Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности у детей дошкольного возраста с диффузным увеличением щитовидной железы в условиях крупного промышленного города

РГб од

1 3 м^й 1338

На правах рукописи

Кшгаоп Владимир Ипапопнч

КЛИИИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ' У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ДИФФУЗНЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ II УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА -

14.00.0!) - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой стелет! кандидата ыедцпдпскпх паук

Воронеж - 1996

Работа выполнена в Воронежской государственно Л медицинской академии им. Е 11 Бурденко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л. Л УЛАНОВА •

Научный консультант: шсадеш1К МАН, доктор медицинских наук, профессор А. 11 ЗЕДОКОВ

Официальные'оппоненты: догаор медицинских наук, профессор А. С. ЗЯБЕРМА11 кандидат медицинских наук Д. Е. ШШИН

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится " " " _1966 г.

в_час. на заседании диссертационного совета

'д 084.62.01 при Воронежской государственной медицинской академии им Н. Н. Бурденко ( 304022, г.Воронеж, ул Студен-. ческая.Ю). . . •

О диссертацией можно, ознакомиться в библиотеке Воронежской медицинской академии.

Автореферат разослан " " _1996 г.

. Ученый секретарь диссертационного'совета доктор медицинских наук, профессор .

А. Ф. НЕРЕТИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Проблема взаимоотношения человега и окружающей среды является одной из:самых актуальных в настоящее время. В последние годи отмечается практически повсеместный рост распространенности различной тиреоидной патологии у детей," осо-Сенно в экологически неблагоприятных регионах и районах, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации' (Л. Н. Уланова, Е. К. Сычева и соавт..,, 1993; И. И. Дедов и соавт., 1992; 1L (А Амирова и соавт. .1992; А.П. Пашгаская и соавт. ,1991; А. а Калинин и соавт. ,1985; RIL Маслов и соавт., 1975; А.К.White, J.H.Smith, 1986 и др.).

Meдико-биологические последствия мультифакториального ваг-рязнения биосферы токсическими я радиоактивными отходами промышленных предприятий, средств транспорта и агрохимикатами особо значимы для детей вследствие высокой чувствительности развивавшегося детского организма к неблагоприятному воздействию экопатогеноз. При этом, состояние эндокринной системы и щитовидной железы (ЩЯ) в особенности, .молют служить индикатором экологического неблагополучия (Е К Нених, Л & Уланова и соавт., 1993; Л. А. Лисенкова и соавт,, 1991; Т. П. Арбузова и соавт.. 1991 и ДР.) •

Тиреоидине гормоны (ТГ) обладают необычайно широким спектром действия. Под контролем гормонов ЩД находится ряд важнейших биохимических реакций белкового, углеводного, липидного и водно-солевого обменов, а также рост и дифференцировка тканей. ТГ участвуют в регуляции биоэнергетических процессов и,в связи с этим, в работе ферментов, репарирующих ДНК (Р. Р, Рачев, It Д. Ещеико, 1975; J.RTata. 1980; С.С. Vidnell et al., 1963 и др.).

Наиболее велика потребность организма в гормонах ЩК у детей, учитывая исключительную их важность для интеллектуального, | физического и полового развития (Э. IL Касаткина, Л А. Лисенкова и соавт., 1994; Э. а Касаткина. В. IL Соколовская, 1692 и' др.).

11а распространенность диффузного увеличения щитовидной железы (ДУШ) в популяции оказывают влияние, в Первую очередь, геохимические факторы: наличие или отсутствие дефицита йода в окружающей среде, а такмй определенное, сбалансированное соот-

- г -

ношение комплекса таких микроэлементов как йод-кобальт-марга-иец-цинк (М. Ж. Еспекбетова и соавт.1892; R К Ковальский, 1974; А. А. Пальмова, 1971; F.V.Haefon et al., 1974).

Согласно официальной статистики, г.Воронеж, считается сво-бодк :м от эндемического зоба. Черноземные почвы геохимической зоны г.Воронежа достаточно обеспечены йодом и содержат его 6-8 мг/кг (Е А. Прстасова и соавт., 1992). По данным клинических исследований, проведенных в 1960-ые и 70-ые годы, распространенность ДУЩ у школьников г. Воронежа находилась в пределах, характерных для неэндемичных районов и составляла соответственно 5,6% и 7%. Ог'ако, массовое обследование школьников в 1991-92 годах выявило увеличение ЩК у 56,3X детей. Имеющий место объективный рост распространенности ДУВД! у воронежских школьников обусловлен неблагоприятным воздействием средовых факторов:. дисбалансом в биосфере комплекса микроэлементов (кобальт-марганец-медь-цинк), а также сочетаяным влиянием других экопатогенов (Л. И Уланова, Ь К. Сычева и соавт., 1993; ЕЕ Немых, Л. Н. Уланова и соавт., 1993).

Тем не менее, Воронежскую область в целом нельзя считать свободной от эндемического эоба. Наличие эндемии в Ольховатском районе, расположенном в отличной от г. Воронежа геохимической зоне обыкновенных и южных черноземов с недостатком валовых и подвижных форм ряда микроэлементов (хром, бериллий, марганец, молибден, цинк и др.), считается доказанным OLП.Гончаров, А. Я Калинин и соавт., 1994; И А. Протасова и соавт., 1992). Частота ДУШД среди школьников ПодгЬреяского района составляла в. 1960-ые годы 33,92 (Л.RУланова, Р. И.Баранова, 1967). Таким образом, в Воронежской области имеет место определенная мозаач-ность в распространении эндемического зоба с учетом различных геохимических зон.

Большинство научно-исследовательских работ отечественных и зарубежных авторов посвящено проблеме ДУЩЖ на фоне пубертатного периода. Изучены особенности полового.развития девочек-подростков с различными заболеваниями Щ. Доказан патологический характер увеличения ЩИ со снижением ее функционального состояния и развитием субклиничеекого гипотиреоза, что превращает данную проблему из сугубо медицинской в социально-экономическую

(Л Е Уланова' и соавт., 1993; 1992; Э. П. Касаткина, ЕН. Соколовская, 1992; Л Л. Лисешова и соавт,- 1992; Е А. Курмачева, 1990; М. Е. Зельцер и соавт., 1980; Р. И. Баранова, 1972; Х'Уапаегр1аэ е1 а1., 1989; 1983 и др.).

Комплексных исследований, посвященных изучению клшмко-патогенетической характеристики ДУЩЕ у детей дошкольного возраста с. учетом особенностей тиреоидного и имунного статусов в условиях экологического неблагополучия, в доступной литературе мы не обнаружили.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось изучение, кликико-иммунологи-ческих особенностей у детей дошкольного возраста с ДУВД в условиях крупного промышленного города.

Для достижения указанной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Определить частоту ДУ1Ш у детей дошкольного возроста в условиях экологического неблагополучия г. Воронежа.

2. Изучить функциональную активность . диффуэноувеличенной ЩК у дошкольников.

... 3. Исследовать особенности иммунного статуса у детей дошкольно-: го возраста с ДУШ и неотягощенным преморбидным фоном с проведением корреляционного анализа между показателями иммуно-грггмш и содержанием ТГ в крови. 4. Обосновать принципы диспансеризации и дифференцированного лечения детей дошкольного возраста с ДУНЯ

*

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.' Впервые проведена комплексная научно-исследовательская работа по изучению клинико-иммунологичес-ких. особенностей у детеЦ дошкольного возраста с ДУШ;« в условиях экологического неблагополучия крупного промышленного города. Определена частота увеличения ЩИ и дана детальная иммунологическая характеристика Еыявлена тесная корреляционная зависимость между показателями иммунограмш и- содержанием тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, что определяет диагностическую значимость исследования иммунного статуса в оценке функционального состояния ЩЖ при ее увеличении у детей дошкольного возраста с неотягощенным преморбидным фоном. Определена

_ 4 - ; • •

оптимальная средняя терапевтическая доза и-Тироксина для детей 4-7 летнего возраста с ДУЩ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Определены нормативные по- . казатели содержания общих ТГ и ТТГ в крови у здоровых детей ' дошкольного возраста г. Воронежа Выявлена значительная частота . (35%) ДУШД среди дошкольников, патологический характер ее увеличения со снижением функциональной активности увеличенной ЩД.

Научно обоснованы принципы лечения и диспансеризации детей "дошкольного возраста с ДУВД. "•■'■

, ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- в настоящее время среди детей.дошкольного возраста г. Воронежа ' отмечается значительная частота ДУЩ, что обусловлено сочетанием воздействием экопатогенов, дисбалансом комплекса ряда микроэлементов в окружающей среде;

.- функциональное состояние диффузноувеличенной ЩК снижено, при П степени ДУШ имеет место наличие компенсированных и деком-пенсированных гипотиреоидных состояний;.

- ДУЩ у детей доикольчого возраста сопровождается нарушениям» клеточного и гуморального звеньев иммунитета;

- степень иммунологической недостаточности связана со степенью увеличения ШД и особенно выражена при гипотиреозе; показатели иммунограммы коррелируют с уровнем Т4 и ТТГ в крови;

- лечение индивидуальными максимально переносимыми дозами тире-овдных препаратов позволяет нормализовать размеры ИД, ликвидировать клинико-лабораторные признаки гипотиреоидного состояния, . корригировать иммунологические нарупения. • - . '

■ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЕ • Теоретические положения и . практические рекомендации настоящего исследования используются в работе консультативного отдела для детей Воронежского облает-. ного клинического лечебно-диагностического 'Центра, а также в учебных курсах для студентов, клинических ординаторов на кафедре факультетской педиатрии Воронежской государственной медицинской Академии им. Н. Е Бурденко (ЕГМА). Результаты работы внедрены в практику.детских дошкольных учреждений г.Воронежа (детские

комбината 1-ой детской поликлиники, детской поликлиники ЮВВДЬ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Тема диссертационного исследования утверждена проблемной комиссией по педиатрии ВГМА. Фрагменты исследования дололены и оСсувдены на итоговых конференциях молодых ученых БГМА в 1933 и 1994 г. г. , представлены на Юбилейной научной конференции ВГМЛ, посвященной 75-летию Академии в 1093 г., областной научно-практической кон^ренции "Проблемы использования и захоронения промышленных и пищевых отходов" (Воронеж, 1993), Всероссийской научной конференции "Экология детства: медицинские и социальные проблемы" (Санкт-Петербург, 1994), городской научно-практической кон^эренции "Высогаге технологии в деятельности учреждений здравоохранения- г. Воронежа" (Воронеж, 1995).

По теме диссертации опубликовано 10.научных.статей, 4 из них -'в центральной печати.

ОБЪЕМ И' СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 8 таблиц, 8 рисунков и состоит из введения, обзора литературы,' четырех глав .собственных, исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель в1Ш>чает 217 источников, 104 отечественных и 113 шюстра'чшх автороз.

СОДЕРЙАНЙЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена в 1992-95 годах на (сафедре факультетской педиатрии ВГМА (зав. кафедрой -доктор медицинских наук,, профессор Н А. Платонова).

