Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Взаимосвязь дисбиотических, клинических и морфофункциональных проявлений при патологии толстой кишки у детей, принципы лечения и реабилитации

На правах рукописи

РГБ ОД

РЯБИЧЕНКО 2 9 т ж

Татьяна Ивановна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ДИСБИОТИЧЕСКИХ, КЛИНИЧЕСКИХ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 2003

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Трунов Александр Николаевич

Пальцев Александр Иванович

Антонов Александр Рудольфович

Цырендоржиев Дондок Дамдинович

Кривцова Людмила Алексеевна

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфоло-гии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск)

Защита состоится

2004 г. в

/а

часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в Государственном учреждении Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2. Тел./факс (3832) 33-64-56).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан

«/£» 0<и

2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.б.н.

Ъ

Кутина С. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. При росте общей соматической заболеваемости детей проблема гастроэнтерологической патологии остается одной из наиболее актуальных и социально значимых (Паламарчук С. И., 1987; Мазурин А. В. и соавт., 1984, 1997; Баранов А. А., 1999; Бельмер С. В., Гасили-на Т. В. , 2001). Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки в структуре гастроэнтерологических болезней занимают одно из первых мест (Бодня И. А. и соавт, 1986; Варначева JL Н. и соавт., 1986; Фролькис А. В., 1991 Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002); в детских специализированных стационарах пациенты с колопроктологическими заболеваниями составляют свыше 10 % от общего числа больных (Лёнюшкин А. И., 1999). Характерной особенностью хронической патологии органов пищеварения у детей является раннее начало заболевания, сочетанное поражение внутренних органов и систем, увеличение количества больных с тор-пидным течением, формирование инвалидизирующих форм патологии (Запруднов A.M., Волков А. И., 1995; Мазурин А. В., Филин В. А., 1996; Баранов А. А., 2002). Проблема утяжеляется в связи с низкой эффективностью традиционной терапии. Отчасти это связано с недостаточной изученностью патогенеза заболеваний толстой кишки (синдром раздраженного кишечника и хронический колит). Одним из ведущих патогенетических факторов, включающихся в механизмы развития заболеваний толстой кишки, является нарушение состава нормальной микрофлоры кишечника (Крас-ноголовец В. Н., 1989; КуваеваИ. Б., Ладо до К. С., 1991; Урсова Н. И., Ри-марчук Г. В., 2001). Микробные ассоциации, заселяющие толстую кишку, в норме, участвуют в регуляции многих физиологических реакций и процессов, в связи с чем нормальную микрофлору рассматривают как важнейший компонент гомеостаза (Уголев А. М. и соавт., 1995; Шендеров Б. А., 1997; Калмыкова А. И., 2001; Пальцев А. И., 2002). В то же время биоценоз кишечника является чувствительным индикатором, реагирующим на различные отклонения в состоянии здоровья человека. Проблема нарушения состояния нормальной микрофлоры как причины и следствия заболевания кишечника до настоящего времени остается дискуссионной. Нельзя отрицать, что в силу многообразия функций микрофлоры ее нарушение может затрагивать различные звенья патогенеза заболевания толстой кишки (Шендеров Б. А., 1998; Урсова Н. И., Римарчук Г. В., 2001). Реально просматриваются причинно-следственные связи между изменениями микробиоценоза и функциональным состоянием слизистой оболочки кишечника, развитием воспалительных процессов в ней, состоянием местного иммунитета и иммунного статуса в целом, моторно-эвакуаторной функцией, нарушениями регуляторной функции центральной нервной системы и психического здо-

ровья взрослого человека (Уголев А. М. и соавт, 1995; Шендеров Б. А., 1997; Калмыкова А. И., 2001; Пальцев А. И., 2002).

В детской проктологии существует много нерешенных научно-практических проблем, связанных с возрастными особенностями детей. Остается невыясненной значимость степени дисбактериоза кишечника как патогенетического фактора среди прочих факторов риска развития синдрома раздраженного кишечника и хронического колита в различных возрастных группах. Не учтена связь степени нарушения микробиоценоза, его длительности и доминирования патогенной и условно-патогенной флоры с морфофункциональными и клиническими проявлениями толстокишечной патологии у детей. В частности, это касается вопроса о существовании морфологического, гуморального (иммунологического) субстрата воспалительных процессов на стадии функциональных нарушений толстой кишки.

Общепризнанным является значение психических перегрузок и стрессов как факторов развития и прогрессирования заболеваний толстой кишки, однако, остается неизученной обратная зависимость между патологическими изменениями толстой кишки и нарушениями микробиоценоза, с одной стороны, и состоянием психического здоровья, с другой. В первую очередь это важно для детей младшего возраста, у которых формирование центральных систем регуляций и психического статуса находится в процессе становления (Слободская Е.Р., Goodman R., 2002). Решение обозначенных проблем имеет важное значение для разработки дифференцированных индивидуальных подходов к лечению больного ребенка. До настоящего времени традиционно-терапевтические мероприятия для детей ограничиваются симптоматическим лечением (при синдроме раздраженного кишечника) и противовоспалительной терапией (хронический колит), нередко без учета степени изменений микрофлоры, характера функциональных расстройств кишечника и особенностей состояния психического здоровья ребенка. Методы психологической коррекции для детей с патологией толстой кишки практически не разработаны. Недостаток существующих в настоящее время способов восстановления микробиоценоза кишечника связан с потерей защитных свойств введенной микрофлоры при прохождении желудочно-кишечного тракта (Красноголовец В.Н., 1989; Денисов М.Ю., Смоляков С.А., Машак Н. А., 1999; Калмыкова А.И., 2001). Этим обосновывается необходимость усовершенствования методов восстановления микробиоценоза у детей с патологией толстой кишки. Комплексный подход к реабилитации больных с синдромом раздраженного кишечника и хроническим колитом, включающий дифференцированные воздействия на основные патогенетические звенья формирования патологии толстой кишки и усовершенствованные методы биокоррекции, является необходимым для повышения эффективности лечения и профилактики детей с патологией толстой кишки.

Цель исследования. Выявить взаимосвязь дисбиотических, морфо-функциональных, иммунологических, клинических особенностей и состоя-

ния психического здоровья у детей с патологией толстой кишки, разработать патогенетически обоснованную программу лечения и реабилитации больных.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние микробиоценоза толстой кишки у детей разных возрастных групп с синдромом раздраженного кишечника и хроническим колитом, известной этиологии.

2. Определить факторы риска, предрасполагающие к развитию дисбио-тических нарушений и патологии толстой кишки.

3. Изучить взаимосвязь клинических проявлений, характера морфофунк-циональных изменений толстой кишки со степенью выраженности дисбиоза у детей с функциональными и воспалительными заболеваниями.

4. Выявить особенности клеточного и гуморального иммунитета у детей с функциональными заболеваниями толстой кишки и дисбиозом.

5. Изучить состояние психического здоровья у детей разных возрастных групп с патологией толстой кишки.

6. Разработать и изучить эффективность способа лечения дисбактериоза путем введения живых бактерий нормофлоры (бифидобактерий, лактобак-терий и кишечной палочки) в зоны их естественного обитания в толстой кишке.

7. Разработать комплекс патогенетически обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий для больных с функциональными и воспалительными заболеваниями толстой кишки с учетом факторов риска, дисбио-тических нарушений, клинических проявлений, . функциональных расстройств, состояния психического здоровья и оценить их эффективность.

Научная новизна. Впервые практически у всех детей с функциональными и воспалительными заболеваниями толстой кишки выявлены дисбио-тические нарушения различной степени тяжести. Синдром раздраженного кишечника сопровождается, как правило, дефицитом бифидо- и лактобакте-рий и незначительным количеством представителей условно-патогенной флоры, в то время как для хронического колита характерно достоверное увеличение условно-патогенной микрофлоры: стафилококка, кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами, протея и других, либо их ассоциации.

Впервые выявлено, что синдром раздраженного кишечника преобладает у детей от 0 до 3 лет, проявляется в виде системных дисфункций и стойких кишечных расстройств. В возрасте от 4 до 7 лет синдром раздраженного кишечника встречается в 63,3 % случаев, в клинике доминирует изолированный обстипационный синдром с кратковременными болевыми ощущениями. Хронический колит преобладает у детей от 8 до 15 лет (64,6 %), клиническая картина характеризуется стойкими болями в животе, кишечными расстройствами, симптомами хронической интоксикации.

Проведена систематизация факторов, предрасполагающих к развитию патологии толстой кишки. Выделены: а) неуправляемые (отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии у родителей); б) условно-управляемые (в период антенатального развития - неблагоприятное воздействие на плод хронических воспалительных заболеваний матери, применение антибактериальных препаратов; в перинатальный период - осложненное течение беременности и родов, угрожающий выкидыш, гестоз I и II половины беременности и т.д.); в) управляемые (алиментарные факторы риска: позднее прикладывание к груди, ранний перевод на искусственное вскармливание, на общий стол до годовалого возраста); развитие дисбиоти-ческих нарушений.

Впервые показано, что несмотря на отсутствие видимых структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника, происходит активация иммунной системы, что выражается в повышении концентрации провоспалительного интерлейкина ф, а также увеличении содержания интерлейкина-4, иммуноглобулина А и ЦИК, популяции Т и В лимфоцитов в периферической крови. При хроническом колите в слизистой оболочке толстой кишки выявляются дистрофические изменения и воспалительная инфильтрация, наиболее выраженные изменения в морфологической картине у пациентов с дисбактериозом стафилококковой этиологии и активация иммунитета в период обострения.

Впервые сформулировано положение о существовании взаимосвязи процесса формирования патологии толстой кишки, начиная с функциональных расстройств и до развития выраженного хронического колита, с постепенным усилением степени дисбиотических нарушений толстой кишки.

Установлено, что у детей с патологией толстой кишки от 3 до 6 лет отмечаются нарушения состояния психического здоровья: гиперактивность с нарушением концентрации внимания (неусидчивость, трудность при выполнении заданий, чрезмерная активность), наличие проблем с поведением (агрессивность и нарушение принятых в обществе норм), эмоциональные расстройства (страхи, тревожность, болевые ощущения без органической причины), а также затруднение общения со сверстниками (изоляция от общества сверстников, одиночество). С возрастом у детей без психотерапевтического лечения усиливаются эмоциональные расстройства, повышается гиперактивность и увеличивается общее число проблем. Использование психотерапевтических мероприятий с момента постановки детей всех возрастных групп на диспансерный учет постепенно приводит к нормализации психического здоровья (снижение гиперактивности и общего числа проблем). Эффективность психотерапевтической коррекции в комплексе с терапией основного заболевания увеличивается с возрастом ребенка.

Впервые выявлено нарушение внутриполостного кишечного давления как при функциональных, так и при воспалительных заболеваниях у детей разных возрастных групп с преобладанием толстокишечной гипертензии.

Впервые показана важность проведения патогенетически обоснованного комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий для детей с: патологией толстой кишки с учетом факторов риска, дисбиотических, клинических и морфофункциональных особенностей течения заболевания. Доказана высокая эффективность комплекса терапевтических мероприятий.

Практическая значимость работы. У детей с патологией толстой кишки выявлены дисбиотические нарушения различной степени тяжести, что диктует необходимость обязательной индивидуальной коррекции микробиоценоза.

Для детей с заболеваниями толстой кишки, помимо традиционных подходов к терапии, разработана новая комплексная программа реабилитационных мероприятий, включающая устранение факторов риска, в том числе алиментарных (поддержка естественного вскармливания, организация оптимального питания ребенка старше 1 года), коррекцию дисбиотических нарушений, индивидуальную диетотерапию с включением продуктов функционального питания пробиотического действия, медикаментозные курсы препаратов прокинетического и пробиотического действия, нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника, психотерапевтическую поддержку. Использование индивидуальной комплексной программы позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

Доказана необходимость оценки психического здоровья детей всех возрастных групп с патологией толстой кишки, индивидуального наблюдения за пациентами, поддержания нормального психологического микроклимата в семье.

Разработан способ лечения дисбиоза, основанный на раздельном введении культуры нормальной микрофлоры кишечника непосредственно в зоны естественного их обитания (Патент на изобретение № 2092167 от 22.02.1995). Это позволяет повысить эффективность терапии и снизить сроки реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Процесс формирования патологических изменений в толстой кишке, начиная с функциональных расстройств до выраженного воспаления (хронического колита), зависит от степени дисбиотических нарушений.

