Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-иммунологические сопоставления на различных стадиях нефропатии при инсулинозависимом сахарном диабете

эндокринологически!! научный центр

российской академии медицинских наук

-

ТЕ ОД

СЕН на правах рукописи

УДК 616.379-008.64-06: 616.61): 612.017.1

КОЗЛОВА Екатерина Георгиевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ НЕФРОПАТИИ ПРИ ИНСУЛИНОЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.03 — Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994 г.

(У/ V-"" ' У

/•■ О ' /

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН профессор Н. А. Мухин Доктор медицинских наук Г. Г. Мамаева

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук профессор В. И. Бурцев Доктор медицинских наук профессор Н. Т. Старкова

Ведущее учреждение: Российский государственный Медицинский Университет.

Защита состоится «ЛУ 1994 г. в часов

на заседании специализированного ученого Совета

Д.001.13.01 в эндокринологическом научном центре РАМН (г. Москва, 117036, ул. Дмитрия Ульянова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке эндокринологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

В. Я. Игнатков

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Диабетическая нефропатия (ДН) - наиболее грозное осложнение сахарного диабета (СД), определяющее его прогноз и приводящее к ранней инвалидизации и смерти лиц трудоспособного возраста. Число болзных ДН составляет 40-45% от страда-ювдте инсулинозависимым СД (Grenfell А., 1991) и ежегодно увеличивается в связи о Ы приростом от числа заболевших СД (Балаболкин НЛ.}1Щ№ вышла на I место среди уточненных причин терминальной почечной недостаточности и является причиной смерти половины больных СД I типа в возрасте до 40 лет (Friedman Е., 1990).

Вместе с тем, многие вопросы патогенеза ДН остаются неясны--ми. Наиболее известны клиника-лабораторные и морфологические про-_ явления выраженных стадий ДН, в то время, как максимальный интерес с точки зрения обратимости, своевременной диагностики и лечения представляют доклинические стадии поражения почек (Дедов И.И. и соавт., 1993, Reddi А. и соавт., 1990 и др.).

Среди многообразия аспектов патогенеза ДН, включающих бесспорно важную метаболическую теорию, в последние годы рассматриваются и иммунные механизмы, основанные на аутоиммунной концепции СД I типа (Балаболкин М.И., 1992, Eisenbarth G., 1993 и др.), влиянии лечения гетерогенным инсулином (Qreenbaum С. и соавт., 1991 и др.). Однако, исследование отдельных показателей иммунитета часто проводится без учета их роли в генезе нефропатии и ее прогрессировали!. Немногочисленны работы, посвященные исследованию иммунных процессов при ДН сводятся, в основном, к обсуждению возможности гшмунокомплексного повреждения на основании высокого уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЯК) (Сура В.В. и со-' авт., 1993 и др.) нарушения их клиренса вследствие дефекта фагоцитоза, ыезангиальной дисфункции, гиперфильтрации и поражения1 £а-

зальных мембран. Не исключается и вероятность формирования ик. 1п

(СауаПо Т. и соавт.,1984). Выявленные рядом авторов при им* мунофлюоресцентном исследовании почек отложения иммуноглобулинов (1е) часто имели линейный характер и сочетались с другими компонентами плазмы, что трактовалось как следствие' неспецифических процессов (А1пэтог1:Н Б. и соазт., 1982). В то же время гранулярный характер свечения 1ег и сз фракции комплемента (сз) расценивался как следствие сочетания СД с вторичными иммунокомплексными поражениями почек-различными формами гломерулонефрита (ПтрЬЦс! К., 1989 и др.). Исследованию роли клеточного иммунитета в патогенез ДН посвящены единичные работы (Саложин К.В., 1990). Работы по изучению показателей клеточного и гуморального иммунитета в сопоставлении с клиническими, морфологическими и • иммунофлюорес-центными данными при ДН отсутствуют, что делает актуальным исследования в этой области.

ДЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка взаимосвязи клинических и иммунологических проявлений поражения почек у больных инсулинозависимым СД на различных стадиях нефропатии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Оценить изменения в гуморальном звене иммунитета по данным реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), с почечными антигенами, а также исследования иммуноглобулинов А.М.Б. и комплемента (СН 50) сыворотки крови у больных СД I типа с различными стадиями- ДН.

