Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы у новорожденных и детей первого года жизни

На правах рукописи

ЛОГАЧЕВА Татьяна Сергеевна

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У НОВОРОЖДЁННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,'*профессор

ПЫКОВ Михаил Иванович ШИЛИН Дмитрий Евгеньевич

ЗАБОЛОТСКАЯ Наталья Владленовна

АНЦИФЕРОВ Михаил Борисович

Ведущее учреждение:

Научный Центр Здоровья Детей РАМН

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при Российской1 Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

МАНУШАРОВА Р.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Многообразная тиреоидная патология занимает лидирующее место в структуре эндокринных заболеваний человека, часто начиная формироваться уже внутриутробно (Дедов И.И. и соавт., 1995-2002; Касаткина Э.П. и соавт., 1995-2002).

В настоящее время в России отмечается обострение йодной недостаточности в питании населения и, как следствие, - увеличение распространённости эндемического зоба (ЭЗ), в том числе, и у беременных (Касаткина Э.П. и соавт., 1999; Мельниченко Г.А. и соавт., 1999). В условиях лёгкого йододефицита (ЙД) у беременной и у вынашиваемого ею плода развивается тиреоидная недостаточность (Мурашко Л.Е. и соавт., 2000). Она служит основной предпосылкой развития разнообразных отклонений здоровья будущего ребёнка (Дедов И.И., 1999; Шилин Д.Е., 2000-2002) и дезадаптации самой щитовидной железы (ЩЖ) в перинатальном периоде (Браун Р.С., 2000).

В последние годы заболевания ЩЖ широко изучаются (в том числе, с помощью ультразвукового исследования, УЗИ) среди всех слоев населения РФ (Дедов И.И., 1999; Касаткина Э.П., 1997-2002 и др.), кроме новорождённых и детей первого года жизни. Только за рубежом встречаются отдельные работы, посвященные УЗИ ЩЖ у детей младшего возраста (Glmoer D., 1994; Tajtakova М., 1999). Но эти исследования не выдерживают критики, так как проводились в отсутствие адекватного обеспечения матерей и младенцев достаточным количеством йода; они не дают возможности индивидуализировать показатели тиреоидного объёма (ТО) у детей. По нашему мнению, нормативы объёма ЩЖ могут быть разработаны только у новорождённых, пренатально снабжавшихся физиологическими дозами йода.

Применение ультразвуковых технологий в неонатальной тиреоидологии представляется актуальным и целесообразным ввиду их безопасности, доступности, низкой себестоимости и высокой информативности в решении практических вопросов диагностической и лечебной тактики при врождённой патологии ЩЖ.

1'ОС. НАЦИОНАЛЬНА* | БИБЛИОТЕКА |

СПетербург \

оэ 1

Цель; разработать параметры волюметрической и эхографической нормы ЩЖ в неонатальном периоде и оценить их диагностическую значимость при оценке зобной эндемии в регионе йодного дефицита.

Для решения поставленной цели были сформированы следующие задачи исследования:

1. разработать оригинальные нормативы ТО для диагностики неонатального зоба и гипоплазии ЩЖ у новорождённых;

2. оценить ТО и эхографические параметры ЩЖ у новорождённых детей в регионе лёгкого ЙД и техногенного загрязнения окружающей среды;

3. установить влияние пренатального и последующего дефицита йода на эхографические и функциональные параметры состояния ЩЖ;

4. выявить зависимость объёма ЩЖ у новорождённых от пренатальных биологических факторов, показателей физического развития и функционального состояния тиреоидной системы;

5. определить влияние материнских факторов на морфофункциональное состояние ЩЖ матери и новорождённых.

Научная новизна. На основании результатов исследования, впервые выполненного в РФ с учётом характера внутриутробного обеспечения плода йодом, получены следующие приоритетные сведения:

- впервые в РФ разработаны нормативы ТО для новорождённых;

- впервые установлено увеличение объёма и снижение функциональных резервов ЩЖ у новорождённых, выношенных в регионе лёгкого ЙД и техногенного загрязнения окружающей среды;

- впервые выявлена зависимость объёма ЩЖ у новорождённых и функционального состояния тиреоидной системы от перинатальных факторов и показателей физического развития при рождении в условиях некомпенсированного дефицита йода;

- впервые определено негативное влияние ряда материнских факторов (в том числе, патологии ЩЖ и курения во время беременности) на состояние ЩЖ новорождённого ребёнка;

- впервые объективизирована диагностическая тактика выявления неонатального зоба и гипоплазии ЩЖ у детей раннего возраста с учётом установленных возможностей ультразвукового метода визуализации. Основные положения, выносимые на защиту.

1. На примере европейского мегаполиса разработаны стандарты ТО для новорождённых, нормативный диапазон которых составляет мл (при полной компенсации лёгкого ЙД за счёт физиологической дотации йода с ранних сроков гестации).

2. ТО у доношенного новорождённого зависит от массы тела и, в меньшей степени, - от других антропометрических параметров зрелости ребёнка.

3. Адекватная йодная профилактика (ЙП) оказывает позитивный, а курение -негативный эффект на тиреоидный статус новорождённых.

4. Пролонгация ЙП в период вскармливания продолжает оказывать благоприятное влияние на тиреоидный статус у детей первого года жизни.

Практическая значимость работы.

Для массовых обследований новорождённых в йододефицитных регионах предложены нормативы ТО с целью ранней диагностики заболеваний ЩЖ у детей раннего возраста с применением современных ультразвуковых технологий. Нормативы разработаны у новорождённых, получавших адекватную ЙП на пренатальном этапе развития с ранних сроков беременности.

Предложены индивидуальные нормативы с учётом коррекции на физические параметры конкретного ребёнка (массу тела).

Выработаны рекомендации по оптимальному режиму постнатального снабжения йодом грудных детей и их матерей в зависимости от характера вскармливания ребёнка на первом году жизни.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров в 2002-2005 гг.» (государственная регистрация № 01200216501).

Личный вклад соискателя заключается в самостоятельном ультразвуковом и лабораторном обследовании детей и родильниц на всех этапах работы, статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов. Внедрение результатов исследования. Оформлено рационализаторское предложение «Способ диагностики неонатального зоба и гипоплазии щитовидной железы у новорождённых» (№16/03 от 18 ноября 2003 г. в РМАПО МЗ РФ). Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей отделения лучевой диагностики Тушинской ДГБ и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ при ДГКБ № 13 им. Филатова Н.Ф. (г. Москва), а также используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики детского возраста и эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ РФ. Апробация работы проведена 11 марта 2004 г. на научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики детского возраста и эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО с участием врачей Тушинской ДГБ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, изданных в отечественной (15) и зарубежной (2) печати.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения,. выводов и практических рекомендаций.. Библиографический указатель включает 137 ссылок (в т. ч., на 92 отечественные и 45 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для оценки возможностей УЗ-метода в исследовании ЩЖ у новорождённых и младенцев нами впервые проведено рандомизированное исследование детей первого года жизни общей численностью 461 человек.