2. При синдроме раздраженного кишечника происходит активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

3. Синдром раздраженного кишечника у детей дошкольного возраста сопровождается неспецифическими нарушениями психического здоровья. Своевременное назначение детям психотерапевтических мероприятий позволяет с возрастом компенсировать отклонения психического здоровья.

4. Наибольшую эффективность в лечении и реабилитации детей с патологией толстой кишки обеспечивает, наряду с традиционными подходами к терапии, патогенетически обоснованный комплекс терапии, включающий устранение факторов риска, в том числе алиментарных (поддержка естест-

числе алиментарных (поддержка естественного вскармливания, организация оптимального питания ребенка старше 1 года), коррекцию дисбиотических нарушений, индивидуальную диетотерапию с включением продуктов функционального питания пробиотического действия, медикаментозные курсы препаратов прокинетического и пробиотического действия, нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника, психотерапевтическую поддержку. ■ •

Внедрение результатов работы. Усовершенствованный подход к диагностике и лечению толстокишечных заболеваний внедрен в клиническую практику работы клиники Государственного Учреждения Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, городской детской клинической больницы № 1, детской городской клинической больницы скорой помощи № 3, муниципальной детской поликлиники № 9. Принципы реабилитации больных с заболеваниями толстой кишки, изложенные в диссертации, используются в повседневной практике участковых врачей и детских гастроэнтерологов.

Научные данные и практические рекомендации диссертационной работы включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов медицинского факультета Новосибирского государственного университета.

Материалы научно-исследовательской работы включены в монографию «Хроническая патология толстой кишки у детей и современные принципы реабилитации» (Новосибирск, 2004), методические рекомендации для врачей «Основы реабилитационной терапии детей с хронической патологией толстой кишки» (Новосибирск, 2003), методические рекомендации для врачей «Особенности становления репродуктивной функции у девочек и подростков» (Новосибирск, 2000), методические рекомендации для врачей «Применение лечебно-питательного концентрата «Нарине» в родильных домах, в детских дошкольных учреждениях, в санаториях-профилакториях» (Новосибирск, 1995).

По результатам исследований получен патент на изобретение «Способ лечения дисбактериоза кишечника» (№ 2092167, приоритет от 22.02.1995).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии почек и вводно-солевого обмена» (Калуга, 1989), Научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию АМН (Москва, 1994), Всероссийской конференции по гастроэнтерологии (Москва, 1996), 4-ой научно-практической конференции (Томск, 1996), научно-практической конференции, посвященной 5-летию Новосибирского областного центра аллергодерматозов (Новосибирск, 1998), Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию академика Седова K.P.(Красноярск, 1998), 9-ой научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже XXI века» (Новосибирск, 1999), научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001), межрегиональной

научно-практической конференции (Новосибирск, 2003), научно-практической конференции «Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции по курортологии (Новосибирск, 2003), Втором Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 52 печатные работы, из них 5 статей в научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, утвержденных ВАК, 3 методических пособия; получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на^-Йтраницах машинописного текста, содержит 14 рисунков, в том числе 4 микрофотографии, 30 таблиц, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 418 источников (224 - отечественных и 194 - зарубежных).

Благодарности. Автор выражает благодарность члену-кор. РАМН, профессору Труновой Л.А. (ГУ НЦКЭМ СО РАМН), д-ру мед. наук, профессору Денисову М.Ю. (НГУ), д-ру мед. наук Слободской Е.Р. (НИИ физиологии СО РАМН), д-ру мед. наук Хачатряну А.П. (ООО «Нарине») за помощь в работе и подготовке диссертации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено обследование 1217 детей, из них мальчиков - 654 чел. (53,7%), девочек - 563 (46,3 %). Наибольшее количество пациентов обследовано в возрасте от 1 до 7 лет (72,9 %).

Одновременно проведено обследование 98 родителей (или 62 семьи), из них 73 матери (74,5 %) и 25 отцов (25,5 %), с целью изучения наследственного анамнеза и особенностей клинического течения патологии пищеварительного тракта в семьях. Таким образом, в ходе научно-исследовательской работы проведено обследование 1315 лиц.

Комплекс целенаправленных лабораторно-инструментальных методов исследования включал в себя три группы методов:

I. Исследование пищеварительного тракта, которое включало эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастродуодено-скопия, ректоромано- и / или колоноскопия); изучение функционального состояния толстой кишки по данным внутриполостной ректосигмоидной манометрии; морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, полученных при прицельной биопсии; анализ качественного и количественного состава микрофлоры фекалий.

И. Оценка психологического статуса больных детей.

III. Анализ иммунологического статуса у пациентов с патологией толстой кишки (клеточное и гуморальное звено иммунной системы).

Эндоскопическое обследование проводилось больным в условиях специализированного кабинета по стандартным методикам с использованием оптико-волоконной аппаратуры фирмы Olympus. Изменения слизистых оболочек трактовались в соответствии с традиционными эндоскопическими критериями, принятыми в педиатрии (Долецкий С. Я. и соавт., 1994).

Для оценки функционального состояния толстой кишки определяли внутриполостное кишечное давление с использованием «открытого» катетера (Денисов М. Ю., 2001; Салов П. П., 1993). Регистрация давления осуществлялась по цифровым показаниям электронного манометра.

С целью уточнения структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки изучена её морфологическая характеристика. Проводилась описательная морфологическая оценка состояния ворсин и крипт, желез, собственной пластинки, эпителиального слоя клеток, качественная характеристика инфильтрации клеточными элементами собственной пластинки и эпителия. Изменения слизистых оболочек кишок трактовались в соответствии с морфологическими критериями, описанными JI. И. Аруином и соавт. (1998). Морфологический анализ биоптатов слизистой оболочки толстой кишки проведен на кафедре патологической анатомии Новосибирской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - член-кор. РАМН, профессор В. А. Шкурупий).

Микробиологическую характеристику изменений состава и количественного соотношения в микробном пейзаже желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз) проводили по данным анализа количественного и качественного состава фекалий по стандартной методике Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. JI. Вильшанской (1986), выделяя 4 степени дисбактериоза кишечника (Бондаренко В. М. и соавт., 1995).

Иммунологический статус включал в себя исследование клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. У обследованных пациентов определены основные субпопуляции лимфоцитов с использованием монокло-нальных антител к поверхностным дифференцировочным антигенам. Тестировались CD3-положительные лимфоциты, дифференцируемые как зрелые Т-лимфоциты, CD4 положительные клетки, определяемые как хел-перно-индукторная субпопуляция Т-лимфоцитов, С08-положительные клетки как супрессорно-цитотоксическая субпопуляция зрелых Т-клеток. Кроме того, определялись CD22 положительные лимфоциты, дифференцируемые как клетки, относящиеся к популяции В-лимфоцитов.

Наряду с показателями клеточного звена иммунной системы были определены следующие характеристики гуморального звена - концентрация ин-терлейкина 1-ß, интерлейкина-4, IgA и содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Определение цитокинов выполнялось с использованием тест-систем ProCon IL-lß, ProCon IL-4 8

(ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Содержание IgA определяли прямым сандвич-вариантом иммуноферментного анализа; исследования выполнялись на тест-системах IgA-стрип (ЗАО «Вектор-БЕСТ», Новосибирск). Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan МСС 340 в при длине волны 492 нм. В качестве нормативных значений использованы данные, полученные Т. А. Славянской (1999), Н. П. Толоконской (1999). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось методом жидкостной преципитации 4 % ПЭГ-6000.

Для оценки состояния психического здоровья использовали опросник «Сильные стороны и трудности» (The Strengths and Difficulties Questionnaire). Это скрининговый опросник поведения детей 3-16 лет (Goodman R., 1997). Ответы оценивали по пяти шкалам: эмоциональные симптомы, проблемы с поведением, гиперактивность / невнимательность, проблемы со сверстниками и просоциальное поведение. Сумма первых четырех шкал составляет общую оценку проблем. Оценка данных, полученных в результате опроса, проводилась по критериям R. Goodman (1998, 1999).

Статистическая обработка результатов проводилась пакетами программ для персонального компьютера Excel 2000 (Microsoft, USA) и Statis-tica 6.0 (StatSoft Inc., USA). Значимость различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивалась с помощью U-критерия Вилкок-сона-Манна-Уитни, корреляция показателей вычислялась по методу Спир-мена.

Исследовательская работа проводилась на базе клиник Госуд. учрежд. Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (глав, врач - канд. мед. наук В. Б. Барский), МУЗ «Городская детская клиническая больница № 1» (глав, врач - Н. А. Мананкин).

Диагностика и лечение проводились в соответствии с международным и российским законодательным актам о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека (Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране граждан» от 22.07.93).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические, дисбиотические и морфофункцнональные особенности патологии толстой кишки у детей.

В результате скрининг-обследования у 754 из 1217 обследованных детей (61,9%) верифицирована патология кишечника, из них у 326 пациентов установлен синдром раздраженного кишечника (43,2%), у 428 (56,8%)— воспалительное поражение дистального отдела толстой кишки (колит). У детей раннего возраста ни в одном случае не было выявлено воспалительной патологии толстой кишки.

Отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии установлена у 458 (60,7%) детей. Патология кишечника констатирована у 244 родителей (53,2%). Профессиональные вредности у матерей в период вынашивания беременности наблюдались в 10 случаях (1,3%). Хронические воспалительные заболевания с участием микробной флоры диагностированы практически у каждой четвертой матери. В период беременности 11,3% матерей применяли пероральные антибиотики, неблагоприятная роль которых на биоценоз кишечника известна (Куваева И. Б. и соавт., 1991). У всех новорожденных, родившихся у матерей, применявших антибиотики, в течение первых месяцев наблюдались кишечные расстройства.

В перинатальный период также выявлен спектр неблагоприятных факторов воздействия: осложненное течение беременности и родов наблюдалось у 198 матерей (26,2%)— гестоз I и/или II половины беременности констатирован у 186 лиц (24,7%), угрожающий выкидыш— у 112 (14,8%), слабость родовой деятельности— у 177 (23,5%), быстрые роды с асфиксией у новорожденного — 62 (8,2%).

Наибольшее значение имели алиментарные факторы риска, начиная уже с грудного возраста. Анализ вскармливания детей с патологией кишечника показал, что после рождения к груди приложены в поздние сроки более половины новорожденных (66,1%). Позднее прикладывание к груди способствует нарушению формирования биоценоза, заселению кишечника условно-патогенной микрофлорой, которая неблагоприятно воздействует на функцию и структуру органа (Дорофейчук В. Г. и соавт., 1991; Са1а5з1 С. е1 а1., 1995; Клфуашеп Р. V. й а1„ 2002).

По тем или иным причинам (отсутствие грудного молока, выход матери на работу, отказ ребенка от груди и др.) 138 из 754 (18,3%) пациентов были переведены на искусственное вскармливание с самого рождения. Нами отмечено, что у всех детей, переведенных на искусственное вскармливание с рождения (138 чел.) или приложенных к груди в поздние сроки (498 чел.), в последующие годы выявлялся дефицитный или ассоциированный дисбакте-риоз кишечника с преобладанием условно-патогенной флоры, в то время как у детей, находившихся на грудном вскармливании, дисбиоценоз кишечника выявлен в первые годы жизни в 189 (30,7%) случаях.

Более половины (56,4%) пациентов с патологией толстой кишки меньше 6 месяцев вскармливались материнским молоком. Этот факт несомненно сыграл неблагоприятную роль в становлении функций желудочно-кишечного тракта ребенка вследствие недостатка биологически активных веществ и других факторов грудного молока.

В последующие годы жизни нами выявлено нерегулярное питание, длительные перерывы в приеме пищи у подавляющего большинства больных (88,6%). Несбалансированное, однообразное питание с дефицитом в рационе овощей, фруктов, кисломолочных продуктов и одновременном избытке белковой и глицидсодержащей пищи установлено у 63,8% лиц. Кроме того,

у 55,9% детей старшего возраста выявлены факты проглатывания пищи крупными кусками, быстрая еда «на ходу», питание всухомятку.

Особенности клинической картины патологии толстой кишки у детей грудного и раннего возраста

Тщательный опрос родителей, анализ медицинской документации, а также беседа с детьми раннего возраста позволили выявить у 539 из 754 (71,5%) лиц признаки нарушения деятельности органов пищеварения уже на первом году жизни. Запоры в течение первых месяцев после рождения выявлялись у 223 детей (29,6%). Наиболее часто задержки опорожнения кишечника у младенцев появлялись в возрасте от 2 до 4 месяцев (189 случаев). У 137 пациентов из 223 находились на смешанном или искусственном вскармливании. У 70 (51,3%) лиц запоры возникали при смешанном вскармливании, у остальных (67) — на искусственном вскармливании. 06-стипация носила либо временный (2-3 раза в месяц) (64,6%), либо постоянный (35,4%) характер.

С возрастом частота обстипационного синдрома постоянно увеличивалась. На 2-3 году жизни ребенка дефекации у 162 лиц констатировались с периодичностью 1 раз в 2-5 дней, у 6,8% пациентов отмечено выпадение слизистой прямой кишки, что явилось причиной обращения к хирургу (факты документированы в амбулаторной карте развития ребенка). Ко времени поступления пациентов на обследование в клинику запоры установлены у 419 больных (55,5%).

Послабление стула у детей с толстокишечной патологией до годовалого возраста встречалось намного реже, чем запор, и наблюдалось в 11,5% случаев. Заметим, что послабление стула преимущественно наблюдалось у больных с непереносимостью коровьего молока (91,9%). У всех этих пациентов выявлялся кишечный дисбактериоз с наличием условно-патогенной флоры (в 100% определялась кишечная палочка с измененными, в том числе гемолитическими, свойствами, дефицит бифидум- и лактофлоры).

К 3-4 годам жизни частота диарейного синдрома снижалась до 3,05% случаев, что было связано с методами терапевтической коррекции микроэкологии кишечника, коррекцией диеты. У 11 детей диарейный синдром трансформировался в запор.

Наряду с обстипационным и диарейным синдромом, либо их чередованием, у 229 пациентов наблюдались стойкий метеоризм, обильное отхожде-ние зловонных газов.

Немотивированное беспокойство и плач ребенка после кормления отмечались матерями в 10,9% случаев, однако, учитывая распространенность нарушений стула, этот показатель намного больше. Симптом беспокойства был непостоянным, возникал периодически и в большинстве (77 из 82) случаев был связан со вскармливанием искусственными смесями. В 17 из 82 случаев (20,7%) состояние заканчивалось рвотой или разжижением стула

(поносом), после чего ребенок успокаивался и засыпал. Это доказывает со-четанность поражения пищеварительного тракта у грудных детей: рвота как симптом желудочно-дуоденальной дисфункции, понос — кишечной.

Таким образом, у обследованных детей признаки хронической толстокишечной патологии наблюдались уже в первые месяцы жизни. Гастроин-тестинальные расстройства в большинстве случаев были связаны с нарушениями вскармливания. У детей, переведенных по тем или иным причинам на смешанное или искусственное вскармливание в первые месяцы после рождения, манифестирование клинических проявлений кишечных расстройств отмечалось в возрасте от 1 до 3 месяцев. Дети, находившиеся на грудном вскармливании более 6-9 месяцев, имели более позднее начало толстокишечной патологии.

Особенности клинической картины патологии толстой кишки у детей старшего возраста

В старшей возрастной группе (от 8 до 15 лет) обследовано 175 из 754 детей (23,2%); удельный вес воспалительной патологии в 1,82 раза был большим, чем количество дисфункциональных заболеваний (р<0,05). Причем количество больных с хроническим колитом значительно увеличивалось по сравнению с детьми раннего возраста— в 1,76 раза (р<0,05), что указывает на длительность течения болезни и ее развитие по известной схеме «дисфункция —» воспаление —» структурные изменения слизистой оболочки».

Клиническая картина заболевания у пациентов с хронической патологией толстой кишки носила более разнообразный характер. Важнейший симптом толстокишечной патологии - боли в животе. 152 ребенка (86,9%) жаловались на боли в области пупка, в нижней части живота с право- или левосторонней локализацией. Нередко болевые ощущения изменялись, возникая то в одной, то в другой области живота, а у некоторых детей (9 чел.) иррадиировали в область копчика.

При левосторонней локализации боли дети жаловались на чувство тяжести, давления, «саднения» внизу живота, на неприятные ощущения в анальной области, а у двоих возникал анальный кожный зуд. У пациентов-старшеклассников довольно часто боли локализовались в правом боку, в ряде случаев напоминая клинику аппендицита. Установлено, что 17 больных в связи с выраженными болями госпитализировались в хирургический стационар с подозрением на синдром «острого живота», однако ни у одного из них в последующем не установлено острой хирургической патологии.

Иррадиация мало характерна для пациентов детского возраста. При изолированном болевом синдроме внизу живота ни в одном случае нами не отмечено иррадиирующих болей. Однако, при сочетанной патологии верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта возможно сочетание болей - в правом подреберье (83), подложечной и эпигастральной области (78).

У большинства наблюдавшихся (85,5%) боли в животе возникали во второй половине дня, обычно через 1,5-3 часа после приема пищи. Характерна связь между возникновением болей и употреблением большого количества свежих овощей, фруктов, цельного коровьего молока, высококалорийных продуктов (например, пирожные или торт). Нами отмечены случаи провоцирования болевого синдрома физической нагрузкой (бег на уроках физкультуры, подвижные игры, поднятие тяжести и т. д.) — у 7,2% детей.

При функциональных нарушениях кишечника и при воспалительной патологии характер болей был различен. Так, у 62 больных с синдромом раздраженного кишечника боли в животе носили кратковременный характер и исчезали после дефекации. При хроническом колите (90 случаев) абдоминальный болевой синдром, как правило, беспокоил длительно (не менее 2-3 часов). У всех больных с колитом боли имели волнообразный характер. В единичных случаях при колите они напоминали колику. Облегчало ощущение боли в животе в таких случаях прикладывание теплой грелки, положение пациента на правом боку или животе.

Другим признаком патологии толстой кишки явились кишечные расстройства. У 45,1% детей в период наблюдения констатировались запоры. При хроническом колите у большинства больных старшего возраста (69,0%) отмечалось чередование послабления стула и запоров, так называемый неустойчивый стул. Дефекации у таких пациентов были редкие (2-3 раза в неделю), отмечалось небольшое количество кала повышенной твердости и сухости, по типу «овечьего», а после дефекации ощущалось чувство неполного опорожнения кишечника. Нередко (9,7%) отмечался феномен «двух-моментной дефекации», когда после опорожнения ребенок вновь испытывал позыв на дефекацию. В другие дни стул наоборот сменялся жидким на 1-2 дня. Сначала выделялась так называемая «каловая пробка», а затем жидкое содержимое кишечника с комочками твердого кала.

У 17 больных плотные каловые массы травмировали анальную область, вызывали появление трещин анального канала.

При синдроме раздраженного кишечника расстройства стула у 62 детей старшего возраста были несколько иными. Практически у половины пациентов (35) отмечались запоры, продолжительность их была разной— задержки стула составляли от 24 до 48 часов. В отличие от хронического колита, ни у одного больного с СРК не выявлено симптома неполного опорожнения кишечника или двухфазности дефекации. Можно отметить, что запоры были преходящими, в основном связанными с погрешностями в рационе питания (избыток белковой и глицидсодержащей пищи). В то время как при хроническом колите запоры носили упорный характер и в меньшей степени зависели от характера питания. Дефекация при СРК была у детей обычно безболезненной, нередко отмечалась флатуленция.

К наиболее постоянным симптомам при хроническом колите у детей старшего возраста относили вздутие живота, вызванное повышенным газо-

образованием в кишечнике (23,8% случаев). Замечено, что эти симптомы усиливались во второй половине дня, особенно после употребления в пищу овощных продуктов и/или коровьего молока. Вздутие живота у всех детей сопровождалось неприятными ощущениями в животе, слабостью, урчанием в животе, боязнью отхождения газов в местах массового скопления людей.

В результате объективного осмотра школьников установлено, что в течении СРК и хронического колита также есть явные различия. Так при длительном (более 5 лет) течении колита устанавливались расстройства трофических процессов— сухость кожи, ломкость ногтей, тусклый оттенок и выпадение волос (76,1% случаев), признаки хронической интоксикации и полигиповитаминоза (81,4% случая). Больные отмечали слабость, быструю утомляемость (20,3%), головные боли (8,8%), расстройства сна (18,6%), раздражительность. Нередко (28,3%) определялась отечность языка, с отпечатками коренных зубов на боковой поверхности, редко сглаженность сосочков (1,8%). При синдроме раздраженного кишечника такие симптомы выявлялись редко.

Течение колита было сопряжено с расстройством в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. У 113 пациентов с колитом выявлены дисфункция билиарного тракта (желчного пузыря и путей), хронический гастрит, гастродуоденит (86,7% случаев), синдром диспанкреатизма (16,8% случаев).

Характеристика дисбноза толстой кишки у детей

Термин «дисбиоз толстой кишки» является общим понятием, обозначающим микробиологический дисбаланс, проявляющий себя теми или иными клиническими симптомами (местными и общими), которые изменяют характер течения основного заболевания. Анализ кала на дисбактериоз проведен у 720 пациентов, у всех детей с патологией толстой кишки выявлен дисбактериоз (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика степеней выраженности дисбактериоза кишечника по возрастным группам (в абс. вел., %)

Возраст п Степень дисбактериоза

I II III IV

1-3 года 311 18 (5,8%) 93 (29,9%) 132 (42,4%) 68 (21,9%)

4-7 лет 209 9 (4,3%) 48 (23,0%) 101 (48,3%) 51 (24,4%)

8-12 лет 162 7 (4,3%) 29 (17,9%) 104 (64,2%) 22 (13,6%)

13-15 лет 38 2 (5,3%) 16 (42,1%) 13 (34,2%) 7 (18,4%)

Итого... 720 36 (5,0%) 186 (25,8%) 350 (48,6%) 148 (20,6%)

У большей части детей (48,6%) наблюдалась третья степень дисбакте-риоза, характеризующаяся снижением бифидобактерий до 107 в 1 г фекалий, лактобактерий, значительным снижением общего количества кишечной палочки, но увеличением количества с измененными ферментативными свойствами, появлением условно-патогенных микроорганизмов в умеренном количестве (не более 106, без их ассоциации). Практически одинаково часто (в 25,8% и 20,6% случаев) наблюдалась II и IV степени дисбактериоза; вторая степень характеризовалась уменьшением общего количества кишечной палочки, увеличением процента с измененными ферментативными свойствами, бифидобактерии при этом определялись в 10 , количество лактобактерий не изменено. Наиболее выраженные изменения диагностировались при IV степени дисбактериоза— бифидобактерии содержимого толстой кишки не определялись в 107~5 разведении фекалий, значительно уменьшалось количество бифидо- и лактобактерий, отмечался усиленный рост (106 и больше) условно-патогенных микроорганизмов (гемолизирующих энтеро-бактерий, стафилококков, протея, клебсиелл, грибов рода кандида и др.). Первая степень тяжести дисбактериоза встречалась редко (не чаще 6% случаев).

Результаты исследования микробиологического состава кала позволили констатировать, что изолированный дефицит бифидо- и лактофлоры встречался довольно редко при воспалительной патологии толстой кишки (2,8%) и у каждого пятого пациента с СРК (21,9%). У больных с хроническим колитом достоверно чаще выявлялось повышенное количество Е coli с измененными ферментативными свойствами (гемолитические, лактозонегатив-ные и др.), стафилококка, протея и ряда других микроорганизмов (клебсиеллы, грибы рода кандида и др.). Ассоциация бактерий (в большинстве случаев (75,3%) сочетание гемолизирующей кишечной палочки, стафилококков) одинаково часто наблюдалась у больных обеих групп (табл. 2).

Таким образом, формированию хронических воспалительных процессов в кишечнике способствует не просто микробиологический дисбаланс, но и наличие в пристеночном пространстве кишки патогенной и условно патогенной микрофлоры — стафилококков, кишечных палочек с измененными свойствами, протея и некоторых других микроорганизмов, либо их ассоциаций. Необходимо отметить, что при функциональных расстройствах кишечника подобные микробиологические нарушения не выявлялись.

