Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности и коррекция терапии хронических воспалительных заболеваний толстой кишки у детей

618612

ТУТИНА Ольга Анатольевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

И КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 2070

Нижний Новгород 2010

004618612

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Копейкин Владимир Николаевич Научный консультант:

кандидат медицинских наук Федулова Эльвира Николаевна

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хавкин Анатолий Ильич, «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Прахов Андрей Валерьевич Институт ФСБ России, г. Нижний Новгород

Ведущее учреждение:

Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита состоится декабря 2010 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан ноября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

Актуальность

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) остаются актуальной и до конца не решенной проблемой в современной гастроэнтерологии, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в изучении их патогенеза, разработку новых методов диагностики и совершенствование лечения. Заболевания характеризуются тяжёлым течением, частыми рецидивами, развитием местных и системных осложнений. Особую актуальность и социальную значимость эта патология приобретает в связи с ростом во всем мире заболеваемости у взрослых и детей, омоложением сроков манифестации, с ранним развитием инвалидности (Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е., 2002г; Бельмер C.B., Хавкин А.И., 2003г.; Беренс Р., Будерус Ш., 2005г.; Мазанкова JI.H., Халиф И.Л., 2008г.).

В патогенезе хронических воспалительных заболеваний толстой кишки большое значение отводится дисбалансу цитокинов с провоспалптельным и противовоспалительным действием, обусловленному нарушением соотношения различных клеточных популяций - продуцентов цитокинов, в слизистой оболочке толстой кишки: макрофагов, Т-хелперов первого и второго типов, цитотоксических лимфоцитов, стромальньтх и эпителиальных клеток (Papadakis К.А. Targan S.R 2000г; Маев И.В. 2002г.; Халиф ИЛ., Лоранская И.Д., 2004г.). И НЯК и БК характеризуются избытком цитокинов макрофагального происхождения: интерлейкина-1 (IL-1), фактора некроза опухоли (TNF) (Адлер Г., 2001г.; БелоусоваЕ.А., 2002г.).

У детей роль нарушений цитокинового звена в развитии хронических ВЗК остаётся недостаточно изученной. Имеются единичные литературные данные, посвященные определению уровня отдельных цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки у детей (Murch et al., 1991; V. Gross et al., 1996; Donne et al., 1999; Корниенко E.A., 2007г.) и сыворотке крови (Бельмер C.B. и соавт., 2003г; Бубнова Л.В., 2004г).

Проведённые в нашем институте исследования по изучению содержания данных субстратов у детей в пищеварительных секретах (желудочном соке при гастродуодените и слюне при целиакии) показали их способность адекватно отражать активность и глубину повреждения слизистой оболочки ЖКТ (Макарова И.Б., Горник С.М. с соавт., 2005г.; Маянская И.В., Шабунина Е.И. с соавт., 2006г; Галова Е.А., 2006).

Можно полагать, что комплексная оценка изменений провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника с определением роли их дисбаланса в развитии хронического воспаления позволит расширить понимание особенностей патогенеза данных нозологических форм, усовершенствовать диагностику и лечение.

Актуальным является поиск дополнительных иммунологических маркеров, адекватно отражающих выраженность воспалительного процесса в кишечнике при ВЗК, так как используемые традиционные тесты

(клинический и биохимический анализы крови) не всегда бывают информативными (David R. Mark et al., 2007г). Это позволит совершенствовать не только диагностику, но и оценку эффективности терапии, осуществить динамическое наблюдение за пациентами.

Общепринятое лечение при ВЗК является патогенетическим и строится на подавлении известных звеньев воспалительного каскада, однако, несмотря на достигнутые успехи, имеется ряд нерешенных вопросов. Около 40 % больных болезнью Крона рефрактерны ко всем видам проводимой терапии, включая глюкокортикостероиды (Белоусова Е.А., 2004г). Назначаемые в этом случае иммуносупрессанты характеризуются медленно наступающим лечебным действием, большим числом побочных эффектов, что ограничивает их применение у детей. В целом используемые препараты оказывают неселективное иммуносупрессивное и противовоспалительное действие и могут ингибировать как патологические, так и защитные реакции организма.

Учитывая это, представляется перспективным изучение возможности применения и определение показаний к назначению препаратов с противовоспалительным и иммунокоррегирующим (нормализующим) действием без выраженной супрессии и нежелательного иммуностимулирующего эффекта, оказывающих воздействие на макрофагальное звено иммунитета, изменения в котором происходят и при язвенном колите и при болезни Крона.

Таким требованиям соответствует отечественный препарат «Галавит» (разработан под руководством профессора А. П. Хохлова в ММА им. И. М. Сеченова, производитель ЗАО «Центр современной медицины «Медикор» г. Москва), обладающий иммуномодулирующим и противовоспалительным свойствами (МНН: Аминодигидрофталазиндион натрия, разрешён к применению с 31.04.1997 года PN000088/02 перерегистрация 27.01.2006г.).

Галавит оказывает бифункциональное действие на систему мононуклеарных фагоцитов, прежде всего макрофагов, являющихся ключевыми клетками в формировании иммунного ответа. Препарат кратковременно (на 6-8 часов), избирательно и обратимо ингибирует избыточный синтез гиперактивированными макрофагами

провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, интерлейкина-6, активных форм кислорода, определяющих степень воспалительных реакций, выраженность интоксикации. Одновременно он стимулирует фагоцитарную (микробицидную) активность макрофагов и нейтрофилов (при исходном её дефиците), включая «завершённость» фагоцитоза. Отмечено, что «Галавит» оказывает иммуносупрессивное влияние только на гиперреактивированные клетки (макрофаги и лимфоциты), не воздействуя на нормально функционирующие. Препарат клинически апробирован в комплексной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями, в лечении фурункулёза, рецидивирующей герпетической инфекции, онкологических заболеваний, различных инфекционных болезней, включая кишечные инфекции, а также при

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите у взрослых (Гришина Т.Н., 2002; ЛушевВ.И., 2002г; Латышева Т.В., 2002; Винницкий Л.И. 2004г.). Разрешен к применению у детей с 6 летнего возраста.

Наличие общих звеньев патогенеза НЯК и БК, связанных с активацией макрофагального звена иммунитета и избыточной продукцией провопалительных цитокинов, позволило предположить перспективность применения «Галавита» при ВЗК.

Цель

Совершенствование диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита и болезни Крона) у детей на основе определения их клинико-иммунологических особенностей.

Задачи:

1. Изучить состояние клеточного, гуморального иммунитета, нейтрофильного фагоцитоза, цитокинового статуса у детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона в зависимости от клинического течения заболеваний.

2. Определить характер изменений местного иммунитета ротовой полости и их взаимосвязь с системным при рассматриваемой патологии.

3. Оценить информативность иммунологических показателей для установления активности воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона у детей.

4. Обосновать целесообразность включения в комплекс терапии ВЗК у детей иммуномодулятора с противовоспалительной активностью «Галавит» и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые установлено, что изменения системного иммунитета у детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона имеют общую направленность в виде угнетения клеточного звена с нарушением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций по гипосупрессорному типу, активации гуморального ответа и системы фагоцитоза, повышенной продукции цитокинов макрофагального происхождения (1Ь-1 (3, ЮТа) при дефиците или неадекватно содержании противовоспалительных (ТОР- 1 (3,1Ь-10). Доказано, что выраженность этих изменений связана с особенностями клинического течения ВЗК: тяжестью заболевания, активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, вовлечением вышерасположенных его отделов (ретроградный илеит при НЯК), наличии внекишечных проявлений.

Длительные клинические наблюдения выявили, что иммунологические сдвиги у детей с ВЗК имеют стойкий характер, сохраняются при достижении ремиссии.

Впервые показана прямая корреляционная связь цитокинового профиля секрета ротовой полости и сыворотки крови, что позволяет использовать слюну как адекватный субстрат для оценки активности ВЗК у детей.

Получены приоритетные данные о том, что при наличии у больных НЯК ретроградного илеита, сопровождающегося выраженными иммунологическими изменениями, происходит нарушение процессов регенерации слизистой оболочки тонкой кишки в виде появления участков со столообразной поверхностью ворсин и присутствием крипт, не содержащих клеток Панета, что свидетельствует в пользу тяжелой формы заболевания (патент на изобретение «Способ определения степени тяжести неспецифического язвенного колита у детей» № 2383890 от 10 марта 2010г.).

Впервые оценена информативность иммунологических показателей крови и секрета ротовой полости в определении активности воспалительного процесса в кишечнике при ВЗК.

Научно обоснована возможность лечебного воздействия иммуномодулирующего и противовоспалительного препарата «Галавит» на макрофагальное звено иммунопатогенеза и показана его клинико-иммунологическая эффективность со снижением числа обострений НЯК и БК у детей.

