Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические особенности и патогенетическая терапия детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными грибковой сенсибилизацией

IV ; ЬКА

На правах рукописи 0<£) ./г*

КЛИМЕНКОВА ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

14.00.36. - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Пензенском институте усовершенствования врачей (ректор - к.м.н., доцент Н.М.Хоменко).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Б.А.Молотилов.

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, профессор

И.И. Балаболкин; доктор медицинских наук, профессор В.Б. Гервазиева

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет Защита диссертации состоится & £>/5-Я- 1999 г

в_--.сов на заседании диссертационного совета /Д 001.38.01/

при НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН по адресу: 103064 г.Москва, Малый Казенный пер., 5а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Автореферат разослан 1999 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Н.Г.Кудрявцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди проблем современной клинической аллергологии аллергические заболевания дыхательных путей, обусловленные грибковой сенсибилизацией, занимают одно из ведущих мест.

Микогенная аллергия как причинный фактор в формировании респираторных аллергозов в детском возрасте регистрируется с частотой от 0,8 до 85,7% (Фрадкин В.А. и соавт., 1986; Балаболкин И.И. и соавг., 1993; Ronchetti R. и соавт., 1981; Loi-doit D. и соавт., 1989).

Наибольшей сенсибилизирующей способностью обладают споры и мицелий плесневых грибов рода Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Pénicillium и дрожже-подобных грибов рода Candida (Адо А.Д., 1978; Koivikko Л. и соавт., 1988). Глико-протеиды и полипептиды, входящие в состав клеточной стенки и протоплазмы грибов, обладают выраженной антигенной активностью и способны индуцировать аллергические реакции различных типов (Чайка Н.А., 1969; Штритер Н.А., 1981; Вершинин А.А., Лукашков В.М., 1988; Gravesen S., 1979; Savolainen J. и соавт., 1989; Verma J. и соавт., 1998). Ведущая роль принадлежит реагиновому, IgE-опосредованному механизму, который может сочетаться с отсроченным и (или) клеточным (Балаболкин И.И. и соавт., 1994; Akiyama К. и соавт.. 1981). Возможны также и псевдоаллергические реакции за счет выделения грибами ферментов агрессии и активации комплемента по альтернативному пути липополисахаридными компонентами клеточной стенки грибов (Лоди А.А., 1988; Доценко Э.А. и соавт., 1997).

Наблюдаемый в последние годы прогресс в изучении аллергической патологии в детском возрасте в значительной мере связан с выяснением роли иммунной системы в механизмах ее развития и разработкой на этой основе патогенетических методов лечения.

К настоящему времени имеется достаточное количество работ, посвяшенных вопросам патогенеза, диагностики и лечения аллергических заболеваний дыхательных путей у детей при сенсибилизации к плесневым и дрожжеподобпым грибам рода Candida, что несомненно способствует дальнейшему развитию данной проблемы. Вместе с тем, многие аспекты остаются неразрешенными. Нет единого мнения в отношении вопроса о дифференцированном участии различных типов иммунологических реакций в формировании грибковой сенсибилизации у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, не изучены клинико-иммунологические особенности респираторных аллергозов в зависимости от характера иммунного ответа. Кроме того, остается нерешенным вопрос и в отношении проведения парентеральной специфической иммунотерапии отечественными грибковыми аллергенами детям с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации к грибам.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей клинического течения и иммунологического статуса у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей при сенсибилизации к плесневым и дрожжеподобным грибам рода Candida, а также обоснование дифференцированного подхода к проведению этиопатогенетического лечения п зависимости от характера иммунного реагирования.

В задачи исследования входило:

1. Определить спектр и характер грибковой сенсибилизации у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

2. Выявить клинические и иммунологические особенности аллергических заболеваний дыхательных путей, обусловленных сенсибилизацией к плесневым и дрожжеподобным грибам рода Candida.

3. Дать оценку показателей гуморального, клеточного иммунитета и систем нейтрофильного фагоцитоза, комплемента у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей при различных иммунных вариантах аллергического процесса.

4. Оценить эффективность специфической иммунотерапии отечественными грибковыми аллергенами и предложить дифференцированные подходы к ее проведению в зависимости от ведущего клинико-иммунологического варианта аллергических заболеваний дыхательных путей с грибковой сенсибилизацией.

Научная новизна. Определены клинические и иммунологические особенности аллергических заболеваний дыхательных путей у детей при сенсибилизации к плесневым и дрожжеподобным грибам рода Candida и на их основе выделены ведущие иммунные механизмы грибковой сенсибилизации: реагиновый, иммуноком-плексный и клеточно-опосрсдованный.

Установлена эффективность специфической иммунотерапии грибковыми аллергенами отечественного производства и обоснованы подходы к ее проведению в зависимости от ведущего клинико-иммунологического варианта аллергических заболеваний дыхательных путей с грибковой сенсибилизацией.

Практическая значимость. В результате проведенной работы выделены ведущие клинико-иммунологические варианты аллергических заболеваний дыхательных путей, обусловленных сенсибилизацией к плесневым и дрожжеподобным грибам в детском возрасте; обоснован метод специфической иммунотерапии грибковыми аллергенами отечественного производства и предложены дифференцированные подходы к проведению данного метода в зависимости от ведущего механизма развития аллергического процесса.

