Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией и обоснование их антимикотической терапии

На правах рукописи

004605936

Миненкова Татьяна Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

С ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ И ОБОСНОВАНИЕ ИХ АНТИМИКОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 7010

Москва-2010 г.

004609986

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Иван Иванович ГУ «Научный центр здоровья детей» Российской АМН

доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования

Росздрава»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Росздрава

Защита состоится « 2010 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412, г. Москва, ул. Талдомская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «3 » 010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема аллергических болезней органов дыхания, ассоциированных с гиперчувствителышстью к грибковым аллергенам, в связи с нарастающей их распространенностью, нередкой ассоциацией с тяжелым течением, недостаточной эффективностью лечения, является весьма актуальной для педиатрии [Марфенина O.E., 2007; Антонов В.Б., 2009; Кулешов A.B., 2010; Denning D.W., O'Driscoll B.R., 2006; Klein F., 2006; Huppmann M.V., Monson M., 2008; Meza Britez R.L., del Rio Navarro В.Е.,-2008; He H.Y., Zhan Q.Y., 2009].

Трудности диагностики и дифференциальной диагностики бронхолегочной патологии у детей с сенсибилизацией к грибковым аллергенам обусловлены многообразием видов патогенных грибов и клинических проявлений заболевания. Ранее внимание клиницистов обращалось в основном, на болезни, связанные с сенсибилизацией к грибам рода Aspergillus, в то время как целый ряд других, широко распространенных патогенных грибов выпадал из поля зрения.

Аллергия к грибковым антигенам может проявляться различными клиническими формами, что затрудняет их диагностику и целенаправленное патогенетическое лечение.

Установлено, что антигены грибов родов Aspergillus, Alternaria, Candida, Rizopus, Pénicillium, Cladosporium чрезвычайно широко распространены внутри жилых и общественных помещений, обладают высокой аллергенностью, вызывают иммунопатологические реакции I, а также III типов. В свою очередь, механизмы патогенеза этих заболеваний и их прогноз, до конца неясны. Известно, что в развитии •аллергии большое значение имеют клетки Т-хелперы 2 типа, продуцирующие интерлейкины-4, -5, -6, -13, стимулирующие синтез IgE, IgA и IgGl, ингибирующие продукцию IgM, IgG3 и IgG2a, усиливающие либерацию гистамина тучными клетками и активацию в них МАР-киназ, повышающие жизнеспособность и цитотоксичность эозинофилов, индуцирующие острофазный ответ и иммуногенез, подавляющие продукцию противовоспалительных цитокинов [Chu H.W., Balzar S., 2004; Kobayashi T., Iijima К., 2009; Madani Y., Barlow A., 2010; Bottoms S.E., Howell J.E., 2010]. Однако до настоящего времени не выяснена патогенетическая роль интерлейкинов-4, -5, а также

факторов роста TGF-ßl и TGF-(Î2 в развитии различных вариантов аллергических заболеваний, ассоциированных с грибковой сенсибилизацией у детей.

Использование современных высокочувствительных методов иммунологического анализа в сочетании с внедрением высокоинформативных и неинвазивных методов функционального исследования легких даёт возможность выделить различные клинико-иммунологические варианты аллергических, заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией и обосновать дифференцированные схемы патогенетической терапии, что чрезвычайно актуально для пульмонологии детского возраста. Цель исследования: Определить клинико-иммунологические особенности аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией для обоснования применения в комплексной терапии антимикотических препаратов. Задачи исследования:

1. Установить клинико-функциональные особенности аллергических заболеваний легких у детей, сенсибилизированных к грибам родов Cladosporium, Alternaria, Candida, Pénicillium, Aspergillus.

2. Выделить клинико-иммунологические варианты аллергических заболеваний легких у детей в зависимости от вида грибов и типа иммунного ответа.

3. Определить значение изменения уровней ИЛ-4, -5, TGF-ßl, TGF-ß2, хемилюминесцентной активности нейтрофилов при аллергических болезнях легких у детей, сенсибилизированных к антигенам грибов родов Cladosporium, Altemaria, Candida, Pénicillium, Aspergillus.

4. Научно обосновать включение антимикотических препаратов в схемы патогенетической терапии у детей при различных клинических вариантах аллергических заболеваний легких с грибковой сенсибилизацией.

Научная новизна

Определено многообразие клинических форм аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией, выделены их различные клинико-иммунологические варианты, ассоциированные преимущественно с IgE- и/или IgG-типами гуморального иммунного ответа на причинно-значимый аллерген.

Установлены клинико-функциональные и иммунологические критерии диагностики различных вариантов аллергических заболеваний легких у детей с

грибковой сенсибилизацией к антигенам Aspergillus, Alternaría, Candida, Pénicillium, Cladosporium.

Клинические особенности аллергических заболеваний легких у детей с сенсибилизацией к грибам определяются видом гриба и вызываемым им преобладающим типом иммунного ответа.

IgG-опосредованные варианты бронхиальной астмы и гиперчувствителыюго пневмонита обычно обусловлены сенсибилизацией к грибам С.albicans, C.herbarum, A.fumigatus и труднее поддаются лечению, в то время как IgE-опосредованные текут более благоприятно и чаще связаны с сенсибилизацией к грибам родов Alternaría и Cladosporium.

Установлено значение изменений цитокинов (ИЛ-4, -5, TGF-pi, TGF-P2) при аллергических заболеваниях легких, ассоциированных с грибковой сенсибилизацией.

Практическая значимость

Предложены клинические критерии диагностики различных вариантов аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией, ассоциированных с преобладающим типом иммунного ответа (IgE и/или IgG).

Микрометод хемилюминесцентного определения функциональной активности нейтрофилов позволяет подтвердить in vitro повышенную чувствительность к грибковым аллергенам.

Обоснована целесообразность включения антимикотических препаратов в схемы базисной терапии аллергических заболеваний легких у детей с IgG-типом грибковой сенсибилизации и выявлением грибов в мокроте.

Апробация и внедрение работы. Работа выполнена в отделении хронических воспалительных и аллергических болезней легких (зав. - д.м.н., профессор Ю.Л.Мизерницкий) ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий» (директор - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев).

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), на XXXII Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (работе присуждено I место; Москва, 2010), на методических совещаниях отделения

хронических воспалительных и аллергических болезней легких ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2009, 2010), на заседаниях пульмонологической секции Московского отделения Союза педиатров России (2008, 2010).

