Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические особенности больных с плевральным выпотом различной этиологии и оценка их роли в дифференциальной диагностике

На правах рукописи

ПОДГУРСКАЯ ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ И ОЦЕНКА ИХ РОЛИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

14.00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

003449979

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Совалкин Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Остапенко Владимир Артемьевич (Омская государственная медицинская академия)

кандидат медицинских наук Овсянников Николай Викторович (Городская клиническая больница №1)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « // » 2008 г в

часов на заседании диссертационного совета Д208 065 04 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, г Омск, ул Ленина, 12, тел (3812)23-32-89

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте www omsk-osma ru

Автореферат разослан « Е » 2008 г

Ученый секретарь <

диссертационного совета ^f/c '' ЕАПотрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Плевральный выпот - один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней, встречается у 5-10% больных терапевтических стационаров (Палеев Н Р, 2000) Несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности (Garrido V V, et al, 2006) Академик А Г Чучалин подчеркивает, что ПВ должен быть предметом активных научных исследований и необходимо сконцентрировать научные усилия для совершенствования его диагностики (Чучалин А Г, 2005) Однако при использовании современных методов верификации ГШ не всегда удается поставить этиологический диагноз По оценке некоторых авторов, доля плеврита неустановленной этиологии составляет 15% после повторного цитологического исследования плевральной жидкости и биопсии плевры (Medford А , et al, 2005) Дифференциально-диагностический алгоритм при плевритах неясного генеза подразумевает в конечном итоге применение таких инвазивных методов диагностики, как биопсия плевры Проведение данных процедур нередко сопряжено с развитием ряда осложнений и технических сложностей, в связи с чем их относят к альтернативным методам диагностики В последние годы ряд публикаций посвящен оценке роли цитокинов в механизмах поражения плевры при различных патологических состояниях, что позволяет определять их уровень в крови и плевральной жидкости с дифференциально-диагностической целью (Демьянов А В исоавт,2003, Chen YM , etal ,2001,AlexandrakisM G, et al, 2002)

Выявить клинико-иммунологические особенности у больных с плевральным выпотом различной этиологии (пневмонической, туберкулезной, опухолевой и невоспалительной) и оценить их дифференциально - диагностическое значение

1 Выявить клинические особенности развития, течения и исхода ПВ различной этиологии (пневмонической, туберкулезной, опухолевой и невоспалительной)

2 Изучить иммунные показатели (популяции лимфоцитов, уровень цитокинов) в сыворотке и биохимические параметры крови (белки острой фазы воспаления) при ПВ различного генеза

3. Определить уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р и

ИЛ-8) в плевральной жидкости при ПВ различного происхождения 4 Разработать алгоритм дифференциальной диагностики ПВ различной этиологии Научная новизна

Среди больных с различными нозологическими формами выделены клинико-иммунологические критерии туберкулезного и опухолевого плевральных выпотов Впервые установлена корреляция между особенностями клинического течения ПВ и показателями уровня цитокинов

Цель

Задачи

Оценены разрешающие возможности методов биохимической диагностики ПВ, и обосновано включение в схему обследования больных с ПВ определение уровня белков острой фазы воспаления.

Обобщены и систематизированы результаты комплексной диагностики ПВ различной нозологической принадлежности на основании выявленной корреляционной зависимости между биохимическими параметрами, показателями клеточно-гуморального иммунитета и уровнем провоспали-тельных цитокинов у больных не только с экссудатом и транссудатом, но экссудатом различной этиологии На основании комплексной оценки кли-нико-иммунологических данных алгоритм дифференциально-диагностического поиска при ПВ различного генеза дополнен включением в общепринятое обследование больных с ПВ иммунологических показателей, включая уровни провоспалительных цитокинов Научно-практическая значимость

Полученные в ходе исследования результаты расширяют представления об иммунных механизмах поражения плевры при различных патологических состояниях, ряд иммунных параметров может быть использован в качестве критериев распознавания природы ПВ Проведенный комплексный анализ биохимических и иммунологических показателей крови и ПЖ позволил разработать алгоритм дифференциальной диагностики при ПВ различного генеза Выявлено, что ПВ независимо от природы формируется в условиях иммунного дисбаланса, сложившегося на фоне основной патологии Это целесообразно учитывать при проведении специальных лечебных мероприятий (противотуберкулезной и противоопухолевой терапии) при рассмотрении возможности использования иммунокорригирующей терапии Полученные в работе данные могут быть применены в клинической практике в комплексе с общепринятыми критериями с целью проведения дифференциальной диагностики ПВ различной этиологии и оценки эффективности проводимой терапии

Положения, выносимые на защиту

1 В клинической практике среди плевральных выпотов наиболее часто встречаются экссудаты, связанные с пневмонией, туберкулезом и злокачественными новообразованиями, и транссудаты, обусловленные сердечной недостаточностью и патологией почек

2 У больных с экссудатом отмечены депрессия Т-клеточного звена иммунитета, чрезмерный синтез иммунных глобулинов класса А, образование иммунных комплексов, активация фагоцитарной активности лейкоцитов, что указывает на явления иммунного дисбаланса

3 В иммунных механизмах формирования экссудата активное участие принимают провоспалительные цитокины - интерлейкин — 1р и ин-терлейкин - 8, а также белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок и альфа-2-глобулин), что оказывает влияние на процесс формирования, клинические особенности течения плевритов

4 Провоспалительные цитокины, определяемые в сыворотке крови и плевральной жидкости, могут быть использованы в качестве маркеров дифференциальной диагностики между плевральными выпотами различной нозологической принадлежности С целью верификации экссудата и транссудата целесообразно определять соотношение содержания цитокинов в плевральной жидкости и сыворотке крови

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в т ч 2 в медицинских журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Апробация результатов работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на ежегодной Областной пульмонологической конференции (г Омск, 2007) и на общетерапевтических конференциях в Омской областной клинической больнице (2006-2007гг) По материалам полученных результатов подготовлены практические рекомендации для врачей-пульмонологов и терапевтов Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения и списка использованной литературы Работа иллюстрирована 36 таблицами и 15 рисунками Библиографический указатель включает 18 отечественных и 204 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На первом этапе был проведен ретроспективный анализ историй болезни у 1119 больных за период 2002-2007 гг В проведенном исследовании основными причинами экссудата оказались пневмония - 86,3%, туберкулез

- 7,9% и опухолевые поражения плевры - 5,8%

На втором этапе исследование было продолжено в дизайне кошртного открытого проспективного с формированием популяции из 79 пациентов с плевральным выпотом за период 2005-2007гг Проспективно обследованные пациенты были разделены на четыре группы I группа - больные с ППВ (п=31), II группа - ТПВ (п= 16), III группа (п=21) со ЗПВ и IV группа (п= 11) -с транссудатом различной этиологии Набор клинического материала проводился на базе пульмонологического отделения Омской областной клинической больницы В группу обследованных пациентов включено 40 женщин и 39 мужчин Средний возраст больных I группы составил 53,16±3,40 лет, II - 32,94±3,79 лет, III- 58,40±2,21 лет, IV- 52,80±5,81 лет Дизайн исследования представлен на рис 1

Критерии включения пациентов в исследование:

- больные с персистирующим внебольничным ПВ

- отсутствие противопоказаний к диагностическому торакоцентезу

- согласие пациентов участвовать в исследовании Критерии исключения пациентов из исследования:

- развитие ППВ во внутрибольничных условиях

- иммунокомпрометированные пациенты (ВИЧ, гемобластозы, наркомания и др)

- проведенная пробная противотуберкулезная терапия Классификация ППВ осуществлялась на основании критериев, предложенных членами Американской ассоциации пульмонологов (СоЬсе 6 Ь , & а1,2000)

Для характеристики больных с ЗПВ наиболее часто используется индекс Карнофски, который является наиболее часто используемых индексов функциональных возможностей организма

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

(открытое когортное проспективное рандомизированное)

Объект исследовяння 79 пациентов с ПВ I группа (п=31) с ГТПВ II группа (п=21) с ТПВ III группа (п=16) с ЗПВ IV (п=11) с транссудатом транссудатом] Н Е И Н В А 3 И В Н Ы Е Ьиотмические С'№. фракционное

исследование белков сыворотки Белок, ЛДГ ПЖ/сыворотки, глюкоза, вН ПЖ

Иммунологические: 1. Субпопуляции лимфоцитов (СОЗД8,16) 1 Исследование уровня цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-8) в сыворотке и ПЖ

i

Методы исследования

1 Инстоументальные: Р-графия ОГК.

