Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-иммунологическое изучение больных рассеянным склерозом и вопросы патогенетической терапии

^1-9 Н 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 1.616.832—004.2—092 : 615.37

ДЕМИНА Татьяна Леонидовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ

БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ И ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13 — «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва — 1992

Оши 1

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии № 1 Российского Государственного медицинского Университета.

Научный консультант:

Академик Российской АМН профессор Е. И. Гусев

Научный консультант по клинической иммунологии:

профессор Б. В. Пинегин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Ерохина;

доктор медицинских наук, профессор А. М. Вейн;

доктор медицинских наук, профессор И. А. Завалишин.

Ведущее учреждение — Российская военно-медицинская Академия.

Защита состоится « » 1993 г. в ча-

сов на заседании Специализированного Ученого Совета (Д 084.13.13.) при Российском Государственном медицинском Университете Минздрава Российской Федерации по адресу: 117113, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

П. К. Джанашия

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рассеянный склероз (PC) - одно из самых тяжелых органических заболеваний нервной системы с хроническим прогрессирующим течением, порахениен лиц преимущественно молодого и среднего возраста и быстро приводящего к инвалидизации. До настоящего времени остается неясной этиология рассеянного склероза, нет единой точки зрения на патогенез заболевания, не разработаны эффективные методы лечения (А. Н. Вейн и соавт., 1983; Е. И. Гусев и соавт., 1983; И. А. Завалишин и соавт., 1983; 1989; G.H.Pozer et al., 1983; У. I. Не Donald, 1987; H. L. Veiner, P.V.Paty, 1989; D. E.Hc Farlin, 1990).Это указывает на важность медицинской и социальной значимости проблены и на необходимость ее дальнейшего и всестороннего изучения.

Нногочисленныни работани установлены изменения иммунологической реактивности у больных PC, однако характер их не может считаться достаточный ясным (0. А. Хондкариан и соавт., 1982; 0. И. Тункель, 1981; Т. В. Дьяконова и соавт., 1985; И. А. Завалишин и соавт., 1989; В. H. WaKsman et al., 1984; 1985; В. Zweiman, R. P.LizaK, 1986; D.A.Hafner, H. L.Weiner, 1989; H.F.Hc Farland et al., 1989). Иммунологические изменения отмечаются до развернутой клинической картины заболевания, а на высоте болезни их выраженность определяется результатом формирования конпенсатор-но-приспособительного динанического равновесия в условиях длительной хронической патологии, тесно связанного с иннунорегуля-торныни механизмами.

В последние годы внимание исследователей привлекают вопросы взаимодействия нервной и иннунной систен. Для обозначения двусторонней связи нежду мозгон и иммуноконпетентными клеткани и органами предложен термин "имнунонейроэндокринная сеть" (Н. 0. BesedovsKY et al., 1986). Посредниками в этой сети ногут быть пептиды тинуса, ниелопептиды, лимфокины, интерфероны и многие другие известные нейропептидн, являющиеся универсальными не-диаторани Физиологических процессов (Г. А. Белокрылов и соавт., 1984; Л. А. Захарова и соавт., 1986, 1988; А. А. Михайлова и соавт.. 1987; Р. В. Петров и соавт., 1987; Е.А. Корнева. 1988; Н. В. Заречне-ва, 1989; А. А. Зозуля и соавт., 1990; A. Fontana et al., 1984; H.Hall et al., 1986; D.A.Hafner, Selmay et al., 1988; H.L. Veiner,

- г -

1909). Высказывается предположение, что пептиды являются субьоди-тгааки обшей регудяторноя систены. что подтверждается паличием у них единого предшественника, описаны разнообразные иммуномодули-рзтсшио свойства пептидов. Дисфункция иммунопейроэндокрипной сети ножет иметь значение для развития иммунопатологических состояний при заболеваниях нервной систены, вероятно их участие в генезе демиелшшзируюших заболеваний. Раскрытие патогенетического значения нарушений инмуногегуляпии может дать возможность разработки новых подходов к лечению различных форм нейроиммунопатологии и созданию новых высокоэффективных препаратов.

Исследования нейропептидов и медиаторов иммунной систены при рассеянном склерозе немногочисленны, имеются отдельные работы в которых проводилось изучение тонического Фактора, концентраций интерлейкинов. шггерферонов. отдельных ионокинов (А. Н. Иваноков, 1988: С. Е. Чекнев и соавт.. 1988; V. тей ег а1.. 1987; 3. Ееск е1 а1.. 1988; V. саыег. 1989; Е.СПЪеП е1 а1., 1990; к. кге1 е1 а1.. 1991). Эти исследования противоречивы, выполнены на небольшом клиническом материале, без достаточного учета особенностей течения заболевания и не позволяют судить о динамике изменения инну-норегуляторных дитокинов и медиаторов иммунитета у больных рассеянным склерозом. Данные о комплексном изучении медиаторов имнунитета в динамике у больных РС. а также сопоставление этих данных с показателями периферического звена иммунитета отсутствуют. недостаточно разработали показания и противопоказания к назначению схемы введепия и длительность инмуиомодулируюшсй терапии.

цель и задачи работы " •

Цель работы, изучить клипико-нсйроиммлшыо аспекты патогенеза рассеянного склероза и на этой основе разработать новый методический подход к индивидуальному лечению больных этим заболеванием.

задачи исследования.

1. провести комплексное исследование в динамике количественных показателей и функциональной активпости иммлюкомпетентных клеток периферической крови и пересростшалыюй жидкости у больных с различными клиническими и электрофизиологическими характеристиками рассеянного склероза.

г. изучить у больных рассеянный склерозом характеристики им-нунпнодулнрухшня пейропептидов (Сета -эидогфил. лнгаидн опиэндпих

рецепторов) и медиаторов иммунитета (интерлейкин-1, интерлей-кин-2, интерлейкин-б. интерферон, Фактор некроза опухолей-альфа), сопоставить эти данные с показателями эффекторного звена, определить степень участия иммунорегуляторных пептидов в течении заболевания.

3. Уточнить патогенетическую значимость выявленных нарушений иммунорегуляторного и эФФекторного звеньев в течении рассеянного склероза.

1. Обосновать принципы патогенетической терапии рассеянного склероза, разработать и апробировать в клинике новый метод лечения - индивидуальной направленной иннунокоррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на основании комплексного клинико-имнунологического. злектроФизиологического и ИР-тонограФического исследования с применением специальной математической обработки изучены центральные и периферические неханизны иммунопатологических реакций при рассеянном склерозе и обоснованы методы дифференцированного применения имнунокорригируших препаратов в различных стадиях заболевания с учетом индивидуальных показателей иммунитета. Выявлен ряд новых закономерностей изненения иммунитета у больных рассеянный склерозон в зависимости от активности патологического процесса, тяжести поражения нервной систены. длительности заболевания.

Новым в работе является методологический подход, когда иммунологические показатели исследовались в динанике у одних и тех хе больных с изучением комплекса параметров, характеризующих различные уровни функционирования имнунной систены. Это позволило выделить и охарактеризовать клинические и иммунопатологические стадии течения рассеянного склероза: доклиническая стадия, стадия нарастания активности заболевания, острая, подострая, стадия стабилизации и стадия улучшения клинического состояния. Описана динамика изменении клинических, электрофизиологических, НР-тонограФи-ческих и иммунологических показателей на каждой стадии. Изучены компенсаторные и патологические реакции при смене стадий иммунопатологического процесса. Выявлены ранние субклинические признаки ухудшения или улучшения клинического состояния больных, что способствует ранней диагностике обострения рассеянного склероза и дифференцированному назначению иммунонодулируюией терапии. Уста-

новлено, что при снене стадий инеют значение однонаправленные системные изиенения регуляторного и эФФекторного звеньев иннунитета, взаимное влияние которых по принципу обратной связи реализуется через усиливающее или ингибирушее влияние аутосыворотки на функциональную активность лимфоцитов.

Впервые исследована динамика изменении имнунорегуляторных линфо- и нонокинов (Фактор некроза опухолей-альФа, интерлейкин-1, интерлейкин-2, интерлейкии-6, простагландин Е2) и других медиаторов иннунитета (интерферон-гамма. бета-эндорфин, активность опи-оидной системы) в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости в различных стадиях течения рассеянного склероза, а также в зави-мости от других клинических характеристик заболевания: тяжести, длительности, пола, возраста больных, преобладающего неврологического синдрона, особенностей симптомов дебюта рассеянного склероза. Это позволило рассмотреть новые аспекты патогенеза рассеянного склероза с точки зрения взаимодействия нервной и иммунной систем, обусловливающих последующие нарушения эффекторного звена иннунитета.

Новым является обоснование дифференцированной иннуномодули-руюшей терапии на различных стадиях рассеянного склероза, а также проведение клинических испытаний двух новых отечественных препаратов со свойствами нейропептидов.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлены обшие закономерности изменений центральных механизмов инмунорегулядии и их влияния на эффекторное звено иммунитета при рассеянном склерозе. Углублены и' расширены представления о патогенезе этого заболевания. Определено прогностическое значение ряда показателей иннунитета для доклинической диагностики обострения заболевания и при смене стадий. Выделены и охарактеризованы основные закономерности смены стадии в течении иммунопатологического процесса при рассеянной склерозе.

Установлена роль нейропептидов и других медиаторов иммунитета - интерлейкин-1, интерлейкин-2, интерлейкин-6, Фактор некроза опухолей-альФа, простагландин Е2, интерферон, бета-эндорФин, ак-тшшость опиоилной системы - в развитии компенсаторных реакций иммунитета, а также условия, при которых эти реакции выхолят за пределы регуляторных и приобретают патогенетическую значимость. Теоретически обоснована возможность нового подхода к применению

имнунонодулируших препаратов при лечении рассеянного склероза. Изучены два новых отечетвенных препарата, относящихся к классу регуляторных нейропептидов (ниелопид, даларгин), определено их влияние на показатели иммунитета у больных РС и возможности их применения в комплексной терапии рассеянного склероза.

. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные результаты позволяют использовать клинические критерии, методы электрофизиологического и МР-томограФического исследования, показатели имнунорегуляторного и эФФекторного звеньев иммунитета для ранней доклинической диагностики обострения и рениссии РС, возможности прогнозирования дальнейшего развития заболевания и выбора нетодов дифференцированной имнунокоррек-ции на различных стадиях болезни. Разработаны и охарактеризованы клинические и иммунопатологические стадии течения рассеянного склероза. Обоснована целесообразность проведения клинико-иммуно-логического мониторинга с исследованием электрофизиологических, иммунологических методов и НР-томограФии при наблюдении за больший с рассеянным склерозон для определения стадии заболевания и назначение на этой основе дифференцированной патогенетической терапии. Для практического применения выделен конплекс нетодов, позволяющих выявлять направленность системных изненений показателей иннунитета на каждой стадии РС. Обосновано применение иннуно-корригируших препаратов при лечении рассеянного склероза.

ОСНОВНЫЕ П0Л01ЕНИЯ, ВЫНОСИНЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При рассеянной склерозе выявляется сложный конплекс иммунопатологических реакций. . характеризушихся нарушением иннуноре-гуляторного и эФФекторного звеньев иннунитета. Ведущини и поддерживающими эти реакции Факторами являются изменения иммунорегуля-ции, приводящие к нарушениям нейро-инмлпшх взаинодействий, игравших важную роль в патогенезе заболевания и во нногон определяющих клиническое течение заболевания.

2. Центральное место в имнунопатогенезе РС занимает динамика изненений иммунорегуляторных цитокинов и нейротрансниттеров (ин-терлейкин-1, интерлейкин-2, интерлейкин-6, бета-эндорфин, Фактор некроза опухолей), обусловливающих последующие нарушения эФФекторного звена иннунитета.

3. Комплексное клинико-имнунологическое, электрофизиологическое и НР-тонограФическое обследование больных рассеянным скле-

- О -

розим в динамике позволило установить определенные взаимосвязи ме«ду клиническими характеристиками рассеянного склероза и изменением центральных и периферических механизмов иммунологических реакций. Это позволило выделить и охарактеризовать клинические и иммунопатологические стадии течения рассеянного склероза: 1 -доклиническая стадия; 2 - стадия нарастания активности заболевания; 3 - острая; 4 - подострая; 5 - стадия стабилизации; 6 -стадия улучшения клинического состояния после периода стабилизации.

4. Клиническому обострению рассеянного склероза предшествует активация моноцитарпо-маг.рофагальпого звена иммунитета, проявлявшаяся в повыыонии продукции монокинов: фактора некроза опухо-лей-альфа, интерлейкина-1 и интерлейкина-6, что моют использоваться как критерий ранней диагностики обострения рассеянного склероза.

5. Сиена стадий иммунопатологического процесса при рассеянном склерозе характеризуется определенной системной направленностью изменений ряда показателей эффекторного и иммунорегулятор-ного звеньев иммунитета индивидуально у каждого больного. Исходя из этого, назначение иммуномодулирувцего лечения долшно проводиться индивидуально на основании определения иммунного статуса в динамике.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИКЕ

Результаты диссертационной работы используются в клинике нервных болезней Российского Государственного медицинского Университета на базе Московской городской клинической больницы II I,

Материалы диссертации вклпчены в учебно-методические реко- . мендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации "Имму-номодулируицее лечение рассеянного склероза".

Полученные в результате работы данные используется в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре неврологии и ней- '. рохирургии И 1 РГМУ, на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава медицинских ВУЗов и факуль- . тете усовершенствования врачей. Различные аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных тем, продолшавщих данное научное направление.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского Государственного медицинского Университета и

апробирована иа совместной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии №1 лечебного Факультета с курсом усовершенствования врачей, кафедры иммунологии НЕФ РГМУ, лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии Минздрава Российской Федерации, НИЛ по изучению нарушений нозгового кровообращения.

Основные положения изложены на:

V Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Иркутск, 1965); 3-м Республиканском съезде невропатологов и психиатров Белоруссии (Нинск, 1986); Международном симпозиуме "Новые пептидные препараты" (Москва, 1987); Межобластной научной конференции по заболеваниям периферической нервной систены (Кострома, 1988); Первом Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи. 1989); Межобластной научной конференции по инфекционным заболеваниям нервной систены (Кострома, 1990); 6 Всероссийском съезде невропатологов (Иваново, 1990); Первом съезде невропатологов и психиатров Литвы (Каунас, 1990); Международном симпозиуме "Неотон: современное состояние пробленн" (Ленинград, 1990); Первой Международной симпозиуме "ИнтерФерон-1989" (Италия, Флоренция, 1989); 31 Международном нейропсихологическон симпозиуме Юго-Восточного Европейского Общества неврологов и психиатров (Югославия, г. Пула, 1991); Всесоюзной симпозиуме "Клиническое применение нагнитнорезонансной томографии" (Санкт-Петербург, 1991); На заседании Московского общества невропатологов и психиатров (1989, 1990); На рабочем совещании "Клиническая нейроиммунология на попороге XXI века" (Санкт-Петербург, 1992); На совместных научно-практических конференциях лаборатории клинической иммунологии НИИ имнунологии Минздрава Российской федерации и кафедры нёврологии и нейрохирургии № 1 лечебного Факультета РГНУ (нарт 1989 и най 1990); На Второй (1>ХУ) сессии обшего собрания Российской Академии медицинских наук (январь 1993).

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты диссертации опубликованы в 43 научных статьях; имеются 2 изобретения, патент на способ лечения рассеянного склероза и бокового амиотрофического склероза, учебно-нетодические рекомендации "Иммуномодулируютее лечение рассеянного склероза".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы, включавшего 101 отечественных и 435 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 41 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАЕОГИ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе проанализированы результаты обследования и лечения 188 больных с достоверным рассеянным склерозон (110 женщин и 78 мужчин). Наблюдение за больными осуществлялось от 2 до 7 лет. Контрольные группы составили 20 больных с другини заболеванияни нервной системы невоспалительного генеза (последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения и сотрясения головного мозга) и 70 здоровых доноров. Всего обследовано 278 человек.

Больные рассеянный склерозон и контрольных групп по возрасту существенно не отличались: преобладали лица в возрасте 26-40 лет, 5'/ больных PC составили больные до 17 и старше 50 лет (Табл. 1, 2). Длительность заболевания у больных рассеянным склерозом колебалась от нескольких месяцев до 24 лет. Преобладали больные с длительностью PC 2-5 лет (45,8*). у 40/- больных заболевание дебютировало в возрасте 15-30 лет. Самое раннее начало болезни в нашей исследовании отнечено в возрасте 13 лет (2 больных) и 14 лет (2 больных); самое позднее - в возрасте 42-48 лет у трех больных.

Клиническое состояние больных объективизировалось с поношью двух оценочных шкал, разработанных на основе соответствующих шкал J.F.KurtzKe (1965). Первая шкала позволяла оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптонов по 7 отделан нервной систены (от 0 до 5 баллов в . каждом); подсчитывалась сумма баллов неврологического дефицита (СБ) со значениями от 1 до 35. Вторая - шкала • инвалидизации (НИ) - позволяет оценить трудоспособность больного и степень его социальной адаптации (от 1 до 9 баллов). У обследованных нами больных в среднем СБ равнялась И, 13 i 0,31; ШИ 3,84 £ 0,11.

