Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеносемиотика воспалительных заболеваний кашечника ( болезнь Крона, неспецифической колит) у детей.

Актуальность темы.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК)) относятся к числу заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности [3, 66, 84]. С одной стороны, это связано с многообразием клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний кишечника и возможным выходом на передний план так называемых внекишечных симптомов, затушевывающих истинную природу патологического процесса и приводящих к постановке ошибочного диагноза. Другой причиной можно считать информационный голод, обусловленный недостаточной освещённостью многих важных патофизиологических, клинических и рентгенологических аспектов в диагностике хронических воспалительных заболеваний кишечника.

В этой группе больных большое количество детей, заболевание у которых может начаться в любом возрасте. По данным эпидемиологических исследований последних лет частота ВЗК неуклонно растет как в России, так и во всем мире, как среди взрослых, так и среди детей [2, 15, 27, 34, 95, 112, 124,131].

Заболевания носят тяжелый, хронический, зачастую инвалидизирующий характер, существенно снижая качество жизни пациентов и накладывая определенные социальные ограничения. Необходимо проведение длительного, агрессивного, иногда крайне дорогостоящего лечения. Применяемые препараты вызывают массу побочных эффектов, что так же влияет на качество жизни детей. Необходимо проведение тщательного обследования для максимально точного определения диагноза с целью проведения взвешенного лечения, восстановления здоровья и сохранения жизни [2, 27, 33, 63, 78].

Оптимальным вариантом является диагностика заболевания на ранних этапах его развития, когда изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) имеют еще обратимый характер, до формирования кишечных и внекишечных осложнений, на стадии минимальных клинических проявлений.

Диагноз воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) (БК или НЯК) устанавливается по совокупности анамнестических и клинических данных, результатов обследования, включающих эндоскопический метод, гистологический метод, иммунологические и генетические маркёры. Одним из наиболее доступных и часто используемых инструментальных методов обследования, является рентгенологический метод. Рентгенологическое обследование позволяет оценить состояние толстой и тонкой кишки, протяженность патологического процесса, его активность и наличие осложнений, что крайне важно при выборе тактики лечения. Для НЯК важно определение объема поражения, а БК, особенно тонкой кишки, нуждается в рентгенологическом подтверждении [2, 27, 53, 66, 73, 75, 83].

Рентгенологический метод исследования в этой группе больных имеет важное диагностическое значение. Он позволяет выявить органические стенозы, внутрипросветные образования, стойкую деформацию отдельных участков кишки, грубые изменения рельефа слизистой оболочки, гиперплазию лимфоидных элементов подслизистой основы, позволяет установить вереницу суженных участков кишки, разделенных нормальными сегментами [20, 21, 31, 42, 78]. Необходимо отметить, что практически вся имеющаяся литература по рентгенологии при ВЗК относится ко второй половине XX века. Последние 20-30 лет отмечается значительный рост интереса клиницистов к проблеме ВЗК, в том числе и у детей, однако основная масса работ имеет клиническую направленность, посвящена генетическим и иммунологическим аспектам, освоению новых методик обследования и апробации препаратов. Результаты рентгенологического обследования обычно упоминаются вскользь, в качестве одного из методов, подтверждающих диагноз. При этом возможности УЗИ в первичной диагностике ВЗК в настоящее время достаточно спорны, а для такого информативного исследования как компбютерная томография (КТ) необходимо дорогостоящее оборудование, которым располагают далеко не все лечебные учреждения [14, 52, 78]. Обычный рентгенологический метод остаётся самым успешным, недорогим, достаточно информативным методом диагностики ВЗК (БК и НЯК).

Применение новых рентгеновских аппаратов, имеющих высокую разрешающую способность, с одной стороны и эволюция ВЗК (успешное лечение тяжелых обострений, активная индукция ремиссии и длительное ее поддержание) с другой делают проблему рентгенологической диагностики ВЗК достаточно актуальной на новом этапе развития рентгенологии и педиатрии.

Цель исследования

Изучить рентгеносемиотику болезни Крона и неспецифического язвенного колита и ее изменения в зависимости от особенностей течения заболеваний у детей с использованием методов, доступных в широкой клинической практике.

Задачи

1. Уточнить рентгеносемиотику поражения толстой кишки у детей при болезни Крона и песпецифическом язвенном колите по данным ирригоскопии.

2. Оценить рентгеносемиотику поражения тонкой кишки у детей при болезни Крона по данным рентгеноскопического • исследования желудочно-кишечного тракта с приемом контрастного вещества через рот, с последующим рентгеноскопическим досмотром тощей и подвздошной кишки.

3. Определить зависимость рентгенологических признаков болезни Крона от возраста больных, времени > дебюта, течения, клинической, эндоскопической и гистологической активности заболевания.

4. Определить зависимость рентгенологических признаков неспецифического язвенного колита от возраста больных, времени дебюта, длительности заболевания, формы, периода и течения заболевания, тяжести атаки, эндоскопической и гистологической активности.

5. Установить наиболее значимые рентгенологические симптомы болезни Крона и неспецифического язвенного колита у детей.

Научная новизна

Впервые комплексно оценена рентгеносемиотика воспалительных заболеваний кишечника у детей различного возраста в зависимости от особенностей течения и активности неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Выявлены значимые рентгенологические симптомы этих заболеваний у детей.

Практическая значимость

Выявленные рентгенологические симптомы НЯК и БК позволят улучшить диагностику ВЗК у детей различных возрастов с использованием доступного и отработанного в широкой клинической практике метода, что будет способствовать проведению адекватного лечения, улучшению качества жизни детей, снятию социальных ограничений. Полученные результаты и практические рекомендации могут быть применены во всех лечебных учреждениях, занимающихся детской гастроэнтерологией и располагающих рентгенодиагностическим оборудованием.

Апробация

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста педиатрического факуоттета ГОУ ДПО РМАПО, кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений рентгенодиагностики и гастроэнтерологии ГУ РДКБ Росздрава, рентгенодиагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 12.02.2009г.

Внедрение результатов работы

Разработаны критерии рентгенологической диагностики БК и НЯК у детей, внедрены в работу отделения рентгенодиагностики, гастроэнтерологии и колопроктологии ГУ РДКБ Росздрава. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГУ ДПО РМАПО Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в центральной печати — 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из титульного листа, введения, обзора литературы, 3-х глав с изложением материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы (включает 143 источника (в том числе 86 отечественных и 57 зарубежных).

Диссертация изложена на 162 страницах стандартного машинописного текста и иллюстрирована 25 таблицами и 42 рисунками

ВЫВОДЫ.

1. Исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы и, желудочно-кишечного тракта с приемом контрастного вещества через рот позволяют определить протяженность и степень поражения желудочно-кишечного тракта у детей при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона.

