Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические особенности первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома

На правахрукописи

СУЛУТЬЯН Анна Эдуардовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук и Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Ширинский Валерий Степанович

профессор

доктор медицинских наук Чапаева Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, Аутеншлюс Александр Исаевич

профессор

доктор медицинских наук Кривошеев Александр Борисович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет (Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.01.01. при Государственном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630099, Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630099, Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

О. Т. Кудаева

Актуальность проблемы. Актуальность изучения антифосфолипидного синдрома (АФС) определяется рядом медико-социальных аспектов, среди которых наиболее важными являются ранняя инвалидизация и высокая смертность пациентов, страдающих этой патологией. Данные зарубежных авторов свидетельствуют о том, что в общей популяции АФС встречается у 5% обследованных (Triplet D.A., Jespersen J., Bertina R.M., Haverkate F. et al., 1999), среди которых преобладают женщины молодого возраста. Установлено, что инсульты среди женщин ассоциировались с АФС в 40% случаев (Клюквина Н.Г., 2002), у трети пациенток с привычным невынашиванием беременности выявлялись антифосфолипидные антитела (аФЛ) (Parke A., 1992), у женщин с системной красной волчанкой (СКВ) аФЛ встречались у 46% обследованных (Решетняк Т.М., Алекберова З.С., 1998; Mitrovic P., 1998; Perez-Vazquez M.E., 1994). Вторичный АФС (ВАФС) в сочетании с СКВ, по данным разных авторов, выявляется в 20 - 35% случаев (Насонов Е.Л., 1992; Amigo M., Khamashta M., 1998). Среди клинических вариантов болезни, кроме первичного (ПАФС) и вторичного АФС, в настоящее время выделяют волчаночноподобный синдром (ВПС) (Asherson R., Cervera R, 1994; Madison P., 2000).

В основе клинического полиморфизма АФС и его исходов, вероятно, лежат многочисленные факторы, среди которых - фенотипические и функциональные особенности иммунокомпетентных клеток. Результаты исследований, посвященных изучению показателей иммунного статуса у больных первичным АФС немногочисленны и свидетельствуют о наличии структурных и функциональных изменений Т- и В-клеточного звена иммунной системы, фагоцитирующих клеток: нарушение процессов пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов (Раро Т., Piette J., 1994), снижение содержания СО8+-лимфоцитов, увеличение количества и активация В-лимфоцитов, повышение уровня HLA-DR экспрессированных моноцитов (Селиванов Е.В., 1998; Velasquillo M, 1991). Отсутствуют данные о взаимосвязи иммунных нарушений с состоянием системы гемостаза у больных АФС.

Важное значение в формировании клинических особенностей играет репертуар аФЛ. Патогенетическая роль аФЛ заключается во взаимодействии с фосфолипидными антигенами в составе сложных эпитопов с кофакторными белками плазмы и эндотелиальными клетками, что индуцирует адгезию и апоптоз моноцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, повреждение эндотелия, экспонирование фосфолипидов на внешней мембране клеток и развитие прокоагулянтного состояния (Насонов Е.Л., 1998).

Вопрос о прогностическом значении аФЛ остается не решенным. В ряде случаев наличие аФЛ может определять неблагоприятный прогноз СКВ (Setty Y.N., 2001), несмотря на интенсивную иммунодепрессивную, анти-коагулянтную и фибринолитическую те

как у больных СКВ с низким уровнем

отмечено благоприятное течение основного заболевания и вторичного АФС (Чапаева Н.Н., 1998).

В настоящее время отсутствуют сведения о распространенности, пусковых механизмах, клинических и лабораторных особенностях первичного АФС с развитием СКВ и волчаночноподобного синдрома. Диагностика различных вариантов течения АФС основывается на мониторировании клинических и лабораторных признаков в динамике у больных АФС.

Таким образом, изучение клинических, иммунологических и гемостазио-логических особенностей, их ассоциативной связи у больных с различными вариантами АФС, выявление предикторов течения заболевания необходимы для создания оптимальных диагностических алгоритмов и выбора эффективных схем лечения.

Цель исследования - охарактеризовать состояние иммунной системы, гемостаза, клинические проявления у больных с различными вариантами АФС и на этой основе разработать диагностически информативные показатели прогноза течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание и функциональные свойства субпопуляций Т- и В- лимфоцитов, фагоцитирующих клеток; спектр аутоантител в периферической крови у больных с различными вариантами антифосфолипидного синдрома;

2. Провести сравнительный анализ клинических проявлений у больных с различными вариантами АФС;

3. Оценить состояние системы гемостаза и его связь с показателями иммунного статуса у пациентов с АФС;

4. Выявить информативные клинико-лабораторные критерии вероятности прогноза развития первичного АФС в СКВ и ВПС.

Научная новизна

Впервые установлено, что у больных первичным и вторичным АФС показатели иммунного статуса имеют сходные изменения и характеризуются лимфопенией, снижением активности фагоцитирующих клеток, активацией синтеза активных форм кислорода моноцитами и нейтрофилами, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов.

Показано, что различные формы АФС отличаются по спектру антител к кардиолипину - преобладанием аКЛ класса IgG при первичной, и IgM - при вторичной формах заболевания.

Впервые установлены взаимосвязи показателей иммунной системы и гемостаза у больных АФС. Повышенное содержание С04+-клеток ассоциировалось с тромбоцитопенией при первичном АФС, активность эффекторов ГЗТ сопряжена с повышенным уровнем антитромбина III при волчаночно-подобном синдроме, а снижение содержания С016+-клеток часто сопровождается гиперагрегацией тромбоцитов и дефицитом антитромбина III при вторичном АФС.

Установлено, что сочетание анемии с АФС определяет относительно благоприятное течение сосудисто-окклюзионного процесса с низкой частотой цереброваскулярных расстройств, поражения вен нижних конечностей, ишемической кардиомиопатии на фоне умеренных гемостазиологических нарушений.

Впервые выявлена клинико-патогенетическая гетерогенность первичного АФС, в результате которой на этапах пятилетнего наблюдения у 29% больных появились признаки, соответствующие критериям СКВ; в 33% случаев клинико-лабораторная картина позволила диагностировать волчаноч-ноподобный синдром; у 38% пациентов выявлялись только признаки АФС.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования показана клинико-иммунологическая разнородность АФС, следствием которой является многообразие клинического течения данного заболевания. При динамическом наблюдении формируются различные субтипы АФС, на основании критериев которых при дальнейшей их разработке можно определить новые подходы в диагностике и тактике у больных данной патологией.

Установлено, что у больных АФС изменения показателей ИС сопряжены с нарушениями различных звеньев гемостаза, что необходимо использовать в комплексных терапевтических подходах у пациентов. Выявлена взаимосвязь серологических маркеров - аКЛ классов IgG и -М, ВА - и клинико-иммунологических нарушений у больных АФС, что отражает их патогенетическое значение.

Выявленные клинико-иммунологические и гемостазиологические особенности различных вариантов первичного и вторичного АФС позволят прогнозировать риск развития АФС во вторичную форму заболевания и волчаночноподобный синдром.

Наличие анемического синдрома при АФС является прогностически благоприятным фактором клинического течения заболевания и сопровождается меньшей частотой сосудисто-окклюзионных осложнений.

Предикторами прогноза развития ВАФС, ассоциированного с СКВ, являются обнаружение LE-клеток, повышенного уровня антител к нативной ДНК; снижение функциональной активности моноцитов периферической крови; наличие анемии, артрита, артериальной гипертензии; продолжительность заболевания до 10 лет. Прогностическими критериями формирования первичного АФС являются снижение содержания и функциональных свойств Т-лимфоцитов в реакции ГЗТ; поражение венозного русла нижних конечностей, сосудов сетчатки; продолжительность болезни более 10 лет; умеренный индекс антикоагулянтной активности. Показана высокая вероятность распознавания различных вариантов АФС при использовании сочетаний указанных клинических и лабораторных симптомов.

Практическое значение работы заключается в подтверждении необходимости комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов с

АФС, включая оценку состояния иммунной системы и гемостаза для сокращения сроков диагностического процесса. Использование указанных критериев позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать клиническое течение первичного АФС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Антифосфолипидный синдром клинически и иммунологически разнороден; характеризуется различиями в частоте развития васкулопатий и органных поражений, определения вида аФЛ, особенностями состояния иммунного статуса, свертывающей и противосвертывающей систем крови.

2. Течение ПАФС приводит к различным клиническим вариантам: развитию вторичного АФС, ассоциированного с СКВ, и волчаночноподобного синдрома. Предикторами прогноза течения ПАФС являются диагностически информативные клинические признаки и параметры иммунного статуса.

Внедрение в практику. Новые методы диагностики различных вариантов АФС внедрены в МУЗ Консультативно-диагностический центр клинической иммунологии Новосибирска.

Апробация исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: 1) на VIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1998); 2) Конференции молодых ученых СО РАМН (Новосибирск, 2000, 2001); 3) Конференции «Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний» (Ярославль, 2004); 4) XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы,

5 из них - в Центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 140 странице машинописного текста, включающего 7 рисунков и 35 таблиц. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 161 литературных источников.

Автор искренне благодарит за квалифицированную помощь участников совместных исследований: д-ра мед. наук B.C. Кожевникова, канд. мед. Наук СВ. Киселева, канд. мед. наук А.А. Громова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Общая характеристика больных. Работа основана на результатах обследования 93 пациентов АФС и 50 здоровых доноров.Все пациенты обле-довались в терапевтическом отделении 2 БСМП и состояли на диспансерном наблюдении в городском муниципальном диспансере клинической

6

иммунологии (глав, врач - канд. мед. наук И.В. Кудрявцева); в лаборатории клинической иммунопатологии ГУ НИИКИ СО РАМН (директор - акад. РАМН, проф. В.А. Козлов, руководитель лаборатории - д-р. мед. наук B.C. Кожевников) пациенты были обследованы в период с 1997 по 2002 гг. Дизайн исследования - пятилетнее проспективное наблюдение за больными АФС. Верификация диагноза АФС осуществлялась в соответствии с критериями, предложенными D. Alarcon-Segovia и соавт. в 1992 г., и положениями Международного консенсуса по предварительным критериям W.A. Wilson и соавт., принятым в 1999 г., согласно которым клинические признаки АФС включали в себя рецидивирующие артериальные и/или венозные тромбозы, привычное невынашивание беременности, тромбоцитопению, серологические маркеры - антифосфолипидные антитела (аКЛ класса IgG и -М, ВА) в повторных исследованиях с перерывом 6 недель в диагностически значимом уровне. Определение диагноза основного заболевания - СКВ - проводили на основании пересмотренных критериев Американской коллегии ревматологов 1982 г. Случаи, которые не соответствовали диагностическим критериям СКВ, относили к ПАФС.

Основную группу составили 93 больных АФС, среди которых выделены следующие группы: 1-ая - 34 человека с ПАФС, среди которых - 31 женщина и 3 мужчин; 2-ая - 59 человек с ВАФС в сочетании с СКВ (56 женщин и 3 мужчин). Контрольную группу составили 50 здоровых людей, сопоставимых по демографическим показателям с больными АФС. Средний возраст в обепх группах пациентов с АФС не имел существенных различий: при ПАФС - 40,6±2,7; при ВАФС - ЗЗо!МГр етственно. Соотношение по полу в группе ПАФС составило 12/1, при ВАФС - 20/1. Средняя продолжительность заболевания при первичной форме АФС в 2,5 раза превышала этот показатель у больных со вторичной формой болезни - 14,6+2,8 и пет соответственно.

В результате проспективного наблюдения у части больных ПАФС были выявлены признаки СКВ, удовлетворяющие и не полностью удовлетворяющие критериям ACR. Вследствие этого были сформированы две подгруппы пациентов: 1-ая - 14 больных АФС с развитием клинических проявлений СКВ, которые были отнесены в группу ВАФС; 16 больных АФС в сочетании с волчаночноподобным синдромом - включены в ПАФС Диагноз ВПС основывался на наличии менее 4 критериев СКВ (Weber M., 1999). Обе подгруппы составили женщины; средний возраст статистически не различался: и лет. Продолжительность заболевания также была сходной:

11,62±2,8 и 11,56+2,45 лет. Поскольку считается, что клинические и лабораторные признаки АФС могут быть дебютом какого-либо заболевания, в том числе СКВ и волчаночноподобного синдрома, выделение указанных подгрупп представлялось обоснованным. Всем больным осуществлялись общеклинические и специальные методы исследования, в том числе общий ана-

лиз крови с подсчетом количества тромбоцитов, реакция Вассермана, электрокардиограмма, эхокардиоскопия, реовазография сосудов конечностей, реоэнцефалография; пациентам, перенесшим инсульт, выполняли МР-томографию головного мозга, консультации невролога.

Методы оценки иммунного статуса. Антитела к кардиолипину IgG и IgM выявлялись стандартным иммуноферментным методом (ELISA), для (32-гликопротеин I-зависимых аКЛ - в 2 повторных исследованиях с интервалом в 6 недель (Насонов Е.Л., 1987). Учитывался уровень, превышающий 5 стандартных отклоненений (5 SD), по сравнению со здоровыми лицами. Уровень антител к нативной и денатурированной ДНК определяли с помощью непрямого твердофазного ИФА (ELISA) с использованием наборов реагентов ПМЦ «Сибмедприбор». Результаты ИФА учитывали фотометрически с использованием коэффициента К, вычисляемого при делении плотности исследуемой сыворотки на величину ОП продукта реакции серонега-тивной контрольной сыворотки. Повышенными уровнями антител считались значения К>1,2 (Аутеншлюс А.И., 1998). Волчаночные LE-клетки выявляли методом Цинкхама-Конли в модификации Е.Н. Новоселовой (1985).

Оценка иммунного статуса включала комплекс показателей, принятый в клинике иммунопатологии НИИКИ СО РАМН; она проводилась в лаборатории клинической иммунопатологии. Определялось абсолютное количество лимфоцитов. Активность фагоцитирующих клеток исследовали по количеству клеток, фагоцитировавших латекс, нагруженный иммуноглобулином человека. Поверхностные маркеры выявляли с помощью моноклональных антител против CD4 и CD8, CD20, меченных фикоэритрином, CD3, CD16 и HLA-DR, меченных ФИТЦ в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Процент позитивных клеток определяли на иммуноцитометре FACS CALIBUR ("Beckton Dickinson", США) с использованием программы "CELLQest" ("Beckton Dickinson", США). Исследование продукции перекиси водорода фагоцитами - лейкоцитами и моноцитами, - проводили при инкубации с использованием опсонизированного зимозана (опыт) и раствора Хенкса (контроль). Стимуляцию продукции перекиси водорода выражали как показатель активации нейтрофилов (ПАН) в пробах с лейкоцитами и показатель активации моноцитов (ПАМ) - в пробах с мононуклеарами в виде частного от деления ОП в опыте на ОП в контроле. Активность ГЗТ-эффекторных клеток оценивали в условиях поликлональной стимуляции (Лозовой В.П., Кожевников B.C., 1990) фитогемагглютинином-Р ("Difco", США). Стимуляцию миграции клеток субоптимальной дозой митогена учитывали как индекс миграции (ИМ - частное от деления количества клеток в опыте 1 на таковое в контроле). Ингибицию миграции оптимальной дозой митогена учитывали как индекс ингибиции миграции (ИИМ - частное от деления количества клеток в опыте 2 на таковое в контроле); интегративную активность поликлональных ГЗТ-эффекторов учитывали как показатель эф-

фекторных функций (ПЭФ - частное от деления количества клеток в опыте 1 на таковое в опыте 2). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов определяли методом скоростной нефелометрии на иммунохимическом анализаторе (ICS II, Beckman, США) в соответствии с инструкциями к прибору (Кожевников B.C., 1988).

Содержание внутриклеточного TNF6 в CD4+- и СD8+-лимфоцитах определялось в 30-часовой культуре мононуклеаров в присутствии монокло-нальных анти-СDЗ антител с последующим добавлением монензима. Клетки инкубировали в присутствии моноклональных антител к поверхностным маркерам (CD4-PerCP, CD8-PerCP); оценивали процент позитивных клеток на иммуноцитометре.

Методы исследования системы гемостаза. Обследование показателей гемостаза проводилось в лаборатории диагностики тромбозов и нарушений гемостаза Института терапии СО РАМН (руководитель - канд. мед. наук А.А. Громов). Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз оценивался по следующим методам: подсчет тромбоцитов - по Фонио; определение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов: гемолизат-агрегационный тест в разных разведениях - 102, 106 - по Л.З. Баркагану и Б.Ф. Архипову (1980), АДФ-агрегация - с максимальной и субпороговой концентрацией индуктора, агрегационная способность тромбоцитов с адреналином, лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация (ЛТА) - по Б. Ф. Архипову и В. И. Субачу (1987).

Коагуляционный гемостаз изучали по аутокоагуляционному тесту (АКТ) по Berkada и соавт. (1960) с дополнениями по З.С Баркагану (1988), индексу инактивации тромбина (ИИТ), уровню фибриногена в плазме крови с помощью фотометрического метода. Оценка антикоагуляционного звена включала определение уровня антитромбина III (AT III) с использованием диагно-стикума «Экспресс-Антитромбин III» (Технология-Стандарт). Признаки внутрисосудистой коагуляции определяли по содержанию растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ) в паракоагуляционном ортофенан-тралиновом тесте по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1988). Показатели фибринолитической системы изучали по спонтанному и Хагеман-зависимому фибринолизу (ХЗФ) по А.Г. Архипову и Г.Ф. Еремину (1980). Присутствие ВА в плазме крови определялось по удлинению времени свертывания крови in vitro при проведении фосфолипид-зависимых коагуляци-онных тестов в 3 этапа, согласно 1-му международному совещания (Triplett D.A., 1991). Показатель ВА выражали индексом антикоагулянтной активности (ИАА) - соотношение показателей времени свертывания плазмы больного на третьем этапе и контрольной сыворотки здоровых людей.

Методы статистической обработки результатов. Для непрерывных (количественных) показателей оценивали групповые средние, стандартные ошибки средних. Для качественных переменных анализировались частоты каждой из них, ошибки частот. При сравнении средних величин количест-

венных показателей использовались параметрический t-критерий достоверности различий Стьюдента и, для увеличения точности, непараметрический критерий Манна - Уитни (U-тест). При проверке гипотез равенства частот качественных показателей применялся критерий Пирсона - %2 или Фишера для таблиц 2X2. Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95% (р<0,05). Поскольку показатели отдельных лиц в группе могут сильно варьировать, был применен частотный анализ - сравнение пропорций высоких и низких значений измененных показателей.

С целью выявления клинических и лабораторных признаков, которые позволили бы предположить у больных ПАФС развитие симптомов СКВ и волчаночноподобного синдрома, была проведена неоднородная последовательная процедура распознавания с применением критерия отношений вероятностей, предложенного A. Wald (1947, 1960). Логарифм отношения вероятностей симптомов у больных ПАФС, ПАФС с развитием СКВ и ПАФС в сочетании с ВПС, взятый с одним знаком после запятой и умноженный на 10, принято называть диагностическим коэффициентом (ДК). Диагностические коэффициенты информативных клинических и лабораторных признаков суммировались до достижения пороговой величины с высоким уровнем вероятности прогноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика содержания и функциональных свойств иммуно-компетентных клеток периферической крови у больных с различными вариантами течения АФС. Данные количественных и функциональных показателей иммунного статуса свидетельствуют о том, что группы больных с АФС имели ряд сходных различий по неспецифическим показателям иммунной системы, в сравнении с контрольной группой (табл. 1). У пациентов с АФС изменения в иммунной системе характеризовались абсолютной лим-фопенией; снижением функциональной активности Fc-зависимого фагоцитоза моноцитами и гранулоцитами периферической крови; повышением уровня ЦИК и продукции активных форм кислорода нейтрофилами в сравнении с контрольной группой. Особенностями состояния иммунного статуса при ПАФС являлись повышенный уровень HLA-DR на моноцитах; у больных ВАФС установлено снижение содержания -лимфоцитов в сравнении со здоровыми.

С учетом клинической гетерогенности ПАФС и ВАФС, были проанализированы параметры иммунного статуса в подгруппах ПАФС с развитием СКВ и ВПС В результате исследования установлено повышение индекса миграции ГЗТ-эффекторов и продукции активных форм кислорода моноцитами у пациентов с ВПС в сравнении с контрольной группой. Не выявлено отличий иммунного статуса у больных ПАФС с развитием СКВ и ВПС

Таблица 1

Показатели иммунного статуса у больных с ПАФС, ВАФС, волчаночно-подобным синдромом и здоровых доноров (М±т)

Показатель ИС ПАФС ВАФС ВПС Доноры

п=18 п=59 п=16 п=50

ВА(ИАА) 1,3 ±0,054* 1,23 ± 0,026** 1,3 ±0,08*** 1,0 ±0,5

АКЛ18С,8р1 39,26 ± 5,58* 74,15 ±28,4** 49,27± 8,45*** 3,9 ±0,3

АКЛ ^М, мр1 37,6 ±10,6* 36 ±2,64** 21,5 ±1,7*** 7,5 ±0,4

Антитела к натив. 2,9 ±2,2* 4,21 ±52** 3,27 ±0,6*** 1,04 ±0,05

ДНК, К

Антитела к денатур. ДНК, К 3,1 ±0,6* 4,287± 0,48** 3,44 ±0,54*** 1,14 ±0,06

Абс.коллимф./ мкл 1459 ±73* 1579 ±83** 1507 ±124*** 2070±167

содержание,%:

СОЗ+ лимфоциты 64,1 ± 1,4 63,9 ±1,2 64,1 ±2,0 64,8 ± 1,8

С04+ лимфоциты 41,1 ±1,1 38,9 ± 1,1 38,1 ±2,0 37,7 ± 1,5

С 08+ лимфоциты 22,6 ±1,2* 25,8+1,1 25,5 ±2,2 24,5 ±1,5

СЭ20+ лимфоциты 11,5 ±0,8 12,1 ± 1,0 11,3 +1,1 11,4 ±0,6

С016+ лимфоциты 13,9 ±1,5 11,7± 1,0** 13,8 ±1,9 18,8 ±1,3

Рс-фагоцитоз, %:

гранулоцитами 65,9 ±2,4* 62,2 ±2,1** 65,5 ±3,4*** 82,0 ±2,1

моноцитами 59,4 ±2,4* 56,2 ±1,9** 58,5 ±2,5*** 70,5 ± 1,2

Уровень НЬА-Эг

на моноцитах 0,46 ± 0,03* 0,41 ±0,01* 0,45 ±0,02 0,41 ±0,03

ИМ 1,20 ±0,10 1,10±0,06А 1,38 ±0,14*** 1,07 ±1,00

ПЭФ 2,16 ± 0,20 2,28 ±0,16 2,27 ±0,29 2,60 + 0,29

2,04 ± 0,15 2,28 ±0,13 1,87 ±0,23 1,83 ±0,15

1вА 1,57+ 0,20 1,63 ±0,28 1,53 ±0,10 1,34 ±0,86

10,78 ±0,58 10,10 ±0,55 10,13 ±0,48 9,86 ±0,44

ЦИК 19,1 ± 1,7* 20,5 ± 1,1** 19,7 ±2,3*** 10,2 ± 1,6

ПАМ 2,96 ±0,32* 2,89 ±0,30 3,15 ±0,52*** 2,40 ±0,13

ПАН 4,30 ±0,65* 5,32 ±0,41** 3,94 ±0,45*** 2,30 ±0,14

Примечание, (р < 0,05) * - ПАФС, ** - ВАФС, *** - ВПС в сравнении со здоровыми; * - ПАФС в сравнении с ВАФС; к - ВАФС в сравнении с ВПС.

Поскольку значения иммунологических показателей значительно варьировали внутри групп, проводился частотный анализ нарушений иммунного статуса (рис. 1). У пациентов с АФС установлено сходное снижение функциональной активности эффекторов ГЗТ. Особенностями у больных ВАФС являлось преобладание С020+-лимфопении, снижение функциональной ак-

тивности Fc-фагоцитоза и HLA-Dr экспрессии моноцитами, увеличение метаболической активности нейтрофилов, тогда как при первичной форме болезни чаще встречались иммунорегуляторные нарушения и повышение уровня IgM (рис. 2). Анализ частот измененных показателей иммунного статуса в группах ПАФС с развитием СКВ и ВПС показал, что при ПАФС с развитием СКВ преобладали снижение уровня СDЗ+лимфоцитов и Fc-фагоцитоза моноцитов в сравнении с ВПС (рис. 3).

Таким образом, нарушения иммунного статуса при АФС указывали в основном на изменение функциональных параметров активности фагоцитиру ющих клеток. Повышение уровня ЦИК у пациентов с АФС может рассматриваться как результат повышенного образования, так и снижения фагоцитоза иммунных комплексов. В то же время, избыток ЦИК может подавлять

Рис. 1. Частота увеличения показателей иммунного статуса у больных АФС 1 - С04/С08, 2 - ИИМ, 3 - 1ёМ, 4 - ПАН. * - ПАФС в сравнении с ВАФС (р<0,05)

Рис. 2. Частота снижения показателей иммунного статуса у больных АФС 1 - С020+- лимфоциты, 2 - Рс-фагоцитоз моноцитов, 3 - уровень экспрессии НЬА-БЛ на моноцитах, 4 - показатель эффекторов ГЗТ; * - ПАФС в сравнении с ВАФС (р<0,05)

%

Ш - первичный АФС

И - ПАФС с развитием

ВАФС

В - волчаночно-подобный

синдром

о

1

2

3

4

5

Рис. 3. Частота сниженных показателей иммунного статуса у больных с различными вариантами.

1 - СОЗ+-лимфоциты, 2 - С08+-лимфоциты, 3 - Рс-фагоцитоз моноцитов, 4 - Рс-фагоцитоз гранулоцитов, 5 - показатель эффекторных функций (ПЭФ), * - ПАФС в сравнении с ВПС (р<0,05)

активность фагоцитирующих клеток вследствие перекрестного реагирования с их Fc-рецепторами.

Хотя роль цитокинов в патогенезе АФС неуточнена, имеются сведения о том, что некоторые из них (ИЛ-1 и TNFa) обладают способностью нарушать функциональную активность эндотелия и вызывать прокоагулянтное состояние (Насонов Е.Л., 1995). Проведено исследование уровня СБ4+- и С08+-лимфоцитов, содержащих Т№Р|3 у пациентов с АФС. При этом установлено многократное снижение содержания ТИБр в нестимулированных СБ4+- и С08+-лимфоцитах при АФС в сравнении с показателями контрольной группы.

Так как TNFP является цитокином 1 типа и участвует в опосредованных клетками воспалительных реакциях, можно предполагать, что данное нарушение отражает снижение функциональной активности СБ4+ лимфоцитов и СБ8+-лимфоцитов, относящихся к 1.

В ходе исследования спектра и уровня аутоантител у больных АФС было показано повышение содержания антител к фосфолипидам - аКЛ, нативной и денатурированной ДНК, индекса антикоагулянтной активности (ВА) в сравнении с контрольной группой. Не выявлено различий концентрации антител при первичном и вторичном АФС (табл. 1). Нарушения иммунного статуса у больных ВАФС и ПАФС с развитием СКВ и ВПС характеризовались частым обнаружением LE-клеток (75, 79, 63% соответственно) в сравнении с ПАФС (11%). Спектр и частота обнаружения различных аФЛ у пациентов с АФС варьировали.

При ПАФС сочетание аКЛ и ВА встречалось в 67% случаев; ВА-позитивных пациентов с отсутствием аКЛ было 33%; не выявлено аКЛ без ВА. У больных ВАФС также преобладало сочетание аКЛ и ВА - 59% случаев; наличие только ВА отмечено в 32% случаев; у 9% обследованных выявлялись только аКЛ. Распределение изотипов аКЛ было следующим: в группе ПАФС аКЛ встречались у большинства пациентов (89%); не выявлялось сочетания и -М в сравнение с больными ВАФС; у пациентов с ВАФС аКЛ и сочетание и -М встречались в равном проценте случаев -28,5%. В этой группе, в отличие от ПАФС, превалировали аКЛ 1£;М (71,5 и 11% соответственно). Индекс ВА у пациентов АФС варьировал в зависимости от наличия аКЛ. При ПАФС отсутствие аКЛ ассоциировалось с увеличением индекса ВА и содержания СБ4+ -лимфоцитов в сравнении с больными, имеющими сочетание аФЛ. Отмечена высокая корреляционная связь между уровнем ВА и аКЛ при первичной форме болезни, что, вероятно, объясняется перекрестной реактивностью различных видов аФЛ. Повышение индекса ВА в отсутствие аКЛ могло быть результатом увеличения свободных антигенных эпитопов на молекулах фосфолипидных детерминант. Поскольку известно, что преобладание вида аФЛ обусловливает клиническую гетерогенность АФС (Насонов Е.Л., 1995), изучена ассоциация клинических проявлений с видом аФЛ. Установлено, что у больных ВАФС геморрагический синдром всегда ассоциируется с ВА, в то время как при сочетании аФЛ данный признак встречался в 1/3 случаев. Сочетание аФЛ у больных ВАФС часто сопровождалось поражением перикарда, в сравнении с пациентами без аКЛ - 64 и 14% соответственно (рис.4), что, вероятно, обусловлено клинико-иммунологической активностью основного заболевания -СКВ.

1 2 3

Рис. 4. Клинические проявления, ассоциированные с различными видами АФЛ. 1 - геморрагический синдром, 2 - тромбоцитопения, 3 - перикардит. * - ВА+аКЛ-ВАФС в сравнении ВА+аКЛ+ВАФС (р<0,05)

Характеристика клинических особенностей первичного и вторичного АФС. Анализ клинических синдромов у пациентов с АФС показал, что в группах больных ПАФС и ВАФС ряд клинических проявлений болезни встречались как с одинаковой, так и с разной частотой. С большим постоянством у больных АФС встречались тромботическое поражение кожи в виде «сетчатого ливедо» (82 и 70% соответственно), синдром Рейно (78 и 74%). Клинические особенности ПАФС характеризовались преобладанием сосуди-сто-окклюзионной патологии вен нижних конечностей, глаз, сердца, центральной нервной системы, поражения клапанного аппарата сердца, тромбо-геморрагического синдрома. При ВАФС превалировали системные органные проявления - поражение почек и анемический синдром (рис. 5,6 и 7).

Проанализирована частота клинических синдромов в группах с развитием СКВ и ВПС В большинстве случае указанных вариантов течения АФС встречались приходящие эритематозные или полиморфные высыпания на лице (99 и 88%), артралгии (92 и 56%); практически в половине случаев выявлялись признаки васкулита кожи (пурпура, ладонные и подошвенные ка-пилляриты), анемия, что отличало их от ПАФС Группа ВПС в сравнении с ПАФС, характеризовалась увеличением частоты артериальной гипертензии - 63 и 16%, и перикардита - 25 и 0% соответственно. В то же время при ПАФС с развитием СКВ и ВПС доминировали сосудисто-окклюзионные поражения плаценты, глаз, ЦНС и редко выявлялось поражение почек, в отличие от ВАФС при СКВ.

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Рис. 5. Частота клинических признаков у больных первичным и вторичным АФС. 1 - «сетчатое ливедо», 2 - синдром Рейно, 3 - акушерская патология, 4 - окулярная ишемия, 5 - венозный тромбоз, 6 - поражение клапанов сердца, 7 - ишемическая кардиомиопатия, 8 - перикардит, 9 - тромбоэмболия легочных артерий, 10 - ишеми-ческий инсульт, 11 - анемия, 12 - поражение почек. * - ПАФС в сравнении с ВАФС (р<0,05)

Взаимосвязь клинических признаков и показателей иммунного статуса у больных АФС Поскольку выявлена гетерогенность клинических и иммунологических проявлений первичного и вторичного АФС, представлялось целесообразным изучить взаимосвязи наиболее информативных показателей. В результате проведенного корреляционного анализа выявлены разнонаправленные корреляционные связи между клиническими признаками АФС и показателями иммунной системы.

