Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности и профилактика рецидивирующих стенозов верхних дыхательных путей у детей

РГ6 од

¡3 ! > •

На правах рукописи

ГРИШКИНА Лариса Юрьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩИХ СТЕНОЗОВ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1995

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских паук,

профессор И. П. Коркжина,

доктор медицинских наук С. А. Еникеева.

Официальные о п поп е и т ы : доктор медицинских наук,

профессор И. И. Балаболкин,

доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Елькин.

Ведущая организация - Российская медицинская академия

им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « Ь ъ 1395 г. в Ж

заседании диссертационного совета К084.(Й.03 при /Пермской государстве!

часов

на заседании диссертационного совета К084.6Й.03 при /Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

зн « <£ »И/Сщ/ЪУ I

Автореферат разослан « 1995 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ГЬ

кандидат медицинских наук, О//0

доцент «¿/бОСх«—^ л Е леонова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается рост заболеваемости детей острым стенозирующим ларинготрахеоброн-хитом (Ю. В. Митин, 1986; Н. Н. Прутовых и соавт., 1990; Denni et al., 1983; и др.).

Процесс характеризуется быстрым развитием клинической картины, часто осложняется бактериальной инфекцией и у 43,5% больных приобретает рецидивирующее течение (И. П. Корюкина, 1992; Е. О. Комаровский, 1993).

Описание рецидивирующей формы острого стеноза верхних дыхательных путей (ОСВДП) имеется только в единичных работах (Ю. В. Митин, 1986; и др.). Недостаточно изучены вопросы патогенеза и клиники рецидивирующих стенозов гортани. В патогенезе ОСВДП важная роль отводится атопической аллергии (И. П. Корюкина, 1992). В литературе практически не встречается данных о наблюдении и ведении больных с рецидивирующими стенозами верхних дыхательных путей (РСВДП) в. периоде ремиссии.

Летальность при ОСВДП колеблется от 0,4% до 33% [С. Г. Чешик и соавт., 1987; и др.). Такой разброс показателей, вероятно, обусловлен профилем отделений, в которые поступают больные, и исходной тяжестью состояния детей.

Широкая распространенность рецидивирующей формы ОСВДП, тяжесть заболевания и достаточно высокая летальность требуют ранней диагностики этой патологии, составления прогноза ре-цидивирования и проведения профилактических мероприятий. Эти вопросы в литературе освещены недостаточно и нуждаются в разработке.

Цель исследования: разработать эффективную профилактику заболевания в зависимости от клиники и иммуно-аллергологических показателей больных РСВДП.

Задачи исследования:

1) изучить факторы риска, особенности клиники и иммуно-аллергологических показателей у детей с рецидивирующими стенозами верхних дыхательных путей (РСВДП) в фазу клинической ремиссии;

2) изучить особенности влияния различных препаратов (антигисгаминные средства пролонгированного действия, гистаглобулин, иммуноглобулин противогриппозный, иммуноглобулин противоаллергический из смеси плазмы всех групп крови и иммуноглобулин противоаллергический из В (III) группы крови), назначенных в периоде ремиссии, на частоту

и тяжесть рецидивов, лабораторные и иммуно-аллергологи-ческие показатели у детей;

3) определить сравнительную эффективность вышеуказанных препаратов и разработать схему профилактики РСВДП у детей.

Научная новизна.

1. РСВДП — это респираторный аллергоз со всеми характерными клинико-иммунологическими изменениями, сохраняющимися у ребенка в течение длительного времени в острой фазе и в периоде ремиссии; заболевание обычно протекает по 1-му клиническому варианту с внезапным приступом стенотического дыхания, неблагоприятными преморбидным и аллергологическим фонами; имеется связь заболевания с определенным этиологическим фактором, в том числе неблагоприятным экологическим, с нормальной СОЭ, общей и местной эозинофилией, увеличением РОК к гистамину, уровня общего IgE, ЦИК, снижением содержания IgA и выявлением аллергенспеци-фических IgE-антител.

2. Впервые у больных РСВДП в разные периоды заболевания изучен уровень носовой эозинофилии и показано его диагностическое значение в оценке сенсибилизации.

3. Впервые выявлена четкая взаимосвязь между вариантом РСВДП и групповой принадлежностью крови больного: стеноз аллергического генеза у детей с А (II), AB (IV) группами крови, инфекционный вариант в сочетании с аллергией у лиц с В (III) группой крови.

4. Проведены клинико-лабораторное и иммуно-аллергологиче-ское исследования влияния на организм ребенка в периоде ремиссии различных препаратов, используемых с целью профилактики: антигистаминные средства пролонгированного действия, гистаглобулин, иммуноглобулин противогриппозный, иммуноглобулины противоаллергические из смеси плазмы всех групп крови и из В (III) группы крови; разработаны показания для дифференцированного назначения этих препаратов в зависимости от генеза РСВДП: иммуноглобулины противоаллергические показаны при обоих вариантах РСВДП, тогда как гистаглобулин и антигистаминные средства пролонгированного действия следует назначать при аллергическом варианте болезни.

5. Установлено, что наибольшей эффективностью (94%) обладает иммуноглобулин противоаллергический из В (III) группы крови, дающий наиболее длительную ремиссию (до 4 лет), не вызывающий побочных реакций, снижающий нейтрофилез и эозинофи-лию, уровень ЦИК, IgE, класс реакции и спектр выявляемых аллергенов, повышающий уровень IgA.

Практическая значимость работы. После проведения сравнительной оценки эффективности действия различных профилактических средств выбрана и предложена оптимальная схема профилактики рецидивов стенозов гортани с применением иммуноглобулина противоаллергического из В (III) группы крови.

Уточнены факторы риска рецидивирования ОСВДП, установлена достоверная связь варианта рецидивирования с групповой принадлежностью крови больного. Разработан простой и эффективный способ диагностики аллергии, основанный на определении

юзинофилии в носовом секрете, имеется положительное решение ] выдаче патента № 4941433/1446461 (в соавторстве с И. П. Корго-■синой, В. Н. Каплиным, Т. А. Юшковой, С. Н. Солдатенковым, Ч. А. Козловской).

Методы диагностики, профилактики и лечения РСВДП внед-эены в практику работы ДГИКБ № 3, ЛОР-отделения ОКБ, поли-<линик детских больниц г. Перми, других больниц РФ, в учебный процесс кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских инфекций, ЛОР-болезней Пермской государственной медицинской академии.

По материалам исследований получено положительное решение ) выдаче патента на изобретение № 4941433/1446461 «Способ диагностики аллергии» (в соавторстве), изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика, лечение острых и рецидиви-эующих стенозов верхних дыхательных путей у детей», утвержденные МЗ РСФСР.

Положения, выносимые на защиту.

1. РСВДП в острый период и фазу клинической ремиссии — это респираторный аллергоз, протекающий на фоне отягощенного аллергоанамнеза, обычно начинающийся внезапно в связи с воздействием определенного провоцирующего фактора и сопровождающийся длительно сохраняющейся обшей и местной эозино-филией, увеличением уровня общего ^Е, ЦИК, РОК к гистамину, эллергенспецифических 1ёЕ-антител и снижением уровня ^А.

2. Имеется отчетливая взаимосвязь групповой принадлежности крови больного с клиническим вариантом течения рецидива (у детей с А (II) и АВ (IV) группами крови отмечается 1-й вариант, при В (III) группе крови чаще встречается 2-й вариант болезни).

3. Профилактику стенозов гортани следует проводить дифференцированно в зависимости от генеза РСВДП: иммуноглобулины противоаллергические показаны при обоих вариантах РСВДП, тогда как гистаглобулин и антигистаминные средства пролонгированного действия лучше назначать только при аллергическом варианте болезни. Препаратом выбора для профилактики РСВДП является иммуноглобулин противоаллергический из В (III) группы крови, как обладающий наибольшей антиаллергической активностью, высокой эффективностью и не дающий побочных реакций.

Апробация работы. Материалы работы доложены на трех международных симпозиумах (Москва, 1990, Дагомыс—Цхалтубо, 1990, Уфа, 1995), 1-й научной конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии» (Киров, 1992), межрегиональной научно-практической конференции «Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации» (Пермь, 1994), на двух клинических конференциях в ДГИКБ № 3 г. Перми (1991, 1992), на заседании Ассоциации детских врачей Пермской области (Пермь, 1993).

По материалам диссертации опубликовано 19 работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, рекомендаций

практическому здравоохранению и указателя литературы (216 отечественных и 104 иностранных источника), иллюстрирована 37 рисунками и 8 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы

Материалом для исследования послужили 80 больных РСВДП детей. Контрольные группы составили 40 больных РСВДП и 116 здоровых детей. По возрасту, полу и числу рецидивов у больных контрольные группы соответствовали основным. Все дети были осмотрены в острую стадию болезни в стационаре и приглашались амбулаторно в период ремиссии несколько раз в году для специального обследования.

Методы исследования

В работе использовались общеклинические методы исследования, иммунологические, аллергологические методы, определялась группа крови.

Иммунологическое исследование включало определение общепринятыми методами абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (Е-РОЛ) общих и активных, теофиллинчувствительных (Е-РОЛтфч), теофиллинрезистентных (Е-РОЛтфр) лимфоцитов и B-лимфоцитов (Ем-РОЛ), иммуноглобулинов (Ig) классов А, G, М методом радиальной иммунодиффузии по Mancini G. (1966) со стандартными наборами антисывороток и стандартов МНИИВС им. И. И. Мечникова, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Келина Т. И. и соавт., 1986; Гриневич Ю. А., Алферов А. Н„ 1981), комплемента (Пастер Е. У. и соавт., 1989).

Фагоцитарную активность лейкоцитов исследовали по методу В. Н. Каплина и соавт. (1990).

Аллергологические методы исследования заключались в определении общего иммуноглобулина Е и аллергенспецифических IgE-антител, общего и местного содержания эозинофилов, розетко-образования к гнета мину и ауторозеткообразования.

Определение общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител проводили методом иммуноферментного анализа (Овсянникова И. Г. и соавт., 1985; Гервазиева В. Б., 1987). Исследования выполнялись в Московском НИИВС им. И. И.Мечникова влаборатории «Аллергодиагностика» (зав.— д. м. н. В. Б. Гервазиева).

Общее содержание эозинофилов в крови устанавливали путем подсчета лейкоцитарной формулы и вычисления их абсолютного содержания, исходя из общего количества лейкоцитов у обследуемого. Диагностическим критерием аллергии считали содержание эозинофилов более 400 клеток в мкл (Тица Н. У., Усов И. Р., Wahn, 1987).

Определение местной эозинофилии проводили новым методом (запатентованным под № 4941433/1446461 в соавторстве), сущность которого заключается в определении выраженного в процентах уровня эозинофилов и нейтрофилов в секрете слизистой носа и оценке их соотношения в сравнении с соотношением эозинофилов и нейтрофилов в крови здорового человека. Если полученный в результате расчета индекс эозинофилии превышал 15, диагностировали аллергию. Мы модифицировали методику расчета путем несложных математических преобразований в формуле определения индекса эозинофилии и пришли к выводу, что процентное содержание эозинофилов в носовом секрете 55% и более указывает на аллергию.

Выявление розеткообразующих лимфоцитов к гистамину (РОК к гистамину) проводили по методу А. С. Закса и А. А. Быковой (1981). Аутоиммунный статус оценивали в реакции розеткообразова-ния с аутологичными эритроцитами (ауто-РОК) (Fraiman М., 1985).

Применены следующие методы вариационной статистики: определение величины средней арифметической, средней ошибки, критерия Стыодента, альтернативного варьирования по И. А. Ойвину (1960). Обработка материала произведена на ПЭВМ International Bussines Mashins АТ-ХТ.

Для лечения больных применяли иммуноглобулины противоаллергические из В (III) группы крови и смеси плазмы I, II, III, IV групп крови, гистаглобулин Уфимского НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова, противогриппозный иммуноглобулин Свердловского НИИ вирусных инфекций. Противогриппозный иммуноглобулин перед использованием исследовали в Уфимском НИИ вакцин и сывороток на антиаллергическую активность. В опытах на морских свинках установлена 100-процентная защита этих животных от пассивного анафилактического шока.

Профилактическое лечение начинали не ранее чем через 2 недели (14—30 дней) после выписки из стационара при полном отсутствии клинических проявлений болезни. Иммуноглобулины назначали по 1,0 мл внутримышечно с интервалом 3—4 дня, на курс — 5 инъекций. Гистаглобулин вводили подкожно в верхнюю часть наружной поверхности плеча по 0,5 мл с интервалом 3—4 дня, на курс — 5 инъекций. Первую инъекцию детям до 3 лет назначали в дозе 0,2 мл.

Препараты иммуноглобулинов обладают противоаллергическим действием благодаря тому, что молекулы иммуноглобулина экранируют Fc-рецепторы клеток-мишеней (тучных клеток и базофилов), то есть происходит конкуренция между специфическими и неспецифическими глобулинами за участки фиксации. Сенсибилизация уменьшается также за счет физико-химического взаимодействия аллергических антител с неспецифическим иммуноглобулином (ещедо ихфиксации на клетках-мишенях). Препараты иммуноглобулина способствуют снижению IgE, связывают гистамин и разрушают ацетилхолин из-за наличия в препаратах псевдохолинэстеразы. Антиаллергическая активность наиболее выражена у иммуноглобулинов, полученных из плазмы В (III) группы крови (Еникее-ва С. А., 1991).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности рецидивирующих стенозов верхних дыхательных путей у детей

Обследованы дети в возрасте от 2 мес до 11 лет. Мальчиков было в 1,8 раза больше, чем девочек.

Пик заболеваемости приходился на возраст от 2 до 3 лет (рис. 1).

Большинство детей (94,5%) имело неблагоприятный премор-бидный фон — особенно часто выявлялись: патология беременности и родов — у 69,6%; экссудативно-катаральный диатез — у 70,2%, частые респираторные заболевания — у 55% детей. У половины больных (51,3%) обнаружена отягощенная по аллергии наследственность, причем первое место по частоте занимает аллергия у матери, 2-е место — аллергия по линии матери, 3-е место — аллергия у сибсов.

Общее количество рецидивов колебалось от 1 до 40, и в среднем на одного ребенка приходилось 4,7 рецидива при средней частоте 2,8 стеноза в год.

Заболевание дебютировало обычно в возрасте от 6 мес до 2 лет. Рецидивировал ОСВДП закономерно по тому варианту, по которому протекал первый эпизод. Причем, у 68,2% больных РСВДП протекал по 1-му варианту. Максимальная частота рецидивирования наблюдалась при начале болезни от 6 мес до 1 года, и чем раньше начиналось заболевание, тем чаще оно рецидивировало. Числом частота рецидивов были выше у мальчиков, чем у девочек. Частота рецидивов была также выше у пациентов, проживающих в экологически неблагополучных районах, и у организованныхдетей и достигала 12 стенозов в год. Наибольшее число рецидивов и их частота обнаруживались при 1-м клиническом варианте — 5,7 стеноза в среднем на одного ребенка при частоте 3,1 стеноза в год. Для 2-го варианта была нехарактерна высокая частота рецидивов: более 4 стенозов гортани в год не зарегистрировано, среднее число рецидивов в год — 2,1.

Признаки интоксикации, температурная реакция, кардиальные изменения, увеличение печени были характерны для РСВДП инфекционно-воспалительного генеза.

Гемограмма при РСВДП имела следующие особенности: лейкоцитоз, нейтрофилез (более свойственные инфекционно-воспалительному варианту), эозинофилия, лимфоцитопения и нормальная СОЭ.

Принадлежность к А (II) или AB (IV) группе крови способствовала течению заболевания по 1-му варианту, к В (III) группе крови — по 2-му, что согласуется с данными литературы о взаимосвязи

возраст

- количество

——количество - - - - количество

больных рецидивов

стенозов гортани в год

Рис. 1, Зависимость рецидивироваиия стенозов гортани от возраста.

аллергических заболеваний с групповой принадлежностью крови: аллергия чаще выявляется у лице О (I), А(П), АВ (IV) группами крови. В (III) группа крови способствует тяжелому течению острых респираторных заболеваний, а 2-й вариант РСВДП как раз и имеет связь с инфекцией.

Вирусная этиология РСВДП не подтверждалась в большинстве случаев, что свидетельствует в пользу аллергического генеза РСВДП.

Иммуно-аллергологические особенности рецидивирующих стенозов верхних дыхательных путей у детей

Иммунограмма, выполненная в период ремиссии, имела следующие особенности: обнаруживался лимфоцитоз, активировался Т- и В-клеточный иммунитет, кроме субпопуляции Е-РОЛтфч, которые не претерпевали значительных отклонений от нормы. Эти изменения отличают рецидивирующую форму от первичной, для которой характерно угнетение Т-клеточного звена иммунитета, и особенно Е-РОЛтфч. Содержание ^А оказалось сниженным.

Отмечались общая и местная эозинофилия, увеличение РОК к гистамину, уровня общего 1^Е и ЦИК, что указывает на участие аллергических реакций 1-го типа в патогенезе заболевания.

При 1-м варианте острой фазы РСВДП в период ремиссии определялись лимфоцитоз, общая и местная эозинофилия, повышение уровня общего 1^Е, общих и активных Е-РОЛ, Ем-РОЛ, РОК к гистамину, снижение содержания I^А, что свидетельствует в пользу аллергического генеза заболевания.

При 2-м варианте, так же как и при 1-м, в периоде между эпизодами стеноза увеличивались уровни Ем-РОЛ, ЦИК, общего 1йЕ, понижалось содержание ^А. Однако 2-й вариант отличал своеобразный иммунодефицит, снижение гипокомплементемия, что в сочетании с понижением содержания ^А может служить фактором, способствующим рецидивирующим заболеваниям инфекционно-воспалительного генеза.

Сравнительная оценка эффективности профилактики РСВДП у

детей иммунопрепаратами и антигистаминными средствами пролонгированного действия

В контрольной группе больных (28 человек), которым профилактику заболевания не проводили, не было перемен в состоянии у 53,6% детей, эффективность составила 46,4% (рис.2). Среднее число рецидивов увеличилось с 2,4 до 3,2, а средняя частота рецидивов в год осталась на прежнем уровне: 2 случая в год в среднем на одного ребенка.

Профилактика РСВДП антигистаминными препаратами пролонгированного действия (задитеном и кетотифеном) была проведена 12 больным и оказалась достаточно эффективной — 66,7%. Препараты не давали побочных реакций. Среднее число рецидивов уменьшилось в 2 раза и равнялось 1,6. Средняя частота рецидивирования тоже уменьшилась в 2 раза и составила 1,3 случая стеноза гортани в год.'Препараты способствовали снижению лейкоцитов и эозинофилов, увеличению лимфоцитов, общих и активных Е-РОЛ, уменьшению Е-РОЛтфч и содержания 1^0. В этой связи, вероятно, нецелесообразно

55%

Иммуноглобулин противоаллергический из В (111) гр.

60%

40%

Гистаглобулнн

40%

Иммуноглобулин протнвоаЛ' лсргическнн

33%

33%

03%

Антигнстамннные препараты пролонгированные

33%

33%

33%

Иммуноглобулин протнвогрнппоз-

54%

25%

Без лечения

Рис. 2. Эффективность профилактики РСВДП:

Щ| — нот стенозов; | ) — улучшение (уменьшение частоты и тяжести рецидивов); — бперемен.

проводить профилактику РСВДП антигистаминными препаратами пролонгированного действия у детей с инфекционно-воспалитель-ным генезом болезни, сопровождающимся обычно понижением уровня

Противогриппозный иммуноглобулин был применен у 12 больных. Эффективность профилактики составила 66,7%. Среднее число рецидивов после проведенного профилактического лечения равнялось 1,5, а средняя частота рецидивов в год — 1,1, то есть показатели уменьшились в 3,7 и 3 раза соответственно. Препарат оказывал стимулирующее действие на иммунитет: происходила нормализация лейкоцитов, Е-РОЛ, содержания увеличивались палочкоядерные нейтрофилы, активные Е-РОЛ, Е-РОЛтфч, уровень 1§А и комплемент. Однако применение препарата часто сопровождалось некоторыми побочными реакциями (у 58,3% больных), из-за развившихся реакций у 6 больных лечение не было закончено. Это не позволяет широко использовать иммуноглобулин противогриппозный при РСВДП. Препарат лучше назначать при иммунодефицитных состояниях.

Гистаглобулин получали с профилактической целью 10 больных. Побочные реакции возникали у 30%, причем двум больным лечение было прекращено. Эффективность профилактики РСВДП гиста-глобулином составила 60%. Средняя частота рецидивов в год снизилась почти в 2 раза и составила 1,3 (срок катамнеза от I до 4 лет). Препарат способствовал угнетению Т-клеточного звена иммунитета, снижению уровня 1§0, увеличению ЦИК, однако спектр аллергенов уменьшался значительнее, чем при лечении другими иммунопрепаратами. Гистаглобулин был более эффективен при 1-м варианте РСВДП. Гистаглобулин оказался более перспективным препаратом, однако схема назначения гистаглобулина требует коррекции и дальнейшего изучения, показанием для его назначения должен служить 1-й вариант РСВДП.

Иммуноглобулин противоаллергический из смеси плазмы всех групп крови получали 25 детей. Аллергических реакций на введение препарата мы не наблюдали. Эффективность профилактики РСВДП противоаллергическим иммуноглобулином из смеси плазмы всех групп крови составила 96%. Число рецидивов заболевания уменьшилось в 4,8 раза и равнялось 1,2, частота рецидивов снизилась в 3 раза и составила 0,9 случая стеноза гортани в год (срок катамнеза 1 год). Изменения в иммунограмме ха-рактеризовались уменьшением лейкоцитов, нейтрофилов, увеличением эозинофилии, активных Е-РОЛ, ^А, снижением ЦИК, общего, числа и класса

реакции аллергенспецифических ^Е-антител, нормализацией Е-РОЛтфч и

Иммуноглобулин противоаллергический из В (III) группы крови получили 33 ребенка. Аллергических реакций на введение препарата мы не наблюдали. Эффективность профилактики составила 93,9%. Среднее число рецидивов после профилактического лечения уменьшилось в 2,5 раза и составило 2,6, средняя частота рецидивов в год сократилась в 2,2 раза и была равной 1,5 (срок катамнеза 4 года). Изменения в иммунограмме проявлялись снижением нейтрофилеза, общей и местной эозинофилии, ЦИК, Iчисла и класса реакции аллергенспецифических 1дЕ-антител, нормализацией Е-РОЛ общих и активных, увеличением 1дА.

Наиболее эффективными оказались иммуноглобулины противоаллергические, причем иммуноглобулин противоаллергический из В (III) группы крови лучше снижал эозинофилию и реже вызывал лейкопению, чем иммуноглобулин противоаллергический из смеси плазмы всех групп крови.

Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что РСВДП — это респираторный аллергоз со всеми характерными клинико-иммунологическими изменениями, сохраняющимися у ребенка в течение длительного времени в острой фазе и в периоде ремиссии. Наше заключение основывается на клинике: заболевание обычно протекает по 1-му варианту, т. е. начинается внезапно, с приступа стенотического дыхания, другие симптомы ОРВИ отсутствуют; наследственность аллергологически отягощена, неблагоприятный преморбидный и аллергологический фоны, имеется связь заболевания с определенным этиологическим фактором, в том числе с неблагоприятным экологическим. Подтверждают заключение лабораторные данные: отрицательные результаты вирусологических исследований, нормальная СОЭ, общая и местная эозинофилия, увеличение РОК к гистамину, уровня общего IgE, ЦИК, снижение содержания IgA и выявление аллергенспецифических IgE-антител.

Следовательно, можно говорить о том, что одним из главенствующих патогенетических механизмов РСВДП является атопическая аллергия в чистом виде или в сочетании с вирусной инфекцией. Отсюда тактика профилактики рецидивов должна строиться с учетом воздействия на данное звено патогенеза. Схемы профилактики РСВДП у детей должны включать ежегодный осмотр невропатолога, ежеквартальные осмотры педиатра, аллерголога, оториноларинголога, с контролем общего анализа крови, иммунограммы, определением местной эозинофилии, общего иммуноглобулина Е и аллергенспецифических IgE-антител, гипо-аллергенную диету с элиминацией выявленных аллергенов, применение антигистаминных препаратов короткого и пролонгированного действия. Однако главным средством предупреждения рецидивов стенозов гортани являются иммунопрепараты: иммуноглобулины противоаллергические и гистаглобулин. Рекомендации по их применению у конкретных больных зависят от варианта РСВДП — иммуноглобулины противоаллергические показаны при обоих вариантах РСВДП, тогда как гистаглобулин — только при варианте с аллергическим генезом. Использование комплексной схемы профилактики помогает добиться хороших результатов в снижении частоты и тяжести рецидивироваиия и даже полного прекращения стенозов гортани у 96,6% больных. Это позволяет рекомендовать данные схемы в практику здравоохранения.

выводы

1. РСВДП в острой фазе и в период клинической ремиссии — это типичный респираторный аллергоз, протекающий на фоне отягощенного аллергоанамнеза, обычно начинающийся внезапно в связи с воздействием определенного провоцирующего фактора и сопровождающийся общей и местной эозинофилией, увеличением уровня общего IgE, ЦИК,.РОК к гистамину, аллергенспецифических IgE-антител и снижением содержания IgA.

2. У части детей РСВДП возникает на фоне своеобразного иммунодефицитного состояния (гипокомплементемия, понижение уровня IgA и IgG), что накладывает свой отпечаток на патогенез и клинику РСВДП: присоединение инфекции у детей с иммунодефицитом на фоне атопии ведет к манифестации острой фазы заболевания по 2-му клиническому варианту.

3. Факторами риска возникновения РСВДП являются мужской пол, возраст до 2 лет, патология беременности и родов, отягощенный аллергоанамнез, в котором особое значение имеет аллергия по линии матери, у сибсов, частые респираторные заболевания, течение заболевания по 1-му клиническому варианту, а частота рецидиви-рования прямо пропорциональнозависитот возраста начала болезни, она выше у мальчиков, а также у пациентов, проживающих в экологически неблагополучных районах и посещающих детские дошкольные учреждения, у больных с 1-м клиническим вариантом острой фазы РСВДП.

4. Впервые выявлена зависимость варианта РСВДП от групповой принадлежности крови у больных детей: принадлежность к А (II) и АВ(1У)группам крови способствует протеканиюрецидивовзаболевания по 1-му варианту, к В (III) группе крови — по 2-му варианту.

5. Иммунопрепараты, применяемые для профилактики РСВДП, оказывают различное влияние на клинико-лабораторные и иммуно-аллергологические параметры: гистаглобулин вызывает угнетение Т-клеточного звена иммунитета, снижение IgA, увеличение ЦИК, значительно сокращает спектр выявляемых аллергенов, иммуноглобулин противоаллергический из смеси плазмы всех групп крови способствует снижению нейтрофилеза, палочкоядерного сдвига влево, ЦИК, увеличению IgA, понижению класса реакции и суженигоспектра аллергенов. Лучшей была динамика лабораторных показателей при использовании иммуноглобулина противоаллергического из В (III) группы крови: уменьшение нейтрофилеза и палочкоядерного сдвига влево, общей и местной эозинофилии, нормализация общих и активных Е-РОЛ, увеличение IgA, снижение уровня ЦИК, общего IgE, числа и класса реакции при определении аллергенспецифических IgE-антител.

6. Профилактика РСВДП должна проводиться дифференцированно в зависимости от варианта заболевания: иммуноглобулины противоаллергические показаны при обоих вариантах РСВДП, тогда как антигистаминные средства пролонгированного действия и гистаглобулин следует назначать только при 1-м варианте острой стадии болезни. Лучшим профилактическим средством является иммуноглобулин противоаллергический из В (III) группы крови, эффективность терапии которым составила 94%, длительность ремиссии была наибольшей (до 4 лет).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. К группе риска рецидивирования ОСВДП относятся мальчики, дети, у которых ОСВДП дебютировал в возрасте до 2 лет, имеющие в анамнезе патологию беременности и родов, отягощенную по аллергии наследственность: аллергия у матери, по линии матери, у сибсов,— экссудативно-катаральный диатез, частые респираторные заболевания, проживающие в экологически неблагополучных районах, посещающие детские дошкольные учреждения, пациенты, у которых острая фаза болезни протекает по 1-му клиническому варианту, а в период ремиссии сохраняется общая и местная эозинофилия, снижение ^А, увеличение ЦИК, РОК к гистамину, общего ^Е.

2. Детям с РСВДП и пациентам, перенесшим 1-й эпизод ОСВДП и относящимся к группе риска, должны проводиться диспансерное наблюдение и профилактика рецидивов заболевания. Оно включает ежегодные осмотры невропатолога, ежеквартальные осмотры педиатра, аллерголога, оториноларинголога с контролем общего анализа крови, иммунограммы, определением местной эозинофилии, общего 1§Е и аллергенспецифических 1дЕ-антител. Больным назначается гипоаллергенная диета с элиминацией выявленных аллергенов, при интеркуррентных заболеваниях — антигистаминные препараты короткого действия (при 2-м клиническом варианте острой фазы РСВДП) или пролонгированного действия (при 1-м клиническом варианте острого периода болезни), в стадии ремиссии — профилактические курсы гистаглобулина (при 1-м клиническом варианте РСВДП) или иммуноглобулина противоаллергического (при любом варианте РСВДП). Длительность диспансерного наблюдения — 2 года.

3: Препаратом выбора для профилактики РСВДП является иммуноглобулин противоаллергический из В (III) группы крови, который назначается не ранее чем через 2 недели после стеноза гортани, по 1,0 мл внутримышечно, с интервалом 3-4 дня, на курс - 5 инъекций. Препарат позволяет добиться длительной ремиссии и оказывает положительное влияние на иммуно-аллергологические показатели: уменьшает нейтрофилез и палочкоядерный сдвиг влево, общую и местную эозинофилию, уровень ЦИК, общего ^Е, класс реакции и спектр аллергенспецифических ^Е-антител, нормализует общие и активные Е-РОЛ, увеличивает ^А.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Serum IgE-antibodies in the diagnosis of acute upper airway stenosis in children. «Regulation and clinical Significa) of IgE». International Symposium on Allergy and Clinical Immunology.— Moscow, 1990,— P. 39.

(Соавт. I. P. Koryukina, V. B. Gervasiyeva, S. N. Soldaten ko v и др.)

2. Роль аллергии в патогенезе острых стенозов верхних дыхательных путей у детей и пути их патогенетической терапии. В сб.: «Реабилитация иммунной системы». Тезисы докладов II Международного симпозиума аллергологов, Дагомыс—Цхалтубо, 9-11 октября )990 г.- M., 1990,- С. 316.

(Соавт. И. П. Ко pro к и и а, В. Б. Гервазиева, С А. Еиикеева и др.)

3. Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и рецидивирующих стенозов верхних дыхательных путей у детей. Методические рекомендации МЗ РСФСР- Пермь, 1991. - 16 с.

(Соавт. М. Я. С т у д е и и к и н, И. П. К о р ю к и н а, В. II. Капли н, А. С. Л у р ь е и др.)

4. Обследование и лечеиие детей с некоторыми аллергическими (атопическими) заболеваниями. В сб.: «Проблемы охраны материнства в Перми. Пути решения». Тезисы научно-практической конференции организаторов здравоохранения, врачей-педиатров и акушеров-гинекологов.- Пермь, 1991.- С. 47—48.

(Соавт. С. Н. Сол д а т е и к о в, И. П. К о р ю к и и а, Г. Б. II е ч а е в а и др.)

5. Катамиез детей, перенесших стенозы верхних дыхательных путей. — Там же. - С. 61.

(Соавт. И. П. К о р го к и и а, Л. А. Г о л о в с к а я, И. П. M о н а к о в а.)

6. Лечение рецидивирующих стенозов гортани у детей противоаллергическими препаратами. - Там же. — С. 62.

(Соавт. Г. Б. Нечаева, И. П. К о р ю к и н а, Т. А. Юшкова и др.)

7. Определение местной эозинофилии. Заявка на изобретение №4941433/1446461 от 3.06.91 г. — 15 с. Имеется положительное решение о выдаче патента на изобретение.

(Соавт. И. П. К о р ю к и и а, В. Н. К а п л ин, Т. А. Ю ш к о в а, С. II. С о л д а т е н к о в.)

8. Профилактика рецидивов стенозов гортани у детей. В сб.: «Профилактическая медицина: состояние и перспективы». Тезисы докладов паучпо-практической конференции Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова— Ленинград, 1991,-С. 155.

(Соавт. И. П. Кор ю к и н а, Л. А. Гол о века я, И. П. Mona ков а.)

9. Профилактическое лечение рецидивирующих стенозов гортани у детей противоаллергическим иммуноглобулином. В сб.: «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». Материалы 1-й научной конференции 15-16 октября 1992 г.- Киров, 1992,- С. 8.

(Соавт. И. П. Кор ю к и и а, И. П. M о н а к о в а, С. А. Еиикеева.)

10. Балльная оценка в определении группы риска рецидивирующего течения стенозов гортани у детей. В сб.: «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». Материалы 2-й научной конференции 23-24 сентября 1993 г.- Киров, 1993- С. 34-36.

(Соавт. И. П. M о h а к о в а, И. П. К о р ю к и и а, Л. Е. С а и к и н а и др.)

11. Закаливание детей и некоторые нетрадиционные методы терапии. Методические рекомендации для врачей и студентов.- Пермь, 1993. - 60 с.

(Соавт. И. П. Корюкина, Н. Б . M е р з л о в а, И. П. Mona-к о в а и др.)

12. Роль экологических факторов в возникновении острых и рецидивирующих стенозов гортани у детей. В сб.: «Современные проблемы и методологические подходы к изучению влияния факторов производственной и окружающей среды

на здоровье человека». Тезисы докладов республиканской конференции— Ангарск, 1993- С. 51-53.

(Соавт. И. П. К о р ю к и н а, Л. А. Г о л о в с к а я, И. П. М о н а к о в а л др.)

13. Экология и рецидивирующие стенозы гортани у детей. В сб.: «Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации». Тезисы докладов межрегиональной учебно-методической конференции 1—2 февраля 1994 г.— Пермь, 1994 - С. 92.

14. Профилактика рецидивов стенозов гортани у детей аллергоглобулином. В сборнике врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока: «Иммунопрофилактика, иммунодиагностика, иммунокоррекция»,— Омск, 1994,- С. 18.

(Соавт. И. П. К о р ю к и н а, Л. А. Г о л о в с к а я.)

15. Реабилитация детей с рецидивирующими стенозами гортани из районов с повышенным загрязнением атмосферного воздуха. В сб.: «Мониторинг окружающей среды, оценка и возмещение экономического ущерба, наносимого здоровью населения се загрязнением». Материалы 1-й международной конференции.— Пермь, 1994 - С. 51.

(Соавт. И. П. К о р ю к и н а , С. А. Е н и к с с в а, М. А. Козловская и др.)

16. Содержанке общего при рецидивирующих стенозах гортани у детей. В сб.: «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». Материалы 3-й научной конференции.— Киров, 1994.- С. 49-50.

(Соавт. И. П. К о р ю к и л а.)

17. Профилактика рецидивирующих стснозирующих ларинготрахеобронхитов у детей. В сб.: «Актуальные вопросы медицинской вирусологии»,— Екатеринбург, 1994 - С. 46-49.

(Соавт. И. П. К о р ю к и н а, С. А. Е н и к с с в а, Г. Б. Нечаева.)

18. Эффективность терапии при рецидивирующих стенозах гортани к обструктивном синдроме у детей раннего возраста. Тезисы докладов И Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,— Москва, 1995,— С. 277.

(Соавт. О. Т. К у к л и н а, И. П. М о н а к о в а, Т. С. С а и т о в а и др.)

19. Лечение иммуноглобулином противоаллергическим детей с рецидивирующими стенозами верхних дыхательных путей. Материалы международного симпозиума «Роль иммунобиологических препаратов в современной медицине».- Уфа, 1995.— С. 11-13.

(Соавт. И. П. К о р ю к и н а, С. А. Еникеева, Л. Е. С а н к и н а.)