Результаты диссертационного исследования внедрены в клинике пульмонологии и в научно-исследовательской лаборатории общей патологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехногий», а также в работу Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 глава в монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания обследованных больных и использованных методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 218 источников (в том числе 30 отечественных и 188 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 66 таблицами, 27 рисунками, 5 клиническими примерами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 114 детей с различными хроническими заболеваниями бронхолегочной системы в возрасте от 2 до 18 лет, в том числе 79 - с бронхиальной астмой, 26-е гиперчувствительным пневмонитом и 9 - с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, наблюдавшихся в отделении пульмонологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» в 2007-2010 гг. (табл. 1). В исследование включали пациентов с подтверждённой лабораторными методами сенсибилизацией к грибковым аллергенам и анамнестическими указаниями на постоянный контакт с ними. Исследование одобрено Этическим комитетом ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Таблица 1

Возрастио-половой состав обследованных пациентов

Группы Возраст Итого

больных 2-7 лет 8-12 лет 13-18 лет

мал дев мал дев мал дев мал дев всего

Легкая Б А 3 1 1 1 0 1 4 3

Среднетяжелая БА 10 4 4 3 3 1 17 8 79

Тяжелая БА 11 3 10 8 9 6 30 17

ГП 7 8 2 1 2 6 11 15 26

АБЛА 3 1 - 1 2 2 5 4 9

Итого 34 17 17 14 16 16 67 47 114

Примечание: БА - бронхиальная астма, ГП — гиперчувствительный пневмонит, АБЛА - аллергический бронхолегочный аспергиллез

Диагноз и тяжесть бронхиальной астмы устанавливали в соответствии с критериями, приведенными в научно-практической программе "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" (2008). Гиперчувствительный пневмонит диагностировали в соответствии с критериями, приведенными в «Классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (2008), диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза устанавливали в соответствии с критериями Patterson R. и Greenberger P.A. (1986-1987). Хотя в МКБ-10 существует только диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза, но спектр этих заболеваний шире и в последующем, говоря об аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, мы подразумеваем и другие аллергические бронхолегочные микозы, обусловленные сенсибилизацией к другим видам грибов.

Общеклиническое обследование больных детей проводили по традиционной схеме в стандартном объеме,

Рентгенологическое обследование включало рентгенографию и, по показаниям, компьютерную томографию органов грудной клетки (совместно с к.м.н. М.В. Костюченко) на аппарате «CD-РА Компакт диагност» (PHLIPS, Германия).

Исследование функции внешнего дыхания проводили путем компьютерного анализа показателей спирометрии и бодиплетизмографии (комплекс MasterScreen VIASYS Healthcare, Германия); измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе -с помощью хемилюминесцентного газоанализатора 280i (Sievers, США) в режиме online согласно требованиям ATS/ERS (совместно с к.м.н. С.Э. Цыпленковой).

Аллергологическое и иммунологическое обследование детей проводили в иммуно-бактериологической лаборатории (зав. - к.б.н. З.В. Запорожцева) и в НИЛ общей патологии (рук. - д.м.н., проф. B.C. Сухорукое). Для оценки гуморального иммунитета определяли концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, G и Е методом иммуноферментного анализа. Полуколичественное определение специфических IgE-антител к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым и грибковым аллергенам проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов C.A.R.L.A SYSTEM производства Radim (Италия). Оценка результатов осуществлялась с помощью компьютеризированного ридера Anthos 2020 (США). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали методом осаждения их в 3,5% растворе полиэтиленгликоля. Субпопуляционный состав лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюориметрии (COULTER/EPICS XL, США). Количественную оценку клеток с фенотипами CD3+19\ CD3+4+, CD3+8+, CD3-16+56+, CD3+16+56+, CD25+, CD3"19+ проводили с использованием реактивов COULTER/EPICS (США).

Параллельную количественную оценку специфических IgE- и IgG-антител к антигенам грибов A.fumigatus, A.altemata, C.herbarum, C.albicans, P.notatum в сыворотке крови проводили высокочувствительным полуавтоматическим количественным методом ImmunoCAP производства Phadia (Швеция) (совместно с Т.С. Окуневой).

Количественную оценку ИЛ-4, ИЛ-5, факторов роста TGF-ßl и TGF-ß2 в сыворотке крови проводили методом твердофазного «сэндвич»-энзим-связанного иммуносорбентного анализа (совместно с к.м.н Е.А. Ружицкой). Использовали полные наборы (kit) производства Bender LabSystems (США).

Функциональную активность нейтрофилов периферической крови с различными нагрузками in vitro, в том числе с грибковыми аллергенами (Allergopharma, Германия), определяли по методу Л.А.Дуевой и соавт. (2005), в нашей модификации -компьютеризированным микрометодом хемилюминесции с использованием люминометра LM-1A («Immunotech», Чехия) и программного обеспечения Kilia (совместно с к.м.н. A.B. Семеновым). Оценивали следующие параметры, наиболее информативные для характеристики спектра хемилюминесценции взвеси лейкоцитов:

Imaxi - максимальная интенсивность сигнала хемилюминесценции взвеси нейтрофилов в присутствии стандартного количества люминола;

Imaxn - максимальная интенсивность сигнала хемилюминесценции взвеси нейтрофилов при добавлении раствора грибковых аллергенов в присутствии станд

Imax - индекс увеличения максимальной величины хемилюминесценции, равный отношению Imaxn/ Imaxi ;

Si - интеграл хемилюминесценции взвеси нейтрофилов в присутствии стандартного количества люминола в течение стандартного отрезка времени (1200 с);

Sn - интеграл хемилюминесценции взвеси нейтрофилов при добавлении раствора грибковых аллергенов в присутствии стандартного количества люминола в течение стандартного отрезка времени (1200 с);

S - индекс возрастания интеграла кривой хемилюминесценции, равный отношению S„/ S|.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel (2007), «Биостат», Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) с использованием параметрических и непараметрических критериев и корреляционного анализа. Различия считали значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было выявлено два типа специфического противогрибкового иммунного ответа. Первый ассоциирован с наличием антител классов IgE и IgG, второй - с наличием антител только класса IgG. Эти типы были условно обозначены, соответственно, как «IgE-ассоциированный» и «IgG-ассоциированный».

При сопоставлении клинико-лабораторных показателей у детей с бронхиальной астмой установлено, что у большей части детей (у 45 из 79 больных; 57%) выявляется IgG-ассоциированный тип иммунного ответа на грибковые антигены. Распределение детей с различной тяжестью бронхиальной астмы в зависимости от типа иммунных реакций было следующим. Из 34 больных с ' IgE-ассоциированным типом сенсибилизации у 2 (5,9%) пациентов была легкая бронхиальная астма, у 12 (35,3%) -среднетяжелая, у 20 (58,8%) - тяжелая; из 45 с IgG-типом - у 6 (13,3%) - легкая, у 13 (28,9%) - среднетяжелая, у 26 (57,8%) - тяжелая.

Достоверных различий частоты приступов удушья и средней длительности периодов ремиссии у детей с легкой бронхиальной астмой при различных типах иммунного ответа не отмечено.

Частота приступов удушья в год у детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой при ^Е-ассоциированном типе иммунного ответа составила 136,7±19,5 и 20,4±3,7, а при 1сС-типе - 169,8±21,2 и 28,5±2,6 соответственно.

