Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных с герпес-вируснойинфекцией

г ; На правах рукописи •

СГ5 С"!

АЛЕКСАНДРОВСКИЙ Анатолий Викенгьевич

КЛИИИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ С ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.09 - недиа"фия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук.

Научные руководители:

докт ор медицинских наук Н.И.Кудашов доктор медицинских наук, профессор Л.В.Ванько

Официальные о II п о и с и т ы:

доктор медицинских наук, профессор Г.М.Дементьева доктор медицинских наук Л.1 (.Иономарспа

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М.Сечсноиа

Защита диссертации соегошся "20 " фенраля 1996 г.

к " " чнео» па заседании диссертационного сонета К 074.06.01 Научного ципра акушереша, гинекологии и иеринагологии РАМП. Адрес: 117815, ул. Акад. Опарипа, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМП.

Автореферат разослан "

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т. А.Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время герпес-вирусная инфекция играет значительную роль в структуре причин перинатальной смертности и ранней психоневрологической инвалидности. В мировой медицинской практике возрастает итерес к раскрытию закономерностей развитая и течения герпес-вирусной инфекции у новорожденных и роли иммунной системы в этих процессах. Проблема внутриутробной герпетической инфекции является актуальной, так как она у новорожденных детей протекают тяжело и связана с риском смертельного исхода или инвалидности, а методы терапии се находятся в стадии разработки. 15 последние годы отмечается повышение частоты гениталыюго герпеса у

женщин репродуктивного возраста как сексуально распространяемой инфекции. Наблюдается тенденция к повышению частоты распространении гениталыюго I српсса как и развитых, гак и и развивающихся странах.

Первичное инфицирование беременной женщины вирусом простого герпеса (Bill") может привести к внутриутробному инфицированию плода или инфицированию его при прохождении но родовому каналу. Рецидивы 1Я1Г-инфекции во время беременности также могут быть причиной инфицирования ребенка, хотя и н шачитоплн меньшем проценте случаен (/..A. Vontver of a/.,19X2; 0.(j.Prober el al„ 1987; W.M.Sullcnder c! a!., 1988; Ю.К.Малсиич, 1989; 1 ,1>.Л racita, 1992).

Существует мнение, что частоту и интенсивность клиники рецидивов определяет вирус-специфический клеточный 'иммунитет (D.W.Reynolds el al.,1979; R.KPass et al.,1983; W.M.Sullcnder ct al„ 1987, 1988; Whitltcy el a!., S.ICohI,l991). Выявлено снижение способности лимфоцитов инфицированных детей пролиферировагь in vitro и продуцировать интерферон в ответ на антигены В11Г (R.C.Gerhz et al„ 1977; R.F.Pass et a]., 1983; W.M.Sullcnder et al.,1987; R.Cauda et al., 1987). Однако, результаты многочисленных исследований не позволяют назвать определенный стойкий дефект в системе клеточного иммунитета, являющийся ключевым в патогенезе нерсисгенции или рецидива вирусов из ipynnbi герпеса.

Недостаточно изучено также развитие у новорожденных приобретенного специфического гуморального иммунитета, обусловленного продукцией антител В-лимфоцитами (A.S.Yeager et al, 19S0; L.Favila et al.,1982; S.Kohl,1985;

W.M.Sullcnder ct al.,1987; Cli.G.Probcr et al., 1987;1992). Противогерпетические

антитела, обладающие нейтрализующей активностью могут взаимодействовать с вирусом, находящимся вне клетки хозяина. Кроме того антитела участвуют в антигелозависимой клеточной цитотоксичкости (АЗКЦ), играющей важную роль в противовирусной защите(З-ЗИаге еГ а1.,1976;8.КоЫ еЬ а1.,1984;\У.М.8и11епс1ег с1 а1.,1987). Антитела, связываются с вирусными антигенами на поверхности инфицированных клеток, что позволяет эффекторным клеткам своими рецепторами для Ре-фрагмента ^С соединяться с Рс-фрагментами ^О антител и разрушать инфицированные клетки. Разрушение клеток не препятствует распространению инфекции, но нарушает процесс его репликации. Предполагается, что достаточно высокое постоянное содержание в крови специфических антител оказывает стабилизирующее влияние на нерсистиругощие в организме вирусы. Действуя синергично с клеточными факторами иммунитета, они уменьшают частоту рецидивов и интенсивность нрониления инфекции.

Противовирусные антитела, нереданасмые матсрыо плоду, могут отчасти восполнить физиологический иммунный дефецит и предохранить новорожденного от развития герпетической и цитомегаловирусной инфекции. 1х1ь основания предполагать, что вирусное заболевание у новорожденною развипаечея и результате снижения грапышацентарпой передачи специфических противовирусных иммуноглобулинов О от матери плоду и развития гранзигорной специфической гии«иммуног лобулипемии (11.И.1<удашоп,1990). И отделении патологии новорожденных НЦ АГиП РАМП создана система клипико-лабора горной диагностики. В ней большое значение придается учечу эпидемиологического анамнеза у матери, факторов внутриутробного инфицирования у новорожденного и ха[рактеру клиники внутриутробной инфекции (наличие гспатосплепомегалии, воспалительных изменений в легких, затянувшейся желтухи, тромбоцнтопении и др.), а также уровню неспецифических иммуноглобулинов и специфических антител.

Исследованиями, проведенными в Центре, была показана определенная связь иммунологических реакций с клиникой. Орловская И. В. (1995) отмечала, что у детей с тяжелой формой герпес-вирусной инфекции уровень специфических противогерпстических антител существенно был ниже, чем при легких. Чандра Шейкар (1994) показал, что генерализованная форма герпес-вирусной инфекции протекала на фоне угнетенного специфического противовирусного и неспецифического клеточного иммунитета. Кудашовым Н. И. (1990) была

составлена концепция патогенеза, где указывалась роль угнетения иммунологических факторов в генезе реактивации гсииталыюго герпеса у матери и возникновении герпес-вирусной инфекции у новорожденных.

Лечение новорожденных с ВПГ-инфекцией недостаточно разработано. С этой целыо чаще всего в настоящее время используются химиопрепараты: ациклопир, видарабин и др. С связи с тем, что эти инфекции развиваются на фоне иммунодефицита, предпринимаются попытки использования препаратов нормального иммуноглобулина человека. Однако исследования состояния специфического гуморального иммунитета у новорожденных при подобном способе терапии почти не проводились.

Несомненно важным представлялось изучение герпетической инфекции у новорожденных, роли иммунологических факторов в патогенезе и клинических проявлений этого заболевания, исследование влияния иммуноглобулшютерании на состояние иммунной системы, о частности, прогивогсрпетичсского гуморального иммунитета, у новорожденных с ВНГ-ипфскцисй.

Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей клинического течения 1-срнсс-пирусиой инфекции и защитной роли специфических противовирусных анплел у новорожденных.

Задачи исследовании:

1. Изучить зависимость уровня специфического протииогсрпстичсского иммунитета у новорожденных детсй и их матерей от наличия иммуносупрсссивных факторов в анамнезе матери.

2. Оценить уровень специфических противовирусных антител у матери и трансплацентарный их переход к плоду в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания у матери и новорожденного.

3. Выяснить влияние комбинированной иммуно-химиотерапии на течение заболевания и состояние клеточного и гуморального иммунитета у новорожденного с герпес-вирусной инфекцией.

Научная новизна:

Проведено комплексное исследование клинических и иммунологических особенностей новорожденных детей с внутриутробной герпетической инфекцией. В результате проведенной работы установлено, что герпес-вирусная инфекция чаще развивается у новорожденных, родившихся у

матерей которым до или во время беременности проводилась иммуносуперссивиая терапия. Получены новые данные, свидетельствующие о том, что у этих новорожденных, особенно с тяжелой диссеминированной формой инфекции, выявляется низкий уровень специфических противогерпетических. антител, трансплацентарно полученных от матери. В связи с наличием гранзиторной специфической гипоиммуноглобулинемии у новорожденных с герпетической инфекцией терапия препаратами иммуноглобулина для внутривенных вливаний является абсолютно показании. Установлено, что включение виролекса и проведение комбинированной иммунохимиотсрагши улучшали показатели гуморального звена иммунитета и способствовали выздоровлению детей.

1(рактичсское значение.

На основе проведенных исследований дана оценка диагностической значимое™ уровня специфических нротииогернстчсских ^О-атигел у новорожденных детей. Установление риска развития герпес-вирусной инфекции у новорожденных детей обосновывает правомерность проведения тщательно! о клинического (У'Ш, рсптгсно[рафи10 |рудной клетки, допплеромегрию и т.н.), иирусолошчсского и иммунологического обследования (выявление вирусных аншгепоп или вирусной ДНК и определение уровня противовирусных антител). Показана информативность параллельного проведения диагностики I сриегической инфекции и оценки уровня специфических антител у матери.

При высокой степени риска перинатальною инфицирования вирусом простого гсрпсса подтверждена целесообразность иммунохимиогерапии новорожденных с включением препаратов иммуноглобулина и ацикловира до лабораторного подтверждения диагноза.

Положении, выносимые на защиту:

1. Герпес-вирусная инфекция чаще развивалась (в 65%) у новорожденных, родившихся у матерей, которым во время беременности проводилась иммуносупрессивная терапия. У 44% этих новорожденных выявлялся низкий или средний уровень специфических противогерпетических ^в-антител, переданных трансплацентарно от матери плоду.

2. Новорожденные у матерей с рецидивирующей формой гениталыюго герпеса имеют более высокий уровень противогерпетических ^С и более легкое течение заболевания по сравнению с новорожденными у матерей с бессимптомной или атипичной формой.

3. У новорожденных с тяжелыми проявлениями герпес-вирусной инфекции наиболее выраженными изменениями в иммунной системе являются дефицит клеток, принадлежащих к субпонуляции СЭ4*-лимфоцитов (Т-клетки-хелпсры) и низкий уровень специфических ан тител к антигенам вируса простого герпеса.

4. Терапия иммуноглобулином для внутривенных вливаний повышает показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета и сопровождается положительным клиническим эффектом у больных с тяжелой формой герпетической инфекции.

5. Назначение препаратов иммуноглобулина одновременно с виролексом больным новорожденным с гернсс-вирусной инфекцией не оказывает отрицательною воздействия па иммунитет и способствует клиническому выздоровлению.

Реализации работ и апробация диссср гшиюншп» материала.

Результаты приведенной работы пнедрсны в практику лечебной работы отделения патологии поиорожденных и других нсонатологических отделений 1Щ ЛГиП РЛМП.

Материалы диссертации доложены на:

Республиканской конференции "Иммунология репродукции" (Иваново, 1992);'

Конференции молодых ученых (Москва, 1994; Международном симпозиуме "Человек и лекарство" (1995); семинаре с международным участием " Инфекции вирусной и бактериальной этиологии у новорожденных. Новые терапевтические и диагностические технологии." (Москва, 1995), семинаре с международным участием "Современные иммунотронные и антиаллергические фармпрепараты" (Москва, 1995).

Основные положения диссертации обсуждены на межклинической конференции НЦ ЛГиП РАМН - 07. 12. 95 г. Апробация работы состоялась 18. 12. 95 г. на заседании апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, которые отражают основные положения диссертации.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на ' страницах машинописного текста,

иллюстрирована 10 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и методы исследования, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученнных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 130 источников, в том числе 101 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследовании.

В соответствии с основными задачами исследования проведено клинико-иммупологическое обследование 70 новорожденных детей с подозрением на внутриутробную герпетическую инфекцию. Эти больные новорожденные обследовались и лечились в отделении патологии новорожденных 11Ц ЛГи11 РЛМ11 в период 1992-1995 г. Одновременно с детьми па наличие ВПГ инфекции и оценки уровня специфических к ИНГ антител обследовали и их матерей. Проводился аиадиз акушерского и гинекологического анамнеза для выяснения причин передачи 1!11Г-инфскции о т матери ребенку.

Клинические методы исследования:

1) Оценка особенностей акушерского анамнеза матерей;

2) Оценка состояния здоровья детей (осмочр, общий анализ кропи и мочи, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки, анализ цереброспинальной жидкости).

Иммунологические методы исследования:

1) Диагностика ВПГ инфекции с помощью: а) иммунофлуорссцснтного метода; б) иммупоферме11тпой тест-системы; в) метода точечной гибридизации (Дот-гибридизации) с биотинированным ДНК-зондом. Исследования осуществлялись в лаборатории клинической иммунологии НЦ АГиП РАМН, Институте вирусных препаратов и Институте вирусологии РАМН.

2) Оценка уровня специфических противогерпстических антител в крови новорожденных детей и их матерей, а также антител против вируса цитомсгалии иммуноферментным методом;

3) Измерение иммуноглобулинов трех основных классов (А,М,С) в сыворотке крови новорожденных методом нефелометрии и по Манчини;

4) Фенотипическая характеристика лимфоцитов венозной крови с помощью моноклональных антител и проточной цитофлуориметрии.

Функциональные методы исследования:

1)Ультразвуковое исследование внутренних органов и головного мозга новорожденных;

2) Транскраниальная допплсрография параметров мозгового кровотока.

Результаты исследования и их обсуждение.

Нами проведен анализ результатов обследования специфического иммунитета у 70 больных новорожденных, наблюдавшихся и лечившихся в нашем отделении. Все новорожденные родились у матерей, у которых подозревалось наличие гериегической инфекции на основании наличия рецидивов этой инфекции в анамнезе, воспалительных заболеваний гени гального факта и наличия гормональной иммуносунрсссии до или во время беременности. При обследовании у 74% новорожденных детей установлен диагноз герпес-вирусной инфекции, у 14 % - смешанной гсрпес-цитомегалопируспой инфекции, у 12% наличие этой инфекции не подтвердилось. У всех обследованных новорожденных выявлялись пассивно приобретенные от мапри протниоцигомегаловируспыс lg(i антитела. lgM-антитсла небыли обнаружены ни в одном случае.

Перинатальными факторами риска разпи гия внутриутробной герпетической инфекции являлись: атипичная и бессимптомная формы гениталыюго герпеса у матерей (76%), гормональная иммуносупрессия у матерей—в 65% случаях, проводимая в связи с гиперандрогенией, бесплодием, надчоче-ш иконой недостаточностью, миастенией. Нередко отмечались воспалительные изменения, снижающие трансплацентарпую передачу антител плоду: сальпингоофоригы, эндометриты, кольпиты—в 32% случаев. Несколько реже отмечался у этих женщин отягощенный акушерский анамнез: многократная гибель плода, в анте- и интранатальных периодах, самопроизвольные выкидыши, невынашивание беременности (28%).

В большинстве случаев (77%) беременность протекала с угрозой прерывания, реже отмечался токсикоз первой половины беременности—17%, нефропатия— 23%. У 32% беременных отмечены проявления острой респираторной вирусной инфекции во время беременности.

В большинстве случаев (84%) роды были оперативными и только в 16% случаев - самопроизвольными.

Подавляющее большинство детей родились с оценкой по шкале Апгар 6/8 баллов на 1-ой минуте, 7/9 баллов на 5-ой минуте. 24% новорожденных—имели оценку по шкале Апгар 4/5 баллов на 1-ой минуте и 6-7 баллов на 5-ой минуте. 11% детей—0/3 балла на 1-ой минуте и 3/6 баллов—на 5-ой минуте.

Большинство новорожденных (77%) были доношенными и только 23%— недоношенными. Гестационный возраст колебался от 29 до 40 недель. Масса тела при рождении составляла от 1000 до 3760 г.

Поражение центральной нервной системы проявлялось синдромом угнетения— у 56%, синдромом гипервозбудимости— у 32% детей. В том числе у 16% -отмечался судорожный синдром. Гидроцефалия у детей встречалась с одинаковой частотой при бессимптомной (2) и при рецидивирующей (2) формах инфекции у матерей. Внутриутробный энцефалит наблюдался у 5 детей при бессимптомной форме инфекции у мат ерей.

15 таблице 1 представлены результаты анализа клинических проявлений висцеральных повреждений у детей в зависимости от формы течения генитальпого icpucca у матерей.

Таблица 1.

Клинические проявления висцеральных повреждений у новорожденных в зависимости от формы течения гениталыГого герпеса у их матерей

Клинические симптомы Рецидивирующая форма п=14 Ксссимнтомная форма п=38

п % п %

пневмония 12 86 32 84

гепагоспленомегалия 6 42 18 47

кардиопатия 2 14 4 10

поражение почек 5 13

пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза 2 14 6 15

гипотрофия 4 28 16 '42

анемия 2 14 6 15

Клиника висцеральных повреждений оказалась чрезвычайно разнообразной: пневмония, поражение печени и селезенки, кардиопатия, пороки развития и стигмы дизэмбриогснеза. Преобладающее число больных детей имели проявления пневмонии. Она отмечалась с одинаковой частотой как при бессимптомной форме герпегической инфекции у матерей (84%), так и при рецидивирующей инфекции (86%). Гепатоспленомегалия наблюдалась более, чем у 40% новорожденных в обеих группах. Гипотрофия чаще проявлялась у детей, родившихся у матерей с бессимптомной формой гепитального герпеса—42%, реже—у детей, родившихся у матерей с рецидивирующей формой гепитального герпеса —28%. Поражение ночек в виде расширения лоханок, а ген с; и и одной почки отмечалось лишь у детей, родившихся у матерей с бессимптомной формой гепитального герпеса в 13%.

Исследование и анализ результатов специфического противогернетичсского иммунитета у новорожденных проводились с учетом наличия данных об иммуносунрессивной гормональной терапии матерям до или во время беременное™. Результаты серологического обследования больных представлены и таблице 2.

Таблица 2.

Содержание протиногсрпегичсских в сыворогке крови у матерей и новорожден пых детей и зависимости от проводимой гормональной терапии матери

Гормона» пая кранимакрици бфемаигсти Специфические нротивогсрпетичсскне IgG антитела (o.e.)

мать ребенок

п Mim п М+т

1. + 46 1.15+0.07 46 1,01+0,06

2. — 24 1,3±0,04 24 1,2+0,05

Р|.з<0,05 Pi,2<0,05

Для матерей, которым проводилась гормональная терапия, в среднем характерны относительно низкие уровни антител (М= 1,15+0,07). В этой группе в большом числе случаев (45,7%) выявлялись низкие и средние уровни противогерпетических IgG антител (0,3-1,0 o.e.). Наоборот, в группе матерей, не получавших гормональную терапию, в среднем выявлялся более высокий уровень

противогерпетических антител (1,3±0,04 o.e.). В большинстве случаев (91,6%) уровень антител был высоким (>1,0 о. е.). При сравнении уровней антител у матерей, получавших и не получавших иммуносупрессивную терапию, разница оказалась статистически достоверной (Р<0,05).

Во всех исследуемых образцах сывороток наблюдаемых нами новорожденных детей были выявлены антитела к ВПГ. У больных, родившихся у матерей, которым проводилась иммуносупессивная терапия, уровень антител был достоверно ниже (Р<0,05) и составлял (1,01+0,06 o.e.) по сравнению с детьми, родившимися у матерей, не получавших гормональную терапию (1,2±0,05 o.e.).

У большого числа детей (44%), родившихся у матерей, которым проводилась иммуносупрессивная терапия, уровень антител был низким или средним. Уровень антител у детей, родившихся у матерей, не получавших иммуносунрссивную терапию, в основном был высоким (в 83,3% случаен).

Таким образом, гормональная иммуносупрессивная терапия, проводимая до или во время беременное™, оказывает определенное влияние па уровень специфического ^морального противовирусного иммунитета у матерей с гсрпсс-вирусной инфекцией. В этих условиях, как и можно было ожидать, наблюдается более низкий уровень ан тител и у новорожденных детей, по-видимому, вследствие иммуносунрсссии их матерей,

В нашем исследовании герпес-вирусная инфекция у матерей в большинстве случаев (73%) имела бессимптомное или атипичное течение и лишь у 27% женщин отмечалось рецидивирующее течение с обострениями во время беременности до 2 - Зраз.

Тяжесть течения герпетической инфекции у новорожденных детей зависела от формы герметической инфекции у матерей (Рис. 1). В 53% имелось тяжелое течение заболевания при наличии бессимптомной герпетической инфекции у матери. Наоборот, при рецидивирующей инфекции у матерей, тяжелое течение заболевания отмечено лишь у 21% новорожденных детей, а в 79%—легкое течение.

Как при рецидивирующей, так и при бессимптомной формах герпес-вирусной инфекции у матерей отмечался высокий уровень антител (в 71% случаев при рецидивирующей и в 60% случаев при бессимптомной герпес-вирусной инфекции). У новорожденных детей в большинстве случаев уровни антител также были высокими (в 71% случаев у детей, родившиеся у матерей с рецидивирующей, и в 52% случаев с бессимптомной герпес-вирусной инфекцией). По-видимому, в

тяжесть течения ГВИ у новорожденных в зависимости от формы генитального герпеса у их матерей

100 -

во

80 -

40 - тяжелое

20 -0 течение

100

во

20

легкое течение

рецидивирующая форма

тяжелое течение

легкое течение

бессимптомная форма

Рис А

большинстве случаев бессимптомной или атипичной герпесвирусной инфекции заболевание носило рсцивирующий характер течения. Однако при бессимптомной инфекции у матерей в 13% случаев уровень в антител был низким (<0,5 о. е.)..

Иифекции у детей, родившихся в этой группе матерей, отличались тяжелым течением. Возможно, у матерей в этом случае имела место первичная форма герпес-вирусной инфекции. При рецидивирующей герпетической инфекции у матерей новорожденные имели, как правило, легкое течение заболевания, что, по-видимому, было обусловлено защитным действием специфических противогернстичсских антител. В проведенных нами исследованиях отмечено, что наиболее высокий риск развития тяжелой формы заболевания, вызванного вирусом простого гернсс а, выпилен у тех детей, матери которых и мат и низкие уровни нротииогсрнсгачсских 1£ О антител. Тяжесть течения заболевания герпес-вирусной инфекцией у новорожденного ребенка определялась уровнем специфических У больных с тяжелой формой инфекции с поражением мозга преобладали низкие уровни С! аптигсл в сыворотке крови.

У 40% среди всех обедедоиаппых нами детей уровень нротиногсрнстических 1ц С и сыворотке кропи ребенка был ниже, чем у матери. Слабый иммунный ответ может отмечаться у дегей, рожденных от матерей с гинногаммаглобулинсмисй. I/едостято'ншя передача материнского специфического ^ С отмечается в случае нарушенной проницаемости плаценты, которая изменяется вследствие различных воспалительных заболеваний Iспигалыюго тракта 14 сочетании с отеком плаценты. Снижение количества специфического противогерпстичсского ^О, переданною от матери, в сыворотке крови новорожденного ребенка может обвисни и. механизм развития герпес-вирусной инфекции.

При рецидивирующей форме генитального герпеса у матери, помимо более легкого течения заболевания у новорожденного ребенка, имелись случаи рождения клинически здоровых новорожденных (8 случаев). У них выявлялся высокий уровень протиногерпегических 1ц О антител и вирусные антигены в слюне. У этих новорожденных детей контакт с антигенами герпеса произошел, по-видимому, в интранатальном периоде. По нашему мнению, таких детей следует рассматривать как группу высокого риска по развитию герпес-вирусной инфекции в ностиатальном периоде.

Нами проведено комплексное исследование клинических особенностей и показателей специфического иммунитета у новорожденных детей, родившихся у матерей с рецидивирующей и бессимптомной или атипичной формами герпес-

вирусной инфекции. В клинической картине у больных детей не выявлено существенных различий. В большинстве случаев отмечалось вовлечение органов дыхания, с симптомами токсикоза, поражением легких. Характерно было наличие генатолиенального синдрома. Гепатоспленомегалию следует рассматривать как реакцию ретакулоэндотелиальной системы. В ряде случаев при герпес-вирусной инфекции в патологический процесс вовлекалась центральная нервная система, и инфекция принимала генерализованный характер течения. При этом у 5 новорожденных детей имелись тяжелые церебральные повреждения герпетической этиологии, что свидетельствовало об остром характере патологического процесса и возникновении энцефалита. Тяжелые пороки развития головного мозга— истинная порэнцефалия и микроцефалия являлись, возможно, проявлением тератогенной активности вируса простого герпеса.

При рецидивирующей форме генитального герпеса у матери течение герпес-вирусной инфекции у новорожденного протекало в более легкой форме, вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы отмечалось не во всех случаях. Наиболее частым видом внутричерепной патологии у этих детей являлись субэпендимальпыс кисты и кисты сосудистых сплетений боковых желудочков. Все зги изменения были выявлены при эхоэпцефалофафии в первые дни жизни детей.

У 3/4 новорожденных с ранним развитием заболевания в качестве начальных признаков отмечались: изменение цвела кожных покровов, сниженная сосательная и двигательная активность, гипотония. Температурная реакция, свойственная почти всем инфекционным заболеваниям, не'был а характерной для внутриутробной герпетической инфекции. Однако, такие характерные симптомы, как гепатоспленомегалия, необычная желтуха (т. е. желтуха, характеризующаяся необычно-высоким уровнем билирубина, или же повторное ее появление после угасания первоначальной "физиологической").

Мы исследовали состояние клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, родившихся у женщин, которым проводилась иммуносупрессивная (гормональная) терапия. В группе больных детей, родившихся у матерей, получавших гормональную терапию (1-я группа) имеется тенденция к снижению показателей JgG 698,7+62,5 по сравнению со второй группой, где показатели IgG значительно выше и составляют 842,5±101,7. По содержанию разных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови новорожденные в обеих группах , как можио судить по средним показателям,

существенно не различаются за исключением некоторого снижения процента Т-клеток, несущих маркеры CD4 и CD8. Доля В-лимфоцитов (CD19+) у детей первой группы была увеличена по сравнению с содержанием этих клеток у детей второй группы. Однако различия в содержании субпопуляций 'Г-клеток и В-лимфоцитои не были статистически достоверными. Учитывая тот факт, что в обе группы больных детей были включены новорожденные с разной степенью тяжести заболевания, мы провели сравнительный анализ содержания клеток разных фенотипов у новорожденных с тяжелым и легким течением заболевания (Табл. 3).

Таблица 3.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных детей сгернес-вирусной инфекцией с тяжелым и легким течением заболевания

Показатели n M+m n M±m P

тяжелое течение легкое течение

IgG(Mi%) 9 707,7±72,l 10 658,6±86,2 >0,05

ig М(мг%) ■ 9 58,2+15,3 6 33+5,9 >0,05

CD3% 9 5I,1±4,1 15 58,9±4,4 >0,05

CD4% 10 33,4±4,9 16 46,0+3,7 <0,05

сш% HI 14,9±3,3 16 14,8+1,8 >0,05

CD20% 10 15,9+3,2 16 10,8+1,« >0,05

Было выявлено статистически достоверное различие между этими ¡руинами детей в отношении субпопуляции Т-клеток-хелнсров (СЛ)4^). Этот показатель у новорожденных имеет важное значение, поскольку л субпопуляцшо лимфоцитов, несущих СП4-маркср, входят не только клетки, выполняющие функции индукторов и помощников иммунного ответа, но и клетки, обладающие цитотоксической активностью против клеток, инфицированных вирусами. .

Таким образом, у новорожденных с тяжелыми проявлениями герпес-вирусной инфекции наиболее выраженными изменениями в иммунной системе являются дефицит клеток, принадлежащих к субпопуляции Т-клеток, несущих маркер С04, и, особенно, низкий уровень специфических противовирусных антител, трансплацентарко переданных матерью. Защитная функция антител в организме сводится к нейтрализации вируса на пути к чувствительной клетке, разобщению

контактов между вирусом и клеткой, препятствию распространения инфекции от клетки к клетке, осуществлению возможности проявления цитотоксической активности эффекторов антитело-зависимой клеточной цитотоксичпоста.

Роль плаценты в защите организма плода от инфекций до сих пор выяснена недостаточно. Однако, при {¡охранении целостности плаценты, через нее могут свободно проходить противовирусные антитела. Известно, что иммуноглобулин в матери, благодаря специфической структурной конфигурации, которая соответствует плацентарным рецепторам, активно проникает через плаценту вскоре после 16-й недели внутриутробного развития. Это ведет к т-ому, что при доношенной беременности его уровень п пуповишюй крови может на 5 —- 10% превышать количество иммуноглобулина О в крови матери. Воспалительные заболевания гениталыюго тракта приводят к нарушению проницаемости плаценты, в результате чего в организме плода и новорожденного поступает недостаточное количество антител. В связи с этим, возникает необходимость создания пассивного иммунитета путем введения неиммушюму организму антител - специфических иммуноглобулинов.

Нами представлены клинико-иммунологические данные но использованию иммуноглобулина для внутривенных вливаний при лечении герпес-вирусной инфекции у новорожденных детей. Повышение содержания иммуноглобулина О после внутривенного введения, благодаря его заместительному эффекту, оказывает благоприятное влияние на исход заболевания и служит обоснованием для применения данного препарата при |-српес-вирусной инфекции. Применение иммуноглобулина получило заслуженное признание как ценное средств» профилактики и лечения многих инфекционных болезней, поскольку его препараты содержат большое количество антител различной специфичности.

Анализ результатов показал, что прослеживается большой диапазон колебаний в содержании специфических ^О антител у обследуемых нами больных. При этом выявлено, что изменение уровня иммуноглобулинов у детей в течение герпес-вирусной инфекции было неоднотипным. У одних наблюдалось медленное повышение уровня иммуноглобулинов, достигающее максимума к моменту выздоровления, у других имел место быстрый подъем и быстрое снижение иммуноглобулинов. У некоторых детей отмечалось снижение содержания иммуноглобулинов, у других - кратковременно показатели нормализовались или оставались сниженными. Имелись случаи высокого

содержания трансплацентарно-переданных антител, не изменяющихся в динамике исследования. В динамике герпес-вирусной инфекции, у больных новорожденных в среднем определялось нарастание уровня противовирусных антител в период реконвалесцепции (табл. 4). Однако в ряде случаев не отмечалось изменения уровня противогернетических антител, что очевидно свидетельствует об их материнском происхождении.

Таблица 4.

Динамика концентрации противогерпегических ^ О антител у больных новорожденных с внутриутробной герпес-вирусной инфекцией на фоне иммунотерапии в зависимости от тяжести болезни

Тяжесть течения болезни Прогивогсрпетические ^ О антитела (о.с.)

до лечения после лечения

п М±ш п М+т

1. Легкое течение 39 1,16 +0,08 30 1.19 + 0,05

2. Тяжелое течение 23 1,15+0,08 22 1,36 ±0.07

Ри>0,05 Р|,2<0,05

Проведенными нами исследованиями установлено, что при тяжелом течении I српес-нирусной инфекции уровень специфических нрогивогсриегических антител при. первоначальном исследовании в среднем составлял 1,15±0,08 о. е., в дальнейшем повышался до 1,36+0,07 о.с. Увеличение показателей С5 антител было статистически достоверным (Р<0,05). Существенных изменений уровня антител у новорожденных с легким течением не происходило. Таким образом, введение препаратов иммуноглобулина в дозах, применяемых с лечебной целью, вызывает достоверное повышение концентрации О по сравнению с исходным периодом при тяжелой форме герпес-вирусной инфекции.

При введении препаратов иммуноглобулина новорожденным с легким течением герпес-вирусной инфекции выявлена лишь незначительная тенденция к повышению уровня антител. Этим детям иммуноглобулин, в большинстве случаев, вводился однократно. Повышение концентрации иммуноглобулина О зависело от величины дозы препарата, степени угнетения продукции специфических ^ в антител.

Таким образом, внутривенное введение препаратов иммуноглобулина больным новорожденным вызывает нарастание специфических притивогерпетических О

антител, о чем свидетельствуют найденные нами сдвиги иммуноглобулинов в у больных дсгсй с герпес-вирусной инфекцией.

Результаты исследования динамики содержания субпопуляций лимфоцитов на фоне иммуноглобулинотсрапии свидетельствуют о том, что у больных детей, получавших иммуноглобулин внутривенно, имеется тенденция к улучшению пока ча тел ей клеточного иммунитета (Рис. 2), особенно это касается субпонуляции Т-хелперов (СД4+-клеток). Следует отметить, что динамика показателей клеточного иммунитета была наиболее выраженной у больных с тяжелой формой герпес-вирусной инфекции. Так б данной группе больных после ' лечения иммуноглобулином количество Т-хелперов (С04+) достоверно увеличивалось с 33,4+4,9 до 51,2±5,2. Увеличение количества СБ4+ лимфоцитов имеет большое значение, поскольку эти клетки принимают самое активное участие в нротиноинфекциопном иммунитете, способствуя развитию иммунных реакций (Ти В-клегочным ответам организма на внедрение как вирусов, гак и бактерий).

Аналогичная тенденция к увеличению показателей клеточного иммунитета отмечена и в группе больных с легким течением гернсс-вирусной инфекции. Однако исходные показатели у этих больных незначительно о тличались от нормы, и динамика их в процессе лечения выражалась лишь в виде тенденции к увеличению значений показателей содержания Т-клсток-хелперон (процент 01)4' клеток) с 46.0±3,7% до лечения и 48,6+7,6% после лечения.

У больных с тяжелым течением 1срнсс-иируспой инфекции до лечения иммуноглобулином определялось более значительное повышение уровня ^ М. Уровни ^ О и обеих группах были невысокими. После лечения отмечено определенное увеличение показателей !§С.

Таким образом, можно сделать . вывод о положительном влиянии иммуноглобулина на параметры иммунитета, что проявляется в увеличении содержания С04+-лимфоцигов. увеличении уровня ^ М и тенденции к нормализации концентрации ^ С. Терапия препаратами иммуноглобулина в комплексном лечении больных новорожденных обеспечивала положительную динамику: наблюдалась нормализация измененных иммунологических показателей и благоприятное клиническое течение герпес-вирусной инфекции у новорожденных детей.

Принимая во внимание тот факт, что лрогрессирование герпес-вирусной

динамика показателей клеточного иммунитета у новорожденных детей с герпес-вирусной инфекцией (тяжелое течение) на фоне терапии

иммуноглобулином

70 -,

60

50 -

40 -

30

20

10

СБЗ

СВ4 Р < 0.05

СБ8

СБ20

1Л

до лечения

после лечения

0

Рис.2

инфекции происходит на фоне иммунодефицита, нами изучалась эффективность применения "комбинированной иммунохимиотерапии". Для этой цели помимо иммуноглобулина для внутривенных вливаний, был использован специфический антивирусный препарат виролекс (зовиракс) в дозах 8 — 30 мг/кг, внутривенно капепыю. Наиболее высокая эффективность результатов лечения ацикловиром отмечалась в случае иммунодсфицитного состояния при герпес-вирусной инфекции, когда имелось тяжелое течение заболевания.

В ряде работ указывалось на необходимость применения ацикловира у детей с герпес-вирусной инфекцией как можно раньше. При этом уменьшалась опасность повреждения центральной нервной системы (Н.И.Кудашов, 1993).

В случае наличия генигального герпеса у беременной женщины считается возможным лечение ациклоииром в 3-м триместре беременности. Ацикловир способствовал уменьшению рецидивов генитального герпеса у больных с иммуиодсфмнитаими состояниями (Kohl, 1987); отмечалась его способность проникать сквозь плацентарный барьер.

Следует отмсти'п». что анализ специфического иммунного отпета при терапии ацикловиром затруднителен н связи с тем, что » этом случае герпес-вирусная инфекция можег протекать па фоне очень низкого уровня антител (Coldclal, 1988; Kplich, 1988).

У 19 новорожденных с внутриутробной герпес-вирусной инфекцией, которым проводилась комбинированная иммунохимиотсрапия. нами оценивалось состояние специфического протттогернетическото иммунитета.

Результаты серологического исследования нротивогсрпстичсских антител новорожденных детей до и после лечения комбинированной иммунохимиотеранией представлены в таблице 6.

Таблица б.

Содержание лротивогерпетических Ig G антител на фоне терапии (комбинированной иммунохимиогерапии) виролексом и иммуноглобулином для внутривенных введений.

Терапия Степень достоверное ти Динамика противогерпетических lg G антител (o.e.)

N М ± га

До проведения После проведения Р>0,05 19 19 ... 1,05 ± 0,12 1,15 ± 0,12

Из таблицы видно, что средние показатели уровня противогерпетических антител до иммунохимиотерапии (1,05 ± 0,12 о. е.) были несколько ниже, чем после иммунохимиотерапии (1,15 ± 0,12 о. е.), то есть имелось некоторое увеличение уровня антител. Снижения специфических антител после комбинированной иммунохимиотерапии не было обнаружено ни в одном случае.

По данным наших исследований, у всех детей, которым проводилась комбинированная иммунохнмиотерапия, исход болезни был благоприятным. Пролеченные дети в дальнейшем не имели клинических проявлений герпес-вирусной инфекции.

Таким образом, но результатам наших исследований, очевидна важная роль ацикловира в комплексной терапии гсриес-вирусной инфекции. При этом, данный препарат не вызывал угнетения специфического иммунного отпета.

Для достижения благоприятного исхода заболевания, терапия ациклониром должна начинаться в возможно ранние сроки. Проведение комбинированной иммунохимиотерапии не только улучшает показатели гуморального звена иммунитета, но и способствует выздоровлению.

11роведсш1ыс нами исследования способствуют более углубленному пониманию причин развития 1срнес-вируспой инфекции у новорожденного ребенка, дают возможность объяснить тяжесть течения инфекции и зависимости от формы гениталмюго гсрнсса у матери и влияния иммуносупрсссинной гормонально» терапии.

1! нашей работе впервые показаны существенные преимущества терапии генитальпого герпеса у новорожденных с применением комбинированной иммунохимиотерапии. Выявлена защитная роль специфических противогсрпстических ангитея. переданных трапенлацептарно новорожденному. Достаточно веско обоснована терапевтическая эффективность препаратов, входящих в систему комбинированной иммунохимиотерапии гсриес-вирусной инфекции у новорожденных, что связано с безвредностью и

этиопатогенетическим подходом к лечению этой тяжелой для новорожденных детей инфекции.

выводы.

I. Герпес-вирусная инфекция чаще развивалась (в 65%) у новорожденных, родившихся у матерей, которым во время беременности проводилась

иммуносупресснвная терапия. У 44% этих новорожденных выявлялся низкий или средний уровень специфических противогерпетических ^О-аитител. переданных трацсплацентарно от матери плоду.

2.. Новорожденные у матерей с рецидивирующей формой гениталышго герпеса имеют более высокий уровень протиногерпетических ^П и более легкое течение заболевания по сравнению с новорожденными у матерей с бессимптомной или атипичной формой. Очевидно, что специфические противогерпетические иммуноглобулины, переданные трансплацентарно от матери плоду обладают защитными свойствами.

3. У новорожденных с тяжелыми проявлениями герпес-вирусной инфекции наиболее выраженными изменениями в иммунной системе являются дефицит клегок, принадлежащих к субнопуляции С04'-лимфоцитов (Т-клет ки-хелперы) и часто низкий уровень специфических антител к антигенам вируса простого юрпсса.

4. Терапия иммуноглобулином для внутривенных вливаний повышает уровень противогерпегичееких антител и улучшает показатели клеточного иммунитета, особенно содержание СД4'-лимфоцитов, и сопровождается положительным клиническим эффектом у бол 1. кых с тяжелой формой герпетической инфекции.

5. Назначение препаратов иммуноглобулина одновременно с виролсксом больным новорожденным с I српес-вируспой инфекцией не оказывает отрицательного воздействия на иммунитет и способствует клиническому выздоровлению.

6. Наличие низкого уровня специфических противовирусных антител у новорожденных с клинически выраженной герпес-вирусной инфекцией является показанием для применения в комплексной терапии препаратов иммуноглобулина для внутривеннпых вливаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Новорожденным детям, имеющим риск развития герпес-вирусной инфекции, необходимо проводи ть тщательное клиническое (УЗИ, допплерометрию и др.) и иммунологическое обследование (выявление вирусных антигенов или вирусной ДНК и определение уровня противовирусных антител). Параллельно рекомендуется проводить диагностику герпетической инфекции и оценку уровня

специфических антител у матери. В крупных перинатальных центрах целесообразно проводить оценку уровня специфических противогсрпетических антител у новорожденных, что имеет значение не только для диагностики, но для рационализации иммунотерапии препаратами иммуноглобулина.

2. При высокой степени риска перинатального инфицировании вирусом простого , герпеса рекомендуется проводить новорожденным иммунохимиотерапию с включением препаратов иммуноглобулина и ацикловира до лабораторного подтверждения диагноза.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Специфический противовирусный иммунитет у новорожденных от ма терей с ЦМВ- и ВПГ-ипфскцией// Материалы Рссп.копф. "Иммунология репродукции", Ивапово.-1993,- С. 67 ( в соавт. с Л.В.Вапько, Н.И.Кудашовым, Ч.Шсйкаром и Л.З.Файзуллипым).

2. Комбинированная химиотерапия тяжелых церебральных и висцеральных повреждений гсрпсс-пируспой этиологии у новорожденных// Тез. докл. 2-го Рос. нац. контр. "Человек и лекарство", Москва.- I995.-C.163 ( в соавт. с Н.И.Кудашовым, О.К. Озеровой, П.Д.Львовым, П.И.Мальцевой , И.В. Орловской и В.В.Зубковым).