При всем многообразии биологических свойств различных видов условно-патогенной флоры общим для их усиленного размножения и развития структурных изменений в стенке кишки явился частый дефицит бифидоф-лоры и других молочно-кислых бактерий, выявленный у 372 из 392 пациентов с хроническим колитом (94,9%) и только у 101 из 328 (30,8%) пациентов с синдромом раздраженного кишечника (р<0,02).

Таблица 2

Выраженность дисбиотических изменений толстой кишки у обследованных больных в зависимости от характера патологии (в абс. вел., %)

Патология Кол-во больных Микроорганизмы, обусловливающие дисбактериоз

Изолированный дефицит бифидо-и лактофлоры Е. соП с измененными св-вами Стафилококк Протей Другие микроорганизмы Ассоциации бактерий

Синдром раздраженного кишечника 328 (45,6%) 72 (21,9%) 106 (32,3%) 26 (7,9%) - - 9 (2,1%)

Хронический колит 392 (54,4%) 11 (2,8%) 288 (73,5%)** 193 (49,2%)** 31 (7,9%) 23 (5,9%) 64 (16,3%)

Итого... 720 (100%) 83 (11,5%) 394 (54,7%) 219 (30,4%) 31 (4,3%) 23 (3,2%) 73 (10,1%)

Примечание. ** — р<0,01.

Как показали результаты наших исследований, роль разрешающих факторов в генезе дисбаланса микробиоты кишечника и, как следствие, воспаление слизистой оболочки, играли прежде всего нарушения вскармливания и погрешности в питании, отягощенная наследственность, паразитарная инвазия, пищевая аллергия и некоторые другие факторы. У пациентов с III и IV степенями дисбактериоза эти факторы встречались в разной комбинации в 426 из 498 случаев (85,5%).

Наиболее манифестная клиническая картина наблюдалась при хроническом колите, стафилококковом и ассоциированном дисбиозе. При этом в клинике превалировали длительный болевой абдоминальный синдром, выраженная пальпаторная болезненность кишки, неустойчивый стул с постоянной примесью слизи, эндоскопически — случаи эрозивного поражения дистального отдела кишечника.

Функциональные н морфологические особенности патологии толстой кишки у детей

Показатели внутрикишечного давления у 60,0% детей были выше нормативных, а средняя величина его составила 45,0±6,4 мм вод. ст. (р<0,01 по сравнению с показателями у здоровых детей). Индивидуальный анализ показал, что гипертензия определялась у большинства пациентов с кишечной дистонией— у 15 из 18 (83,3%), гипотензия— уЗ (16,7%). Кишечная гипертензия выявлена у всех обследованных данным методом больных с синдромом раздраженного кишечника.

Сопоставляя данные эндоскопического исследования кишок, установлено, что при поверхностной (катаральной) форме хронического колита в 9 из 22 случаев (40,9%) выявлена гипертензия, вЗ (13,6%)— гипотензия и нормальные величины внутрикишечного давления — также у 3. При субат-рофическом колите гипертензия определялась в 2 случаях. Следовательно, воспалительные изменения дистального отдела кишечника у обследованных пациентов сопровождаются преимущественно кишечной гипертензией, повышением тонуса кишечной стенки.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки у 14 пациентов (73,7% случаев) с колитом обнаружена поверхностная форма воспаления. Диффузный колит с увеличением инфильтрата собственной пластинки как в поверхностном, так и в глубоких отделах установлен у 15,8% больных, субатрофические изменения в слизистой оболочке сигмовидной и прямой кишке — у 2 (10,5%).

В биоптатах слизистой оболочки толстой кишки обнаружены характерные изменения, отражающие воспалительный процесс. У 18 пациентов выявлены значительные дистрофические изменения, с помощью ШИК-реакции обнаружено истончение и неравномерность щеточной каймы в поверхностных колоноцитах. Поверхность слизистой микроскопически отечна (84,2%), в ряде случаев (26,3%) - сглажена, железы неодинаковой величи-

ны, мелкие, неравномерно расположены в слизистой. Установлено также неравномерное расположение крипт, большей частью они мелкие, в некоторых случаях (6) - кистозно расширены с большим количеством муцина внутри.

Поверхностный эпителий был неровный, у 14 больных (73,7%) наблюдались дистрофия и десквамация. Отмечались сосудистые изменения в виде полнокровия и отдельных кровоизлияний, у 18 детей определены очаговые кровоизлияния в собственной пластинке слизистой, что отчасти можно объяснить так называемой «щипцовой деформацией».

В фазе обострения (15 случаев) обнаруживался диффузный клеточный инфильтрат с увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии.

При хроническом колите на фоне стафилококкового и ассоциированного дисбиозов структурные изменения были наиболее выраженными. У пациентов отмечены характерные признаки обострения — дистрофия и вакуолизация поверхностного эпителия, увеличение митотической активности эпите-лиоцитов, диффузный клеточный инфильтрат из нейтрофилов, межэпителиальных лимфоцитов, повышение в клеточном инфильтрате числа властных форм лимфоцитов, моноцитов и незрелых плазматических клеток. Все эти данные отчетливо согласуются с результатами клинического и функционального обследования больных.

Характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных с дисбиозом кишечника

Обследовано 66 детей (1 группа) и 30 взрослых пациентов - их родителей (2 группа) с дисбиозом кишечника, обусловленным условно-патогенной флорой. У всех обследованных пациентов двух групп (96 человек) диагностированы функциональные расстройства толстой кишки, отсутствовали признаки хронического воспалительного процесса в организме, очаги хронической инфекции полости рта, носоглотки и т.д., кроме того, за 3 месяца до момента обследования у них не было острых инфекционных заболеваний. Избранный метод отбора пациентов позволил сделать заключение о связи изучаемых параметров гуморального и клеточного звеньев иммунитета с дисбиозом кишечника на фоне дисфункции толстой кишки. В качестве основы для анализа результатов исследования был выбран методический подход, заключающийся не только в сравнении среднестатистических показателей, полученных у пациентов с нормативными значениями иммунопо-казателей, но проведено их сопоставление с границами нормы, границами стимуляции и иммунной недостаточности, выведенными с добавлением и вычитанием значений одного или двух сигмальных отклонений от средних значений нормы (Трунов А. Н., 1997).

Содержание СБЗ лимфоцитов у детей I группы, страдающих дисфункцией толстой кишки и дисбиозом, достоверно превышало показатель здоро-

вых лиц (р<0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась во II группе (р<0,05). При сравнении данных показателей в I и II группах выявлено достоверное повышение CD3 у взрослых пациентов (р<0,05). Средний показатель процентного содержания CD3 положительных лимфоцитов в первой группе находился в границах нормативных значений, равных 49-65, а во второй группе превышал верхнюю границу нормы, равную 69.

Индивидуальный анализ полученных данных свидетельствовал, что в первой группе количество пациентов, имеющих нормальное количество CD3 положительных лимфоцитов, составило 34 (51,5%); у 11 больных (16,7%) количество CD3 лимфоцитов превышало верхнюю границу нормы, у 4 (6,1%) было ниже границы нормы. Во второй группе количество пациентов, у которых уровень CD3 положительных лимфоцитов находился в границах нормативных значений, составило 13 человек (43,3%); превышающих верхнюю границу нормы-3 (10,0%), превышающих границу стимуляции показателя - 13 (43,3%), и ниже границы нормативных значений-1 ( 3,4%).

Процентное содержание CD4 положительных лимфоцитов в первой группе было равно в среднем 38,15±1,92%, а во второй группе - 41,2±1,11%. Показатели не имели достоверности различия с нормативными значениями здоровых лиц; при сравнении межгрупповых значений изучаемого показателя также не выявлено достоверности различий. Индивидуальный анализ позволил выявить, что в первой группе у 30 пациентов (45,4%) содержание CD4 положительных лимфоцитов находилось в пределах границ нормативных значений, превышало верхнюю границу нормы в 4 (6,1%) случаях, выше границы показателя стимуляции-в 14 (21,2 %) случаях, ниже границы нормативных значений-в 4 (6,1%) случаях и ниже границы иммунной недостаточности - в 14 случаях наблюдения (21,2%).

Во второй группе, у 18 пациентов (60,0%) количество CD4 положительных лимфоцитов находилось в границах нормативных значений, выше верхней границы нормы-у 3 больных (10,0%); превышало границу стимуляции - в 7 случаях (23,3%) и у 2 (6,7%) взрослых больных - ниже границы иммунной недостаточности.

У пациентов первой и второй групп также проведено тестирование содержания CD8 положительных лимфоцитов: значение данного показателя составило в первой группе 23,77±1,49%, во второй группе - 23,87±1,41%. Полученные показатели достоверно превышали нормативные значения здоровых лиц (р<0,05). При сравнении межгрупповых значений изучаемого показателя достоверности различий не было выявлено.

Индивидуальный анализ полученных данных позволил выявить тенденции, аналогичные описанным для CD3 и CD4 положительных лимфоцитов. В первой группе в 40 случаях (60,7%) содержание CD8 положительных лимфоцитов находилось в пределах границ нормативных значений здоровых лиц, у 4 (6,1%) лиц индивидуальные показатели CD8 превышали верх-

нюю границу нормы; выше показателя границы стимуляции-у 19 (31,7 %) больных; ниже границы нормативных значений-у 1 (1,5%) и ниже границы иммунной недостаточности - 2 случая (3,0%).

Во второй группе количество пациентов, у которых уровень CD8 положительных лимфоцитов, находящихся в границах нормативных значений, составило 15 (50,0%) наблюдений; превышало верхнюю границу нормы - у

I (3,3%) больного; выше границы стимуляции-у 11 (33,7%); ниже границы нормативных значений - у 2 {6,1%) и ниже границы иммунной недостаточности-в 1 (3,3%) случае.

Таким образом, выявлена достоверная тенденция повышения содержания общей популяции зрелых Т-лимфоцитов в 1-й и 2 группах обследованных пациентов с дисфункцией толстой кишки и дисбиозом, и превышение у взрослых больных - родителей границы стимуляции показателя. Кроме того, установлено достоверное повышение уровня содержания супрессорно-цитотоксической субпопуляции зрелых Т-клеток в обеих обследуемых группах.

Процентное содержание В-лимфоцитов (CD22) положительных лимфоцитов в первой группе составило 12,34±1,22%, во второй группе — 12,0±0,81%. При индивидуальном анализе полученных данных, в первой группе количество пациентов, содержание В-лимфоцитов у которых находилось в границах нормативных значений, составило 28 случаев наблюдения (42,4%); количество наблюдений, при котором уровень CD22 превышал верхнюю границу нормы, составил 10 (15,2%); выше границы стимуляции - у 7 (10,6 %) пациентов; ниже границы нормативных значений - у 10 (15,2%) и ниже границы иммунной недостаточности - у

II пациентов (16,6%>).

Во второй группе у 19 (63,4%) пациентов количество CD22 положительных лимфоцитов выявлено в пределах границ нормативных значений; превышало верхнюю границу нормативных значений у здоровых лиц - в 1 (3,3%) случае; выше границы стимуляции - у 3 (10,0%) больных; ниже границы нормативных значений - у 4 (13,3%) и ниже границы иммунной недостаточности наблюдалось в 3 случаях (10,0%).

При индивидуальном анализе полученных данных по всем изучаемым субпопуляциям лимфоцитов можно констатировать следующую закономерность: у обследованных лиц имеются разнонаправленные изменения в процентном содержании CD3, CD4, CD8 и CD22 положительных лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что на момент обследования пациенты находились на разных стадиях развития иммунного ответа. Для обеих групп в целом характерно увеличение количества лиц с повышенным процентным содержанием в крови зрелых Т-лимфоцитов на фоне увеличенной супрес-сорной активности.

Наряду с показателями клеточного звена иммунной системы были определены следующие характеристики гуморального звена в сыворотке крови —

концентрация интерлейкина (ИЛ) 1-(3, интерлейкина-4, ^А и содержание ЦИК. Установлено, что концентрация ИЛ-1(3 у пациентов первой группы была равна 740,5±101,8 пг/мл. Этот показатель достоверно (р<0,01) превышал нормативный уровень здоровых лиц. Во второй группе пациентов концентрация ИЛ-1(3 составила 591,0±128,2 пг/мл, что также достоверно (р<0,01) превышало значение данного показателя здоровых лиц. При сравнении межгрупповых значений концентрации ИЛ-1Р достоверности различия между двумя группами не было выявлено.

При индивидуальной оценке полученных данных удалось выявить гетерогенность обследованных пациентов по уровню содержания исследуемых интерлейкинов. Так, высокий уровень ИЛ—1 (3, превышающий нормативные значения, в первой группе выявлен в 78,0% случаев, в остальных случаях показатель концентрации ИЛ-1(3 был в пределах нормы. Во второй группе уровень ИЛ-1Р, превышающий значения нормы, выявлен в 85,7% случаев, а в пределах нормативных колебаний - в 14,3% случаев.

Определение интерлейкина-4 позволило также выявить достоверное повышение его концентрации у пациентов первой группы по сравнению со здоровыми лицами - 71,9±17,6 пг/мл (р<0,01). Во второй группе, у взрослых пациентов, концентрация интерлейкина 4 была равна 30,7±11,6 пг/мл и достоверно не отличалась от нормативных значений. Индивидуальный анализ данных, полученных у пациентов первой группы, позволил констатировать превышение нормативных значений ИЛ-4 в 39,0% случаев наблюдения.

Нами установлена достоверная прямая коррелятивная взаимосвязь между уровнями ИЛ^1 и ИЛ-1р (+0,59; р<0,001) у больных детей. Эта взаимосвязь отражает сопряженность между активностью дисбиотического процесса и выраженностью активации гуморального звена иммунной системы в ответ на антигенную стимуляцию бактериальной природы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об участии основного провоспалительного цитокина ИЛ-1р в патогенезе дисбиотических нарушений в кишечнике и развитии иммунного ответа в обеих обследованных группах. Гетерогенность изучаемых показателей, аналогичная полученным при оценке клеточного звена иммунной системы, свидетельствует о наличии у пациентов на момент обследования различных фаз иммунного ответа. Важную роль в патогенетических механизмах развития воспалительных изменений толстой кишки при дисбиозе играет, видимо, активация гуморального звена иммунной системы. Она выражается в синтезе антител в ответ на антигенную стимуляцию с дальнейшим образованием циркулирующих иммунных комплексов и выведением их из организма. Вышесказанное позволяет считать уровень ЦИК интегральным показателем функционального состояния гуморального звена иммунной системы.

Нами проведено тестирование уровня 1§А, повышение концентрации которого в сыворотке крови связывают с развитием местного воспалительного

процесса слизистой оболочки, и циркулирующих иммунных комплексов у пациентов обеих исследуемых групп.

В ходе проведенных лабораторных исследований сыворотки крови пациентов первой группы определена концентрация ^А равная 2,68±0,08 г/л, достоверно превышающая значения нормы, полученные у здоровых лиц (р<0,01). Анализ данных позволил констатировать, что в 96,6% случаев индивидуальные показатели ^А у конкретных больных превышали нормативные значения.

Во второй группе взрослых пациентов с функциональными расстройствами толстой кишки и дисбиозом концентрация ^А в сыворотке крови была равна 2,78±0,21 г/л; данный показатель достоверно превышал аналогичные значения у здоровых лиц (р<0,01).

В результате исследования уровня иммуноглобулина класса А в сыворотке крови выявлено, что большинство пациентов первой и второй групп наблюдения (96,6% и 85,5% соответственно) имели высокий уровень ^А. Это может быть объяснено наличием иммунологических реакций на уровне слизистой оболочки в результате функциональных нарушений кишечника и дисбиозом (антигенной бактериальной стимуляцией). Важен факт, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта вследствие патологических воспалительных процессов слизистой оболочки повышается проницаемость сосудов, а также то, что секреторный ^А может проникать в сыворотку крови путем всасывания из секрета слизистой или из межклеточных пространств (Логинов С. И. и соавт., 1999).

При определении уровня содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у пациентов первой группы получено значение средней, равное 98,1314,94 усл. ед., которое достоверно отличается от нормативного (р<0,01). Полученный уровень ЦИК превышал верхнюю границу нормативных значений (74 усл. ед.), выведенных для здоровых лиц, и границу стимуляции показателя (84 усл. ед.). Данные результаты свидетельствуют о достоверном повышении уровня образования комплексов «антиген-антитело».

Индивидуальный анализ уровней ЦИК у обследованных лиц подтверждает заключение о развитии у них гуморального иммунного ответа. Об этом свидетельствуют выявленные в 78,0% значения уровней циркулирующих иммунных комплексов, превышающие верхнюю границу нормы. Нормативные значения изучаемого показателя определялись в 22% случаев.

У родителей больных детей (вторая группа) среднее значение уровня циркулирующих иммунных комплексов составило 78,07±7,29 усл. ед., что также достоверно отличалось от значения ЦИК здоровых лиц (р<0,05). Уровень тестируемого показателя в этой группе превышал верхнюю границу нормативных значений, но был ниже границы стимуляции показателя (84 усл. ед.). Индивидуальный анализ уровней ЦИК выявил превышение верхней границы нормативных значений в 57,1% случаев наблюдения.

Таким образом, функциональные расстройства толстой кишки, сочетающиеся с дисбиозом кишечника, как у детей, так и у взрослых, сопровождаются активацией местных воспалительных реакций и развитием иммунного ответа на бактериальную антигенную стимуляцию, что подтверждается увеличением процентного содержания зрелых Т-лимфоцитов, повышением концентрации основного провоспалительного интерлейкина ИЛ—1Р, активацией гуморального звена иммунной системы, выражающейся повышением концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови, активном синтезе антител класса с образованием в дальнейшем циркулирующих иммунных комплексов. Указанные факты убедительно свидетельствуют о том, что дисбиоз кишечника на фоне функциональных расстройств толстой кишки являются причиной развития воспалительных заболеваний кишки.

Состояние психического здоровья детей с патологией толстой кишки

Состояние психического здоровья оценено у 62 человек (30 мальчиков и 32 девочки). В группе дошкольников (п=20) использовали формы опросников «Сильные стороны и трудности» (ССТ) для родителей; а у детей школьного возраста (п=42) применяли формы для родителей, учителей и самооценки.

Для сравнения показателей психического здоровья у больных и здоровых детей дошкольного возраста обследована группа соматически здоровых детей в возрасте от 3 до 5 лет, посещавших обычные детские сады. Анкеты заполняли родители под контролем врача детского дошкольного учреждения. Группа сравнения составила 40 детей (18 мальчиков и 22 девочки).

В качестве группы сравнения здоровых детей в возрасте 6-15 лет использованы данные Е. Р. Слободской и соавт. (2002). Группа составила 447 детей (217 мальчиков и 230 девочек), случайным образом выбранных учеников десяти средних школ.

Анализ оценок по шкалам опросника ССТ позволил установить, что по всем показателям психического здоровья, за исключением просоциального поведения, у пациентов дошкольного возраста с хронической патологией толстой кишки (длительность заболевания более 1 года) имелись выраженные отклонения. Так, у больных детей, по сравнению со здоровыми сверстниками, чаще наблюдались признаки гиперактивности с нарушениями внимания (р<0,001). Родителей беспокоили отклонения в поведении (р<0,01), эмоциональные расстройства детей, а также проблемы со сверстниками (р<0,05).

При оценке влияния проблем на каждодневную жизнь ребенка достоверных различий не выявлено, что указывает на хронический характер отклонений психического здоровья. Также не было выявлено различий между показателями у детей с патологией ТК и соматически здоровых в том, насколько, по мнению родителей, имеющиеся трудности расстраивают и

огорчают ребенка, что очевидно связано с возрастными особенностями психической сферы.

В тоже время оказалось, что у детей с хроническими заболеваниями кишечника отклонения в психическом здоровье были значительно более продолжительными и устойчивыми, чем у лиц в группе сравнения. Так, наличие проблем с психическим здоровьем свыше одного года отмечали 8 родителей (40,0%) больных детей и лишь 4 родителя (10,0%) группы здоровых детей, длительность психических проблем менее пяти месяцев - 7 родителей (35,0%) детей с патологией ТК и 28 родителей (70,0%) группы соматически здоровых детей (/2= 10,34; р<0,006). Кроме того, оказалось, что имеющиеся психические трудности у пациентов дошкольного возраста с заболеваниями кишечника значительно в большей степени обременяли родителей или семью в целом, чем родителей детей группы сравнения. Это бремя в связи с болезнью ребенка оценили как «довольно сильное» 30,0% и 10,0% родителей соответственно, остальные считали, что проблемы ребенка ничуть не обременяют их, либо незначительно (х,2=3,8; р<0,05).

Можно заключить, что хроническая патология толстой кишки у больных дошкольного возраста сопряжены с выраженными нарушениями показателей психического здоровья, причем возникающие психические проблемы носят неспецифический характер и проявляются эмоциональными расстройствами, проблемами с поведением, общением со сверстниками и гиперактивностью с нарушениями концентрации внимания. Эти отклонения, по нашему мнению, усугубляют течение хронического заболевания пищеварительной системы. Этот факт несомненно должен учитываться при планировании мероприятий по реабилитации детей с патологией ТК.

При анализе данных родительского опросника оказалось, что у больных школьников была достоверно ниже оценка гиперактивности с нарушениями внимания, чем у соматически здоровых детей группы сравнения (4,4±2,2 и 5,1±2,7 балла соответственно; Р=4,40; р<0,04). В целом психическое здоровье детей с заболеваниями ТК, по мнению родителей, было лучше, чем в группе сравнения (Р=2,22; р<0,02).

Совершенно иные результаты получены при анализе опросных листов учителей, обучающих обследованных пациентов. Оказалось, что, по мнению преподавателей, у детей с заболеваниями ТК достоверно более выражено просоциальное поведение (7,9±2,1 и 6,9±2,5 балла соответственно; Р=4,56; р<0,05). Учителя считают, что дети с заболеваниями толстой кишки имеют меньше эмоциональных проблем (депрессивных состояний, тревожности, страхов и психосоматических симптомов), чем дети из группы сравнения (1,8±1,4и 2,7±2,2 балла соответственно; И=6,60; р<0,01), а также у больных меньше проблем с поведением (1,1 ±2,0 и 1,8±2,1 балла соответственно; Б=4,97; р<0,03). Кроме того, по данным учительского опросника, у пациентов с патологией ТК была значительно менее выражена гиперактив-

ность с нарушениями внимания (3,2±3,2 и 4,3±2,9 балла соответственно; Б=7,46; р<0,03), меньше проблем со сверстниками (1,9±1,9 и 2,8±2,1 балла соответственно; Р=4,03; р<0,05) и меньше общее число психических проблем (8,1 ±5,6 и 11,6±6,9 балла соответственно; Р=13,22; р<0,001).

Кроме того, оказалось, что у детей группы сравнения длительность отклонений психического здоровья было больше, чем у пациентов с патологией ТК. Так, наличие психических проблем более одного года у детей контрольной группы отмечали 50,0 % учителей, а у больных детей - лишь 11,8% учителей. Длительность проблем менее пяти месяцев у детей группы сравнения отмечали 30,0% учителей, а у детей с заболеваниями кишечника - 70,6% (х2—13,15; р<0,001). В целом, по данным учителей, психическое здоровье детей с патологией ТК оказалось лучше, чем в группе сравнения (Р=3,50; р<0,01).

При сравнении данных самооценки психического здоровья у 21 пациента достоверных различий между показателями психического статуса у больных с кишечной патологией и соматически здоровых детей не обнаружено. Сами пациенты считали, что их психическое здоровье не ухудшается.

Итак, если в группе дошкольников, страдающих толстокишечными заболеваниями, показатели психического здоровья были достоверно хуже, чем у соматически здоровых детей группы сравнения, то у школьников наблюдалась обратная картина: по данным родителей и учителей, они значительно лучше адаптированы и имеют меньше психических проблем, чем здоровые дети. Этот вывод подтверждается и суммарной оценкой трудностей, связанных с обучением в школе (повтор школьного года, индивидуальное обучение, класс коррекции, дополнительные занятия, связанные с освоением школьной программы): для больных детей она равнялась 0,02±0,15, для соматически здоровых детей - 0,26±0,53 балла (р<0,001). Очевидно выявленная закономерность связана с лучшей адаптацией детей, длительно страдающих хронической патологией толстой кишки, умением рационально планировать режим дня, питание вследствие адекватной родительской и медико-социальной помощи. Пациенты младшей возрастной группы не могут самостоятельно планировать свои жизненные интересы, поэтому и уровень их психического здоровья ниже.

