Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторная характеристика основных стоматологических заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом

На правах рукописи

КОЛОТОВА Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 АПР 2013 005057961

Екатеринбург - 2013

005057961

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Бейкин Яков Борисович Официальные оппоненты

Рединова Татьяна Львовна доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава

России, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Журавлев Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « (Л-мХЛ 2013 года в часов на заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.03, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России по адресу: 620028, Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru и на сайте академии: www.usma.ru

Автореферат разослан « г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Кариес зубов, его осложнения и воспалительные заболевания пародонта занимают ведущее место в структуре стоматологических заболеваний (Грудянов А.И., 2009; Дмитриева JI.A., Максимовский Ю.М., 2009).

Несмотря на имеющиеся достижения в стоматологической науке и практике, остается актуальным вопрос изучения состояния полости рта у пациентов с хронической соматической патологией, включая системные воспалительные заболевания соединительной ткани (Porter S., Scully С., 2008; Gurenlian J.R., 2009; Chi A.C. et al., 2010; Aliko A. et al., 2010; Marker-Hermann E., MUller-Ladner U., 2010).

Самым распространенным хроническим системным аутоиммунным заболеванием соединительной ткани является ревматоидный артрит (РА), частота которого в популяции достигает 1% (Ивашкин В.Т., 2005; Насонов Е.Л., 2008). РА характеризуется поражением людей любого возраста, в том числе наиболее трудоспособного, тенденцией к неуклонному прогрессированию и частой инвапидизацией (Сигидин Я. А., 2004).

Проведенные единичные исследования указывают на высокую интенсивность кариеса зубов у пациентов с РА (Гринин В.М. и соавт., 2006). При анализе исследований, посвященных механизму повреждения тканей пародонта у больных РА, не представляется возможным сделать однозначный вывод о причинах тяжелого течения пародонтита у данной категории пациентов (Modi D.K., Chopra V.S., 2009; Lundberg К. et al., 2010; Ziebolz D. et al., 2011; Potikuri D. et al., 2012; Torkzaban P. et al., 2012).

Ряд авторов высказывает предположение, что патогенетические механизмы пародонтита и синовиита как основного клинического проявления РА - едины (Pischon N., 2008; Ishi Ede P. et al., 2008; Smolik I. et al., 2009; Straka M., Trapezanlidis M., 2012). При этом ведущая роль в поддержании

хронического воспаления как тканей пародонта, так и синовиальной оболочки суставов, отводится провоспалительным цитокинам (Culshaw S., Mclnnes I.B., 2011; Saini R„ 2011; Routsias J.G., Goules J.D., 2011; Joseph R. et al., 2012; Farquharson D. et al., 2012).

Несмотря на то, что ротовая жидкость играет важную роль в поддержании гомеостаза полости рта, исследования показателей ротовой жидкости у пациентов с РА крайне малочисленны, носят фрагментарный характер (Zalewska A. et al., 2011; Chopra M. et al., 2012; Svard A. et al., 2013). В доступной литературе отсутствуют сведения о возможности проникновения основных серологических маркеров ревматоидного артрита (РФ, Anti-MCV) в ротовую жидкость и их влиянии на состояние пародонта.

Результаты проведенных единичных исследований содержимого пародонтальных карманов у пациентов с РА носят противоречивый характер (Ogrendik M., Kokino S., 2005; Wegner N. et al., 2010; Scher J.U., 2011), отсутствуют данные о количественном содержании основных пародонтопатогенов.

Таким образом, представленные немногочисленные литературные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения клинико-лабораторных особенностей заболеваний полости рта у пациентов с ревматоидным артритом и уточнении взаимосвязей между интенсивностью кариеса, состоянием тканей пародонта и особенностями течения основного заболевания у данной категории больных. Изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет усовершенствовать методику диагностики и наблюдения за пациентами с РА врачом-стоматологом.

Цель исследования: установить клинико-лабораторные особенности основных стоматологических заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом

Задачи исследования:

1. Изучить состояние твердых тканей зубов и пародонта у пациентов с ревматоидным артритом и взаимосвязи с особенностями течения основного заболевания.

2. Оценить знания пациентов с ревматоидным артритом по уходу за ротовой полостью и уровень гигиены полости рта в зависимости от степени воспалительной активности ревматоидного артрита.

3. Проанализировать иммунологические показатели ротовой жидкости и их взаимосвязи с воспалительным процессом в тканях пародонта у пациентов с ревматоидным артритом.

4. Исследовать качественный и количественный состав пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с ревматоидным артритом и взаимосвязи со степенью тяжести пародонтита.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения стоматологических заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что интенсивность кариеса, воспалительно-деструктивный процесс в пародонте нарастают по мере увеличения воспалительной активности ревматоидного артрита.

Установлено, что неудовлетворительная гигиена полости рта у больных РА связана с функциональной недостаточностью суставов кистей рук и воспалительной активностью основного заболевания.

Впервые проведено определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АпИ-МСУ) в ротовой жидкости и

выявлено высокое их содержание у пациентов с ревматоидным артритом, которое взаимосвязано с показателем пародонтального индекса.

Установлена взаимосвязь тяжести пародонтита с количественным составом микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов с ревматоидным артритом.

Практическая значимость работы

Высокая интенсивность кариеса зубов с преобладанием осложненных форм, тяжесть воспалительных заболеваний пародонта, взаимосвязанные с воспалительной активностью ревматоидного артрита, обосновывают необходимость преемственного лечения данной группы пациентов врачом-стоматологом и врачом-ревматологом.

Неудовлетворительная гигиена полости рта, коррелирующая с функциональными ограничениями со стороны суставов, прежде всего кистей рук, высокое количественное содержание основных пародонтопатогенов обосновывает целесообразность более частого проведения профессиональной гигиены при ревматоидном артрите.

Разработан алгоритм ведения врачом-стоматологом пациентов с ревматоидным артритом.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая интенсивность кариеса зубов и генерализованное поражение тканей пародонта на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта у пациентов с ревматоидным артритом прогрессируют по мере увеличения воспалительной активности основного заболевания.

2. Ротовая жидкость пациентов с ревматоидным артритом характеризуется снижением содержания секреторного иммуноглобулина А, повышением уровня лизоцима и появлением антитител к

модифицированному цитруллинированному виментину, уровень которых коррелирует с тяжестью пародонтита.

3. Микробиологический состав пародонтальных карманов пациентов с ревматоидным артритом представлен частой ассоциацией (50,9%) трех микроорганизмов: Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythensis и Treponema denticola с нарастанием количественного содержания Porphyromonas gingivalis и Tanerella forsythensis в пародонтальных карманах при увеличении воспалительно-деструктивного процесса в пародонте.

4. Пациенты с ревматоидным артритом нуждаются в регулярном наблюдении врача-стоматолога с периодичностью осмотров не реже 1 раза в 3 месяца.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, ООО Медион стоматологической клиники «Леонардо» (г. Екатеринбург), ООО стоматологической поликлиники «Визави» (г. Екатеринбург), городского ревматологического центра МАУ ГКБ №40 (г. Екатеринбург). Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России.

Апробация работы

Материалы исследования бьши представлены на конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (Екатеринбург, 3-5 декабря 2008); на 65-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 14-15 апреля 2010 г.); на I Международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки,

генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 11 марта 2011); на 66-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 6-7 апреля 2011г.); на 67-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 11-12 апреля 2012 г.).

Диссертация обсуждена на заседании кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России (протокол №66 от 12.02.13г.) и на заседании проблемной комиссии стоматологического факультета ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России (протокол № 1 от 01.03.13г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 - в рецензируемом научном журнале перечня ВАК. Оформлена заявка на изобретение "Способ диагностики ревматоидного артрита по наличию антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Апй-МСУ) в ротовой жидкости", регистрационный № 2012154521.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах, содержит введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 225 источников (в том числе 51 отечественный и 174 иностранных), иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа выполнена в период с 2009 по 2012 гг. Набор пациентов с РА проводился на базе городского ревматологического отделения МУ «ЦГКБ №6» и городского ревматологического центра МАУ «ГКБ №40». Клиническая оценка полости рта осуществлялась на базе терапевтического отделения №1 стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России (главный врач - к.м.н., доцент Стати Т.Н.). Иммунологические исследования ротовой жидкости, крови выполнены в МУ «Клинико-диагностический центр» (главный врач — д.м.н., профессор Бейкин Я.Б.). ПЦР - диагностика содержимого пародонтальных карманов проведена в Федеральном государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Роспотребнадзора (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва).

Критериями включения пациентов с РА в исследование являлись: возраст до 55 лет (включительно), длительность заболевания не менее 2-х лет, отсутствие указаний в анамнезе и клинических проявлений иной тяжелой хронической соматической патологии, согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие анамнестических указаний и клинических проявлений иной тяжелой хронической соматической патологии, синдром Шегрена, сахарный диабет, курение, отказ пациента участвовать в исследовании на любом из этапов.

Все пациенты были осмотрены врачом-ревматологом, который проводил объективную оценку воспалительных изменений в суставах, особенностей течения заболевания, степени воспалительной активности и функциональной недостаточности суставов.

В исследование были включены 87 пациентов с диагнозом ревматоидный артрит, в возрасте от 24 до 55 лет (средний возраст 40,71±0,84

лет), из них 69 женщин (79,3%) и 18 мужчин (20,7%) (основная группа). Длительность заболевания у пациентов составляла в среднем 7,19±0,69 лет.

Контрольную группу составили 42 человека, средний возраст 39,43 ± 1,19 года, из них 30 женщин (71,4 %) и 12 мужчин (28,6%) без указаний на соматическую патологию.

Пациенты с ревматоидным артритом не отличались по полу и возрасту от контрольной группы.

При проведении молекулярно-биологического исследования содержимого пародонтальных карманов была введена группа сравнения, в которую вошли 30 человек, средний возраст 40,12 ± 1,17 лет, из них 6 мужчин (20%) и 24 женщины (80%) с хроническим генерализованным пародонтитом, не страдающих ревматоидным артритом или другими ревматическими заболеваниями. Группа сравнения была сопоставима с основной группой по полу, возрасту и степени тяжести пародонтита.

Стоматологическое обследование пациентов проводили по общепринятым методикам, включавшим клинические и рентгенологические методы.

Степень поражения зубов определялась распространенностью (%) и интенсивностью кариеса - индексом КПУ и его компонентами: «К» (кариес), «П» (пломба), «У» (удаленный). Для оценки гигиенического состояния полости рта использовался упрощенный индекс Грина и Вермильона (Green, Vermillion, 1969) - Simplified Oral Hygiene Index (OHI-S). Оценка гигиенических знаний пациентов с РА проводилась методом анкетирования.

Для определения распространенности воспалительного процесса в области десны применяли папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960). Степень поражения тканей пародонта оценивали с помощью пародонтального индекса (ПИ) (Russel, 1956).

Для оценки состояния твердых тканей зубов и пародонта применяли ортопантомографию ( аппарат Orthophos 3 ("Sirona", Германия).

Количественное определение секреторного IgA (slgA) в ротовой жидкости проводили методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем slgA ELISA («ImmunDiagnostik»). Количественное содержание лизоцима определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Lysozym ELISA («ImmunDiagnostik))). Содержание цитокинов TNF-a, IL-10 - методом иммуноферментного анализа с использованием наборов интерлейкин-10-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест» и альфа-ФНО-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест»). Определение антител класса IgG к модифицированному цитруллинированному виментину (Anti-MCV) осуществляли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа. Количественное содержание С-реактивного протеина определяли методом иммунонефелометрии с использованием тест-систем Turbox С-reactive protein («Orion Diagnostica Oy») на нефелометре Turbox plus.

Молекулярно-биологическое исследование содержимого

пародонтальных карманов методом полимеразной цепной реакции выполнено в научной лаборатории ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва). ДНК маркерных пародонтопатогенов Aggregatibacter actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythensis, Treponema denticola экстрагировали с помощью набора реагентов «РИБО-преп» производства ЦНИИЭ в соответствии с инструкцией.

30 пациентам основной группы и 22 пациентам контрольной группы была проведена санация полости рта: лечение кариеса и его осложнений, удаление зубов, не подлежащих консервативному лечению, профессиональная гигиена полости рта. Динамическое наблюдение пациентов после профессиональной гигиены полости рта включало оценку индексных показателей через 3 недели, 3 и 6 месяцев.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Данные представлены в виде средних арифметических величин и стандартной ошибки среднего (М±т). Достоверность между сравниваемыми показателями

определяли с помощью ^критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления взаимосвязей между переменными вычисляли коэффициент парной корреляции Пирсона, характеризующий степень линейной взаимосвязи между переменными в выборке.

Состояние полости рта у пациентов с ревматоидным артритом

При анализе жалоб установлено, что наиболее часто пациентов с РА беспокоило частичное отсутствие зубов (89,6%), кровоточивость десен (74,7%), боль от температурных и химических раздражителей (71,3%). Реже пациенты основной группы предъявляли жалобы на наличие разрушенных зубов (62,0%), неприятный запах изо рта (24,1%), обнажение корней зубов (20,6%), подвижность зубов (17,2%), боль в височно-нижнечелюстном суставе (16,1%), изменение положения зубов (10,3%).

Показатель КПУ в основной группе был достоверно выше, чем в группе контроля: 19,87±0,65 и 12,85±0,83 соответственно (р<0,001). Показатель интенсивности кариеса нарастал по мере увеличения степени воспалительной активности РА (р<0,05).

При структурном анализе индекса КПУ у пациентов с РА превалировал показатель удаленных зубов («У») и показатель кариеса («К») (табл. 1).

Таблица 1

Структура индекса КПУ у пациентов с ревматоидным артритом (М ±ш)

Структура КПУ Группа РА п=87 Контрольная группа п=42 Р

К 6,29±0,44 2,76±0,40 <0,001

П 5,52±0,47 7,95±0,72 <0,01

У 7,38±0,67 1,95±0,53 <0,001

В структуре кариеса у пациентов основной группы выявлено преобладание осложненных форм, среди которых 84,6% составили

хронические формы периодонтита.

На основании клинического и рентгенологического исследования установлено, что в 52,1% случаев осложненные формы кариеса не подлежали консервативному лечению.

При оценке гигиенического состояния полости рта с помощью индекса OHI-S у пациентов с РА отмечено увеличение показателя по сравнению с контрольной группой (2,18±0,05 и 1,05±0,06 соответственно, р<0,001). Ухудшение гигиены полости рта нарастало по мере увеличения воспалительной активности ревматоидного артрита (р<0,05). При проведении корреляционного анализа установлены статистически значимые связи между индексом OHI-S и степенью функциональной недостаточности суставов (г=0,38, р<0,05), что свидетельствует о том, что по мере прогрессирования деструктивных изменений в суставах кистей рук с нарушением их функций процесс гигиены полости рта затрудняется.

По результатам анкетирования выявлен неудовлетворительный уровень гигиенических знаний пациентов с РА: 32,2% чистили зубы 1 раз в день, а 5,7% - не ежедневно; замену зубной щетки I раз в 3 месяца проводили только 32,2% больных РА, не использовали флосс - 82,8%. В большинстве случаев (61%) пациенты посещали стоматолога только при наличии боли.

Индексы РМА и ПИ (табл. 2) в группе пациентов с РА статистически значимо превышали показатели контрольной группы (р<0,001).

Увеличение значения индексов РМА и ПИ происходило по мере нарастания длительности, воспалительной активности основного заболевания (р<0,05).

Таблица 2

Индексная оценка состояния пародонта у пациентов с ревматоидным

артритом (М ±ш)

Индекс Группа РА п=87 Контрольная группа п=42 Р

РМА 62,96±3,29 34,25±4,61 р<0,001

ПИ 3,81±0,11 1,49±0,08 р<0,001

Результаты иммунологического исследования ротовой жидкости у пациентов с ревматоидным артритом

Сравнительная оценка иммунологических показателей ротовой жидкости у 52 пациентов основной группы (РА) и 42 человек контрольной группы показала, что содержание б^А в основной группе было значимо снижено по сравнению с контрольной (табл. 3), в то время как уровень лизоцима в ротовой жидкости превышал показатель контрольной группы (р<0,001). Снижение уровня sIgA у больных РА может свидетельствовать о подавлении гуморального иммунитета и защитных свойств ротовой жидкости. В ротовой жидкости пациентов с РА выявлены Апй-МСУ, содержание которых превысило показатель контрольной группы в 3,6 раза. Достоверных различий между содержанием ЮТ-а и 1Ь-10 в ротовой жидкости пациентов основной и контрольной групп не выявлено (р>0,05).

Таблица 3

Иммунологические показатели ротовой жидкости у пациентов с ревматоидным артритом (М ±т)

Показатель Группа РА (п=52) Группа контроля (п=42) Р

б^А (нг/мл) 69,18+8,94 296,02+11,79 <0,001

Лизоцим (нг/мл) 302,16±12,08 89,82±13,83 <0,001

Ап«-МСУ( МЕ/мл) 2,48±0,29 0,69±0,12 <0,001

Установлено снижение уровня б^А по мере нарастания длительности РА, возраста пациентов (р<0,05). Выявлены корреляционные связи между маркерами активности воспалительного процесса в периферической крови (СРП, РФ) и секреторным 1§А в ротовой жидкости у пациентов с РА (г=- 0,37 и г=-0,33 соответственно, р<0,05). Отличий в иммунологических показателях ротовой жидкости в зависимости от уровня интенсивности кариеса у пациентов с РА не выявлено (р>0,05).

Уровень в ротовой жидкости снижался при увеличении степени тяжести пародонтита (р<0,05).

Отмечена тесная корреляционная связь между уровнем АпИ-МСУ в ротовой жидкости и величиной ПИ (г=0,48, р<0,05). Данная связь дает основание предполагать, что при высоких титрах АпН-МСУ прогрессирует воспалительно-деструктивный процесс в пародонте.

Результаты молекулярно-биологического исследования пародонтальных карманов у пациентов с ревматоидным артритом

Сравнительный анализ частоты встречаемости основных пародонтопатогенных микроорганизмов у 51 пациента с РА и у 30 пациентов группы сравнения показал, что удельный вес Р. §1гщ1уаН5 в содержимом пародонтальных карманов был статистически значимо выше у больных РА -76,5% и 53,3% соответственно, р<0,05.

У 26 человек основной группы (50,9%) обнаружен «красный комплекс» по БосгапБку (1999): Р. §т§1уа1!8, Т. ёепйсо1а и Т. йявуЛепБ^. В группе сравнения частота встречаемости ассоциации трех указанных возбудителей была статистически значимо ниже и составила 26,6% (р<0,05).

При изучении количественного содержания основных пародонтопатогенов обнаружено достоверное увеличение содержания Р. £1п§1уаНз у пациентов с РА по отношению к группе сравнения (5,81±0,32 и 4,83±0,37, соответственно, р<0,05), Т. АзгаугИег^з (5,83±0,23 и 5,05±0,28 соответственно, р<0,05) и Т. <1еги1Со1а (5,96±0,24 и 5,12±0,27 соответственно, р<0,05) (рис. 1).

Количественное содержание Р. gingivalis нарастало по мере увеличения длительности РА (р<0,05).

Количественное содержание Р. gingivalis и Т. {огеуйшшз в составе поддесневой микрофлоры увеличивалось при нарастании степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта (р<0,05).

Ig cop/ml

« Основная группа Группа сравнения

* р<0,05

Рис. 1 Количественное содержание основных пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с ревматоидным артритом

В результате корреляционного анализа между иммунологическими показателями ротовой жидкости и количественным содержанием изучаемых микроорганизмов в пародонтальных карманах у пациентов основной группы установлены статистически значимые отрицательные связи между количественным содержанием P. gingivalis, T. forsythensis и уровнем slgA в ротовой жидкости (г = - 0,39 и г= - 0,36 соответственно, р<0,05).

Динамическая оценка состояния полости рта у пациентов с ревматоидным артритом

После проведения профессиональной гигиены полости рта установлено, что у пациентов с РА через 3 недели показатели индексов OHI-S и РМА статистически значимо снижались (р<0,05), через 3 месяца индексы OHI-S и РМА достоверно не отличались от исходного уровня (р>0,05) (рис. 2,3).

В контрольной группе снижение значения индексов OHI-S, РМА по сравнению с исходным уровнем достоверно сохранялось через 3 месяца после

профессиональной гигиены (р<0,05), а через 6 месяцев среднестатистические значения индексов приближались к исходному уровню.

ОШ-в, балл 2,5

—

**

ш ** * *

1 0,5 О

до лечения через 3 недели через 3 месяца через 6 месяцев

* р<0,05; *** р<0,001

Рис. 2. Динамика показателя ОН [-Я

шгруппа РА ьконтрольная группа

РМА, % 60

50

40

30

20

10

О

1

*

*

1 * £

ъ. группа РА Шконтрольная группа

до лечения через 3 недели через 3 месяца через 6

месяцев

р<0,05; ** р<0,01

Рис. 3. Динамика показателя РМА

В процессе динамического наблюдения через 3 и 6 месяцев прироста интенсивности кариеса у пациентов основной и контрольной группы не выявлено.

На основании полученных данных предложен алгоритм действий врача-стоматолога при ведении пациентов с РА, который предусматривает при первом визите - клиническое обследование, включающее оценку жалоб, анамнеза, осмотр полости рта с индексной оценкой, ортопантомографию, постановку диагноза и составление плана лечения. При наличии острых состояний проводится их купирование. Обязательным компонентом планового лечения является обучение гигиене и контроль гигиены полости рта, проведение профессиональной гигиены полости рта, лечение кариеса и его осложнений. Периодичность осмотра врача - стоматолога с проведением профессиональной гигиены - 1 раз в 3 месяца. При наличии выраженного прогрессирования воспалительного процесса в пародонте, жалоб по поводу основного заболевания - консультация ревматолога для уточнения степени воспалительной активности и возможной коррекции терапии РА.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ревматоидным артритом выявлен высокий, не соответствующий возрасту, уровень интенсивности кариеса зубов (19,87±0,65) с преобладанием в структуре КПУ удаленных зубов и осложненных форм, в 52,1% случаев требовавших хирургического лечения; в 100 % случаев отмечен хронический генерализованный пародонтиг, преимущественно средней и тяжелой степени, тяжесть которого нарастает по мере увеличения воспалительной активности основного заболевания.

2. Установлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта (ОШ-Б = 2,18±0,05), прогрессирующий по мере нарастания степени воспалительной активности ревматоидного артрита, функциональных ограничений суставов и ассоциированный с низким уровнем гигиенических знаний.

3. Иммунологические показатели ротовой жидкости у пациентов с ревматоидным артритом характеризуются повышением содержания лизоцима

в 3,4 раза (р<0,001), снижением секреторного иммуноглобулина А в 4,3 раза (р<0,001), которое прогрессирует по мере увеличения длительности основного заболевания и нарастания воспалительной активности. Уровень Апй-МСУ в ротовой жидкости превышает показатель контрольной группы в 3,6 раза (р<0,001) и взаимосвязан с величиной пародонтального индекса (г=0,48, р<0,05).

4. В пародонтальных карманах у пациентов с ревматоидным артритом чаще встречается Р. £тй1Уа11з, а также ассоциация трех микроорганизмов: Р. д^уаНв, Т. ГогауЛепБ^ и Т. dent¡cola (р<0,05). При прогрессировании воспалительно-деструктивного процесса в пародонте нарастает содержание Р. и Т. ГогэуЛег^з в составе поддесневой микрофлоры.

5. Разработан алгоритм совместного наблюдения пациентов с ревматоидным артритом врачом-стоматологом и врачом-ревматологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с ревматоидным артритом должны находиться под диспансерным наблюдением врача-сгоматолога.

2. При определении врачом-стоматологом несоответствия интенсивности кариеса и тяжести течения пародонтита возрасту пациента, в сочетании с жалобами на боли в суставах, целесообразно направить пациента на консультацию врача-ревматолога.

3. При выявлении врачом - стоматологом прироста интенсивности кариеса и прогрессирования воспалительного процесса в пародонте, пациента необходимо направить на повторную консультацию к врачу-ревматологу для уточнения степени воспалительной активности основного заболевания и возможной коррекции его терапии.

4. Пациенты с ревматоидным артритом нуждаются в активном обучении гигиеническим навыкам с формированием мотивации правильной гигиены.

5. Пациентам с ревматоидным артритом показано проведение профессиональной гигиены не реже 1 раза в 3 месяца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колотова H.H. Влияние стоматологического здоровья на качество жизни у больных ревматоидным артритом. Гигиенические аспекты/ H.H. Колотова, Т.М. Еловикова, J1.A. Соколова // Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра. Материалы международной стоматологической конференции. - Екатеринбург. - 2008г. - С. 6-10.

2. Колотова H.H. Состояние полости рта у больных ревматоидным артритом / H.H. Колотова, Т.М. Еловикова, JT.A. Соколова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 63-ей межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2008. -С. 349-351.

3. Колотова H.H. Стоматологические аспекты ревматоидного артрита / H.H. Колотова, Т.М. Еловикова, JI.A. Соколова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 64-ой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Екатеринбург. - 2009.- С. 401-403.

4. Колотова H.H. Влияние ревматоидного артрита на течение стоматологических заболеваний / H.H. Колотова, Г.И. Ронь, Т.М. Еловикова [и др.] // Тезисы международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина,

клеточная терапия, трансплантация, реаниматология, нанотехнологии». — Екатеринбург.- 2009 - С.122-124.

5. Колотова H.H. Состояние ротовой полости у больных серопозитивным и серонегативным ревматоидным артритом/ H.H. Колотова, Г.И. Ронь // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 65-ой всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. -Екатеринбург. - 2010. - С. 574-577.

6. Колотова H.H. Одонтогенные очаги инфекции при ревматоидном артрите (обзор литературы) / H.H. Колотова, Г.И. Ронь // Проблемы Стоматологии. - 2010,- № 5,- С. 12-14.

7. Колотова H.H. Роль микрофлоры полости рта в развитии ревматоидного артрита / H.H. Колотова // Материалы I Международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий». - Екатеринбург. - 2011. - С. 145-146.

8. Колотова H.H. Очаги хронической одонтогенной инфекции у пациентов с ревматоидным артритом / H.H. Колотова, Г.И. Ронь // Материалы 66-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 2-ая часть. - Екатеринбург. - 2011. - С. 471-473.

9. Колотова H.H. Содержание секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости у пациентов с ревматоидным артритом / H.H. Колотова, Г.И. Ронь // Материалы 66-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. -Екатеринбург. - 2012. - С. 528-529.

10. Колотова H.H. Иммунологические показатели ротовой жидкости у больных ревматоидным артритом/ H.H. Колотова, Г.И. Ронь, Г.Б. Колотова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2012. -№8. -С. 9-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КПУ - индекс интенсивности кариеса ПИ - пародонтальный индекс РА - ревматоидный артрит

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РФ - ревматоидный фактор СРП - С - реактивный протеин

Anti-MCV (antibodies to modified citrullinized vimentin) - антитела к

модифицированному цитруллинированному виментину

OHI-S (Simplified Oral Hygiene Index) - упрощенный гигиенический индекс

Грина и Вермильона

IL-10 - интерлейкин-10

slgA - секреторный иммуноглобулин А

TNF- а - фактор некроза опухоли а

A. actinomycetemcomitans - Aggregatibacter actinomycetemcomitans P. gingivalis - Porphyromonas gingivalis T. denticola - Treponema denticola

T. forsythensis -Tanerella forsythensis (Bacteroides forsythus)

КОЛОТОВА Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России от 15.03.2013 г.

Подписано в печать 15.03.2013 г. Формат 60x84 1/16. Уел. печ. л. 1,3. Тираж 100 эю. Заказ № 40. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.