Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-морфологические параллели хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей: оптимизация системы лечебно-профилактических мероприятий

На правах рукописи

СИЧИНАВЛ Ира Вениевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ДЕТЕЙ; ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г 1\ ::;■;-! -о и

Москва 2013

005531001

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный

Медицинский Университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Мухина Юлия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной педиатрии №1 ГБО ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Минздрава России

Урсова Наталья Игоревна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник педиатрического отделения ГБУЗ МО Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Хавкин Анатолий Ильич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра патологии органов пищеварения ФГБУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ

Защита диссертации состоится « года в _

часов на заседании диссертационного совета Д208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119992 Москва, ул. Трубецкая 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан « 1 » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Светлана Николаевна Чебышева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей, имеет устойчивую тенденцию к дальнейшему росту (Баранов A.A., 2012; Morgan D.R. et al., 2013 и др.), при этом в 70-90% случаях выявляются хронические гастриты и гастродуодениты (Римарчук Г.В., 2002 и др.). Тревожным фактом на современном этапе является изменение характера течения патологического процесса в гастродуоденальной зоне: отсутствие типичной клинической картины; нередко - стертое, малосимптомное течение заболевания; увеличение частоты деструктивных поражений слизистой оболочки, в том числе язвенных (Баранов A.A., Щербаков П.Л., 2002; Buzas G.M., 2010 и др.). Одна из центральных проблем детской гастроэнтерологии — изучение механизмов хронизации патологического процесса, а также факторов, влияющих на характер течения болезни (Урсова Н.И.,2001; Щеплягина J1.A. и др.,2003). Имеющиеся в настоящее время сведения о клинико-морфологических признаках и патогенезе развития заболевания делают необходимым комплексное лечение, сочетано воздействующее на общие и местные механизмы патологического процесса (Белоусова Л.Н. и др., 2012; Morgan D.R. et al., 2013 и др.). Многогранность патогенетических механизмов повреждения желудочно-кишечного тракта, высокий риск хронизации и утяжеления заболевания, диктуют необходимость комплексного исследования этой проблемы. Особое значение приобретает социально-гигиеническая позиция, поскольку имеет место недостаточный объем, а в ряде территорий - отсутствие специализированной помощи детям, нередко - низкое ее качество. Отсутствие преемственности в наблюдении за больными на различных этапах специализированной помощи и амбулаторно-поликлинической службы, служит причиной учащения рецидивов заболеваний (Бельмер C.B. и др., 2007; Королюк Е.Г., 2012; Чередниченко A.M., 2005). В доступной литературе практически отсутствуют данные, касающиеся проспективного наблюдения за детьми с заболеваниями гастродуоденальной локализации на амбулаторно-поликлиническом этапе и оценка его качества. Своевременное выявление и лечение начальных форм заболеваний, восстановительная терапия, широкие мероприятия по первичной и вторичной профилактике являются приоритетом поликлинической службы. В связи с этим представляется актуальной разработка предложений по совершенствованию системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении хронических гастродуоденитов у детей.

Цель исследования: клинико-морфологическое обоснование совершенствования системы лечебно-профилактических мероприятий при хронических гастродуоденитах у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние факторов риска на распространенность хронического гастродуоденита у детей. Определить особенности преморбидного фона и качества жизни больных хроническим гастродуоденитом, взаимосвязь выявленных изменений с выраженностью поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Определить клинико-эндоскопические и морфологические признаки эрозивного и неэрозивного гастродуоденита у детей различных возрастных групп.

3. Выявить особенности местного иммунитета слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с разными формами хронического гастродуоденита.

4. Исследовать патоморфоз заболевания у детей на основании оценки 20-летней динамики клинико-инструментальных и гистоморфологических признаков хронического гастродуоденита.

5. Разработать и оценить эффективность системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении контингента детей с хроническими гастродуоденитами.

6. Обосновать концепцию совершенствования системы диспансерного динамического наблюдения детей с хроническими гастродуоденитами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При оценке характера течения заболевания и выработке оптимальной тактики лечения детей с хроническими гастродуоденитами необходимо учитывать факторы риска (экология, неблагоприятный семейный анамнез), психосоциальный статус и качество жизни детей, клинические проявления (характер и выраженность болевого синдрома), а также структурно-функциональные изменения слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

2. Хронический гастрит у детей в большинстве наблюдений протекает как, пангастрит с поражением СО ДПК, что делает правомочным диагноз «хронический гастродуоденит». Характерными особенностями воспалительного процесса в СО желудка и ДПК у детей при гастродуодените являются: ♦значительное повышение содержания плазматических клеток, определяющих тканевой иммунный ответ;♦выраженная тканевая эозинофилия по всей глубине СО в воспалительном инфильтрате; ♦ увеличение количества ^Е-плазмоцитов. Наличие этих сдвигов свидетельствует о существенной роли иммунологических, в том числе аллергических, механизмов в патогенезе хронического гастродуоденита у детей.

3. К особенностям патоморфоза хронических гастродуоденитов у детей в течение последних 20 лет следует отнести: ♦ раннюю манифестацию

заболевания, рецидивирование абдоминального синдрома, учащение жалоб на боли в животе, связанные с приемом пищи, плохой аппетит, изжогу, запоры; ♦увеличение частоты сопутствующих заболеваний (вегето-сосудистая дистония; дисфункциональные нарушения билиарного тракта; толстой кишки, арушения биоценоза кишечника); ♦характерные эндоскопические признаки: учащение хронического поражения СО верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эрозии, учащение терминального эзофагита и рефлюксов; ♦специфические гистологические признаки - более выраженные проявления воспалительной реакции и нарушения локального иммунного статуса.

4. Динамика морфологических изменений в СО желудка и ДПК у детей свидетельствует об относительно низкой эффективности современных схем лечения хронических гастродуоденитов. Установлено, что структурно-функциональной основой развития гастродуоденита является непрерывно текущее иммунное воспаление, часто сохраняющееся, как при естественном течении заболевания, так и на фоне терапии. Эти данные, наряду с новыми сведениями о патоморфозе заболевания в течение последних десятилетий делает необходимым пересмотр стереотипов лечения и диспансерного наблюдения за детьми с хроническим гастродуодснитом. Основными направлениями этой деятельности должны быть: ♦повышение информированности специалистов амбулаторно-поликлинического звена о современных подходах к диагностике и лечению гастродуоденитов у детей; ♦диспансерное наблюдение по индивидуальному плану с регулярным осмотром больного педиатром-гастроэнтерологом; ♦включение морфологического исследования в комплекс методов, используемых при длительном диспансерном динамическом наблюдении за детьми; ♦ использование средств массовой информации для просвещения родителей, детей, педагогов о клинических проявлениях хронических гастродуоденитов.

5. Этапное лечение и наблюдение детей с хроническими гастродуоденитами по предложенной и апробированной в рамках работы схеме, основанной на изложенных выше принципах, способствует повышению эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий на 50-70 % (в 1,5-1,7 раза).

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка патоморфоза заболевания на основании сопоставления результатов наблюдения за 20-летний период — клинических, инструментальных и данных морфологических (гистологические, иммуногистохимические) исследований состояния СО желудка и ДПК у детей с хроническими гастродуоденитами. Проведено сравнение клинико-анамнестических данных, выраженности эндоскопического и гистологического

поражения СО верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в начале 90-х годов XX века и в течение последних 6 лет (2005-2010 гг). Доказано, что к особенностям патоморфоза хронических гастродуоденитов у детей в течение последних десятилетий следует отнести: более раннее начало и увеличение частоты жалоб на нарушение аппетита, изжогу, рецидивирующую боль в животе, связанные с погрешностями в диете, запоры; увеличение частоты сопутствующих заболеваний (вегето-сосудистая дистония, функциональные нарушения билиарной системы и толстой кишки); учащение эрозивных изменений в желудке и ДПК, а также рефлюкс-эзофагитов; усиление выраженности персистирующей воспалительной реакций с возрастом, особенно при неэрозивном гастродуодените; увеличение воспалительной плотности инфильтрата, в большей степени — за счет плазмоцитов, продуцирующих иммуноглобулин Е.

На основании комплексного обследования выявлены факторы, оказывающие отрицательное влияние на течение хронического гастродуоденита у детей: патологическое течение беременности и родов у матери; искусственное вскармливание; отягощенный аллергологический и наследственно-конституциональный анамнез; неблагоприятный экологический фон; сопутствующие заболевания.

Впервые в катамнезе (при 6-летнем наблюдении) изучены и определены клинико-эндоскопические, морфометрические и иммуногистохимические особенности СО желудка и ДПК при неэрозивном и эрозивном гастрите в зависимости от возраста. Морфологическая картина у всех больных соответствовала хроническому диффузному антральному гастриту в стадии обострения; более чем у 50 % детей выявлен хронический активный диффузный фундальный гастрит. В старшей возрастной группе признаки поражения СО желудка и ДПК обнаружены в 2 раза чаще, чем в младшей, не зависели от формы заболевания. В младшем возрасте при эрозивной форме заболевания чаще, чем при неэрозивном гастрите имели место пангастрит и бульбодуоденит в фазе обострения. Установлено, что при эрозивном гастрите (по сравнению с неэрозивным) в СО желудка и ДПК увеличена клеточная плотность инфильтрата, повышено количество клеток с фенотипами CD4 и CD8, значительно снижен хелперно-супрессорный индекс.

Впервые, при длительном катамнезе, установлены особенности эволюции клинико-эндоскопических и морфологических показателей у детей в зависимости от успешности эрадикациионной терапии. Показано, что эффективность схем антихеликобактерной терапии составляет от 50 до 80 %. Установлена высокая (более 40%) частота реинфекции Н. pylori после завершения эрадикационной терапии. Обсуждены вероятные механизмы реализации неэффективной терапии. Установлено отрицательное влияние на

терапию, в том числе эрадикационную, неблагоприятных социально-бытовых условий проживания пациента, а также частый прием антибиотиков при простудных заболеваниях. Продемонстрировано сохранение в 30-40% случаев признаков поражения СО при комплаентности родителей детей с хроническим гастродуоденитом.

Впервые показано, что в «постэрадикационном периоде» не происходит полного обратного развития воспалительных изменений: воспалительный инфильтрат персистирует в СО антрального отдела желудка у 2/3 больных а в ДПК - более, чем у 20%. При неуспешной эрадикационнной терапии у детей при морфометрии были более выражены показатели клеточной плотности инфильтрата и увеличено количество таких его составляющих, как лимфоциты, эозинофилы и нейтрофилы. Клинико-эндоскопические и гистологические характеристики хронического гастродуоденита в целом улучшались и не имели достоверных различий.

У детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, выявлено снижение качества жизни по сравнению со здоровыми сверстниками, как по отдельным параметрам, так и по суммарной оценке.

Впервые показано наличие достоверных корреляций между показателями шкал опросника Рес1зОЬ и состоянием ЖКТ (частота выявления эрозий, уровень клеточной плотности инфильтрата, количество клеток, продуцирующих ^Е).

На основании данных об информированности специалистов амбулаторно-поликлинического звена о современных методах лечения хронических гастродуоденитов у детей показана необходимость дальнейшего совершенствования всей системы диспансерного динамического наблюдения за детьми с этим заболеванием.

Предложена новая концепция организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с этим заболеванием; обоснованы критерии отбора больных, позволяющие индивидуализировать эрадикационное лечение и реабилитационные мероприятия.

Впервые доказано, что внедрение в клиническую практику предложенной системы этапного лечения и диспансерного наблюдения за детьми с хроническими гастродуоденитами способствует повышению эффективности лечения на 50—70%. ,

Научно-практическая значимость

Приведенные в работе клинические, эндоскопические и морфологические особенности хронического гастродуоденита свидетельствуют о необходимости раннего целенаправленного выявления и обследования больных детей этой группы. Установленные закономерности течения постэрадикационного состояния позволили сформулировать критерии отбора больных для

назначения им комплексной терапии (в том числе антихеликобактерной) и определения длительности, кратности лечения, а также необходимости пролонгированного наблюдения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий. Полученные результаты подтверждают необходимость диспансерного наблюдения детей по индивидуальному плану с ежеквартальным осмотром больного педиатром-гастроэнтерологом в течение ряда лет после выписки из специализированного отделения. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий разработана образовательная программа для родителей детей с хроническими гастродуоденитами, призванная привлечь внимание родителей к выполнению врачебных рекомендаций, расширить их информированность об особенностях течения рассматриваемой группы заболеваний. Разработаны предложения по совершенствованию диагностических и лечебных подходов для включения в стандарты диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ у детей.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу в УДКБ и кафедры детских болезней Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Материалы диссертации внедрены в учебно-педагогический процесс при обучении студентов лечебного, фармацевтического, медико-профилактического факультетов, высшего сестринского образования, клинических ординаторов, интернов ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Результаты работы использованы при составлении учебно-методических материалов По заболеваниям гастродуоденальной зоны у детей. Алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий у детей с различными формами гастродуоденита использованы в клинической практике специалистов детской поликлиники «Медеи на Добрынинской».

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании учебно-методической конференции кафедры детских болезней лечебного - факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 21.06.2013г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:1-й Российской гастроэнтерологической неделе (СПб, 1995); конференции «Современные проблемы детской гастроэнтерологии», (1995); II съезде педиатров России (Нижний Новгород, 1995); IV конференции «Абдоминальная патология у детей» (М., 1996); Всероссийской научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики» (М., 1996); IV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М. 1997); VIII съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (М., 1998); VI конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (М., 1999); VII конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (М., 2000); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в

педиатрии» (М., 2000); X съезде педиатров России (М., 2001); VIII конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (М., 2001); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей» (М., 2001); VII конгрессе педиатров России (М., 2002); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2007); XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России (М., 2007); первом объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 2008); III конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум» (М., 2008); V ежегодной научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (М., 2010,2012).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно определены гипотеза и цель исследования, сформулированы задачи работы, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 95%, в обработку материала - 95%, в обобщение и анализ результатов исследования -100%. Соискателем лично проведено изучение данных анамнеза и медицинской документации 4520 детей с заболеваниями органов пищеварения, выполнено клиническое обследование 628 детей с хроническим гастродуоденитом, проведено изучение показателей диспансерно-динамического наблюдения 357 детей, проведена оценка качества жизни больных. Автором самостоятельно сформулирована концепция организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с хроническим гастродуоденитом и проведена оценка эффективности внедрения в клиническую практику предложенной системы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 75 печатных работ, 19 глав в учебных пособиях и монографиях. В журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук опубликовано 16 статей.

