Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и иммунотерапия пневмонии у новорожденных, инфицированных внутриутробно

На правах рукописи

Кутбутдинова Маргарита Харисовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВНУТРИУТРОБНО

14.00.36 - Аллергология и иммунология 14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет и в ГУ НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Кусельман

кандидат медицинских наук доцент А.Н.Мац

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Краснопрошина

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Феклисова

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

в ч

Защита состоится <<^_/_» С/М<(Л*о в г ~7 часов на заседании диссертационного совета при ГУ НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН (103065, г. Москва, пер. М.Казенный, 5 а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат биологических наук

И.В.Яковлева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Неонатальные пневмонии диагностируются у 0,5 - 1,0% доношенных и у 10 - 15% недоношенных детей. На аутопсии они встречаются у 38% мертворожденных и у 32% детей, умерших вскоре после рождения. Несмотря на своевременную этиологическую диагностику и адекватную антимикробную терапию пневмонии первых 3-х лет жизни - это причина 9% всех случаев детской смерти. Их летальность зависит, прежде всего, от патогенности возбудителя.

Пневмония у новорожденных - это следствие пре-, интра- и перинатального инфицирования лёгочной паренхимы патогенными, но чаще, условно-патогенными микробами: вирусами цитомегалии и простого герпеса, респираторно-синцитиальными и аденовирусами, энтеровирусами и коронавирусами, стрептококками группы В, D и анаэробными пептострептококками, хламидиями, стафилококками, пневмококками, кишечными и гемофильными бактериями, порфиро- и псевдомонадами, моракселлами и клебсиеллами, токсо-, уреа- и микоплазмами, серрациями, легионеллами, протеем, листериями и грибами. Нередко пневмонию вызывает смешанная вирус-бактериальпая (например, вирусно-хламидийная) инфекция. Постнатальные пневмонии обусловлены либо латентной внутриутробной, либо госпитальной инфекцией вследствие искусственной вентиляции лёгких или катетеризации сосудов.

Возникновению неонатальных пневмоний способствует недостаточность получаемых от матери факторов иммунитета (трансплацентарные IgG и цитокины; молочные IgG и секреторный IgA, гранулоциты Т- и В-лимфоциты, белки системы комглемента, лизоцим, лактоферрин и лактоферрицины) и «физиологическая иммунодефицитность» новорожденного, которая затрагивает все функции иммунной системы и, прежде всего, механизмы врождённого иммунитета. Снижена активность микро- и макрофагов, подавлены секреция дефензинов, экспрессия интегринов, Toll-подобных и

липосахаридсвязывающих клеточных рецепторов. Снижена концентрация компонентов комплемента, фибронектина и -интерферона в плазме крови. В альвеолах и на слизистой дыхательных путей часто недостаёт протеиновых и фосфолипидных сурфактантов, лактоферрина и лактоферрицинов. Подавлена активность естественных киллеров (NK- и NKT-клеток) и убТ-клеток, способных к прямому распознаванию нативных микробных структур.

Физиологическая недостаточность приобретенного иммунитета у новорожденных обусловлена временными изъянами репертуара антигенраспознающих рецепторов В- и Т-клеток, который формируется в онтогенезе постепенно по индивидуальной программе для каждой группы антигенов, и не завершается в раннем детском возрасте. Пролиферативный ответ Т-лимфоцитов недоношенных новорожденных in vitro на многие

вирусные антигены, бактериальные анатоксины, лектины и моноклональные антитела к CD3 подавлен аутокринным IL-10 или TGFßi.3,, либо не происходит из-за недостатка IL-2 и IL-4. Т-клетки части новорожденных имеют повышенную склонность к активационному апоптозу. Повышена неспецифическая супрессорная активность CD8 и CD4 Т-клеток, блокирующих синтез иммуноглобулинов G, Ми Л В-клетками даже в том случае, когда антителообразование данной специфичности уже возможно. У новорожденных часто встречается моно- и полиподклассовая недостаточность IgG, прежде всего дефицит IgG2 и IgG4, характерный для острых и хронических респираторных инфекций.

Клиническое течение пневмонии у новорожденных не всегда предсказуемо и сопровождается как легочными, так и внелегочными осложнениями. Длительная неадекватная антимикробная терапия способна углубить иммунологическую недостаточность и создать условия для развития грибковой суперинфекции. Перинатальная патология, врождённые и постнатальные инфекции (особенно, вирусные) углубляют иммунологическую недостаточность неонатального периода. По этой причине и в связи с повсеместным распространением лекарственнорезистентных штаммов возбудителей антимикробная и поддерживающая терапия пневмонии бывает безуспешной в 50% в раннем и в 20% случаев в позднем нсонаталыюм периоде.

Для повышения эффективности лечения, иногда по жизненным показаниям, применяется иммуногемотерапия - обменные переливания крови, введение нормальной и гипериммунной плазмы, препаратов нормального и гипериммуных иммуноглобулинов, переливание облученных донорских гранулоцитов, а также курсы инъекций препаратов т. н. «трансфер-фактора» (ТФ), представляющих собой нанофильтраты (диализаты, ультрафильтраты) экстракта донорских лейкоцитов. Применение всех этих «естественных биологических модификаторов» для заместительной и иммунокорригирующсй терапии инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем детском возрасте в настоящее время становится методом выбора.

Активное начало препаратов ТФ - это низкомолекулярные (около 5 kD) антиген-специфичные (антигензависимые, т.е. образующиеся в ответ на иммунизацию данным антигеном) цитокины Т-клеточного происхождения, точнее субъедииицы растворимых Т-клеточных антигенсвязывающих молекул, которые способны, подобно антителам (но с меньшей аффинностью), специфически связываться с нативными микробными антигенами и переносить противоинфекционный иммунитет от иммунного донора нсиммунизированному реципиенту. Препараты ТФ оказались эффективными и безвредными при лечении неонатального сепсиса и пневмоний, вызванных Е. coli (Grob P. J. et al., 1979), цитомегаловирусом (Prochazkova J. et al.,1987) и С. albicans (Pekarek J. et al., 1991).

Отечественный коммерческий препарат ТФ, «Аффинолейкин»*(АЛ), в составе которого имеются антигенспецифичные цитокины Т-клеточного происхождения, имеет все предпосылки для применения при иммунотерапии неонатальных пневмоний. В эксперименте он, подобно интерлейкину 2, активирует NK/NKT-клетки мышей; подавляет аутоиммунопатологический процесс и пролиферацию лимфомы BCL-1; проявляет протективную активностью при ряде инфекций, например при герпесвирусной, флавивирусной, стафилококковой, туберкулёзной и кандидозной. По данным контролируемых рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали более 400 больных, включая детей старше 2 лет, включение курса инъекций АЛ в комбинированную фармакотерапию атопического дерматита, псориаза и глубоких форм герпесвирусных поражений глаз существенно повышает её эффективность - быстрее уходит пиогенизация и наступает ремиссии кожного процесса, чаще нормализуется гемограмма (эозинофилия, моноцитопения) и «иммунограмма» нарастает продолжительность последующей ремиссии, ускоряется эпителизации изъязвлений роговицы, рассасывание инфильтратов и купирования ирита. Получено клинико-лабораторное подтверждение того, что в основе лечебного действия АЛ лежит восстановление клеточного иммунитета к вирусам герпеса, стафилококку и дрожжепобным грибам (Мац А.Н. и сотр., 1993, 1998, 2001,2003,2004; Мокроносова М.А. и сотр., 2002).

Однако АЛ не применялся ранее в качестве иммунотерапевтического препарата у новорожденных и не использовался для лечения неонатальных пневмоний. Поэтому ни рациональное назначение, ни оптимальная лекарственная форма, ни позология этого препарата, ни его терапевтический потенциал, совместимость с другими компонентами фармакотерапии и безвредность в этой весьма сложной клинической ситуации ещё не были предметом исследований.

Неонатальные пневмонии разной этиологии, имеющие, следовательно, в деталях различный патогенез, в клиническом отношении охарактеризованы

* Лффиполейкин - комплекс низкомолекулярных белков, выделенных из мембран лейкоцитов человека и лиофилизированных с глицином** (5,4 мг в ампуле). Аморфная масса белого цвета. Количество препарата, приготовленного из 500 млн лейкоцитов донорской крови, обладает 1 ед активности. Препарат изогенен и вирусологически безопасен Разработан совместно ПИИ вакцип и сывороток им. Мечникова РАМН, Московским НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и Пермским НПО "Биомед"; производится Пермским НПО "Биомед" - филиалом ФГУП НПО «МикрсгЕя» Микцраяа России (Регистрационный No, 98/366/1; Сертификат производства No. 000740 2000 - 73024; ВФС 42-3187-98) и отнесСн к категории «Жизненно важных лекарственных средств»; серий препарата, предназначенные для иммунотерапии пеонатальпых пневмоний были совместно проконтролированы ОБТК предприятия-изготовителя и ГИСК им. Л.Л. Тарасевича.

** Глицин обладает собственной фармакологической активностью - цитопротективной и противовоспалительной (Wheeler M.D et al., 1999; Jacob Th. Et al„ 2003).

далеко не полно. В частности, не определено в связи с распространенностью и тяжестью пневмонига патогенетическое и прогностическое значение дефицита подклассов IgG, содержания лактоферрина в сыворотке и количества лейкоцитов с токсической зернистостью.

Цель исследования. На основе клинико-лабораторных сопоставлений уточнить варианты неонатальных пневмоний и разработать метод их вспомогательной имхмунотерапии.

Задачи исследования:

1. Определить варианты клинического течения и клинико-иммунологические особенности пневмоний у новорожденных в зависимости от этиологии и характера пре-, интра- и перинатальной инфекционной патологии;

2. Проследить динамику содержания подклассов IgG и лактоферрина в сыворотке и количества лейкоцитов с токсической зернистостью в периоды разгара, стабилизации и инволюции неонатальных пневмоний;

3. Используя полученные клинико-лабораторные данные, определить условия рационального применения Аффинолейкина для вспомогательной иммунотерапии неонатальных пневмоний;

4. Провести дополнительные доклинические исследования безвредности Аффинолейкина на новорожденных мышатах с оценкой динамики привеса в первые 7 дней жизни и последующей способности к иммунному ответу на дифтерийный анатоксин;

5. Определить клиническую эффективность инъекционной и сублингвальной форм Аффинолейкина в качестве иммунотерапевтического компонента комплексного лечения неонатальных пневмоний.

Научная новизна:

- установлено, что неонатальные пневмонии протекают на фоне внутриутробного заражением плода возбудителями сексуально-трансмиссивных инфекций - герпесвирусами (вирус простого герпеса I и II типа и цитомегалии), хламидиями, мико-, уреа- и токсоплазмами, герпесвирусами вместе с хламидиями;

- прослежена характерная динамика концентрации лактоферрина в сыворотке новорожденных в норме и при неонатальных пневмониях -нарастание концентрации лактоферрина, не встречающееся в норме после 5 дня жизни, зависит от типа инфекции и коррелирует со степенью тяжести и обширности пневмонии, а также с величиной лейкоцитарного индекса интоксикации;

- в дополнение к известному феномену снижения концентрации IgG2 при респираторных инфекциях у детей, показано, что при неонатальных пневмониях это снижение сопровождается нарастанием IgGl и общего IgG;

- обнаружен не известный ранее прогностический критерий тяжести хламидийно-герпесвирусной и ИВ Л*-обусловленной пневмонии - нарастание (а не падение) концентрации лактоферрина и IgGl с одновременным падением

содержания IgG2 в сыворотке крови, который может служить предпосылкой назначения иммунотерапии (*Искусственная вентиляция лёгких);

- в эксперименте на новорожденных мышатах установлена безвредность и анаболикоподобная активность препарата «Аффинолейкин» при введении в первый день жизни в дозе, в 1000 раз превышающей терапевтическую для человека; обнаружено также, что неонатальная инъекция Аффинолейкина вызывает состояние иммунорсактивности, имитирующее антидифтерийный грундиммунитет с повышенной иммунизабельностью в отношении дифтерийной вакцины: у мышей, которым в первый день жизни ввели Аффинолейкин, а через месяц адсорбированную на гидроокиси алюминия дифтерийную вакцину были более высокие, чем в контроле, титры антител, нейтрализующих токсин.

- установлена эффективность и безвредность инъекционного и сублингвалыюго применения Аффинолейкина как дополнения к общепринятой терапии неонатальных пневмоний, что позволило предложить новый способ лечения пневмоний у новорожденных (заявка № 2003115786/140 (0167771) от 27.05. 03).

Практическая значимость работы:

- в соответствии с полученными данными, этиологическую диагностику неонатальных пневмоний необходимо начинать с индентификации возбудителей сексуально-трансмиссивных инфекции: вируса простого герпеса I и II типа, цитомегаловируса, хламидий, мико-, уреа- и токсоплазм, и, в случае отрицательных результатов, переходить к выявлению других потенциальных возбудителей;

- установлено, что случаи неонатальной пневмонии, протекающие на фоне смешанной герпесвирусно-хламидийной инфекции имеют неблагоприятный прогноз и делают необходимым присоединение к этиотропному лечению вспомогательной иммунотерапии;

- показана целесообразность протокольной оценки тяжести и прогноза неонатальной пневмэнии по концентрации отдельных субклассов IgG и лактоферрина, а также по лейкоцитарному индексу интоксикации;

- разработан протокол лечения неонатальных пневмоний с применением вспомогательной иммунотерапии Аффинолейкином в инъекционной и сублингвальной лекарственных формах - препарат вводят подкожно по 0,2 ед/кг или сублингвально по 1,0 ед/кг 2-3 раза в неделю, до 10 аппликаций на курс в дополнение к комплексной фармакотерапии, начиная с 1 - 2-й недели госпитализации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неонатальные пневмонии чаще всего сопутствуют внутриутробному заражению плода возбудителями условно-патогенных сексуально-трансмиссивных инфекций: вирусами простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом, хламидиями, мико-, уреа- и токсоплазмами,

2. Наиболее неблагоприятный прогноз и тяжёлое течение с неврологическими осложнениями характерны для неонатальной пневмонии, которая протекает на фоне смешанной герпесвирусно-хламидийной инфекции;

3. Прогностическим критерием тяжести хламидийно-герпесвирусной и ИВЛ-обусловленной пневмонии может служить нарастание (а не падение) концентрации лактоферрина и IgGl с одновременным падением содержания IgG2 в сыворотке крови; этот критерий может служить предпосылкой назначения иммунотерапии;

4. Заместительная и иммунокорригирующая терапия биофармацевтическим препаратом Аффинолейкин в случаях тяжёлой неонатальной пневмонии способствует ускоренной инволюции патологической симптоматики, сокращению сроков излечения и госпитализации.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследований используются в лечебно-диагностической работе Областной детской клинической больницы, Городской клинической больницы № 1 г. Ульяновска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении занятий с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений и чтении лекций студентам на кафедре педиатрии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Полученные материалы были использованы при подготовке проекта «Программы клинических испытаний эффективности и безвредности иммунологического препарата Аффинолейкин в лечении пневмоний у детей в первые три года жизни», представленной в Комитет медицинских иммунологических препаратов Минздрава России.

Апробация работы. Материалы и выводы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», г. Ульяновск, ноябрь, 2000 г.; на Областной конференции врачей-педиатров, г.Ульяновск, май, 2001; на Российской конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» г. Ульяновск, ноябрь 2002 г.; на VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть», Канны, Франция, апрель, 2002 г. (стендовый доклад); на XXXVII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Здравоохранение Ульяновской области в XXI веке», г. Ульяновск, май, 2002 г.; на Российском конкурсе молодых ученых, г. Москва, 2002 г.; на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ, июнь 2003 г., г. Санкт-Петербург (доклад). Апробация диссертации проведена 2 июля 2003 г. на межкафедральном заседании кафедр педиатрии, акушерства и гинекологии медицинского факультета Ульяновсхого государственного университета.

Публикации. По материалам диссертации сделано 12 публикаций, ещё 1 статья принята в печать.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав описания собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ссылки на работы отечественных (187) и иностранных (98) авторов.

- текст изложен на 151 странице формата А4, количественные данные представлены в 22 таблицах и проиллюстрированы 45 рисунками.

Работа выполнена по плану Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Код государственной регистрации 76.29.47, при поддержке Гранта «Университеты России» №1101018.

Исследования проводились на клинических базах кафедры педиатрии Ульяновского Государственного Университета - в Областной Детской Клинической больнице (главный врач — заслуженный врач России Губарева Т.А.) и родильном доме №3 Городского Перинатального центра (главный врач -Богомолова Л.К.).

Экспериментальная часть работы проведена в лаборатории мембранных процессов (заведующий лабораторией - к.м.н., доцент Мац А.Н.) ГУ НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН (директор — академик РАМН, профессор Семенов Б.Ф.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований.

Клинико-лабораторные исследования. Под наблюдением в стационарах находились 174 новорожденных: 135 - больных неонатальной пневмонией и 39 практически здоровых. Изучение преморбидного фона и клинического состояния детей проводили по специально разработанному протоколу обследования новорожденного. В группе больных пневмонией, было 75 доношенных и 60 недоношенных новорожденных; 63 девочки и 72 мальчика.

Диагноз пневмонии был сформулирован в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти (X пересмотр), с учётом методических рекомендаций Минздрава РФ и классификации Сотниковой К.А. (1985).

При общеклиническом обследовании производили общий анализ и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, копрограмму, электрокардиограмму, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, нейросонографию в динамике и, по показаниям - ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости; все дети консультированы невропатологом и офтальмологом.

У всех больных детей проводилась иммунохимическая диагностика сексуально-трансмиссивных инфекций: токсоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, уреаплазменной и трихомонадной — путём выявления специфических антигенов в отделяемом из бронхов при ИВЛ, в

слюне, в смывах из глотки, в моче и сыворотке крови, а также определения сывороточных антител изотипа IgM и IgG в динамике:

- для диагностики токсоплазмоза по динамике гуморального ответа использовали иммуноферментные тест-системы «Векто-Токсо-1§М-стрип» и «BeKTO-ToKco-IgG-стрип» (ЗАО"Вектор-Бест", Новосибирск), выявляющие антитела изотипов IgM и IgG в сыворотке крови;

- антитела IgM и IgG к вирусу цитомегалии, в частности к его предраннему белку, определяли также в иммуноферментном анализе;

- антитела IgG к трихомонадам определяли, используя иммуноферментную тест-систему "Трихомоно Бест-Ig G-стрип" (ЗАО "Вектор-Бест", г.Новосибирск);

- антигены цитомегаловируса человека идентифицировали в реакции непрямой иммунофлюоресценции с помощью диагностикума "Цитомега-Флюоскрин" фирмы "Ниармедик" (Москва); кроме того, в слюне и моче определяли пораженные цитомегаловирусом гигантские клетки типа «совиный глаз»;

- антигены Ureaplasma urealiticum выявляли в мокроте, промывных водах из трахеи и моче методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ), применяя набор диагностических антител "УреаСлайд" (ЛАБдиапюстика, г.Москва);

- антигены Micoplasma hominis выявляли в мокроте, слюне, моче, промывных водах из трахеи методом прямой иммунофлуоресценции, применяя диагностикум "МикогомоФлюоскрин" фирмы "Ниармедик" (пМосква).

Для определения содержания IgGl, IgG2, IgG3 и IG4 субклассов в сыворотке применяли иммуноферментную тест-систему (ООО «Стибиум», Санкт-Петербург).

Концентрацию лактоферрина в сыворотке крови определяли также с помощью иммуноферментной тест-системы «Лактоферрин-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Содержание подклассов IgG и лактоферрина в сыворотке, а также количество лейкоцитов с токсической зернистостью у каждого ребёнка определяли трижды: I - при поступлении в стационар (на второй-третий день заболевания), II - через неделю после поступления, III - перед выпиской из стационара, при выздоровлении, т.е. в периоды разгара, стабилизации и инволюции неонатальных пневмоний.

Все больные получали специфическую этиотропную фармакотерапию (при условии адекватной этиологической диагностики): пенициллины с расширенным спектром активности, аминогликозиды II и III поколения, полусинтетические макролиды, цефалоспорины II - IV поколения, фторхинолоны, видарабин, ацикловир и другие антимикробные средства, допущенные для лечения новорожденных. В качестве патогенетического и симптоматического лечения использовали препараты для дезинтоксикации -солевые растворы, кровезаменители, растворы глюкозы, компоненты и препараты крови человека; применяли кислородотерапию (ИВЛ, маска,

палатка), антиоксиданты и витамины, десенсибилизирующие, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Для лечения неонатальных пневмоний в дополнение к этиотропной и патогенетической терапии у 48 больных была применена вспомогательная иммунотерапия Лффинолейкином в инъекционной и сублингвалыюй лекарственных формах - препарат вводили подкожно по 0,2 ед/кг или сублингвально по 1,0 ед/кг 2-3 раза в неделю, до 10 аппликаций на курс.

Экспериментальные исследования. Перед началом иммунотерапии неонатальных пневмоний было проведено дополнительное доклиническое исследование безвредности и иммуноадъювантной активности Аффинолейкина на новорожденных мышатах F1(CBA x C57BL/6J), которым в первый день жизни подкожно в объёме 0.05 мл 0.9% раствора хлористого натрия вводили по 0.07 ед препарата (эквивалентно переносу 3.5 х 107 лейкоцитов). В группе Аффинолейкина и интактного контроля было исходно по 25 мышат, которых оставили в клетках вместе с кормящими самками и в первую неделю жизни ежедневно взвешивали. Через месяц всех мышат иммунизировали подкожно 1,5 Lfдифтерийного анатоксина, адсорбированного на гидроокиси алюминия. Ещё" через месяц брали кровь из ретроорбитального венозного сплетения и определяли антитоксическую активность индивидуальных сывороток в реакции нейтрализации дифтерийного токсина в коже кроликов по CJensen'y на уровне 1/3000 МЕ (Стандартизованная методика ГИСК им. А.Л. Тарасевича). Перед иммунизацией у животных брали кровь в 6% раствор цитрата натрия и определяли пороговую концентрацию дифтерийного анатоксина, вызывающую конгломерацию лейкоцитов (Matz A.N. et al., 1971).

Для оценки значимости (р) различий и корреляций в сравниваемых группах больных и экспериментальных животных пользовались критериями параметрической (/-критерий Стьюдента, х2- Пирсона) и непараметрической статистики (критерии U - Вилкоксона-Манна-Уитни, Q - Розенбаума, медианный - Ван дер Вардена и корреляции Спирмена).

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико - лабораторные исследования.

Формы неонатальной патологии лёгких (табл. 1). Чаще всего встречались полисегментарные пневмонии; реже - пневмопатии и односторонние очаговые пневмонии. Более 70% одно- и 30% двусторонних полисегментарных пневмоний были осложненными - при одностороннем процессе, в основном, плевритом и долевым ателектазом, а при двустороннем - ателектазом одного легкого и напряженным пневмотораксом. Пневмопатия, характеризующаяся дыхательной недостаточностью и кислородной зависимостью, часто сочеталась с поражением ЦНС (в 62% случаев с церебральной ишемией II степени, а в 30% - с внутри-желудочковыми кровоизлияниями I-II степени) В 43% случаев односторонняя и в 55% -двусторонняя пневмония развивалась на фоне пневмопатии. Среди детей, больных двусторонней пневмонией, 67% были недоношенными, как правило,

II-III степени; среди больных с односторонним процессом было около 40% недоношенных и 18% детей с признаками внутриутробной гипотрофии.

Таблица 1.

Характер пневмонии Течение Всего

осложненные неосложненные

п % п % п %

Пневмояатия 1 6,6 12 933 13 9,6

Односторонняя очаговая пневмония 9 63,4 4 37,6 13 9,6

Двусторонняя очаговая пневмония 6 40 9 60,0 15 па

Односторонняя полиссгментарная пневмония 21 28,7 52 713 73 54,1

Двусторонняя полисегментарная пневмония 7 333 14 66,7 21 153

По клинической картине неонатальная полисегментарная пневмония отличалась от очаговой меньшей выраженностью, но большей продолжительностью дыхательной недостаточности и кислородной зависимости. В первые дни стационарного лечения при аускультации как при очаговой, гак и при полисегментарной пневмонии отмечались крепитирующие хрипы на фоне ослабления везикулярного дыхания; но наблюдались несколько больший лейкоцитоз (среднее число лейкоцитов, соответственно, 25 + 1 и 20 ± 2 х 109/л) и анемия (содержание гемоглобина -118 ± 5 и128±7 г/л), а также повышенный ЛИИ (6,5 ± 0,4 и 5,8 ± 0,4 - в норме 1,3 ± 0,2).

Возбудители сексуально-трансмиссивных инфекций, выявленных при нсонатальных пневмониях. Частота выявления отдельных возбудителей сексуально-трансмиссивных инфекций у обследованных новорожденных представлена на рис. 1. Они были идентифицированы во всех случаях нсонатальных пневмоний при моно- и микст-инфекциях.

Ш моноинфекция С доля обозначенных инфекций в структуре микст-инфекции

Рисунок 1. Частота различных инфекций у новорожденных, больных пневмонией. Наиболее часто был обнаружен вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 серотипов (48%) и цитомегаловирус (ЦМВ) (36%), а также хламидии (36%). Хламидии чаще других (22%) были представлены моноинфекцией, при этом диагноз хламидийной пневмонии был поставлен лишь в 8% случаев. ВПГ (33%) чаще, чем ЦМВ (24%) и хламидии (14%), диагносцировался при микст-

инфекциях. В 21% случаев имела место герпесвирусная (ВПГ + ЦМВ), а в 36%

- герпесвирусно-хламидийная (ВПГ + ЦМВ + хламидии) микст-инфекция.

Клиническое течение неонаталъной пневмонии, которой сопутствует герпесвирусно-хламидийная инфекция, было наиболее тяжёлым и имело наименее благоприятный прогноз. Герпесвирусно-хламидийная инфекция чаще, чем герпесвирусная, сопровождала двустороннюю очаговую пневмонию, соответственно, в 12,5% и 7,1% (р < 0,01); одностороннюю полисегментарную

- в 60% и 42,9% (р < 0,01), двустороннюю полисегментарную пневмонию - в 20% и 16,9% (р < 0,01) случаев. При герпесвирусно-хламидийной пневмонии чаще, чем при герпесвирусной встречались гипоксически-ишемические поражения ЦНС II и Ш степени, соответственно - 46,4% и 32,5% (р < 0,01); 25% и 20% (р < 0,05), а также гораздо чаще выявлялись внутрижелудочковые кровоизлияния Ш степени, соответственно - 10% и 3,6% (р < 0,01).

Пренатальные и интранатальные предпосылки внутриутробного инфицирования. Выявленные возбудители сексуально-трансмиссивных инфекций в большинстве случаев поражают плод транспланцентарно во время беременности или во время вагинального родоразрешения. Однако нельзя исключить их перинатальную передачу от матери при грудном кормлении, либо от медицинского персонала и других детей воздушно-капельным или контактным путём, а главное, при инвазивных лечебных и диагностических мероприятиях (ИВЛ, катетеризация и т.п.). Тем не менее, согласно собранным нами данным, единственный источник инфекции - это мать, и само инфицирование и условия его реализации в воспаление лёгочной «паренхимы зависят от пренатальных и интранатальных факторов риска.

Половина больных неонаталыюй пневмонией рождены от первой беременности. У половины матерей анамнез был отягощен: самопроизвольным выкидышем (20%), медицинским абортом (19%); замершей беременностью (6%). У 71% матерей находили анемию анемию И степени; у 21% -заболевания щитовидной железы; у 13% - повышение внутричерепного давления; 7% женщин страдали ожирением, 4% - врожденными пороками сердца. У 15% женщин часто отмечались острые респираторные заболевания в анамнезе. Нередко встречались хронические заболевания, обусловленные условно-патогенной инфекцией - кольпит (56%), пиелонефрит (34%), аднексит (8%). Установлено, что матери детей, больных герпесвирусно-хламидийной пневмонией, в два раза чаще страдали обострениями хронического пиелонефрита и кольпита во время беременности, и у 73% из них находили анемию.

Высокая частота осложнений имела место и при последней беременности. У 33% женщин она осложнилась нефропатией I степени, у 31% -возникла угроза преждевременных родов. В 13% случаев у матерей отмечались герпетические высыпания на губах. У матерей новорожденных с ЦМВ- и ВПГ-инфекцией наблюдались частые ОРЗ не только в анамнезе, но и в ходе

последней беременности. У 33% матерей околоплодные воды были окрашены меконием, у большинства - в сочетании с многоводием, что было свидетельством внутриутробной гипоксии плода. Родоразрешение более чем в половине случаев было осложненным: дети родились в тяжелой (29%) или среднетяжелой (37%) асфиксии. Наличие всех этих факторов риска в нашем материале, согласно общепринятой, точке зрения, косвенно свидетельствует именно о внутриутробном заражении плода выявленными условно-патогенными возбудителями.

Известно, что наличие условно-патогенной инфекции, свидетельствующее, о внутриутробном заражении, вовсе не доказывает её значения как причины пневмонии, и совокупное влияние всех перечисленных выше пре- и интранатальных факторов не всегда приводит к неонатальной пневмонии. Например, в нашем наблюдении пневмопатии были диагностированы при недоношенности I-II степени и у доношенных детей, рожденных с признаками внутриутробной гипотрофии II степени матерями, страдающими соматической патологией: анемией (39%); заболеваниями щитовидной железы (20%), кольпитом (48%), хроническим пиелонефритом (24%) без обострений процесса во время беременности. Тем не менее, эти пневмопатии, по лабораторным данным, собранным в динамике, нельзя было отнести к проявлениям острого инфекционного процесса. Следовательно, существует какой-то дополнительный неизвестный перинатальный фактор, от которого зависит, эволюционирует ли пневмопатии в пневмонию. Таким фактором может быть глубина и особенности «неонатальной физиологической иммунодефицитности».

Сывороточный лактоферрин при неонатальных пневмониях. Лактоферрин - многофункциональный белок, который в форме ненасыщенного железом аполактоферрина обладает противомикробными свойствами, проявляющимися в крови и на слизистых оболочках дыхательных путей. Это -один из инструментов врождённого иммунитета у плода и новорожденного, направленный против ряда видов бактерий, вирусов и грибов (Farnand S., Evans R.W., 2003). Концентрация лактоферрина в сыворотке крови при патологии легких имеет патогенетическое (отражение активности и обширности воспаления) и диагностическое (прогностическое) значение. Как выяснилось, этот показатель в крови новорожденных при неонатальных пневмониях был примерно в 100 раз ниже, чем у здорового взрослого человека (1 мкг/мл сыворотки в норме и до 200 мкг/мл при воспалении), но широко варьировал (от 0,15 до 1,1 мкг/мл). Концентрация лактоферрина была пропорциональна распространенности процесса (таблица 2) и различалась в зависимости от вида возбудителя инфекции (таблица 3).

При герпесвирусно-хламидийной инфекции концентрация лактоферрина был выше (р < 0,01), чем при герпесвирусной в начале и в разгаре заболевания, однако при рекоивалесценции на фоне нормализации клинических данных у больных с герпесвирусно-хламидийной пневмонией она осталась достоверно

выше нормы. Концентрация лактоферрина находилась в зависимости от длительности ИВЛ (таблица 4).

Таблица 2.

Динамика концентрации лактоферрина в сыворотке крови при патологии лёгких

Характеристика пневмонии п Лактоферрин (нг/мл), М±т

периоды заболевания

начальный разгара рекоывалесцеппии

Пневмопатия 11 141,5±12,3 503,6±15,4* 151,2±16,2

Односторонняя очаговая 10 257,9±16,4* 705,0±21,1* 174^±173

Двусторонняя очаговая 12 268,7±19,7» 819,8±14,7» 198,7+13,5

Односторонняя полисегментарная 54 197,5±15,9 682,9±17,9» 112,8+12,9

Двусторонняя полисегментарная 17 312,0±18,9* 1118,6±19,4* 198,6+18,4

Здоровые новорожденные 22 154,3±18,5

Достоверность отличий от здоровых новорожденных *р < 0,01, **р<0,05

Динамика концентрации лактоферрина в сыворотке крови у

Таблица 3.

Лактоферрин (нг/мл)

Период заболевания ВПГ+ЦМВ ВПГ+ЦМВ+Хл

п=23 п=38

начальный 189,8±19,4* 303,8±18,4

разгара 539,7+17,8« 767,0± 18,3

реконвалесцецции 141,3±15,2** 209,4+19,2»

здоровые новорожденные 1543±184

Достоверность различий между группами ВПГ+ЦМВ и ВПГ+ЦМВ+Хл *р< 0,01, **р < 0,05; отличие от здоровых новорожденных: р< 0,05

Таблица 4.

Динамика концентрации лактоферрина (иг/мл) в сыворотке крови при неонатальной пневмонии в зависимости от длительности ИВЛ

Длительность искусственной вентиляции лёгких

Период заболевания I п=38 II п=40 III п=29 IV п=10 •

начальный 327,0±21,24 ♦ 353,9±20,1 ♦ ♦ 385Д±18,7** 412,5±19,3*

разгара 624,5+18,7 663,2+20,1 1115Д±21,4» 1564,9±19,1*

реконвалесценции 216,Ш9,8* 251,9+17,44 ♦ 258,8118,8« ♦ 206,5+21,0»

здоровые новорожденные 154,3±18,5

I - дети без ИВЛ, II - на ИВЛ 1-5 дней, Ш - на ИВЛ 6-10 дней, IV - на ИВЛ >10 дней; достоверность отличий от I группы • р < 0,01, **р < 0,05, от здоровых новорожденных: *р < 0,05, • *р < 0,01

Согласно данным таблицы 4, концентрация лактоферрина в сыворотке крови в начальном периоде заболевания достоверно превышает норму у всех больных. У детей, находившихся на продленной ИВЛ, она была исходно выше, чем у детей без ИВЛ. В периоде разгара заболевания содержание лактоферрина было выше у детей, находившихся на продленной ИВЛ (в течение 6 дней и более). В периоде реконвалесценции концентрация лактоферрина понизилась, но во всех группах осталась выше нормы.

Таким образом, содержание лактоферрина в сыворотке новорожденных примерно в 10 - 100 раз меньше защитной концентрации, выявляемой у взрослых, т.е. имеется физиологическая дефицитность этого фактора врождённого иммунитета. Однако механизм повышения его концентрации под влиянием воспалительного процесса в лёгких всё же действует. Вряд ли столь малая концентрация лактоферрина (максимально 1,6 мкг/мл) имеет протективное значение, но вполне заслуживает внимания как прогностический признак - как критерий обширности и активности воспалительного процесса в лёгких. В каждом мл женского молока, которым питается новорожденный, содержится примерно 7 - 10 мг лактоферрина, но повышение его концентрации в сыворотке при неонатальной пневмонии вызвано, по-видимому, не всасыванием из кишечника, а обильным распадом нейтрофильных гранулоцитов. Другими словами, увеличение концентрации лактоферрина - это патогенетический признак ответа миелоидного кроветворения на инфекционное поражение лёгких.

Определение субклассов IgG при неонатальной пневмонии.

Таблица 5.

Патология ДО ДО! ^2 доз ^04

лёгких

л г/л г/л % г/л % г/л % г/л %

Ппевмопатия 11 2Д+ 1,8 ± 84,9 + 03 ± 8,5 ± 0,1± 3,6± 0,1 ± 2,9+

0,2* о з 73** 0,04 1,8* 0,03* 03 0,04 1,7*

** ** *

Односторонняя 12 63± 4,6 ± 753 ± 13 ± 153 ± оз± 6у2± 03 ± 33±

очаговая 0,3* 0,7* 53 0,1* 13 0,08 0,4 0,1 03

Двусторонняя 10 8,0± 6,4 ± 78,4 ± 1,0 ± 143 ± 034 3,6± 03± 23±

очаговая 0,8* 03** 4,4* 0,1 1,4** ±0,1 0,1 0,1 0,4

Односторонняя 23 7,0± 5,7± 80,4± 0,9± 133± 03± 3,9± оз± 23±

полиссгментарная 0,7* 0,5* 73 03 М 0,07 03 0,1 03

Двусторонняя И 9,б± 8,7± 89,4± оз± 5,4± 0,2± 3,6± 0,2± 2,6±

полисегментарная 0,8* 03* 63* 0,4* 1,5** 0,05 03 0,1 03

Здоровые 22 43± 2,5± 69,8± 0,9± 19,4± 032± 3,8± 0,15+ 2,5±

новорожденные 0,8 0,4 5,8 0,05 13 0,05 0,4 0,05 0,7

Достоверность отличий от здоровых новорожденных: *р < 0,05, **р < 0,01

При респираторных инфекциях у детей обычно выявляют падение сывороточной концентрации IgG2 и, собственно, дефицитом этого подкласса объясняют утрату иммунитета (Soluderstrom R. et al., 1987; Hansen L.A. et al., 1988; Auconturier P. et al., 1989). Мы наблюдали этот феномен при неонатальных пневмониях, но с некоторыми не известными ранее деталями (таблица 5). При пневмопатии концентрация IgG и всех его субклассов, кроме IgG4, был понижен. При очаговой пневмонии, наоборот, было достоверное повышение IgG и IgGl, максимально выраженное при двустороннем процессе. При полисегментарной пневмонии концентрация IgG и IgGl также была повышенной, а при двустороннем процессе, в отличие от такового при очаговой пневмонии, отмечалось ещё и снижение IgG2.

Таблица 6.

Субклассы IgG в сыворотке крови при герпесвирусной и

Вид инфекции п IgG IgGl IgG2 IgG3 IgG4

г/л г/л % г/л % г/л % г/л %

ЦМВ+ ВПГ 23 10,0± 1,1" 8,1± 0,7** 76,4± 4,0 1,0± 0,1 17,6± 1,0 0,4+ 0,1 3,6± 1,2* 0Д± 0,1 2,4+ 03

ЦМВ+ВПГ+Хл 38 12,7± 0,6* 11,3± 0,6** 84Д± 3,6** 0,5± 0,1 ♦* 9,5± 1,1* 0,5± 0,1 3,8± 0,9 0,2± 0,1 2,5+ 0,6

Здоровые новорожденные 22 4,3+ 0,8 2,5+ 0,4 69,8± 5,8 0,9+ 0,05 19,4± 1,3 0,32± 0,05 3,8± 0,4 , 0,1+ 0,05 2,5± 0,7

Достоверность отличий от здоровых новорожденных *р < 0,01, **р < 0,05; между группами

•р<0,05

Судя по данным, представленным в табл. 6, при пневмонии, вызванной герпесвирусной (ЦМВ+ВПГ) и герпесвирусно-хламидийной (ЦМВ+ВПГ+Хл) инфекцией имеется достоверное повышение концентрации IgG и IgGl в сыворотке крови, а при герпесвирусно-хламидийной пневмонии, кроме того, снижение IgG2.

Обнаруженные нами характерные сдвиги концентрации субклассов IgG -нарастание IgGl с одновременным падением содержания IgG2, как и увеличение концентрации лактоферрина - могут служить прогностическими критериями тяжести неонатальных пневмоний, в частности герпесвирусно-хламидийной и ИВЛ *-обусловленной, и предпосылкой присоединения к этиотропному лечению иммунотерапии для компенсации неонатальной иммунодефицитности.

Иммунотерапия неонатальных пневмоний Аффинолейкином

Экспериментальные доказательства неонатальной безвредности и иммунопотенцирующих свойств Аффинолейкина были получены в эксперименте на мышатах (CBAхC57BL/6J)F1 в первые дни жизни. Установлено, что подкожное введение новорожденным мышам в первый день жизни АЛ в дозе, в 1000 раз превышающей разовую для новорожденных детей,

не оказывало негативного влияния на их жизнеспособность, но вызывало двухфазное изменение динамики привеса (рис. 2)

Рис. 2. Аффинолейкин, введённый мышатам в первый день жизни, вызывает задержку привеса на второй день и достоверное увеличение привеса в последующие дни

(напоминает эффект анаболических стероидов) Исходным материалом для приготовления Аффинолейкина служит лейкоцитарная масса доноров, которые во время прошедшей в России эпидемии дифтерии были неоднократно проиммунизированы дифтерийной вакциной. Поэтому в готовом препарате содержались ТФ-белки, способные, как выяснилось по результатам реакции конгломерации мышиных лейкоцитов (Matz A.N. et al., 1971; Fudcnberg H.H., 1989), индуцировать клеточный иммунитет, специфичный к дифтерийному анатоксину. Поэтому, через месяц после инъекций мышатам Аффинолейкина у них взяли кровь и определили пороговую концентрацию дифтерийного анатоксина, вызывающую конгломерацию циркулирующих лейкоцитов (таблица 7). Она была в 8 раз ниже в группе Аффинолейкина, по сравнению с интактными мышами того же возраста из группы контроля.

Таблица 7.

Пороговые концентрации дифтерийного анатоксина (мкг/мл), вызывающие

Группа мышей п Медиана 95%-й доверительный интервал по Ван дер Вардену Отличие от контроля

Аффинолейкин 20 0,8 0,4 + 1,6 р < 0,05

Контроль 23 6,4 3,2 + 12,8

Первые 3-4 недели жизни мыши находятся в состоянии физиологически пониженной иммунизабельности в отношении многих антигенов, в том числе бактериальных анатоксинов. В этих условиях формирование приобретённого иммунитета осуществляется путём переноса материнских секреторных антител и антигенспецифичных цитокинов (ТФ-белков) при грудном кормлении, если мать обладает соответствующей иммунологической памятью. Однако мыши не относятся к природным хозяевам СогупеЬа^епит (ИрЫкепае, поэтому естественный перенос иммунологической памяти к дифтерийному анатоксину исключён. Следовательно, усиленная иммунореактивность мышат

на этот антиген, наступающая одновременно с развитием гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к нему (судя по снижению пороговой концентрации анатоксина в реакции конгломерации лейкоцитов), по-видимому, свидетельствует о ранней индукции противодифтерийного грундиммунитета.

Чтобы подтвердить это предположение, через месяц после введения Аффинолейкина мышей подкожно проиммунизировали дифтерийным анатоксином. Ещё через месяц взяли кровь из ретроорбитального венозного сплетения и определили антитоксическую активность индивидуальных сывороток, как описано в разделе «Материалы и методы» (таблица 8). Содержание антитоксических антител в группе Аффинолейкина примерно втрое превышало тот же показатель у мышей контрольной группы, предварительно не подготовленных Аффинолейкином.

Таблица 8.

Дифтерийный антитоксин в мышиных _сыворотках (МЕ/мл) после вакцинации диф терийным анатоксином_

Группа мышей

Медиана

95%-й доверительный интервал по Ван дер Вардену

Отличие от контроля

Аффинолейкин

20

0,23

0,16

03

р < 0,01

контроль

23

0,07

0,04

0,09

Таким образом, нам удалось в эксперименте создать искусственный противодифтерийный грундиммунитет путем переноса- ГЗТ Аффинолейкином в первый день жизни. Полученные экспериментальные результаты открыли клиническую перспективу применения Аффинолейкина как средства иммуноспецифической поддержки при иммунизации рефрактерных и низкоиммунизабельных индивидов и иммунотерапии неонатальных пневмоний. Иммунотерапевтическое применение Аффинолейкина при неонатальных пневмониях имеет ряд предпосылок:

- реализация пренатальных и интранатальных факторов риска, приводящая к рождению недоношенного и маловесного ребёнка с глубокой неонаталыюй недостаточностью как врождённого, так и приобретённого иммунитета;

- пренатальное и интранатальное инфицирование плода сексуально-трансмиссивной условно-патогенной микрофлорой и возникновение пневмонии;

относительно частая безуспешность современной этиотропной фармакотерапии при лечении инфекций, вызванных персистирующими условно-патогенными возбудителями, особенно вирусами;

- вынужденное частое применение инвазивных медицинских вмешательств: ИВЛ, катетеризации сосудов, полостной хирургии и т.п.;

зарубежный опыт лечения неонатальных пневмоний аналогами Аффинолейкина и его безвредность как изогенного натурального «биологического модификатора иммунного ответа»;

- установленная полиспецифичность АЛ в отношении условно-патогенной персистирующей микрофлоры - герпесвирусов, стрепто- и стафилококков, дрожжеподобных грибов и других широко распространённых инфекционных возбудителей.

АЛ был применён нами при неонатальных пневмониях в дополнение к общепринятой фармакотерапии в двух лекарственных формах - инъекционной (подкожно) и сублингвальной (в каплях под язык) на четырёх группах новорожденных. Препарат вводили, как указано в разделе «Материалы и методы».

I группа (30 детей) - АЛ в инъекциях; ^ группа (30 детей) - контрольная для I, получали общепринятую терапию без АЛ;

II группа (18 детей) - АЛ сублингвально; НА группа (18 детей) -контрольная для II группы (НА группу пришлось ввести из-за того, что ^ группа включала больше тяжёлых больных, чем II группа).

Таблица9.

Сокращение сроков (дни) проявления клинической симптоматики

при вспомогательной иммунотерапии неонатальных пневмоний Аффинолейкином

Симптоматика или виды лечения Аппликация Аффинолейхина

подкожные инъекции капли под язык

I п=30 1А п=30 Р II п=18 11А п=18 Р

Кислородная зависимость 8Д±1,1 16,6±и <0,01 8Д±0,9 10,8+1,4 >0,05

Необходимость ИВЛ 5,7±0,7 9,0±0,8 <0,01 3,1±0,7 5,0+0,8 >0,05

Дыхательная недостаточность 8,9+0,9 15,0+1,1 <0,01 7,4±0,8 из±и <0,05

Стабильная прибавка массы 13,5+1,1 21,4+1,2 <0,01 10,5±0,8 14,9+14 <0,01

Пребывание в отделении реанимации 12,0+0,9 15,8±1,3 <0,05 5,7+0,9 83±1,4 >0,05

Отсутствие сосательного рефлекса 10,4±0,7 17,9+0,9 <0,01 9,1±1,1 10,9±1,4 >0,05

Отсутствие физиологических рефлексов 21,5+1,2 28,511,1 <0,01 18,3±1,3 20,4+1,4 >0,05

Пребывание в стационаре 2б,6±13 31,9±1,4 <0,05 17,84:13 23,1±1,6 <0,05

По данным, представленным в таблице 9, в I группе, по сравнению с ^ группой, имеются достоверные положительные сдвиги в клинической картине неонатальных пневмоний по всем перечисленным в ней взаимосвязанным показателям. Подобные, но менее выраженные, различия были отмечены между II и НА группами- достоверны они лишь по трём достаточно важным показателям: сокращение сроков дыхательной недостаточности, необходимости в применении ИВЛ и пребывания в стационаре. Применение АЛ для иммунотерапии офтальмогерпеса, атопического дерматита и псориаза выявило прямую зависимость эффекта от величины разовой и курсовой дозы препарата. Вероятно, сублингвальная аппликация требует увеличения разовой дозы раз в 5 из-за проблем с биодоступностью активного начала.

Клиническая эффективность ЛЛ при инъекционном и в некоторой степени сублингвальном применении как вспомогательного

иммунотерапевтического препарата вполне очевидна. Правда - этот авторский опыт, хотя и был контролируемым и рандомизированным, но открытым. Тем не менее, он создаёт предпосылки для будущих контролируемых клинических испытаний.

Таблица 10.

Динамика концентрации лактоферрина (нг/мл) в сыворотке крови при иммунотерапии

Периоды заболевания Аппликация Аффинолейкина

подкожные инъекции капли под язык

I (п=26) 1 А(П=23) II (п=15) НА (п=14)

начальный 3413119,4« « 264,4±183»» 300,8119,6« ♦ 290,1116,6« ♦

разгара 10473±20Д 1024,1±20,7 852,8118,8 742,1+193

реконвалесценции 173,9+18,4 »♦ 253,61173* ♦ 17631203« 172,8119,1«

здоровые новорожденные 154,3118,5

Достоверность различий между группами: 1и1А *р <0,01; и отличия от здоровых новорожденных: *р > 0,05, • • р < 0,01

Применение АЛ отразилось также и на динамике некоторых лабораторных показателей, tro инъекции ускоряли нормализацию ЛИИ - в I группе в периоде реконвалесценции ЛИИ был в норме (0,18 ± 0,01), а в IA -выше нормы (0,32 ± 0,03), (р < 0,01). Кроме того инъекции Аффинолейкина ускорили снижение до нормы концентрации лактоферрина в, сыворотке (таблица 10).

Иммунотерапия АЛ существенно не влияла на динамику содержания лейкоцитов и гемоглобина в крови, а также субклассов IgG в сыворотке.

Как при инъекционной, так и при сублингвалыюй аппликации АЛ не вызвал у новорожденных каких-либо общих или местных побочных эффектов и осложнений.

В итоге проведённых исследований мы можем сформулировать критерии назначения вспомогательной иммунотерапии Аффинолейкином при неонатальных пневмониях:

- наличие пренатальных и интранатальных факторов риска, приводящих к инфицирование плода сексуально-трансмиссивной условно-патогенной микрофлорой и рождению недоношенного и маловесного ребёнка с глубокой неонатальной недостаточностью как врождённого, так и приобретённого иммунитета;

- применение инвазивных медицинских вмешательств: ИВЛ, катетеризации сосудов, полостной хирургии и т.п.;

- безуспешность противомикробной фармакотерапии;

- нарастание концентрации лактоферрина и IgGl с одновременным падением содержания IgG2 в сыворотке крови.

ВЫВОДЫ

1. Пневмония у новорожденных часто протекает на фоне внутриутробной инфекции сексуально-трансмиссивными возбудителями -вирусами простого герпеса и цитомегалии, хламидиями, мико-, уреа- и токсоплазмами.

2. Наиболее тяжело с неврологическими осложнениями протекают пневмонии, которым, сопутствуют смешанная герпесвирусная и герпесвирусно-хламидийная инфекция.

3. Неонатальная пневмония, в зависимости от вида возбудителя, распространенности процесса и длительности искусственной вентиляции легких в остром периоде заболевания сопровождается увеличением концентрации лактоферрина, нарастанием IgGl и падением IgG2 в сыворотке крови.

4. В дополнительных доклинических испытаниях на новорожденных мышатах установлена безвредность, анаболикоподобная и иммуноадъвантная активность иммунотерапевтического препарата «Аффинолейкин» при введении в первый день жизни.

5. Инъекционное и сублингвальное применение Аффинолейкина как дополнение к общепринятой терапии эффективно в лечении тяжёлых неонатальных пневмоний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этиологическую диагностику неонатальных пневмоний

рекомендуется начинать с индентификации возбудителей сексуально-трансмиссивных инфекции: вируса простого герпеса I и II типа, цитомегаловируса, хламидий, мико-, уреа- и токсоплазм, и, в случае отрицательных результатов, переходить к выявлению других потенциальных возбудителей;

2. При неонатальных пневмониях, сопровождающихся смешанной герпесвирусно- хламидийной инфекцией и имеющих неблагоприятный прогноз рекомендуется присоединить к этиотропному лечению вспомогательную иммунотерапию, в частности Аффинолейкином;

3. Для оценки тяжести, распространенности, стадии процесса и целесообразности назначения иммунотерапии при пневмонии у новорожденных рекомендуется определять в динамике концентрацию лактоферрина и субклассов IgG в сыворотке крови, а также лейкоцитарный индекс интоксикации.

4. В комплексном лечении пневмонии у новорожденных рекомендуется использовать новый отечественный полиспецифический препарат «Аффинолейкин» (подкожно по 0,2 ед/кг или сублингвально по 1,0 ед/кг 2-3 раза в неделю, до 10 аппликаций на курс), который ускоряет купирование воспалительного процесса и выздоровление.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Значение лактоферрина в неспецифической защите при внутриутробной пневмонии у новорожденных //Сборник трудов конференции, посвященной инфекциям плода и новорожденного// - Саратов - 2000 - С. 77-78. (Соавт. А.И.Куселъман, А.Б.Складчикова).

2. Роль Trichomonas vaginalis в инфицировании новорожденных //Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии //Российская научно-практическая конференция. -Ульяновск, 22-24 ноября 2000 г.- С.50. (Соавт. А.И.Кусельман, В.И.Баранова, Н.Г.Никулина).

3. Особенности мозгового кровотока при ЦМВ и герпес-инфекции у новорожденных детей //Поволжская региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» 12-14 ноября 2002г. - С.109. (Соавт. А.И.Кусельман, Е.А.Молочнихова).

4. Аффинолейкин в комплексе лечения острой пневмонии у новорожденных //Материалы VIII Международного конгресса по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть». Канны, Франция, 21-24 апреля 2002 - Т.4 -№1 - С.68. (Соавт. А.И.Кусельман, А.Н.Мац).

5. Особенности иммунного ответа при применении Аффинолейкина в лечении острой пневмонии у новорожденных //Материалы XXXVII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Здравоохранение Ульяновской области в XXI веке» Россия. Ульяновск, 23-24 мая 2002 - С.211-212. (Соавт. А.И.Кусельман, А.Б.Складчикова, Л.В.Понизникова).

6. Аффинолейкин в лечении острой пневмонии у новорожденных //Работы участников открытого Российского конкурса на лучшую научную работ студентов 2001 года по разделу «Медицинские науки» Москва, 2002. - С.90-91. (Соавт. М.В.Севастьянова, Е.В.Бородина).

7. Пероральное применение аффинолейкина в нсонатальной практике //Поволжская региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопроды педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» Ульяновск. 12-14 ноября 2002 года - С.78. (Соавт. А.И.Кусельман, Э.Х.Кутбутдинова).

8. Парентеральное применение Аффинолейкина при неонатальной пневмонии //Поволжская региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» Ульяновск, 12-14 ноября 2002 г. -С. 81. (Соавт. А.И.Кусельман, Г.О.Рознер, Е.В.Винокурова, Е.В.Бородина).

9. Лактоферрин и субклассы IgG у здоровых новорожденных детей //Поволжская региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» Ульяновск, 12-14 ноября 2002 г. - С.80.

10. Влияние Аффинолейкина на клиническое течение пневмонии у новорожденных //Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 105-летию Пермского научно-производственного объединения «Биомед», 17-18 июня 2003 г. Пермь. - С.150-152. (Соавт. А.И.Кусельман, А.Н.Мац).

11. Изменения гуморального иммунитета при пневмонии у новорожденных и возможности их коррекции Аффинолейкином //Материалы V съезда иммунологов и аллергологов СНГ, Санкт-Петербург, Россия, 8-11 июля 2003. - С.173. (Соавт.А.И.Кусельман, А.Н.Мац).

12. Иммунотерапия новорожденных с пневмониями //Аллергология и иммунология. -2003. - т. 4, №4, С. 12 - 17. (Соавт. Кусельман А.И., Мац А.Н.)

13. Заявка на изобретение «Способ лечения пневмонии у новорожденных» №2003115786/14(016771). (Соавт. Кусельман А.И., Мац А.Н.) Уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 03.02.04

№-8302

Подписано в печать 15.04.04. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №40#ЛР

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Заболевания органов дыхания - самая представительная группа в структуре заболеваемости детей. В настоящее время 50-60% детей страдают этой патологией [65, 66, 70, 241, 280].

Среди причин смерти детей в возрасте до года заболевания органов дыхания занимают второе место и составляют 12,4% [13, 69, 70, 73, 89, 159]. .

Проблема пневмонии остается одной из важных и в неонатальной пульмонологии [5, 8, 49]. Обусловлено это ее высокой частотой, тяжестью течения, большим числом и разнообразием развивающихся осложнений, значительным уровнем перинатальных потерь, а также высокой степенью инвалидизации, особенно, среди недоношенных детей. Среди причин перинатальной заболеваемости и смертности она продолжает занимать третье место и составляет от 10 до 50% обшей инфекционной патологии перинатального периода. Неонатальные пневмонии диагностируются у 0,5 -1,0% доношенных и у 10 - 15% недоношенных детей [8, 91, 92, 173, 176]. На аутопсии они встречаются у 38% мертворожденных и у 32% детей, умерших вскоре после рождения [ 13, 24, 175, 214, 241 ].

Заболеваемость новорожденных внутриутробной пневмонией выросла за последние годы в три раза [49, 65, 70, 81, 251]. С конца 90-х годов идентифицированы пневмонии, «ассоциированные с вентиляцией», которые развиваются у новорожденных, находящихся на продленной ИВЛ [48, 78]. Кроме того, инвалидизация детей раннего возраста - тяжелое последствие данной патологии. По данным Д.И.Зелинской (2000), уровень инвалидизации детей в связи * с заболеваниями органов дыхания увеличился за последнее десятилетие практически в полтора раза [66].

Особенности течения заболеваний бронхолегочной системы в периоде новорожденности обусловлены, прежде всего, состоянием здоровья матери, течением беременности и родов [161,162, 163, 177, 179]. В настоящее время особенно подчеркивается значение ОРВИ, перенесенных во время беременности и в родах, а также инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний, которые могут способствовать изменению иммунного статуса плода и новорожденного, и ведут к инфицированию его дыхательных путей [49, 98, 101, 129, 141].

В последние годы, по данным зарубежной и отечественной литературы, заметно возросла роль хламидий, микоплазм и вирусов семейства герпеса -ВГТГ I и II типов и ЦМВ в развитии внутриутробной пневмонии [68, 81, 92, 98, 122, 126, 205,206].

Возникновению неонатальных пневмоний способствует недостаточность получаемых от матери факторов иммунитета (трансплацентарные IgG и цито-кины; молочные IgG и секреторный IgA, гранулоциты Т- и В-лимфоциты. белки системы комплемента, лизоцим, лактоферрин и лактоферрицины) и «физиологическая иммунодефицитность» новорожденного, которая затрагивает все функции иммунной системы и, прежде всего, механизмы врождённого иммунитета [161, 162, 163, 177, 179]. Снижена активность микро- и макрофагов, подавлены секреция дефензинов, экспрессия интегринов, То11-подобных и ли-посахаридсвязывающих клеточных рецепторов [27, 30, 34, 285]. Снижена концентрация компонентов комплемента, фибронектина и у-интерферона в плазме крови. В альвеолах и на слизистой дыхательных путей часто недостаёт протеиновых и фосфолипидных сурфактантов, лактоферрина и лактоферрицинов [15, 20, 109, 110, 125, 128, 154, 156, 207, 212, 213]. Подавлена активность естественных киллербв (NK- и NKT-клеток) и yST-клеток, способных к прямому распознаванию нативных микробных структур [280, 281].

Физиологическая недостаточность приобретенного иммунитета у новорожденных обусловлена временными изъянами репертуара антигенраспознающих рецепторов В- и Т-клеток [88, 137, 147, 167а], который формируется в онтогенезе постепенно по индивидуальной программе для каждой группы антигенов, и не завершается в раннем детском возрасте [210, 214, 252, 263]. Пролиферативный ответ Т-лимфоцитов недоношенных новорожденных in vitro на многие вирусные антигены, бактериальные анатоксины, лектины и моноклональные антитела к CD3 подавлен аутокринным IL-10 или TGF(3i.3, либо не происходит из-за недостатка IL-2 и IL-4 [150, 167а]. Т-клетки части новорожденных имеют повышенную склонность к активационному апоптозу. Повышена неспецифическая супрессорная активность CD8 и CD4 Т-клеток, блокирующих синтез иммуноглобулинов G, М и А В-клетками даже в том случае, когда антителообразование данной специфичности уже возможно [157, 179, 263, 271]. У новорожденных часто встречается моно- и полиподклассовая недостаточность IgG, прежде всего дефицит IgG2 и IgG4, характерный хтя острых и хронических респираторных инфекций [221, 228, 244, 254].

Клиническое течение пневмонии у новорожденных не всегда предсказуемо и сопровождается как легочными, так и внелегочными осложнениями. Длительная неадекватная антимикробная терапия способна углубить иммунологическую недостаточность и создать условия для развития грибковой суперинфекции. Перинатальная патология (прежде всего, недоношенность), врождённые и постнатальные инфекции (особенно, вирусные) углубляют иммунологическую недостаточность неонатального периода. По этой причине и в связи с повсеместным распространением лекарственнорезистентных штаммов возбудителей антимикробная и поддерживающая терапия пневмонии бывает безуспешной в 50% в раннем и в 20% случаев в позднем неонатальном периоде.

Для повышения эффективности лечения, иногда по жизненным показаниям, применяется иммуногемотерапия - обменные переливания крови, введение нормальной и гипериммунной плазмы, препаратов нормального и гипериммуных иммуноглобулинов, переливание облученных донорских гранулоцитов, а также курсы инъекций препаратов т. н. «трансфер-фактора» (ТФ), представляющих собой нанофильтраты (диализаты; ультрафильтраты) экстракта донорских лейкоцитов. Применение всех этих «естественных биологических модификаторов» для заместительной и иммунокорригирующей терапии инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем детском возрасте в настоящее время становится методом выбора.

Активное начало препаратов ТФ - это низкомолекулярные (около 5 kD) антиген-специфичные (антигензависимые, т.е. образующиеся в ответ на иммунизацию данным антигеном) цитокины Т-клеточного происхождения, точнее субъединииы растворимых Т-клеточных антигенсвязывающих молекул, которые способны, подобно антителам (но с меньшей аффинностью), специфически связываться с нативными микробными антигенами и переносить противоинфекционный иммунитет от иммунного донора неиммунизированному реципиенту. Препараты ТФ оказались эффективными и безвредными при лечении неонатального сепсиса и пневмоний, вызванных Е. Coli [223], цитомегаловирусом [262], и С. Albicans [259]. Отечественный коммерческий препарат ТФ, «Аффинолейкин», в составе которого имеются антигенспецифичные цитокины Т-клеточного происхождения, имеет все предпосылки для применения при иммунотерапии неонатальных пневмоний. В эксперименте он, подобно интерлейкину 2, активирует NK/NKT-клетки мышей; подавляет аутоиммунопатологический процесс и пролиферацию лимфомы BCL-1; проявляет протективную активностью при ряде инфекций, например при герпесвирусной, флавивирусной, стафилококковой, туберкулёзной и кандидозной. По данным контролируемых рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали более 400 больных, включая детей старше 2 лет, включение курса инъекций Аффинолейкина в комбинированную фармакотерапию атопического дерматита, псориаза и глубоких форм герпесвирусных поражений глаз существенно повышает её эффективность - быстрее уходит пиогенизация и наступает ремиссии кожного процесса, чаще нормализуется гемограмма (эозинофилия, моноцитопения) * и «иммунограмма» (содержание клеток, несущих CD3, CD4, CD8, CD25, CD54 и CD95) нарастает, продолжительность последующей ремиссии, ускоряется эпителизации изъязвлений роговицы, рассасывание инфильтратов и купирования ирита. Получено клинико-лабораторное подтверждение того, что в основе лечебного действия Аффинолейкина лежит восстановление клеточного иммунитета к вирусам герпеса, стафилококку и дрожжепобным грибам [104, 105, 177а].

Однако Аффиноллейкин не применялся ранее в качестве иммунотерапевтического препарата у новорожденных и не использовался для лечения неонатальных пневмоний. Поэтому ни рациональное назначение, ни оптимальная лекарственная форма, ни позология этого препарата, ни его терапевтический потенциал, совместимость с другими компонентами фармакотерапии и безвредность в этой весьма сложной клинической ситуации ещё не были предметом исследований.

Неонатальные пневмонии разной этиологии, имеющие, следовательно, в деталях различный патогенез, в клиническом отношении охарактеризованы далеко не полно. В частности, не определено в связи с распространённостью и тяжестью пневмонита патогенетическое и прогностическое значение дефицита подклассов IgG, содержания лактоферрина в сыворотке и количества лейкоцитов с токсической зернистостью.

Цель исследования На основе клинико-лабораторных сопоставлений уточнить варианты неонатальных пневмоний и разработать метод их вспомогательной иммунотерапии.

Задачи исследования

1. Определить варианты клинического течения и клинико-ихммунологические особенности пневмоний у новорожденных в зависимости от этиологии и характера пре-, интра- и перинатальной инфекционной патологии;

2. Проследить динамику содержания подклассов 1§С и лактоферрина в сыворотке и количества лейкоцитов с токсической зернистостью в периоды разгара, стабилизации и инволюции неонатальных пневмоний;

3. Используя полученные клинико-лабораторные данные, определить условия рационального применения Аффинолейкина для вспомогательной иммунотерапии неонатальных пневмоний;

4. Провести дополнительные доклинические исследования безвредности Аффинолейкина на новорожденных мышатах с оценкой динамики привеса в первые 7 дней жизни и последующей способности к иммунному ответу на дифтерийный анатоксин;

5. Определить клиническую эффективность инъекционной и сублингвальной форм Аффинолейкина в качестве иммунотерапевтического компонента комплексного лечения неонатальных пневмоний.

Научная новизна

Установлено, что неонатальные пневмонии протекают на фоне внутриутробного заражением плода возбудителями сексуальнотрансмиссивных инфекций - герпесвирусами (вирус простого герпеса I и II типа и цитомегалии), хламидиями, мико-, уреа- и токсоплазмами, герпесвирусами вместе с хламидиями

Прослежена характерная динамика концентрации лактоферрина в сыворотке новорожденных в норме и при неонатальных пневмониях — нарастание концентрации лактоферрина, не встречающееся в норме после 5 дня жизни, зависит от типа инфекции и коррелирует со степенью тяжести и Ю обширности пневмонии, а также с величиной лейкоцитарного индекса интоксикации.

В дополнение к известному феномену снижения концентрации при респираторных инфекциях у детей, показано, что при неонатальных пневмониях это снижение сопровождается нарастанием 1§С1 и общего

Обнаружен не известный' ранее прогностический критерий тяжести хламидийно-герпесвирусной и ИВ Л*-обусловленной пневмонии — нарастание (а не падение) концентрации лактоферрина и 1§С1с одновременным падением содержания в сыворотке крови, который может служить предпосылкой назначения иммунотерапии (""Искусственная вентиляция лёгких).

В эксперименте на новорожденных мышатах установлена безвредность и анаболикоподобная активность препарата «Аффинолейкин» при введении в первый день жизни в дозе, в 1000 раз превышающей терапевтическую для человека; обнаружено также, что неонатальная инъекция Аффинолейкина вызывает состояние иммунореактивности, имитирующее антидифтерийный грундиммунитет с повышенной иммунизабельностью в отношении дифтерийной вакцины: у мышей, которым в первый день жизни ввели Аффинолейкин, а через месяц адсорбированную на гидроокиси алюминия дифтерийную вакцину были более высокие, чем в контроле, титры антител, нейтрализующих токсин.

Установлена эффективность и безвредность инъекционного и сублингвального применения Аффинолейкина как дополнения к общепринятой терапии неонатальных пневмоний, что позволило предложить новый способ лечения пневмоний у новорожденных (заявка № 2003115786/140 (0167771) от 27.05. 03).

Практическая значимость работы

В соответствии с полученными данными, этиологическую диагностику неонатальных пневмоний необходимо начинать с индентификации возбудителей сексуально-трансмиссивных инфекции: вируса простого герпеса

I и II типа, цитомегаловируса, хламидий, мико-, уреа- и токсоплазм, и, в случае отрицательных результатов, переходить к выявлению других потенциальных возбудителей.

Установлено, что случаи неонатальной пневмонии, протекающие на фоне смешанной герпесвирусно-хламидийной инфекции, имеют неблагоприятный прогноз и делают необходимым присоединение к этиотропному лечению вспомогательной иммунотерапии.

Показана целесообразность протокольной оценки тяжести и прогноза неонатальной пневмонии по концентрации отдельных субклассов 1§С и лактоферрина, а также по лейкоцитарному индексу интоксикации.

Разработан протокол лечения неонатальных пневмоний с применением . вспомогательной иммунотерапии Аффинолейкином в инъекционной и сублингвальной лекарственных формах — препарат вводят подкожно по 0,2 ед/кг или сублингвально по 1,0 ед/кг 2-3 раза в неделю, до 10 аппликаций на курс в дополнение к комплексной фармакотерапии, начиная с 1 - 2-й недели госпитализации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неонатальные пневмонии чаще всего сопутствуют внутриутробному заражению плода возбудителями условно-патогенных сексуально-трансмиссивных инфекций: вирусами простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом, хламидиями, мико-, уреа- и токсоплазмами,

2. Наиболее неблагоприятный прогноз и тяжёлое течение с неврологическими осложнениями характерны для неонатальной пневмонии, которая протекает на фоне смешанной герпесвирусно-хламидийной инфекции;

3. Прогностическим критерием тяжести хламидийно-герпесвирусной и ИВЛ-обусловленной пневмонии может служить нарастание (а не падение) концентрации лактоферрина и 1§С1 с одновременным падением содержания 1§в2 в сыворотке крови; этот критерий может служить предпосылкой назначения иммунотерапии;

4. Заместительная и иммунокорригирующая терапия биофармацевтическим препаратом Аффинолейкин в случаях тяжёлой неонатальной пневмонии способствует ускоренной инволюции патологической симтоматики, сокращению сроков излечения и госпитализации.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований используются в лечебно-диагностической работе Областной детской клинической больницы, Городской клинической больницы №1 г. Ульяновска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении занятий с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений и чтении лекций студентам на кафедре педиатрии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Полученные материалы были использованы при подготовке проекта «Программы клинических испытаний эффективности и безвредности иммунологического препарата Аффинолейкин в лечении пневмоний у детей в первые три года жизни», представленной в Комитет медицинских иммунологических препаратов Минздрава России.

Апробация работы

Материалы и выводы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии», г. Ульяновск, ноябрь, 2000 г.; на Областной конференции врачей-педиатров, г.Ульяновск, май, 2001; на Российской конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» г. Ульяновск, ноябрь 2002 г.; на VIII Международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть», Канны, Франция, апрель, 2002 г. (стендовый доклад); на XXXVII научно-практической межрегиональной конференции врачей

Здравоохранение Ульяновской области в XXI веке», г. Ульяновск, май, 2002 г.; на Российском конкурсе молодых ученых, г. Москва, 2002 г.; на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ, июнь 2003 г., г. Санкт-Петербург (доклад). Апробация диссертации проведена 2 июля 2003 г. на межкафедральном заседании кафедр педиатрии, акушерства и гинекологии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Публикации

По материалам диссертации сделано 12 публикаций, 1 статья принята в печать.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав описания собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ссылки на работы отечественных (197) и иностранных (98) авторов.

ВЫВОДЫ

1. Пневмония у новорожденных часто протекает на фоне внутриутробной инфекции сексуально-трансмиссивными возбудителями — вирусами простого герпеса и цитомегалии, хламидиями, мико-, уреа- и токсоплазмами.

2. Наиболее тяжело с неврологическими осложнениями протекают пневмонии, которым сопутствуют смешанная герпесвирусная и герпесвирусно-хламидийная инфекция.

3. Неонатальная пневмония, в зависимости от вида возбудителя, распространенности процесса и длительности искусственной вентиляции легких в остром периоде заболевания сопровождается увеличением концентрации лак-тоферрина, нарастанием IgGl и падением IgG2 в сыворотке крови.

3. В дополнительных доклинических испытаниях на новорожденных мышатах установлена безвредность, анаболикоподобная и иммуноадъвантная активность иммунотерапевтического препарата «Аффинолейкин» при введении в первый день жизни.

5. Инъекционное и сублингвальное применение Аффинолейкина как дополнение к общепринятой терапии эффективно в лечении тяжёлых неонаталь-ных пневмоний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этиологическую диагностику неонатальных пневмоний рекомендуется начинать с индентификации возбудителей сексуально-трансмиссивных инфекции: вируса простого герпеса I и II типа, цитомегаловируса, хламидий, мико-, уреа- и токсоплазм, и, в случае отрицательных результатов, переходить к выявлению других потенциальных возбудителей;

2. При неонатальных пневмониях, сопровождающихся смешанной гер-песвирусно- хламидийной инфекцией и имеющих неблагоприятный прогноз рекомендуется присоединить к этиотропному лечению вспомогательную иммунотерапию, в частности Аффинолейкином;

3. Для оценки тяжести, распространенности, стадии процесса и целесообразности назначения иммунотерапии при пневмонии у новорожденных рекомендуется определять в динамике концентрацию лактоферрина и субклассов ^О в сыворотке крови, а также лейкоцитарный индекс интоксикации.

4. В комплексном лечении пневмонии у новорожденных рекомендуется использовать новый отечественный полиспецифический препарат «Аффино-лейкин» (подкожно по 0,2 ед/кг или сублингвально по 1,0 ед/кг 2-3 раза в неделю, до 10 аппликаций на курс), который ускоряет купирование воспалительного процесса и выздоровление.