Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика хронического гастродуоденита, ассоциированного с инфекцией Эпштейна – Барр, в детском возрасте

ЛЕВИТ

Рита Моисеевна 4857085

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ИНФЕКЦИЕЙ ЭПШТЕЙНА - БАРР, В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.08-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Иваново 2011

4857085

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Спивак Евгений Маркович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАЕН

доктор медицинских наук,

профессор Хавкин Анатолий Ильич

доктор медицинских наук,

профессор Вотякова Ольга Иннокентьевна

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 19 октября 2011 г. в 11:30 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разосл Ш&ммк 011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Л. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о весьма значительном росте частоты хронической гастроэнтерологической патологии. Показано, что за 20 лет число таких больных увеличилось с 99,5 до 159,5 на 1 ООО среди детей и с 90,9 до 157,9 на 1 ООО среди подростков (Баранов А. А., 2007). Наибольшая доля в этой группе нозологических форм принадлежит хроническому гастродуодениту (Щербаков П. Л., 2003; Бельмер С. В., 2007).

В настоящее время ведущая роль в развитии и хронизации данной патологии отводится Helicobacter pylori (Корсунский А. А. и др., 2002; Хавкин А. И. и др., 2007). Однако в последние годы появляются немногочисленные исследования, в которых активно обсуждается значение некоторых вирусных инфекций. Среди них особое внимание уделяется вирусу Эпштейна- Барр (Новикова В. П., 2009). Установлена возможность длительной персистенции данного инфекта в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что сопровождается нарушением местных и общих механизмов неспецифической защиты и иммунитета (Волынец Г. В., 2006).

Вопрос о роли инфекции Эпштейна - Барр при хроническом га-стродуодените в детском возрасте остается малоизученным. Существуют различные и нередко противоречивые точки зрения в отношении ее частоты при указанном заболевании, влиянии на клинико-эндо-скопические и морфологические показатели у данной категории пациентов, что необходимо учитывать при разработке дифференцированных подходов к диагностике варианта хронического гастродуоде-нита, ассоциированного с вирусной инфекцией Эпштейна - Барр.

Цель научного исследования - разработать алгоритм диагностики хронического гастродуоденита, ассоциированного с инфекцией Эпштейна - Барр на основе особенностей клинических, эндоскопических и морфологических проявлений заболевания в детском возрасте.

Задачи научного исследования

1. Установить частоту персистенции вирусной инфекции Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ее ассоциацию с инфекцией Helicobacter pylori при хроническом гастродуодените у детей.

2. Дать характеристику клинических проявлений различных вариантов заболевания в зависимости от наличия или отсутствия перси-стенции вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Выявить особенности эндоскопической и морфологической картины различных вариантов хронического гастродуоденита.

4. Разработать алгоритм диагностики хронического гастродуоденита, ассоциированного с вирусной инфекцией Эпштейна - Барр.

Научная новизна исследования

Установлено, что персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом гастродуодените имеет место у трети детей и в абсолютном большинстве случаев (79%) ассоциируется с инфекцией Helicobacter pylori; при варианте заболевания, негативном по наличию Helicobacter pylori, вирус обнаруживается в единичных случаях.

Определена частота различных вариантов хронического гастродуоденита в зависимости от наличия или отсутствия персистенции вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта; дана сравнительная характеристика их клинических проявлений в детском возрасте.

Выявлено прямое влияние вируса Эпштейна - Барр на характер патоморфологических нарушений при хроническом гастродуодените у детей. Показано, что его ассоциация с инфекцией Helicobacter pylori приводит к распространению воспалительного процесса с формированием пангастрита, увеличению степени выраженности и активности.

Доказано, что наличие вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом гастродуодените у детей значительно уменьшает эффективность антихеликобактерной терапии.

Практическая значимость работы

Представлен клинико-эндоскопический паттерн варианта хронического гастродуоденита, ассоциированного с инфекцией Эпштейна - Барр у детей.

Разработана диагностическая таблица, базирующаяся на наиболее информативных клинических и эндоскопических симптомах, свойст-

венных этой форме заболевания, применение которой позволяет верифицировать ее в 80% случаев до проведения диагностики с помощью полимеразной цепной реакции и гистологического исследования.

Доказано, что у пациентов с неэффективной антихеликобактерной терапией необходимо проводить исследование на наличие персистен-ции вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ассоциированном с Helicobacter pylori хроническом гастродуодените у детей приводит к возникновению распространенного воспалительного процесса с формированием пангастрита, увеличением степени его выраженности и активности, а также значительно уменьшает эффективность антихеликобактерной терапии.

2. Своеобразие клинико-морфологических проявлений хронического гастродуоденита, ассоциированного с вирусной инфекцией Эпштейна - Барр, позволяет выделить его в отдельный вариант этого заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на XII и XIII Конгрессах детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005, 2006), доложены и обсуждены на конференциях МУЗ «Детская клиническая больница №1» (Ярославль, 2010, 2011), заседаниях Ярославского областного научно-практического общества педиатров (Ярославль, 2009, 2010).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы, полученные в результате проведенных исследований (описание клинических, эндоскопических и морфологических особенностей, алгоритм диагностики варианта хронического гастродуоденита, ассоциированного с вирусной инфекцией Эпштейна - Барр), внедрены в практику работы МУЗ «Детская клиническая больни-

ца № 1» г. Ярославля, ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Ярославля. Результаты исследования используются в работе кафедр педиатрии ИПДО и факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России и включены в план тематических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и слушателями циклов усовершенствования врачей по педиатрии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 152 источника, из них 104 отечественных и 48 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для работы послужили результаты наблюдения за 97 детьми (7-15 лет) в условиях гастроэнтерологического отделения, у которых на основании комплексного клинико-морфологического обследования верифицирован диагноз «хронический гастродуоденит» (ХГД). Обследование больных проводилось по специально разработанному протоколу, включавшему в себя сведения о жалобах, данные анамнеза жизни и заболевания, результаты клинического, лабораторного и паразитологического обследования, дуоденального зондирования, рН-метрии, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуо-деноскопии с последующим морфологическим исследованием биопта-тов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Описание эндоскопической картины и интерпретация результатов исследования выполнялись с использованием принятых в дигестивной эндоскопии терминологии и перечня заключений. Результаты морфологического исследования оценивались в соответствии со стандартной визуально-аналоговой шкалой и международной Сиднейской классификацией.

Диагностика инфекции Helicobacter pylori (Hp) осуществлялась с помощью 5 методик: уреазного теста («Хелпил-тест», производитель

НИИ ЭКФ, г. Санкт-Петербург), гистологического исследования био-птатов слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, определения ДНК инфекта в слизистой оболочке желудка методом полимеразной цепной реакции (тест-системы фирмы «ДНК-Технология», г. Москва), серологического метода (тест-система «Хелико Бест - антитела», производитель «Век-тор-Бест», г. Новосибирск), дыхательного теста («Хелик-тест», производитель ООО «AMA», г. Санкт-Петербург).

Критерием наличия Нр-инфекции у пациента являлось совпадение положительных результатов уреазного теста, гистологического исследования и полимеразной цепной реакции. Серологический метод и дыхательный тест рассматривались как вспомогательные диагностические методы исследования.

Диагностика вирусной инфекции Эпштейна-Барр (ВЭБ) осуществлялась методом иммуноферментного анализа сыворотки крови с качественным и количественным определением антител к антигенам вируса (тест-системы фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск), а также методом полимеразной цепной реакции (тест-системы фирмы «ДНК-Технология», г. Москва) с определением его персистенции в слизистой оболочке желудка.

Отнесение пациента к группе ВЭБ-позитивных больных ХГД основывалось исключительно на факте обнаружения ДНК вируса в слизистой оболочке желудка.

Статистический анализ результатов проводился с применением пакета прикладных программ « Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе анамнеза жизни семейно-наследственная отягощен-ность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта установлена у 81,4% пациентов, у 63,5% из них зарегистрировано осложненное течение антенатального периода онтогенеза, у 30,2% - патология в родах. Ранний перевод на искусственное вскармливание отмечен в 42,7% случаев, пищевая аллергия - в 21,9%. У 59,8% больных зафиксирован тесный контакт с домашними животными и примерно с такой же частотой при ХГД диагностировались паразитозы в анамнезе (53,6%), в ряде случаев повторные (13,2%). В структуре последних доминировал

лямблиоз (48,5%), у 27,9% детей он сочетался с глистными инвазиями (энтеробиозом, аскаридозом и токсокарозом). Около трети пациентов (31,3%) имели сопутствующую соматическую патологию (носоглоточную или дентальную очаговую инфекцию, атопический дерматит, бронхиальную астму, пиелонефрит, увеличение щитовидной железы), которая на момент обследования во всех случаях находилась в фазе стойкой ремиссии. Оценка анамнеза заболевания показала, что у абсолютного большинства пациентов (81,4%) длительность ХГД превышала 1 год, 78,4% из них поступили в стационар повторно и лишь 21,6% - первично. Антихеликобактерную терапию по трехкомпо-нентной схеме получили 44 ребенка.

Анализ результатов обследования пациентов с ХГД на наличие Нр и персистенции ВЭБ в слизистой оболочке желудка представлен на рис. 1. Установлено, что треть детей является ВЭБ-позитивными (34%).

Н ВЭБ-Нр-

□ ВЭБ-Нр-н

□ ВЭБ+Нр-ИВЭБ+Нр+

Рис. 1. Частота различных вариантов ХГД у детей в зависимости от наличия (+) или отсутствия (-) Нр и ВЭБ

Серологическое обследование показало, что антитела к ВЭБ определяются у абсолютного большинства детей с ХГД (88,7%). При этом маркеры активной фазы данной инфекции (антитела к капсид-ному антигену класса 1дМ и к ранним белкам вируса) отмечены лишь у 6 из 97 больных (6,2%).

Выявлено, что при наличии Нр-инфекции доля больных, у которых в слизистой оболочке желудка обнаруживается ВЭБ, значительно выше, чем при отсутствии Нр (в 2,2 раза). С другой стороны, среди ВЭБ-позитивных пациентов частота случаев Нр-ассоциированного ХГД увеличивается в 1,44 раза. Следовательно, указанные инфекции являются сопряженными, и у значительной части больных наблюдается микст-инфицирование. Изолированная персистенция ВЭБ в слизистой оболочке желудка при ХГД без Нр-инфекции встречается, по нашим данным, редко (в 7,2% случаев).

Для выявления особенностей основных клинических синдромов ХГД при различных вариантах сочетания Нр и ВЭБ в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта из общего числа обследованных было отобрано 60 пациентов. Они были распределены на 3 группы (по 20 больных в каждой) по признаку наличия (+) или отсутствия (-) указанных инфекций: 1-я (сравнения) - больные с ХГДНр-ВЭБ-; 2-я -пациенты с ХГД Нр+ВЭБ-; 3-я - больные с ХГД Нр+ВЭБ+.

Для нивелирования возможного влияния основных факторов риска гастроэнтерологической патологии группы комплектовались таким образом, чтобы они были однородными по возрастно-половому составу, длительности заболевания, числу обострений и госпитализаций, частоте различных осложнений анте-, интра- и постнатального периодов онтогенеза, распространенности сопутствующих паразитозов и других соматических заболеваний. Учитывали также проведенную ранее антихеликобактерную терапию, поэтому в группах она проводилась с одинаковой частотой (40%). Такая рандомизация групп пациентов дает возможность более корректного их сравнения.

Антропометрия позволила установить высокую частоту случаев дисгармоничного физического развития при ХГД (50%), характер нарушений которого был различным: при ХГД Нр-ВЭБ- в их структуре доминировал избыток массы тела (75%, р < 0,05), тогда как при ХГД Нр+ВЭБ+ - ее дефицит (64,2%, р < 0,05).

Болевой синдром имел место у подавляющего большинства пациентов (89,5%). Клинический анализ его особенностей показал, что во всех группах преобладали боли натощак (41,7%), чаще тупые, ноющие, кратковременные, умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно. С достаточно высокой частотой (30%) встречались боли, возникающие преимущественно в утренние часы и сопровождающиеся тошнотой.

Достоверные различия касались наличия поздних болей, которые в большинстве случаев имели место при ХГД Нр+ВЭБ+ (35% детей, р < 0,05). Зарегистрированы также особенности их преимущественной локализации, подтвержденные данными поверхностной пальпации живота. Так, при ХГД Нр+ВЭБ+ в основном отмечалась болезненность в пилородуоденальной области (55%, р < 0,01), при ХГДНр+ВЭБ- -в параумбиликальной зоне (60%, р < 0,05), тогда как в группе сравнения (ХГД Нр-ВЭБ-) существенных различий в отношении данной характеристики абдоминального синдрома не обнаружено, но одновременно у части этих пациентов отмечена связь боли с физической нагрузкой (15%, р < 0,05).

Особенностями диспепсического синдрома, достоверно отличающими пациентов первых двух групп (ХГД Нр+ВЭБ- и ХГД Нр-ВЭБ-) от больных 3-й (ХГД Нр+ВЭБ+), были следующие: у них значительно чаще имел место неприятный запах изо рта (соответственно 65 и 75% против 45%, р < 0,05) и изменения аппетита (45 и 50% против 20%, р < 0,05).

Общая частота проявлений синдрома хронической интоксикации составила 88,3%. Однако случаи, при которых она была высокой, регистрировались достоверно чаще во 2-й и 3-й группах (ХГД Нр+ВЭБ- и ХГДНр+ВЭБ+) - 75 и 70% соответственно против 45% в группе сравнения (р < 0,05).

Одновременно, при общей весьма частой встречаемости симптоматики вегетативной дисфункции (85% случаев), выраженная степень манифестного синдрома вегетативной дисфункции зафиксирована преимущественно в группе пациентов с ХГД Нр+ВЭБ+ (55% против 20 и 25% в 1-й и 2-й группах, р < 0,05).

Таким образом, анализ клинической картины ХГД у детей демонстрирует ее различия, зависящие от двух основных факторов. Во-первых, имеют место значительные особенности проявлений болевого, диспепсического, интоксикационного синдромов и синдрома вегетативной дисфункции при Нр-позитивном и Нр-негативном ХГД. Во-вторых, имеются особенности клинической феноменологии при сочетании Нр и ВЭБ-инфекции у детей с ХГД (табл. 1).

Лабораторное исследование крови выявило высокую частоту встречаемости относительного лимфоцитоза (70%). Реже определялась эозинофилия (в 16,7% случаев). Частота указанных гематологических сдвигов была одинаковой во всех группах больных.

Признаки 1-я группа (ХГД Нр-ВЭБ-) 2-я группа (ХГД Нр+ВЭБ-) 3-я группа (ХГД Нр+ВЭБ+)

Характер нарушений физического развития Чаще избыток массы тела Избыток или дефицит массы тела встречаются с одинаковой частотой Чаще дефицит массы тела

Отличительные особенности болевого синдрома

Поздние боли Редко Редко 35% случаев

Преимущественная локализация болей Нет Параумбили-кальная область Пилородуо- денальная область

Связь боли с физической нагрузкой Может быть Не характерна Не характерна

Отличительные особенности диспепсического синдрома

Неприятный запах изо рта Часто Часто Относительно редко

Изменения аппетита Встречаются у каждого второго пациента, чаще в виде снижения Встречаются у каждого второго пациента, чаще в виде снижения Не характерны, у 80% больных аппетит сохранен

Отличительные особенности синдромов хронической интоксикации и вегетативной дисс )ункции

Проявления выраженной хронической интоксикации Менее чем у половины детей Часто Часто

Проявления выраженного синдрома вегетативной дис-тонии Редко Редко Часто

Установлен высокий процент лямблиозной инвазии у больных ХДГ (в среднем 75%), особенно при ХГД, не ассоциированном с Нр и ВЭБ (95%). У каждого пятого пациента (20%) обнаружены ассоциации двух паразитозов (чаще лямблиоза и аскаридоза). При анализе отдельных вариантов Нр-ассоциированного ХГД (2-я и 3-я группы) статистически значимых различий в частоте лямблиоза и других паразитозов не отмечено, что позволяет исключить влияние ВЭБ-инфекции на этот показатель. Среди параметров других лабораторных тестов чаще всего изменялся уровень панкреатической амилазы (он повышался у 30% больных), а также в половине случаев (53,5%) выявлялась лак-тазная недостаточность. Частота указанных нарушений была сопоставимой во всех группах.

По данным УЗИ установлено, что изменения печени (усиление сосудистого рисунка, увеличение ее долей), желчного пузыря (уплотнение его стенок, деформация, неоднородность содержимого), поджелудочной железы (неоднородность структуры органа, усиление эхогенности, увеличение размеров хвоста) встречались примерно с одинаковой частотой во всех группах (суммарно в 77,3% случаев).

Эндоскопия желудка (табл. 2) показала, что патологический процесс в антральном отделе имел место у всех больных. Одновременно воспалительные изменения слизистой оболочки тела желудка регистрировались у пациентов 1-й и 2-й групп достаточно редко (соответственно 10 и 20%), тогда как в 3-й (ХГДНр+ВЭБ+) - у 60% больных (р < 0,005). В этой же клинической группе в 20% случаев отмечен пан-гасгрит (в 1-й и 2-й группах он имел место только у 2 детей (р > 0,05)).

Были установлены существенные межгрупповые различия в отношении выраженности воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка. Так, в группе сравнения отмечено абсолютное преобладание легких изменений (80%, р < 0,005), тогда как при ХГДНр+ВЭБ+, напротив, доминировала умеренная и выраженная степень (80%, р < 0,005). Вторая группа пациентов (ХГД Нр+ВЭБ-) по этому признаку занимала промежуточное положение: частота соответствующих изменений была равна 45 и 55%.

При ХГДНр-ВЭБ- в 65% случаев зафиксирован поверхностный процесс в антруме (р<0,05), а при ХГДНр+ВЭБ+ (3-я группа) преобладала гиперплазия слизистой оболочки антрального отдела желудка (нодулярный гастрит), что выявлено у 65% пациентов (против 25% в 1-й группе, р < 0,01).

Признаки 1-я группа (ХГД Нр-ВЭБ-) 2-я группа (ХГД Нр+ВЭБ-) 3-я группа (ХГД Нр+ВЭБ+)

Наличие фундального гастрита Редко Редко Часто

Выраженный фундальный гастрит В единичных случаях В единичных случаях У каждого четвертого пациента

Степень выраженности антрального гастрита Легкая (80% случаев) Чаще легкая и умеренная, выраженная -редко Чаще умеренная и выраженная (80% случаев)

Характер воспалительного процесса Преобладают поверхностные изменения (2/3 детей) Преобладают признаки нодулярного гастрита (60% больных) Преобладают признаки нодулярного гастрита (60% больных)

Изменения в луковице двенадцатиперстной кишки зарегистрированы у 30% детей с ХГД, чаще в виде поверхностного и фолликулярного бульбита. Эндоскопия двенадцатиперстной кишки в 85% случаев документировала признаки хронического дуоденита вне зависимости от наличия или отсутствия Нр и ВЭБ. При персистенции ВЭБ в слизистой оболочке отмечается более выраженный по сравнению с ВЭБ-негативными пациентами воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке. Нодулярный дуоденит регистрировался в 73,3% наблюдений.

Нарушения эзофагогастральной зоны были представлены недостаточностью кардии, пролапсом слизистой оболочки желудка в пищевод, гиперплазией складок кардии и гастроэзофагеальным реф-люксом. У пациентов, имеющих Нр-ассоциированный ХГД, перечисленные изменения встречались чаще, чем у больных с Нр-неассоци-ированным ХГД (62,5 против 35%, р < 0,05), а их спектр был существенно шире. Эти данные указывают на то, что происхождение нарушений эзофагогастральной зоны, связано, вероятно, с наличием Нр-инфекции и не зависит от ВЭБ-статуса больных.

Морфологические признаки 1-я группа (ХГД Нр-ВЭБ-) 2-я группа (ХГД Нр+ВЭБ-) 3-я группа (ХГД Нр+ВЭБ+)

Наличие и степень выраженности воспаления в теле желудка Процесс отсутствует или выражен в легкой степени (25%) Процесс присутствует более чем у половины пациентов, в 1/3 случаев умеренной или выраженной степени Процесс присутствует у половины пациентов, преобладает его выраженная степень

Наличие и степень выраженности воспаления в антральном отделе желудка Имеет место у половины больных, преобладает легкая и умеренная степень Имеет место у большинства больных, преобладает выраженная степень Встречается во всех случаях, преобладает выраженная степень

Наличие высокой активности воспаления в антральном отделе желудка В единичных случаях (5%) В 20% случаев В 30% случаев

Наличие очаговой атрофии слизистой оболочки антрума Нет В 15% случаев В 10% случаев

Наличие очаговой гиперплазии слизистой оболочки антрума В единичных случаях (5%) В 25% случаев В 40% случаев

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тела желудка (табл. 3) показало, что при ХГД Нр-ВЭБ- в 67% случаев изменения отсутствовали, а в 10% случаев зарегистрирована умеренная

степень воспалительного процесса. Совершенно иную морфологическую картину наблюдали во 2-й и особенно 3-й группах. Так, при ХГДНр+ВЭБ- при аналогичной частоте случаев умеренного воспаления каждый пятый больной имел выраженную его степень (р < 0,005). В группе детей с ХГД Нр+ВЭБ+ эти показатели составили соответственно 10 и 25% (р < 0,005) при одновременном снижении доли процесса легкой выраженности (с 25 до 10%, р > 0,05). Следовательно, случаи выраженного воспаления имеют место исключительно при Нр-ассоциированном ХГД, а его сочетание с персистенцией ВЭБ увеличивает число таких пациентов.

Активность процесса соответствовала его выраженности: число больных, имеющих умеренную или высокую активность при Нр-ассоциированном ХГД, составила 15%, тогда как при Нр-неассоцииро-ванном варианте заболевания - только 5% (р > 0,05).

Морфологические изменения в антральном отделе желудка по сравнению с таковыми в теле встречались значительно чаще (76,7 против 46,7%, р < 0,05). Анализ выраженности воспалительного процесса в этой зоне показал, что число случаев выраженного воспаления существенно различалось по группам. Так, при ХГД Нр-ВЭБ- они были единичными (5%), при ХГДНр+ВЭБ- их доля составила уже 35% (р < 0,01), тогда при ХГДНр+ВЭБ+ - 45% (практически у каждого второго пациента, р < 0,01).

Корреляция между выраженностью и активностью воспаления в антральной зоне была более отчетливой, чем в теле желудка: частота случаев высокой активности процесса составила в 1, 2 и 3-й группах соответственно 5; 20 и 30% (р < 0,05).

У 95% больных ХГД Нр-ВЭБ- воспалительный процесс в антральном отделе носил поверхностный характер, и случаи лимфо-фолликулярной гиперплазии слизистой оболочки желудка были единичными (5%). При Нр-ассоциированном ХГД доля случаев поверхностного воспаления существенно снижалась - до 60% при ХГД Нр+ВЭБ- и до 50% при ХГД Нр+ВЭБ+ (р < 0,005). Параллельно отмечался рост случаев регистрации гиперпластического процесса -до 25% во 2-й группе и до 40% - в 3-й (р < 0,05). Атрофия желез в ан-труме имела место исключительно при Нр-ассоциированном ХГД (суммарно в 12,5% случаев, р < 0,05) без достоверных различий между 2-й и 3-й группами.

Морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не выявило межгрупповых различий. Воспалительный процесс был умеренной или выраженной степени у абсолютного большинства больных (95%). Активность воспаления была преимущественно умеренной или высокой (76,7% случаев).

Исследование кислотообразующей функции желудка дало следующие результаты: у 45,3% детей зафиксирована нормоацидность, у 53,3% - гиперацидность, без достоверных межгрупповых различий, гипоацидность отмечена в одном случае.

Таким образом, персистенция ВЭБ в слизистой оболочке желудка при Нр-ассоциированном ХГД прежде всего приводит к расширению зоны воспаления с распространением его на тело и формированием в ряде случаев пангастрита. Степень и активность процесса у значительной части этих больных умеренная или выраженная с максимальной частотой регистрации лимфоидной гиперплазии в антруме, что отличает их от пациентов с ХГД Нр+ВЭБ- и еще в большей степени от детей с ХГД Нр-ВЭБ-. Наличие очаговой атрофии желез в этой зоне имеет место у небольшого числа детей и только при Нр-ассоцииро-ванном ХГД.

Сравнение двух подгрупп с Нр-ассоциированным ХГД (без ВЭБ-инфекции и с наличием таковой) показало, что персистенция вируса в слизистой оболочке желудка значительно снижает эффективность антихеликобактерной терапии. Это выразилось в том, что доля больных, у которых при повторном поступлении зафиксировано отсутствие Нр-инфекции, снижалась с 56 до 11% (р < 0,05).

В ходе комплексного обследования у 7 из 97 детей с ХГД при обнаружении ДНК ВЭБ в слизистой оболочке желудка одновременно не зарегистрировано Нр-инфекции. Указанных больных отнесли в группу ХГДНр-ВЭБ+. Сравнение двух вариантов ХГД -Нр-ВЭБ+ и Нр-ВЭБ- - не дало статистически значимых различий. Следовательно, персистенция в слизистой оболочке желудка только ВЭБ без Нр-инфекции не вносит существенного вклада ни в клинический полиморфизм, ни в эндоскопическую и морфологическую картину заболевания.

При сопоставлении больных ХГДНр-ВЭБ+ и ХГДНр+ВЭБ+ было установлено, что сочетание Нр-инфекции и ВЭБ изменяет феноменологию и морфологию ХГД у детей.

ХГДНр-ВЭБ+ характеризуется существенно меньшей выраженностью абдоминального синдрома. Так, у этих пациентов ни в одном случае не отмечено интенсивных болей в животе (частота данных симптомов при ХГД Нр+ВЭБ+ равна 25%, р < 0,05). У них значительно реже встречались боли натощак, поздние и ночные боли (28,6% против 65%, р > 0,05). Локализация их менялась - с пилородуоденальной зоны (14,3%) на, преимущественно, параумбиликальную (85,7%, р<0,05). По характеру преобладали ноющие и тупые боли (71,4%). Ни в одном случае не отмечалось болезненности при пальпации в пилородуоденальной области, а также изжоги и регургитации. Выраженная хроническая интоксикация и манифестные проявления вегетативной дисфункции встречались существенно реже. Синдром вегетативной дисфункции имел место у 28,6% больных ХГД Нр-ВЭБ+ (против 80% при ХГД Нр+ВЭБ+, р < 0,05).

Эзофагогастродуоденоскопия также выявила ряд отличий этих двух вариантов ХГД. Явления пангастрита отмечены только в группе детей с ХГД Нр+ВЭБ+ (20%), тогда как при ХГД Нр-ВЭБ+ их не было ни у одного ребенка (р < 0,05). Суммарно наличие изменений в теле желудка зарегистрировано соответственно у 65 и 28,5% этих пациентов (р > 0,05), среди которых выраженный воспалительный процесс обнаружен в 25 и 0% случаев (р < 0,05). В антральной зоне при ХГД Нр-ВЭБ+ в абсолютном большинстве наблюдений имел место поверхностный гастрит (86%, р < 0,01), а при ХГД Нр+ВЭБ+ преобладал нодулярный гастрит (65%, р < 0,05). Только у больных с этим вариантом ХГД определялись признаки бульбита (в 35% случаев, р < 0,01).

Морфологическое исследование продемонстрировало наличие выраженного воспалительного процесса в теле и антральном отделе желудка (соответственно у 50 и 70%) при ХГД Нр+ВЭБ+ (против 14,3 и 0% при ХГД Нр-ВЭБ+, р < 0,005). Умеренная или высокая активность воспаления при ХГДНр-ВЭБ+ не отмечена (против 45% при ХГД Нр+ВЭБ+, р < 0,005), также не обнаруживался нодулярный гастрит (против 40%, р < 0,005).

Таким образом, вариант ХГД Нр+ВЭБ+ характеризуется возникновением более распространенного, выраженного и активного воспалительного процесса по сравнению с другими вариантами ХГД. Особенности этого варианта ХГД выражаются преимущественно в данных эндоскопического и гистологического обследования и в значительно меньшей степени - в его клинических проявлениях.

Нами разработана таблица, в которую внесено 12 наиболее значимых признаков, наличие которых позволяет с высокой вероятностью предположить возможность персистирования ВЭБ в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта у конкретного пациента (табл. 4). Сумма диагностических баллов сравнивается с пороговой величиной, равной 13 баллам, и при ее превышении делается заключение о необходимости дополнительного гистологического исследования биоптата для обнаружения ДНК ВЭБ.

Таблица 4

Значения диагностических коэффициентов признаков персистирования ВЭБ в желудке при Нр-ассоциированном ХГД у детей

Перечень признаков Коэффициент

1. Преимущественная локализация боли в пилородуоденальной области 2,6

2. Поздние боли 6,0

3. Выраженная бледность кожных покровов 3,8

4. Выраженные проявления синдрома вегетативной дисфункции 3,4

5. Эндоскопические признаки наличия воспалительного процесса в теле желудка 4,0

6. Наличие пангастрита 3,8

7. Эндоскопические признаки выраженного воспаления в теле желудка 9,0

8. Наличие выраженных воспалительных изменений в антральном отделе желудка 2,0

9. Наличие нодулярного гастрита 2,0

10. Наличие выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки 6,9

11. Отсутствие эндоскопических признаков длительно текущего хронического процесса в двенадцатиперстной кишке (низкие складки слизистой оболочки, нарушение циркулярное™, их разреженность, выраженный симптом «манной крупы») 3,8

12. Отсутствие функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта 2,8

Рис. 2. Алгоритм диагностики ВЭБ-инфекции у детей с ХГД

Еще одним поводом для принятия такого решения являются случаи неэффективной антихеликобактерной терапии при катамнестиче-ском наблюдении за детьми с ХГД (рис. 2).

ВЫВОДЫ

1. Персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта обнаруживается у детей с хроническим гастродуоденитом в трети случаев; характерна ее сопряженность с Helicobacter pylori - инфекцией. Нехеликобак-терный Эпштейна-Барр-ассоциированный вариант заболевания встречается в единичных случаях. Наличие Эпштейна-Барр-вирусной инфекции значительно снижает эффективность антихеликобактерной терапии.

2. Установлены особенности клинических проявлений хронического гастродуоденита у детей, которые определяются наличием или отсутствием вируса Эпштейна - Барр и Helicobacter pylori в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для ассоциированного с обеими инфекциями варианта заболевания характерно дисгармоничное физическое развитие с доминированием дефицита массы тела, поздние боли в пилородуоденальной области, сопровождающиеся болезненностью при пальпации в этой зоне, большая по сравнению с другими формами гастродуоденита выраженность интоксикационного синдрома и вегетативной дисфункции. Клиника хронического нехеликобактерного гастродуоденита характеризуется меньшей выраженностью симптоматики и не зависит от персистенции вируса Эпштейна - Барр.

3. Эндоскопическая картина при хроническом гастродуодените, ассоциированном с Эпштейна - Барр и Helicobacter pylori - инфекцией, характеризуется распространенным воспалительным процессом с вовлечением антрального отдела и тела желудка, вплоть до пангастрита (у каждого пятого больного), преобладанием умеренной и выраженной его степени, а также наличием гиперплазии слизистой оболочки антрума (нодулярный гастрит). При нехеликобактерном гастродуодените, вне зависимости от наличия или отсутствия персистенции вируса, отмечается антральный гастрит с доминированием поверхностного воспалительного процесса легкой степени выраженности. Нр-ассоциированный хронический гастродуоденит без персистенции вируса Эпштейна - Барр занимает промежуточное положение между этими двумя формами.

4. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тела желудка в большинстве случаев не выявляет признаков воспаления у больных хроническим гастродуоденитом без Эпштейна -Барр и Helicobacter pylori - инфекции. Выраженный процесс с умеренной и высокой активностью характерен для Нр-ассоцииро-ванной формы заболевания, причем сочетание Helicobacter pylori -инфекции с персистенцией вируса Эпштейна - Барр увеличивает количество таких случаев.

5. При хроническом хеликобактерном гастродуодените, ассоциированном с Эпштейна-Барр-вирусной инфекцией, по сравнению с другими вариантами данного заболевания, отмечается макси-

мальная степень выраженности и активности воспаления в слизистой оболочке антрального отдела желудка. В большинстве случаев у этой группы пациентов выявляется очаговая гиперплазия лим-фоидной ткани. При Нр-неассоциированном хроническом гастро-дуодените вне зависимости от персистенции вируса воспаление в антральном отделе носит поверхностный характер с минимальной выраженностью и активностью процесса.

6. Применение разработанной нами диагностической таблицы позволяет, используя определенное сочетание клинических и эндоскопических симптомов, верифицировать группу детей с хроническим гастродуоденитом, которым показано проведение биопсии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта с целью обнаружения персистенции вируса Эпштейна - Барр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике хронического гастродуоденита у детей следует принимать во внимание его полиморфизм в отношении различных сочетаний Helicobacter pylori и Эпштейна - Барр - инфекции, а также наличие клинических, эндоскопических и морфологических особенностей, характерных для каждого из вариантов этого заболевания.

2. В практической работе педиатра и детского гастроэнтеролога рекомендуется пользоваться разработанными таблицами, в которых суммированы клинические и эндоскопические симптомы, свойственные отдельным вариантам хронического гастродуоденита.

3. На этапе диагностики хронического гастродуоденита необходимо учитывать наличие значимых клинико-эндоскопических признаков, что позволяет выделить группу пациентов, у которых с большой вероятностью имеет место персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта. С этой целью целесообразно использовать специальную таблицу с расчетом величины суммарного диагностического балла.

4. Детей с хроническим гастродуоденитом при ассоциации Helicobacter pylori и Эпштейна - Барр - инфекции следует рассматривать как угрожаемых по более тяжелому и устойчивому к лечению течению заболевания.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК

1. Клинико-морфологические особенности хронического гастродуо-денита, ассоциированного с инфекцией Эпштейна - Барр, в детском возрасте / Р. М. Левит, Е. М. Спивак // Вопр. детской диетологии.-2011,-Т. 9, № 3. - С. 15-18.

2. Диагностика жиардиоза (лямблиоза) у детей / Р. М. Левит, А. С. Надежин // Вопр. детской диетологии. - 2005. - Т. 3, № 1. -С. 69-70.

Прочие публикации

3. Персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта при хроническом гастродуодените у детей / Р. М. Левит, Е. М. Спивак, Г. В. Кузьмина, М. Ю. Демен-чук // Материалы научно-практической межвузовской конференции.-Тверь, 2011.-С. 178-185.

4. Значимость метода ПЦР в диагностике Helicobacter pylori-инфекции у детей / Р. М. Левит, А. С. Надежин, Т. Ю. Кро-това // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2006. - С. 238-240.

5. Клинико-эндоскопический алгоритм верификации формы хронического гастродуоденита у детей / Р. М. Левит, А. С. Надежин, Т. Ю. Кротова // Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2006. - С. 156-158.

6. Диагностический алгоритм лямблиоза у детей с хроническим га-стродуоденитом / Т. Ю. Кротова, Е. П. Ситникова, Р. М. Левит, А. С. Надежин // Актуальные проблемы современной педиатрии : сб. науч. работ. - Ярославль, 2007. - С. 28-31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭБ вирус Эпштейна - Барр

УЗИ ультразвуковое исследование

ХГД хронический гастродуоденит

Hp Helicobacter pylori

ДК диагностический коэффициент

ЛЕВИТ Рита Моисеевна

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ИНФЕКЦИЕЙ ЭПШТЕЙНА - БАРР, В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.09.2011. Формат 60*84 Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз. ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых установлена высокая, распространенность хронических воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, которые занимают 3-4 место в структуре общей заболеваемости [10, 11, 12, 99, 100]. Эпидемиологические наблюдения показывают, что за 20 лет число таких больных увеличилось с 99,5 до 159,5 на 1000 у детей и с 90,9 до 157,9 на 1000 у подростков (А.А. Баранов, 2002). Наибольшая доля в этой группе нозологических форм принадлежит хроническому гастродуодениту, при котором выявляются воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [8, 13, 15, 47, 56, 61, 76].

В настоящее время- ведущая роль в развитии, и хронизации данной патологии отводится ряду инфекционных агентов, прежде всего, Helicobacter pylori [2, 3, 5, 7, 24, 33, 95, 62-66, 68, 69, 96, 108, 110, 139, 140]. Однако в последние годы, появляются немногочисленные исследования, в которых активно обсуждается вопрос о значении; некоторых вирусных инфекций при формировании хронической гастроэнтерологической патологии у детей, среди которых особое внимание уделяется вирусу Эпштейна - Барр [19, 20, 37, 83, 84, 88, 135]. Установлена возможность длительной персистенции данного инфекта в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что сопровождается нарушением местных и общих механизмов неспецифической защиты и иммунитета [51, 52, 134, 141, 142, 147].

Вопрос о роли инфекции Эпштейна - Барр при хроническом гастродуодените в детском* возрасте остается малоизученным. Существуют различные и нередко противоречивые точки зрения в отношении ее частоты при указанном заболевании, влиянии на клинико-эндоскопические и морфологические показатели у данной категории пациентов, что необходимо учитывать для разработки дифференцированных подходов к диагностике хронического гастродуоденита, ассоциированного с вирусной инфекцией Эпштейна - Барр.

Цель научного исследования

Разработать алгоритм диагностики хронического гастродуоденита:, ассоциированного с инфекцией Эпштейна - Барр на основе особенностей клинических, эндоскопических и морфологических проявлений заболевания в детском возрасте.

Задачи научного исследования:

1. Определить частоту персистенции вирусной-: инфекции Эпштейна -Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ее ассоциацию с Helicobacter pylori-инфекцией при хроническом гастродуодените у детей.

2. Дать характеристику клинических проявлений различных вариантов заболевания в зависимости от наличия или отсутствия персистенции вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Выявить особенности эндоскопической и морфологической картины указанных вариантов хронического гастродуоденита.

4. Разработать алгоритм диагностики хронического гастродуоденита, ассоциированного с вирусной инфекцией Эпштейна - Барр.

Научная новизна исследования

Установлено, что персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом гастродуодените у детей имеет место у трети пациентов, причем в большинстве случаев (79%) ассоциируется с Helicobacter pylori- инфекцией. При Hp-негативном варианте заболевания вирус обнаруживается в единичных случаях.

Определена частота различных вариантов хронического гастродуоденита в зависимости от наличия или отсутствия персистенции вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дана сравнительная характеристика их клинических проявлений в детском возрасте.

Выявлено прямое влияние персистенции вируса Эпштейна - Барр на характер патоморфологических нарушений- при хроническом гастродуодените у детей. Показано, что ассоциация ВЭБ - и Hp- инфекцией приводит к распространенному воспалительному процессу с формированием пангастрита, увеличению степени его выраженности и активности.

Доказано, что наличие вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом гастродуодените у детей значительно уменьшает эффективность антихеликобактерной терапии.

Практическая значимость исследования

Представлен клинико-эндоскопический паттерн варианта хронического гастродуоденита, ассоциированного с инфекцией Эпштейна - Барр у детей.

Разработана диагностическая таблица, базирующаяся на наиболее информативных клинических и эндоскопических симптомах, свойственных этой форме заболевания, применение которой позволяет верифицировать ее в 80% случаев до ПЦР-диагностики и морфологического исследования.

Доказано, что пациенты с неэффективной антихеликобактерной терапией относятся к группе больных, у которых необходимо проводить исследование на наличие персистенции вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Положения, выносимые на защиту

1 .Персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта при Нр-ассоциированном хроническом гастродуодените у детей приводит к возникновению распространенного воспалительного процесса с формированием пангастрита, увеличением степени его выраженности и активности, а также значительно уменьшает эффективность антихеликобактерной терапии.

2.Своеобразие клинико-морфологических проявлений хронического гастродуоденита, ассоциированного с вирусной инфекцией Эпштейна - Барр, позволяет выделить его в отдельный вариант заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта обнаруживается у детей с хроническим гастродуоденитом в трети случаев; характерна ее сопряженность с Helicobacter pylori-инфекцией. Нехеликобактерный Эпштейна - Барр-ассоциированный вариант заболевания встречается в единичных случаях. Наличие Эпштейна - Барр-вирусной инфекции значительно снижает эффективность антихеликобактерной терапии.

2. Установлены особенности клинических проявлений хронического гастродуоденита у детей, которые определяются наличием, или- отсутствием вируса Эпштейна - Барр и Helicobacter pylori в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для ассоциированного с обеими инфекциями варианта заболевания* характерно дисгармоничное физическое развитие с доминированием дефицита массы тела, поздние боли в пилородуоденальной области, сопровождающиеся болезненностью при пальпации» в этой зоне, большая по сравнению с другими формами гастродуоденита выраженность интоксикационного синдрома и вегетативной дисфункции. Клиника хронического шехеликобактерного гастродуоденита характеризуется меньшей выраженностью симптоматики и не зависит от персистенции вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Эндоскопическая картина при хроническом гастродуодените, ассоциированном с Эпштейна - Барр и Helicobacter pylori -инфекцией характеризуется распространенным воспалительным процессом с вовлечением антрального отдела и тела желудка; вплоть до пангастрита (у каждого пятого больного), преобладанием умеренной и выраженной его степени, а также наличием гиперплазии слизистой оболочки антрума (нодулярный гастрит). При нехеликобактерном гастродуодените, вне зависимости от наличия или отсутствия персистенции вируса отмечается антральный гастрит с доминированием поверхностного воспалительного процесса , легкой степени- выраженности. Нр-ассоциированный хронический гастродуоденит без персистенции вируса Эпштейна - Барр занимает промежуточное положение между этими двумя формами.

4. Морфологическое исследование биоптатов; слизистой оболочки тела желудка в большинстве случаев не выявляет признаков; воспаления у больных хроническим гастродуоденитом без Эпштейна - Барр и Helicobacter pylori-инфекции; Выраженный, процесс с умеренной и высокой активностью характерен для Н., pylori — ассоциированной формы заболевания, причем сочетание Hp-инфекции с персистенцией вируса: Эпштейна - Барр увеличивает количество таких:случаев.

5. При хроническом хеликобактерном гастродуодените, ассоциированном4 с Эпштейна - Барр-вирусной инфекцией, по сравнению' с другими; вариантами данного заболевания, отмечается максимальная степень выраженности и активности воспаления в слизистой оболочке антрального отдела желудка. В'большинстве случаев у этой группы пациентов выявляется очаговая гиперплазия,5 лимфоидной: ткани. При« Нргнеассоциированном хроническом гастродуодените вне зависимости от персистенции вируса воспаление . в антралыюм . отделе носит поверхностный характер с минимальной выраженностью и активностью процесса.

6: Применение разработанной нами диагностической таблицы позволяет, используя определенное сочетание клинических и эндоскопических симптомов, верифицировать группу детей с хроническим гастродуоденитом, которым показано проведение биопсии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта с целью обнаружения персистенции вируса Эпштейна - Барр:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике хронического гастродуоденита у детей следует принимать во внимание его полиморфизм в отношении различных сочетаний Helicobacter pylori и Эпштейна - Барр — инфекции, а также наличие клинических, эндоскопических и морфологических особенностей, характерных для каждого из вариантов этого заболевания.

2. В практической работе педиатра и детского гастроэнтеролога рекомендуется пользоваться разработанными таблицами, в которых суммированы клинические и эндоскопические симптомы, свойственные отдельным вариантам хронического гастродуоденита.

3. На этапе диагностики хронического гастродуоденита необходимо учитывать наличие значимых клинико-эндоскопических признаков, что позволяет выделить группу пациентов, у которых с большой вероятностью имеет место персистенция вируса Эпштейна - Барр в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта. С этой целью целесообразно использовать специальную таблицу с расчетом величины суммарного диагностического балла.

4. Детей с хроническим гастродуоденитом при ассоциации Helicobacter pylori и Эпштейна - Барр- инфекции следует рассматривать - как угрожаемых по более тяжелому и устойчивому к лечению течению заболевания.