Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические взаимосвязи у больных ранним ревматоидным артритом

С/г

На правах рукописи

СОКОЛОВА ВЕРА ВЛАДИМИРОВНА

ЮШНИКО-1ШМУНОЛОГИЧЕСКИЁ ВЗАИМОСВЯЗИ у БОЛЬНЫХ РАННИМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068292

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Мазуров Вадим Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Куликов Александр Матвеевич доктор медицинских наук профессор Богданов Александр Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И.П, Павло^ агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_ 2007 года

заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГС Петербургская медицинская академия последипломно Федерального агентства по здравоохранению и социали (191015, Санкт-Петербург, Кирочнаяул., д. 41).

государственный а Федерального

в /3> часов на У ДПО «Санкт-го образования ному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82

Автореферат разослан « -/У »

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.МЛила

ОБЩ АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) является системным аутоиммунным заболеванием, имеющим важное медицинское и социальное значение в связи с его развитием в трудоспособном возрасте, быстро формирующейся инвалидивацией и уменьшением продолжительности жизни больных. Распространенность его в популяции составляет около 13% (Мазуров В Я. 2005; Gremillion RJB, van Vollenhoven R.F. 1998). В настоящее время выделяется понятие раннего ревматоидного apipma (РРА) - условная клинико-патогенетическая стадия болезни с длительностью активного синовита не более 1 года, характеризующаяся ангигенспецифичесюой активацией CD4+ Т-лимфоцигов, гаперпродукцией провоспалительных цигокинов при отсутствии рада характерных морфологических черт этого заболевания (сформированный паннус) (Каратеев Д Е и соавгг. 2003). Известно, что раннему периоду РА отводится решающая роль в развитая и прогрессировании иммунного воспаления. Актуальность ранней диагностики определяется имеющейся возможностью затормозил, развитие заболевания три условии раннего назначения адекватной терапии, которая позволяет получил, более значимый клинический эффект, отсрочил, развитие деструктивных изменений «уставов и, тем самым, улучшил, прогноз данного заболевания.

Вместе с тем, многими авторами сообщается о недостаточной информативности существующих клинических и лабораторных критериев диагностики этого заболевания, в том числе классификационных критериев ACR, на протяжении первого года болезни (Emay, Р. et al., 2002).

Доказано, что иммунные нарушения при раннем ревматоидном артрите разнообразны и охватывают клеточное и гуморальное звенья иммунной системы. Особый интерес представляет изучение CD-атигенов лимфоцитов, а также показателей цигокинового спектра в сопоставлении с профилем аутоанппел, играющих патогенетическую роль в развили иммуновоспалшельного процесса В последние года ряд исследований был посвящен изучению фенотипа лимфоцитов, параметров цигокинового звена иммунитета, при этом лишь единичные из них проводились на ранней стадии РА. Однако комплексных исследований по изучению иммунологических изменений при РРА в сопоставлении с клиническими показателями в динамике не проводилось.

Таким образом, представляется оправданным поиск дополнительных клинических и иммунологических критериев диагностики и предикторов неблагоприятного клинического течения этого заболевания, которые могли бы бьпь использованы в дебюте этого заболевания.

заболевания.

вьщепить наиболее

ангифилагриновые

Цель исследования

Изучат, юшнико-иммунологических взаимосвязи у больных райним ревматоидным аргртом, а также оценить влияние базисной терапии на течение данного •

Задачи исследования:

1. Изучил, клинические проявления раннего ревматоидного артрита

2. Провести сравнительное исследование иммунологических покг заклей у больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом.

3. Установить взаимосвязи между клиническими проявлениями и Иммунологическими показателями у больных ранним ревматоидным артритом и значимые диагностические критерии.

4. Оценить влияние базисной терапии на клшшко-иммутюлошчЬские показатели у б ;jibHbix ранним ревматоидным артритом.

Основные 1голожения, вьшосимые на защиту:

1. В связи с полиморфнсхлью клинической картины раннего ревматоидного артрита, к наиболее значимым диагностическим критериям относятся антитела.

2. У больных ранним и длительно текущим РА наблюдается повышение в крови содержания Т-лимфоцигов, экспрессирующих ранний маркер активации CD25, уровней провоспалигельных (ИЛ-6 и ФНО-а) и противовосгс лительных (ИЛ-10) ци гаю шов, а также ИЛ-8, МХП-1 иВЭФР.

3. При раннем РА. выявляется более значимое повышение уровня И П-10 по сравнению с пациентами, длительно страдавшими данным заболеванием.

4. Назначение метотрексата больным ранним ревматоидным артритом приводит к значимому снижению тигров РФ и улучшению клинических про* влений течения РА.

Научная новизна

Впервые проредеко комплексное клинико-иммунологическое обследование больных ранним ревматоидным артритом, позволившее выявил., что у данной группы пациентов наблюдались более высокие уровни ИЛ-lß, ЙЛ-4, ИЛ-6, ИП-8, ИЛ-10, ФНО-а, ВЭФР и МХГ1-1 в периферической крови. При этом в отличие от больных с длит этьно текущим РА, в дебюте заболевания отмечалось более значимое повышение продукцш ИЛ-10, имеющее прямые корреляционные связи с индексами Ричи, HAQ и DAS, а также отрицательные взаимосвязи междуИЛ-4иС0Э, ИЛ-8 и количеством болезненных q

Наряду с этим, впервые установлены отчетливые субпопуляционным составом лимфоцитов периферической крови, повышением уровня B-лимфоцитов, натуральных киллеров, а (также CD3+CD25+ субпопуляции и клинико-рентгенологическими показателями раннего РА. Показано, что

'ставов.

взаимосвязи между характеризующимся

более низкое содержание В-клегок и маркеров ранней активации лимфоцитов, характерно для пациентов, серопозишвных по АКА и АПФ, а также имеющих наиболее выраженные деструктивные юменения суставов.

Назначение базисной терапии меготрексатом больным ранним ревматоидным артритом ведет к значимому снижению титров РФ и улучшению клинических проявлений течения РА.

Практческая значимость работы

Выявлены особенности клинических проявлений в дебюте ревматоидного артрита; преобладание асимметричного поражения крупных суставов (37%Х а также низкая продолжительность утренней скованности (в среднем 20 минут).

Подтверждена возможность использования антител к цитруллинированным пентод ам как информативного диагностического теста. Показано, что при раннем ревматоидном артрите наибольшую прогностическую ценность имеют ашикерапшовые антитела.

Показана возможность определения субпопуляций лимфоците» периферической крови в комплексе методов диагностики РА в связи с выявлением достоверного повышения у обследованных больных B-клеток, натуральных киллеров и маркеров ранней активации лимфоцитов.

Установлено, что у больных ранним РА имеется однонаправленная динамика про- и противоспалигельных цитокинов.

Впервые показано, что динамическое определение содержания в крови РФ, ИЛ-8 и ВЭФР может использоваться для moi игоринга эффективности терапии меютрексатом.