Структура и объем диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 387 страницах компютерного текста, иллюстрирована 45 рисунками, 81таблицами. Библиографический указатель содержит 596 источников литературы (из них: - 202 отечественных, 394 -иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация работы и дизайн исследования. Работа проведена на базе УДКБ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (директор - профессор Н.А. Геппе). Предложен и апробирован в работе комплексный подход к исследованию проблемы хронических гастродуоденитов у детей (схема 1). Всего по единому протоколу обследовано 4520 детей в возрасте от 4 до 18 лет с патологией органов пищеварения. Далее из представленной выборки, были проанализированы данные анамнеза 628 детей.

На I этапе работы проведен сравнительный анализ изучаемых показателей у 59 детей, проживающих в районе Братеево, известного неблагоприятной экологической обстановкой и у 569 детей из других районов Москвы.

На II этапе сравнивали результаты клинико-инструментального и морфологического обследования у детей двух возрастных групп (5-10 и 11-17лет) в зависимости от наличия (п=227) или отсутствия (п=401) эрозий на СО желудка или ДПК. Также проведен сравнительный анализ клинических проявлений H.Pylori-ассоциированного (п=56) и H.Pylori-отрицательного (п=41) гастритов и течение хронического гастродуоденита в зависимости от длительности заболевания. Изучено состояние СО желудка и ДПК при естественном течении неэрозивного (НЭГ) и эрозивного (ЭГ) гастрита у 120 детей при наблюдений в течение 2-х лет. Качество жизни оценивали у 87 детей в зависимости от возраста и формы хронического гастродуоденита. Для выявления связи между отдельными клиническими и морфологическими параметрами СО желудка и ДПК проводили корреляционный анализ.

На III этапе работы сравнивали результаты использования нескольких, случайно выбранных схем эрадикационной терапии (357 больных). Реабилитационные мероприятия (антациды, регуляторы моторики, ферменты, биопрепараты, настои лечебных трав, минеральные воды) получали все больные в течение 4-6 месяцев после выписки из стационара. Динамику клинических, эндоскопических и морфологических показателей у детей, с эффективной и не эффективной эрадикацией H.Pylori, изучали через 4-6 недель (357 детей), 6 мес (188 пациентов), а также через 2 года и более после окончания лечения (78 и 43 больных соответственно).

На IV этапе проведена оценка клинико-инструментальных показателей у детей, в зависимости от степени комплаентности родителей (78 детей).

На заключительном этапе выполнена оценка эффективности предложенной схемы лечения у 52 детей с хроническими гастродуоденитами. В группу сравнения вошли 38 пациентов, получавших медицинское обслуживание в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией», утвержденный приказом №248 от 22.11.2004 г. МЗ и социального развития РФ.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ (БЛОКИ) ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Медико-социальный (п=4520) II. Клинико -инструментальный (п=628) III. Клинико- фармакологический (п=357) IV. Организационный (п=4520)

Оценка факторов риска развития хронического гастродуоденита: -среда обитания, -социально-экономический статус семьи, •наследственно-конституциональные факторы. Оценка (в зависимости от возраста и формы заболевания): •клинических проявлений хронического гастродуоденита, •эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (п=357). 1. Оценка течения хронического гастродуоденита в зависимости от: •длительности заболевания, •наличия или отсутствия H.pylori; •при естественном течении заболевания. 2. Сравнительная оценка эффективности применения различных эрадикационных схем и противовоспалительной терапии при длительном наблюдении. -Оценка состояния системы диспансерного наблюдения за больными детьми, -изучение информированности родителей и педиатров о заболевании, -оценка качества жизни больных детей (п=87), -изучение зависимости течения заболевания от степени компла-ентности родителей

1

ИЗУЧЕНИЕ ПАТОМОРФОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ (п=844)

Выявление факторов эффективности лечебно-профилактических мероприятий

+

Обоснование комплекса предложений, управленческих решений и мероприятий, способствующих снижению заболеваемости детей хроническими гастродуоденитами

Схема 1. Комплексный подход к исследованию проблемы хронических гастродуоденитов у детей.

Методы исследования. Всех больных обследовали комплексно с обязательной эндоскопией и взятием биоптатов из СО тела и антрального отдела желудка и ДНК. В динамике данные исследования проведены через 4-6 недель у 357 детей, через 6 мес - у 188, через 1-2 года — у 78 пациентов, через 3-6 лет - у 43 детей. Морфологическую оценку биоптатов осуществляли по общепринятой методике (окраска гематоксилином и эозином). При установлении диагноза «хронический гастрит» использовали Сиднейскую

классификацию в Пересмотре 1994г., при установлении диагноза «хронический дуоденит» — классификацию, предложенную R.Whithehead (1983). При морфометрическом исследовании определяли процентное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) и эозинофилов (МЭЭ) в поверхностном эпителии. Подсчитывали клеточную плотность инфильтрата и число клеток, его составляющих (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги, фибробласты, фиброциты, эозинофилы и нейтрофилы) в 1 мм2 собственной пластинки СО. При иммуногистохимическом исследовании в срезах прямым иммунофлюоресцентным методом определяли клетки, продуцирующие IgA, IgM и IgGДля детекции H.pylori-инфекции использовали: бактериоскопию срезов СО антрального и фундального отдела желудка, окрашенных акридиновым оранжевым, быстрый уреазный тест, определение ДНК H.pylori в биоптатах СО желудка с помощью ПЦР; из неинвазивных тестов -определение в кале ДНК H.pylori методом ПЦР и антигена H.pylori в крови методом ИФА . Для изучения качества жизни использовали опросники Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL 4.0, состоящие из 23 вопросов и описывающие физическое (Ф), эмоциональное (Э), социальное функционирование (С), качество жизни в школе (Ш). По 100-балльной шкале подсчитывали общее количество баллов, при этом, чем выше была величина показателя, тем лучше качество жизни ребенка. Диагноз и стадию заболевания (обострение, неполная ремиссия, ремиссия) устанавливали на основании характерных жалоб, данных физикального, лабораторного, инструментального обследования, а также результатов морфологического исследования.

Статистический анализ. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере, используя программу «Statistica»; статистически значимым уровнем считали р<0,05. Для корреляционного анализа использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность и факторы риска развития хронического гастродуоденита детей. Среди обследованных 4520 детей в 47,8% случаев заболевания органов пищеварения обнаружены в возрасте от 15 до 18 лет. В возрасте 7—14 лет чаще болели девочки (31,7%). Выравнивание различий отмечено к 15—18 годам: доля пациентов женского и мужского пола составили соответственно 23,8 и 24,0%. Изучение факторов, определяющих течение заболевания у детей, установило у матерей патологическое течение беременности (61,2%) и родов (31,5%), а у 44,9% детей - заболевания в период новорожденное™. Грудное вскармливание в течение 6 мес и более получали только 8,3% детей, в течение первых 3-х мес - 33,2%. С рождения находились на искусственном вскармливании 19,5% детей. Отягощенный

аллергологический анамнез имели 72,5% детей: в 48% случаев имела место пищевая аллергия, в 24,5 - атопический дерматит. В анамнезе кишечные инфекции перенесли 19,4%, «дисбактериоз» выявлен у 27,5%, антибиотики по разным причинам получали 19,5% детей. У 83% обследованных детей родители страдали заболеваниями ЖКТ, причем в 51% случаев только по линии матери, в 32 % — по линии отца, а в 17 % — со стороны обоих родителей. 44% родственников наших пациентов страдали хроническим гастродуоденитом, 18,2% - хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — 26,4%. У обследованных детей с хроническим активным гастродуоденитом Н.ру1оп был выявлен в 63,5% случаях; семейная инфицированность имела место в 48,2% случаев.

Сравнительная оценка влияния окружающей среды на распространенность и морфогенез Н.Ру1оп-ассоциированного гастродуоденита у детей. В Братеево с 1987г. установлено стойкое превышение содержания вредных веществ во все времена года. Наши данные подтвердили роль экологического фактора в распространении инфицированное™ детей Н.ру1оп. Так, если в целом по районам Москвы (2-я группа) было инфицировано Н.ру1оп 63% детей, то в районе Братеево - 82% (1-я группа). Число пациентов, возраст матерей которых превышал 30 лет к моменту рождения ребенка, в Братеево в 2,5 раза превышал средний показатель по Москве. Достоверно (р<0,05) чаще зафиксированы в 1-й группе детей чем в 2-й: вредные привычки матери (употребление алкоголя и курение до, во время беременности, а также в момент обследования) (37,3% и 23,7% соответственно), инфекционные заболевания в период беременности (44,1 и 30,6% соответственно), патологическое течение беременности (67,8 и 31,5% случаев соответственно), наследственная предрасположенность к развитию заболеваний ЖКТ по отцовской и/или материнской линии (72,9 и 37,8 % соответственно). Обращало внимание, что в Братеево было в 2,5 раза больше детей, получавших естественное вскармливание. Режим дня (ежедневные прогулки на свежем воздухе, выезды за город в выходные дни, на время каникул и летних отпусков) не соблюдали 62,7% детей из Братеево (р<0,05). Дети из этого района в 3,5 раза реже завтракали по утрам (13,6 %). У детей из экологически неблагополучного района достоверно (р<0,05) преобладали жалобы на тошноту, изжогу и рвоту, а также на запоры и горечь во рту; в 2 раза реже — на отрыжку. Большинство детей обеих групп предъявляли жалобы на боль в животе, несколько реже - из Братеево (84,8% и 93,7% соответственно). Одинаково часто у обследованных детей боли локализовались в эпигастральной области (84,7% и 81,5% соответственно в 1-й и 2-й группе). У пациентов 1-й группы более чем в 2 раза чаще выявлялись эрозивные изменения (71,2%). Достоверно (р<0,05) с большей частотой выявляли

функциональные нарушения сфинктерного аппарата (гастроэзофагеальный рефлюкс: 71,2% и 32,5 соответственно). Терминальный эзофагит, как результат воздействия кислого содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода выявлен у 37,3% детей 1-й группы и несколько реже — у 23% 2- группы. У детей из 1-й группы достоверно (р<0,05) часто диагностировали хронический тонзиллит, кариозные зубы, микрополиаденопатию, астено-невротический синдром, реже пищевую. Отсутствовали случаи лекарственной аллергии. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки показало, что у всех больных, в момент обследования, имела место картина хронического воспаления в фазе обострения. Достоверно (р<0,05) чаще в 1-й группе детей диагностировали диффузный фундальный гастрит (соответственно 84,7% и 48,7%), реже поверхностный (соответственно 15,3% и 51,3%). У большинства детей из Братеево в теле желудка выявляли эрозивные изменения (соответственно 22% и 2,3%,(р<0,05). У детей 1-й группы в инфильтрате обнаружено достоверно (р<0,05) больше лимфоцитов, плазмоцитов (в 1,3 раза,), эозинофйлов (в 2,4 раза), макрофагов (в 1,4 раза) и нейтрофилов (в 4,1 раза, что свидетельствует о большей степени выраженности воспалительного процесса. У пациентов этой же группы было увеличено также число фибробластов (в 1,3 раза), что по видимому свидетельствует о большей длительности воспаления. Дети проживающие в экологически неблагополучном районе были не только чаще обсеменены Н.pylori, но и степень обсеменения СО в теле желудка у них была более выражена. Абсолютное число и процентное содержание клеток вырабатывающих IgE и IgG в большем количестве (р<0,05) обнаружены в СО тела желудка у детей 1-й группы. Следует отметить, что у пациентов из этой группы зафиксировано меньше клеток продуцирующих IgA (в 1,6 раза), что может быть свидетельством о снижении местной защитной реакции первой линии и дистрофических изменениях в поверхностном эпителии. Изменения в антральном отделе желудка были менее выражены у детей проживающих в Братеево, чем в фундальном отделе желудка. Реже обнаруживали диффузный антральный гастрит (соответственно 40,7% и 80,9%, р<0,05), часто -поверхностный. Эрозивные изменения зафиксировали у 28,8% из 1-й группы и у 13,1% детей 2-й. Обсеменение H.Pylori слизистой оболочки антрального отдела имели 84,7% детей из Братеево и 76,2% из других районов. У 1/ 3 Нр-инфицированных обнаруживали лимфоидные фолликулы. В 1-й группе пациентов степень выраженности воспаления в антральном отделе желудка характеризовалась высокой плотностью клеточной инфильтрации и была обусловлена достоверным повышением в нем лимфоцитов (р<0,05). В межэпителиальном слое слизистой оболочки данного отдела желудка достоверно больше содержались лимфоциты и эозинофили (р<0,05). По другим

морфологическим параметрам достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено. При патоморфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки достоверно чаще диагностировали дуоденит II степени и эрозивные изменения (соответственно 55,9%, 44,1% и 33,2%, 25,5%, р<0,05). Только у детей из Братеево выявлен Дуоденит II — III степени, желудочная метаплазия и склероз бруннеровских желез. Как известно данные железы вырабатывают секрет участвующие в осуществлении неспецифической защиты слизистой оболочки. Установлено, что у детей 1-й группы была значительно больше выражена инфильтрация эпителия ворсинок: повышены МЭЛ ( р<0,01) и МЭЭ (р<0,001).

