Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое значение иммунных реакций и микробиоценоза желудочно-кишечного тракта у детей с хроническим гастродуоденитом

А

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

•■■пп^^вшвншвшваааавнамшпшнвпввн

На правах рукописи

АЛИМОВА Матлюба Хакимовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ И МИКРОБИОЦЕНОЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

1400.09 — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ—1391

-/ " ( У "' / о ^ / Ч /д /л /

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Республики Узбекистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Ведущее учреждение: Нижне Новгородский научно-исследовательский институт пе-

часов на заседании специализированного совета (д ив/ш.ш) при Ташкентском педиатрическом медицинском институте (700140, г- Ташкент, ул. Чсрмст 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « & » 1991 г>

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук Д. Б. МУХЛЛ\ЕДОВ

профессор Т. А. Даминов.

профессор И. А. Бодня,

доктор медицинских наук, профессор В. И. Крылов..

Защита состоится «

Актуальность проблемы. В настоящее время гастродуодениты занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний дигестив-ного тракта у детей, являясь важной медицинской я социальной проблемой. Процесс, начавшийся в детском возрасте, нередко принимает рецидивирующее или хроническое течение и продолжается в подростковом возрасте и у взрослых (D.B.Белоусов, Н.И.Шульга 1986, Л.А.Беленцова 1989). При этом на современном этапе не толь-го отсутствует тенденция к снижению распространенности, заболеваний желудочно-кишечного тракта, но отмечается их неуклонный рост (Мазурин A.B. с соавт. ,1989,А.Т.Камилова 1938,М.Р.1^'ствмов

1988, А.М.Залруднов, 1991, Corred, Ü8S, Hengsen «А. U, Шд). Клиническое течение хронического гастродуодекита у детей во многом зависит от состояния иммунного ответа организма. В свою очередь, иммунные реакции обеспечиваются комплексом факторов внешней и внутренней среда, к числу которых относится характер микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Микрофлора - важнейший компонент гомеостазаи чувствительная индикаторная система, реагирующая на изменение состояния здоровья организма (В.Н.Красноголовец

1989, Б.А.Шевдеров 1988, Н.Н.Лизько I9S9, Я.Аманов 1991, Т.И.Ке-лина с соавт.,1991). При этом нарушения.системы биоценоза могут сопровождаться воспсительными процессами в организме и в том числе на уровне желудочно-кишечного тракта. Таким образом, иммунные реакции обычно защищающие макроорганизм, по-ьидимому, способствуют длительному и рецидивирующему течению заболеваний.

Кроме того имеется мнение об участии ¡микрофлоры кишечника в сенсибилизации организма, то есть кишечный дисбактериоз рассматривают с позиций микробной аллергии (А.Я.Веселов 1988, В.Н.Красноголовец 1989, Г.И.Гсгчарова с соавт. 1989, Ш.У.Абдумаджидова 1989).

. - 2 - .

Изучение связи местных и общих нарушений иммунологического гомеостаза с состоянием микрофлоры на различных уровнях пищеварительного тракта позволит подойти к раскрытию истоков патологического процесса в системе пищеварения, причин сочетанной патологии и целенаправленного поиска эффективной терапии хронических гастродуоденитов у детей.'

Цель работы. Исследовать особенности реакций иммунной системы у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от состояния биоценоза желудочно-кишечного тракта, оценить эффективность иммунной коррекции при данной патологии. Задачи исследования:

1. Исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета крови у детей в динамике обострений хронических гастродуоденитов.

2. Провести анализ состояния регионального иммунитета на различных уровнях желудочно-кишечного тракта у детей в периоде обострения хронического гастродуоденита.

3. Проанализировать особенности регионального иммунитета в различных .отделах желудочно-кишечного тракта у детей при обострении хронического гастродуоденита в зависимости от состояния биоценоза в анализируемой системе.

4. Исследовать показатели иммунных реакций в крови и различных биосубстратах желудочно-кишечного тракта у детей в зависимости от морфо-эндоскопических проявлений хронического гастродуоденита и рН желудочного сока.

5. Обосновать эффективность применения в составе комплексной терапии рецидивов хронических гастродуоденитов фармакопрепаратов из группы полисахаридов с иммуномодулирующим эффектом /продиги-озана/.

Научная новизна. Новыми в настоящей работе являются результата комплексного исследования взаимосвязи иммунных реакций организма с микробиоценозом желудочно-кишечного тракта при хронических гастродуоденитах у детей. При этом представлены данные об особенностях показателей иммунитета на различных уровнях желудочно-кишечного тракта (слюна,желудочный сок,порция "А" желчи,копрофильтрат) у детей в периоде обострения и ремиссии хронического гастродуоденита. Получены также новые данные об особенностях иммунного ответа в зависимости ,от характера биоценоза на различных уровнях желудочно-кишечного тракта. Установлена зависимость иммунологических реакций от видового состава микрофлоры. Новым вкладом в понимание особенностей формирования и клинического течения хронических гастродуоденитов у детей явились данные морфоиммунологического анализа, установившие взаимосвязь между отдельными морфологическими вариантами хронического гастродуоденита и особенностями иммунного ответа при данной патологии. Представляют научную новизну данные о влиянии характера кислотности желудочного сока на ряд показателей регионального иммунитета, что в первую очередь относится к концентрации секреторного иммуноглобулина А. Впервые представлены особенности индивидуальных клинико-иммунологических параллелей у детей с максимальными и минимальными показателями иммунитета. Существенный научный вклад привнесли денные анализа взаимосвязи между показателями местного иммунитета на различных уровнях желудочно-кишечного тракта при обострении хронического гастродуоденита у детей.

Практическая ценность работы. Рекомендованы дополнительные тесты для диагностики и прогноза течения болезни при хроническом гастродуодените у детей. Данные корреляционного анализа

могут быть основой разработки критериев, на основе отдельных иммунологических показателей крови, оценки состояния местной защиты на различных уровнях желудочно-кишечного тракта.

Данные индивидуального кланико-имыунологического анализа у детей дают возможность использовать максимальные отклонения в реакциях иммунного ответа как наиболее информативный диагностический алгоритм в оценке особенностей клинического течения и прогноза заболевания.

Успешная апробация' в лечении обострений хронического гастро-дуоденита у детей иммуномодулятора продигиозана является основой для применения его в составе комплексной терапии детей с данной патологией.

Внедрение в практику. Материалы работы экспанировались на ДЦНХ Республики Узбекистан в виде проспекта "Продигпзан в терапии детей с хроническим гастродуоденитом" Ташкент, 1989. Метода диагностики и лечения внедрены в отделении гастроэнтероло гии НИИ педиатрии МЗ Республики Узбекистан, городской клиническо детской больнице г.Ташкента, детской клинической больнице Jíó г.Ташкента; включены в учебную программу для студентов МУ-У1 курсов на кафедре педиатрии 4 Ташкентского педиатрического медицинского института,' курсантов кафедрл педиатрии 3 Ташкентского института усовершенствования врачей, кафедры педиатрии Первого ТашГосЫИ.

Дпробмуя работы. Основные положения работы доложены и об суждеш на научно-практический конференции НИИ педиатрии' МЗ Рес публики Узбекистан,Тсшкент 1987, на итоговых конференциях молода ученых ШИ педиатрии (Ташкент 1987,1У88,1989); доложены на Ш съсз,г, доте мх врачей Узбекистана. Но материалам работы опуб-ликоьпно 10 imymix статей.

Объем и структура работы.Диссертация изложена на страницах машинописи.Состоит из введения, обзора литературы,4 глав, заключения,выводов, практических рекомендаций, содержит библиографический указатель,включающий КО' отечественных и 5 0' зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Материалы и методы исследования. Обследовано 83 ребенка, больных хроническим гастродуоденитом, в возрасте от 7 до 14 лет, находившихся на лечении в отделении гастроэнтерологии НИИ педиатрии Республики Узбекистан. Контролем служили 27 практически здоровых детей аналогичного возраста.

Диагноз хронического гастродуоденита устанавливался после тщательного анализа анамнеза, клинических проявлений заболевания, данных лабораторно-инструментальных исследований,а также с применением дифференциально-диагностических таблиц, предложенных А.Т.Камиловой (1987).Клинические форы болезни определялись по классификации, предложенной А.В.Мазуришм (1976). У больных проводились исследования кислотности желудочного сока, дуоденальное зондирование, рентгеноскопия ЖТ, ультразвуковое исследование печени и■желчевыводящих путей, эзофагогастродуодсно-скопия. При оценке состояния слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки пользовались эндоскопической классификацией А.В.Мазурина. Прицельная биопсия слизистой желудка и 12-ти перстной кишки с последующим гистологическим исследованием биопта-тов проводена 24 больным,. При оценке гистологических изменений слизистой использована классификация гастритов по Ц.Г.Масевич (1967), а слизистой оболочки 12-ти перстной кишки по Л.И.Аруину (197^). Нами также изучался видовой состав микрофлор желудочно-кишечного тракта (желудочного сока, желчи и кола) по рчко-

мендации Р.В.Эпштейн-Литвак с соавт.(ЮТ). Идентифицировались бифидобактерии, лактобактерии, энтеро6актерии(лактозонагативные, лактоэопозитивные,- гемолитические, негемолитические),стафилло-кохки, энтерококки,дрожжеподобные грибы.