ИНВАЗИВНЫЕ: торакоцентеэ, вцдеоторако-скопия компьютерная томография высокого разрешения, УЗИ плевральных полостей

Статистическая обработка результатов исследовании

I_Выводы и практические рекомендации_|

[ Алгоритм диагностики ДВ различной этиологии |

Ряс. 1. Дизайн исследования

Индекс коморбидности Charlson представляет собой балльную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста

Биохимические методы. ЛДГ в сыворотке и ПЖ определяли с помощью кинетического спектрофотометрического метода, основанного на оптическом тесте Варбурга, наборами реагентов для определения ЛДГ фирмы «Bayer» (Германия) Определение глюкозы в сыворотке крови и ПЖ осуществляли глюкозооксидантным методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Biosen 5030» Измерение pH ПЖ проводилось с помощью аппарата «Rapid lab 348» фирмы «Bayer» Содержание белка в ПЖ определяли стандартным методом с использованием сульфосалициловой кислоты Для полуколичественного определения С-реактивного белка в сыворотке крови методом латекс-агглютинации применялись наборы реагентов ООО «Ольвекс - Диагностикум» (г Санкт-Петербург)

Иммунологические методы. Оценку субпопуляционного состава лимфоцитов производили с помощью иммуноцитохимического метода с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16 производства ООО «Сорбент» (г Москва) Количественное определение уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов G, А, М проводилось методом радиальной иммунодиф фузии по Манчини

Определение содержания ЦИК в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации в 3,75%-ном полиэтиленгликоле (ПЭГ-6000)

Определение концентраций HJI-ip и ФНО-а в сыворотке крови и ПЖ выполняли с помощью тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» (г Санкт-Петербург) ИЛ-8 определяли с помощью соответствующих наборов реагентов для иммуноферментного анализа производства ЗАО «Век-тор-Бест» (г Новосибирск) Определение цитокинового статуса осуществлялось в иммунологической лаборатории Академического центра лабораторной диагностики (заведующая - д м н , профессор Долгих Т И , заведующая иммунологической лабораторией - д м н Соколова Т Ф )

Инструментальные методы. Рентгенография органов грудной клетки проводилась с помощью рентген-диагностического комплекса «Электрон» (2005 г), УЗИ плевральных полостей осуществлялась с использованием аппарата «ALLOKA-4000» (Япония, 2004 г), мультиспиральный компьютерный томограф «Brilliance, Philips MX - 8000» (2005г) - применялся с целью лучшей визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики легочной патологии от плевральной.

Статистические методы. Полученные цифровые данные были подвергнуты математическому анализу и представлены в виде графиков и таблиц Вычисляли средние арифметические величины (М) и ошибки репрезентативности средних арифметических (ш) В работе использовали методы непараметрической статистики Вероятность достоверности различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивали с помощью U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, Краскелла-Уоллиса, статистики Куль-бака, многофакторного анализа Статистически значимыми считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95% (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных с парапневмоническим плевральным выпотом

ППВ являлся наиболее распространенным осложнением внебольнич-ной пневмонии, диагностировался у 31 (39,2%) пациента среди обследованных больных Среди них было 13 мужчин и 18 женщин Средний возраст пациентов - 53,16±3,40 лет У большинства больных в анамнезе есть указание на курение - у 14 (45,16%) пациентов У больных с ППВ чаще наблюдалось острое начало с повышением температуры тела в 74% случаев до 37,5 - 38°С, болью в грудной клетке и одышкой почти у 70% больных, наличием кашля в 67% случаев, однако примерно у 30% больных заболевание протекало субклинически, а основными жалобами являлись слабость, снижение массы тела (у 6% пациентов), субфебрилитет Период времени с момента появления первых симптомов ППВ до его диагностики в среднем составлял 9,32±3,30 суток Тяжесть состояния больных по шкале APACHE II при поступлении в стационар составила 12,22±5,41 баллов, а ряд пациентов (17 больных) были отнесены к 3 и 4 классу согласно классификации ППВ Американской ассоциации пульмонологов, что требовало проведение повторного торакоцентеза, лечения в условиях отделения интенсивной терапии и проведения респираторной поддержки При анализе сопутствующей патологии у больных с ППВ выявлено, что чаще всего преморбидный фон представлен сердечно-сосудистой патологией (38,46%), сахарным диабетом 2 типа (11,54%) и хроническими заболеваниями органов дыхания

(30,77%) Медиана индекса коморбидности Charlson составила Микробиологическая верификация возбудителей ППВ осуществлялась у всех пациентов Наиболее значимыми этиологическими агентами были грам-положи-тельные микроорганизмы, среди которых ведущая роль принадлежала стрептококкам, особенно Streptococcus pneumoniae - 58,6% Грам-отрицательная флора встречалась реже и была представлена типичными возбудителями внебольничной пневмонии - Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae и др Коррекция антибактериальной терапии проводилась с учетом полученных данных о локальной антибиотикочувствительности возбудителей ППВ Наибольшую антибактериальную активность проявили защищенные ами-нопенициллины и карбапенемы.

На фоне проводимой антибактериальной терапии терапевтический эффект (полное разрешение ПВ с нормализацией клинико-лабораторных показателей) получен у 26 (83,87%) пациентов 5 (16,13%) больных нуждались в проведении хирургического вмешательства Среди возможных причин отсутствия успеха от консервативной терапии наиболее значимыми оказались продолжительность ППВ до госпитализации в стационар (р<0,05) и гнойный характер ПЖ (р<0,05)

В случае длительного течения тотального серозно-фибринозного плеврита формируются плотные плевральные сращения, которые фиксируют легкое в состоянии коллапса, что обусловливает легочную недостаточность и необходимость хирургического лечения Биохимическими критериями формирования рубцово-спаечных плевральных процессов в плевральной полости являлись уровень глюкозы ПЖ<3 ммоль/л (р<0,01 ммоль/л) и pH ПЖ<7,2 (р<0,05)

Клиническая характеристика больных с плевральным выпотом туберкулезной этиологии Среди обследованных нами 16 пациентов с ПВ туберкулезной этиологии было 10 (62,50%) мужчин и 6 (37,50%) женщин Средний возраст пациентов составил 32,94±3,79 лет У 9 (56,30%) больных течение заболевания было острым, у 7 (43,70%) - постепенным У 10 (62,5%) пациентов был диагностирован истинный «туберкулезный плеврит» (процесс специфического гранулематозного воспалительного поражения плевральных листков) В 6 (37,5%) случаев ПВ носил реактивный характер, осложняя течение ин-фильтративного туберкулеза легких У 1 (6,25%) больного в анамнезе было указание на перенесенный ранее туберкулез