Внедрение в практику. Установленные нами принципы отбора детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей при сенсибилизации к плесневым и дрожжеподобным грибам рода Candida для проведения специфической иммунотерапии внедрены в работу детских аллергологических кабинетов г.Пензы, г. Кузнецка, МСЧ-59 г. Заречного и аллергологических отделений МСЧ №2 и областной

больницы г.Пензы. Метод специфической иммунотерапии детей с грибковой сенсибилизацией внедрен в учебный процесс на кафедре клинической аллергологии и иммунологии ПИУВ. Подготовлены к изданию методические рекомендации для врачей-курсантов "Специфическая иммунотерапия грибковыми аллергенами детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными сенсибилизацией к плесневым и дрожжеподобным грибам рода Candida".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В этиологии аллергических заболеваний дыхательных путей у детей значительную роль играют плесневые и дрожжеподобные грибы рода Candida, которые способны индуцировать аллергические реакции трех типов: реагиновый, им-мунокомплексный и клеточно-опосредованный.

2. Иммунные нарушения в системах гуморального, клеточного иммунитета и системах нейтрофильного фагоцитоза, комплемента у детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракга, обусловленными грибковой сенсибилизацией, связаны с типом аллергической реакции, длительностью заболевания и возрастом ребенка.

3. Дифференцированный подход к назначению специфической иммунотерапии отечественными грибковыми аллергенами в зависимости от ведущего иммунного механизма грибковой сенсибилизации при лечении детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей позволяет добиться положительных результатов в 73,9 % случаев, что сопровождается нормализацией клинических данных и положительной динамикой со стороны иммунологических показателей.

Апробация работы. Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр педиатрии, оториноларингологии, клинической лабораторной диагностики, клинической аллергологии и иммунологии, курса детских инфекционных болезней и ЦНИЛ Пензенского института усовершенствования врачей.

Материалы диссертации доложены на региональной научно-практической конференции "Бронхиальная астма у детей" (Чебоксары, сентябрь, 1994); ежегодном заседании Европейской Академии Аллергологии и Клинической Иммунологии (Будапешт, июнь, 1996); Всероссийской научно-практической конференции "Аллергические болезни у детей" (Москва, октябрь, 1996); VII итоговой научно-практической конференции Пензенского государственного института усовершенствования врачей (Пенза, октябрь, 1997).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в центральной печати. 2 - в зарубежной печати. 1 - в местной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 21 таблицу, 6 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы, содержащего 92 отечественных и 71 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследования проведены в областном центре - г. Пенза, на территории которого расположены предприятия пищевой и микробиологической промышленности (комбинат «Биосинтез» по производству антибиотиков, ферментов, препаратов крови; дрожжевой и пивоваренный заводы; хлебозаводы), что предполагает наличие загрязненности воздушной среды частицами и продуктами метаболизма гриба-продуцента и продолжительной аэрогенной сенсибилизации антигеноактивпыми компонентами плесневых грибов и грибов рода Candida.

Проведено обследование и лечение 122 детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными грибковой сенсибилизацией, в возрасте от 5 до 15 лет. Из них с сенсибилизацией к плесневым грибам было 43 (35,2%) человека, с сенсибилизацией к дрожженодобпым грибам рода Candida - 14 (11,5%) детей, с сенсибилизацией к плесневым и лрожжеподобным грибам - 65 (53,3%) детей. Мальчиков было 69 (56,6 %), девочек - 53 (43,4 %).

Аллергический ларинготрахеит установлен у 13 (10,7%), астматический бронхит у 43 (35,3%), атоническая форма бронхиальной астмы легкого и среднетя-желого течения у 22 (18 %), смешанная форма бронхиальной астмы у 11 (9%), аллергический ринит у 5 (4,1%), дермореспираторный синдром (ДРС) у 28 (22,9%) пациентов (Табл. 1).

Таблица 1

Состав больных по полу, возрасту, нозологическим формам

Нозолгическая форма Общее количество больных Пол Возраст (лет)

абс. % Мальчики Девочки 5-7 8-15

Аллергический ринит 5 4,1 3 2 1 4

Аллергический ларинготрахеит 13 10,7 8 5 7 6

Астматический бронхит 43 35,3 24 19 9 34

Атоническая форма бронхиальной астмы 22 18 15 7 3 19

Смешанная форма бронхиальной астмы 11 9 7 4 2 9

Дермореспираторный синдром 28 22,9 12 16 7 21

Всего; абс. % 122 100 69 56,6 53 43,4 29 23,8 93 76,2

В соответствии с целями нашей работы после проведения внутрикожпого тестирования с грибковыми аллергенами наблюдаемые больные были распределены по группам (Табл.2).

I группу с грибковой сенсибилизацией составили 64 больных с феноменом FHT на плесневые и дрожжеподобные грибы Candida albicans и Candida crusei. Обозначена нами как реагиновый механизм сенсибилизации.

II группу с грибковой сенсибилизацией составили 16 больных с 111 (артюсо-подобным) типом кожного реагирования на аллергены плесневых и дрожжеподоб-ных грибов рода Candida. Обозначена нами как иммунокомплексный механизм сенсибилизации.

III группу с грибковой сенсибилизацией составили 42 больных с феноменом ГЗТ на аллергены плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida. Обозначена нами как клеточно-опосредованный механизм сенсибилизации.

Таблица 2.

Группы обследованных больных

Грибковая сенсибилизация Количество больных

1. Реагиновый механизм сенсибилизации 64

2. Иммунокомплексный механизм сенсибилизации 16

3. Клеточно-опосредованный механизм сенсибилизации 42

Клинико-лабораторное обследование больных включало тщательно собранный анамнез, изучение клинических данных (результаты объективного осмотра, рентгенография органов грудной клетки, анализы крови, мочи, кала, оценка функции внешнего дыхания, микробиологическое исследование на бактериальную и микофлору).

Аллергологическое обследование включало изучение аллергологического анамнеза, постановку кожных проб со всеми видами неинфекционных и инфекционных аллергенов, включая грибковые - из плесневых и дрожжеподобных грибов -Candida albicans и Candida crusei, провокационные назальные тесты, изучение уровня специфических IgE-антител иммуноферментным методом (ИФА). (Исследования выполнены на базе НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова АМН РФ).

Исследование иммунного статуса больных проводили в иммунологической лаборатории ЦНИЛ Пензенского института усовершенствования врачей (зав. -д.м.н., профессор Б.А.Молотилов).

Изучение функциональной активности Т-лимфоцитов проводили путем постановки реакции б.тасттрансформации лимфоцитов с фитогемагтлютинином (РБТЛ с ФГА) по методике N.K.Ling и соавт. (1965).

Определение относительного содержания Т-лимфоцитов проводили методом

спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) по методике Бейюма (1968).

Определение уровня иммуноглобулинов (Ig) классов G, М, А в образцах сывороток проводили, используя метод радиальной иммунодиффузии по G.Manchini (1965).

Определение уровня общего IgE в сыворотках проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ, молекулярная масса 6000) 3% и 4% концентрации по В.Гашковой с соавт. (1978).

Изучение состояния системы нейтрофильного фагоцитоза с определением функциональной активности нейтрофилов проводили путем постановки теста восстановления нитросинего тстразолия (ИСТ) по методике B.Park (1968) в модификации М.Е.Виксмана и А.Н.Маянского (1979).

Определение С3- и С4-компонентов комплемента проводили нефелометриче-ским методом на иммунохимическом анализаторе "Array™ Protein System" фирмы "Bcckman".

Контрольную группу составили здоровые дети в количестве 31 человека в возрасте от 5 до 15 лет, обследованные врачом-аллергологом на исключение аллергических заболеваний и хронических очагов инфекции. Мальчиков - 17 человек, девочек - 14 человек.

Статистическая обработка проведена стандартными методами вариационной статистики по критерию Стыодента. Результаты исследований считали достоверными при р < 0,05 (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При комплексном клиническом и аллергологическом обследовании 122 больных с аллергическими заболеваниями дыхательных путей (АЗДП), обусловленными сенсибилизацией к плесневым и дрожжеподобным грибам, были выявлены особенности клинического течения заболеваний.

У большинства детей (66,4%) анамнестически прослеживалась связь обострения заболевания с местом пребывания ребенка: во время или после пребывания больного в деревянных домах, и панельных и кирпичных домах старой постройки; в подвальных и чердачных помещениях, а также в местах с влажным климатом. 87 (71,3%) детей проживали в сырых квартирах, преимущественно на первом и последнем этажах. При этом состояние больных чаще ухудшалось в холодное и сырос время года, преимущественно в осенне-зимний период. 48 (39,3%) детей имели в анамнезе аллергические реакции на введение антибиотиков пенициллинового ряда, у 23 (18,9%) больных отмечалась непереносимость продуктов питания, в производстве которых использовались грибки (кисломолочные продукты, дрожжевое тесто,

квас). При опросе многие родители связывали обострение заболевания у ребенка с периодическими промышленными выбросами с комбината «Биосинтез», дрожжевого завода; с инъекциями антибиотиков; активацией хронических очагов бактериальной и грибковой инфекции.

Большую роль в возникновении грибковой сенсибилизации у детей играло состояние реактивности макроорганизма. Так, более 50 % больных имели .отягощенную аллергологическую наследственность; на ранее перенесенные другие аллергические заболевания указывали 84 (68,9%) пациента. При специфическом обследовании в 93,4% случаев установлена сочетанная сенсибилизация. Как правило, грибковая сенсибилизация присоединялась к уже имеющейся аллергии, осложняя течение заболевания. В 56,6% случаев грибковая аллергия сочеталась с сенсибилизацией к другим аллергенам домашней пыли, в 21,3% случаев - с пыльцевой сенсибилизацией и в 30,3% - с бактериальной, преимущественно к аллергену золотистого стафилококка.

Сопоставление анамнестических и клинических данных у больных с ДЗДП, в развитии и течении которых имел место микотический компонент, позволило условно выделить три клинических варианта АЗДП. Развитие заболеваний протекало как по атопическому варианту - 64 (52,5%) больных, так и по инфекционно-аллергическому - 42 (34,4%) больных. Имел место и смешанный вариант заболеваний - 16 (13,1%) человек.

В группе больных с атопическим вариантом ЛЗДГ1 характерным было острое начало заболевания с типичной его картиной, хорошим эффектом от назначения бронхоспазмолитиков, аэрозолей симпатомиметических средств (Сачьбутамол, Беротек и др.) и антигистаминных препаратов. В прогиворецидивной терапии с успехом использовались Интал, Тайлед. Грибковая сенсибилизация присоединялась на 4-5 году жизни ребенка к уже имеющейся неинфекционной аллергии, осложняя течение заболевания, и наблюдалась во все последующие возрастные периоды. При микробиологическом исследовании у 3 из 26 детей данной группы был выявлен дисбактериоз кишечника, обусловленный дрожжеподобными грибами рода Candida.

Ипфекционно-аллергический вариант АЗДП встречался у детей в возрасте старше 9-10 лет с наличием очагов хронической бактериальной и грибковой инфекции в организме. Обострение заболевания возникало при активации очага инфекции и (или) имелась связь с перенесенной инфекцией органов дыхания. Назначение антибиотиков в ряде случаев приводило к ухудшению состояния, улучшение наступало от антимикотической терапии Нистатином, Низоралом. При микробиологическом исследовании бносубстратов от 31 человека дрожжеподобпые грибы рода Candida и плесневые грибы рода Aspergillus были выделены у 41,9% детей в форме носительства и у 1 ребенка был обнаружен кандидоз слизистой оболочки полости рта.

При смешанном варианте АЗДП имелись признаки как атопического, так и

инфекциомно-аллергического вариантов заболеваний. Аллергические поражения бронхов были представлены бронхиальной астмой смешанной формы (сочетанной поливалентной этиологии) среднетяжелого и тяжелого течения и дермореснира-торным синдромом. В клинической картине отмечался полиморфизм приступов, превалировали частые продолжительные обострения с экссудативным компонентом воспаления, трудно поддающиеся купированию бронхоспазмолитиками.. В противорецидивной терапии и для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы использовались топические и системные глкжокортикоиды (Альдецин, Ин-гакорт, Преднизолон). Данный вариант наблюдался у детей в возрасте старше 8 лет и давностью заболевания свыше 5 лет. Обследование на микрофлору выявило незначительную обсемененность грибами Candida биосубстратов у 18,84% больных.

Сопоставление клинической картины АЗДП с сезонным характером спорообразования грибов позволило выделить следующие типы течения АЗДП при сенсибилизации к плесневым и дрожжеподобным грибам:

1. сезонный тип течения (31,1%) с пиками обострений с мая до сентября -октября. При аллергологическом обследовании выявлена выраженная сенсибилизация к аллергену Altemaria tenuis;

2. круглогодичный тип течения (68,9%) с клинической симптоматикой в течение всего года. У больных выявлялась поливалентная грибковая сенсибилизация.

При проведении внутрикожного тестирования с аллергенами плесневых и дрожжеподобных грибов в большинстве случаев отмечалась сенсибилизация к аллергенам Alternaría tenuis, Aspergillus niger et flavus, Candida crusci и Candida albicans.

В определенной степени установлена зависимость кожно-аллергических реакций на грибковые аллергены от нозологической формы болезни. При бронхиальной астме наиболее часто выявлялась сенсибилизация к аллергенам Alternaría tenuis и Rhizopus nigricans, у больных астматическим бронхитом - к аллергенам Aspergillus niger et flavus и Alternaria tenuis, у детей с аллергическим ларинготрахеитом -к дрожжеподобным грибам рода Candida. Пациенты с ДРС в большинстве случаев имели сенсибилизацию к аллергенам Candida crusei, Aspergillus и Alternaria tenuis. У 104 (84,4%) больных с выявленной аллергией к грибам имела место поливалентная грибковая сенсибилизация.

При внутрикожном введении аллергенов плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida детям с АЗДП нами было установлено три типа кожного ответа:

I. - немедленный (через 15-20 минут);

II. - немедленный в сочетании с отсроченным (через 15-20 минут и 6-8 часов);

III. - немедленный в сочетании с отсроченным и замедленным (через 1520 минут, 6-8 часов и 24 часа).

Иммунный ответ, регистрируемый при проведении кожно-аллергических

проб, зависел как от реактивности больного, так и от вида грибкового аллергена, вызвавшего сенсибилизацию. В 64% положительных проб отмечались реакции немедленного типа. Местные кожно-аллергические реакции немедленного типа в сочетании с отсроченными были получены в 13,6% случаев, преимущественно на аллергены Alternaria tenuis и Aspergillus niger et flavus; немедленные реакции в сочетании с отсроченными и замедленными - в 22,4% - на аллергены Candida crusei, Fusarium oxysporum и Aspergillus niger et flavus.

Для подтверждения этиологической значимости грибковых аллергенов у детей с АЗДГ1 в ряде случаев были проведены назальные провокационные тесты. Мы не получили абсолютного совпадения немедленных, отсроченных и замедленных ответов со стороны слизистой оболочки носа с положительными немедленными (2+), отсроченными (от 1+ и выше) и замедленными кожно-аллергическими реакциями (от 1+ и выше), что в целом подтверждает аналогичные результаты других авторов (Лоди A.A., 1988; Гумерова A.M., 1992). Очевидно, что внутрикожные тесты являются более чувствительными при оценке состояния гиперчувствительности к грибковым аллергенам.

При изучении иммунного статуса у больных с аллергическими поражениями респираторного тракта, вызванными сенсибилизацией к плесневым и дрожжепо-добным грибам, наблюдались изменения в различных звеньях иммунитета: гуморальном, клеточном, системах фагоцитоза и комплемента.

В первую очередь, нас интересовали показатели гуморального звена иммунитета у больных II группы с III типом кожного реагирования на аллергены плесневых и дрожжеподобных грибов. Оценка уровня ЦИК у 25 больных II группы показала достоверное увеличение ЦИК у 16 больных, показатели ЦИК составили 44,38 у.е. при 3% концентрации ПЭГ, 74,75 у.е. - при 4% ПЭГ по сравнению с 27,03 у.е. (при 3% ПЭГ) и 50,77 у.е. (при 4% ПЭГ) у здоровых детей (р<0,001). Статистически достоверные различия по уровню ЦИК получены между II и I, III группами. У 9 больных II группы данный показатель не отличался от такового у здоровых детей и больных I, III групп.

Аналогичные данные были получены и при оценке уровней lgM и IgG. У 16 больных II группы с высоким уровнем ЦИК в сыворотке крови отмечалось достоверное повышение IgG до 13,33+0,4 мг/мл и IgM до 2,38+0,15 мг/мл по сравнению с 11,72+0,34 мг/мл и 1,82+0,07 мг/мл у здоровых детей. Достоверных различий по содержанию IgM и IgG у 9 больных II группы с низким уровнем ЦИК по сравнению с I, III группами выявлено не было.

Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что немедленные в сочетании с отсроченными кожные реакции на грибковые аллергены должны быть расценены как: двухфазная реакция при нормальном уровне ЦИК в сыворотке крови и как III тип кожного реагирования при высоком уровне ЦИК. Опираясь на полученные данные, можно предположить участие иммунокомплексного механизма в формировании грибковой сенсибилизации у детей с АЗДП.

При опенке показателей гуморального иммунитета у больных с АЗДП I и III групп были выявлены однотипные изменения в содержании IgA; IgM: IgG - наблюдалось достоверное снижение иммуноглобулинов по сравнению с группой здоровых детей. Показатели ЦИК у больных ! группы практически не отличались от таковых у детей III группы и здоровых детей.

В наших исследованиях отмечалось увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови, по сравнению со здоровыми детьми, у больных I группы (501,08±30,2б ME/мл и 44,83±5,06 ME/мл, р<0,001); II группы (329,06+19,45 ME/мл и 44,83±5,06 ME/мл, р<0,001); III группы (71,83±4,62 ME/мл и 44,83±5,06 ME/мл, р<0,001). Различия в содержании общего IgE между группами были статистически достоверными (р<0,01).

Кроме того, у всех больных 1 группы обнаружили различные уровни специфических IgE - антител к грибковым аллергенам в реакции ИФА, которые коррелировали с результатами немедленных кожно-аллергических проб.

Система комплемента была изучена у больных II группы. При анализе количественного содержания С3-; С4- компонентов комплемента в сыворотке крови наблюдали достоверное снижение С;- до 104,16+3,49 мг/дл; С4- до 15,48+1,03 мг/дл по сравнению с 138,45±6,52 мг/дл и 23,4+1,72 мг/дл у здоровых детей. В большей мере это может быть объяснено значительным потреблением комплемента в патогенетических реакциях, обусловленных иммунными комплексами.

Нами также было изучено состояние клеточного иммунитета у больных с АЗДП в I, II и III группах больных детей.

В результате проведенных исследований были установлены существенные изменения в клеточном звене иммунитета, проявляющиеся качественной и количественной недостаточностью Т-системы. Отмечалось статистически достоверное снижение функциональной активности Т-лимфоцитов по реакции РБТЛ с ФГА во всех группах по сравнению с контрольной группой. Эти изменения были более выражены у больных I и III групп, где показатели РБТЛ с ФГА составили 31,52±0,8% и 29,69+0,74% соответственно по сравнению с 42,0±0,9% у здоровых детей (р<0,001). Были выявлены достоверные различия по РБТЛ с ФГА между I и II; III и II группами.

Аналогичные данные мы получили и при количественном анализе общей популяции Т-лимфоцитов по реакции Е-РОК: отмечалось достоверное снижение Т-лимфоцитов в I и III группе, где данные показатели составили 49,25+0,91% и 46,81±0,99% соответственно по сравнению с 61,4±1,7% у здоровых детей и недостоверное снижение Т-лимфоцитов у больных II группы (р>0,05).

Изучение показателей функционального состояния нейтрофилов путем постановки теста восстановления нитросинего тетразолия у больных трех групп выявило достоверное повышение уровня спонтанного НСТ-теста у больных III группы, что в клинике соответствовало хроническим очагам бактериальной и грибковой инфекции у обследуемых больных (7,9±0,64% у здоровых детей и 15,19±0,47% у

Таблица 3.

Показатели гуморального, кле1 очного иммунитета, системы комплемента и нейтрофильного фагоцитоза при первом, втором, третьем клинико-иммунологических вариантах АЗДП с грибковой сенсибилизацией в периоде ремиссии (X ± Бх)

Показатель Атонический (№-опосредованный) (п=52) Р Pi.ii Р1-Ш Смешанный (с преоблад. участием иммуноком-плексного механизма) (п=16) Р Рп-ш Инфекционно-аллергический (клеточно-опосредо ванный) (п=42) Р Здоровые дети

1 2 ' 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1в в, мг/мл 9,08±0.21 <0,001 <0,001 >0,05 13,33±0,4 <0,01 <0,001 9,04±0,19 <0,001 11,72±0,34 (п=25)

А, мг/мл 1,29+0,05 <0,001 >0,05 >0,05 1,31±0,09 <0,001 >0.05 1,42±0,08 -0,01 1,75±0,08 (п-25)

1ёМ, мг/мл 1,07±0,06 <0,001 <0,001 <0,01 2,38±0,15 <0,001 <0,001 0,83+0,02 <0,001 1,82±0,07 (п=25)

Общий 18 Е. МЕ/мл 501,08+30,26 <0,001 <0,01 <0,001 329,06+19,45 <0,001 <0,001 71,83+4,62 <0,001 44,83+5,06 (п=30)

ЦИК, у. е.: 3% ПЭГ 4% ПЭГ 27,25±0,93 50,44+1,32 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 44,38+0,56 74,75±0,51 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 28,62+0,74 50,6± 1,45 >0,05 >0,05 27,03+1.55 (п=31) 50,77±2,21 (п=31)

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Компоненты комплемента, мг/дл С, - компонент С4 - компонент - - - - 104,16±3,49 15,48+1,03 <0,001 <0,001 - - - 138,45±6,52 (п=20) 23,4+1,72 (п=20)

Е-РОК, % 49,25±0,91 <0,001 <0,001 >0,05 59,25+0,43 >0,05 <0,001 46,81+0,99 <0,001 61,4±1,7 (п=20)

РБТЛ с ФГА, % 31,52+0,8 <0,001 <0,001 =0,1 37,43±0,62 <0,001 <0,001 29,69+0,74 <0,001 42,0+0,9 (п=20)

НСТ-тест, %: спонтанный индуцированный 9,44±0,27 58,12±1,93 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 9,19+0,49 60,3111,22 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 15,19+0,47 49,1±1,6 <0,001 <0,001 7,9±0,64 (п=30) 62,2±2,65 (п=30)

Примечание: р - достоверность по сравнению с группой здоровых детей; Pi.n - между больными 1 и II варианта Pi-iii * между больными I и III варианта Ри-ш - между больными II и III варианта

больных III группы; р<0,001). Кроме того, обнаружено снижение функционального резерва нейтрофилов в реакции индуцированного НСТ-теста, который был снижен у больных III группы до 49,1±1,6% (у здоровых детей 62,2±2,65%; р<0,001).

Выявленные нарушения касаются системы неспецифической резистентности, опосредованной фагоцитарным звеном иммунитета, которая, по-видимо-му, является одной из причин противогрибковой и противобактериальной защиты.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что грибковые аллергены способны индуцировать аллергические реакции трех типов: реаги-нового, иммунокомплексного и замедленного типов. Ведущим в патогенезе грибковой сенсибилизации у детей с АЗДП является реагиновый, IgE - опосредованный механизм. По мере течения болезни, увеличения продолжительности заболевания и возраста ребенка характер реагирования может усложняться, вовлекая в патологический процесс III и IV типы иммунного ответа.

При сопоставлении клинических вариантов АЗДП у детей с выявленной грибковой сенсибилизацией с полученными результатами аллергологического и иммунологического обследования нами было выделено три клиннко - иммунологических варианта АЗДП, обусловленных сенсибилизацией к плесневым и дрожже-подобньш грибам (Табл. 3):

- I вариант - атопический, IgE - опосредованный;

- II вариант - смешанный, с преобладающим участием иммунокомплексного механизма;

- III вариант - инфекционно-аллергический, клеточно-опосредо-ванный.

С учетом данных клинико-иммунологических вариантов необходимо проводить планирование и проведение специфического и неспецифического лечения больных с АЗДП, обусловленными грибковой сенсибилизацией.

Наиболее эффективным методом лечения, включающим восстановление механизмов, регулирующих продукцию аллергических антител, является метод специфической иммунотерапии (СИТ). Проведение специфического лечения детям с грибковой сенсибилизацией осложняется следующими обстоятельствами: наличием у больных сочетанной сенсибилизации (грибковая, бытовая, пыльцевая, пищевая), поливалентной грибковой сенсибилизации и трудностями выбора наиболее этиологически значимого аллергена для проведения СИТ. Определенную роль играют и особенности иммунного статуса ребенка.

Вышеизложенный материал показывает, что у обследованных больных, независимо от типа кожного реагирования, имеет место повышение уровня реагиновых IgE - антител в той или иной степени.

Поэтому, мы остановили свой выбор в лечении больных с АЗДП, обусловленными микотической сенсибилизацией, на СИТ грибковыми аллергенами.

Для проведения СИТ была отобрана группа больных в составе 46 человек с различными клинико-иммунологическими вариантами течения АЗДП, с подтвер-

жденной IgE - опосредованной гиперчувствительностью. Больные с преобладающим участием реагинзависимого механизма - I группа - составили 20 человек, с преобладающим участием иммунокомлексного механизма - III группа - 7 человек и с преобладающим участием клеточно-опосредованного механизма - 19 человек.

Среди больных, отобранных на лечение, у 32 человек заболевание прогекато круглогодично, у 14.- наблюдались сезонные обострения (май-октябрь).

Противопоказаниями к проведению СИТ, кроме общих для такого рода лечения, являлось наличие острого или обострение хронического кандидозного процесса.

В нашей работе мы проводили внутрикожное тестирование с несколькими грибковыми аллергенами у каждого больного, которые, по мнению врача-аллерголога, могли вызвать сенсибилизацию больного. При таком подходе легче выявить "виновный" аллерген. Поливалентная грибковая сенсибилизация имела место у 84,4% больных. Поэтому, выбор аллергена для СИТ основывался на следующем:

а) при наличии грибковой полисенсибилизации для лечения использовался аллерген, вызывающий наиболее выраженную реакцию при внутрикожном тестировании (ГНТ);

б) при наличии моносенсибилизации использовался аллерген, вызывающий положительную кожную реакцию любой степени интенсивности (от 2 + для ГНТ; от 1 + для ГЗТ). Кроме того, при выборе аллергена для проведения СИТ больным с преобладанием клеточно-опосрсдованного механизма в развитии грибковой сенсибилизации учитывали данные микробиологического исследован™ биосубстратов на бактериальную и микофлору.

Лечение начинали в период ремиссии, после предварительной санации хронических очагов инфекции. В своей работе для проведения парентеральной СИТ мы использовали коммерческие грибковые аллергены производства Казанского НИИЭМ: Alternaria tenuis, Aspergillus flavus et niger, Rhizopus nigricans, Candida albicans et crusei. Показанием для их назначения служили: длительное течение заболевания с частыми обострениями процесса (не менее трех в течение года), отсутствие эффекта от общепринятого лечения, снижение показателей гуморального иммунитета (IgG) и клеточного иммунитета (по данным реакций Е-РОК и РБТЛ с ФГА).

Схема СИТ подбиралась индивидуально, с учетом особенностей клиники и тяжести течения заболевания.

Нами предложено 2 варианта парентеральной СИТ.

Начальная доза аллергена была подобрана в результате аллергометрического титрования и составила в среднем 10"9-10"7 разведения аллергена. Препарат вводили подкожно.

Вариант I: (Укороченный вариант) для круглогодичного и сезонного течения заболевания - использовался у детей с легким и среднетяжелым неосложненным

течением заболевания.

Начальная доза введения с 10'7 или 10 9 составляла 0,1 мл, введение подкожное. В этом и последующих разведениях делали 3 инъекции: 0,1 - 0,3 - 0,5 мл (2 раза в неделю или 1 раз в неделю в зависимости от переносимости препарата).

С разведения Ю'3 до 10'1 количество инъекций увеличивалось до 5: 0,1- 0,2 -0,3 - 0,4. - 0,5 мл (соответственно: через день, 2 раза в неделю. 1 раз в неделю). Поддерживающий курс проводили в разведении 10"' - 0,5 мл 1 раз в неделю в количестве 5-7 инъекций.

Для сезонного течения использовали аналогичный курс, только лечение проводили предсезонно - вне сезона обострения и без поддерживающего курса. По I варианту получили лечение 21 человек.

Вариант II: для круглогодичного и сезонного течения заболевания - использовался у детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, при высокой чувствительности к грибковым аллергенам.

Начальная доза введения с 10"7 или 10"9 составляла 0,1 мл, введение подкожное. В этом и последующих разведениях делали 5 инъекций: 0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 мл (2 раза в неделю или 1 раз в неделю в зависимости от переносимости препарата). С разведения 10"5 до 10"' - количество инъекций уменьшалось до 3: 0,1 - 0,3 -0,5 мл (или как в I варианте 2 раза в неделю). В разведении 10° инъекции продолжали через день, 10"2 - 2 раза в неделю, 10"' - 1 раз в неделю.

Курс лечения заканчивали при введении 0,5 мл в концентрации 10'1.

По II варианту получили лечение 25 больных.

Оценку результатов иммунотерапии детей с АЗДП, обусловленными грибковой сенсибилизацией, давали после окончания основного курса лечения и контрольных наблюдений за больными в течение шести и более месяцев по общепринятой четырехбалльной системе, предложенной А.Д.Адо (1976).

Проведение СИТ аллергенами плесневых и дрожжеподобных грибов 46 детям с ЛЗДП выявило высокую эффективность данного метода лечения - 73,9%. Так, при проведении СИТ грибковыми аллергенами 20 больным с 1 клинико-иммунологическим вариантом положительный результат наблюдался в 90% случаев; 19 больным с III клинико-иммунологическим вариантом - в 84,2% случаев. В группе больных со II клинико-иммунологическим вариантом СИТ не удалось провести у 4 из 7 больных в связи с учащением приступов бронхиальной астмы и обострением кожного процесса.

Одним из наиболее сложных вопросов для врача-аллерголога является выбор аллергена для проведения СИТ. Вопрос этот возникает всегда, когда мы имеем дело с больными, имеющими слабоположительные реакции на аллерген.

Существует мнение, что только умеренно положительные реакции на аллергены являются доказательством их этиологической значимости. Наши исследования, проведенные на 20 больных с ГНТ к грибковым аллергенам, также показали, что эффективность лечения грибковыми аллергенами зависит от выраженности

грибковой сенсибилизации. Хорошие и отличные результаты получены у 61,1% больных, имеющих очень резко и резко выраженные кожные реакции немедленного типа и у 38,8% - с умеренно выраженными реакциями. Следовательно, кожно-аллергические реакции немедленного типа на грибковые аллергены интенсивностью ниже 2 + должны расцениваться как неспецифические за счет либерации эндогенного гистамина.

При проведении нами СИТ 19 больным с ГЗТ на грибковые аллергены были получены данные, отличные от вышеназванных. Основная масса больных с замедленными кожными реакциями на грибковые аллергены имела низкий (1 +) и средний (2 +) уровень сенсибилизации. Наши исследования показали, что в данном случае эффективность лечения не зависела от выраженности грибковой сенсибилизации. Хорошие и отличные результаты (50%) получены как у больных, имеющих резко выраженные (3 +) и умеренно выраженные (2 +) кожно-аллергические реакции замедленною типа, так и у больных (50%) со слабо выраженными реакциями (1 +). Следовательно, больные с низким (1 +) уровнем сенсибилизации должен получать СИТ наряду с больными, имеющим умеренно и резко выраженные кожные пробы замедленного типа на грибковые аллергены.

Больные с грибковой сенсибилизацией, как правило, имеют полисенсибилизацию, поэтому мы проследили динамику кожных проб в процессе лечения к лечебному (специфическому) аллергену и к другим грибковым аллергенам (неспецифичным) на примере больных с I клинико-иммунологическим вариантом АЗДП. Специфическое действие у грибковых аллергенов оказатось более выраженным, чем неспецифическое. Так, немедленные кожно-аллергические реакции к лечебному аллергену уменьшились на "1 +" и "2 +" у 65% больных, а к другим грибковым аллергенам на "1 +" и остались без изменения - у 45%. Учитывая неспецифическое действие грибковых аллергенов, целесообразно для лечения использовать только один аллерген, на который наблюдается наиболее выраженная реакция.

Критериями эффективности СИТ наряду с клиническими данными служили иммунологические показатели. Для оценки иммунного статуса использовали показатели гуморального иммунитета (^в; ^А; ^М; общий ^Е; специфический 1§Е на грибковые аллергены) и клеточного иммунитета (Е-РОК; РБТЛ с ФГА). При положительном эффекте лечения как у больных с 1 клинико-иммунологическим вариантом, так и у больных с III вариантом мы наблюдали достоверное повышение содержания общего увеличение относительного количества Т-лимфоцитов и показателей ФГА-индуцированной бластгрансформации лимфоцитов. При успешном лечении была также отмечена тенденция к повышению уровня общего ^Е (за счет дополнительной антигенной стимуляции), хотя и не во всех случаях. Таким образом, повышение общего ^Е не отражало клинической эффективности СИТ. Уровни специфических 1цЕ-антител у больных с I клинико-иммунологическим вариантом после лечения оставались без изменений или соответствовали более низким уровням ИФА: II и I класс.

Таким образом, в результате проведенной СИТ грибковыми аллергенами детям с ЛЗДП выявлено уменьшение кожной чувствительности, а также восстановление основных показателей клеточного и гуморального иммунитета как у больных с I, так и III клинико-иммуиологическими вариантами.

Следовательно, парентеральная СИТ отечественными коммерческими грибковыми аллергенами с успехом может и должна использоваться для лечения детей с АЗДП, обусловленными грибковой сенсибилизацией.

Основными критериями для отбора больных на СИТ являются: клиническое течение заболевания, отсутствие эффекта от фармакотерапии, наличие стойкой грибковой сенсибилизации (ГНТ от 2 + и ГЗТ от 1 +) и наличие нарушений в иммунном статусе больных. В редких случаях при проведении СИТ может наблюдаться обострение основного заболевания и очага хронической инфекции. Как правило, эти реакции наблюдаются на первые инъекции аллергена. Назначение анти-гистаминных и антимикотических средств, мембраностабилизирующих препаратов позволяет продолжить СИТ. Побочных реакций в процессе СИТ коммерческими грибковыми аллергенами мы не наблюдали.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном клипико-иммуиологическом обследовании детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей установлена этиологическая роль плесневых и дрожжеиодобных грибов рода Candida в формировании сенсибилизации.

2. Аллергены плесневых и дрожжсподобных грибов рода Candida у детей с ал-лергозами дыхательных путей способны индуцировать три типа кожного ответа: немедленный; немедленный в сочетании с отсроченным и немедленный в сочетании с отсроченным и замедленным.

3. Сенсибилизация к плесневым и дрожженодобным !рибам рода Candida у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей сопровождается дисбалансом в показателях гуморального, клеточного иммунитета и системах ней-трофильного фагоцитоза и комплемента в зависимости от характера иммунного реагирования на грибковые аллергены.

4. Ведущим механизмом грибковой сенсибилизации у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей является реагиновый, IgE - опосредованный, который по мере увеличения продолжительности заболевания и возраста ребенка может сочетаться с иммунокомплексным и клеточно - опосредованным, что подтверждается характером кожно-аллергических и провокационных проб, гиперпрсдукцией IgE и наличием специфических IgE - антител в сыворотке крови.

5. При сопоставлении клинических вариантов аллергических заболеваний дыхательных путей с выявленной грибковой сенсибилизацией с данными иммуно-

логического обследования выделено три клинико - иммунологических варианта данных форм заболеваний: атопический, IgE - опосредованный (52,5%); смешанный с преобладающим участием иммунокомплексного механизма (13,1%); инфекционно-аллергический с преобладающим участием клеточно-опосредованного механизма (34,3%).

6. Дифференцированное назначение парентеральной специфической иммунотерапии отечественными грибковыми аллергенами детям в зависимости от кли-нико-иммунологического варианта аллергических заболеваний дыхательных путей по разработанным нами схемам дает положительный эффект в 73,9%, который заключается в нормализации клинико-иммунологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения ведущих механизмов грибковой сенсибилизации у детей с АЗДП необходимо, по крайней мере, проведение кожного тестирования с грибковыми аллергенами, провокационных тестов и методов иммунологического анализа: определения уровней IgG; IgM; ЦИК; общего IgE и специфических IgE - антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови, а также показателей систем комплемента и нейтрофилыюго фагоцитоза.

2. Парентеральную СИТ грибковыми аллергенами детям с АЗДП, обусловленными сенсибилизацией к плесневым и дрожжеподобным грибам рекомендуется проводить при атоническом, IgE - опосредованном вариаше и инфекционно - аллергическом с преобладающим участием клеточно - опосредованного механизма варианте АЗДП.

3. При поливалентной грибковой сенсибилизации СИТ следует проводить только одним специфическим аллергеном - тем, на который наблюдается наибольшая кожно-аллергическая реакция.

4. СИТ грибковыми аллергенами детям с атоническим, IgE - опосредованным клинико - иммунологическим вариантом АЗДП должна проводиться при интенсивности немедленных кожных проб с грибковым аллергеном от 2+ до 4+; с инфекционно - аллергическим, с преобладающем участием клеточно-опосредованного механизма - при интенсивности замедленных кожных проб от 1+ до 3+.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Дрожжеподобные грибы рода Candida в патогенезе инфекционной аллергии и хронических очаговых инфекций И Тезисы докладов Международного симпозиума по аллергологии и клинической иммунологии. - Алма-Ата, 1992. -

С. 132. (Соавт: Б.А.Молотилов, В.И.Струков, Н.А.Милованова, Н.И.Баранова).

2. Значение дрожжеподобныч грибов рода Candida в патогенезе аллергических заболеваний и хронических очагов инфекции // Нижегородский медицинский журнал. - 1994. - № 1. - С. 70-72. (Соавт.: Б.А.Молотилов, Н.И.Баранова, Н.К.Починина, Т.Ю.Андреева, С.С.Лиманский).

3. Дрожжеподобные грибы рода Candida в патогенезе аллергозов у детей // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции "Бронхиальная астма у детей". - Чебоксары. 1994. - С. 24-25. (Соавт. Б.А. Молотилов).

4. Аллергены из дрожжеподобных грибов в патогенезе аллергических заболеваний у детей // Тезисы докладов научно-практической конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов". - Рязань, 1995. - С. 59.

5. The effect of claritine in the treatment of allergic rhinitis in children // Allergologie. - 1996.-№ 1,- P. 56. (C.aulhor: B.Molotilov).

6. The fungal spectrum and atopic status of children with allergic diseases in Middle Volga Region of Russia // Allergy. - 1996. - Vol. 51, № 31 Suppl. -1'. 122-123. (C.aulhor: B.Molotilov, O.Kovalyova).

7. Клинические проявления и методы лечения грибковой сенсибилизации у детей, проживающих в экологически неблагополучной зоне // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Аллергические болезни у детей". - Москва, 1996. - С. 41. (Соавт.: Б.А.Молотилов, О.Б.Ковалева).

8. Грибковая аллергия и специфическая иммунотерапия у детей // Тезисы докладов VII научно-практической конференции Пензенского ИУВа "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных". - Пенза, 1997. -

С. 170-172. (Соавт. Б.А.Молотилов). 9 Клинико-иммунологические аспекты патогенетического лечения грибковой сенсибилизации у детей // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Аллергические болезни у детей". - Москва, 1998. -С. 51.