У детей, проживающих в Братеево увеличение клеточной плотности инфильтрата (р<0,001) сопровождалось увеличением в нем числа лимфоцитов (р<0,01), макрофагов (р<0,01), эозинофилов (р<0,01), нейтрофилов (р<0,02) и фибробластов (р<0,001); также выше было количество клеток, продуцирующих ^Е (р<0,01). Снижено число бокаловидных клеток (р<0,01) вырабатывающий слизь, содержащая кислые и нейтральные гликозоаминогликаны. О склеротических изменениях в двенадцатиперстной кишке свидетельствовало более высокое число фибробластов в собственной пластинке. У детей, проживающих в Братеево, чаще обнаруживали лимфоидные фолликулы. Считается, что лимфоидные фолликулы являются источником предшественников плазмоцитов, которые в собственной пластинке продуцируют иммуноглобулины основных классов. Появление крупных лимфоидных фолликулов рассматривают с одной стороны, как следствие иммунного ответа на внедрение антигенов, а с другой стороны - как проявление вторичной иммунной недостаточности.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности хронического гастродуоденита у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия, и высокую частоту ассоциации клинических проявлений заболевания с выявлением возбудителя хеликобактериоза, при этом отмечаются выраженные структурные изменения слизистой оболочки желудка (преимущественно в теле желудка) и двенадцатиперстной кишки. Наибольшая выраженность этих изменений у детей, проживающих в экологически неблагоприятном районе, возможно, обусловлена нарушениями иммунологической реактивности организма. Вышеизложенное подтверждает необходимость сплошных обследований детского населения особенно в районах экологического неблагополучия на предмет выявления патологии органов пищеварения.

Сравнительное изучение клинических проявлений заболевания у детей с разными патоморфологическими характеристиками гастродуоденита. Проведено сравнительное изучение клинических признаков

при неэрозивном - НЭГ (1-я группа;п=401) и эрозивном - ЭГ (2-я группа;п=227) гастродуодените у детей разных возрастных групп. Первые клинические признаки поражения желудка и ДПК (интенсивная боль в области живота, боль во время еды и др.) выявлены в обеих группах детей практически в одном и том же возрасте (6,7+2,8 и 6,5+3,0 года). Диагноз «хронический гастродуоденит» был установлен в среднем через 4,0 года после появления первых жалоб. Достоверно чаще у пациентов 2-й группы боль в животе провоцировал стресс (соответственно 74 и 49 %, р<0,05) и нарушение диеты (острая, жирная, жареная пища и газированные напитки). При объективном исследовании в этой группе детей достоверно (р<0,05) чаще имели место повышенная влажность кожных покровов, субиктеричность склер, незначительное увеличение периферических лимфатических узлов и кариес. Эндоскопическая картина характеризовалась разной степенью выраженности и распространенности отечности, пастозности и гиперемии СО, расширением складок и наличием лимфофолликулярной «зернистости» или высыпаний типа «манной крупы». В возрасте 5-10 лет у детей 2-й группы чаще выявлялась отечность и очаговая гиперемия СО желудка (соответственно 67,4 и 56,5%, /КО,05), а у пациентов 1-й — диффузная гиперемия (соответственно 79,4% и 43,5, р<0,05). В возрасте 11-17 лет эндоскопическая картина выглядела иначе: чаще фиксировали отечность СО (соответственно 86,7% и 26,2 %, р<0,05 ); диффузную гиперемию (61,8% и 42,3%, р<0,05), реже -очаговую (соответственно 35,9% и 57,7%, р<0,05) у пациентов 2-й группы. В 5-10 лет в 2-й группе детей с высокой частотой обнаруживали эндоскопические признаки обострения фундального (соответственно 95,6 и 51%, р<0,05) и антрального гастрита (соответственно 97,9 и 76,6%, р<0,05). Обострение дуоденита зафиксированы у 58,7% и 68,1% детей 2-й и 1-й группы соответственно. Терминальный эзофагит в младшем возрасте выявлен только у детей из 1-й группы (20,1%). В 11-17 лет при ЭГДС обострения обнаружены соответственно у детей 2-й и 1-й группы фундального ( 98,4% и 94,2%), антрального гастрита (97,8% и 95%) и дуоденита (98,4 и 95%). Терминальный эзофагит выявлен у 33,1% детей из 2-й и у 21,5%-1-й.

У 76,7% обследованных детей из 2-й группы зафиксированы множественные эрозии, которые локализовались у подавляющего большинства в ДПК (85,6%). В 5-10 лет чаще выявляли эрозии в желудке ( 47,8% и 33,7%, р<0,05), в 11-17 лет в ДПК (51,4% и 39,1%, р<0,05).

Гистологически у детей 5-10 лет из 2-й группы, по сравнению с 1-й, достоверно (р<0,05) чаще (в 1,8 раза) диагностирован диффузный фундапьный гастрит (соответственно 82,1%, 5,1%), реже поверхностный (соответственно 17,9%, 54,9%). Обострение отмечено у всех (100%) детей из 2-й и у 78% 1-й группы. Лимфоидные фолликулы выявлены у 46,4% и 25,9% детей 2-й и 1-й

группы соответственно. В 2-й группе детей с эрозиями достоверно (р<0,05) увеличено содержания МЭЛ, числа лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, эозинофилов и нейтрофилов в инфильтрате собственной пластинки. Число H.pylori в поле зрения составило 7,1±0,7 и 8,7±1,0 в 1-й и 2-й группе соответственно. В возрасте 11—17 лет с одинаковой частотой обнаружены хронический поверхностный (44,9% и 46,0%) и хронический диффузный (55,1 и 54%) фундальный гастрит в 1-й и 2-й группе больных соответственно. Обострение заболевания имели все дети из 2-й (100%) и 85,7 % -1-й группы. В 2-й группе детей в СО тела желудка выявлено достоверное увеличение всех изучаемых морфометрических характеристик активности и выраженности воспаления. В старшем возрасте в изучаемых группах не выявлено достоверных различий по числу H.pylori (соответственно 10,9±0,5 и 9,1±0,7) и клеток, вырабатывающих иммуноглобулины. Морфологически более выраженные изменения выявлены в антральном отделе желудка. В 5-10 лет в 1-й группе достоверно (р<0,05) реже (в 2,7 раза) диагностирован диффузный антральный гастрит (соответственно 35,4% и 96,4%) и чаще поверхностный (64,6% и 3,6%). Обострения имели все дети. Лимфоидные фолликули выявлены у 78,6% и 30,5% в 2-й и 1-й группе детей соответственное (р<0,05). Атрофия (2,4%) и дисплазия (2,4%) СО антрального отдела диагностирован в 1-й группе детей. В 5-10 лет из 2-й группы детей обнаружены достоверное (р<0,05) увеличение МЭЛ (в 1,3 раза), клеточной плотности, числа лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов в воспалительном инфильтрате собственной пластинки; снижены число плазмоцитов, фибробластов и фиброцитов. В 2-й группе увеличено число H.pylori (соответственно 15,8±0,8 и 9,3±1,1, р<0,05), как и уровни клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А и G. Уровень клеток-продуцентов IgE был выше у детей из 1-й группы (соответственно 15,59±0,54 и 12,27±0,21,р<0,05). В 11-17 лет у детей 2-й группы достоверно реже (в 3,6 раза) обнаруживали поверхностный антральный гастрит (соответственно 6% и 21,8%, р<0,05). Диффузные изменения в СО антрального отдела имели 94% больных 2-й и 78,2% 1-й группы. У всех детей (100%) старшего возраста антральный гастрит имел признаки обострения. Несколько чаще находили ЛФГ у пациентов 2-й группы (соответственно 72% и 59,2%). В 11-17 лет, как и в 5-10, только у больных из 1-й группы обнаруживали морфологические признаки атрофии (2,7%) и дисплазии (1,4%) СО антрального отдела желудка. У детей старшего возраста из 1-й и 2-й группы диагностирована кишечная метаплазия (2% и 3% соответственно). В этом возрасте у больных 2-й группы воспалительная активность была достоверно выражена: выше был уровень МЭЛ (соответственно 18,51±0,39 и 13,87±0,31, р<0,05), как и показатели клеточной плотности инфильтрата собственной пластинки, а также 'количество

лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов и фиброцитов (р<0,05); достоверно большим было количество Н.ру1оп (соответственно 17,9±0,4 и 12,3±0,7), а также клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А, О и Е (р<0,05). В СО ДПК у детей 5-10 лет 1-й и 2-й группы морфологические изменения практически были идентичными. Диффузный дуоденит выявлен в 2-й группе у 78,6%, в 1-й - у 64,6%; дуоденит I — II степени активности диагностирован соответственно у 39,3% и 24,4%. Желудочная метаплазия обнаружена только у 1 пациента (3,6 %) из 2-й группы. В 2-й группе больных достоверно (р<0,05) выше были в межкриптальном слое стромы ДПК только показатели МЭЛ (18,28±0,31 и 16,86±0,34), а в 1-й - МЭЭ (0,35±0,07 и 0,13±0,14). У детей из 2-й группы увеличено число нейтрофилов (303±29 и 219±15, р<0,05) и число клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А и М (р<0,05) хотя их процентное содержание не имело отличий (37,6%, 39,2% и 27,9%, 27,6% 1-й и 2-й группе соответственно). В 11-17 лет в 2-й группе, по сравнению с 1-й, достоверно (р<0,05) реже зафиксирован поверхностный дуоденит (6% и 17,0%) в фазе ремиссии (4% и 14,3%). Желудочная метаплазия обнаружена у 2,7% и 9% детей 1 -й и 2-й группы соответственно. В 1 -й группе достоверно (р<0,05) ниже были показатели высоты эпителия ворсинок ( соответственно 35,44±0,59 и 37,51±0,48), содержание бокаловидных клеток в криптах (17,42±0,24 и 18,76±0,37), выше показатель клеточной плотности инфильтрата (13872±193 и 13370±149, р<0,05) с достоверным увеличением в ней числа плазмоцитов, макрофагов' и нейтрофилов. У пациентов 2-й группы в ворсинках снижены число бокаловидных клеток (соответственно 7,68±0,14 и 10,52±0,12, р<0,05) и повышены МЭЭ (соответственно!,28±0,08 и 0,78±0,05, р<0,05). В воспалительном инфильтрате достоверно больше (р<0,05) содержалось по сравнению с 1-й группой эозинофилов, фиброцитов, увеличено абсолютное содержание клеток продуцирующих иммуноглобулины класса Е (р<0,05). По остальным изучаемым параметрам достоверных различий не выявлено.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что первые клинические признаки поражения желудка и ДПК проявляются в младшем возрасте и не зависят от формы хронического гастродуоденита. Наиболее часто при обоих вариантах гастрита выявляются боли ранние и натощак с локализацией в эпигастральной области с большей выраженностью при эрозивном процессе. Изменения состояния СО желудка и ДПК у обследованных детей характеризуются глубокими структурными и функциональными сдвигами. Наблюдается нарастание выраженности структурных нарушений, в частности развитие дистрофических изменений в СО с увеличением возраста ребенка и при деструктивных процессах. Особое внимание заслуживает обнаружение признаков атрофии и дисплазии у детей не

только в старшем, но и в младшем возрасте при НЭГ, а метаплазии при обеих формах заболевания у старших детей. Характерными особенностями воспалительного процесса в СО желудка и ДПК у детей при хроническом гастродуодените являются значительное повышение содержания клеток, определяющих тканевой иммунный ответ и выраженную тканевую эозинофилию по всей глубине слизистой оболочки - обнаруживается увеличение количества IgE-плазмоцитов, возможно как проявление наличия в гастродуоденальной слизистой тканевой аллергической реакции.

Сравнительная характеристика слизистой оболочки антралыюго отдела желудка у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от присутствия H.pylori была выполнена у 33 детей с хеликобактер-негативным (1-я группа-средний возраст 11,2±2,2 года) и у 48 детей с хеликобактер-позитивным гастритом (2-я группа средний возраст 11,06±2,4 года). У всех пациентов при ЭГДС были выявлены признаки антрального гастрита в стадии обострения. Сравнение гистологических характеристик СО антрального отдела желудка в этих группах показало, что хронический поверхностный гастрит чаще (54,5%) имел место у детей 1-й группы, реже (31,3%) -2-й, (р<0,05). Хронический диффузный гастрит - в 1,5 раза чаще обнаруживали у больных из 1-й группы (соответственно 68,7% и 45,5%, р<0,05). Закономерно чаще (р<0,05) при выявлении Н. pylori обнаруживали как гистологические признаки обострения воспалительного процесса (соответственно 62,5% и 45,5%), так и ЛФГ (соответственно 43,8% и 18,2 %). При морфометрическом исследовании было установлено, что у больных 1 -й группы все показатели (кроме количества фиброцитов в глубоком и поверхностном слоях) были достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с таковыми у пациентов из 2-й. У больных 2-й группы было достоверно снижено количество С04-клеток (соответственно 925+46 и 759+69) при неизмененном числе клеток Т-цитотоксических-супрессоров, и С08-клеток (652+52 и 665+29 соответственно). Таким образом, и хелперно-супрессорный индекс у детей, инфицированных H.pylori был значительно снижен (соответстенно 1,13 и 1,42).

Таким образом, выявленные изменения характеризуются увеличением частоты и выраженности таких патологических изменений в слизистой оболочке, как лимфоидных фолликулов, увеличение МЭЛ и МЭЭ, лимфоцитов и плазмоцитов в воспалительном инфильтрате, количества клеток продуцирующих IgA, IgM и IgG. Активация местной иммунной системы, аллергической реакции и снижение хелперно-супрессорного индекса более выражены у детей с хеликобактерным гастродуоденитом. Выявленные изменения в слизистой оболочке антрального отдела желудка отражают особенности морфогенеза хронического гастродуоденита в целом и Нр-ассоциированном — в частности. Преобладающую выраженность

морфологических изменений у детей, инфицированных H.pyiori, можно рассматривать как более существенные нарушения компенсаторных реакций организма на фоне длительного воздействия агрессивного инфекционного фактора. t

Сравнительная характеристика слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от присутствия H.pyiori была выполнена у 33 детей с хеликобактер-негативным (1-я группа-средний возраст 11,2±2,2 года) и у 48 детей с хеликобактер-позитивным гастритом (2-я группа средний возраст 11,06±2,4 года). У всех пациентов при ЭГДС были выявлены признаки антрального гастрита в стадии обострения. Сравнение гистологических характеристик СО антрального отдела желудка в этих группах показало, что хронический поверхностный гастрит чаще (54,5%) имел место у детей 1-й группы, реже (31,3%) -2-й, (р<0,05). Хронический диффузный гастрит - в 1,5 раза чаще обнаруживали у больных из 1-й группы (соответственно 68,7% и 45,5%, р<0,05). Закономерно чаще (р<0,05) при выявлении Н. pylori обнаруживали как гистологические признаки обострения воспалительного процесса (соответственно 62,5% и 45,5%), так и ЛФГ (соответственно 43,8% и 18,2 %). При морфометрическом исследовании было установлено, что у больных 1-й группы все показатели (кроме количества фиброцитов в глубоком и поверхностном слоях) были достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с таковыми у пациентов из 2-й. У больных 2-й группы было достоверно снижено количество С04-клеток (соответственно 925+46 и 759+69) при неизмененном числе клеток т-цитотоксических-супрессоров, И CD8-KIieTOK (652+52 и 665+29 соответственно). Таким образом, и хелперно-супрессорный индекс у детей, инфицированных H.pyiori был значительно снижен (соответстенно 1,13 и 1,42).

Таким образом, выявленные изменения характеризуются увеличением частоты и выраженности таких патологических изменений в слизистой оболочке, как лимфоидных фолликулов, увеличение МЭЛ и МЭЭ, лимфоцитов и плазмоцитов в воспалительном инфильтрате, количества клеток продуцирующих IgA, IgM и IgG. Активация местной иммунной системы, аллергической реакции и снижение хелперно-супрессорного индекса более выражены у детей с хеликобактерным гастродуоденитом. Выявленные изменения в слизистой оболочке антрального отдела желудка отражают особенности морфогенеза хронического гастродуоденита в целом и Нр-ассоциированном — в частности. Преобладающую выраженность морфологических изменений у детей, инфицированных H.pyiori, можно рассматривать как более существенные нарушения компенсаторных реакций организма на фоне длительного воздействия агрессивного инфекционного фактора.

Изучение качества жизни (КЖ) детей с хроническим гастродуоденитом было проведено у 87 детей. Были сформированы 2 группы: в первую из них вошли дети в возрасте от 5 до 10 лет (п=27); вторую составили 60 подростков (11-17 лет). В настоящее время существует мнение, что традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения, и не позволяют оценить психологическую и социальную дезадаптацию ребенка, его отношение к своему состоянию. Эффективный контроль над всеми аспектами детского здоровья возможен только на основании комплексного подхода. Результаты исследования свидетельствуют об ухудшении качества жизни детей с хроническим гастродуоденитом по сравнению со средними показателями по России, как по отдельным параметрам, так и по суммарной оценке (рис.1).

» 5-10 лет о П-17 лет & Норма

Рис.1. Качество жизни у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от возраста

Выявленная тенденция усиливалась с возрастом. Отмечено также, что снижение качества жизни происходит у детей с обоими вариантами (эрозивный, неэрозивный) гастродуодените. Корреляционный анализ позволил выявить отрицательные достоверные связи между уровнем качества жизни и степенью выраженности воспалительной реакции, «Общая оценка» КЖ коррелировала с эрозиями - (Я=-0,31), с числом МЭЛ (Г1=-0,40), с количеством нейтрофилов (Я=-0,32), а также с числом клеток, секретирующих ^А (11=-0,30) и ^ Е (Я=-0,41).

Таким образом, у детей с хроническим гастродуоденитом отмечается ухудшение ^ качества жизни как по отдельным параметрам (физическому, социальному фактору, функционированию в школе), так и по суммарной оценке КЖ. Снижение качества жизни происходит у детей с различными формами заболевания — при эрозивном и неэрозивном гастрите. Результаты корреляционного анализа подтверждают, что на качество жизни детей при хроническом гастродуодените значительно влияет выраженность и глубина воспалительной реакции, которые усиливаются с возрастом.

Особенности патоморфоза хронического гастродуоденита у детей в течение 20 лет. При сравнении результатов исследований детей с хроническим гастродуоденитом, выполненных в 1990-1995 гг. ( 1-я группа, п=216) и в 20052010 гг. (2-я группа, п=628) обнаружено, что произошли изменения, затрагивающие как клинические проявления изучаемой нозологии, так и ее морфофункциональную основу. За прошедшее время достоверно (р<0,05) возросла частота отягощенной наследственности по заболеваниям ЖКТ у ближайших родственников (с 58,1 до 83%), патологического течения беременности и родов (с 51% до 92,7%), искусственного вскармливания (с 19,5 до 52,7%) и аллергических проявлений (с 36,6 до 72,5%). Увеличилось также число больных, родители которых поздно обратились за медицинской помощью (соответственно 33,8%, 37,1%), что, возможно, связано с малосимптомным течением заболевания. В 2-й группе число детей предъявляющих впервые жалобы на абдоминальную боль достоверно (р<0,05) увеличилось в возрасте 3-4 лет (с 13,4 до 34,2 %) и снизилось в возрасте 13-18 лет (с 25,5 до 6,8 %). За 20 лет достоверно (р<0,05) возросло число жалоб на боль, связанную с приемом пищи (с 65,3 до 92,8%), на снижение аппетита (с 10,5 до 29,8%), изжогу (с 18,5 до 45,1) и запор (с 36,8 до 67,2 %). Изменилась и локализация боли: вдвое выросло число жалоб на боль в околопупочной области (с 39,4 до 66,9%, р<0,05), и почти вчетверо - в подвздошных областях (с 7,9 до 30,6%,.р<0,05). Сопутствующие заболевания в XXI веке также фиксируются чаще (р<0,05): нарушение функций билиарного тракта — по данным УЗИ (с 35,2 до 94,7%), дисбактериоз кишечника (с 23,1 до 63,1%) и вегето-сосудистая дистония (с 50,9 до 72,8%). По данным ЭГДС, у современных детей два раза чаще обнаруживали эрозии в желудке и ДПК ( соответственно 36,1%, 18,1%, р<0,05) и терминальный катаральный эзофагит (соответственно 62,4%, 33,3%, р<0,05). Эрозивные изменения в пищеводе обнаруживали только у детей из 2-й группы (12,3%). Достоверно (р<0,05) увеличилось число детей с рефлюксами на разном уровне (соответственно 63,1%, 21,8%). 4 раза чаще стали диагностировать лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (соответственно 63,8%, 16,2%, р<0,05). Не отмечено нарастание частоты встречаемости

субатрофии слизистой оболочки и полипов в желудке. Значительные изменения обнаружены со временем по данным морфологического исследования у детей в разных возрастных группах. Так, у детей в возрасте 5-10 лет в слизистой оболочке антрального отдела желудка доля поверхностного антрального гастрита в 2-й группе снизилась с 55,3 до 27,3%, а доля диффузного - возросла в 3 раза (с 21,1% до 66,2%, р<0,05). В 3 раза увеличилось число больных с эрозивными явлениями в антральном отделе (с 7,9 до 23,4%, р<0,05). Если в 1-й группе Н.ру1оп был выявлен у 73,7% пациентов, то в 2-й группе этот показатель составил 92,2 %, р<0,05). Изменения состояния СО ДПК в этой возрастной группе в изучаемых временных периодах достоверных различий не обнаружило, хотя имелась тенденция к увеличению признаков усугубления структурно-функциональных изменений в слизистой оболочке. В 11-17 в последние годы в 2,5 раза (р<0,05) возросло число пациентов с хроническим диффузным антральным гастритом (с 31,9 до 72%), с эрозиями в 1,9 раз (с 21,7 до 42,0%, р<0,05) и гиперплазией лимфоидных фолликул (с 39,1. до 65,8%, р<0,05). Увеличилось и число больных, инфицированных Н.ру1оп: с 87 до 100%. В этом возрасте достоверно чаще фиксировали хронический дуоденит II степени (соответственно 82,8%, 25%, р<0,05), и реже - I степени (соответственно 44,1%, 8,6%, р<0,05). Существенно чаще у подростков 2-й группы обнаруживали гистологические признаки обострения воспалительного процесса в ДПК (соответственно 91,4%, 69,1%, р<0,05). В 2-й группе детей младшего и старшего возраста неизмененной СО антрального отдела не было выявлено тогда, как в 1-й группе таких больных было соответственно 7,9% и 5,8%. В СО ДПК изменения выявлены у детей во все временные старшего возраста, в младшем возрасте у всех детей 2-й группы.

Изучение иммунногистохимических характеристик СО в 'антральном отделе желудка у детей в возрасте 5-10 лет (38 и 77 детей в 1-й и 2-й группе соответственно) показало, что в последние года достоверно ухудшились показатели активности и глубины выраженности воспалительной реакции: возросли параметры клеточной плотности инфильтрата (с 10349±131 до 10885±134, р<0,05), с достоверным (р<0,05) увеличением доли в нем числа лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов и снижением числа эозинофилов (с 255±11 до- 188±8, (р<0,05) и плазмоцитов (с 2187±37 до 1094±21, р<0,05). Достоверно (р<0,05) выросла субпопуляция клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А (с 704±27 до 856±16) и Е (с 263±9 до 402±11), и снизилось число клеток-продуцентов (с 449±14 до 305±26). В 5-10 лет отмечены изменения и в СО фундального отдела с достоверным (р<0,05) увеличением показателя МЭЛ, клеточной плотности инфильтрата (с 97067±285 до 10885±134) с достоверным (р<0,05) увеличением в нем числа лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов (с 86±11 до 219±19, р<0,05) и клеток-продуцентов

^А (с 592 ±27 до 856±16, (р<0,05). Уменьшилось число плазмоцитов, клеток-продуцентов и (р<0,05). Число эозинофилов и клеток, продуцирующих ^М, осталось прежними. В СО ДПК у детей этой возрастной группы в течение 20 лет достоверно (р<0,05) снизились показатели клеточной плотности инфильтрата, число плазмоцитов, эозинофилов и клеток, вырабатывающих 1§Е. Увеличилось (р<0,05) количество макрофагов, нейтрофилов и число клеток-продуцентов ^А (с 989±5 до 1072±22, р<0,05). В 11-17 лет в иммуногистохимических показателях СО антрального отдела желудка выявлены аналогичные изменения, обнаруженные в 5-10 лет в отношении клеточной плотности, макрофагов, плазмоцитов и нейтрофилов. При этом изменения показателей этих параметров были более выражены у пациентов данного возраста. В этой возрастной группе, в отличие от младших детей, отмечен достоверный (р<0,05) рост числа МЭЛ и лимфоцитов в клеточном инфильтрате. В течение 20 лет отмечено существенное (р<0,05) увеличение числа клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А и М, и значимое (р<0,05) снижение числа клеток-продуцентов и 1§Е. Слизистую оболочку фундального отдела желудка в 11-17 лет в последнее время также характеризовали изменения, аналогичные таковым у младших детей (нарастание клеточной плотности; лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и снижение плазмоцитов, В то же время в отличие от младшей группы

достоверно (р<0,05) наросли показатели МЭЛ, снизились показатели МЭЭ, число эозинофилов и практически не изменилось число клеток-продуцентов 1§Е. В последнее время в СО ДПК у пациентов этой возрастной группы (11-17 лет), так и у детей 5-10 лет, отмечено достоверное (р<0,05) нарастание показателей клеточной плотности инфильтрата (с 12151±234 до 15219±114)с увеличением числа макрофагов (с 2969±59 до 3583±34), эозинофилов (с 255±15 до 382±25) и нейтрофилов (116± против 282±11). Зафиксировано также увеличение числа клеток-продуцентов ^А. В отличие от младшей группы детей, выявлен достоверный рост показателей МЭЛ и МЭЭ (р<0,05).

Таким образом, изучение патоморфоза хронического гастродуоденита, адекватной клинико-морфологической модели изучения особенностей течения хронического воспаления, за последние 20 лет показал: увеличение числа больных инфицированных Н.Ру1оп, более раннюю манифестацию заболевания (с 3-4 лет), увеличение жалоб на плохой аппетит, боль в животе, связанная с приемом пиши, малосимптомность клинических проявлений в старшем возрасте. В течение 20 лет увеличилась частота сопутствующих заболеваний (вегето-сосудистой дистонии, дисфункциональных нарушений билиарного тракта, нарушений биоценоза кишечника, функциональных нарушений толстой кишки), факторов риска по развитию и формированию хронического воспаления (патологическое течение беременности и родов, искусственное

вскармливание с рождения, наследственная отягощенность по заболеваниям ЖКТ, аллергичекие проявления). Патоморфоз хронического гастродуоденита проявляется нарастанием распространенности и глубины структурных перестроек в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличились тяжелые варианты течения хронического гастродуоденита (эрозий сочетанные, множественные, рост частоты и усиление степени выраженности фундального гастрита у детей с младшего возраста). За 20 лет значительно увеличилась доля аллергического компонента в формировании хронического активного воспаления при хроническом гастродуодените, особенно у детей младшего возраста. Усиливающиеся в последние годы воздействия стрессовых факторов на детский организм, по-видимому, способствуют изменению реактивности местной иммунной системы в целом и в зоне колонизации Н.ру1оп, что подтверждает усиление местной воспалительной реакции. Полученные данные о патоморфозе заболевания в течение последних десятилетий свидетельствуют о необходимости переработки используемых в настоящее время подходов к лечению и диспансерному наблюдению детей с хроническим гастродуоденитом.

Морфометрическая оценка состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с различной длительностью хронического гастродуоденита в начале наблюдения (до эрадикационной терапии) была проведена у 227 детей с НЭГ, 144 из которых имели продолжительность болезни до 6 лет, а 83 - болели в течение 6 лет и более. В группе с ЭГ 64 ребенка болели менее 6 лет, а 65 — 6 лет и более. Исследование показало, что при более длительном течении хронического гастродуоденита достоверно (р<0,05) возрастают показатели, характеризующие воспалительную активность более выраженной в антральном отделе при НЭГ и в обоих отделах желудка и ДПК при ЭГ. Достоверное увеличение числа плазмоцитов - клеток, продуцирующих иммуноглобулины, в сочетании с практически неизменным количеством лимфоцитов в собственной пластинке и в эпителии (МЭЛ), по-видимому, свидетельствует о нарушении регуляции местной продукции иммуноглобулинов, имеющее место при обеих формах хронического гастродуоденита, но более выраженной при длительном течении ЭГ. С увеличением длительности заболевания отмечено и достоверное снижение степени обсемененности Н.ру1оп в обоих отделах желудка при НЭГ; при ЭГ содержание возбудителя оставалось неизменным.

Оценка состояния слизистой оболочки в антральном отделе желудка у детей при естественном течении различных вариантов хронического гастродуоденита была выполнена при отсутствии эрадикационной терапии у 66 детей с НЭГ и у 54 с ЭГ при первичном исследовании. Поверхностные изменения были обнаружены только у 36,4% детей с НЭГ. Хронический

диффузный антральный гастрит и обострение процесса были выявлены у всех детей (100%) с эрозивным вариантом, а у пациентов с НЭГ в 63,6 и 86,4% случаев соответственно. Клеточная плотность инфильтрата поверхностного слоя собственной пластинки была значимо выше у детей с ЭГ (соответственно 12095±23, 11129±336, р<0,05); также в этой группе достоверно (р<0,05) выше было число лимфоцитов, макрофагов, молодых и зрелых фибробластов и эозинофилов при резком снижении числа плазмоцитов (соответственно 835±49, 1121±57). Таким образом, при первичном исследовании у детей с ЭГ была более выражена инфильтрация собственной пластинки клеточными элементами, участвующими в процессах воспаления и склерозирования. Проведено сопоставление данных морфологического исследования при естественном течении у детей до 2-х лет (1-я группа) и более 2-х лет наблюдения (2-я группа). По сравнению с исходными данными обнаружено, что при НЭГ у 56 детей 1-й группы гистологические характеристики СО антрального отдела не изменились : зафиксированы диффузный гастрит у 67,9%, обострение заболевания у 78,6%. В 2-й группе уменьшилась доля детей с признаками поверхностного гастрита (с 36,4% до 3,8%, р<0,05), и выросла - с признаками диффузного гастрита (с 63,6% до 96,2%). Обострения отмечены у всех (100%) пациентов. Выросла и доля пациентов с ЛФГ (с18,2 до 46,2%, р<0,05). Признаков ремиссии в этой группе выявлено не было. В 1-й группе детей снизились число МЭЛ (с 14,35±0,53 до 13,64±1,38, р<0,02), клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки (с 11129±330 до 10127±309, р<0,05), число лимфоцитов и незрелых плазмоцитов (р<0,03). У пациентов 2-й группы достоверно (р<0,05) увеличилось число МЭЛ (с 14,32±0,53 до 17,66±1,22 %), а также макрофагов (р<0,01) и нейтрофилов (р<0,04). Сравнительный анализ морфометрических данных в 1-й и 2-й группе показали, что у детей, 2-й группы, достоверно (р<0,05) наросли показатели, характеризующие интенсивность воспалительного процесса (лимфоциты, зрелые плазмоциты, молодые и зрелые фибробласты и эозинофилы). Степень обсемененности Н.ру1оп сохранялась практически на прежнем уровне у пациентов обеих групп. Изучение динамики аналогичных показателей при ЭГ у 48 детей 1-й группы и у 22 - 2-й показало сохранение гистологических признаков активности антрального гастрита у всех пациентов (100%) в течение всего периода наблюдения. По сравнению с исходными данными в 1-й группе достоверно (р<0,05) снизились показатели клеточной плотности, число лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов (с 295±27 до 211±11, р<0,05); увеличилось число зрелых плазмоцитов (с 1121±57 до 1283±102, р<0,05). В 2-й группе достоверно (р<0,05) снизились в клеточном инфильтрате число лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и наросли число плазмоцитов, макрофагов, зрелых фибробластов. Анализ морфометрических данных между

группами показал в 2-й группе увеличение количества макрофагов и эозинофилов и уменьшение количества лимфоцитов и нейтрофилов в инфильтрате поверхностного слоя слизистой оболочки (р<0,05). В глубоком слое выявлено повышение показателя клеточной плотности инфильтрата с увеличением в ней числа незрелых плазмоцитов, макрофагов и зрелых фибробластов (р<0,05). В то же время количество H.pylori достоверно не различалось в эти сроки наблюдения, составив 15,8±0,8 и 14,4±1,2 соответственно.

Таким образом, в течение первых двух лет на фоне проведенного противовоспалительного лечения без эрадикационной терапии у больных с H.pylori -ассоциированным хроническим гастритом в не зависимости от формы заболевания достоверно уменьшается выраженность хронического воспаления. Однако при более длительном течении патологического процесса при наличии H.pylori у этих детей вновь усиливается выраженность воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка, что проявляется увеличением количества клеточных элементов, ответственных за воспаление и местную иммунную реакцию.

Клинические проявления и состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при проспективном наблюдении после антихеликобактерного лечения. Каждому из 357 больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Н. pylori, была случайным образом назначена одна из схем эрадикационной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Н. pylori (п=357) по схемам эрадикационной терапии и их эффективность

Схема эрадикационной терапии Число больных % эрадикации

ДРФ (Де-нол-Рулид-Фуразолидон) 80 82,4

ДАФ (Де-нол-Амоксициллин-Фуразолидон) 60 76,7

ОРФ (Омез-Рулид-Фуразолидон) 80 70,0

OAK (Омез-Амоксициллин-Клацид) 77 58,4

ДАТ (Де-нол-Амоксициллин-Трихопол) 60 50,0

Сравнительная оценка динамики клинических, эндоскопических и морфологических показателей у детей с эффективной (1-я группа) и неэффективной (2-я группа) эрадикационной терапией через 4-6 недель показала, что из 357 детей у 228 (63,9%) используемые схемы были эффективными; у 129 (36,1%) пациентов лечение оказалось неэффективным. Анализ анамнеза показал, что дети из 2-й группы чаще проживали в

неблагоприятных социально-бытовых условиях (соответственно 35,7%, 17,5%, р<0,05) и получали антибиотики (соответственно 46,5%, 27,6%, р<0,05). Через 4-6 недель после лечения в обеих группах достоверно улучшилась клиническая картина заболевания; вместе с тем у пациентов 1-й группы достоверно (р<0,05) реже обнаруживали боль в животе (соответственно 39%, 64,3%), отек СО (соответственно 8,8%, 33,3%), эрозии (соответственно 3,1%, 15,5%), обострение антрального (соответственно 27,6%, 71,3%) и фундального гастрита (соответственно 20%, 41,1%), ЛФГ (соответственно 18,9%, 44,2%). При анализе морфометрических характеристик в этой же группе через 4-6 недель после окончания лечения обнаружено достоверное уменьшение количества МЭЛ и МЭЭ, снижение клеточной плотности инфильтрата и числа эозинофилов и нейтрофилов в антральном отделе желудка; в фундальном отделе было ниже количество МЭЛ и плазмоцитов. В целом результаты сопоставления значений морфометрических показателей СО антрального отдела желудка в каждой группе больных через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии с данными исходного обследования детей свидетельствовали о том, что через 46 недель после окончания эрадикационной терапии в СО антрального отдела во всех группах наблюдались значимые (р<0,05) изменения морфометрических показателей, которые свидетельствовали об уменьшении активности воспаления и местной иммунологической реакции. Во всех группах достоверно снизилось число нейтрофилов. В группах ДРФ, ДАФ и OAK уменьшение воспалительной активности подтверждалась значимыми изменениями ряда показателей (МЭЛ, МЭЭ, клеточная плотность, лимфоциты, макрофаги) что отмечалось чаще, чем в остальных группах. Положительная динамика была более выраженной в СО антрального отдела по сравнению с изменениями состояния СО фундального отдела желудка.

Таким образом, результаты комплексного динамического исследования свидетельствуют о том, что все использованные схемы эрадикационной терапии оказывают положительный противовоспалительный и антихеликобактерный эффект разной степени выраженности. Наиболее эффективными были схемы, включающие Де-нол и фуразолидон в сочетании с рулидом или амоксициллином. Наименьшее терапевтическое воздействие имела схема с Де-нолом, трихополом и амоксициллином.

Динамика клинико-эндоскопических и морфологических показателей через 6 месяцев после эффективной эрадикационной терапии у детей с хроническим гастродуоденитом. Для выявления частоты рецидива хеликобактерной инфекции через 6 месяцев после окончания терапии было обследовано 188 (82,5 %) детей из тех 228 пациентов, у которых эрадикация Н. pylori была эффективной. Родители остальных детей от контрольного

обследования отказались. Распределение детей по схемам антихеликобактерной терапии представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных через 6 месяцев после эффективной эрадикационной терапии в зависимости от применявшихся схем лечения (п=188)__

Схемы эрадикационной терапии Доля больных, обследованных через 6 месяцев после эффективной эрадикации

ДРФ 43 (22,9%)

ДАФ 26(13,8%)

ОРФ 56 (29,8%)

ОАК 40 (21,3%)

ДАТ 23 (12,2%)

Результаты бактериоскопии биоптатов СО из антрального отдела (табл. 3) и тела желудка (табл. 4), показали, что после каждой из применявшихся схем в группах обследуемых были дети с нулевой и I степенью обсемененности Н. pylori. II степень обсеменения выявлена у 4 детей при использовании схемы ОРФ. Частота повторного выявления возбудителя варьировала от 46,4 до 53,6%, и не зависела от схемы эрадикационной терапии.

Таким образом, через 6 месяцев после лечения независимо от варианта терапии более, чем у половины детей с эффективной эрадикацией обнаружен рецидив хеликобактерной инфекции.

При обследовании через 6 месяцев детей разделили на группы: в 1 -ю из них вошли 89 детей, Н. Pylori у которых отсутствовала; во 2-ю — 99 пациентов с рецидивом хеликобактерной инфекции.

Таблица 3

Частота выявления Н. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка у детей с хроническим гастродуоденитом (п=188) через 6 месяцев после эффективной эрадикации по данным бактериоскопического исследования

Обсемененность ДРФ ДАФ ОРФ ОАК ДАТ

Н. pylori п=43 п=26 п=56 п=40 п=23

0 степень 20 13 26 20 10

46,5% 50,0% 46,4% 50,0% 43,5%

I степень 23 13 26 20 13

53,5% 50,0% 46,4% 50,0% 56,5%

II степень 0 0 4 0 0

7,2%

Число Н. pylori 7,92 2,83 6,88 6,25 6,29

±8,17 ±4,49 ±7,83 ±6,27 ±6,85

Таблица 4

Частота выявления Н. pylori в слизистой оболочке тела желудка у детей с хроническим гастродуоденитом (п=188) через 6 месяцев после эффективной эрадикации по данным бактериоскопического исследования

Обсемененность ДРФ ДАФ ОРФ ОАК ДАТ

Н. pylori п=43 п=26 п=56 п=40 п=23

0 степень 22 23 40 29 15

51,2% 88,5% 71,4% 72,5% 65,2%

I степень 21 3 16 11 8

48,8% 11,5% 28,6% 27,5% 34,8%

II степень 0 0 0 0 0

Число Н. pylori 7,92±8,17 2,83±4,4 6,88±7,8 6,25±6,27 6,29

9 3 ±6,85

Изучение клинических признаков заболевания через б месяцев показало, что пациентов 1-й группы по сравнению с данными до лечения достоверно (р <0,05) реже беспокоили боль в животе (соответственно 96,6%, 66,3%), тошнота и отрыжка, болезненность при пальпации живота (соответственно 100%, 48,3%).

По сравнению с данными после лечения через 4-6 недель в 3 раза увеличилось число больных с жалобами на тошноту и 4 рача—отрыжку. У реинфицированных больных (2-я группа) динамика изучаемых клинических симптомов была схожей. По сравнению с исходными данными через 6 месяцев у пациентов 1-й группы продолжало достоверно (р <0,05) снижаться число больных с отеком (с 55,1 до 3,4%) и диффузной гиперемией (с 40,4 до 7,9%) СО желудка; увеличилось число детей с пастозностью (с 44,9 до 88,8%) и очаговой гиперемией (с 59,6 до 85,4%) СО желудка. В этой группе по сравнению с данными, полученными через 4-6 недель, после лечения вновь появились больные с эрозиями в желудке (3,7%) и увеличилось число детей с дуоденогастральным рефлюксом (с 29,2 до 44,9%, р <0,05). У детей 2-й группы через 6 месяцев по сравнению с данными до лечения достоверно (р<0,05) снизилось только число больных с диффузной гиперемией (с 26,3% до 7,1%) СО; увеличилось число больных с эрозиями (с 3% до 7,1%). Через 6 месяцев в 2-й группе больных по сравнению с 1 -й достоверно чаще выявляли только отек СО желудка (соответственно 26,3%,3,4%).Через 6 месяцев после лечения по сравнению с данными до лечения у детей 1-й группы достоверно (р<0,05) снизилась доля больных с гистологическими признаками диффузного антрального гастрита (с 88,8 до 25,8%), обострения (с 100,0 до 18,0 %) ЛФГ (с 44,9 до 25,8%). Не выявлено больных с тканевой эозинофилией. По сравнению с данными после лечения через 4-6 недель достоверно снизилось число

больных с диффузным антральным гастритом (с 40,4 до 25,8%). Через 6 месяцев — у 7 слизистая оболочка желудка была неизменной. Через 6 месяцев в 2-й группе с реинфекцией Н.ру1оп по сравнению с показателями до лечения выявлена тенденция (недостоверная) снижения доли больных с диффузным антральным гастритом, обострением, ЛФГ и тканевой эозинофилией. Уменьшилось число больных с эрозивными изменениями с 23,2 до 7,1% (р<0,05). Через 6 месяцев у подавляющего большинства больных (97%) выявлена 1-я степень обсеменения Н.ру1оп. По сравнению с данными после лечения через 4-6 недель достоверно увеличилось число больных диффузным антральным гастритом и обострением патологического процесса. Через 6 месяцев в 2-й группе больных по сравнению с 1 -й достоверно выше была доля с диффузным антральным гастритом (73,7 и 25,8% соответственно, р<0,05) и обострением патологического процесса ( соответственно 18%, 73,7%,р<0,05).

Схожая была гистологическая характеристика слизистой оболочки фундального отдела желудка. В обеих группах не были обнаружены эрозивные изменения в СО тела желудка. Морфометрическое исследование выявило достоверно более высокие показатели активности воспаления и местной иммунной реакции у детей с рецидивом Н.ру1оп-инфекции, как в антральном (клеточная плотность инфильтрата, число МЭЛ, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и нейтрофилов), так и в фундальном (клеточная плотность инфильтрата, число МЭЛ, плазмоцитов, эозинофилов и нейтрофилов) отделах желудка.

Таким образом, рецидив Н.ру1оп-инфекции развивается более чем у половины больных и не зависит от варианта эрадикационной терапии. Для рецидива характерна малосимптомная клинико-эндоскопическая картина и достоверное ухудшение имеющихся морфофункциональных изменений в слизистой оболочке желудка, нарастание местного аллергического компонента воспаления.

Динамика клинико-эндоскопических и морфологических показателей при проспективном наблюдении через 1,5-2 года и 3-6 лет.

Сравнительная оценка течения хронического гастродуоденита проведена до лечения — у 80 детей, через 1-2 года — у 78 и через 3-6 лет — у 43 пациентов. Результаты свидетельствовали, что через 1-2 года и 3-6 лет Н.ру1оп была выявлена при НЭГ у 15(39,0%) из 38 и у 10(43,5%) из 23 детей соответственно. У пациентов с ЭГ Н.ру1оп была обнаружена у 15 (37,5%) из 40 обследованных через 1-2 года и у 7 (35,0%) из 20 пациентов через 3-6 лет. Было также обнаружено снижение интенсивности боли в животе у детей (до лечения —31,2, через 1-2 года - 67,9% и через 3-6 лет -79,1%), и уменьшение выраженности боли, определяемой при пальпации (68,8, 26,9 и 30,2% соответственно). Пациенты чаще жаловались на головную боль и повышенную утомляемость,

независимо от варианта хронического гастродуоденита. При эндоскопии воспалительные изменения СО желудка и ДПК были обнаружены во всех случаях. У больных с НЭГ через 1-2 года у 5 пациентов были эрозии в желудке и у 4 - в ДПК. Через 3-6 лет наблюдения эрозии зафиксированы у 5 и 3-х пациентов соответственно. У 50% детей с эрозивным гастродуоденитом до начала лечения эрозии обнаруживались в желудке; через 1-2 года эрозии выявлены у 11-ти детей в желудке и у 2-х случаях в ДПК; через 3-6 лет — у 3-х и 3-х соответственно. Морфологические исследования показали, что гистологические признаки воспалительных изменений желудка и ДПК, выявленные до лечения, сохранялись и спустя несколько лет (рис.2). Иммуногистохимическое исследование подтвердило тот факт, что спустя длительный срок у обследованных детей сохранялись признаки воспалительных изменений в СО антрального отдела желудка и ДПК. При обоих вариантах хронического гастродуоденита было отмечено достоверное снижение показателей количества клеток, продуцирующих иммуноглобулины классов А, М и G. Динамика обсемененности Н.pylori антрального отдела желудка в динамике наблюдения при НЭГ и ЭГ представлена на рис. 3.

% 120 ........................................................................

100 80 60 40 20 0

До лечения Через 1-2 года Через 3-6 лет

|—♦—эг •р---нэГ|

Рис. 2. Частота гистологических признаков обострения хронического гастродуоденита у детей с эрозивной и неэрозивной формами заболевания через 1-2 года и 3-6 лет наблюдения

Обращало внимание значительное увеличение числа эозинофилов в воспалительном инфильтрате СО ДПК у пациентов обеих групп спустя 3-6 лет наблюдения. Подобные изменения, вероятнее всего, указывают на выраженную локальную аллергическую реакцию организма ребенка.

Предполагаемое присоединение аллергической воспалительной реакции при хроническом гастродуодените подтверждает динамика числа клеток,

□ 82.6

продуцирующих иммуноглобулины в СО ДПК у детей с НЭГ, так число клеток-продуцентов ^Е до лечения составляло 262±29, спустя 1-2 года - 385±28, а через 3-6 лет 421±73 клеток на 1 мм2. Еще выше были значения этого показателя в группе детей с ЭГ: 436±64, 487±33 и 596±109 клеток на 1 мм2 соответственно.

Таким образом, проведенные исследования показали, что признаки хронического воспаления с присоединеним локальной аллергической реакций, в СО желудка и ДПК выявляемые до лечения у детей с хроническим гастродуодениом, сохраняются и после лечения у значительной части больных в течение длительного времени - от 2 до 6 лет.

к

X 8. \ ____________

а> §

со ....................—............................... ' Р.. .4

о.

±

До лечения Через 1-2 года наблюдения Через 3-6 лет наблюдения | —•— НЭГ ЭГ |

Рис.3. Динамика обсемененности Н.ру1оп антрального отдела желудка по данным бактериоскопического исследования у детей с разными формами хронического гастродуоденита.

Морфофункциональные проявления хронического гастродуоденита при различной комплаентности родителей. Для оценки влияния комплаентности родителей на течение хронического гастродуоденита у детей сравнивали показатели состояния СО желудка детей. Родители с высокой степенью комплаентности (п=32) тщательно выполняли все рекомендации по подготовке детей к проведению эрадикационной терапии, контролировали прием лекарственных средств, режим питания, физической активности и др.

Родители детей этой группы выполнили все назначенные визиты к специалистам в течение 2 лет, регулярно находились под врачебным наблюдением. Родители с низкой степенью комплаентностьи (более 200 человек) выполнили менее 40% назначенных визитов и плохо контролировали выполнение медицинских рекомендаций. Исследование состояния СО верхних

отделов ЖЕСТ удалось только у 46 детей этой группы. Проведенные исследования показали, что спустя 2 года от начала наблюдения в обследуемых группах регистрировали существенные различия показателей (табл.5).Меньше была выражена морфометрическая характеристика воспаления (МЭЛ, клеточная плотность, число лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов и иммуноглобулинпродуцирующих клеток всех классов, р<0,05).

Таблица 5

Гистологическая и бактериоскопическая характеристика слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с хроническим гастродуоденитом при различной комплаентности родителей через 2 года после первичного _обращения__

Характеристики слизистой оболочки Антрального отдела желудка Низкая комплаентнсть (п=46) Высокая комплаентность (п=32)

Абс. % Абс. %

Слизистая оболочка без изменений 2 4,4 16 50,0*

Хронический поверхностный антральный гастрит 26 56,5 13 40,6

Хронический диффузный антральный гастрит 18 39,1 3 9,4*

Эрозии 9 19,6 1 3,1*

Обострение 30 65,2 10 31,2*

Ремиссия 16 34,8 22 68,8*

Лимфофолликулярная гиперплазия 13 28,3 4 12,5

Выявляемость Helicobacter pylori 32 69,6 8 25,0*

Примечание: * - различия достоверны (при р<0,05) относительно соответствующих значений группы с низкой комплаентностью

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значимости тщательного выполнения родителями детей с хроническим гастродуоденитом всех врачебных рекомендаций. Высокая комплаентность родителей наблюдаемых детей положительно влияет на течение хронического гастродуоденита: отмечено существенное снижение морфофункциональных характеристик выраженности хронического воспаления слизистой оболочке желудка.

Динамика проявлений заболевания при использовании предложенной системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении детей с хроническим гастродуоденитом. Приведенные выше результаты свидетельствуют о том, что в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на лечение хронических гастродуоденитов у детей,

особое внимание необходимо уделять правильной организации восстановительного лечения этих больных на всех этапах. Предложения по совершенствованию системы диспансерного динамического наблюдения за детьми представлены на схеме (рис.4).

РвВШ • : í"'1" : .....'.....; 1рШя| f................................................................................................................................................................................."^р; Схема лечебно-профилактических мероприятий у детей ^ с хроническим гастродуоденитом Jíí^S

lis ш _ Этап 1 Первичное обследование ^жжидаг*;;;тм ж-- Этап 2 Лечение V J §я Этап 3 Реабилитация Этзп 4 Ди.спансерно- динамическое наблюдение Ч -У

Педиатр по месту жительства Поликлиника по месту жительства Консультаций гастроэнтеролога Гастрологический кабинет | Специалисты поликлиники, стационара Санатории, специализированные курорты Поликлиника по мусту жительства - участковый педиатр совместно с гастроэнтерологом Врачи школьных и

Диагностика, выбор ¡ тактики лечения- * стационарное или 1 амбулаторное 1 Лечение в стационарных условиях | Лечение в амбулаторных условиях Достижение устойчивой ремиссии Контроль эрадикационной терапии Закрепление результатов лечения в стационаре или поликлинике Обеспечение ремиссии - профилактика прогрессирования заболевания

..........................................................................................

Рис. 4. Алгоритм диагностики, лечения и наблюдения за детьми с хроническими гастродуоденитами

Полученные результаты дают нам основание, увеличить кратность наблюдения за детьми с хроническим гастродуоденитом и длительность проведения лечебно-профилактических мероприятий. При оказании всего объема медицинской помощи необходим строгий индивидуальный подход к назначению комплекса мероприятий, активное участие медицинского персонала при диспансерном наблюдении ребенка. Способствует повышению эффективности лечения и высокая степень комплаентности родителей и детей. Эффективность предложенной системы мероприятий была апробирована при лечении 52 детей с хроническим гастродуоденитом (основная группа). Группу сравнения составили 38 детей, получавшие традиционное лечение. После выписки из стационара наблюдение в динамике проводили по индивидуальной схеме, обследование больных выполняли 1 раза в квартал. Как видно из

таблицы 6, спустя 1-2 года и через 6 лет было отмечено достоверное (р<0,05) снижение большинства показателей, характеризующих выраженность воспалительной реакции, в 1,5-1,7 раза по сравнению с соответствующими значениями у детей контрольной группы.

Частота обнаружения Н.ру1оп спустя 2 года также была достоверно ниже у детей основной группы.

Сравнение морфометрических показателей подтвердило значительно меньшую выраженность признаков воспаления СО в антральном отделе желудка у детей, получавших лечение по предложенной нами схеме: у них достоверно ниже были такие параметры, как число МЭЛ, количество лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов и нейтрофилов.

Как показано на рис.4, плотность клеточной инфильтрации в СО ДПК у детей основной группы с обеими формами гастродуоденита существенно снизилась через 1—2 года после начала лечебных мероприятий по предложенной нами схеме.

Таблица 6

Характеристика слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с хроническим гастродуоденитом при различных схемах лечения через 1-2 года после первичного обращения___

Гистологическая характеристика слизистой оболочки антрального отдела желудка Группа сравнения (п=38) Основная группа (п=52)

Абс. % Абс. %

Слизистая оболочка без изменений 4 10,5 29 55,8*

Хронический поверхностный гастрит 20 52,6 16 30,8*

Хронический диффузный гастрит 14 36,8 7 13,5*

Эрозии 9 23,7 4 7,7

Обострение 18 47,4 13 25,0*

Ремиссия 20 52,6 39 75,0

Лимфофолликулярная гиперплазия 5 13,2 3 5,8

Выявляемость Helicobacter pylori 15 39,5 12 23,1*

Примечание: * - различия между показателями обеих групп достоверны (Р<0,05)

Через 3-6 лет после проведенного лечения различия в значениях этого показателя были еще более выраженными. Увеличение плотности клеток в межкриптальных инфильтратах в слизистой оболочке ДПК у детей группы сравнения с НЭГ и ЭГ после эрадикационной терапии сопровождало увеличение числа клеток большинства популяций (лимфоциты, незрелые плазмоциты, макрофаги и нейтрофилы). Обращало внимание тенденция к выраженному росту количества ^-продуцирующих клеток. В то же время у детей основной группы с обеими формами заболевания уровни клеток-

продуцентов 1§Е в СО ДПК снижались и были достоверно (р<0,05) ниже таковых в группе сравнения.

Таким образом, проведенные исследования подтвердили эффективность использования в клинической практике предложенного алгоритма лечения, что подтверждает необходимость дальнейшего совершенствования всей системы диспансерного наблюдения за детьми с хроническими гастродуоденитами. Предложенный подход позволяет повысить эффективность лечения, оцененную по комплексу клинических и инструментальных показателей, на 50—70 % (в 1,5-1,7 раза).

До лечения

Через 1-2 года

Через 3-6 лет

—Группа сравнения ЭГ • Основная группа ЭГ

Труппа сравнения НЭГ Основная группа НЭГ

Рис.4. Плотность клеточной инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастродуоденитом при различных подходах к лечению

Учитывая отсутствие морфологической ремиссии течения хронического гастродуоденита (в том числе и хеликобактер-ассоциированного) на первом году наблюдения после выписки из специализированного отделения, необходимо рекомендовать диспансерное наблюдение по индивидуальному плану с ежеквартальным осмотром больного педиатром-гастроэнтерологом. До начала эрадикационной терапии необходимо провести лечение антацидами и сопутствующей патологии. Эрадикационную терапию желательно проводить в условиях стационара. После выписки из стационара необходимо продолжить медикаментозную и немедикаментозную терапию с учетом индивидуальных особенностей организма ребенка и социальных условий. Как показывают результаты исследования, рекомендуется привлечение внимания родителей к выполнению врачебных рекомендаций, для чего нужно усилить их

информированность относительно неблагоприятного прогноза течения хронических гастродуоденитов.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гастродуоденит — одно из наиболее распространенных заболеваний у детей. Высокая распространенность заболевания (72,5%) и факторов риска его развития, снижение качества жизни детей с хроническим гастродуоденитом, недостаточная эффективность схем эрадикационной терапии сочетаются с длительным сохранением морфологического субстрата заболевания — воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. К факторам риска развития хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей следует отнести: отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям и болезням желудочно-кишечного тракта, патологическое течение беременности и родов, раннее искусственное вскармливание, прием антибиотиков, неблагоприятные экологические условия проживания; наличие сопутствующих заболеваний (функциональные нарушения билиарной системы и кишечника, вегето-сосудистая дистония).

3. У детей, больных хроническим гастродуоденитом, снижено качество жизни по сравнению со здоровыми сверстниками, как по отдельным параметрам (физическая и социальная активность, функционирование в школе), так и по суммарной оценке. Выявлены достоверные корреляции показателей шкал опросника Ре<35(ЗЬ с показателями состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие эрозий, уровень клеточной плотности инфильтрата; количество клеток, продуцирующих 1&Е), свидетельствующие о стойкой зависимости уровня социального и физического функционирования детей от морфогенеза заболевания.

4. Первые клинические признаки поражения желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются в младшем возрасте и не зависят от формы хронического гастродуоденита. Клинически хронический неэрозивный и эрозивный гастродуоденит характеризуют полиморфизм диспептических жалоб и абдоминальная боль, различающаяся как по характеру, так и по локализации. Наиболее часто при неэрозивном и эрозивном гастрите выявляют боль раннюю и натощак с большей выраженностью при эрозивном процессе. У детей с эрозиями в гастродуоденальной зоне боль в животе провоцируют стрессовые ситуации, тогда как характер принимаемой пищи имеет меньшее значение. При обеих формах заболевания боль в животе малоинтенсивная и возникает редко - 1-2 раза в месяц.

5. По данным эндоскопических исследовании, у всех детей с хроническим гастродуоденитом имеют место сочетанные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся в 30 % случаев изменениями со стороны слизистой оболочки пищевода. В младшем возрасте при эрозивной форме заболевания достоверно чаще, чем при неэрозивном гастрите, выявляют воспалительные изменения фундального, антрального отдела и бульбодуоденальной зоны. Эрозивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки значительно чаще обнаруживаются у детей старшей возрастной группы в 11-17 лет. У детей 5-10 эрозии чаще локализуются в кардии и фундальном отделе желудка, в старшей возрастной группе - в двенадцатиперстной кишке. В старшем возрасте достоверно чаще обнаруживают множественные эрозии, чем одиночные.

6. Нарушения местного иммунного статуса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется увеличением содержания клеток с фенотипами CD4 и CD8, значительным снижением хелперно-супрессорного индекса (1,13 при норме 1,42). Сравнительная гистологическая характеристика состояния слизистой оболочки желудка у детей с положительным и отрицательным результатом теста на Н. pylori свидетельствует о том, что у первых достоверно чаще выявляют хронический диффузный гастрит. В слизистой оболочке желудка выше в 1,5 раза показатель количества межэпителиальных лимфоцитов, выше на 79 % количество нейтрофилов, на 20 %- зрелых плазмоцитов и больше на 19,3 % плотность клеточного инфильтрата выше. У детей с выявленным возбудителем достоверно увеличено количество клеток-продуцентов IgA.

7. Сравнение морфологических показателей состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно- кишечного тракта у детей с длительностью заболевания до и более 6 лет свидетельствует об усилении выраженности воспалительных признаков при большей длительности болезни. У детей с неэрозивным гастритом по сравнении с эрозивной формой заболевания достоверно выше значения клеточной плотности собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела желудка (на 7,7 %), количество плазмоцитов (на 14 %) и эозинофилов (на 30 %) и достоверно снижена инфицированность Н. pylori - на 18,9 %. Аналогичные изменения наблюдаются в слизистой оболочке фундального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

8. Динамика эндоскопических показателей у детей с эффективной и неэффективной эрадикационной терапией свидетельствует, что после неэффективного лечения чаще выявляют дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлено, что через 4—6 недель после эффективной эрадикации достоверно улучшилась эндоскопическая картина

заболевания: уменьшилось число больных с отеком, с диффузной гиперемией слизистой, снизилось количество эрозий; у детей с неэффективной эрадикацией достоверно уменьшилось только количество эрозий. В этот срок большинство морфометрических показателей у детей с эффективным лечением свидетельствовало об улучшении состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: достоверно ниже были по сравнению с таковыми в группе детей с неэффективной терапией- клеточная плотность (на 6 %), число лимфоцитов (на 7 %), количество эозинофилов (на 20 %) и нейтрофилов (на 17 %).

9. Эффективность схем антихеликобактерной терапии составляет от 50 до 80 %; частота реинфекции Н. pylori через 6 месяцев после завершения эрадикационной терапии не зависит от исходной выраженности воспалительного процесса. В постэрадикационном периоде не происходит полного обратного развития воспалительных изменений; у 66,9 % больных длительно сохраняются признаки активного гастрита и дуоденита.

10. К особенностям патоморфоза хронических гастродуоденитов у детей за период от 1990-1995 гт. до 2005-2010 гг. следует отнести: более раннее появление болей в животе, учащение жалоб на рецидивирующие боли, связанные со стрессом, плохой аппетит, изжогу, запоры (в 1,5 — 2 раза); увеличение частоты выявления сопутствующих заболеваний (вегето-сосудистая дистония (в 1,4 раза), дисфункциональные нарушения билиарного тракта (в 2,8 раза) и биоценоза кишечника (в 2,7 раза), функциональные и воспалительные изменения толстой кишки (в 7,8 раза); более частое выявление у детей эрозий (в 4 раза), в том числе в кардии- у 19,3% (не выявлены в период 1990-1995 гг). В 2005-2010 гг увеличилось число больных с явлениями терминального эзофагита - с 33,3 % до 68,3 % и рефлюксов - с 21,8 % до 63,1 % случаев. Морфологические особенности хронических гастродуоденитов характеризуют длительное, стойкое наличие активности воспалительного процесса и локальными иммунологическими нарушениями.

11. Выявленные клинико-эндоскопические и морфологические собенности патоморфоза хронических гастродуоденитов у детей наряду с недостаточной осведомленностью специалистов амбулаторно-поликлинического звена педиатрической службы о современных принципах лечения заболевания и низкая комплаентность родителей больных детей свидетельствуют о необходимости совершенствования всей системы диспансерного —динамического наблюдения. Апробация на практике предложенной автором схемы этапного лечения хронических гастродуоденитов у детей способствовала повышению эффективности лечения в 1,5 -1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными направлениями оптимизации Лечебно-профилактических мероприятий в отношении детей с хроническими гастродуоденитами должны быть:* диспансерное наблюдение по индивидуальному плану с ежеквартальным осмотром больного педиатром-гастроэнтерологом; ♦разработка плана лечения детей с хроническим гастродуоденитом с учетом высокой аллергизации их, выявленное нами и подтвержденное наличием постоянного увеличения (в течение 6 лет наблюдения) эозинофилов в воспалительном инфильтрате желудка и ДПК. *с учетом значительного роста инфицирования детей Н.ру1оп, утяжеления течения заболевания необходимо значительно повысить требования к санитарно-эпидемическому режиму в дошкольных образовательных учреждениях и школах; использовать средства массовой информации для просвещения родителей, детей и педагогов об особенностях современных клинических проявлениях хронических гастродуоденитов.

2. Для оценки характера течения заболевания и в дальнейшем для выработки оптимальной тактики лечения при обследовании детей с хроническими гастродуоденитами необходимо учитывать факторы риска (неблагоприятный семейный анамнез, условия проживания, психосоциальный статус, наследственную отягощенность по язвенной болезни и онкопатологии желудочно-кишечного тракта). Клинико-эндоскоапические и морфологические диссоциации (малосимптомность клинических проявлений, разнонаправленность признаков воспаления и зависимость их от формы заболевания, возраста ребенка, социальной среды и др.) обусловливает необходимость использования при динамическом наблюдении инвазивных методов исследования (эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим морфологическим исследованием ее).

3. Длительное (не менее 6 лет) сохранение клинико-морфологических признаков активности хронического гастродуоденита (в не зависимости наличия или отсутствия хеликобактера), требуют преемственности в наблюдении за этими больными врачей-педиатров и терапевтов-гастроэнтерологов после перевода их во взрослую сеть.

4.С учетом особенностей течения хронического гастродуоденита у детей на современном этапе первичное обследование с установлением диагноза, подбора терапии по индивидуальному плану должен проходить в условиях стационара с последующим постоянным наблюдением, как у педиатра, так и у гастроэнтеролога не реже 1 раза в квартал.

5. Для осуществления лечебно- профилактических мероприятий, при рецидивирующем и тяжелом течении заболевания, в отношении данного

контигента детей следует принимать во внимание данные морфологической активности хронического гастродуоденита

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баранов A.A., Лыскина Г.А..Капранова Е.И., Сичинава И.В. и др.Учебное пособие по самоподготовке для студентов лечебного факультета/ Под ред. А.А.Баранова.—Пропедевтика детских болезней. ММА им.И.М.Сеченова.—М. 1994.—148с.—Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.— С.3-19.

2. Геппе Н.А.ДЦахбазян И.Е.,Баяндина Г.Н., Капранова Е.И., Сичинава И.В. и др.Сборник тестовых заданий по педиатрии для студентов лечебного факультета. — «Инфекционные болезни», «Патология старшего возраста».Часть II. —ММА им.И.М.Сеченова.—М. 1994.—360с.—Глава. Заболевания органов пищеварения.-С. 180-192.

3. Баженова Л.К., Геппе H.A., Лыскина Г.А., Капранова Е.И.,Сичинава И.В.и др. Сборник тестовых заданий для врачей.— Кафедра детских болезней,— ММА им.И.М.Сечеова.- М.1995. -272с.-Глава.Заболевания органов пищеварения-С.115-135.

4. Сичинава И.В., Зайнудинов З.М. Интервальная гипоксическая тренировка в комплексном лечении болезней желудочно-кишечного тракта у детей // Материалы конференции «Современные проблемы детской гастроэнтерологии». - Архангельск, 1995. - С. 98.

5. Сичинава И.В., Ратникова М.А. Семейная отягощенность у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепотологии и колопроктологии. - 1995. - T.V, № 3. — С.216.

6. Сичинава И.В., Шахбазян И.Е., Ратникова М.А. Применение ятрокса при эрозивно-язвенных гастродуоденитах у детей // Материалы докладов II съезда педиатров России. - Нижний Новгород, 1995. -С. 115.

7. Баранов A.A., Геппе H.A., Жолобова Е.С., Лыскина Г.А., Сичинава И.В., и др. Учебное пособие по самоподготовке для студентов лечебного факультета. /Под ред.А.А.Баранова., Л.К.Баженовой.— Патология детей старшего возраста — ММА им. И.М.Сеченова.-М.1995.- 360с.- Хронические заболевания гастродуоденальной зоны у детей - С.121-140.

8. Баранов A.A., Геппе H.A., Жолобова Е.С., Лыскина Г.А., Сичинава И.В., и др. Учебное пособие по самоподготовке для студентов лечебного факультета. /Под ред.А.А.Баранова., Л.К.Баженовой.- Патология детей старшего возраста. — ММА им. И.М.Сеченова.-М.1995- ЗбОс.-Патология желчевыводящих путей у детей,-С.141.-159.

9. Сичинава И.В., Грамматопуло М.И., Ратникова М. А. Микробиоценоз у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики». — М., 1996. — С. 13.

10. Анохин М.И.,Баженова Л.К.,Баяндина Г.Н., Геппе Н.А.,Сичинава И.В., и др.Синдромная диагностика в педиатрии.-Справочник/Под ред.акад.РАМН А.А.Баранова.-М.Медицина.-1997.-320с.-Глава.ХН. Гастроэнтерологические синдромы.-С.214-259.

11. Сичинава И.В., Ратникова М.А., Новикова A.B. Терапия геликобактерпозитивной гастродуоденальной патологии у детей // Материалы VIII съезда педиатров России. -М., 1998. -№ 765 - С.331.

12. Сичинава И.В., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Морфометрическая характеристика хронических дуоденитов у детей, ассоциированных с вирусом простого герпеса // Материалы юбилейной конференции института ревматологии. -М., 1998.-С.221.

13. Баранов A.A., Андрющенко Е.В.,Баженова Л.К.,Баяндина Г.Н., Сичинава И.В., и др.Учебная литература для студентов факультета высшего сестринского образования/Пропедевтика детских болезней/Под ред.А.А.Баранова.-М.:Медицина,1998.—336с.¡Глава 15. Система пищеварения.-С.210-237.

14. Сичинава И.В., Ратникова М.А. Хилак-форте в лечении хронических заболеваний органов пищеварения у детей // Материалы V конгресса педиатров России. - М., 1999. - С. 395.

15. Сичинава И.В., Ратникова М.А. Состояние толстой кишки у детей с хроническими воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны // Сборник материалов VI конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". — М., 1999 —С. 132.

16. Сичинава И.В., Новикова A.B., Ратникова М.А. Течение хронического геликобактерного гастрита у детей и подростков // Материалы VIII тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - М., 1999.-С. 51—56.

17. Сичинава И.В., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Течение хронического хеликобактерного гастрита у детей и подростков // Материалы II Международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний ассоциированных с HP». - М., 1999. - С.82—86.

18. Сичинава И.В., Полотнянко Е.Ю., Новикова A.B. К вопросу изучения семейного хеликобактериоза // Материалы V Российской гастроэнтерологической недели. — М., 1999. — № 147. — С.142.

19. Сичинава И.В., Полотнянко Е.Ю., Ратникова М.А. Антигеликобактерная терапия у детей с хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori // Тезисы докладов VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2000. - С. 176.

20. Сичинава И.В., Новикова A.B., Ратникова М.А. Течение хронического гастрита у детей // Сборник материалов 7-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». -М., 2000. - С. 107.

21. Сичинава И.В., Полотнянко Е.Ю., Новикова A.B. Диагностика и лечение HP инфекции в педиатрической клинике // Тезисы доклада научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». - М., 2000. - С.79.

22. Сичинава И.В., Каганов Б.С. Фармакотерапия в педиатрии // Медицинский вестник. - 2000. - № 17. - С.57-62.

23. Сичинава И.В. Запоры у детей // Медицинская сестра. — 2000. - С.1-4.

24. Баранов А.А., Лыскина Г.А.,Алексеева Е.И.,Андреева Е.И., Андрющенко Е.В., Сичинава И.В., и др. Учебная литература для студентов факультета высшего сестринского образования/ Детские болезни /Под ред. А. А. Баранова и Г.А. Лыскиной.— М.:Медицина, 2001.-632с.: Глава 1.2. Фармакотерапия в педиатрии.-С.20-25.