Для решения поставленных задач был применен комплексный подход к оцешге тиреоидного статуса, включающий изучение' ,таз-пенного и генеалогического анамнезов, данных клинического обследования, показателей традиционных лабораторных и инструментальных методов, особенностей иммунитета.

Воронеж - город о развитой индустрией. Выброс в атмосферу вредных веществ отходов промышленных предприятий.составляет за год 2Й тысяч тонн. Концентрация э районе проживания обследован^

- б -

ных детей угарного газа, превышает 1ЩК в 4-ю', промышленной пыли - в 1,5-2 раза. Содержание ряда зкопатогенов в почве и листьях деревьев многократно превышает Д№ ванадия - в 1,5; цинка - в 7,5; меди - в 18; кобальта - в 10; марганца'-в 2; никеля - в 4; свинца - в 3; хрома - в тысячи раз. Большая часть'районов Воронежской области загрязнена малыми дозами радионуклидов в результате аварии на Чернобыльской АЭС. В первые дни после Чернобыльской катастрофы основными биологически значимыми радионуклидами были изотопы йода, которые обусловили формирование' до-зовых нагрузок на ЩЯ. В настоящее время решающее глияние на радиационную обстановку в области оказывают долгоживущие радионуклиды 137 - цезия (Данные органов Госсанэпиднадзора; Зколог-ич. информац. баял., 1992; 1993).

■ В настоящей работе обобщены данные клинического обследования 434 детей в возрасте 4-7 лет, представлены результаты параклинических методов исследования 93 пациентов (30 - здоровых детей (I группа здоровья) без признаков ДУШД, 28 - детей дошкольного возраста с I степенью ДУШД, 35 - пациентов со П степенью увеличения ЩЗО. Все дети - • воспитанники детских дошкольных учреэдений,расположенных в экологически неблагоприятном Ко-минтерновском районе г. Воронежа. Анализ изучения клинических особенностей у детей 4-7 лет с ДУЩХ П степени дополнен данными 43 пациентов, находившихся под нашим диспансерным наблюдением в Диагностическом центре. Оцетса объема и эхоструктуры ШД проводилась с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) на аппарате "Aloca SD - 210". (Япония). Степень увеличения Щ! определялась пальпаторно по общепринятой в Российской Федерации видоизмененной швейцарской классификации по пяти степеням ДУЩ (М. А. Жуковский. 1982).

Для оценки функционального состояния Ш методом усиленной люминесценции с кепользованиемстаядартных тест-наборов "Амер-лайт ТСГ - 60" (Великобритания) определялся базальный уровень ТТГ в сыворотке крови. Содержание общих трийодтирошша. (ТЗ) и тироксина (Т4) исследовалось радиоиммунолог'ическим методом с использованием стандартных тест-наборов РИО-ТЗ-ПГ и РШ-Т4-ПГ (Белоруссия).

Для уточнения ¡роли аутоиммунных процессов проводилось опре-

- 7 - .

деление аутоантител к тиреоглобулину с помощью реакции пассивной гемагглютйнации (РИГА) по'Бойдену в модификации Гордона

Пациенты с выявлению! антителами к тиреоглобулину и эхоп-ризнаками тиреоидита не вошли ни- в одну из сравниваемых групп.

Оценка иммунного статуса проведена по следующим показателям: исследование клеточного звена иммунитета методом розеткообразс- ' вания, количественное определение сывороточных иммуноглобулинов (1е) основных классов (А, М, G) широко распространенным методом ' радиальной иммунодиффузии в геле. Наличие иммунологической недостаточности, выделяя три ее степени, определяли по содержанию отдельных субпопуляций лимфоцитов (А. М. Земсков, ДМ.Земс- . ков, 1993). Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики, которые,кроме вычисления общепринятых показателей, включали: расчет коэффициента диагностической ценности (Kj), корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (г), частотный анализ с определением степени иммунологической недостаточности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ДУ11Щ выявлено у 151 ребенка (35%) ' дошкольного возраста: у 74 (49%) мальчиков и 77 (51%) девочек.

I степень увеличения ВД отмечена у 94 детей (62%): у 47 (50%) мальчиков и 47 (50%) девочек; П степень - у 57 пациентов (38%): 28 (49%) мальчиков и 29 (51%) девочек.

Содержание ТТГ, ТЗ, Т4 в сыворотке ' крови у детей довольного возраста с ДУШ и контрольной группы представлено в таблице I.

В группе пациентов с I степенью ДУШ выявлено достоверное снижение уровня общего Т4 в крови (р<0,01) и значения коэффициента компенсации /КК) - (Т4/ТЗ) по сравнение с контролем (р<0,01). Статистически достоверных изменений содержания ТТГ, ТЗ и значения тиреоиднбго индекса (ТЮ - (ТЗ+Т4)/ТТГ), характеризующего взаимосвязь гипофизарно-тиреоидной системы, отмечено не было (р>0,05). Таким образом, анализ данных исследования гиреоидного статуса свидетельствовал об отсутствии снижения функционального состояния ИД. Имеющее место достоверное снижение уровня общего Т4 и значения коэффициента томпенсации свидетельствует, по-видимому, о начальных этапах нарушения тиреоид-

Таблица I. Содержание ТТГ, ТЗ, Т4 в сыворотке крови у детей дошкольного возраста в ДУЫД.