Вклад автора в проведенное исследование Автором непосредственно разработан дизайн исследования, проведены отбор и курация пациентов, принимавших участие в исследовании, проводилось определение индексов Ричи, HAQ и DAS 4, расшифровка рентгенограмм с определением индекса Шарпа. Осуществлялось определение параметров цигокинового звена иммунитета с использованием автоматизированного хемилюминесцешного анализатора «Evidence». Самостоятельно проведена статистическая обработка и анализ полученною материала.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования использованы в практической деятельности терапевтических отделений ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитою» и ревматологического отделения ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», а также внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры терапии №1 им. ЭЭ.Эйхвальда ГОУ Д ПО «Санкг-

Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на 4-й Северо-Западной конференции по ревматологии (Великий Новгород, 2004г), 5-й Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), на 6-й СевероЗападной конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных бальных и исследования, главу с результатами собственных исследований, практические рекомендации и список литературы, включающий 6 иностранных источников. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 46 ри

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

описание методов шключение, выводы, отечественных и 121 лунками.

125 больных РА (78% года. Группу раннего

Для решения задач, поставленных в работе, были обследованы женщин, 22% мужчин), средний возраст которых составил 573±1,6 ревматоидного артрита составили 85 больных с длительностью заболевания от 1 до 12 месяцев, средняя длительность составила 9,7±1,4 мес. В группу сравне тия были включены 40 пациентов с продолжительностью заболевания более 1 года (в среднем 11,7±1,8 года). Группу контроля составили здоровые люди (п=2б), сопоставимые по полу и возрасту с больными РА.

Среди больных ранним РА только 423% были серопозитивнь ми по ревматоидному фактору. Поражение суставов преимущественно характеризовалось от игоартритом крупных суставов (38,8%Х преобладала П степень активности заболевания (55,3%), а также 1-П рентгенологические стадии заболевания (соответственно 61,1% и 38,9%). Системные проявления РА выявлены у 47 (553%) больных. Наиболее частыми из них были лихорадка (у 38,8%) и снижение массы тела (у 21,2%).

Большая часть больных с длительно текущим РА была серопознпшна по ревматоидному фактору (823%)- У 100% пациентов данной ¡руппы имел место симметричный полиартрит, преобладала средняя степень активности иммуновоспалителъного процесса (50%), а также П-Ш рентг дологические стадии заболевания (соответственно 60% и 30%). Обращала на себя внимани; более высокая частота встречаемости системных проявлений, которые были зафиксированы у 37 (923%) пациентов.

Наиболее частыми из них были лимфаденопатия (у 30%), снижение массы тела (у 40%Х амиопрофии (у 85%), анемия (у 50%), лихорад ка (у 52,5%) и ревматоидные узелки (у 32,5%).

Всем больным проводилось клиническое, общепринятое лабораторное, иммунологическое и инструментальное обследование.

Оценка суставного синдрома включала в себя определение числа болезненных и припухших суставов, суставного индекса Ричи. Проводился расчет интегрального показателя активности DAS 4. Оценивалась интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценка степени функциональных нарушений проводилась с помощью опросника HAQ.

Оценка лабораторной активности РА включала в себя количественное определение С-реакгавного белка (СРБ) методом иммунотурбидиметрии в сыворотке крови больных с использованием коммерческого набора реагентов «Olympus System CRP Latex» (Япония), а также определение величины СТО по методу Вестергрена.

Иммунологическое исследование включало определение содержания ревматоидного фактора (РФ), антикератиновых антител (АКА),- ашиперинуклеарного фактора (АПФ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анли-ССР), показателей цитокинового профиля (ингерлейкины (ИЛ) la, lß, 2, 4, 6, 8, 10; фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а), макрофагальный хемотакеический протеина-1 (МХП-1), интерферона гамма (ИФН-7), васкулоэндотелиальньш фактор роста (ВЭФР), эпидермальный фактор роста (ЭФР», а также субпопуляций лимфоцитов (CD3+CD19-, CD3+CD4+ , CD3+CD8+, CD3+CD4+/CD3+CD8+, CD3-CD19+ , CD3-OX16+56+) , CD3+HLADR+ , CD3-Ю>25+). Для количественного определения РФ в сыворотке крови использовался метод иммунотурбидиметрии с помощью автоматического анализатора OLYMPUS (Япония). Дм обнаружения АКА и АПФ использовался метод непрямой иммунофлюоресценции. Для выявления антител к ССР использовался метод иммуноферметного анализа с помощью тест-системы Axis Shield (Великобритания). Профили цигокинов определяли с помощью диагностических наборов фирмы «Randox» на авгомагазированном иммушхемилюминесценгаом анализаторе «Evidence» с использованием биочиповой технологии. Субпопуляции лимфоцитов определяли на проточном цигофлуоримегре FACScan (Bectm Dickinson, США) методом проточной цигомефии.

Исследование суставов у больных РА включали рентгенографию пораженных суставов с последующем« определением индекса Шарпа, а также ультразвуковое исследование суставов кистей на аппарате Voluson 730 Pro GE (продольное и поперечное сканирование, энергетический доплеровский режим).

Подученные данные были обработаны с помощью прикладной системы программ пакета Statistica версии 6.0 (USA Statsofi). Использовались непараметрические методы.

- Уитни. Проведен

АЮУА по Краскеяу-Уоллису, медианный тест, критерии х2 и Манна корреляционный анализ с использованием методики Спирмена. Критерием статистической достоверное™ различий считали общепринятую в медико-биошгических исследованиях величину р <0,05.

При оценке диагностической значимости отдельных клинических симптомов РА нами были выявлены некоторые особенности, присущие дебюту данного забо левания.

Так, если на первом месяце от начала заболевания аргралгии мег ких суставов кистей отмечали 52^% бальных ранним РА, то в период установления диагно» на боли в суставах жаловались 92,5% обследованных (р<0,001).

Клинические проявления артрита мелких суставов кистей в дебюте заболевания выявлялись у 32,5% больных РА, хотя по мере увеличения длительности заболевания встречаемость данного симптома нарастала, и к моменту установлетия диагноза РА он обнаруживался у 70% обследованных больных (р<0,001).

Важнейшей клинической характеристикой артрита, присущей больным РА, является его симметричность. В дебюте заболевания симметричный артрит мелких суставов кистей описывали только 25% бальных РА, в то время как на момент уста» >вления диагноза РА данный признак имел место у 90% обследованных (р< 0,001). У больных РА через 1 год после установления диагноза сохранялось преобладание симметричного варианта поражения мелких суставов кистей. Различия в частоте выявления данного признака у этих больных достоверно превышало таковую у пациентов в де&отс РА (р<0,01), но достоверно ниже в сравнении с больными ранним ревматоидным артритом на момент постановки диагноза (р0,01). По нашему мнению, это может бьпъ объяснено положительным эффектом рано назначенной адекватной комплексной терапии РА, приводящем к «размыванию» классической клинической картины заболевания.