Для подтверждения полученных результатов оценки психического здоровья больных с толстокишечными заболеваниями нами проведена оценка социального статуса семей. Изучение структуры семьи выявило, что 91,9% больных детей развивались в полных семьях с двумя биологическими родителями. В тоже время у 21,1% соматически здоровых детей в семье не было отца, а 6,9% лиц проживали совместно с отчимом (х2=11,74; р<0,001). Следовательно, больший процент детей с патологией ТК живет в полной семье, что, несомненно, является благоприятным фактором.

Дети с патологией ТК достоверно чаще были единственными в семье (77,1%) по сравнению с группой сравнения, где этот показатель составил 41,6% (х2=29,1; р<0,001), и значительно реже в семье проживали кровные родственники второй линии - бабка и/или дед (8,3% и 30,5% соответственно у больных и здоровых; х2=13,06; р<0,001). Немаловажным является наличие братьев и сестер до 18 лет, живущих вместе с наблюдаемыми пациентами. Так, по одному брату или сестре имели 17,7% больных (в группе сравнения - 46,1%), два и более - в 4,8% случаев (в группе сравнения -4,0% случаев). Средний состав семьи, где проживали больные дети, был равен 3,3±0,7 человека, в то время как для соматически здоровых лиц он составил 4,1 ±1,6 человека (р<0,001).

Нами установлено, что дети, страдающие заболеваниями ТК, в 100% случаев имели хорошие жилищные условия (отдельная квартира), тогда как в группе сравнения этот показатель составил 81,3% ("/_2 =13,74; р<0,001); 18,7% соматически здоровых детей проживали в плохих жилищных условиях. Отдельная комната для ребенка имелась в 59,1% случаев в группе больных с кишечной патологией, а в группе сравнения - в 41,6% случаев (х2=76,00;р<0,001).

У 53,2% детей с патологией ТК отцы имели высшее образование и в некоторых случаях (11,3%) ученую степень, в 46,8% случаев - среднее и средне-специальное. В группе сравнения эти значения составили 40,9% и 59,1% случаев соответственно (х2=2,40; р=0,12). Образовательный уровень матерей больных детей был достоверно выше, так как 58,1% матерей имели высшее образование, в 41,9% случаев - среднее и средне-специальное, в тоже время эти значения в группе сравнения составили соответственно 42,1 % и 57,9 % случаев (х2=4,2; р<0,05).

По роду занятий родителей имелись существенные отличия между основной группой и группой сравнения. Так, среди отцов детей с патологией ТК не было безработных, 24,2% человек занимались ручным или низкоквалифицированным трудом, 25,8% — имели технические профессии, а 48,3% являлись специалистами высокой квалификации или руководителями. В группе сравнения эти показатели составили 6,0%, 44,96%, 42,9% и 6,0% соответственно (х2=66,0; р=0,0001). У детей с толстокишечной патологией 29,0% матерей не работали, 4,8% занимались ручным или низкоквалифицированным трудом, 41,9% - имели технические профессии, 24,2% являлись специалистами или руководителями. В группе сравнения эти показатели составили 23,9%, 21,9%, 48,1% и 6,04% лиц соответственно (х2=23,7; р<0,0001). В результате следует констатировать, что уровень образования и профессионализм у родителей больных детей более выражен; профессиональная принадлежность родителей оказывает благоприятное воздействие на психическое здоровье ребенка.

Родители больных детей применяли более мягкие методы воспитания: в случаях контрсоциального поведения ребенка свыше половины из них 26

(54,8%) применяли моральные методы воздействия - разговаривали с ребенком, объясняя неправомерность его поступка, или лишали его каких-либо благ, в 40,3% случаев - ругали и лишь в 4,8% случаев использовали методы физического наказания. В группе сравнения эти показатели составили соответственно 36,1%, 51,0% и 12,9% случаев (х2=6,80; р<0,03).

На вопрос о необходимости физического наказания в ответ на контрсоциальное поведение ребенка абсолютно все родители детей с патологией ТК отрицали подобные методы воспитания. В группе сравнения поддерживали физические методы наказания 14,1% родителей, сомневались в их необходимости - 17,9%, отрицали полностью - 68,0% родителей (Х2= 18,69; р=0,001). Все родители пациентов с болезнями кишечника считали необходимым держать детей под постоянным контролем, в группе сравнения-83,8%.

Итак, проведенные исследования позволили установить целый ряд важных фактов, характеризующих психическое здоровье детей, страдающих патологией толстой кишки. У больных дошкольного возраста выявлены более выраженные отклонения психического здоровья по сравнению с соматически здоровыми лицами: признаки гиперактивности с нарушениями концентрации внимания, отклонения в поведении, эмоциональные расстройства, а также проблемы со сверстниками. Продолжительность отклонений психического здоровья у больных детей больше, чем в группе сравнения. Однако в более старшем возрасте - у школьников - наблюдалось обратное: и по данным родителей, и по данным учителей, психическое здоровье детей с патологией ТК было значительно лучше, чем в общей выборке. У них также было существенно меньше проблем с учебой в школе.

Отклонения психического здоровья в раннем возрасте, значительно более выраженные при наличии патологии толстой кишки, могут быть полностью компенсированы в период школьного обучения. Более того, при благоприятных условиях и диспансерном наблюдении психическое здоровье и школьные успехи пациентов могут быть лучше, чем в общей выборке. Эти данные указывают на необходимость разработки новых подходов к реабилитации пациентов с заболеваниями толстой кишки с учетом показателей психического здоровья.

Совершенствование методов лечения и реабилитации детей с патологией толстой кишки

Итоги проведенных целенаправленных исследований позволили сформулировать ключевые направления лечения и реабилитации детей, страдающих толстокишечной патологией, основанные на учете дисбиотических, клинико-морфофункциональных и психических особенностей её течения. Они заключаются в следующем:

1. Обеспечение адекватного лечебного питания с учетом функциональных и дисбиотических расстройств толстой кишки (продукты функционального питания пробиотического действия);

2. Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишки немедикаментозными и медикаментозными методами (оптимизация режима дня, фармакологическая коррекция);

3. Собственно коррекция дисбиоза кишечника, основанная на индивидуальных особенностях микробиологических нарушений (3 этапа);

4. Нормализация психического здоровья больных детей (проводится совместно с психологом и психотерапевтом).

Выбор приоритетов в реабилитационной программе с учетом указанных ключевых направлений определялся врачом на основании конкретной клинической ситуации (индивидуальный подход).

Применив на практике разработанный комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, мы оценили эффективность лечебных мероприятий у 108 пациентов с хронической патологией толстой кишки (1 группа), из них у 76 (70,4%) с функциональными нарушениями толстой кишки (СРК) и 32 (29,6%) - с хроническим колитом. В качестве группы сравнения использованы 52 пациента с аналогичной патологией, но получавшие обычную программу реабилитации без включения мер биокоррекционной поддержки (2 группа).

В целом обеим группам пациентов назначалось медикаментозное лечение в соответствии с традиционными схемами терапии основного заболевания (Запруднов А. М. и соавт., 1997; Копейкин В. Н., 2002). В тоже время, наряду с соблюдением диеты, пациенты 1 группы принимали продукты функционального питания - бифидокефир, бифилин-М 2 раза в день минимальным курсом 1 месяц, 20 больным включили в рацион питания диетические вафли «На здоровье!», обогащенные бифидобактериями. Нормализация моторно-эвакуаторных нарушений проводились у 70 детей препаратом домперидон в возрастной дозировке сроком от 10 дней до 2 месяцев.

Коррекция дисбиоза проводилась всем пациентам 1 и 2 группы в зависимости от характера микробиологического пейзажа. Однако, больные 1 группы реабилитировались в три этапа: 1) подавление роста того или иного условно-патогенного микроорганизма (селективная деконтаминация); 2) заселение кишечника нормальными симбионтами с помощью пробиоти-ков; 3) селективная стимуляция, направленная на активацию процессов роста и размножение эндогенной флоры. На втором этапе 108 пациентов 1 группы принимали живые биологические препараты нормальной кишечной флоры (биовестин и биовестин-лакто) в возрастной дозировке в течение 2-3 месяцев. Раздельное введение микрофлоры в толстую кишку проведена в стационарных условиях 20 больным с выраженными проявлениями хронического колита в соответствии с разработанной нами методикой - патент на

изобретение «Способ лечения дисбактериоза кишечника» (№2092167, приоритет от 22.02.1995 г.).

Больным второй группы назначались препараты разных типов (бифи-думбактерин сухой, колибактерин сухой, бификол и др.).

На третьем этапе стимуляция нормальной микрофлоры проведена 89 пациентам 1 группы, которые принимали хилак-форте, 10 пациентов -лактулозу. Всем больным первой группы в качестве фитотерапии на этапе амбулаторной реабилитации назначался настой курильского чая (пятилист-ника кустарникового) в течение 20-30 дней.

В течение всего курса совместно с психологами и психотерапевтами клиники Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН проводилась реабилитационная психотерапия по индивидуальной, семейной и групповой программе для пациентов первой группы.

Реабилитационные мероприятия продолжались от 1 до 5 лет в зависимости от тяжести течения основного заболевания, его динамики, некоторых социальных показателей (материальное положение семьи, согласие родителей продолжать длительный курс реабилитации и др.).

Проведена оценка изменения выраженности клинических симптомов поражения органов пищеварения. У пациентов 1-й группы регресс болевого абдоминального синдрома наступал достаточно быстро, спонтанные боли в животе и пальпаторная болезненность примерно в половине случаев исчезали к концу стационарного лечения и практически отсутствовали в конце года наблюдения. В тоже время, у больных группы сравнения частота выявления боли в животе в ходе терапии изменялась в меньшей степени - от 88,5% в начале лечения до 57,7% к концу года реабилитации. Пальпаторная болезненность толстой кишки была стабильной. Эти данные указывают о неблагоприятном течении основного заболевания и неадекватности терапии.

Диспепсические расстройства в виде снижения аппетита и тошноты оказались более продолжительными. Однако, к исходу года наблюдения эти симптомы беспокоили малую часть детей 1-й группы (5,6%), в основном в случаях нарушения диеты и неполного соблюдения лечебных рекомендаций. Кишечные расстройства также регрессировали медленно. Однако, к исходу года наблюдения удалось добиться нормализации стула при запорах у 88,3% пациентов 1 группы и 10,3% больных 2 группы (р<0,01).

Следует отметить, что более быстрый эффект наблюдался у пациентов 1 группы с функциональными расстройствами толстой кишки, нежели с хроническим колитом. Наблюдения показывают первоначально схожие результаты лечения в двух группах, но у детей 1 группы с функциональными нарушениями кишечника получена более быстрая и качественно лучшая клиническая динамика состояния, нежели у пациентов с хроническим колитом, что объясняется большей продолжительностью гастроэнтерологиче-

ской патологии, сложностью патогенетических механизмов воспаления, наследственно обусловленными признаками.

Микробиологические изменения у 102 больных 1 группы и 50 больных 2 группы были примерно одинаковыми - дисбиоз выявлен у 97 (95,1%) пациентов первой группы и у 48 (96,0%) лиц второй группы. У большей части детей обеих групп (47,9% и 50,0% соответственно) наблюдалась третья степень дисбактериоза. После окончания курса реабилитации дисбиоз у пациентов 1 группы определялся только в 10,8% случаев. Уровень нормальной кишечной микрофлоры, в частности количество бифидобактерий, полностью восстановился не у всех больных. Дисбактериоз 3 степени наблюдался в 10,2 раза реже, чем до лечения (46,1% и 1,96% соответственно, р<0,05). В структуре преобладал дисбактериоз 1-2 степени (81,8%), что выражалось в снижении уровня Е. coli.

У больных второй группы динамика микробиологических нарушений была совершенно отличной. Так, после курса лечения дисбиоз диагностировался в 62,0% случаев, что достоверно больше, чем у детей 1 группы (р<0,05). В структуре по прежнему преобладала 3 степень дисбактериоза с наличием условно-патогенной флоры (58,1%), доля дисбактериоза 1-2 степени была низкой (35,5%).

Двигательная активность толстой кишки определена в динамике у 12 пациентов 1 группы с хроническим колитом. Оказалось, что после курса реабилитационных мероприятий показатели внутрикишечного давления у 4 из 12 (33,3%) детей были выше нормативных, что в 1,8 раза реже, чем до начала терапии (р<0,05). Гипотеизия выявлена у 1 пациента (8,3%) с непрерывно-рецидивирующим течением колита. В остальных случаях (7 человек) показатели внутриполостного давления были нормальными. Следовательно, проведенный курс реабилитационной терапии позволил улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишки, что подтверждает ее высокую эффективность.

Из 32 детей с хроническим колитом из 1-й группы наблюдения эндоскопическим путем обследованы 22 ребенка. У 3 (13,6%) детей визуально воспалительные изменения слизистой оболочки не выявлялись. У остальных 19 больных, у которых выявлен дистальный колит, к концу 1 года наблюдения он сохранился, однако степень выраженности (отек слизистой оболочки) была меньшей. В тоже время ни у одного больного 2 группы, находившегося на лечении по обычным схемам реабилитации, не установлено нормализации состояния слизистой оболочки.

Таким образом, предложенный комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий для больных с толстокишечной патологией является более эффективным по отношению с традиционными схемами лечения и последующей реабилитацией. У большинства пациентов 1 группы при соблюдении диеты с включением продуктов функционального питания, устранении ряда факторов риска, усовершенствованной организации биокоррекционной

поддержке и психологической помощи наступил регресс клинических и лабораторных признаков заболевания к 3-12 неделе от начала лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных с заболеваниями толстой кишки как функционального, так и воспалительного характера, во всех случаях выражены дисбиотические нарушения различной степени тяжести. Синдром раздраженного кишечника сопровождается дефицитом бифидо- и лактобактерий и незначительным содержанием представителей условно-патогенной флоры, в то время как для хронического колита характерно достоверное увеличение условно-патогенной микрофлоры: стафилококка, кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами, протея и других, либо их ассоциации.

2. При синдроме раздраженного кишечника у детей отмечается активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: десятикратно повышается концентрация провоспалительного интерлейкина-1(3, вдвое увеличивается уровень противовоспалительного ИЛ—4, повышается количество антител класса ^А и образование циркулирующих иммунных комплексов, увеличивается процентное содержание зрелых Т- и В-лимфоцитов в сыворотке крови. При хроническом колите значения этих показателей увеличиваются в период обострения.

3. При синдроме раздраженного кишечника видимые структурные изменения слизистой оболочки не выявляются, при хроническом колите отмечаются дистрофические процессы и нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация.

4. У детей разных возрастных групп с патологией толстой кишки как функционального, так и воспалительного характера отмечаются изменения внутриполостного кишечного давления с преобладанием толстокишечной гипертензии.

5. У детей с патологией толстой кишки от 3 до 6 лет отмечаются нарушения состояния психического здоровья: гиперактивность с нарушением концентрации внимания (неусидчивость, трудность при выполнении заданий, чрезмерная активность), наличие проблем с поведением (агрессивность и нарушение принятых в обществе норм), эмоциональные расстройства (страхи, тревожность, болевые ощущения без органической причины), а также затруднение общения со сверстниками (изоляция от общества сверстников, одиночество). С возрастом у детей без психотерапевтического лечения усиливаются эмоциональные расстройства, повышается гиперактивность и увеличивается общее число проблем. Назначение психотерапевтических мероприятий (с момента постановки детей всех возрастных групп на диспансерный учет) постепенно приводит к нормализации психического здоровья. Эффективность психотерапевтической коррекции в

комплексе с традиционной терапией основного заболевания увеличивается с возрастом.

6. Факторами риска, предрасполагающими к развитию патологии толстой кишки у детей, являются: а) неуправляемые (отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии у родителей); б) условно-управляемые (в период антенатального развития - неблагоприятное воздействие на плод хронических воспалительных заболеваний у матери, применение антибактериальных препаратов; перинатальный период - осложненное течение беременности и родов, угрожающий выкидыш, гестоз I и II половины беременности и т.д.); в) управляемые (алиментарные факторы риска - позднее прикладывание к груди после рождения, ранний перевод на искусственное или смешанное вскармливание, на общий стол и нерациональное питание в последующие годы жизни); развитие дисбиотических нарушений.

7. Функциональные расстройства толстой кишки (синдром раздраженного кишечника) преобладают у больных от 0 до 3 лет. У детей в возрасте от 4 до 7 лет синдром раздраженного кишечника встречается в два раза чаще, чем хронический колит. Хронические воспалительные заболевания (колит) превалируют у детей от 8 до 15 лет.

8. Клинические признаки патологии толстой кишки определяются в 71,5% случаев у детей от 0 до 3 лет в виде стойких кишечных расстройств (запоры или послабление стула), метеоризма, флатуленции. В возрасте от 4 до 7 лет при синдроме раздраженного кишечника доминирует изолированный обстипационный синдром с кратковременными болевыми ощущениями (56,4%), при колите у детей от 8 до 15 лет преобладают стойкие боли в животе (79,6%>), кишечные расстройства (69,0%), симптомы хронической интоксикации (20,3%).

9. Способ лечения дисбиоза, основанный на раздельном введении культуры нормальной микрофлоры кишечника непосредственно в зоны естественного их обитания позволяет повысить эффективность терапии и снизить сроки реабилитации.

10. Эффективность лечения и реабилитации больных детей с функциональными и воспалительными заболеваниями толстой кишки повышается вдвое при использовании индивидуального и комплексного подхода, основанного на устранении факторов риска, коррекции нарушенного микробиоценоза, функциональных расстройств кишечника с использованием средств фармако- и немедикаментозной терапии, включая применение противовоспалительной терапии при хроническом колите, и коррекции психического здоровья пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям разных возрастных групп с подозрением на патологию толстой кишки следует проводить комплексное обследование, включающее наряду с оценкой клинических симптомов, изучение моторно-эвакуаторной функции, микробного пейзажа кишечника (анализ кала на дисбактериоз) и состояния соседних органов желудочно-кишечного тракта.

2. В диагностически сложных случаях для определения характера структурных изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта необходимо ориентироваться на морфологический диагноз. Учитывая, что морфологическая диагностика является инвазивным методом исследования, в детской практике использовать ее следует только по строгим показаниям.

3. При проведении реабилитационный мероприятий важно выявить комплекс причинно-значимых факторов риска: наследственную отягощенность по гастроэнтерологической патологии, наличие хронических очагов инфекции у родителей, нарушение вскармливания и питания, социальный и психический статус семьи для своевременного устранения их неблагоприятного воздействия, проведение профилактических мероприятий.

4. При расстройствах психического здоровья детей с патологией толстой кишки необходимо индивидуальное наблюдение за пациентами, следует обращать особое внимание на устранение психологических конфликтов, моральных и физических наказаний. Внутри семьи легче решать вопросы формирования здорового образа жизни, нормализации психологического климата.

5. При реабилитации больных с толстокишечной патологией рекомендуется применение комплексной терапии с учетом коррекции управляемых факторов риска, в том числе алиментарных (поддержка естественного вскармливания, организация рационального питания ребенка), нарушений микробиологического и морфофункционального состояния кишки, что позволит восстановить адекватное функционирование всех органов пищеварения, значительно уменьшить частоту обострений.

6. Реабилитационная программа включает следующее: организацию режима дня, диетотерапию с использованием продуктов функционального питания, пищевых волокон и пробиотиков, медикаментозные курсы проки-нетиков в течение 2-3 недель, биокоррекционную и психотерапевтическую поддержку с участием психолога, психотерапевта, а также восстановительную терапию при достижении клинико-лабораторной ремиссии в течение 1— 2 месяцев 2-3 раза в год до периодов предполагаемого обострения.

Биокоррекционную терапию рекомендуется осуществлять в три этапа: 1) подавление роста того или иного условно-патогенного микроорганизма (селективная деконтаминация); 2) заселение кишечника нормальными сим-биотами с помощью пробиотиков; 3) селективная стимуляция, направленная на активацию процессов роста эндогенной флоры. В необходимых случаях

целесообразно сочетанно использовать два способа введения биологических

бактерийных препаратов - пероральным путем и методом раздельного введения непосредственно в просвет толстой кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рябиченко Т.И., Слободская Е.Р. Поведенческие критерии социальной адаптации ребенка в детских яслях //Бюллетень СО АМН СССР, 1985.-№6,- С. 13-16.

2. Рябиченко Т.П., Айзман Р.И., Петерсон В.Д. Использование нагрузочных проб для выявления функционального состояния почек при ре-нальной и экстраренальной патологии //Материалы Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии почек и водносолевого обмена».- Калуга, 1989.- С. 36-37.

3. Рябиченко Т.И., Петерсон В.Д., Гаузер В.В. Диагностика синдрома болей в животе у детей п. Светлый Вилюйского района // Детское гастроэнтерологическое обозрение.- 1994,- № 2.- С. 26-29.

4. Литвинова Я.В., Рябиченко Т.И., Петерсон В.Д. Оценка функционального состояния печени у детей, родившихся от матерей - работниц химических предприятий // Материалы научной конференции молодых ученых России, посвященная 50-летию АМН,- М., 1994. - С. 317-318.

5. Рябиченко Т.И., Трунова Л.А., Петерсон В.Д. Применение Курильского чая при дисбактериозе у детей //Детское г/энтерологическое обозрение. - 1994.- № 1.-С. 34-36.

6. Рябиченко Т.И., Трунова Л.А., Петерсон В.Д. Применение гумата натрия при аллергодерматозах у детей //Детское г/энтерологическое обозрение. - 1994.- № 1,- С. 18-20.

7. Рябиченко Т.И., Петерсон В.Д., Гаузер В.В. Использование ультразвукового метода исследования для выявления дизметаболических нефро-патий у детей п. Светлый Вилюйского района // Детское г/энтерологическое обозрение. - 1995.- № 3,- С. 28-30.

8. Петерсон В.Д., Дмитриева Т.И., Косьянова Т.Г., Кордакова Ж.В. Региональные особенности хронической патологии у детей сотрудников АО «Алмазы России - Саха» // Информационное письмо.- Новосибирск, 1995.- с.Ю

9. Рябиченко Т.И., Петерсон В.Д., Литвинова Я.В. Комплексная оценка состояния здоровья детей от матерей - работниц промышленных предприятий Новосибирской области //Бюллетень СО АМН СССР.- 1996. № 6,- С. 19-22.

10. Рябиченко Т.И., Хачатрян А.П. Новые подходы к патогенезу аллерго-дерматоза у детей // Материалы Всероссийской конференции по гастроэнтерологии.-М., 1996.- С.121.

11. Дмитриева Т.И., Хачатрян А.П., Петерсон В.Д., Ламыкина О.И., Касьянова Т.Г., Марцинкевич О.Н., Чернова Л.Н. Взаимосвязь атопического дерматита с дисбактериозом кишечника // Материалы 4-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии». -Томск, 1996,-С. 123.

12. Рябиченко Т.И., Хачатрян А.П., Ламыкина О.И. Особенности лечения дисбактериоза у детей, страдающих лямблиозом // Материалы 4-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии».-Томск., 1996,-С. 123.

13. Космичева O.A., Хачатрян А.П., Дмитриева Т.Н., Марцинкевич О.Н., Ламыкина О.И. Эффективность применения жидкого концентрата «На-рине» при лечении дисбактериоза у детей раннего возраста // Материалы 4-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии»,- Томск, 1996.-С. 133.

14. Космичева O.A., Хачатрян А.П., Дмитриева Т.И., Марцинкевич О.Н., Ламыкина О.И. Ранняя профилактика дисбактериоза новорожденных в родильных домах с помощью лечебно-питательного концентрата «На-рине» // Материалы 4-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии».- Томск, 1996,- С. 155.

15. Хачатрян А.П., Марцинкевич О.Н., Чернова H.A., Сипачева М.В., Дмитриева Т.И. Роль дисбактериоза в патогенезе, клинике и лечении ряда хронических заболеваний // Материалы 4-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии».- Томск, 1996.-С. 155.

16. Петерсон В.Д., Дмитриева Т.Н., Литвинова Я.В., Косьянова Т.Г. Комплексная оценка состояния здоровья детей от матерей - работниц промышленных предприятий Новосибирской области // Бюллетень Сибирского отделения РАМН,- 1996,- № 1,- С. 81-84.

17. Петерсон В.Д., Дмитриева Т.И., Косьянова Т.Г., Кордакова Ж.В., Гра-мотеева Л.Г. Региональные особенности хронической патологии у детей сотрудников АК «Алмазы России-Саха» // Бюллетень СО РАМН. -1997,-№7,-С. 55-58.

18. Хачатрян А.П., Чернова H.H., Марцинкевич О.Н., Дмитриева Т.И. Патент на изобретение «Способ лечения дисбактериоза кишечника» № 2092167 от 10.10.1997,- 11 с.

19. Рябиченко Т.И., Петерсон В.Д., Хачатрян А.П., Ламыкина О.И., Косьянова Т.Г. Нарушение кишечного микробиоценоза у детей с атопическим дерматитом и методы его коррекции //Материалы научно-практической конференции, посвященной 5-летию Новосибирского областного центра аллергодерматозов. «Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации»,- Новосибирск, 1998.-С. 155-160.

20. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Грамотеева Л.Г. Нейросоматические изменения при дискинезиях желчных путей у детей школьного возраста // Детская гастроэнтерология Сибири: в Сб. науч. раб. им. Я.Д. Витебского,- Новосибирск, 1998,- С. 56-58.

21. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Грамотеева Л.Г.Ультразвуковая структура гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей с дис-бактериозом кишечника при аллергодерматозах // Детская гастроэнтерология Сибири: в Сб. науч. раб. им. Я.Д. Витебского.- Новосибирск, 1998,- С. 60-62.

22. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Косьянова Т.Г.Комплексная оценка состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста от матерей работниц промышленных предприятий г. Новосибирска // Гигиенические и профпатологические проблемы регионов Сибири: в Сб. науч. труд,-Новокузнецк, 1998,- С. 167-171.

23. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Косьянова Т.Г. Региональные особенности хронической патологии у детей Западно-Якутского промышленного региона (ЗЯПР) // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию академика Седова K.P.: Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири. - Красноярск, 1998,-С. 278-280.

24. Рябиченко Т.И., Петерсон В.Д., Хачатрян А.П., Ламыкина О.И. Косьянова Т.Г. Состояние кишечного микробиоценоза у детей с атопическим дерматитом и методы его коррекции //Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию академика Седова K.P.: Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири. - Красноярск, 1998,- С. 340-346.

25. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Кузнецова И.В., Селятицкая В.Г., Гау-зер В.В., Скосырева Г.А., Дударева A.B., Ходова Л.М., Пальчикова H.A.Комплексная оценка психофизического развития и соматического здоровья девушек г. Новосибирска // Актуальные вопросы Современной медицины, 9 научно-практическая конференция врачей: Новосибирск на рубеже XXI века.- Новосибирск, 1999.- С. 24.

26. Дмитриева Т.Н., Гаузер В.В., Петерсон В.Д. Синдром болей в животе у детей //Материалы 9 научно-практической конференции врачей: Новосибирск на рубеже XXI века «Актуальные вопросы Современной медицины»,- Новосибирск, 1999,- С. 45.

27. Айзман Р.И., Айзман Л.К., Трофимович Е.М., Турбинский В.В., Дмитриева Т.И. Использование нагрузочных проб для выявления функционального состояния почек при ренальной и экстраренальной патологии //Материалы 9 научно-практической конференции врачей: Новосибирск на рубеже XXI века «Актуальные вопросы Современной медицины».-Новосибирск, 1999.- С. 46.

28. Петерсон В.Д., Казакова М.З., Рябиченко Т.И., Ишалина Н.Ю., Косья-нова Т.Г. Роль урогенитальных внутриутробных инфекций в патологии почек новорожденных //Материалы Всероссийской конференции «Внутриутробные и урогенитальные инфекции в условиях Сибири и Севера»,- Красноярск, 2000.- С. 39.

29. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Кузнецова И.Ю., Николаев Ю.А. Кось-янова Т.Г. Состояние здоровья детского населения г. Новосибирска и Западно-Якутского промышленного региона (ЗЯПР - г. Мирный) и профилактические мероприятия по его улучшению // Гигиенические профпатологические проблемы регионов Сибири: Сб. науч. труд,- Новокузнецк, 2000,- С. 15-20.

30. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Косьянова Т.Г. Особенности течения беременности, исходы родов и здоровье детей у женщин с пиелонефритом // Гигиенические профпатологические проблемы регионов Сибири: Сб. науч. труд,- Новокузнецк, 2000.- С. 182-187.

31. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Горбатовская В.Е., Анастасьева В.Г., Косьянова Т.Г., Нечаева И.В. Комплексная оценка психофизического развития, соматического и репродуктивного здоровья девочек 9-12 лет и подростков //Материалы Межрегиональной конференции «Здоровье подростков - основа здоровья семьи»,- Барнаул, 2000.- С. 31-33.

32. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Анастасьева В.Г., Скосырева Г.А. Горбатовская В.Е., Косьянова Т.Г., Дударева А.Г. Особенности состояния здоровья и становления репродуктивной функции у девочек и подростков, перенесших внутриутробную гипоксию //Материалы Межрегиональной конференции «Здоровье подростков - основа здоровья семьи».-Барнаул, 2000.- С. 35-36.

33. Рябиченко Т.П., Петерсон В.Д., Гаузер В.В., Косьянова Т.Г., Дударева В.Е., Горбатовская В.Е., Нечаева И.В. Особенности физического развития и состояния здоровья детей младшего школьного возраста, рожденных в срок с малой массой тела // Информационное письмо.- Новосибирск, 2000. - 12 с.

34. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В., Скосырева Г.А., Косьянова Т.Г., Горбатовская В.Е., Нечаева И.В. Особенности становления репродуктивной функции у девочек и подростков г. Новосибирска // Методические рекомендации.- Новосибирск, 2000.

35. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В., Грамотеева Л.Г. Роль пре-натальной патологии как фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний у детей // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика неинфекционных заболеваний детей».- Москва - Иваново, 2001. - С. 41-43.

36. Герасев А.Д., Рябиченко Т.И., Айзман Р.И., Петерсон В.Д., Панин Л.Е., Святаш Г.А., Луканина С.Н., Косьянова Т.Г. Использование природных

цеолитов при лечении детей с дисбактериозом кишечника // Детская га,, строэнтерологии Сибири: Сб. науч. труд,- Новосибирск, 2001.- С. 98102.

37. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.Н., Косьянова Т.Г. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста, перенесших внутриутробную гипоксию //Материалы Всероссийской конференции «Внутриутробные инфекции».-Красноярск, 2001. - С. 411-414.

38. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В., Горбатовская В.Е., Скосы-рева Г.А., Дударева A.B., Ходова Л.М., Нечаева И.В.)Особенности становления репродуктивного здоровья девочек и подростков г. Новосибирска //Материалы научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (22-24 мая 2001).- Новосибирск, 2001.-С. 41-45.

39. Aizman R.I., Gerasev S.N., Sryatash G.A., Panin L.E., Ryabychenko T.I. Use of natural ZEOLITES in Medical and Biological Studies // 13lh International Zeolite Conference RECENT RESEARCH REPORTS. Montpetlier luly 8-13 2001,-C. 31-32.

40. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В., Косьянова Т.Г. Проспективное наблюдение детей от матерей-работниц пром. предприятий г. Новосибирска и области // В сб. «Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири». - Новокузнецк, 2002. - С. 79-84.

41. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В., Горбатовская В.Е., Косьянова Т.Г., Дударева A.B., Ходова Л.М., Нечаева И.В. Особенности становления репродуктивного здоровья девочек и подростков г. Новосибирска // Труды НЦКЭМ СО РАМН «Современные проблемы общей патологии и экологии человека». - Новосибирск, 2002. - С. 118-123.

42. Петерсон В.Д., Петракова В.В., Рябиченко Т.Н. Особенности состояния здоровья детей на современном этапе и роль санаторно-курортного лечения в их реабилитации // Труды НЦКЭМ СО РАМН «Современные проблемы общей патологии и экологии человека». - Новосибирск, 2002. -С. 328-329.

43. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В., Горбатовская В.Е., Косьянова Т.Г. Особенности состояния здоровья и адаптация детей 7 лет, поступающих в школу // Труды НЦКЭМ СО РАМН «Современные проблемы общей патологии и экологии человека». - Новосибирск, 2002. -С. 329-330.

44. Рябиченко Т.Н., Калмыкова А.И., Пальцев А.И., Денисов М.Ю., Петерсон В.Д., Косьянова Т.Г., Трунов А.Н. Состояние клеточного звена иммунной системы у пациентов с дисбиозом кишечника // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири».- Новосибирск, 2003,-№ 1.-С. 43-46.

45. Денисов М.Ю., Рябиченко Т.И., Фоминых М.В., Геращенко Н.В. Современные подходы к биокоррекционной поддержке кишечника у

больных с аллергодерматозамн // Современные проблемы аллергических заболеваний у детей и подростков: Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2003. -

46. Рябиченко Т.Н., Слободская Е.Р., Пальцев А.И., Петерсон В.Д., Косья-нова Т.Г., Сафронова О.В. Психическое здоровье детей и подростков с патологией толстой кишки // Бюллетень СО РАМН,- Новосибирск, 2003,- № 2,- С. 44-48.

47. Рябиченко Т.П., Калмыкова А.И., Пальцев А.И., Денисов М.Ю., Косья-нова Т.Г., Трунов А.Н. Патогенетические механизмы развития дисбиоза толстой кишки у детей // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири»,- Новосибирск, 2003,- № 2,- С. 28-30.

48. Рябиченко Т.И., Денисов М.Ю., Калмыкова А.И., Хачатрян А.П., Пальцев А.И., Петерсон В.Д., Косьянова Т.Г. Совершенствование методов реабилитации детей с хроническими заболеваниями толстой кишки //Вестник Новосибирского государственного университета (Серия «Биология»).-Новосибирск, 2003. - № 1.-С. 16-21.

49. Рябиченко Т.П., Калмыкова А.И., Пальцев А.И., Денисов М.Ю., Петерсон В.Д. Современные методы коррекции при патологии толстой кишки у детей // Научно-практический журнал гастроэнтерологии. - СПб., 2003.-№2-3.-С. 144.

50. Рябиченко Т.И., Калмыкова А.И., Пальцев А.И., Денисов М.Ю., Трунов А.Н. Характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных с дисбиозом кишечника //Научно-практический журнал гастроэнтерологии,- СПб., 2003. - № 2-3. - С. 144.

51. Рябиченко Т.П., Денисов М.Ю., Пальцев А.П., Кутина С.Н., Калмыкова А.И., Петерсон В.Д., Косьянова Т.Г., Трунов А.Н. Основы реабилитационной терапии детей с хронической патологией толстой кишки // Методические рекомендации для врачей,- Новосибирск, 2003,- 15 с.

52. Рябиченко Т.И., Денисов М.Ю. Новые аспекты реабилитации детей, страдающих атопическим дерматитом и патологией толстой кишки // 2-ой Всероссийский Конгресс детской аллергологии.- М., 2003.- С. 25.

С. 24-25.

Соискатель

Рябиченко

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

дпк - двенадцатиперстная кишка

жкт - желудочно-кишечный тракт

ил - интерлейкин(ы)

со тк - слизистая оболочка толстой кишки

СРК - синдром раздраженного кишечника

тк - толстая кишка

ХК - хронический колит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

IgA - иммуноглобулины класса А

Подписано в печать 20.11.03. Зак. 72. Тир. 100. Печ. л. 2,0. Формат 60х84'/,б. Гарнитура Тайме. Бумага офсетная.

Типография СО РАМН, Новосибирск, ул. Акад. Тимакова, 2/12, 2003 г.