Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности тяжелых форм неонатальных пневмоний и оптимизация их лечения применением лейкинферона

т од

2 О МАИ 1ЯЯ7

На правах рукописи ЦЕЛИЩЕВА Елена Геннадьевна

УДК 613.952:616.-002:615.373

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ НЕОНАТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕЙКИНФЕРОНА

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Самарского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН А.Ф. Краснов)

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л. И. Захарова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Кельцев доктор медицинских наук, профессор М.Н. Рахманова

Ведущая организация - Башкирская государственная медицинская академия

Защита состоится "¿З Д^ЙЯ 1997 г. в 44 часов на заседании специализированного Совета К. 084. 27. 02 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета ( г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "22 "АЛРВ/1Р 1997 года

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор

Л. И.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Тяжелые формы инфекционно-воспалительной патологий являются актуальной проблемой современной неонатологии (Н.П.Шабалов, 1993,1994; Г.А.Самсыгина и соавт., 1996; О.МсС1иге е1 а1.,1988). От 10 до 50% общей инфекционной патологии новорожденных составляют пневмонии, среди них 11% - внутриутробного генеза (К.А.Сотникова, Н.А.Панов, 1975; А.В.Цинзерлинг, Н.П.Шабалов, 1987; Н.П.Шабалов, 1996; _1.0.К1ет, 1990; 1.С.РесИег, 1995). При

патологоанатомическом исследовании пневмонии выявляются у 15-38п/о мертворожденных и 20-32% умерших живорожденных детей (А.Ф.Сорокин, 1989; К.М.вегЬегс!^ е1 а1., 1989). В 90 % случаев поражение легких плода происходит при сочетании неблагоприятных факторов: инфекционных заболеваний матери, длительного безводного периода, воспалительных процессов в околоплодных водах, эндометрии и гипоксии плода, аспирации инфицированных околоплодных вод (1.С.РесЬег, 1995). К особенностям ранних и поздних неонатальных пневмоний относятся аэрогенный и нозокомеальный пути проникновения возбудителя, особенно опасные при "агрессивных" методах лечения, что требует разработки профилактики гнойных осложнений.

Не теряет своей актуальности проблема дифференциальной диагностики тяжелых форм инфекционно-воспалительной патологии легких внутриутробного генеза и реализующихся в неонатальном периоде жизни. В этой связи, важным становится иммунологическое исследование больных новорожденных детей (11.А.РоНп, 1996). Изучение иммунного статуса при реализации инфекционно-воспалительной патологии в разные сроки неонатального периода актуально и с позиции возрастной физиологии и становления иммунологической компетентности в раннем онтогенезе. Одним из перспективных направлений в лечении инфекционной патологии новорожденных вирусной, бактериальной и паразитарной природы является клиническое применение препаратов системы интерферона человека (В.В.Малиновская, 1986; А.Ш.Гамхиташвили, 1987; Е.С.Кешишян, 1990). Работы, посвященные интерферонотерапии новорожденных детей с тяжелыми формами инфекционно-воспалительной патологии, являются малочисленными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящей работы - выявить клинико-иммунологические особенности доношенных и недоношенных детей в остром периоде тяжелых форм внутриутробной, ранней и поздней неонатальных пневмоний

и разработать дифференцированный подход к оптимизации их лечения с комплексным применением лейкинферона для улучшения прогноза.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:

1. Разработать клиннко-лабораторную характеристику доношенных и недоношенных детей с тяжелыми формами внутриутробной, ранней и поздней неонатальных пневмоний в остром периоде в зависимости от антенатального этапа.

2. Исследовать параметры иммунологических тестов I и II уровня у доношенных и недоношенных детей в остром периоде пневмонии при разных сроках ее реализации в динамике раннего и позднего неонатального периода с изучением микробицидных свойств нейтрофильных гранулоцитов периферической крови.

3. Выявить прогностически неблагоприятные в отношении исхода острой пневмонии в раннем и позднем неонатальном периодах особенности иммуного статуса новорожденных детей.

4. Исследовать показатели местного клеточного иммунитета нижних дыхательных путей у больных, получавших пролонгированную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), и изучить возможные коррелятивные связи с показателями периферической крови.

5. Изучить in vitro сравнительные эффекты препаратов человеческого лейкоцитарного интерферона-альфа и продигиозана в реакциях Е-розеткообразования и фагоцитарной активности лейкоцитов для подбора оптимальных разведений лейкинферона.

6. Оценить влияние комплексного применения лейкинферона на клиническое течение тяжелых форм острой пневмонии и иммунный статус больных новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые дана интерпретация показателей иммунологических тестов I и II уровня периферической крови доношенных и недоношенных детей в остром периоде внутриутробной, ранней и поздней неонатальных пневмоний в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в зависимости от возраста реализации этой патологии, течения антенатального периода и сроков гестации. Впервые проведена оценка иммунологического статуса с помощью моноклональных антител серии ЛТ с учетом исхода острой пневмонии в раннем и позднем неонатальном периодах н выработаны прогностически значимые критерии неблагоприятного исхода в раннем и позднем неонатальном периоде. Впервые у новорожденных, находящихся на пролонгированной ИВЛ, проведена оценка in vitro фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов

трахеобронхиального аспирата - до и после инкубации с человеческим лейкоцитарным интерфероном-альфа. ;<

Выявлена резкая депрессия фагоцитарной активности нейтрофилов трахеобронхиального аспирата, которая коррелирует с таковой в периферической крови и имеет обратимый характер при инкубации с интерфероном. Впервые в комплексе базисной терапии острого периода тяжелых форм внутриутробной, ранней и поздней неонатальных пневмоний новорожденных, в том числе получавших пролонгированную искусственную вентиляцию легких, использован лейкинферои сочетанным способом: эняоректальным и аэрозольным (эндотрахеальным) методом с положительным клинико-иммунологическим эффектом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты определили место и значение исследований показателей иммунологических тестов I и II уровня, цитологического исследования трахеобронхиального аспирата для диагностики тяжелых форм острых пневмоний новорожденных.. Приближение иммунологических методов к микрометодикам позволяет использовать их в комплексе диагностических тестов острого инфекционно-воспалительного поражения легких в периоде "срочной" и ранней постнатальной адаптации. Обоснована необходимость определения субпопуляционного состава Лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител у новорожденных в остром периоде тяжелых форм внутриутробной, ранней неонатальной пневмоний без выраженных рентгенологических признаков воспалительного поражения легких для уточнения прогностически неблагоприятных сдвигов в иммунном статусе. Обнаружение патологических отклонений в иммунологическом статусе новорожденных в остром периоде тяжелых форм пневмонии обосновывает использование in vitro нагрузочных тестов для определения оптимального воздействия иммунокоррегирующих препаратов, в частности лейкинферона, с целыо клинического применения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Динамика показателей иммунологических тестов I и II уровня в периферической крови доношенных и недоношенных детей в остром периоде тяжелых форм неонатальных пневмоний опосредована течением антенатального ^периода, моделирующего феномены "раннего" или "позднего иммунологического " ¿т*арта", и сроком постнатальной реализации воспалительного процесса, моделирующего феномены "патологически позднего иммунологического старта".

2. Выраженность иммунологических сдвигов у доношенных и недоношенных детей в остром периоде пневмонии зависит от срока гестации, возраста реализации этой патологии в динамике первого месяца жизни и обладает прогностической значимостью в отношении исхода.

3. Включение в комплекс лечения острого периода тяжелой неонатальной пневмонии лейкинферона сочетанным эндоректальным и эндотрахеальным (аэрозольным) способом оказывает положительный клинико-иммунологическнй эффект.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования докладывались на областной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Самара, 1995), I съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (г. Суздаль, 1995), IV областном съезде врачей акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов (г. Самара, 1995), ежегодной итоговой научной конференции Научно-исследовательского центра Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, 1996), Международном конгрессе молодых ученых и студентов-медиков "Актуальные проблемы педиатрии" (г. Санкт-Петербург, 1996)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Применение вышеуказанных иммунологических методик и внедрение лейкинферона в комплекс базисного лечения тяжелых форм острой пневмонии новорожденных используется в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, неонатологических отделениях II этапа областного Перинатального центра и способствует лечебному эффекту, снижению летальности и сокращению сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новоржденных.

Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций по детским болезням для студентов, врачей-неопатологов Самарской области.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 5 работ, 1 работа принята к печати. Перечень работ приводится в заключительной части автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на АТ1 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 9 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 248 наименований, из которых 151 отечественных и ^7 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач использовали комплексный подход. В комплекс базовых показателей вошли клинические, гематоморфологические, биохимические, микробиологические, рентгенологические, иммунологические, а также патологоанатомические данные.

Оценка иммунного статуса по показателям I и II уровня проводилась по микрометодике (А.Г.Тохтыбаев и соавт., 1987), учитывающей реакцию розеткообразования с эритроцитами барана (определение Е-розеткообразующих клеток - Е-РОК, соответственно Т-лимфоцитов), реакцию комплементарного розеткообразования с эритроцитами быка (определение ЕАС-розеткообразугощих клеток - ЕАС-РОК, соответственно В-лимфоцитов), реакцию Е-розеткообразования в теофиллиновом тесте с определением теофиллинрезистентных (ТР-РОК) и теофиллинчувствительных клеток (ТЧ-РОК). По результатам каждой реакции подсчитывали относительное (в %) и абсолютное (в 1 мл) содержание клеток. Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови определялась с помощью стандартных частиц латекса (Институт биологического приборостроения, г. Москва) с подсчетом базальной фагоцитарной активности и стимулированной фагоцитарной активности после инкубации с человеческим лейкоцитарным интерфероном-альфа с активностью 1 ООО МЕ/мл, лейкинфероном и продигиозаном. Адгезивная фаза фагоцитоза оценивалась в реакции Е-розеткообразования нейтрофилов периферической крови с подсчетом относительного и абсолютного содержания Е-розеткообразующих нейтрофилов (Е-РОН).

Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965).

Иммунологические тесты II уровня включали определение субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом моноклональных антител серии ЛТ, полученных в Институте иммунологии МЗ РФ. Вычисляли относительное (в %) содержание общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+ клеток), Т-хелперов (CD4+ клеток), Т-супрессоров (CD8+клеток), натуральных киллеров (CD16+ клеток), В-лимфоцитов (С072+клеток) с одновременным исчислением абсолютного количества этих клеток в 1 мл крови. Иммунофлюоресценция оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter" (США). Определяли общую

гемолитическую активность комплемента сыворотки периферической крови (СН50) и активность С1-С5 компонентов комплемента. Оценку микробицидных свойств нейтрофилов периферической крови проводили методом определения активности миелопероксидазы этих клеток по методике G.S.Gracham. Использовали модифицированную нами методику исследования клеточного состава лейкоцитов трахеобронхиального аспирата с определением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов до и после стимуляции человеческим лейкоцитарным интерфероном-альфа с активностью 1 ООО МЕ/мл.

Бактериологическое исследование детей проводили традиционными методами. Содержание антител классов IgM и IgG против антигенов токсоплазмы, цитомегаловируса, вируса простого герпеса оценивали с помощью наборов для иммуноферментного анализа фирмы "ABBOTT" (США).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ "Microsoft-Windows-95" с использованием методов общей статистики, метода сравнения двух величин по критерию Стьюдента. Для оценки лечебного эффекта лейкинферонотерапии пользовались однофакторным дисперсным анализом.

Под нашим наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и неонатологических отделениях II этапа областного Перинатального центра находилось 84 доношенных и 53 недоношенных ребенка с тяжелыми формами пневмонии: 68 девочек и 71 мальчик в возрасте от 2 до 42 дней жизни. 24 недоношенных ребенка родились в сроке гестации 28-32 недели. 29 детей - в гестационном возрасте 33-37 недель. Дети из родильных домов поступали на 1-3 сутки жизни (75,5%) или на 4-5 сутки (24,5%) в сопровождении выездной бригады реаниматологов-неонатологов Перинатального центра.

Умерли 13 доношенных и 15 недоношенных детей в возрасте от 4 до 18 дней. Летальность составила 15,47% и 28,3% у больных доношенных и недоношенных детей, соответственно.

Из числа наблюдаемых детей выделили следующие группы: I составили доношенные, II - недоношенные дети с тяжелыми формами внутриутробной, ранней и поздней неонатальной пневмонии. С учетом данных антенатального анамнеза больные доношенные дети I группы наблюдения были подразделены: в I-A-подгруппу вошли 32 новорожденных ребенка с относительно благоприятным течением антенатального этапа развития; I-Б-подгруппу составили 52 ребенка с отягощенным течением внутриутробного периода. У всех больных недоношенных ■ детей (II группа наблюдения) материнский анамнез был осложненным.

Аналогичным образом сформировали контрольные группы и выделили подгруппу А (25 клинически здоровых доношенных детей в возрасте первых 5 дней жизни с благоприятным соматическим и акушерским анамнезом у матерей) и подгруппу Б (40 клинически здоровых доношенных детей того же возраста с отягощенным материнским анамнезом).

Для рабочей характеристики различных вариантов неонатальных пневмоний, используя клиническую группировку пневмоний новорожденных Н.П.Шабалова (1996), выделили - по сроку возникновения - у 30 больных внутриутробную пневмонию, у 31 больного - раннюю неонатальную пневмонию, у 29 больных -позднюю неонатальную пневмонию; по "вторичносги" возникновения воспалительный процесс в легких расценивали, как осложнение синдрома мекониальной аспирации у 5 больных, как проявление септического процесса у 11 больных, как осложнение аспирационного синдрома - у 2 больных, поствентиляционные пневмонии наблюдали у 29 пациентов.

В процессе комплексного лечения 54 доношенным (64,2%) и 39 недоношенным детям (73,5%) проводилась ИВЛ длительностью от 7 до 32 дней в связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Всем детям I и II групп осуществлялась катетеризация центральных вен продолжительностью от 7 до 34 дней.

20 новорожденным - 14 доношенным и 6 недоношенным детям - с тяжелыми формами внутриутробной, ранней и поздней неонатальной пневмонии в комплексе базисных лечебных мероприятий проводилась терапия человеческим лейкоцитарным интерфероном-альфа-2 - лейкинфероном (производства НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф.Гамалеи РАМН) сочетанным способом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных детей обеих основных групп наблюдения в клинической картине, помимо общего инфекционного токсикоза, доминировали дыхательная недостаточность, отек головного мозга, гиповолемия.

Физикальные диффузные и/или локальные изменения в легких (укорочение перкуторного звука, ослабление пуэрильного дыхания, разнокалиберные влажные хрипы, мелкопузырчатые хрипы, отчетливо выслушивающиеся непосредственно после санации трахеобронхиального дерева у детей, получающих длительную ИВЛ) появлялись позже признаков полиорганного поражения. Это требовало тщательной

оценки анамнеза и клинико-лабораторных показателей, доступных анализу на I этапе помощи новорожденному.

По нашим данным, изменения морфологического состава периферической крови у больных I и II групп, реализовавших острую пневмонию в первые четверо суток, характеризовались:

- анемией и тромбоцитопенией - с наибольшей частотой встречаемости (выше 0,69) у больных недоношенных детей;

- тенденцией к лейкопении у трети больных доношенных детей и у каждого второго больного недоношенного ребенка;

- повышением лейкоцитарного индекса интоксикации - с частотой встречаемости более 0,2 в обеих основных группах наблюдения.

При реализации острой пневмонии в возрасте от 5 до 15 дней у больных обеих групп также превалировала склонность к лейкопении (частота встречаемости более 0,89) с сохранением лейкопении и после 15 дня жизни у больных недоношенных детей. У доношенных детей, реализовавших пневмонию в возрасте старше 15 дней, общее количество лейкоцитов не выходило за границы возрастной нормы,

В составе лейкоформулы периферической крови у больных обеих групп наблюдения выявили состояние относительного нейтрофилеза при манифестации острой пневмонии в разные сроки первого месяца жизни. Причем дети 1-А-подгруппы, реализовавшие острую пневмонию в возрасте старше 7 дней, имели более высокие значения относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, по сравнению с больными первой недели жизни. Это была более адекватная реакция иммунной системы на бактериальную инфекцию в условиях уже наступившего физиологического перекреста лимфоцитов и нейтрофилов. Тенденцию к первому перекресту нейтрофилов и лимфоцитов, обнаружили только у больных доношенных детей 1-Б-подгруппы при реализации острой пневмонии в возрасте старше 15 дней и не выявили у недоношенных детей на протяжении всего первого месяца жизни. По нашему мнению, это связано с влиянием фазы гиперкортизолемии (Л.И.Захарова, 1989,1992), когда при воздействии факторов, осложняющих физиологическое течение периода адаптации , гормональное влияние механизмов "родового стресса" носит пролонгированный характер и в сочетании с онтогенетическими особенностями иммунной системы человека обеспечивает более длительное сохранение нейтрофилеза. В то же время у больных детей обеих основных групп наблюдения очень редко (с частотой менее 0,2) отмечали "зрелую" реакцию в виде нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. Мы связываем это с

влиянием "сильных стрессовых раздражителей", опосредующих . депрессию функциональной способности органов иммуногенеза .

Для детей обеих групп наблюдения было типичным развитие моноцитопении независимо от сроков реализации острой воспалительной патологии.

В сыворотке периферической крови больных доношенных и недоношенных детей выявляли однотипные биохимические сдвиги в виде катаболической направленности обмена белка.

Оценивая особенности микробиоценоза внутренних и наружных локусов, не обнаружили меж- и внутригрупповых различий. Общим в обеих группах наблюдения был возрастозависимый характер микробного представительства. В остром периоде заболевания у больных детей в возрасте первых трех суток жизни (первые 3 дня пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных) при исследовании различных локусов организма превалировала грамположительная кокковая флора. Грамотрицательные бациллы, грибы рода Candida, ассоциации микроорганизмов определялись в единичных случаях из наружных сред. К 7-му дню жизни (4-5 день пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных) грамотрицательная бациллярная флора чаще выявлялась из наружных локусов, а также определялась в содержимом интубационных трубок. Частота встречаемости ассоциативных высевов, как правило, не изменялась. После 7-х суток жизни (пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных более 5 суток) выявляли увеличение частоты положительных высевов грамотрицательных бацилл, в том числе в сочетании с грамположительными кокками и грибами рода Candida, из наружных локусов и внутренних сред.

У детей 1-Б и II групп наблюдения методом ИФА-диагностики выявлялись с небольшой частотой (от 0,095 до 0.22) антитела классов IgM и IgG против возбудителей токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, герпеса, хламидиоза, сифилиса, что расценивалось как специфическое внутриутробное поражение, способствовавшее развитию смешанной бактериальной или бактериально-вирусной пневмонии.

При клинико-ренгенологическом исследовании диагностированы: очагово-сливные пневмонии - у 63 больных, полисегментарные пневмонии - у 22 больных, лобарные - у 48 больных, в том числе деструктивные - у 4 больных. Процесс имел одностороннюю локализацию у 54 больных, двустороннюю - у 83 больных.

Анализ показателей иммуного статуса в тестах I и II уровня у больных детей двух основных групп наблюдения проводился в сравнении с показателями здоровых

доношенных новорожденных контрольных подгрупп А и Б с учетом возраста реализации острого воспалительного процесса в легких: 1-4 дня, 5-7, 8-14 и 15-30 дней.

В Т-клеточном звене иммунитета у доношеннх новорожденных (I группа) и недоношенных детей (II группа), реализовавших острую пневмонию в первые четыре дня жизни, выявили достоверное (р<0,05) снижение относительного и абсолютного количества Е-РОК, теофиллинрезистентных Е-РОК (ТР-РОК) и

теофиллинчувствительных Е-РОК (ТЧ-РОК), по сравнению с аналогичными параметрами у новорожденных контрольных подгрупп. Общность этих изменений у доношенных и недоношенных детей служит отражением онтогенетически обусловленной лимфоцитопении, усугубленной лейкопенией, что говорит об угнетении "функционального резерва" иммунокомпетентных органов при реализации острой пневмонии в начале раннего неонатального периода. Клиническим отражением этого была высокая летальность у детей в возрасте первых четырех суток (35%), а патоморфологическим подтверждением - акцидентальная трансформация тимуса IV-V степени .

При реализации пневмонии в возрасте старше 5 дней отмечали однонаправленные с предыдущим возрастным интервалом отклонения относительного и абсолютного содержания Е-РОК, ТР-РОК, ТЧ-РОК у больных обеих групп наблюдения. В то же время количественные характеристики относительного и абсолютного содержания Е-РОК, ТР-РОК, ТЧ-РОК у манифестировавших острую воспалительную патологию в возрасте старше 5 дней были достоверно выше (р<0,05), чем у больных первых четырех дней жизни. Летальность не превышала 15% при сопоставимости тяжести клинических форм заболевания.

У больных 1-Б-подгруппы и недоношенных детей выявили инверсивное состояние Е-рецептора лимфоцитов периферической крови в различные сроки реализации острой пневмонии.

Отклонения в В-клеточном звене были однотипными как у больных доношенных, так и недоношенных детей с повышением относительного и абсолютного содержания ЕАС-РОК в различные сроки реализации острой пневмонии.

Выявили угнетение поглотительной (снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, р<0,05) и адгезивной фазы фагоцитоза (снижение показателей Е-РОН, р<0,05), с наибольшей выраженностью у больных первых четырех дней жизни, особенно у недоношенных детей 28-32 недель гестации.

В системе комплемента выявили снижение общей гемолитической активности (СН50) при повышении активности С1-С5 компонентов комплемента у детей I группы наблюдения и лишь с тенденцией к активации С1-С5 компонентов системы комплемента у больных недоношенных детей.

Среди показателей гуморального звена у детей 1-А-подгруппы, реализовавших острую пневмонию в возрасте старше 8 дней, отмечали существенное повышение уровня иммуноглобулина A (trend от +133 до +150). Особенностью представительства IgA было отсутствие этого иммуноглобулина в сыворотке периферической крови детей, реализовавших острую пневмонию в возрасте 5-7 дней жизни. Колебания концентрации IgM у больных детей этой подгруппы соответствовали онтогенетическим закономерностям биосинтеза IgM у новорожденных с неосложненным антенатальным анамнезом. Показатели уровня IgG у всех детей I-A-подгруппы были ниже таковых в контроле, что свидетельствовало, по-нашему мнению, о повышенном потреблении IgG, преимущественно материнского происхождения. В комплексе изменения показателей IgA, IgM и IgG свидетельствуют о "позднем иммунологическом старте" у больных с относительно благоприятным течением антенатального развития.

"Ранний иммунологический старт" реализовали больные I-Б-подгруппы и недоношенные дети. Это проявлялось в достоверном (р<0,05) повышении уровней IgA и IgM, по сравнению с содержанием указанных иммуноглобулинов у детей контрольной подгруппы А, независимо от сроков реализации острой пневмонии. Концентрации IgG в сыворотке больных детей при манифестации острой пневмонии были сопоставимыми с показателем в контроле, за исключением недоношенных детей 28-32 недель гестации в возрасте первых 4 дней, у которых уровень IgG был ниже (trend -33%), что служило отражением повышенного потребления материнских IgG. При сравнении с показателями в сыворотке детей контрольной подгруппы Б выявили существенное повышение содержания IgA (trend от +120 до +490%) у больных I-Б-подгруппы и недоношенных детей II группы. Уровни IgM у детей этих групп при реализации острой пневмонии в первые 4 дня жизни не отличались от таковых в контроле, а при манифестации в возрасте старше 7 дней у доношенных детей, и в возрасте старше 15 дней у недоношенных детей, были достоверно повышены. Это подтверждало наличие иммунологической компрометированности во внутриутробном периоде с более низкой IgM-синтезирующей способностью и/или усиленным потреблением IgM у больных недоношенных детей при реализации острой пневмонии в возрасте от 5 до 15 дней. Направленность к повышению содержания IgG в сыворотке больных I-Б-подгруппы и больных недоношенных детей

отмечалась только при реализации острой пневмонии в позднем неонатальном периоде (рис. 1 и 2).

При анализе иммунологических показателей в зависимости от исхода заболевания в раннем и позднем неонатальном периодах впервые применили для оценки субпопуляций лимфоцитов периферической крови новорожденных метод моноклональных антител серии ЛТ.

У доношенных новорожденных с тяжелыми формами пневмонии с неблагоприятным исходом в раннем неонатальном периоде прогностическую значимость имели:

- низкие (р<0,05) показатели общего содержания лейкоцитов периферической крови, относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, Е-РОК, ТР-РОК, ТЧ-РОК, СОЗ+, СБ4+, С08+, С016+, СОП+ клеток,Е-РОН, фагоцитарной аквности нейтрофилов;

- снижение (р<0,05) общей гемолитической активности комплемента СН50 и активности С 5 компонента комплемента при повышении активности (р<0,05) С1, С2, СЗ, С4 компонентов системы комплемента;

- повышение (р<0,05) уровней и ^М в сочетании с низкими титрами

Особенностью реагирования больных доношенных новорожденных с

неблагоприятным исходом заболевания в позднем неонатальном периоде было, наряду с перечисленными, снижение (р<0,05) Т-хелперной популяции (СБ4+ клеток).

У недоношенных детей 28-37 недель гестации с неблагоприятным исходом тяжелых форм пневмонии как в раннем, так и в позднем неонатальном периоде выявляли лейкопению (общее содержание лейкоцитов было ниже 5 ООО в 1 мкл) с абсолютной лимфоцитопенией, а показатели клеточного звена иммунитета были существенно ниже (р<0,05) таковых у больных доношенных новорожденных с летальным исходом. •■■....,

Прогностически неблагоприятными для исхода у больных недоношенных детей в раннем неонатальном периоде были снижение активности С1-С5 компонентов системы комплемента, низкие значения уровней ^М и ^О и повышенные - ^А (р<0,05); в позднем неонатальном периоде к такйвым относились еще более сниженные значения относительного и абсолютного содержания Е-РОК, СШ+ клеток, ЕАС-РОК и активности С2 компонента системы комплемента.

Оконтр.Б □ всего

% К 350 300 250 200 -150 ■ 100 ■ 50 О -50

СН50 С1 С2 СЗ С4 С5 1дА 1дО 1дМ

■ от контр. Б □ от контр. А

Примечание: абсолютное значение показателей (п* 10б кп/мл) Примечание-. % к - отклонение от показателей в контроле А и Б

рис. 1 Состояние клеточного и гуморального звена иммунитета больных доношенных новорожденных 1-Б подгруппы

в остром периоде тяжелых форм пневмонии

□ контр. Б

□ всего

%к350

300 250

, го»

150 100 50 О -50

СН50

ТГТ?

Я от контр. Б Дот контр. А

СЗ С4 С5 lgA IgO IgM

Дети 28-32 недель гестации

300 %к 250

200

150

100

50

О

■50

'лл I I,

■ от контр. Б О от контр. А

С4 С5 IgA

I ,J,

IgO Чм

Дети 33-37 недель гестации

Примечание: Цифрами указаны абсолютные значения показателей Примечание: % к - отклонение от показателей в контроле

в ПЛГТГГ^ПП!» К

Таким образом, у доношенных и недоношенных детей в остром периоде . тяжелых форм пневмонии формируется синдром приобретенной иммунологической недостаточности с поражением клеточного, гуморального звена, опсонофаго-цитарной системы, который коррелирует с наступлением неблагоприятного исхода.

Исследовние клеточного состава трахеобронхиальиого аспирата (ТБА) 15 новорожденных в остром периоде внутриутробной и ранней неонатальной пневмонии, получавших длительную искусственную вентиляцию легких, выявило преобладание в цитограмме ТБА нейтрофильных лейкоцитов с конца первых суток ИВЛ (55,0+12,0%). После стимуляции in vitro человеческим лейкоцитарным интерфероном-альфа с активностью I ООО МЕ/мл наблюдали увеличение фагоцитарной активности как альвеолярных макрофагов (trend +69,6%), так и нейтрофилов (trend +50,4%). Отметили коррелятивную взаимосвязь фагоцитарной активности нейтрофилов ТБА и периферической крови (г=0,76).

У больных доношенных детей в остром периоде пневмонии выявили превышение средней удельной активности миелопероксидазы нейтрофилов периферической крови на 22,5%, по сравнению с таковой у здоровых детей. У недоношенных детей этот показатель был выше на 20,5% (р<0,05). При этом фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови у больных доношенных детей была в 2,3 раза, у больных недоношенных детей - в 2,7 раза ниже, чем в контроле. Совокупность этих данных свидетельствует о дискорреляции этапов фагоцитоза у новорожденных детей с тяжелыми формами пневмонии.

Выявив дефицитную направленность в Т-клеточном звене, депрессивное состояние фагоцитарной активности, изучили возможность лечебного применения лейкпнферона в остром периоде тяжелых форм неонатальных пневмоний.

Вначале in vitro в периферической крови 64 доношенных и 46 недоношенных детей в остром периоде тяжелых форм пневмонии исследовали влияние препаратов интерферона (с активностью I ООО МЕ/мл и лейкинферона в разведениях 1:1, 1:2, 1:40 и 1:360) в сравнении с продигиозаном на фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН). Выявили стимулирующие эффекты всех перечисленных препаратов с максимальной выраженностью у лейкинферона в терапевтических разведениях - 1:1 (trend более +73,3%) и 1:2 (trend более +65%). У 12 детей in vitro определили иммупомодулирующее влияние лейкинферона на исходно сниженные показатели спонтанного Е-розеткообразования лейкоцитов. В комплексе базисного лечения дейкинферон был применен нами у 20 новорожденных детей с тяжелыми формами внутриутробной, ранней и поздней неонатальной пневмонии. Препарат вводили в

микроклизмах (В.В.Малиновская, 1986) эндоректально на глубину 4,0 см у доношенных и 3,0 см у недоношенных в разовой дозе 5 ООО или 10 ООО ME дважды в сутки, с интервалом 12 часов, в течение 5 дней. Курсовая доза составила 50 ООО и 100 000 ME. Подбор разовой дозы проводили индивидуально каждому пациенту с учетом данных базальной и стимулированной ФАН периферической крови. 10 больным, получавшим пролонгированную ИВЛ респираторами моделей "Newport Breeze 200", "Bear', разработали эдотрахеальный аэрозольный способ. С помощью специальных ингаляторов, прилагаемым к данным дыхательным аппаратам, вводили лейкинферон в разовой дозе 2 000 ME, повторяли ее дважды через 48 часов, заменяя одно из эндоректальпых введений. Введение лейкинферона сочетали с антиоксидантной терапией (В.В.Малиновская, 1986): внутривенным введением витамина С и введением витамина Е (пероральным или внутримышечным способом) в возрастных дозировках.

Показаниями к назначению лейкинферона были нарастание тяжести заболевания в сочетании с малой эффективностью базисной терапии, угнетение Т-клеточного звена, системы натуральных киллеров, опсонофагоцитарной системы. Группой сравнения выбрали 20 здоровых доношенных новорожденных и 20 больных новорожденных, не получавших лейкинферон в комплексе базисного лечения, при сопоставимости тяжести пневмонии. На фоне проведенной лейкинферонотерапии отмечали уменьшение длительности интоксикации на 1,25+0,01 дня, клинических проявлений нисходящего гнойного трахеобронхита на 1,77±0,12 дня, наблюдали тенденцию к нормализации общего содержания лейкоцитов, восстановлению возрастных соотношений лимфоцитов и нейтрофилов периферической крови. У больных доношенных новорожденных сокращались сроки продленной интубации до 20,2+2,3 дня вместо 25+0,5 дней. Иммунологические параметры Т- и В-клеточного звена иммунитета, ФАН больных детей независимо от срока гестации имели положительный темп прироста после окончания курса лейкинферонотерапии. В гуморальном звене отмечали более раннее "переключение" синтеза IgM на IgG.

У больных, не получавших лейкинферонотерапию, показатели иммунного статуса практически оставались на прежнем уровне (таблица).

Побочных реакций во время проведения лейкинферонотерапии не наблюдали. Летальность у получавших лейкинферонотерапию составила 5%, у не получавших -11%.

Таблица

Динамика иммунологических показателен (М±ш) у больных новорожденных, получивших н не получивших терапию лейкинфероном (ЛФ)

№ Показатель ' Дети с ЛФ терапией (п=20) Дети без ЛФ терапии (п=20) Конт-

п/п До лечения После лечения (через 5 суток от начала лечения) 1-ое исследование 2-ое иссл-дованне (через 5 суток от 1-го исследования Р* роль (п=20)

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Лимфоциты, п*106кл/мл 2,74 ±0,2 4,82+ 0,166 2,53+ 0,18 2,86±0,09 <0,05 3,7 ± 0,2

2. Е-РОК, % 38,8±1,05 57,1±0,98 40,3±1,13 42,1 ±1,23 <0,05 4,9 ± 2,4

3. Е-РОК, п*106 кл/мл 1,42+ 0,089 2,52+ 0,096 1,23±0,06 1,26±0,053 <0,05 2,2 ±0,1

4. ЕАС-РОК, % 37,98± 1,082 52,6+ 0,742 35,1±1,1 40,8+1,6 <0,05 23,9 ± 2,7

5. ЕАС-РОК, п*106 кл/мл 1,26+ 0,063 2+0,101 0,93± 0,071 1,02±0,04 <0,05 0,795 ± 0,08

6. Етр-РОК, % 37,85+ 1,83 58,05+ 1,507 37,01± 1,515 38,1±1,67 <0,05 60,8 ± 0,5

7. Етр-РОК, п*106 кл/мл 1,22+0,08 4 2,23±0,1 1,37±0,05 2 1,42+0,014 <0,05 2,0 ±0,1

8. Етч. РОК, % 14,05+0,5 1 19,1+0,63 14,8+0,57 13,9±0,29 <0,05 20,6 ± 0,9

9. Етч. РОК, п*106 кл/мл 0,285+0,0 2 0,449±0,0 23 0,26±0,01 7 0,311 ±0,03 <0,05 0,66 ± 0,085

10. CD3+, % 61,85± 0,88 68,6+1,25 59,2+1,01 60,7±0,62 <0,05 63,5 ± 0,3

11. CD3+, п*106 кл/мл 1,92+0,16 2,28±0,11 1,94+0,09 1,87±0,21 <0,05 4,166

12. CD4+, % 39,95± 0,57 51,05+ 1,64 31,7±0,31 35,1 + 0,7 <0,05 38,6 ± 0,23

13. CD4+, п*106 кл/мл 1,43+0,12 2,35± 0,128 1,25± 0,083 1,33+0,159 <0,05 1,684 ± 0,13

14. CD8+, % 16,55± 0,73 23,35± 0,66 15,02± 0,083 17,0±0,21 <0,05 19,6 + 0,6

15. CD8,n*lQ6 кл/мл 0,716+ 0,04 1,47±0,09 0,731± 0,061 0,749±0,08 2 <0,05 1,354 ± 0,09

16. CD 16,% 5,06+0,23 14,21± 0,61 6,12±0,48 6,83±0,61 <0,05 7,8 ± 0,56

17. CD16, п*Юбкл/мл 0,214+ 0,02 0,662± 0,022 0,191± 0,016 0,27±0,01 <0,05 0,487 ± 0,03

18. CD72, % 7,75±0,45 13,6+0,76 8,21+0,39 7,94+0,41 <0,05 9 ±0,7

¡9. CD72,n*106 кл/мл 0,261± 0,02 0,629± 0,05 0,21± 0,018 0,251+0,03 <0,05 0,535 ± 0,05

1 2 3 4 5 6 7 8

20. Фагоцитарная активность нейтрофил.,% 32,05± 1,62 73,9+1,72 43+1,14 43,9+1,47 <0,05 90,5 ± 0,75

21. Активность миелоперокси-дазы у.ед. 1,38+ 0,052 1,55+ 0,025 1,38+0,04 1,39±0,042 <0,05 1,53 ± 0,016

22. Е-РОН, % 33,15± 1,30 77,75+ 1,65 34±1,6 38,7± 1,09 <0,05 48,8 ± 2,01

23. Е-РОН, п*106 кл/мл 1,49±0,08 4,06± 1,190 1,47± 0,076 1,53+0,035 <0,05 1,22 ± 0,05

24. ^А, ед. 0,42±0,07 0,655+ 0,08 0,43+ 0,067 0,435±0,01 <0,05 0,05 ± 0,001

25. ДО, ед. 8,46±0,32 13,9+0,8 8,13+0,4 8,37±0,41 <0,05 10,75 ± ' ■ 1,02

26. ^М, ед. 0,965±0,1 1,2+0,07 0,95±0,13 0,97+0,075 <0,05 0,51 ± 0,13

Р* - достоверность различий между показателями 4 и 6 граф.

ВЫВОДЫ

1. Современное клиническое течение тяжелых форм внутриутробных и ранних неонатальных пневмоний при использовании агрессивных методов дыхательной реанимации характеризуется превалированием синдромов полиорганной недостаточности и наслоением клинических проявлений "срочной" и ранней постнатальной адаптации. Диагностически значимы: наличие в анамнезе нефроурогениталыюй патологии, артифициальных абортов, гестациопного пиелонефрита, тяжелых гестозов, длительного безводного периода, многоводия у матери, тяжелой степени асфиксии новорожденных; выявление в крови новорожденных" лейкопении, анемии, тромбоцитопении с повышением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и отклонения в иммунологических тестах I и II уровня в сочетании с цитологическим исследованием трахеобронхиального аспирата новорожденных, получающих ИВЛ.

2. Онтогенетические закономерности раннего постнатального становления клеточного звена иммунитета в виде моделирования состава лейкоцитарной формулы сохраняются у доношенных и недоношенных детей даже в' условиях тяжелых форм пневмонии и зависят от сроков реализации воспалительного поражения легких.

3. Иммунологический статус новорожденных детей в остром периоде неонатальных пневмоний опосредуется течением антенатального развития, сроком гестации и возрастом реализации пневмонии. Общими являются статистически

достоверные: снижение в периферической крови показателей Е-РОК, ТР-РОК, ТЧ-РОК, Е-РОН, увеличение показателей ЕАС-РОК; низкие значения фагоцитарной • активности нейтрофилов с дискорреляцией фаз фагоцитоза; дисбаланс в системе комплемента; повышение концентрации 12А в сыворотке периферической крови.

4. О преимущественно внутриутробном характере пневмонии у доношенных и недоношенных детей при неблагоприятном течении антенатального этапа, наряду с ранней инициацией клинических симтомов, свидетельствует выявляемый в первые четверо суток жизни комплекс изменений в иммунном статусе: депрессия фагоцитарной активности нейтрофилов; угнетение Т-клеточного звена с развитием инверсии Е-рецептора Т-лимфоцитов; активация В-клеточного звена с повышением уровня в сыворотке периферической крови ^А и ^М в сочетании с неизмененными и/или сниженными концентрациями ^О.

5. Влияние срока гестации в остром периоде тяжелых форм пневмонии существенно выражено на показатели общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов периферической крови с сохранением возрастозависимого характера - наибольшая степень снижения указанных показателей отмечается у больных недоношенных детей 28-32 недель-гестации при реализации пневмонии в возрасте первых 4 суток, что сопровождается проявлениями "раннего иммунологического старта" со стороны гуморального звена иммунитета.

6. У больных доношенных и недоношенных детей в остром периоде тяжелых форм пневмоний максимальная выраженность отклонений показателей Т-клеточного звена иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов отмечается при реализации острой пневмонии в первые 4 суток жизни. По мере увеличения возраста больных, реализующих острую воспалительную патологию, прослеживаются адаптационные процессы в иммунной системе в виде положительного темпа роста указанных показателей.

7. У доношенных и недоношенных детей в остром периоде тяжелых форм пневмонии прогностически неблагоприятен для исхода как в раннем, так и в позднем неонатальном периоде, синдром приобретенной иммунологической недостаточности с поражением всех звеньев иммунитета - "патологически поздний иммунологический старт" или фаза функционального истощения при раннем иммунологическом старте.

8. Изменения клеточного звена местного иммунитета нижних дыхательных путей в виде преобладания нейтрофилов в трахеобронхиальном аспирате с депрессией

их фагоцитарной активности коррелируют с угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови. Обратимость этих изменений под влиянием человеческого лейкоцитарного интерферона-альфа служит показанием к ингаляционному назначению препаратов системы интерферона.

9. У новорожденных детей в остром периоде тяжелых неонатальных пневмоний применение лейкинферона эндоректальным в сочетании с эндотрахеальным аэрозольным методом введения оказывает положительный эффект на клиническое течение заболевания, показатели фагоцитарной активности, клеточного и гуморального звена иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование иммунного статуса доношенных и недоношенных детей в остром периоде тяжелых неонатальных пневмоний станооится необходимым в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных при сочетании осложненного течения антенатального развития, выявления тенденции к лейкопении; тромбоцитопении и анемии в периоде "срочной" адаптации, прогрессирующей тяжести инфекционно-воспалительного поражения. Для этого требуется применение иммунологических тестов не только I,. но и II уровня для оценки характера поражения, прогноза и путей оптимизации терапии, чему способствует приближение этих тестов к микрометодикам.

2. Установленная возрастозависимая этиологическая структура тяжелых форм неонатальных пневмоний может учитываться для априорного назначения оптимальной антибактериальной терапии и профилактики нозокомеальных инфекций, особенно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

3. Исследование клеточного состава трахеобронхиального аспирата может служить одним из методов диагностики воспалительного поражения легких у детей первых 24 часов жизни, получающих искусственную вентиляцию легких, и у новорожденных любого возраста, получающих ИВЛ свыше 24 часов.

4. Одним из оптимизирующих методов лечения тяжелых форм неонатальных пневмоний является применение в комплексе базисного лечения лейкинферона в индивидуально подобранных дозах, - эндоректальным способом (по схеме В.В.Малиновской, 1986) в сочетании с эндотрахеальным (аэрозольным) методом введения у детей, получающих пролонгированную ИВЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Базальная и стимулированная фагоцитарная активность нейтрофилов крови у новорожденных с тяжелыми формами гнойно-воспалительных заболеваний //"Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении": Тезисы докладов 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль, 1995. - С. 260. (Соавт. Л.И.Захарова).

2. Прогностическое значение фагоцитарной активности нейтрофилов крови у новорожденных детей с тяжелыми формами гнойно-воспалительных заболеваний //"Здоровая семья - медицинские аспекты и проблемы": Материалы 1У областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов. - Самара, 1995. - С. 45-46. (Соавт. Л.И.Захарова, Г.А.Ергунова, Н.С.Кольцова, И.Н.Аржанова).

3. Поздний иммунологический старт новорожденных детей из экопатогенных районов проживания // "Экология и здоровье человека": Тезисы П Международной научно-практической конференции. - Самара, 1995. - С.37-38. (Соавт. Л.И.Захарова, Н.С.Кольцова, ЕЛ.Лебедева).

4. Прогностические критерии неблагоприятного исхода тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных //"Новые технологии в медицине": Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященные 25-летию областной клинической больницы имени М.И.Калинина. - Самара, 1995. - С. 101-102. (Соавт. Л.И.Захарова).

5. Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови новорожденных детей с тяжелыми формами пневмонии //"Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста": Тезисы докладов Международной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 1996. - С. 55-57. (Соавт. Л.И.Захарова, А.В.Жестков).

Подписано в печать 21.04.97 г. Формат 60x84 1/16 Бумага Куш Lux Усл. печ. л. 1,44 Уч.-изд. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 36

Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии ООО "CMC" Лицензия ПЛД 67-33 от 03.02.97 г.