Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-морфологические особенности хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом

N

На правах рукописи

ГОРЮНОВА Марина Михайловна

КЛПНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКПЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ С АТОППЧЕСКПМ ДЕРМАТИТОМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з [;1ДР 2011

Санкт-Петербург 2011

4856629

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент

Мельникова Ирина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Александрова Валентина Александровна доктор медицинских наук профессор Коростовцев Дмитрий Сергеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

заседании диссертационного совета при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан « »_20 И г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита диссертации состоится «_»

2011 года в

часов на

доктор медицинских наук профессор

В. В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным Комитета по труду и социальной защите населения (2009) Санкт-Петербурга, болезни органов желудочно-кишечного тракта занимают третье место в структуре хронической заболеваемости детей. Хронический гастродуоденит диагностируется в 52-68% случаев хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (Александрова В. А., 2004).

В последние годы хронический гастродуоденит рассматривается как этиологически гетерогенное заболевание или как группу заболеваний, имеющих универсальную клиническую и эндоскопическую картину (Мельникова И. Ю., 2009).

Известно, что наиболее частым этиологическим фактором хронического гастродуоденита у детей является Helicobacter pylori (HP) (Александрова В.А., 2004). Антитела к HP повреждают париетальные клетки, приводя к запуску аутоиммунного воспаления, нарушают дифференцировку и апоптоз эпителия, вызывают атрофические изменения (Amedei А., 2003). Антипариетальные антитела выявляются у 30-50% взрослых пациентов с хроническим гастродуоденитом и у '/з детей с HP-ассоциированным гастритом (Ткаченко Е. И., 2003). В последние годы патогенез хронического гастрита связывают и с вирусами группы герпеса. ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) обнаруживается в биоптатах слизистой оболочки желудка у 81,3% детей с гастритом типа А и у 6-12% детей с гастритом типа В и С (Волынец Г. В., 2005).

У пациентов с атопическим дерматитом, помимо инфекционных факторов, в генезе хронического гастродуоденита значима роль пищевой аллергии. В ряде исследований показано влияние различных микроорганизмов на аллергическое воспаление. HP усиливает транспорт аллергенов через поврежденную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (Matysiak-Budnik Т., 2003). В то же время некоторые антигены HP переключают иммунный ответ с Th2 на Thl и таким образом снижают вероятность развития аллергических заболеваний (Renz Н., 2002; Amedei А. et al., 2006). Тем не менее хронический гастродуоденит, ассоциированный с HP, в 64% случаев сопровождается повышением титра IgE в сыворотке крови (Волынец Г. В., 2006). Персистенция ВЭБ также способствует повышению уровня IgE в крови (Азова М. М., Гигани О. Б., 2009), синтезу IgE-связывающего фактора, интерлейкинов 4 и 5 (Hofinan V. et al., 2007).

Наиболее значимые изменения при пищевой аллергии, по данным ряда авторов, обнаруживаются в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, что приводит к нарушению как ее регуляторной функции, так и пристеночного пищеварения. Однако единого взгляда на морфологическую картину слизистой оболочки желудка и

двенадцатиперстной кишки у пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от этиологических факторов в имеющейся литературе нет.

Таким образом, наиболее актуальными являются изучение воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с позиций взаимодействия различных этиологических факторов и патогенетических механизмов и разработка алгоритмов и критериев диагностики хронического гасгродуоденита у пациентов с атопическим дерматитом для оптимизации эрадикационных схем.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики хронического гасгродуоденита у детей с атопическим дерматитом на основании изучения клинико-морфологических особенностей с учетом этиологических факторов.

Задачи исследования

1. Изучить этиопатогенетическую гетерогенность хронического гасгродуоденита у детей, страдающих атопическим дерматитом (влияние лямблиоза, НР и ВЭБ-инфекции).

2. Провести клинико-эндоскопические и морфологические сопоставления при хроническом гастродуодените у детей с атопическим дерматитом.

3. Выявить клинико-морфологические особенности хронического гастродуоденита, ассоциированного с вирусом Эпштейна-Барр, у детей с атопическим дерматитом.

4. Разработать алгоритм диагностики воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с атопическим дерматитом с учетом этиопатогенетической гетерогенности хронического гастродуоденита.

Научная новизна исследования

Доказана этиопатогенетическая гетерогенность хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом. Выявлены морфологические особенности хронического гастродуоденита у пациентов с атопическим дерматитом. Установлено, что клинико-эндоскопическая картина заболевания не имеет специфических черт вне зависимости от этиологического фактора. Обнаружено, что морфологические изменения обусловлены как отдельными этиологическими факторами, так и их сочетаниями. Сформулированы морфологические критерии диагностики ВЭБ-ассоциированного хронического гастродуоденита. Разработан современный алгоритм диагностики хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом.

Практическая значимость работы

Показана роль ВЭБ в генезе хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом, обоснована необходимость включения гистоморфологических и

иммуногистохимических методов исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в план обследования пациентов с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом. Предложены алгоритм диагностики и схемы лечения хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом в зависимости от комплекса этиологических факторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический гастродуоденит является этиологически гетерогенным заболеванием. Клиническая и эндоскопическая картина хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом не имеет специфических признаков вне зависимости от этиологических факторов.

2. Гистоморфологические характеристики хронического гастродуоденита зависят от отдельных этиологических факторов и их сочетаний. Гистоморфологическими критериями хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом являются:

- снижение высоты ворсин, увеличение глубины крипт, снижение соотношения ворсина/крипта в биоптатах нисходящего отдела слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;

- увеличение количества клеток Панета и их дегрануляция.

3. Присоединение ВЭБ-инфекции является прогностически неблагоприятным фактором течения хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом за счет усиления воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведены планирование исследования, клиническое обследование 87 детей, анализ полученных результатов и интерпретация полученных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты используются в лечебно-диагностической работе СПбГУЗ «Детская городская поликлиника № 8», детских поликлинических отделений № 31 и 39 СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 51», а также в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской кардиологии ГОУ ДПО СПбМАПО. По материалам диссертационной работы оформлен патент на изобретение «Способ диагностики ВЭБ-ассоциированного гастродуоденита у детей» (получена приоритетная справка № 2010101375 от 18.01.2010, авторы Мельникова Ирина Юрьевна, Горюнова Марина Михайловна, Новикова Валерия Павловна, Петровский Андрей Николаевич).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены:

- на I Российской научно-практической конференции «Аллергические заболевания -проблема XXI века», Санкт-Петербург, 17-18 декабря 2009 года;

- на IX съезде научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования АСА и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ, Москва, 2-5 марта 2009 года;

- на IV российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург-2010», 27-28 мая 2010 года;

- на V российском форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург-2010», 12-13 ноября 2010 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 статей, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 методические рекомендации и 5 тезисов в сборниках материалов научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 1 схемой и 31 рисунком. Указатель литературы содержит 80 отечественных и 120 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследованы 87 детей в возрасте от 6 до 17 лет с морфологически верифицированным диагнозом «хронический гастродуоденит», у 52 детей также диагностирован атопический дерматит. Все дети с атопическим дерматитом находились на элиминационной диете. Отбор пациентов для исследования осуществлялся методом случайной простой выборки при подтверждении диагноза хронического гастродуоденита данными гисгоморфологического исследования.

Все пациенты разделены на две группы: 52 ребенка с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом составили основную группу; 35 детей с хроническим гастродуоденитом без аллергических заболеваний - группу сравнения. В соответствии с этиологическим фактором пациенты основной группы и группы сравнения

разделялись на подгруппы; ВЭБ-позитивную и ВЭБ-негативную, НР-позитивную и НР-негативную, с лямблиозом и без лямблиоза.

Критерии включения в исследование'.

1) возраст 6-17 лет;

2) морфологически подтвержденный диагноз хронического гастродуоденита;

3) атопический дерматит, отсутствие других заболеваний кожи для пациентов первой группы;

4) информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения:

1) тяжелые декомпенсированные сопутствующие заболевания;

2) аутоиммунные заболевания;

3) заболевания кишечника;

4) целиакия.

Дизайн исследования представлен на схеме 1.

Схема

1. Дизайн исследования

Исследование проводилось на базе кафедры педиатрии и детской кардиологии ГОУ ДПО СПбМАПО СПбГУЗ «ГДП № 8 со стационаром дневного пребывания» в аллергологическом и соматическом отделениях. Гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялось на кафедре патологической анатомии СПбГМА им. И. И. Мечникова.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11, лиц. № AXXR402C29502 3FA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние пищевой аллергии на формирование хронического гастродуоденита

Различий между группами сравнения по полу и по возрасту (12,3±0,5 и 13,3±0,5 лет, р>0,05) не выявлено. В основной группе обострение атопического дерматита диагностировано в 42,3% случаев (у 22 детей), оценка SCORAD составила в среднем 20,9±3,2 (от 5 до 80 баллов). Большинство пациентов обеих групп страдали хроническим гастродуоденитом более трех лет (67,3% и 68,6% наблюдений соответственно, р>0,05).

В структуре этиологических факторов хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом преобладала микст-инфекция, при этом HP выявлялся в 77,5% и 80,9% случаев, лямблиоз - в 55,0% и 40,6% наблюдений, ВЭБ - в 59,5% и 52,2% наблюдений (рис. 1).

/ / / у

шттт "V'T

ш. дЕЕр^у.д---

/ I шш- ззь + 2S=f 'у,-', w У

□ НР+ВЭБ+Лямблиоз Ш НР+ВЭБ Ш НР+Лямблиоз

ШНР ЕЗ ВЭБ+Лямблиоз Ш ВЭБ

¡S Лямблиоз а Не верифицирован

Рис. 1. Этиология хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом

Клиническая картина хронического гастродуоденита у пациентов обеих групп не имела специфических черт. Преобладали жалобы на тощаковые боли в области эпигастрия

(61,1% и 56,6% наблюдений) и мезогастрия (27,8% и 47,8% случаев), изжогу (44,4% и 47,8% наблюдений). При обострении хронического гастродуоденита пациенты с атопическим дерматитом чаще, чем в группе сравнения, жаловались на повышение аппетита (16,7% и 4,4% случаев, р>0,05) и метеоризм (22,2% и 8,7% наблюдений, р>0,05). В период ремиссии хронического гастродуоденита у пациентов с атопическим дерматитом проявления гиперацидизма отмечались реже (2,9% и 25,0% наблюдений, р<0,05).

У пациентов с атопическим дерматитом чаще выявлялись признаки поражения поджелудочной железы по данным УЗИ (66,7% и 9,4% наблюдений, р<0,05), что подтверждалось данными копрограмм (признаки мальдигестии выявлялись в 100,0% и 52,2% наблюдений, р<0,05).

Кислотообразующая функция желудка была повышена у большинства пациентов обеих групп (85,7% и 100% наблюдений), однако более низкий минимальный рН в фундальном отделе отмечался у пациентов с атопическим дерматитом (1,2±0,1 и 2,0±0,7, р<0,05).

Титры общего 1еЕ у детей с атопическим дерматитом и обострением гастродуоденита были выше, чем у детей без атопического дерматита (204,2±67,8 МЕ/мл и 19,9±4,5 МЕ/мл, р=0,047). По данным биохимического и клинического анализа крови различий между группами не выявлено. Однако у пациентов с атопическим дерматитом число моноцитов в периферической крови достоверно увеличивалось при обострении гастродуоденита (4,4±0,4% и 6,0±0,7%, р=0,037), что свидетельствует об участии моноцитарно-макрофагального звена в воспалительном процессе у этих больных. У большинства пациентов обеих групп вне зависимости от стадии хронического гастродуоденита антитела к ВЭБ в крови соответствовали поздней паст-инфекции (81,8% и 66,7% наблюдений, р>0,05).

Эндоскопическая картина обострения хронического гастродуоденита у пациентов с атопическим дерматитом характеризовалась более выраженными нарушениями моторики (дуоденогастральный рефлюкс 2-3-й степени выявлялся в 33,3% и 4,5% случаев, р<0,05) на фоне поверхностного гастродуоденита (поверхностный антральный гастрит выявлялся в 66,7% и 69,6%, поверхностный дуоденит - в 66,7% и 78,3% случаев, р>0,05). В ремиссии хронического гастродуоденита эндоскопическая картина желудка и двенадцатиперстной кишки в группах сравнения достоверно не различалась.

По данным гистоморфологического исследования воспалительные изменения в биоптатах тела желудка у пациентов обеих групп с обострением хронического гастродуоденита соответствовали гастриту невысокой степени активности (нейтрофильная

инфильтрация легкой степени выявлялась в 100,0% и 83,3% случаев, р>0,05). Антигены ВЭБ обнаруживались в 25,0% и 50,0% наблюдений, р>0,05.

Воспалительные изменения в биоптатах антрального отдела желудка пациентов с обострением хронического гастродуоденита соответствовали гастриту невысокой - средней степени активности и более выражены в группе с атопическим дерматитом (инфильтрация средней степени выявлялась в 83,3% и 43,5%, кровоизлияния средней тяжести - в 33,3% и 17,4% случаев, р>0,05, нейтрофильная инфильтрация средней степени - в 66,7% и 26,1% случаев, р<0,05). В ремиссии хронического гастродуоденита в биоптатах основной группы также выявлялась более выраженная нейтрофильная инфильтрация, чем в группе сравнения (инфильтрация средней степени в 38,2% и 8,3% случаев, р<0,05). Антигены ВЭБ обнаруживались в 53,9,% наблюдений в основной группе и в 34,7% в группе сравнения, р>0,05.

Результаты морфометрии биоптатов слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки пациентов с атопическим дерматитом в периоде обострения хронического гастродуоденита характеризовались снижением высоты ворсин (375,2±18,0 мкм и 432,1±11,9 мкм, р<0,05) (рис. 2).

540

Основная группа Группа сравнения

I 1 Оси

I I Еп\

п Меап

Рис. 2. Морфометрия высоты ворсин биоптатов двенадцатиперстной кишки

Количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в биоптатах групп сравнения не различалось (МЭЛ ворсин - 5,7±0,5 и 5,3±0,2, МЭЛ крипт - 4,2±0,3 и 4,0±0,2, р>0,05) и соответствовало нормативным показателям. Полученные данные позволяют рассматривать увеличение числа МЭЛ как наиболее информативный и достоверный признак целиакии при дифференциальной диагностике с поражением двенадцатиперстной кишки при пищевой аллергии. В биоптатах пациентов основной группы с ремиссией хронического

гастродуоденита выявлялись увеличение глубины крипт (139,3±4,4 мкм и 121,6±3,4 мкм, р<0,05) и снижение соотношения ворсина/крипта (3,1±0,1 и 3,6±0,2, р<0,05), количество МЭЛ при этом также не различалось. Только в основной группе ширина ворсин достоверно увеличивалась при обострении хронического гастродуоденита (в основной группе 108,2±2,1 мкм в ремиссии и 134,4±18,7 мкм в обострении, р=0,067; в группе сравнения соответственно 107,6±3,9 мкм и 105,8±2,0 мкм, р>0,05).

Воспалительные изменения в биоптатах двенадцатиперстной кишки обеих групп при обострении хронического гастродуоденита соответствовали дуодениту средней степени активности (лимфоидная гиперплазия средней степени выявлялась в 77,8% и 82,6%, лимфоплазмоцитарная инфильтрация средней степени - в 66,7% и 78,3%, нейтрофильная инфильтрация средней степени - в 61,1% и 78,3% наблюдений, р>0,05). Эозинофильная инфильтрация легкой степени обнаруживалась в 94,4% и 100,0% наблюдений.

В биоптатах пациентов с атопическим дерматитом выявлялась более интенсивная тучноклеточная инфильтрация (средней и выраженной степени в 86,9% и 57,6% случаев, р<0,05). Увеличение количества клеток Панета обнаруживалось только в основной группе в 22,2% наблюдений, в 11,8% случаев выявлялись дегранулированные формы, р<0,05. Кровоизлияния средней тяжести также чаще выявлялись в биоптатах пациентов основной группы с обострением гастродуоденита (55,6% и 30,4% наблюдений). Увеличение количества тучных клеток, клеток Панета и их дегранулированных форм в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует о преобладании гистаминового механизма воспаления, проявляющегося антиперистальтикой, повышением кислотопродукции, кровоизлияниями на микроструктурном уровне.

Антигены ВЭБ обнаруживались в биоптатах двенадцатиперстной кишки соответственно в 59,5% и 52,1% случаев. При этом большее количество антигена ВЭБ (соответствующее иммуногистохимической реакции средней степени) чаще выявлялось в биоптатах пациентов основной группы (46,2% и 8,7% наблюдений, р<0,05). У всех пациентов с положительной иммуногистохимической реакцией на ВЭБ в антральном отделе желудка, в биоптатах двенадцатиперстной кишки также всегда обнаруживались антигены ВЭБ.

Влияние ВЭБ-инфекции на формирование хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом

Клинико-лабораторная и эндоскопическая картина ВЭБ-ассоциированного гастродуоденита у пациентов с атопическим дерматитом неспецифична. Достоверных различий в частоте выявления НР (69,2% и 87,5%) и лямблиоза (58,3% и 50,0%) не получено.

При анализе сопутствующих заболеваний отмечено, что аллергический ринит достоверно чаще встречался у ВЭБ-позитивных пациентов (96,2% и 58,8% случаев, р<0,01).

Морфологическая картина биоптатов тела желудка ВЭБ-позитивных пациентов по сравнению с ВЭБ-негативными характеризовалась ббльшим числом тучных клеток на 100 клеток инфильтрата (4,8±0,6 и 2,1±0,4, р<0,05) и наличием кровоизлияний средней тяжести, которые выявлялись только в ВЭБ-позитивной подгруппе (12,5% случаев, р<0,05), что согласуется с данными В. П. Новиковой (2008).

Морфологическая картина биоптатов антрального отдела желудка пациентов ВЭБ-позитивной подгруппы характеризовалась большей активностью воспаления (нейтрофильная инфильтрация средней степени выявлялась соответственно в 57,7% и 17,7% случаев, р<0,05; эозинофильная инфильтрация средней степени - только в ВЭБ-позитивной подгруппе, в 19,2% наблюдений, р<0,05), ббльшим числом тучных клеток на 100 клеток инфильтрата (5,1±0,3 и 2,6±0,2, р<0,001) (рис. 3), что сопровождалось появлением кровоизлияний средней тяжести (только в ВЭБ-позитивной подгруппе, в 30,7% случаев, р<0,05).

7

ВЭБч- ВЭБ-

Осноеная группа

ВЭ6 + ВЭБ-

Группа сравнения

±Э1с|. Оеу. 1 I Егг.

□ Меап

Рис. 3. Тучные клетки в биоптатах антрального отдела желудка

Данных о гистологической картине биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при ВЭБ-ассоцированном гастродуодените в доступных источниках литературы мы не обнаружили. В биоптатах двенадцатиперстной кишки в ВЭБ-позитивной подгруппе отмечались более выраженная активность воспаления (нейтрофильная инфильтрация средней и выраженной степени выявлена в 80,8% и 52,9% случаев, р<0,05; лимфоплазмоцитарная инфильтрация средней и выраженной степени - в 92,3% и 64,7% случаев, р<0,05), отек (средней степени, в 50,0% и 11,7% случаев, р<0,05),

кровоизлияния (средней тяжести, в 38,5% и 11,8% случаев, р=0,07), увеличение количества тучных клеток на 100 клеток инфильтрата (7,1±0,1 и 3,3±0,2, р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о роли ВЭБ в поддержании аллергического воспаления и усилении гистаминопродукции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. В биоптатах пациентов без атопического дерматита число тучных клеток на 100 клеток инфильтрата также выше в ВЭБ-позитивной подгруппе: в биоптатах антрального отдела 4,2±0,5 и 2,1±0,1 (р<0,001), двенадцатиперстной кишки - 6,9±0,3 и 2,7±0,1 (р<0,001) (рис. 4).

& О

5

Рис.

ВЭБ +■ ВЭБ-

Основная группа

ВЭБ + ВЭБ -

Группа сравнения

И_ ±31(1. Оеу. I I ±БШ. Егг. а Меап

4. Тучные клетки в биоптатах слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки

Таким образом, увеличение количества тучных клеток является патогномоничным признаком ВЭБ-ассоциированного гасгродуоденига. Диагностическое число тучных клеток на 100 клеток инфильтрата вне зависимости от наличия атопического дерматита для биоптатов фундального отдела желудка составляет более 3,5, антрального отдела - более 3,3, нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки - более 4,8. Специфичность этого показателя для биоптатов тела желудка составляет 97,8-100%, чувствительность - 63,6%, диагностическая точность - 78,9%, для антрального отдела - соответственно 97,8-100%; 82,1% и 89,8%; для биоптатов нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки чувствительность, специфичность и диагностическая точность составляют 97,8-100% (приоритетная справка на изобретение № 2010101375 от 18.01.2010 г.).

Влияние НР на формирование гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом

Клинико-лабораторные данные и эндоскопическая картина НР-ассоциированного гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом не имели специфических черт.

Кислотообразующая функция желудка была повышена у большинства пациентов с атопическим дерматитом вне зависимости от инфицирования НР (88,5% и 71,4% случаев, р>0,05), однако более низкие значения максимального рН в антральном отделе выявлялись в НР-позитивной подгруппе (2,4±0,4 и 4,3±0,1, р<0,05).

При сравнении гистологических данных более выраженные кровоизлияния в биоптатах тела (25,0% и 0% случаев, р<0,05), антрального отдела желудка (средней тяжести, 41,7% и 12,8% случаев, р<0,05) и двенадцатиперстной кишки (средней тяжести, 50,0% и 25,6% случаев, р<0,05) выявлялись в НР-негативной подгруппе с атопическим дерматитом. В группе без атопического дерматита, напротив, более выраженные воспалительные изменения наблюдались в НР-позитивной подгруппе: в биоптатах антрального отдела желудка нейтрофильная инфильтрация выраженной степени обнаруживалась в 31,8% и 0,0% случаев, р<0,05; в биоптатах двенадцатиперстной кишки нейтрофильная инфильтрация средней и выраженной степени отмечалась соответственно в 86,3% и 44,4% наблюдений, р<0,05.

Влияние лямблиоза на формирование хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом

Пациенты с атопическим дерматитом и лямблиозом чаще предъявляли жалобы на кожный зуд (62,1% и 30% случаев, р<0,05). Различий в клинико-эндоскопической картине хронического гастродуоденита у пациентов с лямблиозом и без лямблиоза, в отличие от данных С. Н. Мининой (2009), в нашем исследовании не получено, что может быть обусловлено коморбидным эффектом миксг-инфекции. Частота выявления НР и ВЭБ не различалась.

У детей с атопическим дерматитом и лямблиозом титры ^А АГА, соответствуя нормативным показателям, были достоверно выше (2,3±0,5 Ед/мл и 0,9±0,2 Ед/мл, р<0,05), что может свидетельствовать о поражении тонкой кишки. Однако субатрофические изменения в биоптатах нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки у пациентов с атопическим дерматитом обнаруживались с одинаковой частотой вне зависимости от выявления лямблиоза. В биоптатах группы сравнения при лямблиозе отмечались увеличение ширины крипт (54,0±1,6 мкм и 49,2±1,3 мкм, р=0,03), снижение высоты энтероцитов ворсин (40,1 ±0,2 мкм и 40,7±0,1 мкм, р=0,008) и соотношения энтероцит ворсины/энтероцит крипты (4,1±0,1 и 4,4±0,1, р=0,03).

На всем массиве пациентов показано антагонистическое влияние различных этиологических факторов (ВЭБ, НР, лямблий) на морфометрические показатели двенадцатиперстной кишки - ширина ворсин больше в биоптатах детей с изолированным лямблиозом и меньше при хроническом гастродуодените, ассоциированном с НР (р=0,02) (рис. 5).

НР ВЭБ В Э Б + Н Р

НР*Л В Э Б +Л ВЭБ + НР + Л

I Оеу.

I I ±вК1. Егг. п Меап

Рис. 5. Данные морфометрии в зависимости от различных этиологических факторов

Уровень р-липопротеидов в сыворотке крови также зависел от сочетаний различных этиологических факторов - он был выше у пациентов с изолированным лямблиозом, ниже при ВЭБ-ассоциированном хроническом гастродуодените (65,0±3,6 ед. и 33,5±4,5 ед., р=0,006) (рис. 6).

ОеУ. ±81с1. Егг. Меап

Рис. 6. Содержание р-липопротеидов в крови в зависимости от этиологических факторов

На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики хронического

гастродуоденита у пациентов с атопическим дерматитом (схема 2).

Схема 2. Алгоритм диагностики и лечения хронического гастродуоденита

у детей с атопическим дерматитом

На основании полученных данных также разработан алгоритм диспансерного наблюдения пациентов с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом (таблица).

Таблица

Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом

Лечебные и диагностические процедуры III группа учета (неполная клинико-лабораторная ремиссия) II группа учета (ремиссия) I группа учета (стойкая ремиссия)

j Инстру-1 ментальные ФЭГДС 1 раз в год при эрозивном процессе I раз в б месяцев 1 раз в год 1 раз в год (по показаниям)

рН-метрия 1 раз в год, не ранее 6 месяцев после обострения 1 раз в год 1 раз в год (по показаниям)

Лабораторная диагностика Диагностика НР 1 раз в год 2 методами 1 раз в год 1 раз в год (аэротест)

Диагностика ВЭБ 1 раз в год 1 раз в год —

Клинический анализ крови 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев

Копрограмма 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев

Осмотр , специалистов Педиатр 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год

Гастроэнтеролог 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год

Аллерголог I раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год

Лор 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год

Стоматолог 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год

Противорецидивные мероприятия, реабилитация Диета Стол №2 + гипоаллергенный Стол№5 + гипоаллергенный Стол №15 + гипоаллергенный

Противореци- дивное лечение Нг-гистаминоблокагоры, ангациды - 2 курса в год По показаниям По показаниям

Н ггистаминоблокаторы -2 курса в год Нггисгаминоблокато-ры-2 курса в год 2 курса в год/ по показаниям

Коррекция биоценоза 2 курса в год 2 курса в год 2 курса в год

Коррекция нарушений переваривания 2 курса в год 2 курса в год 2 курса в год/ по показаниям

Иммуномоду-ляторы 2 курса в год 2 курса в год По показаниям

Минеральные воды 2 курса в год 2 курса в год 2 курса в год

При повторном выявлении НР и /или ВЭБ Повторный курс в сочетании с пробиотиками и иммуномодуляторами Повторный курс через 6 месяцев от предыдущего с пробиотиками и иммуномодуляторами

ФТЛ на гаст-родуоденаль-ную зону 2 курса в год 2 курса в год По показаниям

ВЫВОДЫ

1. Хронический гастродуоденит - этиологически гетерогенное заболевание. Этиологически значимыми факторами хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом являются: Helicobacter pylori в 77,5%, лямблии - в 55,0%, вирус Эпшгейна-Барр - в 59,5% случаев.

2. Хронический гастродуоденит у пациентов с атопическим дерматитом характеризуется стертой клинической картиной на фоне выраженных воспалительных изменений в антральном отделе желудка и субатрофических изменений в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, обусловленных как отдельными этиологическими факторами, так и их сочетаниями. Отличительным морфологическим признаком хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом является увеличение пула гистамин-продуцирующих клеток и их дегрануляция вне зависимости от этиологического фактора.

3. Диагностическим гисгоморфологическим критерием хронического гастродуоденита, ассоциированного с вирусом Эпштейна-Барр, как при наличии, так и при отсутствии атопического дерматита является увеличение количества тучных клеток на 100 клеток инфильтрата в биоптатах тела желудка более 3,5, антрального отдела желудка -более 3,3, нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки - более 4,8.

4. На основании изучения клинико-морфологических особенностей предложен алгоритм диагностики и лечения хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с атопическим дерматитом и хроническим гастродуоденитом при выявлении в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки тучных клеток более 4,8 на 100 клеток инфильтрата нуждаются в обследовании на наличие антигенов ВЭБ.

2. Пациентам с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом требуется комплексное назначение антигистаминных препаратов, в частности Hi- и Нг-гистаминоблокаторов.

3. При выявлении этиологического фактора обязательно проведение этиотропной терапии, включая применение схем эрадикации Helicobacter pylori, лямблиоза, ВЭБ-инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мельникова И. Ю., Самсонова М. В., Горюнова М. М. Восстановление микробиоценоза кишечника в комплексной терапии атопического дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6, № 4. - С. 123-127.

2. Мельникова И. Ю., Горюнова М. М., Фадеева Д. В., Петровский А. Н. Влияние ВЭБ-инфекции на клинико-морфологические особенности хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом // Современные проблемы клинической цитоморфологии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з. д. н. РФ, профессора Олега Константиновича Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПбМАПО. -СПб.,2007.-С. 72.

3. Мельникова И. Ю., Горюнова М. М., Фадеева Д. В., Петровский А. Н. Роль ВЭБ-инфекции в генезе хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом // Внугрибольничная инфекция: эпидемиолого-гигиенические и клинические проблемы. Материалы ХХХХ1 Научной конференции «Хлопинские чтения». - СПб., 2008. - С. 168.

4. Горюнова М. М., Мельникова И. Ю., Фадеева Д. В., Петровский А. Н. Взаимосвязь ВЭБ-инфекции с хроническим гастродуоденитом и атопическим дерматитом у детей//Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, №3. - С. 351.

5. Горюнова М. М., Мельникова И. Ю., Фадеева Д. В., Петровский А. Н. Клинико-морфологические особенности хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом // Материалы объединенного иммунологического форума. Российский иммунологический журнал. -2008. - Т. 2 (11), №2-3. - С. 213.

6. Новикова В. П., Мельникова И. Ю., Калинина Е. Ю., Крулевский В. А., Осмаловская Е. А., Горюнова М. М., Цех О. М. Лямблиоз и сопутствующие инфекции у детей при хроническом гасгродуодените // Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей. Материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2009. - С. 271-272.

7. Горюнова М.М., Мельникова И.Ю., Петровский А.Н. Хеликобактер пилори в формировании хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом // Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально-значимых заболеваний в гастроэнтерологии. Материалы Второго Конгресса врачей ЮФО с международным участием. - Росгов-на-Дону: издательство ЮНЦ РАН, 2009. - С. 222-225.

8. Новикова В. П., Мельникова И. Ю., Горюнова М. М., Крулевский В. А., Калинина Е. Ю. Показания к противовирусной и иммуномодулирующей терапии хронического гастродуоденита у детей // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и

иммунофармахолопш: Материалы X Международного конгресса, посвященного 1 00-ледао со дня рождения академика РАМН А. Д. Адо. - Казань, 2009. - С. 375-376.

9. Горюнова М. М., Петровский А. Н., Мельникова И. Ю. Особенности формирования хронического гасгродуоденита у детей с атопическим дерматитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2010.-№ 1.-С. 37-41.

10. Мельникова И. Ю., Новикова В. П., Горюнова М. М., Крулевский В. А., Петровский А. Н., Калинина Е. Ю., Цех О. М. Гетерогенность хронического гасгродуоденита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - Т.55, №. 2 - С. - 81 - 86

11. Новикова В. П., Мельникова И. Ю., Цех О. М., Осмаловская Е. А., Калинина Е. Ю., Крулевский В. А., Горюнова М. М. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуоденитов у детей и подростков (Новая медицинская технология). Методические рекомендации. Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. - СПб., 2010. - 18 с.

Условные сокращения

АГА - антиглиациновые антитела ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр ДПК - двенадцатиперстная кишка JI - лямблиоз

МЭЛ - межэпителиальный лимфоцит ТК - тучная клетка ФТЛ - физиотерапия

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия HLA - человеческий лейкоцитарный антиген HP - Helicobacter pylori Ig - иммуноглобулин

ЛР № 020365

Подписано в печать 11.02.2011 г. Заказ № 1804 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3