У всех больных выявлялись характерные клинические проявления рассеянного склероза в виде многоочагового поражения центральной нервной систены, что падтвиржд.алось данными электрофизиологических нетодов (коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию. электронейромиограФия и магнитно-резонансная топография). Все больные соответствовали критгриям отбора по Weiner 11. L. и Ellison G. Н. (19S3). У 97"/- больных определялась

Таблица 1.

Возраст начала РС у обследованных больных

Возраст начала заболевания ПОЛ

н X

количество 7. количество г

До 15 лет I 1.3 3 2.7

15 - 20 лет 26 33,3 18 16.4

21 - 25 лет 27 34,5 30 27. 3

26 - 30 лет 12 15,4 29 26.4

31 - 35 лег 8 10.3 13 11,8

36 - 40 лет 2 2.6 10 9.1

41 - 45 лет 2 2.6 4 3,6

46-50 лет ' - - 3 2.7

Итого: 78 110

Таблица 2.

Распределение больных РС по возрасту, полу и длительности заболевания при первоначальной обследовании

Длительность заболевания . Возраст в годах

17 - 24 25-40 41 -59 Всего:

И X Н X Н X Н X

1 2 1 г 1 г 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

До года 7 3,7 3 1.6 4 г.,1 - - - - 7 3.7 7 3,7

2-5 лет 13 6.9 10 5.3 24 12.8 30 16.0 2 1,1 7 3.7 39 20,8 47 25,0

6-10лет 3 1,6 3 1.6 17 9.0 25 13,3 3 1,6 8 4,3 23 12,2 36 19.2

11-15лет 6 3,2 10 5.3 4 2,1 6 3,2 14 7.4

16-г0лет 3 1.6 3 1,6 6 3,2

Более 20 3 1,0 3 1,6

Итого: 23 12.2 16 8,5 50 26,6 72 38.3 5 2.7 22 11.7 78 41,5 110 58.5

Примечание: 1 - количество больных

2 - количество больных в процентах

цереброспинальная Форма заболевания, у остальных - спинальная. Для анализа полученных результатов проводилось разделение больных на группы.

1. В зависимости от выраженности неврологического дефицита выделено 2 группы: больные имешие индекс по ШИ до 4 баллов включительно относились в группу больных с легкой и средней степенью тяжести (442); 5 и более баллов - тяжелые больные (56*).

2. По типу течения на ремиттируюшее в стадии обострения (6. IX), рениссии (4у.) или вторичного прогрессировать заболевания (67,5*). Нами выделялась также группа больных с первично прогре-диентным течением болезни (22,41!).

3. По степени активности рассеянного склероза на номент обследования: на активный (57г больных) и стабильный РС (43Х). Активность заболевания оценивалась по клиническим и иммунологическим показателям. К группе больных с активным РС относились лица, у которых в течение предшествующих обследованию 2 несяцев наблюдалось отчетливое углубление уже имевшихся неврологических симптомов или появление новых и при иммунологическом обследовании выявлялись признаки активации лимфоцитов и увеличение продукции ноноцитами активациошшх цитокинов.

4. Проводился анализ связи пола, возраста дебюта, преобладающего неврологического синдрома (пирамидного, мозжечкового, стволового), длительности заболевания со всеми исследованными показателями.

Больные, включенные в обследование, не получали иммуномоду-лирующую терапию в течение не менее 6 месяцев до нонента первичного обследования.

Особенностями нетодического подхода в работе было то, что, во-первых, иммунологические, электрофизиологические показатели и в ряде случаев магнитно-резонансная томография, исследовались у одних и тех же больных в динамике, и, во-вторых, изучался комплекс параметров, характеризующих различные уровни йммуйной системы: эФФекторное звено иммунитета по количественным и Функциональным показателям лимфоцитов, суммарное влияние комплекса растворимых Факторов сыворотки периферической крови и цереброспинальной жидкости, обладающих модулирующей активностью по отношению к зф-Фекторным клеткам; концентрация в крови и продукция активированными моноцитами регуляторных нептидов: интерлейкин-1, интерлей-

в одноступенчатом градиенте плотности Фиколл-гепак по методу A. BoYum (1968). Цереброспинальная жидкость собиралась при люн-бальной пункции в утренние часы в количестве 5-7 мл. Для исследования суммарной активности опиоидов плазмы в качестве антикоагулянта использовали И раствор натриевой соли ЭДТА ("Serva", ФРГ); для предотвращения протеолиза эндогенных опиоидов добавляли 200 мг/мл крови ингибитора лротеазы бадитраиина (Sigma, США); все манипуляции с кровью и ликвором проводились на холоду.

Нетоды обследования:

1. Определение субпопуляций Т-линФоцитов в периферической крови и цереброспинальной жидкости с поношью ноноклональных антител ОКТЗ, 0КТ4, OST8 ("Ortho Diagnostic", США) и проточного ци-тофлоуриметра ("EpíKs-C", франция). Оценивали содержание субпопуляций CD3+ (обшее количество Т-клеток).. CD4+ (Т-хелперов/индукто-ров) и CDS* (Т-супрессоров/киллеров) и соотноиение

CD4/CD8.

2. ПролиФеративная активность лимфоцитов периферической крови in vitro исследовалась в реакции бласттрансфорнашш лимфоцитов (РГО1) в различных культурэлышх условиях: а) спонтанная пролиферация; б) при стимуляции антигеном нозга: основный белком ниелияа 50 нкг/нл; в) неспецифическая стинуляция фитогенагглютининон (ФГА) (10 нкг/нл), конканавалинон А (КонА) (10 нкг/нл), иитогеном лаконоса (PVH) (5 нкг/нл) ("Sigma", США); реконбинантнын интер-лейкином-2 (рИЛ2) (6,1 и 67 ед/нл;} г) с добавлением 25'/ от обьена лунки аутосыворотки (а/с) или аутоликвора (а/л) к нестимулирован-ным и стимулированным ФГА и FVH линфонитан; д) с добавлением ин-муномодуляторов: Тактивина, миелопида и даларгина в концентрациях О,3 и 3,0 мкг/нл к чистой культуре лимфоцитов и при стинуляции их ФГА и PVH; е) определяли продукцию иммуноглобулинов В-клеткани периферической крови и Цереброспинальной жидкости в 10-ти дневной культуре in vitro.

3. Оценка системы интерлейкина-2: продукция интерлейкина-2 в культуре лимфоцитов периферической крови in vitro определялась с использованием активированных 3-х-часовой инкубацией с ФГА (10 мкг/мл) клеток-бластов в качестве продуцентов и реципиентов И/12 (Заречнева Н. В., 1989; Gills S. étal., 1978; Selroaj К. étal., 1988; BrajC2cwsKa - Fisher W. et al., 1989). Оценивали индексы восстановления пролиФерании суперпатантом собственных активиро-

кин-б. Фактор некроза опухолей-альфа. простагландин Е2, а также способность активированных лимфоцитов экспрессировать рецепторы к интерлейкину-2 и продуцировать интерлейкин-2 и бета-эндорфин. Од-иоврененно оценивалась концентрация бета-эндорфина и интерФеро-на-ганна в периферической крови и цереброспинальной жидкости, суммарная активность опиоидов плазмы и цитотоксическая активность естественных киллерных клеток.

Проведение последушего корреляционного анализа всех изучаемых иммунологических показателей по отношению друг к другу и различным клиническин параметрам дало возможность охарактеризовать направленность системных изменений зФФекторного и регуляторного звеньев иммунитета на различных стадиях рассеянного склероза и при смене стадий.

В процессе работы были проведены клинические испытания препаратов пептидного ряда - миелопида и даларгина.

Наряду с оценкой неврологического статуса диагноз рассеянного склероза уточнялся с поношью лабораторных методов обследования.

1. Коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию исследовались у 157 больных рассеянным склерозом в динамике на приборе "Heuroaverager" фирны "Biomedica" (Италия) с блокон-стинуляторон той же Фирмы и графопостроителем Фирмы "Phillips" по общепринятой методике (Зенков Л. Р.. Ронкин H.A., 1991).

2. Нагнитно-резонансная томография головного и шейного отдела спинного мозга проводилась 62 больным, 22 из них в динамике, на HP-тонографе ВТ-1100 Фирмы "Бруккер" (ФРГ). Исследовались Т2-взвешенные изображения в аксиальных и сагиттальных плоскостях по програмне SPIH-ECHO (SH) с использованием определенных вреиен-ных характеристик: вренени повторения TP-2000 нсек и вренени задержки между эхо-сигналани ТЕ-34 сек. Измерялись величина очагов повышенной интенсивности, зон гиперинтенсивности, разнеры желудочковой системы, локализация и динамика изменений очагов гиперинтенсивности.

3. Иммунологическое обследование.

Постановка реакций осуществлялась в стандартных условиях. Использовали гепаринизированную (20 ед/нл) периферическую кровь, взятую натошак из локтевой вены. Нононуклеарные клетки выделялись

ванных лимфоцитов или рил2 (6.7 и 67 ед/нл) и активность продукции интерлейкина-2 по способности илг-содержашего материала больных PC восстанавливать пролиферацию бластов донора.

Оценка функциональной активности моноцитов в продукции монокинов: фактора некроза опухолей-альфа (фно-альфа), простаг-ландина Е2 (ПГЕ2), интерлейкина-1 и интерлейкина-б. Нонопиты выделяли по методу Балашова К. Е. и соавт. (1937). Содержание ФНО-альФа. ИЛ1 и ИЛб определяли иммуноферментным методом (в нг/нл) в супернатантах 24-х дневной культуры моноцитов, стимулированных липополисахаридом (ЛПС), (Escherichia coli 011D4 "Sigma") (10 мкг/мл). В супернатантах моноцитов, культивированных без липополисахарида, исследовали содержание ПГЕ2 радиоиммуннын нетодои (в пг/нл).

5. Исследование активности естественных киллеров проводили с поноиью радиометрического нетода Hashimoto J. и Sudo Н. в модификации Н. П. Рыковой и соавт. (1981) во взвеси нононукпеарных клеток периферической крови больных рассеянный склерозом и здоровых доноров.

6. Продукция шггерферона-альфа (Инф-альфа) и ИНФ-ганна и определение концентрации интерФеронов в сыворотке изучалась по методу Kircher Н. в нодификаши Григоряна С. С. и соавт. (1988). Титрование шггерферонов проводили на монослойной культуре Фиброб-ластов человека Н-19 по методу Соловьева В. Д. и Бектимирова Т. А. (1979). ";■■„.

7. Суннарная активность опиоидов плазны изучалась радиоре-цепторнын методом (А. а; Зозуля и соавт.. 1985) по определению активности лигандов опиоидных рецепторов дельта- и ню-типа в периферической крови. Уровень бета-эндорфина в сыворотке, исследовался нетодон радиойнмуннологического анализа (РИА) с применением наборов Фирны "IHCSTAR" (США) согласно инструкции.

Всего оценивали 62 иннунологических показателя. Натенати-ческий анализ полученных результатов проводился с использованием пакетов программ "Statgraflcs" и "Dbase-3".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУХДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных.

У обследованных больных рассеянным склерозон в клинической картине.заболевания преобладали двигательные нарушения в виде

различной выраженности спастического паралича конечностей с авизо- или гиперрефлексией, патологическини пиранидныни симптонами на нажних, реже - верхних конечностях. Эти синптоиы были наиболее выраженными и стойкими, причем, степень выраженности или нарастания пареза сопровождалась параллельный нарастанием спастики мышц, Принерно с той же частотой выявлялись нарушения функций мозжечка: статическая и динамическая атаксия, нарушение координации, особенно в руках, изменения почерка, затруднения при выполнении точных, целенаправленных действии. С неньшей частотой встречались нарушения Функций ствола головного мозга: глазодвигательные симптомы, диплопия, особенно при взгляде вдаль, косоглазие, одно- или двусторонний горизонатальный нистагн, вертикальный нистагм, быст-ропреходяшие неврита лицевого нерва, дизартрия. Булььбарные синп-тоны встречались редко и проявлялись поперхиваниен при еде, снижением глоточных рефлексов.

В нашем наблюдении нарушения чувствительности выражались прежде всего в снижении суставно-нышечного чувства в дистальных отделах ног, в руках этот синптом выявлялся крайне редко. V 2/3 больных наблюдалось снижение вибрационной чувствительности. Рассторойства поверхностной чувствительности, как правило, были нестойкими, преходящими, быстрее восстанавливались после проведенного курса лечения, но затен могли появиться вновь.

Довольно часто больные отвечали наличие болей или ошушений стягивания, сопровождающихся болями, в области крупных суставов, в поясничном и грудиом отделах позвоночника. Эти ощущения, вероятно, связаны с перераспределением мышечного тонуса. Выявлялись также корешковые расстройства чувствительности, парестезии в виде ошушения покалывания в дистальных Фалангах пальцев рук и ног. Примерно у 20у. больных это был первый синптом дебюта заболевания.

В большом диапазоне колебались расстройства зрительных функций от преходяшей нечеткости изображения предметов и единичных скотом до выраженного снижения острота зрения с одной или двух сторон.

У всех больных в той или иной степени выявлялись психические расстройства: состояния эйфории или депрессивный Фон настроения, астенический синдром, постепенное снижение гапишюкт.ч, Реже -истероФормные и истерические реакции. Обращало па себя ннимание, что наиболее (ч-л-тгеч? нарастание психических расстройств (некри-

точность, снижение памяти, вникания, особенно интелекта) паблюда-лось у больных с выраженным сгашронон нарушений функций мозжечка.

В группе тяжелых больных выявлялась выраженная слабость в конечностях, они не ногли самостоятельно двигаться, либо могли ходить на короткие расстояния с одно- или двусторонней поддержкой, часть из них пользовалась инвалидной коляской, часть были прикованы к постели, сохранив в той или иной степени возможность обслуживать себя руками, больных были совершенно беспомощными. Все больные этой группы были полностью нетрудоспособны, имели инвалидность второй или первой группы.

Дайте лабораторных методов обследования.

Наряду с оценкой неврологического статуса диагноз рассеянного склероза уточнялся с поношью лабораторных методов обследования. Большое значение это имело при начальных Формах заболевания для выявления субклинических очагов в Ш1С. Магнитно-резонансная тонограФия позволяла выявить локализацию, величину очагов, их количество и динамику: коротколатентные.стволовые вызванные потенциалы на акустическую стинуляцию и другие электрофизиологические методы - степень нарушения Функции проводящих систен головного и спинного нозга и уровень этих нарушений.

Изменения кривых КСВП на АС у обследованных больных варьировали в широких пределах: от нормальных значений до полного исчезновения одного или нескольких компонентов. Нарушения были одно-или двусторонними, у 72х больных выявлялась нежполушарная асюшет-рия кривых, изненения межпиковых интервалов, чаше I-V пиков, увеличение латентных периодов III и V компонентов. Выраженность нарушений коррелировала с тяжестью поражения нервной системы и длительностью заболевания.

При магнитно-резонансной тонографии у 79* больных рассеянный склерозом выявлены различные патологические изменения в головной и спинном мозге. Выделены различные сочетания и выраженность четырех типов патологических изменений на HP-томограммах больных: очаги повышенной интенсивности, зоны гиперинтенсивности расширение желудочковой систены и атрофия коры головного мозга.

У 37Z больных выявлялись только очаги повышенной интенсивности в полушариях головного мозга; комбинация очагов повышенной интенсивности с атрофией коры головного мозга - У l?.z больных;

сочетание очагов повышенной интенсивности и зон гиперинтенсивности у 3,7'/-. У 18| 5Я больных одновременно выявлялись три патологических МР-томограФических признака: очаги с повышенной интенсивность» сигнала, атрофия коры головного мозга и расширение желудочковой системы (7.4И); очаги гиперинтенсивности, расширение желудочков и зон гиперинтенсивности (12,1-0. Присутствие всех четырех НР-томограФических признаков отмечено у 7,4'/■ больных рассеянным склерозом.

Выраженность и количество очагов на МР-томогранмах соотносились с тяжестью течения заболевания. У больных с легкой и средней степенью тяжести определялось в средней от 2 до б очагов, у больных с тяжелой степенью рассеянного склероза количество очагов ко-, лебалось от 10 до 16, иногда они носили сливной характер.

Большинство очагов локализовались перивентрикулярно, неньшее количество - в мозговом стволе, нозжечке, полушариях мозга, субкортикально, шейном и грудной отделах спинного мозга. В клиническом отношении в большей степени проявлялись полушарные очаги. Следует подчеркнуть, что не смотря на рассеянность очагов в различных отделах мозга, обращает на себя внимание преимущественная их локализапия, множественность и сливной характер в перивентри-кулярной области даже у больных с клиническими проявлениями рассеянного склероза меньше года. Вероятно эти патологические изменения сформировались на субклинической стадии заболевания, что может быть связано в певую очередь с обильным кровоснабжением этой области,' особенностями строения сосудистой стенки и ; вследствие этого, меньшей вырженностью генато-энцефалического барьера. Сопоставление клинического анамнеза и НР-картины в динамике выявило несоответствие степени поражения перивентрикулярной области и выраженности клинической симптоматики, т. е. наблюдался Феномен "неполного звучания очага".

При повторном проведении ИР-тонограФии было отмечено, что '. очаговые МР-тонограФические признаки динамичны в своем развитии: -чем активнее протекало заболевание, тем больше очагов в последующем визуализировалось на томограммах, они приобретали сливной характер, увеличивались в размерах, видоизменялись по форме. Некоторые очаги при повторных исследованиях ае определялись. У всех больных выявлялось нарастание атрофии коры головного мозга при повторной ИГ -томографии. .

Исследование показателей иммунитета.

1. Исследование показателей зФФекторного звена иммунитета. Изучение имнунного статуса периферической крови и цереброспинальной жидкости в динамике проведено у 125 больных рассеянным склерозен. Среди них было 58 хенцин и 67 нужчин в возрасте от 17 до 52 лет и длительностью заболевания от б месяцев до 19 лет. Группу больных легкой и средней степени тяжести составили 80 больных (64Z), тяжелых - 45 больных (36Z). У 121 больного определялась цереброспинальная Форма заболевания, у 4-х - спинальная. К группе больных с активнын рассеянным склерозом отнесено 60 человек, у которых за последние 2 месяца перед госпитализацией отмечалось нарастание неврологических симптомов; 65 больных вошли в группу со стабильным течением заболевания (за предшествующие 2 месяца ■ / клиническое состояние этих иа- пиентов существенно не менялось). Ни один из обследованных больных не получал имнуномодулируюшую терапию в течение 6 месяцев до первичного обследования.

Достоверные различия по отношению к группе доноров, больных с другини неврологическими заболеваниями и средними значениями для всей группы больных рассеянным склерозом получены у больных с различной активностью течения и тяжестью поражения нервной систе-ны.

У всей группы больных рассеянным склерозом выявлено достоверное (по сравнению с обеини контрольными группами) повышение в периферической крови относительного содержания CD4+ - клеток и. в следствие этого, увеличение соотношения CD4/CD8 (соответственно 41,2±1,3 »1.65*0,11, р<0,05). В цереброспинальной жидкости по сравнению со значениями группы больных с другими неврологическими заболеваниями отнечалось увеличение количества Т-лимФоцитов (68,1±4,2Z), CD4*-клеток (2, 59+0,46Z, р<0,05).

Отнечалось достоверное по отношению к группе больных другини неврологическими заболеваниями повышение спонтанной пролиФератив-ной активности линфоцитов периферической крови и снижение проли-Феративного ответа клеток при стимуляции нитогенани ФГА и PVM (РБТД спонт. 35911310 инп/нин; с ФГА 82510+5710 имп/нин; с PWH 31663+2991 имп/нин); почти двукратное возрастание пролиферации лимфоцитов при добавлении в культуру клеток ОБН (РБТЛ с ОБН: 7284+751 имп/нин); снижение цитотоксической активности ЕК-клеток

по сравнению с показателями здоровых доноров при соотношении э:н 50:1 и 100:1 (ГШ: 46, 3*1,7 и 46,0±2,4).

Группа с активнын клиническим течением рассеянного склероза отличалась от всей группы больных увеличением соотношения CD4 /см (1,72±0,17, р<0,05); снижением НИ при соотношении э:н 100:1 (39.2*3, 1, р<0,05) и возрастанием пролиФеративной активности лимфоцитов при специфической стимуляции основным белком миелина и рекомбинантнын интерлейкинон-2 (РБТЛ с ОБН 7596J.818 имп/мин и РБТЛ с рИ/12 13388*8311 инп/мин). Больные со стабилышм течением РС отличались от предыдущей группы увеличением естественной цитотоксичности (ЦИ 50:1 44,8*3.2; 100:1 48,1±4,5); существенным возрастанием спонтанной пролиферации (РБТЛ спонт. 4029±515 имп/мин, р<0,05). с1шжением митогениндуцированной (РБТЛ с ФГА 67168*7154 имп/мин, р<0,05 по отношению к группе больных ДНЗ и больных с активным РС; РБТЛ с РУН 27739*3412 имп/мин, р<0,05 по ставнению с донорами; РБТЛ рИЛ2 8149*1649 имп/мин, р<0,05 по сравнению с активным РС),.

У больных с тяжелым поражением нервной системы выявлено достоверное повышение CD4*-клеток (42,2±2.5"/) и снижение CD8* -клеток (24,8±1 ,ИУ; р<0.05 по отношению к обеин контрольным группам); увеличение пролиФеративного ответа лимфоцитов в РБТЛ с ОБН (6989x1050 имп/мин); спонтанная пролиферативная активность клеток не отличалась от значений контроля, а нитогениндуцированная имела тенденцию к снижению. У больных легкой и средней степени тяжести РС, в отличие от тяжелых больных, отнечалось нормальное содержание CD8+-клеток, была повышенной спонтанная пролиферация (3710*418 инп/нин, р<0.05 по сравнению с донорами и ДНЗ), значения митогениндуцированной пролиферации соответствовали всей группе больных рассеянный склерозом.

Группы больных по тяжести различались показэтеелями содержания субпопуляций Т-лимфоцитов в цереброспинальной жидкости. У тяжелых больных уровень СМ*-клеток - 15,2+4,2Z; у больных легкой и средней степени тяжести : CD4+ - клетки 52,7 ti. 3ü; CD8+ - клетки 27. 714, гг.

Средние уровни 1в в сыворотке крови больных РС статистически не отличались от показателей больных ДНЗ и здоровнх доноров, за исключением 1пИ, концентрация которого была достоверно повышена в группе тяжелых больных. Б ликворе выявлено достоверное повышение

концентрации IgG у всех больных рассеянным склерозом. Различии между группами не получено.

Спонтанная продукция В-клеткани Ig в культуре in vitro у больных также была повышена. Эти изменения особенно выражены у тяжело больных и в группе с активным рассеянным склерозом. При стинуляции клеток нитогеном лаконоса. продукция IgG оказалась ниже, чем клеток доноров, хотя в данном случае можно отметить только тенденцию.

Таким образом, для всей группы больных рассеянным склерозом можно считать характерным повышение хелперной и недостаточность супрессорной активности сложной систены, регулирующей иммунный гомеостаз. Отражением этого являются:

- повышение содержания CD4+-клеток (Тхелперов/индукторов) в периферической крови и цереброспинальной жидкости во всех группах больных PC;

- снижение способности лимфоцитов больных рассеянным склеро-зон отвечать на дополнительную неспецифическую стимуляцию митоге-нами;

- усиление имнуноглобулинпродуцируюшей Функции в-лимфоцитов;

- увеличение концентрации IgG в цереброспинальной жидкости;

- повышение пролиФеративной активности лимфоцитов при специфической стимуляции антигенон мозга (основным белком миелина).

Наиболее выражены эти признаки в группе больных с активным рассеянным склерозом и у тяжелых больных, хотя та же закономерность сохраняется в группах больных со стабильным течением заболевания и при легкой и средней степени поражения нервной системы.

Обращает на себя внимание наличие'прямых корреляционных связей (К= от +0,425 до +0,758) показателей антиген-специфической и спонтанной пролиферации линФоцитов в сочетании с повышением про-лиФеративного ответа клеток, стинулированных малыми дозани реком-бинантного интерлейкина-2. Это указывает на то, что уровень неспецифической, активности клеток in vivo связан со степенью их сенсибилизации антигеном нозга и по результатам изменения спонтанной и митогениндуцированной пролиферативной активности лимфоцитов ПК больных PC можно судить о наличии антигенной стимуляции, т. е. об активности иммунопатологического процесса.

С этой точки зрения представляет интерес параллельное однонаправленное изменение содержания субпопулящш Т-лимФоцитов в пе-

риферической крови и цереброспинальной жидкости, особенно CD4+-клеток: при увеличении их количества в крови одновренешю повышается их число в цереброспинальной жидкости. Обе эти особенности позволяют выделить и рекомендовать для применения в клинической практике несколько наиболее значиных тестов оценки динамики иммунного статуса больных рассеянным склерозом: определение количественного соотношения субпопуляций Т-лимФоцитов в ПК и их функциональной активности в реакции бласттрансформации лимфоцитов с, различными стимуляторани: основным белком ниелина, Фитогемагг-лютининон. конканавалином А, интерлейкинон-2, нитогенон лаконоса.

2. Изучение влияния аутосыворотки, аутоликвора и иммуномодуля-торов на показатели эФФекторного звена иммунитета. При изучении влияния аутосыворотки. аутоликвора 188 больных рассеянным склерозом и различных доз иммуномодуляторов в тестах in vitro на показатели эФФекторного звена инмлштета выявлено нодулирушее действие сыворотки и ликвора на функциональную активность собствнных лимфоцитов периферической крови больных, связанное с избыткон или недостатком в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости специфических и неспецифических имнунорегулируюших Факторов.

У больных рассеянный склерозом и другими заболеваниями нервной системы, в отличие от доноров, аутосыворотка снижала спонтанную и ФГА-стимулированную пролиферацию (индекс усиления меньше 1). в большей степени при клинически активном рассеянной склерозе, в группах больных легкой и средней степени тяжести и стабильного течения заболевания аутосыворотка, напротив, повышала проли-Феративный ответ клеток на фитогемагглютинин и в большей степени на нитоген лаконоса, причем у отдельных больных из этой группы индекс усиления достигал 5-7, хотя по своим клиническим характеристикам эти больные практически не отличались от остальных.

Отмечалась тенденция к стимулируюшему влиянию аутоликвора на спонтанную пролиферацию лимфоцитов периферической крови по сравнению с показателями доноров, однако достоверных отличий от значений больных другими неврологическими заболеваниями не получено (ИУ а/л спонтанной пролиферации от l,21i0,36 до 1,35x0,26, контроль 0,86»0,11). Нитоген-индуцированный пролиФсративный ответ усиливался аутоликвогом во всех группах больных, особенно в РСТУ) с PUH при активной 1'С в отличие от стабильного течения (при ак-

тивнон'РС ИУ а/л РБТЛ с РУН 1,9810.31, контроль 1,14+0,23, р<0, 05).

В контрольных группах иннунонодуляторы Тактивин, ниелопид и даларгин не оказывали существенного влияния в РБТЛ с ФГА. У больных с РС наблюдалось усиление или подавление проли-феративной активности. Тактивин в дозе 0, 3 нкг/нл повышал проли-феративный ответ на ФГА при стабильнон РС (ИУ 1,6110,3, р<0,05). У больных легкой и средней степени тяжести,, в отличие от тяжелых, ниелопид в концентрации 3,0 и 0,3 нкг/нл, а также Тактивин в концентрации 0,3 нкг/нл чаше повышали уровень ФГА-индуцированной пролиферации. Достоверных отличий в показателях влияния даларгина на функциональную активность клеток не выявлено. Направление влияния инмунонодуляторов, а значит и величина индекса усиления больше или неньше 1 часто совпадали с воздействием аутосыворотки.

Изучение действия аутосыворотки больных РС на цитотоксичес -куга функцию мононуклеарных клеток, обладающих активностью ЕЖ. позволило установить, что в обшей группе больных рассеянным склерозом аутосыворотка не изненяла Функциональную активность естественных киллерных клеток. Однако, чувствительность ЕК-клеток больных РС к сывороточным Факторан отличалась от здоровых доноров: отношение числа случаев угнетения активности естественных киллеров сывороткой больных рассеянный склерозом и здоровых доноров к обшену числу эффектов сыворотки составило для клеток больных РС 30'/, для клеток здоровых доноров 13Я; доля стимулированных ответов составила у больных РС 30'/, у здоровых доноров (53'/.), что косвенно указывает на преобладание угнетающего влияния аутосыворотки больных РС на функциональную активность естественных киллеров.

Показатели содержания интерферона в использованных для сти-нуляции аутосыворотках больных рассеянным склерозон и здоровых доноров не отличались. Сравнительный анализ действия аутосыворотки на клинические и иммунологические показатели выявил, что в группе больных с ингибируюшим влияниен аутосыворотки состояние было тяжелее (ШИ 5,2+0,8 баллов), в 69* это были пациенты с активный РС. У этих больных было повышено соотношение СБ4/СВ8 (2,32+0,38, р<0,05) при неизнененнон значении РБТЛ с ФГА (11038519250 имп/мин). Подгруппу больных с усиливающим влиянием аутосыворотки составили больные преимущественно с неактивный РС,

легкой и средней степени тяжести поражения нервной системы ШИ=4, 3i0, 7 баллов), имнунорегуляторный индекс CM/CD8 составил 1, 68i0,4, а исходные показатели вролиФеративного ответа на мито-гены были снижены, особенно на ФГА (38867±16952 имп/мин, р<0,05). Это указывает на то, что модулируюшее влияние аутосыворотки у больных рассеянным склерозон связано с исходным состоянием системы иммунитета.

В качестве одного из механизмов нодулирушего действия аутосыворотки и аутоликвора больных PC на иммунокомпетентные клетки можно предположить влияние ряда Факторов, действие которых опосредуется через сыворотку и ликвор. Ниболее важными среди них являются: лимФо- и нонокины, интерферон-гамма, опиоидные пептиды; вероятно, имеют значение и другие пептиды. Большинство иммуноре-гуляторных пептидов осуществляют функциональное взаимодействие нервной и иммунной систем, включаясь на различных стадиях заболевания в Формирование воспалительных изменений, а некоторые из них способствуют процессам регенерации в ЦНС. Выяснение степени участия каждого из этих вешеств в механизмах нарушения иниуноре-гуляции при PC и связи этих изменений с клиническим течением заболевания ножет способствовать углублению представлений о механизмах патогенеза и возможностях лечения рассеянного склероза.

3. Изучение показателей иммунорегуляции. У 80 больных рассеянный склерозон была изучена продукция интерлейкина-2 активированными in vitro Т-лимФоцитами и активность пролиферации клеток под влиянием экзогенного реконбинантного интерлейкина-2 - рецепция И/12. Полученные данные показали, что активированные in vitro лимфоциты . больных PC активно пролиФерируют при стимуляции их собственными супернатантами (Табл. 3). Для всей группы PC индекс восстановления пролиферативной активности лимфоцитов больных PC при стимуляции их супернатантом активированных лимфоцитов больных PC был повышен.'в группе с активным PC 2,66-tO. 62; стабильным - I,95i0,36; тяжелых больных - 1,22*0,28; легкой и средней степени тяжести - 2,17i0,26. В то же время продукция интерлейки-на-2 и рецеппия реконбинантного И/12 оказались ниже контрольных значений. Индекс восстановления пролиферации лимфоцитов больных ГС при добавлении в РБТЛ 6,7 ед/мл рИЛ2 у всей группы больных PC был также достоверно ниже показателя допоров. Аналогичная закономерность выявлялась при применении в качестве комитогена 67 ед/мл

РИЛ2. однако без достоверных различий.

Продукция интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-альфа и простагландина Е2 моноцитами больных РС в супер-натантах стинулироватшх липополисахаридом культур мононукпеарных клеток исследована у 21 больного РС (Табл. 3).

Средний уровень продукции ИЛ1 был достоверно выше у болышх рассеянным склерозом, особенно в группах с активный заболеванием и с легкой и средней степенью тяжести поражения ЦНС.

Продукция ЙЛб также была увеличена, причем, это прослеживалось во всех выделенных клинических группах, но достоверно отличались от группы больных с другими заболеваниями нервной системы . показатели только больных с активнын рассеянным склерозом.

Концентрация фактора некроза опухолей-альфа в супернатантах активированных моноцитов больных рассеянным склерозом была выше, чен у больных с другини неврологическими заболеваниями, хотя это отличие не достигало натематически достоверного уровня. В подгруппе больных с активным РС уровень ФНО-альФа оказался достоверно выше аналогичного показателя групп болышх со стабильным течением и ДНЗ. Тенденция к повышению ФНО-альФа при активном РС отмечалась также при анализе индивидуальных показателей.

Аналогичная закономерность выявлялась при исследовании в супернатантах активированных ноноцитов простагландина Е2, но различия не были достоверны из-за высокой вариабельности индивидуальных показателей.

Активность системы опиоидных пептидов изучена у 106 больных РС (табл. 3). Получено достоверное снижение в периферической крови концентрации альфа-эндорфина во всех- выделенных группах больных и тенденция к повышению гамма-эндорФина (агонисты дельта-опи-атных рецепторов). Содержание бета-эндорфина было увеличено в группах больных с активнын рассеянным склерозом и тяжелых болышх (по сравнению с показателями доноров). Среднее содержание бета-эндорфина в цереброспинальной жидкости оказалось более высоким, чен в контроле, особенно в группе с активнын течениен заболевания, однако достоверных различий выявлено не было. Концентрация бета-эндорфина в супернатантах активированных линФоцитов была достоверно выше во всех группах, кроме болышх со стабильным течениен РС: 80болышх этой группы имели показатель содержания бета-эндорФина в супернатантах ненее 2.6 пмоль/мл. Также, как и

Таблица 3.

Пок.штели, характеркзцвцие систему лимфо-, конокинов, активность опиоидной системы и интсрферонов у больных рассеянных склерозом.

Показатели Все (Ь^тив-.

больше 1шй ГС РС

Стабиль- Тяаслые Больше Д1!3 ныи РС больные легкой и средн. тяжести

Доноры

ИВ ауто ИЛ 2

п-

2,35± 0,4 СО

2.6Б± 1,951 0,62 0,36 40 40

2,221 2,17± 0,28 0,26 23 51

2,3 0,3 20

2.03* 0.13 30

ИВ 5,7 ед/ил 1,3± 1,47± 1,21±* 1,151 1.411 >.351 1,67± р ИЛ2 0,00* 0,00 0,08«» 0,07* 0,08 0,16 0,17

ИВ 67 ед/мл р ИЛ2 п=

3,61)1 0,38 63

4,221; 3,461. 0,54 0,5 35 34

3,4ь 0,54 23

4,121, 0,48 45

3,961, 4.15* 0,63 0,34 18 30

ИВ платок донора

1,77± 0 12

59

1,7+ 1,82± \Й* 0,1В

30

1,85± 1,691 0.24 0,14 20 33

1,981 2.151 0.19 0.16 16 30

продукция ФиО-альфа моноцитами (нг/мл) п-

1,191. 0,3 24 1.33+* 0,7+ 0,961 1,261 0,24 0,15 х 0,23 0,43 И 13 10 14 0.591 0,27 5 0.51± 0.19 10

М10-альфа (пг/ил) в цса п= 67+5 15 75+8 6 61+6 9 65+8 6 67+7 3 67+5 6 - -

ПГЕ2 (пг/нл) п- 4231 102 48 5261 135 23 3771 130 25 5081 127 20 3381 92 28 386± 6021 ИЗ 80 10 10

ИЛ1 ыг/ыл п= 129±** 1501** 32 49 21 9 Ю3± 38 12 871. 39 7 1401** 42 14 42,81 11 6 8 -

ИЛб мг/ил

30231 42041 604** 1068** 15 6

20241 778 9

ЗЗПЗ! 1288 5

28431 859 10

13451 383 5

Бета-эндорфин ¡ШСгмоль/ил)

п=

САЛ( гшоль/мл)

3,881 5,181* 0,22 0,37 50 19 2,011* 3,05±* 0,29 0,28 18 9

3,51 0,1? 31

2.51 0,44

9

4,2** 3,8± 0,35 0,25 16 34 2.771* 2,82±* 0,34 0,37 8 10

3,631 0,178 8

1.791 0,32 6

Продолжение таблицы 3.

Показатели Все Актив-болмше ный РС ГС Стабиль- Тяжелые Больные ДОЗ Доноры ный РС больные легкой и средн. тяхести

ИСКпноль/мл) 3,971 4,581 3,491 4,4 0,28 0,23 0.24 п- 7 4 3 1 3,95± -0,31 6 1,73 А 0,32 6

Альфа-эндорфин (гмоль/кл) 102, ?± 115,0± 127,0+ 38.0+121,01 11,2 10,5« 11,5« 5.4* 10.7* п= 20 12 0 11 3 311,01 38,0 10

Гаима-зндорфин (пмоль/мл) 7601 81651 600 570 20 12 79171 79851 74381 820 340 870 8 11 3 57711 520 10

ЛОР дельта- 125,31* 80,5.1* 147,61 115,61* 128,31* -типа( пмоль 16,3 9.1 7,2 3.8 11,0 экв лиганда/мл 155,31 8.1

ЛОР «¡-типа 115,Ц* 60,7х* 133,41*103,81* 112,4* -(гогаль экв 10,5 8.5 6,8 8,3 +8,0 лиганда/кл) п= 10В 34 72 72 31 160.lt 6.5 40

Интерферон Все больные РС Стабильный РС Активный РС Контроль

ИНФ-альфа п= 205162.7 28 107121.4 8 2311152,7 20 . 214133.3 20

ИНФ-гаюя п= 73112,8* 21 66125,8* 8 74127,5* 13 239131,3 20

ШФ сывор, п= 1,2|0.48 1.(^.6 1.7*1.3 20 0,8310,67 12

* - отличия от показателей доноров с р<0,С5 '

«* - отличия от показателей бальных активным РС с р <0,03

другие иммунологические показатели, содержание бета-зндорфина в периферической крови, цереброспинальной жидкости и супернатантах активированных линФоцитов имели значительные индивидуальные колебания.

Выявлены различия уровня продукции бета-эндорфина активированными лимфоцитами периферической крови больных рассеянным склерозом в зависимости от длительности заболевания и преобладающего неврологического синдрома. У больных с длительным, прогредиентнын течением РС свыше 10 лет отмечены достоверно более низкие уровни бета-эндорфина в сыворотке крови (3,1*0,11 пмоль/нл, р<0,05), чен у больных с продолжительностью заболевания менее 5 лет (4,0*0,18 пмоль/мл), а также тенденция к возрастанию уровня бета-эндорфина у больных с мозжечковой и стволовой симптоматикой (4,210.11 пмоль/мл, 4,3*0,21 пноль/мл соответственно).

В обшей группе больных рассеянный склерозом выявлено достоверное снижение вытеснявшей активности лигандов опиоидных рецепторов (ЛОР) дельта- (в большей степени) и ню-типа по сравнению со здоровыми донорами (Табл. 3). Несмотря на индивидуальную вариабельность полученных значений, прослеживается тенденция к снижению активности ЛОР дельта-типа у больных с тяжелый течением заболевания по сравнению с группой больных легкой и средней степени тяжести и снижение активности лигандов опиоидных рецепторов плаз-ны у больных с активным рассеянным склерозом.

Обратило на себя внимание повышение активности опиоидов четырех больных, у которых обследование совпало с дебютом РС (вытесняющая активность ЛОР дельта-типа равнялась 230,4131,4, мю-ти-па 208,5*18,2, р<0,05 по сравнению с обшей группой больных РС). В неврологическом статусе у этих больных отмечалось одновременное появление пирамидных, мозжечковых и глазодвигательных симптомов. Отмечено достоверное уменьшение активности опиоидов плазмы у больных рассеянным склерозом с длительность заболевания более 10 лет. Для ЛОР ню-типа этот показатель составил 70^5.9 пмоль экв. лиганда/мл плазмы, для ЛОР дельта-типа 10,4*0,9 пноль экв. ли-ганда/нл плазмы, р<0,01 по сравнению с контролем. Это были тяжелые больные ( СБ 16.0+0,1. ШИ 6.ОД). 5) с иногоочаговым стойким поражением нервной системы.

При исследовании продукции интерферона-альфа и интерферона -ганма лимфоцитами периферической крови и содержании тггерферо -

нов в сыворотке 28 больных рассеянным склерозом выявлено снижение продукции гамна-интерферона по сравнению со здоровыми донорами, тенденция к снижению интерферона-альфа в группе больных со ста-билышн РС и недостоверное повышепие сывороточного интерферона при активном РС. Уровень выработки И№-гамма был связан с длительность : заболевания ; у больных с течениен рассеянного склероза до года этот показатель был в два раза ниже, чем в группе допоров. более 10 лет - в 2, 5 раза. Связи длительности РС с уровнен продукции клетками периферической крови интерФерона-альФа и содержанием сывороточного интерферона не обнаружено, как и с другими клиническими характеристиками заболевания.

4. Изучение иммунорегуляторного и периферического звеньев иммунитета в динамике. При динамическом исследовании клинико-имму-нологических показателей отмечено, что из наблюдавшихся 125 больных у троих состояние оставалось стабильным на всем протяжении наблюдения; у 8-ми больных отнечалось неуклонно прогредиентное течение; у остальных пациентов заболевание протекало с обострениями и рениссиями. частота которых колебалась от 2,3.10,6 в год (у больных в возрасте до 30 лет) до 1,2*0.2 в год (больные старше 40 лет). Тяжесть состояния по сумме баллов неврологического дефицита нарастала у всех наблюдавшихся больных от 1 до 5 баллов, в среднем на 1,7*0,2 балла, преимущественно за счет углубления двигательных расстройств - пиранидннх и нозжечковых: нарастал нышечный тонус (у 34Х больных), степень выраженности пареза (98Х), появлялись или углублялись симптомы статической и динамической атаксии (27'/). в неныпей степени изменялись, зрительные расстройства, функции черепных нервов, нарушения чувствительности, тазовых органов. Наиболее отчетливые колебания неврологических симптомов были выражены у молодых больных с легкой и средней степенью тяжести течения и небольшой длительностью заболевания; при длительном течении и возрасте старше 35 лет заболевание чаше приобретало вторично прогрессирующее течение.

Из всех клинических характеристик РС с динамикой иммунологических показателей оказалась связанной активность патологического процесса. Вариабельность индивидуальных значений каждого исследованного иммунологического показателя в динамике позволила предположить существование определенных закономерностей их изменений, т. е. наличие иммунологических стадий в течении патологического

процесса при рассеянной склерозе. Для проверки этого предположения был проведен ретроспективный натеиатический анализ изучаемых показателей всех больных в зависимости от соотношения вренени обследования и клинического течения заболевания. Всего проанализировано 387 обследований. При этом было выделено б групп больных.

В первую группу вошли 42 обследования больных с рассеянным склерозон за 2 недели до появления клинических симптомов обострения заболевания; во вторую - больные в первые 2 недели обострения РС (п=28); третью группу составили больные на 3-ей -6-ой неделях обострения ( острый ¡период) (п=121); четвертую -больные в подострой стадии ш>и вмлоде из обострения (п-33); пятую - больные со стабильнын течениен без ухудшения или улучшения состояния (п=135); и шестую - больные, у которых после периода стабилизации отмечалось клиническое улучшение состояния (п=28).

Обследование больных РС в динамике выявило определенные закономерности изменения показателей влияния аутосыворотки и ау-толиквора на функциональную активность лимфоцитов периферической крови и параметров, характеризующих выработку лимФо- и монокинов, бета-эндорфина, активность системы естественной цитотоксичности и опиоидной систены, что позволило выделить 6 стадий течения рассеянного склероза, характеризующихся определенными клиническими, электрофизиологическими и иммунологическими признаками <Табл. 3, рис. 1, 2, 3, 4).

I стадия - доклиническая, предшествующая появлению первых клинических симптонов обострения заболевания. Иорфологически она характеризуется отеком и периваскулярной инфильтрацией линФоидны-ни клетками, что при НР-тоиограФии визуализируется, вероятно, как "зоны гиперинтенсивности". Электрофизиологические показатели больных, обследованных на этой стадии,не отличались от параметров периода стабилизации (по данным КСВП на /С). На доклинической стадии наиболее выраженными были изменения иммунологических показателей, в первую очередь, активациошшх цитокинов. Отмечалось достоверное повышение продукции моноцитами Фактора некроза опухо-лей-альфа, интерлейкина-1 и интерлейкина-б, повышение спонтанной и ога-спепифической пролиферации лимфоцитов и снижение митогенин-дунироватюи, тендсшшя к снижению СБ'1' клеток в периферической крови н их содержания в цереброспинальной жидкости, также, как 1С

ш

г

I

1 -2 -

5 -

4 -

5 -

6 -

7 »

лнэ

доноры

Доклиническая

стадия первые 2

недели обострения * острейшая

стадия " подострый РС

- стабильный

РС

- перед

'улучшением

I

I

рис. 1 Динапика изменения содержания СНА* -клеток (в !<) ч больных РС в зависиности от стадии иииунолатологическоео процесса.

иып/ Л

лоо

С|ИИ

3600

2x00

гио

\ \ \

-Ч-1-

* 3 *

1 - янз

2 - донорм

3 - доклиническая

стадия ^ — первые 2 недели 'обострения

5 - острейшая

стадия

6 - подострим

РС

1 - стабильный РС

8 • перед

улучыениеп

рис. 2 Динамика показателей спонтанной проли»еративной активности у болъных РС зависиности от стадии ияиунопатологического процесса.

1.« -1.1

3.2$

э

Х.Т5 I.* га г

1.5 1.13

,1

■У. V й

V

/

\

. \

ч \У' .и

1 I -н-

, , доклиничве-пврвы" -остреимая

• _ иомяи _______ г

_|—I—1-

—т— ИЧ а/с споит.проли».

ИЧ а/с РБТЛ на ФГА —ИЧ а/о РБТЛ иа РИМ

а - днз

0 - доноры

1 - ИЧ а/с РБТЛ на ФГА

2 - ИЧ а/с РБТЛ на РКП

стабильный перед

кая стадия

обострения

подострим РС РС

улучшением

процесса-

рис.^ Динаника показателей пролиферативных ответов в РБТЛ на ФГА и РИМ у больных РС в зависимости от стадии иииднопатологического процесса. |

в. Концентрация интерферона-ганна была повышенной в сыворотке ПК. бета-зндорфина - в сыворотке, цереброспинальной жидкости, супер-натаптах активированных линФоцитов; цитоксическая активность естественных киллерах клеток и вытесняшая активность лигандов опиоидных рецепторов - снижены. Отнечалось повышение продукции и рецепции ИЛ2. Увеличение выработки линФо- и мопокинов активиро-ванныни лимфоцитами и признаки повышенной Функциональной активности линФоцитов периферической крови сочетались с усиливаюшин влиянием аутосыворотки больных рассеянный склерозом в реакции бласттрансФормации лимфоцитов. Ухудшению клинического состояния больных предшествовало снижение пролиферативной активности линФоцитов при стимуляции нитогенани при повышенной спонтанной пролиферации и стинуляции клеток реконбинантнын интерлейкином-2. В этой группе больных нитогениндуцированная пролиферативная активность лимфоцитов была самой низкой и достоверно отличалась от аналогичных показателей групп больных в острейшей, подострой и стадии стабилизации. В этот же период, хотя и не достоверно, от-нечалась тенденция к снижению СМ »-клеток в периферической крови (по ставнению с группой доноров).

2-я стадия - первые две недели клинического обострения, стадия нарастания активности патологического процесса при РС. Наряду с появлением новых очаговых неврологических симптомов или на-растаниен ухе имевшегося неврологического дефицита, в этот период наблюдалось изненение латентных периодов II1-го - У-го пиков при исследовании КСВП на АС, т. е. снижение скорости проведения по ни-елгатазированным волокнам. Продолжала нарастать продукция интер-лейкина-1 и ннтерлейкина-б. а выработка Фактора некроза опухо-лей-альфа достоверно снижалась по сравнению с предыдущей стадией. Изменения соотношения субпопудядий Т-лимФовдггов, пролиферативной активности лимфоцитов, продукции и рецепции интерлейкина-2 были аналогичны показателям доклинической стадии, оставались высокини концентрация-в периферической крови и выработка активированными ликфоцигаки : бета-зндорфина, усиление пролиферативной активности клеток аутосывороткой и аутоликворон. В первые две недели обострения РС изменения функциональной активности линФоцитов были аналогичными предыдущей группе; сохранялась тенденция к дальнейшему снижению пролиферативного ответа лимфоцитов при стимуляции нитогенани я уменьшению содержания СМ+-клеток в периферической кро-

ви.

3-я стадия - клинического обострения РС (З-б недели) отличалась от двух предшествующих не только клинически, но также выраженным изменением показателей электрофизиологических методов и, особенно, направленностью иммунологических сдвигов, характеризующихся сменой хелперного влияния на супрессорное. Показатели продукции Фактора некроза опухолей-альФа, интерлейкина-1 и интерлей-кина-б моноцитами, оставаясь повышенными по отношению к группе больных другими заболеваниями нервной системы, ... были ниже, чем в 1-ой и 2-ой стадиях; Функциональная активность лимфоцитов была высокой, однако стинулируюшее влияние аутосыворотки сменялось на ингибируюшее, нарастало количество CD8*-клеток и клеток с рецепторами к интерлейкину-2, хотя выработка интерлейкина-2 активированными лимфоцитами была повышенной не во всех случаях. В этой стадии рассеянного склероза количество CD4+-клеток оставалось сниженным, как и показатели нитогениндуцированной пролиферации.

Таким образом, все этапы обострения рассеянного склероза характеризовались нарастанием процессов активации иммунокомпетент-ных клеток in vivo, усилениен выработки иммунорегуляторных цито-кинов ноноцитами, активационного лимфокина интерлейкина-2 и ослаблением супрессорного влияния.

4-я стадия - подострый рассеянный склероз - выход из клинического обострения. У 2/3, определялись стойкие очаговые неврологические симптомы, не выявлявшиеся ранее. При магнитно-резонансной томографии в этот период было возножным визуализировать свежие бляшки рассеянного склероза, хотя не во всех случаях. По сравнению с предыдущими стадиями снижалась спонтанная пролиферация лимфоцитов, отмечалось достоверное повышение CD4+- и CD8*-клеток, показатели митогениндуцированной пролиферации достоверно увеличивались, за исключением РБТЛ с PVM, которая еше более возрастала на протяжении последующего 30-дневного наблюдения; ау-тоснворотка оказывала ингибируюшее влияние на показатели пролиФе-ративной активности лимфоцитов в РБТ/1; продукция активированными лимфоцитами и рецепция интерлейкина-2 снижались, уменьшалась продукция моноцитами интерлейкина-1 и, особенно, интерлейкина-6 наряду с увеличением, хотя и не достоверным,простагландина Е2.

5-я стадия - стабилизации патологического процесса. Выявлена нормальная или сниженная выработка простагландина Е2; уровни ин-

Таблица 4.

Обязательные и возможные дополнительные критерии, характеризующие иммунопатологические стадии рассеянного склероза.

|Стадии| Обязательные критерии | Дополнительные критерии |

1. Повышение продукции Фактора некроза опухолей-альФа.

2. Повышение продукции 1Штерлейкгага-1 и интерлей-кина-6 моноцитами.

3. Повышение продукции интерферона-гамна.

4. Усиливающее влияние аутосыворотки на РБ'Г/1 с ми-тогенами.

1. Повышение спонтанной пролиферации лимфоцитов.

2. Повышение спонтанной продукции 1С in vitro.

3. Повышение количества клеток с рецепторами к И/12.

4. Снижение содержания CD3+-KneTOK, особенно СВ4 + -клеток в ПК.

5. Снижение уровня РБТЛ на митогаш.

1. Снижение CD'l♦-клеток в ПК и повышение их в ю,

2. Повотение продукции мо!юнитами ФНО-альФа, И/11, ИЛб.

3. Усиливающее влияние аутосыворотки.

1. Повышение спонтанной пролиферации динФопитов.

2. Снижение нитогениндуци-рованной пролиФеротии лимфоцитов.

1. Повышение количества клеток с рецепторами к ИЛ2.

2. Снижение уровней РБТЛ на нитогены.

3. Повышение спонтанной пролиферации.

1. Повышение продукции ИЛ2 активированными лимфоцитами.

2. Снижение содержания СМ+-клеток в ПК и/или повышение их содержания в цех.

3. Повышение продукции КЛ1 и ИЛб моноцитами.

4. Повышение продукции ИНФ-гамма.

5. Усиливавшее влияние а/с или а/л в РБТЛ с нитогенани.

1. Повышение уровней РБТЛ на нитогенани.

2. Блокирующее влияние а/с на РБТЛ с митогенами.

3. Повышение содержания СЮ8*-клеток в ПК.

4. Повышение продукции ПГЕ2 мояоцитани.

1. Снижение спонтанной пролиферации.

2. Снижение уровней ГЬ'ТЛ на рИЛ2.

3. Повышение количества клеток с рецепторами к ИЛ2.

4. Снижение спонтанной продукции la In vitro.

1. Снижение уровней РБТЛ на нитогены.

2. Отсутствие отчетливых модулирующих влияний а/с на РБТЛ или умеренное блокирующее влияние.

3. Отсутствие повышения продукции ФНО-альФа, И/11 и ИЛб моноцитами.

4. Снижение продукции ИЛ2 активированными линфо-цитами.

5. Повышение содержания СЮЗ+-клеток в ПК.

1. Повышение содержания СОЗ+-клеток и особенно СЯЗ+-клеток в ПК.

2. Повышение продукции ПГЕ2.

3. Снижение уровня РБТЛ на рйЛ2 и количества клеток с рецепторами к ИЛ2.

4. Снижение активности ЕК-клеток.

1. Нормальное содержание СУбПОПУЛЯПИЙ Т-лпм! оиг.тов.

2. '/меренное повтаение митогсчшндуцированной про-лиФерадии клеток.

5. Отсутствие модулирующего влиянии а/с в РБТЛ.

1. Нормальная продукция ПГЕ2,

2. снижение яголуаш:: рлг активированными лиФоцитл!;!.

1

3

4

5

б

терлейкина-1. интерлейкина-2 и Фактора некроза опухолей-альфа оставались повышенными, как у всей группы больных рассеянным склерозон, концентрация бета-зндорфина в периферической крови и супериатаитах активированных лимфоцитов соответствовали контрольным значениям, в цереброспинальной жидкости - оставалась повышенной; вытеснявшая активность лигандов опиоидных рецепторов практически не отличалась от значений контроля (но была достоверно выше. чей в стадии обострения); содержание интерферона-гамна в сыворотке было нормалышм (в отличие от стадии активного рассеянного склероза). Соотношение субпопулядий Т-линФоцитов соответствовало значениям контрольных групп, отнечалось снижение уровней ответа меток в РБТЛ на нитогены без отчетливого нодулируюшего влияния аутосыворотки и аутоликвора на пролиферативную активность лимфоцитов, либо выявлялось умеренное блокирующее влияние. Не отнечалось повышения пролиферации клеток ИЛ2-содержащим супераатан-тон активированных лииФоцитов,- снижалось количество клеток с рецепторами к интерлейкину-2 и цитотоксическая активность естественных киллеров. Однако выраженность этих изменений варьировала) что вероятнее всего является следствиен предшествующего активного течения заболевания и является конпенсаторной реакцией.

б-я стадия - перед улучшением клиническрго состояния - отнечалось снижение всех видов пролиФеративных ответов в РБТЛ с кито-генани, антигенон нозга и реконбинантнын интерлейкинон-2.

На основании данных о динанике изменения эФФекторного звена иммунитета возможно выделить ряд показателей, характеризующих различные стадии рассеянного склероза, изменения которых ногут служить прогностическими критериями манифестации обострения рассеянного склероза или улучшения состояния больных, быть основой для определения показаний к назначению и длительности проведения имнупомодулируюшего лечения (табл. 4).

Сопоставление инмунного статуса с другими клиническими характеристиками РС: тяжестью, длительностью заболевания, полом, возрастай, преобладающим неврологическим синдроион выявили изменения одного, максинуи двух отдельных показателей, что не отражает систенной направленности изменений иннунитета и не ножет служить диагностическими критериями течения РС. Важное значение имеет выявление направленности изменений нескольких показателей одновременно, характеризующих включение на разных стадиях РС регу-

ляторных механизмов.

Таким образом, иммунологический процесс, как и клиническое течение РС, имеет волнообразный характер, причем имнунная перестройка в организме начинается раньше, чем изменяется динаника клинического течения заболевания: на субклинической стадии определялись признаки повышенной функциональной активности лимфоцитов in vivo, свидетельствующие о высокой степени напряхенности иммлготе-та. Начиная с 3-4 недель, на высоте клинического обострения включаются компенсаторные неханизни, направленные на уменьшение степени активности инмуноконпетентных клеток. Подобные стадийные изменения имнунных показателей, вероятнее всего, связаны с циклическими изменениями различных иммунорегуляторных систем.

Имнунокомпетенпше клетки в процессе развития иммунопатологического процесса при РС подвергаются воздействию многочисленных модулирующих Факторов, действие которых опосредуется через сыворотку крови. Эти растворимые компоненты сыворотки восполняют недостаток хелпериой или супрессорной активности при смене стадий иммунопатологического процесса. Важно также то, что большинство из них осуществляют функциональную взаимосвязь нервной и иммунной систем, участвуя на определенных стадиях заболевания в Формировании воспалительных изменений, на других - способствуя проаессан регенерации. Это предположение, основанное в нашем исследовании на клиническом катериале, согласуется с экспериментальными дашш-ни о способности супернатантов от пестинулированных и стимулированных митогенаки клеток больных с.активнын РС вызывать демиели-низадию в органолептической культуре мозжечка крыс (SelmaJ К. • e.t al., 1986; 19881. то есть, разрушение ниелипа является следствием влияния растворимых Факторов, вырабатываемых активированными ин-нуноцитами (Calder V. et al., 1989; Д. Кирк. 1991).

Исходя из полученных нами данных наиболее раннин признакон начала активации иммунопатологичесакого процесса при рлгсояшом склерозе- является повышение продукции фактора некроза опухо-лей-альФа активированными ноноцитами, параллельно с увеличением продукции интерлсйкина-1 и интерлейкина-6. Определить ведущее значение одного из этих питокинов в настоящее вреня трудно, так как вырабатываемые моноцитами шггокины взаимно регулируют друг друга (Haimone et al.. 1991) и обнаружение монокинов в крови или цереброспинальной жидкости зависит от времени исследования

(Hafner D. A., Weiner Н. L.. 1989).

По данным Furhs D. et al. (1991) важная роль в реализации патоморФологического феномена при PC - демиелинизации нервных волокон в пределах 1ШС - принадлежит патологически активированной системе мононуклеарных фагоцитов. Наряду с запуском каскада иммунологических реакций in situ, ФНО-альФа может участвовать в реализации этого процесса на уровне повреждения продуцентов ниелина - олигодендроцитов и на уровне деструкции синтезированного ниелина. Интерлейкину-1 и интерлейкину-б. возможно, принадлежит определенная роль в репарации поврежденной при рассеянном склерозе нервной ткани: описано усиление интерлейкином-1 экспрессии мРНК Фактора роста нервов, а интерлейкин-б потенцирует секрецию Фактора роста нервов культивируемыми in vitro астроцитами (GiJbels К. et al. ■ 1990).

Таким образом, характерная для PC как системного аутоиммунного заболевания патологическая активация мононуклеарных Фагоцитов, проявляющаяся в повышенной продукции конплекса остроФазовых монокинов (интерлейкина-t, интерлейкина-б и Фактора некроза опухолей-альФа), направлена на эФФекторпое обеспечение повреждающих и, возможно, репаративных процессов в нервной ткани.

В последние годы появилось значительное количество сообщений о регуляторном влиянии Фактора некроза опухолей-альФа на пролиФе-ративную способность иммунокомпетентных клеток лимФошшого ряда. Так, усиление пролиФеративного ответа высокоочишенной популяции Т-лимФоцитов периферической крови на антигенный и митогенный стимулы выявлено при обработке их рФНО-альФа. На поверхности Т-лим-Фоцитов, стимулированных анти-СОЗ-антителами. установлено повышение под влиянием рФНО-альФа экспрессии HLA-DR-антигенов и высоко-афинных рецепторов интерлейкина-г. Установлено усиление обусловленной нитогеном лаконоса пролиферации и диФФеренцировки В-лимФо-цитов под действием рФНО-альФа. Связь между продукцией ФНО-альФа и последующим влияниен аутосывортки на РБТЛ ножет быть обусловлена способностью ФНО-альФа стимулировать продукцию белков острой Фазы гепатоцитами, которые' снижают пролиФеративный ответ на мито-гены и антигены. ФНО-альФа, как и другие цитокины, способен ноду-лировать пролиферацию и.диФФеренцировку тимоцитов, что ножет отражаться на соотношении субпопуляции Т-лимФоцитов. Выявленная нами связь между продукцией нативпого ФНО-альФа и последующей дина-

никой иммунологических показателей при PC колет свидетельствовать в пользу того, что ФНО-альФа вовлечен в систему регуляции активации, пролиферации и дифференцировки клеток, связанных с экспрессией рецепторов к ИЛ2 или сопутствующим синтезон ИЛ1. что предполагается и для других аутоиммунных заболеваний.

В стадиях активного рассеянного склероза было отмечено достоверное повышение бета-эндорфина в сыворотке периферической крови, цереброспинальной жидкости и его продукция активированными лимфоцитами. Исходя из этого, ножно предположить, что в активной стадии PC повышение концентрации бета-эндорфина является механизмом, направленным на усиление хелперного влияния. Выявленная взаимосвязь между концентрацией бета-эндорфина в супернатантах активированных лимфоцитов и содержанием CD4+-клеток, позволяет предположить, что CD1+-клетки могут являться одним из источников синтеза бета-эндорфина.что согласуется с данными Smith E.H.. (1935). CD'l*-клетки являются основным участником реализации иммунопатологического конфликта. Следовательно, их связь с повышенным синтезом бета-эндорфина может являться одним из новых патогенетических механизмов. Не являясь нитогенон самостоятельно, бета-эндорфин усиливает пролиферацию клеток дозозависимым образом в аутологич-ной снешанной культуре лимфоцитов (FToclicK С. J., 1967). Исследованиями -Зозули A.A. и Пшеничкина С.ф. (1990), Fontana А., Fattorxss А. (1937), показано, что бета-эндорфин и лиганды опи-оидных рецепторов усиливают пролиФеративную реакцию на нитогены, особенно при исходно сниженной пролиферативнон ответе. В наших исследованиях повышенное содержание бета-эндорфина в сыворотке крови оказалось связанпын со снижением пролиФеративного ответа реакции бласттрансФорнации лимфоцитов с Фитогенагглютинином и с рецепцией активированными линФоцитами больных рИЛ2. Наиболее вероятно, что это обусловлено гиперактивацией лимфоцитов In vivo, когда активированные клетки слабее отвечают in vitro на экзогенный интерлейкин-2. С другой стороны, бета-эндорфин может являться одним из блокирующих Факторов сыворотки. Высокая активность ли-гандов опиоидных рецепторов дельта- и мю-типа, напротив, была- связана с высокий пролиферативным ответом в РШ1 на ФГЛ и реиешшей рИ/12. Эти данные, вероятно, обусловлены дозозависимым эффектом опиоидных пептидов, а также тем, что концентрация опиоидои в си-воротке не всегда отражает их Физиологическую активность, в тем

числе и в регуляции иммунитета.

Выявленные взаимосвязи концентрации бета-эндорфина и активности ЛОР с содержанием линФоцитов, интенсивностью пролифератив-ного ответа и рецепцией рИЛ2. подтверждают участие ОП в активации клеток. Не исключена и возможность модуляции бета-зндорфинон экспрессии рецепторов к И/12, показанная в исследованиях К1енЛеШ Н.. Шгоу Т. (1985), УуЪгап X е1 а1 (1987).

Ношшм эндогенным индуктором синтеза цитокинов преимущественно макроФагального происхождения (нонокинов) - интерлейкина-1, интерлейкина-6 и Фактора некроза опухолей-альФа - является гамма-интерферон (ИНф-гамна). В нашем исследовании отмечено повышение концентрации ИФН-гамма в сыворотке периферической крови больных активным рассеянным склерозом, что, возможно, объясняет . присущую активному РС повышенную продукцию ИЛ1, ИЛ6 и ФНО-альФа. . Косвенным подтверждением стимуляции эндогенным ИФН-ганма цито-кшшродуцирушей функции системы нононуклеарных Фагоцитов при РС является обострение РС у больных, получающих иммунотерапию в виде экзогенного ИФН-гамма. Это обусловленно, по-видимому, усилением экспрессии антигенов НЬА 2-го класса и ответной продукцией острофазовых монокинов.

5. Иммуномодулируюшее. лечение рассеянного склероза. Исходя из механизмов патогенеза рассеянного склероза и сложных циклических нарушений в динанике иммунологических показателей проведение иммунонодулируюшего лечения при этом заболевании должно быть направлено на снижение синтеза антител, нормализацию соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимФоцитов и пролиферативной активности клеток, выработки активационешх и токсических цитокинов. Иммунонодулируюшее действие препаратов, оказывая влияние на обший.иммунитет, включает механизмы, направленные на нормализацию нестного иммунитета 1п Бии. Ножно предположить, что в этон снысле наиболее эффективны препараты, проникающие через ГЭБ. С другой стороны, последствия длительного аутоиммунного заболевания, супрессия общих иммунных реакций могут приводить к развитию вторичных инфекций. Многие иммуномодуляторы оказывают противовоспалительный эффект, хотя подавление в организме всех воспалительных реакций нежелательно.

В последние годы активно разрабатываются методы направленного избирательного инмуномодулируюшего воздействия, в частности,

через стимуляцию собственных регуляторных механизмов. Подобпыни свойствами обладают эндогенные или синтетические пептады (препарата тимуса, костного нозга и входящие в их состав более короткие пептиды). Изучение инмуномодуляторов в тестах in vitro и клинические испытания этих препаратов выявили направленное влияние исследованных полипептидных соединений на различные иммунологические и электрофизиологические показатели, Изучение инмуномоду-ляторов Тактивина, ниелопида и даларгина in vitro в качестве ко-нитогенов в реакции бласттрансформации лимфоцитов выявило влияние препаратов на Функциональную активность лимфоцитов периферической крови, соотношение иммунорегуляторпых субпопуляций Т-лимФоцитов, зависяшее от входного состояния показателей иннгаитета, а также от ингибируюшего или стимулирующего влияния аутосыворотки на про-лиферативную активность эффекторных' клеток. Тактивин в дозе 0, 3 нкг/мл повышал пролиФеративный ответ на ФГА при стабильном рассеянной склерозе. У больных легкой и средней степени тяжести, в отличие от тяжелых, ниелопид в концентрациях 0,3 и 3,0 мкг/нл, а так же Тактивин в концентрации 0,3 мкг/мл повышали уровень ФГА-индуцированной пролиферации. Достоверных отличий в показателях влияния даларгина на функциональную активность клеток не выявлено. Направление влияния инмуномодуляторов, а значит величина индекса усиления больше или меньше единицы, в большинстве случаев совпадали с воздействием аутосыворотки. Подобного эффекта не наблюдалось в контрольных группах. Это подтверждает положение об измененной чувствительности клеток больных рассеянным склерозом по сравнению с группой больных "с другини заболеваниями нервной системы и донорами. При увеличении тяжести и длительности заболевания подобная чувствительность клеток снижается. Исходя из этого, можно предположить, что исследованные препараты могут быть показа™ больным рассеянным склерозом в подострой стадии. Однако, действие полипептидных препаратов in vitro и in vivo существенно различается, так как в целостной организме эти сложные соединения обладают более широким спектгом воздействия не тольтко на инмунекомпетентные клетки, но и на центральные органы иммунорегуля'ции, эндокринную и нервняо системы.

Проведены клинические испытания двойным слепим нетодом отечественных иммуномолулптороп со свойствами неиронентадов ниелопида СЮ больных) и даларгина (62 болит). Комплекс _ обследования

больных, понико изучения клинического состояния, включал изучение злектрофизиологических показателей (КСВП на АС, в ряде случаев ЭНМГ), НР-томограФию головного иозга, реологических и свертывающих свойств крови, полный комплекс иммунологического обследования, функциональное состояние ониоидной системы. Наблюдение за больными осуществлялось в течение 1-1,5 лет.

Ниелопид относится к классу миелопептидов - регуляторных медиаторов иммунитета костномозгового происхождения. Описаны свойства миелопида как стимулятора антителопродукции, активности естественных киллеров, мидулируюшее влияние на Т-звено иммунитета (Дерябин П. Г. исоавт., 1983; Захарова Л. А., 1985), влияние на активность супрессорной системы, преимущественно Т-супрессоров (Захарова Л. А., Петров Р. В. и соавт., 1985). что явилось предпосылкой для использования миелопида при рассеянной склерозе. Наличие опиоидной активности в действии пренарата (Михайлова А. А., Захарова А. А., 1985) повышает интерес к нему как к возможному пептиду, участвующему в регуляции иммунологических и нейрофизиологических процессов и, возможно, являющемуся мессенджером между нервной и имнунной системани.

Применяли две схемы введения миелопида: короткий курс (40 больных) - по 3,0 нг внутримышечно 1 раз в день, через день, на курс 9 нг; пролонгированный курс (10 больных) - после короткого курса продолжалось введение препарата по 3 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, на курс 36 нг. Результаты сравнивали с показателями 26 больных рассеянным склерозом, получавших плацебо (Физиологический раствор) по той хе схеме.

После короткого курса клиническое состояние улучшилось у 24 больных (60'/.). Улучшение касалось преимущественно симптомов поражения пирамидной системы, реже - мозжечковой и функций ствола нозга. Наиболее часто отмечалось снижение иышечного тонуса, нарастание силы в конечностях, увеличение объема движений; частично регрессировали интенционное дрожание, атаксия, нистагм, нарушения функций черепных нервов, поверхностная и глубокая чувствительность. Средние значения сунны баллов неврологического дефицита различались до и после лечения от 11,3*0.7 до 8,7+0,7 (р<0,05), по шкале инвалидизации соответственно от 4,3+0,3 до 3,1+0,3 (р<0,05). Улучшение клинического состояния у 12,больных наступило после второй инъекции, у 54,27. - в течение 7-ю дней после

окончания короткого курса миелопида; у 25* - в период с 15 по 30 день лечения и у 8, V- больных в пределах 3-х месяцев после лечения. Т. о. у большинства больных улучшение наступало в течение первого месяца. За 3-х несячный период последующего набиодеения у 4-х больных состояние продолжало улучпаться, тогда как у остальных дальнейших существенных изменений не отмечено. На протяжении последующих полутора лет у 83, 3* больных состояние оставалось стабильным, у 2-х - улучшилось и у 2-х - отмечено обострение процесса (через 5 и 6 месяцев).

У 16 больных (ЧОХ), получавших миелопид, лечение, не привело к пложительной динамике клинического состояния. Среди них был выше процент тяжелых больных с активным рассеянным склерозом, что свидетельствует о малой эффективности препарата в этой клинической подгруппе. Ухудшение состояния чаше проявлялось углубленней расстройств координации движений, в меньшей степени - пирамидных симптомов, нарушений функций тазовых органов. У 2-х больных ухудшение состояния совпало с индивидуальной . реакцией на первое введение миелопида. При детальном изучении анамнеза выяснилось, что эти болыше употребляли наркотики. По срокам введения препарата ухудшение наступало у 50/. больных в течение 3-х месяцев после курса лечения и у 25/ - позднее,

Не зависимо от клинического эффекта миелопида у 50Х больных отмечалось улучшение обшего саночувствия и настроения с элементами эйфории, что можно объяснить наличием опиоидного комюнентл в составе препарата.

После курса плацебо улучшение клинического состояния отмечалось у 4-х из 26 больных (15.4Х), Значения суммы баллов неврологического дефицита до и после плацебо не различались.

После применения миелопида в группе больных с улучшением клинического состояния отмечалась положительная динамика Форм и характеристик конечного комплекса кривых КСВП на АС: уменьшение латентности V пика и можаиковых интервалов У-Ш, в меньшей степени У-1. У половины больных из группы с ухудшение неврологического состояния зарегистрирована отрицательная динамика показателей КСВП на АС.

Повторное проведение МР-томографии не выявило четких корреляций между динамикой клинического состояния больных и данными НР-томографии. Выявлено влияние миелопида на реологические и

Таблица 5

Показатели клеточного иммунитета у больных с положительным стиническим эффектом после короткого курса миелопида (п=24).

| Показатели До лечения После лечения |

СВЗ+ (У-) 66,1*1,9 66.9*1,9

СС4+ (У.) 41, 2*1.6 40, 312, 1

С1)8+ (И) 27.8*1,5 26. 1*1,4

СБ'1/СПЗ 1,59*0, И 1,64иО,1Г

Спонт. пролиферация 34241510 34231497

(имп/мин)

РЬТЛ на ФГА 94947111695 5850517487«

(имп/мин)

ИС на ФГА 37,4*4,2 24.5*3,8

РБТЛ на РЫМ 485541:16227 3135814419

(инн/нин)

ИС на РУН 12.011,8 11.111.8

РБТЛ на КонА 6134318774 ' 3834216280«

(имп/мин)

ИС на КонА 23, 813,3 11,811,6«

ИУ а/с спонт. пролиф. 0, 97±0,13 0,9110, 09

ис на ФГА в-а/с 33.4*4,9 28, 313,34

ИУ а/с ФГА 1,0910,25 1,6210, 37

ИУ а/с рун 1.53Ю.28 1,4210,2

ив ауто САЛ 2, 2810. 37 1,7610,27

ив б, 7 ед рила 1, 34+0, 15 1.23+0.1

ИВ 67 ед рилг 3, 55+0.83 2,4110, 58

ИВ донорских АК 1,88+0,19 1,3610,19«

ИУ 0,3 мкг/нл нп 1, 02±0,18 0,9310,1

ИУ 3 мкг/мд НП 1, 01±0,16 1,05+0,12

« - отличие от показателя до лечения с р<0,05

Таблица 6.

Показаетли клеточного иммунитета у больных с отсутствием или отрицательный клиническим эффектом после короткого курса миелопида (п=1б).

| Показатели До лечения После лечения |

СМ/СЮ8 1.42*0.02 1.3510.21

Спонт. пролиферация 2500.1473 32851.1012

(имп/мин)

РБТЛ на ФГА 6309119111«« 57195110097

(имп/мин)

ис на ФГА ■ 32.0*4,г 31.5*12.6

РБТЛ на РШ 2812716685 2752216281

(имн/иин)

ис на Р¥Н. 11.5+2.1 11.012.7

РБТЛ на КонА 43526*8922 . 41128113210

(имп/мин)

ИС на КонА 17.513.2 14.112.7

ИУ а/с спонт. 1. ШО, 29 2.0910.35««

ис на фга в а/с 31.2+4,6 19.2+3.2«

ИУ а/с ФГА 1.16Ю, 22 1.1410.32

ИУ а/с РШ 2.04+0,4 1.8+0,41

ИВ ауто САЛ 1.98+0. 22 1.43+0. 24

ив 6,7 ед рИЛ2 1.2910.08 1.11+0.13

ИВ 67 ед РИЛ2 3. 0510, 52 2.441:0,81

ИВ донорских АЛ 1.62+0.26 2.01+0.42

ИУ 0,3 мкг/мл НП 1.01+0.21 1.04Ю.12

ИУ 3 нкг/мл НП 1.29+0.26 0.87+0,1

» - отличие от показателя до лечения с р<0,05 . «« - отличие от показателя группы А с р<0,05

-оо -

свертывающие свойства крови, зависящее от исходного уровня этих показателей. Неблагоприятный клинический эФект наблюдался у больных с исходно сниженной агрегаиионной способностью тромбоцитов и достоверным увеличением ее после 5-дневпого курса лечения миело-пидон. После короткого курса нипелопида уровни бета-зндорФина повышались у всех обследованных больных, в большей степени у больных с активным рассеяппын склерозон и неблагоприятным эффектом после применения препарата. Вытесняющая активность лигандов опи-оидннх рецепторов существенно снижалась у больных с положительным клинически зФФектон, в группе с неблагоприятным эФФектон - не отличалась от исходных значений. Таким образом, одним из показаний к назначению миелопида может служить снижение показателей активности опиошшой системы и, напротив, высокая активность опиоидов плазны у больных ограничивает применение этого препарата.

У всех 40 больных применение короткого курса ниелопида не изменяло соотношений субпопуляций Т-линФоцитоз. Функциональная активность клеток достоверно снижалась как в чистой культуральной среде, так и при добавлении аутосыворотки. В группе больных с благоприятным клиническим эффектом наблюдалась изначально более высокая активность клеток в РБТЛ, введение препарата сопровождалось снижение этих показателей (Табл.5 .'). Для больных с клиническим ухудшением состояния после приема миелопида были характерны исходно более низкие показатели соотношения CD4/CD8 клеток, уровней пролиферативной активности при усилении ее аутосывороткой и ниелопидон в тестах in vitro (Табл. 6). Применение миелопида '/способствовало нормализации показателей системы 'естестзсшмй ци-тотоксичности. Естественная цитотоксичность, исходно сниженная у больных со стабилизацией процесса, в ходе терапии ниелопидом увеличивалась. У больных с нарастаиием активности рассеянного склероза при исходно повышенной естественной цитотоксической активности показатели цитотоксического индекса после лечения ниелопидом имели тенденцию к снижению.

При наблюдении в течении полутора лет 10 больных, получавших пролонгированный курс миелопида, отмечено дальнейшее снижение уровней пролиферации клеток в РБТЛ и повышение содержания п периферической крови CD8<-клеток.

Таким образом, улучшение клинического состояния больных ГС на Фоне короткого курса ниелопида сопровождалось достоверным сии-

женисм пролиФеративной активности лимфоцитов, более выраженный при первоначально повышенной пролиферации, т. е. проявлялся нягкий избирательный иммуносупрессивный эФФект миелопида. Кроне этого, клиническая эффективность миелопида была выше при первоначально высоких уровнях СБ8+ - клеток, при отсутствии ингибируюшего влияния аутоскЕоротки и самого препарата на пролиферацию клеток, а также при первоначально более высоких уровнях продукции активированными лимфоцитами интерлейкина-2. Исходное стимулимрушее влияние аутосыворотки и низкая пролиФеративная активность в РБТЛ совпадали с ухудшением клинического состояния больных после курса миелопида. Признаки значительной активации клеток являются противопоказанием для назначения ниелопида. Ниелопид показан преимущественно в ; подострую стадию рассеянного склероза, когда он способствует переходу активного иммунопатологического процесса к состоянию стабилизации.

Даларгин - синтетический гексапептид, аналог лей-энкефалина. Наиболее характерными его свойствами являются протективный, имну-номодулируюший эФФекты и выраженная электрофизиологическая активность. Препарат вводился внутримышечно по 1 мг 2 раза в день с интервалом в 12 часов в течение 5 дней. После курса лечения улучшение клинического состояния наступило у. 38 из 62-х больных (61?-), у остальных наблюдалось клиническое ухудшение состояния или отсутствие эффекта. При этой в группе с положительным клиническим эффектом преобладали больные с ненее выраженный неврологическим дефицитом и стабилизацией заболевания. Различия в сунне баллов в этой группе до и после"лечения составили от 12,4+0,31 до 10, 31*0,25, по шкале инвалидизапии от 4,61+0,12 до 3,22+0,09. Улучшение в большей степени касалось двигательных пирамидных нарушений, в.первую очередь следует отнетить снижение мышечного тонуса. У больных с синптоиани поражения мозжечка в 30'/. случаев от-нечалось нарастание статической и динамической атаксии в течение последующего, ноблюдения. . У Т8'/ больных улучшение клинического состояния наступало в первые 14 дней от начала лечения; на протяжении последующих 2-12 мес-яцев у 35 больных (из 38) состояние оставалось стабилышн. В группе с неблагоприятным клиническин эффектом (6 больных) или отсутствием эффекта после лечения был больший процент тяжелых'больных с признаками активности заболевания. При этом на Фоне лечения углублялась нозжечковая симптомати-

Таблица '1

Показатели вытесняющей активности опиоидов плазмы крови у больных рассеянным склерозом в зависимости от клинического эффекта даларгина

Группа больных Показатели (пмоль экв. лиг/мл плазмы)

ЛОР дельта-типа ЛОР мю-типа

Улучшение п=38 До лечения 126.21.7, 3 118,61.6,2

После лечения 150.4110.2» 146. 1И1, 1«

Ухудшение п--24 До лечения 115,9+11.0 , ЮТ,'4+5, 2

После лечения 113,7+9,3 ■109.9+7,1

Группа сравнения (плацебо) До лечения 124,5+9,5 112.4+6.2

После лечения 130,4 + 10,5 118,6+9,1

Контроль (здоровые доноры) 155, 3+8, 1 160,1+6.5

« - при р<0,05 по сравнению с больными до лечения

ка. степень выраженности пареза и нарушения Функций тазовых органов. у одной больной развился ретробульбарный неврит. Сумма баллов неврологического дефицита достоверно различались до и после лечения и составляла соответственно 14,9+0,38 и 16,73+0,59.

После курса лечения даларгином отмечалось быстрое (на 2-3 сутки от начала лечения) достоверное изменение кривых КСВП на АС, выражающееся в нормализации Формы кривых, увеличении латентных интервалов III-У пиков и 1-У пиков и отношений амплитуд III-V и У-1. Через месяц эта тенденция сохранялась. Показатели КСВП на АС в подгруппах с улучшением и ухудшением . клинического состояния практически не различались между собой. Это может свидетельствовать о том, что влияние даларгина на электрофизиологические показатели не зависит от исходного функционального состояния проводящих систем, и что препарат обладает свойством увеличивать проведение нервного импульса по демиелшшзированным волокнам. Повторное исследование МР-томограФии у больных, получавших даларгин, не выявило динаники очагов повышенной плотности и других характеристик МР-исследования.

При сравнении исходных показателей вытесняющей активности лигандов опиоидных рецепторов в группе больных с улучшением клинического состояния изначальное снижение 'активности опиоидов плазмы было менее вырженным, а после курса лечения этот показатель достоверно возрастал. В группе больных с ухудшением клинического состояния или отсутствием эффекта исходная вытесняющая активность лигандов опиоидных рецепторов была ниже, после курса лечения этот показатель практически не изменялся (Табл.7 ). Таким образом, наблюдалось регулирующее действие даларгипа на эндогенную опиоидную систему у больных рассеянный склерозон. Этот эффект был тен более выражен, чем выше были исходные значения активности опиоидов плазмы; препарат существенно не изменял активность опи-оидной системы при исходно сниженных параметрах.

Результаты иннунологического обследования больных рассеянный склерозом, получавших даларгин или плацебо, а также показатели групп больных с улучшением или ухудшением клинического состояния практически не различались. В качестве тенденции можно отметить снижение пролиферативного ответа лимфоцитов в РБТУ1 с ФГА, в меньшей степени - с РИМ при усилении аутосывороткой этих видов пролиферации и снижение продукции интерлейкина-2 после курса лечения.

Таблица Р.

Иммунологические показатели болышх рассеянным склерозом, получавикх курс лечения датаргином..

Контроль Все с Есе со ста- До плацебо После пла- До даларги- После да- После да-

1ирлсташем билизацией цебо на ларгки через 5 дней ларгюи че -рез 1 месяц

I

25

23

I

27

20

20

50

I

50

СБ П1 СПЗ+ СП41-С88+ С84/С88 Споит. пролиФ. РБТЛ 1И «'А НС на ФГЙ РШ па РКН ИС на РИМ 1Н а/с егюнт. ИЧ а/с СТА ИЧ а/с Р'«И Ж нролиф. С0,7 ед/кл рсц. ИЛ2)

63.111.2

36,7x1,3

28,0x0,3

1.3610,07

зюад21

1050-5 Ь 6241 43,14.2,4

35754*5651 15.1+1,7 0,85x0,06 1,0511), 08 1,1510,23 1,61+0,21

12,310,7 4.510.3 67,3+3,0 38,0+2,7 28,3+2,7 1,5310,21 2$И±427 00202+10552 38,710,4 43305+13811 10,8+1,7 0,5315,12 0,8510,03 2,0410,23* 1,75±0,15

11.711,0 4,2+0,3 65,0+3,2 33.1+1,7 28,3+1,5 1,47x0 I Зб82+5^5 7603813871» 31.3хМ* 53886+6^65 13',0-11.9 (,!С10,2В 1,34x0,21 1.55+0,23 1,25x0,15

12,7x0,6 4,3x0,5 65,612.5 37,2+2,2

28.712.3 1,5310,17 3514x636

83087x10147 31 7x4,5* 330Й9+5437

11.911.4 1,0810,13 0,9510,2 1,37+0,33 1,51x0,07

12,51.0,3 4,3x0,6 66,7x2,4 35,311,8 23,512,0 1.6110,13 34031574 73338110634 29,214.8« 3925717003 14.112,3 1.(110,27 1.2811.24 1,3510,31» (,510,1

12.4i0.31 4,6x0,12 66,0x4,1 37,8*3,5 25,511,7 ' 1,6810,22 357711672 81480115320 34,6±7,3 42471+12516 13,912,1 0,85+5,130,3410,44 1,83x0,20 1,8410,6

10.31i0.25 3,22x0,03 67,513,3 35,0x4,0 25,6x2,8 1.4610,17 473811(86 75802±13012 24.6±8 5« 3371Н16440 10,412.9 0.¿810.12 1,6510,58 1,6810,1 1,2110,13

» - [изличия с показателями контроля с р<0,05

Полученные различия недостоверны, однако подобной динамики не наблюдалось после применения плацебо (Табл.З ).

Таким образом, изучение даларгина при лечении больных рассеянным склерозом показало преобладание электрофизиологического действия препарата по сравнению с иммуномодулируюшим, которое реализуется, вероятно, через опиоидные рецепторы нервных клеток и близко к механизму действия эндорФинов и энкефалинов. Исходя из этого, препарат можно рекомендовать больным рассеянным склерозом с различными клиническими вариантами течения и при различной степени активности заболевания, за исключением больных с нарушениями функций мозжечка.

Сравнивая действие двух препаратов - ниелопида и даларгина -на клинические, электрофизиологические и иммунологические показатели у больных РС можно отметить ряд сходных и отличитительных влияний. Оба препарата обладают: быстрым клиническим эффектом (на 2-ой, 3-ей инъекции); клинический эффект проявляется в основном в улучшении или ухудшении двигательных нарушений, хотя при лечении даларгином в группе больных с положительным клиническим эффектом отмечалась также положительная динамика чувствительных расстройств; оба препарата вызывают опиоидоподобный эффект (улучшение обшего самочувствия, повышение Фона настроения больных), что подтверждается при исследовании их влияния на активность опи-ошшой систены. ' Полученные данные косвенно указывают на возможность проникновения препаратов через гемато-энцефалическии барьер; оба препарата (но в большей степени - даларгин) улучшают функциональное состояние проводящих систем нозга по данный КСВП на АС. Это.действие проявлялось на Фоне лечения, непосредственно после курса лечения и удерживалось в течение 3-х - 4-х недель. Вероятно, этот эффект, связан с неханизнон специфического действия на опиоидные рецепторы клеток нозга и неспецифического влияния на синаптаческую передачу нервного импульса.

Различия изучаемых показателей при применении ниелопида и даларгина у больных РС касались в основном их воздействия на параметры иммунитета. Ниелопид проявлял более широкий спектр влияния на иммунную систену; его эффект зависел от исходного Функционального состояния преимущественно Т-лимФоцитов и нодулируюшее действие реализовалось через систему ИЛЕ. Иммуномодулируюшие действие даларгина■были менее выраженными, но электроФизиологиче-

кое влияние было значительно вше, чей у игелошша.

Подобные различия в механизмах действия миелопида и даларги-на можно объяснить их составом. Ниелопид - это комплекс пептидов костного мозга с различной структурой и молекулярной массой. Экспериментальными исследованиями Л. А. Захаровой (1985) показано, что часть из них обладает опиоидаши свойствами, близкими к эн-дорФинам и онкеФалинам. другие - иимунокорригируюшини. Далзргин -синтетический пептид с известной структурой, подобной эндогенному лей-экеФалину. Исходя из этого, можно предположить, что наличие опиоидного компонента в составе миелопида определяет его электроФизиологический эффект, а также, возможно, его' участие в процессах нейроиммлюмодуляции.

Иммлюмодулирующее действие миелопида, скорее всего обусловлено суммарной биологической активность» препарата. Выделение отдельных Фракций миелопида в чистом виде, изучение их структуры и Функций, позволили бы найти неизвестно ранеее точки приложения этих регуляторных молекул в лечении неврологических заболеваний.

Обобшая полученные нами данные о динамике клинических и иммунологических показателей можно отметить, что применение иммлго-модулируюших препаратов при рассеянном склерозе должно быть строго индивидуальным и основываться на шшшко-иммунологических данных с учетом стадийного течения заболевания. Ряд иммунологических нарушений может носить адаптационный характер и не нуждаться в иммунокоррекояи. Исходя из этого, можно определить круг икмуномо-дулируюших препаратов при различных, стадиях заболевания. На субклинической стадии и в первые-две недели клинического обострения рассеянного склероза, учитывая иммлгосупрессивные и противовоспалительные свойства кортикостероидов, можно считать, обоснованным применение противовоспалительных доз этих препаратов короткими курсами или в виде пульс-терапии, плазмоФереза и других видов неспецифической (нетод общего облучения лимфоцитов) и специфической (с помоиью моноклональных антител к различным су6попула пням лимфоцитов или антигенам) имнуносупрессии, а тагае применение-аналогов АКТГ (синактен-депо) с учетом возможности стимуляции эндогенных регуляторных механизмов. Можно рекомендовать такле препараты, уменьшающие сосудистую проницаемость и, следовательно, проницаемость гемато-энцефалического барьера. Учитывая повышенную продукцию моноцитами активагшошшх монокинов, особенно фно-дльфл,

стимулирующих на этой стадии выброс протеолитических Ферментов из макроФагалыых элементов in situ, может быть перспективным использование ингибиторов протеолиза (гордокс. контрикал, траси-лол), хотя этот вопрос требует дальнейшей разработки.

На третьей - шестой неделях клинического обострения также показаны кортикостероиды и их аналоги в имнуносупрессивных дозах длительным курсом (4-6 недель). К плазмоферезу и другим методам сорбции в этой стадии следует относиться с осторожностью, учитывая возможность' выведения из организма больного Факторов сыворотки, направленных на компенсацию иммунопатологического процесса. Для нормализации Функций гемато-энцеФалического барьера возможно назначение антиагрегантов и ангиопротекторов.

В подострой стадии при выходе из клинического обострения целесообразно назначение иммуномодуляторов, оказывающих мягкий им-муносупрессив1Шй эФФект: учитывая индивидуальные возможности адаптационно-компенсаторных механизмов, эти препараты (Тактивин, миелопид и их аналоги) ногут быть назначены на основе и под контролен иммунологического анализа крови. Для стинуляции репаратив-ных и нейрофизиологических процессов могут использоваться препараты с преимущественно нейротрансниттернын действием (даларгин, глицин, церебролизин). •

В стадии стабилизации рассеянного склероза, подтвержденной результатами иммунологического мониторинга, активное вмешательство в Функционирование иммунной систены нельзя считать оправданным. На этой стадии препаратами выбора ногут служить метаболические, липотрошше и синптонатические средства.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клиническое, иммунологическое. электрофизиологическое.и НР-томограФическое обследование больных рассеянный склерозом в динамике выявило определенные взаимосвязи нежду клиническими характеристиками рассеянного склероза (активность патологического процесса, тяжесть поражения нервной систены) и изменением показателей имнунитета. Это позволило выделить и охарактеризовать клинические и иммунопатологические стащш течения рассеянного склероза: 1 - доклиническая стадия; 2 - стадия нарастания активности заболевания; 3 - острая; 4 - подострая; 5 -стадия стабилизации; 6 - стадия улучшения клинического состояния после периода стабилизации.

2. При рассеянном склерозе выявляется сложный комплекс иммунопатологических реакций, характеризующихся нарушением регулятор-ного и эФФекторного звеньев иммунитета. Ведущими являются изменения иммунорегуляции, выражающиеся в снижении контроля за процессами активации иммунокомпетентных клеток, что приводит к нарушениям нейро-иммунных взаимодействий и играет важную роль в патогенезе заболевания, во многом определяя клиническое течение рассеянного склероза.

3. Клиническому обострению рассеянного склероза предшествует активация ноноцитарно-макроФагального звена иммунитета (первая стадия иммунопатологического процесса), проявляющаяся в повышен™ продукции иммунорегуляторных монокинов: Фактора некроза опухо-йей-альфа, интерлейкина-1. интерлейкина-6, что свидетельствует о ведушей роли монокинов в развитии иммунопатологического процесса при рассеянном склерозе и может использоваться как критерий доклинической диагностики обострения заболевания. На этом этапе наблюдается снижение содержания в периферической крови клеток, несущих на своей поверхности антигены ОКТ4 и 0КГ8, а также ингибштя митогениндуцированной и повышение специфической антигениндуциро-ванной пролиФерани лимфоцитов.

4. Клиническое обострение (2-я и 3-я стадии иммунопатологического процесса), наряду с появлением новых или углубления уже имевшихся очаговых неврологических симптомов, изменением Формы, латентности пиков и межпиковых интервалов конечного комплекса ко-ротколатентных стволовых вызванных..потенциалов на акустическую стимуляцию, характеризуется "'Признаками выраженного повышения функциональной активности лимфоцитов: усилением пролиферативного ответа клеток при стимуляции их осповным белком миелина, интер-лейкинон-2, увеличением продукции и рецепции интерлейкина-2 активированными лимфоцитами, снижением их пролиФеративнон активности при культивировании с митогенами. Благоприятным прогностическим признаком на этой стадии является блокирующее влияние аутосыво-ротки на пролиферативные реакции лимфоцитов в культуре.

5. В подострой стадии рассеянного склероза Формируются стойкие очаговые неврологические симптомы и изменения олектроФизполо-гических показателей, обусловленные свежими очагами рассеянного склероза, визуализирующимися при МР-томограФии. Иммунологическими критериями этой стадии является повышение в периферической кропи

уровня Тсупрессоров/киллеров. пролиФеративного ответа на митоге-ны, сопровождающееся ингибируюшин влиянием аутосыворотки и увеличением продукции простагландина Е2. Это свидетельствует о включении адаптационных реакций и может служить благоприятным прогностическим признаком.

6. При активизация рассеянного склероза на Фоне стимулирую-шего влияния аутосыворотки на пролиферацию лимфоцитов выявляется активация опиоидиой системы, повышение содержания гамма-интерФе-роиа в сыворотке крови, гиперпродукция других цитокинов. В по-дострой стадии наблюдается снижение концентрации этих веществ, появляется ингибируюшее влияние аутосыворотки на пролиФеративные реакции. Циклические изменения продукции активированными иммуно-цитами и концентрации в крови иммунорегуляторных цитокинов являются одним из механизмов модуляции функциональной активности им-мунокомпетентных клеток.

7. Учитывая наличие в'течении рассеянного склероза клинических и иммунопатологических стадий, назначение иммунонодулирую-шйх препаратов должно проводиться индивидуально под контролен иммунологического мониторинга. На субклинической стадии и в первые две недели клинического обострения рассеянного склероза обосновано назначение коротких курсов противовоспалительных доз корти-костероидных препаратов, аналогов АКТГ, иммуносорбшш. На третьей - шестой неделях показаны кортикостероиды и их аналоги в имну-носупрессивных дозах в виде длительных курсов лечения. Приненение на этой стадии сорбционных нетодов лечения ограничено в виду возможности потери сывороточных Факторов компенсирующих иммунопатологические сдвиги. На всех стадиях обострения рассеянного склероза целесообразно назначение препаратов, нормализующих проницаемость. гематознцеФалического барьера. В подострой стадии рассеянного склероза рационально применение имнунонодуляторов, оказывающих мягкий супрессивный эффект, а также препаратов с преинушест-венно нейротрансмиттернын действиен.

б. Результаты клинического испытания препарата миелопид позволяют рекомендовать его преимущественно в подострую стадию рассеянного склеР03а( когда он способствует переходу активного иммунопатологического процесса к состоянию стабилизации. Иммунологическими показаниями для его назначения служат повышение уровня CD8*-клеток в периферической крови, продукции интерлейкина-2

активированными лимфоцитами при отсутствии гаггибирущего влияния аутосыворотки и самого препарата на пролиферацию клеток в культуре. Признаки активации клеток являются противопоказаниен для назначения ниелопида.

9. Изучение препарата даларгин в лечении болыш;: рассеянным склерозом выявило выраженное его влияние на электроФизиологические показатели, не зависшее от исходного функционального состояния проводящих систем; нормализующее действие препарата на активность опиоидной системы; незначительный иммуномодулирюший эффект. Препарат показан больнын с различными клиническими вариантами течения и при различной степени активности рассеянного склероза. Клиническим противопоказаниен является нарушение функций нозжечка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иннунологические показатели периферической крови и цереброспинальной жидкости ножно использовать для характеристики активности патологического процесса при рассеянной склерозе, оценки степени тяжести, прогноза и индивидуального подбора адекватной инмунонодулирующей терапии.

2. Для практического применения рекомендуется комплексное исследование клинико-инмунологических показателей, позволяющее выявить системную направленность изменений иммунитета па номент обследования и обязательное проведение иммунологического мониторинга, на основании которого возможно определение ранних стадий обострения заболевания.

3. Исходя из результатов'проведенных исследований иммунологическими критериями начинающегося обострения рассеянного склероза являются повышение продукции ноноцитани периферической крови регуляторных цитокинов - Фактора некроза опухолей-альФа, интер-лейкина-1 и интерлейкина-б; снижение содержания С04*- и С03*-кле-ток; повышение спонтанной и антигенспециФической пролиферативной активности лимфоцитов, снижение пролиФеративннх ответов клеток на митогаш и усиление аутосывороткой всех видов нршшФсратишшх реакций в культуре.

4. Прогностически благоприятными признаками снижения активности патологического процесса при рассеянном склерозе являются повышение в крови содержания (ЖК С 1)4», СРЯ»-клеток, восстановление митогснинлупироГкШной пролиферации и появление ингнбш л -,;е

го влияния аутосыворотки на эти реакции.

5. Назначение иммунонодулируюших препаратов должно проводиться под контролен иннунологического анализа крови с учетон стадий заболевания.

6. На субклштческой стадии и в первые две недели клинического обострения рассеянного склероза обосновано назначение коротких курсов противовоспалительных доз кортикостероидных препаратов, аналогов АКТГ, имнуносорбции. На третьей - шестой неделях показаны кортикостероиды и их аналоги в иммуносупрессивных дозах в виде длительных курсов лечения. Применение на этой стадии сорб-ционных нетодов лечения ограничено в виду возможности потери сывороточных факторов компенсирующих иммунопатологические сдвиги. На всех стадиях обострения рассеянного склероза целесообразно назначение препаратов, нормализующих проницаемость генато-знцефа-лического барьера. В подострой стадии рассеянного склероза рационально применение имнуномодуляторов, оказывающих мягкий супрессивный эФФект, а также препаратов с преимущественно нейрот-рансмиттерным действием. . • .

7. Препарат миелопид ножет применяться в комплексной лечении рассеянного склероза преимущественно в нодострую стадию, когда он способствует переходу активного иммунопатологического процесса к состоянию стабилизации. Иммунологическим показаниями для его назначения служат повышение уровня CD8*-клеток в периферической крови, продукции интерлейкина-2 активированными динфоцитани при отсутствии ингибируюшего влияния аутосыворотки и самого препарата на пролиферацию клеток в культуре. Признаки активации клеток являются противопоказаниен для назначения ниелопида.

8. Учитывая злектрофизиологический. инмуномодулируюший и протективный эффект даларгина, он иожет быть назначен больным с различными клиническими вариантами течения и при различной степени активности.рассеянного склероза. Клиническим противопоказаниен является, "нарушение функций мозжечка.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО'ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые подходы к лечению рассеянного склероза. // Материалы V Всероссийского съезда невропатологов психиатров - Н., 1985, 1. -с. 330-333. (соавт. Гусев Е. И., Аристова Р. А., Тгасель 0. И., Иваноков А. Н., Корнеев А. Н., Арион В. Я.)

- -

2. Изненение функциональной активности полинорФноядерпнх лейкоцитов при рассеянном склерозе. // Натериалы 3-го Республиканского съезда невропатологов и психиатров Белоруссии. - Кинск, 1986. - с. 297-298. (соавт. Гусев Е.И,. Клебанов А.И., Нифонтова Л. К.)

3. Расстройства нервной регуляции и изменения активности неспецифических киллеров при заболеваниях центральной нервной системы. // Межвузовский сборник научных трудов "Проблемы нейро-гормональной и метаболической регуляции иммунной системы в клинике". - Горький, 1988. - с, 27-38, (соавт. ЧекневС. Б., Ковальчук Л. В., Тункель О.И., Яковлев В. В., ЛавлюкА.С.)

4. Некоторые вопросы патогенетической терапии рассеянного склероза. // Сб. научных трудов "Актуальные вопросы неврологии" 4 ГУ НЗ СССР. - Носква, 1987. - с. 115-119. (соавт. Гусев Е.И., Ива-ноков А. Н.)

5. Снижение способности линФовдггов периферической крови к эксдизионной репарации ДНК при рассеянном склерозе. // "Хурн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова", 1988, 7. - с.87-88. (соавт. Носкалева Е. Ю., Тоболов И. Н., Шумилов В. Г.. Горбунов Ф. Е., Федоров Н. А., Караулов А. В.)

6. Поражение периферической нервной систены при рассеяпнон склерозе. // Тез. докладов межобластной научно-практической конференции по заболеваниям периферической нервной системы. - Кострома, 1988. - с. 32-35. (соавт. Гусев Е. И., Дубровская Н. К., Аристова Р. А., Санадзе Г. Г.)

7. О систене естествепной'-цитотоксичности у больных рассеянный скперозон; клинико-иммунологические параллели. // "Хурн. невропатол. и психиатр, ин. С. С. Корсакова", 1989, 89, вып. 7. -с. 16-19. (соавт. ЧекневС. В., Латышева 0. Л., Сорокина. Н., Гусев Е. И.)

8. Особенности клеточного инмунитета при рассеянном склерозе. // "Хурн. невропатол. и психиатр, ин. С.С. Косакова", 1989, 2. - с. 35-40. (соавт. Бойко А. Н., Балашов К. Е., Пинегин Б. В.)

9. Особенности клиники и иммунопатогенеза рассеянного склероза и неврологических проявлений СПИД. // Тез. докладов пленума правления Всесоюзного научного общества невропатологов и научного Совета по неврологии АНН СССР "Актуальные проблемы неврологии". -Фрунзе, 1989. - с. 214 -217. (соавт. Гусев Е. И., Коико А. И. )

10. Некоторые особенности действия Т-актавина при рассеянной склерозе. // Республиканский сборник научных трудов "Интерлейкины и другие медиаторы в клинической инмунологии". - Москва, 1989. -с. 63-63. (соавт. Бойко A. II., Балашов К. Е.)

11. Комплексное исследование клеточного иммунитета у больных рассеянный склерозон. U Республиканский сборник научных трудов "Нолекулярные и клеточные аспекты клинической иммунологии". -Москва, 1989. f с. 161-166. (соавт. Балашов К. Е, Бойко А. Н.)

12. Влияние ниелопида на функциональную активность лимфоцитов больных рассеянным склерозом по тестам "In vitro". // Тезисы докладов конференции, посвященной 50-летию Киргизского государственного медицинского института "Имнунный гонеостаз в норме и патологии". -Фрунзе, 1989. - с. 16-17. (соавт. Бойко А. Н., Балашов К. Е.)

13. Естественные киллеры.и их возможная роль в патогенезе рассеянного склероза. II Тез. докладов конференции, посвященной 50-летию Киргизского государственного медицинского института "Имнунный гонеостаз в норме и патологии". - Фрунзе, 1989. - с. 47-49. (соавт. Латышева 0. Л., Чекнев С. Б., Фролова И. С.)

14. Эффективность ниелопида при лечении рассеянного склероза: клшшко-имнунологическое испытание. // Тезисы докладов Первого Всесоюзного иммунологического съезда. - Носква, 1989. 1.-е. 301. (соавт. Бойко А. Н., Балашов К. Е., Степаненко Р. Н.)

15. ИммунодеФицитные состояния по системе нейтроФилов и их диагностика. // Тезисы докладов Первого Всесоюзного иммунологического съезда. - Носква, 1989. 2, -' с. 194. (соавт. Дзержинская И. И.)

16. Исследование клеточного иммунитета и системы опиатных пептидов у больных рассеянным склерозон. // "Хурнал невропат, и психиатр, ин. С. С. Корсакова", 1990, 90, вып. 2. - с. 19-24. (соавт. Бойко А. Н., Россельс А. Н., Балашов К. Е., Попова Н. Ф.)

17. • AGE-relatid aspects of interrelation of natrral cytoxis system and interferon in patients with multiple sclerosis and healthy donors. II Jornal of Interferon reserch. 1 SIR meeting on the interferon sistem. -Italy, 1989. (Chehnev S. В., Latisheva O. L., SoroKin A.H., KovalchuK L.V., Gusev E. I.)

18. Иммунокорригируюшее действие ниелопида у больных рассеянным склерозом с нарастаниен и стабилизацией активности

процесса. // "Иммунология". 1990, 1. - с. 55-57. (соавт. Чекнев С. Б., Латышева 0. Л., Прицкер А. Д , Фролова И. С., Сорокин А. И.. Гусев Е. И.)

19. Клинико-иммунологическое испытание миелопида при рассеянной слерозе. // Натериалы межобластной нучно-практической конференции по инфекпионнын заболеваниян нервной системы. - Кострома, 1990. - с. 136-139. (соавт. Гусев Е. И., Латышева О. А., Тата-ринова Н. К>., Попова Н. ф.)

20. ЯНР-томограФия и КСБП на АС в ранней диагностике и лечении рассеянного склероза. // Натериалы межобластной научно-практической конференции по ипФекционнын заболеваниян нервной системы. - Кострона, 1990. - с. 141-143. (соавт. Татаринбва Н. Ю.)

21. Состояние систены естественной цитотоксичности у больных рассеянным склерозон. // Натериалы межобластной научно-практической конференции по инФекционнын заболеваниян нервной систены. -Кострона, 1990. - с. 182- 184. (соавт. Чекнев С Б., Латкгева 0. Л., Прицкер А. Д. )

22. Использование проточной питонетрии для анализа субпопуляций лимфоцитов при аутоиннуппых заболеваниях. // В ст. 2 Республиканской конференции "Автоматизация цитологических исследований". -Киев, 1988. - с. 17-19. (соавт. Балашов К. Е., Бойко А. Н., Котова О. Н. Стаякова Е. В., Толстое Ю. В., Яндашевская С. И., Пинегин Б. В. >

23. Применение иимуномодулирушей терапии при рассеянном склерозе. // Тезисы докл. IV Всероссийского съезда невропатологов. - Иваново, 1990, 1. - с. 178-180. (соавт. Гусев Е.И.)

24. Исследование инмунорегуляторного опиоидного пептида бе-та-эндорфина и некоторых показателей клеточного • иммунитета у больных рассеянным склерозон. // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда невропатологов. - Иваново, 1990, 1. - с. 213. (соавт. Попова Н. Ф.)

25. Динамическое клшшко-иммунологическое обследование 70 больных рассеянным склерозом в течение 3-х лет: возможность иммунологического мониторинга активности патологического процесса. // Натериалы первого съезда невропатологов и психиатров Литвы "Ранняя диагностика и лечение нервных заболеваний". - Каунас, 1990.. -с. 156-158. (соавт. Бойко А. Н. , Попона II. ф., Балашов К. Е. )

26. Результата клинического испытания препарата неотон у

болышх с заболеваниями нервной системы. // Тезисы Докладов Международного симпозиума: "Неотон: современное состояние исследований". -Ленинград, 1990. - с. 35. (соавт. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Мартинов М. Ю., Бойко Л. II., Попова II. Ф., Константинова М. В., Коваленко А. В., Иванишвили Л. 0.)

27. Клишнад-иммунологические корреляции при длительном динамическом обследовании болышх рассеянным склерозом. // "Иммунология". 1990, б. - с. 53-57. (соавт. Бойко А. II.. Гусев Е. И., Балашов К.Е.)

28. Консультативное совещание по нейропсихологическин аспектам ВИЧинФеюши во Всемирной организации здравоохранения. // "Журнал невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова", 1991, вып. 7. -с. 137-138. (соавт. Бойко А. II.)

29. Топическое значение ЯМР-томограФии у болышх рассеянный склерозом. // Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Клиническое применение магнитно-резонансной томографии". - Ленинград. 1991. -с.6-9. (соавт. Гусев Е.И., Татаринова М.С)

30. Участие Фактора некроза-опухолей-альфа в иммлгорегуляшш при хронически-прогредиентных Формах рассеянного склероза. // "Иммунология", 1991, 4. - с. 40-44. (соавт. Бойко А. Н., Оганезов

B. К., Кетлинский С. А.. Прокопьев А. А., Балашов К. Е., Пинегин Б. В.)

31. Отсутствие эндогенных блокаторов активности ЕК-клеток •• подтверждает интерферон-зависимый характер дефицита по ЕК при рассеянном склерозе. // ИнтерФерон-89. Сб. научных трудов. -Носква, 1989. - с. 42-47. (соавт. ЧекневС. Б., Фролова И. С.. Приц-кер А. Д., Латышева О. Л., Сорокин А. Н.)

32. Иммунокорригируюшее действие и клиническая эффективность ниелопида при рассеянном склерозе., // В сб. "Современные аспекта применения интерферонов и других иммунонодуляторов". - Носква.. 1990. - с. 140-141. (соавт. Гусев Е.И., ЧекневС.Б., Латышева О. Л., Бойко А. Н., Татаринова Н. Ю., Попова Н. Ф., Степаненко Р. Н.)

33. Клинико-иммунологический мониторинг состояния больных ' рассеянным склерозом. // "Хурн. невропатол. и психиатр, ин,

C.С.Корсакова", 1992, вып.' 2. - с. 14-18. (соавт. Гусев Е.И., Бойко А. Н. Татаринова И. Ю.)

34. Результаты клинико-иммунологического испытания ниелопида при хронических Формах рассеянного склероза. //"Хурн. невропатол. и психиатр, -им. С.С.Корсакова*, 1992, вып. 2. - с. 18-25.

(соавт. Гусев Е. И., Бойко А. П., Попова н. Ф., степанепко Р. Н. )

35. Клинико-инмунолсгический мониторинг болышх рассеянным склерозон. // Натериалы рабочего совещания "Клиническая нейроим-мунология на пороге XXI века. // С-Петербург. 1992. - с. 16-19. (соавт. Гусев Е. И., Бойко А. Н.. Оганезов В. К.. Пинегин Б. В. )

36. Цитогапювый статус у больных рассеянным склерозом. // Натериалы рабочего совещания "Клиническая нейроиммунология на пороге XXI века". -С-Петербург, 1992. - с. 56-60. (соавт. Оганезов В. К.. Бойко А. Н., Иванов А. Е.. Пинегин Б. В. )

37. Клипико-иннунологические испытания новых пептидных препаратов для лечения рассеянного склероза. // Материалы пленума правления Российского общества неврологов. - Иркутск, 1992.

с. 86,87. (соавт. Гусев Е. И.)

38. Уровень диФензинов в сыворотке периферической крови отражает клиническое состояние больных рассеянным склерозом. // материалы пленума правления Российского общества неврологов. - Иркутск, 1992. - с. 97-98. (соавт. Иванов А. И., Бойко А. Н., Оганезов В. К. )

39. Изучение активности лигаидов опиошшых рецепторов дельта-и мю-типа у болышх рассеянным склерозом. // Материалы пленума правления Российского общества неврологов. - Иркутск, 1992.

с. 197-199. (соавт. Попова Н. Ф. )

40. Корреляция между клиническими Формами и изменениями вызванных потенциалов у больных рассеянным склерозом. // Тез. докл. в материалах пленума правления Российского общества неврологов. -Иркутск, 1992. - с. 235-237. (соавт. Татарикова Н. Ю., Бойко А. Н. ).

41. Продукция интерлейкина-1 и интерлейкина-6 при рассеянном склерозе. // "Иммунология", 1992. 4. - с. 58-60. (соавт. Оганезов В. К., Бойко А. Н., Иванов А. Е., Клшненкова Е. Н.. Гусев Е. И., Пинегин Б. В. )

42. Клинико-иннуно-эндокринологические испытания новых препаратов для лечения рассеянного склероза. // Тез. докладов I съезда иммунологов России. - Новосибирск, 1992. - с. 126. (соапт. Гусев Е. И. , Бойко А. II, Пинегин Б. В. )

43. In vivo study of inflaratorv cytokines in autonome disease. // 8th International Concress of Inraunolony. - Budapest, Hungary, 1992. -p. 214. (PincGin Boris. ЕоуКо A. N. , Cnar.e::ov V. К., I vano v A. E., Hayorov A. V., Gusev E.I.)

44. Иинунонодулирушее лечение рассеянного склероза». // Учебно-методическое пособие. - Москва, 1992. - 22 с. (соавт. Гусев Е. И., Бойко А. Н., Анисимова А. В,)

45. Средство для лечения рассеянного склероза и бокового амиотрофического склероза. // Изобретение. Авторское свидетельство К 4312985/14 (149016) от 02.10.1987 г.

ЕКЛ£Л НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДШ1|ПТП. С на основе икали З.Р.ХигЬгке о модификации Не1пег ПЛ. и ЕШяоп Б.Н.).

1. Поражения пирамидного тракта

0 - норма

1 - пирамидные знаки без сла-

бости

2 - минимальная слабость в од-

ной конечности

3 - умеренный пара- или геми-

парсз сильно выраженный монопарез

2. Наруиения функций мозжечка

0 - норма

1 - снижение мыиечного тонуса

2 - слабо выраженная атаксия

3 - умеренно выраженная атак-

сия туловища или конечностей

3. Поражение ствола мозга

0 - норма

3 - сильный нистагм, другие-

1 - односторонний умеренный

горизонтальный нистагм

2 - двусторонний горизонталь-

ный иитагм

4. Расстройства чувствительности О - норма

4 - отчетливый пара- или гекипа-

рез умеренный тетрапарез, моноплегия

5 - пара- или гохинлегия, отчет-

ливый тетрапарез •

6 - тетраплегия

4 - выраженная атаксия конечнос-

тей, скандированная речь

5 - невозможно выполнить коорди-

нированное движение

3 - сильный нистагм, другие

умеренные поражения ЧМН •

4 - вертикальный нистагм, замет-

ные нарушения других '¡НИ

5 - грубое двоение, неспосоо-

иость глотать или говорить

3 - снижение болевой ч-ти на

1 - снияение вибрационного

или двумернопространствен- 4 -»ого чувства

2 - снижение болевой ч-ти на I

конечности или изменение 5 -глубокой ч-ти на 3 или 4

5. Нарувения функции тазовых органов

0 - норма 4 -

1 - задержка мочеиспускания 5 -

2 - императивные позывы

3 - недержание мочи

6. Наруиения;зрения

0 - норма

1 - скотома с нормальной ост- 4 -

ротой зрения 1 - снижение остроты зрения 5 -

без скотомы 3 - снижение остроты зрения со скотомой либо умеренное сужение полей зрения

7. Психические нарушения

0 - норма . ' ■ __ 3 -

1 - колебания настроения

2 - депрессия или эйфория

больвей части тела отсутствие всех видов чувствительности на одной конечности

отсутствие чувствительности ниже головы

нужда в постоянном катетере отсутствие контроля за мочеиспусканием и дефекацией

снижение остроты зрения на

оба глаза

гемианопсия

выраженные психопатологические р-ва, снижение памяти, интеллекта

ВША ИНВАЛИДИЗПЦИИ.

0 - норка

1 - патологические симптомы без р-ва функции

2 - небольшая слабость, слабо выраженные нарушения походки, сен-

сорные р-ва

3 - умеренно выраженная слабость или монопарез, атаксия, либо их

комбинация, больной амбулаторный

4 - относительно вараженная слабость, до 12 часов в день может

находиться в вертикальном положении, остается амбулаторным

5 - выра*енная слабость, не может работать полный день,' самостоя-

тельно ходит

6 - ходьба только при поддержке, костили или трости, затруднения

при точных движениях

7 - ограниченное пользование креслом-каталкой, 'несколько вагов

мо»ет без каталки

8 - ограничен кровагьо, эффективное использование рдк

9 - больной полностью прикован к постели и беспомощен

10 - смерть от рассеянного склероза

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ

ЙГ - антиген

а/л - аутоликвор

а/с - аутог.иворотка

ШЮ-гакча - гамма интерферон

ГЗБ - гематоэнцефалический барьер

ДНЗ - другие неврологические заболевания

ЕК - естественные киллеры

НС - индекс восстановления

11/11 - интерлейкин 1

ИЛ2 - интерлрйнин 2

КС - индекс стинуляции

ИЗ - индекс усиления

К - коэффициент корреляции

Кон(\ - конканаоалин А

КСВП на ЛС: - коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на

акустическую стимуляции ЛПС - липополисахарид ЛОР - лиганды опиоидных рецепторов мАТ - ыоноклоналыше антитела МК - моноиуклсарные клетки ОБМ - основной белок миелина . ОП - опиоидние пептиды ПГЕ2 - простагландин Е2 ПК - периферическая кровь РБТЛ - реакция бластраисформации лимфоцитов рИЛ2 - рекомбинантный ИЛ2 PC - рассеянный склероз СБ - сумма баллов неврологического дефицита ЦСЗ - цереброспинальная жидкость Тс - Т-супрессоры •

Тс/к - Т-супрессоры/киллеры Тх/и - Т^хслперы/индукторы ®ГА - фитогемаглютинин ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа ЦНС - центральная нервная система ЕИ - «кала инвалидизации ЭЗГ - электроэнцефалография НРТ -магнитно-резонансная томография lg - иммуноглобулин РНИ - митоген лаконоса