2. По данным ирригоскопии болезнь Крона с поражением толстой кишки и неспецифический язвенный колит у детей имеют сходную рентгенологическую симптоматику. Основными рентгенологическими симптомами являются перестройка гаустрации, изменения контура с появлением спикул и «депо», продольная деформация рельефа толстой кишки.

3. Выраженность рентгенологических признаков при болезни: Крона напрямую зависят от течения заболевания и его гистологической активности; возраста ребенка, времени дебюта, а клиническая^ и эндоскопическая активность процессам не; являются определяющими.

4. При неспецифическом язвенном колите выраженность рентгеносемиотики зависит от возраста ребенка, времени начала заболевания, активности: процесса, но мало зависит от длительности и тяжести течения болезни.

5. Максимальная выраженность и- частота1 рентгенологических' симптомов неспецифического язвенного колита по данным ирригоскопии; впервые выявлена у детей в возрасте 6-10 лет и при дебюте заболевания в этомгже возрастном интервале.

6. При длительности неспецифического язвенного колита более 10 лет (на фоне терапии) впервые отмечалась положительная - рентгенологическая динамика (восстановление гаустрации и рельефа толстой кишки).

7. Основными рентгенологическими симптомами болезни Крона, у детей являются деформация контура, продольная перестройка рельефа с появлением округлых элементов в тощей и подвздошной кишке. Рентгенологические признаки поражения терминаньного отдела подвздошной кишки имеет место у всех детей с болезнью Крона.

1. При постановке рентгенологического диагноза неспецифического язвенного колита и болезни Ктрона у детей должны учитываться все данные эндоскопического, гистологического, лабораторного исследований, поскольку однозначных рентгенологических симптомов данных заболеваний в детском возрасте не существует.

2. При подозрении на воспалительное заболевание кишечника у детей показано проведение рентгенологического обследования с целью определения протяженности поражения и активности заболевания: рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта при подозрении на болезнь Крона (при подозрении на неспецифический язвенный колит - для проведения дифференциальной диагностики и/или наличии сипмтомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта); ирригоскопия при подозрении на неспецифический язвенный колит (при подозрении на болезнь Крона - для проведения дифференциальной диагностики и/или при наличии симптомов поражения толстой кишки).

3. При проведении ирригоскопии необходима обязательная оценка тонуса кишки, гаустрации, контура и рельефа слизистой, пассажа контрастного вещества, состояния баугиниевой заслонки. При выявлении толсто-тонкокишечного рефлюкса необходима оценка контура и рельефа терминального отдела подвздошной кишки.

4. При проведении рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта с барием необходима обязательная оценка контура кишки, рельефа слизистой оболочки, пассажа контрастного вещества, состояния баугиниевой заслонки и, по возможности, состояния толстой кишки (гаустрация, контур кишки, рельеф слизистой оболочки).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В" настоящее время ВЗК являются одной из значимых проблем педиатрии и рентгенологии. Это связано с постоянно растущей заболеваемостью неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона среди детей и взрослых, стремительным «омоложением» патологии, тяжестью течения инвалидизирующих заболеваний^ и их осложнений, необходимостью проведения длительного дорогостоящего лечения. Результативность терапии во многом зависит от своевременности и точности установления диагноза, определения протяженности патологического процесса, его активности, диагностики осложнений. Неоценимый вклад в решение этих вопросов вносит рентгенологическое исследование ЖКТ. Развитие эндоскопии оттеснило-рентген на второй план в диагностике состояния и поверхностных изменений СО, однако оценить протяженность поражения кишки, наличие органических ее изменений (стриктуры, свищи) без рентгеноскопии крайне затруднительно. Практически вся имеющаяся литература по рентгенодиагностике ВЗК написана во второй половине XX века и посвящена взрослым больным. Единичным педиатрическим рентгенологическим исследованиям порядка 30 лет. Большинство современных работ, посвященных ВЗК, являются клиническими, без акцентуации на рентгеносемиотику ВЗК, тем более у детей. Учитывая развитие рентгенологической техники, эволюцию ВЗК и необходимость оценки рентгенологической картины НЯК и БК у детей нами было проведено-исследование с целью повышения качества рентгенодиагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей с использованием методов доступных в широкой клинической практике. Задачами" исследования стали: оценка рентгеносемиотики поражения толстой кишки у детей при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона по данным ирригоскопии; оценка рентгеносемиотики поражения тонкой кишки у детей при БК по данным рентгеноскопии ЖКТ с барием; определение зависимости рентгенологических признаков НЯК и БК от возраста больных и особенностей течения, активности заболеваний; выявление наиболее частых рентгенологических симптомов НЯК и БК у детей.

Под наблюдением находились 95 детей с ВЗК в возрасте от 1,5 до 17 лет. Обследовано 63 пациента с НЯК и 32 ребенка с БК. Диагноз устанавливался* по совокупности клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных данных. Большинство пациентов с НЯК и все дети с БК поступили в стационар в возрасте старше 7 лет, только 17,5% больных с НЯК на момент госпитализации были младше.

Среди пациентов с БК большинство имели дебют заболевания в возрасте старше 11 лет (37,5%) и 6-10 лет — 34,4%, в возрасте до 5 лет БК дебютировала у 28,1% больных. Основную массу обследованной группы составили больные с хроническим рецидивирующим течением БК (81,2%), у 18,8% имело место хроническое непрерывное течение. У всех обследованных пациентов были выявлены изменения терминального отдела подвздошной кишки в 100% случаев. Сочетание с поражением толстой кишки имело место у 63,5% детей. В обследованную группу вошли дети с редкими локализациями БК: 2 детей с поражением ротовой полости, по 1 ребенку с локализацией процесса в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке. При оценке на основании индекса клинической активности БК 78,1% детей имели низкую активность (менее 150 баллов), у 18,8% больных зафиксирована умеренная активность (150-220 баллов), у 1 (3,1%) ребенка - активность была высокой (более 220 баллов). Эндоскопическое исследование во время данной госпитализации проведено 20 пациентам из обследованной группы, при этом только у 3,1% детей зафиксирована высокая активность, умеренная - у 31,2% и минимальная — у 28,1% детей. Морфологическое исследование подтвердило умеренную степень гистологической активности БК у 40,6% обследованных детей, выраженную - у 15,6% больных (14 пациентам гистологическое исследование во время настоящей госпитализации не проводилось).