При ПАФС отмечены кореляции часто встречающихся признаков сосу-дисто-окклюзионного поражения ЦНС, кожи, венозного русла, почек и параметров иммунорегуляторного звена (СБ3+, СБ4+, ИРИ), гуморального иммунного ответа (¡яО, ¡яМ). Цереброваскулярные нарушения ассоциировались с увеличением экспрессии НЬА-Бг моноцитами, отражая усиление фазы инициации иммунного ответа. Выявлены корреляционные связи проявлений ишемической кардиомиопатии, тромботической окклюзии вен, тромбоцитопении с показателями функций ГЗТ-эффекторов, что может свидетельствовать о роли клеточных реакций в развитии указанных признаков.

Корреляционная зависимость клинических и иммунологических показателей у больных ПАФС с развитием СКВ и ВПС отражала взаимосвязь системных проявлений - перикардита, васкулита и ИМ ГЗТ-эффекторов; эритемы и ИИМ; перикардита и Ре-фагоцитоза моноцитов. Признаки васкулопатии у пациентов указанных групп - синдром Рейно и акушерская патология - отрицательно коррелировали с уровнем ¡яМ и фагоцитирующей активности нейтрофилов. При ВАФС в сочетании с СКВ выявлялись слабые, преимущественно отрицательные, корреляции параметров иммунной системы с клиническими проявлениями. Исключение составили прямые взаимосвязи синдрома Рейно и метаболической активации нейтрофилов, акушерской патологии и уровня ¡яМ.

С учетом высокой специфичности ВА для развития сосудисто-окклюзионных процессов прослежена его взаимосвязь с клиническими проявлениями и показателями иммунного статуса у больных АФС. Первичный АФС характеризовался наличием прямых корреляций ВА с поражением клапанного аппарата сердца, количеством -лимфоцитов. Можно предположить повышение функциональной активности Т-лимфоцитов с фенотипом С08+-лимфоцитов в данной группе. Отрицательная корреляция ВА с ¡яО свидетельствует о депрессии гуморального иммунного ответа по механизму обратной связи. Не выявлено зависимости ВА с другими показателями у больных ПАФС с развитием ВАФС, кроме антител к нативной ДНК, что может являться результатом перекрестной реактивности различных видов ау-тоантител. В группе ВПС отмечена прямая корреляция уровня экспрессии НЬА-БЯ на моноцитах, которая связана с активацией фазы инициации иммунного ответа в процессе синтеза антител типа ВА. У больных ВАФС в сочетании с СКВ отмечены прямые взаимосвязи ВА с экспрессией Н1А-Бг моноцитами, СОЗ+-лимфоцитами, его отрицательные корреляции с уровнем В-лимфоцитов и фагоцитарной активностью моноцитов, что характеризует клинико-иммунологические особенности вторичной формы заболевания.

Характеристика клинико-иммунологических особенностей и системы гемостаза у больных ПАФС и ВАФС в сочетании с анемическим синдромом. Как известно из литературных источников, анемический синдром преобладает при вторичном АФС (Насонов Е.Л., 1989), что подтверждено результатами исследований. Проведен анализ клинико-

иммунологических и гемостазиологических особенностей ВАФС, ассоциированного с анемией.

Выявление анемического синдрома при ВАФС ассоциируется с развитием определенных клинических признаков (табл. 2) - снижением частоты ишемического инсульта, венозных тромбозов, ишемической кардиомиопа-тии и артериальной гипертензии. Частое сочетание анемии с тромбоцитопе-нией у больных ВАФС при СКВ дает основание предполагать роль перекрестной реактивности аФЛ к эритроцитам и тромбоцитам (Насонов Е.Л., 1998).

В то же время наличие анемии при ПАФС с развитием СКВ отражает системный характер патологического процесса. Частота сосудисто-окклюзионной патологии уменьшалась по мере развития признаков системного органного поражения.

Изучение состояния гемостаза у больных ВАФС в сочетании с анемией показало следующие нарушения: снижение агрегационной способности тромбоцитов; увеличение уровня РКФМ, показателя инактивации тромбина; снижение концентрации атитромбина III. Повышение индекса антикоагу-лянтной активности, ассоциированное с анемией, при ВАФС свидетельствует об увеличении скорости процессов свертывания крови. Состояние иммунного статуса у больных ВАФС с наличием анемии характеризовалось снижением FC-зависимого фагоцитоза моноцитов, уровня CD16+- и CD8+-лимфоцитов.

Таблица2

Частота клинических признаков у больных ПАФС и ВАФС в зависимости от наличия анемии (процент лиц, имеющих признак)

Признак ПАФС ПАФС ВАФС + ВАФС

с развитием СКВ или ВПС с развитием СКВ или ВПС анемия (без анемии)

с анемией (без анемии)

«Сетчатое ливедо» 100112 87±8 70±11 75+8

Ишемическая кардиомиопатия 25116 75±9* 25+10 2518

Артериальные тромбозы 25±16 44±11 10+8 1917

Венозные тромбозы 30±19 63+10* 15±8 2819

Ишемический инсульт 25±16 44+11" 5+6 11+6

Поражение почек 12±12& 32+10 60112 58110

Артериальная гипертензия 25±16 62±10 20+10 50+10**

Тромбоцитопения 37±18 25±10 60112** 36+9

Примечание. * - ПАФС с развитием СКВ или ВПС с анемией в сравнении с ПАФС-СКВ без анемии, ** - ВАФС с анемией в сравнении с ВАФС без анемии, * - ПАФС-СКВ без анемии в сравнении с ВАФС без анемии; & - ПАФС-СКВ с анемией в сравнении с ВАФС с анемией (р<0,05)

Таким образом, анемический синдром является высокоинформативным признаком, который может служить фактором риска развития СКВ и волча-ночноподобного синдрома.

Характеристика нарушений гемостаза у больных с АФС. Изучено состояние сосудисто-тромбоцитарного, прокоагуляционного, фибринолитиче-ского и антикоагулянтного звеньев гемостаза у больных первичным и вторичным АФС. Установлено, что количество тромбоцитов и их функциональная активность у пациентов с АФС, в целом, не отличались, кроме снижения количества тромбоцитов при ПАФС и нарушения тромбо-цитарной агрегации в ответ на различные индукторы при ВАФС. Участие лейкоцитов в механизмах первичного гемостаза при АФС подтверждено увеличением лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации (ЛТА). В обеих группах АФС выявлено повышение АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов в меньшей концентрации индуктора. Таким образом, у больных первичным и вторичным АФС агрегационная способность тромбоцитов зависела от характера индуктора и его концентрации; в целом, нарушения при АФС характеризовались активацией сосудистотромбоцитарного гемостаза. Не было выявлено достоверных различий показателей коагуляционного звена гемостаза и системы фибринолиза в группах первичного и вторичного АФС. Отмечалось снижение показателей тромбинового времени. Значения максимальной свертывающей активности у пациентов как с ПАФС так и ВАФС находились на нижней границе нормы. Вторичный АФС в сочетании с СКВ отличался от первичного АФС гиперфибриногенемией. При ПАФС с развитием СКВ и волчаночноподобного синдрома выявлена гипоагрегация тромбоцитов, индуцированная различными индукторами. Особенностями состояния системы гемостаза у больных ВПС являлись увеличение уровня АДФ-зависимой агрегации в меньшем разведении индуктора; повышение физиологической лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации, уровня антитромбина III.

Взаимосвязь состояния гемостаза и иммунной системы у больных ПАФС и ВАФС. В ходе исследования определялись показатели иммунного статуса в зависимости от характера нарушений гемостаза у больных различными вариантами АФС. В группе ПАФС тромбоцитопения сопровождалась повышением содержания СD4+-лимфоцитов и снижением показателя эф-фекторных функций. Установлены прямые корреляции уровня CD8+-лимфоцитов и индекса ВА, взаимосвязи показателей функции эффекторов ГЗТ и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Отрицательная корреляционная связь Fc-фагоцитоза моноцитов и ВА, по-видимому, может объясняться блокадой Fc-рецепторов аФЛ. При ВПС повышение ИИМ эффекторов ГЗТ ассоциировалось с высоким уровнем антитромбина III и ВА, что подтверждено увеличением этих показателей в данной группе. Взаимосвязь уровня ВА и экспрессии HLA-Dг на моноцитах

отражает роль активации начальных этапов иммунного ответа в синтезе ВА. У пациентов ПАФС с развитием СКВ выявлена отрицательная взаимосвязь ВА с показателем эффекторных функций, прямая корреляционная зависимость продукции активных форм кислорода нейтрофилами и лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации. У пациентов с ВАФС в сочетании с СКВ индекс ВА прямо коррелировал с содержанием CD3+- и СD4+-лимфоцитов, экспрессией HLA-DR моноцитами и отрицательно - с количеством СD20+лимфоцитов. Таким образом, результаты исследования подтверждают участие клеточных реакций в изменениях состояния гемостаза как при ПАФС, так и ВАФС

Прогнозирование риска развития СКВ и волчаночноподобного синдрома у больных первичным АФС. Клинический полиморфизм АФС побуждает к поискам ранних прогностических критериев его течения. Как показано в проспективных исследованиях, АФС может быть дебютом СКВ (Alaгcon-Segovia D., 1989), что является неблагоприятным исходом заболевания, требующим проведения иммуносупрессивной терапии.

В результате проведения процедуры распознавания показано, что наибольшей информативностью и специфичностью для прогноза развития СКВ обладала анемия. Суммарный диагностический коэффициент клинических предикторов развития СКВ равен 17,3. О низком риске развития СКВ у больных ПАФС с различной степенью вероятности свидетельствовали следующие клинические признаки: длительность заболевания более 10 лет; тромбофлебит или венозный тромбоз в анамнезе у больных ПАФС. Ошибка прогнозирования СКВ составила 5%, ПАФС - 2% (таб. 3).

Суммарный ДК иммунологических предикторов распознавания СКВ -выявления LE-клеток, снижения метаболической активности и Fc-фагоцитоза моноцитов (таб. 4) - составил 19,7, что не исключает ошибок распознавания СКВ в 5% и ПАФС в 1% случаев. Высокую информативность для прогноза ПАФС имели функциональные нарушения клеточного звена -повышение НИМ и снижение ПЭФ ГЗТ. Суммарный ДК иммунологических предикторов ПАФС составил -10, ошибки распознавания СКВ и ПАФС -10% (таб. 4).

Проверка ДК на основной группе показала, что используя данный метод, в 53 и 50% случаев можно правильно определить риск развития СКВ и волчаночноподобного синдрома. Однако у 42% пациентов прогноз был неопределенный. Комплекс клинико-лабораторных показателей, включающий анемию, артрит, длительность болезни, тромбофлебит, наличие LE-клеток, Fc-фагоцитоз и продукцию активных форм кислорода моноцитами, ИИМ и ПЭФ, позволяет правильно прогнозировать развитие СКВ с вероятностью более 75% у 50% больных; с вероятностью более 95% - у 37,5% больных; с вероятностью более 99% - у 25% пациентов. Применение всего комплекса клинико-лабораторных предикторов выявляет 3% ошибок прогнозирования ПАФС

Таблица 3

Клинические информативные признаки прогноза развития СКВ у больных ПАФС

Частота N (абс.) Частота р (%) ДК Чувстви- Специфич- Инфор-

Признак ПАФС ПАФС с развитием СКВ ПАФС ПАФС с развитием СКВ тельность (%) ность (%) мативность

Анемия 1 6 5,6 43* 8,9 43 94 2,95

Артрит 4 11 22 78 5,5 78 78 1,82

Длительность заболевания:

от 4 до 10 6 9 33 64 2,9 64 67 0,95

более 10 лет 11 5 61 35.7 -2.3 61 64 0,77

Тромбофлебит 7 3 39 21 -2,6 39 79 0,86

Примечание. * — р<0,05 ПАФС с развитием СКВ в сравнении с ПАФС

Таблица 4

Иммунологические предикторы развития СКВ у больных ПАФС

Частота N (абс.) Частота р (%) ДК Чувстви- Специфич- Инфор-

Признак ПАФС ПАФС с развитием СКВ ПАФС ПАФС с развитием СКВ тельность (%) ность (%) мативность

ЬЕ-клетки 3 12 16,7 85,7** 7,1 86 83 2,36

ПАМ <1,8 1 5 5,5 39* 8,5 39 94 2,80

Рс-фап>цитоз моноцитов <51% 3 6 16,6 46 4,1 46 83 1,47

ИИМ >0,5 8 1 44* 7,7 -7,6 44 92 2,50

ПЭФ <2 9 4 53 30,8 -2,4 53 69 0,78

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,01 - ПАФС с развитием СКВ в сравнении с ПАФС

Комплекс клинических и иммунологических показателей, включая анемию, артериальную гипертензию, окулярную ишемию, ИРИ, LE-клетки, антитела к нДНК, СDЗ+-лимфоциты, умеренный индекс ВА, позволяет правильно прогнозировать развитие волчаночноподобного синдрома и ПАФС с вероятностью более 75% у 47% больных; с вероятностью более 95% у 11,8% пациентов; с вероятностью более 99% - у 20,6% обследованных. Применение комплекса клинико-лабораторных признаков позволяет избежать ошибок распознавания как волчаночноподобного синдрома, так и ПАФС

ВЫВОДЫ:

1. У больных первичным и вторичным АФС сочетанные изменения иммунного статуса ассоциированы с клиническими признаками и состоянием гемостаза, что свидетельствует о функциональных нарушениях иммунной системы при данной патологии независимо от ее варианта течения.

2. В группах первичного и вторичного АФС преобладают изменения иммунного статуса, характеризующиеся лимфопенией, снижением активности фагоцитирующих клеток, увеличением биоцидной активности нейтро-филов, повышенным уровнем антител к ДНК и фосфолипидам. Различия касаются лишь повышения содержания HLA-DR экспрессированных моноцитов, частого выявления аКЛ IgG (89% случаев) при первичной форме болезни, и снижения уровня HLA-DR-экспрессии моноцитами, содержания СD16+-лимфоцитов и преобладания аКЛ IgM (72% случаев) - при вторичной, что указывает на общность их иммунопатогенеза.

3. Больные АФС в зависимости от варианта заболевания различаются по параметрам основных звеньев гемостаза и их сопряженности с измениями иммунного статуса. Повышенное содержание СD4+-клеток ассоциируется с тромбоцитопенией при ПАФС; снижение активности Т-клеток в реакции ГЗТ - с повышением антитромбина III при ВПС; сниженное содержание СD16+-клеток - с гиперагрегацией тромбоцитов и дефицитом антитромбина III при ВАФС, что свидетельствует об особенностях взаимосвязи гемостаза и иммунного статуса при этих вариантах болезни.

4. У больных первичным АФС к концу пятилетнего наблюдения в 29% случаев определяются клинико-иммунологические признаки СКВ и в 33% -волчаночноподобного синдрома, что свидетельствует о разнородности первичной формы данного заболевания.

5. Предикторами развития вторичного АФС в сочетании с СКВ в дебюте ПАФС являются выявление LE-клеток; снижение фагоцитирующей и биоцидной активности моноцитов периферической крови; анемии, артрита; продолжительность заболевания до 10 лет. Прогностическими факторами развития АФС в сочетании с волчаночноподобным синдромом являются -обнаружение LE-клеток, антител к нативной ДНК; повышение иммунорегу-ляторного индекса; артериальная гипертензия.

6. Клинические проявления первичного и ассоциированного с СКВ вторичного АФС различаются в дебюте болезни. У больных первичным АФС преобладают симптомы сосудисто-окклюзионной патологии; при вторичном АФС - системные проявления, связанные с основным заболеванием. Сочетание ПАФС с развитием СКВ и анемического синдрома характеризуется меньшей частотой поражения сосудов центральной нервной системы, вен нижних конечностей, ишемической кардиомиопатии, что свидетельствует о благоприятном течении данного варианта болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В работе медицинских учреждений ревматологического и общетерапевтического профиля может быть использован комплекс клинико-иммунологических критериев прогноза исходов ПАФС и ВАФС, включающий анемию, артрит, артериальную гипертензию, длительность болезни до 10 лет, наличие LE-клеток, антител к нативной ДНК, снижение Fc-фагоцитоза и продукции активных метаболитов кислорода, моноцитов, им-мунорегуляторного индекса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сулутьян А.Э. Характеристика нарушения гемостаза при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме / А.Э. Сулутьян, Н.Н. Чапаева, B.C. Ширинский // 10-ая городская научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины»: Тез. докл. Новосибирск, 2000. С. 301.

2. Сходство и своеобразие клинико-иммунологических признаков первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома / А.Э. Сулутьян, Н.Н. Чапаева, В.С.Ширинский, B.C. Киселев // Научная сессия, посвященная 65-летию НГМА: Тез. докл. Новосибирск, 2000. С. 378.

3. Сулутьян А.Э. Иммунологические особенности антифосфолипидного синдрома / А.Э. Сулутьян, B.C. Ширинский, Н.Н. Чапаева // 4-ая научно-практическая конференция: Тез. докл. М., 2000 // Ревматология. 2000. № 4. С. 98.

4. Клиническая и иммунологическая разнородность первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома / А.Э. Сулутьян, Н.Н. Чапаева, B.C. Ширинский, СВ. Киселев // Сибирский медицинский журнал. 2001. № 1. Т. 16. С. 36-40.

5. Сулутьян А.Э. Характеристика иммунного статуса у больных с антифос-фолипидным синдромом / А.Э. Сулутьян, Н.Н. Чапаева, B.C. Ширинский // Аллергология. Иммунология. 2001. № 2. Т. 2. С. 163.

6. Сулутьян А.Э. Первичный и вторичный антифосфолипидный синдром: иммунологическая характеристика / А.Э. Сулутьян, Н.Н. Чапаева, B.C.

Ширинский // Конгресс Ассоциации ревматологов России: Тез. докл. М, 2003.

7. Клинико-иммунологическая характеристика первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома / А.Э. Сулутьян, Н.Н. Чапаева, B.C. Ширинский, B.C. Кожевников, ВА Козлов // Клиническая медицина. 2004. №8. С. 39-43.

8. Чапаева Н.Н. Энзимо- и иммунодепрессивная терапия люпус-нефрита / Н.Н.Чапаева, А.Э. Сулутьян // 59-ая сессия студентов и молодых ученых: Тез. докл. Новосибирск, 1998. С. 113.

9. Чапаева Н.Н. Трудности диагностики первичного антифосфолипидного синдрома / Н.Н. Чапаева, Н.В. Терентьева, А.Э. Сулутьян // 59-ая сессия студентов и молодых ученых: Тез. докл. Новосибирск, 1998. С. 114.

Ю.Чапаева Н.Н. Особенности течения и терапии системной красной волчанки в сочетании с антифосфолипидным синдромом / Н.Н. Чапаева,

A.Э. Сулутьян // 9-ая научно-практическая конференция: «Новосибирск на рубеже XXI века»: Тез. докл. Новосибирск, 1999. С. 317.

П.Чапаева Н.Н. Распространенность и особенности коагуляционных нарушений при антифосфолипидном синдроме / Н.Н.Чапаева, А.Э. Сулутьян,

B.C. Ширинский // Всерос. конф. с международным участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке»: Тез. докл. М., 2000. С. 109-110.

12. Чапаева Н.Н. Сравнительные характеристики первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома / Н.Н. Чапаева, А.А. Демин, А.Э. Сулутьян, Т.Н. Сентякова // Научная сессия, посвященная 65-летию НГМА: Тез. докл. Нововсибирск, 2000. С. 393.

13. Чапаева Н.Н. Клинические особенности первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома / Н.Н. Чапаева, А.А. Демин, А.Э. Сулутьян // Бюл. СО РАМН. 2000. № 1. С. 101 - 105.

14. Чапаева Н.Н. Поражение сердца и сосудов при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме / Н.Н. Чапаева, А.А. Демин, А.Э. Сулуть-ян//Бюл. СО РАМН. 2000. № 1. Т. 95. С. 101 -105.

15. Чапаева Н.Н. Основные показатели гемостаза при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме / Н.Н. Чапаева, А.А. Демин, А.Э. Су-лутьян // Бюл. СО РАМН. 2000. № 3 - 4. Т. 97 - 98. С. 114 - 119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ - аутокоагуляционный тест

AT III - антитромбин III

аКЛ Ig G - антитела к кардиолипину класса IgG

аКЛ Ig M - антитела к кардиолипину класса IgM ВА (ИАА) - волчаночный антикоагулянт (индекс антикоагулянтной активности)

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГАТ - гемолизатагрегационный тест

ИИТ - индекс инактивации тромбина

ИМ - индекс миграции эффекторов ГЗТ, стимулированных ФГА

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА - метод иммуноферментного анализа

ЛТА - лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация

МА - максимальная свертывающая активность

НК - натуральные киллеры

ОП - оптическая плотность

РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономеров

ПАМ - показатель активации моноцитов

ПАН - показатель активации нейтрофилов

ПЭФ - показатель эффекторных функций ГЗТ

CD - поверхностные антигены клеток

Т2 - время максимальной свертывающей активности

Тх - Т-хелперы

ФHО - фактор некроза опухоли

ХЗФ - Хагеман-зависимый фибринолиз

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Соискатель

Сулутьян А. Э.

Зак. 68. Тир. 100. Печ. л. 1,0. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Типография СО РАМН, Новосибирск, ул. акад. Тимакова, 2/12,2004 г.

I2{918

Актуальность проблемы. Актуальность изучения антифосфолипидного синдрома (АФС) определяется рядом медико-социальных аспектов, среди которых наиболее важными являются ранняя инвалидизация и высокая смертность пациентов, страдающих данной патологией. Данные зарубежных авторов свидетельствуют о том, что в общей популяции АФС встречается у 5% обследованных [148], среди которых преобладают женщины молодого возраста. Установлено, что инсульты среди женщин ассоциировались с АФС в 40% случаев [25], у трети пациенток с привычным невынашиванием беременности выявлялись аФЛ [128], а у женщин с СКВ аФЛ встречались у 46% обследованных [45, 120, 130]. Вторичный АФС (ВАФС) в сочетании с СКВ выявляется, по данным разных авторов, в 20-35% случаев [41, 65]. Среди клинических вариантов болезни, кроме первичного (ПАФС) и вторичного АФС, в настоящее время выделяют волчаночноподобный синдром [73, 115].

В основе клинического полиморфизма АФС и его исходов, вероятно, лежат многочисленные факторы, в том числе, фенотипические и функциональные особенности иммунокомпетентных клеток, репертуар антител к фосфолипидам. Результаты исследований, посвященных изучению показателей иммунного статуса у больных первичным АФС, немногочисленны и свидетельствуют о наличии структурных и функциональных изменений Т- и В-клеточного, моноцитар-но-макрофагального звена иммунной системы: нарушение процессов пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов [127], снижение содержания СЭ8+лимфоцитов, увеличение количества и активация В-лимфоцитов [151], повышение уровня HLA-DR экспрессированных моноцитов [53]. Отсутствуют данные о взаимосвязи иммунных нарушений с состоянием системы гемостаза у больных АФС.

Патогенетическая роль аФЛ заключается во взаимодействии с фосфолипид-ными антигенами в составе сложных эпитопов с кофакторными белками плазмы и эндотелиальными клетками, индуцируя адгезию и апоптоз моноцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, повреждение эндотелия, экспонирование фосфо-липидов на внешней мембране клеток и развитие прокоагулянтного состояния [40].

Вопрос о прогностическом значении аФЛ остается не решенным. В ряде случаев наличие аФЛ может определять неблагоприятный прогноз СКВ [141], несмотря на интенсивную иммунодепрессивную, антикоагулянтную и фибри-нолитическую терапию [14, 41], тогда как, у больных СКВ с низким уровнем волчаночного антикоагулянта (ВА) отмечено благоприятное течение основного заболевания и вторичного АФС [56].

В настоящее время отсутствуют сведения о распространенности, пусковых механизмах, клинических и лабораторных особенностях первичного АФС с развитием СКВ и волчаночноподобного синдрома. Диагностика различных вариантов течения АФС в настоящее время основывается на мониторировашш клинических и лабораторных признаков в динамике у больных АФС.

Таким образом, изучение клинических, иммунологических и гемостазиоло-гических особенностей, их ассоциативной связи у больных с различными вариантами АФС, выявление предикторов течения заболевания необходимо для создания оптимальных диагностических алгоритмов и выбора эффективных схем лечения.

Цель исследования - охарактеризовать состояние иммунной системы, гемостаза, клинические проявления у больных с различными вариантами АФС, и на этой основе разработать диагностические информативные показатели прогноза течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание и функциональные свойства субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, фагоцитирующих клеток, спектр аутоантител в периферической крови у больных с различными вариантами антифосфолипидного синдрома.

2. Провести сравнительный анализ клинических проявлений у больных с различными вариантами АФС.

3. Оценить состояние системы гемостаза и его связь с показателями иммунного статуса у пациентов с АФС.

4. Выявить информативные клинико-лабораторные критерии вероятности прогноза развития первичного АФС в СКВ и волчаночноподобный синдром.

Научная новнзна.

Впервые установлено, что у больных первичным и вторичным АФС показатели иммунного статуса имеют сходные изменения, характеризующиеся лим-фопенией, снижением функции фагоцитирующих клеток, активацией синтеза активных форм кислорода моноцитами и нейтрофилами, высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов.

Показано, что ПАФС и ВАФС различаются по частоте определения антител к кардиолипину с преобладанием aKJI класса Ig G при первичной, и аКЛ Ig М -при вторичной форме заболевания.

Впервые установлены взаимосвязи показателей иммунной системы и гемостаза у больных АФС. Повышенное содержание С04+клеток ассоциировалось с тромбоцитопенией при первичном АФС, активность эффекторов ГЗТ сопряжена с повышенным уровнем антитромбина III при волчаночноподобном синдроме, а снижение содержания СЭ16+клеток часто сопровождается гиперагрегацией тромбоцитов и дефицитом антитромбина III при вторичном АФС.

Установлено, что сочетание анемии с АФС определяет относительно благоприятное течение сосудисто-окклюзионного процесса с низкой частотой цереб-роваскулярных расстройств, поражения вен нижних конечностей, ишемической кардиомиопатии на фоне компенсированных гемостазиологических нарушений.

Впервые выявлена клинико-патогенетическая гетерогенность первичного АФС, в результате которой на этапах пятилетнего наблюдения у 29% больных появились признаки, соответствующие критериям СКВ, в 33% случаев клини-ко-лабораторная картина позволила диагностировать волчаночноподобный синдром, и у 38% пациентов выявлялись только признаки АФС.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования показана клинико-иммунологнческая разнородность АФС, следствием которой является многообразие его клинического течения данного заболевания. При динамическом наблюдении формируются различные субтипы АФС - ПАФС, ПАФС с развитием СКВ или волчаночноподобного синдрома, ВАФС на фоне СКВ, на основании критериев которых при дальнейшей их разработке можно определить новые подходы в диагностике и тактике у больных данной патологией.

Наличие анемического синдрома при АФС является прогностически благоприятным фактором клинического течения заболевания и сопровождается меньшей частотой сосудисто-окклюзионных осложнений.

Выявленные клинико-иммунологические и гемостазиологические особенности различных вариантов первичного и вторичного АФС позволят прогнозировать риск развития АФС во вторичную форму заболевания и волчаночнопо-добный синдром.

Установлено, что у больных АФС изменения показателей иммунной системы сопряжены с нарушениями различных звеньев гемостаза, что необходимо использовать в комплексных терапевтических подходах у пациентов. Выявлена взаимосвязь серологических маркеров - аКЛ классов IgG и М, ВА, с клинико-иммунологическими нарушениями у больных АФС, характеризуя их патогенетическое значение.

Предикторами прогноза развития ВАФС, ассоциированного с СКВ являются обнаружение LE-клеток, повышенного уровня антител к нативной ДНК, снижение функциональной активности моноцитов периферической крови, наличие анемии, артрита, артериальной гипертензии, продолжительность заболевания до 10 лет. Прогностическими критериями формирования первичного АФС можно считать следующие: снижение содержания и функциональных свойств Т-лимфоцитов в реакции ГЗТ, поражение венозного русла нижних конечностей, сосудов сетчатки, продолжительность болезни более 10 лет, умеренный индекс антнкоагулянтной активности. Показана высокая вероятность распознавания различных вариантов АФС при использовании сочетаний указанных клинических и лабораторных симптомов.

Практическое значение работы заключается в подтверждении необходимости комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов с АФС, включая оценку состояния иммунной системы и гемостаза для сокращения сроков диагностического процесса. Использование указанных критериев позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать клиническое течение первичного АФС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. АФС клинически и иммунологически разнороден, характеризуется различиями в частоте развития васкулопатий и органных поражений, определения вида аФЛ, особенностями состояния иммунного статуса.

2. Течение ПАФС приводит к различным клиническим вариантам: развитию вторичного АФС, ассоциированного с СКВ, и волчаночноподобного синдрома. Предикторами прогноза течения ПАФС являются диагностически информативные клинические признаки и параметры иммунного статуса.

Внедрение в практику

Новые методы диагностики различных вариантов АФС внедрены в МУЗ Консультативно-диагностический центр клинической иммунологии г. Новосибирска.

Апробация исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1. VIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1998); 2. Конференции молодых ученых СО РАМН (Новосибирск, 2000, 2001); 3. Конференции «Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний» (Ярославль, 2004), 4. XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, 5 из них - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 140 странице машинописного текста, включающего 7 рисунков и 35 таблиц. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 161 литературных источников.

Выводы:

1. У больных первичным и вторичным АФС сочетанные изменения иммунного статуса ассоциированы с клиническими признаками и состоянием гемостаза, что свидетельствует о функциональных нарушениях иммунной системы при данной патологии независимо от ее варианта течения.

2. В группах первичного и вторичного АФС преобладают изменения иммунного статуса, характеризующиеся лимфопенией, снижением активности фагоцитирующих клеток, увеличением биоцидной активности нейтрофилов, повышенным уровнем антител к ДНК и фосфолипидам. Различия касаются лишь повышения содержания HLA-DR экспрессированных моноцитов, частого выявления aKJI IgG (89% случаев) при первичной форме болезни, и снижения уровня HLA-DR экспрессии моноцитами, содержания С016+-лимфоцитов и преобладания аКЛ IgM (72% случаев) - при вторичной, что указывает на общность их иммунопатогенеза.

3. Больные АФС в зависимости от варианта заболевания различаются по параметрам основных звеньев гемостаза и их сопряженности с изменениями иммунного статуса. Повышенное содержание С04+-клеток ассоциируется с тром-боцитопенией при ПАФС; снижение активности Т-клеток в реакции ГЗТ - с повышением антитромбина III при ВПС; сниженное содержание С016+-клеток - с гиперагрегацией тромбоцитов и дефицитом антитромбина III при ВАФС, что свидетельствует об особенностях взаимосвязи гемостаза и иммунного статуса при этих вариантах болезни.

4. У больных первичным АФС к концу пятилетнего наблюдения в 29% случаев определяются клинико-иммунологические признаки СКВ и в 33% - волчаночноподобного синдрома, что свидетельствует о разнородности первичной формы данного заболевания.

5. Предикторами развития вторичного АФС в сочетании с СКВ в дебюте ПАФС являются выявление LE-клеток; снижение фагоцитирующей и биоцидной активности моноцитов периферической крови; анемии, артрита; продолжительность заболевания до 10 лет. Прогностическими факторами развития АФС в сочетании с волчаночноподобным синдромом являются - обнаружение LE-клеток, антител к нативной ДНК; повышение иммунорегуляторного индекса; артериальная гипертензия.

6. Клинические проявления первичного и ассоциированного с СКВ вторичного АФС различаются в дебюте болезни. У больных первичным АФС преобладают симптомы сосудисто-окклюзионной патологии; при вторичном АФС — системные проявления, связанные с основным заболеванием. Сочетание ПАФС с развитием с анемическим синдромом характеризуется меньшей частотой поражения сосудов центральной нервой системы, вен нижних конечностей, ишемиче-ской кардиомиопатии, что свидетельствует о благоприятном течении данного варианта болезни.

Практические рекомендации

В работе медицинских учреждений ревматического и общетерапевтического профиля может быть использован комплекс клинико-иммунологических критериев прогноза исходов ПАФС и ВАФС, включающий анемию, артрит, артериальную гипертензию, длительность болезни до 10 лет, наличие LE-клеток, антител к нативноц ДНК, снижение Fc-фагоцитоза и продукции активных метаболитов кислорода моноцитами, иммунорегуляторного индекса.