2. Выявить нарушения в системе клеточного иммунитета по данным реакции торможения миграции лейкоцитов (РТКШ) о почечными антигенами в зависимости от степени выраженности поражения почек.

3. Сопоставить клинические, лабораторные и иммуноморфологи-ческие данные на основании прижизненного морфологичеокого и имму-

дофлюоресцентного исследования биоптатов почки и кожи на различных стадиях ДН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Впервые проведены клинико-иммунологические и морфологические сопоставления у больных диабетом I типа на функциональной стадии ДН, стадиях транзиторной протеинурии и выраженных клинических проявлений ДН.

2. На основе прижизненного морфологического исследования почек у больных ДН различной степени выраженности выделено 3 вида поражения почек, которые, как правило, коррелировали с сосудистыми поражениями кожи.

3- Впервые проведено исследование РПГА и РТМЛ с почечными антигенами у больных СД, выявившее циркулирующие антитела и сенсибилизацию лимфоцитов у больных как до развития нефропатии, так и на различных ее стадиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. На основе клинико-функциональных и морфологических сопоставлений выделены 3 стадии течения ДН:

а) функциональная стадия, коррелирующая с минимальными изменениями в почках;

б) стадия транзиторной протеинурии, дта которой характерны различные степени диабетического гломерудоскхероза (ДГС) (от начальных до выраженных).

в) стадия выраженных клинических проявлений ДН, коррелирующая с выраженными проявлениями ДГс.

2. У больных СД без признаков поражения почек выявлена сенсибилизация лимфоцитов к почечным антигенам и циркулирующие антитела к ним, что можно рассматривать как свидетельства лабораторной предстадии нефропатии.

3. В комплексном обследовании больных СД для диагностики па-

чальных степеней ДН в качестве морфологического доказательства предложена биопсия кожи как более простой и щадящий метод по сравнению с биопсией почки.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику клиники терапии и профболезней ММА им.И.М.Сеченова, 61 ГКЕ г.Москвы, а также Института диабета РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опублиг.овано 10 печатных работ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация апробирована на совестном заседания института диабета БЭНЦ РАШ» кафедры терапии и профболезней ММА им. И.М.Сеченова 4 июля 1990 года. Материалы исследования доложены на научном обществе эндокринологов (Москва, 1985 г.) и симпозиуме "Трансплантологические методы лечения сахарного диабета" (Рига, 1988 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на страницах машинописного текста, включает рисунков, тзблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, разделов "Материалы и методы", "Результаты исследований", обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает источников, из них отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 109 больных СД, из них 61 женщина и 48 мужчин в возрасте от 16 до.70 лет. Инсулинозависимый сахарный диабет наблюдался у 72 больных с длительностью заболевания до 5 лет - у 21, от 6 до 15 лет - у 27, более 15 лет - у 24 человек. Симптомы неф-ропзтпи в этой группе отмечены у 63 Сольных, диабетическая ретинопатия - у 57, полинейропатия - у 46, макроангиопатия - у 37.

В целях сравнения данных была обследована группа из 3? больных инсулинонеаависимым сахарным диабетом с длительностью габоле-вания до 5 лет - у 16 человек, о 6 до 15 - у 18, более 15 лет - у 3. В этой группе признаки псражения почек отмечены у 23 больных, диабетическая ретинопатия - у 19, полинейропатия - у 17, макроан-гиопатия - у 19. В разработку включались лишь больные без признаков инфекции мочевых путей, пиелонефрита. Сопуствующие заболевания, которые могли повлиять на иммунный статус, были исключены.

Больные обследованы как в стадии декомпенсации, так и в стадии максимально достижимой компенсации заболевания. Компенсация диабна достигалась у больных I типом диабета традиционной инсу-линотерапией, а у 32 Сольных - интенсифицированной терапией с помощью аппарата "Биостатор". Все больные 2 типом г>д помимо.диеты с учетом массы тела, получали пероральные сахароснижаюпцге препараты или комбинированную терапию.

Больные прошли общеклиническое обследование в клинике терапии и профболезней ММА им.И.М.Сеченова и 61 ГКБ г.Москвы. Функциональное состояние почек оценивалось по клиренсу эндогенного кре-атинина (проба Реберга-Тареева).

23 Сольным с изолированным повышением" ф ш>трационной функции почек, либо наличием протеинурии в клинике терапии и профболезней проведена чрезкожная пункционная Сиопсия почки. Из них у 20 человек наблюдался СД I типа, у 3 - 'I типа, длительность заболевания составила от 8 месяцев до 28 лет. 50 больным (34 СД I типа и-16 -2 типа) произведена инцизионная био"сия кожи предплечья. Для им-мунофлюоресцентного исследования (ИФ) были использованы моноспецифические сыворотки против 1вМ, человека. В 10 случаях проведено электронномикроскопическое исследование почечной тг и.

Препарзты почки и кожи консультированы на кафедрах патологической анатомии ША проф. В.А.Варшавским и проф. Б.Б.Салтыковым, электронная микроскопия - академиком РАМН проф. М.А.Пальцевым, которым мы выражаем искреннюю благодарность.

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов А, M, G проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Manchini, (1965), комплемента по Л.С.Резниковой (1967) в межклинической иммунологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова. РТМЛ ставилась прямым методом в геле агарозы по методике Clausen (1972) в модификации В.Н.Денисова (1981). В качестве антигенов использовались: базг >ная мембрана капилляров почечных клубочков (БМК), кефрито-генная фракция антигена клеток щеточной каемки проксимальных извитых почечных канальцев (FxIA), ненефритогенная фракция антигена щеточной каемки (FxIB), общеканальцевый антиген (RTE). Определение антител к антигенам БМК, FxIA, FxIB проводилось классическим методом РПГА на кафедре нефрологии, ревматологии и иммунологии УНЦ Л00 администрации Президента РФ. Диагностическим считался титр антител 1:40, средним - до 1:80, высоким - 1:160 и выше.

Автор сердечно благодарит за помощь в проведении исследовании коллективы клиники терапии и профболезней, проблемной лаборатории нефрологии НИЦ ММА, кафедры нефрологии, ревматологии и иммунологии УНЦ ЛОО и лично д.м.н. А.Ю.Николаева, проф. Д.В.Белок-риницкого, к.м.н.- С.Н.Савицкого.

Результаты исследования обработаны методами вариационной

статистики с оценкой статистической значимости различий по крите-

2

риям Стьюдента (t), Шеффе (s), Пирсона Ос.), а также силы связи качественных признаков по коэффициенту взаимной сопряженности Чупрова (к).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинико-лабораторных данных, характеризующих поражение почек, в соответствии со степенью нефропатии условно выделены следующие группы больных СД:

1. С функциональной стадией нефропатии.

2. С транзиторной протеинурией.

3. С выраженными клиническими проявлениями поражения почек (больные с постоянной протеинурией, в том числе с нефротическим синдромом и ХПП).

В группу о функциональной стадией ДН объединены больные с-повьшзнием фильтрационной функции почек при отсутствии протеину-рии. В группу вошли 17 человек, из них 12 о I типом диабета, 5 -со II типом диабета. Клубочковая фильтрация (КФ) составила в среднем 141,2 + 6,2 мл/мин. Артериальная гипертония наблюдалась у 4 больных СД II типа и дебютировала ранее основного заболевания.

Стадия транзиторной протеинурии отмечена у 32 больных, из них у 22 - с СД I типа и 10 - с СД II типа. У всех отмечалась преходящая протеинурия (до О,6 г/с), не связанная с эпизодами ке-тоацидоза. Уровень КФ оставался в пределах нормы у 17 больных, был снижен у 9. Среднее значение КФ - 72,7-+ 11,8 мл/мин. Нарушения азотоЕЫделитвльной функции почек не отмечалось. Повышение А.Д. от 140/00 до 170/100 наблюдалось у 13 больных и в 8 случаях его дебют совпадал о появлением протеинурии.

. Стадия выраженных клинических проявлений нефропатии установлена у 37 Сольйых (29 - I типом и 8 - II типом СД).' У всех больных протеинурия носила постоянный характер, составляя от 0,5 до 21 г/о. В Б случаях выявлен нефротический синдром (отеки, протеинурия от 7,6 г/с, гипоальбуминеиия, гиперхолестеринемия). Филь-

трационная функция почек у 10 больных оставалась нормальной, у 27

- была снижена. Среднее значение 47,2 + 6,3 мл/мин. Нарушение ааотовыделительной функции наблюдалось у 14 больных, в 5 случаях

- в сочетании с нефротическим синдромом. У 27 больных отмечалась артериальная гипертония от 140/90 до 200/110 мм рт. ст.

При исследовании почечной ткани, полученной при пункционной биопсии у больных различных клинических групп, выделено 3 вида морфологических изменений почек при сахарном диабете:

1. Минимальные изменения в почках, характеризующиеся незначительной очаговой пролиферацией мезангиальных клеток, одйСым расширением мезангия, некоторым очаговым утолщением БМК, Эпителий ; проксимальных и дистальных канальцев с явлениями зернистой, иногда гиалиново-капельной дистрофии.

2. Начальные проявления диабетического гломерулосклероза, характеризующиеся пролиферацией мезангиальных клеток, выраженным расширением мезангия, очаговым утолщением БМК, склерозом отдельных сосудистых петель, гиалиноаом артериол. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии вплоть до некробиоза отдельных клеток. В строме небольшие очаги склероза о мелкими димфогистиоци-тарными инфильтратами.

3. Диабетический, гломерулосклероз с выраженным расширением мезангия и утолщением БМК, выраженным склерозом сосудистых ' пб- '! тель, гиалинозом мезангия и артериол, утолщением капсулы клубочка. Эпителий канальцев в состоянии гиалиновой и вакуольной дистрофии. Отмечается склероз стромы, лимфогистиоцитарная инфильтрация. . .

При сопоставлении клинических данных и результатов биопсии почки получены следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1

Сопоставление клинических данных о морфологическими изменениями в почках при диабетической нефропатии

Ыогмдоппкг.в* Шпиаи» сталям nwositm

mhiuiuu а вошх ! П III

Ншпхаиш iraxratnu 4 ' 0 0

Началыш* отсидели Амвстячвсжого гинпикшки 1 3 3

Дпптиип rMKmioaunw 0 3 7

В группе больных о функциональной стадией нефропатии в 4 случаях из 5 выявлены минимальные изменения в почечной ткани. При наличии транзиторной протеинурии у половины больных установлены начальные проявления ДГС, у половины - выраженный ДГС. На стадии выраженных клинических проявлении нефропатии преобладал ДГС.

Установлена связь клинических и морфологических проявлений ДН (р < 0,01, к - 0,64). Морфологические изменения в почках выяв-левы еще на стадии функциональных нарушении. Протеинурия и степень «в выраженности коррелировали о поражением БМК клубочков, пролиферацией мезангиальных клеток и расширением меэангия. Арте-

риальная гипертония отмечалась при более выраженных структурных повреждениях (гиалиноэе артериол, склерозе стромы). У всех больных ХПН выявлен гиалиноз клубочков.

Установлены статистически значимые связи степени клинических и морфологических проявлений нефропатии о качеством метаболического контроля, длительностью сахарного диабета и наличием ретинопатии, подинейропатш, а также возрастание частоты и тяжести поражения почек при t типе СД по сравнению с II типом (р ^ 0,05, к - 0,22). Полученные данные соответствуют литературным сведет",ям, рассматривающим микросооудистые осложнения диабета как следствие длительных метаболически расстройств, более выраженных при СД I типа, но в то же время не исключающим особые патогенетические ме-" ханизмы в развитии ДН при I типе СД.

В нашем исследовании при наличии постоянной цротеинурии у 2-х больных о коротким диабетическим анамнезом и отсутствием вне-почечных . микрососудистых осложнений морфологическое иследование почечной ткани выявило типичную картину мембранозного гломеруло-нефрита. Данные наблюдения согласуются с литературными (Veno М. и соавт.,' 1992 и др.) о выявлении различных форм иммунокомплексного гломерулонефрита у больных СД и подтверждают диагностическую ценность биопсии почки при наличии клинических симптомов нефропатии на фоне непродолжительного диабета и отсутствия внепочечных микрососудистых осложнений.

Морфологическое исследование сосудов в бгаптатах кожи выявило также 3 вида изменений:

1. Начальные изменения типа диабетической микроангиопатии (ДМАП), характеризующиеся поражением артериол и капилляров в виде незначительной плаэморрагии и небольших периваскулярных димфогио-

тиоцитарных инфильтратов.

2. Умеренно выраженная диабетическая микроангиопатия, проявляющаяся в плазматическом пропитывании стенок артериол, пролиферации эндотелия и перицитов в сосудах, утолщении базальных мембран.

3. Резко выраженная микроангиопатия, для которой характерно утолщение базальных мембран, гиалиноз стенок сосудов, пролиферация клеток эндотелия и перицитов в большинстве сосудов.

Результаты сопоставления морфологических данных исследования биоптатов почек и кожи представлены в табл. 2.

Таблица 2

Сопоставление морфологических изменений в почке и коже у больных С. Д.

Иор*опогич»оки» Цорфологичвоки« иаИонМил • почхах

и|я*м>ния ■ кож<г яанинмкиш и«я«н«ниа начальны* проа*л*ииа ДГС ДГС

Пачкльныв проявления мхпмгавпатаа 4 О 0

Н«а «гакроангиопатия 0 4 2

Рмяо выраженная иикроапгиопития 0 г 7

У всех больных о начальными проявлениями МАП отмечались минимальные изменения в почках. У больных с умеренно выраженной МАП преобладали начальные проявления ДГС. Резко выраженнат МАП у большинства больных соответствовала выраженному ДГС.

Из представленных данных вытекает связь морфологических проявлений псражения почек и кожи при СД (р-с 0,01, к - 0,77), подтверждающая универсальный характер микроапгиопатии при ОД и диагностическую ценность биопсии кожи как Солее щадящего метода по сравнению с биопсией почки. На материале 50 биопсии кожи пок -•ана связь клинических стадий нефропатии с морфологическими изменениями в коже (р<0,05, к - 0,48).

В результате иммунофлюоресцёнтного исследования почечной ткани, проведенного у 16 больных о различными стадиями морфологических проявлений ДН выявлены отложения IgrA, IgM, IgG и СЗ фрак-, ции комплемента в различных сочетаниях у 14 Сольных (88%). Депозиты на БМК отмечены у 8 больных, в мезангии - у 3-х, на базаль-ных мембранах канальцев (ТЕМ) - у 4-х. Помимо этого, отмечена ИФ артериол (5 наблюдений) сосудов стромы (2) и капсулы .клубочка (1). Свечение имело как линейный, так и гранулярный характер. Данные по ИФ различных классов Ig и СЗ на различных стадиях морфологических изменении в почках представлены в табл. 3.

На первой стадии поражения почек выявлены отложения иммуноглобулинов М, Б и G3. Для начальных и выраженных проявлений гломе-рулосклероза, помимо отложений IgM, были характерны депозиты IgA. Частота иммунофлюоресценции возрастала по мере прогрессирования морфологических изменений, причем на стадии минимальных изменений в почке тип свечения был линейным, при наличии проявлений диаСе-тического гломерулосклероза преобладали отложения гранулярного

Таблица 3

Фиксация и СЗ в структурах почек на различных стадиях морфологических изменений

норФОАОгкчвская СТИХИ! ■ почк«х п ИНН5ПО*ДЮОРвСЦвНЦПЯ 1КА 1гЫ 180 Сз

1 4 0 1 1 1

2 5 2 1 0 3

3 7 4 3 А 4

характера (рис. 1).

12 3

югмиппиш ешп АЛ

Рис. 1,- Частота и тип иммунофлюоресценции в почке на различных морфологических стадиях ДН

Анализ состава депозитов гранулярного типа в почках выявил преобладание гранулярного характера свечения и образование

иммунных комплексов 1гА с СЗ, в отличие от других классов иммуноглобулинов (рис. 2).

Частота ггавулжрвого саатепи юапвсгловгллаов »аадягаишс классов ш аочко

50

25 -

1» гон числа а ¡сочетает с Са

п

А и С

классы тхгаогмплпва

Рис. 2. Части, гз гранулярного свечения иммуноглобулинов различных классов в почке

Таким образом, • по мере перехода к стадиям начальных и выраженных проявлений гломерулосклероза, соотвествующих стадиям тран-зиторной протеинурии и выраженных клинических проявлений нефропа-тии, возрастает количество иммунных отложений в почках, иммуноф-лхюресценция приобретает гранулярный характер с преобладанием комплексов 1еА с СЗ фракцией комплемента.

Анализ иммунофлюоресцентного исследования сосудов кожи, проведенный у 42 Сольных, выявил депозиты различных классов иммуноглобулинов и (или) СЗ у 23 больтк (55%). Данные по ИФ иммуноглобулинов различных классов и СЗ в зависимости от стадии морфологических изменений в коже приведены в табл. 4.

Таблица 4

Фиксация и СЗ на различных стадиях морфологических изменений в коже при СД

ко»»ологкисхая стили* а кож* в имн»по»1.то»<!сц»яцн» 1гЛ 1гЫ 1(6 Са

1 8 1 1 3 1

2 12 1 3 7 3

3 22 О 5 и в

Частота ИФ возрастала по мере нарастания микроангиопатии. Наиболее частой находкой были депозиты В значительном про-

центе случаев выявлены комплексы различных классов с СЗ (рис. 3).

Данные"иммунофлюоресцентных исследований почечной ткани и сосудов кожи при сахарном диабете позволяют рысказаться о возможности иммунокомплексного повреждения микрососудистого русла, усугубляющегося по мере нарастания морфологических изменений.

Изучение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови (106 больных), комплемента (30 больных) в зависимости от стадий поражения почек,, а также длительности и степени компенсации метаболических

Чвстот* ИФ ммууиопюбулиж» рдзлмчньа классов в коже

_ > тон числе в сочпвшш с СЗ

- ЖЯ8Я

*

■(А цм IXI Классы июсунооюбдомов

Рис. 3. Частота ИФ иммуноглобулинов' различных классов в коже

расстройств статистически значимых закономерностей не выявило. Анализ связи этих данных с наличием, либо отсутствием проявлений поражения почек (рис. 4) установил достоверное повышение уровня 1еА при наличии нефропатии. Вне зависимости от поражения почек выявлено статистически значимое повышение содержания 1еМ, ониже- . кие и тенденция к снижению комплемента при ОД.

Оценка зависимости уровня I? и комплемента сыворотки' крови от типа диабета (рис. 5) установила связь с типом диабета лижь для 1£М, который был достоверно повышен только при иясулинозави-симом диабете.

Рис. 4. Уровень иммуноглобулинов сыворотки в

зависимости от наличия или отсутствия ДН

140 н

и ио -

Я

хсо

I

15Ы

ттП

1{в СЗ

Рис. 5. Уровень иммуноглобулинов сыворотки в зависимости от типа диабета

Таким образом, в соответствии о нашими данными, выявляемое у больных сахарным дибетом I типа о нефропатией повышение уровня ¡ЕЛ в сыворотке крови является типичным для нефропатии, повышение уровня 1еМ - характерно для I типа диабета ( рис. б).

Рис. б. Уровень иммуноглобулинов сыворотки в зависимости от типа диабета и наличия ДН

'Установленное в наших исследованиях при I типе ■СД высокое содержание сывороточного 1еМ при- низком уровне 1в9 может быть следствием торможения переключения иммунного ответа на систему класса 3, обусловленного тяжелыми метаболическими нарушениями.

Это подтверждается исследованиями Fuchs и о соавт. внявшими изолированное повышение сывороточного IgM при экспериментальном диабете в ответ на иммунизацию человеческим альбумином. Патогенетическая роль IgM может быть связана с низким аффинитетом, образованием растворимых иммунных комплексов, трудно поддающихся фагоцитозу и откладывающихся в клубочках почек. Наша работа подтвердила наличй§ Ш IgM в почках при СД I типа.

Выявленное в наших наблюдениях повышение уровня IgA в сыворотке крови при нефропатии, начиная с функциональных ее проявлений, а также иммунные комплексы, содержащие IgА и Сз в ткани почек на стадиях начинающегося и выраженного' гломерулосклероза,- соответствующих наличию протеинурии,_ указывают на возможную роль IgA - содержащих иммуных комплексов в развитии и прогрессировании нефропатии при сахарном диабете, что обсуждается в литературе (Triolo G. и ооавт., 1984 и др.). Повышение уровня IgA в сыворотке крови связывают с нарушением его клиренса гепатоцитами вследствие поражения печени, а при I типе СД - и повышением его продукции з ответ на антигенную стимуляцию.

Анализ данных реакции пассивной гемагглютинации, проведенной у 22 больных СД, выявил циркулирующие антитела к почечным антигенам у больных СД как в отсутствие признаков нефропатии, так и при наличии поражения почек (табл<-5).

Таблица б

Результаты РИГА в обследованных группах .

Группа Антиген

£МК Р*1А Рж1В

сд без ДН Частот аыяыеккя антител Средний ппр ан-пгтел 4/4 №33,7 5/5 М±»,6 40±0

СД с ДН Частота шшажшы антител Средний ппр штпел 14/11 10МЗДЯ 17/17 Ш±1»,5 »/П 90±37,2

При отсутствии неФропатии антитела к нефритогенной фракции канальцевого антигена (Рх1А) и Сааальной мембране клубочков (БМК) выявлены у 4-х ' из б больных (80Х), к ненвфритогенной фракция (Рх1В) - у 2-х (407.). при валичут поражения почв« антитела к Рх1А от' чены у всех больных, чаотота выявления антител к ЕМК и РхШ имела тенденции к повышению. Статиотически значимых различий по частоте выявления антител в зависимости от типа диабета ке отмечено. ■ ■•..;''"''■■•.'.

Выявлено повышение титров антител у больных ДН по сравнению с неослсвшекным диабетом (рис. 7)..

120 • ICO ■ 80

nnp лнппея 60 •

<tt-за

днабтпессм

I if фросигмя

□ "Я ЕЗ

. _ ,<0fiS

ШК FxlA

точечный антиген

Рис. 7. Титр антител к почечным антигенам в зависимости от наличия, либо отсутствия ДН

При отсутствии симптомов нефропатии титр антител.у 95% больных достигал средних значений, в то время, как у больных ДН в 36% случаев отмечались высокие титры до 1:320.

Полученные данные позволяют обсуждать возможность образования иммунных комплексов in situ в результате взаимодействия ' про-тиво'почечных антител о антигенами, отложившимися ранее в структурах почки. Гранулярный тип свечения Ig, выявленный у больных ДН, может быть отражением дтих процессов. Антительный механизм повреждения почки, по видимому, менее вероятен в связи с недостаточно высоким титром антител.

Анализ реакции торможения миграции лейкоцитов о почечными антигенами, проведенной у 29 больных СД, выявил у 14 больных (483) сенсибилизацию лимфоцитов к почечным антигенам.

При отсутствии нефропатии сенсибилизация к антигену Рх1В отмечена у 7 из 12 больных (58%), К БМК - У 4 из 12 (ЗЗХ), к Рх1А -у 3-х из 12 (25%). При поражении почек сенсибилизация к этим антигенам сохранялась, причем отмечена тенденция к повышению частоты сенсибилизации к антигенам канальцев (табл. 6).

Таблица 6

Частота клеточной сенсибилизации к почечным антигенам в обследованных группах

ГЛПШЛ I л н т н г к н |

В(Х Г «1» гки XX

шитом» «вал ■н да ел • «в О/и 0/18 о/и О/и 4/и */и 1/и иЫ */М Т/И V» '

Проведенное наш морфологическое исследование на воех отади-ях поражения почек выявило признаки-дистрофии канальцев,- а при выраженных явлениях нефропатии - лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме с очагами склероза, что сопровождалось фиксацией иммунных комплексов на тубулярной базадьной мембране. Следует отме-

ткть, что высокая частота сенсибилазации к Гх1А, также , как и 100Х выявление циркулирующих антител к этому антигену у больных ДН могут свидетельствовать и в пользу гломерулярного поражения, т.к. этот антиген обладает перекрестно реагирующими с клубочками свойствами.

Таким образом, получены данные в пользу участия гуморальных и клеточно-опосредованных иммунных реакций в' формировании'' ДН, а также иммунокомплексного повреждения клубочков' и канальцев почек при СД I типа. Особое внимание обращает на себя высокая частота обнаружения сенсибилизированных лимфоцитов и циркулирующих антител к почечным антигенам у больных СД на стадии, 'предшествующей ДН, что открывает подходы к доклинической диагностике и профилактике нефропатии с возможным использованием специфической иммуно-коррекции. Выявление "групп риска" развития почечных осложнений, а также различных вариантов ДН в зависимости от типа иммунных нарушений требует дальнейших исследований с углубленным изучением иммунного статуса. Попытки иммуносулресивной терапии на стадиях транзиторной протеинурии и выраженных клинических проявлений нефропатии, по-видимому, не оправданы в связи с далеко зашедшими морфологическими изменениями.

ВЫВОДЫ

1. В развитии нефропатии при инсулинозависимом сахарном диабете отмечаются 3 стадии клинических и морфологических изменений, причем структурные нарушения в почечной ткани обнаруживаются уже на ранней "функциональной" стадии.

2. На всех стадиях диабетической нефропатии имеется прямая кореяяция морфологичесг-их изменений в почке с морфологическими изменениями в ко»е - по степени клеточной пролиферации, изменению базальных мембран, Еыраженности процессов гиалиноза.

3. Еще до развития функционгльной стадии нефропатии у больных сахарным диабетом выявляются циркулирующие антитела к нефри-тогенной фракции эпителия щеточной каймы проксимальных канальцев почек (FxlA) и к базальной мембране клубочков (БМК) в 80% случаев, к ненефритогенной фракции (FxIB) - в 40%. С формированием нефропатии титр этих антител повышается, причем антитела к FxlA отмечаются у всех больных.

4. Клеточная сенсибилизация к почечным антигенам выявляется у 58% больных сахарным диабетом еще при отсутствии клинических признаков нефропатии, сохраняясь на всех ее стадиях преимущественно по отношению к канальцевы^ антигенам.

5. У больных с функциональной стадией нефропатии в 25% случаев выявляются линейные отложения IgM, IgG и СЗ в клубочках и канальцах почек. При появлении протеинурии иммунные депозиты приобретают гранулярный характер, содержат преимущественно IgA в сочетании с комплементом и обнаруживаются у большинства-больных. В микрососудистом русле кожи иммунофлюоресценция различных классов иммуноглобулинов и (или) комплемента отмечается более, чем у половины больных, причем наиболее частой находкой является IgQ.

6. У больных сахарным диабетом I типа на всех стадиях нефропатии отмечается повышение уровня 1&А в сыворотке крови. Вне зависимости от поражения почек выявляется повышение 1£М и тенденция к снижению комплементз.

7. Выявление указанных иммунопатологических проявлений свидетельствует об участии иммунных механизмов в развитии поражения почек у больных сахарным диабетом I типа, а также открывает пути к доклинической диагностике нефропатии и ее профилактике с возможным использованием иммунокорректоров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение у больных СД методом РПГА средних и высоких титров антител к почечным антигенам, а также сенсибилизация лимфоцитов к антигенам почки, выявленная в РТМЛ, может быть использовано в качестве тест-системы диагностики лабораторной предста-дии нефропатии и обоснованием для применения препаратов - нефроп-ротекторов.

2. Повышение в сыворотке крови у больных СД можно рассматривать как маркер нефропатии.

3. Выявление протеинурии при малой длительности диабета и отсутствии внепочечных микрососудистых осложнений служит показанием к биопсии почки с целью уточнения диагноза почечного поражения.

4. Морфологическим подтверждением ранних стадий ДН могут служить данные биопсии кожи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тубуло-интерстициальные изменения у больных диабетической нефропатией Материалы шестого пленума ВНОН. Ташкент, 1984, с. 22-23 (в соавторстве с Г.Г.Мамаевой, А.Ю.Николаевым, В.А.Варшавским и др.).

2. Клинико-морфологическая характеристика диабетической неф-ропатии при инсулинозависимом сахарном диабете. Терапевтический архив, 1985, ' N 12, с. 12-16 (в соавторстве с Г.Г.Мамаевой, В.В.Серовым, В.Г.Спесивцевой и др.).

3. Ранняя диагностика диабетических нефроангиопатий (клиьи-ко-иммунологические и морфологические сопоставления). Тезисы докладов Третьего Всесоюзного съезда нефрологов, Т. 1, Киев, 1586, о. 103-104 ■ (в соавторстве с В.Г.Спесивцевой, Г.Г.Мамаевой, Л.К.Староселъцевой и др.).

4. Иммунопатологические проявления в периферической крови и сосудах кожи при диабетической нефроангиопатйи. Тезисы докладов Девятнадцатого Всесоюзного съезда терапевтов, Москва, 1987, о. 434-435 (в соавторстве с Е.Б.Салтыковым, Г.Г.Мамаевой, Е.М.Шиловым) .

5. Раннее выявление нефроаргиопатии у больных сахарным _ диабет м и пути ее. коррекции. Терапевтический архив, 1989, N 6, с. 67-69 (в соавторстве с В.Г.Спесивцевой, Г.Г.Мамаевой, Л.К.Староседъцевой) .

6. Доклиническая диагностика диабетических нефроангиопатий. Вопросы эндокринологии, Алма-Ата, 1989, о. 68-71 (в соавторстве о А.В.Базаровой, В.Н.Анисимовой). .

7.Клинико-иммунологическая характеристика нефропатии при сахарном диабете. Второй Всероссийский съезд эндокринологов. Тезисы