Случайная выборка новорождённых включала 384детей в возрасте 4-8 дней жизни (мальчиков 215, девочек 169), доношенных до 38-41 недели беременности и родившихся с показателями по шкале Апгар 7,62±0,03 (6-9) баллов на I минуте и 8,58±0,03 (7-10) баллов на V минуте с массой тела 4

3418+21 (2100-4780) г. Данный фрагмент работы был выполнен в феврале-ноябре 2000 г. в Юго-Восточном округе г. Москвы (родильный дом при ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана). Проводился анализ клинико-анамнестических данных и физического развития новорожденных (оценки по шкале Апгар, массы тела, длины, окружности головы и грудной клетки, размеров большого родничка, наличия пороков развития, перинатальной инфекции, гипоксии и кефалогематомы).

Обследование 382 женщин-родильниц (в 2 семьях - рождение двойни) проводилось параллельно с их детьми на 4-8 сутки после родов. Нас особенно интересовала информация о характере питания во время беременности (в т.ч., употребление йодированной соли), наличии заболеваний ЩЖ и проводившемся во время беременности лечении, приеме препаратов йода и курении на фоне гестации. Оценивали возраст женщины, её рост, массу тела, паритет, течение беременности, сведения о приёме гормональных препаратов для сохранения беременности. Подробно собирались сведения о течении родов: длительности, применявшейся стимуляции, осложнениях, кровопотере, оперативном пособии.

В процессе работы нами были дополнительно обследованы 23 ребёнка в возрасте 6-44 дней в отделении патологии новорождённых Тушинской детской городской больницы (ТДГБ). План исследования был аналогичным.

Кроме того, в катамнезе у 54 детей в возрасте полугода и у их матерей из числа обследованных до этого в родильном доме по аналогичному протоколу изучен тиреоидный статус в динамике через 6 месяцев.

У всех детей и матерей проводили УЗИ ЩЖ и собирали утреннюю порцию мочи для определения ренальной экскреции йода (РЭЙ), а у детей -взятие цельной крови для определения тиреотропного гормона (ТТГ) на специальном бланке.

УЗИ ЩЖ проводили на переносном аппарате Hitachi-410 (Япония) линейным датчиком (с частотой 7,5 МГц и рабочей поверхностью 40 мм), на аппарате Acusón ХР/10 (США) линейным датчиком (с частотой 10 МГц и длиной поверхности 20 мм), а также на аппарате Aloka-630 (Япония)

конвексным микродатчиком (с частотой 5 МГц и длиной окружности рабочей поверхности 20 мм). Для определения ТО использовали традиционный способ, когда при поперечном и продольном сканировании измеряли максимальные линейные размеры (длину а, ширину Ъ, толщину с) для каждой доли в сантиметрах. Для расчета ТО использовали формулу J.Brunn et al. (1981):

ТО (мл или см3) = (axb х с справа* a xb хс слева) х 0,479 (1).

Для оценки обеспеченности обследованных йодом определяли его концентрацию в утренней порции мочи (мкг/л). Оценку РЭЙ проводили церий-арсенитовым методом Pino S. et al. (1996) с применением в качестве окислителя примесей аммония персульфата. У новорожденных при пересчете порционных показателей РЭЙ на суточные учитывали физиологические параметры диуреза в течение первой недели жизни. Поскольку у доношенных детей и взрослых за сутки с мочой выводится около 90% поступившего йода, то, зная количество выведенного микроэлемента, рассчитывали уровень его потребления (мкг/сут.).

Определение ТТГ в цельной крови, взятой на 4-8 сутки жизни из пятки новорождённого, осуществлялось на специальном бумажном бланке в Московском центре' неонатального скрининга (зав. — к.м.н. А.Д. Байков) иммунофлюоресцентным методом с использованием реактивов "DELFIA Neonatal hTSH" на оборудовании фирмы "Wallak" (Финляндия).

Математическая обработка полученных результатов включала традиционные способы вариационной статистики, односторонний и множественный дисперсионный анализ ANOVA/MANOVA, а также корреляционный и регрессионный анализ с использованием пакета прикладных программ для медико-биологических исследований (STATGRAFICS, версия 2.1). Результаты представлены средними арифметическими величинами и их стандартными ошибками (М±т) и/или медианой (Me) и лимитами колебаний. Оценка достоверности различий средних абсолютных величин при р<0,05 выполнена для парных случаев - по критерию t Стьюдента, для рядов с неравным числом наблюдений по критерию Манна-Вилконсона-Уитни. Значимость различий относительных величин оценивалась по критерию х2.

Результаты исследований и их обсуждение

Стандартизация УЗ-методики исследования ЩЖи нормативов её объёма у новорождённа в йододефицитном мегаполисе

При проведении УЗИ ЩЖ у новорождённых возникают очевидные трудности, так как физиологической особенностью новорождённых являются гипертонус и очень короткая шея. Следовательно, датчики необходимо адаптировать к этому: по нашему опыту, они должны иметь длину поверхности не более 40 мм. Для предупреждения рефлекторного приведения головы к груди предлагаем приподнимать ребёнка, подкладывая левую руку врача под его шею и верхнюю часть спины и придерживая большим пальцем подбородок. В этом возрасте ЩЖ, по нашим данным, во всех случаях имеет однородную мелкозернистую структуру; её эхогенность, как и у старших детей, идентична околоушной слюнной железе; неутолщённая капсула долей не видна.

Для решения вопроса о нормативных параметрах ТО в раннем неонатальном периоде у детей из общего числа обследованных в основную группу (п=103) были отобраны те, у кого лёгкая пренатальная недостаточность йода была надёжно компенсирована на протяжении всей беременности приёмом их матерями йодистых препаратов, содержащих 150 мкг йода. Остальные дети (п=281), матери которых, проживая в йододефицитном • регионе, во время гестации не получали никакой ЙП, послужили контролем. Таким образом, согласно требованиям доказательной медицины, объём контроля был практически втрое больше группы наблюдения. По полу и возрасту обследованных детей, возрасту их матерей, паритету, предлежанию плода и способу родоразрешения группы были сопоставимы.

Для того, чтобы доказать адекватность ЙП, мы проанализировали показатели потребления йода (рис. 1, а-в). При этом медиана его потребления в основной группе у родильниц составила 249 мкг/сут., при норме, согласно рекомендациям Национальной Академии Наук США (НАН, 2001) не менее 220 и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 2001) 200, а в контроле -только 158 мкг/сут. Полноценная пренатальная ЙП отразилась на высокой

медиане потребления йода у новорождённый основной группы - 94 мкг/сут. (при норме 90: ВОЗ, 2001) против 35 в контроле, а также подтверждалась у первых нормальной функцией ЩЖ, судя по уровню неонатального ТТГ (3,3±0,2 мЕд/л против 5±0,3 в контроле при норме ниже 5; р=8хЮ"4).

потребления йода йода новорожденными (мЕд/л)

матерями > □ Норма ИЙП □Контроль-

Рис. 1. Характеристика йодного обеспечения родильниц (а) и

новорождённых (б), а также тиреоидного статуса детей (в) в зависимости от характера пренатального снабжения йодом.

Сведения о полном удовлетворении физиологической потребности в йоде и о нормальной функции ЩЖ у детей основной группы послужили основанием для разработки реальных нормативов её объёма. При этом оказалось, что у детей, родившихся после пренатальной дотации физиологических доз йода, распределение вариационного ряда индивидуальных значений ТО соответствовало нормальному (т. е. все показатели располагались симметрично согласно кривой Гаусса), тогда как у остальных - не получавших ЙП - оно было асимметричным. Это обстоятельство определило возможность использовать для расчета крайних лимитов нормальных величин способ стандартных отклонений (нижняя граница нормы = -2 стандартных отклонения = 3 перцентили; верхняя граница = +2стандартных отклонения = 97 перцентили).

В нашей выборке здоровых новорождённых колебания расчётных границ нормы ТО лежали в пределах 0,41-5-0,89 мл. Исходя из этого, при использовании полученных нами лимитов нормы, все случаи ТО со значениями более 0,89 мл на первой неделе жизни следует признать признаком зобного увеличения ЩЖ, а при значениях менее 0,41 мл - констатировать гипоплазию ЩЖ. 8

В группе детей, получавших ЙП, ТО оказался достоверно меньше, чем в контроле (0,65±0,01 мл против 0,70±0,01; р=2х10"3), а частота зоба 2,9% оказалась почти вдвое ниже эндемического порога, равного 5%, тогда как в контроле соответствовала эндемии лёгкой степени - 8,2%; р=4х10'2) (рис.2).

Рис. 2. Размеры ЩЖ и частота зоба у новорождённых в зависимости от йодного обеспечения на пренатальном этапе.

С учётом этого можно судить о высокой валидности разработанных лимитов ТО при проведении эпидемиологического скрининга. Но, с клинической точки зрения, возникает необходимость индивидуализации данных параметров, поскольку известно, что у детей старшего возраста размеры ЩЖ тесно коррелирует с физическим развитием ребёнка. С этой целью мы сопоставили индивидуальные размеры ЩЖ новорождённых с 9 их антропометрическими параметрами. При сопоставлении индивидуальных размеров ЩЖ с показателями физической зрелости обследованных детей выявлена высоко достоверная (р<10'5) позитивная корреляционная связь (г) ТО с индексом массы тела (0,34), массой тела (0,32), окружностью грудной клетки (0,30), площадью поверхности тела (0,28), окружностью головы (0,24) и длиной (0,16). Корреляционно-регрессионный анализ размеров ЩЖ у здоровых новорождённых был проведён нами с учётом массы их тела. В результате была выведена уточняющая формула 2 индивидуальной нормы ТО - для нормального тиреоидного объёма (НТО), удобная для практики ввиду простоты расчета:

НТО (мл ) = масса тела (кг) х 0,088 + к,

где к для нижней границы нормы = 0,182, для верхней границы нормы = 0,602.

Фактический ТО конкретного ребёнка подлежит сравнению с границами его индивидуальной нормы, рассчитанной по формуле 2. Для упрощения использования индивидуальных нормативов в практической работе предлагаем таблицу, по которой, зная массу тела, можно без дополнительного расчёта определить лимиты НТО (табл. 1). При этом для детей с гипотрофией, а также для случаев макросомии и относительно крупных детей разработанный подход позволяет избежать ложной диагностики зоба и гипоплазии. С этой же целью можно использовать оригинальную диаграмму диаграмму (рис. 3).

1,20 -;-,

г

5 0,80 о

| 0,60 СГ

2 0,40 а.

н

0,20

0,00

2000 3000 4000 5000

Масса тела (г)

Рис.3. Линейная диаграмма тиреоидного объёма новорождённых в зависимости от их массы тела.

Из-за отсутствия нормативов ТО для неонатального периода, распространённость зобной эндемии в популяции новорождённых РФ, в том числе и в Москве, ранее не изучалась. Тогда как сведения о размерах ЩЖ у новорождённых очень важны: причём не только для диагностики неонатального зоба, но и для оценки эффективности его пренатальной профилактики и определения показаний к постнатальной терапии. 10

Таблица 1.

Нормативы объёма ЩЖ (мл, предел колебаний у новорождённых в зависимости от массы тела (г).

Масса тела (г) ТИРЕОИДНЫИ ОБЪЁМ (мл) Масса тела (г) ТИРЕОИДНЫИ ОБЪЁМ (мл) Масса тела (г) ТИРЕОИДНЫИ ОБЪЁМ (мл)

2000 0,36+0,78 3000 0,45+0,87 4000 0,53+0,95

2100 0,37+0,79 3100 0,46+0,88 4100 0,54+0,96

2200 0,38+0,80 3200 0,46+0,88 4200 0,55+0,97

2300 0^8+0,80 3300 0,47+0,89 4300 0,56+0,98

2400 0,39+0,81 3400 0,48+0,90 4400 0,57+0,99

2500 0,40+0,82 3500 0,49+0,91 4500 0,58+1,00

2600 0,41+0,83 3600 0,50+0,92 4600 0,59+1,01

2700 0,42+0,84 3700 0,51+0,93 4700 0,60+1,02

2800 0,43+0,85 3800 0,52+0,94 4800 0,60+1,02

2900 0,44+0,86 3900 0,53+0,95 4900 0,61+1,03

С этой целью проведён сравнительный анализ ряда клинико-анамнестических параметров обследованных детей в зависимости от наличия неонатального ЭЗ. Были выделены 2 подгруппы детей: 24 младенца с зобом (мальчики/девочки=16/8=2:1) и 360 детей с нормальным ТО (мальчики/девочки =199/161=1,2:1). Оказалось, что среди детей с ЭЗ пренатальная ЙП проводилась лишь в единичных случаях — в три раза реже, чем в контрольной группе без зоба (8,7±6,0% против 28,0+2,4%, р=0,04). Средний объём ЩЖ в случаях зоба был увеличен по отношению к контролю, в среднем, на 52% (в равной степени у мальчиков и у девочек), а к верхней границе нормы - на 11% В целом,

у новорождённых с зобом масса тела, окружность головы и грудной клетки были больше, чем в контроле (3564+77 г против 3269+22, р=5хЮ"5; 35,3+0,3 см против 34,8+0,1, р=4х10'2; 34,7+0,3 см против 33,9+0,1, р=4х10"3) при одинаковой длине тела.

Используя выведенную нами при корреляционно-регрессионном анализе формулу 2, можно сравнивать фактический ТО ребёнка, полученный при УЗИ, с границами его индивидуальной нормы (по массе тела). Мы сопоставили ТО у 24 детей, имевших размеры ЩЖ более 0,891 мл, с их индивидуальной нормой по табл. 1. Оказалось, что только у одной девочки с массой тела 3500 г объём ЩЖ 0,896 мл не превышал её норматива (0,91 мл). У всех остальных детей ТО выше 0,891 мл являлся указанием на наличие истинного зоба. Поэтому суммарная частота ЭЗ у новорождённых г. Москвы, матери которых не получали ЙП, даже с учётом индивидуальной коррекции результатов УЗИ ЩЖ, соответствовала лёгкой степени зобной эндемии (8,2 %).

Пренатальные зобогенные факторы в йододефицитном мегаполисе

Наряду с решённой задачей (по разработке нормативов ТО), мы попытались впервые оценить вклад в формирование неонатального зоба не только ЙД, но и других струмогенных факторов во время гестации. Не только научный интерес, но и особенности зобной эндемии, установленные у новорождённых в нашей выборке заставили нас обратиться к этой проблеме. Так согласно индикаторам тяжести зобной эндемии (ВОЗ, 1994 г.) наряду с 12

зобом, рекомендуется оценивать гормональную функцию ЩЖ по уровню ТТГ у новорождённых. В соответствии с этими международными индикаторами лёгкому ЙД у обследованных нами новорождённых соответствует лёгкая зобная эндемия в этой популяции. Но такому минимальному ЙД явно противоречит более тяжёлая ситуация по гипофункции ЩЖ в неонатальном периоде (36 % - средняя тяжесть). Данное обстоятельство указывает на то, что функция ЩЖ к моменту рождения страдает уже более значимо, чем пока успел сформироваться зоб. Это вызывает закономерный вопрос о причинах подобного расхождения (рис. 4).

Рис. 4. Характеристика тяжести зобной эндемии в среде новорождённых, не получавших йодную профилактику внутриутробно (Москва, 2000 г.)

В литературе широко обсуждается влияние на тиреоидный статус наряду с ЙД и других струмогенных факторов. Одним из них является курение. Впервые нами проанализировано его влияние на ЩЖ новорождённых. В сохранении вредной привычки признались 8% родильниц. При этом, по нашим данным, у потомства курящих матерей подтверждены хорошо известные негативные эффекты соматического характера (Aghini-Lombardi F. et al., 1999;. Chanoin J.P. et al., 1991; Ericsson U.B., 1987): более низкая масса тела, меньшие размеры головы и более тяжёлое состояние в первые минуты после рождения (по шкале Апгар). А нами впервые показано, что негативное влияние курение оказывает также и на все показатели тиреоидного статуса у потомства курящих.

Так, дети куривших женщин отличались особенно низким уровнем обеспечения йодом (Ме потребления 25 мкг/сут. против 37 у остальных, рис. 5). У них были крупнее размеры ЩЖ (0,73 мл против 0,69) и самая высокая частота неонатального ЭЗ (18,5% против 7). Распространённость случаев повышения ТТГ >5 мЕд/л достигала у них 51,9% против 32,6 у детей некурящих (везде р<0,05).

Рис. 5. Характеристика тиреоидного статуса у новорождённых в зависимости от анамнеза курения их матерей.

Таким образом, наблюдение за подгруппой потомства курящих женщин свидетельствует о явном струмогенном эффекте компонентов табачного дыма, комплекс которых потенцирует влияние ЙД на тиреоидную систему ребёнка.

Постнатальная ЙП в грудном возрасте

Для оценки тиреоидного статуса у детей первого года жизни в динамике обследованы 54 ребёнка. Во время лактации 12 матерей употребляли йодосодержащие препараты (150 мкг; 1-ая группа), ещё 12 - йодированные продукты (соль и/или хлеб; 2-ая группа), остальные 30 человек, не получавшие никакой дотации йода (3-я группа), послужили контролем (рис. 6).

200-Г

■ Препарат йода в йод. пища □ Контроль

п«12 п«12 п»30 п«12 п»22 п=20

Матери (полгода Грудные дети после родов) (6,4 мес.)

Рис.6. Влияние йодной профилактики на медиану РЭЙ у матерей

через полгода после родов и у их детей в возрасте 6 месяцев.

Все дети от матерей, получавших препараты йода, оставались на момент исследования на грудном вскармливании. Дети из 2-й группы получали молочные смеси и каши, содержащие йод, а дети из 3-й - находились на искусственном вскармливании продуктами без йода. Результаты РЭЙ в 1-й группе были существенно выше (94 мкг/сут.), чем во 2 и 3 (77 и 34), в которых дети вскармливались без фармакологической дотации йода. При этом на фоне приёма йодосодержащего препарата в группе матерей зарегистрировано удвоение, а у младенцев в возрасте полугода — утроение величины йодурии по отношению к контрольным значениям без ЙП.

Анализируя средние значения РЭЙ в 1-ых группах (182 мкг/л у женщин и 94 мкг/сутки у детей), мы установили, что им соответствовали высокие величины расчётного потребления: 203 и 105 мкг/сутки соответственно. Эти показатели удовлетворяют даже новейшим рекомендациям экспертов ВОЗ(2001): 200 и 90 мкг/сутки. Расчётная мелиана потребления йода у детей из 3 группы была значительно ниже и составляла 38 мкг/сутки. То есть дети, родившиеся в регионе лёгкого ЙД и не получавшие адекватных доз йода пренатально, продолжают испытывать выраженную йодную недостаточность на первом году жизни и нуждаются в фармакологической коррекции препаратами йода.

ДинамикаТО впервые недели жизниудетей спатологией периода новорождённости врегионелёгкогоЙД

Для изучения ТО в неонатальном периоде нами были обследованы 23 ребёнка (мальчики/девочки=18/5=3,6:1), находившихся в отделении патологии новорождённых ТДГБ. Дети были обследованы на 6-44 день жизни (в среднем, 18±2). Они родились в срок от здоровых матерей в Москве. У всех детей значения ТТГ цельной крови на 4-9 сутки после рождения соответствовали возрастной норме (<20 мЕд/л - медиана 1,3; лимит 0,4-=-9,7). Значения ТО по данным УЗИ колебались от 0,52 до 1,53 мл (Ме=0,8). У детей разного пола различий в средней величине ТО не было. Однако объём ЩЖ был связан обратной зависимостью с возрастом ребёнка на момент УЗИ (г=-0,468; р=0,05). Отрицательная связь этих показателей была ещё более выраженной между параметром относительного ТО (ОТО=ТО/масса тела при обследовании), и возрастом детей, выраженного суточными декадами жизни (г=-0,591; р=0,05) или фазами постнатального периода (в первые 2 недели или старше) (г=-0,745; р=0,006). Исходя из этого, дети были разделены по возрасту на подгруппы обследованных до и после 14 дней после рождения. В раннем неонатальном периоде (возраст 6-13 дней при медиане 8,5; п=8) и в старшей возрастной подгруппе (14-44 при медиане 16; п=15) дети не отличались по параметрам физического развития (масса тела, длина) и уровню ТТГ. В то же время средние величины ТО и ОТО в младшей подгруппе были достоверно выше - на 79 и 64% соответственно. Так, средний ТО в первой группе составил 1,34±0,18 мл против 0,75±0,05 мл а ОТО 0,36±0,03 мкл/кг массы тела против

0,22±0,01 (при р=10"4).