Практическая значимость

Разработаны новые дополнительные критерии оценки активности патологического процесса при НЯК и БК у детей, основанные на иммунологических показателях крови и слюны.

Определение цитокинов в секрете ротовой полости является высокоинформативным, малоинвазивным методом оценки воспаления в слизистой оболочке толстой кишки при изучаемой патологии.

Разработан и предложен комплекс терапии ВЗК с включением препарата «Галавит», что позволяет уменьшить количество ранних обострений патологического процесса, повысить иммунологическую резистентность, снизить число острых респираторных заболеваний у данного контингента больных.

Апробация работы

Материалы работы представлены в 6 докладах на научно-практических конференциях: I Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань 16-17 ноября 2004г), X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г.), Конгрессе детских гастроэнтерологов России, Всероссийском совещании «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 21-23 марта 2006 г.), Девятом международном медицинском форуме «Семья и здоровье» (Н.Новгород, 17-18 июня 2008 г.), Фальк-симпозиуме №164 «Патология кишечника» (Будапешт, Венгрия, 2-3 мая, 2008 г. постерный доклад), Одиннадцатом Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 21 мая 2009г)

Внедрение результатов работы

По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций». По результатам исследований получен патент на изобретение «Способ определения степени тяжести неспецифического язвенного колита у детей» № 2383890 от 10 марта 2010г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК и БК) имеют место однонаправленные изменения системного иммунитета: угнетение клеточного, активация гуморального звена и фагоцитоза, повышение ЦИК и цитокинов макрофагального происхождения. Выраженность этих нарушений отражает особенности клинического течения заболеваний: активность воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, вовлечение вышерасположенных отделов (ретроградный илеит при НЯК) и других органов и систем (внекишечные проявления ВЗК)

2. У детей с НЯК и БК имеет место дисбаланс факторов местной защиты в секрете ротовой полости. Уровень провоспалительных цитокинов в слюне более информативно отражает активность заболевания, чем аналогичные показатели сыворотки крови.

3. Включение в комплекс лечения больных ВЗК иммуномодулятора с противовоспалительным действием «Галавит» способствует снижению провоспалительных цитокинов, что проявляется более благоприятным течением патологического процесса с уменьшением числа ранних обострений.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, клинической характеристики больных, 7 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего источника (§9отечественных итййарубежных). Работа изложена страницах печатного текста, содержит-^ таблиц и

рисунков.

Объем и методы исследования

Работа выполнена на базе отдела «Клиника патологии толстой кишки» (зав. отделом - к.м.н. Федулова Э.Н.) и лабораторно-диагностического отдела (зав. отделом - к.б.н. Коркоташвили Л.В.) ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» (и.о. директора института — д.м.н., профессор Шабунина Е.И.)

Клинико-лабораторные наблюдения по единой диагностической программе, принятой в институте, проведены за период с 2004 по 2009 годы

у 82 больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника в возрасте от 6 до 18 лет (53 человека с неспецифическим язвенным колитом и 29 пациентов с болезнью Крона).

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании анамнестических данных, характерной клинической симптоматики, результатов современных лабораторных и инструментальных (эндоскопических и морфологических) методов исследования.

При постановке диагноза применяли рабочую классификацию неспецифического язвенного колита и болезни Крона, разработанную в ФГУ «ННИИ ДГ Росмедтехнологий» (Копейкин В.Н., 1998).

Для оценки локализации и активности воспалительного процесса в кишечнике проводилось эндоскопическое исследование видеоколоноскопом «PENTAX» (EC-3830F), «FUJINON» (EC-450LP5; EC-530WL) в отделении эндоскопии и функциональной диагностики (зав. отделением - к.м.н. Богомолов А.Р.). Эндоскопические признаки оценивались согласно общепринятым критериям (Долецкий СЛ., 1984).

В периоде стихания обострения 25 детям с ВЗК в комплекс лечения был включен иммуномодулятор с противовоспалительной активностью «Галавит».

Локальным этическим комитетом ФГУ «ННИИ ДГ Росмедтехнологий» было разрешено проведение научного исследования по его применению (протокол № 2 от 20.11.07).

Лечение препаратом назначали в дозах, рекомендованных в инструкции после получения информированного согласия родителей.

Изучена клиническая и иммунологическая эффективность комплексной терапии с включением иммуномодулирующего средства «Галавит», катамнестическое наблюдение составило 6-18 месяцев.

У всех детей оценен комплекс клинико-анамнестических данных, проводилось объективное обследование.

Иммунологические исследования выполнены совместно с сотрудниками иммунологической лаборатории (ведущий научный сотрудник, к. б. н. Маянская И.В.).

Клеточный иммунитет оценивался по количеству поверхностных антигенов CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19 на лимфоцитах периферической крови, исследуемых иммуноцитохимическим методом (тест системы «DAKO» Дания).

Состояние гуморального иммунитета изучалось по содержанию сывороточных Ig классов А, М, G, выявляемых методом простой иммунодиффузии в геле по Манчини. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови определяли на полиэтиленгликоле по методу В. Гашковой в модификации Б.А. Молотилова.

Для сравнения полученных результатов использовали аналогичные показатели, полученные на основании обследования детей 1-2 групп здоровья и условно принятых за норму (Шабунина Е.И. с соавт. 2004).

Исследование цитокинов в сыворотке крови: IL-lß, TNF-a, IL-6, IL-4, IL-10, IFN-y, проводили методом ИФА, «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), TGF-lß «Bender Medsistems» (Австрия).

Для выявления функциональной активности нейтрофильных фагоцитов использовали вариант реакции спонтанного восстановления нитросинего тетразолия. Их резервные возможности исследовали по усилению кислородного метаболизма гранулоцитов при стимуляции in vitro -индуцированному НСТ-тесту (по методу Park B.U. в модификации Виксмана М.Е. и Маянского А.Н.).

Для оценки информативности и прогностической значимости иммунологических показателей в определении активной фазы заболеваний использована методика Кульбака, составлена диагностическая таблица, а также проведена последовательная диагностическая процедура, предложенная Генкиным A.A. и Гублером Е.В., которая может быть применена при различном характере распределения признаков в рассматриваемых группах наблюдения, являясь непараметрическим способом.

Обработка цифрового материала исследования проводилась с использованием пакета компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows ХР, Biostat в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики. При сравнении полученных данных применяли критерий Стьюдента, */2 Пирсона, с поправкой Йетса (Yates) в случаях с малыми частотами (при анализе таблиц 2x2), МакНемара (McNemara х) для связанных групп. Непараметрические методы — тесты Манна-Уитни для несвязанных групп, парный анализ Вилкоксона для зависимых групп использовали в тех случаях, когда значения анализируемых данных не соответствовали нормальному закону распределения или показатели носили дискретный характер. Взаимосвязи между признаками (количественными и/или качественными) изучались методом корреляционного анализа Кендала (т) и Гамма (у) в случае, когда вариационные ряды имели много совпадающих значений. Описательная статистика признака включала среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней (гп), медиану (Me), интерквартильный размах (Q25-Q75), который независимо от вида распределения включает 50% значений показателя в выборке. Нулевые гипотезы отвергались при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение клинико-анамнестических данных выявило ряд особенностей ВЗК у детей.

Отягощенная наследственность по ВЗК (НЯК у родственников первой линии родства) была выявлена только у 3,6% пациентов, что ниже приводимых литературных данных у взрослых (10-20% Халиф И.Л., 2004г.; 6-30% Комаров Ф.И, 2008г.; 6-10% Мазанкова Л.Н., 2008). По-видимому, это объясняется относительно небольшим сроком наблюдения больных и их

семей, где с течением времени количество выявленных случаев ВЗК может возрасти. Также, нередко имеет место гиподиагностика данной патологии у родственников в связи с низкой медицинской активностью взрослого населения. В семейном анамнезе отмечена тенденция к преобладанию отягощенности по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у 30,2% больных НЯК против 13,8% при БК (р=0,11) и онкологической патологии у 13,7% детей с БК (у 9,4% пациентов с НЯК; р=0,26).

Акушерский анамнез был отягощен у 35,8% матерей в группе НЯК и у 51,7% при БК преимущественно наличием медицинских абортов, выкидышей без отличий в группах. Неосложненное течение беременности имело место только у половины матерей. Более чем в 60% случаев отмечалась патология в родах.

В раннем анамнезе удалось выделить несколько факторов, предположительно способствующих формированию ВЗК: ранний перевод на искусственное вскармливание (у 42,7% больных НЯК и 39,7% детей с БК) и меньшая продолжительность грудного вскармливания при БК (р=0,05), кишечная дисфункция в возрасте до года (у 43,4% наблюдаемых с НЯК и у 31% с БК), характеризующаяся как разжижением стула, так и склонностью к запорам.

Мощным триггер-фактором, без сомнения, явилось наличие в анамнезе перенесенной кишечной инфекции - у 35,4% детей с ВЗК.

Выявлено, что более трети больных ВЗК (38,7%) болели респираторными заболеваниями более 5 раз в год (25% пациентов с НЯК и 13,7% с БК). У 37% детей с НЯК и у 26,1% с БК патологический процесс манифестировал на фоне частых респираторных инфекций и обусловленных ими повторных курсов антибиотикотерапии. Все это позволяет рассматривать острые респираторные заболевания в качестве одного из возможных триггер-факторов ВЗК.

Анализируя социальный анамнез пациентов с НЯК и БК, отмечено, что они являются в большинстве случаев (более 80%) городскими жителями, причем пациенты последней группы проживают преимущественно в крупных городах (65,5%, р=0,05). Это характерно для общей тенденции в эпидемиологии ВЗК - преобладание городского населения над сельским 45:1 и показывает большое влияние образа жизни, характера питания и неблагоприятных экологических факторов на развитие данной патологии.

Среди больных ВЗК чаще встречались лица подросткового возраста с равным соотношением мальчиков и девочек (1:1). Однако начало заболевания более чем у половины наблюдаемых с НЯК (66%) и БК (58,1%) приходилось на период до 12 лет (средний возраст манифестации - 10,3±0,7 лет), что требует настороженности педиатров в отношении ВЗК и у младших школьников и дошкольников.

По нашим данным среди пациентов с НЯК преобладали среднетяжелые формы (81,1%), тогда как при болезни Крона в 44,8% случаев заболевание оценивалось как тяжелое (р=0,0012).

Особенностью НЖ у детей, в отличие от взрослых больных, у которых больший удельный вес имеют дистальные формы колита, стало преобладание тотального поражения толстой кишки в большинстве наблюдений (79,3%) и неблагоприятный непрерывно-рецидивирующий характер течения патологического процесса (в 50,9% случаев). Отмечено, что при дебюте заболевания в возрасте до 7 лет у всех больных развилось тотальное поражение толстой кишки. Дистальные формы НЯК чаще диагностировались у заболевших в подростковом периоде.

У детей с болезнью Крона определяли преимущественно сочетанное поражение толстой и тонкой кишки (у 48,3%). Множественная локализация с вовлечением верхних отделов пищеварительного тракта выявлялась только у старших школьников (10,3% при БК). Данная особенность, вероятно, связана с прогрессированием воспалительного процесса при БК с увеличением возраста ребёнка и указывает на необходимость проведения полного инструментального обследования при этой патологии с осмотром не только толстой кишки, но и вышерасположенных отделов ЖКТ, особенно, у подростков. Достаточно часто (более чем у трети пациентов с БК - 34,8%) имела место аноректальная локализация воспалительного процесса. Изменения в анальной области на догоспитальном этапе у этой группы больных ошибочно расценивались педиатрами как проявления геморроя или банальные анальные трещины, что свидетельствует об отсутствии настороженности врачей относительно БК этой локализации.

Среди осложнений БК имели место: стриктуры - у 6,9% пациентов, свищи - у 10,3% больных, а в большинстве случаев - сочетание свищей и стриктур кишечника (17,24%), что свидетельствует об условности выделения «свищевой» и «стенозирующей» форм болезни.

Выраженность клинических проявлений различалась в зависимости от нозологии. Так, для НЯК было более характерно: диарейный синдром (увеличение кратности стула более 6 раз в день - у 22,2% детей по сравнению с 8% при БК (р=0,001), наличие кашицеобразного или жидкого стула - у 89,4% пациентов по сравнению с 60,8% у больных БК (р=0,006), более чем в 60% случаев примесь крови (р=0,04) и слизи (р=0,03) в кале.

При болезни Крона более часто отмечалось наличие абдоминального болевого синдрома (67,9% случаев против 44,7% при НЯК, р=0,05), а характер стула чаще, чем при НЯК оставался неизмененным (у 25% и 4,3 % больных соответственно, р=0,008) или имел место неустойчивый стул с чередованием поносов и запоров в 10,7% наблюдений (р=0,03).

Выявлены особенности манифестации ВЗК: для НЯК - с диарейного синдрома, гемоколита; для БК - с абдоминального болевого синдрома или неспецифических проявлений в виде субфебрилитета (у 62,1% по сравнению с 17% при НЯК, р=0,0001), ускорения СОЭ (60,7% больных БК и 20,7% детей с НЯК, р=0,0007), снижения массы тела. Эти особенности дебюта отражались на сроках установления диагноза ВЗК, определяя позднюю диагностику, особенно болезни Крона. В среднем, диагноз НЯК верифицировался через

8,7±1,3 мес. от начальных проявлений, а в случае БК- через 18,6±5,2 мес. (Р=0,02).

Внекишечные проявления заболевания на момент госпитализации или в анамнезе были у 65,5% детей с БК и у 45,2% больных НЯК, что свидетельствует о циркуляции в крови медиаторов воспаления и реализации их эффектов на системном уровне.

Более чем в 2/3 случаев ВЗК (без отличия по нозологиям) имела место нутритивная недостаточность, при этом отставание в росте достоверно чаще отмечалось у пациентов с болезнью Крона (в 38% случаев против 19% при НЯК; р=0,031).

В период обострения патологического процесса независимо от нозологии имели место воспалительные изменения в анализе крови по отношению к норме в виде ускорения СОЭ (р=0,0001), сдвига в лейкоцитарной формуле в сторону палочкоядерных лейкоцитов (р=0,0001), относительного моноцитоза (при НЯК - р=0,002, при БК - р=0,04). Наличие анемии было более характерным для больных НЯК (снижение количества эритроцитов - р=0,03, снижение гемоглобина - р=0,0001).

Следует, однако, отметить, что у 54,4% детей с НЯК и у 51,9% с БК при обострении заболевания показатель СОЭ оставался в пределах нормы, повышение СРБ имело место только у 15,2% больных НЯК и у 47,1% БК, что свидетельствует о необходимости поиска дополнительных скрининг-методик для выявления обострения воспалительного процесса в кишечнике при ВЗК.

У детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона установлены глубокие изменения во всех звеньях иммунной системы: клеточном, гуморальном, цитокиновом спектре и нейтрофильном фагоцитозе. При этом выявлена зависимость особенностей иммунного статуса от течения НЯК и БК.

Изменения в системе клеточного иммунитета характеризовались снижением в крови уровня CD3-лимфоцитов с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций CD4 и CD8 по гипосупрессорному типу и повышением индекса CD4/CD8.

Выраженность данных изменений у больных НЯК нарастала в зависимости от степени активности воспалительного процесса в толстой кишке, будучи максимальной при 3-ей степени (р<0,05), а также при вовлечении терминального отдела подвздошной кишки или других органов и систем (внекишечные проявления при НЯК и БК). Однако, даже в периоде эндоскопической ремиссии сохранялись изменения клеточного иммунитета по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05), что свидетельствует о стойкости выявленных нарушений.

В периоде обострения заболевания у пациентов с БК и НЯК отмечалась повышенная активность CD 16 по сравнению со здоровыми детьми (р=0,04 и р=0,0001 соответственно), за исключением больных с 3 степенью активности НЯК, у которых этот показатель не отличался от контроля. Возможно, истощением этого звена защиты, играющего значительную роль в

противоопухолевом иммунитете, объясняется повышенный риск развития онкологической патологии в толстой кишке при длительном стаже заболевания у лиц, заболевших в возрасте до 18 лет.

Отмечена активация гуморального звена иммунитета в виде повышения относительного содержания В-клеток в крови у больных НЯК и БК (р=0,001 и р=0,03 соответственно). Отклонения от нормы в содержании сывороточных иммуноглобулинов классов ^М и имели место у большинства пациентов обеих групп, преимущественно в сторону их повышения.

Больные язвенным колитом отличались более высокими относительными показателями С016 и В-лимфоцитов (С019) по сравнению с пациентами с болезнью Крона. Выявленные отличия между двумя нозологиями носили только количественный характер, имея общую направленность. В активной фазе заболевания у подавляющего большинства детей с НЯК и БК отмечалось превышение значений ЦИК по сравнению со здоровыми пациентами в 1,8-2 раза, что также отражает активацию гуморального иммунитета и может негативно сказываться на течении патологического процесса.

Как у больных НЯК, так и у детей с БК в периоде обострения установлена значительная активация нейтрофильного фагоцитоза. Спонтанная активность нейтрофилов (по данным НСТ-теста), отражающая базальный уровень фагоцитоза под влиянием компонентов плазмы, была повышена (до 16,7 ±1,5% и 15,0 ±1,6% соответственно) по сравнению с показателем здоровых детей (р=0,0001). При этом резервные возможности фагоцитов и их готовность к завершенному фагоцитозу как у пациентов с НЯК (60,0 ±1,4%), так и у детей с БК (63,2 ±1,5%) были снижены по данным индуцированного НСТ-геста относительно здоровых (р=0,002 и р=0,003).

В наблюдаемых группах регистрировались высокие показатели как спонтанной хемилюминисцении, отражающей реактивные сдвиги нейтрофилов непосредственно в организме (р=0,001 и р=0,009), так и индуцированной реакции хемилюминисценции (р=0,0001). Значения индуцированной ХЛН нарастали в зависимости от активности воспалительного процесса и, возможно, характеризовали не столько высокий резерв фагоцитов, сколько их гиперактивность, готовность к гиперэргичекому воспалительному процессу. У пациентов с неспецифическим язвенным колитом в периоде эндоскопической ремиссии показатели спонтанной ХЛН не отличались от здоровых детей. При этом наличие минимальной активности колита проявлялось достоверным увеличением данного показателя, что свидетельствует о высокой информативности фагоцитарных тестов для оценки активности воспаления при НЯК.

Исследование цитокинового профиля в сыворотке крови у лиц с ВЗК в период обострения заболевания выявило широкие колебания в показателях как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов от единиц до 2000 пг/мл.

Установлено достоверное увеличение провоспалительного цитокина преимущественно макрофагального происхождения IL-ip у большинства детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника по сравнению со здоровыми (р=0,002 при НЯК; р=0,006 при БК).

Следует отметить наличие прямой взаимосвязи между уровнем IL-ip и характером течения НЯК в виде повышения изучаемого медиатора по мере нарастания активности заболевания и при непрерывно-рецидивирующем патологическом процессе.

При НЯК, в отличие от БК, имело место более высокое содержание другого ключевого провоспалительного цитокина TNFa в крови относительно здоровых детей (121,65 пг/мл; 33,6-305,9 пг/мл; р=0,056), что, по-видимому, обусловлено большой площадью поражения слизистой оболочки. Также выявлена зависимость данного медиатора от распространённости воспалительного процесса у пациентов с болезнью Крона с существенным его повышением при множественной локализации (165,5 пг/мл; 41,9-225,7 пг/мл) по сравнению с толстокишечным поражением (27,2 пг/мл; 31,6-68,8 пг/мл; р=0,008). Содержание TNFa у детей со средней степенью тяжести язвенного колита превышало показатели при тяжелом НЯК (р=0,01), что, возможно, было обусловлено большим связыванием данного медиатора в пораженном органе или свидетельствовало об эффективности ранее начатой противовоспалительной терапии.

Содержание IL-6 в сыворотке крови у детей с НЯК и БК достоверно не отличалось от показателей здоровых. Однако выявлено, что уровень этого цитокина повышался у больных язвенным колитом с ретроградным илеитом (р=0,04 по сравнению с группой детей без илеита), а также при наличии внекишечных проявлений ВЗК (107,6±18,4 пг/мл, против 30,9 ±2,6 пг/мл при их отсутствии р=0,045), подтверждая высокий провоспалительный потенциал сыворотки крови у данного контингента пациентов.

Определение содержания противовоспалительного цитокина IL-4 в крови при ВЗК выявило его повышение наряду с провоспалительными цитокинами у большинства больных с НЯК (65,8%) и БК (у 61,5% детей) (р=0,004 и р=0,055 соответственно). Вероятно, выявленные изменения гуморального иммунитета в виде повышения количества В-клеток и продукции ими иммуноглобулинов связаны с активирующим влиянием повышенного количества IL-4.

При БК отмечалась зависимость уровня IL-4 от распространённости процесса: более высокие показатели имели место при множественной локализации болезни Крона (81,8 пг/мл; 11,15-325,4 пг/мл), нежели при наличии только терминального илеита (7,9 пг/мл; 3,1-25 пг/мл; р=0,044).

В отличие от IL-4, повышения другого противовоспалительного медиатора - IL-10 в крови у детей с ВЗК в периоде обострения не было. Установлено, что у преобладающего числа больных НЯК (72,09%) и БК (80%) его показатели соответствовали таковым у здоровых детей или были ниже их уровня.

Отсутствие адекватной продукции противовоспалительного цитокина, которым является 1Ь-10, на фоне активного воспалительного процесса при ВЗК, по-видимому, нарушает баланс цитокиновой сети и способствует поддержанию хронического воспаления.

Установлено достоверное снижение еще одного плейотропного иммунорегуляторного цитокина, оказывающего ингибирующее влияние на образование провоспалительных цитокинов и активирующего синтез межклеточного матрикса, регенераторные процессы - ТОР-[31 в сыворотке крови у большинства пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. По сравнению со здоровыми у больных НЯК (70%) и БК (72%) уровень ТСР-р1 был достоверно ниже (в 4 и 2 раза соответственно), что также обуславливает прогрессирование воспалительного процесса и снижает темпы регенерации в кишечнике.

Наши результаты свидетельствуют об отсутствии в крови спектра цитокинов, характерного для преобладания Тй-1 или ТЬ-2 профиля при рассматриваемых заболеваниях у детей.

Особую группу составили больные НЯК, имеющие ретроградный илеит, у которых были выявлены более выраженные изменения в иммунном статусе по сравнению со здоровыми, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс этого богатого лимфоидной тканью органа, а также максимальной площадью поражения слизистой оболочки кишечника. В системной циркуляции у данных детей регистрируется значительная Т-лимфопения (р=0,03) с нарушением соотношения хелперных и супрессорных субпопуляций Т- лимфоцитов, повышением иммунорегуляторного индекса до 3,9±2,5 (р=0,013), активация гуморального иммунитета с высокими показателями (р=0,08) и 1§А (р=0,009), а также нейтрофильного фагоцитоза с преобладанием спонтанной (р=0,003) и индуцированной ХЛН (р=0,04). Гистологически в терминальном отделе подвздошной кишки у них выявлялись изменения, демонстрирующие нарушения регенерации слизистой оболочки тонкой кишки с наличием участков со столообразной поверхностью ворсин вне лимфоидной ткани, с одновременным обнаружением в этих участках крипт, не содержащих клеток Панета. Данный характер изменений может быть расценен как дополнительный критерий длительно текущего иммунного воспаления и свидетельствовать в пользу тяжелого течения НЯК.

Больные ВЗК в периоде обострения, несмотря на отсутствие местных воспалительных изменений в ротовой полости, имели отклонения орального секреторного иммунитета, что отражало реакцию слизистой оболочки на текущий патологический процесс в кишечнике.

У большинства больных НЯК (94,7%) и БК (87,5%) было выявлено повышенное по сравнению с нормой содержание в в слюне (р=0,0001).

В то же время концентрация IgA статистически не отличалась от таковой у здоровых детей и была повышенной только у половины пациентов с БК (50%) и у 39,5% с НЯК, тогда как у 34,2% больных НЯК и у 16,7% при БК отмечено даже её снижение.

Наряду с этим, имели тссто низкие показатели секреторного ^А у большинства детей с НЯК (76,3%) и более чем у половины с БК (58,3%), при статистически значимом отличии медианного значения только у первых (0,431±0,05 г/л; р=0,04). Отмечено, что количество больных НЯК, имеющих дефицит 81£А, нарастало пропорционально тяжести заболевания, но и в период ремиссии в 57% случаев уровень Б^А оставался ниже нормы. Все это свидетельствует о снижении протективных свойств секрета ротовой полости у детей с ВЗК.

Выявленные изменения факторов местного иммунитета ротовой полости в виде повышения секреции на фоне неадекватной реакции ^А-защиты, с неизмененной или сниженной продукцией основного протективного протеина, увеличением соотношения ^в/^А свидетельствовало об усилении антигенной нагрузки и высоком риске развития иммунопатологических реакций у данного контингента больных.

Правильное соотношение протективных факторов в слюне, определяемое по коэффициенту сбалансированности, было изменено у пациентов с НЯК по сравнению с нормой (Ксб.=3,95±0,96; р=0,04), что свидетельствовало о нарушении иммунной защиты. У больных БК отмечено повышение активности лизоцима в секрете ротовой полости, очевидно связанное с активностью макрофагального звена при данной патологии.

Изучение цитокинового профиля в слюне у наблюдаемых групп установило достоверное повышение в период обострения провоспалительных цитокинов 1И р, ТЫРа, 1Ь-6 относительно здоровых детей. Содержание ТОТа и 1ЕМу в слюне у больных НЯК не только было выше значений здоровых детей, но и статистически превышало таковые при болезни Крона (р=0,001 ир=0,03 соответственно).

В отличие от показателей в сыворотке крови, где регистрировалось преимущественное повышение уровня противовоспалительного медиатора ГЬ-4, в секрете ротовой полости его содержание при обеих нозологиях статистически не отличалось от контроля. 1Ь-4 стимулирует местный синтез 1цА и дифференцировку В-клеток в сторону ^А-плазмацитов. Недостаточная продукция 1Ь-4 в слизистой оболочке при воспалительных заболеваниях кишечника может приводить к нарушению в работе иммуносупрессивных и противовоспалительных механизмов, что и происходит в разгар болезни у детей с ВЗК, у которых нормальная или сниженная концентрация данного медиатора в ротовом секрете сопровождалась однонаправленным изменением содержания 1§А.

Показатели ГЬ-10 в слюне, в отличие от уровня этого медиатора в крови, были повышены и у больных НЯК (р~0,0005) и у детей с БК(р=0,04). Так как 1Ь-10 секретируется не только ТЬ-2-клетками, но и макрофагами, повышение его продукции отражает активацию макрофагального звена в слизистых оболочках наряду с повышением провоспалительных цитокинов.

Выявлена умеренная линейная прямая корреляционная взаимосвязь (р<0,05) между показателями цитокинов в слюне и крови у детей для 1Ь-1р (г=0,32), 1Ь-10 (г=0,37), ТОТа (г=0,29).

С помощью методики Кульбака нами была оценена информативность иммунологических показателей для выявления обострения воспалительного процесса в кишечнике при ВЗК.

Наиболее информативными иммунологическими показателями активного обострения заболевания оказались: повышение 1§А (Инф. 2,64; ДК -8,87) и JgG в сыворотке крови (Инф. 1,06; ДК 4,94). Отмечена высокая информативность фагоцитарных тестов - реакции хемилюминисценции как индуцированной (Инф. 2,48), так и спотнанной (Инф. 1,62); содержания ЦИК (Инф. 0,67; ДК 7,23) и уровня СБ4 лимфоцитов в сыворотке крови (Инф. 0,54; ДК 7,06).

Определение цитокинового спектра в сыворотке крови и слюне так же может служить дополнительным критерием активной фазы заболевания. Нормальный уровень ТЫ Ра в сыворотке крови (до 44,2 пг/мл) свидетельствует в пользу ремиссии (Инф. 0,49; ДК 2,28), его повышение - в пользу обострения патологического процесса с ДК «-1,89». Так же, нормальный уровень 1Ь-1 (3 в сыворотке крови с Инф. 0,5 и ДК 3,98 говорит о ремиссии заболевания.

Следует отметить, что показатель саливарного фактора некроза опухоли альфа (ЮТа) по информативности и прогностической значимости при ВЗК у детей в два раза превосходит таковой в сыворотке крови (Инф. 1,02).

Тагам образом, исследование иммунограммы пациента с ВЗК поможет врачу при невозможности проведения (в силу разных причин) инструментального обследования сделать объективное заключение о наличии или отсутствии активации воспалительного процесса в кишечнике, оценить эффективность проводимой терапии.

Учитывая выявленные особенности иммунного статуса больных ВЗК со значительными и стойкими изменениями моноцитарно-макрофагального звена, нейтрофильного фагоцитоза, в лечебный комплекс с иммунокорригирующей и противовоспалительной целью 15 пациентам с неспецифическим язвенным колитом и 10 детям с болезнью Крона в периоде стихания обострения был назначен иммуномодулирующий препарат с противовоспалительной активностью «Галавит». В качестве группы сравнения было проведено наблюдение за 19 пациентами с НЯК и 10 с БК, не отличавшихся по возрастно-половому составу и основному диагнозу на стандартном базисном лечении.

У детей, получавших «Галавит» в составе комплексной терапии, как и в группе сравнения, отмечена положительная динамика клинических показателей. Побочных реакций не выявлено. Болевой синдром сохранялся только у одного больного с осложненной стенозом и межкишечными свищами БК и разжиженный стул с уменьшением кратности у пациента после колэктомии. Выявлено более выраженное и раннее уменьшение астенических проявлений в основной группе, что, возможно, связано с одним из действий «Галавита», который применяется также в психоневрологической практике у взрослых пациентов в лечении

астенических расстройств. Следует отметить, что клинический эффект препарата у больных НЯК был выше, чем при БК.

В основной группе достоверно снизились показатели провоспалительных цитокинов: интерлейкина-lß (р=0,001), фактора некроза опухоли - а (р=0,005) в сыворотке крови, однако не достигая при этом нормативных величин. Отмечено повышение интерферона-у (р=0,002), тенденция к нарастанию противовоспалительного интерлейкина-4, в отличие от группы сравнения, где статистически значимой динамики по снижению провоспалительных и повышению противовоспалительных цитокинов не установлено.

После окончания курса терапии с включением «Галавита» выявлены положительные изменения иммуннограммы слюны, а именно: повышение в динамике противовоспалительного интерлейкина-10 (р=0,02), тенденция к снижению уровня фактора некроза опухоли альфа. Одновременно установлено уменьшение уровня иммуноглобулина G в ротовом секрете (р=0,005), что сопровождалось нормализацией коэффициента иммунологической сбалансированности (р=0,01).

Позитивные изменения в иммунологическом статусе у больных, получавших иммуномодулирующую терапию, отразились на течении основного заболевания. Так, ранние обострения ВЗК (через 3-4 мес.) после проведенного лечения отмечались реже - у б пациентов основной группы и 15 больных в группе сравнения.

Для объективизации оценки результатов терапии был использован один из приемов доказательной медицины, позволяющий определить клиническое значение проведенного лечения - отношение шансов (ОШ) (Шпигель A.C., 2004 г.)

Неблагоприятный исход (наличие ранних обострений ВЗК) у больных основной группы наблюдался реже, чем у пациентов, не получавших иммуномодулирующую терапию: 27% и 60% соответственно. Снижение абсолютного риска - 32% (р=0,024) при доверительном интервале (ДИ) 660%. Снижение относительного риска составило 55% при ДИ - 3-79%.

Шанс отсутствия ранних обострений ВЗК по окончании терапии у детей основной группы был достоверно выше (ОШ = 0,25 при ДИ 0,07 -0,86), чем в группе сравнения (х = 5,07; р=0,024).

В результате неэффективности базисной терапии препаратами 5-АСК, согласно стандартам лечения, подключают гормоны. Отмечено, что в группе детей с ВЗК, получавших иммуномодулирующую терапию, в отличие от группы сравнения, в течение года меньшее количество больных было переведено на гормоны: 2 (7,9%) и 5 (18,52% ) соответственно (р=0,25). Общепринято, что в случае неэффективности терапии детям с НЯК проводится колэктомия. В контрольной группе было прооперировано 2 пациента с НЯК в связи с неэффективностью терапии. В основной группе больных с неспецифическим язвенным колитом, прооперированных по поводу неэффективности лечения, не было.

При клиническом и иммунологическом обследовании через 6 мес. и более показатели цитокинового профиля в крови и слюне в основной и контрольной группах значительно не отличались. Также не получено достоверных данных о разной частоте обострений ВЗК во втором полугодии и позже. Это свидетельствует о необходимости повторных курсов иммуномодулирующей терапии через 6 мес.

В качестве дополнительного критерия эффективности иммуномодулирующей терапии у данного контингента больных была рассмотрена заболеваемость острыми респираторными заболеваниями в течение года. Установлено, что пациенты в лечебной группе были реже подвержены респираторным заболеваниям, достоверно сократилось число частоболеющих детей (на 30%, р=0,03).

Таким образом, включение в комплекс терапии больным неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона иммуномодулирующего препарата «Галавит» оказало позитивное влияние на клиническое течение ВЗК, иммунный статус пациентов. В частности, это привело к снижению уровня провоспалительных цитокинов, что позволило уменьшить число ранних обострений (на 32%, р=0,024) и снизить количество острых респираторных заболеваний в течение года.

ВЫВОДЫ

1. Для неспецифического язвенного колита у детей характерно преобладание тотальных форм и непрерывно-рецидивирующего течения заболевания. Особенностями болезни Крона у детей являются преимущественно сочетанное поражение тонкой и толстой кишки (48,3%), наличие аноректальной локализации процесса у 34,8%, прогрессирование заболевания с возрастом с вовлечением верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Изменения системного иммунитета у детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона имеют общую направленность в виде угнетения клеточного иммунитета (снижения CD3, CD4, CD8) с нарушением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций по гипосупрессорному типу, активации гуморального иммунитета, системы фагоцитоза. Отмечается повышение содержания провоспалительных цитокинов макрофагального происхождения (IL-1p, TNFa) при обеих нозологиях при дефиците или неадекватной продукции противовоспалительных медиаторов (TGF-ip, IL-10).

3. Выраженность изменений системного иммунитета связана с особенностями клинического течения воспалительных заболеваний кишечника: тяжестью заболевания, активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, вовлечением вышерасположенного отдела (ретроградный илеит при неспецифическом язвенном колите), наличием внекишечных проявлений. Иммунологические сдвиги имеют стойкий характер, сохраняются при достижении ремиссии.

4. При наличии у больных неспецифическим язвенным колитом ретроградного илеита, сопровождающегося выраженными иммунологическими изменениями, происходит нарушение процессов регенерации слизистой оболочки тонкой кишки в виде появления участков со столообразной поверхностью ворсин и крипт, не содержащих клеток Панета, что свидетельствует в пользу тяжелой формы болезни.

5. При воспалительных заболеваниях кишечника у детей имеет место дисбаланс факторов местной зашиты, характеризующийся увеличением в ротовом секрете содержания ^О, провоспалительных цитокинов и уровня лизоцима, снижением секреторного ^А. Данные показатели секрета ротовой полости и сыворотки крови изменяются однонаправлено и коррелируют между собой, что позволяет использовать слюну как адекватный субстрат для оценки активности воспалительных заболеваний кишечника у детей.

6. Наиболее информативными иммунологическими критериями обострения патологического процесса являются: повышение уровня ^А,

показателей хемилюминесценции в сыворотке крови и уровня ТОТа в секрете ротовой полости.

7. Включение в комплекс лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника в период стихания обострения иммуномодулятора с противовоспалительной активностью «Галавиг» оказывает позитивное влияние на клинический и иммунный статус детей, особенно при неспецифическом язвенном колите. Это сопровождается снижением уровня провоспалительных цитокинов в крови и ротовом секрете, что приводит к более благоприятному течению патологического процесса в виде уменьшения количества ранних обострений на 32%, сокращению частоты острых респираторных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложено использование диагностической таблицы, основанной на показателях иммунограммы крови и слюны для выявления обострения ВЗК у детей при невозможности проведения инструментального обследования.

2. Рекомендовано оценивать содержание ТОТа в слюне в качестве информативного дополнительного скринирующего критерия активности воспалительного процесса при ВЗК.

3. Предложен морфологический критерий тяжести неспецифического язвенного колита у детей. Выявление ретроградного илеита, а также участков со столообразной поверхностью ворсин и крипт, не содержащих клеток Панета, свидетельствует о тяжелой форме заболевания у данного контингента больных.

4. Включение в комплекс лечения пациентам с ВЗК в периоде стихания обострения иммуномодулятора с противовоспалительной активностью «Галавит» по схеме - 5 введений ежедневно и 5 через день, №10, оказывает позитивное влияние на клинический и иммунный статус ребенка, снижает развитие ранних обострений, и возникновения респираторных заболеваний.

Приложение 1

Диагностическая таблица по иммунологическим показателям_

Признак Градация признака ДК Инф.

Т§А в крови < нормы 3,57 2,64

норма 2,35

> нормы -8,87

инд ХЛ < нормы 8,45 2,48

норма 3,68

> нормы -3,85

спХЛ < нормы 4,98 1,62

норма -0,20

> нормы -4,70

1§0 в крови < нормы 3,25 1,06

норма 1,67

> нормы -4,94

Т№а в слюне норма 5,07 1,02

> нормы -1,81

1Ь 6 в крови норма -4,47 0,77

> нормы 1,55

ЮТу в крови норма 1,15 0,68

> нормы -5,23

ЦИК Норма (до 115 мкг/мл) 7,23 0,67

до 160 мкг/мл -3,18

> 160 мкг/мл 0,24

ИСХЛ < нормы -4,91 0,58

норма 2,08

> нормы -0,14

СО 4 < нормы -0,21 0,54

норма -1,23

> нормы 7,06

таБа в крови норма 2,28 0,5

> нормы -1,89

11,1 в крови норма 3,98 0,5

> нормы -1,05

ДК - диагностический коэффициент, Инф. - информативность признака.

Для определения наличия обострения ВЗК необходимо суммировать диагностические коэффициенты имеющихся показателей

иммунологического анализа крови в порядке убывающей информативности. Сумма равная или более «-13», с вероятностью 95% свидетельствует об обострении заболевания, сумма равняя или более «13» - о ремиссии. При нахождении суммы от -13 до +13 - диагноз является сомнительным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маянская, И.В. Цитокины в сыворотке крови и секрете ротовой полости у детей при язвенном колите / И.В.Маянская, Н.И.Толкачева, Э.Н.Федулова, О.А.Тутина, В.И.Ашкинази // Материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 17-19 марта 2004 г) : под общей редакцией акад.РАМН В.А. Таболина. Москва. 2004. - С. 301-302.

2. Тутина, O.A. Цитокины при воспалительных заболеваниях толстой кишки у детей / O.A. Тутина, В.Н. Копейкин, Н.И. Толкачева, Э.Н. Федулова, А.Р. Богомолов // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (14-16 марта 2005г.) / Под общей редакцией акад.РАМН В.А. Таболина. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М.», 2008.- С.309-310.

3. Федулова, Э.Н. Терапия воспалительных заболеваний толстой кишки у детей и оценка ее эффективности / Э.Н. Федулова, В.Н. Копейкин, O.A. Тутина, A.C. Гордецов // Гастроэнтерология журнал для практикующих врачей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Нижний Новгород, 25-26 апреля 2006г.), - Ремедиум, 2006. - С. 124- 126.

4. Толкачева, Н.И. Саливарные цитокины при гастроэнтерологических заболеваниях у детей / Толкачева Н.И., Ашкинази В.И., Тутина O.A., Маянская И.В., Жукова Е.А., Ерзутова М.В. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2007. - Т. XVII, №5. -Приложение №30 : Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 22-24 октября 2007г.) - Москва, 2007.-С. 117.

5. Ашкинази, В.И. Показатель флогогенной активности сыворотки крови для оценки воспалительного процесса и эффективности лечения у детей с заболеваниями толстой кишки / В.И. Ашкинази, И.В. Маянская, Э.Н. Федулова, Н.И. Толкачева, O.A. Тутина, Г.Л. Моисеева // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2007. - Т.

XVII, №5. — Приложение №30 : Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 22-24 октября 2007г.) - Москва,

2007. - С. 50.

6. Тутина, O.A. Опыт применения иммуномодулятора «Галавит» у детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника / Тутина O.A., Федулова Э.Н., Толкачева Н.И., Копейкин В.Н., Фёдорова О.В. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2008. - Т.

XVIII, №5. — Приложение №32 : материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 6-8 октября 2008 г.). - Москва,

2008.-С. 138.

7. Тутина, O.A. Цитокины в секрете ротовой полости у детей с язвенным колитом и болезнью Крона / O.A. Тутина, Э.Н. Федулова, Н.И. Толкачева,

O.B. Федорова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2009. - Т. XIX, №5. - Приложение №34 : материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 12-14 ноября 2009г.).- Москва, 2009г. - С. 63

8. Маянская, И.В. Лейкоцитмодулирующая активность сыворотки крови у детей с хроническими воспалительными заболеваниями органов пищеварения / И.В. Маянская, Н.И. Толкачева, В.И. Ашкинази, Е.И. Шабунина, П.П. Потехин, O.A. Тутина, С.Ф. Степаненко // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009. -№ 1. - С. 28-29.

9. Федулова, Э.Н. Варианты течения неспецифического язвенного колита у детей: прогнозирование и определение тактики лечения / Э.Н. Федулова, O.A. Тутина, О.В.Федорова, П.П. Потехин, П.П. Копейкин // Педиатрическая фармакология. - 2009. -Т. 6, №3 - С. 111-119.

10. Тутина, O.A. Использование лечебного питания в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей / O.A. Тутина, Э.Н. Федулова, Л.В. Бейер, О.В. Федорова // Лечащий Врач. - 2010.-№1.- С. 62-65.

11. Толкачева, Н.И. Содержание трансформирующего фактора роста ß в сыворотке крови у детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника / Н.И. Толкачева, И.В. Маянская, В.И. Ашкинази, Э.Н. Федулова, O.A. Тутина // Детская гастроэнтерология. - 2010. - Т. 7, №1(15). - С. 27-28.

12. Толкачева, Н.И. Трансформирующий фактор роста ßl в сыворотке крови у детей с неспецифическим язвенным колитом в динамике наблюдения / Н.И.Толкачева, И.В. Маянская, В.И. Ашкинази, Э.Н. Федулова, O.A. Тутина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. - №2-3 : материалы 12-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2010» (19-21 мая 2010г.). - Санкт-Петербург, 2010. - С. 88.

13. Fedulova, Е Clinical meaning of antibodies to proteinase-3 of neutrophils at inflammatory bowel diseases among children / E. Fedulova, I. Mayanskaya, O. Tutina, A. Bogomolov // Falk Symposium 164 «Intestinal Disorder» (May 2-3, 2008г.) Budapest, 2008 - p. 28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

БК - болезнь Крона

НЯК - неспецифический язвенный колит

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

НСТ-тест - реакция восстановления нитросинего тетразолия нейтрофилами

XJIH - хемилюминесценция

инд XJIH - индуцированная хемилюминесценция

сп XJIH - спонтанная хемилюминесценция

ИФА - иммуно-ферментный анализ

Tg - иммуноглобулин

S Tg - секреторный иммуноглобулин

CD - кластеры дифференцировки

CD3 - общая популяция Т-лимфоцитов

CD4 - Т-лимфоциты - хелперы

CDS - Т-лимфоциты - цитотоксические/супрессоры

CD16 - специализированные естественные киллеры

CD19 - общая популяция В-лимфоцитов

Th - Т-хелперы

Thl - Т-хелперы 1-го типа

Th2 - Т-хелперы 2-го типа

TL-ip- интерлейкин ip

IL-4 - интерлейкин 4

IL-6 - интерлейкин 6

TL-10 - интерлейкин 10

TNFa - фактор некроза опухоли альфа

INFy - интерферон гамма

TGF - трансформирующий фактор роста

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота

ДК - диагностический коэффициент

Инф - информативность

ОШ - отношение шансов

ДИ - доверительный интервал

Подписано в печать 15.11.2010г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,08. Заказ № 745. Тираж 50 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Проблема воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) (неспецифического язвенного колита и болезни Крона) остаётся одной из наиболее сложных в современной гастроэнтерологии. Заболевания характеризуются тяжёлым течением, частыми рецидивами, развитием местных и системных осложнений, неблагоприятным прогнозом и инвалидизацией, а в ряде случаев фатальным исходом, причём смертность в России при этой патологии в 3 раза выше, чем в большинстве стран [4, 36]. Последние три десятилетия характеризуются неуклонным ростом числа больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК) и более ранними сроками их манифестации [45, 46]. У 40% больных детей первые проявления заболевания наблюдаются до достижения ими 10-ти лет. [95,109]. Именно у пациентов, заболевших в возрасте до 18 лет, чаще развиваются распространённые формы заболеваний [6, 25]. В дальнейшем эти больные имеют наиболее высокий риск развития злокачественных опухолей кишечника [140, 162] и комплекс психо-социальных нарушений [7], связанных с ограничением в сфере межличностных отношений, профессионального образования.

Всё это позволяет считать проблему хронических воспалительных заболеваний кишечника одной из актуальных в педиатрии (Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е., 2002; Бельмер C.B., Хавкин А.И., 2003; Беренс Р., Будерус Ш., 2005).

До настоящего времени не выявлен этиологический фактор в развитии неспецифичекого язвенного колита и болезни Крона. Патогенез воспалительных заболеваний кишечника представляется как сложный каскад самоподдерживающихся патофизиологических реакций, аутоиммунного воспаления, развивающихся на фоне генетической предрасположенности к неадекватному иммунному ответу на неблагоприятное воздействие факторов внешней среды (Копейкин В.Н., Лозовская Л. И., 1997). Извращенный иммунный ответ на антигенную стимуляцию на фоне генетически обусловленной повышенной проницаемости кишечной стенки приводит к развитию неспецифического иммунного воспаления в стенке или слизистой оболочке толстой кишки [4, 144, 145]. При этом воспаление из защитно-приспособительной реакции трансформируется в повреждающую.

В последнее время активно изучается роль нарушения функциональной активности иммунокомпетентных клеток и продуцируемых ими цитокинов, непосредственно осуществляющих формирование и регуляцию иммунного ответа и взаимосвязь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами, в развитии хронического воспаления [23,49]. В патогенезе хронических воспалительных заболеваний толстой кишки большое значение отводится дисбалансу цитокинов с провоспалительным и противовоспалительным (регуляторным) действием, обусловленному нарушением соотношения различных клеточных популяций - продуцентов цитокинов, в слизистой оболочке толстой кишки: макрофагов, которые являются одними из основных клеточных элементов воспалительного инфильтрата при НЯК и БК; Т-хелперов первого второго типов; цитотоксических лимфоцитов, стромальных и эпителиальных клеток [29, 53, 130, 131]. И НЯК и БК характеризуются избытком цитокинов макрофагального происхождения: интерлейкина-1 (IL-1), фактора некроза опухоли (TNF) [1].

Большинство работ, посвященных изучению профиля цитокинов при ВЗК, касается взрослых пациентов, и выполнено в основном в биоптатах слизистой оболочки кишки, реже в сыворотке крови, что затрудняет использование полученных результатов в клинической практике. При этом чаще изучаются отдельные либо провоспалительные, либо противовоспалительные цитокины, а не их баланс. У детей роль нарушений цитокинового звена в развитии хронических ВЗК остаётся недостаточно изученной. Имеются единичные литературные данные, посвящённые определению уровня отдельных цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки у детей [27, 79, 94, 128] и сыворотке крови [5, 8].

Проведённые в нашем институте исследования по изучению уровня цитокинов у детей в пищеварительных секретах (желудочном соке при гастродуодените и в слюне при целиакии) показали способность цитокинового профиля этих субстратов адекватно отражать активность и глубину повреждения слизистой оболочки [16, 31]

Можно полагать, что комплексная оценка уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника с определением роли их дисбаланса в развитии хронического воспаления, позволит расширить понимание особенностей патогенеза этих нозологических форм и усовершенствовать лечение.

Актуальным является поиск дополнительных иммунологических маркеров, адекватно отражающих выраженность воспалительного процесса в кишечнике при ВЗК, так как используемые традиционные тесты (клинический, и биохимический анализы крови), не всегда бывают информативными [78]. Это позволит совершенствовать не только диагностику, но и оценку эффективности терапии, осуществить динамическое наблюдение за пациентами.

Общепринятое лечение при ВЗК является патогенетическим и строится на подавлении известных звеньев воспалительного каскада, однако, несмотря на достигнутые успехи, имеется ряд нерешенных вопросов. Около 40 % больных болезнью Крона рефрактерны ко всем видам проводимой терапии, включая глюкокортикостероиды (Белоусова Е.А., 2004г). Назначаемые в этом случае иммуносупрессанты характеризуются медленно наступающим лечебным действием, большим числом побочных эффектов, что ограничивает их применение у детей. В целом используемые препараты оказывают неселективное иммуносупрессивное и противовоспалительное действие и могут ингибировать как патологические, так и защитные реакции организма.

Учитывая это, представляется перспективным изучение возможности применения и определение показаний к назначению препаратов с противовоспалительным и иммунокоррегирующим (нормализующим) действием без выраженной супрессии и нежелательного иммуностимулирующего эффекта, оказывающих воздействие на макрофагальное звено иммунитета, изменения в котором происходят и при, язвенном колите и при болезни Крона.

Таким требованиям соответствует отечественный препарат «Галавит» (разработан под руководством профессора А. П. Хохлова в ММА им. И. М. Сеченова, производитель ЗАО «Центр современной медицины «Медикор» г. Москва), обладающий иммуномодулирующим и противовоспалительным свойствами (МНН: Аминодигидрофталазиндион натрия, разрешён к применению с 31.04.1997 года РМ)00088/02 перерегистрация 27.01.2006г.).

Галавит оказывает бифункциональное действие на систему мононуклеарных фагоцитов, прежде всего макрофагов, являющихся ключевьши клетками в формировании иммунного ответа. Препарат кратковременно (на 6-8 часов), избирательно и обратимо ингибирует избыточный синтез гиперактивированными макрофагами провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, интерлейкина-6, активных форм кислорода, определяющих степень воспалительных реакций, выраженность интоксикации. Одновременно он стимулирует фагоцитарную (микробицидную) активность макрофагов и нейтрофилов (при исходном её дефиците), включая «завершённость» фагоцитоза. Отмечено, что «Галавит» оказывает иммуносупрессивное влияние только на гиперреактивированные клетки (макрофаги и лимфоциты), не воздействуя на нормально функционирующие. Препарат клинически апробирован в комплексной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями, в лечении фурункулёза, рецидивирующей герпетической инфекции, онкологических заболеваний, различных инфекционных болезней, включая кишечные инфекции, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной' V кишки, неспецифическом язвенном колите у взрослых (Гришина Т.Н., 2002; Лушев В.И., 2002г; Латышева Т.В., 2002; Винницкий Л.И. 2004г.). Разрешен к применению у детей с 6 летнего возраста.

• Наличие общих звеньев патогенеза НЯК и БК, связанных с активацией макрофагального* звена иммунитета и избыточной продукцией провопалительных цитокинов, позволило предположить перспективность применения «Галавита» при ВЗК.

Цель.

Совершенствование1 диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита и болезни Крона) у детей на основе определения их клинико-иммунологических особенностей.

Задачи:

1. Изучить состояние клеточного, гуморального иммунитета, нейтрофильного фагоцитоза, цитокинового статуса у детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона в зависимости от клинического течения заболеваний.

2. Определить характер изменений местного иммунитета ротовой полости и их взаимосвязь с системным при рассматриваемой патологии.

3. Оценить информативность иммунологических показателей для установления активности воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона у детей.

4. Обосновать целесообразность включения в комплекс терапии ВЗК у детей иммуномодулятора с противовоспалительной активностью «Галавит» и оценить его эффективность.

Объект исследования.

Дети в возрасте от 6 до 18 лет с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Научная новизна.

Впервые установлено, что изменения системного иммунитета у детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона имеют общую направленность в виде угнетения клеточного звена с нарушением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций по гипосупрессорному типу, активации гуморального ответа и системы фагоцитоза, повышенной продукции цитокинов макрофагального происхождения (1Ь-1(3, Т№а) при дефиците или неадекватно содержании противовоспалительных (ТОБ- 1р, 1Ь-10). Доказано, что выраженность этих изменений связана с особенностями клинического течения ВЗК: тяжестью заболевания, активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, вовлечением вышерасположенных его отделов (ретроградный илеит при НЯК), наличии внекишечных проявлений.

Длительные клинические наблюдения выявили, что иммунологические сдвиги у детей с ВЗК имеют стойкий характер, сохраняются при достижении ремиссии.

Впервые показана прямая корреляционная связь цитокинового профиля секрета ротовой полости и сыворотки крови, что позволяет использовать слюну как адекватный субстрат для оценки активности ВЗК у детей.

Получены приоритетные данные о том, что при наличии у больных НЯК ретроградного илеита, сопровождающегося выраженными иммунологическими изменениями, происходит нарушение процессов регенерации слизистой оболочки тонкой кишки в виде появления участков со столообразной поверхностью ворсин и присутствием крипт, не содержащих клеток Панета, что свидетельствует в пользу тяжелой формы заболевания (патент на изобретение «Способ определения степени тяжести неспецифического язвенного колита у детей» № 2383890 от 10 марта 2010г.).

Впервые оценена информативность иммунологических показателей крови и секрета ротовой полости в определении активности воспалительного процесса в кишечнике при ВЗК.

Научно обоснована возможность лечебного воздействия иммуномодулирующего и противовоспалительного препарата «Галавит» на макрофагальное звено иммунопатогенеза и показана его клинико-иммунологическая эффективность со снижением числа обострений НЯК и БК у детей.

Практическая значимость.

Разработаны новые дополнительные критерии оценки активности патологического процесса при НЯК и БК у детей, основанные на иммунологических показателях крови и слюны.

Определение цитокинов в секрете ротовой полости является высокоинформативным, малоинвазивным методом оценки воспаления в слизистой оболочке толстой кишки при изучаемой патологии.

Разработан и предложен комплекс терапии ВЗК с включением препарата «Галавит», что позволяет уменьшить количество ранних обострений патологического процесса, повысить иммунологическую резистентность, снизить число острых респираторных заболеваний у данного контингента больных.

Апробация работы:

Материалы работы представлены в 6 докладах на научно-практических конференциях: I Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань 16-17 ноября 2004г), X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г.), Конгрессе детских гастроэнтерологов России, Всероссийском совещании «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 21-23 марта 2006 г.), Девятом международном медицинском форуме «Семья и здоровье» (Н.Новгород, 17-18 июня 2008 г.),

Фальк-симпозиуме № 164 «Патология кишечника» (Будапешт, Венгрия, 2-3 мая; 2008? г. постерный доклад), Одиннадцатом Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 21 мая 2009г)

Внедрение результатов работы.

Основныенаучныеположения, выводы,рекомендациивнедренывработу в клинике патологии толстой кишки ФРУ «ННИИ ДГ Росмедтехиологий», ГУ НОДКБ, включены в программу Республиканских курсов усовершенствования врачей по детской гастроэнтеролог! ш, цикл обучения клинических ординаторов и аспирантов на базе ФРУ "Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии" и программу лекционного курса ж практических занятий для студентов и ординаторов кафедры детских болезней НижГМА.,

По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ в; «Перечень периодических- научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций» •

По результатам исследований получен патент на изобретение «Способ определения степени тяжести неспецифического язвенного колита у детей № 2383890 от 10 марта 2010г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При воспалительных заболеваниях кишечника (НЯК и БК) имеют место однонаправленные изменения системного иммунитета: угнетение клеточного, активация гуморального звена и фагоцитоза, повышение: ЦИК и; цитокинов макрофагального происхождения;. Выраженность этих нарушений отражает особенности клинического течения заболеваний: активность воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, вовлечение вышерасположенных отделов (ретроградный илеит при НЯК) и других органов и систем (внекишечные проявления ВЗК)

2. У детей с НЯК и БК имеет место дисбаланс факторов местной защиты в секрете ротовой полости. Уровень провоспалительных цитокинов в слюне более информативно отражает активность заболевания, чем аналогичные показатели сыворотки крови.

3. Включение в комплекс лечения больных ВЗК иммуномодулятора с противовоспалительным действием «Галавит» способствует снижению провоспалительных цитокинов, что проявляется более благоприятным течением патологического процесса с уменьшением числа ранних обострений.

Структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, клинической характеристики больных, 4 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 162 источника (54 отечественных и 108 зарубежных). Работа изложена на 186 страницах печатного текста, содержит 31 таблицу и 38 рисунков.

выводы

1. Для неспецифического язвенного колита у детей характерно преобладание тотальных форм и непрерывно-рецидивирующего течения заболевания. Особенностями болезни Крона у детей являются преимущественно сочетанное поражение тонкой и толстой кишки (48,3%), наличие аноректальной локализации процесса у 34,8%, прогрессирование заболевания с возрастом с вовлечением верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Изменения системного иммунитета у детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона имеют общую направленность в виде угнетения клеточного иммунитета (снижения CD3, CD4, CD8) с нарушением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций по гипосупрессорному типу, активации гуморального иммунитета, системы фагоцитоза. Отмечается повышение содержания провоспалительных цитокинов макрофагального происхождения (IL-1{3, TNFa) при обеих нозологиях при дефиците или неадекватной продукции противовоспалительных медиаторов (TGF-1|3, IL-10).

3. Выраженность изменений системного иммунитета связана с особенностями клинического течения воспалительных заболеваний кишечника: тяжестью заболевания, активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, вовлечением вышерасположенного отдела (ретроградный илеит при неспецифическом язвенном колите), наличием внекишечных проявлений. Иммунологические сдвиги имеют стойкий характер, сохраняются при достижении ремиссии.

4. При наличии у больных неспецифическим язвенным колитом ретроградного илеита, сопровождающегося выраженными иммунологическими изменениями, происходит нарушение процессов регенерации слизистой оболочки тонкой кишки в виде появления участков со столообразной поверхностью ворсин и крипт, не содержащих клеток Панета, что свидетельствует в пользу тяжелой формы болезни.

5. При воспалительных заболеваниях кишечника у детей имеет место дисбаланс факторов местной зашиты, характеризующийся увеличением в ротовом секрете содержания ^О, провоспалительных цитокинов и уровня лизоцима, снижением секреторного Данные показатели секрета ротовой полости и сыворотки крови изменяются однонаправлено и коррелируют между собой, что позволяет использовать слюну как адекватный субстрат для оценки активности воспалительных заболеваний кишечника у детей.

6. Наиболее информативными иммунологическими критериями обострения патологического процесса являются: повышение уровня ^А, 1^0, показателей хемилюминесценции в сыворотке крови и уровня ТЫБа в секрете ротовой полости.

7. Включение в комплекс лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника в период стихания обострения иммуномодулятора с противовоспалительной активностью «Галавит» оказывает позитивное влияние на клинический и иммунный статус детей, особенно при неспецифическом-язвенном колите. Это сопровождается снижением уровня провоспалительных цитокинов в крови и ротовом секрете, что приводит к более благоприятному течению патологического процесса в виде уменьшения количества ранних обострений на 32%, сокращению частоты острых респираторных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложено использование диагностической таблицы, основанной на показателях иммунограммы крови и слюны для выявления обострения ВЗК у детей при невозможности проведения инструментального обследования.

2. Рекомендовано оценивать содержание ТМТа в слюне в качестве информативного дополнительного скринирующего критерия активности воспалительного процесса при ВЗК.

3. Предложен морфологический критерий тяжести неспецифического язвенного колита у детей. Выявление ретроградного илеита, а также участков со столообразной поверхностью ворсин и крипт, не содержащих клеток Панета, свидетельствует о тяжелой форме заболевания у данного контингента больных.

Включение в комплекс лечения пациентам с ВЗК в периоде стихания обострения иммуномодулятора с противовоспалительной активностью «Галавит» по схеме - 5 введений ежедневно и 5 через день, №10, оказывает позитивное влияние на клинический и иммунный статус ребенка, снижает развитие ранних обострений, и возникновения респираторных заболеваний.