В литературе последних лет приводятся данные о прогностически неблагоприятном значении поражения крупных суставов у бальных ревматоидным артритом в дебюте заболевания. В связи с этим нами проводилась оценка частоты встреч; юмосга вовлечения в патологический процесс крупных суставов у бальных РА с различной длительностью заболевания.

В дебюте заболевания припухание крупных суставов отмечалось 5 бальных ревматоидным артритом на момент установления диагноза верификации диагноза частота обнаружения артрита крупных сусгавов достоверно не различалась.

Известно, что длительность утренней скованности яг ляегся симптомом, характеризующим интенсивность воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Высокая специфичность данного признака объясняет его включение как в число 7

у 42,5% пациентов. У и через 1 год после

классификационных критериев АСЖ, так и в чисто диагностических критериев раннего ревматоидного артрита, предлагаемых Европейской противоревматической лигой (Е1ЛАЕ1). В связи с этим нами было проведено сопоставление продолжительности у[ренней скованности в дебюте заболевания и через 1 год наблюдения. Средняя продолжительность утренней скованности у больных ранним РА составила в среднем 203*29,4 минуты, а у пациентов с длительностью заболевания более 1 года-123,&±181,3 минуты (р<0,01).

С целью объективизировать «выразимость агтипии» клинической картины у больных ранним РА то сравнению с пациентами с длительно протекающим заболеванием нами было рассчитано количество критериев РА, предпш'аемых АСЖ.

Рис. I Число критериев АСК у больных 1ТЛ на момент уста ношения диагноза и через 1 год наблюдения (п~85)

Наряду с этим, мы пре/шриняга попытку установить частоту встречаемости инфекщш, предшествовавши дебюту РА у обследованных больных. Оказалось, 'тто наиболее часто выявлялась вирусная инфекция (34%). На втором месте в качестве пускового фактора стоял психологический стресс (10%). Вместе с тем, в большинстве случаев конкретный триггериый фактор установить не удалось.

При изучении клинических вариантов мани4>естации суставного синдрома нами условно выделялись следующие варианты: асимметричный опигоартрит, изолированное симметричное поражение крупных суставов, симметричное поражение мелких суставов кистей и/или стоп. а также отдетьда был выделен вариант дебюта раннего ревматоидного аргриш по типу паяиндромного ревматизма, который в современной ревматолог ической практике рассматривается в качестве отдельной нозологической формы. Распределение

И

На момент установления диагноза каждый из обследованных пациентов удовлетворял хотя бы одному из вышеуказанных критериев. На рисунке 1 отражено количество ба:1ьных, которые соотвегствовати 1, 2, 3, 4 и более классификационным критериям АСЕ. В среднем в дебюте заболевания пациенты в

обследованной нами группе имели 4 критерия РА, а спустя 1 год проспективного наблюдения - 5.

обследованных больных в соответствии с клиническим вариантом манифестации дебюта суставного синдрома представлено па рисунке 2.

37%- асимметричиьй 15% - паящщромный олигоартрит

ревматизм >

23%-изолированное симмгричное поражение крупных, суставов

Рис.2. Варианты де^стта суставного синдрома у больных РРА (п=85)

Выявденные особенности должны бьпъ учтены при проведении дифференциального диагноза РРА в первые месяцы болезни. В части ос ги, высокая частота асимметричного олягоартрита создает объективные трудности при проведении дифференциального диагноза с -заболеваниями из группы серонегативных спондилоартропггий, в частности с реактивным артритом. Таким образом, раннему периоду РА присущи ашпия и полиморфизм клинических проявлений.

В связи с этим повышается значимость лабораторных методов исследования. Их задачами является, прежде всего, подтверждение системной воспалительной реакции, что реализуется путем определения осгрофазовых маркеров, среда которых наиболее информативными в настоящее время признаются С-реакпивный белок и СОЭ. Однако специфичность вышеуказанньсх тестов низкая, в связи с этим особое значение отводится маркерам аутоиммунного процесса-аутоангителам.

Налги была изучена частота встречаемости РФ, АКА, АПФ, ант-ССР и всей группы ангафилатриновых антител (АФА). Полученные результаты приведены в табл. 1.

Таблица 1

Частота ветречаемосш различных аутоангтел у бсшьнь!х ранним и длительно текущим ревматоидным артритом

РФ АПФ АКА Аши-ССР Пул АФА

Больные ранним РА (п=85) 44% 53% 41% 58% 62%*

Больные с хсйпьтый текущим РА (п=40) 88% 42% 50% 77% 82%

Примечание: * - р-й.05

25% -

поражение мелких сустааов кистей и/или стоп

и

Таким образом, информативность отделения АФА в дебюте заболевания превышает таковую РФ. По мере прогрессировал« иммуновоспалигельного процесса частота встречаемости обоих семейств аугоантгел нарастает и в результате оказывается сравнимой. Учитывая тот факт, что частота выявлении АФА при РРА выше, чем РФ, можно рекомендовать определение этих аугоантател в комплексе диагностических мероприятий при данном заболевании.

При проведении сравнительного исследования го установлению взаимосвязей между уровнями антфилагриновых антител и клиническими характеристиками заболеваниями были выявлены некоторые закономерности.

Так, средние значения индекса DAS в группе пациентов, серопозигавных по АКА, составили 5,54±13 , тогда как у пациентов, серонегативных по данному аугоантгелу -4,74±1,04 (р<0,05). Достоверность вышеуказанных различий подтверждалась обнаружением прямых корреляционных взаимосвязей между значением DAS и титром АКА, а также числом болезненных суставов (г=032 р<0,05 и г=033 р<0,05 соответственно). Среднее значение оценки боли го ВАШ составило в группе больных ранним РА, серопозигавных по АКА 55,4±25,4 мм, а среди серонегативных пациентов - 42,7±23,8 мм. (р<0,05). Таким образом, наличие АКА характеризовало группу пациентов с более агрессивным течением заболевания уже на этапе раннего РА.

Представлялось важным изучение субпопуляционного состава лимфоцитов у больных РРА и у пациентов, длительно страдавших данным заболеванием. Полученные данные приведены в табл. 2.

Таблица2

Абсолютное содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у бальных ранним и длительно текущим РА

Субпопуляции лимфоцитов Норма Котролыая группа fn=26) РРА (IP40) РА (ГР40) р2-3 р2-4 рМ

1 2 3 4 5 6 7

CD3+CD19-*10"/JI 1,0-2,4 13*0,4 1ДШ.6 и/ц. н/д н(д

CDJ+CM+xlO'/n 0,6-1,7 одну О^аЮЗ н/д ти/л н/д

CD3+CD8+ xltf1 ist 0,3-1,0 0Д1ЛД о,«),з 0,5±03 «/я н/д н/д

CCÖ+CD+f/CD3+CD8+ 1,7±0,6 2,0*0,7 1,9*0,9 н/д н/д н/д

СПКХ>19гх10?/л 0,04-0,4 0ДЮ.1 0ДШ2 0,5*0,1 ** «¡а н/д

O»CDfl6f56f)xl0?to 0,045-0,7 0^0,1 ОДЮД 03Я),1 и/д н/д

CD3+H1ADR+ хЮ'/л 0,1-0,75 0,2±0,1 03±02 0ДНЗД ч/я н'д н/д

СШЮЭ254-Х10?/Л 0,060,4 0,140,1 о.&ед *** н/д

Примечание **-р<0,01; ***-рО,001, н/д- раодгащстаилтьски иг достоверны

Как следует из данных табл. 2, были выявлены достоверные различия в содержании В-лимфоцигов и клеток с МС-фенотипом (СОЗ-СО(16+56+-)), а также Т-клегок,

юний нами не бьшо ляций лимфоцитов и тесло болезненных и

экепрессирующих ранний маркер активации CD25, у больных ранним РА по сравнению с группой здоровых лиц. Причем содержание CD3+CD25+ клеток у пациентов в дебюте заболевания значимо превышало нормальные значения. Полученные р энные соответствуют представлениям о важной роли активации иммунокомпетенгаьк клеток на этапе становления иммудавоспалигелыюго процесса. Повышение содержания NK-клеток в дебюте РА может был. объяснено с позиций участия этих клеток в про гивовирусной защите организма.

При сравнении груш пациентов с ранним и длительно текущи м РА нам не удалось обнаружить значимых различий в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови. Также при проведении клинико-иммунологических сопоставт выявлено достоверных различий в содержании исследуемых субпоп>* показателей, характеризующих выраженность суставного синдрома (i припухших суставов, индексы DAS и HAQ, оценка боли по ВАШ).

Интегральной характеристикой тяжести течения ревматоидного артрита является старость прогрессировав™ суставной деструкции. Нам удалось тыявгаь достоверную отрицательную корреляционную взаимосвязь между содержанием <D3-CD19+ клеток в периферической крови и наличием кистевидной перестройки субхонщ альной кости, а также индексом Шарпа (г=-0,34 р<0,05 и г=Ч)37 р<0,05 соответственно). Мы предполагаем, что указанные изменения объясняются преимущественной миграцией B-клеток в место локализации «третичной» лимфовдной ткани в синовиальной о заточке пораженных суставов.

Среди иммунологических маркеров, характеризующих неблагоприятное течение РА, наиболее изученными в настоящее специфические аутоантигела—ревматоидный фактор и АФА. В связи интересным сравнение субпопуляционного состава лимфоцитов пери серологического статуса пациентов по вышеуказанным антителам.

В ходе проведенного анализа было выявлено достоверное crad* клеток (р<0,01) и Т-хелперов (CD3+CD4+ клеток) (р<0,05), а также активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+ клеток) (р<0,05) в подгруппе больных ранн ы РА, позтивных по анткерагановым антителам. Эшг факт хорошо согласуется с обнаруженным нами ранее сниженным содержанием B-лимфоцитов и CD3+CD25+ клеток у пациентов с более распространенным деструктивным поражением суставов. В целом, сдвиги в соотношении субпопуляций лимфоцитов у больных, позитивных по ангакерат любым антителам и антиперинуклеарному фактору, оказались принципиально однотипныа и.

Ключевыми эффекгорными и регулягорными молекулами, вовлеченными в патогенез ревматоидного артрита, являются цигокины. В связи с этим вши было проведено

прогностически время являются РА: этим представлялось яферической крови и

кения содержания В-

определение уровней некоторых из них в сыворотке крови в группах пациентов ранним и длительно текущим РА (табл. 3).

Таблица3

Уровни цигокинов и показатели СОЭ и СРБ у бальных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом

Норма Котролыш группа (п=2б) РРА (1И0) РА (п=40) Ри Рм Рм

№колонки 1 2 3 4 5 6 7

ШИрпгАт 0-50 3£±0,6 6^ 14Д±4,0 >0,05 >0,05 >0,05

ИЛ-2пг/мл 0-12 4ДЮ.4 13,4±3,6 14Д±4,0 >0,05 >0,05 >0,05

ШМпгАш 0-50 1,410,7 6ДЙ.1 >0,05 >0,05 >0,05

ИЛ-бпгйил 0-25 38,61:11,0 42^10,1 <0,01 0,001 >0,05

ИЛ-8гаАш 0-50 5,5±0,7 25,7±7,0 21,743,0 <0,001 0,001 >0,05

ИЛ-10гаАт 0-10 0,&1,6 8,7±1,9 ЗД±0,9 <0,01 0,05 0,05

ВЭФРпгАш 045 44,(Ы^ 258,2±39,9 254,2*24,9 <0,001 0,001 >0,05

ИФ№у га/мл 0-70 3,610,8 18Д±7,7 ШДьЗ.О >0,05 >0,05 >0,05

ФНОатЛт 0-15 2.ВД1,б 37,115,1 , 31,4*7,5 <0,001 0,001 >0,05

МХП-1 гаАст 0-150 23,0*3,9 435,1*385 517,8130,6 0,001 0,001 0,001

СОЭммА! 0-15 т/а 34,2*3,5 35,1±4,0 н/д н/д >0,05

ОРБмгУл 0-5 н/д 53,<Ы5,3 27,415,5 я/л н/д >0,05

Приметаие н/д-данный параметр не оценивался

Как видно из табл. 3, у бальных ранним и длительно текущим РА отмечаются более высокие уровни таких провоспалигельных цигокинов как ИЛ-Щ ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и хемокина МХП-1 по сравнению с труппой контроля. Причем содержание ИЛ-6, ФНО-а и МХП-1 у бальных на раннем этапе заболевания было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Данный факт соответствует существующим представлениям о ведущей роли указанных показателей цигокинового статуса на этапе инициации и прогрессирования иммуновоспалительного процесса при РА. Соответственно, можно полагать, что определение уровней ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и МХП-1 может был. использовано для оценки воспалительной активности РА, хотя при проведении дифференциальной диагностики с другими группами заболеваний суставов они не могут служить значимыми диагностическими критериями.

Наряду с этим, как у бальных ранним, так и длительно текущим ревматоидным артритом наблюдалась активация звена противовоспалительных цигокинов. Это проявлялось достоверным повышением содержания ИЛ-10 в сыворотке крови у пациентов обеих групп в сравнении с группой кошроля. В то же время, степень этого повышения оказалась более выраженной у бальных РРА. Выявленные достоверные различия в содержании ИЛ-10 менцу группами бальных ранним и длительно текущим РА, по-ввдимому, отражают истощение подобных компенсаторных гомеостатических механизмов, опосредующих регулягорный

эндогенных интенсивности

протиювоспалительный потенциал, по мере прогрессировал™ заболевания. Кроме того, наблюдалась тенденция к повышению содержания ИЛ-4 у пациентов Ы. ёих групп, однако в этом случае различия не достигали степени статистически достоверных. Данные однонаправленные сдвиги в системе про- и противовоспалительных циюкинов у пациентов ревматоидным артритом можно рассматривать как проявт ение гомеосгаггических механизмов, направленных на ограничение иммуновоспалигельного процесса

Для проверки этого предположения нами определялись корреляц юнные взаимосвязи между содержанием про- и противовоспалительных циюкинов у (хшьных ранним и длительно текущим РА. Были выявлены высокозначимые положительное корреляционные взаимосвязи между уровнями таких провоспалительных цигокинов, как ФНО-а, ИЛ-1а и ИЛ-1Р, с одной стороны, и сывороточными уровнями ИЛ-4 и ИЛ-10 с другой стороны, во всех обследованных труппах больных РА. По нашему мнению, выяшенные изменения подтверждают предположение о повышении продукции пр отивоспалительных интерлейкинов в ответ на гиперпродукцию провоспалительных щпокино в у больных РА,

Наиболее значимым среди гуморальных факторов, контролирующих процессы анпиогенеза, является васкулоэндотеяиальный фактор роста (ВЭФР). Выявленное нами значимое повышение содержания в сыворотке крови ВЭФР у больных ранним и длительно текущим РА соответствует имеющимся данным литературы и подтверждает развитие у данных пациентов процессов неоваскуляризации синовиальной оболочки (формирование паннуса). Отсутствие достоверных различий по этому показателю между группами обследованных пациентов свидетельствует об отсутствии связи данного показателя с длительностью РА и, следовательно, отражает лишь степе; о. выраженности иммуновоспалигельного процесса.

Наряду с приведенными данными нам представлялось важным изучил» взаимосвязи между степенно тяжести ревматоидного артрита и уровнями цитокино! в периферической крови у больных ранним и длительно текущим РА.

Оказалось, что у больных РРА была выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством болезненных суставов и уровнями ИЛ-10 и ИЛ-4 в сыворотке крови (1=0,31 р<0,05 и г=036 р<0,05 соответственно). Следует отметить, что у б сшьных ранним РА обнаруживалась отрицательная взаимосвязь между содержанием ИЛ 4 и СОЭ (г=Ч),30 р=0,05), что отражает противовоспалительное свойство данного цигокина

Приведенные данные могут объяснять то, что избыточная активнссть ИЛ-10 и ИЛ-4 направлена на ограничение воспалительного процесса

Содержание ИЛ-8 в сыворотке крови больных ранним РА обрат о коррелировало с числом болезненных суставов (г=-0,37 р<0,05). Возможно, это связано с тем, что данный

цитокин преимущественно синтезируется внутрисуставно. Количество припухших суставов у пациентов данной группы не обнаружило достоверных корреляционных взаимосвязей с сывороточными уровнями исследованных цигокинов.

Индекс Ричи является комплексным показателем, который учитывает не только число болезненных суставов, но также позволяет полуколичественно оценить выраженность поражения конкретного сустава у больных РА. При оценке корреляционных взаимосвязей между содержанием некоторых про- и противовоспалительных цигокинов были выявлены положительные высокозначимые взаимосвязи между содержанием ФНО-а (г=0,54 р<0,001), ИЛ-4 (i=0,44 р<0,01), ИЛ-10 (г=0,43 р<0,01) и вышеуказанным показателем.

При оценке активности РА на основании определения индекса DAS 4 также наблюдались положительные корреляционные взаимосвязи между индексом DAS 4 и содержанием ФНО-а (г=0,34 р<0,05), ИЛ-10 (г=0Д2 рО,05), ИФН-у (г=0,34 р0,01). Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о патогенетической значимости данных показателей цитокинового профиля у больных ранним РА.

Оптимальным показателем, характеризующим степень снижения функциональной способности суставов, является индекс HAQ. У больных РРА была обнаружена достоверная положительная корреляция данного индекса со значениями СОЭ (г=0,44 р0,001) и СРБ (i=031 р<0,01), а также ИЛ-10 (г=0,30р<0,05).

Известно, что особое значение в прогрессировании РА отводится формированию и росту паннуса, что сопровождается процессами неоантиогенеза, в которых существенная роль принадлежит ВЭФР. У пациентов с ранним РА нам не удалось выявить достоверную взаимосвязь между показателями HAQ и уровнем ВЭФР. Вместе с тем, у больных с длительно текущим РА была определена прямая корреляционная зависимость между содержанием данного ростового фактора и степенью функциональной недостаточности суставов, оцениваемой с помощью индекса HAQ (г=0,31 р<0,05). Очевидно, что процессы развитая паннуса с последующим развитием деструктивных изменений суставов развиваются в течение длительного временного интервала, в связи с этим наличие взаимосвязи между уровнем ВЭФР и степенью функциональных нарушений имеет место только на этапе длительно текущего ревматоидного артрита.

В то же время, достоверных корреляционных взаимосвязей между индексом HAQ и индексом Шарпа выявить не удалось. Выявленный факт соответствует представлениям о том, что на этапе раннего ревматоидного артрита функциональная недостаточность суставов в большей степени обусловлена активностью иммуновоспалигельного процесса, а не собственно деструкцией суставов. Сложнее интерпретировать выявленную отрицательную взаимосвязь между уровнем ФНО-а в сыворотке крови больных с длительно текущим РА и индексом HAQ (г=-038 р=0,01). Можно полагать, что это связано с тем, что больные с

>вали,'

длительно текущим РА получали адекватную иммудасупрессивную терапи|о, что привело к снижению ФНО-а

Таким образом, у больных ранним РА уровни про- и проливе цигокинов более адекватно отражали степень активности заболевания проявления суставною синдрома, чем традиционные острофазовые маркерь

Наряду с этим мы провели сопоставление уровня! цигокинов и состава субпопуляций лимфоцитов периферической крови бальных ранним выявил, прямую корреляционную взаимосвязь между содержанием ЭФР субпопуляциями Т-клегок. Так содержание в сыворотке 1фови эпвдермала фактора положительно коррелировало с уровнем Т-клегок (СЮЗ-КЮ19-) О хелперов (СОЗ+СС)4+) (г=0,42 р<0,01), цитогоксических Т-лимфоцигов (СХ)£ р<0,05Х а также Т-лимфоцщов, несущих ранний маркер активации СЮ25 тоже время, у больных с длительно текущим ревматоидным артрите корреляционных взаимосвязей обнаружить не удавалось. При объясни следует учитывать данные КИага и соавторов, которые продемонстриро) ранним артритом в течение непродолжительного временного периода з высокоспецифичным профилем экспрессируемых цигокинов, обнар; синовиальной жидкости. В частности, у этой группы пациентов повышенная концентрация ЭФР. Очевидно, что выявленные нами взайм содержанием вышеуказанного циюкина и некоторыми субпопуляциями Т-к ранним РА могут отражать взаимодействие фибробластов синовиальной источников ЭФР) и иммунокомпетеганых клеток как один из этапов татр] заболевания.

Анализ взаимосвязей между содержанием В-лимфоцигов и цигокинового звена иммунной системы у больных ранним РА позволил отрицательной корреляционной взаимосвязи между содержанием ИЛ-8 в сы вышеуказанной субпопуляцией лимфоцитов (г=-0,49 р0,001). Данная оказалась транзиторной для группы больных ранним РА, поскольку она длительном течении этого заболевания.

При сопоставлении содержания натуральных киллеров и цигокинс ранним РА нам удалось выявил, наличие положительных корреляционнь между уровнем данной субпопуляции лимфоцитов и содержанием изоформ ИЛ-1р в периферической крови больных. Данные взаимосвязи специфичными для группы пациентов с ранним ревматоидным артритом, п< выявлялись у бальных с длительно протекающим РА и группой контроля.

воспалительные и клинические

количественного Нам удалось и некоторыми .того ростового ',41 р<0,01), Т-гКХ>8+) (г=032 (¿=0,43 р<0,01). В м достоверных этих фактов что бальные аракгеризуются уживаемых в эбнаруживалась юевязи между ^егок у бальных оболочки (как генеза данного

характеристиками : выявил, наличие .¡зоротке крови и взаимосвязь также утрачивалась при

в у пациентов Ах взаимосвязей ]1Л-1-ИЛ-1а и жались более [¿скольку они не

С целью оценить эффективность и переносимость различных базисных средств у больных РРА нами сравнивался спектр базисных препаратов, назначенных пациентам при установлении диагноза РА, а также через I год проспективного наблюдения (рис.3и4).

О Метотрсксат

Ш Лефлуномид И Сульфасалазин

¡3 Метотрексаг □ Лефлуномид И Сульфасалазин

Рис 3. Спектр базисных препаратов, назначенных больным ранним РА после нсрифнкацнн диагноза (П--85).

Согласно полученным данным, за период наблюдения число пациентов, получавших метотрексаг, досгойергм увеличилось с 46% до М% (р<0,01>. Количество бшьйЫХ, получавших сульфасалазин, за указанный промежуток время ¡и достоверно сократилось с 35% да 5% (р<0,01). Число пациентов, принимавших лефлуномид, существенно не изменилось. Основной причиной отмены сульфасалазина явилось сохранение неприемлемо высокой активности РА, тогда как ле<)шуномияа - плохая переносимость препарата. Различия в частоте отмены сульфасалазина и метотрексша достоверны (р<0,0!). При этом определялась тенденция к более высокой частоте отмены сульфасапазина в сравнении с лефлуномидом (рЮ.1).

Учитывая ют факт, что к концу проспективного наблюдения большинство обследованных пациентов РРА получали метотрексаг, анализ клинической эффективности и динамика иммунологических показателей были проведены только в этой группе (п-7!).

У большинства пациентов данной группы на фоне терапии метотрексагом отмечалась положительная динамика клинических и лабораторных показателей активности. Однако для объективизации совета на терапию исткшьзонался интегральный индекс ЭДН 4. Оказалось, что значимое снижение активности было дости1нуго лишь у 40% пациентов. Полученные данные соответствуют подставлениям о том, 40-60% бальных ревматоидным артритам резистентны к стандартной базисной терапии. В нашем исследовании одной из наиболее

Рис 4. Спекгр базисных препаратов, получаемых больными ранним РА через 1 год после верификации лизгноза (тк=82).

84%

вероятных причин этого является низкая доза метотрексата, поскольку и}] этого препарата является дозозависимым. С другой стороны, следует заболевания у пациентов с ранним РА, наличие у большинства прогностически неблагоприятных факторов.

Таким образом, приведенные материалы исследования а необходимости интенсификации лечения даже раннего РА с использо] метотрексата (15-20 мг/нед) или его комбинаций с биологическими

С целью поиска иммунологических предикторов ответа на терапию изучение динамики содержания цитокинов, а также субпопуляционного с периферической крови исходно и через 1 год терапии метотрексагом. Мы иммунологических показателей у пациентов, достигших (п=21) и не значимого клинико-лаборагорного улучшения, оцениваемого по снижен не менее чем на 1,2 балла. Исходно группы сравнения были сопоставимы длительности течения РА. Оказалось, что наиболее значимые измене цитокинов в ходе динамического наблюдения касались Ш1-8 и ВЭФР. приведены на рисунках 5-6 и 7-8.

вестно, что эффект учитывать тяжесть них нескольких

Рис. 5 Уровень ИЛ-8 у больных ранним РА, достигших значимого улучшения по индексу DAS 4 через 1 год терапии (п=21)

Рис. б Уровень ИЛ-8 у болы ых ранним РА, не достигших значимого улучш гния по индексу DAS 4 через 1 год терапии (п=50)

гния заболевания,

из

¿идетельствуют о (ванием высоких доз препа{шами.

нами проводилось хлава лимфоцитов изучали динамику достигших (п=50) ко индекса DAS 4 то возрасту, полу и тая в содержании Е олученные данные

В группе больных РРА, достигших значимого улучшения течг наблюдалась тенденция к снижению уровня ИЛ-8, а у пациентов, не ответивших на проводимую терапию, содержание данного цтокина через 1 год увеличил эсь (р<0,001).

Рис 7 Уровень ВЭФР у больных ранним РА, достигших значимого улучшения по индексу DAS 4 через I год терапии (п=21)

Рис. 8 Уровень ВЭФР у не достигших значимого индексу DAS 4 через 1 гс

I юльных ранним РА, улучшения по д терапии (п=50)

Подобная закономерность была выявлена и при исследовании динамики изменения содержания ВЭФР. Так, в группе больных РРА, не ответивших на терапию метотрексатом, уровень данного цигокина статистически значимо увеличился (р<0,01), а в группе пациентов, ответивших на проводимую терапию, содержание в крови ВЭФР через 1 год наблюдения существенно не изменился.

При изучении динамики изменения уровней аутоантител нам удалось выявить достоверное повышение содержания ревматоидного фактора у больных, не достигших снижения клинико-лаборагорной активности (р<0,01), хота у пациентов, достигших значимого улучшения течения РА (по индексу DAS 4), уровень РФ через 1 год лечения не увеличился. Исследование динамики уровня антител к цшруллинированным белкам у бальных сравниваемых групп не имел статистически достоверных различий, однако обращала на себя внимание большая встречаемость высоких титров антикератиновьк антител у пациентов, не ответивших на терапию метотрексатом.

Анализ результатов изучения субпопуляций лимфоцитов периферической крови у бальных РРА, ответивших и не ответивших нА проводимую терапию метотрексатом, не выявил существенных различий между труппами обследованных.

Таким образом, значимое снижение активности РА ассоциировалось с закономерными иммунологическими изменениями. Выявленные отклонения цигокинового статуса и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови на ранней стадии ревматоидного артрита могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев и оценки активности заболевания, а также прогнозирования эффекта проводимой базисной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления (уставного синдрома при раннем ревматоидном артрите характеризуются более частым развитием олигоартрита крупных суставов и меньшей продолжительностью утренней скованности по сравнению с таковыми у больных с длительно текущим заболеванием.

2. У больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом наблюдается повышение содержания субпопуляций активированных Т-лимфоцитов и В-лимфоцотов, провоспалигельных (ИЛ-6 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-10) цигокинов, а также макрофапшьного хемсггаксического протеина-1, ИЛ-8 и васкулоэндотелиалыюго фактора роста, что свидетельствует о наличии сходных нарушений в цитокиновой регуляции у данных групп пациентов.

3. При раннем ревматоидном артрите выявляется более значимое повышение уровня ИП-10 по сравнению с группой пациентов, длительно страдающих ревматоидным артритом, что свидетельствует о снижали противоспалительной г ктивносга по мере прогрессирования заболевания.

4. В группе больных ранним ревматоидным артритом с быстро пргрессирующими рентгенологическими изменениями суставов наблюдается снижете содержания в крови В-лимфоцигов и активированных Т-лимфоцигов, а также повышение тапров анткерагановых антител.

5. Назначение больным ранним ревматоидным артритом мегютрёксага прушодатг к значимому снижению тигров ревматоидного фактора и улучшению клинических проявлений течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокие титры ангакератиновых антител (>1:10), ангаперинукЬеаршго фактора (>1:10) и антител к циклическому цшруллинированному пепщду (>1:5) являются важными диагностическими критериями раннего РА даже при отсутствии ревматоидного фактора.

2. В качестве дополнительных лабораторных критериев для оценки сп епени активности иммуновоспалшельнопо процесса могут бьпь использованы уровн I таких цитокинов как ИЛ-6, ФНО-а и ИЛ-10, а также субпопуляция Т-лимфоцигов, жспрессирующих ранний маркер активации СЕЙ5 как у больных ранним, так и длительно текущим ревматоидным артритом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Г [О ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова ВВ. Функциональная способность больных ранний ревматоидным артритом и клинико-диагностические показатели ее ухудшения / ИББетяева, СБ Лапин, ВВ.Соколова // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборн ж научных работ -Волгоград, 2004.- С34-35.

2. Соколова ВВ. Показатели состояния здоровья больных ранним ревматоидным артритом и клинико-диагностические параметры его ухудшения / ИБ. Бе? яева, СВ. Лапин, ВВ.Соколова // Материалы IV конференции по ревматологии < Северо-Западного Федерального округа - Великий Новгород, 2004. - С. 16-17.

3. Соколова ВВ. Диагностика раннего ревматоидного артрита / ВЛМазуров, ИББеляева, СВЛапин, ЮВАвгушенко, ВВ.Сокшова // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного Федерального округа - Великий Новгород, 2004. - С.83-85.

4. Соколова ВВ. Ранняя диагностика ревматоидного артрита в практике семейного врача / ВЛМазуров, ТЛТрофимова, ИББеляева, Ю.В.Автушенко, СВЛапин, В .В .Соколова //Российский семейный врач - 2005. - Т.9,Ы1,- С34-38.

5. Соколова В.В. Принципы диагностики раннего ревматоидного артрита / ИББеляева, ВЛМазуров, СВЛапин, Ю.В.Автушенко, В.В.Соколова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы V научно-практической конференции по ревматологии - Казань, 2005.-С.64.

6. Соколова ВВ. Клинико-иммунологические взаимосвязи при раннем ревматоидном артрите/ ВЛМазуров,ИББеляева,И.ИЛегрова,С.ВЛапин,В.В.Соколова // Материалы V Северо-Западной научно-пракшчесюй конференции по ревматологии - СПб, 2005. - С.68.

7. Соколова ВВ. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду при раннем ревматоидном артрите / ИББеляева, ВВ.Сокшова // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ СЗОМЦ «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» - СПб, 2006. - С32.

8. Соколова ВВ. Значение антител к циклическому цитруллинированному пептиду в диагностике и прогнозировании течения раннего ревматоидного артрита / ИББеляева, СВЛапин, В.В .Соколова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии - Петрозаводск, 2006. - С.29-30.

9. Соколова ВВ. Показатели функциональной способности больных ранним ревматоидным артритом в зависимости от диагностических параметров / ВЛМазуров, В В.Соколова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии - Петрозаводск, 2006. - С.113.

10. Соколова ВВ. Влияние артрофоона на уровень ТМ^а и 1Ь-1р при лечении бальных ревматоидным артритом / ВВ.Рассохин, ВВ.Соколюва, Е.СЖугрова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии - Петрозаводск, 2006. - С.160-161.

11. Соколова ВВ. Динамика изменений уровня эндогелиапьного фактора роста у больных ревматоидным артритом год влиянием терапии артрофооном / В.ВРассохин, ВВ.Соколова, Е.СЗКугрова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции го ревматологии - Петрозаводск, 2006. - С.162-163.

Актуальность темы

Известно, что за последние годы в развитых странах мира наблюдается существенный рост заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и, прежде всего, воспалительными заболеваниями суставов. Особенно большое медицинское и социальное значение имеет ревматоидный артрит (РА), представляющий собой хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся преимущественным поражением периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений и анкилозирования [3]. Ревматоидный артрит является одной из наиболее распространенных форм ревматологической патологии (0,5-1,3% всего населения), часто развивающейся у людей трудоспособного возраста, приводящей к быстрому формированию инвалидизации и уменьшению продолжительности жизни больных [5].

В настоящее время выделяется понятие раннего ревматоидного артрита (РРА) - условная клинико-патогенетическая стадия болезни с длительностью активного синовита не более 1 года, характеризующаяся антигенспецифической активацией СЭ4+ Т-лимфоцитов, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов при отсутствии ряда характерных морфологических черт этого заболевания (сформированный паннус).

Известно, что раннему периоду РА отводится решающая роль в развитии и прогрессировании иммунного воспаления. Актуальность ранней диагностики определяется имеющейся возможностью затормозить развитие заболевания при условии раннего назначения адекватной терапии, которая позволяет получить более значимый клинический эффект, отсрочить развитие деструктивных изменений суставов и, тем самым, улучшить прогноз данного заболевания. Средняя продолжительность жизни больных ревматоидным артритом, не получавших эффективного лечения, значительно меньше таковой в популяции.

Вместе с тем, используемые с 1987г классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (АСЯ), не позволяют с высокой точностью установить диагноз раннего РА и провести дифференциальную диагностику с другими формами артрита. Единственный лабораторный критерий - ревматоидный фактор (РФ), входящий в число критериев АСЯ -часто бывает отрицательным в дебюте заболевания и характеризуется низкой специфичностью.

