Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние толстой кишки у детей с вегетативной дистонией

На правах рукописи

- Г1

I —1

1 " 2

ФЛЕГОНТОВА * ' "

Елена Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИЕЙ.

14.00.09 - Педиатрия.

44 Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском

университете

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор Неудахин Е.В.

Научный консультант: доктор медицинских наук Подмаренкова Л.Ф.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Запруднов A.M.

доктор медицинских наук профессор Коровина H.A.

Ведущая организация : Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится «_» 2002 года в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.072й£в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н.П. Котлукова

/°-?13 62rf Объ _ 3 Я

Общая характеристика работы

Актуальность исследования:

Развитие психосоматического направления в медицине позволило выявить роль нарушений центральной и вегетативной нервной систем в патогенезе многих заболеваний. Патогенное воздействие психоэмоционального стресса на внутренние органы объясняется в настоящее время избыточной активацией структур гипоталамуса и длительным возбуждением гипофизарно -надпочечниковой системы. Воздействуя подобным образом на вегетативную нервную систему, психоэмоциональный стресс вызывает формирование зон «повышенной ранимости» и функциональной перегрузки (Антропов Ю.Ф. 1997, Богач П.Г. 1961, Гетманова И.В. 1992, Захарова А.И. 1982,Apley J. 1975, Arnold L.E. 1990, Heaton K.W. 1992). К таким зонам относится и толстая кишка.

Повседневная врачебная практика богата примерами,

иллюстрирующими трудность дифференциального диагноза функциональных и органических поражениий толстой кишки, что отражается на выборе тактики лечения. В современной литературе имеется значительно больше сведений об органических поражениях желудочно - кишечного тракта, чем о его функциональных нарушениях, особенно в педиатрической области.

Высокая распространенность (до 48%) синдрома раздраженного кишечника (СРК) среди взрослых, приводящая к снижению качества жизни и являющаяся предпосылкой к развитию хронической и онкологической патологии кишечника (Ивашкин В.Т. 1999,Шептулин A.A. 1997, Heaton K.W.1992, Sandler R.S. 1990), явилась для нас основанием углубленного изучения функциональных нарушений толстой кишки у детей.

Цель работы

Расширить представление о патогенезе расстройств функции толстой кишки у детей, разработать рекомендации по их диагностике и лечению.

Задачи исследования.

1. Установить типы изменений моторной активности при функциональных нарушениях толстой кишки у детей с вегетативной дистонией и проанализировать характер их зависимости от особенностей психоэмоционального статуса и вегетативного гомеостаза.

2. Определить значимость различных показателей баллонографии толстой кишки для диагностики типов нарушений ее моторики у детей с вегетативной дистонией.

3. Оценить роль сопутствующей патологии (миелодисплазии) в генезе нарушений моторики толстой кишки.

4. Разработать рекомендации по дифференцированному подходу к терапии в зависимости от типа нарушений моторной функциии толстой кишки у детей.

Научная новизна работы заключается в получении новых данных о характере нарушений толстой кишки у детей с вегетативной дистонией. В работе определены диагностические критерии типов нарушений моторной активности дистальных отделов толстой кишки у детей. Доказана зависимость между изменениями моторики толстой кишки и психовегетативным статусом. Установлено, что у детей с вегетативной дистонией функциональные нарушения толстой кишки связаны с выраженной ваготонией, наличием избыточной вегетативной реактивности и недостаточным вегетативным обеспечением. Получены данные о повышении уровня личностной тревоги и депрессии у детей с нарушением функции толстой кишки. В основе формирования гипокинезии толстой кишки ведущая роль принадлежит гипертонусу кишечной стенки. Патогенетически обоснованы рекомендации по коррекции выявленных нарушений.

Основные положения диссертации выносимые на защиту.

1.У детей с вегетативной дистонией имеются изменения моторики толстой кишки функционального характера. Они зависят от особенностей психовегетативного гомеостаза.

2. Баллонография дистальных отделов толстой кишки позволяет определить типы нарушений её моторики у детей с вегетативной дистонией. Показатели баллонографии свидетельствуют о формировании гипокинеза толстой кишки с гипертонусом кишечной стенки и умеренным повышением внутрикишечного давления.

3.Наличие сопутствующих изменений в грудном и поясничном отделах позвоночника способствует нарушениям нейрогуморального и рефлекторных ответов толстой кишки, что приводит к появлению неэффективных кишечных сокращений.

4. Одновременная коррекция психовегетативного дисбаланса и дифференцированный подход к лечению моторных нарушений толстой кишки оказывает наиболее выраженный эффект. Практическая значимость.

Предложены диагностические критерии типов моторной активности при функциональных нарушениях толстой кишки у детей, а также разработаны рекомендации по дифференцированному лечению этого синдрома в зависимости от клинических проявлений и показателей баллонографии у детей.