У 44,5% больных НЯК дебютировал в возрасте до 5 лет, примерно у равного количества — в возрасте 6-10 и старше 11 лет. Основное количество детей имели длительность заболевания от 1 до 5 лет (62%). У большинства больных, вошедших в наше исследование, на основании комплексного обследования был констатирован тотальный НЯК (77,8%), левосторонний и дистальный - у равного количества больных (по 11,1%). На момент госпитализации, учитывая жалобы (боли в животе, примесь крови в стуле и др.), данные лабораторного и инструментального обследования, у 57,1% обследованных детей констатирован активный период заболевания, клиническая ремиссия у 28,6%, клинико-эндоскопическая — у 14,3%. Только у 3,8% детей заболевание носило острый характер, в основном, у 60,3%, НЯК имел хроническое рецидивирующее течение, еще у 34,9% - хроническое непрерывное. Большая часть детей на момент обследования находилась в состоянии легкого обострения НЯК (39,7%) или вне обострения (42,8%), среднетяжелая атака имела место у 11,1% детей, тяжелая — у 6,4%. Рентгенологическое обследование проводилось при некотором стихапии воспалительного процесса во избежание развития осложнений. Эндоскопическое обследование большинства пациентов выявило минимальную (47,6% больных) и умеренную (44,5% детей) эндоскопическую активность, высокую — только у 7,9% обследованных детей. При гистологическом исследовании в основном выявлялась умеренная (58,7% обследованных) и выраженная (20,6% детей) активность, лишь у 3,2% больных зафиксирована очень высокая степень гистологической активности, а ее отсутствие — у 17,5% больных.

Дети с БК и НЯК обследовались по единому плану в который входили тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр по стандартной методике, лабораторное обследование (общий и биохимический анализы крови, определение иммунологических маркеров ВЗК и другие исследования по показаниям), эндоскопическое обследование (илеоколоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия по показаниям) с поэтажной биопсией СО ЖКТ, морфологическое исследование полученных биоптатов.

Рентгенологическое обследование проводилось на стационарной рентгенодиагностической системе «Legend CRF System» для рентгеноскопии и рентгенографии, с цифровой, обработкой изображения в режиме рентгеноскопии: Нами проводились ирригоскопия (и ирригография) и рентгеноскопия (и рентгенография) ЖКТ с барием по стандартным методикам, подробно описанным в Главе 2 «Материалы и методы». Ирригоскопия была проведена 63 больным с НЯК и 11 пациентом с БК, имевшим клинические симптомы поражения толстой' кишки. Рентгеноскопия ЖКТ с барием проведена 32 пациентам с БК.

Проблемой ВЗК у детей в нашей клинике занимаются« около 20! лет в отделениях гастроэнтерологии и колопрокгологии, за это время накоплен огромный опыт в обследовании и лечении этих пациентов. Учитывая данные литературы, совокупный опыт работы сотрудников отделение рентгенодиагностики РДКБ, личный опыт автора, мы позволили себе выделить ряд рентгенологических симптомов, выявляемых у-детей с НЯК и БК. Иллюстрации к данным симптомам представлены в Главе 3.1.

Как один из основных симптомов обращает на себя внимание перестройка гаустрации кишки на отдельных участках либо тотально. Перестройка гаустрации у детей с ВЗК (БК и НЯК) представлена деформацией, асимметрией, нерегулярностью и урежением гаустр вплоть до их полного исчезновения. Выявляемые изменения контура различных отделов ЖКТ представлены сглаженностью, неровностью или их сочетанием для подвздошной кишки, спикулами в различных количествах — для толстой. Деформация рельефа так же несколько различна для толстой и тонкой кишки. Рельеф подвздошной кишки изменяется за счет округлых элементов, продольной перестройки или их сочетания. Рельеф толстой кишки, кроме перечисленных ранее округлых и продольных деформаций может демонстрировать сглаженность или полное отсутствие такового. Значительно изменен обычно и тонус толстой кишки, представлены и спастические изменения, и гипотония, и ригидность. Очень часто при колитах (как при БК, так и при НЯК) депо КВ в различных количествах и на различном протяжении. И при БК и при НЯК нами фиксировались как изменения краевого дефекта, соответствующего баугиниевой заслонке (рентгенологические признаки баугинита), так и рентгенологические симптомы илеита на различном протяжении.

Рентгеноскопия ЖКТ с барием была проведена 32 пациентам с БК. Оценить состояние подвздошной кишки удалось у всех детей, и все они имели рентгенологические симптомы поражения терминального отдела подвздошной кишки. У подавляющего большинства (84,4%) зафиксированы и изменения 12-перстной кишки, у единичных больных (9,4%) - тощей. Аналогичные данные получены при оценке рельефа — соответственно перечисленным локализациям практически у всех пациентов (96,9%) он был изменен за счет перестройки с появлением округлых элементов, хотя продольная перестройка встречалась достаточно часто (у 53,1%). Контур кишки изменен в 96,8% случаев за счет неровностей, гораздо реже визуализировалась сглаженность (18,8%). Наиболее часто поражаемые участки — подвздошная и 12-перстная кишка. Пассаж был обычным у трети больных, несколько чаще (46,9%) — ускоренным, в 21,9% случаев -замедленным. У 21 (65,6%) ребенка был выявлен стеноз, в 18 случаях - подвздошной кишки, в 3 - другой локализации. У 12 (37,5%) детей выявлен баугинит, у 1 (3,1%) пациента - стеноз баугиниевой* заслонки. Осложнения БК в виде свищей и спаек зафиксированы у 3 (9,4%). обследованных детей. Половине детей при проведении рентгеноскопии ЖКТ удалось оценить состояние толстой кишки, из них у 6 (18,8%) больных по результатам этой оценки диагностирована БК толстой кишки.

Мы провели анализ рентгенологических симптомов БК в зависимости от возраста больных и возраста дебюта заболевания, течения БК, индекса активности, уровня эндоскопической и гистологической активности. Малая выборка больных не всегда давала возможность провести статистический анализ, однако возможно определить тенденции в развитии рентгенологической симптоматики в зависимости от характеристик БК.

Попытка оценки рентгенологической симптоматики в зависимости от возраста ограничена малой выборкой больных младше 10 лет и позволяет оценить только тенденции. У больных младшего возраста несколько чаще поражается 12-перстная кишка, нет больных с поражением тощей кишки. Рельеф во всех возрастных группах изменен больше за счет округлых деформаций, а контуры — неровностей. Замедление пассажа КВ зафиксировано только у детей старше 10 лет, у младших детей он чаще ускоренный. Стенозы и баугинит зафиксированы у детей всех возрастов, так же как и осложнения (свищи, спайки). Только у детей старше 10 лет имела место «неподвздошная» локализация стеноза, в том числе и стеноз баугиниевой заслонки. Оценить состояние толстой кишкш удалось примерно у равного количества больных, но только у части детей старше 10 лет были выявлены изменения, расцененные как БК толстой кишки.

При анализе частоты рентгенологических симптомов в зависимости от возраста дебюта мы выделили группы с дебютом БК в возрасте до 5 лет, 6-10 лет и старше 11 лет. При дебюте БК в возрасте до 10 лет чаще поражается 12-перстная кишка, больные с поражением тощей кишки есть среди детей с дебютом до 5 лет и старше 11 лет. Вне зависимости от возраста дебюта изменения рельефа представлены в основном перестройкой с появлением округлых элементов, количество больных ее имеющих также не зависит от возраста дебюта. Контуры кишечника изменены у большего количество больных за счет неровности, частота выявления« сглаженности нарастает с увеличением возраста дебюта БК. С увеличение возраста дебюта несколько снижается количество больных с обычным и ускоренным пассажем KB, и нарастает — с замедленным. При дебюте БК в возрасте старше 11 лет чаще диагностируются стенозы, только у этих больных выявлены свищи и спайки. Толстая кишка оценена примерно у половины детей вне зависимости от возраста дебюта. Количество пациентов, имеющих признаки ее поражения, изменения рельефа и контура толстой кишки увеличивается при увеличении возраста дебюта БК.

Большая часть детей, вошедших в исследование, имели хроническое рецидивирующее течение БК. Учитывая малый объем выборки больных с непрерывным течением можно охарактеризовать только тенденции. Создается впечатление о несколько более частом поражении 12-перстной кишки при непрерывном течении БК, и такая же тенденция для локализации изменений рельефа и контура. Характер изменений рельефа (округлые элементы) и контура (неровности) практически одинаков. При непрерывном течении БК больше детей имеют замедленный пассаж КВ. Стенозы подвздошной кишки и баугиниты, а так же свищи и спайки диагностировались в обеих группах, стенозы других локализаций, — при рецидивирующем течении. При оценке толстой кишки создается впечатление о более частом ее поражении при непрерывном течении БК, однако для однозначных выводов необходимо обследование большего количества больных.

При анализе рентгенологической симптоматики в зависимости от индекса активности БК были выделены подгруппы с высокой (более 220 баллов), умеренной (150} 220 баллов) и низкой (до 150 баллов) активностью. Малые выборки позволили только оценить тенденции, которые по нашему мнению таковы: увеличение протяженности поражения при нарастании активности (подвздошная —» 12-перстная —► тощая), рельеф изменен в основном перестройкой с появлением округлых элементов, параллельно с нарастанием активности увеличивается количество больных имеющих сглаженный контур, снижается количество детей имеющих обычный пассаж КВ по кишечнику. Частота диагностики стенозов, баугинита, свищей и спаек от активности БК не зависит. Складывается впечатление, что при нарастании активности снижается возможность оценки толстой кишки и увеличивается частота ее поражения.

По результатам илеоколоноскопии (20 (62,5%) детей) выделены подгруппы больных, имеющих высокую, умеренную и минимальную эндоскопическую активность заболевания. Мы оценили тенденции динамики рентгенологических признаков« БК в зависимости от эндоскопической активности. По нашему мнению можно говорить об увеличении протяженности поражения при нарастании эндоскопической активности (подвздошная —» 12-перстная —» толстая). При росте эндоскопической активности увеличивается. количество пациентов, имеющих изменения, рельефа и контура, и количество пораженных отделов у каждого из них. Меняется и качество изменений — растет число детей, имеющих продольные изменения рельефа и сглаженный контур. Чаще имеет место ускоренный пассаж КВ. Складывается впечатление о более частом обнаружении стенозов и баугинита при минимальной степени эндоскопической активности. При увеличении степени эндоскопической активности возрастает количество больных имеющих поражение толстой кишки, изменения ее рельефа и контуров.

При гистологической оценке биопгатов • СО различных отделов ЖКТ было выделено 2 подгруппы больных - с умеренной и выраженной гистологической активностью БК. Тенденции можно охарактеризовать следующим образом. При нарастании гистологической активности происходит расширение зоны поражения (подвздошная —* 12-перстная —» толстая), частота поражения тощей кишки вероятно не завист от гистологической активности БК. С нарастанием гистологической активности увеличивается количество пациентов имеющих измененные контуры и рельеф. Характер изменения рельефа выраженно не зависит от гистологической активности, а характер деформации контура несколько меняется, за счет увеличения количества больных, имеющих его сглаженность. Создается впечатление о большей частоте выявления стенозов при умеренной степени гистологической активности, чем при выраженной. При нарастании степени гистологической активности имеет место увеличение количества детей имеющих поражение толстой кишки с нарушением ее контура и рельефа.

Распределение по локализации процесса у детей с БК (подтвержденной по результатам комплексного (клинического, эндоскопического, морфологического, рентгенологического) обследования) было представлено следующим образом. Изолированное поражение только подвздошной кишки на момент обследования имели 9

28,1%) детей. Большая, часть пациентов в нашем исследовании были с сочетанным поражением подвздошной и толстой кишки (19 (59,4 %) детей). Среди редких локализаций выявлены следующие: подвздошная кишка, ротовая полость и 12-перстная кишка — 1 больной, подвздошная кишка, ротовая полость и толстая кишка — 1 больной, подвздошная кишка и 12-перстная кишка — 1 больной, подвздошная кишка, пищевод, желудок и 12-перстная кишка — 1 больной. Каких-либо значимых особенностей рентгенологической картины по рентгеноскопии ОККТ с барием у пациентов с редкими локализациями БК выявлено не было.

На основании проведенного анализа рентгенологические симптомы, выявляемые у детей с БК при проведении рентгеноскопии ЖКТ с барием можно охарактеризовать следующим образом.

По результатам рентгеноскопии ЖКТ с барием состояние подвздошной кишки можно оценить у всех обследуемых детей и примерно у половины — толстой кишки, вне зависимости от возраста пациентов и характерологических особенностей БК.

Зона поражения. У всех детей с БК выявляются рентгенологические признаки поражения терминального отдела подвздошной кишки. Чем младше возраст дебюта БК, выше степень клинической, эндоскопической и гистологической активности БК, особенно при непрерывном его течении, тем чаще выявляется поражение 12-перстной и толстой кишки.

Рельеф. Характерной'при БК у детей являются перестройка рельефа с появлением округлых элементов. Протяженность ее выявления практически совпадает с зоной поражения, выраженность увеличивается с нарастанием активности БК (клинической, эндоскопической, гистологической).

Контур. При БК основным, видом деформации контура является выраженная неровность. Протяженность ее практически соответствует зоне поражения, выраженность увеличивается с нарастанием активности (клинической, эндоскопической, гистологической), особенно при раннем дебюте и непрерывном течении заболевания, что дополнительно сопровождается нарастанием частоты визуализации сглаженности контура.

Пассаж контрастного вещества при БК у детей чаще ускоренный. Чем старше больной и позже возраст дебюта, тем больше детей имеют замедленный пассаж КВ по кишечнику. Повышение активности БК приводит к снижению частоты обычного пассажа КВ за счет роста как ускоренного, так и замедленного.

Стенозы достаточно часто выявляются у детей (в 65,6% случаев), обычно это стенозы подвздошной кишки, другие локализации зафиксированы у детей старше 10 лет.

Рентгенологические признаки баугинита чаще выявлялись при рецидивирующем течении БК. Однозначной зависимости от других характеристик БК выявить не удалось.