Показатели 1 ТТГ | ТЗ (мМЕ/л) | (нМоль/л) М+1Л | М+т 1 Т4 (нМоль/л) М+т ТИ (ТЗ+Т4/ТТГ) М+т 1 КК | (Т4/ТЗ)| М+т |

Контроль 1 1 1,86+0,1712,16+0,10 .1 1 129+3 85,5+6,04 1 1 69+2,731 1 1

I степень ДУЩД п - 28 1 1 1', 89+0,1212,22+0,07 1 1 116+4 70,29+6,01 1 1 56+3,20| 1 1

П степень ДУШД П - 35 1 1 2,38+0,1612,10+0,07 1 104+4 47,18+3,85 1 55+2,69] 1 1

р (контр. /I) Р ( 1/П ) р (контр./П) 1 >0,05 Г >0,05 <0,05 | >0,05 <0,05 | >0,05 > I <0,01 <0,05 <0,001 >0,05 <0,01 <0,001 1 <0,01 | >0,05 | <0,001I 1 . , ," 1

лого гормоногенеза и диктует необходимость диспансерного наблюдения дошкольников с I степенью ДУИД пак группу риска по прогрессировали«) увеличения ШХ

Клиническое обследование детей.с I степенью увеличения да выявило объективных отклонений в'состоянии их здоровья. Общее состояние пациентов было удовлетворительным. 1изическое и психомоторное развитие соответствовало возрасту. Увеличение ЕД бшо диффузным, безболезненным, умеренно выраженным, преимущественно, за счет перешейка, мягко-эластической консистенции и выявлялось, как правило, при профилактических осмотрах. Данные традиционного исследования периферической крови находились в

нормальных пределах для соответствующего возраста. Анализ результатов УЗЯ ЩЖ выявил умеренное увеличение ее объема. Эхост-руктура ЩЖ была однородной, эхогенность - нормальной, контуры железы - ровными. .

В группе детей дошкольного возраста со П степенью ДУЕД выявлено достоверное повышение в сыворотке крови Оазального .уров- • ня ТТГ (р<0,05); снижение содержания общего Г4 (р<0,001 -<0,05) и значения ТИ (р<0,001 - <0,01) относительно контроля и группы детей с I степенью ДУЩЖ соответственно. Средний уровень общего ТЗ статистически достоверно не отличался по сравнению с контролем и группой пациентов с I степенью тиреоидного увеличения. . Среднее значение коэффициента гомпенсации было достоверно ниже относительно контроля (р<0,001), однако, не отличалось от соответствующего показателя в группе детей с I степенью ДУЦй. Таким образом, данные исследования тиреоидного статуса свидетельствовали о снижении функционального состояния 1Щ с учетом достоверного повышения базальиого уровня ТТГ, снижения содержания общего Т4 в крови и значения ТИ при П степени увеличения

Клиническое обследование детей дошкольного возраста со 'П степенью ДУЩЖ выявило у 842 пациентов среднее физическое развитие, у 162 - выше среднего. Физическое развитие было гармоничным у 60%, дисгармоничным с избытком массы тела I степени - у 24%, дисгармоничным, с избытком массы тела П степени - у 4%, дисгармоничным с дефицитом массы тела I степени'- у 122 пациентов. Клинических признаков гипотиреоидяого состояния у большинства пациентов (2/3) отмечено не было. Однако, у 1/3 детей активное выявление клинических симптомов дефицита ТГ, с учетом санных тиреоидного статуса, позвйлило диагностировать наличие гипотиреоидного состояния. У этих детей отмечены такие симптомы как сухость (362) и субиктеричное прокрашивание кожи вследствие снижения каротинсвяэывахюдай функции печени (382), сухость и ломкость волос (82), склонность к Орадикардии (402) и артериальной гипотензии (302), приглушенность тонов (322) и систоли- ' ческий шум на верхушке и в точке Боткина при аускультации сердца (522), склонность к эапорам (382). у одного ребенка - легкая задержка интеллектуального развития. Отмечены электрокардиографические признаки нарушения обменных процессов в миокарде (142)

в виде синусовой брадиаритмш, •низковсльталяой . ЭКГ, признаков иазначителыю выраженных нарушений реполяризации миокарда.

Традиционные метода исследования перифирической кроьи выявили повыше кие содержания холестерина у 447. пациентов. В группе детей со П степенью ДУЩй отмечено статистически достоверное повышение среднего уровня • холестерина относительно контроля и группы пациентов с 1 степенью ДУВД (р<0,001 и р<0,0Г соответственно). Анализ данных УЗИ ШЖ выявил умеренное увеличение ее объема. Эхоструктура ЩЖ была однородной, эхогенность - нормальной, контуры железы - ровными.

Клинически П степень ДУВД у детей 'дошкольного возраста характеризуется диффузным, безболезненным, умеренно выраженным увеличением ШД за счет перешейка и обеих долей мягко-эластической консистенции. У 1/3 пациентов диагностировано наличие легкого' (возможно, моносимптомного) гипотиреоидного состояния с учетом клинических и лабораторных'признаков.

Анализ семейных легенд пациентов с ДУЦЖ выявил у 28% из них отягощенную наследственность по заболеваниям ЦД; в группе детей со П степенью ДУЩД отягощенная наследственность по заболеваниям Ш отмечена у 407.. •

Таким образом, основные патогенетические моменты развития ДУШД у детей дошкольного возраста представляются нам следующим образом. Первоначальным звеном независимо от причины (дисбаланс комплекса микроэлементов в окружающей среде, влияние экопатогенов, струмогенов) является нарушение тиреовдного гормоногенеза и, как следствие, - дефицит гормонов ШЖ в организме. Компенсаторное повышение в ответ на это уровня ТТГ способствует ДУЩй и стимулирует' синтез гормонов Щ Наличие врозденного наследственно-обусловленного ферментативного дефекта биосинтеза' ТГ делает более реальным развитие увеличения Ш и объясняет причину того, что выраженность ДУЩК и клинические особенности у различных пациентов неодинакова Затрагивая проблему взаимоотношения человека и окружающей среды,необходимо отметить,что в сложившейся экологической ситуации имеет место множественное сочетанное влияние средовых факторов, оказывающих прямое и косвенное воздействие на состояние тмреоидной системы и организм в целом. Причем, помимо сочетанного воздействия, влияние одного и того на средо-

вого фагаора может ¡гасить, по-видимому, разноплановый характер. Так, избыток кобальта и марганца в окружающей среде является известным струмогешгым фактором, оказывающим прямое негативное воздействие на ферментные системы тиреоидного гормоногенеза.' С другой стороны, изменение определенного, сбалансированного со-отноиения кобальта л марганца к комплексу других микроэлементов (йод - медь - цинк - стронций) оказывает дополнительный косвенный струмогенный эффект (К Е Ковальский, 1974).

Возрастная категория детей дошкольного возраста характеризуется ускоренны:-.« темпами роста, высокой потребностью организ-1.<а в ТГ при минимальном-содержании половых стероидов, обладающих -выраженным анаболическим эффектом в спектре всего многообразия их биологического воздействия, которое осуществляется не только на уровне органа - мишени, но и всего организма в целом. Качественные изменения гормональной сферы-наступают в возрасте 8-10 лет, когда происходит подъем уровня надпочечниковых андро-генов, под влиянием которых начинается препубертатный период полового созревания (Е. А. Беникова и соавт., 1084; П.Е Кобозева и соавт., 1988 и др.). Переход к каидому следующему, качественно новому этапу физического и интеллектуального развития ребенка требует напряжения гормоногенеза, в том числе, повышенного образования ТГ (Э. П. Касаткина, Л А. Лисенкова .и соавт., 1994).

Таким образом, полученные данные позволяют, считать дошкольный • возраст - критическим в связи с'высокой потребностысорга-низма в горшках и увеличением в этот период нарушений гормонального гомеостаза, крайне нежелательного для растущего организма. .

Параллельно исследованию тиреоидного статуса, нами" изучены особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей дошкольного возраста с ДУОД. Все пациенты, покячатели имму-нограммы которых обобщены в настоящей работе, не ¡{мели сопутствующей патологии других органов и систем организма и не являлись ■ часто болеющими острыми инфекционным заболевания/.;*, т. к. отягощенный преморбидный фон мог обусловить изменения иммунного статуса. Показатели иммунограммы у детей в возрасте 4-7 лет с ДУЩЯ представлены в таблице 2. •.

Анализ данных исследования иммунного статуса у детей дои-

- 12 -

Таблица 2. Показатели имыунограшы у детей дошкольного возраста с ДУЩЙ.

группы показатели^ 1 . 1 11 группа | |( контроль) 1 п-20 1 П группа ст.ДУЩК п-17 Ш группа п ст. дащ П-28 1 Козфф. | достоверн. | (Р) 1

Тл - ( ю'/л) Е - РОК М + т | 2,17+0,09 1,59+0,11 1,01+0,11 1/П< 0,001 | П/Ш<0,001 |

Тх - (105/л) ТФР- РОК М + ш | 1,65+0.12 1,15+0,09 0.64+0,07 1/1К0.01 | П/ЦК 0,001 (

Тс - (10*/л) ТФЧ- РОК М + ш I 0,65+0,02 0,44+0,04 0,36+0,06 1/П<0,001 | П/Ш>0,05 |

Вл - (10®/л) и - РОК • М + Я1 \ 0,4040,02 0,28+0,03 0,21+0,03 1/П<0,001 | П/Ш>0,05 ' |

Ол - ( X ) м ± « 1 23+2.0 31+2,6 33+2,8 1/1К0.05 | и/Ш>0,05 1 1/Ш<0,001 1

да - (г/л) и + ш • » | 7,56+0,47 5,28+0,51 6,90+0,44 1/П<0,01 | П/Ш>0.05 | 1/11К0.01 |

1еА - (г/л) И + т I 0,03+0,09 0,68+0,13 1,0110,13 1/П>0,05 I П/Ш>0,05 | 1/Ш>0,05 |

1ем - (г/л) М ± т | 1,13+0,26 | 0,89+0,17 1,03+0,15 ]УП>0,05 | П/Ш>0.05 | 1/Ш>0,05 | I 1

- 13 - . ' •

колыгого возраста с увеличением 111Д выявил значительные отклонения клеточных' и гуморальных параметров иммунитета от соответствующих .показателей здоровых детей без признаков ДУЩ. Характер иммунологических нарушений в группе детей с ДУЮК в определенной мере оказался однонаправленным и выразился в достоверном снижении абсолютного количества Т-лимфоцитов (Е - РОК) . (р<0,001). Т-хеллеров (ТФР - РОК)' (р<0,001), Т-сулрзссоров (ТС'Ь- ГОЛ) (р<0,001), В-лимфоцитов (М - РОК) (р<0,001), повкзмгая относительного содер.тания О-лимфоцитов (р<0,05 - <0,001), снижении уровня з кроги (р<0,01). Б группе пациентов со П степенью ДУСЕ дефицит ихмувоцятов (Т-лимфоциты, Т-хелперы) ста-

тистически достоверно боже значительно (р<0,001).

Еыявленнкэ ларувзгоя иммунного статуса у детой доекойыюго возраста с ДУЩ'! свидетельствуют о снстшюЯ резксгенгиссгл организма и являются неблагоприятном фоном, способствую:;:!! развитию инфекционных заболеваний и их хроцпэацин.

Вычисление коэффициента корреляции (г) выявило корреляционную зависимость между показателями икиуногрскмн н'уровнем общего Т4 и ТТГ в крови,- Содержанке Е-РОК тесно коррелирует с уровнем Т-1 в кров;: (г~+0;99) и имеет обратную теснуи корреляционну:* завис1!).;ость со средним уровнем ТТГ (г—0,89). Содержим ТФР-РОК тесно коррелирует с уровнем Т4 (г-+0,99) и вуоет обратную тесную корреляционную зависимость со сродним уровнем ТТГ (г—0,92). Мзхпу содержанием ТФЧ-РОК н средним уровнем ' Т4 т> крови выявлена прямая тесная корреляция (г-нО,97) и обратной тесная корреляционная связь с уровнем ТТГ (г—0,75). Содержание !.! - РОК ж,кет прямую тесную корреляцию со средним уровнем т-''< (г-+0,99) и обратную тесную корреляционную зависимость с уровнем ТТГ (г—0,81). Относительное количество О-лимфоцитов низе? обратную тссиум корролящ!ю с уровнем Т4 (Г--0.95) и прямую уме-роину» корреллпцчопную Зависимость со средним уровнем ТТГ (Г-+0.69). Содержание и сыворотке крови тесно коррелирует с уровнем Т4 (г~Ю,72).

Частотный анализ .степени иммунологической недостаточности вилвил в группе детей с I степенью ДУВ® наличие иммунологической недостаточности I степени у 21л пациентов, П степени - у 51-Х, Ш степени - у 14%; только у 14% детей иммунологичекие па-

раметры не отличались от контрольных значений. В группе пациентов со П степенью ДУШД и отсутствием объективных клинических и лабораторных признаков дефицита ТГ иммунологическая недостаточность I степени отмечена у 15%, П степени - у .1/3 детей и Ш степ ни - более, чем у половины обследованных - 54%. В группе пациентов со П степенью ДУШЕ и наличием объективных клинических и лабораторных параметров снижения Функционального состояния ЩЖ выявлена иммунологическая недостаточность только П и Ш степени (25% и 75% соответственно). У них также отмечено достоверное снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (р<0,05) и Т-хел-перов (р<0,01) по сравнению с группой детей со П степенью ДУЩЖ и отсутствием объективных клкнико-лабораторных признаков снижения функционального состояния ЩЖ и достоверно более низкий уровень В-лимфоцитов относительно пациентов с I степенью увеличения Щ (р<0,05).

Расчет коэ4фициента диагностической ценности (Щ) позволил > • определить формулу иммунологических расстройств у детей дошкольного возраста с ДУЩЖ: (-)В2 (-)Т2 (-) 1261,. означающую, что тремя, наиболее значимыми в диагностике состояния параметрами являются: дефицит В-лимфоцитов (М-РОК), преимущественно, П степени, дефицит Т-лимфоцитов (Е-РОК), преимущественно, П степени, снижение уровня ХеБ в крови, преимущественно, I степени.

Причиной иммунологических нарушений у детей дошкольного возраста с ДУЩЖ является, по-видимому, дефицит ТГ на уровне клеточного метаболизма, т. л функциональное состояние увеличенной нередко снижено. Выявленная тесная корреляционная зави-. симость меаду содержанием иммуноцэтов, да и уровнем Т4, ТТГ в крови диктует диагностическую значимость исследования иммунного ' статуса у детей дошкольного возраста с ДУШ и • неотягощенным преморбидным фоном.

В лечении детей со П степенью ДУЩЖ мы использовали тиреоид-ные препараты (I-Тироксин или, реже, тиреоидин). Препаратом выбора в настоящее время является Ь-Тироксин. Лечение проводилось индивидуальными максимально переносимыми дозам! препарата, начиная с 25 нкг. Бсь суточную дозу давали однократно утром, натощак. Каждые 10 дней осуществлялся тщательный клинический осмотр и увеличение дозы препарата на 25 мкг/сутки, достигая лег-

кого гипертиреоидного состояния, после чего уменьшали дозу Ь-Тироксина ча 25 мот/сутки. На основании проведенных наблюдений в динамике нами определена средняя оптимально-эффективная доза' Ь-Тироксина для лечения детей 4-7 летнего возраста с ДУШ, юэторая составила 3 мкг/кг массы тела в сутки. Сроки лечения варьировали от 6 месяцев до 1,5 лет. Комплекс лечебных мероприятий также вшиочал: нормализацию режима дня, коррекцию питания (обогащение Диеты белками, минеральными веществами, витаминами, повышение ' энергетической ценности питания до соответствующей возрасту), прием поливитаминного препарата "Ревит" в возрастной дозировке по общерекомендованной схеме.

В результате лечения у всех детей произошла нормализация размеров 1Щ (по данным УЗИ и пальпации). Критерием выздоровления считали: уменьшение размеров ЩЖ до 0-1 степени, ликвидацию клинических и лабораторных признаков гипотиреоидного состояния.

Состояние' тиреоидного и иммунного статусов исследовали через 1 месяц после полной отмены тиреоидных гормонов, которая осуществлялась.по принципу постепенного снижения дозы.

Динамика содержания ТГ и ТТГ в крови представлена в таблице 3.. Средний уровень ТТГ статистически достоверно снизился .(р<0,05) и достиг уровня контрольных значений (р>0,05). Среднее содержание Т4 достоверно повысилось (р<0,001) и не отличалось от соответствующего показателя в .руппе контроля (р>0,05). . Средние значения тиреоидно"о индекса и коэффициента газмпенсации статистически достоверно не отличались от соответствуютх параметров в контроле (р>0,05).

Динамика показателей иммунограммы, произошедшая у этих жз пациентов без назначения специальных иммунокорригирующих препаратов, выразилась нормализацией иммунологичесюи параметров (таблица 4). Средние уровни Т-лимфоцитов (Е-РОК) и субпопуляций, В-лимфоцитов (М-РОЮ, содержание 1еЭ в крови.достверно повысились и статистически не отличались от соответствующих показателей в группе юнтроля (р>0,05); относительное количество О-лимфоцитов достоверно .снизилось и достигло уровня контрольных значений (р>0,05). Вычисление коэффициента диагностической значимости (К}) позволило определить формулу•иммунологических мишеней" тиреоидных препаратов при ДУЩЖ у детей дошкольного воз-

Таблица 3. Содержание ТТГ, ТЗ, Т4 в 1ф0ви у детей, получавших тиреоидные препараты, через 1 месяц после их отмены.

1 ^""^■-^Показатели группы . ТТГ (мМЕУл). Ы+п 1 тз ■ • | (нМоль/л) | Ы+ш ' | . Т4 (нШль/л) Ы+ш . ти (ТЗ-+Т4/ТТГ) М-ЫП 1 . КК I (Т4/ТЗ) | М+гп |

Контроль • п=30 1,86+0,17 2,16+0,101 129+3 85; 516,04 "69+2,73 (

I¡степень ДУЩК (до лечения) п - 35 2,38+0,16 2,10+0,071 104+4- 47,18+3.85 55+2,69 |

'0-1 степень ДУШД ( динамика лечения) П -.24. 1,81+0,17 2,07+0,071 124+4 • 83,30+6,02 65+3,10 |

контроль р динамика лечения ■ >0,05 >0,05 | >0,05 >0,05 >0,05 |

п ст. дуда Р дшюмжа лечения <0,05 . >0,05 | | <0,001 <0,001 > <0,05 | 1

• - 1? - : . Таблица 4. Иммунологические показатели в группе детей, -■ получавших лечение тиреоидними препаратами.

показатели^ 1 - — Г I контроль | .Г п-20 | П ст. ДУВД . п-28 0-1 ст. ДУЩЖ динамика лече ния п-24 1 Коэфф. , | достовери.| (Р) 1

Тл - (10?/л) Е - РОК М + т | 2,17+0,09| 1,01+0,11 2,19+0,11 р1>0,05 | р2<0,001 |

Тх - (10°/л) ТФР- РОК М + га. 1 1.55+0,121 0,64+0,07 1,39+0,12 р1>0,05 | р2<0,001 |

•Тс - (10%. ТФЧ- РОК М + ш I 0,65+0,021 0,36+0,06 0,^8+0,06 р1>0,05 | р2<0,01 |

'Ел - (105/л) Н - РОК м + .41 | 0,40+0,021 0,21+0,03 0,46+0,03 р1>0,05 ' р2<0,001 |

Ол - ( 7. ) М ± ш 1 23+2,0 | 33+2,8 20+2.4 р1>0,05 ; | р2<0,001 I

- (г/л) 11 + т | 7,56+0,471 5,90+0,44 7,95+0,5а р1>0,05 | р2<0,01 |

1вА -.(г/л) ' М + т | 0,93+0,09| 1,01+0,13 0,89+0,10 р1>0,05 | р2>п,05 |

1вЫ - (г/л) Н'+ т I 1; 13+0,26). • ■ 1,03+0,15 0,92+0,16 ' | р1>0,05 | р2>0,05 . |

р1- ' контроль /динамика лечения 1 р2-.-динамика лечения /П ст. ДУШ 1

раста с неотягощенным преморбидным фоном по трем иммунологическим параметрам, наибольшим образом отреагировавших положительной динамикой на лечение тиреоидными гормонами: В(+)Т(+) 1ей(+). Эта формула тождественна, но противоположна по направлению формуле иммунологических расстройств, т.е. мишени тиреоидных гормонов совпали с исходным характером иммунологических нарушений.

Изложенное позволяет утверждать, что лечение тиреоидными препаратами ' нормализует размеры Щ, ликвидирует клинические и лабораторные признаки гипотиреоидного состояния, корригирует иммунологические расстройства. Исследование иммунного статуса у-детей дошкольного возраста с ДУВД и неотягощенным преморбидным фоном может быть использовано в качестве дополнительного косвенного лабораторного критерия гипотиреоидного состояния и контроля эффективности лечения.

ВЫВОДЫ'

1. Частота диффузного увеличения щитовидной железы у детей дошкольного возраста экологически неблагоприятного района г.Воронежа составила 35%, что обусловлено сочетанным воздействием экопатогенов, дисбалансом комплекса ряда шсроэлементов в окружающей среде (йод -кобальт - марганец - медь - цинк).

2. У детей дошкольного возраста со П сепенью диффузного увеличения щитовидной жзлезьг имеет место достоверное повышение базального уровня ГТГ (р<0,05), снижение содержания общего Т4 (р<0,001 - <0,05) и значения тиреоидного индекса (р<0,001 -<0, 01) относительно контроля и группы пациентов с _Г степенью увеличения щитовидной железы, что свидетельствует о снижении функционального состояния щитовидной железы. • -1

3. У детей' дошкольного возраста с увеличением щитовидной железы выявлены иммунологические нарушения, выразившиеся досто--верным снижением абсолютного количества иммуноцитов в крови (Т-лимфоциты и субпопуляции (р<0,001), В-лимфоциты (р<0,001), повышением относительного содержания О-лимфоцитов (р<0,05), снижением уровня -сывороточных иммуноглобулинов класса в

- 19 -

(р<0,01). Степень иммунологической недостаточности связана со степенью диффузного увеличения щитовидной железы и особенно выражена при гипотиреозе.

4. Показатели иммунограммы тесно коррелируют с уровнем ТТГ и Т4 в крови (г- от 0,69 до 0,99), что обусловливает диагностическую значимость исследования иммунного статуса у ■детей ■ дош-' кольного возраста с диффузным увеличением щитовидной железы и неотягощенным преморбидным фоном; таким образом, дефицит имму- . ноци'тов в крови может служить дополнительным косвенным лабораторным критерием гйпотиреоидного состояния.

5. Лечение тиреоидными препаратами в индивидуальных максимально переносимых дозировках позволяет нормализовать размеры щитовидной железы, ликвидировать клинико-лабораторные признаки гипотиреоидного состояния, корригировать иммуиологические нарушения. Оптимально-эффективная средняя терапевтическая доза Ь-Тироксина для детей дошкольного возраста с диффузным увеличением щитовидной железы составляет 3 мкг/кг массы тела в сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется Комитету охраны, окружающей среды и природных ресурсов усилить меры по оздоровлению .экологической обстановки в г. Воронеже.

2. Общепринятую систему диспансеризации детей дошкольного возраста рекомендуется дополнить проведением регулярных профилактических осмотров в целях активного выявления диффузного увеличения щитовидной железы с частотой не реже 1 раза в год.

3. В случае выявления П и более степени увеличения щитовидной железы необходимо проведение клинико-параклинического обследования с использованием современных методов исследования и назначение лечения тиреоидными препаратами в индивидуальных максимально переносимых дозировках под наблюдением педиатра-эндокринолога. . ■

4. Рекомендуемая средняя терапевтическая доза Ь-Тироксина для детей дошкольного возраста с диффузным увеличением щитовидной железы составляет 3 мкг/кг масса тела в сутки.

- го -

5. Исследование иммунного статуса у детей дошкольного возраста с диффузным увеличением щитовидной железы и неотягощенным преморбидным фоном может быть использовано в качестве дополнительного косвенного лабораторного критерия гипотиреоидного состояния и контроля эффективности лечения.

6. Рекомендуется врачам-педиатрам учитывать наличие иммунологической недостаточности у детей дошкольного возраста с диффузным увеличением щитовидной железы, что диктует необходимость диспансерного наблюдения этих пациентов как группы риска по развитию острых инфекционных заболеваний и их хронизации.

.СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

. 1. Динамика гиперплазии щитовидной железы у школьников г. Воронежа ва 30 лет //Актуальные проблемы медицины : Юби-лейн. сб. науч. тр. ВГМИ. - Воронеж,1993. -Т. 1. -С. 128-130. (Соавт. Л Н. Уланова. Б.К Сычева, Е Н.Немых и др.).

2. Гиперплазия щитовидной железы в возрастном аспекте //Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. работ молодых ученых.-Воронеж. 1993.-С. 50. (Соавт. О. В. Тюрина, О. К Подшибя-кина, А. Г. Тарарыкова, С. П. Анисимов). .

а Состояние щитовидкой железы у детей дошкольного возраста е современных условиях жизни //Проблема использования- и захоронения производственных и бытовых отходов: Тез. докл. науч.-практ. конф. -Воронеж, 1993.-С. 46. (Соавт. Е И. Иванова).

4. функциональная активность щитовидной железы при е& гиперплазии у детей дошкольного возраста //Новое в диагностике и лечении заболеваний: Сб. науч. тр. молодых . учёных и студентов.-Воронеж, 1994.-С. 68-70.

5. Особенности иммунного статуса у детей дошкольного возраста с гиперплазией щитовидной железы в условиях экологически неблагоприятного района промышленного города //Актуальные вопросы медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Липецк, 1994. -С. 20-21. (Соавт. Л11 Уланова, А. П. Фролов).

6. Гиперплазия вдгбвидной железы у детей в современных условия;

- 21 - '

жизни !<ак проявление экопатологин //Экология детства: медицинские и социальные проблемы: Материалы Всерос. на. уч. №11$.- С..-П0., 1994. -С. Ц7-118. (Соапт. Л.II Уланова, Е. К. Сычева, RIL Немых и др.).

7. Алгоритм диагностики очаговых образований щитовидной железы у детей на догоспитальном этапе //Высогаз технологии в дея-• те лыюстн-учреждений здравоохранения г.Воронежа: Материалы науч. -практ. ютнф. -Воронеж, 1995. - С. 100.

0. Особенности иммунного статуса у детей'дошкольного статуса о диффузным увеличением щитовидной келевы в условиях экологического неблагополучия //Пробл. эидо|фтюл. - 1996. - N3. -С. 23-25. (Соавт. Л JL Уланова, A. !£ Земеков).

9. Экологические аспекты гиперплазии щитовидной железы у детей //Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России. -1.1,1995. - С. 68. (Соапт. ■ Л. II Уланова," Е. К. Сычеву, ЕII Немых, Т. IL Дроинева и др.)

10. Особенности тиреондного и иммунного статусов у детей до-шголыгого возраста в условиях экологического неблагополучия //Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиат-ров'Госсии. -)¿ .1S95.-C.B6-67. (Соавт. Л.IL Уланова, ЕЗ.Сидо-рова, IL Л. Есипспко).