На этой же выборке детей мы решили оценить связь между характером патологиии неонатального периода и объёмом ЩЖ у младенцев в регионе ЙД. Так у них встречались незрелость, хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия в родах, внутриутробное инфицирование, гипоксически-ишемические поражения ЦНС, рудиментарные пороки развития. Из 23 детей 8 человек, что составило почти 35 %, имели ТО выше возрастной

индивидуальной нормы от 0,89 (при средней массе тела 3,0 кг у одного ребенка НТО составляет 0,87 мл) до 1,53 мл. Шестеро детей были в возрасте от 6 до 18 дней и двое детей старше 1 месяца (42 и 44 дня). У детей с зобом отмечались: незрелость (2 чел.), хроническая внутриутробная гипоксия (4 чел.), внутриутробная инфекция (2 чел.) и один ребёнок имел множественные пороки развития. Можно заключить, что при отсутствии ЙП у детей с патологией периода новорождённости неонатальный зоб встречается значительно чаще (в 4 раза), чем в выборке здоровых доношенных детей (35% и 8% соответственно; р=0,00002). Учитывая то, что уровень ТТГ выше 5 мЕД/л был установлен на третьей неделе жизни только у 8,7% детей с патологией неонатального периода, а на первой неделе - у 34,6% детей из выборки здоровых новорождённых (р<0,05), а также предположительно спонтанное уменьшение размеров ЩЖ к третьей недели жизни на фоне неспецифической терапии, можно предполагать, что увеличение ТО у новорождённых с патологией в условиях ЙД является проявлением компенсаторной реакции на дезадаптацию тиреоидной системы, а

не признаком истинной эндемической трансформации ЩЖ.

* * *

Таким образом, впервые на большой выборке здоровых новорождённых разработаны нормативы ТО для неонатального периода и первого года жизни, являющиеся точным инструментом объективной диагностики патологии ЩЖ в этом возрасте. По этим нормативам изучено состояние зобной эндемии в Москве и показана их высокая эпидемиологическая эффективность. Поэтому возможно их использование с этой целью и в других регионах для скрининга. Полученные нормативы перспективны и для клинического использования в неонатальной тиреоидологии. В промышленном мегаполисе в регионе йодной недостаточности нами впервые доказано негативное влияние курения во время беременности и подтверждено отчётливое профилактическое воздействие адекватных доз йодистых препаратов, назначаемых с ранних сроков гестации, на тиреоидный статус новорождённых.

выводы

1. На крупной выборке здоровых доношенных новорождённых детей с доказанным удовлетворительным потреблением йода на пренатальном этапе развития (более 90 мкг/сутки) разработаны оригинальные нормативы УЗ-объёма ЩЖ для диагностики неонатального зоба и её гипоплазии. Для эпидемиологических исследований величина НТО в первом полугодии постнатальной жизни может быть принята в пределах

2. У новорождённых, выношенных в условиях крупного мегаполиса на фоне некомпенсированной йодной недостаточности (потребление 35,3 мкг/сутки), тиреоидный статус характеризуется в 8,2% случаев формированием неонатального зоба небольших размеров (+11% к норме), а в 33% -минимальной тиреоидной недостаточностью (ТТГ>5 мЕД/л).

3. Пренатальная дотация йодистых препаратов в суточной дозе 150 мкг с ранних сроков гестации при лёгком ЙД положительно влияет на морфо-функциональное состояние ЩЖ новорождённых. Так, в результате адекватной ЙП на фоне нормализации йодного обеспечения ребёнка, и возрастания медианы потребления йода в 2,6 раза (до 93,4 мкг/сутки), средний ТО у новорождённых достоверно уменьшился (на 7%), распространённость неонатального зоба значимо сократилась до спорадического уровня (в 2,8 раза -до 2,9%), а средний уровень ТТГ достоверно снизился до нормы (на 31%).

4. В периоде новорождённости установлено существование высоко достоверной позитивной корреляционной связи ТО с основными показателями физического развития: индексом массы тела, массой тела, окружностью грудной клетки, площадью поверхности тела, окружностью головы и ростом (в убывающем порядке). На основании регрессионного анализа разработана уточняющая формула для индивидуальной оценки ТО, выражающая зависимость ТО от массы тела новорождённых:

Нормальный ТО (мл) =масса тела (кг)х0,088+к, где к - для нижней границы нормы = 0,182, для верхней = 0,602.

5. Курение, зарегистрированное во время беременности с частотой 8% в изученной выборке, негативно воздействует на все показатели, отражающие состояние ЩЖ у новорождённых, и потенцирует патологические эффекты йодной недостаточности. Так, у детей женщин, куривших во время гестации медиана потребления йода снижена на 33% (с 37 до 25 мкг/сутки), частота зоба увеличена более чем вдвое (с 7 до 18,5%), а частота неонатальной тиреоидной недостаточности (ТТГ>5 мЕД/л) повышена в 1,6 раза (с 33 до 52%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При массовых обследованиях новорождённых в йододефицитных регионах для эпидемиологической оценки распространённости эндемического увеличения ЩЖ в раннем неонатальном периоде рекомендуется использовать нормативные стандарты ТО, разработанные нами для детей, адекватно снабжавшихся йодом с пренатального периода развития. Референтная норма. ТО составляет

2. В клинической практике детского эндокринолога и врача УЗ-диагностики для точной диагностики неонатального зоба и гипоплазии ЩЖ у новорождённого целесообразно применять индивидуальные нормативы (по оригинальной формуле, таблице или номограмме) с учётом коррекции на фактическую массу тела младенца.

3. Сведения о наличии неонатального зоба (по данным УЗ-диагностики с учётом предложенных нормативов ТО) должны наряду с результатами скрининга на врождённый гипотиреоз учитываться для определения показаний к постнатальной терапии, её характеру и для контроля эффективности проводимого лечения. При диффузном эутиреоидном зобе (ТТГ в роддоме <20 мЕд/л), независимо от характера вскармливания, необходимо назначение 100 мкг йода в сутки, курсом 3-6 месяцев, с обязательным УЗ-контролем достигнутого эффекта по величине ТО. При наличии врождённого гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами должна назначаться согласно существующим клиническим рекомендациям (ESPE, 1999).

4. Применение йодосодержащих препаратов женщинами в период грудного вскармливания в дозе 150-200 мкг/сутки можно признать высокоэффективным как для их детей, так и для самих матерей.

5. Дети, получающие искусственное вскармливание, сразу после рождения и/или рано отлучённые от груди должны получать фармакологические препараты йода из расчёта 100 мкг/сутки или адаптированные молочные смеси, содержащие не менее 90 мкг йода в 1 литре готовой смеси. Но даже если младенец вскармливается этими смесями с рождения, то со второго полугодия жизни он должен дополнительно получать с профилактической целью таблетированные препараты йода в дозе не менее 50 мкг/сутки.

6. Пропаганда отказа от курения во время беременности и лактации наряду с основами рациональной ЙП необходима при проведении занятий в «Школах будущих матерей» при женских консультациях. Сведения об этом должны быть включены в программу подготовки врачей (акушеров-гинекологов, педиатров-неонатологов, эндокринологов и медицинских генетиков) и медицинских сестёр (соответствующего профиля) по вопросам преконцепционной и гестационной профилактики нарушений развития ребёнка и охраны репродуктивного здоровья населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шилин Д.Е., Логачева Т.С., Пыков М.И., Касаткина Э.П., Заплатников АЛ., Банков А.Д. Динамика объёма щитовидной железы в неонатальном периоде. // В сб.: Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции (16-18 мая 2000 г.). / Под ред. Терещенко И.В. Пермь, 2000. С. 174-175.

2. Пыков М.И., Шилин Д.Е., Логачева Т.С. Методика ультразвукового исследования щитовидной железы у новорождённых. // Там же. С. 144-145.

3. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С, Демидов Б.С. Эпидемиологический подход к нормированию объёма щитовидной железы в раннем неонатальном периоде. // В сб. научных работ конференции молодых учёных, посвященной 70-летию образования' Российской Медицинской Академии последипломного образования. М., 2000. С. 37-38.

4. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С, Богданова Л.Б. Эндемический зоб у новорождённых: особенности диагностики в клинической практике. // Там. же. С. 38-39.

5. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С. Эндемический зоб у новорождённых: частота в условиях лёгкого дефицита йода в крупном-промышленном городе. // Там же. С. 40-41.

6. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С, Байков А.Д., Соболев ВА, Богданова Л.Б., Демидов Б.С Пренатальная профилактика эндемического зоба у новорождённых в регионе лёгкого дефицита йода. // В сб. тезисов I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (7-8 декабря 2000 года). М., 2000. С 169.

7. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С, Байков А.Д., Соболев ВА, Богданова Л.Б., Демидов Б.С Неонатальный эндемический зоб в крупном промышленном городе в условиях лёгкого дефицита йода. // Там же. С 170.

8. Пыков М.И., Шилин Д.Е., Логачева Т.С Методические и клинические аспекты ультразвукового нормирования объёма щитовидной железы у новорождённых. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. — №2 (вып. 34.)-С. 71-75.

9. Shilin D.E., Pykov M.I., Logachyova T.S., Baykov A.D. Prenatal prophylaxis of endemic goiter in newborns at area of mild iodine deficiency: an experience on "MATERNA". // In: Abstract book of 5th European Congress of Endocrinology. (Turin, Italy. - 9-13 June 2001). P-853.

10. Shilin D.E., Pykov M.I., Logachyova T.S. Neonatal endemic goiter in the region of mild iodine deficiency. // Pediatric Research. - 2001. - Vol. 49. - N6. - P. 159A.- P.3-292.

11. Логачева Т.С. Методические и клинические аспекты ультразвукового нормирования объёма щитовидной железы у новорождённых. // В сб. научных работ молодых учёных РМАПО. М., 2001. С. 59-61.

12. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С, Архипова С.А. Эффективность витаминно-минерального комплекса «МАТЕРНА» в пренатальной профилактике йододефицитной патологии. // В сб. тезисов материалов IV Всероссийского конгресса эндокринологов. "Актуальные проблемы современной эндокринологии". С-Пб., 2001. С. 415.

13. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С, Володина М.Н., Касаткина Э.П. Йодная профилактика у детей первого года жизни. // Лечащий врач. - 2001. -№10.-С 4-11.

14. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С, Байков А.Д., Демидов Б.С., Архипова С.А. Профилактика дефицита йода у беременных и новорождённых с помощью препарата «МАТЕРНА». // Акушерство и гинекология. - 2002. - №5. - С. 46-48.

15. Шилин Д.Е., Володина М.Н., Шилина С.Ю., Пыков М.И., Логачева Т.С, Касаткина Э.П. Современные способы йодной профилактики во время гестации, лактации и в грудном возрасте. // В каталоге: «Детское питание XXI века». М.: Министерство здравоохранения РФ, Министерство сельского хозяйства РФ, Российская академия медицинских наук ГУ НИИ питания РАМН, 2002. С. 26-31.

16. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С, Байков А.Д. Курение и беременность: влияние на щитовидную железу родильниц и новорождённых в йододефицитной местности. // Клиническая тиреоидология. - 2004. - Т. 2 - № 1. - С. 23-28.

17. Пыков М.И., Шилин Д.Е., Логачева Т.С, Современные подходы к оценке размеров щитовидной железы у новорождённых и детей раннего возраста по данным ультразвукового исследования. // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2004. - № 1. - С. 33-35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЙД - йододефицит

ЙП - йодная профилактика

НАН - Национальная Академия Наук США

НГТ - неонатальная гипертиреотропинемия

НТО - нормальный тиреоидный объём

ОТО - относительный тиреоидный объём

РЭЙ - ренальная экскреция йода

ТГ - тиреоидные гормоны

ТО - тиреоидный объём

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЩЖ - щитовидная железа

ЭЗ - эндемический зоб

Автор выражает глубокую благодарность учителям - профессору Пыкову М.И., профессору Шилину Д.Е., к.м.н. Бажову А.Д и, сотрудникам родильного дома ГКБМ29, Тушинской ДГБ комитета здравоохранения г. Москвы.

Формат 60x90 'Д. Тираж 100 экз Заказ № 267 /бп Подписано в печать 26 апреля 2004г

* 113 29

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Многообразная тиреоидная патология занимает лидирующее место в структуре эндокринных заболеваний человека, часто начиная формироваться уже в неонатальном периоде и продолжая развиваться в детском и подростковом возрасте [6, 18, 21, 28, 31]. Наиболее широко заболевания щитовидной железы (ЩЖ) распространены в регионах, отличающихся пониженным содержанием йода в окружающей среде. Эндемический зоб (ЭЗ) и другие болезни, связанные с йододефицитом (ИД), составляют важную медико-социальную проблему, активно изучаемую в последнее время в нашей стране и за рубежом [13, 63, 69, 73, 80, 100]. С 1994 года во всём мире используются стандартные индикаторы и критерии тяжести этой патологии, усовершенствованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Опубликованы обновлённые рекомендации о повышенной физиологической потребности в микроэлементе (ВОЗ, 2001 и Национальной Академией Наук (HAH) США, 2001). Убедительно доказано неблагоприятное влияние на детский организм дефицита тиреоидных гормонов, вызванного даже незначительным недостатком в снабжении йодом, особенно на перинатальном этапе развития [20,31, 32,33, 101, 102,105, 119].

В настоящее время в России отмечается обострение йодной недостаточности в питании населения и, как следствие, - увеличение распространённости эндемического зоба у беременных. В условиях даже лёгкого дефицита йода у беременной и у вынашиваемого ею плода развивается вторичная тиреоидная недостаточность. Она служит основной предпосылкой развития разнообразных отклонений со стороны центральной нервной системы ребёнка (умственной отсталости, задержки психомоторного развития) [7, 21] и собственно дезадаптации ЩЖ в перинатальном периоде (фетальный зоб, транзиторный неонатальный эндемический гипотиреоз, диффузный эндемический неонатальный зоб). Достоверно установлено, что в эндемических регионах в сравнении с йодобеспеченными у беременных повышено число спонтанных выкидышей, мёртворождений, а у их потомства регистрируется снижение интеллекта, увеличение частоты врождённых пороков развития (сердца и др.), респираторного дистресс-синдрома, перинатальной и ранней младенческой смертности [4, 54]. Дети от матерей с ЭЗ чаще, чем остальные, рождаются в асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии, со сниженными показателями по шкале Апгар, а грудное вскармливание по тяжести состояния получают с более поздних сроков. У них уже с первых дней жизни проявляются признаки ослабления противоинфекционного иммунитета [3,4].

В условиях загрязнённой окружающей среды в таком мегаполисе как

Москва даже на здоровую ЩЖ неблагоприятное воздействие оказывают и 8 другие струмогенные факторы антропогенного происхождения. Особенно стоит отметить потенциальный вред, наносимый ЩЖ курением будущей матери, влияние которого изучено пока недостаточно, а отечественный опыт по этой прблеме вообще отсутствует.

Несмотря на значительные успехи в разработке современных методик ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ у детей старшего возраста (с 4 лет) и подростков, данные об особенностях такого исследования в неонатальном периоде в отечественной литературе отсутствуют. Разработка подобного метода связана с определёнными техническими трудностями и специфическими требованиями к УЗ-аппаратуре при осмотре новорождённых (короткая шея, мышечный гипертонус и др.). Тем не менее, применение ультразвуковых технологий в неонатальной тиреоидологиии представляется актуальным и целесообразным ввиду их безопасности, доступности, низкой себестоимости и высокой информативности в решении практических вопросов выработки диагностической и лечебной тактики при врождённой патологии ЩЖ [8].

Но из-за отсутствия адекватных нормативов тиреоидного объёма (ТО) и стандартизированных подходов к УЗИ ЩЖ для неонатального периода, изучение распространённости зобной эндемии и другой тиреоидной патологии в популяции новорождённых Российской Федерации, в том числе у родившихся в столице, до сих пор не реализовано.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработать параметры волюметрической и эхографической нормы щитовидной железы в неонатальном периоде и оценить их диагностическую значимость при оценке зобной эндемии в регионе йодного дефицита

Для решения поставленной цели были сформированы следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать оригинальные нормативы тиреоидного объёма для диагностики неонатального зоба и гипоплазии ЩЖ на этапе раннего постнатального развития

2. Оценить ТО и эхографические параметры ЩЖ у новорождённых в регионе лёгкого ЙД и техногенного загрязнения окружающей среды.

3. Установить влияние пренатального и последующего дефицита йода на эхографические и функциональные параметры состояния ЩЖ.

4. Выявить зависимость объёма ЩЖ у новорождённых от пренатальных биологических факторов, показателей физического развития и функционального состояния тиреоидной системы.

5. Определить влияние материнских факторов (акушерского анамнеза, возраста, тиреоидного статуса, курения во время беременности) на морфофункциональное состояние ЩЖ матери и новорождённых.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании результатов исследования, впервые выполненного в РФ с учётом характера внутриутробного обеспечения плода йодом, получены следующие приоритетные сведения: впервые в РФ разработаны нормативы ТО для новорождённых; впервые установлено увеличение объёма и снижение функциональных резервов ЩЖ у новорождённых, выношенных в регионе лёгкого ИД и техногенного загрязнения окружающей среды; впервые выявлена зависимость объёма ЩЖ у новорождённых и функционального состояния тиреоидной системы от перинатальных факторов и показателей физического развития при рождении в условиях некомпенсированного дефицита йода; впервые определено негативное влияние ряда материнских факторов (в том числе, патологии ЩЖ и курения во время беременности) на состояние ЩЖ новорождённого ребёнка; впервые объективизирована диагностическая тактика выявления неонатального зоба и гипоплазии ЩЖ у детей раннего возраста с учётом установленных возможностей ультразвукового метода визуализации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. На примере европейского мегаполиса впервые разработаны стандарты ТО у новорождённых, нормативный диапазон которых составляет 0,41 0,89 мл (при полной компенсации лёгкого ИД за счёт физиологической дотации йода с ранних сроков гестации).

2. ТО у доношенного новорождённого зависит от массы тела и в меньшей степени, - от других антропометрических параметров зрелости ребёнка.

3. Адекватная йодная профилактика (ИП) оказывает позитивный, а курение — негативный эффект на тиреоидный статус новорождённых.

4. Пролонгация ИП в период вскармливания продолжает оказывать благоприятное влияние на тиреоидный статус у детей первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Для массовых обследований новорождённых в йододефицитных регионах предложены нормативы ТО для ранней диагностики заболеваний ЩЖ у детей раннего возраста с применением современных ультразвуковых технологий. Нормативы разработаны у новорождённых, получавших адекватное обеспечение йодом на пренатальном этапе развития.

Предложены индивидуальные нормативы, с учётом коррекции на физические параметры конкретного ребёнка (массу тела, рост).

Выработаны рекомендации по оптимальному режиму постнатального снабжению йодом новорождённых детей и их матерей в зависимости от характера вскармливания ребёнка на первом году жизни.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров в 2002-2005 гг.» (государственная регистрация №01200216501).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ

Заключается в самостоятельном ультразвуковом и лабораторном обследовании детей и родильниц на всех этапах работы, статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оформлено рационализаторское предложение на «Способ диагностики неонатального зоба и гипоплазии щитовидной железы у новорождённых» за №16/03 от 18 ноября 2003 года.

Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей отделения лучевой диагностики Тушинской ДГБ и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ при ДГКБ № 13 им. Филатова Н.Ф. (г. Москва), а также используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики детского возраста и эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ РФ. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Проведена 11 марта 2004 г. на научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики детского возраста и эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО с участием врачей Тушинской ДГБ ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, изданных в отечественной (15) и в зарубежной (2) печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 137 ссылок (в т. ч. на 92 отечественные и 45 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 10 рисунками.

выводы.

1. На крупной выборке здоровых доношенных новорождённых детей с доказанным удовлетворительным потреблением йода на пренатальном этапе развития (более 90 мкг/сутки) разработаны оригинальные нормативы УЗ-объёма ЩЖ для диагностики неонатального зоба и её гипоплазии. Для эпидемиологических исследований величина нормального тиреоидного объёма в первом полугодии постнатальной жизни может быть принята в пределах 0,41-5-0,89 мл.

2. У новорождённых, выношенных в условиях крупного мегаполиса на фоне некомпенсированной йодной недостаточности (потребление 35,3 мкг/сутки), тиреоидный статус характеризуется в 8,2% случаев формированием неонатального зоба небольших размеров (+11% к норме), а в 33% - минимальной тиреоидной недостаточностью (ТТГ>5 мЕД/л).

3. Пренатальная дотация йодистых препаратов в суточной дозе 150 мкг с ранних сроков гестации при лёгком дефиците йода в биосфере положительно влияет на морфо-функциональное состояние ЩЖ новорождённых. Так, в результате адекватной йодной профилактики на фоне нормализации йодного обеспечения ребёнка, и возрастания медианы потребления йода в 2,6 раза (до 93,4 мкг/сутки), средний ТО у новорождённых достоверно уменьшился (на 7%), распространённость неонатального зоба значимо сократилась до спорадического уровня (в 2,8 раза - до 2,9%), а средний уровень ТТГ достоверно снизился до нормы (на 31%).

4. В периоде новорождённости установлено существование высоко достоверной (р<10"5) позитивной корреляционной связи (г=+0,24ч-+0,34) ТО с основными показателями физического развития: индексом массы тела, массой тела, окружностью грудной клетки, площадью поверхности тела, окружностью головы и ростом (в убывающем порядке). На основании регрессионного анализа разработана уточняющая формула для индивидуальной оценки ТО, выражающая зависимость ТО от массы тела новорождённых:

Нормальный ТО (мл) =масса тела (кг) х 0,088 + к, где к для нижней границы нормы = 0,182, для верхней границы нормы = 0,602.