25. Баранов А.А., Лыскина Г.А..Алексеева Е.И.,Андреева Е.И., Андрющенко Е.В., Сичинава И.В., и др. Учебная литература для студентов факультета высшего сестринского образования/ Детские болезни /Под ред. А. А. Баранова и Г.А. Лыскиной- М.:Медицина, 2001.-632с.: Глава 4.3.1. Болезни пищевода.-С.314-319.

26. Баранов А.А., Лыскина Г.А.,Алексеева Е.И.,Андреева Е.И., Андрющенко Е.В., Сичинава И.В., и др. Учебная литература для студентов факультета высшего сестринского образования/ Детские болезни /Под ред. А. А. Баранова и Г.А. Лыскиной.- М.:Медицина, 2001.-632с.: Глава- 4.3.3. Болезни двенадцатиперстной кишки.—С.325-338.

27. Баранов А.А., Лыскина Г.А.,Алексеева Е.И.,Андреева Е.И., Андрющенко Е.В., Сичинава И.В., и др. Учебная литература для студентов факультета высшего сестринского образования/ Детские болезни /Под ред. А. А. Баранова и Г.А. Лыскиной,- М.:Медицина, 2001.-632с.: Глава 4.3.9.Принципы диетотерапии при заболеваниях пищевода, гастродуоденальной и гепатобилиарной систем.—С.З 72-3 75.

28. Сичинава И.В., Новикова А.В., Шершевская А.Я. Динамика хронического дуоденита у детей с хеликобактерным гастритом // Сборник материалов 8-ой конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2001.- С.57—58.

29. Сичинава И.В., Новикова А.В., Полотнянко Е.Ю. Состояние двенадцатиперстной кишки у детей с хроническим гастритом, ассоциированным с Helicobacter Pylori до и после эрадикационной терапии // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей». - М., 2001. — С. 35-36.

30. Сичинава И.В., Горелов А.В. Запоры у детей (лекция) // Научно-практический журнал «Детский доктор». - 2001.-№ 4. -С.40—44.

31. Сичинава И.В., Новикова А.В., Шершевская А.Я. Эволюция хронического гастрита у детей // Материалы 8-й российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. - № 5. - Прил. № 17. -С. 117.

32. Борисова Е.В., Кудрявцева Л.В., Сичинава И.В. Сравнительный анализ методов определения Helicobacter Pylori у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // VII конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». Материалы конгресса. — М„ 2002.-С.44.

33. Сичинава И.В., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Лимфофоликулярная гиперплазия у детей с хроническим гастритом // Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». — М., 2002. - С.277.

34. Потапов A.C., Сичинава И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Т.1, № 1. - С.55-59.

35. Борисова Е.В., Сичинава И.В., Ратникова М.А. Оценка эффективности схем эрадикационной терапии с использованием рокситромицина и фуразолидона в сочетании с Де-нолом и омепразолом у детей с хроническим гастритом // Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2003.

— № 5. -Прил. № 21. -С. 112.

36. Борисова Е.В., Сичинава И.В., Ратникова М.А. Оценка эффективности схем эрадикационной терапии с использованием рокситромицина и фуразолидона в сочетании с де-нолом и омепразолом у детей с хроническим неэрозивным гастритом // Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

- 2003. - № 5. - Прил. № 21. - С. 112.

37. Холоимова Л.А., Горелов A.B., Золотарев Ю.В., Батраченко A.A. Сичинава И.В. Состояние поджелудочной железы при гастродуоденальной патологии в зависимости от степени обсемененности Н. Pylori // Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003.- № 5. — Прил. № 21. - С.79.

38. Сичинава И.В., Борисова Е.В., Новикова A.B. Подходы к лечению хронического хеликобактер-ассоциированного гастрита у детей // Материалы 9 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З. - Прил.1. С.527.

39. Полотнянко У.Ю., Климанская Е.В., Каганов Б.С., Сичинава И.В., Ратникова М.А., Новикова A.B., Шершевская А.Я., Таберовская Е.М., Грамматопуло М.И., Пищулина C.B., Борисова Е.В. Оценка эффективности эрадикационной терапии при инфекций Helicobacter Pylori у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З, № 6. - С.9-14.

40. Сичинава И.В., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Возрастные особенности хронического гастрита у детей // Вопросы современной педиатрии. Научно-практический журнал Союза педиатров России Материалы 9 конгресса педиатров России. «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2004. -С.531.

41. Сичинава И.В., Шершевская А.Я., Новикова A.B. Состояние слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с хеликобактерным гастритом и при гастрите в отсутствие хеликобактерий // Вопросы современной педиатрии. Научно-практический журнал Союза педиатров России. Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». -М., 2005. - Т.4., прил. № 1. - С.486.

42. Сичинава И.В., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Возрастные особенности слизистой оболочки тела желудка при хроническом неэрозивном и эрозивном антральном гастрите у детей // Вопросы современной педиатрии. Научно-

практический журнал Союза педиатров России. Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - М., 2005. - Т.4, прил.№ 1. -С.486.

43. Сичинава И.В., Ратникова М.А., Зименская А.И. Распространенность дисплазии соединительной ткани у детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. -М., 2005. - С. 121-122.

44. Сичинава И.В., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Возрастные особенности хронического неэрозивного антрального гастрита у детей // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. — М., 2005.- С.212.

45. Сичинава И.В., Новикова A.B., Шершевская А.Я. Состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки по данным биопсии у детей с хроническим гастритом в разных районах Москвы // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. - М., 2007. - С. 227-228.

46. Сичинава И.В., Ратникова М.А., Полотнянко Е.Ю. Особенности течения хронического гастродуоденита у детей в катамнезе // Сборник тезисов. Научно-практическая конференция в рамках «Года ребенка-2007». «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье» от простого к сложному». — М., 2007,— С.29-30.

47. Сичинава И.В. Нестареющие проблемы хронического геликобактер-ассоциированного гастрита детского возраста // Научно-практическая конференция «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» в рамках III конгресса с международным участием «Российский медицинский форум», посвященного 250-летию ММА имени И.М.Сеченова. -М„ 2008. - С.74-77.

48. Уразбагамбетов А.У., Делягин В.М., Сичинава И.В. Структура гастроэнтерологической диспансерной группы // Материалы первого объединенного научно-практического форума детских врачей. Орел 19-22 мая 2008 г. Вестник Российского медицинского университета. - 2008. — № 4. — С.39-40.

49. Сичинава И.В., Каннер Е.В., Горелов A.B. Эффективность препарата лактулозы в профилактике антибиотико-ассоциированных диарей у детей, получающих антихеликобактерную эрадикационную терапию // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — № 4 (3). — С.39-45.

50. Сичинава И.В., Горелов A.B., Шевцова Г.В., Ратникова М.А. Кпинико-анамнестические особенности Н. pylori-ассоциированного гастрита у детей, проживающих в районах Москвы с различной экологической обстановкой // Вопросы детской диетологии. - 2009.-№ 7 (3). -С.16-20.

51. Сичинава И.В., Горелов A.B., Новикова A.B., Ратникова М.А. Возрастные особенности воспалительной реакции и местного иммунитета у детей с

хроническим гастритом, ассоциированным с Н.ру1оп-инфекцией // Вопросы практической педиатрии. - 2009 - № 4 (5). - С.14-17:

52. Сичинава И.В., Горелов А.В. Возрастные особенности клинических и эндоскопических проявлений различных форм гастродуоденита у детей // Российский педиатрический журнал. — 2009. — № 6. - С. 15—19.

53. Геппе Н.А.,Шахбазян И.Е.,Белоусова Н.А.,Кирдаков Ф.И.,Сичинава И.В., и др.Учебник для студентов обучающихся по специальности 060105.65-Стоматология/ Под ред. Н.А.Геппе.-М.ГЭОТАР-Медиа.-2009.—432с.-Раздел I. Глава 5. Сердечно-сосудистая система.-С.67-76.

54. Геппе Н.А.,Шахбазян И.Е.,Белоусова Н.А.,Кирдаков Ф.И.,Сичинава И.В., и др.Учебник для студентов обучающихся по специальности 060105.65-Стоматология/ Под ред. Н.А.Геппе.-М.ГЭОТАР-Медиа.-2009.-432с - Раздел I. Глава 6.Система органов рищеварения.-С.77-94.

55. Геппе Н.А.ДИахбазян И.Е.,Белоусова Н.А.,Кирдаков Ф.И.,Сичинава И.В., и др.Учебник для студентов обучающихся по специальности 060105.65— Стоматология/ Под ред. Н.А.Геппе.-М.ГЭОТАР-Медиа.-2009.-432с - Раздел I. Глава 8.Кровь и кроветворение.-С. 107-115.

56. Геппе Н.А.ДИахбазян И.Е.,Белоусова Н.А.,Кирдаков Ф.И.,Сичинава И.В., и др.Учебник для студентов обучающихся по специальности 060105.65-Стоматология/ Под ред. Н.А.Геппе.-М.ГЭОТАР-Медиа.-2009.—432с.- Раздел I. Глава 9.Эндокринная система,—С.116-128.

57. Геппе Н.А.,Шахбазян И.Е.,Белоусова Н.А.,Кирдаков Ф.И.,Сичинава И.В., и др.Учебник для студентов обучающихся по специальности 060105.65— Стоматология/Под ред. Н.А.Геппе.-М.ГЭОТАР-Медиа.-2009.^Шс.-Раздел 11. Глава 9.Болезни органов пищеварения.-С.270-289.

58. Геппе Н.А.ДИахбазян И.Е.,Баяндина Г.Н., Капранова Е.И., Сичинава И.В. и др.Сборник тестовых заданий по педиатрии для студентов лечебного факультета. - «Пропедевтика», «Патология раннего возраста».Часть I—М. 2000-360с.

59. Геппе Н.А.ДПахбазян И.Е.,Баяндина Г.Н., Капранова Е.И., Сичинава И.В. и др.Сборник тестовых заданий по педиатрии для студентов лечебного факультета. - «Инфекционные болезни», «Патология старшего возраста».Часть И.-М. 2000.-360с.

60. Сичинава И.В. Клинико-морфологические параллели при хронических гастродуоденитах у детей // Сборник статей V ежегодной научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному». - М., 2010. - С. 47.

61. Сичинава И.В. Дисплазия соединительной ткани у детей с заболеваниями пищеварительной системы. Проблемы диагностики // Материалы V ежегодной научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному», — М., 2010,- С. 48.

62. Сичинава И.В. Клинико-морфологические аспекты хронических гастродуоденитов у детей // Вопросы детской диетологии. — 2010. — № 8 (1). -С.31-40.

63. Сичинава И.В. Клинические и медико-социальные проблемы Н. pylori инфекции у детей //Вопросы детской диетологии. -2010.-№ 8 (6). -С.39-43.

64. Сичинава И.В, Горелов A.B., Шершевская А.Я. Патоморфоз хронического гастрита (гастродуоденит у детей в течение 6 лет после антихеликобактерного лечения) // Врач. - 2011. - № 8. - С. 11-14.

65. Сичинава И.В., Горелов A.B., Каннер Е.В. Лечение антибиотикоассоциированной диспепсии у детей с гастродуоденитами // Врач. — 2011.-№ 2, —С. 28-31.

66. Сичинава И.В. Аллергический фактор в генезе хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей // Доктор. Ру. Педиатрия Гастроэнтерология. - 2011. — № 5. — С.52—56.

67. Сичинава И.В., Горелов A.B., Каннер Е.В. Эффективность препарата Линекс в профилактике антибиотик-ассоциированного дисбактериоза у детей // Доктор.Ру. Педиатрия. Гастроэнтерология. — 2011. — №2(61). — С.54—57.

68. Сичинава И.В. Сравнительная характеристика качества жизни детей с различными морфологическими проявлениями хронического гастродуоденита // Вопросы детской диетологии. - 2011. - № 9 (3). - С.ЗЗ—37.

69. Сичинава И.В., Горелов A.B., Каннер Е.В. Антибиотикоассоциированная диспепсия у больных с гастродуоденитами при антихеликобактерной терапии: профилактика и лечение // Фарматека. Педиатрия. - 2011. - № 1 (214). — С.35— 39.

70. Сичинава И.В. Необходимость совершенствования системы реабилитации детей с хроническими гастродуоденитами//Фарматека.-2012—Педиатрия. Спецвыпуск. -С.60-63.

71. Сичинава И.В., Шишов А.Я., Белоусова H.A. Особенности проявлений гастродуоденальной патологии у детей с дисплазией соединительной ткани // Педиатрия. - 2012.-Т.91, № 4 -С.6-10.

72. Сичинава И.В., Горелов A.B., Каннер Е.В. Эффективность диосмектита в комплексной терапии Helicobacter-ассоциированного гастрита у детей // Доктор.Ру. - 2012.-№ 3 (71).-С.46-49.

73. Волков И.К.,Голованова Н.Ю.,Горелов А.В.,Жолобова Е.С.Сичинава И.В. и др.Сборник тестовых заданий по педиатрии для студентов лечебного факультета/Под ред. Н.А.Геппе, Е.И.Капрановой. — «Пропедевтика», «Патология раннего возраста».Часть1.-М.2012.—192с.-Глава. Система пищеварения.-С.42-50.

74. Волков И.К.,Голованова Н.Ю.,Горелов А.В.,Жолобова Е.С.Сичинава И.В. и др.Сборник тестовых заданий по педиатрии для студентов лечебного факультета/Под ред. Н.А.Геппе, Е.И.Капрановой. — «Патология старшего возраста» «Инфекции».Часть Н.-М.2012.-362с.-Глава. Заболевания желудочно-кишечного тракта.—С.217-235.

75. Волков И.К.,Голованова Н.Ю.,Горелов А.В.,Жолобова Е.С.Сичинава И.В. и др.Сборник тестовых заданий по педиатрии для студентов лечебного факультета/Под ред.Н.А.Геппе,Е.И.Капрановой.-«Патология старшего возраста» «Инфекции».Часть II.-M. 2012.-362с.-Глава.Хронические гепатиты.— С.298-306.

Подписано в печать:

22.05.2013

Заказ № 8543 Тираж - 110 экз. Печать трафаретная. Объем: 3 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru