Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Клинические и иммунологические особенности хронической обструктивной болезни легких в крупном промышленном центре

На правах рукописи

БРЫЛЯЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ.

14.01.25 - пульмонология 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

З І Д:і 2иі2

Самара, 2012

005045278

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители. заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Крюков Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Жестков Александр Викторович

Официальные оппоненты:

Косарев Владислав Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии

Молотилов Борис Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», заведующий кафедрой аллергологии и иммунологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «13 » июня 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « [0» cX^^f ^_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А.Кельцев

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) распространенное заболевание во всем мире, являющееся одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности, значительно снижающее качество жизни пациентов.

Точно определить распространенность хрогнической обструктивной болезни легких затруднительно в связи с существовавшей многие годы терминологической неопределенностью, но, по данным некоторых исследований этот показатель колеблется от 10% до 30%. В США хронической обструктивной болезнью легких страдает около 14 млн. человек, в Великобритании - 900 тыс. человек (а еще у 450 тысяч ХОБЛ имеется, но не диагностирована) (Rudolf M., Bellamy D., Scullion J., Thomas M., 2001), в России - 11 млн. (хотя в соответствии с официальной медицинской статистикой - около 1 млн.). Главный фактор риска (80-90 % случаев) — курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка.

Значительное распространение заболеваний легких специфической и неспецифической этиологии, деструктивных форм патологии, утяжеление течения хронических заболеваний легких, в том числе и профессиональных приводит к снижению качества жизни пациентов, увеличению числа инвалидов с бронхолегочной патологией и в связи с этим к значительным экономическим потерям (Измеров Н.Ф., 1998; Тарасова Л.А. и др., 1998; Палеев Н.Р., 2000; Чучалин А.Г., 2004; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2010).

Вопросам своевременной диагностики и прогнозирования течения легочных заболеваний уделяется значительное внимание (Милишникова И.И. и др., 1990; Пайкова В.Б. и др., 1992; Палеев Н.Р., 2000; Чучалин А.Г., 2006; Siafakas N.M.,Vermeire P., 1995). В связи с этим оправдано применение других технологий в диагностике поражений органов дыхания (Артамонова О.Г. и др., 1995; Чучалин А.Г., 2008).

Предрасположенность индивида к целому ряду заболеваний генетически детерминирована и связана с главным комплексом гистосовместимости человека - системой HLA (Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., 1986; Караулов A.B., 1988; Хаитов P.M.. 2001). Было замечено, что носительство определенных HLA-антигенов у людей повышено при некоторых болезнях, что свидетельствует о генетической предрасположенности человека к той или иной форме заболевания. Направление "HLA и болезни" способствовало уточнению этиологии и патогенеза многих заболеваний, внесло практический вклад в дифференциальную диагностику ряда заболеваний (Хаитов P.M., 2008).

Между некоторыми НЬА-молекулами и рядом заболеваний установлена статистически достоверная взаимосвязь (Эакоп Т.А., Веппе! .1.С., 1992).

Это позволяет прогнозировать распространение той или иной патологии, диагностировать, персонифицировать заболевание (Шабшган В.Н., 1988; Яздовский В.В., 1991; Потемкина Е.Е., 2003).

Отдельные данные по НЬА-типированию у лиц с обструктивной болезнью легких и пневмокониозами (ПКЗ) очень противоречивы, поэтому необходимо продолжение иммуногенетических исследований (НЬА антигены I и II класса) при дальнейшем изучении обструктивных заболеваний органов дыхания как инфекционной, так и профессиональной этиологии.

Цель работы:

Оптимизация диагностики хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов на основе анализа взаимосвязи клинических проявлений с иммуногенотипом больных и оценки возможности использования иммуногенетических маркеров для прогнозирования риска развития заболеваний.

Задачи исследования:

1. Оценить значение использования для ранней и дифференциальной диагностике показателей клинических, функциональных и иммунологических методов обследования пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозами.

2. Провести иммуногенетические исследования и изучить возможность использования данных тканевого типирования НЬА-антигенов I и II класса для выявления генетических маркеров хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов.

3. Проанализировать возможность использования данных тканевого типирования для выявления генетических маркеров риска индивидуальной предрасположенности и резистентности к развитию хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов.

4. Определить общие антигены НЬА I и II класса как маркеры предрасположенности к обструктивным болезням легких профессионального и другого генеза.

5. Оценить показатели качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от возраста и пола.

Научная новизна

Получены данные по спектру НЬА-специфичностей I и II класса (локусов А, В, РЯ, ЭС^А и 0<ЗВ) в русской популяции региона Среднего Поволжья для дальнейших сравнительных иммуногенетических исследований.

Выявлены иммуногенетические критерии предрасположенности к легочной патологии профессионального генеза, описаны особенности НЬА-генотипа у пациентов с хронической обструктивной бользныо легких, заболеваниями легких профессиональной этиологии (пневмокониозами) и здоровых доноров; выявлены НЬА-маркеры генетической резистентности к патологии легких.

Определен спектр НЬА-антигенов при хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозах, который служит основанием для выделения групп риска по развитию данной патологии. Безопасность и доступность иммунологических и иммуногенетических методов позволяют использовать их в комплексе тестов для профессионального отбора на работы, связанные с интенсивным воздействием промышленных аэрозолей.

Практическая значимость

Установление спектра НЬА-антигенов при хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозах и выявление взаимосвязи установленных генетических маркеров с иммунологическими и клинико-функциональными особенностями течения этих заболеваний позволит обосновать и использовать иммуногенетические методы обследования, в качестве критериев как для ранней диагностики ХОБЛ и ПКЗ, так и для определения предрасположенности и разработки индивидуального прогноза пациентов с данными заболеваниями.

Практическое значение результатов исследования заключается в возможном определении риска развития хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полиморфизм симптоматики хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов не позволяет осуществлять индивидуальный прогноз развития и раннюю диагностику этих заболеваний, основываясь на данных клинических и функциональных методов обследования.

2. Использование методов НЬА-типирования позволяет выявлять предрасположенность или устойчивость индивидуумов к развитию хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов от воздействия малофиброгенной пыли при скрининговых обследованиях и определять индивидуальный прогноз при отборе сотрудников на производства с воздействием профессиональных вредностей.

3. Результаты индикации спектра антигенов НЬА-системы I и II класса у здоровых жителей Ульяновской области могут быть использованы при проведении исследований взаимосвязи заболеваний человека с наличием определенных НЬА-антигенов.

Внедрение результатов исследования

Разработанный комплекс лабораторных исследований у больных с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозами используется в отделении аллергологии и пульмонологии клиник Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, включены в курс практических занятий по клинической иммунологии на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации для студентов и слушателей последипломного образования.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены во время работы 45-й и 46-й межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2010, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010), XX и XXI Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010, Уфа 2011), совместном научном заседании кафедр внутренних болезней, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (Самара, 29 марта 2012 года).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 136 страницах, содержит 23 таблицы, 5 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (4 главы), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 259 источников (180 отечественных и 79 зарубежных). По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 7 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, материалы и методы исследования и статистической обработки

Для достижения поставленной цели и решения основных задач исследования было обследовано 450 человек.

Критерии исключения из исследуемых и контрольной групп были следующие: возраст моложе 35 и старше 60 лет, тяжелые сопутствующие' хронические заболевания, онкологические и иммунопролиферативные заболевания, беременность, сопутствующие болезни органов дыхания (туберкулез, бронхиальная астма, пневмония, пороки развития легких и др.), острые или обострение хронических воспалительных заболеваний других органов и систем, злокачественные новообразования любой локализации.

Характеристика обследованных по полу, возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов

№ Клинический диагноз Возраст Число обследованных

Мужчин Женщин

1 ХОБЛ 47,7±2,7 157 23

2 ПКЗ 51,3 ±2,3 127 23

3 Доноры 47,3±2,0 85 45

4 Всего обследованных 49,4±1,6 359 91

Диагноз заболевания каждому обследованному ставился в соответствии с МКБ 10-го пересмотра (1995) и классификацией ПКЗ (Милишникова В.В. и др., 1996, Косарев В.В., Бабанов С.А., 2010); глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD 2008, ВОЗ 2008), федеральной программой по ХОБЛ (Чучалин А.Г. и соавт., 2008).

Клинико-лабораторное обследование включало в себя проведение стандартной рентгенографии органов грудной клетки (Сенкевич H.A. и др., 1983; Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., ВиннерМ.Г., 1987: Гольдельман А.Г., Краева СЛ., Тихоцкая Л.И., 1992; Королюк И.П., Косарев В.В., Капишников A.B., 2004), с проведением пробы Вальсальва (Кузнецов С.И., 1993), определение функции внешнего дыхания, оценку отдельных показателей иммунного статуса.

Клиническое обследование показало (таблица 2), что основными жалобами во 1-й и 2-й группах были жалобы на кашель сухой или с мокротой и одышку. Одышка носила смешанный характер, беспокоила реже в покое.

чаще при физической нагрузке разной степени выраженности. Частой жалобой у всех обследованных лиц был сухой кашель - у 20% (1 группа) и у 46% (2 группа) или с мокротой (у 79% пациентов во 1-й группе обследованных). Боль в грудной клетке, не носящая коронарогенный характер и связанная с актом дыхания, отмечалась у 52% (1 группа) и 28% (2 группа) обследованных, соответственно. Притупление перкуторного тона и коробочный оттенок перкуторного тона практически одинаково определялись во всех группах.

Таблица 2

Выявляемость клинических признаков у лиц обследованных групп

Признак 1 группа, %, ХОБЛ 2 группа, %, ПКЗ

(п=180) (п=150)

Одышка в покое 23 31

Одышка при физической нагрузке 44 21

Одышка при значительной нагрузке 38 46

Сухой кашель 20 46

Кашель с мокротой 79 15

Боль в грудной клетке 52 28

Притупление перкуторного тона 58 40

Коробочный оттенок перкуторного тона 52 59

Мозаичный звук при перкуссии 17 0

Ослабленное дыхание при аускультации 20 31

Жесткое дыхание 41 68

Сухие хрипы 20 31

Влажные хрипы 29 12

Окончательному анализу подвергались следующие показатели: ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 (FEV1) - объём форсированного выдоха за первую секунду, ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) -модифицированный индекс Тиффно; МОС 25-75 (MEF25-75) - максимальная объёмная скорость в интервале от 25 до 75% форсированной жизненной емкости легких; МОС 25 (MEF25) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 25% форсированной жизненной емкости легких; МОС50 (MEF50) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 50% форсированной жизненной емкости легких; МОС75 (MEF75) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких. Нами фиксировались как абсолютные значения вышеперечисленных показателей, выраженные в литрах для FVC или в литрах в секунду для потоковых показателей, так и должные значения показателей, выраженные в процентах к нормативу для соответствующего возраста, роста и пола согласно шкале ECCS (1993).

В качестве инструментария опроса для оценки качества жизни больных с хронической обструктивной болезнью легких использовалась

русскоязычная версия вопросника жизни SGRQ. Вопросник проводит оценку симптомов, активности, влияния болезни.

Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями ВОЗ и отечественных авторов (Петров Р.В. и соавт., 1992; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Хаитов P.M., 2001; Йегер Л., 1990): определяли содержание Ig классов A, M, G в сыворотке определяли методом Манчини; концентрацию фибронектина плазмы в нанограммах/миллилитр исследовали с помощью твердофазного иммуноферментного анализа на многоканальном спектрофотометре "Dynatech MR 5000" (США).

Определение HLA I класса (тканевое типирование) проводилось путем испытания лимфоцитов с панелью тестовых сывороток. Генотипирование HLA-аллелей II класса проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в ДНК, полученной из ядерных клеток периферической крови (набор реагентов для выделения ДНК для типирования генов HLA-DRB1, HLA-DQB1, HLA-DQA1 - НПФ «ДНК-Технология», Москва).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ математико-статистического анализа Microsoft Office-Excel 7.0, Statistica 6,0. Статистические результаты считались достоверными при р < 0,05.

Данные методы обследования, иммунологических и иммуногенетических исследований, результаты статистической обработки позволят выделить гены, наличие которых предрасполагает к развитию хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) для удобства статистической обработки и корректности сравнения с параметрами контрольной группы приведены в процентных значениях. Из 3-х попыток форсированного выдоха по условиям компьютерной пневмотахографии выбиралась и обрабатывалась лучшая по полученным значениям, затем проводилось сравнение с индивидуальной нормой.

Для каждого пациента величина индивидуальной нормы вычислялась с учетом возраста, пола, веса, роста, условий проведения исследования пневмотахограммы - влажности, атмосферного давления и других. Определение параметров ФВД проводилось у всех обследованных в одно и то же время дня с отменой бронхолитиков за 1 сутки до исследования. В таблице 3 представлены результаты сравнения отдельных скоростных показателей ФВД у обследованных групп пациентов.

Как показали исследования параметров пневмотахограммы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких отмечалось

достоверное снижение всех показателей функции внешнего дыхания: FEV1, FEV 1 %VC и MEF25%VC (р<0,01), PEF и повышение вязкостного дыхательного сопротивления (р<0,001).

Обращали на себя внимание нормальные показатели объема форсированного выдоха за 1 секунду и индекса Тиффно у пациентов с пневмокониозами. Вязкостное дыхательное сопротивление было повышено (р<0,001), снижены показатели PEF (р<0,001) и MEF25%VC (р<0,05).

Таблица 3

Показатели пневмотахограммы у обследованных пациентов и лиц

контрольной группы (М±ш)

Показатели 1 группа 2группа Контрольная группа

Количество обследованных, N 180 150 120

FEV1, % 95,1±1,7** 99,4±4,3 105,8+3,9

FEV1%FVC, % 94,8±2,1** 95,1+4,1 105,1±2,4

PEF, % 84.1+3,1*** 90,1±2,7*** 112,1+2,3

MEF25%VC, % 101,1±2.8** 95,1+3,1* 108,4±3,7

ВДС, % 111,7+3,2*** 111,5+3,9*** 82,8±2,2

Примечание: * - достоверность различий с показателями здоровых при р<0,05; ** -то же при р<0,01; *** - то же при р<0,001.

Межгрупповое сравнение сниженных показателей не выявило достоверного различия между группами обследованных, что позволяет сделать вывод о неспецифичности выявленных изменений пневмотахометрии (форсированного выдоха) у обследованных лиц из 1-й и 2-й групп. Проведенные нами исследования параметров форсированного выдоха (пневмотахограммы) показали, что определение ФВД не позволяет проводить дифференциальную диагностику пневмокониоза и хронической обструктивной болезни легких. Нами была проведена оценка и специфического качества жизни у больных с хронической обструктивной болезни легких с помощью специализированного для пульмонологии вопросника ЗОЯС?.

Таблица 4

Показатели специфического КЖ у больных ХОБЛ в зависимости от

возраста

Возраст, лет Шкалы вопросника SGRQ

Симптомы Активность Влияние Сумма

<40 (п = 28) 31,8± 2,3 29,7+ 1,4 27,3± 1,2 28,1+ 1,2

41 -50 (п=110) 36,7+ 1,3* 33,9± 1,7' 32,8+ 1,4* 34,2± 1,3*

>50 (п = 42) | 48,1+ 1,3* 49,7± 1,3* 42,8+ 1,2* 47,7+ 1,4*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с предыдущей возрастной группой

КЖ достоверно снижается с увеличением возраста, начиная ухудшаться с 40-летнего возраста, особенно неблагоприятно воздействие заболевания у больных после 50-и лет. Нами также были проанализированы различия по полу (таблица 5).

Таблица 5

Параметры специфического КЖ в зависимости от пола у пациентов с

ХОБЛ

Пол Шкалы вопросника ЭОЛС!

Симптомы Активность Влияние Сумма

Мужчины (п=157) 56,7 ± 2,4 54,2 ±2,1 55,4 ± 1,6 53,1 ± 1,9

Женщины (п=23) 57,4 ±1,5* 56,4 ± 1,4** 48,7 ± 1,3* 54,1 ± 1,3*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с предыдущем групповой принадлежностью; ** - тоже прир<0,01.

По субъективной реакции на болезнь (шкала «симптомы») и по общему негативному влиянию данного заболевания на статус здоровья (шкала «сумма») достоверных отличий по полу у больных хронической обструктивной болезнью легких нами не получено, но у женщин достоверно выше степень ограничения физической активности («активность»), а у мужчин выше субъективная оценка степени психологических проблем, обусловленных хронической обструктивной болезнью легких («влияние») (р<0,05).

Исследования состояния гуморального иммунного ответа и элиминационных механизмов в ходе иммунных реакций у рабочих с пневмокониозом от действия малофиброгенной промышленной аэрозоли выявили следующие изменения значений определяемых параметров: концентрация ^М в сыворотке крови была статистически значимо снижена (1,02±0,27 г/л, р<0,05); увеличены концентрации и ^А в сыворотке крови (16,98±2,04 г/л и 2,27±0,61 г/л, р<0,01). Отмечается также повышение уровня фибронектина до 514,4±29,8 нг/мл (р<0,001).

При пневмокониозах снижение количества ^М может свидетельствовать об отсутствии первичного гуморального ответа. Нарастание уровня ^О говорит об умеренно выраженном вторичном гуморальном иммунном ответе. Уровень ^А повышен незначительно, и, можно предположить, что антигенность и иммуногеиность профессиональных аэрозолей довольно низкая. Значительное повышение уровня фибронектина служит подтверждением развития у пациентов с пневмокониозами неспецифического (неиммунного) воспаления, связанного, вероятно, с повреждающим действием аэрогенных мелкодисперсных частиц

на клетки эпителия.

У лиц с хронической обструктивной болезнью легких изменения в иммунном гомеостазе носили более выраженный характер. Возросло содержание 1§М и в сыворотке крови по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе до 2,27±0,43 г/л и 24,72±3,15 г/л, соответственно (р<0,001). Уровень ^А оставался в пределах нормы, отмечено снижение уровня фибронектина до 302,18±22,08 нг/мл, ( р<0,05). Данные выявленных иммунологических обследований представлены в таблице № 6.

Таблица 6

Показатели иммунного гомеостаза у обследованных пациентов с

ХОБЛ, ПКЗ и лиц контрольной группы (М±т)_

Показатель ХОБЛ ПКЗ Контрольная группа

[рА. г/л 1,98±0,32 2,27±0,61** 1,71±0.36

1кМ, г/л 2.27±0.43*** 1.02±0.27 * 1.34±0,31

ДО. г/л 24,72±3,15*** 16,98±2,04** 15,12±0,38

Фибронектин, нг/мл 302,18±22,08* 514,4±29,8*** 398,4±18,1

Примечание: * - различие с контролем статистически значимо ( р<0,05); ** - то же

при р<0,01; *** - то же при р<0,001.

У больных с хронической обструктивной болезнью легких можно регистрировать активацию как первичного, так и вторичного гуморального иммунного ответа. Следовательно, увеличение ситнеза ^М и ^О обусловлено, вероятнее всего, имеющимися в организме условно-патогенными микроорганизмами, большинство из которых не вызывают формирования иммунной памяти.

Что касается уровня фибронектина, то значительное его снижение у больных с хронической обструктивной болезнью легких может свидетельствовать об угнетении способности формировать воспалительную защитную реакцию на условно-патогенную микрофлору, а также большей его концентрации в ткани легких.

Таким образом, значимые для дифференциальной диагностики изменения уровня и фибронектина выявляются лишь на поздних стадиях развития заболеваний, что не позволяет использовать иммунологические исследования для ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов в комплексных диспансерных обследованиях лиц, имеющих риск развития данных заболеваний (Бабанов С.А., 2008).

Далее представлены результаты иммуногенетических исследований пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и

пневмокониозами. Частота встречаемости отдельных антигенов системы НЬА локуса А и локуса В у обследованных групп представлены в таблице 7.

Таблица 7

Распределение HLA антигенов (в процентах) локуса А у

обследованных групп пациентов

Антигены Контрольная группа, % 1-я группа ( ХОБЛ), % 2-я группа (ПКЗ), %

HLA-A

AI 17,50 17,78 30,0*

А2 70,00 53,89 36,0*

A3 26,67 20,0 20,0

А9 17,50 36,11* 30,0*

А10 23,33 31,11 10,0*

AU 8,33 6,11 20,0*

А19 0,83 0 0

А28 14,17 8,89 10,0

В5 5,83 12,78* 18,67*

В7 23,33 22.22 8.00*

В8 17,50 17,78 18,67

В12 25,83 17,78 12.67

ВІЗ 5,83 3,89 8.00

В14 11,67 3,59* 8,00

ВІ5 0 15,0* 6,00*

В16 3,33 11,11* 8.00*

В17 9,17 11,11 10,67

В18 11,67 8,89 0*

В21 11,67 0* 4,67

В22 5,83 6,11 10,67*

В27 2,50 12,78* 10,67*

В35 20,00 27,22 34,67

В40 17,50 8,89 8,67

В41 2,50 8,89* 4,67

Примечание: *р < 0,05- отмечена статистически достоверная разница в сравнении с контрольной группой.

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких чаще, чем в контрольной группе, встречался антиген А9, В5, В 15, В16, В27, В4, отмечается снижение встречаемости антигена В14 и не выявлен антиген В21. У больных пневмокониозом выявлено повышение частоты встречаемости антигенов Al, А9, All, В5, В15, BI6, В22, В27, реже чем в контрольной группе выявляются антигены А2, А10, В7. Не обнаружен в группе лиц с пневмокониозами антиген В18 (частота встречаемости этого антигена в контрольной группе составляет 11,67%). У пациентов с ХОБЛ по сравнению с пациентами с ПКЗ в локусе А чаще встречается антиген А9.

Результаты по частоте встречаемости отдельных антигенов системы HLA локусов DRB1, DQA1, DQB1 у обследованных групп представлены в таблице 8.