Специальные метода исследования представлены: определением содержания Т-лимфоцитов (Е-РОК) в крови по ¿А (1972),

В-лимфоцитоз (ЕАС-РОК) пй^Р.Меп^к.Ч (1973),Т4Р Е-РОК и Т&Ч Е-РОК по^- ¿.¡пъ^1Ьш'ы{1&8), О-лимфоцитов способом I РгокпЛ, (1973)^определением количественной характеристики антигенсвязы-вающих лимфоцитов (АСП) методом Гариб Ф.Ю. с соавт.(1988) с использованием 4 антигенов: тканевого мембранного антигена желудка (изготовленного в ЦНИИЛ Первого ТешГосМИ по методу А.М.Борисовой с соавт. (1980) и бактериальных: гемолитического сгафил-лококка, кишечной палочки и протея. Сывороточные иммуноглобулины определяли по С М&пЫш'1965),секреторные иммуноглобулины ' .в с-люне, желудочном соке, порции "А" желчи и копрофильтрате по той же методике, но копрофильтрат готовили в модификации Т.Я. ТемкиноЙ (13УЗ).

Бактериологическое исследование проводили по методу серийных разведений,

У 31 ребенка специальные метода иммунологического обследования проведены при включении в состав комплексной терапии лродигиозана-препарата, обладающего иммуномодулирующими свойствами. Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики, достоверность различий определяли по критерию Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ,

Среди обследованных нами детей с обострением заболевения в стационар поступило 92,7$ детей и 7,3$ з период неполной ремиссии. Девочек было в 3 раза больше, чем мальчиков. Большинство больных (62.6ЭД) поступили на лечение б весенний, остальные (37,35%) .в осенний и зимний периоды года. 85,54$ детей имели одно или несколько сопутствующих заболеваний: хронический холецистит (21,68?), хронический энтероколит (36,14$), дис-кенезии желчевыводящих путей (22,82$), хронический тонзиллит (18,07%). У нескольких детей встречался лямблиоз кишечника. Длительность заболевания хроническим гастродуоденитом до I года наблюдалась у 28,91$ детей, у остальных 3 и более лет.

Основными жалобами детей при поступлении в стационар были боли, а ведущим клиническим признаком заболевания - боли в эпи~ гастральной области,пилородуоденальной зоне, правом подреберье. Боли преимущественно наблюдались на голодный желудок (у 75,7% детей),реже после еды.Причем у 62,61$ детей отмечались ранние боли. Сочетание болей как до еда, так и после еда кснстатироЕа-но у 48,1$ больных детей.По интенсивности и характеру болей преобладали ноющие боли (89,1$), реже отмечались приступообразные, неопределенные и ночные боли.Из диспептических' проявлений гастродуодениту была свойственна тошнота (53,0$),снижение аппетита (69,6$), изжога (36,7$). Отрыжка встречалась у 1/5 больных детей,рзота в 7,2$ случаев.Обложенность языка отмечалась у всех детей,■причем в разной степени выраженности: от слегка обложенного тонким белым налетом до густо обложенного "грязным" налетом. У большинства наблюдаегах детаЯ (53,0$) отмечалась склонность к абстипации.

Общее состояние всех детей при поступлении а клинику было средней тяжести, У 71,0% детей отмечались симптомы хронической интоксикации. При исследовании функционального состояния желудка у 10,детей отмечалось снижение секреторной функции, у 50,6% - повышение и у 30,- секреторная функция была нормальной.

При эндоскопии у 11,1% детей, больных хроническим гастро-дуоденитом картина поражения слизистой носила ограниченный характер, в остальных случаях - распространенный.У большинства детей изменения в желудке и 12-ти перстной кишке расценивались как поверхностный гастродуодениг, причем в основном распространенного характера. Смешанный гастродуоденит был представлен чаще« комбинацией гипертрофического с.поверхностным в ант-ральном отделе. При гистологическом исследовании биоггтатов выявлены: изменения лимфоцитов, дистрофия, изменение желез, некроз, изменение количества плазматических клеток, изменения кро-веностшх сосудов, наличие ШИК-положительных веществ и др.

Состояние биоценоза желудочно-кишечного тракта характеризовалось наличием в различных отделах дрожжеподобных грибов, кокковой флощ, комбинации данных штаммов кишечно-бакгериаль-ной флоры. Наиболее выраженные изменения биоценоза желудовдо--кишечного тракта у детей с хроническим гастродуоденитом выявлен! в содержимом кишечника и характеризовались наибольшей разнообразностью флоры. Причем у большинства детей (69,3?) нарушение биоценоза было за счет снижения бифидофлоры.Нарушение микроэкологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта проявлялось в доминировании стафиллококка в желудочном соке и желчи,причем Солее выраженно б порции "А" желчи (у 30? и 30,7?» детей соот-сетствешо).

Состояние биоценоза, характеризующееся содержанием в различных отделах желудочно-кишечного тракта дрожжеподооных грибов, кокковой флоры, комбинации данных штаммов и, наконец, состояние дефицита физиологических штаммов иишечно-бактеривльной флоры оказывает определенное влияние на систему иммунитета. При исследовании компонентов клеточного иммунитета у больных с дисбак-териозом за счет увеличения дрозшгподобннх грибов в желудочном соке, порции "А" желчи и кате в период обострения хронического гастродуоденита выяшгено снижение содезскшшя в крови общей популяции Т-лимфоиитов, а также "1'ФР Е-РОК и Т&Ч Е-ГОКЛ'огда как численность В-лимфоцитов в' крови пошшалась при мккозном дисбак-териозе в желудочном соке, при дисбактериозе за счет увеличения дрожжег.одсбкых грибов я порции "А" желчи и кале. Однако, статистически достоверных дифференцированных влияний дрожжеподобных грибов б различных отделах желудочно-кишечного тракта не установлено, тогда как у больных с дисбисцонозом стафиллококковой этиологии, особенно на уровне желудка имеет место болзе выраженное снижеьие численности популяций Т-лимфоцитов по сравнению с нормой, а такие нежели при доминировании дрожжеподобных грибов. В то же время увеличение дрожжеподобных грибов з желудочном сс.се, порции "А" желчи, капе сопровождалось достоверным увеличением концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса А,б,М, снижением уровня общего и секреторного иммуноглобулина А в слюне, желудочном соке и порции "А" желчи при параллельном росте иммуноглобулина С (рисунок I и 21.

При стофиллококковом дисбактериозе в желудке обмечается аналогичная тенденция, исключение составило топько содеруанио сект/Оч .)пк г~> и!/»'унсглобулина А в слюне, которая не изменялась по сравнений

о-

I

■контроль /здоровые дети/ м

_ -сывороточные иммуноглобулины при увеличении дрож-яеподобшх грибов в:

1 - желудочном соке

2 - порции "А" желчи

3 - кале

Эд6й

Рис. I

Показатели сывороточных иммуноглобулинов у детей с хроническим гастродуоденитом при дисбактериозе за счет увеличения дрожхсеподобных грибов в желудочном соке,порции "А" желчи и кале.

О

- КОНТРОЛЬ /ЗД0Р0ШЕ ДЕТИ/ КШНОГЛОБУЛИШ :

_ - СЛЮНЫ

---- ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА

~/|--ПОРЦИИ "А" ЖЕЛЧИ

УВЕЛИЧЕНИЕ ДРОЖЖЕПОДОБШХ ' ГРИБОВ :

1 - Е ЖЕЛУДОЧНОМ СОКЕ .

2 - В ПОРЦИИ "А" ЖЕЛЧИ . 3 - В КАЛЕ

Рис.2 ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В СЛЮНЕ, ЖЕЛУДОЧНОМ- СОКЕ, ПОРЦИИ "А" ЖЕЛЧИ ПТИ ДИСБАКТЕГИОЗЕ ЗА С ;ЕТ УВЕЛИЧЕНИЯ ДР0Ж5ЕП0ДСБШХ ГРИБОВ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

с контролем.

При дальнейшем анализе показателей иммунитета у детей со снижением бифидофлоры в толе то/» кишечнике (итч дети составили I группу), с параллельным увеличением содержания дрокжеподобных грибов (Н группа), больных с дефицитом популяций молочно-кислых бактерий (Ш группа) установлено снижение численности популяций Т-лимфоцитов в крови во всех анализируемых группах, особенно у детей Ш группы. Наряду с этим у детей П группы отмечалось наибольшее увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов А, 6,М в сравнении с нормой, а также иммуноглобулина А в копрофильт-рате.

Признавая роль отдельных штаммов бактериально-кокковой флоры в формировании гастродуоденита, а также роль антигенов желудка, в настоящей работе проведен анализ констант иммунного ответа по показателям антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) на антигены гемолитического стафиллококка, кишечной палочки, протея, а также тканевой мембранный антиген желудка. При этом установлено повышение показателя АСЛ при обострении хронического гастродуоденита в следующей -последовательности: антиген гемолитического стафиллококка, антиген кишечной полочки, антиген протея, Однако, наиболее значительный рост показателей АСЛ выявлен с тканевым антигеном желудка (более чем в 300 раз). Анализ АСЛ у детей со стафиллококковым и микозным дисОактериозом выявил существенное увеличение их показателей по сравнению с контролем (р ¿_ 0,0Т). При этом у детей со стафиллококковым дисбактериозом наибольшая сенсибилизация определилась к антигену стафиллококка. То есть реакция АСЛ была специфична.

Полученные нами данные выявили ряд специфических и неспеци-

фичсских изменений в структуре взаимосвязей показателей клеточного V гуморального иммунитета в различных отделах желудочно-кишечного тракта в зависимости от микрофлорь;, доминирующей в различных отделах дегистивного тракта или отсутствующей микрофлоры, имеющей важную роль в реализации физиологических функций желудочно-кишечного тракта. По всей видимости подобное влияние конкретной микрофлоры также реализуется через комплекс патофизиологических феноменов, составляющих сущность рецидива гастродуо,иекита, входя как составное звено в систему порочного хсруга, включающего в себя: патоморфологические изменения дисфункции желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз на различии уровнях дегистивного тракта, дефицит иммунных факторов защиты и прежде всего на урозкя желудочно-кишечного тракта и, наконец, формирование иммунопатологических реакций.

Особенности взаимосвязи структуры и функции ь реализации патологического процесса является темой постоянного внимания морфологии и клиницистов. В данном аспекте на подели хронического га-стродусденита нами установлено, что характер морфологических изменений гастродуоденальной зоны существенно не влияет на динамику концентрации в крови иммуноглобулина А,С,М т.е. мехенизш гуморального иммунитета реагируют исключительно па факторы восполения, независимо от того, какими морфологическими изменениями они сопровождаются. Подобное положение исключается для клеточного иммунитета, в структуре которого выявляются тенденции к диффоренцированным реакциям больных хроническим гаетродусАе1Штем в зависимости от характера морфологических изменений слияистой желудка и 12-ти пер-стной кишки. Так, эрозивные гастродуодениты предопределяет наибольшую тенденцию к снижению Т- и приросту В-лимфопитов относительно

другкх форы гастродуоденита, а также наиболее значительному изменению коэффициента иоотношения ТФР/ГФЧ. Дифференцированные изменения выявлены также среди показателей AGI на тканевой антиген желудка (рисунок 3). В частности наибольшие изменения анализируемого показателя установлены у детей с эрозивным гастродуоденитом, что дает возможность предположить иммунопатологическую сущность данного морфологического варианта хронического гастродуоденита. Значительное превышение показателей АСЛ относительно нормы сохраняется и в клинической ремиссии, что предопределяет иммунологическую настороженность к снтигенньш структурам желудка и 12-ти перст-ной кишки.Влияние морфологических особенностей гастродуоденита установлено и на показатели иммунитета на уровне биологических сред ЙКТ (желудочного сока, порции "А" желчи и копрофильтрата).

Проведенные нами морфо-иммунологические сопоставления выявили определенную взаимосвязь между качественной морфологической характеристикой гастродуоденита и некоторыми особенностями в иммунном статусе крови и на региональном уровне ЖКТ. Эти данные позволяют судить о взаимоприемственности между морфологическими и иммунологическими проявлениями восполительшх и других патофизиологических проявлений поражения гастродуоденальной зоны у детей.

В настоящей работе проведен также анализ иммунологических показателей у больных с хроническим гастродуоденитом в зависимости от кяслоаности желудочного сока.Установлено,что обострение хронического гастродуоденита сопровождается изменениями в системе клеточного иммунитета.Это проявляется в снижении численнооти Т- и повышении В-лимфоцитов. Причем, есль изменения Т-лимфоцитов не эави-сило от характера кислотности желудочного сока, то повышение В-лим-фоцитов и>'~ло ме^то у детей с измененной кислотностью (пониженной или повиданной) желудочного с .<а. Это обусловило различные

13 •12 ЛА <0

3 6 7 С

4

3

2 л

Рис.3 Показатели антигенсвязывающих лимфоцитов у детей, больных

хроническим гастродуодгниток в зависимости от морфологической катэтины

гемолитический стафиллококк

кишечная палочка

7

¡1

протей

тканевой антиген желудха

7 / / У ' */ у

V, _ '.. / ■ / У / /

I

сл I

О - контроль /здоровые дети/

- поверхностный гастродуоденит

1! I ! I - гипертрофический гаотродуоденит ЕПЭ " эрозиЕшй гастрсдуоденит - смешанный г ас тр оду оде ни ?

О

величины коэффициента Т/В лимфоцитов при различной рН желудочного сока, При изучении показателей гуморального иммунитета выявлено, что независимо от характера кислотности желудочного сока (нормальной, погашенной или пониженной}, повышается содержание в крови ведущих классов иммуноглобулинов А,6,М, отмечается однонапраатенное «няжекие концентрации общего и секреторного иммуноглобулина А и пошшпние концентрации иммуноглобулина 6 в слюне, желудочном соке, порции "А" желчи. Содержанке общего и секреторного иммуноглобулина Л в желудочном соке максимально изменено при пониженной кислотности желудочного сока. Это прослеживается и на уровне порции "Л" желчи. Таким образом,характер кислотности желудочного сока оказывает дифференцированное влияние на состояние местного иммунитета. Полученные данные опраделяют- тест с секреторным иммуноглобулином А как наиболее валидный в диагностике состояния регионального иммунитета в различных отделах ЖКГ.

Существе»шь;Й вклад в понимание роли и характера клинпко-имму-нолигических взаимосвязей в патогенезе обострений хронических Кастро,дуоденитов внеилк данные индивидуальных клинико-иммунологичес-ких исследований.При этом были подвергнуты углубленному исследованию больньге с максимальными и минимальными показателями иммунного ответа. Б качестве теста для диффюренцировки избрано общее содержание иммуноглобулина А в сыворотке крови.Пр>и этем установлено, что у детей с максимальными показателями ^Х-Лби минимальными показателями Х-1& иммуноглобулина А з сыворотке выявлен ряд существенных различий, в частности пи частоте обострений, возрастной детерминированности, в симистике болевого синдрома. Аиалогич-питию на ¡.юдоли гикаоатолей клетоучогс иммунитета Т-лим^оци-■Л'1) иол.олпл установить, что более неблегеприктн iv.it для больных о

обострением хронического гастродуоденита является наличие численности популяций Т-лимфоцитов С X—12з . Это даёт возможность использовать максимальные отклонения показателей иммуноглобулинов А в сыворотке крови и минимальные отклонения Т-лимфоцитов как наиболее информативные диагностические критерии особенностей клинического течения и прогноза заболевания.

Исходя из тесной взаимосвязи различных уровней системы иммунитета в настоящей работе проведена анализы парных корреляций между анализируемыми ингридиентами системы иммунного ответа в биосубстратах .При этом установлено, что наиболее широкий спектр достоверных корреляционных связей между анализируемыми антителами установлен у детей при гастродуодените с повышенной кислотностью желудочного сока и минимальный спектр между иммуноглобулинами имел место у больных с пониженной кислотностью.Так, среди детей,больных хроническим гастродуоденитом с повышенной рН желудочного сока отмечаются как общие тенденции в анализируемых корреляционных взаимосвязях, так и некоторые специфические.В частности общим положением являются положительные корреляции между содержанием иммуноглобулина А в слюне, а также в желудочном соке и порции "А" дуоденального содержаимого.Отличительной особенностью в структуре анализируемых корреляций явились положительное взаимосвязи 1/ежду концентрацией секреторного иммуноглобулина А в слюне, желудочном соке, в порции "А" желчи и копрфильтрате.Причем выраженность корреляционных связей имеет убивающую тенденцию сверху шшэ. Дальнейшие исследования взаимосвязи между отдельными .показателями иммунитета при различных клинических и морфологических вариантах обострения заоолевания, а также при нарушениях микрофлор»' ЖКТ у детей,позволили установить,что между показателями регионального иммунитета

различных отделов ЖКТ отмечается статистически достоверная функ-иональная связь.

Полученные нами данные явились основанием для включения в состав комплексной терапии хронических гастродуодзнитов у детей,препаратов с иммуномодулирующим аффектом. В этом плане испытание про-дигиозана позволило доказать,что активное воздействие на иммунологические механизмы защиты способствует более быстрому купированию основных симптомов заболевания.Данше представлены в таблице №1.

Таблица №1

Сравнительные показатели купирования отдельных симптомов обострения хронического гастродуоденита, а текже. некоторых показателей иммунитета у детей,получавших в составе комплексной терапии прадигиозан

Анализируемые ( Сроки купирования (X + х) суток '

симптомы 1на-базисной терапии)при•включении продигиозана

Тошнота 4,30+0,86 2,30+0,13

Обложенность языка 18,81+0,82 12,60+0,81

Болевой синдром 12,41+1,15 9,50+1,08

Болезненность при пальпации 16,41+1,20 12,60+0,88

Ксйко-дни 2б,9СЖ),У& 23,30+0,57

Анализируемые показатели иммунитета ! Величины анализируемых .показателей

!на базисной терапии!при включении продигиозана

Сывороточные иммуноглобулины (мгД) А 121,ВЗЛ 49 113,90^3,42

6 1112,06+16,90 . 965,00+21,51

М 90,03+1,69 85,30+1,30

Т-лимфоциты (относ.зн.) 52,41^0,65 60,20+0,84

Продолжение таблицы №1

Анализируемые показа-! Величины анализируемых показателей

тели иммунитета ! ■ - -

!на базисной терапии!при включении продигиозана

Т5Р Е-РОК ТФЧ Е-РОК ТйУГЗЧ

34,80+1,16 16,87+0,93 2,06

43,18+0,80 18,15+0,84 3,3

Примечание: достоверность различий между гоуп] случаях от р ¿.0,05 до р^с. 0,001.

щами во всех

Как видно из таблицы, по целому ряду показателей клеточного и гуморального иммунитета при исследовании сыворотки крови у детей, получавших продигиозан отмечаются более позитивные показатели стабилизации клеточного и гуморального иммунитета,нежели у больных не получавших продигиозаи. Другим позитивным проявлением продигиозана является более выраженная тенденция к нормализации показателей АСЛ при исследовании их с гемолитическим стафшшскокксм и тканевым мембранным антигеном желудка. Это позволяет рекомендовать продигиозан, в случае индивидуальной переносимости, в состав комплексвной терапии рецидивов обострений хронических гастродуоденитов у детей.

Таким образом,проведенные нами исследования позволили оценить существенную значимость с.остояния иммунной системы, микрсэкологии ЖКГ и их активное влияние на формирование, течение и исходы хронического гастродуоденита у детей. Это позволило не только расширить представления о патогенезе данной патологии, но и наметить ноше патогенетически обоснованные метода терапии.

I. При хронических гастродуоденитах детей с высокой частотой наблюдается дисбактериозы желудочно-кишечного тракте,которые являются фактором,усугублявшим и отягеидадим клиническое точен."» аи-

В И ВОДЫ

болевания, а также общего,и на различных уровнях ЖКТ, иммунитета.

2. Формирование микозного дисбактериоза на уровне верхних отделов ЖГ у детей с хроническим гастродуоденитом характеризуется повышением иммуноглобулинов А,6,М в сыворотке крови, а также показателей антигенсвязывающих лимфоцитов, снижением концентрации общего и секреторного иммуноглобулина А в различных биологических средах ЖКТ (слюна, желудочный сок,порция "А" желчи, копрофильтрат) при параллельном росте иммуноглобулина С.Дисбиоценозы стафиллокок-ковой отиологии оказывают более существенное влияние на численность популяций Т- и В-лимфоцитов в периферической крови,на изменение концентрации иммуноглобулинов и особенно при наличли стафиллокок-•ка в желудочном соке,

3. Дефицит бифидофлоры,молочно-кислых бактерий и сочетание данных состояний с дисбиоценозом микозной этиологии на уровне толстого кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом,характеризуется существенным снижением численности популяций Т-лимфоцитов в крови и накоплением в сыворотке иммуноглобулинов А,С,М.

4. Дефицит бифидуи флоры у детей с хроническим гастродуоденитом в отличии от больных с недостаточностью лактобактерий, а также

в случаях сочетаний с микозным дисбактериозом сопряжен с выраженными отклонениями в содержании общего и секреторного иммуноглобулина А, а та;ше иммуноглоублина С в порции "А" желчи.

5. Дисбьктериоз ЖКТ у больных хроническим гастродуоденитом сопровождается появлением в периферической крови сенсибилизированных лимфоцитов к микробным антигенам:гемолитическому стафиллококку, кииечной палонке и протею.При отом наибольшая сенсибилизация лимфоцитов установлена в основном к гемолитическому стаф;илококку, оатсм к кишечной палочке и протею. Степень шрежрнности и характер

сенсибилизации к определенным видам микробных антигенов указывает на существенную роль бактериальной сенсибилизации в течении хронического гастродуоденита.

6. Характер морфологических изменений в гастродуоденальной зоне не оказывает лимитирующего влияния на титр иммуноглобулинов в сыворотке крови, наряду с этим, при эрозивном гастродуодените у больных имеет место наиболее значительное снижение численности популяций Т- и прирост В-лимфоцитов в периферической крови, а также более существенное повышение коэффициента соотношения ТФР/ТФЧ и показателей АСЛ на тканевой мембранный антиген желудка.

7. Независимо от показателей кислотности желудочного сока у детей при обострении хронического гастродуоденита имеет место повышение титра в сыворотке крови иммуноглобулинов. А,6,1.1, показателей АСЛ

на тканевой мембранный антиген желудка, изменение численности популяций Т-,В-лимфоцитов, а также их соотношений.В биологических средах ЖГ также имеет место изменение концентрации общего и секреторного иммуноглобулинов А и иммуноглобулина 6.Данные сдвиги коррелируют с тяжестью и периодом обострения заболевания.

8. Патогенетическая роль изменений иммунного статуса у детей,больных хроническим гастродуоденитом подтверждается достоверными,логичными клинико-иммунологическими корреляциями на уровне показателей клеточного,гуморального и местного иммунитета, а также четкой взаимизвязью манифестации иммунных сдвигов с клиническими проявлениями обострений гастродуоденитов.

9. Применение в составе комплексной терапии иммуьомодулятора из группы растительных полисахаридов - продишозана у больных с обострением хронического гастродуоденита оказывало существенное положительное влияние на купирование клинических симптомов заболерания

-22 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях стабилизации системы иммунитета, а также повышения эффективности реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в оостав комплексной терапии предлагается включение продигиозана (по схеме:первый день по 0,2 мл 0,005й р-ра в/м, при отсутствии реакции, через 3 дня,а затем через 4 дня по 0,3-0,5 мл в/м в зависимости от возраста. На курс лечения Зштьекции).Продигиозан рекомендуется назначать детям, страдающим хроническим гастродуоденитом 3 и более лет, с проявлениями обострений заболевания 2 раза в год, с выраженными изменениями показателей клеточного иммунитета в частности Т-лимфоцитов и их субпопуляций.

2. Исходя из нестабильности иммунологического статуса у детей с хроническим гастродуоденитом, что предопределяет риск рецидивов патологии, рекомендуется проведение непрерывной (каждые 3 месяца) диспансеризации данных больных с динамичным контролем за показателями клеточного и гуморально'"э иммунитета.При этом особенно важным представляется оценка концентрации секреторного иммуноглобулина А в слюне.желудочном соке и копрофильтрате.Группу особого внимания должны составлять дети с измененной кислотностью желудочного сока.

3. Определение численности Т-,В-лимфоцитов,АСЛ, а также показателей гуморального' иммунитета на уровне крови и различных отделов ЖКТ предлагается как дополнительные объективные тесты в оценке активности патологического процесса при гастродуоденитах у детей, а также косвенно для оценки без эндоскопии характера морфологических изменений в гастродуоденальной зоне.В частности снижение Т-лимфоцитов ниже нормы до 3£55,рост числеьлости В и 0-лимфоцитов до 2Э2 и Ъ% соответственно, рост АСЛ с тканевым мембранным ■

антигеном желудка до 10/? и более является дополнительным диагностическим критерием эрозивной формы гастродуоденита.

4. Исследование величины показателей АСЛ с бактериальными антигенами и антигеном желудка у больных с хроническим гастродуоденитом рекомендуется для практического здравоохранения с целью контроля за состоянием специфической напряженности иммунной системы, микробиоценоза ЖКТ, прогноза рецидивов и в оценке эффективности проводимой терапии.

5. Результата проведенных исследований могут быть использованы

в учебных программах для преподавания вопросов детской гастроэнтерологии в медицинских ВУЗах, а также врачам в процессе последующей курсовой стажировки.

■ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Состояние некоторых неспецифических факторов защиты при хроническом гастрите у детей /в соавт.У.Б.Мухамедов.Д.И.АхмедоЕа// Третий съезд'детских врачей Узбекистана.-Ташкент,ноябрь, 1988: тез. докл. Ташкент, 1988.'-С. 304

2.Бактериальная сенсибилизация при хроническом гастродуодените у детей //Проблемы региональной аллергологии:Сб.научных трудов --Ташкент,29-30 мая,1989.-С.Н-12.

3.Изменение микрофлоры желудочно-кишечного тракта и некоторых факторов неспецифической защиты при хроническом гастрите у детей

/в соавт.Д.У.Усманов,И.А.Тарасенко,Н.Е.Левитес,А.Т.Камилова // Медицинский журнал Узбекистана.-1989.-№1.-С.18-20.

4.Морфологическая картина желудка и 12-ти перстнпй кишки у детей больных хроническим гастродуоденитом в сочетании с кандидозным дисбактериозом /в соавт.Д.У.Усманов,И.А.Гарасенко,М.Ш.Шакаров// Актуальные воприсы эндископии з педиатрии:Сб.научн.тр.-Горький, 3-4 апреля 1990.-С.256-257.

5.Структура аномалий желудочно-кишечного тракта у детей в условиях Среднеазиатского региона /в соавт.М.Ш.Шакаров.Д.С.Азизова, М.И.Фазылова.Д.У.Усманов //Актуальные вопросы хирургии брюшной полости и мочеполовой системы у детей:Сб,научн.тр.-Ташкент,1990. -С.157-153. .

6.Состояние иммунного статуса при хроническом гастродуодените у детей /в с о ав т.У.Б.Мухамедов,Д.И.Ахмедова, Ш.К. '¿адлн ев,!'. П. Сиротен-ко //Болезни органов пищеварения у детей:Сб.научи.тр.-Ташкент, 1990.-С.3-5.

7.Эффективность применения продигиоэана в терапии детей с хроническим гастродуоденитом /в соавт.У.Б.Мухамедов.А.Т.Камилова //Медицинский журнал Узбекистана.-1990.-№10.-С.49-53. Б.Клинико-патогенетическое значение нарушений иммунного ответа при хроническом гастродуодените у детей /в еоавт.Т.А.Даминов //Тезисы Международного симпозиума по детской гастроэнтерологии.-Москва, 1990..сентябре.-С.40.

9.Состояние иммунного ответа ш микрофлоры желудочно-кишечного тракта при хроническом гастродуодените у детей //Медицинский журнал Узбекистана.-1991.-М.С,17-19 .

Ю.Снижение иммунологических факторов защиты в пищеварительных секретах у детей при хроническом гастродуодените /в соавт. Д.У.Усманов,А.Т.Камилова,Б.А.Нурматов,У.Б.Мухамедов //Медицинский журнал Узбекистана.-1391.-)?2.-С.43-45.

п.л..Тираж 100 экз.

Подписано к печати 25.11.91 г., Объем 1,0 _Заказ № 2026

Офсетная лаборатория Госкомцен Республики Узбекистан, Ташкент Аллея Парадов, 5