Свищи и спайки являются редким осложнением БК у детей (9,4%).

Толстая кишка по результатам рентгенографии ЖКТ может быть оценена примерно у половины детей с БК. При раннем дебюте, повышении активности БК (клинической, эндоскопической, гистологической) увеличивается количество детей, имеющих поражение толстой кишки с нарушением ее контура и рельефа.

Мы сравнили результаты ирригоскопии 63 больных с НЯК и 11 пациентов с поражением толстой кишки при БК. Считаем- необходимым подчеркнуть, что малая выборка больных с БК позволяет скорее оценить тенденции, чем делать однозначные выводы, и, тем не менее, можно говорить о том, что выраженных рентгенологических отличий неспецифического язвенного и гранулематозного колитов нами не выявлено, как и каких либо симптомов, характерных только для одного из названных заболеваний.

Основным рентгенологическим симптомом можно считать перестройку гаустрации во всех отделах толстой кишки как при БК, так и при-НЯК, чаще всего — в сигмовидной кишке и нисходящем отделе, тотальная перестройка более характерна для больных с НЯК (14,3%), чем для пациентов с БК (9,1%). Нормальная гаустрация имела место только у 1 (9,1%) ребенка с БК и 2 (3,2%) больных с НЯК. Необходимо отметить, что перестройка у больных с НЯК и БК была однотипной, не имела нозологических раличий и была представлена деформацией, асимметрией, нерегулярностью и урежением гаустр.

Деформация и изменение расположения купола слепой» кишки, не характерны как для неспецифического язвенного так и для гранулематозного колитов у детей.

Толсто-тонкокишечный рефлюкс выявляется в обеих группах примерно у равного количества пациентов (54,5% для БК и 49,2% для НЯК), но всегда сопровождается илеитом только у детей с БК. У трети больных НЯК, имеющих толсто-тонкокишечный рефлюкс, илеит по рентгенологическим данным отсутствует. Обращает на себя внимание, что если изменения контура подвздошной кишки при илеите в обеих группах представлены практически одинаково, в основном неровностью и значительно реже — сглаженностью, то деформация рельефа отличается. Для илеита у больных с БК более характерна продольная деформация рельефа терминального отдела подвздошной кишки, тогда как для больных с НЯК — перестройка с появлением округлых элементов.

Изменения тонуса толстой кишки сходны при обоих заболеваниях — в основном спастические изменения чаще всего в сигмовидной кишке и нисходящем отделе. При НЯК чаще, чем-при БК выявляется ригидность кишки. Нормальный-тонус имели по 1 ребенку из обеих групп (9.1% для БК и 1,6% для НЯК);

Контур толстой кишки изменен« однотипно у примерно равного количества больных при; НЯК и гранулематозном колите — единичными и/или множественными спикулами, значительно чаще - в проксимальных отделах. Следует отметить, что при НЯК умеренно чаще спикулы визуализируются ш в дистальных отделах и- в поперечно-ободочной кишке.

После опорожнения при обоих заболеваниях у большинства больных определяются единичные депо КВ'; хотя при НЯК множественные депо видны1 несколько чаще (у 34,9% при НЯК и 18,2% при БК). Депо визуализируются; во всех отделах, несколько чаще — в проксимальных.

Рельеф? толстой, кишки может быть изменен во всех отделах, при обоих заболеваниях. Наиболее часто« поражается прямая, сигмовидная- кишка, нисходящий отдел. И для неспецифического язвенного . и для: гранулематозного колитов преобладающим: изменением рельефа*; толстой? кишки является ¡продольная деформация (72,7% для; БК и 61,9% -для НЯК). При? НЯК у 39,7% больных, рельеф -сглажен; иногда до полного отсутствия;, что практически не. встречается» при: БК' (выявлено! у . 1 (9Ц%) больного): ;

Таким; образом, по результатам проведенного! сравнения мы можем говорить о том, что достоверных отличий рентгенологических симптомов колита при НЯК и БК нет. Основным рентгенологическим симптомом можно считать изменения гаустрации толстой кишки;, наличие спикул (изменений контура кишки) и депо КВ' после, опорожнения, с наиболее: частой . локализацией в; проксимальных отделах, толстой кишки: Среди отличительных характеристик:можно-отметить что илеит, выявляемый ^ больных НЯК, сопровождается неровностью контура и изменениями рельефа подвздошной кишки чаще за счет округлых элементов, тогда как илеит у пациентов: БК на фоне неровности контура демонстрирует в! основном продольную перестройку рельефа. Сглаженность (до отсутствия) рельефа* толстой кишки, как, и ригидность толстой кишки можно считать признаками- скорее неспецифического язвенного, чем гранулематозного колита; при котором они выявляются крайне редко.

Соответственно с поставленными задачами мы проанализировали оцененные рентгенологические признаки НЯК.у детей в зависимости от возраста пациентов, времени дебюта и длительности заболевания, его формы, периода, течения и тяжести атаки, эндоскопической и гистологической активности. Учитывая формирование малых выборок при делении на подгруппы (например, по тяжести атаки и т.д.) по некоторым параметрам определены только тенденции без достаточного объема групп для статистического сравнения.

При анализе рентгенологических признаков в зависимости от возраста мы выделили группы от 0 до 5 лет, от 6 до 10 лет, 11 лет и старше. По нашим данным максимальная выраженность всех исследуемых рентгенологических признаков поражения толстой кишки имеет место у больных в возрасте от 6 до 10 лет. Именно у этих детей чаще всего и на более длительном протяжении имела место измененная гаустрация, чаще всего регистрировались ее тотальные изменения. Толсто-тонкокишечный рефлюкс, баугинит и илеит также чаще, чем в других возрастных группах диагностировались у пациентов в возрасте 6-10 лет. Спикулы и депо у пациентов этой возрастной группы визуализировались в большем количестве и на более длительном протяжении' по сравнению с детьми других возрастов. Более выраженно у детей этого возраста изменен и тонус толстой кишки, чаще диагностируется ригидность и гипотония, у большего количества больных имеются спастические изменения. Изменения рельефа демонстрируют аналогичную тенденцию — максимальное количество больных, имеющих деформированный рельеф, в том числе тотально и выраженную сглаженность рельефа (до его отсутствия) — в возрастной ^ группе 6-10 лет. Таким образом, четкой зависимости рентгенологических признаков от возраста выявить не удалось, создается впечатление о том, что больные в возрасте от 6 до 10 лет имеют максимальные рентгенологические изменения при НЯК по данным ирригоскопии.

Учитывая важность возрастных особенностей развития* детского организма, мы провели анализ рентгенологических признаков НЯК в зависимости от возраста дебюта, выделив в отдельные группы пациентов с дебютами в возрасте от 0 до 5-лет, от 6 до 10 лет, 11 лет и старше. Полученные результаты указывают на максимальную выраженность различных рентгенологических признаков колита у детей, дебют НЯК у которых пришелся на возраст 6-10 лет. Это касается перестроения гаустрации толстой кишки, чаще и на большем протяжении зафиксированной у пациентов этой дебютной группы, у них же чаще других гаустрация перестроена на протяжении всей толстой кишки. Во всех группах были максимально изменены сигмовидная кишка и нисходящий отдел. Толсто-тонкокишечный рефлюкс, баугинит и илеит также чаще диагностировались в группе с дебютом НЯК в возрасте 6-10 лет. При этом следует отметить, что не у всех детей имевших толсто-тонкокишечный рефлюкс имели место рентгенологические признаки илеита. Спикулы и депо в большем количестве и на большем протяжении визуализировались также у пациентов названной дебютной группы. Обращает на себя внимание максимальное поражение проксимальных отделов у детей всех групп. Тонус толстой кишки изменен неравномерно, складывается, впечатление об умеренной прямой зависимости протяженности спастических изменений от времени дебюта, а вот количество больных имеющих ригидную или гипотоничную кишку наибольшее в группе с дебютом в 6-10 лет. Столь же неравномерно изменен и рельеф толстой кишки, однозначную четкую зависимость выявить затруднительно. Наиболее поражаемые участки - сигмовидная, прямая кишка и нисходящий отдел, в основной массе изменения рельефа представлены продольной перестройкой. Чем ранее дебютировал НЯК, тем чаще выявляется сглаженность рельефа толстой кишки. Однозначной зависимости комплекса рентгенологических симптомов от времени дебюта не прослеживается, можно выделить наиболее неблагоприятное время дебюта (6-10 лет) судя по выраженности основных рентгенологических симптомов, таких как гаустрация, спикулы и депо.

Мы также провели анализ в' зависимости от локализации поражения, выделив группы больных имевших дистальный,. левосторонний или тотальный НЯК. Малые выборки по двум первым локализациям делают затруднительным статистический анализ, однако, по нашему мнению, позволяют проследить тенденции. Перестройка гаустрации в какой-то степени соответствует локализации — при левостороннем и дистальном НЯК это в основном сигмовидная кишка и нисходящий отдел, при тотальном — на всем протяжении толстой кишки. Толсто-тонкокишечный рефлюкс, илеит и баугинит примерно в 2 раза чаще диагностируются при тотальном поражении, однако имеют место и при левостороннем и дистальном НЯК, что еще раз подтверждает мнение большинства авторов о том, что илеит при НЯК связан с рефлюксом и не является распространением основного воспалительного процесса на терминальный отдел подвздошной кишки. Изменения тонуса толстой кишки демонстрируют зависимость от распространенности процесса. Если при дистальном колите это в основном спастические локальные изменения с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела, то при левостороннем сохраняя выраженность спастических изменений появляются больные с тотальным нарушением тонуса, имеющие ригидность и гипотонию, а при тотальном НЯК - максимальное количество больных имеющих тотальные спастические изменения тонуса толстой кишки, гипотоничную и ригидную кишку. Спикулы и депо демонстрируют сходную динамику, при этом параллельно с нарастанием протяженности поражения увеличивается как количество спикул и депо, так и объем поражения. При дистальном колите спикулы и депо чаще единичные, локализованные в поперечно-ободочной кишке и дистальных отделах. При левостороннем — увеличивается количество больных с множественными спикулами и депо, а при тотальном НЯК - в основном множественные спикулы и депо практически на всем протяжении толстой кишки. Рельеф толстой кишки изменен за счет продольных деформаций при-всех формах НЯК, чаще всего в прямой, сигмовидной- кишке и нисходящем отделе. При тотальном НЯК почти у половины больных рельеф- сглажен. Выявлена предсказуемая, зависимость распространения рентгенологических симптомов от протяженности патологического процесса.

При анализе в зависимости от комплексной активности НЯК мы выделяли периоды заболевания:* клинико-эндоскопическая ремиссия, клиническая, ремиссия; активный процесс. Выявлено, что гаустрация была перестроена при всех периодах активности НЯК во всех отделах кишки, выраженность и распространенность ее нарастала при увеличении активности процесса. Чаще всего перестройка гаустрации наблюдалась в сигмовидной кишке и нисходящем отделе. Частота регистрации, толсто-тонкокишечного рефлюкса, рентгенологических признаков баугинита и илеита нарастает с повышением активности НЯК. Тонус толстой кишки изменен во все периоды заболевания, при1 этом можно отметить, что основными изменениями при клинико-эпдоскопической и клинической ремиссиях являются.спастические изменения, максимально-выраженные в сигмовидной кишке и нисходящем отделе. При нарастании активности процесса появляются больные, имеющие гипотоничную или ригидную кишку. При нарастании активности заболевания увеличивается как количество спикул и депо у каждого больного (от единичных к множественным), так и количество пациентов, их имеющих, и протяженность поражения. Рельеф толстой кишки, изменен во все периоды заболевания во всех отделах толстой кишки (максимально - прямая, сигмовидная кишка и нисходящий отдел) в основном за счет продольной перестройки, количество больных нарастает параллельно с активностью заболевания. Большинство анализируемых, рентгенологических признаков имеют умеренную прямую зависимость от периода заболевания (активности НЯК). По нашим наблюдениям рентгенологические признаки поражения сигмовидной- кишки остаются наиболее стабильными вне зависимости от рассматриваемых факторов.

Важным фактором является длительность заболевания. При анализе мы выделили группы с длительностью болезни до 1 года, от 1 года до 5 лет, от 6 до 10 лет и более 10 лет. Малое количество больных со стажем болезни менее 1 года и более 10 лет позволило определять только тенденции. Гаустрация перестроена у больных всех групп с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела. Можно говорить об умеренном нарастании количества больных с перестроенной гаустрацией (включая тотальную) при увеличении длительности заболевания до 10 лет. У больных со стажем НЯК более 10 лет отсутствует тотальная, перестройка гаустрации, изменены только сигмовидная кишка и нисходящий отдел. Количество больных, имеющих толсто-тонкокишечный рефлюкс, рентгенологические симптомы баугинита и илеита так же незначительно нарастает с увеличением длительности болезни от 1 до 10 лет. Контур подвздошной« изменен по большей части неровностями, а рельеф - округлыми деформациями, сохраняя общегрупповые тенденции. Тонус толстой кишки изменен во всех стажевых подгруппах. При этом у больных с длительностью заболевания 1-10 лет параллельно увеличению стажа болезни наблюдается снижение значимости спастического компонента, рост количества гипотонии и ригидности. У пациентов со стажем НЯК менее 1 года и более 10 лет ведущим является спастический компонент, отсутствует гипотония, ригидность имеет место у минимального количества больных. Количество спикул и депо, как и количество больных их имеющих, снижается- параллельно длительности течения заболевания. Множественные спикулы и депо у максимального количества больных диагностируются при стаже заболевания до 5 лет. Изменения рельефа толстой кишки также более выражены при стаже НЯК до 5 лет. Во всех группах чаще всего поражается прямая и сигмовидная кишка, нисходящий отдел.

Для анализа рентгеновских признаков НЯК в зависимости от течения заболевания мы выделяли группы* с острым, хроническим непрерывным и хроническим рецидивирующим течением. Среди обследованных больных острое течение имели только 3 ребенка, сравнение проводилось между двумя последними группами. Зафиксировано практически двукратное увеличение количества больных, имеющих перестроенную гаустрацию (включая тотальную перестройку) среди больных с непрерывным течением» {

НЯК по сравнению с пациентами, имеющими рецидивирующий характер болезни. Толсто-тонкокишечный рефлюкс, баугинит и илеит демонстрируют ту же динамику, но не столь значимо. При хроническом непрерывном течении чаще, чем при рецидивирующем тонус толстой кишки изменен за счет спастического компонента (в том числе и тотально) и ригидности. Гипотония встречается примерно у равного количества больных обеих групп. Спикулы и депо в больших количествах, чаще и на большем протяжении визуализируются у больных имеющих хроническое непрерывное течение заболевания. Рельеф толстой кишки изменен у пациентов обеих групп в основном за счет продольных деформаций, наиболее часто поражаются прямая и сигмовидная кишка. При этом среди пациентов с хроническим непрерывным течением НЯК детей, имеющих измененный рельеф, несколько больше, как и тех, у кого рельеф сглажен.

Согласно имеющейся классификации мы провели анализ рентгенологических признаков НЯК в зависимости от тяжести атаки заболевания, выделив подгруппы с легким, средне-тяжелым, тяжелым обострением и вне обострения. Ограниченное количество больных позволяет провести сравнения между подгруппами вне обострения и с легким обострением НЯК. При оценке гаустрации зависимости выявить не удалось, изменения имеются в обеих подгруппах с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела. Толсто-тонкокишечный рефлюкс, баугинит и илеит с изменением контура подвздошной кишки за счет неровностей, а рельефа за счет округлых элементов чаще диагностировались при обострении заболевания. Вне обострения НЯК у меньшего количества детей толсто-тонкокишечный рефлюкс сопровождался рентгенологическими признаками илеита. Изменения тонуса толстой кишки имели место при всех состояниях, несколько чаще - при обострении НЯК. Изменения тонуса за счет спастического компонента характерны для НЯК вне активности, ригидность и гипотония — указывают на активность заболевания. Спикулы и депо в большем количестве и на большем протяжении визуализируются при обострении НЯК. Изменения рельефа неравномерны, встречаются в обеих группах, однозначная закономерность не прослеживается.

По степени эндоскопической активности мы разделили больных на подгруппы с высокой, умеренной и минимальной степенью эндоскопической активностью НЯК. При анализе рентгенологических симптомов выявлено, что гаустрация изменена во всех отделах (максимально — сигмовидная! кишка и нисходящий отдел), количество больных нарастает с повышением степени активности. Частота выявления толсто-тонкокишечного рефлюкса и илеита (изменение контура подвздошной кишки продольной деформацией, рельефа - округлыми, элементами) снижается» при повышении эндоскопической, активности, а частота' баугинита наоборот, нарастает. Возможно, при- повышении активности усиление баугинита (отек и т.д.) препятствует развитию толсто-тонкокишечного рефлюкса и его последствий, что еще раз подтверждает, что илеит при НЯК не связан напрямую с основным заболеванием. Спастические изменения тонуса толстой кишки диагностируются у больных всех подгрупп с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела, гипотония чаще развивается при минимальной, а ригидность — при умеренной эндоскопической активности НЯК. Количество спикул и депо, как и протяженность их выявления, нарастают с повышением эндоскопической активности. Деформация рельефа толстой кишки (в основном продольная) чаще визуализируется при минимальной степени эндоскопической активности, сглаженность рельефа (до его отсутствия) — при умеренной, возможно это связано с нарастанием отека СО. Максимальное поражение регистрируется в сигмовидной кишке и нисходящих отделах.

При морфологическом изучении биоптатов выделялись умеренная, выраженная и очень высокая активность НЯК и неактивный процесс. При анализе выявлено, что изменения гаустрации количественно и по протяженности увеличиваются при нарастании гистологической активности с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела толстой кишки. Частота толсто-тонкокишечного рефлюкса значимо не зависит от уровня гистологической активности НЯК. Баугинит чаще регистрируется при активном процессе, а илеит - при неактивном НЯК. При этом, чем выше гистологическая активность, тем чаще визуализируется баугинит и тем реже толсто-тонкокишечный рефлюкс сопровождается рентгенологическими признаками илеита. Изменения тонуса в своем количестве нарастают с повышением гистологической активности, включая как спастику, так и ригидность, и гипотонию, максимально поражающиеся отделы — сигмовидная кишка и нисходящий отдел. Количество спикул и депо, как и количество пациентов их имеющих нарастает с повышением уровня гистологической активности НЯК. Параллельно увеличению гистологической активности увеличивается количество больных, имеющих продольную деформацию рельефа* в различных отделах толстой кишки, увеличивается количество детей, имеющих округлые элементы рельефа.

На основании данных проведенного анализа выделенные рентгенологические признаки можно охарактеризовать следующим образом.

Гаустрация толстой) кишки. Ее изменение - наиболее частый!рентгенологический симптом НЯК. Перестройка гаустрации нарастает с увеличением активности НЯК, длительности его течения,1 эндоскопической и гистологической активности заболевания. Более выраженные изменения гаустрации имеют место при хроническом непрерывном течении НЯК. Перестройка гаустрации у детей с НЯК представлена деформацией, асимметрией, нерегулярностью и урежением гаустр вплоть до их полного исчезновения.

Купол. Четких однозначных зависимостей расположения, размеров, наличия деформации от различных характеристик НЯК выявить не удалось.

Толсто-тонкокишечный рефлюкс. Регистрируется во всех возрастных группах, частота повышается при активном, длительно текущем, непрерывном НЯК, или при обострении. Частота его не зависит от эндоскопической и гистологической активности НЯК.

Баугиниева заслонка. Рентгенологические признаки воспалительных изменений выявляются во всех возрастных группах, наиболее часто при тотальном, активном, длительно текущем, хроническом непрерывном НЯК или при обострении. Частота визуализации баугинита повышается в нарастанием уровня эндоскопической и гистологической активности заболевания.

Илеит. Рентгенологические симптомы илеита выявляются во всех возрастных группах, часть больных, имеющих толсто-тонкокишечный рефлюкс, не имеют рентгенологических признаков илеита. Чаще всего диагностируется при активном, тотальном; длительно • текущем, хроническом непрерывном НЯК, или при» обострении. При усилении эндоскопической и гистологической активности процесса' наблюдается снижение частоты регистрации илеита.

Контур подвздошной кишки при илеите изменен у большинства детей, за счет неровности, сглаженность появляется только у больных старше 6 лет. Частотная динамика аналогична таковой при илеите.

Рельеф подвздошной кишки изменен за счет перестройки .с появдением округлых элементов, продольная перестройка появляется' у пациентов старше 6 лет и встречается значительно реже. Динамика аналогична таковой, для илеита и контура подвздошной-кишки.

Изменение контура толстой кишки' спикулами и депо; КВ после опорожнения имеют практически идентичные зависимости от различных параметров НЯК. Чаще всего спикулы и депо визуализируются в проксимальных отделах и поперечно-ободочной кишке. Количество больных, имеющих спикулы и депо, и количество спикул и депо у каждого из них увеличивается при нарастании протяженности поражения, клинической, эндоскопической и гистологической-активности НЯК. При увеличении-стажа заболевания количество спикул и депо; как и количество больных их имеющих, снижается, максимально поражена кишка у детей при длительности заболевания» до 5 лет. При'стаже заболевания свыше 10 лет количество спикул и депо ^количество пациентов их имеющих снижается.

Тонус толстой кишки изменен практически у всех больных с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела. Частота нарушений тонуса нарастает в зависимости от возраста, длительности НЯК, протяженности поражения. Чаще всего изменения носят спастический характер, регистрируются при всех вариантах НЯК, более характерны для заболевания в состоянии ремиссии, при легкой атаке, частота нарастает при повышении эндоскопической и гистологической активности. Гипотония и ригидность толстой- кишки являются редким рентгенологическим симптомом НЯК у детей, чаще выявляются при обострении заболевания, нарастании эндоскопической и гистологической активности.

Рельеф толстой кишки. Чаще всего изменения выявляются в сигмовидной, прямой кишке, нисходящем отделе. У большинства имеют место изменения рельефа за счет продольных деформаций. Количество больных их имеющие увеличивается при нарастании протяженности процесса, клинической, гистологической активности НЯК. При повышении эндоскопической активности и степени тяжести атаки количество больных с продольно измененным рельефом несколько снижается. Округлые элементы рельефа встречаются значительно реже, при увеличении клинической и гистологической активности количество больных их имеющие, нарастает. При хроническом непрерывном течении и повышении степени эндоскопической активности увеличивается количество детей, имеющих сглаженный рельеф толстой кишки.

Среди общих особенностей можно отметить: 1) в возрасте 6-10 лет и при дебюте НЯК в этом возрастном интервале все рентгенологические признаки имеют наибольшую выраженность и частоты диагностики (особенности становления иммунной системы?); 2) стабильное, наиболее частое поражение сигмовидной кишки и нисходящего отдела вне зависимости от различных критериев НЯК, проявляющееся перестройкой гаустрации, изменениями тонуса и рельефа этих отделов; более чатое выявление изменений контура (спикулы, депо) проксимальных отделов толстой кишки в нашем исследовании обусловлено тем, что основное количество детей на момент проведения обследования уже получали терапию, в том числе местную (препараты 5-АСК и стероиды в виде свечей и клизм); 3) улучшение всех рентгенологических показателей при стаже заболевания более 10 лет (за 10 лет - либо выход в ремиссию самопроизвольно или на фоне терапии, либо -оперативное лечение); 4) отсутствие связи между частотой регистрации толсто-тонкокишечного рефлюкса и илеита и активностью (эндоскопической, гистологической) НЯК (илеит при НЯК - следствие в основном рефлюкса, а не основного заболевания).

В-целом полученные нами данные не противоречат описанию рентгенологической картины данных заболеваний у взрослых пациентов и единичным педиатрическим рентгенологическим работам.

При БК у детей можно констатировать достаточно четкие границы участков норма/патология Симптомы, описываемые как «булыжная мостовая», «симптом шнура», нам практически не встречались. Рентгенологические признаки стенозов, свищей, спаек были общепринятыми, не отличались от подобных у взрослых больных и при других заболеваниях. Тоже можно сказать и о «шлангообразной кишке при НЯК», выявлении псевдополипов и стриктур. Вероятнее всего описанные особенности рентгенологической симптоматики обследованных нами детей обусловлены более ранней диагностикой заболевания и, соответственно, более ранними, мягкими рентгенологическими симптомами БК и НЯК у детей.

Обобщая данные литературы, собственного опыта и результаты проведенного исследования можно уверенно говорить о неоспоримой роли рентгенологического исследования в диагностике и мониторинге ВЗК у детей в условиях эволюции патологии.

В настоящее время фиксируется стойкий рост заболеваемости детей как НЯК, так и БК. Несмотря на достаточно длительный период изучения и применение новейших технологий этиология ВЗК однозначно не установлена, хотя за последние годы доказана роль генетических факторов, аутоиммунных процессов, инфекции и пищевых факторов в развитии заболеваний. Клиническая картина в типичных, случаях не претерпела изменений, однако, следует отметить, что углубление знаний i этиологии и патогенеза, улучшение диагностики (эндоскопические и гистологические исследование, рентгенодиагностика, иммунологические маркеры) расширило представления клиницистов о клинических симптомах, требующих исключения ВЗК у детей, особенно касательно БК редких локализаций. Развитие эндоскопии отодвинуло рентгенологические исследования на второй план при первичной диагностике НЯК. Но для диагностики БК, особенно с локализацией в тонкой кишке, практически недоступной для эндоскопического исследования, требуется рентгенологическое подтверждение. С другой стороны, применение в- детской гастроэнтерологии новейших препаратов (иммунодепрессанты (в т.ч. микофенолат мофетил), топические стероиды, химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухолей (инфликсимаб), препараты 5-АСК для ректального применения) позволяет чаще добиваться ремиссии ВЗК и увеличивать ее длительность, уменьшить количество пациентов/ требующих хирургического лечения. Известно отсутствие однозначного параллелизма между клинической', симптоматикой, данными эндоскопических, гистологических и рентгенологических исследований при ВЗК у детей. Пациенты с клинической ремиссией нуждаются в проведении«мониторирования состояния. ЖКТ, особенно учитывая то, что ВЗК при длительном течении относятся к предраковым состояниям. Эндоскопическое исследование (и даже подготовка к нему) может провоцировать обострение заболеваний, являясь достаточно инвазивным. Для его проведения ребенок должен быть госпитализирован, предварительно обследован и подготовлен к оказанию анестезиологического пособия. Проведение рентгенологического исследования (особенно с использованием цифровых установок) по стандартным методикам, являясь молоинвазивным методом, может использоваться как для первичной диагностики ВЗК, так и для мониторирования состояния ЖКТ в амбулаторных условиях.