із

Таблица 8

Распределение НЬА антигенов (в процентах) локусов БШИ, БрА!,

0(,)В 1 у обследованных групп пациентов

Антигены НЬА ОЯВ1 Контрольная группа, % 1-я группа ( ХОБЛ), % 2-я группа (ПКЗ), %

Ш1В1*01 8,33 29,44* 8,67

ЭЯВ 1*03(17) 6,67 35,56* 12,00

ОИВ1*04 5,83 4,44 21,33*

ОКВ1*07 16,67 20,56 12,00

ОЯВ1*08 4,17 4,44 2,67

ОКВ!*09 5,83 5,56 0,67*

ОЯВГЮ 3,33 0,56* 4,00

011В1*11 10,00 39,44* 20,67*

ОЯВ1*12 5,00 0,00 3,33

ОКВ1*13 14,17 28,89* 5,33*

ОГШ1*14 1,67 4,44 0,67

ОЯВ1*15 19,17 19,44 19,33

ОИВ'Мб 4,17 5,56 2,67

одА1*ош1 8,33 24,44* 10,67

ОдА1*ОЮ2 22,50 25,00 42,00*

ООАГОЮЗ 10,00 29,44* 14,00

ОдА 1*0201 15,00 14,44 6,67*

ОдА 1*0301 9,17 9.44 32,00*

ОдА 1*0401 2,50 0,00 6,67*

ОдА1*0501 29,17 79,44* 18,67

идл 1*0601 0,00 9,44* 0,00

одв 1*0201 20,83 51,11* 10,00*

одв1*озо1 17,50 35,56* 18,00

одв 1*озо2 10,00 14,44 6,67

одв 1*озоз 8,33 15,00 6,00

одв 1*0401 1,67 4,44 2,00

одв 1*0501 10,83 25,56* 22,67*

Одв 1*0502 5,83 10,56* 12,00*

одв 1*0503 3,33 4,44 3,33

одв 1*0601 4,17 10,00* 2,67

одв 1*0602 25,83 30,56 28,00

Примечание: *р < 0,05- отмечена статистически достоверная разница в сравнении с

контрольной группой

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких по локусу ОЯВ1 чаще, чем в контрольной группе, встречались антигены ВЯВ1*11, ОИВ1 *03( 17), 011В1*01 и ОКВ1*13. У больных пневмокониозом выявлено повышение частоты встречаемости антигенов Б11В 1*04, В11В1*11 и понижение частоты встречаемости антигенов ВГШ1*13 и 01Ш1*09. По локусу 0<ЗА1 в первой группе пациентов чаще, чем в контрольной группе, встречался антиген ОдА1*0501, 0(ЗА1*0103 и 0(^1*0101, а в 2-й группе -антигены ОрА1*ОЮ2, 0(ЗА1*0301 и ОСЗА 1*0401. Реже, чем в контрольной группе, встречался антиген 0(ЗА1*0201.

По локусу DQB1 при сравнении с контрольной группой при хронической обструктивной болезни легких чаще встречались антигены DQB 1*0201, DQB1*0301, DQB1*0501, DQB1*0502 и DQB1*0601, а при пневмокониозе выявлено повышение частоты встречаемости антигенов DQB 1*0501, DQB 1*0502 и понижение частоты встречаемости антигена DQB 1*0201. У пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы в локусе DQB1 чаще встречается антиген DQB 1*0501, а у пациентов 2-й группы чаще, чем у пациентов 1-й группы, встречается антиген DQB 1*0502. Нами был рассчитан относительный риск для каждого из определенных при тканевом типировании HLA-антигенов локусов А, В, DRB1, DQA1, DQB1 (таблицы 9, 10, соответственно).

Таблица 9

Показатели относительного риска (RR) развития патологии легких при обнаружении HLA-антигенов локуса А

Антигены HLA 1 группа (ХОБЛ) 2 группа (ПКЗ)

AI 1,02 2,02

А2 0,50 0,24

A3 0,69 0,69

А9 2,66* 2,02

А10 1,48 0,37

All 0,72 2,75*

А19 0,00 0,00

А28 0,59 0,67

В5 2,36 3,70*

В7 0,94 0,29

В8 1,02 1,08

В12 0,62 0,42

В13 0,65 1,40

В14 0,31 0,66

В16 3,63* 2,52*

В17 1,24 1,18

В18 0,74 0,00

В21 0,00 0,37

В22 1,05 1,93

В27 5,71* 4,66*

В35 1,50 2,12

В40 0,46 0,45

В41 3,80* 1,91

Примечание: * - достоверность различий с показателями здоровых доноров при

р<0,05.

Таблица 10

Показатели относительного риска (ЯИ.) развития патологии легких при обнаружении НЬА-антигенов локуса 011В1

Аллель 01?В1 1 группа (ХОБЛ) 2 группа (ПКЗ)

Ш1В1*01 4,59* 1,04

01*81*03(17) 7.72* 1,91

ОКВ1*04 0,75 4,38*

01?В1*07 1,29 0,68

01?В1 *08 1,07 0,63

ОИВ1*09 0,95 0,11

ОР:В1*]О 0,16 1,21

ОКВ1*11 5,86* 2,34

ОЯВ1*12 0,00 0,66

ОЯВ1*13 2,46 0,34

ОКВ1*14 2.74* 0,40

011В1*15 1.02 1,01

ОЯВ1*16 1,35 0,63

одА1*ою1 3,56* 1,31

ОдА1*ОЮ2 1,15 2,49*

БОА 1*0103 3,76* 1,47

ООА1*0201 0,96 0,40

ООА1*0301 1,03 4,66*

БОА 1*0401 0,00 2,79*

Од.А 1*0501 9,39* 0,56

ОдА 1*0601 - -

0(381*0201 3,97* 0,42

ОдВ 1*0301 2,60* 1.03

ИОВ 1*0302 1,52 0.64

одв1*озоз 1.94 0,70

одв 1*0401 2,74* 1,20

одв 1*0501 2,83 2,41

0дв1*0502 1,91 2,20

одв1*0503 1,35 1,00

одв 1*0601 2.56* 0,63

одвгобог 1.26 1,12

Примечание: * - достоверность различий с показателями здоровых доноров при р<0,05.

При анализе полученных результатов установлено, что риск развития хронической обструктивной болезни легких в случае присутствия в генотипе определенных НЬА-антигенов достоверно больше, чем в контрольной группе. При этом частота встречаемости и показатели относительного риска (Ш1) были следующими: для НЬА-антигенов специфичностей I класса А9 -36,11% (1111=2,66), В27 - 12,78% (1111=5,71), В41 - 8,89% (Ы1=3,80), В16 -11,11% (1111=3,63); для НЬА-антигенов специфичностей II класса ОКВ1*ОЭ (17) - 35,56% (КЯ=7,72); ЭГШИП - 39,44% (1Ж=5,86); ОЯВ1*01 - 29,44% (Ш1=4,59); ОрА 1*0501 -79,44% (Г<К=9.39), БОАРОЮЗ -29,44% (1*11=3,76), БОА 1*0101 -24,44% (1*11=3,56); 0(2В 1 *0201 -51,11% (Ш1=3,97), ОС)В 1*0401 - 4,44% (1Ж=2,74), БдВ1*0301 -35,56% (1*11=2,60), ОРВ1 *0601 -10,00% (Ш1=2,56).

Также было установлено, что риск развития пневмокониозов достоверно выше в случае присутствия в генотипе следующих HLA-антигенов: All, В27, В5, В16, DRB1*04, DQA1*0301, DQA1*0401. При этом частота встречаемости антигена и показатели относительного риска (RR) составили для HLA-антигенов специфичностей I класса: All - 20,0% (RR=2,75), В27 - 10,67% (RR=4,66), В5 - 18,67% (RR=3,70) и В16 - 8,00% (RR=2,52); а для HLA-антигенов специфичностей II класса: DRB1*04 -21,33% (RR=4,38); DQA1*0301 - 32,00% (RR=4,66), DQA1*0401 - 6,67% (RR=2,79) и DQA 1*0201 -42,00% (RR=2,49).

Для того, чтобы выбрать из ассоциированных с болезнью HLA-антигены, имеющие наибольшую силу ассоциации с заболеваниями легких, определялась величина атрибутивного риска (этиологической фракции FF (сила положительной HLA-ассоциации), вычисляемой в случае RR > 1, и первентивной фракции PF (сила отрицательной HLA-ассоциации), вычисляемой в случае RR < 1.

Таблица 11

Показатели атрибутивного риска (6) развития патологии легких при обнаружении ^А-антигенов локуса А

Антигены HLA 1 группа (ХОБЛ) 2 группа (ПКЗ)

EF PF EF PF

А1 0,003 0,003 0,152 .

А2 - 0,359* - 0,486*

A3 - 0,083 0,070

А9 0,236* 0,152 -

А10 0,101 0,127

АН - 0,024 0,127 -

А19 - -

А28 - 0,058 0,039

В5 0,074 - 0,136

В7 - 0,014 0,167

В8 0,003 - 0,014

В12 - 0,098 - 0,151

В13 - 0.020 0,023 -

В14 - 0,081 0,040

В15 _

В16 0,080 - 0.048 -

В17 0,021 - 0.017

В18 - 0,030

В21 - - 0,073

В22 0,003 - 0,051

В27 0,105 1 0.084 -

В35 0,090 0,183

В40 - 0.095 0,097

В41 0.066 - 0,022 -

Примечание: различия достоверны (р<0,05).

При сопоставлении значений относительного (RR) и атрибутивного (ô) рисков (этиологической и первентивной фракций) для каждой группы обследованных лиц в отдельности были получены результаты, которые позволяют отобрать из многочисленных отклонений от показателей здоровых доноров частоты встречаемости отдельных HLA-антигенов наиболее достоверные и статистически значимые с позиций научно-доказательной медицины. Рассчитанные показатели представлены в таблице 11 (локус А и В).

Высокие показатели этиологической фракции HLA-антигенов специфичностей I класса в группе пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ассоциировались с антигеном А9 (EF = 0,236, RR = 2,66), следовательно, присутствие этой аллели в генотипе индивидуума значительно повышают риск развития хронической обструктивной болезни легких.

Среди HLA-антигенов специфичностей II класса наиболее высокий риск развития ХОБЛ был присущ носителям антигенов DQА 1*0501 (RR = 9,39) с показателем EF = 0,710, DQB1*0201 (RR=3,97) с показателем EF = 0,382, DRB 1*11 (RR=5,86) с показателем EF = 0,327 и DRB1*03 (17) с показателями Ril=7,72 и EF = 0,310. Значительный риск развития ХОБЛ был также присущ носителям антигенов DRB1*01 (EF = 0,230; RR=4,59), DQB 1*0301 (EF = 0,219; RR=2,60) и DQA1*0103 (EF = 0,216; RR = 3,76).

При анализе результатов пациентов 2-й группы было установлено, что риск развития ПКЗ достоверно выше в случае присутствия в генотипе индивидуума следующих HLA-антигенов специфичностей II класса: антигена DQA1*0102 (RR =2,49) с показателем EF = 0,252 и антигена DQA1*0301 (RR = 4,66) с показателем EF = 0,251. Следовательно, при наличии провоцирующих профессиональных этиологических факторов риска наличие этих аллелей в генотипе конкретного индивидуума повышает риск развития пневмоконпозов.

Анализ частоты HLA-аллелей, для которых установлена отрицательная ассоциация, показал, что только наличие у индивидуумов в генотипе антигена А2 с показателями относительного риска RR = 0,50 и первентивной фракции PF = 0,359 в группе ХОБЛ и того же антигена в группе ПКЗ с показателями RR = 0,24 и PF = 0,486 имеет значительное протективное (защитное) значение и снижают риск развития данных заболеваний даже при воздействии провоцирующих этиологических факторов (курение табака, профессиональные вредности). Рассчитанные показатели представлены в таблице 12 (локус DRB1, DQA1, DQB1).

Таблица 12

Показатели атрибутивного риска (5) развития патологии легких при обнаружении НЬА-антигенов II класса локуса ОЯВ1, 0()А1, 0(}В1

Антигены HLA 1 группа (ХОБЛ) 2 группа (ПКЗ)

EF PF EF PF

DRBl'Ol 0,230* - 0,004

DRB 1*03(17) 0,310* - 0,057

DRB1*04 - 0,015 0,165

DRB 1*07 0,047 - 0,053

DRB 1*08 0,003 - 0,015

DRB 1*09 - 0,003 0,052

DRB 1*10 - 0,028 0,007

DRB1 * 11 0.327* - 0,119

DRB1*12 - - 0,017

DRB1*13 0,172 - 0,093

DRB 1*14 0,028 - - 0,010

DRBl'lS 0,003 - 0,002 -

DRB1 * 16 0,014 - 0,015

DQA1*010I 0,176 ! 0,025

DQA1*0102 0.032 - 0,252*

DQA1*0103 0,216* - 0,044

DQA 1*0201 - 0,006 - 0,089

DQA 1*0301 0,003 - 0,251*

DQA 1*0401 - - 0,043 -

DQA 1*0501 0,710* - 0,129

DQA1*0601 - - - -

DQB 1*0201 0,382* 0,120

DQB 1*0301 0,219* - 0.006

DQB 1*0302 0,049 - 0,036

DQB 1*0303 0.073 - - 0,025

DQB1*0401 0,028 - 0,003

DQB1*0501 0,165 0,133

DQB 1*0502 0,050 - 0,065

DQB 1*0503 0,011 - 0 0

DQB 1*0601 0,061 „ 0,015

DQB 1*0602 0,064 - 0,029 -

Примечание: различия достоверны (р<0,05).

Учитывая полиморфизм и разную частоту выявления различных симптомов изучаемых заболеваний, возможно предположить, что конкретные HLA- антигены реализуют разные патогенетические механизмы развития клинических симптомов и, значит, отвечают за патогенез развития отдельного симптома. А снижение частоты встречаемости HLA- антигенов (таких, как А2; В14; В18; В21), напротив, предполагает угнетение тех или иных протективных механизмов, что также приводит к развитию той или иной симптоматики.

Наличие различных HLA- антигенов у индивидуумов предполагает

реализацию различных патогенетических механизмов развития заболеваний. Это приводит к развитию либо хронической обструктивной болезни легких, либо пневмокониоза, что предполагает возможность использования НЬА-типирования при индивидуальном анализе и прогнозе по развитию ХОБЛ и ПКЗ. Сходство генотипа в границах национальностей популяций предполагает использовать результаты НЬА- типирования не только при индивидуальном, но и при популяционном анализе, при прогнозе по развитию заболевания легких.

Полученные результаты указывают на обоснованность использования иммуногенетических методов исследования НЬА-антигенов специфичностей 1 и II класса, наряду с рентгенографией легких, оценкой функции внешнего дыхания с проведением проб с бронхолитиками и иммунологическими методами исследования, в программе предварительных и периодических медицинских осмотров для выявления индивидуальной чувствительности и прогностических рисков развития пневмокониозов и хронической обструктивной болезни легких.

Таким образом, примененный нами комплекс клинических, функциональных, иммунологических и иммуногенетических исследований дополняет данные по иммунопатогенезу и позволяет улучшить результаты диагностики и индивидуального прогноза при хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозах от воздействия малофиброгенной промышленной аэрозоли.

Выводы:

1. Результаты клинических, функциональных и иммунологических методов обследования пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозами не позволяют проводить раннюю диагностику развития и определять характер течения этих заболеваний.

2. Результаты иммуногенетических методов обследования НЬА-антигенов специфичностей I и II классов у пациентов с ХОБЛ и ПКЗ позволяют улучшить результативность диагностики этих заболеваний: риск развития ХОБЛ достоверно больше в случае присутствия в генотипе НЬА-антигеиов I класса А9 (1Ш=2,66; 36,11%) и НЬА-антигенов II класса 0(ЗА1*0501 (Ш1=9,39; 79,44%), Э(ЗВ1*0201 (Ш1=3,97; 51,11%), ОЯВ1*11(Ш*=5,86; 39,44%) и ШШ1*03 (17) (Ю1=7,72; 35,56%), а риск развития ПКЗ достоверно выше в случае присутствия в генотипе индивидуума НЬА-антигенов специфичностей II класса 0(ЗА1*0102 (1111=2,49; 42,00%) и БС^А 1*0301 (Ш1=4,66; 32,00%).

3. Иммуногенетические исследования позволяют определять риск индивидуальной предрасположенности и резистентности к развитию ХОБЛ и

ПКЗ: частота развития обструктивных заболеваний легких даже при воздействии провоцирующих этиологических факторов (курение табака, профессиональные вредности) уменьшена у лиц с наличием в генотипе НЬА-антигена А2 (1111=0,50; РР= 0,36 - в группе пациентов с ХОБЛ; 1111=0,24; РР= 0,49 - в группе пациентов с ПКЗ).

4. Наличие в генотипе человека НЬА-антигена В16 увеличивает риск развития ХОБЛ и ПКЗ в 3,6 и 2,5 раза, соответственно, а для антигена В27 - в 5,7 и 4,7 раза, соответственно. Учитывая, что при ХОБЛ атрибутивный риск для НЬА-антигенов В16 и В27 равен 0,08 и 0,11, а при ПКЗ - 0,05 и 0,08, соответственно, можно сделать заключение о том, что данные антигены увеличивают риск развития заболеваний легких не индивидуально, а, вероятно, за счет образования двух- или трёхлокусного сочетания с невыявленными антигенами при положительной величине неравновесного сцепления аллелей.

5. Оценка результатов иммуногенетического исследования показала отдельные достоверные общие изменения при ХОБЛ и ПКЗ: повышение выявления НЬА-антигенов I класса А9 (36,1% и 30,0%), В5 (12,8% и 18,7%); В15 (15,0% и 6,0%, в группе контроля НЬА-антиген В15 не был обнаружен), В16 (11,1% и 8,0%); В27 (12,8% и 10,7%). Поскольку эти антигены совместимости необходимы для презентации антигенов, возникающих в клетках организма человека, и участвуют в активации Т-лимфоцитотоксических (Т- СЭ8+) клеток, можно считать, что клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической обструктивиой болезнью легких и пневмокониозом существенных различий не имеет.

6. С увеличением возраста пациентов ухудшаются показатели качества жизни: в группе больных старше 50-ти лет все показатели достоверно ниже, чем у молодых респондентов.

Практические рекомендации:

1. Результаты индикации спектра антигенов НЬА-системы I и II класса у здоровых жителей Ульяновской области могут быть использованы при проведении дальнейших исследований взаимосвязи различных заболеваний легких с наличием определенных НЬА-антигенов. Целесообразно использование НЬА-типирования не только при индивидуальном, но и при популяционном анализе и прогнозе развития обструктивных болезней легких различной этиологии.

2. Полученные результаты указывают на обоснованность и эффективность использования иммуногенетических методов исследования НЬА-антигенов специфичностей I и II класса в программе предварительных и периодических медицинских осмотров для выявления индивидуальной

чувствительности и прогностических рисков развития пневмокониозов и хронической обструктивной болезни легких.

3. Для оценки качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких необходимо использовать русскоязычную версию специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия», результаты которого позволяют определить, как симптомы заболевания и лечение влияют на физическое, социальное и эмоциональное благополучие больного.

4. При амбулаторном наблюдении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозами целесообразно участие врача аллерголога-иммунолога с оценкой предложенных в работе показателей гуморальных факторов иммунитета, элиминационных механизмов и коррекцией лечебной программы и возможным применением иммунотропных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности клинической картины при тяжелой хронической обструктивной болезни легких / M.JI. Штейнер, A.B. Жестков, Е.В. Брыляева // Научно-практический рецензируемый журнал «Клиницист» -2011,-№4.-С. 26-29.

2. Иммуногенетнческая характнристнка заболеваний легких / Е.В. Брыляева // Аспиранский вестник Поволжья. - Самара. - 2011. - № 1-2. - С. 183-188.

3. Иммунологические аспекты при патологии легких / Е. В. Брыляева, Н. Н. Крюков, А. В. Жестков //Молодой ученый. — 2011. — №1. — С. 243-244.

4. Некоторые аспекты диагностики заболеваний легких / M.J1.Штейнер, С.А. Блашенцева, A.B. Жестков, Е.В. Брыляева, М.С. Устинов. А.Д. Протасов // Фундаментальные исследования. - 2011. - №9. - С. 163-169.

5. Вопросы лечения тяжелой хронической обструктивной болезни легких / М.Л. Штейнер, A.B. Жестков, М.С.Устинов, Е.В. Брыляева, Е.В. Паравина, А.Д. Протасов // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2011. - Том 13 (39) № 1 (7). - С. 1767-1769.

6. Взаимосвязь HLA-антигенов локуса А и В у больных с профессиональной патологией легких и хронической обструктивной болезнью легких / А.И. Косов, Е.В. Брыляева // Материалы 45-й межрегиональной научно-практической конференции. - Ульяновск. - 2010. -С. 812-814.

7. Заболеваемость хронической обструктивной болезнью легких и профессиональных заболеваний легких в Ульяновской области / Е.В.

Брыляева И Материалы 45-й межрегиональной научно-практической конференции. - Ульяновск. - 2010. - С. 878- 880.

8. Структура этиологической принадлежности бронхообструктивного синдрома по данным экстренной госпитализации / М.Л.Штейнер, A.B. Жестков, А.Д. Протасов, Е.В. Брыляева, A.B. Данилин, А.Ю. Кибардин // Сборник трудов XXI Национачьного Когресса по болезням органов дыхания. -Уфа.-2011.-С. 105-106.

9. Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови у пациентов с обструктивными заболеваниями легких как первичный диагностический признак выявления заболевания / Е.В. Брыляева, A.B. Жестков, М.Л. Штейнер // Сборник трудов XXI Национального Когресса по болезням органов дыхания. - Уфа. - 2011. - С. 391.

10. Значение оценки иммунного статуса в пульмонологии / A.B. Жестков, В.В. Кулагина, А.Д. Протасов, Е.В. Брыляева, Р.Я. Сабитова, А.К. Писменный // Сборник трудов XXI Национального Когресса по болезням органов дыхания. - Уфа. - 2011. - С. 134.

11. HLA- типирование больных с патологией легких / Е.В. Брыляева, A.B. Жестков, H.H. Крюков // Сборник трудов XXI Национального Когресса по болезням органов дыхания. - Уфа. - 2011. - С.134 - 135.

12. Взаимосвязь содержания иммуноглобулинов у больных с хронической обструктивной болезнью легких и профессиональными заболеваниями легких / Е.В. Брыляева // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузпологии и клинической медицины». -Киров.-2010.-С. 311-313.

13. Иммуногенетические особенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и профессиональных заболеваний легких / М.Э. Хапман, H.H. Крюков, Е.В. Брыляева // Материалы 46-й межрегиональной научно-практической конференции. - Ульяновск. - 2011. - С. 643.

14. Распространенность заболеваний легких (ХОБЛ и ПКЗ) в Ульяновской области / Е.В. Брыляева // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров. - 2010. - С. 313-314.

15. HLA- антигены локуса А и В у больных с пневмокониозами и хронической обструктивной болезнью легких / А.И. Косов, Е.В. Брыляева // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров. - 2010. - С. 335-336.

16. Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови у пациентов с обструктивными заболеваниями легких и у доноров, как у контрольной группы / Е.В.Брыляева, Н.Н.Крюков, А.В.Жестков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с

международным участием «Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии и трансфузиологии». - Киров. - 2011. - С. 39-41.

17. Иммуногенетические исследования хронической обструктнвной болезни легких / Е.В. Брыляева, H.H. Крюков, A.B. Жестков // Практическая медицина. - Казань. - 2011. - Лг° 3 (51). - С. 55- 57.

18. Прогнозирование риска развития патологии легких на основании генотипирования HLA-антигенов локусов А и В / Е.В. Брыляева, A.B. Жестков, H.H. Крюков // Вестник Уральской медицинской академической науки. -№ 2/2 (35). - Челябинск. - 2011. - С. 107-108.

19. Полиморфизм HLA-генов II класса локусов DQ и DR у больных с обструктнвными заболеваниями легких / Е.В. Брыляева, H.H. Крюков, A.B. Жестков // Вестник Уральской медицинской академической науки. - № 2/2 (35). - Челябинск. - 2011. - С. 108-109.

20. HLA-гены - маркеры, имеющие патогенетическое значение при обструктивных заболевания легких / М.Э. Хапман, H.H. Крюков. Е.В. Брыляева // Вестник гематологии. - 2011. - Том VII. -№4. - С. 68.

Список использованных в автореферате сокращений:

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ИФА - иммуноферментный анализ КЖ - качество жизни

МОС 25 (MEF25) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 25% форсированной жизненной емкости легких

МОС 25-75 (MEF25-75) - максимальная объёмная скорость в интервале от 25% до 75% форсированной жизненной емкости легких МОС50 (MEF50) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 50% форсированной жизненной емкости легких

МОС75 (MEF75) - максимальная объёмная скорость в момент выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких

ОФВ1 (FEV 1) - объём форсированного выдоха за первую секунду ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) - модифицированный индекс Тиффно ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ПКЗ - пневмокониоз

ВДС - вязкостное дыхательное сопротивление

ECCS - Европейское сообщество Угля и Стали

GOLD - Глобальная инициатива по обструктивным болезням легких

PEF- пиковая скорость форсированного выдоха

Ig — иммуноглобулин

Подписано в печать 05.05.2012. Формат 60х84/16. Усл. печ. л. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ 416. Типография «Арт-Бюро», 432011, г. Ульяновск, ул. Радищева, 39.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -распространенное заболевание во всем мире, являющееся одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности, значительно снижающее качество жизни пациентов ХОБЛ. Занимает четвертое место среди причин смерти в промышленно развитых странах. Причем актуальность этой проблемы возрастает с каждым годом: если за последние десятилетия общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижается, то смертность от ХОБЛ выросла на 28% (Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И.,Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, 2001; Дронова О.И., 2007; Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, 2010 год).

Точно определить распространенность ХОБЛ затруднительно в связи с существовавшей многие годы терминологической неопределенностью, но, по данным некоторых исследований этот показатель колеблется от 10% до 30%. В США ХОБЛ страдает около 14 млн. человек, в Великобритании - 900 тыс. человек (а еще у 450 тысяч ХОБЛ имеется, но не диагностирована) (Косова Е.В., 2009; Rudolf M., Bellamy D., Scullion J., Thomas M., 2001), в России - 11 млн. (хотя в соответствии с официальной медицинской статистикой - около 1 млн.) (Дронова О.И., 2007; Косова Е.В., 2009). Главный фактор риска (80-90 % случаев) — курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка (Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, 2010 год).

В крупном промышленном центре, каким являются города Самара, Ульяновск, сосредоточено много промышленных предприятий и автотранспорта. Особенностью при ХОБЛ является воздействие выхлопных газов автотранспорта (оксид азота, оксид серы и другие) и промышленных аэрозолей, если предприятие располагается рядом с жилой зоной. Указанные факторы вносят свой вклад в патогенез ХОБЛ, делают течение заболевания более тяжелым с частыми обострениями.

Главный комплекс гистосовместимости человека играет важную роль в формировании иммунного ответа. Ранее было определено, что наличие в генотипе человека некоторых антигенов гистосовместимости 1 и 2 классов изменено (увеличено или понижено) при различных патологических состояниях. На основании полученных результатов иммуногенетического типирования делались утверждения о большей вероятности развития определенного заболевания и характера его течения у человека (Хаитов P.M., 2001; Черешнев В.А., 2005). Гены системы HLA кодируют антигены этой системы. Концепция, связанная с иммуногенетическим типированием и развитием патологических процессов в разных органах и системах организма, развивалась в нашей стране академиком РАН и РАМН, профессором РМ.Хаитовым; профессорами Л.П.Алексеевым, В.В.Яздовским, оказалось предельно продуктивным в научном плане не только для определения HLA-профиля у представителей различных наций и популяций, но и для значительного дополнения представлений об иммунопатогенезе болезней различной этиологии, об особенностях регуляции иммунного ответа.

Отдельные данные по HLA - типированию у лиц с обструктивной болезнью легких и пневмокониозами (ПКЗ) очень противоречивы, поэтому необходимо продолжение иммуногенетических исследований (HLA антигены I и II класса) при дальнейшем изучении обструктивных заболеваний органов дыхания как инфекционной, так и профессиональной этиологии.

Цель работы

Оптимизация диагностики хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов на основе анализа взаимосвязи клинических проявлений с иммуногенотипом больных и оценки возможности использования иммуногенетических маркеров для прогнозирования риска развития заболеваний.

Задачи исследования

1. Оценить значение использования для ранней и дифференциальной диагностики показателей клинических, функциональных и иммунологических методов обследования пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозами.

2. Определить возможность использования данных тканевого типирования НЬА-антигенов I и II класса для выявления генетических маркеров хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов.

3. Проанализировать возможность использования данных тканевого типирования для выявления генетических маркеров риска развития заболеваний легких - хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов.

4. Определить общие антигены НЬА I и II класса как маркеры предрасположенности к обструктивным болезням легких профессионального и другого генеза.

5. Оценить показатели качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от возраста и пола.

Научная новизна

Нами по результатам проведенного тканевого типирования выявлены особенности профиля НЬА-антигенов 1 и 2 классов главного комплекса гистосовместимости среди русского населения г.Ульяновска. Полученные результаты особенностей распределения антигенов НЬА-системы крупного промышленного центра Среднего Поволжья целесообразно использовать для возможных дальнейших сравнительных иммуногенетических исследований. Определен спектр НЬА-антигенов при хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозах, который служит основанием для выделения групп риска по развитию осложнений при данной патологии.

Поскольку система гистосовместимости обеспечивает презентацию антигенов клеткам иммунной системы организма человека и участвует в активации Т-лимфоцитотоксических (Т- СБ8+ клеток), можно считать, что клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозом существенных различий не имеет. Эти положения дополняют схемы иммунопатогненеза при заболеваниях легких.

Примененный в диссертации набор клинических, функциональных, иммунологических и методов тканевого типирования позволяет уточнить взаимосвязь клинических проявлений хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов с НЬА-профилем больных, а также оценить с позиций научно-доказательной медицины возможности использования иммуногенетических маркеров для прогнозирования риска возможного развития заболеваний.

При проведение отбора на работы, связанные с интенсивным действием пылевых частиц различной степени фиброгенности, предлагается использовать некоторые иммунологические и иммуногенетические параметры.

Практическая значимость

Установление спектра НЬА-антигенов при хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозах и выявление взаимосвязи установленных генетических маркеров с иммунологическими и клинико-функциональными особенностями течения этих заболеваний позволяет обосновать и использовать иммуногенетические методы обследования в качестве критериев как для определения предрасположенности к развитию заболеваний легких, так и для разработки индивидуального прогноза пациентов с пневмокониозами и хронической обструктивной болезнью легких.

Практическое значение результатов проведенного диссертационного исследования связано с расширением диагностических возможностей хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов от воздействия малофиброгенных промышленных аэрозолей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разнообразие симптоматики хронической обструктивной болезни легких и пневмокониозов не позволяет осуществлять индивидуальный прогноз развития осложнений и раннюю диагностику этих заболеваний, основываясь на данных клинических и функциональных методов обследования.

2. Использование методов HLA-типирования позволяет выявлять предрасположенность или устойчивость индивидуумов к развитию хронической обструктивной болезни легких, пневмокониозов от воздействия малофиброгенной пыли при предварительных обследованиях и определять индивидуальный прогноз с возможным развитием осложнений при отборе сотрудников на производства с воздействием профессиональных вредностей.

3. Оценка результатов иммуногенетического исследования показала отдельные достоверные общие изменения при ХОБЛ и ПКЗ: повышение выявления HLA-антигенов I класса А9, В5, В15, В16, В27. Поскольку факторы гистосовместимости участвуют в презентации антигенов, поступающих в организм человека, и участвуют в активации Т-лимфоцитотоксических CD8+ клеток, можно считать, что клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозом существенных различий не имеет.

4. Результаты иммуногенетического типирования у доноров различных национальных популяций г.Ульяновска могут быть основой для дальнейшей разработки концепции взаимосвязи заболеваний легких и индикацией отдельных антигенов системы HLA.

Внедрение

Разработанный комплекс лабораторных исследований у больных с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозами используется в отделении аллергологии и пульмонологии клиник Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, включены в курс практических занятий по клинической иммунологии на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации для студентов и слушателей последипломного образования.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены во время работы 45-й и 46-й межрегиональной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2010, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010), XX и XXI Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010, Уфа 2011), совместном научном заседании кафедр внутренних болезней, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (Самара, 29 марта 2012 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах, содержит 15 таблицы, 9 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования и статистической обработки полученных результатов», 4 глав собственных результатов исследований, заключения. Список литературы включает 266 источников (187 отечественных и 78 зарубежных).

4.2.ВЫВОДЫ:

1. Использование только клинических, функциональных и иммунологических методов обследования пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозами не позволяет проводить раннюю диагностику развития и определять характер течения этих заболеваний.

2. Данные иммуногенетических методов обследования HLA-антигенов специфичностей I и II классов у пациентов с ХОБЛ и ПКЗ позволяют улучшить результативность диагностики этих заболеваний: риск развития ХОБЛ достоверно выше в случае присутствия в генотипе HLA-антигенов I класса А9 с показателем относительного риска 2,66 и HLA-антигенов II класса DQA1*0501, DQB1*0201, DRB1*11 и DRB1*03 (17) с показателями относительного риска: 9,39,3,97, 5,86 и 7,72, соответственно; а риск развития ПКЗ достоверно выше в случае присутствия в генотипе индивидуума HLA-антигенов специфичностей II класса DQA1*0102 (RR=2,49) и DQA1*0301 (RR=4,66).

3. Иммуногенетические исследования позволяют определять риск индивидуальной предрасположенности и резистентности к развитию ХОБЛ и ПКЗ: частота развития обструктивных заболеваний легких даже при воздействии провоцирующих этиологических факторов (курение табака, профессиональные вредности) уменьшена у лиц с наличием в генотипе НЬА-антигена А2 (1111=0,50; РБ= 0,36 - в группе пациентов с ХОБЛ; Ш1=0,24; РБ= 0,49 - в группе пациентов с ПКЗ).

4. Наличие в генотипе человека НЬА-антигена В16 увеличивает риск развития ХОБЛ и ПКЗ в 3,6 и 2,5 раза, соответственно, а для антигена В27 - в 5,7 и 4,7 раза, соответственно. Учитывая, что при ХОБЛ атрибутивный риск для НЬА-антигенов В16 и В27 равен 0,08 и 0,11, а при ПКЗ - 0,05 и 0,08, соответственно, можно сделать заключение о том, что данные антигены увеличивают риск развития заболеваний легких не индивидуально, а, вероятно, за счет образования двух- или трёхлокусного сочетания с невыявленными антигенами при положительной величине неравновесного сцепления аллелей.

5. Оценка показателей клеточных факторов иммунитета выявила следующие особенности: при средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких значительно увеличена экспрессия на лимфоцитах рецептора СБ22+. Этого не отмечается при пневмокониозах. Содержание СТ)25+ лимфоцитов в периферической крови умеренно увеличено при пневмокониозах. Было установлено, что по уровню СБ95+ клеток существенных различий с группой контроля при изучаемых заболеваниях легких не отмечено.

6. С увеличением возраста пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ухудшаются показатели качества жизни: в группе больных старше 50-ти лет все параметры достоверно ниже, чем у молодых респондентов.

4.3. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Результаты иммуногенетического типирования у доноров г.Ульяновска могут быть использованы при проведении исследований взаимосвязи различных заболеваний легких с наличием определенных НЬА-антигенов. Целесообразно использование НЬА-типирования не только при

97 индивидуальном, но и при популяционном анализе, а также для прогноза развития обструктивных болезней легких различной этиологии и их течения.

2. По результатам проведенного нами определения основных параметров качества жизни у больных с ХОБЛ, с учетом выявленных возрастных изменений по отдельным шкалам вопросника Госпиталя Святого Георгия, можно сделать заключение о целесообразности его использования при указанном заболевании для оценки степени его влияния на жизнедеятельность пациента, его физическую и социальную адаптацию не только при стабильном течении, но и при развитии обострений.

3. При установлении диагноза у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и пневмокониозами мы рекомендуем применять предложенные в нашей работе отдельные показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета.