Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические характеристики различных форм пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, у девочек и их терапевтическая коррекция

г ц фВ

На правах рукописи

ЛУП АН Ирина Николаевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПИЕЛОНЕФРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, У ДЕВОЧЕК И ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1997

Работа выполнена в Уральском институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАЕН доктор медицинских наук профессор Л.А. Дулькин

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

В.В. Делекторский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.А. Гобец

Академик Российской экологической академии наук доктор медицинских наук профессор С.Н. Теплова

Ведущая организация: Уральская государственная

медицинская академия

Защита состоится 1997г. в /-3 часов

на заседании диссертационного совета Д.084.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии /454092, г. Челябинск, ул.Воровского, 64/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан " 4 1997г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Бордуновский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема пиелонефрита остаётся актуальной для педиатров вследствие высокой распространённости заболевания, возрастающей частоты скрыто текущих форм, трудных для распознавания, склонности к хронизации и частому рецидивирования процесса, а также недостаточной эффективности лечения данного заболевания (В.И.Наумова, А.В.Папаян,1991; Г.В.Калугина с соавт.,1993).

Как свидетельствуют данные многочисленных исследований (М.С.Игнатова с соавт.,1986; В catty W.L. et al., 1995), в возникновении и развитии пиелонефрита особое значение имеет вид и характер возбудителей, среди которых отмечается возрастающая роль Chlamidia trachomatis.

По данным литературы (В.В. Делекторский с соавт.,1990; П.К.Глазкова, К.А.Мальцев,1995), хламидиями поражено 60% женщин, 51% мужчин и 43% детей, обратившихся за медицинской помошью по поводу урогенитальной патологии. Однако, нужно учесть, что за медицинской помощью обращаются лишь больные с выраженной клиникой. Анализ имеющихся данных литературы (А.Л.Микилейсон,1984; В.В.Делекторский с соавт.,1996) указывает на преобладание малосимптомного течения хламидийной инфекции или субъективно асимптомного, склонного к переходу в латентное течение, свидетельствующее о большой эпидемиологической опасности и позволяющее рассматривать хламидиоз как одну из важнейших медико-социальных проблем.

Широкая распространённость хламидийной инфекции и возросшее значение проблемы семейного хламидиоза объясняется признанием существования не только полового пути передачи инфекции, но и контактно - бытового пути заражения (Э.К.Айламазян,1996, В.В.Делекторский, Г.Н.Яшкова,1996).

Хламидийная инфекция, проявляя тропизм к мочеполовой системе,

может обусловливать как различные аномалии развития этой системы, так ц воспалительные заболевания почек (Э.Б.Мумладзе, Н.А.Коровина, 1996; Л.Г.Соха, 1991;).

Полагают, что способность к длительной персистенции хламидий в организме может быть обусловлена ограниченными механизмами защиты, способными лишь ингибировать размножение, но не элиминировать патогенный агент (И.Ф.Вишневская с соавт.,1995; Веайу \УХ. е1а1.,1995). .

Последние данные клинических, лабораторных, в том числе электронно-микроскопических исследований, указывают на нарушения: основных звеньев иммунитета у больных с хламидийной инфекцией (И.И.Евсюкова, Л.И.Королёва, 1996; И.А.Дьяков с соавт., 1996). Однако, работ, посвященных изучению" клинико-иммунологических характеристик пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, нет.

Широкая распространённость хламидийной инфекции, склонность к длительному персистированию в организме, наличие латентаых, часто рецидивирующих, форм пиелонефрита, недостаточная эффективность проводимой, антибактериальной терапии приводит к необходимости проведения исследований по выявлению частоты распространения хламидийной инфекции среди больных, особенно девочек, страдающих пиелонефритом, выявлению их клинико-иммунологических характеристик и способов терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение клинико-иммунологических характеристик различных форм пиелонефрита, ассоциированных с хламидийной инфекции у, девочек, и обоснование коррекции нарушений иммунитета в комплексной терапии заболевания. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности клинических проявлений пиелонефритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

2. Определить иммунологические особенности пиелонефритов, ассо-

2

циированных с хламидийной инфекцией.

3. Обосновать и оценить варианты предложенной комплексной этиотропной и иммунокорригирующей терагош с использованием тактивина и лейкинферона при лечении различных форм пиелонефрита у девочек, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выявлены клинические особенности течения пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, у девочек, а также иммунологические нарушения, заключающиеся в функциональной депрессии клеток иммуногенеза (снижении их количества) и в снижении выработки иммуноглобулинов.

Методом электронной микроскопии показано нарушение структуры полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, наличие телец хламидий в цитоплазме иммуноцитов, свидетельствующих о персистенции хламидий. Впервые выявлен механизм подавления функции клеток-фагоцитов, используемый хламидиями, заключающийся в подавлении слияния лизосом с фагоцитарной вакуолью, с находящимися в ней хламидиями.

Предложенные варианты комплексного лечения различных форм пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, с учётом сроков введения препаратов позволили получить клйнико-лаборатор-ную ремиссию заболевания и элиминацию С.Trachomatis при остром пиелонефрите в 97,5% случаев, при хроническом пиелонефрите с латентным течением в 97,6% и с рецидивирующим течением в 96,2% случаев, сократить частоту рецидивов заболевания и нормализовать все звенья иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые установлено, что частота выявления хламидийной инфекции при пиелонефритах у девочек составляет 50% от числа обследованных детей, что указывает на необходимость проведения обследования на наличие хламидийной инфекции у всех детей, страдающих пиелонефритом.

У девочек 4-х. - 15 лет, страдающих пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, определены клинико-иммуно-логические характеристики заболевания. . „

Выявленная иммунологическая недостаточность, с разной степенью, выраженности иммуносупрессии в зависимости от формы пиелонефрита •^"указывает на необходимость проведения иммунологического исследования крови больных, страдающих пиелонефритом, ассоциированным с . хламидийной инфекцией.

Предложенный высокоэффективный, патогенетически обоснованный метод лечения пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфек-:цией, обеспечил элиминацию С. Trachomatis и получение клинико-лабо-раторной ремиссии при лечении различных форм заболевания. . ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы диссертации используются в учебном процессе врачей-слушателей на. кафедре педиатрии N1 Уральского института усовершенствования врачей.

■ Полученные данные и разработанный комплексный метод лечения пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, внедрён в работу городского нефрологического центра г. Челябинска и работу детских нефрологов города.

Результаты работы изданы в виде методических рекомендаций по диагностике и лечению хламидиоза в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте и в Российском университете дружбы народов '(г Москва).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертация доложены и обсуждены на ХЙ Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" в г. Челябинске (1995);

на 3 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" в г. Москве (1996);

на I Конгрессе педиатров-нефрологов России (1996). ,

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей и два методических пособия.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 106 отечественных и 67 иностранных источников.

Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач проведён анализ и обобщение результатов наблюдения за 364 девочками в возрасте от 4-х до 15 лет, страдающих пиелонефритом, лечившихся в отделении нефрологии детской городской больницы N1 г. Челябинска. Наблюдение и обследование больных проводилось в динамике заболевания: при поступлении в стационар в период клинических проявлений заболевания и перед выпиской в период клинико-лабораторной ремиссии.

Все дети прошли клиническое, лабораторное, инструментальное, а также гинекологическое обследование по общепринятым в педиатрической практике методам (Ю.Е. Вельтищев, М.С.Игнатова, 1989г).

Для выявления хламидийной инфекции использовали метод прямой иммунофлюорисценции с использованием диагностических антител "Chlamyset" /"Orion diagnostica", Финляндия/' (В.В.Делекторский, 1991).

В целях изучения клеточного иммунитета, кроме исследования периферической крови, определения розеткообразующей способности Т- и В-лимфоцитов,""^содержаний теофиллинрезистентных (ТРК) и теофиллин-чувствительных клеток (ТЧК) по методу N.Mendes et al., 1974, Выделение моноцитов крови - по

Л.Б.Хейфиц, В.Н.Абалкину 1973; 1977.

5

Для оценки гуморального звена иммунитета исследовали иммуноглобулины 'А, в, М в сыворотке крови по Мапснн в. й а1., 1965.Уровень комплемента в сыворотке крови определяли методом титрования по 50% гемолизу по методу Л.С.Резниковой., 1967 в модификации Е.Кэбот и'М.Мейер,1968. Уровень ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) определяли по методу В.Гашковой с соавт.,1978.Лизоцим в сыворотке крови определяли по методу О.В.Бухарина и Н.В.Васильевой, 1974. Лйзосомальную активность определяли по И.С.Фрейдман, Е.П.Киселёвой., 1978 в модификации Л.Я.Эберт с соавт., 1983. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови и метаболическую активность фагоцитов с помощью НСТ-теста - по айогс! 11.Н.,Ма1а\^5Ш 5.Е.,1970.*

Для определения переваривающей способности лейкоцитов периферической крови проводили электронно - микроскопическое исследование по методу В.В.Делекторского,1971 .** Материалом для исследования являлась кровь, взятая из. локтевой вены. Препараты с ультратонкими срезами просматривались и фотографировались в электронном микроскопе 1ет-100 /Япония/ с разрешающей способностью 0,5 нм. Электронно-микроскопическое исследование периферической крови проводили до лечения и после окончания комплексного лечения.

Результаты исследования обработаны статистически с применением параметрических методов (вычисления критерия Стьюдента) и непараметрических методов (угловое преобразование Фишера).

'* Все иммунологические исследования проводились в иммунологическом отделе ЦНИЛ Уральского института усовершенствования врачей (зав. к.м.н. Т.В. Алёхина).

' *** Данный раздел работы выполнен в отделении электронной ' микроскопии Центрального научно-исследовательского кожно-- венерологического института, г. Москва (зав. д.м.н. В.В. Делекторский, доцент, к.м.н. Г.Н. Яшкова). 6

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Из 364 обследованных девочек хламидийная инфекция была выявлена у 182 (50%). Наибольший процент детей (71,4%), страдающих пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, наблюдался в возрасте 4-11 лет (возраст, нуждающийся в непосредственном уходе родителей). При этом родители этих детей имели уро-генитальную патологию (90% матерей - хроническую гинекологическую патологию. 73,3% отцов - урологическую).

В то время как при неассоциированном с хламидийной инфекцией пиелонефрите наибольшее число детей [64,8%] было в возрасте 12-15 лет (Р <0,001). Родители этой группы детей в большей мере страдали хронической нефрологической патологией [53,8% матерей и 48,8% отцов].*

При сборе анамнеза обращали на себя внимание следующие факты: дети, страдающие пиелонефритом, ассоцшфованным с хламидийной инфекцией, чаще (53,8%) были рождены от 3-й и более беременностей [76,4% от 1-й и 2-й беременностей] при наличии в анамнезе у матерей в 25,3% случаев выкидышей на ранних сроках [7,1%], в 28,6%-угрозы прерывания беременности [9,9%], в 57,7%-токсикоза 1 и 2-й половины беременности [22,0%]. Кроме этого 38,0% детей родились в асфиксии [18,7%],а 20.9% детей родились раньше срока [9,9]. Всё эти факты свидетельствовали о неблагоприятном влиянии хламидийной инфекции на организм ребёнка.

При анализе особенностей развития детей, страдающих пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, обращает на себя внимание факт наличия в периоде новорожденности длительного конъюнктивита у 70,9% детей [22,0%; Р <0,001].В последующем в

* В последующем скобками [...] обозначены данные, характерные для пиелонефритов, неассоциированных с хламидийной инфекцией.

7

95,6% случаев это были частоболеющие дети [29,1%; Р <0,001], в 94,5%-дети с хроническими очагами инфекции [50,5%], в 46.7% - дети, страдающие хроническими: гастроэнтерологическими заболеваниями [23,6%; Р <0,001].

Перечисленный; клинический спектр сопутствующей патологии детей, страдающих пиелонефритом, позволяет предположить имеющую место неполноценность иммунных механизмов защиты у этих детей, играющую важную роль в генезе хронических воспалительных заболеваний, в том числе и пиелонефрита. - . , При установлении диагноза пиелонефрита мы руководствовались классификацией пиелонефрита, принятой в 1980 году на Всесоюзном симпозиуме по пиелонефриту у детей. Согласно данной классификации острый пиелонефрит был диагностирован у 40 детей (21,9%) [43 девочки - 23,6%], хронический у 142 детей (78,1%) [139 девочек - 76,4%].Таким образом, наибольший процент составили больные с хроническим воспалением почек.

При анализе причин, способствующих развитию пиелонефрита, было выявлено у 48,6% детей наличия пузырно-мочсточникового рефлюкса [21,6;Р <0.001], у 34,5% - аномалий развития почек [20,1%;Р <0,01], у 16,9% - дисметаболической нарушений [58,3%; Р <0,001]. Все вышеперечисленные причины способствовали формированию у 142 детей (78,1%) вторичного пиелонефрита.

Таким образом, учитывая высокую встречаемость хламидийной инфекции при пиелонефрите. у детей, необходима своевременная диагностика данной инфекции для улучшения эффективности терапии пиелонефрита и для возможного предотвращения развития хронических форм заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Дети, страдающие пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией (182 девочки) были разделены на три группы: 1 группа - дети с острым пиелонефритом,'2 группа - дети с хроническим пиелонефритом, латентного течения и 3 группа - дети с хроническим пиелонефритом рецидивирующего течения:

Группу сравнения составили 182 девочки, больные пиелонефритом в возрасте 4-х - 15 лет, у которых в результате обследования не была обнаружена хламидийная инфекция (Табл. 1).

Таблица 1.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПИЕЛОНЕФРИТА У НАБЛЮДАЕМЫХ

ДЕТЕЙ.

формы пиелонефрита пиелонефрит ассоциированный с хлам, инф-ей п=182 ' пиелонефрит неассоциированный с хлам, инф-ей п=182 Р

абс. % абс. %

Острый

(первичный) 40 21,9 43 23,6

Хронический

латентное 82 45,1 45 24,7 <0,01

течение

Хронический

рецидивирующее 60 33,0 94 51,7 <0,01

__течение _ _ _____________

Всего_182 100,0 182 100,0

Анализируя длительность заболевания при пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, было отмечено, что в самой многочисленной группе детей возраста 7-11 лет (46,1%) почти у половины больных (40,5%) наблюдалась длительность заболевания больше шести месяцев. То есть, отмечалась явная тенденция к хрони-зации воспалительного процесса, что свидетельствовало о длительной персистенции возбудителя и склонности к латентному течению при отсутствии своевременной диагностики.

При анализе рецидивирующего течения заболевания было выявлено более частое обострение процесса (у 80% детей обострение пиелонефрита наблюдалось каждые три месяца) [у 77.6% детей частота рецидивов 1 раз в два и более лет].При этом в 75% случаев не удавалось выявить причину возникновения обострения и проследить его сезонность [59,6% детей связывали обострение с переохлаждением].

При анализе клинических проявлений пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, выявлен ряд особенностей. Так, синдром интоксикации был выражен у всех детей. Однако, проявление заболевания в виде лихорадки, ознобов, резких головных болей, тошноты были выражены у 20% больных [59,9%; Р <0,001]. Большую часть детей беспокоили умеренные симптомы интоксикации: слабость, утомляемость, умеренные головные боли нарушение сна, снижение аппетита, потливость. Абдоминальный синдром, наблюдавшийся в 54,9% случаев в активную фазу пиелонефрита в 80,0% (72 ребёнка) проявлялся болями в животе различной локализации рецидивирующего характера [33,6%],поясничная локализация болевого синдрома наблюдалась в 20,0% случаев [66,4%].

Дизурические нарушения были выражены в 33,5% случаев [45,6%] и проявлялись учащенным мочеиспусканием.

Мочевой синдром при пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, был следующим: лейкоцитурия была выявлена в 100% (по данным общего анализа мочи) [100%] и в 65,9% (по данным коли-

10

чественных проб) [85,7%; Р <0,001]. В группе девочек, страдающих ассоциированным с хламидийной инфекцией пиелонефритом, 47,8% детей имели лейкоцитурию 16-30 в поле зрения [23,6%], 31,4%- 31-50 в поле зрения [35,2%], 17,5%-незначительную до 15 лейкоцитов в поле зрения [1,1%] (которая, порой, расценивалась как вариант нормы), 3,8% выраженную свыше 50 лейкоцитов в поле зрения [40,1%]. Однако, необходимо отметить, что независимо от выраженности, лейкоцитурии, она имела стойкий, "упорный", даже "неуправляемый" характер.

Таким образом, отсутствие ярко выраженной лейкоцитурии не является показателем отсутствия воспалительного процесса в почке. В связи с этим возникала необходимость проведения анализа на скрытую лейкоцитурию, особенно при латентном течении пиелонефрита, которая подтверждала наличие воспалительного процесса в почке.

В результате бактериологического исследования мочи (диагностически значимой рассматривалась бактериурия Ю\4 микробных тел в мл. мочи) (М.С.Игнатова,Ю.Е.Вельтищев, 1989) положительные результаты были получены в 36,8% случаев [49,5%].Причём, основная роль принадлежала ассоциации микроорганизмов (49,3%) [14,4%], большей частью (51,5%) представленной кишечной палочкой, протеем и стафилококком.

Протеинурия при пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией наблюдалась в 54,9% случаев [75,2%; Р <0,01] и более была выражена при рецидивирующем течении заболевания (Р <0,001), но при всех формах пиелонефрита преобладала умеренная протеинурия (до 0,066г/л) (Р <0,001).

Гематурию имели 37,9% детей [41,2%]. Чаще всего это была незначительная гематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения - 81,2%) [42,7% - эритроциты 11-20 в поле зрения; Р <0,05].Однако, в 14,5% случаев (у 10 девочек) имела место выраженная гематурия (20-30 эритроцитов в поле зрения) [4,3%].что явилось поводом ошибочно диагностировать у этих детей иную почечную патологию. Таким образом, при пиелоне-

II

' фритс ассоциированном с хламидийной инфекцией, возможно присутствие гематурии, что вероятно объясняется наличием аномалий развития почек (34,5%) и дисметаболических нарушений (16,9%).

Таким образом, клиника пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией лишена специфичности, протекает чаще лктентно, что несомненно создаёт трудности при постановке диагноза.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕВОЧЕК, СТРАДАЮЩИХ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Хламидийная инфекция - это персистирующий инфекционный процесс, вызванный возбудителем со сложной антигенной структурой, формирующий иммунный ответ со значительным полиморфизмом. Иммунологическое исследование крови детей, страдающих пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, выявило комбинированные нарушения функции иммунной системы: снижение активности клеточного и гуморального звена иммунитета, причём более выраженные изменения наблюдались при рецидивирующем течении пиелонефрита (Р <0,001). (Рис.1).

В качестве контроля использованы резу льтаты обследования 30 детей того же возраста, у которых в результате клинического обследования не было выявлено никаких хронических или рецидивирующих заболеваний, частота остро респираторных заболеваний составляла не более 1-2 раз в году.

Кроме Т-лимфоцитопении при пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, уменьшается количество иммунорегулятор-ных клеток, развивается их дисбаланс, нарушается их функциональная активность, резко снижается содержание теофиллинрезистентных кле-: ток (0,05>Р<0,001) и теофиллинчувствительных клеток (0,05>Р<0,001), более выраженная при хроническом рецидивирующем пиелонефрите.

Рисунок 1. Иммунологические показатели при пиелонефритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией, до начала комбинированной терапии:

_здоровые девочки,

----больные острым пиелонефритом,

.-.-.-.- больные хроническим пиелонефритом латентного течения,

......... больные хроническим пиелонефритом рецидивирующего течения

х - достоверные различия (0,05>Р<0,001)

В то время, как при пиелонефрите, неассоцшгрованном с хламидийной инфекцией, более низкие показатели были получены при латентном течении процесса.

Таким образом, длительная воспалительная реакция при пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, соцровождается нарушением созревания Т-лимфоцитов. На фоне снижения числа зрелых Т-лимфоцитов закономерно происходит повышение' содержания незрелых форм О-лимфоцитов, нарастающее по мере хронизации процесса. Очевидно, с учётом определяющего значения клеточных механизмов в иммунном ответе, супрессия Т-лимфоцитов может явиться важным (если не основным) фактором, способствующим развитию персистенции инфекции в почках у детей.

Определённое значение в развитии пиелонефрита придают антитело-образованию. Оно обеспечивается В-лимфоцитами, причём при пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, наблюдается их явное снижение по мере хронизации процесса, достоверно (Р<0,001) более низкие цифры получены у детей, страдающих хроническим рецидивирующим пиелонефритом, при неассоциированном с хламидийной инфекцией пиелонефрите более низкие данные получены при латентном течении процесса.

При сравнении уровня иммуноглобулинов сыворотки крови у больных пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, оказалось, что на общем фоне гипоиммуноглобулинемии наиболее низкие значения были отмечены при рецидивирующем течении процесса (Р<0,001).

Очевидно, длительной персистенции хламидийной инфекции в организме способствует резкое снижение активности гуморального звена иммунитета, что затрудняет элиминацию микробных антигенов и поддерживает возможность их дальнейшего персистирования в почках, способствуя хронизации воспалительного процесса. При исследовании фагоцитарного звена иммунитета также были выявлены

14

определённые особенности : высокая активность HCT - теста нейтрофилов. обеспечивающего цитотоксический эффект, превышала нормативные данные почти в 2,5 раза, даже при латентном течении пиелонефрита. При неассоциированном с хламидийной инфекцией пиелонефрите активность НСТ-теста была в 1,5раза ниже, чем при хлами-дийном процессе. Установление факта усиления активности интралей-коцитарных метаболических систем позволяет предполагать вероятность неэффективности этого механизма защиты против хламидийной инфекции, а также возможность высвобождения активных токсических радикалов, способствующих повреждению канальцевых клеток почки.

Признанным показателем бактерицидности крови является система белков комплемента. Для пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, было характерно выраженное снижение этого показателя, особенно при рецидивирующем течении процесса (Р <0,001), что вероятно связано с его потреблением в процессе воспаления. При неассоциированном с хламидийной инфекцией пиелонефрите содержание комплемента было снижено незначительно при всех вариантах течения воспалительного процесса.

При ультраструктурном анализе лейкоцитов периферической крови детей, страдающих пиелонефритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, было выявлено снижение активности полиморфноядерных лейкоцитов: значительное снижение числа цитоплазматических гранул (наиболее выраженное при рецидивирующем течении пиелонефрита 6,69+0,81,при латентном течении 7,61+0,90 при остром пиелонефрите 8,25+0,81, при норме 13,7+0,78), повышенная вакуолизация цитоплазмы, наличие С.Trachomatis в цитоплазме клетки. Всё это является морфологическими критериями внутриклеточных повреждений обратимого характера и косвенными признаками низкой противомикробной защиты.

Таким образом, для пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, несмотря на различия в •* течении воспалительного процесса характерным является иммунодефицитное состояние комбинированного

15

типа, характеризующееся снижением клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета. Наиболее выраженные изменения наблюдались при рецидивирующем течении заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Учитывая" формирующиеся при хламидийном процессе нарушения функции иммунной системы в комплексную терапию различных форм пиелонефрита,5' у 182 девочек были включены противомикробные и иммунокоррйгирующие препараты.

Противомикробная терапия включала применение эритромицина ■ (ЗОмг/кг в три приёма) и бисептола (бмг/кг, расчёт по триметоприму в .я два приёма). С целью иммунокоррекции применяли два препарата: с ; тактивин (2мкг/кг),лейкинферон (10 ООО МБ ).

Непременным условием успешного лечения пиелонефрита является ^ выбор индивидуального плана комплексного, использования антибиотиков, иммунокорригирующих препаратов на фоне применения активаторов внутриклеточного обмена и мембраностабилизирующих средств (витаминов А,Е,В-63В-15,жжёная магнезия,15% раствор димефосфона). С этой целью в зависимости от формы пиелонефрита; .ассоциированного - с хламидийной инфекцией, применялись различные варианты лечения. / .При остром пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфек-

цией, терапия включала применение тактивина (10 инъекций на курс), а с 4-го дня от начата лечения тактивином - эритромицина (10 дней).

При лечении хронического пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, латентного течения использовали лейкинферон (шесть инъекций), а с 4-го дня от начала лечения лейкинфероном -последовательно эритромицин (10 дней) и бисептол (10 дней). • При лечении хронического пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, рецидивирующего течения на фоне последовательного введения лейкинферона (шесть инъекций) и тактивина (десять

16

инъекций) применяли с 4-го дня от начала лечения последовательно эритромицин (10 дней) и бисептол (10 дней).

В результате проведённой комбинированной терапии был получен эффект элиминации С.ТгасЬота^Б: при остром пиелонефрите у 97,5% детей, при хроническом пиелонефрите латентного течения - у 97,6% детей, при хроническом пиелонефрите рецидивирующего течения - у 96,2% детей.

Эффективность терапии оценивалась по результатам клинико-ймму-нологического и электронно-микроскопического исследования периферической крови после лечения.

Комбинированная терапия позволила получить клинико-лаборатор-ную ремиссию. Так нормализовалось общее состояние детей, исчезли проявления интоксикации: улучшился аппетит,, нормализовался сон. исчезла слабость и головная боль...; исчезли абдоминальный и дизурический синдромы; нормализовался мочевой синдром. Контрольное исследование крови показало практически полную нормализацию основных звеньев иммунитета (Рис.2).

Электронно-морфометрический анализ лейкоцитов периферической крови показал снижение среднего показателя числа цитоплазматических гранул до лечения во всех группах на 40-51%. Через 13 дней от начала комбинированной терапии (иммунокорректор+антибиотик) имелась явно выраженная тенденция к нормализации показателя. Количество цитоплазматических гранул увеличилось на 28-38%.

О тенденции нормализации полиморфноядерных лейкоцитов свидетельствовало не только увеличение количества цитоплазматических гранул, но и исчезновение хламидий из цитоплазмы иммуноцитов. появление активных лейкоцитов в крови, покрытых пластинчатыми выростами, увеличивающими поверхность клеток, содержащих многочисленные пиноцитозные пузырьки в цитоплазме.

Однако, по нашим данным, длительная антибактериальная терапия (в течение 20 дней), способствующая достижению клинико-лаборатор-

17

Рисунок 2. Иммунологические показатели при пиелонефритах, ассоциированных с хламвдийной инфекцией, после проведения комбинированной терапии:

_здоровые девочки,

- ■ — больные острым пиелонефритом, -.-.-.-.-.-.-.- больные хроническим пиелонефритом латентного течения, ........'.....:.!. больные хроническим пиелонефритом рецидивирующего течения

ной ремиссии и элиминации С.Trachomatis, вторично приводила к некоторому снижению функции полиморфноядерных лейкоцитов, что проявлялось снижением числа цитоплазматических гранул с 91% до 89% - при латентном течении процесса и с 87% до 81% - при рецидивирующем течении пиелонефрита. Учитывая эти данные, а также неблагоприятное влияние продолжительной антибактериальной терапии на ин-терстициальную ткань почки и- биоциноз кишечника, при рецидивирующем течении пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, был предложен и проведён прерывистый курс комбинированной терапии, состоящий из двух этапов.

Первый этап (13 дней) включал применение (в условиях специализированного стационара) лейкинферона и с 4-го дня его введения эритромицина. В результате была достигнута частичная клинико-лабо-раторная ремиссия и усиление переваривающей функции полиморфноядерных лейкоцитов за счёт увеличения количества цитоплазматических гранул с.49% до 87%.

Далее в течение месяца в амбулаторных условиях дети получали препараты, улучшающие дренажную функцию почек (фитотерапию), активирующие внутриклеточный обмен и мембраностабилизацию (витамины А, Е, В-6, жжёная магнезия, 15% раствор димефосфона), способствующую нормализации функции кищечника (биопрепараты), функции желчного пузыря (желчегонные), восстановлению микроциркуляции (трентал, курантил).

Электронно-морфометрическое исследование по истечении месячного перерыва в этиопатогенетической терапии подтвердило возможность подобного перерыва (количество цитоплазматических гранул осталось практически на том же уровне - 87%).

Второй этап (13 дней) комбинированной терапии, следующий сразу же за первым этапом включал применение тактивина и с 4-го дня от начала его введения бисептола. Он дал практически 100% эффект элиминации С.Trachomatis на фоне оптимизации системы иммунологи-

19

ческих показателей крови, морфофункционнальных критериев состояния полиморфноядерных лейкоцитов (количество цитоплазматических гранул в полиморфноядерных лейкоцитах возросло на 41% по сравнению с исходным уровнем, "что значительно выше, чем при непрерывном методе терапии) при отсутствии побочных реакций на проводимую терапию.

Таким образом, предложенный метод прерывистой комбинированной терапии, по эффективности не уступая длительным курсам непрерывной терапии, имеет ряд преимуществ.

Катамнез в течение 3-х лет с проведённым контрольным обследованием у 118 детей (64,8%),показал эффективность, различных вариантов : комбинированной терапии как в плане элиминации С.Trachomatis, так и получения стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены клинические варианты течения пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией: острое течение процесса наблюдалось у 21,9% детей, хроническое рецидивирующее - у 33,0% детей, хроническое латентное - у 45,1% детей.

2. Клиническая симптоматика пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, независимо от варианта течения процесса лишена специфичности и характеризуется "стёртой" клиникой с преобладанием невыраженного синдрома интоксикации, рецидивирующего абдоминального синдрома и мочевого синдрома, сопровождающегося в большей степени умеренной лейкоцитурией, незна-

' чительной протеин- и гематурией. Однако независимо от выраженности - мочевого синдрома он имеет при пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, стойкий, "упорный" характер.

3. При пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, ' установлены признаки комбинированного иммунодефицита, характери-

' зутощегося депрессией клеточного, гуморального и фагоцитарного звена, • " что способствует длительной персистенции С .Trachomatis и хронизации процесса. 20

4. При пиелонефрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, выявлены морфологические признаки повреждения иммуноцитов, характеризующиеся набуханием и вакуолизацией цитоплазмы поли-морфноядерных лейкоцитов, значительным снижением числа цитоплаз-матических гранул и присутствием внутриклеточных включений СТгасЬотаПэ в иммуно-компегентных клетках крови (не только в полиморфноядерных лейкоцитах, но и в лимфоцитах), подтверждённые методом электронной микроскопии.

5. Предложенные и обоснованные варианты лечения различных форм пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, позволили получить в большинстве случаев клинико-лабораторную ремиссию и элиминацию СЛгасЬотапз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявление пиелонефрита у девочек независимо от варианта течения процесса, особенно с неярко выраженной, "стёртой" клинико-ла-бораторной картиной заболевания, указывает на необходимость исключения хламидийной инфекции.

2. В случае обнаружения хламидийной инфекции у детей, исследованию на наличие хламидий подлежат все члены семьи - для предотвращения возникновения очагов семейного хламидиоза.

3. Наличие в анамнезе детей длительно протекающего конъюнктивита в периоде новорожденности, частой заболеваемости респира-торно - вирусными инфекциями, хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями в условиях неэффективности проводимой терапии позволяют заподозрить хламидиоз и провести своевременное обследование на хламидии.

4. Установление диагноза пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, служит основанием для проведения иммунологического исследования с целью выявления степени иммунологических нарушений и последующего включения в комплексную терапию не только этиотропных, но и иммунокорригирующих препаратов.

21

5. Разработанные варианты этиопатогенетической терапии различных форм пиелонефрита, . ассоциированного с хламидийной инфекцией, ..способствующие достижению стойкой клинико-лабораторной ремиссии включают:

- при остром пиелонефрите на фоне применения тактивина (10 инъекций из расчёта 2мкг/кг, 1раз в день, ежедневно) проведение (с 4-го дня от начала лечения тактивином) 10-дневного курса эритромицина (ЗОмг/кг в три приёма);

- при хроническом пиелонефрите с латентным течением на фоне применения лейкинферона (шесть инъекций - три дня подряд по 10.000 МЕ, затем с интервалом в два дня) последовательное применение (с 4-го дня от начала лечения лейкинфероном) эритромицина (10 дней) и бисептола (10 дней, по бмг/кг по триметоприму);

при хроническом пиелонефрите с рецидивирующим течением на фоне применения лейкинферона (шесть инъекций) проведение 10-дневного курса эритромицина (с 4-го дня от начала введения лейкинферона). После месячного перерыва, в течение которого продолжается терапия препаратами, улучшающими дренажную функцию почек (фитотерапия), активирующими внутриклеточный обмен и мембра-ностабилизацию (витамины А, Е, В-6, жжёная магнезия, 15% раствор димефосфона), способствующими нормализации функции кишечника (биопрепараты), функции желчного пузыря (желчегонные), восстановлению микроциркуляции (трентал, курантил) проводится второй курс. На фоне, применения тактивина проведение Ю-дневного курса бисептола (с 4-го дня от начала лечения тактивином)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Иммунокоррекция хламидийно-микоплазменных пиелонефритов у детей лейкоцитарным интерфероном в сочетании с лейкинфероном. Дулькин Л.А., Лупан И.Н. и соавт.//Сб. УИУВ. Челябинск. - Тез.докл. Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения.-1996.С. 75.

2. Иммунокорригирующая терапия хламидийных пиелонефритов у детей. Лупан И.Н., Дулышн Л.А. и соавт.//С.-Петербург. - Тез.докл!

I Конгресса детских нефрологов России.-1996.С.290.

3. Иммунокоррекция хламидийных пиелонефритов у детей. Лупан И.Н., Дулькин Л.А. и соавт.//М.,-Тез.докл.З Российского национального конгресса "Человек и лекарство".-1996. С. 157.

4. Коррекция иммунологических нарушений лейкинфероном у детей с хламидийным пиелонефритом. Лупан И.Н., Дулькин Л.А. и соавт. // Челябинск. - Тез.докл. XII Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях при различных физиологических и патологических состояниях".-1995. С.74.

5. Лейкинферон в лечении хламидийных пиелонефритов у детей. Дулькин Л.А., Лупан И.Н. // Тез. докл. Конгресса по дермато-вене-рологии.-1996. С. 151.

6. Лупан И.Н., Делекторский В.В., Яшкова Г.Н. Электронно-микроскопическое и морфометрическое исследование при лечении хламидий-ной инфекции у детей. // Сб. УИУВ. Челябинск. - Тез.докл. Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения.-1996. С.76.

7. Пособие по диагностике и лечению хламидиоза. Делекторский В.В., Яппсова Г.Н., Лупан И.Н. и соавт.//Центральный научно-исследовательский институт дермато-венерологии.М.,1996.-24стр.

23

8. Роль хламидийнои инфекции в развитии пиелонефритов у детей. Лупан , И.Н., Минина Г.П. и соавт. // С.-Петербург. - Тез.докл. I Конгресса детских нефрологов России.-1996. С.291.

9. Семейный хламидиоз. Пособие по клинике, диагностике и лечению. Делекторский ВВ., Яшкова Г.Н., Лупан И.Н. и соавт. // Российский университет дружбы народов. Центр организации подготовки и переподготовки специалистов.М.,-1996. 23стр.

10. Тактивин в терапии хламидийных пиелонефритов у детей. Лупан И.Н., Дулькин Л.А. и соавт.//М.-Тез.докл. 3 Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - 1996. С. 176.