При рентгенологическом обследовании признаки обструктивного синдрома были выявлены у 22 из 34 (у 64,7%) больных с ^Е-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации. У 6 (у 17,6%) пациентов отмечались изменения интерстициального рисунка. Среди детей с бронхиальной астмой, у которых были выявлены только специфические ГоО-антитсла. при проведении рентгенологического обследования признаки обструктивного синдрома отмечались у 28 (у 62,2%) больных. Изменения интерстициального рисунка - у 14 (у 31,1%) пациентов и признаки фиброза легких у 3 (у 6,7%) детей с ^О-ассопиированным типом грибковой сенсибилизации наблюдались достоверно чаще, чем при ГсЕ-ассоцииронанпом типе (р<0,05 и р<0,001, соответственно).

Достоверного различия параметров, отражающих функцию внешнего дыхания, выявить не удалось ввиду широкого диапазона показателей в обеих группах, хотя средние показатели всех параметров у детей с ^О-ассоциированным типом имели отчётливую тенденцию к более низким значениям, чем при Г§Е-типс.

У детей со специфическими 1сЕ-антитслами к грибковым аллергенам средний уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе был выше (33,7±5,5 ррЪ), чем при ТеО-ассоциированном типе (26,7±5,5 ррЬ; Р>0,05) грибковой сенсибилизации и достоверно выше, чем в норме (р<0,05).

Было показано, что у детей с 1пЕ-ассоциированш,[м типом противогрибкового ответа содержание 1сЕ (637,9±86,9 МЕ/мл) в сыворотке крови было значительно выше, чем при ^О-типе (251,2±43,6 МЕ/мл; р<0,01), что было связано с высоким уровнем специфических 1§Е-антител к грибковым аллергенам у больных этой группы.

Достоверных различий концентраций ^Л, ^М, 1еО и ЦИК в сыворотке крови детей с различными типами специфического противогрибкового иммунного ответа выявлено не было. При оценке субпопуляционного состава лимфоцитов достоверных

различий относительного количества клеток с различными фенотипическими характеристиками также выявлено не было.

Выявлено, что число детей (57,8%) с ^в-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации, получавших высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, было достоверно больше (29,4 %; р<0,05), чем при ^Е-типе, что подтверждает большую тяжесть течения болезни.

По аналогичной схеме были проанализированы результаты обследования больных с 1сО- и 1сЕ-ассоци про ванными типами противогрибкового ответа, страдающих гиперчувствитедь'ным пневмонитом.

Показано, что у подавляющего большинства детей с гиперчувствительным пневмонитом (у 65,4%) имеет место ^в-ассоциированный тип сенсибилизации к грибковым аллергенам.

Средняя продолжительность заболевания у детей с гиперчувствительным пневмонитом, у которых выявлялись специфические противогрибковые ^Е-антитела, составила 4,2±0,8 лет, возраст дебюта заболевания соответствовал 8,5±3,4 года. В среднем продолжительность заболевания у больных гиперчувствительным пневмонитом с 1§0-ассоциированным типом иммунного ответа составила 5,4±0,9 лет, а дебют заболевания соотвествовал возрасту 4,2±0,8 лет. Таким образом, развитие заболевания у большинства детей с ^в-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации происходило в более раннем возрасте, чем у детей с 1§Е-типом (р<0,05).

При рентгенологическом обследовании больных со специфическими противогрибковыми ^Е-антителами в сыворотке крови усиление интерстициального рисунка отмечено у 2 (у 22,2%), нечеткость легочного рисунка по типу «матового стекла» - у 2 (у 22,2%) больных, признаки обструктивного синдрома наблюдались у 1 (у 11,1%) ребенка. Признаки пневмосклероза выявлены у 4 (у 44,4%) больных.

Признаки обструктивного синдрома при рентгенологическом обследовании выявлены у 3 из 21 (у 17,7%) больного с 1§0-ассоциированным типом грибковой сенсибилизации, усиление интерстициального рисунка - у 4 (у 23,5%), нечеткость легочного рисунка по типу «матового стекла» - у 4 (у 23,5%), пневмосклероз - у 6 (у 35,3%) больных. У всех детей рентгенологические изменения были подтверждены данными компьютерной томографии.

Достоверного различия параметров, отражающих функцию внешнего дыхания, выявить не удалось ввиду широкого диапазона колебаний показателей в обеих группах.

Показано, что у детей со специфическими 1еЕ-антителами к грибковым аллергенам уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (30,6±11,2 ррЬ) был достоверно выше, чем при ^О-ассоциированном типе грибковой сенсибилизации (6,6±1,4 ррЬ; р<0,05) и выше, чем в норме (р<0,05).

У пациентов со специфическими противогрибковыми 1§Е-антителами уровень общих ^Е в сыворотке крови составил 609,7± 156,9 ррЬ и был достоверно выше, чем у детей только с ^О-антителами к грибковым аллергенам (59,1 ±26,1 ррЬ; р<0,01), что подтверждало преобладание у них иммунопатологических реакций I типа (по ОеН&СоотЬз).

Достоверных различий концентраций ^А, 1«М, ^О и ЦИК в сыворотке крови детей с различными типами специфического противогрибкового иммунного ответа при гиперчувствительном пневмоните выявлено не было.

При оценке субпопуляционного состава лимфоцитов достоверных различий относительного количества клеток с различными фенотипическими характеристиками также выявлено не было.

Все дети с гиперчувствительным пневмонитом, у которых отмечались специфические противогрибковые ^Е-опосредованные реакции, на момент обследования получали терапию комбинированными ингаляционными глюкокортикостероидами в средних и высоких дозах.

При гиперчувствительном пневмоните число детей с ^О-ассоциировапным типом грибковой сенсибилизации, получавших высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, было значительно большим, чем при ^Е-типе, а системные глюкокортикостероиды получали только больные с кЮ-ассопиированным типом сенсибилизации к грибковым антигенам.

Одним из важнейших фрагментов работы явилось параллельное количественное определение ^Е- и 1£,0-;штител к антигенам грибов АТип^аШБ, А.аКепШа, С.ЬсгЬатит. С.а1Ысага, Р.по1атт в сыворотке крови. Такой подход позволил дифференцировать два типа специфического иммунного ответа на грибковые антигены.

Специфические ^Е-антитела к А.Гшт^аШз были выявлены у 16 (у 14%) больных, к А.а11егпа1а - у 24 (у 21%), к С.ЬегЬагит - у 20 (у 17%), к С.а1Ысап5 - у 21 (у 18%), к Р. ш^атт - у 14 (у 12%) детей.

Средние концентрации противогрибковых 1сЕ-аптитсл к антигенам различных видов грибов представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Средние концентрации специфических ^Е-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями

№ Наименование вида гриба Концентрация специфических антител, кЕд/л

(M±m) (min-max)

1 A.fumigatus 1,12±0,50 (0,36-52,1)

2 A.alternata 3,66±1,25 (0,45-97,5)

р2-4<0,05; р,.5<0,01

3 C.herbarum 1,59±0,69 (0,41-70,1)

4 C.albicans 0,83±0,28 (0,37-24,8)

р4.2<0,05

5 P.notatum 0,64±0,25 (0,38-24,8)

Р5-2<0,01

Примечание: различия по строкам считали достоверными при р<0,05 (по критерию Стьюдента). Индексы р обозначают номера строк достоверно различающихся показателей.