5. Курение, зарегистрированное во время беременности с частотой 8% в изученной выборке, негативно воздействует на все показатели, отражающие состояние ЩЖ у новорождённого потомства, и потенцирует патологические эффекты йодной недостаточности. Так, у детей женщин, куривших во время гестации медиана потребления йода снижена на 33% (с 37 до 25 мкг/сутки), частота зоба увеличена более чем вдвое (с 7 до 18,5%), а частота неонатальной тиреоидной недостаточности (ПТ>5 мЕД/л) повышена в 1,6 раза (с 33 до 52%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При массовых обследованиях новорождённых в йододефицитных регионах для эпидемиологической оценки распространённости эндемического увеличения ЩЖ в раннем неонатальном периоде рекомендуется использовать нормативные стандарты ТО, полученные нами у детей, адекватно снабжавшихся йодом с пренатального периода развития. Референтная норма ТО составляет 0,41-0,89 мл.

2. В клинической практике детского эндокринолога и врача УЗ-диагностики для точной диагностики неонатального зоба и гипоплазии ЩЖ у новорождённого целесообразно применять индивидуальные нормативы (по оригинальной формуле или номограмме) с учётом коррекции на фактическую массу тела младенца.

3. Сведения о наличии неонатального зоба (по данным УЗ-диагностики с учётом предложенных нормативов ТО) должны наряду с результатами скрининга на врождённый гипотиреоз учитываться для определения показаний к постнатальной терапии и её характеру. При диффузном эутиреоидном зобе ( 111 в роддоме <20 мЕд/л), независимо от характера вскармливания, необходимо назначение 100 мкг йода в сутки, курсом 3-6 месяцев, с обязательным УЗ-контролем достигнутого эффекта по величине ТО. При наличии врождённого гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами должна назначаться согласно существующим клиническим рекомендациям (ESPE, 1999).

4. Применение йодсодержащих препаратов женщинами в период грудного вскармливания в дозе 150-200 мкг/сутки можно признать высокоэффективным как для их детей (в первом полугодии жизни), так и для самих матерей.

5. Дети, получающие искусственное вскармливание, сразу после рождения и/или рано отлучённые от груди должны получать фармакологические препараты йода из расчёта 100 мкг/сутки или адаптированные молочные смеси, содержащие не менее 90 мкг йода в 1 л готовой смеси. Но, даже если младенец вскармливается этими смесями с рождения, то со второго полугодия жизни он должен дополнительно получать с профилактической целью таблетированные препараты йода в дозе не менее 50 мкг/сутки.

6. Пропаганда отказа от курения наряду с основами йодной профилактики необходима при проведении занятий в «Школах будущих матерей» при женских консультациях. Сведения об этом должны быть включены в программу подготовки акушеров-гинекологов, педиатров-неонатологов, эндокринологов и медицинских генетиков по вопросам преконцепционной и гестационной профилактики нарушений развития ребёнка и охраны репродуктивного здоровья населения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Динамика объёма щитовидной железы в неонатальном периоде. (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Заплатников А.Л., Байков А.Д). // В сб.: Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции (16-18 мая 2000 г.). / Под ред. Терещенко И.В. Пермь 2000. С. 174-175.

2. Методика ультразвукового исследования щитовидной железы у новорождённых. (Пыков М.И., Шилин Д.Е.). // В сб.: Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции (16-18 мая 2000 г.). / Под ред. Терещенко И.В. Пермь 2000. С. 144-145.

3. Эпидемиологический подход к нормированию объёма щитовидной железы в раннем неонатальном периоде. (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Демидов Б.С.). // В Сборнике научных работ молодых учёных, посвящённом 70-летию образования Российской Медицинской Академии последипломного образования. Москва 2000. С. 37-38.

4. Эндемический зоб у новорождённых особенности диагностики в клинической практике. (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Богданова Л.Б.). //// В Сборнике научных работ молодых учёных, посвящённом 70-летию образования Российской Медицинской Академии последипломного образования. Москва 2000. С. 38-39.

5. Эндемический зоб у новорождённых: частота в условиях лёгкого дефицита йода в крупном промышленном городе. (Шилин Д.Е., Пыков М.И.). // В Сборнике научных работ молодых учёных, посвященном 70-летию образования Российской Медицинской Академии последипломного образования. Москва 2000. С. 3

6. Пренатальная профилактика эндемического зоба у новорождённых в регионе лёгкого дефицита йода. (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Байков А.Д., Соболев В.А., Богданова Л.Б., Демидов Б.С.). // В сб. Тезисы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (7-8 декабря 2000 года). М., 2000. - С. 169.

7. Неонатальный эндемический зоб в крупном промышленном городе в условиях лёгкого дефицита йода. (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Байков А.Д., Соболев В.А., Богданова Л.Б., Демидов Б.С.). // В сб. Тезисы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (7-8 декабря 2000 года). М., 2000.-С. 170.

8. Методические и клинические аспекты ультразвукового нормирования объёма щитовидной железы у новорождённых. (Пыков М.И., Шилин Д.Е.). // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - №2 (вып.34.) - С. 71-75

9. Prenatal prophylaxis of endemic goiter in newborns at area of mild iodine deficiency: an experience on "MATERNA" (Shilin D.E., Pykov M.I., Baykov A.D.) // Ibid. - P-853.

10. Neonatal endemic goiter in the region of mild iodine deficiency. (Shilin D.E., Pykov M.I.) // Ibid. - P. 50A. - P3-292

11. Методические и клинические аспекты ультразвукового нормирования объёма щитовидной железы у новорождённых. В сб. научных работ молодых учёных РМАПО. - Москва. — 2001. - С. 5961.

12. Эффективность витаминно-минерального комплекса «МАТЕРНА» в пренатальной профилактике йод-дефицитной патологии. (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Архипова С.А.). // В сб. Актуальные проблемы современной эндокринологии. Тезисы материалов IV всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург. - 2001. - С. 415.

13. Йодная профилактика у детей первого года жизни. (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Володина М.Н., Касаткина Э.П.). // Лечащий врач. — 2001.-№10. С. 4-11.

14. Профилактика дефицита йода у беременных и новорождённых с помощью препарата «МАТЕРНА». (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Байков А.Д., Демидов Б.С., Архипова С.А.). // Акушерство и гинекология. - 2002. - №5. С. 46.

15. Современные способы йодной профилактики во время гестации, лактации и в грудном возрасте. (Шилин Д.Е., Володина М.Н.,

Шилина С.Ю., Пыков М.И., Касаткина Э.П.). // В каталоге: «Детское питание XXI века». Министерство здравоохранения РФ. Министерство сельского хозяйства РФ. Российская академия медицинских наук ГУ НИИ питания РАМН. С. 26-31.

16.Курение и беременность: влияние на щитовидную железу родильниц и новорождённых в йододефицитной местности (Шилин Д.Е., Пыков М.И., Байков А.Д.) // Клиническая тиреидология. - 2004. - Т.2. -№1. — С. 23-28.

17. Современные подходы к оценке размеров щитовидной железы у новорождённых и детей раннего возраста по данным ультразвукового исследования. (Пыков М.И., Шилин Д.Е.). // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2004. - №1. — С. 33-35.