Показана необходимость регулярного диспансерного наблюдения детей с нарушениями функции толстого кишечника для более раннего проведения лечебных мероприятий и предупреждения хронизации процесса. Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую работу стационара Воскресенского больничного комплекса, поликлинического и гастроэнтерологического отделений РДКБ г. Москвы, в учебный процесс кафедры детских болезней РГМУ. Апробация паботы.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских болезней и сотрудников РДКБ, а также сотрудников лаборатории клинической патофизиологии государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ. Материалы, изложенные в диссертации, доложены на ХХШ научно-практической конференций 1998), шестой (1999) и седьмой(2000)конференциях: «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, указателя литературы, включающего 117 отечественных и 76 иностранных источников. Она иллюстрирована 20 таблицами, б графиками, 9 рисунками. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Содержание работы.

Клиническая характеристика больных. Объем и методы исследования.

В исследование включено 69 детей в возрасте от 4 до 15 лет ' (табл.1),находившихся на лечении в детском соматическом отделении Воскресенского больничного комплекса (главный врач - к.м.н. Сидоренков A.M.) в связи с жалобами на боли в животе, нарушением дефекации и выраженными проявлениями вегетативной дистонии.

Таблица 1. Распределение детей по полу и возрасту.

Возраст мальчики девочки

N % N %

до 7 лет 3 4.3 2 2.9

с 7 до 11 лет 16 23.1 29 42.0

с 12 до 15 лет 3 4.3 16 23.1

Всего 22 31,9 47 68,1

где N - абсолютное число детей, % - к общему числу.

Как видно из таблицы 1, нарушения функции толстой кишки преимущественно встречались у детей в возрасте 7-11 лет, в 2 раза чаще у девочек. Первое обращение к врачу в большинстве случаев происходило на 1-3 году заболевания (43,5%). На основании анамнеза, осмотра, клинических и инструментальных методов исследования дети были разделены на 2 основные группы: 1 группа - 62(89,7%) ребенка с нарушением функции толстой кишки, вегетативной дисфункцией и болями в животе; 2 группа - 7(10,3%) детей с нарушением функции толстой кишки и вегетативной дисфункцией, без болей в животе. В свою очередь, оценка характера болевого синдрома позволила детей 1 группы разделить на 3 подгруппы: 1А - 35детей со спастическими болями в животе, 1Б - 15 детей с ноющими болями в животе, 1В - 12 детей с неопределенным типом абдоминалгий.

У всех детей проводились лабораторные исследования, включавшие клиническое и биохимическое исследование крови, копродогическое исследование, микробиологическое исследование содержимого толстой кишки.

Выявление сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта осуществлялось с помощью ультразвукового исследования брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопии, ректороманоскопии. Выраженность

изменений толстой кишки определялась методом рентгеноконтрастной ирригографии.

Оценка моторной функции толстого кишечника проводилась в лаборатории клинической патофизиологии государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ ( зав. лабораторией Туликова А.П.) с помощью микропроцессорного комплекса ЛОЗА-10 баллонографическим методом. При этом определялись следующие параметры: показатель внутрикишечного давления в мм в.ст; тонус кишечной стенки, индекс моторной активности; моторная активность - фоновая моторика толстой кишки(натощак), представленная монотонными низкоамплитудными сокращениями, и стимулированная моторная активность, характеризующаяся появлением сегментарных, перистальтических и пропульсивных сокращений кишечной стенки. Их распознование основано на амплитудно-временных характеристиках и способности к распространению( рис. 1 на стр. 20).

Исследование вегетативного статуса у детей осуществлялось с помощью кардиоинтервалографии, которая использовалась для оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности. Юшноортостатическая проба позволяла определять варианты вегетативного обеспечения.

Для исследования психоэмоционального статуса детей и уровня тревожности применяли тест Спилбергера Ч.Д. в интерпретации Ханина Ю.Л. Для оценки депрессивного состояния использовалась шкала депрессии в обработке Балашовой Т.И.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики, корреляционного анализа, X -теста для зависимых и независимых перемен в программе БТАТВИСА 5.0 на персональном компьютере. Для проведения корреляционного анализа данные анамнеза и клинические признаки кодировались по шкале от 0 до 7 единиц, с использованием целых значений.

Результаты исследования.

В обеих выделенных нами группах были обнаружены факторы риска по развитию перинатальной и внутриутробной гипоксии (33,3%), наследственная предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта (50,7%),

ранний перевод на искусственное вскармливание (52,1%) и взрослую диету до 1,5 летнего возраста (76,8%).

У детей 1 группы начало заболевания приходилось преимущественно на младший школьный возраст (7-8лет в 54,8% случаев), у детей 2 группы в основном на 2-3 год жизни (85,7%). У детей обеих групп провоцирующими факторами функционального нарушения толстой кишки в 50-53% случаев являлись психоэмоциональные переживания (начало посещения детского сада, развод родителей и т.д.).

Среди ведущих клинических симптомов(табл.2) наряду с абдоминалгией у детей 1 группы случаев определялись нарушения дефекации(92%). диспепсические расстройства (61%) и выраженный метеоризм (64%). У детей 2 группы диспепсия наблюдалась несколько чаще (4 ребенка), чем метеоризм (3 ребенка).

Оценка характера изменений стула среди детей 1 группы показала, что наиболее часто у детей с болями в животе отмечался запор (54,8%), реже -неустойчивый стул (37,1%), ещё реже регулярный стул с чувством неполного опорожнения (8,1%). При этом запоры чаще всего встречались у детей 1В подгруппы (83,3%), в то время как неустойчивый стул - у детей 1А, 1Б подгрупп (по 45%). Степень выраженности запоров имела прямую корреляционную связь с выраженностью спастического компонента болей (р<0,01).

Помимо отмеченных выше, так называемых «гастроэнтерологических» жалоб, служивших поводом для обращения к врачу, встречались жалобы на головные боли (51% и 57% в 1 и 2 группах соответственно), эмоциональную лабильность (61% и 42%), энурез (9% и 0%), укачивание в транспорте (24% и 28%), повышенную утомляемость (77% и 71%). У 54 (78,3%) детей определялись изменения грудного отдела позвоночника (табл.2).

Лабораторные и инструментальные методы исследования дали следующие результаты. Клинические и биохимические показатели анализов крови и мочи у наблюдаемых нами больных не отличались от аналогичных показателей у здоровых детей. Результаты исследования кала на яйца глистов во всех случаях были отрицательными.

Копрологическое исследование в 43,5% случаев имело нормальные показатели. У 49,3% детей обеих групп были признаки бродильной диспепсии, у

2,9% - гнилостной. В 2,3% случаев обнаружена недостаточность желчеотделения.

Исследование биоценоза толстой кишки показало, что у детей 1 и 2 групп он оставался в норме в 38% и 50% случаев соответственно. В остальных случаях отмечена дисбиотическая реакция 1 и 2 степени.

Таблица 2. Клинические проявления у детей с нарушениями функции

толстой кишки.

"—-лзгуппы Группа 1 Группа 2

жалобы —■— п = 62 п = 7

1. Боли в животе 62 —

2. Желудочная диспепсия

- тошнота, изжога, рвота 38 (61,2%) 4 (57,1%)

- снижение аппетита 45 (72,6%) 6(85,7%)

3.Кишечная диспепсия:

-запоры 34 (54,8%) 7 (100%)

- неустойчивый стул 23 (37,1%) —

- чувство неполного 5 (8,1%) —

опорожнения кишечника

- метеоризм 40 (64,5%) 3 (42,8%)

4.Головные боли 32 (51,6%) 4(57,1%)

5.Эмоциональная лабильность 38(61,3%) 3 (42,8%)

б.Энурез 6 (9,6 %) ....

7.Укачивание в транспорте 15(24,2%) 2 (28,6%)

8. Повышенная утомляемость. 48(77,4%) 5 (71,4%)

9.Нарушение осанки 50 (81%) 4(57,1%)

Обследование детей с помощью эндоскопических и ультразвуковых методов позволило выявить сопутствующую патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Катаральный дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс и гастродуоденит встречались в 11% случаев каждый, реактивный панкреатит - в 13%, аномалия желчного пузыря - в 27%, дискинезия желчевыводящих путей - в 28%.

¡и

У всех детей проводилась ректороманоскопия, позволившая обнаружить в 7,2% случаев изменения в виде увеличения количества пристеночной слизи.

При рентгенографии пояснично - крестцового отдела позвоночника у 18 детей, в 3 случаях (16,6%) была выявлена миелодисплазия.

Наличие абдоминалгии и нарушений функции толстой кишки более 3 лет у 14 детей 1 группы послужила основанием для проведения ирригографии. При этом патологии не обнаружено у 6(40%) детей. В остальных случаях выявлены следующие изменения: неравномерность гаустрации в 5(33%), чередование участков гипертонуса и дистонии - в 7(44%), спазмированность кишки -в 8 (55,5%), рефлюкс-илеит- в 5(33%), неполное опорожнение кишки - в 5(33%), незначительное удлинение сигмы - 3(21%). При этом более выраженные изменения были отмечены у детей с колющим (1Б) и неопределенным (1В) типом болей в животе и находились они в прямой зависимости от сроков заболевания (р<0,05).

Изучение моторной функции толстой кишки методом баллонографии было проведено у всех детей. При этом выявлено достоверное повышение тонуса кишечной стенки(ТКС) у детей обеих групп (р<0,05), умеренное повышение внутрикишечного давления(ВКД) и снижение индекса моторной активности (ИМА)(табл.З).

Таблица 3. Показатели моторной активности толстой кишки у детей

с нарушением функции толстой кишки.

Показатели моторной функции норма М ± с 1 А п= 35 1 Б п= 15 1В п= 12 2 груш п = 7

Тонус кишечной стенки 0,057±0,009 0,104± 0,051" 0,091±0,029" 0,130±0,044" 0.095±0,0

Внутрикишечное давление 34,2 ± 7,4 41,250± 15,672' 41,588±12,530* 4б,231±11,69 53,5±6,3

Индекс моторной активности 1,3 ±0,140 1,079± 0,273* 1,235±0,137 1,077±0,277* 1,38±,12

*-р< 0,05; ** - р< 0,01

Тонус кишечной стенки изменялся у большинства детей обеих групп (табл.4). В основном отмечалось его повышение. Наиболее выраженным оно было в 1А и 1В подгруппах. Нормальный ТКС наблюдался у детей 1А(28,6%),

и

1Б(26,7%) подгрупп и у 3(43%)детей 2 группы. Ваготония я избыточная вегетативная реактивность находились в прямой связи с выраженностью тонуса кишечной стенки (р<0,05).

Таблица 4. Частота изменения тоауса кишечной стенки (М ±о) у детей с

нарушением функции толстой кишки.

показатели ТКС норма умеренное гипертонус гипотония

0,057± 0,009 повышение 0,138±0,041

группы детей у.е. 0,096 ±0,031 у.е. у.е. < 0, 048 у.е.

1А (35 детей) 10(28,6%) 6(17,1%) 17 (48, 6%) 2 (5,7%)

1Б (15 детей) 4 (26,7%) 4 (26,7%) 7 (46,7%) 0

№ (12 детей) 0 2(16,7%) 10 (83, 3%) 0

2группа 3 2 2 0

( 7 детей)

Для детей 1 группы было характерно повышение внутрикишечного давления(табл.5), которое находилось в прямой корреляционной связи с тонусом кишечной стенки (р<0,05). Поэтому, мы предполагаем, что повышенный тонус кишечной стенки поддерживает высокое внутрикишечное давление. Анализ показателей внутрикишечного давления в зависимости от характера болевого синдрома показал, что у детей с ноющим и неопределенным типом болей отмечалось, как правило, повышение кишечного давления (60% и 83,3% соответственно). В свою очередь у детей со спастическими болями в животе в 25,7% случаев регистрировалось нормальное ВКД, в 20% -пониженное ВКД, которое повышало выраженность желудочной диспепсии (р<0,05) и бродильной диспепсии (р<0,05). У детей 2 группы в 100% случаев определялось повышение внутрикишечного давления.

В ходе исследования было отмечено существенное уменьшение эффективности кишечных сокращений, особенно в группе детей с неопределенным характером абдоминалгий (1В). Степень снижения индекса моторной активности напрямую зависела от повышения тонуса кишечной стенки и внутрикишечного давления (р<0,05).

Таблица 5. Частота изменений внугрикишечного давления у детей с нарушением функции толстой кишки.

показатели ВКД норма 36,04 ±3,02 мм.в.ст повышение 47,00 ± 2,67 мм.в.ст резкое повышение 53,73±10,70мм.в.ст пониженное < 28 мм.в.ст.

1 А(35 детей) 9 (25,7%) 4(11,4%) 15 (42,9%) 7 (20%)

1Б(15 детей) 5 (33,3%) 6 (40%) 3 (20%) 1 (6,67%)

1В (12 детей) 1 (8,3%) 6 (50%) 4 (33,3%) 1 (8,3%)

2группа (7ребенка) 0 2 5 0

При проведении механической стимуляции ответные реакции

кишки были снижены, что свидетельствовало об изменении рефлекторной регуляции у больных. Однако ответ на пищевой раздражитель был практически не изменен, Это указывало на относительную сохранность нейро-гуморальной регуляции(табл.б).

Таблица 6. Частота изменений гастро-колитического рефлекса в ответ на пищевую и механическую стимуляцию.

Группы детей Гастро-колитический рефлекс на пищевую стимуляцию Гастро-колитический рефлекс на механическую стимуляцию

норма сниже ние (>25%) резкое сниже ние(> 50%) повыше ние> 50% норма сниже ние (> 25%) резкое сниже ние(> 50%) повышение (>50%)

1А (35 детей) 22 (63%) 8 (22,9%) 0 5 (14,3%) 8 (22,9% 17 (48,6%) 8 (22,9%) 2 (5.7%)

1Б (15 детей) 8 (53,3%) 3 (20%) 0 4 (26,7%) 5 (33,3% 8 (53,3%) 0 2 (13,3%)

1В (12 детей) 6 ( 50%) 5 (41,7%) 0 1 (8,3%) 3 (25%) 8 (66,7%) 1 (8,3%) 0

2группа (7 ребенка) 4 (57%) 3 (43%) 0 0 0 2 (29%) 5 (71%) 0

Обнаружена прямая связь между снижением ответных реакций

толстой кишки и выраженностью изменений грудного отдела

позвоночника(р<0,05), а также наличием миелодисплазии пояснично-

крестцового отдела позвоночника (р<0,05). При продолжительности

заболевания более 3 лет отмечалось более выраженное угнетение гастроколитического рефлекса.

Поскольку полного угнетения рефлекторной и нейрогуморальной регуляции кишки выявлено не было, это позволило полностью исключить (с учетом данных обследования, приведенных выше) какую-либо органическую патологию со стороны толстой кишки.

Качественный анализ моторной активности толстой кишки у обследованных детей позволил выделить три типа нарушений её моторики. Гнпокинез 3 степениГгнпептонический), сопровождавшийся гипертонусом кишечной стенки, снижением моторной активности и появлением низкоамплитудных неэффективных кишечных сокращений. Такой вид гипокинеза встречался преимущественно у детей 1В группы (75%)(приложение, рис.2). Гипокинез 2 степени характеризовался умеренным повышением тонуса кишечной стенки со снижением моторики и относительной сохранностью спектра волн моторпой активности. Данный вид гипокинеза выявлен у детей 2 группы (71%), 1А (25,7%) и 1Б (20,5%) подгрупп. Гипокинез 1 степени со снижением эффективности кишечных сокращенней при относительной сохранности тонуса кишечной стенки и спектра волн моторной активности регистрировался в 31,4% случаев у детей 1А подгруппы, в 33,3% - у детей 1Б подгруппы и в 29% у детей 2 группы (табл.7).

Таблица.7 Типы моторных нарушений толстой кишки у детей с вегетативной

дистонией.

типы нарушений грушш"детгй---- гипокинез нормотип гиперкинез 1 степени

1степени 2 степени 3 степени

1А (35 детей) 11(31,4%) 9(25,7%) 11(31,4%) 3 (8,6%) 1(2,9%)

1Б (15 детей) 5 (33,3%) 3 (20%) 1 (6,7%) 5 (33,3%) 1 (6,7%)

№ (12 детей) 0 2(16,7%) 9 (75%) 1 (8,3%) 0

2группа (7 детей) 2 (29%) 5(71%) 0 0 0

Установлена достоверная корреляционная связь гипокинеза со степенью повышения ТКС (р<0,01), повышение которого приводит к формированию гипокинеза 2 или 3 степени. Выраженность гипокинеза была тем меньше, чем

выше внутрикишечное давление (р<0,05). При определении корреляции между сроками заболевания и степенью выраженности гипокинеза получена достоверная связь(р<0,05), свидетельствующая о том, что при увеличении длительность заболевания повышается выраженность функциональных изменений.

Как известно, факторы психоэмоционального перенапряжения, отягощенность генеалогического анамнеза и раннего анамнеза жизни больного способствуют формированию синдрома вегетативной дистонии. Для выявления особенностей влияния последней на формирование функциональных нарушений толстой кишки было проведено комплексное исследование вегетативного статуса у детей, что позволило выделить преобладание ваготонического тонуса (43,4%) над эйтонией (31,9%) и симпатикотонией (24,7%). Исходный вегетативный тонус влиял на вегетативную реактивность, которая чаще всего была гиперсимпатикотонической (70%) при ваготонии. Нормальный тип вегетативной реактивности при эйтонии и симпатикотонии регистрировался в 54% случаев. Достоверной разницы в определяемых показателях среди детей с различными типами вегетативного гомеостаза и типами болей не получено. Необходимо отметить, что у 96,3% детей поддержание оптимального' уровня функционирования вегетативной нервной системы оказалось недостаточным. Такие нарушения приводили к снижению адаптационной способности организма в ответ на воздействие повреждающих факторов. В виду того, что деятельность желудочно-кишечного тракта отличается высокой реактивностью, подобные изменения со стороны вегетативной нервной системы сказываются прежде всего именно на этом виде жизнедеятельности.

При оценке психоэмоционального статуса детей с нарушением функции толстой кишки отмечалось достоверное(р=0,001) повышение уровня личностной тревоги у 58,3% детей. Показатели реактивной тревоги у 97% детей оставались без отклонений от нормы. У 5 (13,9%) обследуемых отмечалось умеренное повышение уровня депрессии (не боле 59 баллов), которое было связано с наличием психической травмы у детей (развод родителей). В остальных случаях уровень депрессии оставался в пределах нормы. Результаты психологического тестирования приведены в табл. 8.

Таблица 8. Показатели психологического тестирования у детей( п = 36) с нарушениями функции толстой кишки (М ± а).

показатели психологических тестов (в баллах) норма у обследованных детей Р

1. личностная тревога 35,0 ±7,0 45,750 ±8,984 0,001

2. реактивная тревога 35,0 ±7,0 26,139 ±10,464 0,001

3. уровень депрессии не более 50 42,083 ±7,662

где М - среднее значение, с - стандартное отклонение, р - коэффициент

достоверности.

Таким образом, на основании данных анамнеза, анализа жалоб, клинической картины, психовегетативных изменений, данных инструментальных методов исследований, и прежде всего баллонографии у обследованных нами детей установлен функциональный характер нарушений деятельности толстой кишки. Выделены типы нарушений её моторной активности, доказана их взаимосвязь с наследственной патологией желудочно-кишечного тракта, психовегетативным статусом ребенка, длительностью заболевания, характером диеты и прочими факторами.

Выявленный нами патологический фон при нарушении функции толстой кишки обусловил целесообразность проведения определенных терапевтических мероприятий. Большое внимание уделялось нами лечению вегетативной дисфункции. При ваготонии применялись препараты элеутерококка, беллоид, беллатаминал. В условиях стационара дополнительно использовали методы физиотерапии: циркулярный душ, жемчужные ванны, гидромассаж. В осенне-зимнее время проводилась фототерапия. Детям с выраженной симпатикотонией назначался фенибут, электрофорез на воротниковую зону, йодо-бромные ванны, фитосборы на основе валерианы, мелиссы. В отдельных случаях применялся электросон, у старших детей - иглорефлексотерапия. Всем детям к комплексу вегетотропных препаратов назначались вазотропные средства ( кавинтон, циннаризин, трентап), по показаниям - ноотропы в возрастных дозах. При

астено-тревожном синдроме у детей применялась психотерапия и/или тазепам, сонапакс. У двоих детей в связи с выраженностью симптомов депресии назначался леривон.

Особое значение уделялось подбору диеты. Питание рекомендовалось 5 раз в сутки. Рацион обогащался пищевыми волокнами. При этом снижалось количество легкоусваевьвщх углеводов.

Наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта обуславливало назначение соответствующего вида препаратов (антациды, ферменты, биопрепараты и т.д.).

При лечении моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки примененялись синусо-модулированные токи(СМТ) и дицетел ( пинаверинум бромид) в виде монотерапии или в виде компонента комплексного лечения. СМТ. частотой от 100 до 70 Гц с глубиной модуляции от 50% до30% в переменном режиме на аппарате Амплипульс-5, при воздействии на переднюю брюшную стенку улучшает микроциркуляцию, вызывает болеутоляющий, противовоспалительный и спазмолитический эффект. Их действие, как наиболее физиологичных раздражителей, позволяет достигнуть купирования болевого синдрома, уменьшить проявления метеоризма, нормализовать дефекацию. Сеансы проводились по 10 минут ежедневно. Курс составлял 8-10 процедур.

Дицетел Гпинавериум бромид) назначался детям старше 12 лет с выраженным повышением тонуса кишечной стенки (ТКС более 0,130), спастическим характером болей в животе. Этот селективный антагонист кальциевых каналов ЖКТ обладает спазмолитическим действием, уменьшает болевые ощущения. Препарат назначался в дозе 25 мг 3 раза в день детям в возрасте от 12 до 14 лет и по 50 мг 3 раза в день детям старше 14 лет. Курс лечения составлял 10 дней. ,

После окончания курса лечения детям проводилась контрольная баллонография. Контроль моторной функции показал, что у детей, получавших дицетел, на 10 день лечения достоверно снижался тонус кишечной стенки (р<0,01), повышался индекс моторной активности (р<0,01) (рис.3 и 4). После окончания курса лечения СМТ также наблюдалось достоверное снижение уровня внутрикишечного давления (р<0,05) и увеличение индекса моторной активности (р<0,01) (табл.10).

При применении обоих методов лечения отмечалась положительная динамика состояния больных: исчезали боли в животе, устранялось вздутие кишечника, нормализовалось его опорожнение. Однако, при применении дицетела эффект наступал раньше (на 4-6 день лечения ), чем при применении СМТ (на 7-8 сутки).

Результаты лечения позволяют предложить применение дицетела у детей старше 12 лет при нарушениях функции толстой кишки, сопровождающихся спастическими болями в животе и формированием гипертонического гипокинеза. Синусомодулированные токи целесообразно применять у детей с ноющими болями в животе, неустойчивым стулом и формированием гипокинеза 1 или 2 степени.

Таблица 10. Динамика показателей баллонографии толстой кишки до и после лечения.

показатели (нормальные значения) СМТ (п = 15) Дицетел (п=12)

М± а Р М±а Р

внутрикишечное давление /а (34,2 ±7,4) мм.в. ст. /б 43.176 ± 14.951 <0,01 43.375 ± 10.716 <0,05

35.824 + 6.748 37.500 ±9.517

процент мотор- /а пой активности(90-100%) /б 60.471 ± 16.493 <0,01 66.500 ±20.840 <0,05

83.294 ± 10.670 79.500 ± 10.461

индекс моторной /а активности(1,3±0,140)у.е. /б 1.119 ± 0.133 <0,01 1.079± 0.135 <0,05

1.270 ±0.125 1.171 ±0.115

тонус кишечной /а стенки(0,057±0,009)у.е. /б 0.100 ±0.085 <0,5 0.144 ±0.050 <0,01

0.150 ±0.226 0.063 ±0.018

Примечание: а - до лечения , б - после лечения, мм. в. ст. - миллиметры

водного столба, у.е.- условные единицы, р - коэффициент достоверности .

Таким образом, основываясь на результатах нашего исследования, можно констатировать, что важнейшими звеньями патогенеза нарушений функции толстой кишки у детей являются психовегетативный дисбаланс, моторные нарушения толстой кишки и изменения регуляторных механизмов её деятельности. Баллонография толстой кишки в педиатрической практике имеет

перспективное значение, так как позволяет определять параметры деятельности

толстой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Изменения вегетативного гомеостаза у детей с нарушением функции толстой кишки характеризуются преобладанием ваготонии с избыточной вегетативной реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением, что оказывает дизрегулирующее действие на моторику кишечника. Повышение уровня личностной тревоги и умеренное повышение уровня депрессии в условиях нестабильности вегетативного гомеостаза приводят к формированию психосоматической патологии в виде функциональных нарушений толстой кишки.

2. Показатели моторики толстой кишки при нарушении её функции и наличии болей в животе у детей характеризуются гипертонией кишечной стенки, умеренным повышением внутрикишечного давления и снижением индекса моторной активности, что приводит к формированию гипокинеза 2 или 3 степеней. Для детей с запорами без абдоминалгий характерно умеренное повышение тонуса кишечной стенки, выраженное повышение внутрикишечного давления, снижение индекса моторной активности с формированием гипокинеза 1 или 2 степени.

3. Нарушение осанки, сколиоз грудного и поясничного отделов, миелодисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника способствуют нарушениям нейрогуморальных и рефлекторных реакций толстой кишки на раздражители, что приводит к появлению неэффективных кишечных сокращений.

4. При лечении нарушений функций толстой кишки особое внимание уделяется коррекции психовегетаивного гомеостаза и дифференцированному подходу к коррекции моторно-эвакуаторных нарушений.

Практические рекомендации.

1. При обследовании детей с нарушении функции толстой кишки необходимо осуществлять оценку вегетативного гомеостаза и включать в лечебный комплекс терапию, направленную на коррекцию выявленных изменений.

2. Для уточнения характера нарушений функции толстой кишки рекомендуется применение баллонографии, которая позволяет определить характер и степень моторных нарушений толстой кишки, что важно для выбора лечебных мероприятий.

3. В процессе лечения рекомендуется выполнять контрольную баллонографию толстой кишки, позволяющую определить эффективность проведенной коррекции и длительность курса лечения.

4. Для лечения нарушений функции толстой кишки, сопровождающихся спастическими болями в животе и формированием гипокинеза 3 степени у детей старше 12 лет целесообразно применение дицетела. При абдоминалгиях ноющего характера, неустойчивом стуле и наличии запоров более оправдано использование СМТ в проекции на брюшную стенку и точки акупунктуры.

Список научных трудов, опубл и всованных по теме диссертации.

1. Клинические особенности синдрома раздраженного кишечника у детей// Тез. докл. XXIII научно-практической конф. «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики заболеваний в педиатрии». - М - 1998 - С. 64-66.(соавт.: Неудахин Е.В.)

2. Особенности вегетативного гомеостаза у детей с синдромом раздраженного кишечника// Тез. докладов XXIII научно-практ. конф. «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики заболеваний в педиатрии».-М- 1998-С. 66-67(соавт: Неудахин Е.В.)

3. Моторная функция кишечника у детей с вегетативной дистонией.// Детская гастроэнтерология. Сборник материалов б конф. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под ред. В.А. Таболипа -М -1999.С 126-127(соавт: Неудахин Е.В.)

4. Функция толстой кишки у детей с вегетативной дистонией./ЛГезисы докладов конф. « Человек и лекарство»- М- 1999.С.339

5. Возможности использования фототерапии для рабилитации детей с головной болью при вегетативной дисфункции// Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях - М - 1999С169-171(соавт: Талицкая O.E., Неудахин Е.В., Сидоренков A.M.)

6. К вопросу о патогенезе абдоминальных болей с синдромом раздраженного кишечника у детей.// Детская гастроэнтерология- 2000. Сборник материалов 7-й конф. « Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии» Под ред. В.А. Таболина -М - 2000- С. 121 -122(соавт: Неудахин Е.В.).

- мм. в.ст.

~ 1 " ''—•..г.;.....-,;„•..'..... 45 20 45 20

а. ; Фоновая моторика ... ■ г

ШЙШ

1

1' ' " гЖш 1 25 0 37 25 0

Шт ШЙ*

т^1 ТЗ б .. д-д; Щр

: 1 фаза ГКР ^ ____ щ а

, .• • г ■ ' - ■ п 1

Б

А - Уровень 15 см кишки; Б - Уровень 7 см кишки а - сегментарные сокращения; б - перистальтический комплекс

Рисунок 1. Нормальный тип моторики толстой кишки.

'0

-!

Механическая стимуляция

?

А - уровень 15 см кишки; Б - уровень 7 см кишки

Рисунок 2. Гипертонический гипокинез (стрелкой указаны участки повышения тонуса кишечной стенки).

А - Уровень 15 см кишки; Б - Уровень 7 см кишки, а - спазм кишечной стенки.

Рисунок.^ Баллонография кишки до лечения пациента З.А. (объяснения в тексте).

мм в.ст.

А - уровень 15 см кишки; Б- уровень 7 см кишки.

Рисунок^/. Контрольная баллонография пациента З.А. после лечения.

Атутъттъ р«Ф<>ты,

За последние два десятилетия болезни органов пищеварения входят в число наиболее распространенных соматических заболеваний детского и подросткового возраста. В указанный период количество гастроинтестинальной патологии у детей возросло в 1.5 -2 раза (34). Большая часть этих заболеваний представлена вегетативно-висцеральными, функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

По мнению многих авторов, гастроинтестинальные заболевания следует отнести к болезням цивилизации. Благодаря развитию психосоматического направления в медицине выявлена роль нарушений центральной и вегетативной нервной систем в патогенезе многих патологических состояний. Патогенное, по отношению к внутренним органам, значение психоэмоционального стресса связано с тем, что его вегетативное выражение включает в себя избыточную активацию структур гипоталамуса и длительное возбуждение гипофизарно-надпочечниковой системы.

Психоэмоциональный стресс воздействует на вегетативные системы диффузно, вызывая формирование зон «повышенной ранимости» и функциональной перегрузки (88,158). Одной из таких зон и является толстая кишка.

Повседневная врачебная практика богата примерами, которые иллюстрируют трудную позицию врача-педиатра в обосновании диагноза и выборе оптимальной терапевтической тактики при функциональной патологии толстой кишки, особенно у детей с вегетативной дисфункцией. Клинические наблюдения позволяют думать, что дисфункция толстой кишки встречается как изолированно, так и в качестве синдрома в структуре психосоматической патологии. Современные достижения в диагностике органической патологии заболеваний желудочно-кишечного тракта значительно превосходят таковые при функциональных нарушениях этой системы, особенно в педиатрической практике.

Высокая распространенность синдрома раздраженной толстой кишки у взрослой части населения (до 14-48%), приводит к стойкому снижению качества жизни и высокому риску развития хронической и онкологической патологии кишечника. (39,1 12,138,151,173). Эти данные послужили основанием для изучения функциональных нарушений толстой кишки у детей.

Цель работы.

Расширить представления о патогенезе функциональных расстройств толстой кишки, разработать рекомендации по их диагностике и лечению.

Задачи исследования.

1. Установить типы изменений моторной активности при функциональных нарушениях толстой кишки у детей с вегетативной дистонией и проанализировать характер её зависимости от особенностей психоэмоционального статуса и вегетативного гомеостаза у детей.

2. Определить значимость различных показателей баллонографии толстой кишки для диагностики типов нарушений её моторики у детей с вегетативной дистонией.

3. Оценить роль сопутствующей патологии ( миелодисплазии) в генезе нарушений моторики толстой кишки.

4. Разработать рекомендации по дифференцированному подходу к терапии, в зависимости от типа нарушения моторной активности толстой кишки .

Научная новизна работы заключается в получении новых данных о характере нарушений толстой кишки и выделении параметров её моторной активности при вегетативной дистонии у детей. Установлен связь между изменениями моторики толстой кишки и психовегетативным статусом. Именно преобладание ваготонии с наличием избыточной вегетативной реактивности и недостаточным вегетативным обеспечением обусловливает дизрегулирующее действие на моторику толстой кишки. Показано, что повышение уровня личностной тревоги и депрессии способствуют формированию функциональных отклонений , а затем и заболеваний толстой кишки. Определены диагностические критерии типов нарушений моторики дистальных отделов толстой кишки у детей. Использование баллонографии позволило уточнить патогенез этих нарушений моторики. Установлено, что в основе формирования гипокинезии толстой кишки принадлежит i ипертонусу кишечной сгенки. Определена взаимосвязь этих нарушений с изменениями осанки, сколиозом позвоночника и миелодисплазией пояснично-крестцового его отдела.

Практическая ценность.

Предложены диагностические критерии типов нарушения моторики при функциональных изменениях толстой кишки у детей, что позволяет улучшить диагностику болезней кишечника.

Предложены и обснованы медикаментозные и физиотерапевтические средства для коррекции функциональных нарушений толстой кишки у детей.

Показана необходимость регулярного диспансерного наблюдения детей с НФТК для более раннего проведения лечебных мероприятий и предупреждения хронизации процесса.

ВЫВОДЫ

1. Изменения вегетативного гомеостаза у детей с нарушением функции толстой кишки характеризуются преобладанием ваготонии с избыточной вегетативной реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением, что оказывает дизрегулирующее действие на моторику кишечника.Повышение уровня личностной тревоги и умеренное повышение уровня депрессии в условиях нестабильности вегетативного гомеостаза приводят к формированию психосоматической патологии в виде функциональных нарушений толстой кишки.

2. Показатели моторики толстой кишки при нарушении её функции и наличии болей в животе у детей характеризуется гипертонией кишечной стенки, умеренным повышением внутрикишечного давления и снижением индекса моторной активности, что приводит к формированию гипокинеза 3 степени. Для детей с запорами без абдоминалгий характерно умеренное повышение тонуса кишечной стенки, выраженное повышение внутрикишечного давления, снижение индекса моторной активности с формированием гипокинеза 1 или 2 степени.

3. Нарушение осанки, сколиоз грудного и поясничного отдела, миелодисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника способствуют нарушениям нейрогуморального и рефлекторного ответов толстой кишки на раздражители, что приводит к появлению неэффективных кишечных сокращений.

4. При лечении нарушений функций толстой кишки особое внимание уделяется коррекции психовегетаивного гомеостаза и дифференцированному подходу к коррекции моторно-эвакуаторных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с нарушением функции толстой кишки необходимо осуществлять комплексную оценку психовегетативного гомеостаза и включать в лечебный комплекс терапию, направленную на коррекцию выявленных изменений.

2. Для уточнения характера нарушений функции толстой кишки рекомендуется применение баллонографии, которая позволяет определить степень моторных нарушений толстой кишки, что важно для выбора тактики лечебных мероприятий.

3. В процессе лечения рекомендуется выполнять контрольную баллонографию толстой кишки, позволяющей определить степень проведенной коррекции и длительность курса лечения.

4. Для лечения нарушений функции толстой кишки с выраженными спастическими болями и запорами рекомендуется использование дицетела коротким курсом у детей старше 12 лет; при абдоминалгиях ноющего характера, неустойчивом стуле и наличии только запоров более оправдано использование СМТ в проекции на брюшную стенку и точки аккупунктуры.