Наибольшая концентрация противогрибковых IgE-антител отмечена при сенсибилизации аллергенами A.alternata и C.herbarum, наименьшая - аллергенами C.albicans и P.notatum. Уровень IgE-антител к A.alternata был достоверно выше, чем к антигенам C.albicans (р<0,05) и P.notatum (р<0,01). Следовательно, при сенсибилизации к C.herbarum и A.alternata развивается наиболее выраженный IgE-опосредованный иммунный ответ, что совпадает с данными Denis О. и соавт. (2007) и Hedayatí М.Т. и соавт. (2009). В то же время, несмотря на значительное количество детей с IgE-ассоциированным типом иммунных реакций на антигены P.notatum и C.albicans, активность синтеза антител невысока, что подтверждается данными, полученными Venisse N. и соавт. (2008).

Концентрация общего IgE в крови у детей с IgE-ассоциированным типом сенсибилизации к грибковым антигенам также была высокой (620,0±96,0 МЕ/мл) и слабо коррелировала с показателем суммарной концентрации противогрибковых IgE-

антител (г=0,36; р<0,05), что доказывает вклад 1сП-опосредо панной гиперчувствительности к грибковым аллергенам в поливалентную ГеЕ-обусловленную сенсибилизацию.

Наличие ^О-антител к грибковым антигенам установлено у всех обследованных больных, включая и тех, у кого определялись противогрибковые ^Е-антитела. Специфические ^О-антитела к A.fuшigatus выявлены у 101 (у 88,5%) больного, к А.аИеггШа - у 69 (у 60,5%), С.ЬегЬагшп - у 102 (у 89,4%), С.аШюапз - у 112 (у 98,2%), Р.по1а1ит - у 78 (у 68,4%) детей. Средние концентрации противогрибковых ^О-антител к антигенам различных видов грибов представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Средние концентрации специфических 1§0-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями

№ Наименование вида гриба Концентрация специфических антител, мг/л M±m (min-max)

1 A.fumigatus 14,8±1,8 (2,0-М 20) p¡.2<0,001; р,.4<0,01; р,.5<0,001

2 A.alternata 3,06± 0,50(2,01-49,6) Р2-,<0,001; р2.з<0,001; р2.4<0,001; p2.s<0,05

3 C.herbarum 15,8±2,11 (2,1-167) рз_2<0,001; р3_4<0,05; р,.¡<0,001

4 C.albicans 22,5±1,65 (3,5-90,1) p4.i<0,01; р4-2<0,001; р4.,<0,05; р4.}<0,05

5 P.notatum 5,36±0,64 (2,03-38,2) р5.,<0,001; ps-2<0,05; ps.,<0,001; ps.4<0,05

Примечание: различия по строкам считали достоверными при р<0,05 (по критерию Стьюдента). Индексы р обозначают номера строк достоверно различающихся показателей.

Показано, что наибольшая концентрация специфических IgG-антител отмечается при сенсибилизации детей аллергенами C.albicans, C.herbarum и A.fumigatus, наименьшая - аллергенами A.alternata и P.notatum. Выявлены выраженные достоверные различия концентраций специфических IgG-антител к грибам разных видов.

Нами также вычислялся коэффициент, отражающий индивидуальное соотношение концентраций специфических противогрибковых IgE- и IgG-антител к каждому из исследованных видов грибов (Ke/g), наглядно иллюстрирующий преобладание IgE- или IgG-иммунных реакций к антигенам конкретного вида гриба. Показано достоверное различие KE/G для грибов родов A.fumigatus (8,3±3,5 и 49,2±18,5;

14

р<0,05), С.albicans (2,4±0,5 и 18,9±7,6; р<0,05) и P.notatum (13,6±6,3 и 71,4±24,2; р<0,05) соответственно при среднетяжёлой и тяжелой бронхиальной астме у детей, что наглядно подтверждало увеличение частоты IgE-ассоциированного иммунного ответа с нарастанием тяжести заболевания.

При анализе концентрации IgG-антител к грибковым аллергенам у детей с бронхиальной астмой при IgG-типе сенсибилизации достоверные различия показателя при различной тяжести заболевания выявлены в отношении A.altemata. Уровень антител к антигенам этого вида грибов при легкой бронхиальной астме был выше (5,2±0,7 мг/л), чем при средней и тяжелой (2,3±0,4 мг/л; р<0,01 и 2,1±0,4 мг/л; р<0,001, соответственно), а также чем при гиперчувствителыюм пневмоните (1,4±0,4 мг/л; р<0,001). Концентрация IgG-антител к C.herbarum была достоверно выше при средней (11,4±1,9 мг/л) и тяжелой (11,4±2,2 мг/л) бронхиальной астме и при гиперчувствительном пневмоните (13,1±3,2 мг/л), чем при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (4,6±1,5 мг/л; р<0,01, р<0,05 и р<0,05, соответственно). Уровень IgG-антител к С.albicans также был достоверно выше при тяжелой (23,4±3,2 мг/л) бронхиальной астме и при гиперчувствительном пневмоните (27,2±4,4 мг/л) по сравнению с аллергическим бронхолегочным аснергиллезом (9,9±2,5 мг/л; р<0,001 и р<0,001, соответственно). Содержание антител к антигенам A.fumigatus было достоверно выше при гиперчувствителыюм пневмоните (13,4±3,0 мг/л), чем при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (6,3±1,5 мг/л; р<0,05).

Результаты позволяют утверждать, что варианты иммунного ответа, индуцируемого каждым из исследованных видов грибов, характеризуются рядом особенностей: P.notatum чаще всего индуцирует низкий уровень продукции и IgE- и IgG-антител; частота выявления сенсибилизации к нему минимальна; A.altemata чаще прочих вызывает IgE-ассоциированный иммунный ответ с высокой концентрацией IgE-антител; A.fumigatus и C.herbarum характеризуются возможностью развития как IgG-, так и IgE-ассоциированного иммунного ответа; С.albicans чаще других индуцирует IgG-ассоциированные иммунные реакции и с максимальной частотой участвует в грибковой полисенсибилизации.

Для дополнения патогенетической характеристики аллергических заболеваний у 87 детей с различными типами сенсибилизации, нами были исследованы в крови концентрации цитокинов TGF-pi, TGF-[!2, ИЛ-4 и ИЛ-5. При сопоставлении

результатов был выявлен ряд закономерностей. Показано, что наиболее высокие показатели концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови характерны для тяжелого течения бронхиальной астмы, что совпадает с мнением других исследователей [Garcia G., Humbert М, 2007; Kobayashi Т., Iijima К., 2009; Madani Y., Barlow A., 2010].

Среднее значение концентрации ИЛ-4 у детей с тяжелой бронхиальной астмой (4,4 [3,6; 6,3] пг/мл) достоверно выше, чем у больных с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (3,7 [3,2; 4,1] пг/мл; р<0,05).

Выявлена прямая корреляционная связь концентраций IgE и ИЛ-4, особенно выраженная у детей с уровнем IgE более 100 ME/мл (г=0,42; п=36; р<0,01). Эти наблюдения, наряду с ранее опубликованными данными Беловой О.И. (2003), Reyes H.R. и соавт. (2008), определённо свидетельствуют об участии атонических механизмов в патогенезе бронхолегочной патологии.

Содержание ИЛ-5 в сыворотке крови у больных с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (40,8 [34,4; 44,7] пг/мл) достоверно ниже, чем у больных с легкой (63,8 [58,6; 86,6] пг/мл; р<0,01) и среднетяжелой бронхиальной астмой (58,2 [42,3; 68,1] пг/мл; р<0,05), а также с гиперчувствительным пневмонитом (63,2 [41,0; 113,4] пг/мл; р<0,01).

Выявлено достоверно более высокое содержание TGF-ßl в сыворотке крови у больных с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (13,7 [2,4; 32,3] нг/мл), что совпадает с наблюдениями Robinson P.W. и соавт. (2006) и de Valk H.A. и соавт. (2009), чем у больных с бронхиальной астмой легкой (0,012 [0,012; 21,6] нг/мл; р<0,05) и средней степеней тяжести (8,4 [0,31; 13,7] нг/мл; р<0,05) и тем более с гиперчувствительным пневмонитом (0,012 [0,012; 5,1] нг/мл; р<0,01).

Каких-либо существенных закономерностей в отношении изменения концентрации TGF-ß2 в сыворотке крови детей с различными аллергическими бронхолегочными заболеваниями с грибковой сенсибилизацией выявлено было.

Анализ спектра цитокинов показал, что сывороточная концентрация ИЛ-4 и TGF-ßl увеличивается, а ИЛ-5 и TGF-ß2, напротив, уменьшалась с нарастанием тяжести бронхиалыюй астмы. Содержание ИЛ-4 и TGF-ß2 в сыворотке крови больных с гиперчувствительным пневмонитом и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом было сопоставимым, концентрация ИЛ-5 - была значительно выше при

гиперчувствительном пневмоните, а ТОГ-(51 - при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе.

Анализ концентраций цитокинов в сыворотке крови при ^Е- и ^О-ассоциированных типах грибковой сенсибилизации показал, что уровень ТОР-р1 в сыворотке крови детей с ^Е-ассонииро ванным типом грибковой сенсибилизации при аллергических бронхолегочных заболеваниях достоверно выше (9,6 [0,012; 27,6] иг/мл; р<0,05), чем при ^в-ассоциированном типе (5,4 [0,012; 13,4] нг/мл).

Была выявлена тенденция к различию содержания в сыворотке крови ИЛ-4 и ИЛ-5, которая усиливалась при увеличении концентрации этих интерлейкинов. Если концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови составляла 4,0 пг/мл и более, ее значение у детей с ^-ассоциированным типом было достоверно выше (7,4 [5,2; 9,8] пг/мл; р<0,05), чем при ^О-типс (4,7 [4,2; 6,9] пг/мл), что также соответствует выявленной прямой корреляции между концентрацией ИЛ-4 и уровнем общего 1пЕ.

При высоком содержании ИЛ-4 (4,0 пг/мл и более) и ИЛ-5 (60,0 пг/мл и более) их концентрации в сыворотке крови у детей при бронхиальной астме с 1сЕ-ассоциированным типом иммунного ответа были достоверно выше (7,4 [5,2; 9,4] пг/мл и 94,8 [66,2; 143,6] пг/мл; р<0,05 и р<0,05 соответственно), чем при ^О-ассоциироваином типе (4,7 [4,2; 7,3] пг/мл и 68,4 [64,0; 98,2] пг/мл).

Концентрация ТОР-|}1 у детей с гиперчувствительным пневмонитом достоверно выше при наличии специфических противогрибковых ^Е-антител в сыворотке крови (2,4 [1,8; 10,5] нг/мл; р<0,05), чем при ^в-ассоциированном типе (0,012 [0,012; 2,6] нг/мл).

Было проведено тестирование хемилюминесценции нейтрофилов крови, спонтанной и индуцированной различными нагрузками, в том числе аллергенами грибов, у 41 (у 68,3%) ребенка с бронхиальной астмой различной тяжести, у 16 (у 26,6%) - с гиперчувствительным пневмонитом и у 3 (у 5%) - с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом и ' другими аллергическими бронхолегочными микозами.

Продемонстрировано снижение интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов в нагрузочном тесте с зимозаном у 15%, повышение - у 28,3% обследованных детей; достоверных различий в числе проб с разными типами реакции на «нагрузки» у детей с бронхиальной астмой, гиперчувствительным пневмонитом и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом выявлено не было. Стимулирующий эффект

аллергенов A.fumigatus (по Imax) выявлен у 18,3%, A.alternata - у 31,6%, C.herbarum - у 23,3%, C.albicans - у 30%, P.notatum - у 28,3% обследованных детей, соотвествующие показатели S составили 30%; 31,6%; 46,6%; 36,6% и 36,6%.

Показатель Imax был наибольшим в нагрузочном тесте с аллергенами A.fumigatus (2,0±0,3), при этом значение показателя было достоверно выше, чем при нагрузке аллергенами C.herbarum и P.notatum (1,3±0,06 и 1,3±0,04; р<0,05 и р<0,05, соответственно). Для повышения чувствительности метода и приближения реакции к физиологическим условиям раствор Хенкса (в стандартном тесте) нами был заменен аутологичной плазмой '(в модифицированном тесте). Соотношение Imax и S в стандартном и модифицированном тестах представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Показатели хемилюминесценции нейтрофилов у детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями в стандартном и модифицированном нагрузочных тестах с грибковыми аллергенами in vitro

Imax (M±m) S (M±m)

Вид гриба стандартный модифициро- стандартный модифициро-

тест ванный тест тест ванный тест

№ № 1 2 3 4

1 A.fumigatus 1,97±0,49 1,54±0,21 1,5±0,23 1,7±0,24

2 A.alternata 1,24±0,04 1,23±0,04 1,46±0,10 1,43±0,11

Pi-}<0,05

3 C.herbarum 1,18±0,01 1,57±0,15 1,5±0,12 1,64±0,18

p*,.2<0,05 РЗ-2<0,05

P*2-I<0,05

4 C.albicans 1,18 ±0,01 1,28±0,07 1,36 ±0,07 1,43±0,08

5 P.notatum 1,18±0,01 1,34±0,08 1,36±0,05 1,67±0,12

p*i.4<0,05 p*4_}<0,05

Примечание: различия считали достоверными при р<0,05 (по критерию Стьюдента). Индексы р обозначают номера строк достоверно различающихся показателей. Индексы р* обозначают номера столбцов достоверно различающихся показателей.

