Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологические особенности, факторы риска и прогнозирование течения хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья

На правах рукописи

БАБАНОВ СЕРГЕИ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИ КО-И ММУ НОЛ ОГ И ЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ

ЦЕНТРЕ СРЕДНЕГО ПОВОЛЖЬЯ

14.00.43 - пульмонология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11111111№11111111111111111

ООЭ16437Э

Самара 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Косарев Владислав Васильевич доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сиротко Илья Иванович доктор медицинских наук Кузьмин Александр Захарович доктор медицинских наук Степанищева Лариса Александровна

Ведущая организация:

НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 2008 г в ^^часов на

заседании диссертационного совета Д 208 08S 03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443079, г Самара, проспект К Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «ЛУ» ,pf 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор у В А Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача - сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной час га населения (Вишневский А Г, 2004, Величковский Б Т, 2007) Согласно заключения академика РАМН А Г Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев ЕИ, 2007)

При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 1015 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006, Лещенко И В, 2007) Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е И, 2003, Визель А А, с соавт, 2004, GOLD, 2006)

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и CP РФ, академика РАМН А Г Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране превышает 11 млн человек

Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Сиротко ИИ, 2001, Сухов В М, 2002, Лотков В С, 2006, Осипов Ю А, 2007, Косарев В В , Жесткое А В, 2007) По данным Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, в регионе распространенность ХОБЛ составила 1761,0 - в 2004 году, 1866,5 - в 2005 году и 1933,1 - в 2006 году на 100 тысяч населения

В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович М М, Игнатьев В А, 2002, Чучалин А Г, Лещенко И В , Овчаренко С И, 2003) В то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствовали своевременному выявлению данной патологии, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности заболевания в Российской Федерации .

К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не/ способствуют снижению заболеваемости данной патологией Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессио-s нальных вредностей, поздней диагностикой обструкгивного синдрома (GOLD, 2006)

При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах смертности трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной природы

Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов АН, 2005, Calverley PMA, Koulouris NG, 2005) Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции, среди эндогенных - врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении

По данным АГЧучалина (2005) и РМ Хаитова (2006), на течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции медиаторов воспаления Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин A3, 1998, Сиротко ИИ, 2001, Панина МИ, 2005, Степанищева Л.А, 2005, Овчинникова Е.А, 2006) и, безусловно, требуют уточнения Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделиро вания бронхов при заболеваниях легких различной этиологии Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения реологических свойств мокроты, морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации бронхов патогенными микроорганизмами (Wang Z et al, 2003, Цветкова О А, Колосова К.Ю, 2007).

Те немногие работы, которые анализируют проблемы эпидемиологии ХОБЛ и дают оценку механизмов возникновения и развития заболевания, отличаются крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов патогенеза заболевания, отсутствуют данные по оценке распространенности и факторов риска развития заболевания с позиций клинической эпидемиологии и научно-доказательной медицины Кроме того, не проводилось исследований по изучению распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в экологических и климатических условиях крупного промышленного центра Среднего Поволжья

Несмотря на принятый Федеральный закон «Об ограничении курения табака» (№87-ФЗ от 21 июня 2001 года), указывающий на необходимость и важность антиникотиновой пропаганды, осуществления контроля за табачной зависимостью, профилактические мероприятия направленные на борьбу с табакокурением не проводятся или носят декларативный характер.

Применяемые методы оценки иммунного статуса при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии не в полной мере отвечают возрастающим требованиям клинической практики, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента бронхиальной обструкции - прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гельцер Б И, 2002; Гринштейн Ю И, 2003, Лещенко И В , Эсаулова H А, 2005, Hoogendoorn M et al, 2005, Mannmo D, 2005)

Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ и профессиональных болезней

легких, механизмов их проградиентного течения, эта проблема далека от своего разрешения Остаются недостаточно исследованными особенности течения хронических обструктивных заболеваний органов дыхания на ранних стадиях (Жестков А В, 2000, Махонько М Н, 2006) Не изучены иммунологические критерии тяжелой степени ХОБЛ и хронического бронхита от воздействия пылевых и химических промышленных аэрозолей, не выявлены биологические маркеры - критерии индивидуального прогноза состояния пациента при данной патологии

Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система оценки дефектов иммунной системы, возникающих в условиях воздействия факторов окружающей среды Очевидна необходимость более углубленных иммунологических обследований больных обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методов клинической иммунологии (Ярилин А А, 2007, гхеЬткл 1,2002)

Ограниченные сведения об эпидемиологии, факторах риска, клинико-иммунологических, функциональных особенностях хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики,

профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития ХОБЛ, не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка комплексной программы ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на основе анализа распространенности и ведущих факторов риска ХОБЛ, выявления особенностей иммунопатогенеза и значения для него различных гуморальных и клеточных факторов

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи исследования:

1 Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья (на модели города Самара) на основе проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования репрезентативных групп населения Проанализировать роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии ХОБЛ

2 Определить распространенность и социально-демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья Оценить тенденции формирования табачной зависимости среди городского населения и медицинских работников

3 Выявить особенности внешнего дыхания при воздействии различных азрополлютантов (табачного дыма, фиброгенных и химических аэрозолей)

4 Проанализировать клинико-иммунологические, функциональные и бронхоскопические особенности хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии

5 Обосновать патогенетически и апробировать применение иммунологических методов для диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких

6 Отобрать на основании комплексного анализа проведенных исследований иммунологические тесты для профессионального отбора и ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм работающих

Научная новизна работы

Впервые изучена распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на модели города Самары На основе методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины определен относительный риск развития ХОБЛ среди лиц экспонированных к воздействию различных факторов риска

Впервые изучена распространенность, социальные и демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, проанализированы тенденции формирования табачной зависимости как среди городского населения, так и среди медицинских работников

Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию вентиляционных нарушений, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких

Впервые проведена оценка показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при различной степени тяжести хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии

Определены иммунологические маркеры начальных стадий и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких Доказана роль провоспалительных цитокинов в формировании воспалительного процесса слизистой бронхов при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии

Впервые в профпатологии и пульмонологии установлены иммунологические критерии диагностики хронического бронхита токсико-химической этиологии, определяющиеся на основе комплексного анализа показателей иммунного статуса.

Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья

В результате проведенного исследования установлены особенности эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких и ее ведущих факторов риска в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, особенности табачной зависимости среди взрослого городского населения и ее роль в формировании ХОБЛ Предложены технологии популяционного подхода по отказу от курения, основанные на опережающей профилактике табачной зависимости среди медицинских работников, как «модельной группы» по образу жизни для остального населения

На основании полученных данных определены иммунологические критерии, характерные для ранних стадий развития заболевания и

прогнозирования тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких, что позволяет оптимизировать диагностический поиск

Разработана программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

Безопасность, доступность и высокая информативность иммунологических методов позволяют использовать их в качестве диагностических тестов и рекомендовать для введения в практику периодических медицинских осмотров рабочих на производствах, связанных с воздействием промышленных аэрозолей пылевой и химической природы

Положения, выносимые на защиту:

1 Распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья - городе Самара зависит от возраста пациентов, наличия табачной зависимости, ее интенсивности, экологических факторов

2 Приоритетными факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются мужской пол, табакокурение, заболевания верхних дыхательных путей вирусной и бактериальной этиологии, уровень образования, семейное положение (не состоящие в браке), злоупотребление алкоголем, проживание в экологически неблагополучном районе

3 Распространенность табакокурения определяется возрастными, половыми различиями, социальным и семейным статусом

4 Биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при хронической обструктивной болезни легких являются фагоцитарная активность лейкоцитов, уровни фибронектина, ИЛ-8, и ФНОа Тяжесть и индивидуальный прогноз состояния пациента при хронической обструктивной болезни легких определяются степенью выраженности иммунологических нарушений -дисбаланса клеточных факторов иммунитета и цитокинов

5 Иммунологическая характеристика хронического бронхита токсико-химической этиологии определяется повышением в периферической крови лейкоцитов, лимфоцитов, СБ 19+, СБ25+, СБ95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, 1цМ, общего 1§Е, ИЛ - 1а, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови, снижением уровней СБ4+, СБ 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, ИЛ-1(3

6 Оценка клинико-иммунологических, функциональных и бронхоскопических особенностей хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, позволяет рекомендовать включить в «Список профессиональных заболеваний», утвержденный приказом №90 МЗ и МП РФ от 14 03 1996 г «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза)

Апробация работы

Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999), 9, 11, 12-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001, 2002), научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов 2000, 2001), Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиенические проблемы

охраны здоровья населения» (Самара, 2000), 5-м и 7-м Международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001, 2003), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001), Первом губернском съезде врачей (Самара, 2001), Седьмом межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» (Самара, 2001)

Результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции «Культура и образование» (Самара, 2002), Всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999-2006), Третьем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), 25-м Межрегиональном съезде врачей «Управление качеством медицинской помощи через новации», посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005), Первом Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Самарской областной клинической больницы №2 (Самара, 2007), на 17-м Ежегодном Конгрессе Европейского респираторного сообщества (Стокгольм, 2007)

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 85 печатных работ, в том числе 30 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография, получено 2 патента на полезную модель

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 88 таблицами и 16 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных исследований, представленных в 5 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 466 источников из них 268 отечественных авторов и 198 иностранных источников

Внедрение в практику:

Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» при проведении практических занятий у студентов и чтении лекций для врачей, проходящих последипломное образование, используются на кафедрах факультетской терапии и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С М.Кирова МО РФ» при проведении практических занятий и чтении лекций курсантам факультета подготовки врачей и слушателям факультета послевузовского и дополнительного образования

Методы и алгоритмы диагностического исследования, использованные в работе, применяются для ранней диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в отделениях

профпатологии и аллергологии и пульмонологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», терапевтическом и поликлиническом отделении ММУ «Городская больница №7», терапевтическом отделении ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самара «Программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита» используется в работе поликлинического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», при проведении обследования работающих в контакте с пылевыми аэрозолями на предприятиях Самарской области (МУЗ «Городская больница №3» г Сызрани)

Разработано «Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа» (патент РФ №42174 от 27 11 2004 года), позволяющее упростить проведение данной процедуры, а также «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (патент РФ №45609 от 27 05 2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения функции внешнего дыхания

Опубликовано 2 учебно-методических пособия, рекомендованных к изданию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию Вузов РФ «Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита» (2004), «Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика)» (2006)

Изданы 3 информационных письма, утвержденных на заседании коллегии Министерства здравоохранения Самарской области «Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких» (протокол №1 от 09 02 2006 года), «Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких» (протокол №3 от 01 06 2006 года), «Прогнозирование развития профессионального бронхита на основе иммунологических и функциональных методов исследования» (протокол №3 от 01 06 2006 года)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедр профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Для проведения исследований использованы клинические базы ГУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», ММУ «Городская больница №7», ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самары, отделений профпатологии, аллергологии и пульмонологии и ЦНИЛ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

На первом этапе исследования для изучения распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья нами была сформирована случайная выборка взрослого населения Кировского и Красноглинского районов города Самары, прикрепленного к поликлиническим отделениям ММУ «Медико-санитарная часть №5» (Кировский район) и ММУ «Городская больница №7» (Красноглинский район) Экологическую обстановку в Кировском районе формируют такие крупные промышленные предприятия, как ОАО «Самарский металлургический завод», ОАО «Самарский завод «Экран», ОАО «Моторостроитель», Самарская и Безымянская ТЭЦ, ОАО «Авиакор», ОАО «Металлист» При проведении работы эти районы города были отнесены к

«экологически неблагополучным» Относительно благополучны в экологическом отношении территория Волжского склона и прилегающие к ней микрорайоны (Красноглинский район) В этом районе, кроме ОАО «СНТК имени НД Кузнецова» (конструкторское бюро), отсутствуют крупные промышленные предприятия и магистрали городского значения Эти территории города хорошо аэрируются и имеют хорошее озеленение При проведении клинико-эпидемиологического исследования эти участки города были отнесены к «экологически благополучным»

На эпидемиологическом этапе прошли обследование 2063 человека (903 мужчины и 1160 женщин) в четырех возрастных группах 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше (планировалось обследовать 2800 человек по 350 человек в каждой возрастной группе среди мужчин и женщин, то есть отклик составил 73,68 %) Распространенность и социально-демографические аспекты табакокурения, кроме лиц данных возрастных групп, были изучены у 170 юношей и 226 девушек в возрасте 15-19 лет, 199 юношей и 273 девушек в возрасте 20-29 лет (планировалось обследовать 350 человек в каждой возрастной группе среди юношей и девушек, то есть отклик составил 62,0%)

Проведено изучение эпидемиологии табакокурения среди врачей, проходивших тематическое усовершенствование по специальности «профпатологая» в ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Анкета была предложена 373 врачам, из них было заполнено и возвращено 360 анкет (отклик 96,5%) Изучена распространенность табакокурения среди 652 студентов (263 юношей и 389 девушек) старших курсов лечебного, педиатрического, фармацевтического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» Анкета была предложена 700 студентам (300 юношей и 400 девушек, отклик 93,14%) Возраст врачей колебался от 28 до 57 лет, возраст студентов от 21 года до 24 лет Эпидемиологические аспекты табакококурения исследованы у 78 медицинских сестер различных лечебных учреждений города Самары (роздано для заполнения 90 анкет, отклик 86,67%) Возраст медицинских сестер колебался от 23 до 35 лет

Изучено состояние внешнего дыхания у 32 курящих лиц (длительность табакокурения более 10 лет), 29 человек подвергающихся в процессе производственной деятельности воздействию малофиброгенных аэрозолей (известняко-доломитовая пыль), 21 - контактирующего с трикрезолом, 33 -работающих в контакте с хлорированными углеводородами (у всех подвергающихся воздействию известняково-доломитовой пыли, трикрезола, хлорорганических соединений концентрация вредных веществ на рабочем месте превышала ПДК, стаж работы в контакте с вредным фактором составил более 10 лет)

Для решения поставленных цели и задач исследования на клиническом этапе работы проведено комплексное клинико-иммунологическое и функциональное обследование 155 человек с различными формами патологии легких - хронической обструктивной болезнью легких легкого, средне-тяжелого, тяжелого течения, хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и 65 человек контрольной группы

1 группу составили 24 пациента с легкой степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких,

2 группа - 27 человек со средне-тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких,

3 группа - 25 пациентов с тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких,

4 группа - 42 человека со второй стадией хронического пылевого бронхита;

5 группа - 37 пациентов с хроническим бронхитом токсико-химической этиологии

В 6 группу (контрольную) вошли 65 человек - доноры ГУЗ «Самарская областная станция переливания крови» и работники промышленных предприятий и учреждений, не имевших в процессе работы контакта с профессиональными вредностями, без признаков поражения органов дыхания и иммунной системы, по данным комплексного обследования признанные здоровыми Нозологическая характеристика обследованных представлена в таблице 1

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных

Группа Клинический диагноз Возраст Xcp±S Количество обследованных

Всего Мужчины Женщины

1 группа Хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение 39,8±2,4 24 19 5

2 группа Хроническая обструктивная болезнь легких, средне-тяжелое течение 46,4±2,1 27 20 7

3 группа Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение 48,8±1,б 25 21 4

4 группа Хронический пылевой бронхит, вторая стадия 50,1±1,9 42 38 4

5 группа Хронический бронхит токсико-химической этиологии 47,3±2,0 "37 35 2

6 группа Контрольная группа (здоровые доноры) 48,4±2,1 65 56 9

Всего 47,8±1,8 220 189 31

Диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких» устанавливался на основании критериев, изложенных в программе «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» GOLD (2006) и клинических рекомендациях по пульмонологии, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом (Чучалин А Г, 2007) анамнез -наличие/отсутствие хронических респираторных симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности), данные объективного исследования — жесткое дыхание, наличие или отсутствие сухих хрипов, снижение показателя FEF1/FVC менее 70% Для исключения бронхиальной астмы проводили исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком (фенотерол), прирост FEV1 на 12% (или 200 мл) и более расценивался как обратимая обструкция Диагноз профессионального заболевания органов дыхания устанавливался в соответствии со «Списком профессиональных заболеваний», утвержденным приказом № 90 МЗ и МП РФ от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», современной классификацией, а также на основании данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда, клинико-функциояального, иммунологического и рентгенологического обследования

Для выявления истинной распространенности ХОБЛ при проведении эпидемиологического исследования был разработан стандартизированный

опросник на основании анкеты Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel, 1993). Разработанная анкета учитывала особенности как эпидемиологического, так и социологического исследования (Ядов В А, 1996)

Анкета содержала паспортную часть, а также вопросы о жалобах со стороны респираторной системы, частоте, длительности, интенсивности табакокурения, наследственной предрасположенности к заболеваниям легких, перенесенных общесоматических и респираторных заболеваниях; семейном положении, образовании, районе проживания, профессиональном анамнезе; частоте употребления алкоголя Все пациенты с респираторными жалобами были подвергнуты углубленному клинико-функциональному обследованию

Стандартная рентгенография органов грудной полости проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Линденбратен Л Д., Королюк И П, 2000)

Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе "Custo Vit" (Германия) с оценкой скоростных показателей форсированного выдоха FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, MEF25%VC, MEF50%VC, и MEF75%VC в соответствии с нормативами Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel, 1993) Методом форсированных осцилляций определялось вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) При изучении функции внешнего дыхания использовали разработанное нами «Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания» (патент на полезную модель №45609 от 27 05 2005 года), позволяющее стандартизировать условия изучения внешнего дыхания у обследуемых

Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа FB-ЗС "01итрш"(Япония) под местной анестезией (1,0%-й раствор лидокаина) Визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева проводилась согласно критериям, предложенным ВАГерасиным (1981) Диагностический бронхоапьвеодярный лаваж и его цитологический анализ выполняли с учетом рекомендаций Европейского респираторного сообщества (Balbi В, Bason С, Balkan Е, et al, 1998) При проведении исследования использовали разработанное нами «Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа» (патент на полезную модель № 42174 от 27 11 2004 года), позволяющее облегчить и стандартизировать проведение исследования

Показатели иммунного статуса определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ и ГНЦ Института иммунологии ФМБА (Ройт А, 2001, Хаитов Р М, 2001) Методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр Институт иммунологии ФМБА) Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, CD95+ маркеры, а также HLA-DR+ лимфоцитов Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток (Dahl R, 1993)

Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия) (Mancini G, Carbonara А О, Heremans JF, 1965) Для оценки состояния нейтрофилов периферической крови использовали латекс производства Института биологического приборостроения (Россия), устанавливали процент клеток, фагоцитирующих частицы Гемолитическую активность комплемента СН50 и миеяопероксидазы определяли с помощью стандартных реакций Уровни цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОа, ИФНу, общего IgE и фибронектина в сыворотке крови определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа

Концентрацию общего IgE в сыворотке крови пациентов определяли с помощью наборов ДИА-плюс (Швейцария) и НПФ Хема (Москва, Россия)

Идентификация бактериальной флоры в мокроте при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии осуществлялась с использованием стандартных методик (Биргер МО, 1982) Забор первичного материала осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года

Для обработки численного материала использовались математические методы дескриптивная статистика, факторный, дисперсионный, дискри-минангаый, корреляционный и кластерный анализы (Углов Б А, Котельников Г П, Углова М В , 1994, Айвазян С А, Мхитарян В С, 1998, Морозов Ю В , 2004, Motulsky Н, 1995) Достоверность различий определялась при помощи непараметрического U-критерия Манн-Уитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена Обработка полученных данных проводилась с использованием статистических пакетов "Biostat" (Гланц С , 1999) и "Statistica" фирмы "StatSoft" (США) (Реброва О Ю, 2005, Боровиков В П, Боровиков И П, 2006)

Для оценки степени обусловленности хронической обструктивной болезни легких тем или иным фактором риска определялся относительный риск (relative risk) развития заболевания и его этиологическая доля в развитии заболевания (Флетчер Р, Флетчер С , Вагнер Э ,1998, Башарова Г Р, 2000, Никифорова Г А, 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали достаточно высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких среди населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья — города Самара В общей выборке ХОБЛ была выявлена у 14,49% из числа 2063 обследованных мужчин и женщин, без разделения по полу (в 30-39 лет - 10,76%, в 40-49 лет - 10,89%, в 50-59 лет -15,88%, в 60 лет и старше - 21,30%)

Хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 18,72% из всех 903 обследованных мужчин и у 11,21% женщин из всех 1160 обследованных (р<0,001)

Среди мужчин 30-39 лет распространенность хронической обструктивной болезни легких составляет 12,18%, 40-49 лет - 14,41%, 50-59 лет - 21,37% (р>0,05), в 60 лет и старше увеличиваясь до 28,72% (р>0,05)

В возрастной группе 30-39 лет хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 9,63% женщин (р<0,05), 40-49 лет - 7,97% (р>0,05), в группах среди женщин 50-59 лет и 60 лет и старше распространенность ХОБЛ составила 11,69% и 15, 89% соответственно (таблица 2)

Интересен тот факт, что при анализе респираторного анамнеза обследованных установлено, что из числа лиц с установленным нами в ходе эпидемиологического исследования диагнозом «Хроническая обструктивная болезнь легких» 31 человек (2 человека в возрастной группе 40-49 лет, 8 человек в возрастной группе 50-59 лет, 21 человек в возрастной группе 60 лет и старше) состояли на диспансерном учете с заболеванием дыхательной системы («Хронический обструкгивный бронхит», «Хроническая обструктивная болезнь легких») При этом все случаи ранее установленных диагнозов относились к средне-тяжелому и тяжелому течению заболевания Лица с ранее установленным диагнозом составляют 1,5% от общей выборки обследованных нами лиц или 10,37% от числа лиц с установленным диагнозом ХОБЛ в ходе эпидемиологического исследования Это свидетельствуют о том, что

наблюдается ярко выраженная гиподиагностика хронической

обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе и регистрируются, как правило, только случаи со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ

Таблица 2

Распространенность хронической обструктивной болезни легких _среди мужчин и женщин _

Группы Мужчины Женщины Общая выборка

Всего ХОБЛ, абс ХОБЛ, % Всего ХОБЛ, абс ХОБЛ,% Всего ХОБЛ, абс ХОБЛ, %

30-39 лет 238 29 12,18 301 29 9,63 539 58 10,76

40-49 лет 229 33 14,41 276 22 7,97* 505 55 10,89

50-59 лет 248 53 21,37 325 38 11,69** 573 91 15,88

60 лет и старше 188 54 28,72 258 41 15,89** 446 95 21,30

Всего 903 169 18,72 1160 130 11,21*** 2063 299 14,49

Примечание Достоверность различий (одна звездочка - р<0,05, две - р<0,01, три - р<0,001) указана в сравнении с соответствующей возрастной группой у мужчин

Среди курящих мужчин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 32,04% случаев, среди некурящих в 6,22%, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих в 5,15 раз выше (1Ж=5,1511, ЕБ'=80,59%)

В общей выборке обследованных женщин ХОБЛ выявлена в 22,83% случаев среди курящих и в 9,78% среди некурящих, то есть относительный риск развития ХОБЛ среди курящих женщин в 2,33 раза выше (Ш1=2,3344, ЕР=57,16%)

Также интересна зависимость распространенности хронической обструктивной болезни легких от интенсивности табакокурения Среди мужчин, выкуривающих до 10 сигарет в сутки, процент больных ХОБЛ составляет 22,43%, мужчины, выкуривающие 10-20 сигарет в сутки, болеют ХОБЛ значительно чаще - 34,35%, среди мужчин, выкуривающих более 20 сигарет в сутки, ХОБЛ встречается в большем проценте случаев - 37,0% Среди женщин, выкуривающих в сутки до 10 сигарет, ХОБЛ выявлена в 18,18%, среди выкуривающих 10-20 сигарет, ХОБЛ встречается в 24,0% случаев

Нами выявлена зависимость распространенности ХОБЛ от уровня образования человека, который предопределяет уровень санитарной культуры и распространенность в популяции различных вредных привычек, в том числе и табакокурения, провоцирующих развитие респираторной симптоматики Хроническая обструктивная болезнь легких встречается среди мужчин с незаконченным средним образованием в 31,16% случаев, среди мужчин со средним и средне-специальным образованием - в 18,59%, среди мужчин с высшим образованием - в 10,81%

Среди женщин с незаконченным средним образованием ХОБЛ выявлена в 23,92% случаев, среди женщин со средним образованием - в 6,02%, среди женщин с высшим образованием - в 3,26% случаев

ХОБЛ диагностирована в 31,93% случаев среди мужчин с семейньм анамнезом по заболеваниям легких и в 16,71% среди мужчин без семейного анамнеза (р<0,05), то есть относительный риск развития заболевания при отягощенной наследственности по заболеваниям легких в 1,91 раза выше (М1=1,9108, ЕР=47,67%)

Хроническая обструктавная болезнь легких встречается в 22,13%, среди женщин с семейным анамнезом по заболеваниям легких, и в 8,30% случаев среди женщин без отягощенной наследственности по заболеваниям легких (р<0,05), то есть относительный риск развития хронической обструктивной болезни легких в 2,67 раза выше у женщин с отягощенным наследственным анамнезом по хроническим заболеваниям легких (М1=2,6662, ЕР=62,50%)

Мы можем согласиться с мнением А В Жесткова (2000) о том, что любые этиологические факторы риска хронической обструктивной болезни легких (фиброгенные аэрозоли, табакокурение) оказывают свое действие на фоне имеющейся наследственной предрасположенности, проявляющейся в большей чувствительности слизистой оболочки бронхов к аэрополлютантам, снижении местной иммунологической реактивности, способствующей бактериальному инфицированию и возникновению инфекционно зависимых обострений хронической обструктивной болезни легких

Среди мужчин относительный риск развития ХОБЛ выше в 2,91 раза у лиц имеющих хронические заболевания верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, хронический ринит), чем у их не имеющих (распространенность ХОБЛ 35,43% и 12,17% соответственно) (ГЖ=2,9113, ЕР=65,65%) У женщин относительный риск развития ХОБЛ в 2,72 раза выше среди лиц с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, у которых она встречается в 19,06% против 7,01% случаев у женщин без хронических заболеваний верхних дыхательных путей (Ш1=2,7189, ЕР=63,22%) Повышенная распространенность ХОБЛ при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, по всей видимости, связана с тем, что при хроническом тонзиллите, который является очагом хронической инфекции, облегчается проникновение инфекции в бронхиальное дерево, а при хроническом рините происходит нарушение обезвреживания микроорганизмов и выведения пылевых и химических аэрозолей из верхних дыхательных путях

У мужчин, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, относительный риск развитая ХОБЛ в 1,99 раза выше, а среди женщин в 2,02 раза выше, чем среди редко болеющих острыми респираторными заболеваниями Среди обследованных мужчин хроническая обструктавная болезнь легких выявлена в 13,33% случаев у проживающих в экологически благополучном Красноглинском районе и в 23,72% у проживающих в экологически неблагополучном Кировском районе (р<0,05) Таким образом, относительный риск развития ХОБЛ среди мужчин, проживающих в экологически неблагополучном районе, в 1,78 раза выше (1Ж=1,7794, ЕР=43,80%)

В женской популяции ХОБЛ выявлена в 9,04% случаев у проживающих в экологически благополучном Красноглинском районе и в 13,11% - среди проживающих в экологически неблагополучном Кировском районе (р<0,05)

Таким образом, относительный риск развития хронической обструктивной болезни легких среди женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе, в 1,45 раза выше (££=1,4502, ЕР=31,10%)

По сводным данным территориального управления Роспотребнадзора среди вредных веществ, оказывающих наибольшее влияние на бронхолегочную систему, в Кировском районе можно выделить превышение уровней сернистого ангидрида, окиси углерода и азота, летучих органических смесей, аммиака,

хлористого водорода, сажи, фтористых соединений, формальдегида, фенола, ацетона, бензина Выбросы в атмосферу в Красноглинском районе города характеризовались меньшим количеством и суммарной концентрацией вредных веществ В основном преобладали летучие органические смеси, пары бензина, хлористый водород и сажа

Мы можем согласиться с мнением Г Б Федосеева (1995) и ТЮ Левашовой (2000), о том, что повышенное содержание в атмосферном воздухе пылевых аэрозолей, сернистого газа, окислов азота и других вредных веществ в концентрациях, превышающих ПДК, вызывает транзиторное повышение реактивности бронхов, бронхоконстрикцию, и поэтому проживание на загрязненных территориях можно расценивать как фактор риска развития заболеваний органов дыхания

Среди всех обследованных хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована в 15,38% среди мужчин, состоящих в браке, и в 31,42% случаев - среди не состоящих в браке, то есть относительный риск возникновения и развития ХОБЛ среди мужчин в 2,04 раза выше среди одиноких (Ш1=2,0429, ЕР=51,05%)

У обследованных женщин хроническая обструктивная болезнь легких выявлена в 8,52% среди состоящих в браке и в 15,38% случаев среди одиноких, то есть относительный риск развития ХОБЛ среда не состоящих в браке женщин был выше в 1,81 раза (1*11=1,8072, ЕР=44,67%)

В общей выборке мужчин относительный риск развития ХОБЛ в 1,32 раза выше среди употребляющих избыточные количества алкоголя (Ш1=1,3178, ЕР=24,12%), чем среди употребляющих умеренные количества алкоголя (распространенность ХОБЛ - 23,26% и 17,65% соответственно) Такая же ситуация наблюдается и среди женщин хроническая обструктивная болезнь легких встречается в 1,19 раза чаще у злоупотребляющих алкоголем - 13,21% (КЯ=1,1998, ЕР=16,65%), чем среди употребляющих умеренные количества алкоголя-11,01%

Данные проведенного исследования показывают, что популяционная распространенность хронической обструктивной болезни легких в Самаре, крупном промышленном центре Среднего Поволжья, согласуется с данными о распространенности ХОБЛ в других крупных промышленных центрах Российской Федерации и несколько ниже, чем в более урбанизированных, с более развитым промышленным производством Европейских странах и популяциях промышленных рабочих

При анализе состояния системы внешнего дыхания у курильщиков, лиц, имеющих производственный контакт с малофиброгенными аэрозолями (известняково-доломитовая пыль), трикрезолом, хлорированными углеводородами, выявлено, что указанные аэрополлютанты приводят к нарушению функции внешнего дыхания по обструктивному типу Эти изменения, протекающие по типу дистального бронхита, носят доклинический характер и наиболее выражены у курящих Наиболее информативными маркерами респираторного неблагополучия являются изменения таких показателей как БУС, РЕБ, РЕУ1, РЕУ1/РУС, МЕР25%УС, МЕР50%УС, МЕР75%УС и ВДС, что доказывает необходимость регистрации кривой «поток-обьем» форсированного выдоха с определения данных показателей при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров на предприятиях машиностроительной и химической промышленности, при диспансерном наблюдении пациентов, курящих более 10 лет

Результаты проведенного исследования показали достаточно высокую распространенность табакурения во всех возрастных группах у мужчин и в

меньшей степени - среди женщин. В популяции обследованных мужчин доля курящих составила в возрасте 15-19 лет 42,94%, увеличиваясь до 59,29% в 20-29 лет (р<0,01), достигая максимума в 30-39 лет - 62,18%.

В более старших возрастных группах количество курящих уменьшается. Так в возрасте 40-49 лет количество курильщиков достоверно уменьшилось до 52,40% (р<0,05), в возрасте 50-59 лет - до 41,13% (р<0,05), составив 35,64% в 60 лет и старше. В общей выборке по нашим данным, курят 49,37% мужчин, курили ранее - 22,80%, никогда не курили - 27,83%. Среди женщин распространенность табакокурения в возрасте 15-19 лет составила 15,04%, увеличиваясь до максимума в 20-29 лет - 27,11% (р<0,01). В более старших возрастных группах распространенность табакокурения среди женщин снижается, составляя в возрасте 30-39 лет 22,92%, в 40-49 лет - 9,06% (р<0,001), в 50-59 лет - 6,15% и 5,04% в возрасте 60 лет и старше. При этом в общей выборке женщин курение распространено в 14,17% случаев, курили ранее - 8,86%, и никогда не курили 76,97% женщин.

-

1 — □ незаконченное среднее образование ■среднее и среднеслециальноа образование □ высшее образование

1 , —1 — 1

Рис. 1. Распространенность табакокурения среди мужчин с незаконченным средним, средним, средне-специальным и высшим образованием, %__

По нашему мнению, достаточно высокий процент курящих женщин в возрастных группах 15-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет можно связать как с большей эмансипацией этих поколений, так и с эффектом агрессивной рекламы табачных компаний, адресованной молодежной среде.

Среди всех обследованных мужчин количество малокурящих составляет 30,10%, число злостных курильщиков - 18,31%. Доля умеренных курильщиков является самой многочисленной среди обследованных мужчин - 51,59%. Среди женщин интенсивность курения была меньшей, больше всего было число лиц, выкуривающих до 10 сигарет в сутки - 55,74%, количество умеренно курящих составило 36,17% , количество злостных курильщиков - 8,09%.

В общей выборке обследованных мужчин из 344 человек с незаконченным средним образованием курят 59,30%, из 487 со средним и средне-специальным образованием - 50,10%, из 441 человек с высшим образованием - 40,81%. (рис. 1). Достоверность различий в количестве курящих между мужчинами с незаконченным средним образованием и лицами со средним, а также высшим

образованием велика (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Количество курящих мужчин со средним, средне-специальным образованием также значимо больше, чем среди мужчин с высшим образованием (р<0,01).

Среди обследованных женщин из 575 человек с незаконченным средним образованием курят 18,61%, из 619 человек со средним и средне-специальным образованием - 13,73%, из 465 женщин с высшим образованием - 9,25% (рис. 2). Достоверность различий в распространенности табакокурения между женщинами с незаконченным средним, с одной стороны, и женщинами со средним, средне-специальным, а также высшим образованием велика (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Достоверность различий в количестве курящих между женщинами со средним, средне-специальным, с одной стороны, и высшим с другой стороны, менее значима (р<0,05).

Результаты нашего исследования доказывают, что наибольшая распространенность курения выявлена у лиц с незаконченным средним, а также средним и средне-специальным образованием. Данное обстоятельство, на наш взгляд, можно связать с тем, что низкий образовательный статус ведет к невозможности в полной мере осознать вред и опасность табакокурения; кроме того, по всей видимости, сама социальная среда у лиц с незаконченным средним и разновидностями среднего образования предрасполагает к данному пагубному пристрастию.

Рис. 2. Распространенность табакокурения среди женщин с незаконченным средним, средним, средне-специальным и высшим образованием, %__

Среди всех обследованных мужчин курят 42,35% состоящих в браке и 59,09% не состоящих в браке. Среди обследованных женщин курят 10,38% замужних и 18,61% не состоящих в браке. Результаты исследования показывают, что больший процент курящих во всех возрастных группах у мужчин и женщин наблюдается у не состоящих в браке, что свидетельствует о том, что данный семейный статус, во многом сопровождающийся бытовой и социальной неустроенностью, способствует увеличению распространенности табакокурения в популяции.

Полученные нами результаты совпадают с данными о высокой распространенности табачной зависимости среди мужчин в Западной Европе и других крупных промышленных центрах Российской Федерации, где распространенность табакокурения достаточно велика и охватывает более половины взрослого населения (Вануццо Д, Пилотго Л, 2000) В то же время среди женщин в странах Европы уровень табакокурения более высок, чем в нашем регионе, что объясняется, по всей видимости, тем, что антиникотиновые компании в западных странах не были адресованы женщинам, а распространение табакокурения среди российских женщин сдерживалось историческими ментальными традициями (Аарва П, Пиетила И, Максимова Т с соавт, 1999)

Интересен факт отношения к табакокурению курящих в настоящее время Обращает на себя внимание достаточно высокий процент мужчин, считающих курение вредным (79,14%) и высокий процент желающих бросить курить (70,22%) Среди курящих в настоящее время женщин считают курение вредным 74,04%, но хотят бросить курить только 67,66% от общего числа курящих

Выявлено, что среди мужчин-врачей курят 47,37%, ранее курили 16,54%, 36,09% - никогда не курили. Анализ интенсивности табакокурения среди мужчин-врачей показал, что 14,29% курят до 10 сигарет в сутки, 50,79% курят 10-20 сигарет, 34,92% - более 20 сигарет в сутки Среди женщин-врачей курят 25,99%, курили ранее - 13,66%, никогда не курили - 60,35% Среди курящих женщин-врачей 38,98% курят до 10 сигарет в сутки, 47,46% - 10-20 сигарет, 13,56% - более 20 сигарет

При анализе распространенности курения среди студентов-медиков определено, что среди юношей 58,6% курят в настоящее время, 9,1% курили ранее и 32,3% никогда не курили Анализ интенсивности курения юношей-студентов показал, что 29,2% из них курят до 10 сигарет в сутки, 55,8% - 10-20 сигарет в сутки и 14,9% - более 20 сигарет в сутки Среди проанкетированных девушек-студенток медицинского вуза курят 20,3%, ранее курили 9,3% и 70,4% никогда не курили Из курящих в настоящее время девушек-студенток 70,9% курят до 10 сигарет, 21,5% - 10-20 сигарет и 7,6% - свыше 20 сигарет

Интересно, что среди курящих врачей считают курение вредным 95,24% мужчин и 96,61% женщин, но хотят бросить курить только 46,03% курящих мужчин и 57,62% курящих женщин Среди студентов-медиков 83,8% курящих юношей и 89,9% девушек считают курение вредным и, несмотря на это, только 63,6% юношей и 68,4% девушек, курящих в настоящее время, хотят бросить курить Обращает на себя внимание, что среди студентов меньшее число считает курение вредным, но большее - хочет бросить курить

Среди 78 медицинских сестер (все женщины) курят 37,17%, курили ранее -16,67%, никогда не курили - 46,15% обследованных При этом до 10 сигарет в сутки курят 27,59% от числа курящих, 10-20 сигарет - 37,93%, более 20 сигарет -34,48% Среди средних медицинских работников считают курение вредным меньшее количество курящих, чем среди врачей - 68,97%, хотят бросить курить -58,62%

Таким образом, нами определена достаточно широкая распространенность табачной зависимости среди медицинских работников Это ставит задачу оптимизации антиникотиновой пропаганды в данной профессиональной группе, что, несомненно, важно в рамках Национального проекта «Здоровье» Необходим запрет курения не только в медицинских учреждениях, но и на различных конференциях, симпозиумах, съездах врачей, что уже давно используется Европейскими медицинскими ассоциациями и Российским респираторным обществом Кроме того, необходим отказ всех структур здравоохранения от финансовой поддержки, предоставляемой им табачной промышленностью, что

будет способствовать более активному участию медицинских работников в профилактике курения и эффективному противодействию извращению научных фактов, финансируемому табачной индустрией

Проведенный анализ жалоб, результатов физикального исследования больных с различной степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких, хроническим бронхитом пылевой и токсико-химической этиологии показал, что, хотя выраженность клинических проявлений и зависит от выраженности и генеза заболевания, но в то же время не позволяет прогнозировать развитие и течение заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии

При исследовании функции внешнего дыхания установлено, что форсированная жизненная емкость легких (БУС) была достоверно снижена по сравнению с контролем при всех степенях тяжести ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической (р<0,001) При этом наблюдались достоверные различия между легким и средне-тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001), средне-тяжелым и тяжелым (р<0,001), легким и тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких (р<0,001)

Обьем форсированного выдоха за первую секунду (РЕVI) и индекс Тиффно (РЕУ1/РУС%) также были достоверно снижены во всех основных группах обследуемых по сравнению с контролем (р<0,001)

Пиковая скорость выдоха (РЕБ) была достоверно снижена при легком, среднетяжелом, тяжелом течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) Скорость выдоха на уровне мелких бронхов -МЕР25%УС, достоверно снижена при всех степенях тяжести ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) МЕР50%УС и МЕР75%УС с высокой достоверностью снижены во всех основных группах обследуемых (р<0,001)

Вязкостное дыхательное сопротивление было повышено во всех группах при ХОБЛ и профессиональном бронхите (р<0,001) Также отмечаются достоверные различия по данному показателю между лепсим и средне-тяжелым течением ХОБЛ (р<0,01), средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001), легким и тяжелым течением ХОБЛ (р<0,001) Вязкостное дыхательное сопротивление представляет собой сумму двух сопротивлений аэродинамического и тканевого сопротивления легких, а учитывая то, что при интерстициальных процессах в легких тканевое сопротивление составляет значительную часть ВДС, на что указывают В С Лотков (2000), Е В Сивакова (2006), увеличение данного показателя при профессиональных формах бронхита, по нашему мнению, отражает не только развитие обструктивных процессов, но и снижение эластичности легких вследствие формирования пневмофиброза

Таким образом, по нашему мнению, с целью ранней диагностики гиперреактивности бронхов у лиц, контактирующих на производстве с промышленными фиброгенными аэрозолями, и уточнения степени функциональных нарушений при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии необходимо проводить определение таких показателей форсированного выдоха как РЕУ1, БЕУ1, РЕУ1%УС, РЕЕ, МЕЕ25%УС, МЕР50%УС, МЕЕ75%УС и ВДС, изменения которых могут служить первичным физиологическим маркером преморбидных изменений при хронической бронхолегочной патологии и должны использоваться при диспансерном наблюдении пациентов с заболеваниями легких профессиональной и непрофессиональной этиологии

При иммунологическом обследовании пациентов установлено,

что число лейкоцитов в периферической крови больных ХОБЛ легкого течения в 1,27 раза превышало их содержание у здоровых доноров, при ХОБЛ средне-тяжелого течения и ХПБ - в 1,41 раза, при тяжелой ХОБЛ - в 1,77 раза, при хроническом бронхите токсико-химической этиологии - в 1,43 раза

Наблюдается значимое увеличение абсолютного содержания лимфоцитов при средне-тяжелом, тяжелом течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии

При ХОБЛ легкого течения абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СОЗ+ маркер на своей поверхности, находится в пределах нормы, при ХОБЛ средней степени тяжести недостоверно увеличен (р>0,05) При тяжелой форме ХОБЛ содержание СБЗ+ лимфоцитов было максимальным, достигая высоко достоверных различий в сравнен™ с контрольной группой (р=0,004) При хроническом пылевом бронхите и бронхите токсико-химической этиологии абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СОЗ+ маркер, был увеличен недостоверно (р>0,05 для каждой группы)

Мы считаем, что повышение СБЗ+ лимфоцитов в кровотоке у наблюдаемых больных может свидетельствовать об их недостаточной миграции в очаг воспаления в респираторном тракте, что является неблагоприятным прогностическим признаком при ХОБЛ Обращает на себя внимание достоверное снижение относительного уровня (%) клеток, экспрессирующих сЬз+ маркер, при всех степенях тяжести ХОБЛ и профессиональных формах бронхита

Также отмечается достоверное снижение уровня лимфоцитов, экспрессирующих СВ4+ маркер (абсолютного и относительного содержания) при ХОБЛ легкого, средне-тяжелого и тяжелого течения (р<0,001), а также при хроническом пылевом бронхите (р<0,001) и хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) Абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СБ8+ маркер (клеток с супрессорной активностью), недостоверно (р>0,05) повышен при легком и средне-тяжелом течении ХОБЛ, достоверно (р<0,001) -при тяжелом течении ХОБЛ и недостоверно (р>0,05 для каждой группы) - при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии Относительный уровень СБ8+-клеток повышен (р<0,001) при всех степенях тяжести ХОБЛ, более выраженное увеличение отмечено при тяжелом течении и профессиональных формах бронхита (таблица 3) Абсолютное и относительное число клеток, экспрессирующих СБ 19+ маркер, было повышено при ХОБЛ легкого (р<0,001), средне-тяжелого (р<0,001) и тяжелого течения (р<0,001), пылевом бронхите (р<0,001) и хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) Абсолютный и относительный уровни СО 16+лимфоцитов достоверно снижены при хроническом бронхите токсико-химической этнологии (р=0,001) Относительный уровень этих клеток повышен при легком (р=0,001), средне-тяжелом (р=0,003), тяжелом течении ХОБЛ (р=0,002) СБ 16+ лимфоциты играют важную роль в противоопухолевом иммунитете, поэтому у обследованных имеет место напряжение защитной киллерной функции лимфоцитов в отношении возможного развития онкологических процессов на фоне пневмофиброза от воздействия промышленных аэрополлютантов

Также отмечается снижение соотношения СБ4+/СЮ8+ - резкий дисбаланс иммунорегуляторного индекса при всех степенях тяжести ХОБЛ и профессиональном бронхите

Выявлено повышение уровня С025+ клеток (абсолютное и относительное количество) при всех стадиях ХОБЛ и профессиональных формах бронхита

Таблица 3

Средние значения иммунологических показателей у лиц изучаемых ___групп (дескриптивная статистика) __

Показатели ХОБЛ, легкое течение (п=24) ХОБЛ, средне-тяжелое течение <п=27) ХОБЛ, тяжелое течение (п=25) ХПБ (п=21) ХТБ (п=17) Контрольная группа (п=65)

Х±в Х*Б Х±Б

Лейкоциты, абсч 5,17±0,63 6,33±0,71 7,93±0,63 6,34*0,72 6,42*0,66 4,49*0,79

Лимфоциты,% 25,08±2,08 31,67±2,83 38,16±2,97 31,67±2,69 31,71±3,14 23,60±4,11

Лимфоциты, абсч 2,24±0,21 2,49±0,26 2,75±0Д1 2,50*0,27 2,53±0,28 2,14*0,45

СОЗ+абсч 1,44±0,24 1,53±0,28 1,72±0,20 1,54*0,30 1,66*0,32 1,49*0,35

СОЗ+ % 66,7 Ш,84 6б,52±3,91 61,88±2,13 66,52*3,93 65,82±3,92 71,37±4,21

СБ4+ абс ч 0,87±0 15 0,87±0,13 0,92±0,13 0,86±0,14 0,89*0,17 1,32*0,35

СБ4+ % 40,54±2,13 41,22±2,72 40,76±2,20 40,71±2,61 40,41±2,81 45,08±3,09

СОВ-*- абс ч 0,62±0,12 0,63±0,11 0,77±0,09 0,65*0,11 0,63±0,13 0,59*0,21

С08+ % 32,33±2,28 32,00±2,39 40,88±1,83 32,19±2,46 32,59*2,37 25,98±2,64

СО!9+абсч 0,501:0,16 0,49±0,12 0,56±0,09 0,49*0,13 0,47±0,07 0,33±0,11

9+% 12,92±2,47 12,96±2,24 19,00*3,15 12 95*2,31 12,76*1,89 10,15*1,29

СО 16+ абс ч 0,20±0,03 0,20±0,03 0,20±0,03 0,20±0,03 0,13±0,03 0,22±0,10

СО!6+% 19,67±2,30 19,44±2,47 19,56±2 52 19,43±2,66 14,24*1,75 17,86±1,85

С04+/С08+ 1,46±0,43 1,43±0,34 1,21±0,22 1,38*0,40 1,51±0,52 2,63±1,46

С095+ абс ч 0,20±0,03 0,20±0,03 0,20*0,03 0,20*0,06 0,25±0,05 0,20±0,03

С095+ % 10,83±2,55 10,89±2,44 11,96±2,37 9,90*2,66 12,41*1,77 10,22*2,28

СШ5+ абс ч 0,15±0,03 0,15±0,03 0,15±0,03 0,15±0,03 0,16*0,03 0,13*0,16

СШ5+ % 7,54±1,74 7,63±1,80 3,68±1 65 7,38*1,75 7,71*1,69 3,91±0,95

НЬА-ОЯ+ % 13,58±1,86 15,96±2,68 19,40±2 38 15,57±2,68 18,82*2,77 10,46*1,82

НЬА-ОЯ-!-, абсч 0,17±0,03 0,25±0,03 0,28±0,03 0,25±0,03 0,30*0,05 0,18±0,02

Фагоцитоз, % 56,29±3,44 52,33±5,23 43,44±3,54 43,76*5,25 53,41±3,89 59,35*8,17

Миелоперо-ксидаза, % 60,63±2,52 60,74±2,55 50,60±2,20 59,38*3,28 59,06*3,07 46,29*3,16

Фибронектин, нг/мл 333,58±27,93 376,56±43,72 422,56*24,38 392,29*38,80 324,00*39,25 287,98±44,95

г/л 1,82±0,12 2,57±0,33 3,16±0,46 2,36*0,31 2,51*0,39 1,82±0,13

IgM, г/л 1,13±0,12 1,56±0,30 1,77±0,24 1,25*0,17 1,41*0,11 1,14±0,14

г/л 14,31±2 07 12,92±1,32 18,11±2,33 П,71±1,56 15,30±2,32 14,53*2,18

1^,МЕ/мл 66,96±22,49 141,63±18,56 135,64±13,97 178,90*26,86 216,35±25,57 72,18*25,80

СН50 е а 50,02±1,21 45,41±1,80 42,52±2 35 45,81±2,01 50,97±2,45 50,05±1,36

ИЛ-8 пг/мл 21,33±3,10 60,44±2,72 84,36*5,50 63,00*7,25 24,29*2,93 15,78±4,10

ИФНу, пг/мл 190,71±12,19 147,22±7,35 306,08±19,41 119,00*6,04 196,59*11,40 191,54±12,04

ИЛ-1а, пг/мл 8,67±1,58 7,52±1,82 20,08*2,64 12,29*2,70 13,65*2,55 000±000

Ю1-1Р, пг/мл 6,29±1,29 5,24±1,31 9,70±2,17 5,50±1,86 7,12±2,34 30,72±2,35

ИЛ-4, пг/мл 79,50*4,46 52,00±3,13 33,76*2,73 45,24±2,30 35,41±3,30 26,63±2,76

ФНОа, пг/мл 31,00±2,52 39,48±4,58 132,52±9,97 24,14*3,57 101,12±8,29 46,02*4,40

Абсолютные величины СБ95+ лимфоцитов достоверно увеличены только при ХБТХЭ (р<0,001), относительные - при тяжелом течении ХОБЛ (р<0,01) и ХБТХЭ (р<0,001) Известно, что экспрессия рецептора СЭ95+ является маркером апоптоза Этот показатель отражает прежде всего готовность к гибели, а не обязательный запрограммированный апоптоз (гибель клетки) Также отмечается повышение при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита абсолютного и относительного уровней НЬА-1Ж+ лимфоцитов

Из элиминационных механизмов в процессе иммунного ответа нами были изучены фагоцитарная активность лейкоцитов, отражающая фазу поглощения чужеродных частиц, уровень фибронектина, способствующий синтезу коллагеновых волокон в легочной ткани и развитию фиброза, а также активность миелопероксидазы лимфоцитов, характеризующая кислородную фазу фагоцитоза, в которую происходит киллинг захваченных микробов и частиц

Уровень фагоцитарной активности лейкоцитов снижен при ХОБЛ легкого (р=0,001), средне-тяжелого и тяжелого течения (р<0,001 для каждой группы), хроническом пылевом бронхите (р<0,001), хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) При этом максимальное снижение фагоцитарной активности лейкоцитов наблюдается при ХОБЛ тяжелого течения и хроническом пылевом бронхите По всей видимости, снижение уровня фагоцитарной активности лейкоцитов свидетельствует о главенствующем месте нарушений фагоцитоза наравне с дефектами клеточных факторов в патогенезе ХОБЛ Кроме того, исходное угнетение иммунитета (истощение ранних механизмов иммунной защиты) у больных ХОБЛ, проявляющееся явлениями дисфункции фагоцитоза, по всей видимости, связано с угнетающим влиянием гнойного воспаления при тяжелом течении ХОБЛ, реализующегося в результате феномена антигенспецифической депрессии фагоцитоза

Уровень миелопероксидазы достоверно был повышен (р<0,001) при легком, средне-тяжелом течении ХОБЛ Уровень миелопероксидазы достоверно ниже при тяжелом течении ХОБЛ, чем при легком и средне-тяжелом течении, сохраняя достоверно больший уровень по сравнению с контрольной группой (р<0,001) При хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии выявлено достоверное повышение уровня миелопероксидазы в сравнении с контрольной группой (р<0,001) Миелопероксидаза, относящаяся к лизосомальным ферментам, обладает антибактериальной активностью, повышение ее активности ведет к повреждению бронхов и легких, нарушению бронхиальной проходимости Уменьшение активности миелопероксидазы при тяжелой ХОБЛ косвенно свидетельствует о снижении' антибактериальной защиты организма, что способствует возникновению и развитию воспаления дыхательных путей

Отмечается значительное повышение уровня фибронектина, который может служить биомаркером воспаления при ХОБЛ легкого, средне-тяжелого и тяжелого течения и хроническом пылевом бронхите (р<0,001); менее значимо это показатель увеличен при хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р=0,003) Увеличение уровня фибронектина, по всей видимости, обусловлено тем, что первичная реакция альвеолярных макрофагов на инородные частицы всегда сопровождается усилением синтеза фибронектина, являющегося хемотаксическим фактором для фибробластов, а также универсальным опсонином.

Нами было выявлено повышение 1§А в сыворотке крови при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, относительное снижение концентрации данного иммуноглобулина при переходе к тяжелому течению (достоверность различий между второй и третьей труппами - р<0,001) Уровень IgA повышен

при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсюсо-химической этиологии Снижение сывороточного 1§А при тяжелом течении ХОБЛ по сравнению со средне-тяжелым может быть объяснено угнетением системы фагоцитоза Другой возможной причиной снижения уровня при

тяжелой ХОБЛ является увеличение при данной степени тяжести ХОБЛ количества бактериальных антигенов и токсинов, с которыми 1§А специфически связывается

Концентрация 1§М в сыворотке крови не изменена при легком течении ХОБЛ, повышена при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии (р<0,001) Ранее подобные изменения гуморальных факторов иммунитета выявлены у рабочих, имеющих производственный контакт с микробными ферментами (Щербо ИМ, 2000), в нашем исследовании это может косвенно свидетельствовать о достаточно высокой микробной обсемененности бронхиального дерева при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита Кроме того, повышение концентрации 1§А в сыворотке крови при ХПБ является достаточно характерным изменением при пылевых заболеваниях легких

Уровень не изменен при легком течении ХОБЛ, снижен при средне-тяжелом течении ХОБЛ, ХПБ (р<0,001), повышен при тяжелом течении ХОБЛ (р<0,001), не изменен при хроническом бронхите токсико-химической этиологии По всей видимости, снижение уровня в сыворотке крови, выявленное нами при ХОБЛ средне-тяжелого течения и хроническом пылевом бронхите, следует трактовать как уменьшение потребности в опсонизации бактерий и реакции связывания комплемента В какой-то степени это может быть результатом десенсибилизации за счет элиминации микробных агентов Уменьшение возможно и за счет прямого связывания с протеинами микроорганизмов в респираторном тракте

При средне-тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите существует стойкое снижение что свидетельствует об истощении защитной роли антител этого класса при антигенном воздействии на организм различных аэрополлютантов, в том числе, неорганической пыли

Обращает на себя внимание повышение уровней общего в сыворотке крови у всех обследованных групп пациентов Максимальное увеличение концентрации общего ^Е выявлено при ХПБ, и особенно при ХБТХЭ до величин, характерных для аллергической сенсибилизации (р<0,001)

Проведенные нами исследования дополняют и объясняют полученные ранее данные о повышении уровня общего в сыворотке крови при некоторых бронхолегочных заболеваниях профессиональной этиологии (Артамонова В Г, 1996, Миронова И В, 2001)

На наш взгляд, повышение уровня общего 1§Е при профессиональном бронхите связано с тем, что в последнее время в производственной среде все большее распространение получают промышленные аэрозоли сложного состава, содержащие, кроме диоксида кремния, различные полимерные смолы и химические вещества, обладающие раздражающим и сенсибилизирующим действием

При формировании асептического гранулематозного типа воспаления при профессиональных заболеваниях легких происходит перекрестное связывание поливалентным промышленным аллергеном специфического 1§Е, фиксированного на высокоафинных 1§Е-рецепторах 1-го типа, что вызывает активацию тучных клеток и базофилов, которые индуцируют и поддерживают аллергическую реакцию в верхних и нижних отделах респираторного тракта с помощью 1§Е-зависимого механизма

При ХОБЛ повышение общего ^Е, по всей видимости, объясняется формированием сенсибилизации за счет воздействия компонентов табачного дыма, химических веществ, аэрополлютантов атмосферного воздуха и бактериальной сенсибилизации

Нами было обнаружено снижение гемолитической активности комплемента СН50 (одним из его основных биологических эффектов является функция иммунного цитолиза мембран различного происхождения) при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите (р<0,001 для каждой группы) Эти результаты свидетельствуют о том, что максимальные изменения гемолитической активности комплемента СН50 отмечаются при тяжелых формах ХОБЛ с выраженным иммунологическим дисбалансом и массивной микробной агрессией У наблюдаемых нами больных имеет место хронический воспалительный процесс в бронхолегочной системе, и поэтому, сложно провести грань между первичной дисфункцией фагоцитоза, способствующей персистенции инфекционного агента, или его вторичным угнетением с развитием «порочного» круга хронизации воспалительной реакции в легких

По нашему мнению, снижение гемолитической активности комплемента в сыворотке крови связано с увеличением его потребления при активации системы комплемента по классическому и альтернативному пути вследствие воспалительных процессов в слизистых оболочках респираторного тракта

При ХОБЛ легкого течения уровень ИЛ-8 повышен в 1,35 раза, также он увеличен при прогрессировании ХОБЛ в 3,83 и 5,35 раз при средне-тяжелом и тяжелом течении соответственно (р<0,001 для каждой группы) При хроническом пылевом бронхите ИЛ-8 увеличен в 3,99 раза (р<0,001), при хроническом бронхите токсико-химической этиологии - в 1,54 раза (р<0,001) Известно, что ИЛ-8 продуцируется моноцитами и макрофагами, выполняет роль индуктора острых воспалительных реакций, стимулирует адгезивные свойства и хемотаксис нейтрофилов Полученные результаты объясняются, по всей видимости, тем, что интенсивные и длительные воспалительные процессы сопровождаются накоплением в сыворотке крови провоспалительных цитокинов

Концентрация ИФН у снижена при ХОБЛ средне-тяжелого течения в 1,3 раза (р<0,001), при хроническом пылевом бронхите в 1,61 раза (р<0,001) При тяжелом течении ХОБЛ ИФН у увеличен более чем в 1,6 раза (р<0,001) Трактовка дефицита ИФН у при средне-тяжелом течении ХОБЛ и хроническом пылевом бронхите исходит, на наш взгляд, из сущности изучаемого показателя Снижение синтеза ИФН у, выявленные в указанных выше группах, могут свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета, что может способствовать персистенции воспалительного процесса

Увеличение сывороточной концентрации интерферона - у при тяжелой ХОБЛ определяется, по нашему мнению, более выраженной антигенной стимуляцией при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких и определяет полноценность защитных функций макрофагов, переход от реакций врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладанию клеточно-опосредованного ответа.

Мощное противовоспалительное действие ИФН у способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в основном в виде образования противовоспалительных цитокинов, например интерлейкина-4 Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови был повышен при легком течении ХОБЛ - в 2,99 раза, средне-тяжелом течении - в 1,95 раза и тяжелом течении ХОБЛ - в 1,27 раза, ХПБ - в 1,70 раза, ХБТХЭ - в 1,33 раза ИЛ-4 является главным цитокином, продуцируемым ТЫ - субпопуляцией лимфоцитов

Он стимулирует, в частности, пролиферацию и дифференцировку В-клеток и синтез общего Т^Е, ингибирует моноциты и макрофаги, продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФИО а

Синтез ИЛ-1а увеличен как при ХОБЛ, так и при профессиональных формах бронхита Причем цитокин ИЛ- 1а является внутрисекреторным, а обнаружение его высокой концентрации в крови можно расценить как маркер повреждения клеток, в первую очередь, - эпителия бронхиальной слизистой

Уровень ИЛ-1Р снижен при ХОБЛ легкого течения в 4,88 раза, при ХОБЛ средне-тяжелого течения - в 5,86 раза, при тяжелой ХОБЛ - в 3,3 раза по сравнению с контрольной группой При хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии сывороточная концентрация ИЛ-1р снижена в 5,59 и 4,32 раза соответственно (р<0,001) Снижение активности ИЛ-1(5 является критерием малой активности (хронического течения) воспалительного процесса в легких

Концентрация ФНО а (фактор некроза опухоли - а) снижена при легком течении ХОБЛ в 1,48 раза, при средне-тяжелом течении - в 1,17 раза, повышена при тяжелом течении - в 2,88 раза, снижена при ХПБ в 1,91 раза (р<0,001) и повышена в 2,2 раза при ХБТХЭ (р<0,001) ФНО а продуцируется моноцитами, макрофагами, его низкие величины при легком и средне-тяжелом течении ХОБЛ могут быть связаны с недостаточной стимуляцией макрофагальной защиты организма

По всей видимости, увеличение ФНО а при тяжелом течении ХОБЛ является ответом на стимуляцию грам-отрицательными бактериями, активным компонентом которых является липополисахарид, а также другими компонентами клеточной стенки бактерий ФНО а обуславливает развитие воспаления и клеточную деструкцию тканей, что и характерно для тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких Кроме того, повышение ФНОа может быть объяснено снижением уровня противовоспалительного интерлейкина-4, обладающего ингибирующим действием на продукцию фактора некроза опухоли

При корреляционном анализе взаимосвязи основных показателей ФВД и клеточных, гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля выявляется сильная обратная корреляция между абсолютным числом лейкоцитов и снижением РЕУ1(г=-0,793), сильная обратная корреляция между повышением процентного содержания лимфоцитов и снижением РЕVI (г=-0,866), повышением концентрации ^А и снижением БЕУ1 (г=-0,843), повышением сывороточной концентрации и снижением РЕVI (г=-0,747) в общей группе больных ХОБЛ без разделения по степени тяжести Также при хронической обструктивной болезни легких наблюдается прямая сильная корреляция между снижением гемолитической активности комплемента и уменьшением ЕЕУ1 (г=0,788), снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и уменьшением РЕVI (г=0,731) Определена очень сильная обратная корреляция при ХОБЛ между повышением ИЛ-8 и снижением РЕУ1 (г=-0,908), повышением абсолютного и относительного содержания СБ95+ клеток и снижением РЕУ1 (г=-0,746 и г=-0,754).

Выявлена также сильная корреляция между снижением по мере прогрессирования патологического процесса при ХОБЛ интерлейкина-4 и уменьшением ЕЕУ1 (г=0,864)

Наблюдалась сильная обратная корреляция между повышением числа лейкоцитов и снижением МЕР25%УС, отражающим проходимость мелких бронхов, в общей выборке больных с хронической обструктивной болезнью легких без разделения по степени тяжести (г=-0,785), повышением процентного

содержания лимфоцитов и снижением МЕР25%УС (г=-0,803), повышением концентрации и снижением МЕР25%УС (г=-0,806), повышением

концентрации ИЛ-8 и снижением МЕБ25%УС (г=-0,847), повышением ФИО а в сыворотке крови и снижением МЕР25%УС (1=-0,818), повышением абсолютного содержания НЬА-ГЖ-лимфоцитов и снижением МЕР25%УС (г=-0,758), снижением ИЛ-4 и уменьшением МЕБ25%УС (г=0,833)

Для более точной математической оценки иммунологических и функциональных признаков хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в изучаемых группах нами был проведен многомерный факторный анализ методом главных осей

В первой группе пациентов с ХОБЛ легкого течения шесть факторов описывают 58,3% общей дисперсии Фактор 1 у пациентов этой группы складывается из показателей клеточных факторов иммунитета абсолютного и относительного содержания СБ 19+, абсолютного числа С£)95+, фактор 2 - из показателей относительного и абсолютного содержания С08+ клеток Фактор 3 характеризуется показателями концентрации общего ^Е и ФИО а в сыворотке крови Фактор 5 характеризуется абсолютным количеством СОЗ+ клеток, фактор 6 - определяется сывороточным уровнем фибронектина

В группе больных хронической обструктивной болезнью легких средне-тяжелого течения шесть факторов описывают 54,5% общей дисперсии Первый фактор в данной группе характеризует абсолютное число СБЗ+ и уровень ИФНу в сыворотке крови, второй фактор - процентное содержание лимфоцитов периферической крови, четвертый фактор - сывороточный уровень провоспалительного интерлейкина-8, пятый фактор определяется абсолютным содержанием С08+ клеток в периферической крови

В группе больных с ХОБЛ тяжелого течения шесть факторов описывают 58,8% общей дисперсии Фактор 1 у пациентов данной группы характеризует показатели клеточного иммунитета - абсолютное число СЕ>4+ клеток, процентное содержание НЬА-1Ж+ лимфоцитов, индекс СБ4+/С08+ Фактор 2 описываег уровень интерлейкина 1р в сыворотке крови, фактор 3 характеризуется концентрацией ИФНу, фактор 4 - процентным содержанием СВ4+ клеток Фактор 5 определяется содержанием интерлейкина-4, фактор 6 -показателями абсолютного числа СБ 8+ клеток и концентрацией ^М в сыворотке крови

В группе больных хроническим пылевым бронхитом шесть факторов описывают 60,4% общей дисперсии Фактор 1 характеризуется показателями относительного и абсолютного содержания СЕ) 19+ лимфоцитов Фактор 3 определяется абсолютным содержанием лейкоцитов Фактор 4 характеризуется процентным уровнем СБ95+ клеток Фактор 6 определяется уровнями абсолютного числа СБ4+ лимфоцитов и индексом СБ4+/СЕ)8+

В группе больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии шесть факторов описывают 68,1% общей дисперсии Фактор 1 у пациентов данной группы характеризуется уровнем провоспалительного цитокина -интерлейкина-8 и абсолютным содержанием НЬА-ОК+ лимфоцитов Фактор 2 описывает процентное содержание лимфоцитов, абсолютное содержание СЕ)4+ клеток, относительный уровень С08+ клеток, фактор 3 показатели клеточных факторов иммунитета - относительный уровень СЕ)3+ клеток и абсолютное содержание СШ9+ лимфоцитов. Фактор 4 характеризуется показателями процентного содержания СШ6+ и НЬА-Ж+ лимфоцитов, фактор 5 -показателями процентного содержания СБ4+, концентрациями 1§<л и ФНОа в

сыворотке 1фови Фактор 6 описывается сывороточным

содержанием общего ^Е и интерлейкина-1 р

Результаты многомерного факторного анализа свидетельствуют о том, что среди оцениваемых показателей в той или иной мере оказывают влияние на клиническую картину заболевания параметры клеточных, гуморальных факторов иммунитета, уровней цитокинов С другой стороны, ни в одной из групп значимую факторную нагрузку не приобрели следующие показатели -миелопероксидаза, фагоцитарная активность лейкоцитов, 1§А. ИЛ- 1а, СН50, СВ25+ клетки

30

25

20

1 5

1 О л к ГЛ к/

О 6 Ч/Ч. л/л/ У Г

ОО

-0 5

-1 0 ■•У чКг^Ш 1

-1 5

-2,0

-2 5

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

1-лейкоциты 2-ЛФ% 3-ЛФ 4-СОЗ+ 5-ССМ+ 6-С08+, 7-СЭ19+ 8-С016+ 9-С04+/С08+ 10-С095+ 11-С025+ 12-НЬА-0^ 13-ФАЛ 14-миелопероксидаза 15-фибронекгин 16-]дА 17-1дМ 1В !дО 19-1дЕ, 20-СН50 21-ИЛ-8 22-ИФН 23-ИЛ-1а 24-ИЛ-1В 25-ФНО 26-ИЛ-4 —Кластер 1 ни- Кластер 2 —•— Кластер 3

Рисунок 3. Результаты кластерного анализа иммунологических показателей при хронических заболеваниях легких

С целью выявления типов иммунного ответа у пациентов с легким, средне-тяжелым, тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, больных с хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии нами впервые, с учетом результатов факторного анализа, проведен кластерный анализ по выявлению различных типов иммунного гомеостаза среди всех изучаемых групп пациентов (рисунок

3)

При проведении кластерного анализа вся матрица изучаемых показателей была стандартизирована из каждой переменной вычиталось среднее арифметическое значение и полученная разница делилась на корень квадратный из дисперсии Затем осуществлялся кластерный анализ методом к-средних В модель включались только те показатели, значимый р-уровень которых не превышал 0,05

Результатом применения процедуры кластеризации стало формирование трех кластеров 1-й кластер включает в себя всех больных с легким течением хронической обструктивной болезни легких, 2-й кластер - всех больных с тяжелой ХОБЛ, 3 кластер - всех больных со средне-тяжелой ХОБЛ, хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии Таким образом, 1-й кластер состоит на 100% из больных ХОБЛ с легким течением заболевания, 2-й кластер - на 100% из больных ХОБЛ с тяжелым течением заболевания, 3-й - на 41,54% из больных

со среднетяжелой ХОБЛ, на 32,31% - из больных хроническим пылевым бронхитом и на 26,15% - из больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии.

Кластеры изучаемых заболеваний на участке клеточных факторов иммунитета показывают близкие значения показателей. Наибольшие различия показателей между кластерами наблюдаются на уровне показателей гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля. Это позволяет предположить, что особенности гуморальных факторов иммунитета (миелопероксидаза, активность комплемента, фибронектин, иммуноглобулины) и цитокинового статуса являются определяющими не только в начале, но и при дальнейшем течении ХОБЛ, ее прогрессировании. Формирование иммунного ответа у пациентов со средне-тяжелым течением ХОБЛ, ХПБ и ХБТХЭ отличается от иммунного гомеостаза при легком и тяжелом течении ХОБЛ.

Кластерный анализ показал, что пылевые и токсико-химические агенты запускают сходный тип иммунного ответа со средне-тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких с длительным хроническим течением воспалительного процесса в легких. Это подтверждает наше предположение о сходстве клинического течения и иммунного гомеостаза при ХОБЛ и профессиональных формах бронхита. Выделение пациентов с легким и тяжелым течением ХОБЛ в отдельные кластеры позволяет сделать вывод, что реализация иммунного ответа идет по иному типу. В первом случае реализуются механизмы, не допускающие прогрессирования заболевания, в других -иммунные механизмы способствуют прогрессированию патологического процесса в легочной ткани.

15

10

5 ¿В м

0 | ь •

-5 ■ ¿■М-

• ХОБЛ легкой степени

-10 ш ■ ХОБЛ средней степени

♦ ХОБЛ тяжелой степени

а ХПБ

о ХБТХЭ

-30 20 -10 0 10 20 ■ Контрольная группа

Рисунок 4. Рассеивание канонических значений в дискриминантной

модели клинико-иммунологических типов при хронических заболеваниях

легких.

Современные классификации иммунного статуса трудно применимы в диагностике и определении дальнейшего течения воспалительного процесса в легких. Они требуют большого количества эмпирических справочных таблиц, а

поэтому компьютерные алгоритмы при составлении программ по контролю за динамикой иммунологических показателей очень громоздки Учитывая данное обстоятельство, мы впервые в пульмонологии и клинической иммунологии разработали дискриминантную модель описанных выше типов иммунного статуса

На рисунке 4 отчетливо ввдно разделение обследуемого контингента на шесть групп Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель иммунологических типов при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите профессиональной этиологии, показал 100%-е совпадение диагнозов Это свидетельствует о том, что данная модель достоверно характеризует анализируемую выборку В практической деятельности врача-пульмонолога, профпатолога именно в диагностике и дифференциальной диагностике этих заболеваний, при оценке их степени тяжести возникают основные трудности

На основании результатов факторного и дикриминантного анализов нами были разработаны формулы для определения типов иммунного статуса у пациентов с легким, средне-тяжелым, тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких, хроническим пылевым бронхитом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии

Применение данных формул позволяет улучшить раннюю диагностику и прогнозировать течение заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии

При бронхоскопическом исследовании больных хроническим пылевым бронхитом (п=42) в 100% случаев были выявлены субатрофические и атрофические изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов

При фибробронхоскопии у больных ХБТХЭ (п=37) в 100% случаев выявлялись явления атрофических изменений в слизистой оболочке бронхов

Среди больных ХОБЛ средне-тяжелого течения (п=27) при бронхоскопическом исследовании только у 1 человека (3,70%) нет воспалительных изменений, у 26 (96,30%) они присутствуют

Атрофические же изменения слизистой оболочки бронхов присутствуют только у 13 пациентов (48,15%) больных ХОБЛ средне-тяжелого течения

Из мокроты больных чаще всего выделяли пневмококк в 45,24% при хроническом пылевом бронхите (п=42), в 36,84% - при хроническом бронхите токсико-химической этиологии (п=19) и в 74,07% - при ХОБЛ средне-тяжелого течения (п=27), а также негемолитические стрептококки (в 16,67% случаев при хроническом пылевом бронхите, в 26,32% - при бронхите токсико-химической этиологии, и в 62,96% - при ХОБЛ средне-тяжелого течения)

Несколько реже встречалась гемофильная палочка (в 14,29% случаев при хроническом пылевом бронхите, в 15,79% - при хроническом бронхите токсико-химической этиологии и в 59,26% - при средне-тяжелом течении ХОБЛ)

При ХОБЛ часто встречались St aureus -25,93%, St epidermidis - в 29,63%, Р-гемолитический стрептококк - в 51,85%, коринебактерии - в 51,85%, энтерококки - в 22,22% случаев

Следует отметить, что моноинфекция при ХОБЛ была редкой, преобладало сочетание различной микрофлоры

При бактериологическом анализе мокроты выявлено, что при профессиональном бронхите велик процент случаев, когда из мокроты не были выделены возбудители (28,57% - при пылевом бронхите и в 36,84% - при хроническом бронхите токсико-химической этиологии), что свидетельствует о наличии в данных клинических ситуациях не инфекционно-зависимого воспаления и других механизмов возникновения, развития и прогрессирования

патологического процесса, что согласуется с данными, полученными НК Буравлевой, ТК Семенниковой, НВВарзиной (1994) при анализе клинического течения токсико-пылевого бронхита у рабочих, обслуживающих электропечи при выплавке феррохрома и силикохрома

Цитологический анализ жидкости БАЛ при хроническом пылевом бронхите (п=23) выявил снижение процентного соотношения альвеолярных макрофагов до 65,92±1,76% (р<0,001), повышение уровня нейтрофилов до 28,74%±1,78% (р<0,001), повышение числа бронхиальных клеток до 9,0± 1,25% (р<0,001), недостоверное повышение числа лимфоцитов (р>0,05), незначительное число эозинофилов (р>0,05)

При анализе бронхиальных смывов у больных хроническим бронхитом токсико-химической этиологии (п=19) доля альвеолярных макрофагов снижена до 69,16±0,95% (р<0,001), доля нейтрофилов увеличена до 17,24*0,87% (р<0,001), бронхиальных клеток до 8,10±1,23% (р<0,001)

Кроме того, при хроническом бронхите токсико-химической этиологии максимально повышено количество эозинофилов - до 7,53±0,42% (р<0,001)

У пациентов с ХОБЛ средне-тяжелого течения (п=27) уровень альвеолярных макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа был еще более понижен - до 33,29±1,43%(р<0,001), содержание нейтрофилов было еще более увеличено - до 40,83±2,14% (р<0,001), достоверно было увеличено количество эозинофилов - до 2,42±1,21 % (р<0,05), бронхиальных клеток - до 11,20±1,12% (р<0,001) Степень увеличения нейтрофилов, при оценке бронхоальвеолярного лаважа, на наш взгляд, может служить критерием оценки выраженности воспалительных изменений при ХОБЛ и хроническом бронхите профессиональной этиологии

Использование значимых показателей, доступность иммунологических и функциональных исследований делают возможным проведение ранней и дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита профессиональной этиологии в клинической практике

Учитывая описанные выше как сходство, так и различия клинико-иммунологической, функциональной, бронхоскопической характеристики хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии, мы считаем необходимым рекомендовать включение в «Список профессиональных заболеваний», регламентируемых приказом №90 МЗ и МП РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14 03 1996 г диагноза «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза) и замену им диагнозов «Хронический пылевой бронхит», «Хронический бронхит токсико-химической этиологии»

По результатам проведенных клинических, функциональных и иммунологических исследований и их статистической обработки мы разработали программу ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита, которую рекомендуется использовать в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений в работе пульмонологов, аллергологов-иммунологов, профпатологов

ПРОГРАММА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГ КИХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА.

Лица, имеющие такие факторы риска, как длительный стаж табакокурения, работающие в контакте с фиброгенными и химическими аэрозолями (более 10 лет), часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, лица с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, живущие в условиях экологического неблагополучия имеют повышенный риск развития гиперреактивности бронхов, а, следовательно, хронической обструктивной болезни легких

Для профилактики необходимо:

1 Проводить широкое ознакомление врачей общей практики, врачей, работающих на промышленных предприятиях, с проблемой ХОБЛ, издание информационных писем и учебно-методических пособий

2 Ознакомление населения и рабочих промышленных предприятий с проблемой ХОБЛ, с принципами формирования здорового образа жизни (отказ от вредных привычек) в виде издания памяток, так как табакокурение потенцирует эффект воздействия фиброгенных и химических аэрозолей, других факторов риска

3 Проводить скрининговые исследования распространенности ХОБЛ как среди городского населения, так и среди промышленных рабочих, для формирования групп диспансерного наблюдения из лиц, имеющих факторы риска с дальнейшей клинико-функциональной верификацией диагноза

4 К группам риска по возникновению хронической обструктивной болезни легких относятся следующие категории

- лица старше 40 лет,

- мужчины,

- курильщики (стаж более 10 лет),

- работающие в контакте с фиброгенными и химическими аэрозолями (стаж

более Шлет),

- проживающие в условиях экологического неблагополучия,

- часто болеющие острыми респираторными заболеваниями,

- лица с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей

(хронический тонзиллит, хронический ринит)

- имеющие отягощенную наследственность по заболеваниям легких,

- лица с низким уровнем образования,

- не состоящие в браке,

- злоупотребляющие алкоголем

Д ля ранней диагностики необходимо:

1 В качестве метода скринингового исследования предлагается эпидемиологическое исследование (анкетирование и функциональная верификация диагноза)

2 При выявлении признаков бронхиальной обструкции необходима постановка обследуемого на диспансерный учет и повторные исследования ФВД 1 раз в 6 месяцев

3 При подтверждении диагноза ХОБЛ или профессионального бронхита больной нуждается в углубленном иммунологическом обследовании для уточнения патогенетических особенностей течения заболевания

В качестве тестов первого уровня предлагаются

представленные ниже показатели иммунного статуса (таблица 3)

Таблица 3

Иммунологические тесты, рекомендуемые для диагностики хронической обструктивной болезни легких и профессионального бронхита

Заболевание Иммунологические тесты

ХОБЛ, легкое течение Уровни клеток, экспрессирующих СШ+, СБ8+, С019+, СП95+ маркеры, содержание общего 1§Е, фибронектина, фактора некроза опухоли-а

ХОБЛ, средне-тяжелое течение Уровни клеток, экспрессирующих СОЗ+, СШ+маркеры, лимфоциты, концентрация интерферона у, интерлейкина - 8

ХОБЛ, тяжелое течение Уровни клеток, экспрессирующих СБ4+, СБ 8+ маркеры, соотношение СЬ4+/С08+, НЬА-ОЯ+ лимфоциты, концентрация интерлейкина -1 (5, интерлейкина - 4, интерферона у, интерлейкина - 8

Хронический пылевой бронхит Уровни клеток экспрессирующих СЭ4+, СО 19+, С095+маркеры, соотношение СВ4+/СВ8+, лейкоциты

Хронический бронхит токсико-химической этиологии Уровни клеток экспрессирующих СЭЗ+, С04+, С08+, С016+, С019+маркеры. лимфоцитов, НЬА-ОЯ+ лимфоцитов, концентрация общего ^Е, интерлейкина -1(3, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-а

4. Прогрессирующее снижение БУС, РЕУ1, РЕУ1/РУС, выявленное при повторном пневмотахографическом исследовании является показанием к началу лечения обструктивных нарушений

5 После уточнения характера обструктивных нарушений курящие пациенты нуждаются в лечении, отказе от курения (по антиникотиновой программе НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ), работающие во вредных условиях труда - трудоустройстве вне контакта с профессиональными вредностями

6 Учитывая, важное значение в развитии и прогрессировании ХОБЛ и профессионального бронхита иммуноопосредованных механизмов можно рекомендовать препараты, повышающие иммунологическую резистентность организма (препараты эхинацеи пурпурной), вакцинацию от респираторных инфекций, а ташке муколитики и мукорегуляторы (амброксол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид), противовоспалительные препараты (фенспирид)

7 Кроме того, необходим комплекс общегосударственных мероприятий по антиникотиновой пропаганде и охране воздушной среды крупных промышленных центров, регламентации содержания вредных веществ в рабочей зоне предприятий

8 Структурами, координирующими работу по диагностике и профилактике ХОБЛ и профессиональных форм бронхита должны стать Областные пульмонологические и профпатологические центры, профильные кафедры медицинских ВУЗов

На основании данных эпидемиологического, клинического, фукнционального и иммунологического исследования, а также статистического анализа в работе были сделаны следующие выводы и практические рекомендации

ВЫВОДЫ

1 Клинико-эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких в городе Самара - крупном промышленном центре Среднего Поволжья показало, что .истинная распространенность ХОБЛ составляет 14,49% среди всех обследованных, диагностирована у 18,71% мужчин и 11,21% женщин Ведущими факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются пожилой возраст, мужской пол, табакокурение, перенесенные респираторные инфекции, хронические заболевания верхних дыхательных путей, экологическое неблагополучие, отсутствие семьи, низкий образовательный уровень, злоупотребление алкоголем

2 При анализе распространенности табакокурения установлено, что курят 47,37% мужчин и 14,17% женщин Доказано влияние на эпидемиологическую характеристику табакокурения образовательного уровня и семейного положения Курят 47,37% мужчин-врачей, 25,99% женщин-врачей, среди студентов медицинского университета - 58,6% юношей и 20,3% девушек Среди медицинских сестер курят 37,17% обследованных

3 Изучение клинико-функционального состояния респираторной системы у курильщиков, а также у лиц, работающих в контакте с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами, показало, что данные факторы обладают выраженным повреждающим действием и вызывают нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, имеющие важное значение в патогенезе формирования хронической обструктивной болезни легких Наиболее информативными являются изменения показателей РУС, РЕУ1, РЕУ1%УС, РЕЕ, МЕР25%УС, МЕР50%УС, МЕР75%УС и ВДС, позволяющие выявить ранние доклинические нарушения бронхиальной проходимости

4 Иммунологические изменения при легком течении хронической обструктивной болезни легких характеризуются повышением уровней лейкоцитов, абсолютного содержания СЮ 19+ лимфоцитов, активности миелопероксидазы, фибронектина, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, сывороточной концентрации ИЛ-1(3, ФНОа

Иммунологический профиль при хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, СБ 19+, НЬА-В11+ клеток, активности миелопероксидазы и фибронектина, общего ^Е, ИЛ-4, ИЛ-8,

снижением абсолютного содержания С1)4+ лимфоцитов, активности комплемента, концентрации 1§0, ФАЛ, ИФНу, фактора некроза опухоли-а

Для иммунологического статуса при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких характерно повышение уровней лейкоцитов, лимфоцитов, абсолютного содержания СЮЗ+, СБ8+, СБ 19+, НЬАЛЖ+ клеток, активности миелопероксидазы, уровней фибронектина, IgA, ^О, общего 1§Е, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, ИФНу, фактора некроза опухоли а, снижение активности комплемента и концентрации ИЛ-1(3 в сыворотке крови

5 Изменения клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при хроническом пылевом бронхите определяются повышением уровней С025+ лимфоцитов, миелопероксидазы, фибронектина, IgA, общего 1§Е, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением СЮ4+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, гемолитической активности комплемента, ИЛ -1(3, ИФН у, фактора некроза опухоли-а

6 При хроническом бронхите токсико-химической этиологии иммунологические изменения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, СО] 9+, СТ)25+, СБ95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, общего ^Е, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-а, снижением СЕ)4+, СО 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцйтов, уровня ИЛ-1р в сыворотке крови

7 При компьютерной пневмотахографии определяются выраженные нарушения функции внешнего дыхания при ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии При фибробронхоскопическом исследовании профессиональные формы бронхита характеризуются наличием субатрофических и атрофических изменений слизистой оболочки бронхов при минимальной активности воспалительных изменений При ХОБЛ атрофические изменения менее выражены, преобладают воспалительные изменения Патогенные микроорганизмы выделялись из мокроты при ХОБЛ чаще, чем при профессиональных заболеваниях легких Этим обусловлена меньшая выраженность воспалительных и клинических изменений при профессиональных формах бронхита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая преимущества клинико-эпидемиологического изучения распространенности ХОБЛ по сравнению с анализом обращаемости, рекомендуется внедрение целенаправленного пульмонологического скрининга в практику лечебно-профилактических учреждений с применением как стандартизированной анкеты, так и функциональных исследований

2 Для ранней диагностики респираторных изменений у курильщиков и лиц, контактирующих по роду производственной деятельности с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами рекомендуется использование компьютерной пневмотахографии с определением кривой «поток-объем» форсированного выдоха Особое внимание при этом необходимо уделять выявлению признаков периферической обструкции, которая отмечается на ранних стадиях заболеваний бронхолегочной системы

3 Для прекращения нарастания распространенности ХОБЛ необходимо проведение комплекса социально-гигиенических и медицинских мероприятий с использованием ресурсов предприятий и организаций различных форм собственности Основными направлениями его являются

- федеральные мероприятия по охране атмосферного воздуха и воздушной среды предприятий,

- организация антиникотиновой агитации и пропаганды, адресованной, прежде всего, молодежи,

- межведомственные мероприятия, основанные на раннем выявлении ХОБЛ с помощью разработанной нами программы скрининговой оценки распространенности заболевания и последующего медицинского наблюдения за лицами, относящимися к группе риска

4 Целесообразно участие врача аллерголога-иммунолога при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров у работающих в контакте с промышленными аэрозолями и определение комплекса показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля для выявления индивидуальной чувствительности к промышленным аэрозолям и возможной коррекции нарушений иммунного статуса

5 Необходимо проводить комплексное иммунологическое обследование больных хронической обструктивной болезнью легких и хроническим бронхитом

пылевой и токсико-химической этиологии для оценки

индивидуального прогноза при данной патологии с определением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD95+, HLA-DR+ клеток в периферической крови, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, IgG, общего IgE, ИЛ-lp, ИЛ-8, ИФНу, фактора некроза опухоли-a в сыворотке крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Рациональный подход к диагностике преморбидных состояний при хронических заболеваниях легких // Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания -М,1999 -С 298

2 К вопросу выбора наиболее информативных показателей для оценки преморбидного состояния при хронической бронхолегочной патологии // "Экология и здоровье человека" материалы 6-го Международ конгресса -Самара, 1999 - С 31-32

3 Клинико-эпидемиологичеекая характеристика и факторы риска хронических неспецифических заболеваний легких в крупном промышленном городе// Материалы научной конф молодых ученых Саратовского гос мед университета - Саратов - 2000 - С 14

4 Динамика распространенности и заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких в городе Самара // "Актуальные проблемы современной науки" сб материалов конф - Самара, 2000 — 4 2 — С 15-16

5 Анализ выраженности эмфиземы при хроническом бронхите // "Актуальные проблемы современной науки" сб материалов конф -Самара,2000 -Ч 2 - С 27

6 Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких в городе Самара по данным медицинской документации // "Аспирантские чтения-2000" матёриалы докл конференции молодых исследователей -Самара,2000 -С 20-21

7 Эмфизематозные изменения при пылевом и хроническом обструктивном бронхите по данным компьютерной пневмотахографии // Материалы 1-ого Всерос съезда профпатологов - Тольятти, 2000 -С 108

8 Функциональная диагностика предболезни при хроническом бронхите //"Гигиенические проблемы охраны здоровья населения" сб науч ст — Самара,2000 -Т 1 -С 214-215

9 Анализ причинно-следственных взаимоотношений фактора риска и болезни в эпидемиологических исследованиях // Вестник межрегиональной ассоциации "ЗдравоохранениеПоволжья" -2000 -№3 -С 21-24

10 Эпидемиологическая характеристика табакокурения среди молодых мужчин// Тюменский медицинский журнал - 2001 - № 1 - С 52

11 Организация исследований и оценка риска здоровью в современной эпидемиологии / В В Косарев, С А Бабанов // Гигиена и санитария - 2001 -№4 - С 64-66

12 Эпидемиология хронического бронхита (обзор литературы) // ЮжноРоссийский медицинский журнал.-2001 -№3-4 -С 83-87

13 Экологическая модель старения / В В Косарев, НО Захарова, С А Бабанов// Клиническая геронтология -2001-№ 7 -С 52-54

14 Пути оптимизации медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2001 -№3 -С 30-32

15 К вопросу о системной артериальной гипертензии при хронических обструктивных заболеваниях легких // "Современные возможности

эффективной профилактики, диагностики и лечения

артериальной гипертонии" материалы Всерос науч -практ конф - М, 2001 -С 56

16 Распространенность курения и симптомов хронического бронхита в популяции // "Молодые ученые - здравоохранению региона" материалы научно-практической конференции - Саратов - 2001 - С 132

17 Мониторинг табакокурения как фактора онкологического и бронхитогенного риска среди пожилых /САБабанов, НО Захарова // "Самарские лекции" Материалы 5-го Международ семинара по вопросам пожилых - Самара,

2001 -С 92-93

18 К вопросу об эпидемиологии табакокурения в Самаре // Материалы 11-ого Национального конгресса по болезням органов дыхания - М, 2001 - С 236

19 Доказательная оценка факторов риска развития хронического бронхита среди населения трудоспособного возраста // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях -М,2001 -С 82

20 Хроническое легочное сердце (современные принципы диагностики и лечения) / В.В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал -2001 -№4 -С 18-22

21 Факторы риска хронического бронхита с позиций клинической эпидемиологии //"Экология и здоровье человека" тр 7-го Международ контр -Самара,2001 -С 23-24

22 О табакокурении среди студентов медицинского вуза / С А Бабанов, И А Агаркова // "Комплексное решение медико-социальных проблем семьи -основа здоровья общества" материалы 7-го межрегион съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики, спец центра "Семья" - Самара,2001 -С 263-264

23 Роль табакокурения в развитии хронических неспецифических заболеваний легких (обзор литературы) // Здравоохранение Российской Федерации - 2002 -№ 1 -С. 53-55

24 Табакокурение в молодежной среде и пути профилактики // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2002 - № 1 -С 13-14

25 Изучение распространенности и интенсивности табакокурения среди студенческой молодежи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -

2002 -№2 -С 45-47

26 Эпидемиология и профилактика табакокурения // Гигиена и санитария — 2002 -№3 -С 33-36

27 Изучение распространенности хронического бронхита среди населения города Самара / САБабанов, В В Косарев // Материалы 12-го Нац конгр по болезням органов дыхания - М, 2002 - С 396

28 Клинические эффекты табакокурения //Проблемы туберкулеза - 2002 - №7 -С 23-25

29 Эпидемиологическая характеристика хронического бронхита среди лиц старшего возраста / В В Косарев, Н О. Захарова, С А.Бабанов // "Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России" науч тр Федер Науч центра гигиены им Ф Ф Эрисмана - 2002 -Вып 5 -Ч 1 -С 333-336

30 Пожилой человек и табакокурение / С.А Бабанов, Н О Захарова // "Экология и здоровье человека" тр 8-го Международ конгр -Самара, 2002 - С 93-95

31. Эпидемиологические аспекты табакокурения среди городского

населения / В В Косарев, С А Бабанов // Здравоохранение Российской Федерации.-2002 -№6 -С 33-35

32 Разработка основных направлений антисмокинговой политики на региональном уровне / С А.Бабанов, НО Захарова // "Культура здоровья социальные и естественнонаучные аспекты" сб ст и материалов 2-ой международ науч -практ конф "Самарская ассамблея-2002" - Самара, 2002 -С 124-129

33 Хронический бронхит у пожилых / В В Косарев, С А Бабанов // Материалы 7-го международ семинара по проблемам пожилых "Самарские лекции",Старшее поколение, 2003 - №1 - С 86-87

34 Концепция оценки экологической обусловленности болезней // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний - Киров,

2003 -С 30-33.

35 Распространенность и особенности хронического бронхита у лиц пожилого возраста / В В Косарев, Н О Захарова, С А Бабанов // Клиническая геронтология -2004 -№4 -С 51-53.

36 Хронический бронхит, хронические обструктивные болезни легких (проблемы терминологии, эпидемиология, факторы риска) / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал — 2004. - № 3-4 - С 46-50

37 Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита учеб пособие для системы послевуз проф образования врачей (УМО-280 от 21 04 2004) / В В Косарев, С А.Бабанов - Самара, 2004 - 66 с

38 Факторы, определяющие развитие хронического бронхита в неорганизованной городской популяции У/ "Экология и здоровье человека" материалы 9-го Всерос конгр. - Самара, 2004 - С 28-31

39 Электрокардиографические и клинические особенности хронического бронхита в различных возрастных грушах / В В Косарев, С А Бабанов И "Экология и здоровье человека" материалы 9-го Всерос конгр - Самара,

2004 -С. 131-133

40 Табакокурение и образование // Проблемы туберкулеза и болезней легких -2004 -№ 10 -С 3-5

41 Эпидемиологическая характеристика и факторы риска хронического бронхита среди городского населения / В.В Косарев, С А Бабанов // Здравоохранение Российской Федерации -2004 -№6 -С. 17-19

42 Системный подход к оценке распространенности, факторов риска и прогнозированию течения хронического бронхита монография / В В Косарев, С А Бабанов — Самара, 2004 -121 с

43 Анализ первичной инвалидности вследствие заболеваний органов дыхания среди городского населения Самарской области 1С А Бабанов, Г Ф Васкжова, И В Миронова // "Профессия и здоровье"- материалы 3-го Всерос конгр - М, 2004 -С 410-411

44 Сравнительная характеристика распространенности хронического бронхита среди лиц молодого, зрелого и старшего возраста, ведущие факторы риска (на примере Самарской городской популяции) / ВВ. Косарев, С А Бабанов // Старшее поколение -2005 -№ 1 -С 95-98

45 Социально-демографическая характеристика табакокурения среди лиц зрелого и старшего возраста / В В Косарев, Н О Захарова, С А Бабанов // Старшее поколение-2005 -№2-С 31-34

46 Перспективы использования интернет-технологий в антисмокинговой пропаганде /ВС Лотков, С А Бабанов, И А Бараев // "Управление качеством

медицинской помощи через новации" материалы 25

Межрегион съезда врачей, поев 155-летию Самарской губернии - Самара,

2005 -С 274-275

47 Дифференциальная диагностика хронического бронхита пылевой, токсико-химической и воспалительной этиологии (клинико-функциональные особенности, бронхоскопическая характеристика) // "Экология и здоровье человека" тр 10-огоВсерос конгр -Самара,2005 —С 32-34

48 Хронический бронхит Концепция развития / В В Косарев, С А Бабанов // "Экология и здоровье человека" тр. 10-го Всерос конгр - Самара, 2005 - С 133-135.

49 Изучение хронического бронхита среди женщин трудоспособного возраста // "Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин" материалы Всерос. конф - Самара, 2005 -С 18-22

50 Пылевые заболевания легких / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал -2005.-№5-6 -С 48-52.

51 Социальные аспекты хронического бронхита по данным эпидемиологического исследования / В В Косарев, С А Бабанов // Экология человека - 2005 - № 12-С 46-49

52 Распространение табакокурения среди медицинских работников / С А Бабанов, Г Ф Васюкова // Здравоохранение Российской Федерации - 2006 -№ 1.-С 39-41

53 Хронический пылевой бронхит эпидемиология, клиника, диагностика, лечение метод пособие / В В Косарев, С А Бабанов, Е В Сивакова, Д О.Осокин, И А Бараев - Самара, 2005 - 44 с

54 Профессиональные болезни (диагностика, лечение, профилактика) (учеб -метод пособие для системы послевуз проф образования врачей (УМО-857 от 24 12 2004) / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов. - Самара, 2006 - 72 с

55 Распространенность хронического бронхита среди взрослого населения / В В Косарев, С А Бабанов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2006 -№1 -С 31-34

56 Эпидемиологические методы исследования в ранней диагностике и профилактике хронической обструктивной болезни легких инф. письмо, утв на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №1 от 09 02 2006 г ) - Самара, 2006 - 8 с

57 Профессиональные болезни Периодические медицинские осмотры Медико-социальная экспертиза Реабилитация (метод пособие) / В В Косарев, В С Лотков, Е В Медникова, С А Бабанов - Самара, 2006 - 24 с

58 Медико-социальная значимость факторов риска хронического бронхита / В В Косарев, С А Бабанов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -

2006 -№ 1 -С 46-48

59 Эпидемия табакокурения // Врач -2006- № 3 - С 45-48

60 Доказательная клиническая практика / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Менеджер здравоохранения - 2006 - № 4. - С 56-62

61 Табакокурение среди лиц старшего возраста / С А Бабанов, НО Захарова // Клиническая геронтология -2006 -№3 -С 46-48

62 Управление качеством проведения периодических медицинских осмотров / В.В. Косарев, В С Лотков, С А Бабанов, Е В Петровская // Вопросы управления качеством медицинской помощи -2006 -№1 —С 17-20

63 Факторы риска хронического бронхита (по материалам эпидемиологического исследования населения Самары) / В В Косарев, С А Бабанов // Проблемы туберкулеза и болезней легких —2006 — №5 -С 38-41

64 Распространенность и социально-демографическая характеристика

табакокурения среди трудоспособного населения //

Гигиена и санитария - 2006 - № 4 - С 67-70

65 Тенденции формирования и возможные пути профилактики табачной зависимости (по данным эпидемиологических исследований) / В В Косарев, С А Бабанов//Пульмонология -2006 -№3 -С 119-124

66 Иммунологические методы в прогнозировании течения хронической обструктивной болезни легких инф письмо, утв на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №3 от 01 06 2006 г) / С А Бабанов, В В Косарев, А В Жестков, С И Кузнецов, О В Мищенко - Самара, 2006 -4с

67 Эпидемиологические исследования в медицине труда / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Медицина труда и промышленная экология - 2006 -№8 -С 1-4

68 Эпидемиологическая характеристика табакокурения // Вестник РАМН - 2006 -№8 -С 27-29

69 Проведение периодических медицинских осмотров и медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал - 2006 - № 3-4 - С 22-26

70 Табачная зависимость и риск развития патологии органов дыхания в условиях Среднего Поволжья / В В Косарев, С А Бабанов // Самарский медицинский журнал -2006 -№5-6 -С 58-63

71 Экологические факторы, образ жизни и внутренняя патология в формировании хронического бронхита / В В Косарев, С А Бабанов // "Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов" тр 11-гоВсерос Конгресса "Экология и здоровье человека" -Самара, 2006 -С 134-140

72 Табачная зависимость Проблемы и решения // "Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов" тр 11-го Всерос Конгресса "Экология и здоровье человека" - Самара, 2006 -С 19-24

73 Биологическое старение работающих в условиях воздействия фиброгенных аэрозолей // Бюллетень Научного Совета "Медико-экологические проблемы работающих" -2006 -№4 -С 62-64

74 Социальные аспекты табакокурения // Социология медицины - 2006 - № 2 -С 54-57

75 Табачная зависимость и ее роль в формировании хронического бронхита / В В Косарев, С А Бабанов // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №8 -С 121-125

76 Прогнозирование развития профессионального бронхита на основе иммунологических и функциональных методов исследования инф писУао, утв на заседании коллегии Мин-ва здравоохранения Самарской области (протокол №3 от 01 06 2006 г) / С А Бабанов, В В Косарев, А В Жестков, С И Кузнецов, Е В Петровская - Самара, 2007 - 4 с

77 Доказательная медицина Стратегия будущего или новый метод маркетинга?// Здравоохранение Российской Федерации -2007 -№ 1 -С 12-17

78 Периодические медицинские осмотры и их роль в сохранении трудового потенциала работающего населения в рамках Национального проекта "Здоровье" / В В Косарев, В С Лотков, С А Бабанов // Менеджер здравоохранения - 2007 - № 5 - С 40-49

79 Образ жизни медицинских работников // Врач - 2007 -Май (спец вып) - С 66-67

80 Социальный портрет курящего // Экология человека - 2007 - № 6 - С 44-48

81 Функциональные особенности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой

системы при воздействии фиброгениых аэрозолей//Медицина труда и промышленная экология -2007 -№7 -С 6-14

82 Профессиональный бронхит Клинические особенности / В В Косарев, В.С Лотков, С А Бабанов // Материалы обл науч -практ конф, поев 50-летию Самар обл клин больницы№2 -Самара,2007 —С 50-54

83 The study of tobacco smoke prevalence and specificity in doctors and medical students / N A Molona, S A Babanov // Abstract of the ERS Stockholm Congress -- Stockholm, 2007 -P 1036

ПАТЕНТЫ

84 Устройство для проведения бронхоальвеолярного лаважа пат на полезную модель / В В Косарев, С А Бабанов -№42174 от 27 11 2004, Бюл №33

85 Устройство для регистрации параметров внешнего дыхания пат на полезную модель / В В Косарев, С А Бабанов -№45609 от 27 05 2005, Бюл №15

Список сокращений:

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПБ - хронический пылевой бронхит

ХБТХЭ — хронический бронхит токсико-химической этиологии RR-относительный риск

EF-этиологическая фракция относительного риска FVC- форсированная жизненная емкость легких, FEV1 - обьем форсированного выдоха за первую секунду

FEV1/FVC - отношение обьема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких PEF- пиковая скорость форсированного выдоха

MEF25%VC — скорость форсированного выдоха при остатке 25% ФЖЕЛ -скорость потока по мелким бронхам

MEF50%VC - скорость форсированного выдоха при остатке 50% ФЖЕЛ -скорость потока по крупным и средним бронхам

MEF75%VC - скорость форсированного выдоха при остатке 75% ФЖЕЛ -

скорость потока по крупным бронхам

ВДС- вязкостное дыхательное сопротивление

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ИЛ-1а-интерлейкин -1 альфа

ИЛ-1|3-интерлейкин-1 бета

ИЛ-4 - интерлейкин- 4

ИЛ-8 - интерлейкин -8

ИФНу- интерферон гамма

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

Хер - среднее арифметическое значение

S - среднее выборочное отклонение

s - выборочная стандартная ошибка

п - количество наблюдений

р - достоверность различий

г - коэффициент корреляции

RR - относительный риск

EF - этиологическая доля относительного риска

БАБАНОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ СРЕДНЕГО ПОВОЛЖЬЯ

14.00.43 - пульмонология 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 21.01.2008 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл.п.л. 2,5. Уч.-изд.л 1,17 Тираж 100 экз. Заказ № 15. Отпечатано в типографии ООО НПФ «Раке» 443093, г.Самара, улЛартгоанская, 62 т. (846) 265-09-21; 265-09-23

Актуальность проблемы. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача — сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007). Согласно заключения академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2005, 2007).

При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007). Эксперты Всемирного банка предполагают также глобальное увеличение экономического ущерба от этого заболевания в последующие 20 лет (Шмелев Е.И., 2003; Визель А.А., с соавт, 2004; GOLD, 2006).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и CP РФ, академика РАМН А.Г.Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране превышает 11 млн. человек. Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях (Сиротко И.И.,

1997, 1999, 2001; Сухов В.М., 2002; Лотков B.C., 2000; Осипов Ю.А., 2007; Косарев В.В., Жестков А.В., 2007). По данным Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, в регионе распространенность ХОБЛ составила 1761,0 - в 2004 году, 1866,5 - в 2005 году и 1933,1 - в 2006 году на 100 тысяч населения.

В последнее десятилетие ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики (Илькович М.М., Игнатьев В.А., 2002; Чучалин А.Г., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., 2003). В то же время, существовавшая длительное время неоднородность мнений в определении и методах постановки диагноза ХОБЛ, отсутствие четкой классификации не способствовали своевременному выявлению данной патологии, что привело к практически полному отсутствию достоверных сведений о фактической распространенности заболевания в Российской Федерации.

К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессио-нальных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006). При этом табачной зависимости, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (2002), отводится одно из ведущих мест (17,1%) в причинах смертности трудоспособного населения в России от заболеваний неинфекционной природы.

Развитие ХОБЛ связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов А.Н., 2000; Calverley Р.М.А., Koulouris N.G., 2005). Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции; среди эндогенных -врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении.

По данным А.Г.Чучалина (2005) и P.M. Хаитова (2006), на течение и прогноз ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции медиаторов воспаления. Современные данные о функционировании иммунной системы респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1995, 1997, 1998; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 2005; Степанищева Л.А., 2005; Овчинникова Е.А., 2006) и, безусловно, требуют уточнения. Большое значение придается иммунным механизмам и цитокиновой регуляции в развитии пролиферативной стадии воспаления в процессе ремоделирования бронхов при заболеваниях легких различной этиологии. Активированные эффекторные клетки иммунной системы выделяют более 50 медиаторов воспаления, которые приводят к бронхиальной обструкции вследствие отека, гиперсекреции слизи, изменения реологических свойств мокроты, морфологической перестройки бронхиального дерева и дальнейшей колонизации бронхов патогенными микроорганизмами (Цветкова О.А., Колосова К.Ю., 2007; Wang Z. et al., 2003).

Те немногие работы, которые анализируют проблемы эпидемиологии ХОБЛ и дают оценку механизмов возникновения и развития заболевания, отличаются крайней противоречивостью и не затрагивают глубинных механизмов патогенеза заболевания, отсутствуют данные по оценке распространенности и факторов риска развития заболевания с позиций клинической эпидемиологии и научно-доказательной медицины. Кроме того, не проводилось исследований по изучению распространенности и факторов риска хронической обструктивной болезни легких в экологических и климатических условиях крупного промышленного центра Среднего Поволжья.

Несмотря на принятый Федеральный закон «Об ограничении курения табака» (№87-ФЗ от 21 июня 2001 года), указывающий на необходимость и важность антиникотиновой пропаганды, осуществления контроля за табачной зависимостью, профилактические мероприятия направленные на борьбу с табакокурением не проводятся или носят декларативный характер.

Применяемые методы оценки иммунного статуса при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии не в полной мере отвечают возрастающим требованиям клинической практики, не позволяют установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента бронхиальной обструкции - прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гельцер Б.И., 2002; Гринштейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2005; Hoogendoorn М. et al., 2005; Mannino D., 2005).

Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению иммунологических аспектов патогенеза ХОБЛ и профессиональных болезней легких, механизмов их проградиентного течения, эта проблема далека от своего разрешения. Остаются недостаточно исследованными особенности течения хронических обструктивных заболеваний органов дыхания на ранних стадиях. (Жестков А.В., 2000; Махонько М.Н., 2006). Не изучены иммунологические критерии тяжелой степени ХОБЛ и хронического бронхита от воздействия пылевых и химических промышленных аэрозолей, не выявлены биологические маркеры - критерии индивидуального прогноза состояния пациента при данной патологии.

Отсутствие надежных методов регистрации ранних симптомов болезни определяется тем, что до настоящего времени не разработана единая система оценки дефектов иммунной системы, возникающих в условиях воздействия факторов окружающей среды. Очевидна необходимость более углубленных иммунологических обследований больных обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методов клинической иммунологии (Ярилин А.А., 2007; Zielinski J., 2002).

Ограниченные сведения об эпидемиологии, факторах риска, клинико-иммунологических, функциональных особенностях хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики, профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития ХОБЛ; не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка комплексной программы ранней; диагностики и профилактики хронической обструктивной; болезни легких, хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья? на основе: анализа распространенности и ведущих факторов риска ХОБЛ, выявления особенностей; иммунопатогенеза и значения для него различных гуморальных и клеточных факторов.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи: исследования:

1. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья» (на модели города Самара) на основе проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования репрезентативных групп населения. Проанализировать роль экзогенных и эндогенных факторов в- развитии ХОБЛ.

2. Определить распространенность и социально-демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья. Оценить тенденции формирования табачной зависимости среди городского населения^ и медицинских работников.

3. Выявить особенности внешнего дыхания при воздействии различных аэрополлютантов (табачного дыма, фиброгенных и химических аэрозолей).

4. Проанализировать клинико-иммунологические, функциональные и бронхоскопические особенности хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии. Оценить показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.

5. Обосновать патогенетически и апробировать применение иммунологических методов для диагностики и прогнозирования течения хронической обструктивной болезни легких.

6. Отобрать на основании комплексного анализа проведенных исследований иммунологические тесты для профессионального отбора и ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм работающих.

Научная новизна работы

Впервые изучена распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья на модели города Самары. На основе методов клинической эпидемиологии и доказательной медицины определен относительный риск развития ХОБЛ среди лиц экспонированных к воздействию различных факторов риска. ,

Впервые изучена распространенность, социальные и демографические характеристики табакокурения среди взрослого населения в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, проанализированы тенденции формирования табачной зависимости как среди городского населения, так и среди медицинских работников. •

Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию вентиляционных нарушений, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Впервые проведена оценка показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при различной степени тяжести хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии.

Определены иммунологические маркеры начальных стадий и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Доказана роль провоспалительных цитокинов в формировании воспалительного процесса слизистой бронхов при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии.

Впервые в профпатологии и пульмонологии установлены иммунологические критерии диагностики хронического бронхита токсико-химической этиологии, определяющиеся на основе комплексного анализа показателей иммунного статуса.

Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии.

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких, хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

В результате проведенного исследования установлены особенности эпидемиологии хронической обструктивной болезни легких и ее ведущих факторов риска в крупном промышленном центре Среднего Поволжья, особенности табачной зависимости среди взрослого городского населения и ее роль в формировании ХОБЛ. Предложены технологии популяционного подхода по отказу от курения, основанные на опережающей профилактике табачной зависимости среди медицинских работников, как «модельной группы» по образу жизни для остального населения.

На основании полученных данных определены иммунологические критерии, характерные для ранних стадий развития заболевания и прогнозирования тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких, что позволяет оптимизировать диагностический поиск.

Разработана программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких и хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

Безопасность, доступность и высокая информативность иммунологических методов позволяют использовать их в качестве диагностических тестов и рекомендовать для введения в практику периодических медицинских осмотров рабочих на производствах, связанных с воздействием промышленных аэрозолей пылевой и химической природы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре Среднего Поволжья — городе Самара зависит от возраста пациентов, наличия табачной зависимости, ее интенсивности, экологических факторов.

2. Приоритетными факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются мужской пол, табакокурение, заболевания верхних дыхательных путей вирусной и бактериальной этиологии, уровень образования, семейное положение (не состоящие в браке), злоупотребление алкоголем, проживание в экологически неблагополучном районе.

3. Распространенность табакокурения определяется возрастными, половыми различиями, социальным и семейным статусом.

4. Биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при хронической обструктивной болезни легких являются фагоцитарная активность лейкоцитов, уровни фибронектина, ИЛ-8, и ФНОа. Тяжесть и индивидуальный прогноз состояния пациента при хронической обструктивной болезни легких определяются степенью выраженности иммунологических нарушений — дисбаланса клеточных факторов иммунитета и цитокинов.

5. Иммунологическая характеристика хронического бронхита токсико-химической этиологии определяется повышением в периферической крови лейкоцитов, лимфоцитов, CD 19+, CD25+, CD95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ -la, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-a в сыворотке крови;' снижением уровней CD4+, CD 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, ИЛ-10.

6. Оценка клинико-иммунологических, функциональных и бронхоскопических особенностей хронического бронхита пылевой и токсико-химической этиологии, позволяет рекомендовать включить в «Список профессиональных заболеваний», утвержденный приказом №90 МЗ и МП РФ от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких от воздействия пылевых и/или химических аэрозолей» (ХОБЛ профессионального генеза).

Апробация работы Материалы работы докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999), 9, 11, 12-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001, 2002), научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов 2000, 2001), Первом Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения» (Самара, 2000), 5-м и 7-м Международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2001, 2003), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001), Первом губернском съезде врачей-(Самара, 2001), Седьмом межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» (Самара, 2001).

Результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции «Культура и образование» (Самара, 2002), Всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999-2006), Третьем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), 25-м Межрегиональном съезде врачей «Управление качеством медицинской помощи через новации», посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара, 2005), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005), Первом Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), Областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Самарской областной клинической больницы №2 (Самара, 2007), на 17-м Ежегодном Конгрессе Европейского респираторного сообщества (Стокгольм, 2007).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 85 печатных работ, в том числе 30 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография, получено 2 патента на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 88 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных исследований, представленных в 5 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 466 источников из них 268 отечественных авторов и 198 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование распространенности хронической обструктивной болезни легких в городе Самара - крупном промышленном центре Среднего Поволжья показало, что истинная распространенность ХОБЛ составляет 14,49% среди всех обследованных, диагностирована у 18,71% мужчин и 11,21% женщин. Ведущими факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются пожилой возраст, мужской пол, табакокурение, перенесенные респираторные инфекции, хронические заболевания верхних дыхательных путей, экологическое неблагополучие, отсутствие семьи, низкий образовательный уровень, злоупотребление алкоголем.

2. При анализе распространенности табакокурения установлено, что курят 47,37% мужчин и 14,17% женщин. Доказано влияние на эпидемиологическую характеристику табакокурения образовательного уровня и семейного положения. Курят 47,37% мужчин-врачей, 25,99% женщин-врачей, среди студентов медицинского университета - 58,6% юношей и 20,3% девушек. Среди медицинских сестер курят 37,17% обследованных.

3. Изучение функционального состояния респираторной системы у курильщиков, а также у лиц, работающих в контакте с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами, показало, что данные факторы обладают выраженным повреждающим действием и вызывают нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, имеющие важное значение в патогенезе формирования хронической обструктивной болезни легких. Определяется снижение показателей форсированного выдоха и повышение вязкостного дыхательного сопротивления при ХОБЛ, хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии, зависящие от степени тяжести и формы заболевания. Наиболее информативными являются изменения показателей FVC, FEV1, FEV1%VC, PEF, MEF25%VC, MEF50%VC, MEF75%VC и ВДС, позволяющие выявить ранние доклинические нарушения бронхиальной проходимости.

4. Иммунологические изменения при легком течении хронической обструктивной болезни легких характеризуются повышением уровней лейкоцитов, абсолютного содержания CD 19+ лимфоцитов, активности миелопероксидазы, фибронектина, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, сывороточной концентрации ИЛ-ip, ФНОа.

Иммунологический профиль при хронической обструктивной болезни легких средне-тяжелого течения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, CD 19+, HLA-DR+ клеток, активности миелопероксидазы и фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением абсолютного содержания CD4+ лимфоцитов, активности комплемента, концентрации IgG, ФАЛ, ИФНу, фактора некроза опухоли-а.

Для иммунологического статуса при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких характерно повышение уровней лейкоцитов, лимфоцитов, абсолютного содержания CD3+, CD8+, CD 19+, HLA-DR+ клеток, активности миелопероксидазы, уровней фибронектина, IgA, IgM, IgG, общего IgE, ИЛ-la, ИЛ-4, ИЛ-8, ИФНу, фактора некроза опухоли а, снижение активности комплемента и концентрации ИЛ-ip в сыворотке крови.

5. Изменения клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при хроническом пылевом бронхите определяются повышением уровней CD25+ лимфоцитов, миелопероксидазы, фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ-la, ИЛ-4, ИЛ-8, снижением CD4+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, гемолитической активности комплемента, ИЛ -1Р, ИФНу, фактора некроза опухоли-а.

6. При хроническом бронхите токсико-химической этиологии иммунологические изменения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, CD 19+, CD25+, CD95+ клеток, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ-la, ИЛ-4, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-a; снижением CD4+, CD 16+ клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, уровня ИЛ-ip в сыворотке крови.

7. При фибробронхоскопическом исследовании профессиональный бронхит характеризуется наличием субатрофических и атрофических изменений слизистой оболочки бронхов при минимальной активности воспалительных изменений. При ХОБЛ атрофические изменения менее выражены, преобладают воспалительные изменения. Патогенные микроорганизмы выделялись из мокроты при ХОБЛ чаще, чем при профессиональных заболеваниях легких. Этим обусловлена меньшая выраженность воспалительных и клинических изменений при профессиональных формах бронхита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая преимущества клинико-эпидемиологического изучения распространенности ХОБЛ по сравнению с анализом обращаемости, рекомендуется внедрение целенаправленного пульмонологического скрининга в практику лечебно-профилактических учреждений с применением как стандартизированной анкеты, так и функциональных исследований.

2. Для ранней диагностики респираторных изменений у курильщиков и лиц, контактирующих по роду производственной деятельности с фиброгенными аэрозолями, трикрезолом, хлорированными углеводородами рекомендуется использование компьютерной пневмотахографии с определением кривой «поток-объем» форсированного выдоха. Особое внимание при этом необходимо уделять выявлению признаков периферической обструкции, которая отмечается на ранних стадиях заболеваний бронхолегочной системы.

3. Для прекращения нарастания распространенности ХОБЛ необходимо проведение комплекса социально-гигиенических и медицинских мероприятий с использованием ресурсов предприятий и организаций различных форм собственности. Основными направлениями его являются:

- федеральные мероприятия по охране атмосферного воздуха и воздушной среды предприятий,

- организация антиникотиновой агитации и пропаганды, адресованной, прежде всего, молодежи,

- межведомственные мероприятия, основанные на раннем выявлении ХОБЛ с помощью разработанной нами программы скрининговой оценки распространенности заболевания и последующего медицинского наблюдения за лицами, относящимися к группе риска.

4. Целесообразно участие врача аллерголога-иммунолога при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров у работающих в контакте с промышленными аэрозолями и определение комплекса показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитокинового профиля для выявления индивидуальной чувствительности к промышленным аэрозолям и возможной коррекции нарушений иммунного статуса.

5. Необходимо проводить комплексное иммунологическое обследование больных хронической обструктивной болезнью легких и хроническим бронхитом пылевой и токсико-химической этиологии для оценки индивидуального прогноза при данной патологии с определением уровней • лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD95+, HLA-DR+ клеток в периферической крови, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина, IgA, IgM, IgG, общего IgE, ИЛ-ip, ИЛ-8, ИФНу, фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови.