Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности внутриклеточного синтеза цитокинов и активации Т-хелперов на системном и локальном уровнях у женщин репродуктивного возраста при различных формах генитального эндометриоза

На правах рукописи

Брагин Борис Игоревич

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО СИНТЕЗА ЦИТОКИНОВ И АКТИВАЦИИ Т-ХЕЛПЕРОВ НА СИСТЕМНОМ И ЛОКАЛЬНОМ УРОВНЯХ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Го-родкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель-

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Посисеева Любовь Валентиновна

Научный консультант-

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна кандидат медицинских наук Учаева Галина Николаевна

Ведущее учреждение-

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 21 октября 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К208.028.01 при Государственном учреждении «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Го-родкова» МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И. А. ПАНОВА

2005-4

13518 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным отечественных и зарубежных авторов, эндометриоз признан одним из самых частых заболеваний в репродуктивном возрасте - он поражает до 50% менструирующих женщин (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998; В.П. Баскаков с соавт., 2002; В.П. Сметник, 2002; K.R. Muse, 1998). В настоящее время отмечается рост его частоты и тяжести.

Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания (Е.Н. Андреева, 1997; Н.И. Волков, 1999; А.Н. Стрижаков, А.И.Давыдов, 1996; R. Gazvani, A. Templeton, 2002). В последнее время в литературе широко дискутируется вопрос о роли иммунных нарушений в развитии эндометриоидных гетеротопий. Получены данные, свидетельствующие об изменении состояния иммунной системы, особенно ее фагоцитарного звена, у женщин с наружным генитальным эндометриоэом (Н.Ю.Сотникова с соавт., 1999; Г.Т. Сухих с соавт., 1990; М. Berkkanoglu et al., 2003; W.B. Nothick, 2001). Исследования, посвященные иммунологическим аспектам внутреннего эндометриоза, малочисленны, их результаты не однозначны (Т.А. Соловьева, 2000; Н. Dechaund et al., 1998). Известно, что иммунные механизмы лежат в основе развития эндометриоза, однако их участие в зависимости от локализации очагов эндометриоза остается не изученным.

Недостаточное знание этиопатогенетических механизмов эндометриоза .определяет значительные трудности его диагностики, а также дифференциальной диагностики. В настоящее время точные диагностические критерии эндометриоза сложны и не всегда возможны (В.Н. Демидов, А.И. Гус, 2002; В.Н. Прилепская, 2004; СМ. Ferquhar, 2000). Выяснение особенностей внутриклеточного синтеза цитокинов и активации Т-хелперов на системном и. локальном уровнях у женщин репродуктивного возраста при различных формах

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА .

i1*?!

генитального эндометриоза позволят разработать новые подходы к диагностике этой патологии, улучшить качество терапии.

Цель научного исследования: установить новые иммунологические механизмы развития внутреннего и наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста с учетом направленности дифференцировки различных популяций Т-хелперов на системном и локальном уровнях, на основании чего разработать новые критерии диагностики этих форм эндометриоза.

Задачи исследования:

1 Дать сравнительную клиническую характеристику женщин с различными формами генитального эндометриоза.

2 Установить особенности внутриклеточного синтеза цитокинов различными популяциями Т-хелперов и параметров активации клеточного и гуморального звена иммунного ответа в периферической крови у женщин с внутренним и наружным эндометриозом.

3 Выявить особенности активации Т-хелперов и внутриклеточного синтеза цитокинов клетками эутопического и эктопического эндометрия у женщин с различными формами генитального эндометриоза.

4 Разработать новые иммунологические критерии диагностики наружного и внутреннего генитального эндометриоза.

Научная новизна исследования

1 Впервые установлено, что развитие наружного эндометриоза у женщин ассоциируется с увеличением содержания Т-хелперов 2 типа на системном и локальном уровнях с последующей стимуляцией гуморального звена иммунитета, тогда как развитие внутреннего эндометриоза происходит на фоне активации Т-хелперов 1 типа и воспалительных реакций

2 Показано, что на локальном уровне, независимо от формы эндометриоза, наблюдается усиление активации лимфоцитов, на системном уровне характер активации лимфоцитов зависит от локализации очагов при наружном

эндометриозе отмечается угнетение активации лимфоцитов, при внутреннем -повышение уровня активизированных клеток в периферической крови.

3. Выявлено, что в эндометриоидном очаге, независимо от формы эндометриоза, уменьшается количество зрелых ЦГЛ; при наружном эндометриозе - повышается содержание активированных В и В-1 лимфоцитов, при внутреннем эндометриозе - выявляется высокий уровень различных популяций естественных киллеров.

Практическая значимость.

Гинекологической практике предложены новые критерии диагностики наружного и внутреннего генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста по определению в периферической венозной крови относительного содержания CD45RCO+ лимфоцитов и CD25+ лимфоцитов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При генитальном эндометриозе у женщин отмечаются выраженные иммунные нарушения на локальном уровне, характеризующиеся активацией лимфоцитов и супрессорных Т-хелперов в ткани эутопического и эктопического эндометрия и угнетением функциональной активности ЦТЛ в эндометриоидном очаге. Локализация очагов эндометриоза связана с особенностями дифференцировки Т-хелперов в периферической крови и эндометрии, при наружном эндометриозе имеет место преимущественный сдвиг в сторону ^2 и развитие гуморальных иммунных реакций, при внутреннем — сдвиг в сторону ТЫ и воспалительных реакций клеточного типа.

2. Иммунологические показатели периферической крови могут использоваться в качестве дифференциально-диагностических критериев различных форм эндометриоза.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработаны новые: «Способ диагностики внутреннего эндометриоза» (приоритетная справка № 2003120041 от 8 июля 2003г.); «Способ диагностики

наружного эндометриоза» (приоритетная справка № 2004108830 от 26 марта 2004г.).

Результаты исследований внедрены в работу гинекологической клиники И центра планирования семьи и репродукции ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 6 Всероссийской научной конференции с международном участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002); Международной научно-практической конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет.» (Санкт-Петербург, 2002), 5 конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002), на объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), Итоговой научной сессии ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ 2003 году, итоговой научной конференции молодых ученых ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ в 2004 году, на заседаниях ассоциации врачей акушеров-гинекологов, иммунологов-аллергологов Ивановской области.

Личное участие автора. Самостоятельно проводился набор клинического материала по теме диссертации. У большинства обследованных женщин оперативные вмешательства осуществлялись с участием автора или проводились непосредственно им самим. Диссертантом проведена систематизация полученных результатов, их статистическая обработка, описание полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 225

источников: 101 отечественный и 124 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, методы и объем исследования. Обследованы 126 женщин, которые разделены на группы: 1 группа - 50 пациенток с внутренним эндометриозом, 2 группа - 50 больных с наружным генитальным эндометриозом, 3 группа (контрольная) - 26 здоровых небеременных женщин фертильного возраста, не имевших на момент обследования признаков обострения гинекологической и хронической соматической патологии, обратившихся в центр планирования семьи и репродукции по вопросам контрацепции (ВМК и ДХС). Больные с эндометриозом на момент обследования также не имели признаков обострения других гинекологических и соматических заболеваний.

Пациенткам было проведено клиническое обследование, гинекологический осмотр, ультразвуковое сканирование органов малого таза (аппараты «Aloka-1400» и «Aloka-1700» Япония), эндоскопическое, в том числе гистеро- и лапароскопическое исследования (гистероскоп, эндоскоп, биопсийные щипцы фирмы «Karl Storz» Германия), гистологическая и иммунологическая диагностика. Биопсия эндометрия проводилась при гистероскопии в позднюю секреторную фазу цикла у женщин с эндометриозом. В контрольной группе ткань эндометрия получали пайпеллем при обследовании для введения ВМК.

Материалом для исследования служили: гепаринизированная венозная кровь из кубитальной вены, биоптаты эндометрия из полости матки, биоптаты эктопического эндометрия из эндометриоидных очагов.

Для проведения иммунологических исследований получали обогащенные популяции лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов периферической крови и популяции МНК эндометрия. Выделение обогащенных популяций лимфоцитов из периферической крови осуществляли стандартным методом скоростного центрифугирования в двойном градиенте плотности фиколл-верографина (d= 1,078) (А. Воушп, 1968). Для выделения популяции МНК .из

эндометриальной ткани использовали стандартный безферментативный механический метод (V.P. Chemyshov et al., 1993).

Поверхностный фенотип иммунокомпетентных клеток и внутриклеточную экспрессию ими цитокинов определяли с помощью моноклональных антител методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). В качестве флюорохромной метки использовали флюоресцеин изотиоционат фирмы «МедБиоСпектр» (г. Москва) и фикоэритрин. Анализ результатов проводили в программе «LYSYS II». Определение концентрации IFNy, IL-2, IL-4, IL-10 в лимфоцитарных супернатантах проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (г. С.-Петербург). Измерение проводили на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland).

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась на IBM PC «AMD AthlonXP 2500+» с применением пакета прикладных программ и включала определение среднего арифметического и ошибки среднего арифметического. Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение.

Ка среди пациенток с внутренним и наружным генитальным эндометриозом, так и в контрольной группе преобладали женщины активного репродуктивного возраста от 26 до 35 лет. Средний возраст составил 34,5 ± 1,1 года, 31,9 ± 0,8 года и 32,1 ± 1,2 года соответственно группам, что достоверно не различалось (р>0,05). Полученные нами данные согласуются с мнением большинства исследователей (Л В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998; В.П. Баскаков с соавт.,1998; А.Л. Шор, 1999), однако имеются работы, в которых указывалось на более старший контингент обследованных пациенток с эндометриозом (O.K. Семенова, 2002).

У абсолютного большинства больных внутренним (92%) и наружным (84%) генитальным эндометриозом диагностирована II-III стадии

патологического процесса, которые и преобладают в клинической практике (Е.Н. Андреева, 1997; В.И. Краснопольский с соавт., 2000; R. Pagidas et al., 1996).

У 72% женщин с внутренним и у 66% пациенток с наружным" эндометриозом заболевание протекало от 6 до 15 лет. Практически все исследователи указывали на длительное течение процесса (Г.М. Савельева с соавт., 1997; В.П. Сметник, 2002).

Следует отметить, что у большинства больных (62% и 66% соответственно) с обеими формами генитального эндометриоза правильный диагноз был поставлен от 1 до 3 лет от начала заболевания. Эти данные согласуются с мнением профессора В.Н. Прилепской, 2004г., которая считает, что диагностика генитального эндометриоза в амбулаторных условиях сложна. Несмотря на то, что она основывается на изучении особенностей клинической картины заболевания, данных гинекологического исследования, результатов ультразвуковой диагностики органов малого таза, гистеросальпингографии и т.д., этих данных недостаточно для подтверждения диагноза и определения стратегии лечения. В исследовании, проведенном С.Н. Буяновой с соавт., 2001, указывалось, что первые симптомы заболевания (боли, менометроррагии) у обратившихся к ним больных были диагностированы от 1 года до 10 лет назад.

Проведенный нами сравнительный анализ больных наружным и внутренним генитальным эндометриозом, а также здоровых женщин по возрасту, уровню образования, социальному положению, профессии, росто-весовым параметрам, среднему возрасту менархе и начала половой жизни, семейному положению достоверных различий не выявил. Эти результаты не противоречат имеющимся литературным данным (Е.М. Вихляева, 1997; А.Ф. Дрампян, 1996; В.Н. Серов с соавт., 1995).

Во всех трех группах преобладали женщины со средним специальным (от 46% до 60%) и высшим (от 32% до 42%) образованием (р>0,05), а также служащие (от 64% до 80%).

На основании средних росто-весовых показателей здоровых пациенток и женщин с обеими формами эндометриоза нами не выявлено достоверных различий, указывавших на нарушения обмена веществ в виде ожирения или дефицита массы тела. Так, средний рост женщин с внутренним эндометриозом составил 163,1±0,8см, а средняя масса тела — 64,8±1,4кг, у пациенток с наружным эндометриозом - 163,8±0,8см и 61,7±1,4кг соответственно. Средний возраст менархе во всех трех группах женщин соответствовал нормативам (13,1±0,2 года у больных обеими формами эндометриоза и 13,О±О,3 года у пациенток в контрольной группе).

Абсолютное большинство женщин состояли в браке: 96% больных внутренним, 100% - наружным эндометриозом и 96,2% практически здоровых женщин.

Согласно полученным нами данным, у всех пациенток, страдавших генитальным эндометриозом, была экстрагенитальная патология, что достоверно различалось от женщин, не имевших эндометриоза (р<0,01). Следует отметить, что другие исследователи указывали на высокую частоту соматической патологии у этого контингента женщин (В.П. Баскаков, 1990; Н.В. Старцева, 1997). В анамнезе анемия была у 46% женщин с внутренним и у 34% - с наружным эндометриозом, НЦД - у 20% и 16% пациенток соответственно. Практически все женщины с эндометриозом перенесли болезни органов дыхания (88% и 96% соответственно). Если у больных внутренним эндометриозом чаще, чем у здоровых женщин, имел место пиелонефрит (26%), то у пациенток с наружным эндометриозом — аллергические реакции (20%) и патология щитовидной железы (16%).

У женщин с внутренним и наружным генитальным эндометриозом достоверно чаще, чем в контрольной группе отмечались такие нарушения менструального цикла как поли- (42% и 64% соответственно группам с эндометриозом), гипер- (54% и 28%), альгоменорея (72% и 60%), предменструальный синдром (22% и 30%), мажущие кровянистые выделения до и/или после менструации (66% и 44%). Средняя продолжительность

менструации у них была достоверно больше (6,1±0,2 дня и 5,6±0,2 дня). Большинство авторов отмечали нарушения менструальной функции как одну из ведущих причин обращения женщин к специалисту (Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева, 2001; Л.Я. Супрун, 1987). Однако В.Н. Прилепская, 2004г., считает, что дисменорея, являющаяся наиболее типичным симптомом генитального эндометриоза, часто встречается и в группе здоровых фертильных женщин.

В анамнезе у всех женщин с внутренним и наружным эндометриозом имелись другие гинекологические заболевания, что существенно отличалось от пациенток, не страдавших этой патологией (р<0,001). У пациенток с обеими формами эндометриоза в анамнезе достоверно чаще выявлены ИППП (14% и 12% соответственно группам с эндометриозом), первичное (22% и 40%) и вторичное (20% и 28%) бесплодие, оперативные вмешательства на гениталиях. Отмечено, что именно бесплодие заставляло пациентов проводить все сложные и, как правило, травматичные и инвазивные методы обследования с упорной последующей терапией заболевания (Н.И. Волков, 1999; СМ. Горбушин, 1998; Г.А. Савицкий с соавт., 1997). Однако имеются работы, указывающие на сохраненную фертильность у больных генитальным эндометриозом (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998; А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина, 2002).

У больных аденомиозом достоверно чаще по сравнению с пациентками с наружным генитальным эндометриозом был метроэндометрит (12%), сальпингоофорит (24%), гиперменорея (54%) и кровянистые выделения до и/или после менструации (66%). Средняя продолжительность менструального цикла (31,4±0,5 дня) и менструации (6,1±0,2 дня) у них была больше. Однако у них достоверно реже диагностировались кисты яичников (16%), первичное бесплодие (40%), спаечный процесс в малом тазу (12%).

У женщин с обеими формами эндометриоза выявлено достоверно более частое отсутствие оргазма при половых контактах (12% и 16% соответственно), а также диспареуния (18% и 24%) по сравнению с контрольной группой. Имеются работы, авторы которых указывают на диспареунию, как на важный

клинический симптом при III-IV стадиях наружного эндометриоза (С.Н. Буянова с соавт., 2001; Е.Л. Рязанцев, 2002).

Среди женщин с обеими формами генитального эндометриоза установлено достоверное уменьшение доли пациенток, применявших три и более способа контрацепции, в том числе ВМК по сравнению с контрольной группой. Мы связываем это со снижением у них фертильности. Кроме того, противопоказанием к применению ВМК являются нарушения менструального цикла в виде гипер-, полименореи (В.И. Кулаков с соавт, 1997; В.Н. Прилепская, 2002), которые отмечены у большинства обследованных нами больных.

Пациентки с наружным генитальным эндометриозом достоверно реже, чем женщины контрольной группы использовали гормональные методы контрацепции. Учитывая, что практически все гормональные контрацептивы используются для консервативной терапии эндометриоза (В.Н. Прилепская, 1998; В.П. Сметник, 2002; L.C. Giuduce.,1998), можно предполагать, что у обследованных нами женщин предпочтение отдавалось хирургическим методам лечения, хотя в настоящее время большинство специалистов считают более эффективным комбинированное воздействие (Э.К. Айламазян с соавт, 1997; Ж.В. Беспалова, Н.И. Волков, 2004; А.С. Гаспаров с соавт, 2001).

По нашему мнению, пациентки с наружным генитальным эндометриозом чаще, чем больные аденомиозом и женщины контрольной группы не пользовались методами предупреждения беременности из-за высокой частоты нарушений репродуктивной функции.

Цитокиновый профиль Т-хелперов периферической крови женщин с наружным эндометриозом, по сравнению с контрольной группой, характеризовался повышенным уровнем внутриклеточной экспрессии 1L-4 (р<0,01) и IL-10 (р<0,01), тогда как отличительной чертой периферических Т-хелперов в группе женщин с внутренним эндометриозом было высокое содержание клеток, синтезирующих IFNy (р<0,01), и сниженное содержание IL-4-позитивных лимфоцитов (р<0,05). Сравнительный анализ этих парамелров

женщин с наружным и внутренним эндометриозом показал, что при наружном эндометриозе уровень CD4+ лимфоцитов, экспрессирующих внутриклеточно ^-4 и ^-10, был достоверно выше, а уровень CD4+ лимфоцитов, экспрессирующих - ниже.

У женщин с наружным эндометриозом снижено, по сравнению с показателями здоровых женщин, количество HLA-DR-позитивных клеток в общей популяции лимфоцитов и в популяции CD3+ лимфоцитов (р<0,05, р<0,01 соответственно). У женщин с внутренним эндометриозом отмечалось повышение содержания СО25-позитивных клеток, как в общей популяции лимфоцитов, так и в популяции Т-хелперов (р<0,01 в обоих случаях). Общее количество лимфоцитов с фенотипом HLA-DR+ у женщин этой группы также превышало нормативные значения (р<0,01). Сравнительный анализ полученных результатов у женщин с внутренним и наружным эндометриозом показал, что при аденомиозе в периферической крови повышено содержание CD25-позитивных клеток, как в общей популяции лимфоцитов, так и в популяции Т-хелперов (р<0,01 в обоих случаях), а также общее количество лимфоцитов с фенотипом HLA-DR+ (р<0,05).

У пациенток с наружным эндометриозом резко снижено содержание CD45RO+ и CD4+CD45RO+ лимфоцитов по сравнению с таковым у женщин контрольной группы (р<0,01, р<0,05 соответственно). У больных внутренним эндометриозом снижено общее количество CD45RA-no3HTHBHbix лимфоцитов и повышено количество лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности CD45RO молекулы (р<0,01 в обоих случаях). Сравнительный анализ полученных результатов у женщин с внутренним и наружным эндометриозом показал, что при аденомиозе снижено общее количество CD45RA-позитивных лимфоцитов и повышено количество лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности CD45RO молекулы, а также CD4+CD45RO+ лимфоцитов (р<0,01. р<0,01 и р<0,05 соответственно).

В периферической крови женщин с наружным эндометриозом достоверных изменений в содержании В-лимфоцитов и уровне их активации,

по сравнению с показателями здоровых женщин, не отмечалось. Для женщин с. внутренним эндометриозом было характерно высокое содержание СБ20+ лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности НЬЛ-БЯ молекулы (р<0,05). Сравнительный анализ полученных результатов у больных внутренним и наружным эндометриозом показал, что при аденомиозе было выше содержание СБ20+ лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности НЬЛ-БЯ молекулы (р<0,01).

В периферической крови у женщин с наружным эндометриозом повышено содержание СБ 16+ клеток по сравнению с аналогичными показателями здоровых женщин (р<0,001). У женщин с внутренним, эндометриозом достоверных изменений в содержании различных популяций ЕК лимфоцитов не отмечалось, но было повышено содержание активированных СБ16+СБ25+ лимфоцитов (р<0,05). Сравнительный анализ результатов у женщин с внутренним и наружным эндометриозом показал, что при аденомиозе повышено содержание СБ 16+ клеток (р<0,001).

Различия в показателях активации периферических лимфоцитов у женщин с наружным и внутренним эндометриозом позволили нам разработать диагностические критерии различных форм эндометриоза.

Для диагностики наружного эндометриоза мы предлагаем использовать, показатель относительного содержания СБ45КО+ лимфоцитов, при значениях которого 31% и менее диагностируется наружный эндометриоз. Точность способа составляет 78%, чувствительность - 81% и специфичность — 77 %.

Для диагностики внутреннего эндометриоза мы предлагаем использовать показатель относительного содержания СБ25+ лимфоцитов, при значениях которого 6% и более диагностируется внутренний эндометриоз. Точность способа составляет 86%, чувствительность - 92%, специфичность - 83%.

Анализ экспрессии регуляторных цитокинов в популяции СБ4+ лимфоцитов показал, что в эутопическом эндометрии женщин с наружным, эндометриозом, по сравнению с контрольными значениями, повышено содержание Т-хелперов, экспрессирующих внутриклеточно ТЬ-2 (р<0,01), с

внутренним эндометриозом - снижено содержание Т-хелперов, синтезирующих 1Ь-4 (р<0,05). Сравнительный анализ этих параметров у женщин с различными формами эндометриоза показал, что в эндометрии при наружном эндометриозе содержание CD4+ лимфоцитов, синтезирующих 1Ь-2 и 1Ь-4, выше, чем в эндометрии женщин с аденомиозом (р<0,05 в обоих случаях).

В эутопическом эндометрии женщин с наружным эндометриозом повышено, по сравнению с показателями эндометрия здоровых женщин, содержание лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности маркеры ранних этапов активации - CD25 молекулы, как в общей популяции лимфоцитов, так и в популяции Т-хелперов (р<0,001 в обоих случаях). У женщин с внутренним эндометриозом направленность изменений активации лимфоцитов была такой же. При сравнительном анализе этих показателей у женщин с внутренним и наружным эндометриозом установлено, что при аденомиозе содержание СО25-позитивных клеток в общей популяции лимфоцитов было ниже (р<0,05), а содержание CD3+HLA-DR+ - выше (Р<0,05).

При наружном эндометриозе в эндометрии отмечалось лишь достоверное снижение, по сравнению с показателями контрольной группы, .содержания коммутированных CD45RO+ клеток в общей популяции лимфоцитов (р<0,001). В эндометрии женщин с внутренним эндометриозом уровень наивных CD45RA+ клеток в общей популяции лимфоцитов, в популяции Т-хелперов и ЦТЛ был значительно выше аналогичных значений в контрольной группе (р<0,05, р<0,05, р<0,01 соответственно). При сравнительном анализе этих показателей у женщин с внутренним и наружным эндометриозом установлено, что в эутопическом эндометрии при аденомиозе содержание коммитированных CD45RO+ клеток и уровень наивных CD45RA+ клеток в общей популяции лимфоцитов выше (р<0,05 в обоих случаях).

Пи наружном эндометриозе повышено общее количество CD20+ В-лимфоцитов, а также количество активированных В-лимфоцитов с фенотипом CD20+CD25+ по сравнению с показателями в эутопическом эндометрии

женщин контрольной группы (р<0,05, р<0,001 соответственно). Для эндометрия женщин с внутренним эндометриозом характерно низкое содержание В-лимфоцитов и активированных В-лимфоцитов с фенотипом СВ20+ЫЬА-БК+ (р<0,05, р<0,001 соответственно) и высокое - В-лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности активационный маркер СБ25 (р<0,05). При сравнительном анализе этих показателей у женщин с внутренним и наружным эндометриозом было установлено, что в эутопическом эндометрии при аденомиозе общее количество СБ2(Ы- В-лимфоцитов и уровень СБ20+СБ5+ клеток были ниже (р<0,05 и р<0,02 соответственно).

В эндометрии женщин с Наружным эндометриозом повышено количество СБ56+ ЕК клеток по сравнению с аналогичным параметром в контроле (р<0,05). Уровень активированных СБ 16+ ЕК, экспрессирующих на своей поверхности СБ25 молекулы, в эутопическом эндометрии женщин с наружным эндометриозом также был достоверно повышен по сравнению с таковым показателем в эндометрии здоровых женщин (р<0,001). В эндометрии женщин с внутренним эндометриозом уровень активированных СБ 16+ лимфоцитов с фенотипом СБ16+СБ25+ превышал нормативные значения (р<0,001). При сравнительном анализе этих показателей у женщин с внутренним и наружным эндометриозом достоверных различий не установлено.

В очаге наружного эндометриоза, по сравнению с показателями эутопического эндометрия здоровых женщин, повышено содержание ТИ2 клеток, экспрессирующих внутриклеточно 1Ь-4 (р<0,001). У женщин с внутренним эндометриозом выявлено значительное увеличение содержания СБ4+ клеток, синтезирующих №N7+ (р<0,05). В очаге наружного эндометриоза содержание Т-хелперов, экспрессирующих внутриклеточно 1Ь-4, достоверно выше, а содержание Т-хелперов, экспрессирующих внутриклеточно ниже, чем в очаге внутреннего эндометриоза.

В очаге наружного эндометриоза, по сравнению с показателями нормального эндометрия, повышено содержание лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности маркеры как ранних (СБ25), так и

поздних (HLA-DR) стадий активации (р<0,001, р<0,05 соответственно) и количество Т-хелперов с фенотипом CD4+CD25+ (р<0,001). Эндометриоидный очаг, локализованный в матке, характеризовался повышением количества СР25-позитивных лимфоцитов в общей популяции лимфоцитов и в популяции Т-хелперов (р<0,001, р<0,01 соответственно) и общего содержания лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности маркеры поздней активации - HLA-DR молекулы, а также количества HLA-DR-позитивных Т-лимфоцитов (р<0,05 в обоих случаях). При сравнительном анализе этих показателей у женщин с внутренним и наружным эндометриозом достоверных различий не установлено.

При наружном эндометриозе в эктопическом эндометрии резко снижено, по сравнению с показателями эутопического эндометрия здоровых женщин, содержание наивных CD45RA+ лимфоцитов (р<0,001), хотя уровень CD4+CD45RA+ клеток при этом достоверно превышал аналогичный параметр в контроле (р<0,01). Уровень коммутированных CD45RO+ лимфоцитов в очаге наружного эндометриоза значительно снижен (р<0,001). В очаге внутреннего эндометриоза нами отмечалось снижение уровня коммитированных CD45RO+ лимфоцитов в общей популяции лимфоцитов и в популяции ЦТЛ (р<0,05, р<0,01 соответственно) и повышение содержания наивных ЦТЛ с фенотипом CD8+CD45RA+ (р<0,05). При сравнительном анализе этих показателей у женщин с внутренним и наружным эндометриозом установлено, что в очаге внутреннего эндометриоза отмечалось увеличение содержания наивных CD45RA+ лимфоцитов (р<0,01) и наивных ЦТЛ с фенотипом CD8+CD45RA+ (р<0,05), а также снижение уровня CD4+CD45RA+ клеток (р<0,05).

В очаге наружного эндометриоза уровень В-лимфоцитов (CD20+), В1-лимфоцитов (CD20+CD5+), а также активированных В-клеток с фенотипом CD20+CD25+ и CD20+HLA-DR+ превышал аналогичные показатели в эндометрии здоровых женщин (р<0,05, р<О,СО1, р<0,001, р<0,05 соответственно). Изменения параметров активации и функциональной активности В-звена иммунитета в очаге внутреннего эндометриоза были

минимальными и касались лишь популяции активированных В-клеток с фенотипом СБ20+СБ25+, уровень которой возрастал по сравнению с нормативными значениями (р<0,01). При сравнительном анализе этих показателей у женщин с внутренним и наружным эндометриозом установлено, что в очаге внутреннего эндометриоза уровень В-лимфоцитов (СБ20+), В1-лимфоцитов (СБ20+СБ5+), а также активированных В-клеток с фенотипом СБ20+СБ25+ и CD20+HLA-DR+ был значительно ниже (р<0,01, р<0,01, р<0,05, р<0,01 соответственно).

В ткани очага наружного эндометриоза уровень активированных CD16+CD25+ лимфоцитов был выше, чем в контроле (р<0,001). В эктопическом эндометрии женщин с внутренним эндометриозом выше содержание CD 16+ и CD56+ лимфоцитов (р<0,01 в обоих случаях), а также уровень активированных CD16+CD25+ лимфоцитов (р<0,01). При сравнительном анализе этих показателей у женщин с внутренним и наружным эндометриозом установлено, что в очаге внутреннего эндометриоза содержание CD 16+ и CD56+ лимфоцитов выше (р<0,01 и р<0,05 соответственно).

ВЫВОДЫ

1. Больные внутренним эндометриозом, по сравнению с пациентками с наружным эндометриозом, отличаются большей частотой воспалительных заболеваний гениталий, нарушений менструального цикла; больные наружным эндометриозом чаще имеют в анамнезе патологию щитовидной железы, аллергические реакции, кисты яичников, спаечный процесс в малом тазу и. снижение фертильности в виде первичного бесплодия.

2. В периферической крови женщин с наружным эндометриозом повышен уровень Т-хелперов 2 типа, экспрессирующих ^-4 и ^-10; с внутренним эндометриозом — увеличено содержание клеток с фенотипом Т-хелперов 1 типа, синтезирующих 1РМу, и снижено количество ^-4-позитивных CD4+ лимфоцитов.

3. Для фенотипа лимфоцитов периферической крови женщин с наружным эндометриозом характерно снижение экспрессии маркеров поздних стадий активации клеток в популяции Т-лимфоцитов, низкий уровень коммутированных лимфоцитов и Т-хелперов и повышенное содержание СБ16+ лимфоцитов; с внутренним эндометриозом - усиление экспрессии маркеров ранних и поздних стадий активации лимфоцитов, повышение уровня клеток памяти и снижение содержания наивных лимфоцитов.

4. В эутопическом эндометрии женщин с наружным эндометриозом повышено содержание Т-хелперов, экспрессирующих внутриклеточно 1Ь-2, с аденомиозом - снижено содержание Т-хелперов, синтезирующих 1Ь-4. В эктопическом эндометрии при наружным эндометриозе повышено содержание Т-хелперов 2 типа, синтезирующих внутриклеточно 1Ь-4 и 1Ь-10, при внутреннем эндометриозе - снижен уровень 1Ь-4-позитивных Т-хелперов 2 типа при высоком содержании ТЫ типа с фенотипом СБ4+1КМу+.

5. Независимо от формы эндометриоза, в эутопическом и эктопическом эндометрии повышено содержание активированных СБ25+ клеток в общей популяции лимфоцитов, в популяциях Т-хелперов, В-лимфоцитов и ЕК, в эктопическом эндометрии увеличено содержание активированных НЬЛ-БК+лимфоцитов и снижено количество зрелых СБ45ЯО+ цитотоксических Т-лимфоцитов. При наружном эндометриозе в эутопическом эндометрии повышено содержание В-лимфоцитов, а в эктопическом - увеличено количество В-, В-1 клеток и активированных НЬЛ-БК+ В-лимфоцитов; при внутреннем эндометриозе в ткани эутопического эндометрия повышено содержание наивных Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов, а в очаге эндометриоза увеличен уровень СБ 16+ и СБ56+ естественных киллеров

6. В периферической крови женщин низкие значения (31% и менее) относительного содержания СБ45ЯО+ лимфоцитов являются диагностическим критерием наружного эндометриоза, высокие значения (6% и более) относительного содержания СБ25+лимфоцитов — аденомиоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с подозрением на генитальный эндометриоз целесообразно проводить оценку иммунного статуса периферической венозной крови.

2. Для диагностики наружного эндометриоза следует использовать показатель относительного содержания СБ45КО+ лимфоцитов в периферической крови, при значениях которого 31% и менее диагностируется наружный эндометриоз.

3. Для диагностики внутреннего эндометриоза рекомендуется использовать показатель относительного содержания СБ25+ лимфоцитов, при значениях которого 6% и более диагностируется внутренний эндометриоз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сотникова Н.Ю., Брагин Б.И., Анциферова Ю.С., Посисеева Л.В., Малышкина А. И. Иммунологические особенности эутопического и эктопического эндометрия у женщин с внутренним эндометриозом. // Ж. Цитокины и воспаление.- 2002.- Т.1.- №2.- С. 155.

2. Анциферова Ю.С., Сотникова Н.Ю., Брагин Б.И. Роль иммунных факторов в формировании эндометриоидных гетеротопий различной локализации у женщин с генитальным эндометриозом. //Ж. Медицинская иммунология.- 2002.-Т.4.- №2.- С. 271.

3. Анциферова Ю.С., Сотникова Н.Ю., Брагин Б.И., Малышкина А.И. Особенности фенотипического профиля лимфоцитов периферической крови у женщин с различными формами генитального эндометриоза/ЛГез. 5 Конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии».- Москва, 2002.-С.11.

4. Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Посисеева Л.В., Шор А.Л., Брагин Б.И. Особенности системного и локального иммунного ответа у женщин с различными формами эндометриоза. // Ж. Иммунология,- 2003.-№ 4.-С.242-245.

5. Анциферова Ю.С., Сотникова Н Ю., Посисеева Л В., Брагин Б.И. Цитокиновый профиль эутопического и эктопического эндометрия у женщин с

различными формами эндометриоза//Russian Journal of Immunology. 2004. V.9,-SuppU.-P.33.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ BMK - внутриматочная контрацепция ДХС - добровольная хирургическая стерилизация ЕК - естественные киллеры МНК - мононуклеарные клетки ЦТЛ - цитотоксические Т-лимфоциты CD - кластер дифференцировки клеток IFN - интерферон IL - интерлейкин Th - Т-хелперы

Подписано в печать 16.09.2004 г. Формат издания 60х84'/|в Печать плоская. Печ. л. 1,25. Усл. п. л. 1,16. Заказ 1491. Тираж 60 экз.

Типография ГОУСПО Ивановского энергоколледжа, 153025, г. Иваново, ул. Ермака, 41

17 4 6 Z

РНБ Русский фонд

2005-4 13518