Сравнительно недавно было показано, что при ревматоидном артрите встречаются также и представители некоторых других семейств аутоантител, среди которых особое значение придается антифилагриновым антителам (АФА). Высокая специфичность АФА по сравнению с РФ для диагностики РА отмечалась достаточно давно, однако, только в последние годы внимание исследователей было привлечено к прогностической роли этих аутоантител как маркеров для выявления пациентов с более неблагоприятным клиническим течением заболевания и быстрым прогрессированием суставных деструкций.

Доказано, что иммунные нарушения при раннем ревматоидном артрите разнообразны и охватывают клеточное и гуморальное звенья иммунной системы. Особый интерес представляет изучение СБ-антигенов лимфоцитов, а также показателей цитокинового спектра, играющих ключевую роль в развитии иммуновоспалительного процесса. В последние годы ряд исследований был посвящен изучению фенотипа лимфоцитов, параметров цитокинового звена иммунитета, при этом лишь единичные из них проводились на ранней стадии РА. Однако комплексных исследований по изучению иммунологических изменений при РРА в сопоставлении с клиническими показателями в динамике не проводилось.

Таким образом, в связи с отсутствием характерных клинико-лабораторных изменений на ранней стадии ревматоидного артрита, верификация диагноза часто затруднена, что ставит вопрос о необходимости дальнейшего поиска дополнительных иммунологических критериев диагностики и предикторов неблагоприятного клинического течения этого заболевания.

Цель работы

Целью исследования явилось изучение клинико-иммунологических взаимосвязей у больных ранним ревматоидным артритом, а также оценка влияния базисной терапии на течение данного заболевания.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления раннего ревматоидного артрита.

2. Провести сравнительное исследование иммунологических показателей у больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом.

3. Установить взаимосвязи между клиническими проявлениями и иммунологическими показателями у больных ранним ревматоидным артритом и выделить наиболее значимые диагностические критерии.

4. Оценить влияние базисной терапии на клинико-иммунологические показатели у больных ранним ревматоидным артритом.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование больных ранним ревматоидным артритом, позволившее выявить, что у данной группы пациентов наблюдались более высокие уровни 1Ь-1Р, 1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-10, Т№а, УЕОР и МСР-1 в периферической крови. При этом в отличие от больных с длительно текущим РА, в дебюте заболевания отмечалось более значимое повышение продукции 1Ь-10, имеющее прямые корреляционные связи с индексами Ричи, НАС} и а также отрицательные взаимосвязи между 1Ь-4 и степенью активности заболевания (СОЭ), 1Ь-8 и количеством болезненных суставов.

Наряду с этим, впервые установлены отчетливые взаимосвязи между субпопуляционным составом лимфоцитов периферической крови, характеризующимся повышением уровня В-лимфоцитов, N К-клеток, а также СОЗ+СБ25+ субпопуляции и клинико-рентгенологическими показателями раннего РА. Показано, что более низкое содержание В-лимфоцитов и Т-клеток, экспрессирующих ранний маркер активации СБ25, характерно для пациентов, серопозитивных по АКА и АПФ, а также имеющих наиболее выраженные деструктивные изменения суставов.

Назначение базисной терапии метотрексатом больным ранним ревматоидным артритом ведет к значимому снижению титров РФ и улучшению клинических проявлений течения РА.

Практическая значимость работы

Выявлены особенности проявлений суставного синдрома на этапе манифестации патологического процесса у больных ревматоидным артритом: преобладание асимметричного поражения крупных суставов (37%), низкая продолжительность утренней скованности (в среднем 20 минут), высокая частота встречаемости клинической картины палиндромного ревматизма. Показана возможность определения рецепторного аппарата лимфоцитов периферической крови в комплексе методов диагностики РА в связи с выявлением достоверного повышения у обследованных больных С03+С025+ субпопуляции лимфоцитов.

Подтверждена возможность использования антител к цитруллинированным пептидам как информативного диагностического теста. Показано, что при раннем ревматоидном артрите наибольшую прогностическую ценность имеют АКА.

Установлено, что у больных ранним РА является имеется однонаправленная динамика про- и противоспалительных цитокинов.

Впервые показано, что динамическое определение содержания в крови РФ, 1Ь-8 и УЕОБ может использоваться для мониторинга эффективности терапии метотрексатом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В связи с полиморфностью клинической картины раннего ревматоидного артрита, к наиболее значимым диагностическим критериям относятся антифилагриновые антитела.

2. У больных ранним и длительно текущим РА наблюдается повышение в крови содержания Т-лимфоцитов, экспрессирующих ранний маркер активации СБ25, уровней провоспалительных (1Ь-6 и ТОТа) и противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов, а также 1Ь-8, МСР-1 и УЕОБ.

3. При раннем РА выявляется более значимое повышение уровня 1Ь-10 по сравнению с пациентами, длительно страдавшими данным заболеванием.

4. Назначение метотрексата больным ранним ревматоидным артритом приводит к значимому снижению титров РФ и улучшению клинических проявлений течения РА.

Реализация работы

Результаты исследования использованы в практической деятельности терапевтических отделений ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ревматологического отделения ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», а также внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры терапии №1 им. Э.Э. Эйхвальда ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на 4-й Северо-Западной конференции по ревматологии (Великий Новгород, 2004г), 5-й Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), на 6-й Северо-Западной конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006).

Объем и структура работы

127 ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления суставного синдрома при раннем ревматоидном артрите характеризуются более частым развитием олигоартрита крупных суставов и меньшей продолжительностью утренней скованности по сравнению с таковыми у больных с длительно текущим заболеванием.

2. У больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом наблюдается повышение содержания субпопуляций активированных Т-лимфоцигов и В-лимфоцитов, провоспалительных (ИЛ-6 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, а также макрофагального хемотаксического протеина-1, ИЛ-8 и васкулоэндотелиального фактора роста, что свидетельствует о наличии сходных нарушений в цитокиновой регуляции у д анных групп пациентов.

3. При раннем ревматоидном артрите выявляется более значимое повышение уровня ИЛ-10 по сравнению с группой пациентов, длительно страдающих ревматоидным артритом, что свидетельствует о снижении прогивоспалительной активности по мере прогрессирования заболевания.

4. В группе больных ранним ревматоид ным артритом с быстро прогрессирующими рентгенологическими изменениями суставов наблюдается снижение содержания в крови В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцигов, а также повышение титров антикератиновых антител.

5. Назначение больным ранним ревматоидным артритом метотрексата приводит к значимому снижению титров ревматоидного фактора и улучшению клинических проявлений течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокие татры антикерапшовых антител (>1:10), антиперинуклеарного фактора (>1:10) и антител к циклическому цигруллинированному пептиду (>1:5) являются важными диагностическими критериями раннего РА даже при отсутствии ревматоидного фактора.

2. В качестве дополнительных лабораторных критериев для оценки степени активности иммуновоспалигельного процесса могут быть использованы уровни таких цитокинов как ИЛ-6, ФНО-а и ИЛ-10, а также субпопуляция Т-лимфоцитов, экспрессирующих ранний маркер активации СЮ25 как у больных ранним, так и длительно текущим ревматоидным артритом.