Клинико-иммунологические особенности наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием

Привалова, Евгения Евгеньевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологические особенности наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием

АВТОРЕФЕРАТ

Привалова, Евгения Евгеньевна Челябинск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием

На правых рукописи

ПРИВАЛОВА Евгения Евгеньевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Челябинск-2009

003484096

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии № 1 и на кафедре иммунологии и аллергологии.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Медведев Борис Иванович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Теплова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Кулавский Василий Агеевич Гусев Евгений Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наружный генитальный эндометриоз является одним из распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста с бесплодием. Заболевание прочно удерживает третье место в структуре гинекологической патологии после воспалительных процессов и миомы матки.

Необходимость изучения эндометриоза обусловлена его распространенностью, трудностями диагностики и недостаточной эффективностью лечения. В настоящее время отмечается рост частоты и тяжести эндометриоза. (Баскаков В.П., 2002; Ада-мян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006; Sangi-Haghpeykar Н., Poindexter A.N., 1995). По статистическим данным МЗ РФ, за период с 1996 по 2000 год зарегистрировано увеличение показателя заболеваемости эндометриозом на 100 тысяч женщин в 1,5 раза (с 151,8 до 234,5). Эндометриоз поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к бесплодию и невынашиванию беременности в 5080% случаев (Баскаков В.П., 2002; Chrisfensen В., 1995; Моеп М., 1997; Giudice 2008). Не менее чем у 80% больных, получавших медикаментозную терапию по поводу эндометриоза, отмечается персистенция заболевания и его рецидивы.

Широкое внедрение в клиническую практику современных высокоинформатав-ных технологий и инструментальных методов исследования (томография, трансвагинальное ультразвуковое исследование) способствует улучшению диагностики заболевания и более глубокому изучению данного патологического процесса, но при начальных формах эндометриоза эффективность этих методов не высока, а точный диагноз можно поставить только при инвазивных манипуляциях. Эндометриоидная болезнь продолжает оставаться причиной большого количества диагностических ошибок (Стрижаков А.Н., 1996; Seli Е., 2003). 1

Нарушения в функционировании иммунных механизмов на системном и локальном уровнях при эндометриозе широко обсуждаются в литературе как важный патогенетический фактор, лежащий в основе эктопии эндометриальной ткани (Баскаков В.П., 2002; Бурлев В.А., 2008; Куявская Д.В., 1999; D'Cruiz О., 1992; Dmowski W., 1995). Предполагается, что в основе эктопического процесса может лежать нарушение функции иммунного надзора, формирование иммунодефицита или ауто-иммунизация. Придается важное значение нарушению клеточных механизмов врожденного иммунитета (макрофагам и NK-кпеткам), а также дефектам формирования и поляризации иммунного ответа на уровне перитонеальной полости. Мало исследованными остаются дистантные и короткоранговые механизмы регуляции клеточного роста в перитонеальной полости при наружном генитальном эндометриозе. Высказывается предположение, что низкий уровень программированной клеточной гибели (апоптоза), в сочетании с высокой пролиферативной, инвазивной и ангиогенной активностью, продлевает жизнь атипично расположенных клеток эндометрия, особенно в условиях хронического воспаления (Адамян Л.В., 1998; Сидорова И.С., 2003).

Цель исследования: изучение клинико-иммунологических особенностей наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием с оценкой факторов роста, нитроксидергических механизмов регуляции, уровней аларминов и характера клеточного ответа иммунной системы на эктопический рост эндометриоидной ткани

для уточнения ведущих механизмов патогенеза заболевания и для оптимизации его диагностики.

Задачи исследования

1. Провести анализ характера и частоты жалоб, предъявляемых пациентками.

2. Выявить особенности гинекологического анамнеза пациенток с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием.

3. На основании диагностической лапароскопии установить локализацию эн-дометриоидных гетеротопий в органах малого таза.

4. Разработать скрининговый метод дооперационной диагностики наружного генитального эндометриоза.

5. Изучить клеточное звено иммунитета на основании исследования популяци-оннога спектра и апоптоза лимфоцитов, определения уровня 11.-12.

6. Оценить уровни факторов роста (\ZEGF, ЕСР) и конечных стабильных метаболитов оксида азота, уровня растворимых рецепторов (эРаз) в сыворотке крови и перитонеальной жидкости пациенток.

7. Провести анализ сигнальных молекул повреждения собственных клеток (лак-тоферрин, 11.-1 р) в сыворотке крови и перитонеальной жидкости пациенток.

8. На основании оценки уровней цитокинов, показателей иммунной системы, применения корреляционного и дискриминантного анализа уточнить патогенетически значимые механизмы нарушений регуляции роста и иммунного надзора у пациенток с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом.

Научная новизна исследования состоит в изучении патогенетически значимых механизмов эктопического роста эндометрия у женщин репродуктивного возраста с бесплодием, включающих процессы нарушения регуляции клеточного роста и процессы иммунного надзора, распознавания повреждения собственных клеток механизмами врожденного иммунитета. Получены данные о сочетанном повышении количества эпидермального и васкуло-эндотелиального факторов роста на системном и локальном уровнях, с помощью «модели распознавания образа» выявлено дискриминирующее значение уровней \ZEGF, Ебр N0., процентного содержания клеток с маркерами ранней активации (С025) для группы 'пациенток с наружным генитальным эндометриозом при бесплодии, отличающих их от инфертильных женщин, не имеющих признаков наружного генитального эндометриоза.

Новыми являются данные о нарушении иммунного распознавания повреждения собственных клеток при эктопическом росте эндометрия у женщин с бесплодием, о чем свидетельствует отсутствие роста уровня алармина (1Ыр, лактоферрина) в изучаемых биологических жидкостях в основной группе пациенток в сопоставлении с группой сравнения, и даже падение количества 11.-1 р в крови при наружном генитальном эндометриозе в сравнении с уровнем здоровых женщин.

Практическое значение работы

На основании выявленных клинических признаков, достоверно или на уровне статистической вероятности чаще встречающихся при наружном генитальном эндометриозе у инфертильных женщин, разработана балльная оценка симптомов для дооперационного выявления наружного генитального эндометриоза у пациенток с бесплодием, доступная для специалистов практического звена.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная балльная оценка клинических симптомов, данных анамнеза, сопутствующей гинекологической патологии, результатов неинвазивных инструментальных и лабораторных исследований позволяет с достаточно высокой точностью провести дооперационное выявление наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием.

2. Ведущими механизмами патогенеза наружного генитального эндометриоза являются нарушение процессов цитокиновой регуляции клеточного роста и функции иммунного надзора.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений Клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Челябинска, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и имунореабилитации Всемирный форум по астме (Дубай, 2008г.); на V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); на Всероссийской научно-практической конференция посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на VII конференции иммунологов Урала (Архангельск, 2009).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице, иллюстрирована 30 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка цитированной литературы. Библиографический список включает в себя 232 источника, в том числе 117 отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Данное исследование проведено на базе гинекологического отделения Городской клинической больницы №6 и Клиники Челябинской государственной медицинской академии г. Челябинска с ноября 2006г. по октябрь 2008 г.

В исследование было включено 117 пациенток репродуктивного возраста, разделенных на 3 группы. Основную группу составили 80 женщин, у которых диагностировано бесплодие и наружный генитальный эндометриоз 1-4 стадии (согласно классификации г-AFS, 1985 г.). В группу сравнения вошли 22 женщины с бесплодием, но без признаков эндометриоза. Группу контроля составили 15 соматически здоровых

женщин без признаков нарушения репродукции.

Женщины основной группы и группы сравнения поступили в гинекологическое отделение для проведения лечебно-диагностической лапароскопии в связи с бесплодием. Окончательное распределение по группам проводили после проведения манипуляционно-диагностической лапароскопии.

Критериями включения в основную группу были:

- фертильный возраст;

-лапароскопически верифицированный наружный генитальный эндометриоз;

- бесплодие;

-отсутствие инфекций, передающихся половым путем, на момент госпитализации;

- отсутствие медикаментозной терапии на момент обследования (гормональные препараты, иммуномодуляторы, метаболическая терапия и т.д.).

Критериями исключения были:

- возраст до 18 и после 45 лет;

- наличие острых воспалительных заболеваний;

- трубно-перитонеальное бесплодие;

-изменение фертильности супруга.

Критерии включения и исключения в группу сравнения были аналогичными, группы отличались только по наличию признаков наружного генитального эндомет-риоза.

Методы обследования пациенток включали:

- клинические методы: сбор анамнеза, общий и гинекологические осмотры, общее клинико-лабораторное обследование;

- УЗИ органов малого таза;

-бактериологические и бактериоскопические исследования содержимого заднего свода влагалища и цервикального канала шейки матки (унифицированные методики);

- цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала;

- ПЦР исследование содержимого цервикального канала для исключения хла-мидийной, уреаплазменной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекции;

- гистологическое исследование биоптата эндометрия для определения хронического воспалительного процесса в репродуктивных органах и для морфологической верификации эндометриоидных кист яичника и эндометриоидных очагов;

- исследование уровней гормонов плазмы крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, зстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон) по фазам цикла методом количественного имму-ноферментного анализа;

- по показаниям, при наличии кист яичников, согласно требуемым стандартам, проводилось обследование на онкомаркер СА-125, УЗИ брюшной полости, фиброга-строскопия и ректороманоскопия.

Всем обследованным женщинам основной группы и группы сравнения проводилась манипуляционно-диагностическая лапароскопия под эндотрахеальным наркозом с помощью аппаратуры фирмы Olympus. Участки эндометриоза брюшины малого таза подвергались электрокоагуляции или иссечению. При выявлении эндометриоидных кист яичников капсулу кисты отслаивали от здоровой ткани яичника, после чего кисту пунктировали и отсасывали содержимое. Ложе кисты коагулировали. При наличии спаечного процесса производилось рассечение спаек и восстановление ана-

томического расположения органов малого таза.

С целью исключения патологии эндометрия по показаниям проводилась жидкостная гистероскопия с помощью жесткого гистероскопа с окулярной системой с наружным диаметром 8мм (Carl Storz).

Иммунологические исследования крови и перитонеальной жидкости, полученной во время лапароскопии, проводили в первую фазу менструального цикла. Определяли популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами производства НПО «Препарат» Н.Новгород. Морфологическую оценку апоптоза лимфоцитов осуществляли в окраске ядерным флюоресцирующим красителем Hoechst 33342 (Vermes Let at., 2000). Оценку уровня растворимого Fas-рецепторэ, цитокинов и факторов роста (IL-12, EGF, VEGF), конечных стабильных метаболитов оксида азота, IL-1ß и лактофер-рина в крови и перитонеальной жидкости проводили иммуноферментным методом с использованием тест-систем, представленных в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика тест-систем для иммуноферментного анализа

Определяемый белок Тест-система и производитель Диапазон определений Чувствительность Длина волны

sFas Bender Med. Systems Gmb H 245 Lot 33535029, Austria 0-1000 пкг/мл 13,2 пкг/мл 450 нм

IL-12 Biosource Europe S.A. 0-500 пкг/мл <2 пкг/мл 450 нм

egf BCM Diagnostics CytElista производства компании Cytimmune (Maryland). 15,6-100 0 пкг/мл 8,3 пкг/мл 490 нм

vegf165 BCM Diagnostics CytElista производства компании Cytimmune (Maryland). 20,0-2500 пкг/мл 18,6 пкг/мл 490 нм

IL-1ß Интерлейкин - 1 бе-та-ИФА-БЕСТ, фирма производитель ЗАО ВЕКТОР-БЕСТ, г. Новосибирск 0-250 пкг/мл 1 пг/мл 450 нм

Лактофер-рин Лактоферрин-ИФА-БЕСТ, фирма производитель ЗАО ВЕКТОР-БЕСТ, г.Новосибирск 0-5000 нг/мл 20 нг/мл 450 нм

Уровень продукции эндогенного оксида азота оценивали по концентрации его конечных стабильных метаболитов: нитритов (N02), нитратов (N03) и суммарных продуктов (NOx) с помощью модифицированной реакции Griess (Коробейникова Э.Н., 2002).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica v6.0. Результаты представлены в таблицах в виде средней и ошибки средней (М±т), а также в виде универсальной средней (медианы) и квартального размаха (Q25- Q75). Различия между группами оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни (при р< 0,05). Различия относительных показателей выявляли точным методом Фишера. Корреляционный анализ по Спирмену проводился между показателями иммунной системы в каждой из исследуемых групп. Проведен дискриминантный анализ параметров иммунной системы у пациенток с бесплодием, ассоциированным с наружным генитапьным эндометриозом с целью создания модели «распознавания образа», произведен расчет чувствительности, специфичности, точности и предсказывающей способности данной модели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 80 женщин, включенных в исследование, лапароскопическим методом был верифицирован наружный генитальный эндометриоз 1-2 стадии (40 женщин) и 3-4 стадии (40 пациенток), у 22 женщин группы сравнения диагностировано бесплодие без признаков наружного генитального эндометриоза.

Средний возраст обследованного контингента колебался от 30 до 33 лет, без существенных различий между группами, но было отмечено достоверное увеличение среднего возраста пациенток на 2 года с 3-4 стадией в сравнении с пациентками с 1-2 стадией заболевания, что косвенно может говорить о нарастании со временем тяжести процесса.

В основной группе преобладали пациентки интеллектуального труда (68,7%), что подтверждает данные авторов, связывающих установленные различия с превалированием стрессовых факторов улиц с высшим образованием (Коновалов В.И., 2001; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006).

При анализе сопутствующей соматической патологии, не обнаружено существенных различий между 1 и 2 группами. Не было выявлено достоверной разницы по возрасту менархе, длительности менструального цикла и продолжительности менструации, что совпадает с данными других исследователей (Варданян Л.Х., 1992; Григорян К.В., 1999; Varma R. et al., 2004).

Однако, при анализе характера менструации установлены достоверные различия между основной группой и группой сравнения по большей частоте обильных менструаций (46%) и нарушений менструального цикла (25%) при наружном гени-тальном эндометриозе, которые оцениваются многими авторами как факторы риска развития эндометриоза (Старцева Н.В., 1997; Коновалов В.И., 2001).

У пациенток с бесплодием и признаками наружного генитального эндометриоза на уровне статистически вероятной тенденции (Трахтенберг И.М. и др., 1991) установлено увеличение общего количества гинекологической патологии, в основном за счет эктопии цилиндрического эпителия шейки магтки (43,7%), объемных образований матки (26,2%) и придатков неэндометриоидного генеза (22,5%), аденомиоза

(15,0%). При анализе гормональной патологии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом, и без него, различий не установлено. В обеих группах наиболее частой патологией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы являются: недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперпро-лактинемия, гиперандрогения, что подтверждает результаты наблюдений других авторов (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006).

С целью верификации воспалительного процесса гениталий на момент госпитализации всем женщинам основной группы и группы сравнения была проведена аспирационная биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата. У всех пациенток 1 и 2 группы установлено наличие хронического воспалительного процесса неактивного или минимально активного, верифицированного гистологически у 92,5% женщин основной группы и у 100% группы сравнения.

Анализ акушерского анамнеза у пациенток сравниваемых групп не установил достоверных различий между ними. Однако у пациенток с 1-2 стадией наружного генитального эндометриоза установлено существенное преобладание первичного бесплодия (62,5%), а у пациенток с 3-4 стадией наружного генитального эндометриоза вторичного бесплодия (62,5%).

Длительность бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом колебалась от 1 до 14 лет и в среднем составила 5,67+0,45 лет без существенных различий между группами. При этом при сравнении пациенток внутри основной группы выявлено на уровне тенденции, что при более тяжелой стадии процесса длительность бесплодия увеличивается, что вероятнее всего связано с поздним обращением пациенток или длительным и безуспешным лечением воспалительного процесса.

В целом женщины из основной группы предъявляли жалобы в 2 раза чаще, чем пациентки группы сравнения с бесплодием без признаков наружного генитального эндометриоза. Основными статистически значимыми симптомами наружного генитального эндометриоза были тазовые боли (у 49%), нарушение менструального цикла (у 25%).

Проведенный анализ неинвазивных методов диагностики наружнего генитального эндометриоза показал, что УЗ метод позволяет диагностировать эндометриоид-ные кисты яичников у 30 пациенток (37,5%). Однако, метод является малоинформативным для выявления отдельных гетеротопий на брюшине и яичниках, а также для выявления спаечного процесса малого таза, даже при тяжелой стадии наружного генитального эндометриоза (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Гаспарян С.А., 2002; Хачкурузов С.Г., 2006).

При обследовании на онкомаркер СА-125 пациенток с эндометриоидными кистами яичников повышение данного показателя было выявлено у 47,5% пациенток. В подгруппе с наружным генитальным эндометриозом 1-2 стадии диагностически значимое повышение СА-125 наблюдалось только у 7,5% пациенток. Данный тест, по нашим данным, более информативен в диагностики тяжелых форм эндометриоза.

В данном исследовании более чем у половины пациенток (63,7%) диагноз наружного генитального эндометриоза был установлен только после лапароскопической визуализация очагов эндометриоза, причем у четверти женщин (25%) с 3-4 стадией наружного генитального эндометриоза.

На основании результатов манипуляционно-диагностической лапароскопии, которая является «золотым стандартом» диагностки при наружном генитапьном

эндометриозе, установлено, что наиболее частой локализацией очагов эндометрио-за являются яичники (66,2%) и позадиматочное пространство (40%) с достоверным преобладанием при 1-2 стадии наружного генитального эндометриоза гетеротопий на крестцово-маточных связках (13,7%) и в передне-маточном пространстве (10%), а при 3-4 стадии эндометриоидных кист яичников (36,2%), что согласуется с литературными данными (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 2002).

С помощью гистологического исследования биоптатов яичников только у пациенток с наружным генитальным эндометриозом установлены морфологические признаки атрофии и фиброматоза, напротив, у больных без наружного генитального эндометриоза выявлена достоверно высокая (100 %) частота оофорита.

В заключение на основе анализа клинических, инструментальных и лабораторных данных пациенток, с бесплодием и с наружным генитальным эндометриозом с целью дооперационного скрининга заболевания была разработана балльная оценка признаков, достоверно или на уровне статистической вероятности чаще встречающихся при бесплодии с наружным генитальным эндометриозом в сопоставлении с группой сравнения: Балльная оценка каждого диагностически значимого симптома была выражена на основании определения частоты этого симптома в % в основной группе (Бурлев В.А., 2008), что представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Частота выявления симптомов, достоверно чаще встречающихся при бесплодии, ассоциированном с НГЭ, и их оценка в баллах

Клинические симптомы Частота выявления признака при наружном генитальном эндометриозе Формализованная оценка в баллах

1. Особенность менструальной функции: обильный характер менструации 46% 46

2. Нарушение менструального цикла 25% 25

3. Гинекологический анамнез: - эктопия шейки матки - миома матки - киста яичника неэндометриоидного генеза - эндометриоидная киста яичника -аденомиоз 43% 26% 22% 17% 15% 43 26 22 17 15

4. Синдром хронической тазовой боли 49% 49

5. УЗИ выявление эндомёТриоидных гетеротопий 40% 40

6. Повышенный уровень СА-125 47% 47

Всего 330

Согласно предложенной системе формализованной оценки каждого симптома

была подсчитана сумма баллов у всех пациенток основной группы и группы сравнения, что представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Суммарное количество баллов при оценке клинических симптомов наружного генитального эндометриоза в исследуемых группах

Суммарное количество баллов Основная группа п=40 Группа сравнения п=22

>115 23 0

114-71 14 4

<70 3 18

Оказалось, что максимальная сумма, характерная для группы сравнения, составила всего 114 баллов, ни у одной из 22 обследуемых пациенток этой группы не было суммы баллов более 114, а у 18 пациенток (81,8%) она была менее 70 баллов. Напротив, у пациенток основной группы с наружным генитальным эндометриозом сумма баллов 115 и выше встречалась более чем у половины пациенток, а сумма баллов менее 70 - лишь у 7,5%.

В конечном счете, для практического использования метода скрининговой диагностики предложено оценивать наличие симптомов у обследуемой пациентки в баллах по предлагаемой оценочной таблице (2) и сумму баллов: 115 и более рассматривать как соответствие дооперационному диагнозу наружного генитального эндометриоза; 70 и менее баллов - как отсутствие дооперационного диагноза наружного генитального эндометриоза; 71-114 баллов - как сомнительный результат. Чувствительность данного метода составила 88%, специфичность ~ 100%, точность -93%, положительная предсказывающая способность -100% и отрицательной предсказывающая способность - 85%.

Одним из направлений данной работы был анализ состояния системы иммунного надзора у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Ряд исследователей предполагают, что развитие наружного генитального эндометриоза может быть связано с нарушением иммунного надзора, с дефектами распознавания эндометри-оидной ткани, атипично расположенной за пределами матки, т.е. в полости перито-неума (Веккапод1и М., Агга А., 2003; БеН Е., е1 а1., 2003). Можно предполагать, что эктопический рост эдометриоцитов сопровождается повреждением собственных тканей, ставших местом заселения клетками-мигрантами из другой области. Реакция иммунных механизмов, отвечающих за распознавание «своего» и «чужого», а также способных отличать стрессированные и поврежденные собственные клетки на основе появления эндогенных сигналов тревоги, анализ популяционного спектра лимфоцитов могут быть значимыми маркерами эктопического процесса при наружном генитальном эндометриозе.

Однако, результаты иммунологических исследований (таблица 4) свидетельствуют, что у женщин, страдающих эндометриозом, ожидаемого ответа иммунных клеток на развитие эктопически расположенного эндометрия не наблюдается.

Таблица 4.

Популяционный спектр лимфоцитов крови у обследуемых женщин Ме (025-(375)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа Р

Наружный гени-тальный эндомет-риоз и бесплодие (п=28) Бесплодие без признаков наружного гени-тального эндометриоза (п=16) Контрольная группа (п=15)

Лейкоциты 5,55 4,7-6,6 5,85 5,1-6,6 5,1 4,3-6,2

Лимфоциты,% 28,0 22,0-35,5 32,0 30,0-36,0 26,0 22,0-32,0

Лимфоциты х109/л 152,5 109,0-214,6 144,15 110,0-170,4 137,7 117,0-185,6

СО 3 % 60,0 58,0-65,0 65,5 61,0-68,0 66,0 63,0-68,0 0,02,-2 0,004,-3

СО 3 х109/л 0,96 0,69-1,18 0,96 0,75-1,07 0,9 0,79-1,27

СО 4% 35,0 34,0-36,0 36,0 35,0-37,5 38,0 35,0-38,0

С0 4хЮэ/л 0,52 0,38-0,67 0,53 0,4-0,62 0,53 0,45-0,71 0,01«

СО 8% 24,0 22,0-24,0 24,0 22,0-24,0 24,0 22,0-26,0

СО 8 х109/л 0 34 0,26-0,43 0,35 0,27-0,40 0,31 0,28-0,45

СО 22% 20,5 18,0-22,0 19,5 18,0-22,0 20,0 17,0-22,0

СО 22 х109/л 0,29 0,22-0,38 0,28 0,24-0,36 0,29 0,25-0,41

С016% 17,0 15,0-18,0 17,0 15,0-18,5 18,0 15,0-18,0

СО 16 х109/л 0,25 0,19-0,32 0,25 0,18-0,29 0,26 0,19-0,34

СО 25,% 12,0 12,0-15,0 15,0 12,0-17,0 12,0 10,0-15,0 0,062-3

СО 25 х109/л 0,20 0,16-0,27 0,21 0,18-0,26 0,20 0,13-0,25

СО 95,% 11,0 8,0-12,0 12,0 10,0-12,0 10,0 8,0-12,0

СО 95 х109/л 0,16 0,11-0,20 0,17 0,13-0,20 0,16 0,12-0,24

ни ОР?,% 20,0 18,0-22,0 20,0 19,0-21,0 22,0 22,0-22,0

Н1.А ОР*хЮ9/л 0,31 0,22-0,43 0,30 0,25-0,32 0,41 0,38-0,44 0,03 г-з

Апоптоз % 3,0 2,0-5,0 4,0 3,0-6,0 3,0 3,0-5,0

Апоптоз (абс) 0,03 0,02-0,06 0,06 0,03-0,08 0,05 0,02-0,07

вРаэ пкг/мл 430,00 386,00-526,40 573,90 483,70-642,30 594,05 558,30-703,95 0,04,-2 0,03«

Таблица 5.

Спектр лимфоцитов у пациенток с разными стадиями наружного генитального эндометриоза Ме ((325-С!75)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа Р

А В

Наружный генитальный эндометриоз 1-2 ст. и бесплодие (п=16) Наружный генитальный эндометриоз 3-4 ст. и бесплодие Бесплодие без признаков наружного генитального эндометриоза (п=16) Контрольная группа <п=15)

CD 3 % 61,5 56,0-65,0 59,0 55,0-63,0 65,5 61,0-68,0 66,0 63,0-68,0 0,07 А-2 0,03 в-2 0,02 А-з 0,03 в-з

CD3x10% 0,96 0,70-1,13 0,89 0,66-1,26 0,96 0,75-1,07 0,9 0,79-1,27

CD4 % 35,0 35,0-36,0 34,5 32,0-36,0 36,0 35,0-37,5 38,0 35,0-38,0 0,007 в-з 0,07 д..

CD 4 х109/л 0,52 0,40-0,65 0,50 0,37-0,74 0,53 0,40-0,62 0,53 0,45-0,71

CD 16% 18,0 15,0-18,0 15,0 14,5-17,5 17,0 15,0-18,50 18,0 15,0-18,0 0,08в-з

CD 16 хЮ'/л 0,25 0,19-0,30 0,23 0,18-0,33 0,25 0,18-0,29 0,26 0,19-0,34

CD 95,% 12,0 10,0-12,0 9,0 8,0-12,0 12,0 10,0-12,0 10,0 8,0-12,0 0,03 а-в 0,02 в-2

CD 95 х10э/л 0,19 0,16-0,27 0,14 0,10-0,15 0,17 0,13-0,20 0,16 0,12-0,24

CD25/CD95 1,22 1,0-1,50 1,50 1,25-1,78 1,25 1,20-1,41 1,0 0,63-1,50 0,01 А-в 0,04 в-2 0,02 в-з

CD25+CD71+HLA-DR/CD95 4,41 5,85-4,95 5,09 4,66-5,81 4,45 3,80-4,81 4,2 3,50-5,50 0,01 А-В 0,02 в-2

Апоптоз % 3,50 2,0-5,0 3,0 2,5-5,0 4,0 3,0-6,0 3,0 3,0-5,0

Апоптоз (абс) 0,03 0,02-0,05 0,04 0,02-0,07 0,06 0,03-0,08 0,05 0,02-0,07

sFas пкг/мл 487,20 438,20-541,20 406,40 374,55476,60 573,90 483,70642,30 594,05 558,30703,95 0,05 в-2 0,04 в-з

Вместо предполагаемого роста числа иммуноцитов в циркуляции зарегистрировано снижение процентного содержания СОЗ клеток в сопоставлении с группой сравнения и с контрольной группой здоровых женщин. Избирательное снижение относительного содержания (СйЗ) клеток отражает количественные изменения популяции Т лимфоцитов, связанные только с перераспределением, с уменьшением процессов миграции этих клеток, а не с пролиферацией лимфоцитов. Соответственно изменение абсолютного числа лимфоцитов (снижение абсолютного числа СЭ4 кле-

ток в сопоставлении только с группой здоровых женщин) отражает в большей степени дефекты пролиферации клеток или их апоптоза (Куценко И.И., 1995; Кулаков В.И.и др., 1999; Но N.H. et al., 1995). В целом не установлено ожидаемой амплификации клеток иммунного ответа на эктопическое расположение и рост эндометриоидной ткани за пределами ее обычной локализации, напротив, процентное содержание Т-лимфоцитов оказалось достоверно сниженным в сопоставлении с группой сравнения, не имеющей признаков НГЭ.

В общей фуппе больных с наружным генитальным эндометриозом в сопоставлении с группой сравнения без наружного генитального эндометриоза выявлено снижение уровня растворимого sFas рецептора, регулирующего процессы программированной клеточной смерти. Изменение может быть следствием уменьшения секреции этих рецепторов разными клетками организма, не исключая при этом, и клетки эктопически расположенного эндометрия. Снижение уровня sFas в сыворотке крови может быть также связано с фиксацией этих молекул на мембранах разных клеток, что может блокировать мембранный Fas (CD95) рецептор и влиять на процессы готовности клеток к апоптозу.

При анализе попупяционного спектра, процессов позитивной и негативной активации и апоптоза лимфоцитов крови у пациенток с разными стадиями наружного генитального эндометриоза (таблица 5) установлено достоверное снижение в крови при 3-4 ст. наружного генитального эндометриоза в сопоставлении с 1-2 ст. относительного количества клеток с готовностью к апоптозу (CD95). В результате колебаний числа клеток в кровотоке с готовностью к апоптозу у больных с наружным генитальным эндометриозом при 3-4 стадии, достоверно меняется также соотношение лимфоцитов с маркерами ранней и поздней позитивной активации, с одной стороны, и с маркерами готовности к апоптозу, с другой, в пользу процессов позитивной активации, что в целом отражает превалирование активационного ответа клеточного звена иммунной системы на эктопию при утяжелении процесса.

Далее нами был проведен анализ IL-12 и сигнальных молекул "тревоги" в сыворотке крови в общей группе пациенток с наружным генитальным эндометриозом и в группе сравнения. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Уровни IL-12 и сигнальных молекул у обследованного контингента пациенток в

сыворотке крови

Показатель 1 2 3 Р

Группа с наружным генитальным эндометриозом Группа сравнения Группа здоровых

IL 12 пкг/мл 33,10 19,60-123,10 31,20 19,60-51,20 27,30 19,60-33,40

IL 1р пкг/мл 5,59 4,66 - 6,52 6,04 4,27 - 6,97 7,87 6,98-8,70 0,02i з

Лакгоферрин нг/мл 1699 1363-2279 1367 1121-1851 1724 1704-1994

Продукция IL-12 антиген-представляющими клетками крови при эктопическом

росте эндометрия остается стабильной, что свидетельствует об отсутствии условий для Th1 -поляризации иммунного ответа, имеющего ключевое значение для выполнения функции иммунного надзора.

В качестве сигнальных молекул повреждения собственных клеток, распознаваемых механизмами врожденного иммунитета были определены у обследуемых пациенток молекулы «опасности»: лактоферрин (ЛФ) и IL-1f5 (Bianchi М. et al., 2008: De la Rosa et al., 2007). В результате анализа уровней аларминов в крови и перитонеаль-ной жидкости установлено отсутствие достоверных различий в продукции лакто-феррина и IL-1ß при наружном генитальном эндометриозе в сопоставлении с группой сравнения, отмечено даже снижение уровня данного цитокина в основной группе в сравнении с группой контроля. Однако зарегистрировано, что уровень IL-1ß в перитонеальной полости превышает данный показатель сыворотки крови, но только у пациенток с 3-4 стадией наружного генитального эндометриоза (р=0,001).

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что эктопическое развитие эндометриальных клеток в общей группе пациенток не сопровождается ростом уровня эндогенных сигналов повреждения собственных клеток, с одной стороны, и не сопровождается выраженным возмущением иммунного гомеостаза, I связанным с индукцией клеточного иммунного ответа - с другой.

По данным литературы, имплантации и рост эктопированного эндометрия в I значительной мере зависит от различных факторов роста. Нами выявлено у паци-I енток с наружным генитальным эндометриозом достоверное повышение VEGF на системном и локальном уровне, что согласуется с литературными материалами (Бур-I лев В.А., 2005; Гаспарян С.А., 2002; Mahre et. al., 2001). Был выявлен также досто-¡ верный рост EGF в биологических жидкостях при наружном генитальном эндометриозе, причем в перитонеальной полости отмечено семикратное преобладание данного цитокина, в сравнении с сывороткой крови (рис.1).

VEGF Е G F

Рис. 1. Уровень ростовых факторов в биологических жидкостях у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.

Проведенный корреляционный анализ системных показателей иммунитета выявил рост количества корреляционных связей при бесплодии с НГЭ, что свиде-

тельствует об изменении характера иммунного гомеостаза (Петров Р.В., 1999) и проявляется при 1-2 стадии появлением положительной сильной корреляционной связи между уровнем эпидермального фактора роста и лакоферрина (г=0,88), а также сильной отрицательной связи между ЕвР и числом лейкоцитов (г=-0,81). При тяжелых степенях наружного генитального зндометриоза появляются сильные отрицательные корреляционные связи между уровнем \ZEGF и численностью лейкоцитов (г=-0,9) и лимфоцитов (г=-0,9); уровнем лактоферрина и численностью лейкоцитов (г=-0,58), а также появляются положительные связи между числом лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза и общим числом лейкоцитов (г=0,59), лимфоцитов (г=0,59) и С04 (г=0,62), СБ71 (г=0,64) клеток.

Корреляционный анализ устанавливает негативную связь между балльной оценкой тяжести проявлений при 1-2 стадии наружного генитального зндометриоза и численностью лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры (Сй25, при г=-0,6 и ША-ОИ, при г=0,58). При 3-4 стадии наружного генитального зндометриоза выявлено 5 корреляционных связей между балльной оценкой тяжести заболевания и абсолютным числом лейкоцитов (г= -0,61), СР16 (г= -0,67), С022 (г= -0,58), С025 (г= -0,59), Н1_А-ОР?-позитивных лимфоцитов (г= -0,68) Все связи отрицательные, что подтверждает значимость нарушений активационных процессов иммуноцитов в нарастании глубины и площади эндометриальных поражений.

Роль иммунорегуляторных факторов достоверно прослеживается также на топическом уровне, в области развития наружного генитального зндометриоза. В пе-ритонеальной полости наибольшее число связей при разных стадиях наружного генитального зндометриоза выявляется со стороны количества терминальных стабильных метаболитов оксида азота и другими биологически активными компонентами перитонеальной жидкости. Это связи между МОх и ЕСР между М02 и ЕСР, 1ЧОх и И-12, \ZEGF и ЕвР что подтверждает роль N0 в качестве универсального мессенджера, регулирующего ответ различных клеток организма.

При анализе взаимосвязей между выраженностью зндометриоза, оцениваемой в баллах, и уровнями регуляторных факторов перитонеальной жидкости, корреляционные связи выявлены только при 3-^4 стадии наружного генитального зндометриоза. Это сильная положительная корреляционная связь с фактором роста эпи-телиоцитов (г=0,93) и сильная отрицательная связь с компонентом нитроксидерги-ческой регуляторной системы Ы02(г=-0,88).

Достоверных корреляционных связей между регуляторными факторами в перитонеальной полости и сыворотке крови выявлено не было, что свидетельствует об относительной автономии событий на локальном уровне.

Был проведен дискриминантный анализ изученных 21 лабораторных маркеров, позволяющих осуществить «распознавание образа» пациентки с бесплодием, сочетающимся с эндометриозом, от больных с бесплодием без признаков наружного генитального зндометриоза. В результате из 21 показателя дискриминирующее значение установлено для 4: уровней ЕвР, \ZEGF, Ы03, СР25%. Для определения, к какой группе наиболее вероятно может быть отнесен объект, используются функции классификации. Функции классификации описываются следующей общей формулой:

Г = Х1 х К1 + Х2 х К2 + ... + Хп х Кп + С, где

Х1 -Хп - значения показателей иммунитета;

К1 - Кп - значения коэффициентов для соответствующих показателей;

С - константа для данной совокупности.

Коэффициенты для функций классификации, полученные на основе нашей модели для обеих изучаемых групп, представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Таблица коэффициентов для функций классификации

Показатели 1 группа (НГЭ) 2 группа (без НГЭ)

С025(%) 1,64 1,72

ЕвР пкг/мп 0,23 0,15

\ZEGF пкг/мп 0,14 0,03

Юзмкмоль/л 0,3 0,47

Константа (С) -38,2 -38,13

Проведенный дискриминантный анализ позволил по 4 представленным маркерам с высокой степенью специфичности (72%), чувствительности (100%) и точности (86%) выделить среди женщин с бесплодием группу пациенток с наружным гени-тальным эндометриозом и группу без него.

Основываясь на результатах исследования, данных проведенного корреляционного и дискриминантного анализа, мы представили полученные результаты в виде схемы (рисунок 2), на которой отражены два главных патогенетически значимых звена в формировании наружного генитального эндометриоза: (1) нарушения регуляции роста и апоптоза клеток (2) признаки нарушения функции распознавания и иммунного надзора.

О нарушении процессов регуляции роста и апоптоза клеток при наружном гени-тальном эндометриозе свидетельствует увеличение количества цитокинов ЕСР и \ZEGF в крови и перитонеальной жидкости пациенток, снижение в сыворотке крови количества растворимого эРаБ, регулирующего апоптоз клеток, а также более частое выявление в анамнезе у пациенток с наружным генитальным эндометриозом эктопических и объемных процессов матки и яичников и рост у 47,5% больных уровня онкомаркера СА-125.

О дефекте функции иммунного распознавания и надзора при бесплодии, ассоциированном с наружным генитальным эндометриозом, свидетельствует отсутствие у пациенток основной группы в сопоставлении с группой сравнения роста уровня молекулярных продуктов в крови, являющихся эндогенными сигналами повреждения и стрессирования клеток (11.-1 (5, лаетоферрина), распознаваемых механизмами врожденного иммунитета, а также отсутствие изменения числа N1« клеток. Не было выявлено также усиления процессов ранней и поздней позитивной активации со стороны клеток (СЭ25 и Н1А-ОР$ клеток) адаптивного иммунитета на эктопическое разрастание эндометриальной ткани. Регистрируется отсутствие изменения общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, стабильный уровень (1.-12 и достоверное снижение процентного содержания С03 лимфоцитов в крови. Однако с помощью дискриминантного анализа верифицируется дискриминирующее значение процентного содержания С025 клеток и уровня ЫО"3 для "распозанавания образа" пациенток с

Рис. 2. Нарушения регуляции клеточного роста и функции иммунного надзора при наружном генитальном эндометриозе.

наружным генитальным эндометриозом.

Даже при утяжелении наружного генитального эндометриоза не происходит достоверного изменения числа клеток иммунной системы в циркуляции. Вместе с тем, с помощью корреляционного анализа при тяжелом зндометриозе выявлена достоверные корреляции между тяжестью наружного генитального эндометриоза и числом NK клеток, между тяжестью процесса и числом иммуноцитов с маркерами ранней и поздней активации клеток отрицательного характера, отражающие связь акти-вационных событий в системе иммунитета с контролем тяжести глубины и распространенности тяжелых форм эндометриоза. При тяжелых формах эндометриоза достоверно снижается число клеток с готовностью к апоптозу и наблюдается рост уровня IL-ip в перитонеальной жидкости, существенно превышающий его содержание в крови.

В совокупности полученные данные свидетельствуют о патогенетической значимости нарушения клеточного иммунного ответа и молекулярных механизмов, обеспечивающих функцию иммунного надзора при эктопическом росте эндометрия.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с верифицированным наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, выявлены хронические тазовые боли с частотой 49%, обильный характер менструаций в 46% случаев, нарушения менструального цикла в 25%, рост уровня онкомаркера СА-125 в 47% случаев.

2. В анамнезе пациенток с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, зарегистрирована высокая частота сопутствующей гинекологической патологии (87%), достоверное превалирование объемных образований матки (26%) и придатков (22,5%).

3. По данным диагностической лапароскопии, наиболее частой локализацией очагов наружного генитального эндометриоза были яичники (66,2%), включая поверхностные очаги (25%) и эндометриоидные кисты (43,7%) и позадиматочное пространство (40%). У 62% пациенток выявлен спаечный процесс малого таза.

4. На основании выявления достоверных (р<0,05) и статистически вероятных различий (р<0,1) между группой пациенток с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, и группой пациенток с бесплодием без наружного генитального эндометриоза по частоте ведущих жалоб, особенностям гинекологического анамнеза, результатам неинвазивных инструментальных, а также лабораторных методов исследования разработана шкала балльной оценки, позволяющая проводить скрининговую, дооперационную диагностику наружного генитального эндометриоза с позитивной предсказывающей способностью 100% и негативной -85%.

5. У пациенток основной группы с наружным генитальным эндометриозом установлены признаки нарушения регуляции роста и апоптоза клеток, проявляющиеся достоверным подъемом уровня эпидермального и васкуло-эндотелиапьного факторов роста в сыворотке крови и в перитонеальной жидкости, а также снижением в изучаемых биологических жидкостях количества растворимого Fas рецептора.

6. У обследуемых пациенток с бесплодием выявлено отсутствие признаков активации клеточного звена иммунной системы на эктопическое развитие эндомет-риапьной ткани, о чем свидетельствует отсутствие роста численности лимфоцитов,

экспрессирующих маркеры ранней и поздней позитивной и негативной активации, а также снижение процентного содержания СЭЗ лимфоцитов в циркуляции, стабильный уровень ИЛ-12 в крови и перитонеальной жидкости.

7. Уровни сигнальных молекул эндогенного повреждения И-1р и лактоферрина в крови и перитонеальной жидкости у пациенток с НГЭ достоверно не отличаются от показателей группы сравнения, включающей женщин с бесплодием без признаков наружного генитального зндометриоза. Только у пациенток с более тяжелыми стадиями эндометриоза зарегистрировано достоверное повышение уровня И-1р в перитонеальной жидкости в сопоставлении с количеством цитокина в крови этих больных.

8. На основе проведенного исследования, данных корреляционного анализа, создания модели "распознавания образа" пациенток с наружным генитапьным эндо-метриозом и бесплодием уточнены некоторые патогенетически значимые механизмы развития наружного генитального эндометриоза, к которым относятся нарушение регуляции роста клеток в виде повышения уровня ростовых факторов (ЕвЯ, \ZEGF), а также нарушение процессов иммунного надзора, распознавания эктопически расположенного эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практического использования предлагается разработанная система балльной оценки клинических симптомов раннего, дооперационного выявления наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием.

В качестве диагностически значимых симптомов выбраны те из них, которые на уровне статистической вероятности или достоверности чаще встречались у пациенток с наружным генитальным зндометриозом: хронические тазовые боли, которые предлагается оценивать в 49 баллов, обильные менструации (46 баллов), нарушения цикла (25 баллов), в анамнезе эктопия шейки матки (43 балла), объемные образования матки (26 баллов) и придатков (22 балла), эндометриоидные кисты яичников (17 баллов), выявление эндометриоидных гетеротопий с помощью УЗИ (40 баллов), повышение уровня онкомаркера СА-125 (47 баллов).

При наличии у пациентки с бесплодием суммы баллов 115 и более по данной оценочной шкале, устанавливается соответствие клиническим признакам наружного генитального эндометриоза; при 70 баллах и менее - отсутствие признаков наружного генитального эндометриоза, в диапазоне 71-114 - результат сомнительный.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Привалова Е.Е., Теплова С.Н. Популяционный спектр и апоптоз лимфоцитов у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий, сочетающимися с наружным генитальным эндометриозом // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9. -№1. - С. 75.

2. Привалова Е.Е., Зайнетдинова Л.Ф. Клиническая характеристика пациенток с воспалительными заболеваниями матки и придатков в сочетании с наружным генитальным эндометриозом // Материалы VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск. - Изд-во "Челябинская государственная медицинская академия", 2008. - С.

118-120.

3. Привалова Е.Е. Популяционный спектр и апоптоз лимфоцитов у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий, сочетающихся с наружным гениталь-ным эндометриозом // Тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", Москва. - 2008. - С. 348-349.

4. Привалова Е.Е., Медведев Б.И., Зайнетдинова Л.Ф. Клинико-иммунологичес-кая характеристика пациенток с наружным генитальным эндометриозом // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2008. — Выпуск 16, №19 (119). -С. 105-108.

5. Привалова Е.Е., Медведев Б.И. Особенности процессов апоптоза лимфоцитов у женщин с наружным генитальным эндометриозом II Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины, Чита. - 2008. - С. 88-89.

6. Привалова Е. Е. Содержание ре(уляторных цитокинов в перитонеальной жидкости у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием //Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10. - № 1. - С. 89.

7. Привалова Е.Е. Анализ иммунного гомеостаза при развитии наружного гени-тального эндометриоза у женщин с бесплодием II Вестник Уральской академической науки. - 2009. - № 2/1 (24). - С. 136-137.

8. Привалова Е.Е., Теплова С.Н., Медведев Б.И., Зайнетдинова Л.Ф. Процессы цитокин- и нитроксидергической регуляции при наружном генитальном эндометрио-зе, ассоциированным с бесплодием II Вестник Южно-Уральского государственного университета. -2009. - Выпуск 19, № 20 (153). - С. 58-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛГ-лютеинизирующий гормон ЛФ - пактоферрин

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

CD3, cd4, CD8, CD16, CD22, cd25, CD71, cd95, HLA-DR-субпопуляции лимфоцитов

EGF - эпидермальный фактор роста IL- интерлейкин

sFas - растворимый рецептор фактора некроза опухолей N0 - оксид азота

NK-клетки - естественные киллеры Th1 - Т-хелпер один

VEGF - васкулоэндотелиальный фактор роста

На правах рукописи