Клиническими симптомами ПВ туберкулезного происхождения были кашель - у 7 (43,50%) пациентов, снижение массы тела у 6 (37,50%), лихорадка - в 8 (50,0%) случаев Кровохарканье наблюдалось у 1 (6,25%) пациента Отягощенный преморбидный фон был у 7 (43,75%) больных по 2 (28,57%) случая приходилось на сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ и сахарный диабет Патология почек выявлена у 1 (14,28%) больного В 50% случаев ПВ был правосторонним, в 43,7% - левосторонним Только в 6,3% ПВ локализовался с обеих сторон У 94% пациентов ПВ на фоне легочного туберкулеза был ипсилатеральным В 47,2% случаев ПВ был в умеренном количестве Проба Манту расценивалась как отрицательная в 42,7% случаев, сомнительная - у 5,6% пациентов, положительная - в 51,7% случаев Обнаружение микобакгерий в биоптатах плевры выявлено у 5 (31,25%) боль-

ных У всех пациентов ПЖ носила серозный характер Биохимическая характеристика ПЖ представлена следующим образом уровень глюкозы -4,40 ммоль/л, величина рН - 7,5, белок - 39,92 г/л

Путем проведения многофакторного анализа выделены признаки ТПВ молодой возраст заболевших (<35 лет) (<0,001), высокая реактивность с повышением температуры тела до высоких цифр (<0,001), односторонний характер ПВ (р<0,01), мужской пол (р<0,05), перенесенный туберкулез в прошлом (р<0,001), серозный характер ПЖ (р<0,01), доминирующие клетки ПЖ - лимфоциты (89%) (р<0,001)

Клиническая характеристика больных с плевральным выпотом опухолевой этиологии В проведенном исследовании на долю ЗПВ приходилось 26,50% случаев Среди обследованных 21 пациентов было 10 (47,60%) мужчин и 11 (52,40%) женщин Средний возраст больных составил 58,40±2,21 лет. Сопутствующие заболевания выявлены у 12 (57,14%) больных сердечно-сосудистые - у 6 (50,0%), ХОБЛ - у 2 (16,67%), заболевания почек и печени - у 4 (33,33%) пациентов Источниками злокачественного поражения плевры служили в 50% случаев рак легкого, метастазы рака желудка 18,7%, яичника 12,5%, молочной железы 6,25% и кишечника 6,25%, в 6,25% - мезотели-ома плевры Острое начало заболевания отмечено у 4 (19,0%) пациентов У 17 (81,0%) больных в анамнезе прослеживался длительный симптоматический период с развитием интоксикационного синдрома и лихорадки в 62,5% случаев, болей в грудной клетке у 82,3% больных 76,5% пациентов сохраняли способность к работе и возможность проживания дома и ухода за собой (индекс Карнофские>70) У большинства больных ПВ регистрировался в большом количестве и занимал более 2/3 гемиторакса ПЖ у 3 (14,28%) больных носила геморрагический характер Для опухолевых ПВ характерными были односторонняя локализация в 16 (76,20%) случаев и двусторонняя - в 5 (23,80%) случаев Сочетание симптомов поражения легочной ткани с ЗПВ наблюдалось в 88,2% случаев Верификация атипичных клеток в ПЖ была осуществлена в 76,4% случаев В 17,6% случаев в анамнезе больных были указания на перенесенные в прошлом опухолевые заболевания У большинства больных регистрировались низкие значения глюкозы (<3,3 ммоль/л) и показатель рН (<7,3), что являлось одной из черт ЗПВ Диагностика ЗПВ у 18 пациентов основана на оценке клинико-рент-генологических методов и цитологического исследования ПЖ В 3 случаях генез ПВ не был установлен в течение более 2 месяцев, в связи с чем потребовалось проведение видеоторакоскопии

Клиническая характеристика больных с транссудатом Среди обследованных 11 пациентов с транссудатом было 6 (54,54%) мужчин и 5 (45,45%) женщин Средний возраст больных составил 52,80±5,81 лет ПВ в данной группе больных развивался постепенно - в 9 (81,82%) случаев, у 2 (18,18%) пациентов течение заболевания было острым (р<0,01) Развитие транссудата чаще наблюдалось на фоне хронической почечной недостаточности - в 7 (63,63%) случаев и сердечно-сосудистой патологии -в 4 (36,36%) случаев Для пациентов с транссудатом основным симптомом была одышка, которая встречалась в 75% случаев Среди лабораторных данных в данной группе пациентов отмечены нормальные показатели лейко-

цитов и СРБ периферической крови Характер ПЖ всегда был серозным Среди биохимических параметров ПЖ отмечены низкий уровень белка (<30 г/л) и ЛДГ. Терапевтические мероприятия при лечении транссудата были направлены на коррекцию основной патологии

Таким образом, на основании клинической картины и лабораторно-инструментальных методов исследования нами выделены наиболее характерные черты ПВ различной нозологической принадлежности Среди клинических особенностей у больных с ППВ были отмечены острое начало заболевания (фебрильная лихорадка, одышка, боль в грудной клетке ~ в 70% случаев), развитие ППВ в умеренном количестве - у 5 8,1 % больных, APACHE II в дебюте заболевания -12,2±5,4 баллов, отягощенный преморбидный фон сердечно-сосудистые заболевания - 38,5%, бронхо-легочная патология -30,7%, сахарный диабет - 11,5% (медиана индекса коморбидности по Charlson 1)

Для ТПВ были свойственны возраст больных < 35 лет, мужской пол (почти в 2 раза чаще), перенесенный туберкулез в прошлом, серозный характер ПЖ, доминирующие клетки ПЖ - лимфоциты (89%), рН ПЖ > 7,5 и уровень глюкозы ПЖ >4 ммоль/л

Признаками «злокачественности» поражения плевры являются (U-кри-терий Манна-Уитни) хронический симптоматический период (>30 дней) (<0,001), лихорадка (<0,05), боль в грудной клетке (<0,05), ПВ в большом количестве (<0,001), геморрагический характер ПЖ (<0,001), подозрение на опухолевый процесс на основании рентгенологической картины (<0,001) Для группы больных с транссудатом, прежде всего, характерны длительный анамнез основного заболевания (чаще почечного или кардиально-го) (р<0,01), развитие ПВ массивного (р<0,05) и двустороннего ПВ (р<0,01) и отсутствие симптомов системного воспаления (р<0,01)

Состояние иммунного статуса у пациентов с синдромом плеврального выпота различного генеза Основные показатели клеточно-гуморального иммунитета у пациентов с ПВ представлены в таблице 1

Уровень лейкоцитов в сыворотке крови достоверно отличался между группами пациентов с ППВ и опухолевыми плевритами (р<0,05), что отражает миграцию нейтрофилов и моноцитов в очаг воспаления в ответ на бактериальную инвазию, обеспечивая адаптивный иммунитет Содержание общего количества лимфоцитов в сыворотке крови достоверно не отличалось между всеми группами, однако Т-лимфоциты, имеющие мембранную молекулу CD3, существенно различались между 1 и 3 группами (р=0,038) Достоверное снижение субпопуляции лимфоцитов CD3+ в 3 группе больных свидетельствует о вторичной иммунологической недостаточности, обусловленной канцерогенезом Возможно, развитие лимфоцитопении со снижением CD3+, CD4+ Т-лимфоцитов и ИРИ обусловливает способность ма-лигнизированных клеток «ускользать» от влияния иммунной системы, создавая предпосылки для метастазирования Уровень CD4+ Т-лимфоцитов существенно различался между обследуемыми группами (р=0,01) При этом максимальное их содержание в группе пациентов с экссудатом наблюдалось при ППВ В случае ППВ CD4+ Т-лимфоциты обеспечивают свою гуморальную функцию, что подтверждается прямой корреляционной зависи-

Таблица l

Основные показатели клеточно-гуморального иммунитета у больных с ПВ различной этиологии (Mía)

Показатель I группа II группа III группа IV группа

(п=31) (п=16) (п=21) (п=11) Р„

Лейкоцитах 104/л 8,046+0,61 8,22+0,36 7,66+0,62 8,18+0,61 Р, з<0,05

Лимфоциты, % 26,24±2,06 27,85+3,36 25,22+2,37 22,14+4,26 Р>0,05

CD3, % 54,39+1,93 55,18+3,09 47,13+2,35 58,0+1,15 Pi 3<0,05

CD4, % 31,26+1,80 27,18+2,27 22,53+2,66 32,0+9,29 Р1Ц4<0,05

CD8,% 19,73+1,05 22,90+3,02 18.13+1Д9 27,66+2,33 Pkl 2,3 4<0,05

CD 16,% 11,65+1,19 13,64+2,01 15,92+3,54 17,33+0,88 Pi3,4<0,05

ИРИ 1,65±0,11 1,35+0,16 1,09+0,15 1,09+0,26 P|2,3 4<0,05

IgA, г/л 2,88+0,26 2,73+0,42 3,02+0,39 4,21+0,94 PI j <<0,05

IgG, г/л 17,43+1,94 16,87+3,77 13,52+0,94 15,14+1,80 P>0,05

IgM, г/л 2,27+0,27 1,5+0,14 2,20+0,36 2,54+1,43 P>0,05

ЦИК, ед оп плот 109,57±15,04 121,42+36,24 97,40+9,33 64,0+13,02 Pu<<0,05

Фагоцитоз, % 70,68+2,84 71,23+4,32 66,77+4,14 54,40+4,85 Pi Л <0,05

ЛТИ 8,45+0,88 8,67+1,32 14,79+5,55 12,47+6,04 P>0,05

ЛИИ 1,18±0,24 9,34+7,6 1,27+0,27 1,18+0,70 P>0,05

HCT спонт, % 19,08+4,24 15,15+5,38 10,05+2,78 10,60+3,12 P>0,05

HCT стимул, % 29,50+4,55 26,08+5 59 18,33+4,50 22,80+6,09 P>0,05

Примечание Ри - критерий Манна-Уитни, Pt - тест Краскела-Уоллиса

мостью между содержанием ФНО-а в сыворотке крови при ППВ и С04+ Т-лимфоцитами в сыворотке (г=0,71, р<0,001) По нашему мнению, это объясняется тем, что одними из продуцентов ФНО-а являются Т-лимфоциты Содержание С04+ Т-лимфоцитов при ТПВ оказалось также достоверно выше, чем при ЗПВ 27,18±2,27% против 22,53±2,66% соответственно (р=0,01) Большинство авторов подчеркивает доминирующую роль С04+ Т-лимфоцитов при развитии ТПВ, т к поляризация последних в сторону ТЫ-лимфоцитов приводит к синтезу ключевых цитокинов при туберкулезе интерферона-гамма и действующего в синергизме с ним ИЛ-12 (Окатов М , е1 а1, 2005) У больных ПВ туберкулезной этиологии было отмечено возрастание С04+ Т-лимфоцитов в системном кровотоке по сравнению с ПВ опухолевой этиологии (р=0,01) Наибольшее снижение уровня С04+ Т-лимфоцитов и отношения С04+/С08+ зарегистрировано в группе больных с опухолевыми ПВ, что также отмечено в недавно проведенных исследованиях по этой проблеме (КИшшк Л , 2004) В нашем исследовании величина ИРИ достоверно отличалась между всеми группами больных (р<0,05) Наибольшее его отклонение от нормальных величин выявлено в группе пациентов с ЗПВ - 1,09±0,15 При изучении содержания СО 16+ лимфоцитов в сыворотке крови выявилены дефекты в механизмах супрессии иммунного ответа у больных с ППВ Содержание СБ 16+ лимфоцитов при ПВ опухолевого генеза было наибольшим среди пациентов с экссудатом и составило 15,92±3,54% (р<0,05-достоверность различий между 1 и 3 группами) Среди гуморальных факторов защиты обращает внимание достоверные разли-

чия по содержанию сывороточного 1{*А между группами, за исключением пациентов с ТПВ (р<0,05) В случае ППВ его уровень в сыворотке оказался ниже по сравнению с ЗПВ и транссудатом Выявлена прямая корреляционная связь между содержанием в сыворотке ^А и уровнем иммунных комплексов (г=0,84, р<0,05). Участие данного иммунного глобулина в ходе иммунного ответа подтверждается превалированием содержания его в сыворотке по сравнению с группой пациентов с транссудатом (р<0,05) Наблюдаемая прямая корреляционная зависимость между уровнем в сыворотке при ППВ и ФНО-а в сыворотке и ПЖ (г=0,67, р<0,05) свидетельствуют о позитивной функции данного цитокина на пролиферацию В-лимфоцитов, конечным эффектом которых является синтез иммунных глобулинов Отмечен ряд корреляционных зависимостей при ППВ прямая корреляционная взаимосвязь между 1{»М в сыворотке и ИЛ-8 в ПЖ (г=0,76, р<0,001) и обратная - между в сыворотке и ИЛ-1в ПЖ (г=-0,71, р<0,001), что патогенетически обусловлено Как следствие дисбаланса иммуноглобулинов выявлены достоверные различия между 1,3 и 4 группами пациентов в сторону избытка циркулирующих иммунных комплексов при ППВ и ЗПВ и тенденции к снижению их у больных с транссудатом (р<0,05) Анализируя факторы неспецифической резистентности организма выявлены достоверные отличия фагоцитарной активности нейтрофилов в 1,3 и 4 группах пациентов 71,23±4,32% против 66,77±4,14% и 54,40±4,85% соответственно (р=0,02) Активность данного процесса более выражена у пациентов с ППВ по сравнению с ЗПВ, что подтверждается прямой корреляционной связью между содержанием ФНО-а в сыворотке и ПЖ (г=0,70, р<0,001) и уровнем фагоцитирующих клеток при ППВ Наиболее низкие показатели фагоцитоза установлены у больных с транссудатом, что отражает асептический характер ПВ Зафиксирована обратная корреляционная связь между стадией опухолевого процесса и показателями стимулированного НСТ-теста у больных с IV стадией показатели НСТ-теста оказались максимально низкими -10,0±1,10 % (р= -0,3, р<0,05), что свидетельствует о низких резервных возможностях бактерицидных систем нейтрофилов у больных со злокачественными заболеваниями

Уровень аровоспалительных цитокинов у больных с плевральным выпотом Определение уровня провоспалительных цитокинов у больных с ПВ показало активную роль ИЛ-8 при патологии плевры Содержание данного цитокина в сыворотке крови представлено на рисунке 2 Концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови была максимальной и составила 75,15±23,64 пг/мл при ППВ При этом уровень ИЛ-8 достоверно оказался выше в группе больных с ППВ, чем с ТПВ (р<0,05) и с транссудатом (р<0,05) У пациентов с ПВ опухолевой этиологией концентрация ИЛ-8 в сыворотке достоверно превышала данный показатель в группе больных с ТПВ (р=0,01) В нашей работе наибольшая концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови при ППВ составила 231,1 пг/мл и была максимальной именно у больных с эмпиемой Это связано, прежде всего, с первичной функцией ИЛ-8 - активацией и привлечением нейтрофилов к месту воспаления (Демьянов А В и соавт, 2003) Получена прямая корреляционная зависимость между ИЛ-8 в сыворотке и уровнем лейкоцитов в сыворотке крови в динамике в процессе развития или регрес-

са ППВ (г=0,40, р<0,05), что отражает роль данного цитокина как хемоат-тракганта для нейтрофилов. Корреляционный анализ показал прямую зависимость между уровнем ИЛ-8 в сыворотке и уровнем СЭ4+ Т-лимфоци-тов в группе пациентов с экссудатом (г=0,56, р<0,01). ИЛ-8 может быть важен в модуляции некоторых органных дисфункций. Корреляционный анализ показал, что в группе пациентов с ППВ и эмпиемой с высокой концентрацией сывороточного ИЛ-8 отмечалась четкая тенденция к потере массы тела и повышению уровня азотистых шлаков (г=0,68, р<0,01). Это подтверждает данные о повреждении тканей при избыточной активации и привлечению нейтрофилов в очаг воспаления (Демьянов А.В. и соавт., 2003). Максимально высокий уровень ИЛ-8 представлен в ПЖ при ППВ (347,04±72,59 пг/мл), особенно в случае эмпиемы плевры (до ИЗО пг/мл). Подобные результаты получены и другими авторами: уровень ИЛ-8 в ПЖ достоверно был выше при ППВ и эмпиеме по сравнению с ТПВ (МагсЫ Е., е! а!., 2007). Минимальная концентрация ИЛ-8 в ПЖ выявлена у пациентов с транссудатом (43,21± 10,46 пг/мл). Содержание ИЛ-8 в ПЖ среди всех исследуемых типов экссудата достоверно не отличалось (р>0,05), однако зарегистрированы достоверные различия между группами пациентов с экссудатом и транссудатом, независимо от причины экссудата (р<0,05) (рис.3). Кроме того, получена прямая корреляционная зависимость между уровнем ИЛ-8 и содержанием лейкоцитов в ПЖ при ППВ (г=0,50, р<0,05), что доказывает роль ИЛ-8 при бактериальной инфекции.

На рис. 4 показано, что при отсутствии достоверных различий между 1-3 группами больных по содержанию ИЛ-1 (3 в ПЖ, уровень последнего в случае транссудата был достоверно ниже по сравнению с группой больных с экссудатом (р<0,05), т.к. синтез ИЛ-1р контролируется инфекционными и другими иммунными стимулами. Наши данные о содержании ИЛ-1Р в экссудате различного генеза несколько отличаются от полученных ранее результатов. В недавнем исследовании показано, что уровень ИЛ-1Р в ПЖ выше в случае ППВ и особенно при эмпиеме плевры, по сравнению с ПВ туберкулезной этиологии (МагсЫ Е., е1 а1., 2007). В другом исследовании указано на патогенетическое значение ИЛ-1р при ТПВ, однако не было вы-

_ в . ™ и —~ / *>

8Т/#1-,-

70- х К__К_

«О-/ Г__|рШ

о - ^----—.----—,---—/

ППВ ТПВ ЗПВ Транссудат

Рис. 2. Содержание ИЛ-8 в сыворотке крови у больных с ПВ различной этиологии, пг/мл

* Р 1-2 <0,05

# Р 2-3 = 0,01 & Р 1-4 <0,05

ППВ ТПВ ЗПВ Транссудат

Рис. 4. Содержание ИЛ-1р в плевральной жидкости у больных с ПВ различной этиологии, пг/мл

* F 1-2,3,4 <0,61

* Р 1-2,3,4 <0,05

ППВ ТПВ ЗПВ Транссудат

Рис. 3. Содержание ИЛ-8 в плевральной жидкости у больных с ПВ различной этиологии, пг/мл

явлено отличий между содержанием последнего при ТПВ и ЗПВ (А1ехапс1гакл5 М.в., а1., 2002). В целом, по данным публикаций последних лет, ИЛ-1Р признан достаточно надежным маркером дифференциации экссудата и транссудата с чувствительностью 76,8%, специфичностью 58,3% и положительной предикторной оценкой 86,3% (А1схапс1гакдз МО., й а1., 2002). Выявлена прямая корреляционная связь между содержанием ИЛ-1Р в ПЖ и уровнем ЛДГ в сыворотке при ППВ (г=0,38, р<0,05). По нашему мнению, это отражает взаимосвязь между интенсивностью воспалительного процесса в плевре и уровнем эндогенной интоксикации у больных с ППВ. Зависимость между локальной секрецией ИЛ-1Р в плевре при ППВ и гиперцито-кинемией ИЛ-1Р находит отражение в прямой корреляционной связи этих параметров (г=0,43, р<0,01).

ФНО-а играет ключевую роль в развитии воспалительного ответа инициирует синтез ИЛ-1, ИЛ-6, служит хемоаттрактаном для нейтрофиль-ных гранулоцитов, активирует макрофаги, а также стимулирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов (Рыдловская А В и соавт, 2005) В проведенном исследовании уровень ФНО-а в сыворотке крови существенно не различался между исследуемыми группами больных, однако корреляционный анализ показал ряд зависимостей между ФНО-а сыворотки, биохимическими и иммунными параметрами Так, выявлена обратная корреляционная связь между ФНО-а сыворотки/ПЖ и уровнем глюкозы ПЖ при ППВ (г=-0,57, р<0,01) Подобная взаимосвязь объясняется следующим образом чрезмерная воспалительная реакция в плевре, выраженная гипер-цитокинемией за счет ФНО-а, приводит к изменению биохимических маркеров ППВ, в том числе к снижению уровня глюкозы в ПЖ (Prahba С , et al, 2003) Уровень ФНО-а в ПЖ оказался достоверно выше при ТПВ по сравнению с сывороткой 284,07±188,96 против 48,25±21,85 пг/мл соответственно (р<0,05) Это может определять роль данного цитокина в иммунопатологии туберкулеза ФНО-а действует в качестве апоптотическо-го фактора на инфицированные Mycobacterium tuberculosis макрофаги (Prahba С., et al, 2003) Кроме этого, он является одним из факторов формирования грануломы, интрамакрофагальной элиминации бациллярных антигенов и развития фиброза (Infante-Duarte С , et al, 1999) Корреляционный анализ показал, что между содержанием ФНО-а в ПЖ и субпопуляцией CD4+ Т-лимфоцитов также существует прямая зависимость (г=0,38, р<0,05) гиперпродукция цитокина на локальный стимул приводит к нарушению его функции регулятора местных процессов и стимуляции других компонентов иммунной системы, в частности клеточного звена Выявление прямой корреляции между содержанием ФНО-а в сыворотке и ПЖ доказывает появление системных эффектов цитокинов при чрезмерных воспалительных реакциях (г=0,93, р<0,001).

При вычислении содержания уровня цитокинов в ПЖ и сыворотке крови выявлены достоверные отличия между экссудатом и транссудатом в сторону повышения последних в случае воспалительного характера ПВ (табл 2) Это связало, прежде всего, с накоплением цитокинов в очаге инфекции или другого патологического процесса Подобный расчет индексных показателей цитокинов более информативен в интерпретации изменений цито-кинового статуса в случае экссудата и транссудата

Таблица 2

Отношение уровня провоспапителъных цитокинов в плевральной жидкости и сыворотке крови при экссудате и транссудате

Характер ПВ шырпж/ ИЛ-1Р сыв ФНО-а ПЖ/ ФНО-а сыв ИЛ-8 ПЖ/ ИЛ-8 сыв

Экссудат Транссудат 1,27' 0,83 1,51" 0,99 4,29'" 1,88

Примечание р<0,05, " - р<0,01, *" - р<0,001 (U-критерий Манна-Уитни)

• Среди контингента больных с ПВ воспалительной этиологии были выделены подгруппы пациентов с низкой продукцией данных цитокинов (менее 15 пг/мл), умеренной (15-50 пг/мл) и высокой (более 50 пг/мл) и проведены клинико-иммунологические параллели На этапе формирования ППВ имел значение ИЛ-1Р в высоких концентрациях, в то время как объем ПВ определялся участием всех цитокинов, что подтверждает их сходные функции и синергизм действия Аккумуляция лейкоцитов в ПЖ при ППВ большей частью связана с хемоаттрактантом ИЛ-8 Степень температурной реакции пациентов с ППВ определяется ИЛ-1р и ИЛ-8 Подтверждено участие ИЛ-8 в формировании спаечного процесса в плевральной полости как исходе ППВ Накопление ПЖ при поражении плевры туберкулезного гене-за обусловлено провоспалительными свойствами двух цитокинов - ФНО-а иИЛ-1р Роль ФНО-а при ТПВ многогранна его умеренные и высокие концентрации в ПЖ влияли на объем ПВ и количество лейкоцитов лимфоци-тарного ряда Наоборот, снижение уровня ФНО-а в активную фазу воспалительного процесса в плевре в дальнейшем приводили к формированию руб-цово-спаечного процесса в плевральной полости

Таким образом, в проведенном исследовании установлены корреляционные зависимости между уровнем провоспалительных цитокинов и клиническими особенностями формирования, течения и исхода ПВ различного генеза, что создает возможности для использования определения уровня цитокинов с дифференциально-диагностической целью

Клиническая значимость СРБ и альфа-2- глобулина в дифференциальной диагностике плевральных выпотов Как известно, уровень СРБ в сыворотке отражает тяжесть системных воспалительных процессов Данный протеин принимает активное участие в процессах неспецифической резистентности и иммуноре1уляции (Хаитов РМ , 2000) Индукция синтеза СРБ гепатоцитами запускается рядом цитокинов, особенно ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-а уже в первые часы воспаления (ОкшоА М , е1 а1, 2006) По нашим данным, содержание СРБ в сыворотке достоверно различалось между всеми группами с максимальной концентрацией в группе пациентов с ППВ В других группах пациентов с экссудатом уровень сывороточного СРБ оказался выше у больных с ЗПВ по сравнению с ТПВ Полученные данные частично совпадают с проведенными ранее исследованиями. Сакко§1и с соавт выявлено, что среди пациентов с ППВ содержание СРБ в сыворотке было достоверно выше, чем при ТПВ, а в случае ЗПВ достоверно ниже в сравнении с ТПВ (Са11ко§1и М , е1 а1, 2004) Авторы подчеркивают достоверность различий между группами пациентов с экссудатом и транссудатом (р=0,002) Согласно полученным нами результатам, уровень СРБ в случае экссудата туберкулезной этиологии оказался минимальным по сравнению с ППВ и ЗПВ - 17,38±5,34 мг/л Отдельные авторы также указывают, что порог диагностической значимости СРБ в ПЖ при плевритах специфического генеза составляет 30 мг/л чувствительность достигает 95%, специфичность - 74% (Сагст-РасЬоп Е, е! а1, 2005). По нашим данным, различия по содержанию СРБ в сыворотке также оказались достоверными (рис 5) В этом заключается биологическая функция СРБ -связываться с фосфохолином патогенных микроорганизмов (в основном Б рпеитошае) и активировать систему комплемента (Mizgerd } Р, 2008)

25

23,6

14,57

0

экссудат

транссудат

Рис. 5. Уровень СРВ в сыворотке у больных с экссудатом и транссудатом.

Уровень а2-глобулина также был достоверно выше в группе пациентов с экссудатом по сравнению с транссудатом (р<0,05). Среди пациентов с экссудатом также выявлены достоверные различия внутри данной группы: у больных с ТПВ уровень а -глобулина оказалось значительно выше, чем при ГТПВ: 14,65±0,58% и 11,25±0,44% (р<0,0001), у пациентов с ЗПВ достоверно ниже, чем при ТПВ: 12,25±0,43% и 14,65+0,58 (р<0,001). Обращает внимание максимальная концентрация а2-глобулина в сыворотке при ТПВ. По-видимому, в иммунном ответе на инфекцию, вызванную М. tuberculosis, gl-глобулин синтезируется печенью в более высоких концентрациях, чем СРБ. Полученные данные сходны с результатами других исследований. Alexandrakis и соавт. обнаружено, что содержание а2-глобулина в ПЖ достоверно выше у больных с экссудатом, чем с транссудатом (Alexandrakis M.G., et al., 2000). Другими авторами указывается, что а2-глобулин является иммуномодулятором и имеет протективную роль, ограничивая медиатор-обусловленное повреждение тканей при воспалении (Van Den Heuvel М.М., et al., 2004). В нашей работе выявлена обратная корреляционная зависимость между а2-глобулином и ЛДГ ПЖ при ТПВ (г=-0,7, р<0,01). Данная закономерность объясняется сочетанием высокой активности процесса и синтеза а2-глобулина с лимфоцитарным характером ПВ при туберкулезе. Поскольку ЛДГ - фермент, содержащийся в нейтрофилах, - содержание ЛДГ в ПЖ относительно ППВ и ЗПВ невелико. Выявлена также обратная корреляционная зависимость между CL-глобулином и другим биохимическим параметром - глюкозой ПЖ (г=-0,7, р<0,01).

Таким образом, проведенные исследования позволили выделить кли-нико-иммунологические особенности у больных с плевральным выпотом различного генеза. Выявленная взаимосвязь между состоянием иммунной системы, в том числе уровнем провоспалительных цитокинов, и клиническими особенностями у пациентов с плевральным выпотом различной этиологии указывает на участие иммунных механизмов в формировании плеврита и дает возможность проведения дифференциального диагноза.

Диагностика ПВ в количестве >1 см' экссудат или транссудат?

Анализ клинической картины

острое начало боль в грудной клетке/похудание односторонний ПВ

Биохимическое исследование ПЖ

• Л^ ПЖ/ЛДГ сыв >0,6

• Белок ПЖ/Белок сыв >0,5

Биохимическое исследование крови Т СРВ, { аг-глобулин

Иммунологические исследования Г СБ8, ТС016, ЩИК, ^фагоцитоз в сыворотке

Инструментальные методы обследования

Исследование цитокинового статуса | ИЛ-8 в сыворотке иПЖ,ТИЛ-фвПЖ Т ИЛ-1 рГШ/ИЛ-1 Рсыв, |ФНО-а ПЖ/ФНО-а сыв |ИЛ-8 ПЖ/ИЛ-8 сыв

экссудат: генез?

V

«+» результат бактериологического исследования и «+» эффект от АБТ

постепенное начало

двусторонний ПВ возраст>50 лет наличие в анамнезе ХСН,

Биохимическое исследование ПЖ

• ЛДГ ПЖ/ЛДГ сыв <0,6

• Белок ПЖ/Белок сыв < 0,5

Биохимическое исследование крови | или N СРВ и а2-глобулина Исследование цитокинового статуса 1 ИЛ-8 в сыворотке иПЖ |ИЛ-1рвПЖ ^ цит ПЖ/цит сыв

транссудат: генез?

• Рентгенография ОГК •ДЭХО-КГ

• МСКТ ОГК • ЭКГ и др

• ФБС

• УЗИ плевральных полостей

возраст<35 лет выявление КУМ в мокроте/ПЖ/БАЛЖ «+» ПЦР мокроты/БАЛЖ

возраст>55 лет атипичные клетки в ПЖ/БАЛЖ

ППВ

ТПВ

ЗПВ

Рис. 6. Алгоритм диагностики ПВ различной этиологии

На основании проведенных клинических, лабораторных (биохимических и иммунологических) и инструментальных методов исследования предложены клинико-иммунологические критерии, дополняющие алгоритм диагностики ПВ различной этиологии (рис 6)

ВЫВОДЫ

1 Больные с плевральным выпотом воспалительного генеза (парапнев-моническим, туберкулезным и опухолевым) имеют клинические особенности (объем, локализация, характер экссудата, выраженность воспалительного ответа), что может быть использовано в дифференциальной диагностике

2 Формирование экссудата происходит в условиях измененных клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты, что проявляется депрессией Т-клеточного звена иммунитета, чрезмерным синтезом иммунных глобулинов класса А, образованием иммунных комплексов, активацией фагоцитарной активности лейкоцитов, что указывает на явления иммунного дисбаланса

3 Определение ключевых цитокинов с провоспалительными свойствами в плевральной жидкости и сыворотке крови, а также их соотношения имеет диагностическое значение Среди типов экссудата маркером па-рапневмонического плеврального выпота является интерлейкин - 8, в формировании плеврального выпота опухолевой и туберкулезной этиологии активно участвует интерлейкин - 1Р

4 Выявленные клинико-иммунологические связи между уровнем провос-палительных цитокинов в сыворотке крови и плевральной жидкости с особенностями формирования, клинического течения и исхода плевральных выпотов в совокупности с белками острой фазы воспаления (С-реактивный белок, альфа-2-глобулин) позволяют проводить дифференциальный диагноз между плевральными выпотами различной этиологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В установлении характера плеврального выпота и его нозологической принадлежности должны быть тщательно подвергнуты анализу такие доступные, но информативные клинические данные, как дебют заболевания, продолжительность болезни, объем и локализация плеврального выпота, а также наличие боли в области грудной клетки и снижения массы тела

2 В одном из последовательных этапов в дифференциальной диагностике плевральных выпотов различного генеза целесообразно использовать определение уровней провоспалительных цитокинов интерлейки-на - 8 и интерлейкина - 1Р в плевральной жидкости, а также соотношение их в плевральной жидкости и сыворотке

3 Алгоритм обследования пациентов с плевральным выпотом должен предусматривать проведение иммунологических исследований с определением основных субпопуляций лимфоцитов, фагоцитоза, циркулирующих иммунных комплексов как с целью дифференциального диагноза между экссудатом и транссудатом, так и для оценки необходимости проведения иммунотерапии

4 Высокая диагностическая значимость С-реактивного белка и альфа-2-глобулина в сыворотке позволяет использовать данные параметры для дифференциального диагноза плевральных выпотов различного генеза и оценки активности воспалительного процесса в ходе лечения в случае экссудата

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Совалкин В И Дифференциальная диагностика плевральных выпотов / В И Совалкин, Е П Подгурская // Омский научный вестник - 2006 -№1 -Т. 34 -С 248-251

2 Совалкин В И Клинические и иммунологические особенности плевральных выпотов различной этиологии / В И Совалкин, Е П Подгурская, ТИ Долгих // Омский научный вестник - 2006 - №3. - Т 37 - С 78-82

3 Совалкин В И Иммунологическая характеристика больных с плевральным выпотом различной этиологии / В И Совалкин, Е П Подгурская, Н А Левицкая // Омский научный вестник - 2006 - №9 - Т 46 - С. 275-277.

4 Подгурская Е П Цитокиновый профиль у больных с плевральным выпотом / Е П Подгурская, В И Совалкин, ТИ Долгих // Омский научный вестник -2006 -№10 -Т. 50 - С.41-45

5 Состояние иммунного статуса при плевральных выпотах различной этиологии материалы I Национального конгресса терапевтов - М , 2006 -С 289

6 Роль клинических симптомов в диагностике плевральных выпотов различной этиологии материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания сборник трудов конгресса — Спб , 2006 - С 260 с

7 Содержание интерлейкина-1 бета в сыворотке крови и плевральной жидкости при плевральных выпотах различной этиологии материалы XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания сборник трудов конгресса - Спб , 2006 - С 260

8 Подгурская Е П особенности цитокинового профиля при плевральных выпотах / Е П Подгурская, В И Совалкин, ТИ, Долгих // Омский научный вестник - 2007 - №3 - Т 61. - С 316-318

9 Байгозина Е А Клинические особенности вентилятор-ассоциирован-ной пневмонии / Е А Байгозина, Е П Подгурская, В И Совалкин // Сибирский медицинский журнал - 2007 - №2 Т 22 - С 89-92.

10 Диагностическая значимость определения уровня цитокинов при плевральных выпотах различного генеза материалы XIV российского национального конгресса «Человек и лекарство» — М , 2007 -С 930

11 Диагностика плеврального выпота «неясного генеза» сб трудов XVII национального конгресса по болезням органов дыхания - Казань, 2007 -С 280

12 Содержание С-реактивного белка в сыворотке при плевральных выпотах различной этиологии» сб трудов XVII национального конгресса по болезням органов дыхания - Казань, 2007 - С 280

13 Подгурская Е П Роль клинико-иммунологических параметров в диагностике плевральных выпотов различной этиологии / Е П Подгурская, В И Совалкин // Сибирский медицинский журнал - 2008 - №1 Т. 23 -С 22-26

14 Подгурская Е П Современный взгляд на особенности плевральных выпотов различного генеза / Е П Подгурская // Клиническая медицина -2008 №5 - С 61-63

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ

БАЛЖ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВТС — видеоторакоскопия

ДЭХО-КГ — допплерэхокардиография

ЗПВ - злокачественный плевральный выпот

ИРИ — иммунорегуляторный индекс

ИЛ - интерлейкин

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НСТ - нитросиний тетразолий

ОГК - органы грудной клетки

ПВ - плевральный выпот

ПЖ - плевральная жидкость

ППВ - парапневмонический плевральный выпот

СРБ - С-реактивный белок

ТПВ — туберкулезный плевральный выпот

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФБС - фибробронхоскопия

ФНО - фактор некроза опухоли

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЭКГ - электрокардиография

APACHE II — шкала оценки тяжести состояния пациентов

На правах рукописи

ПОДГУРСКАЯ ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ И ОЦЕНКА ИХ РОЛИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

Подписано в печать 07 10 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

Плевральный выпот - один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней, встречается у 5-10% больных терапевтических стационаров [10]. Несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности [15, 81]. Академик А.Г. Чучалин подчеркивает, что ПВ должен быть предметом активных научных исследований и необходимо сконцентрировать научные усилия для совершенствования его диагностики [17]. Перед клиницистами всегда возникает вопрос о дифференциальной диагностике выпота в плевральную полость. Несмотря на то, что причины плеврального выпота многообразны, более 85% всех плевритов приходится на туберкулез, рак, пневмонию и сердечно-сосудистые заболевания. В этих случаях дифференциальная диагностика, основанная на последовательности исключения (например, сначала туберкулезного, затем парапневмонического и т.д. плеврита), неприемлема. Необходимо применять весь диагностический комплекс исследований для быстрой верификации диагноза, включающий как анализ клинических данных, так и применение высокотехнологичных методов исследования. Однако при использовании современных методов диагностики не всегда удается поставить этиологический диагноз. По оценке некоторых авторов, доля плеврита неустановленной этиологии составляет 15% после повторного цитологического исследования плевральной жидкости и биопсии плевры [144]. Дифференциально-диагностический алгоритм при плевритах неясного генеза подразумевает в конечном итоге применение таких инвазивных методов диагностики, как биопсия плевры. Проведение данных процедур подчас сопряжено с развитием ряда осложнений и технических сложностей [204], в связи с чем их относят к альтернативным методам диагностики. В последние годы ряд публикаций посвящен оценке роли цитокинов в механизмах поражения плевры при различных патологических состояниях, что позволяет определять их уровень в крови и плевральной жидкости с дифференциально-диагностической целью [5, 22, 49].

Цель: Выявить клинико-иммунологические особенности у больных с плевральным выпотом различной этиологии (пневмонической, туберкулезной, опухолевой и невоспалительной) и оценить их дифференциально - диагностическое значение.

Задачи:

1. Выявить клинические особенности развития, течения и исхода ПВ различной этиологии (пневмонической, туберкулезной, опухолевой и невоспалительной).

2. Изучить иммунные показатели (популяции лимфоцитов, уровень цитокинов) в сыворотке и биохимические параметры крови (белки острой фазы воспаления) при ПВ различного генеза.

3. Определить уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИЛ-8) в плевральной жидкости при ПВ различного происхождения.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики ПВ различной этиологии.

Научная новизна

Среди больных с различными нозологическими формами выделены клинико-иммунологические критерии туберкулезного и опухолевого плевральных выпотов. Впервые установлена корреляция между особенностями клинического течения ПВ и показателями уровня цитокинов.

Оценены разрешающие возможности методов биохимической диагностики ПВ, и обосновано включение в схему обследования больных с ПВ определение уровня белков острой фазы воспаления.

Обобщены и систематизированы результаты комплексной диагностики ПВ различной нозологической принадлежности на основании выявленной корреляционной зависимости между биохимическими параметрами, показателями клеточно-гуморального иммунитета и уровнем провоспалительных цитокинов у , больных не только с экссудатом и транссудатом, но экссудатом различной этиологии. На основании комплексной оценки клинико-иммунологических данных алгоритм дифференциально-диагностического поиска при ПВ различного генеза дополнен включением в общепринятое обследование больных с ПВ иммунологических показателей, включая уровни провоспалительных цитокинов.

Научно-практическая значимость

Полученные в ходе исследования результаты расширяют представления об иммунных механизмах поражения плевры при различных патологических состояниях; ряд иммунных параметров может быть использован в качестве объективных критериев распознавания природы ПВ. Проведенный комплексный анализ биохимических и иммунологических показателей крови и ПЖ позволил дополнить алгоритм дифференциальной диагностики при ПВ различного генеза. Выявлено, что ПВ независимо от природы формируется в условиях иммунного дисбаланса, сложившегося на фоне основной патологии. Это целесообразно учитывать при проведении специальных лечебных мероприятий (противотуберкулезной и противоопухолевой терапии) при рассмотрении возможности использования иммунокорригирующей терапии. Полученные в работе данные могут быть применены в клинической практике в комплексе с общепринятыми критериями с целью проведения дифференциальной диагностики ПВ различной этиологии и оценки эффективности проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. В клинической практике среди плевральных выпотов наиболее часто встречаются экссудаты, связанные с пневмонией, туберкулезом и злокачественными новообразованиями, и транссудаты, обусловленные сердечной недостаточностью и патологией почек.

2. У больных с экссудатом отмечены депрессия Т-клеточного звена иммунитета, чрезмерный синтез иммунных глобулинов класса А, образование иммунных комплексов, активация фагоцитарной активности лейкоцитов, что указывает на явления иммунного дисбаланса.

3. В иммунных механизмах формирования экссудата активное участие принимают провоспалительные цитокины - интерлейкин - 1(3 и интерлейкин — 8, а также белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок и альфа-2-глобулин), что оказывает влияние на процесс формирования, клинические особенности течения плевритов.

4. Провоспалительные цитокины, определяемые в сыворотке крови и плевральной жидкости, могут быть использованы в качестве маркеров дифференциальной диагностики между плевральными выпотами различной нозологической принадлежности. С целью верификации экссудата и транссудата целесообразно определять соотношение содержания цитокинов в плевральной жидкости и сыворотке.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ. Апробация результатов работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на ежегодной Областной пульмонологической конференции (г. Омск, 2007) и на общетерапевтических конференциях в Омской областной клинической больнице (2006-2007гг). Алгоритм диагностики плевральных выпотов внедрен в практику работы специализированного пульмонологического отделения Областной клинической больницы, включен в методические пособия для практических врачей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 18 отечественных и 204 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Больные с плевральным выпотом воспалительного генеза (парапневмоническим, туберкулезным и опухолевым) имеют клинические особенности (объём, локализация, характер экссудата, выраженность воспалительного ответа), что может быть использовано в дифференциальной диагностике.

2. Формирование экссудата происходит в условиях измененных клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты, что проявляется депрессией Т-клеточного звена иммунитета, чрезмерным синтезом иммунных глобулинов класса А, образованием иммунных комплексов, активацией фагоцитарной активности лейкоцитов, что указывает на явления иммунного дисбаланса.

3. Определение ключевых цитокинов с провоспалительными свойствами в плевральной жидкости и сыворотке крови, а также их соотношения имеет диагностическое значение. Среди типов экссудата маркером парапневмонического плеврального выпота является интерлейкин - 8; в формировании плеврального выпота опухолевой и туберкулезной этиологии активно участвует интерлейкин - 10.

4. Выявленные клинико-иммунологические сопоставления между уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и плевральной жидкости с особенностями формирования, клинического течения и исхода плевральных выпотов в совокупности с белками острой фазы воспаления (С-реактивный белок, альфа-2-глобулин) позволяют проводить дифференциальный диагноз между плевральными выпотами различной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В установлении характера плеврального выпота и его нозологической принадлежности должны быть тщательно подвергнуты анализу такие доступные, но информативные клинические данные, как дебют заболевания, продолжительность болезни, объем и локализация плеврального выпота, а также наличие боли в области грудной клетки и снижения массы тела.

2. В одном из последовательных этапов в дифференциальной диагностике плевральных выпотов различного генеза целесообразно использовать определение уровней провоспалительных цитокинов интерлейкина — 8 и интерлейкина - 1 р в плевральной жидкости, а также соотношение их в плевральной жидкости и сыворотке.

3. Алгоритм обследования пациентов с плевральным выпотом должен предусматривать проведение иммунологических исследований с определением основных субпопуляций лимфоцитов, фагоцитоза, циркулирующих иммунных комплексов как с целью дифференциального диагноза между экссудатом и транссудатом, так и для оценки необходимости проведения иммунотерапии.

4. Высокая диагностическая значимость С-реактивного белка и альфа-2-глобулина в сыворотке позволяет использовать данные параметры для дифференциального диагноза плевральных выпотов различного генеза и оценки активности воспалительного процесса в ходе лечения в случае экссудата.