Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности и коррекция терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста

На правах рукописи

ГАЛОВА Елена Анатольевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2008

003449535

Работа выполнена в ФГУ "Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук САЗАНОВА Наталья Евгеньевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава"

ШИЛЕНОК Иван Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор института ФСБ РФ

ВОЛКОВА Елена Альбертовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится ------------- 2008 года в ----------- часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 в ГОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава" (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан

2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф. ЛУКУШКИНА

Актуальность

Высокая распространенность воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей со смещением начала болезни на возраст 46 лет (Щербаков П.Л., 2003; Волков А.И., 2007; Ямолдинов Р.Н., 2007), значительный удельный вес их в структуре гастроэнтерологической заболеваемости (Назарова Е.В. и соавт, 2006; Бурлацкая A.B. и соавт, 2007; Гончар Н.В., Соколова М.И., 2008), рецидивирующее и прогрессирующее течение (Дублина Е.С., 2002; Булатов В.П. и соавт, 2004; Кильдиярова P.P. и соавт, 2007) определяют актуальность проблемы хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста.

Характер формирующейся в младшем возрасте хронической гастродуоденальной патологии во многом обусловлен возрастными особенностями органов пищеварения в этот период: морфофункциональной незрелостью, несовершенством местной специфической и неспецифической защиты, что в сочетании с незавершенностью развития гуморального, клеточного иммунитета и регулирующих их механизмов делает пищеварительный тракт ребенка уязвимым к воздействию различных повреждающих факторов, способствует легкости его инфицирования, возникновению повышенной сенсибилизации, дисбиотических нарушений.

Одним из основных этиологических факторов хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей является инфекция H.Pylori (Корсунский A.A., 2000). Вместе с тем, данные о роли этого микроба при хроническом гастродуодените у пациентов дошкольного возраста весьма противоречивы и требуют дальнейшего уточнения (Акимов A.A., 1999; Щербаков П.Л., 2002; Martiner Gomer M.G., 2002; Jagadish C.Das, 2007; Koh H., 2007).

Особое место в генезе гастродуоденальной патологии у больных младшей возрастной группы занимает аллергический фактор (Балаболкин И.И., 2002; Сазанова Н.Е., 2002; Наринская H.H., 2004; Волкова Е.А., 2007). Несомненно, значимость его повышается в связи с неуклонным ростом сенсибилизации детского населения в условиях экологического неблагополучия (Родионов В.А., Сусликов B.JI., Матвеева H.A., 2003; Ревякина В.А., Нетребенко O.K., 2005).

Актуальным является исследование иммунологических механизмов формирования и особенностей течения хронического гастродуоденита при сочетанном действии инфекционного и аллергического факторов ввиду высокой распространенности последних среди детского населения и повсеместного увеличения частоты аллергических заболеваний.

В последние годы внимание ученых привлекает изучение роли цитокинов в иммунопатогенезе воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и определение их диагностической и прогностической значимости (Царегородцева Т.М., Серова Т.И., 2003). v \

Цитокины, являясь начальным звеном активации иммунного ответа, определяют эффективность и тип иммунного реагирования на инфекционные и неинфекционные агенты, принимают непосредственное участие в регуляции иммунологической защиты, развитии местных воспалительных, иммунных реакций в тканях (Кашкин К.П., 1998; Фрейдлин И.С., 2001; Карл-Хайнц Р., 2005).

Однако, литературные данные, посвященные проблеме про- и противовоспалительных цитокинов при гастродуоденальной патологии у детей единичны и касаются, как правило, их определения в сыворотке крови (Кильдиярова P.P., 2000; Маянская И.В., Видманова Т.А., 2004; Щербак В.А., Кузник Б.И., Витковский Ю.А., 2005), а у больных младшей возрастной группы практически отсутствуют (Maciorkowska Е. et al., 2005).

Между тем, изучение профиля про- и противовоспалительных цитокинов, синтезируемых непосредственно в очаге воспаления, во взаимосвязи с особенностями клинического течения, морфо-функциональными изменениями в органах гастродуоденальной системы, факторами местной защиты и с учетом ведущего этиологического фактора (инфекционного, аллергического) позволит расширить знания о патогенезе воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать совершенствованию их диагностики и лечения, что и явилось конечной целью настоящего исследования. Цель:

Совершенствование диагностики и лечения хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста на основе изучения его клинико-морфологических и иммунологических особенностей. Задачи:

1. Выявить особенности клинического течения и морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастродуодените, ассоциированном с H.Pylori, пищевой аллергией и при их сочетании у детей дошкольного возраста.

2. Изучить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в желудочном соке у обследованных больных, установить клинико-патогенетическое и диагностическое значение изменений их уровня при хроническом гастродуодените и оценить характер взаимосвязи цитокинов с факторами местной защиты желудочно-кишечного тракта.

3. Научно обосновать целесообразность и дать оценку эффективности использования продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» в составе комплексной терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста.

Научная новизна работы

У детей дошкольного возраста установлены новые данные об особенностях клинического течения и морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастродуодените, ассоциированном с Н.Ру1оп, пищевой аллергией и при их сочетании.

Впервые у данного контингента больных выявлены особенности цитокинового профиля желудочного сока и определено клинико-патогенетическое и диагностическое значение его изменений.

Доказано, что уровень провоспалительных цитокинов НЛр и ЮТа в тощаковой порции желудочного сока при хроническом гастродуодените у детей отражает наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, его выраженность и активность.

Впервые у больных младшей возрастной группы научно обоснованы направления терапии хронического гастродуоденита различной этиологии на основании установления особенностей изменений цитокинового профиля желудочного сока и значимости инфекционного и аллергического факторов в иммунопатогенезе заболевания.

Практическая значимость работы

Разработаны дополнительные критерии диагностики и оценки воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, основанные на определении в желудочном соке провоспалительных цитокинов 1ЫР и ЮТа.

У больных дошкольного возраста предложен дифференцированный подход к лечению хронического гастродуоденита, ассоциированного с Н.Ру1оп, пищевой аллергией и при их сочетании.

Доказано, что включение продукта кисломолочного сухого «Эвита- РОЗ» в комплексную терапию хронического гастродуоденита у детей повышает эффективность лечения, предусматриваемого существующими стандартами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В патогенезе хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста превалируют аллергические механизмы в сочетании со сниженной местной иммунной и неспецифической защитой желудочно-кишечного тракта, что определяет основные направления его терапии.

2. Повышенный уровень провоспалительных цитокинов (ПЛр, ЮТа) в тощаковой порции желудочного сока у детей с хроническим гастродуоденитом отражает наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, его выраженность и активность.

3. Включение продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» в комплексную терапию хронического гастродуоденита у больных дошкольного возраста способствует восстановлению местной защиты желудочно-кишечного тракта и повышает клиническую эффективность лечения заболевания.

Апробация работы

Материалы работы доложены и одобрены на Седьмой Нижегородской сессии молодых ученых «Естественнонаучные дисциплины» (г. Нижний Новгород, 2002), на X Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2004), на V Всероссийской научно-профилактической конференции «Биокорректоры как неотъемлемая часть улучшения качества жизни человека в XXI веке» (г. Москва, 2004), на IX Нижегородской сессии молодых ученых «Естественнонаучные дисциплины» (г. Нижний Новгород, 2004), на XII Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2006), на 8-ом СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (г. Санкт-Петербург, 2006), на XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (г. Москва, 2007), на 9-ом Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (г. Санкт-Петербург, 2007), на Международном конгрессе «Pathogenesis and Clinical Practice in Gastroenterology» (г. Порторож, Словения, 2007).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс Детской республиканской клинической больницы №2 (г. Саранск); Арзамасское МЛПУ Центральная городская больница (г. Арзамас); ГУЗ НО «Детский санаторий Городец» (Нижегородская область); МОУ Санаторная школа-интернат №5 гастроэнтерологического профиля (г. Нижний Новгород); МДОУ Детский сад комбинированного вида №42 (г. Нижний Новгород).

По материалам исследования опубликовано 24 печатные работы, в том числе 2 пособия для врачей (г. Н.Новгород, 2003; 2004), 1 медицинская технология (г. Н. Новгород, 2007), 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций»

- Галова, Е.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста / Е.А. Галова // Цитокины и воспаление. -2008,- Т.7, №1. - С. 48 - 51.

- Сазанова, Н.Е. К вопросу терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста / Н.Е. Сазанова, Е.А. Галова // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. - Т. 23, №2. - С. 41 - 44.

По результатам исследований имеется патент на изобретение «Способ диагностики гастрита у детей» (№ 2331364 от 20.08.2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы, включающего 300 источников (194 отечественных и 106 зарубежных). Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 16 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе II гастроэнтерологического отделения ФГУ "Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" (директор института - доктор медицинских наук, профессор А.И. Волков).

Всего обследовано 106 детей (52 мальчика и 54 девочки) в возрасте 4-7 лет с воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки: хроническим гастродуоденитом (76 больных), хроническим дуоденитом (26 пациентов) и хроническим гастритом (4 ребенка).

Диагноз основного заболевания устанавливали в соответствии с рабочей классификацией хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей, утвержденной на IX Съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 19-22 февраля 2002 г.), сопутствующей патологии - согласно МКБ 10 (1995).

В зависимости от ведущего этиологического фактора болезни выделены 3 группы больных с воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки:

I группа - 17 детей с хроническим гастритом или гастродуоденитом, ассоциированным с H.Pylori - ХГД НР(+);

II группа - 46 больных с воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне пищевой аллергии в виде атопического дерматита (легкого или среднетяжелого течения) или дермато-интестинальной ее формы - ХГД ПА(+);

III группа - 43 пациента с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H.Pylori и пищевой аллергией - ПА(+)НР(+);

Наличие инфицирования желудка геликобактериями подтверждалось морфологическим методом - путем бактериоскопии при гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка. Кроме того, у части детей проводили бактериоскопию осадка тощаковой порции желудочного сока на H.Pylori (Дорофейчук В.Г., 1997) и дыхательный тест Хелик с индикаторной трубкой (Ассоциация Медицины и аналитики (AMA), Санкт-Петербург, Россия).

С целью выявления пищевой аллергии выполнялось комплексное аллергологическое обследование, включавшее: тщательный сбор аллергологического анамнеза, анализ пищевого дневника, скарификационные кожные пробы с пищевыми аллергенами, определение в сыворотке крови уровня общего IgE методом твердофазного иммуноферментного анализа с

применением тест-систем «Labodia-Xema» (фирма «Хема», Россия-Швейцария), специфических IgG-антител к пищевым аллергенам (ИФА).

При клинической характеристике пищевой аллергии пользовались рабочей классификацией, предложенной Американской Ассоциацией Гастроэнтерологов (Sampson H.A., Anderson J.A., 2000). При постановке диагноза «атопический дерматит» применялась современная рабочая классификация, приведенная в научно-практической программе «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2000 г).

Проведено определение цитокинов IL Iß, TNFa и IL4 в тощаковой порции желудочного сока с помощью тест-системы ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия) после нейтрализации секрета NaHC03.

С целью оценки состояния секреторного иммунитета и местной неспецифической защиты в желудочном соке определяли содержание иммуноглобулинов (IgA, SIgA, IgG) методом простой иммунодиффузии в геле по G. Manchini (1965), активность лизоцима нефелометрическим методом по В.Г. Дорофейчук (1968), рассчитывали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб), позволяющий дать интеграционную оценку защитной функции пищеварительного секрета (Дорофейчук В.Г. и соавт., 1999).

Полученные результаты иммунологического исследования желудочного сока сравнивали с аналогичными показателями, разработанными сотрудниками института на основании обследования детей без воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, составивших группу контроля и принятых условно за норму.

С целью оценки микроэкологического состояния желудочно-кишечного тракта определяли качественный и количественный состав кишечной микрофлоры бактериологическим методом Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вилыпанской (1969). Степень нарушений эубиоза устанавливали в соответствие с классификацией Л.В. Феклисовой (2003).

Для оценки эффективности лечения хронического гастродуоденита с включением продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» были сформированы две группы больных с применением метода простой рандомизации (таблицы случайных чисел) - основная (п=25) и группа сравнения (п=25). Исследование было проспективным, наблюдательным, контролируемым. Надежность результатов оценки клинической эффективности применения продукта определялась по клиническим параметрам и показателю комплаентности (Bert Spilker, 1991). Дети наблюдались в строгом соответствии с протоколом. Пациентам основной группы наряду с общепринятой базисной терапией ХГД был включен продукт кисломолочный сухой «Эвита-РОЗ» в желатиновых капсулах (Каталожный лист: код ЦСМ - 275, группа КГС (ОКС) - HI7, регистрационный номер № 004834 от 28.06.2005 г; Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77. МБ.

01.000. П. 001059. 06.05 от 22.06.2005; Сертификат соответствия № РОСС RU.AI085.H05032 от 24.07.2006; выпускается ООО НПФ «Эвитон», 107061, г. Москва, ул. Преображенский вал, д. 14). Одна капсула «Эвита-Роз», 0,2 г, содержит не менее 108 молочнокислых бактерий, рН = 6,0, энергетическая ценность 100 г продукта 361,8 ккал). Растворение желатиновой капсулы происходит в кишечнике, вследствие чего продукт не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку пищевода и желудка.

Принципы назначения и показания к применению продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» одобрены Ученым советом ФГУ «ННИИДГ Росздрава» (Протокол №2 от 16.02.06 г.) и независимым этическим комитетом ФГУ «ННИИДГ Росмедтехнологий» (Протокол №2 от 20.11.07 г.). Продукт назначали после информированного согласия родителей в рекомендованных дозах - по 1 капсуле х 2 раза в день. Длительность курса лечения составила 2 недели. Больные группы сравнения получали только базисную терапию.

Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Статистическая обработка. Для оценки клинико-лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа (Реброва О.Ю., 2002), интегрированные в ряде прикладных программ - Statistica 6.0 for Windows XP, Epi Info 6,0, «Биостат» for Windows XP, Excel for Windows XP в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики. Описательная статистика признака включала среднее значение (М), ошибку средней величины (m), среднее квадратичное отклонение (5), медиану (Me), интерквартильный размах (Q25 - Q75). Рассчитывали коэффициенты корреляции Спирмена (R), гамма (у).

Оценка клинической эффективности использования продукта кисломолочного «Эвита-РОЗ» в комплексной терапии хронического гастродуоденита проведена в соответствии с принципами доказательной медицины с применением метода "случай-контроль"( Шпигель А.С., 2004). Рассчитывали рекомендованные ключевые показатели: частоту исходов в основной группе (ЧИЛ) и группе сравнения (ЧИК), величины, характеризующие снижение относительного риска (СОР), абсолютного риска (САР) и отношение шансов (ОШ) неблагоприятного исхода заболевания на фоне лечения.

Для сравнения показателей между группами использовали t-критерий Стьюдента, критерий %-квадрат Пирсона (х2), в том числе с поправкой Йетса (Х2Yates) в случаях с малыми частотами, непараметрические методы: Манна-Уитни (U) для несвязанных групп и парный анализ Вилкоксона (W) для зависимых групп.

Различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р<0,05, что принято в биологии и медицине.

Таблица 1.

Объем проведенных исследований_

Методы исследования Всего

Число детей Количество исследований

Эзофагогастродуоденоскопия 106 106

Гистологические исследования биоптатов СО: - фундальный отдел желудка - антральный отдел желудка - двенадцатиперстная кишка 52 98 100 52 98 100

Бактериоскопическое исследование СОЖ на Н.Ру1оп 98 98

Бактериоскопия тощаковой порции желудочного сока на Н.Ру1оп 47 47

Дыхательный тест Хелик 32 32

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 106 106

Саливарный ацидотест 89 89

Исследование качественного и количественного состава кишечной микрофлоры 106 156

Кожные скарификационные тесты с пищевыми аллергенами 46 46

Исследование общего ^Е сыворотки крови 106 156

Определение уровня специфических АТ к пищевым аллергенам в сыворотке крови 40 40

Определение цитокинов (11Л(3, ЮТа, 1Ь4) в тощаковой порции желудочного сока 63 93

Иммунограмма А, Б^А, 1§0), лизоцимная активность тощаковой порции желудочного сока 52 82

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее существенными факторами риска, способствующими формированию хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной

кишки у детей дошкольного возраста были: наследственная отягощенность по гастродуоденальной (38%) и аллергической (30%) патологии, неблагоприятное течение беременности (52%), осложнения интранатального и перинатального периодов (55%), раннее искусственное вскармливание (45%), перенесенные детские инфекции (69%), острые воспалительные заболевания (61%) и кишечные инфекции (27%).

У больных с ХГДНР(+), в отличие от пациентов Н-ой и Ш-ей групп отмечена высокая частота (41%, Р=0,0176; Р=0,0052) язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки у родственников 1-ой линии родства наряду с низкой (6%, Р=0,0187; Р=0,0344) частотой аллергических заболеваний в семейном анамнезе, ранний (до 3 месяцев) перевод на искусственное вскармливание у большинства детей (71%, Р=0,0386; Р=0,0345), наличие анемии на первом году жизни у трети больных (Р=0,0246). Выявленные особенности согласуются с литературными данными о значении указанных факторов в формировании HP-ассоциированного гастрита у детей (Корсунский A.A., Щербаков П.Л., Исаков В.А., 2002).

Для пациентов с ХГД ПА(+) и ХГДПА(+)НР(+) по сравнению с ХГД НР(+), была характерна одинаково высокая наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (37%, Р=0,0187 и 33%, Р=0,0344) и низкая - по язвенной болезни желудка/и/или двенадцатиперстной кишки (13%, Р=0,0176 и 9%, Р=0,0052), манифестация на первом году жизни атопического дерматита (72%, Р=0,0001 и 74%, Р=0,0001) и аллергического гастроинтестиналыюго синдрома в виде метеоризма, колик, диареи или запоров, срыгиваний (43%, Р=0,0252 и 40%, Р=0,0406), что, несомненно, могло обусловить раннее формирование аллергического поражения желудочно-кишечного тракта у детей обеих групп.

Клиническая картина хронического гастродуоденита у больных наблюдаемых групп характеризовалась различной степени выраженности болевым и диспепсическим синдромами в сочетании с признаками хронической интоксикации и начальными проявлениями астено-вегетативного синдрома.

Характерным было наличие болей после еды (58%), реже (24%) связь болевого синдрома с приемом пищи отсутствовала или отмечались боли натощак (18%). Диспепсический синдром проявлялся тошнотой (31%), рвотой (39%), отрыжкой (14%) и редко изжогой (2%). Нарушения стула в виде склонности к запорам имели место у половины (53%) больных, разжижение стула и периодические поносы выявлялись в 47% случаев. При объективном осмотре отмечались пальпаторная болезненность в эпигастральной и/или пилородуоденальной областях (83%), реже (51%) - в правом подреберье и/или положительные пузырные симптомы. Обнаруживались признаки хронической интоксикации (56%) в виде бледности кожных покровов, периорбитальных теней, начальные проявления вегетативной дисфункции (13%).

При изучении функционального состояния желудка методом саливарного ацидотеста у большинства больных (80%) установлена гиперацидность с сохранением ощелачивающей функции антрального отдела желудка натощак или тенденция к гиперацидности.

Выявлены некоторые особенности клинической картины хронического гастродуоденита в каждой из изучаемых групп больных.

Так, для ХГД НР(+) характерными были: высокая частота (100%) болевого синдрома, натощаковый характер болей у четверти (24%) пациентов, наличие неприятного запаха изо рта у трети больных (29%, Р=0,0492; Р=0,0119) и сниженный аппетит у большинства детей (82%, Р=0,0469; Р=0,0118).

Хронический гастродуоденит на фоне пищевой аллергии, в группах ХГД ПА(+) и ХГД ПА(+)НР(+), по сравнению с ХГДНР(+), характеризовался большей выраженностью болевого синдрома (интенсивные, приступообразные боли в животе) у большинства (64%, Р=0,0210 и 60%, Р=0,0383) больных, с преобладанием болей после еды (56% и 58%). Наряду с этим отмечались признаки, характерные для пищевой аллергии: изменения сосочкового слоя слизистой оболочки языка по типу «географического» (20%, Р=0,0495 и 26%, Р=0,0233), периферическая эозинофилия > 5% более, чем у половины (56% и 51% соответственно) обследованных детей, повышение уровня общего ^Е (130,5 ± 14,47 МЕ/мл, Р=0,0001 и 102,2 ± 21,35 МЕ/мл, Р=0,0010) и частое выявление повышенных титров специфических 1§0-антител к пищевым аллергенам в сыворотке крови (78% и 64% соответственно). Результаты кожного тестирования подтверждали наличие пищевой сенсибилизации у больных ХГДПА(+) и ХГДПА(+)НР(+). Наиболее значимыми аллергенами у них являлись: коровье молоко (71% и 72%), куриное яйцо (57% и 84%, Р=0,0490), мясо курицы (38% и 76%, Р=0,0124), реже рис (33% и 56%), пшеница (29% и 56%), гречиха (38% и 36%), овес (35 и 48%), свинина (24% и 52%), рыба (38% и 36%), рожь (29% и 36%) и говядина (5% и 48%, Р=0,0024).

Отсутствие различий в характере и частоте основных клинических проявлений гастрдуоденита у пациентов И-ой и Ш-ей групп наряду с преобладанием в клинической картине признаков, характерных для пищевой аллергии, а не для НР-ассоциированного гастрита могло свидетельствовать об общности патогенетических механизмов формирования заболевания у больных ХГДПА(+) и ХГДПА(+)НР(+) с ведущей ролью пищевой аллергии и вторичным значением Н.Ру1оп в его развитии.

По данным эзофагогастродуоденоскопии для хронического гастродуоденита у детей наблюдаемых групп было характерно сочетанное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (71%), преобладавшее над изолированным дуоденитом (25%) и изолированным гастритом (4%), редкое выявление эзофагита (14%), преимущественно эритематозные/и/или экссудативные формы воспаления в гастродуоденальной

слизистой оболочке, наличие моторных нарушений в виде дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюксов у 21% обследованных.

Особенностями эндоскопической картины у больных ХГД НР(+) являлись: высокая частота пангастрита (65%, Р=0,0175, Р=0,0390) и сочетанного поражения антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (94%, Р=0,0138) с обнаружением в слизистой оболочке этих отделов у половины (53% и 44% соответственно) пациентов нодулярных изменений, характерных для HP-ассоциированного гастродуоденита (Корсунский A.A., Щербаков П.Л., Исаков В.А., 2002; Koh Н. et al, 2007)

При ХГД ПА(+) наряду с меньшей по сравнению с ХГД НР(+) частотой сочетанного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно антрального отдела и луковицы ДПК (54%, Р=0,0011), с выявлением в этих отделах эритематозных /и /или экссудативных форм воспаления СО (54% и 50% соответственно), в 2 раза реже диагностирован пангастрит (30%, Р=0,0175). Вместе с тем у трети (37%, Р=0,0047) больных выявлялся изолированный дуоденит, отмечались эрозивные (32%, Р=0,0480) изменения в слизистой оболочке антрума и субатрофические - в луковице (25%, Р=0,0348) и постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки (29%, Р=0,0138), характерные для пищевой аллергии (Балаболкин И.И., 2005).

Эндоскопические изменения в СО желудка и ДПК у больных ХГДПА(+)НР(+) были аналогичны таковым при ХГДПА(+) за исключением меньшей частоты выявления эрозивных(9%, Р=0,0294) и субатрофических (8%, Р=0,0209) изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке.

По данным гистологического исследования у пациентов ХГДНР(+) наибольшая выраженность воспалительного процесса отмечалась в СО антрального отдела желудка, где преобладал диффузный (80%, Р=0,0018, Р=0,0220) и активный (73%, Р=0,0024, Р=0,0180) гастрит. У детей И-ой и Ш-ей групп, напротив, превалировали поверхностные (67%, Р=0,0035 и 54%, Р=0,0286) и неактивные (75%, Р=0,0024 и 64%, Р=0,0180) формы воспалительного процесса в СО антрума, а наибольшие изменения выявлялись в слизистой оболочке ДПК в виде диффузного (65% и 61%) и активного (60% и 54%) дуоденита.

Выявленные особенности морфологических изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке по данным эндоскопического и гистологического методов исследования с преобладанием тяжести поражения в СОЖ у больных с ХГД НР(+) и, напротив - в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у пациентов П-ой и Ш-ей группах очевидно, обусловлено неоднородностью этиологических и патогенетических факторов гастродуоденита: с ведущей ролью инфекции H.Pylori при ХГДНР(+) и вторичной ее значимостью при ХГДПА(+) и ХГДПА(+)НР(+), где основными являются аллергические механизмы.

Среди сопутствующих заболеваний у обследованных больных чаще выявлялись дисфункциональные нарушения билиарного тракта (71%), реже -деформация/аномалия развития желчного пузыря (46%), реактивный панкреатит (33%), лактазная недостаточность (46%) без достоверной разницы в группах. Установлена высокая частота (74%) дисбиотических нарушений в кишечнике, наибольшая выраженность которых (цисбиоз II и III степени) чаще отмечалась у пациентов с ХГДНР(+) и ХГДПА(+) (89% и 72% соответственно).

Впервые изучен профиль про- и противовоспалительных цитокинов (ILlß, TNFa, IL4) в тощаковой порции желудочного сока у детей дошкольного возраста при хроническом гастродуодените и отмечено повышение их содержания по сравнению с показателями у детей контрольной группы. Уровень ILlß (медиана и интерквартильный размах) составил 38,6 пг/мл (от 29,3 до 67,4 пг/мл), Р=0,0002; TNFa - 31,3 пг/мл (от 25,0 - 40,7 пг/мл), Р=0,0322 и IL4 -18,8 пг/мл (от 12,3 до 23,6 пг/мл), Р=0,0012.

Концентрация ILlß в секрете была увеличена почти у всех (86%) больных как в периоде обострения (Р=0,0005), так и в неполной клинической ремиссии (Р=0,0014) хронического гастродуоденита, что указывало на незаконченность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. При этом степень повышения ILlß прямо коррелировала с периодом заболевания (у=н-0,36, Р=0,0101). Содержание ILlß в желудочном соке у больных отражало наличие воспаления в СОЖ (у=+0,73, Р=0,0001) и не зависело от его распространенности, выраженности и активности. На основании полученных данных получен патент на изобретение «Способ диагностики гастрита у детей» (№2331364 от 20.08.2008).

Концентрация TNFa в желудочном соке превышала таковую в контрольной группе у половины (51%, Р=0,0003) обследованных больных. Установлена отчетливая зависимость уровня TNFa от распространенности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка: при пангастрите преобладали значения медиатора > 31,3 пг/мл (67% против 33%, х2=5,33, Р=0,0209), а при гастрите только антрального отдела желудка - <31,3 пг/мл (64% против 36%, /2=3,92, Р=0,0477). Положительная связь между наличием пангастрита и более высоким содержанием TNFa в секрете была подтверждена методом корреляционного анализа (у=+0,61, р=0,0014).

Уровень TNFa в желудочном соке был сопряжен с гистологической формой гастрита (у = + 0,5, р = 0,0049). Диффузный гастрит сопровождался значительным увеличением концентрации TNFa по сравнению с показателем контрольной группы (Ме=43,9 пг/мл, Q25-Q75: 29,3-89,7 пг/мл; Р=0,0071) и таковым при поверхностном гастрите (Ме=28,5 пг/мл, Q25-Q75: 25,0-34,3 пг/мл; Р=0,0200). Одновременно установлено, что концентрация TNFa в секрете сопряжена с активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка (у=-Ю,46, р=0,0345).

Известно, что TNFa в очаге воспаления наряду с цитотоксическим, цитолитическим эффектом, запускает процессы апоптоза, увеличивает окислительный стресс, расстройство гемодинамики (Ярилин А.А., 1997; Кашкин К.П., 1998; Фрейдлин И.С., 1999), что, очевидно, приводит к более тяжелому поражению слизистой оболочки желудка.

Выявлена связь между уровнем провоспалительных цитокинов ILlfS и TNFa в желудочном соке и моторно-эвакуаторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки в виде дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюксов ("/=+0,47, Р=0,0251 и у=+0,54, Р=0,0119 соответственно). При этом, повышение в секрете содержания обоих медиаторов сопровождалось увеличением частоты ДГР / ГЭР до 56% прошв 44% при увеличении концентрации одного из цитокинов и 9%, Р=0,0351 - при сочетании нормальных показателей ILip и TNFa. Полученные данные могут быть связаны с активацией синтеза в очаге воспаления, под влиянием провоспалительных цитокинов, оксида азота (Царегородцева Т.М., Серова Т.И.,

2003), опосредованно влияющего на регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта (Видманова Т.В., 2002).

Не обнаружено взаимосвязи между распространенностью, выраженностью и активностью воспалительного процесса в СОЖ, частотой ДГР /ГЭР и содержанием IL4 в желудочном соке.

Обнаружены определенные особенности цитокинового профиля желудочного сока в группах больных с хроническим гастродуоденитом в зависимости от этиологического фактора заболевания.

Для ХГД НР(+) было характерно повышение уровней ILip (Р=0,0478) и TNFa (Р=0,0025), выявляемое у большинства (78%, Р=0,0184 и 89%, Р=0,0010) больных, в то время как содержание IL4 существенно не отличалось от показателей контрольной группы.

Полученные данные согласуются с результатами исследований ILl р, TNFa и IL4 в крови (Кильдиярова P.P. и соавт, 2000; Щербак В.А., Витковский Ю.А., 2005) и в слизистой оболочке желудка (Maciorkowska Е. et al.,2005) у детей с HP-ассоциированным гастродуоденитом и, очевидно, могут свидетельствовать об активации тканевого иммунного ответа с гиперактивностью Т-хелперов 1-го типа и недостаточной активностью ТМ-клеток, что характерно для НР-ассоциированного гастрита (Кононов А.В., 1999; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2000; Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г., 2002; Мудров В.П., Нелюбин В.Н.,

2004) и позволяет некоторым авторам (Lohoff M., Rolinghoff M., Sommer F., 2000; Ren Z. et al., 2000) рассматривать Thl-лимфоциты, как эффекторы инфекции, вызванной H.Pylori.

Цитокиновый профиль желудочного сока при ХГДПА(+) характеризовался повышением ILip (Р=0,00243) и IL4 (Р=0,0328), выявляемым у большинства (79% и 71% соответственно) обследованных при отсутствии увеличения в секрете концентрации TNFa, что могло быть обусловлено преобладанием у

этих больных, напротив, ТЪ2-типа иммунного ответа в слизистой оболочке желудка, играющего ведущую роль в патогенезе атопических аллергических реакций (Беклемишев Н.Д., 1995; Медуницын Н. В., 1999; Намазова JI.C., Ревякина В.А., Балаболкин И.И., 2000). В пользу высказанного предположения свидетельствовала одновременно установленная прямая корреляционная связь IL4 с эозинофилией в периферической крови (у=+0,76, р=0,0130), общим IgE (у=+0,70, Р=0,0470) и повышенными титрами специфических IgG антител к ß-лактоглобулину (у=+0,85, р=0,0420) в сыворотке крови.

При ХГДПА(+)НР(+) характер изменений изучаемых цитокинов в желудочном соке у детей был аналогичен таковому при ХДПА(+): отмечалось увеличение содержания ILlß (Р=0,0009) и IL4 (Р=0,0063) при отсутствии повышения TNFa, и концентрация IL4 в секрете прямо коррелировала с повышенными титрами специфических IgG антител к ß-лактоглобулину в сыворотке крови (у=+0,83, р=0,0479).

Отсутствие различий в цитокиновом профиле желудочного сока у больных, имеющих хронический гастродуоденит на фоне пищевой аллергии, независимо от наличия инфицирования СОЖ геликобактериями, очевидно, свидетельствовало об общности патогенетических механизмов формирования болезни у пациентов ХГДПА(+) и ХГДПА(+)НР(+) с превалирующей ролью аллергических механизмов и о вторичном значении H.Pylori в его развитии.

При изучении показателей секреторного иммунитета и местной неспецифической защиты выявлена одинаковая направленность их изменений независимо от этиологического фактора заболевания: снижение лизоцимной активности (Р<0,001 - 0,001), уровней IgA (Р<0,05-0,003) и SIgA (Р < 0,05 -0,005) с одновременным увеличением концентрации иммуноглобулинов класса IgG (Р <0,03 - 0,001), что обуславливало выраженный дисбаланс факторов местной защиты с повышением коэффициента антигенной нагрузки IgG/IgA (Р<0,03 - 0,001) и Кеб (Р <0,05 - 0,002).

Частота снижения уровней IgA и лизоцимной активности желудочного сока была сопряжена с периодом заболевания (у= - 0,50, Р=0,0210 и у= - 0,65, Р=0,0016 соответственно), в то время как уменьшение содержания SIgA одинаково часто встречалось как в обострении болезни (80%), так и в периоде неполной клинической ремиссии (75%) и свидетельствовало о стойкости нарушения защитных свойств пищеварительного секрета. Полученные результаты подтверждали ведущее значение снижения местной защиты в патогенезе хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста (Сазанова Н.Е., 2002).

Установлено, что частота выявления высоких уровней IgG в желудочном соке коррелировала со степенью выраженности в кишечнике дисбиотических нарушений (у = + 0,59, р=0,0341), создающих дополнительную антигенную нагрузку на иммунную систему слизистых оболочек желудочно-кишечного

тракта (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1997; Киркман М.Ф., Седгард JL, 2004; Хавкин А.И., 2005; Walker W.A., 2005).

Получены новые данные о наличии у больных изучаемых групп четких патофизиологических связей между показателями цитокинового профиля и секреторного иммунитета.

Так, при ХГД НР(+) обнаружена взаимосвязь между содержанием TNFa и концентрацией IgA (у=+0,59, Р=0,0483) и SIgA (у=+0,89, Р=0,0210) в секрете, обусловленная активацией противомикробной защиты в слизистой оболочке желудка (Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997) под действием антигенов H.Pylori: липополисахарида (эндотоксина) и Cag-протеинэ (Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2000; Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г., 2002). Наличие дисбактериоза кишечника у детей с ХГД НР(+) сочеталось с более выраженным снижением уровня IgA в желудочном соке (у= -0,70, Р=0,0469).

При ХГД ПА(+) установлена прямая зависимость между повышенным содержанием IL4 и уровнем IgG в секрете (у=+0,4 6, Р=0,0475), играющем важную патогенетическую роль в IgG-опосредуемых аллергических реакциях у детей младшей возрастной группы (Чебуркин A.B., Репина Е.А., 2003; Короткова Т.Н., 2006).

Наличие дисбиоза кишечника у пациентов ХГД ПА(+) приводило к увеличению силы прямой связи между содержанием IL4 и IgG в желудочном соке (у=+0,87, р=0,0358), вероятно, за счет нарастания антигенной нагрузки.

При ХГДПА(+)НР(+) установлен аналогичный ХГДПА(+) характер взаимосвязи концентрации IL4 с уровнем IgG в желудочном соке (у=^0,7, р=0,0221), что говорило о сходстве иммунного ответа в слизистой оболочке желудка при гастродуодените у пациентов этих групп, а также отсутствие прямой связи между TNFa и показателями IgA-защиты в желудочном секрете, характерной для ХГД НР(+), что свидетельствовало о ведущем значении аллергических механизмов в формировании заболевания у больных ХГДПА(+)НР(+).

Учитывая важную роль выявленного нами снижения местной защиты в патогенезе хронического гастродуоденита у наблюдаемых больных, высокую (74%) частоту у них дисбиотических нарушений, которые сопряжены с низким уровенем IgA-защиты, представлялось патогенетически обоснованным включение в комплексную терапию заболевания независимо от этиологического фактора, средств, способствующих восстановлению кишечного эубиоза и повышению местной защиты.

Установлена высокая эффективность лечения с включением в комплекс терапии хронического гастродуоденита продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ».

Так, в основной группе чаще, чем в группе сравнения, купировался болевой синдром на 7-9 день от начала терапии (39% против 8%, Р=0,0128), исчезала локальная болезненность при пальпации живота по окончании

лечения (92% против 60%, Р=0,0109), регистрировалась более выраженная (Р=0,0020) прибавка массы тела (76% против 36%, Р=0,0064), чаще определялась положительная динамика со стороны показателей красной крови: повышение гемоглобина (52% против 23%, Р=0,0394), уменьшение частоты выявления в мазке крови анизохромии, гипохромии и пойкилоцитоза (на 25%), что может объясняться способностью пробиотиков продуцировать витамин В12 и фолиевую кислоту, способствующих улучшению процессов кроветворения.

Установлено что только у больных, получавших «Эвита-РОЗ» отмечалась положительная динамика показателей местной защиты: повышение IgA (с 1,0±0,20 х 10 "2 г/л до 2,0±0,20 х 10 "2 г/л, Р=0,0010) и SIgA (с 15,0±0,90 х 10 "2 г/л до 28,0±2,30 х 10 "2 г/л, Р=0,0001), снижение концентрации IgG (с 4,3±0,50 х 10 "2 г/л до 2,7±0,40 х 10 "2 г/л, Р=0,0170) и, как следствие, уменьшение коэффициента антигенной нагрузки (с 4,4±0,81 до 1,9±0,33, Р=0,0070) и Кеб (с 5,3±1,25 до 2,1±0,26, Р=0,0170).

Нарастание лизоцимной активности желудочного сока на фоне терапии было менее выраженным. Уровень последнего оставался сниженным в обеих группах больных по сравнению со здоровыми, что, очевидно, свидетельствовало о стойком угнетении филогенетически наиболее древнего звена местной защиты желудочно-кишечного тракта.

Уровень провоспалительных цитокинов ILlß и TNFa в желудочном соке уменьшался статистически значимо (Р=0,0262 и Р=0,0146 соответственно) лишь у больных, получавших продукт кисломолочный сухой «Эвита-РОЗ», что свидетельствовало о большем снижении выраженности и активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка у этих больных.

У пациентов обеих групп в динамике отмечено уменьшение частоты обнаружения дисбиотических нарушений в кишечнике, однако, только в основной группе по окончании лечения дисбиоз II-III степени стал выявляться достоверно реже (4% против 36%, Р=0,0001).

Включение в комплексную терапию детей с ХГД продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» существенно снижало частоту неблагоприятного исхода заболевания (таблицы 2; 3).

Так, риск отсутствия периода полной клинической ремиссии по окончании курса лечения у больных основной группы был достоверно ниже, чем в группе сравнения: снижение абсолютного риска составило 32% при доверительном интервале 10-54%; снижение относительного риска - 80% при ДИ 18 - 95%; отношение шансов - 0,13 при ДИ 0,02 - 0,68 (%2= 7,02, р=0,0081). Таким образом, наступление периода полной клинической ремиссии заболевания у больных в основной группе достигалось в 1,5 раза чаще (Р=0,0109).

Следовательно, установлена высокая клиническая эффективность лечения хронического гастродуоденита у детей с использованием продукта кисломолочного сухого «Эвита РОЗ», что позволяет считать включение его в

Таблица 2.

Количество больных, не достигших периода полной клинической ремиссии __на фоне терапии_

Группа детей Отсутствие периода полной клинической ремиссии

есть нет всего

Основная группа 2(А) 23 (В) 25(А+В)

Группа сравнения 10(С) 15(Б) 25(С+Б)

Таблица 3

Показатели клинической эффективности лечения больных с хроническим _гастродуоденитом с включением «Эвита РОЗ»_

Ключевые показатели

ЧИЛ %

ЧИК

%

СОР,% 95%ДИ

САР,% 95%ДИ

ЧБНЛ 95%ДИ

ОШ 95%ДИ

X

40

80 18-95

32 10-54

3

2-10

0,13 0,02-0,68

7,02

комплексную терапию заболевания патогенетически обоснованным и целесообразным.

Таким образом, проведенные исследования позволили сделать определенный теоретический вклад в понимание механизмов формирования хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста, подтвердить важную роль аллергического фактора в их этиопатогенезе наряду с существенной значимостью снижения местной иммунной и неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта, разработать и предложить практическому здравоохранению дополнительные критерии диагностики хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста, обосновать основные направления его терапии и рекомендовать с целью повышения эффективности последней использование продукта кисломолочного сухого «Эвита РОЗ».

ВЫВОДЫ

1. Хронический гастродуоденит у детей дошкольного возраста в 43% случаев ассоциирован с пищевой аллергией, у 41% больных - с пищевой аллергией и Н.Ру1оп и лишь у 16% - только с Н.Ру1оп.

2. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с Н.Ру1оп, характеризуется высокой частотой (100%, Р=0,0389) болевого абдоминального синдрома, сочетанным поражением антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (94%, р=0,0138) с наличием нодулярных изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке у половины больных (р=0,0076) и превалированием диффузного воспаления в желудке (80%, р=0,0018).

3. Воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне пищевой аллергии, независимо от наличия Н.Ру1оп, характеризуются интенсивным болевым синдромом (60%, р=0,0210), наличием у трети больных изолированного дуоденита, эрозивных (32%, р=0,0480) и субатрофических (25%, р=0,0348) изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке, преобладанием поверхностных форм гастрита (67%, р=0,0035).

4. Хронический гастродуоденит у детей дошкольного возраста сопровождается увеличением концентрации ПЛр, ЮТа и 1Ь4 в тощаковой порции желудочного сока. Степень повышения 11ЛР, отмечаемого у большинства (86%) больных, сопряжена с периодом заболевания (у=+0,36, р=0,0101). Уровень Т№а повышен у половины (51%) пациентов, коррелирует с выраженностью (у =+0,50, р=0,0049) и активностью воспаления (у =+0,46, р=0,0345) в слизистой оболочке желудка. Цитокиновый профиль желудочного сока при хроническом гастродуодените, ассоциированном с Н.Ру1оп, характеризуется повышением 1Ыр и ТИБа, а при хроническом гастродуодените на фоне пищевой аллергии - увеличением концентрации 11Лр и НА

5. Особенности цитокинового профиля желудочного сока в зависимости от этиологического фактора хронического гастродуоденига наряду с характером выявленных взаимосвязей цитокинов с показателями секреторного иммунитета, маркерами аллергии и пищевой сенсибилизации отражают приоритетную направленность местного иммунного ответа в слизистой оболочке желудка: при геликобактерассоциированном гастрите - ТЫ- тип, при пищевой аллергии - ТЬ2 - тип.

6. Включение в комплексную терапию хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» повышает клиническую эффективность его лечения, позволяет в 1,5 раза чаще (Р=0,0109) по сравнению с базисной терапией, достигнуть периода полной клинической ремиссии заболевания, способствует повышению уровня местной иммунной и неспецифической защиты, уменьшению выраженности дисбиотических нарушений в кишечнике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования и лечения детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом целесообразно включение комплекса аллергологического обследования и терапевтических средств, направленных на аллергические механизмы формирования заболевания.

2. Определение содержания ILlß в тощаковой порции желудочного сока у детей рекомендовано в качестве дополнительного метода выявления воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, наличие которого диагностируют при значении ILlß выше 28,6 пг/мл.

3. Определение уровня провоспалительного цитокина TNFa в желудочном соке рекомендовано использовать при оценке формы и активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Для диффузного активного гастрита характерно повышение его концентрации выше 31,3 пг/мл.

4. Для повышения эффективности лечения хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста, восстановления местной защиты и коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике рекомендовано включение в состав комплексной терапии продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» по 1 капсуле х 2 раза в день в течение 14-ти дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. К вопросу диагностики и лечения хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста /Е.А.Галова, Н.Е. Сазанова, Н.М. Хохлова, И.Ф. Прудовская, С.Ф. Степаненко // Седьмая Нижегородская сессия молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины (Н.Новгород, 21-26 февраля 2002 г.): тезисы докладов. - Нижний Новгород, 2002. - С. 226 - 228.

2. Особенности системы биотрансформации у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter Pylori / Е.А. Галова, Л.Н. Варначева, Н.Е. Сазанова, МЛ. Юдина, А.Е. Лаврова, Л.В. Коркогашвили // Вопросы современной педиатрии. -2003. - Том 2, приложение 1: Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII конгресса педиатров России (Москва, 18-21 февраля 2003 г.). -Москва, 2003. - С. 76.

3. Клинико-патогенетическая роль инфекции Helicobacter pylori у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом / Е.А. Галова, Л.Н. Варначева, Н.Е. Сазанова, Л.В. Коркоташвили, А.Е. Лаврова, И.А. Пырикова // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т.11, №3(175): материалы X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 19-21 марта2003 г.).-Москва, 2003. - С. 139.

4. Эндоскопические особенности патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей дошкольного возраста / Н.Е, Сазанова, Е.И. Шабунина, Л.Н. Варначева, Н.М. Хохлова, С.Н. Саралов, Е.А. Галова // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т.11, №3(175): материалы X Юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 19-21 марта 2003 г). - Москва, 2003. - С. 260.

5. Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста: механизмы формирования и клинические варианты / Н.Е. Сазанова, ЕИ Шабунина, А.И. Волков, Л.Н. Новикова, Л.Н. Варначева, П.П. Потехин, Н.М. Хохлова, Е.А. Галова // Ремедиум Приволжье. - 2003. - Специальный выпуск: тезисы докладов Всероссийского конгресса «Медицина Детям» (Нижний Новгород, 22-25 апреля 2003 г.). - Н. Новгород, 2003. - С. 72 - 73.

6. Клинические варианты хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста. Диагностика и лечение: пособие для врачей / Н.Е. Сазанова, Е.И. Шабунина, А.И. Волков, Л.Н. Варначева, Н.М. Хохлова, И.Ф. Прудовская, А.Е. Лаврова, Е.А. Галова -Н.Новгород, 2003.-28 с.

7. Особенности иммунограммы желудочного сока у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом / Е.А. Галова, Н.Е. Сазанова, Н.И. Толкачева, Н.Ю. Широкова, Н.М. Хохлова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 17-19 марта 2004 г.). - Москва: ИД МЕДПРАКТИКА -М, 2004,- С. 231 - 232.

8. Эффективность применения продукта диетического питания «Эвита» в комплексном лечении больных дошкольного возраста с хроническими гастродуоденальными заболеваниями / Е.А. Галова, Н.Е. Сазанова, Н.Б. Плетнева, Л.Н. Варначева // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции участников программы «Родник здоровья». Биокорректоры как неотъемлемая часть улучшения качества жизни человека в XXI веке. Нутрицевтики, парфармацевтики и космецевтики программы «Родник здоровья» (Москва, 2 апреля 2004 г.). - Москва, 2004.-С. 21 -26.

9. Цитокины желудочного сока у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом / Е.А. Галова, Н.Е. Сазанова, Н.И. Толкачева, И В. Маянская, Н.Ю. Широкова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского Конгресса. - Москва, 2004. - С. 63.

10. Современные технологии профилактики заболеваний органов пищеварения у детей: сборник научно-методических материалов под редакцией д.м.н., проф. Е.П.Усановой, к.м.н. Маткивского / Е.П. Усанова, С.Н. Шереметьева, Г-Н. Разживина, P.A. Маткивский, O.A. Шапкина, М.А. Татарникова, О.Д. Окунева, Е.М. Горина, Е.А. Галова, O.E. Гольцева. - Нижний Новгород: изд-во БАРС-XXI век, 2004. - С. 70 - 96.

11. Факторы местной защиты при хроническом гастродуодените у детей дошкольного возраста / Н.Е. Сазанова, Е.И. Шабунина, Е.А. Галова, Н.И. Толкачева, И.В. Маянская, Н.М. Хохлова // Российский журнал Гастроэнтерологам, Гепатологии, Колопроктологии. - 2004. - T.X1V,№5. - Приложение №23: материалы Десятой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 25 - 28 октября 2004 г.). -Москва, 2004. - С. 116.

12. Хронический гастродуоденит у детей дошкольного возраста: клинико-патогенетические аспекты / Н.Е. Сазанова, Е.И. Шабунина, A.B. Новикова, Е.А. Галова, Н.М. Хохлова // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. -Приложение 1: Пути повышения эффективности медицинской помощи: материалы X Съезда педиатров России (Москва, 8-10 февраля 2005 г.). -Москва, 2005. - С. 466.

13. Особенности гуморального и секреторного иммунитета у детей с хроническим гастродуоденитом в сочетании с паразитарной инвазией / Н.Е. Сазанова, Е.И. Шабунина, Н.М. Хохлова, Е.А. Галова // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 25-27 октября 2005г). - Москва: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. - С.54.

14. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Диагностика, лечебная тактика: пособие для врачей / В.Н. Копейкин, Е.И. Шабунина, Н.Е. Сазанова, Л.Н. Варначева, H.H. Кулик, И.Б. Макарова, А.Е. Лаврова, Э.Н. Федулова, А.Р. Богомолов,

СЛ. Абрамов, С.Н. Саралов, C.B. Романова, E.H. Борисова, Е.А. Галова. -Н.Новгород, 2005. - 48 с.

15. Способ дифференциальной диагностики гастроинтестинальной формы пищевой аллергии / Л.Н. Варначева, Г.В. Дмитриева, А.Е. Лаврова, Е.А. Галова // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5.№1: материалы X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6 -9 февраля 2006 г.). - Москва, 2006. -С. 118.

16. Галова, Е.А. Факторы местной специфической и неспецифической защиты при хроническом гастродуодените у детей дошкольного возраста / Е.А. Галова, Н.Е. Сазанова // Вопросы современной педиатрии - 2006. - Т.5.№1: материалы X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6 -9 февраля 2006 г.). - Москва, 2006. - С. 703 - 704.

17. Цитокиновое звено иммунитета при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей / И.В. Маянская, ЕИ. Шабунина, Н.И. Толкачева, В.И. Ашкинази, П.П. Потехин, Е.А. Жукова, Е.А. Галова, Э.Н. Федулова, С.М. Горник // Ремедиум Приволжье. - 2006. - апрель. - Специальный выпуск: материалы Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н.Новгород, 25-26 апреля 2006г.). - Н. Новгород. -С. 200-201.

18. Галова, Е.А. Диагностическое значение провоспалительных цитокинов желудочного сока при хроническом гастродуодените у детей дошкольного возраста / ЕА. Галова, Н.Е. Сазанова, Н.И. Толкачева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 12: материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 17-19 мая 2006г.). - Санкт-Петербург,

2006.-С.М31.

19. Консорциум микроорганизмов Leuconostoc mesenteroideus и Streptococcus durans в лечении хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей: медицинская технология / А.И. Волков, Е.И. Шабунина, Н.Е. Сазанова, Н.Б. Плетнева, Н.Т. Толкачева, ЕА. Галова. - Нижний Новгород, 2007. -16 с.

20. Галова, Е.А. Морфологические особенности хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста по данным фиброгастродуоденоскопии / Е.А. Галова, Н.Е. Сазанова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 13-15 марта 2007 г.). - Москва: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2007. - С. 147 - 148.

21. Клетки Панета в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом / Н.Е. Сазанова, Е.И. Шабунина. A.B. Новикова, Н.М. Хохлова, Е.А. Галова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 13-15 марта 2007 г.). - Москва: МЕДПРАКТИКА -М, 2007.-С. 148-150.

22. Галова, Е.А. Некоторые клинические особенности хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста / Е.А. Галова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -

2007. - №1-2: материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 16-18 мая 2007 г.). -Санкт-Петербург, 2007. - С. М25.

23. Галова, Е.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста ! Е.А. Галова // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т.7, №1. - С. 48-51.

24. Сазанова, Н.Е. К вопросу терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста / Н.Е. Сазанова, Е.А. Галова // Сибирский медицинский журнал ( Томск). - 2008. - Т.23, № 2. - С. 41 - 44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИФА - иммуноферментный анализ

Кеб - коэффициент сбалансированности местного иммунитета

ЛА - лизоцимная активность

ОШ - отношение шансов

ПА - пищевая аллергия

САР - снижение абсолютного риска

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОР - снижение относительного риска

ХГД - хронический гастродуоденит

ЧИК - частота исходов в группе сравнения

ЧИЛ - частота исходов в основной группе

HP / H.Pylori - Helicobacter pylori

ЭГДС -эзофагогастродуоденоскопия

ЯБЖ / ЯБДПК - язвенная болезнь желудка / двенадцатиперстной кишки

Ig - иммуноглобулин

IL lß - интерлейкин 1-бетта

IL4 - интерлейкин - 4

Me - медиана

Q25-Q75 - интерквартильный размах SIgA - секреторный иммуноглобулин А

TNFa - фактор некроза опухоли - альфа / тумор-некротический фактор альфа

Подписано к печати 06.10.08. Формат 60х84'Лб. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 164.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических заболеваний органов пищеварения, отмечается неуклонный рост гастроэнтерологической патологии у детей [147, 187], в структуре которой одно из лидирующих мест занимают воспалительные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [68, 125, j

181].

Хронический гастродуоденит у пациентов дошкольного возраста заслуживает особого внимания вследствие высокой частоты выявления (24,6% - 37,0 %) [160], ранней манифестации со смещением первого пика заболеваемости на 4-6 лет [158, 176], недостаточной изученности механизмов формирования воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке. Клинический полиморфизм, обусловленный морфо-функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта и иммунной системы у больных младшего возраста [29, 30], этиологическая, патогенетическая неоднородность хронического гастродуоденита [86, 97, 151] создают трудности в его диагностике, терапии и, как следствие, определяют рецидивирующее, прогрессирующее течение [52, 58, 62, 119, 129,137,188 ].

Одним из установленных этиологических факторов при ХГД у детей младшей возрастной группы является аллергический [85, 104, 113, 117, 151]. Несомненно, значимость его повышается в связи с неуклонным ростом сенсибилизации детского населения в условиях экологического прессинга [5, 147] и повсеместным увеличением частоты аллергической патологии [144, 284].

Роль Helicobacter pylori, доказанная в развитии хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых и больных школьного возраста [274], у дошкольников до настоящего времени окончательно не изучена [253]. Остается спорным вопрос о необходимости и целесообразности проведения эрадикационной терапии, в том числе у детей с сопутствующей аллергической патологией из-за высокого риска ее осложнений [3, 22]. Наряду с этим появились сообщения о том, что H.Pylori может принимать участие в формировании иммунологических барьеров против атопии [202, 218, 258].

Высокая распространенность пищевой аллергии и инфицирования пищеварительного тракта геликобактериями у детей дошкольного возраста свидетельствуют о возможном частом сочетанном действии последних [223, 259]. При этом в литературе очень мало данных, посвященных роли совокупного влияния аллергического и инфекционного факторов на течение воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Между тем, сравнительное изучение клинико-иммунологических и морфологических особенностей хронического гастродуоденита у больных в зависимости от этиологического фактора, позволит уточнить роль каждого из них в его формировании и ориентировать в отношении терапии.

В последние годы внимание ученых привлекает изучение цитокинового звена в иммунопатогенезе воспалительных заболеваний пищеварительного тракта, определение их диагностической и прогностической значимости [44, 114,149,177].

Цитокины, являясь начальным звеном активации иммунного ответа, определяют эффективность и тип иммунного реагирования на инфекционные и неинфекционные агенты. Так, установлено, что противовирусную и антибактериальную защиту преимущественно обеспечивают цитокины Thl звена иммунитета [82, 101], тогда как при аллергической патологии имеет место активация Th2 - типа иммунного ответа [45, 107, 164].

Цитокины ТЪ2-лимфоцитов (IL4, IL5) также принимают непосредственное участие в поддержании протективных свойств слизистой желудочно-кишечного тракта, инициируя терминальную дифференцировку В-лимфоцитов в IgA-продуценты. Под влиянием этих же цитокинов происходит переключение синтеза низкоафинного IgM на высокоафинный IgA (Хаитов P.M., Пинегин Б.В. 1997, Трушина Э.Н., 2004).

Имеющиеся единичные литературные данные, посвященные проблеме про- и противовоспалительных цитокинов при гастродуоденальной патологии у детей, касаются, в основном, их определения в сыворотке крови и, как правило, констатируют повышение провоспалительных медиаторов (Кильдиярова P.P., Шараев П.Н., 2000, Щербак В.А., Витковский Ю.А., 2005).

Между тем, цитокины в первую очередь регулируют развитие местных воспалительных, иммунных реакций в тканях [145]. Можно полагать, что оценка особенностей изменения цитокинового профиля пищеварительных секретов непосредственно в очаге воспаления в значительно большей степени, чем в крови будет отражать характер, выраженность воспаления, ориентировать в отношении типа иммунопатологической реакции и уровня местной защиты.

В литературе отсутствуют данные об особенностях профиля про - и противовоспалительных цитокинов в пищеварительных секретах при хроническом гастродуодените у детей дошкольного возраста. Не изучена их взаимосвязь с характером поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, показателями местной иммунологической защиты.

Известно, что определяющее значение в формировании и развитии воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки имеет нарушение барьерной функции желудочно-кишечного тракта, снижение его специфической и неспецифической защиты [151, 276]. Уровень последней во многом определяется состоянием кишечной микрофлоры [90].

Индигенная флора активирует синтеза IgA, лизоцима, интерферона [90, 103, 109, 150, 171]. При своей жизнедеятельности она вырабатывает короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), которые вовлечены в обменные, иммунологические процессы желудочно-кишечного тракта и организма в целом [36, 90, 300]. Особого внимания среди них заслуживает пропионовая кислота и ее соли. Литературные данные свидетельствуют, что пропионат участвует в метаболических процессах иммунокомпетентных клеток, способствует уменьшению продукции провоспалительных цитокинов. Кроме этого клетки эпителия кишечника постоянно находятся в окружении КЖК, что повышает их барьерную функцию и делает ее менее зависимой от различных гуморальных влияний [20, 40, 90].

Можно полагать, что изучение профиля про- и противовоспалительных цитокинов, синтезируемых непосредственно в очаге воспаления, во взаимосвязи с особенностями клинического течения, морфо-функциональными изменениями в органах гастродуоденальной системы, факторами местной защиты и с учетом ведущего этиологического фактора (инфекционного, аллергического) позволит расширить знания о патогенезе воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать совершенствованию их диагностики и лечения.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проведенных научных исследований.

Цель

Совершенствование диагностики и лечения хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста на основе изучения его клинико-морфологических и иммунологических особенностей.

Задачи

1. Выявить особенности клинического течения и морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастродуодените, ассоциированном с Н.Ру1оп, пищевой аллергией и при их сочетании у детей дошкольного возраста.

2. Изучить содержание про- и противовоспалительных цитокинов в желудочном соке у обследованных больных, оценить характер взаимосвязи цитокинов с факторами местной защиты желудочно-кишечного тракта и установить клинико-патогенетическое и диагностическое значение изменений их уровня при хроническом гастродуодените.

3. Научно обосновать целесообразность и дать оценку эффективности использования продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» в составе комплексной терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста.

Научная новизна исследования

Установлено, что хронический гастродуоденит у большинства детей дошкольного возраста формируется на фоне пищевой аллергии; почти у половины больных ассоциирован с пищевой аллергией в сочетании с H.Pylori и лишь в 16% случаев - только с H.Pylori.

Получены новые данные об особенностях клинического течения заболевания и морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастродуодените, ассоциированном с H.Pylori, пищевой аллергией и при их сочетании.

Впервые у данного контингента больных изучено содержание про- и противовоспалительных цитокинов в желудочном соке и определено клинико-патогенетическое и диагностическое значение его изменений.

Выявлены особенности цитокинового профиля желудочного сока при различных этиологических вариантах заболевания. Для хронического гастродуоденита, ассоциированного с H.Pylori, характерно повышение ILlß и TNFa, а при гастродуодените на фоне пищевой аллергии отмечается увеличение концентрации ILlß и IL4.

Доказано, что уровни провоспалительных цитокинов ILlß и TNFa в натощаковой порции желудочного сока при хроническом гастродуодените у детей отражают наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, его выраженность и активность.

Установлено, что хронический гастродуоденит у детей дошкольного возраста независимо от этиологии заболевания протекает на фоне сниженного уровня местной иммунной и неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта.

Научно обоснован дифференцированный подход к терапии хронического гастродуоденита различной этиологии у больных младшей возрастной группы.

Практическая значимость работы

Разработаны дополнительные критерии диагностики и оценки воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, основанные на определении в желудочном соке провоспалительных цитокинов ILlß и TNFa.

У больных дошкольного возраста предложен дифференцированный подход к лечению хронического гастродуоденита, ассоциированного с H.Pylori, пищевой аллергией и при их сочетании.

Доказано, что включение продукта кисломолочного сухого «Эвита- РОЗ» в комплексную терапию хронического гастродуоденита у детей повышает эффективность лечения, предусматриваемого существующими стандартами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В патогенезе хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста превалируют аллергические механизмы в сочетании со сниженной местной иммунной и неспецифической защитой желудочно-кишечного тракта, что определяет основные направления его терапии.

2. Повышенный уровень провоспалительных цитокинов (ILlß, TNFa) в тощаковой порции желудочного сока у детей с хроническим гастродуоденитом отражает наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, его выраженность и активность.

3. Включение продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» в комплексную терапию хронического гастродуоденита у больных дошкольного возраста способствует восстановлению местной защиты желудочно-кишечного тракта и повышает клиническую эффективность лечения заболевания.

Апробация работы

Материалы работы доложены и одобрены на Седьмой Нижегородской сессии молодых ученых «Естественнонаучные дисциплины» (г. Нижний Новгород, 2002), на X Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2004), на V Всероссийской научно-профилактической конференции

Биокорректоры как неотъемлемая часть улучшения качества жизни человека в XXI веке» (г. Москва, 2004), на IX Нижегородской сессии молодых ученых «Естественнонаучные дисциплины» (г. Нижний Новгород, 2004), на XII Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2006), на 8-ом Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2006» (г. Санкт-Петербург, 2006), на XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (г. Москва, 2007), на 9-ом Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (г. Санкт-Петербург, 2007), на Международном конгрессе «Pathogenesis and Clinical Practice in Gastroenterology» (г. Порторож, Словения, 2007).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс Детской республиканской клинической больницы №2 (г. Саранск); Арзамасское МЛПУ Центральная городская больница (г. Арзамас); ГУЗ НО «Детский санаторий Городец» (Нижегородская область); МОУ Санаторная школа-интернат №5 гастроэнтерологического профиля (г. Нижний Новгород); МДОУ Детский сад комбинированного вида №42 (г. Нижний Новгород).

По материалам исследования опубликовано 24 печатные работы, в том числе 2 пособия для врачей (г. Н.Новгород, 2003; 2004), 1 медицинская технология (г. Н. Новгород, 2007), 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций»

- Галова, Е.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста / Е.А. Галова // Цитокины и воспаление. - 2008.- Т.7, № 1. - С. 48 - 51.

- Сазанова, Н.Е. К вопросу терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста / Н.Е. Сазанова, Е.А. Галова // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. - Т. 23, №2. - С. 41 - 44.

По результатам исследований имеется патент на изобретение «Способ диагностики гастрита у детей» (№ 2331364 от 20.08.2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 300 источников (194 отечественных и 106 зарубежных). Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 16 рисунками, содержит приложения.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гастродуоденит у детей дошкольного возраста в 43% случаев ассоциирован с пищевой аллергией, у 41% больных — с пищевой аллергией и Н.Ру1оп и лишь у 16% - только с Н.Ру1оп.

2. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с Н.Ру1оп, характеризуется высокой частотой (100%, Р=0,0389) болевого абдоминального синдрома, сочетанным поражением антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (94%, Р=0,0138) с наличием нодулярных изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке у половины больных (Р=0,0076) и превалированием диффузного, активного воспаления в желудке (80%, р=0,0018).

3. Воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне пищевой аллергии, независимо от наличия Н.Ру1оп, характеризуются интенсивным болевым синдромом (60%, Р=0,0210), наличием у трети больных изолированного дуоденита, эрозивных (32%, Р=0,0480) и субатрофических (25%, Р=0,0348) изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке, преобладанием поверхностных форм гастрита (67%, Р=0,0035).

4. Хронический гастродуоденит у детей дошкольного возраста сопровождается увеличением концентрации Ю(3, ТИБа и 1Ь4 в натощаковой порции желудочного сока. Степень повышения 1Ь1(3, отмечаемого у большинства (86%) больных, сопряжена с периодом заболевания (у=+0,36, Р=0,0101). Уровень ТЫРа повышен у половины (51%) пациентов, коррелирует с выраженностью (у=+0,50, Р=0,0049) и активностью воспаления (у =+0,46, Р=0,0345) в слизистой оболочке желудка. Цитокиновый профиль желудочного сока при хроническом гастродуодените, ассоциированном с Н.Ру1оп, характеризуется повышением ILlß и TNFa, а при хроническом гастродуодените на фоне пищевой аллергии - увеличением концентрации ILlß и IL4.

5. Хронический гастродуоденит у детей дошкольного возраста независимо от этиологии, протекает на фоне сниженного уровня местной иммунной и неспецифической защиты, что проявляется уменьшением содержания IgA, SIgA и лизоцимной активности желудочного сока, высокой (74%) частотой дисбиотических нарушений в кишечнике.

6. Особенности цитокинового профиля желудочного сока в зависимости от этиологического фактора хронического гастродуоденита наряду с характером выявленных взаимосвязей цитокинов с показателями секреторного иммунитета, маркерами аллергии и пищевой сенсибилизации отражают приоритетную направленность местного иммунного ответа: при геликобактерассоциированном гастрите - Thl-тип, при пищевой аллергии - Th2 - тип.

7. Включение в комплексную терапию хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» повышает клиническую эффективность его лечения, позволяет в 1,5 раза чаще (Р=0,0109) по сравнению с базисной терапией, достигнуть периода полной клинической ремиссии заболевания, способствует повышению уровня местной иммунной и неспецифической защиты, уменьшению выраженности дисбиотических нарушений в кишечнике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования и лечения детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом целесообразно включение комплекса аллергологического обследования и терапевтических средств, направленных на аллергические механизмы формирования заболевания.

2. Определение содержания 1Ы(3 в тощаковой порции желудочного сока у детей рекомендовано в качестве дополнительного метода выявления воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, наличие которого диагностируют при значении 1Ь1(3 выше 28,6 пг/мл.

3. Определение уровня провоспалительного цитокина ТЬТо. в желудочном соке рекомендовано использовать при оценке формы и активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Для диффузного активного гастрита характерно повышение его концентрации выше 31,3 пг/мл.

4. Для повышения эффективности лечения хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста, восстановления местной защиты и коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике рекомендовано включение в состав комплексной терапии продукта кисломолочного сухого «Эвита-РОЗ» по 1 капсуле х 2 раза в день в течение 14-ти дней.