Модифицированная нами методика позволила выявить повышение 1тах при «нагрузке» аллергенами С.ЬегЬагит (р<0,05) и увеличение 8 при «нагрузке» аллергенами Р.по1а1ит (р<0,05). Хотя число положительных проб в стандартном и модифицированном тестах с аллергенами одного и того же вида грибов было аналогичным, в большинстве случаев соответствующие показатели были выше в модифицированном тесте, что указывает на его большую чувствительность.

Был выявлен ряд слабых прямых корреляционных зависимостей S и наличия специфических протовогрибковых IgG-антител: при стандарной постановке метода для A.fumigatus (r=0,259; р<0,05), а при модифицированном варианте постановки метода-для A.fumigatus (r=0,362; р<0,05), C.herbarum (r=0,451; р<0,05), C.albicans (г=0,369; р<0,05).

Результаты исследования свидетельствуют, что микрометод хемилюминесцентного определения функциональной активности нейтрофилов крови, может быть использован для выявления повышенной чувствительности лейкоцитов к грибковым аллергенами. Полученные данные могут служить дополнительными критериями в диагностике сенсибилизации детей с аллергическими заболеваниями легких.

Установлено, что наибольшая концентрация специфических IgE-антител наблюдается при сенсибилизации аллергенами грибов родов Alternaria и Cladosporium, наименьшая - родов Candida и Pénicillium. Наиболее активный синтез специфических IgG-антител индуцируется в ответ на воздействие аллергенами грибов родов Candida, Cladosporium и Aspergillus, наименьший - родов Alternaria и Pénicillium.

Анализ результатов проведенных исследований позволил нам сформулировать принципы дифференцированного назначения противогрибковых препаратов при аллергических заболеваниях легких у детей с грибковой сенсибилизацией с учетом типа специфического иммунного ответа.

Показаниями к курсовому назначению в качестве дополнительного компонента комплексной терапии противогрибковых препаратов являются: выявление в крови специфических противогрибковых IgG-антител в сочетании с обнаружением грибов в мокроте и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа при неустранимом постоянном контакте ребенка с плесневыми и дрожжеподобными грибами. При этом подбор противогрибкового препарата осуществляется с учётом вида и чувствительности выявленного гриба.

При низком уровне IgG-антител и/или преимущественном синтезе IgE-антител (чаще к грибам родов Alternaria и Pénicillium) в отсутствие устойчивых рентгенологических изменений легочной ткани применение противогрибковых препаратов нецелесообразно.

выводы

1. Клинические особенности аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией (бронхиальная астма, гиперчувствительный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез) определяются видом гриба и преобладающим типом иммунного ответа на причинно-значимый аллерген.

2. Гиперчувствительный пневмонит и бронхиальная астма у детей с сенсибилизацией к грибам C.albicans, A.fumigatus, C.herbarum, отличаются тяжестью течения, частыми обострениями, наличием выраженных рентгено-функциональных изменений, преобладанием IgG-типа иммунного ответа и резистентностью к стандартной терапии.

3. Бронхиальная астма у детей с сенсибилизацией к грибам A.Alternata и C.herbarum, ассоциируется с IgE-типом иммунного ответа, протекает с нечастыми обострениями, без выраженных рентгено-функциональиых изменений и, как правило, поддается стандартной противоаллергической терапии.

4. Установлена прямая корреляционная связь интерлейкина-4 с уровнем IgE в сыворотке крови у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы. Повышение концентрации интерлейкина-5 в сыворотке крови характерно для гиперчувствителыюго пневмонита, а высокий уровень трансформирующего фактора роста-pi - для аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

5. Положительные результаты нагрузочного теста с грибковыми аллергенами при хемилюминесцентном определении функциональной активности нейтрофилов крови in vitro подтверждают наличие грибковой сенсибилизации IgG-типа у детей с аллергическими заболеваниями легких.

6. У больных с гиперчувствительным пневмонитом, тяжелой бронхиальной астмой, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом с IgG-ассоциированным типом сенсибилизации к грибам, выявлением их в мокроте и при невозможности устранения контакта с причинно-значимым аллергеном, помимо адекватной базисной терапии в схемы лечения патогенетически обосновано включение антимикотических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с аллергическими заболеваниями легких рекомендуется определять грибковую сенсибилизацию и преобладающий тип иммунного ответа (IgE и/или IgG). Для этого прводится параллельная количественная оценка уровня специфических IgE- и IgG-антител к конкретным видам грибов (A.fumigatus, A.alternata, C.herbarum, C.albicans, P.notatum) высокочувствительным полуавтоматическим методом ImmunoCAP.

2. В качестве дополнительного метода определения грибковой сенсибилизации рекомендуется функциональный нагрузочный тест t грибковыми аллергенами in vitro при проведении модифицированного компьютеризированного микрометода хемилюминесценции.

3. В комплекс лечения детям с тяжёлым течением аллергических бронхолегочных заболеваний, ассоциированных с IgG-типом грибковой сенсибилизации, при выявлении мицелия грибов в респираторном тракте, определении в крови высоких концентраций специфических IgG-антител к грибам C.albicans, C.herbarum, A.fumigatus, при постоянном контакте ребенка с ними и недостаточном эффекте стандартной базисной терапии показано включение противогрибковых препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Котов В.С., Ружицкая Е.А., Мизерницкий Ю.Л., Миненкова Т.А.,. Окунева Т.С. Роль сенсибилизации к антигенам грибов рода Cladosporium при аллергических заболеваниях легких у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. 53 (2). - с. 46-54.

2. Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л., Ружицкая Е.А., Окунева Т.С., Цыпленкова С.Э., Котов В.С. Особенности аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией. / Сборник «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы». - Смоленск, 2008. - с. 179-185.

3. Миненкова Т.А., Окунева Т.С., Мизерницкий Ю.Л., Котов В.С., Ружицкая Е.А. Диагностика грибковой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой высокочувствительным методом IMMUNOCAP / Мат. VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - с. 4041.

4. Окунева Т.С,. Миненкова Т.А, Мизерницкий ЮЛ., Котов В.С, Ружицкая Е.А. Соотношение специфических IgE-антител к грибковым антигенам, выявленных

21

методом IMMUNOCAP, и общего IgE в периферической крови детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями. / Мат. VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008.-с. 41-42.

5. Миненкова Т.А., Окунева Т.С., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Ружицкая Е.А. Диагностика IgE- и IgG-ассоциированной грибковой сенсибилизации у детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями методом IMMUNOCAP. / Мат. VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М„ 2008. - с. 278-279.

6. Миненкова Т.А., Окунева Т.С., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Ружицкая Е.А. Определение специфических IgG-антител к грибковым антигенам в периферической крови детей с аллергическими заболеваниями легких / Мат. XVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург,

2008. - с. 67.

7. Миненкова Т.А., Мизерницкий ЮЛ., Ружицкая Е.А., Окунева Т.С., Котов B.C., Цыпленкова С.Э. Аллергические заболевания легких у детей, ассоциированные с грибковой сенсибилизацией. /Сборник «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения». - М, 2009; 9. - с. 152-156.

8. Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Ружицкая Е.А., Окунева Т.С. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. // Гл.15: в кн.: Редкие заболевания легких у детей. Ред. Н.Н.Розинова, Ю.Л.Мизерницкий. - М.: Оверлей, 2009. - с. 158-165.

9. Миненкова Т.А., Окунева Т.С., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Ружицкая Е.А. Концентрации специфических IgG-аитител к грибковым антигенам, выявленных методом IMMUNOCAP в периферической крови детей с аллергическими заболеваниями легких. // Мат. VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2009. - с. 32-33.

10. Миненкова Т.А., Окунева Т.С., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Ружицкая Е.А. Частота IgE- и IgG-опосредованных иммунных реакций у детей с аллергическими заболеваниями легких, сенсибилизированных к различным грибам. / Мат. VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2009. - с. 33-34.

11.Миненкова Т.А., Ружицкая Е.А., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Окунева Т.С. Уровень интерлейкина-4 в крови при грибковой. сенсибилизации у детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями. / Мат. VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М.,

2009.-с. 34.

12. Ружицкая Е.А., Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Окунева Т.С. Особенности продукции IL-5 у детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями, сопровождающимися сенсибилизацией к грибковым аллергенам. / Мат. VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2009. - с. 224-225.

22

П.Семенов A.B., Миненкова Т.А., Мизерницкий IO.JI. Хемилюминесцентное определение активности нсйтрофилов периферической крови у детей с аллергической бронхолегочной патологией. / Мат. VIII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2009. - с. 225226.

14. Семенов A.B., Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э. Изменение хемилюминесцентной активности нейтрофилов периферической крови под действием аллергена in vitro у детей с аллергической бронхолегочной патологией / Мат. XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2009. -с. 119.

15. Миненкова Т.А., Ружицкая Е.А., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Окунева Т.С. Уровень интерлейкина-4 в крови у детей с .аллергическими бронхолегочными заболеваниями, сопровождающимися сенсибилизацией к грибковым аллергенам / Мат. XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2009. -с. 114.

16. Ружицкая Е.А., Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л., Котов B.C., Окунева Т.С. Уровень интерлейкина-5 в крови при грибковой сенсибилизации у детей с аллергическими бронхолегочными заболеваниями. / Мат. XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2009. - с. 115.

17. Мизерницкий ЮЛ., Цыпленкова С.Э., Миненкова Т.А.Прогноз эффективности базисной терапии при бронхиальной астме у детей на основе мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе. / Тез. докл. VIII Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - М., 2009. - с. 203.

18. Миненкова Т.А Современные методы выявления грибковой сенсибилизации у детей с аллергическими заболеваниями легких. / Мат. XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М, 2010. - с. 259-261.

19. Миненкова Т.А., Мизерницкий ЮЛ., Ружицкая Е.А., Окунева Т.С., Котов B.C. Иммунологические варианты грибковой сенсибилизации у детей с аллергическими заболеваниями легких. / Сборник мат. «Здоровье школьника». -Благовещенск: АГМА, 2010. - с. 55-58.

20. Миненкова Т.А., Ружицкая Е.А., Мизерницкий ЮЛ., Окунева Т.С., Котов B.C. Патогенетическое значение IL-4, IL-5, TGF-ßl, TGF-ß2 при аллергических бронхолегочных заболеваниях у детей с грибковой сенсибилизацией. / Сборник мат. I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе». - Хабаровск, 2010. - с. 198-200.

21. Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л., Ружицкая Е.А. Патогенетичекое значение цитокинов (TGF-ßl, TGF-ß2, IL-4, IL-5) при аллергических бронхолегочных заболеваниях у детей с грибковой сенсибилизацией. / XI национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие. - Болгария, Слънцев Бряг, 2010. - с. 32 (на болг. яз.).

22. Миненкова Т.А., Мизерницкий ЮЛ, Семенов A.B. Хемилюминесцентное определение активности нейтрофилов периферической крови при аллергических

23

заболеваниях легких у детей с грибковой сенсибилизацией. / Мат. международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО "Сургутский государственный университет ХМАО-Югры". - Сургут, 2010. - с. 153-154.

23.0кунева Т.С., Миненкова Т.А., Сухорукое B.C., Мизерницкий ЮЛ, Ружицкая Е.А., Котов B.C. Диагностика грибковой сенсибилизации у детей с аллергическими заболеваниями органов дыхания методом IMMUNOCAP. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. 8. - с. 45-47.

24. Миненкова Т.А., Мизерницкий Ю.Л, Цыпленкова С.Э., Сорокина Е.В., Ружицкая Е.А., Окунева Т.С., Котов B.C. Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы, ассоциированной с различными типами грибковой сенсибилизацией у детей. // Вопросы практической педиатрии. - 2010. 5 (4). - с. 11-13.

ПРЕМИИ

Первая премия на XXXII Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (Москва, 2010).

Список сокращений

АБЛА аллергический бронхолегочный аспергиллез

БА бронхиальная астма

ГП гиперчувствительный пневмонит

ИЛ-4 интерлейкин-4

ИЛ-5 интерлейкин-5

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

IgA иммуноглобулин А

IgE иммуноглобулин Е

IgG иммуноглобулине

IgM иммуноглобулин M

ppb - «part единица измерения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе

per billion» (количество частиц газа на 109 частиц воздушной смеси)

TGF-P1 трансформирующий фактор роста-pl

TGF-P2 трансформирующий фактор роста-р2

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул.. д.15 (495) 486-80-76 зак.№ 8245 от 08.09.2010 г. тираж 100 экз

Проблема аллергических болезней органов дыхания, ассоциированных с гиперчувствительностью к грибковым аллергенам, в связи с нарастающей их распространенностью, нередкой ассоциацией с тяжелым течением, недостаточной эффективностью лечения является весьма актуальной для педиатрии [69, 74, 89, 105, 112, 134, 181].

Трудности диагностики и дифференциальной диагностики бронхолегочной патологии у детей с сенсибилизацией к грибковым аллергенам обусловлены многообразием видов патогенных грибов и клинических проявлений заболевания. Ранее внимание клиницистов обращалось, в основном, на болезни, связанные с сенсибилизацией к грибам рода Aspergillus, в то время как целый ряд других, широко распространенных патогенных грибов выпадал из поля зрения.

Аллергия к грибковым антигенам может проявляться различными клиническими формами, что затрудняет их диагностику и целенаправленное патогенетическое лечение.

Установлено, что антигены грибов родов Aspergillus, Alternaria, Candida,

Rizopus, Penicillium, Cladosporium чрезвычайно широко распространены внутри жилых и общественных помещений, обладают высокой аллергенностью, вызывая иммунопатологические реакции I, и в меньшей степени, III типов. В свою очередь, механизмы патогенеза этих заболеваний, до конца неясны. Известно, что в развитии аллергии большое значение имеют Т-хелперы 2 типа, продуцирующие интерлейкины-4, -5, -6, -13, вызывающие стимуляцию синтеза IgE, IgA и IgGl, ингибицию продукции

IgM, IgG3 и IgG2a, усиление либерации гистамина тучными клетками и активацию в них МАР-киназ, повышение жизнеспособности и цитотоксичности эозинофилов, индукцию острофазного ответа и б иммуногенеза, подавление продукции противовоспалительных цитокинов [54, 71, 114, 129, 212]. Однако, до настоящего времени не выяснена патогенетическая роль этих цитокинов, а также некоторых факторов роста (TGF-pi, TGF-P2) в развитии различных вариантов аллергических заболеваний, ассоциированных с грибковой сенсибилизацией, у детей.

Использование современных высокочувствительных методов иммунологического анализа в сочетании с внедрением высокоинформативных и неинвазивных современных методов функционального исследования легких позволит выделить различные клинико-иммунологические варианты аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией и обосновать дифференцированные схемы патогенетической терапии, что чрезвычайно актуально для пульмонологии детского возраста.

Цель исследования:

Определить клинико-иммунологические особенности аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией для обоснования применения в комплексной терапии.антимикотических препаратов. Задачи исследования:

1. Установить клинико-функциональные особенности аллергических заболеваний легких у детей, сенсибилизированных к грибам родов Cladosporium, Alternaria, Candida, Penicillium, Aspergillus.

2. Выделить клинико-иммунологические варианты аллергических заболеваний легких у детей в зависимости от вида грибов-и типа иммунного ответа.

3. Определить значение изменения уровней ИЛ-4, -5, TGF-01, TGF-J32, хемилюминесцентной активности нейтрофилов при аллергических болезнях легких у детей, сенсибилизированных к антигенам грибов родов Cladosporium, Alternaria, Candida, Penicillium, Aspergillus. 7

4. Научно обосновать включение антимикотических препаратов в схемы патогенетической терапии у детей при различных клинических вариантах аллергических заболеваний легких с грибковой сенсибилизацией.

Научная новизна

Определено многообразие клинических форм аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией, выделены их различные клинико-иммунологические варианты, ассоциированные преимущественно с IgE- и/или IgG-типами гуморального иммунного ответа на причинно-значимый аллерген.

Установлены клинико-функциональные и иммунологические критерии диагностики различных, вариантов, аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией к антигенам Aspergillus, Alternaria, Candida, Penicillium, Cladosporium.

Клинические особенности аллергических заболеваний легких у детей с сенсибилизацией к грибам определяются видом гриба и вызываемым им преобладающим типом иммунного ответа.

IgG-опосредованные варианты бронхиальной. астмы и гиперчувствительного пневмонита обычно обусловлены сенсибилизацией к грибам C.albicans, C.herbarum, A.fumigatus и труднее поддаются лечению, в то время как IgE-опосредованные текут более благоприятно и чаще связаны с сенсибилизацией к грибам родов Alternaria и Cladosporium.

Установлено значение изменений цитокинов (ИЛ-4, -5, TGF-pl, TGF-Р2) при аллергических заболеваниях легких, ассоциированных с грибковой сенсибилизацией.

Практическая значимость

Предложены клинические критерии диагностики различных вариантов аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией, 8 ассоциированных с преобладающим типом иммунного ответа (IgE и/или

IgG).

Микрометод хемилюминесцентного определения функциональной активности нейтрофилов позволяет подтвердить in vitro повышенную чувствительность к грибковым аллергенам.

Обоснована целесообразность включения антимикотических препаратов в схемы базисной терапии аллергических заболеваний легких у детей с IgG-типом грибковой сенсибилизации и выявлением грибов в мокроте. * *

Работа выполнена в 2007-2010 гг. в отделении пульмонологии (зав. — д.м.н., проф. Ю.Л.Мизерницкий) и лаборатории общей патологии (зав. — д.м.н., проф. В.С.Сухоруков) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор — засл. врач РФ, д.м.н., проф. А. Д .Царегородцев).

выводы

1. Клинические особенности аллергических заболеваний легких у детей с грибковой сенсибилизацией (бронхиальная астма, гиперчувствительный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез) определяются видом гриба и преобладающим типом иммунного ответа на причинно-значимый аллерген.

2. Гиперчувствительный пневмонит и бронхиальная астма у детей с сенсибилизацией к грибам C.albicans, A.fumigatus, C.herbarum' отличаются тяжестью течения^ частыми обострениями, наличием выраженных рентгено-функциональных изменений^ преобладанием IgG-типа иммунного ответа и резистентностью; к стандартной-терапии.

3. Бронхиальная астма у детей с сенсибилизацией к грибам A.Alternata и C.herbarum ассоциируется, с IgE-типом иммунного ответа, протекает с нечастыми обострениями, без выраженных рентгено-функциональных изменений и, как правило, поддается стандартной' противоаллергической терапии.

4*. Установлена/прямая корреляционная-связь интерлейкина-4' с уровнем IgE в сыворотке крови у детей с тяжелым- течением бронхиальной' астмы; Повышение1 концентрации интерлейкина-5 в сыворотке крови характерно для гиперчувствительного пневмонита, а высокий уровень трансформирующего фактора роста-(31 — для аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

5. Положительные результаты' нагрузочного теста с грибковыми аллергенами при хемилюминесцентном определении функциональной активности нейтрофилов крови in vitro подтверждают наличие грибковой сенсибилизации IgG-типа у детей с аллергическими заболеваниями легких.

6. У больных с гиперчувствительным пневмонитом, тяжелой бронхиальной астмой, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом с IgG-ассоциированным типом сенсибилизации к грибам, выявлением их в мокроте и при невозможности устранения контакта с причинно-значимым аллергеном, помимо адекватной базисной терапии в схемы лечения патогенетически обосновано включение антимикотических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с аллергическими заболеваниями; легких рекомендуется определять грибковую сенсибилизацию и преобладающий тип иммунного ответа (IgE и/или IgG). Для этого проводится параллельная; количественная оценка уровня специфических IgE- и IgG-антител к конкретным видам грибов (A.fumigatus, A.alternata, C.herbarum; C.albicans, P.notatum) высокочувствительным полуавтоматическим методом ImmunoCAP.

2. В качестве дополнительного метода определения грибковой сенсибилизации рекомендуется функциональный нагрузочный тест с грибковыми аллергенами in vitro; при проведении модифицированного компьютеризированного микрометода хемилюминесценции.

3. В комплекс лечения детям; с тяжёлым течением; аллергических бронхолегочных заболеваний; ассоциированных с IgG-гипом грибковой сенсибилизации, при выявлении мицелия грибов в респираторном тракте, определении в крови высоких концентраций, специфических IgG-антител к грибам C.albicans, C.herbarum, A.fumigatus, при постоянном контакге ребенка с ними и недостаточном эффекте 'стандартной базисной терапии показано? включение противогрибковых препаратов: