Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

На правах рукописи

ЭЛЬКАНОВА АИДА ХАМИТОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 МЮН ¿013 005061123

Ставрополь - 2013

СС • - , 9

005061123

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты:

Федько Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии

Биленко Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской педиатрии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25 июня» 2013 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) продолжает оставаться одной из сложнейших проблем современной медицины ввиду значительного распространения и повсеместно продолжающегося роста, при этом отмечается более ранний дебют с тенденцией к тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу (Геппе Н.А. и соавт., 2001; . Емельянов А.В. и соавт., 2002; Иванова О.Н.и соавт., 2003; Балаболкин И.И., 2003, 2009; РевякинаВ.А. и соавт., 2010).

Терапия БА зачастую требует качественной коррекции, что обусловливает увеличение денежных затрат. Также нередки случаи течения заболевания, приводящие к инвалидизации. Все вышеперечисленное позволяет отнести бронхиальную астму к числу социально значимых заболеваний (Астафьева Н.Г., 2005; Baranova N.I.etall., 2009; Gaffin J.M.etall., 2009).

Многими авторами показано, что после появления первых симптомов аллергического заболевания постановка диагноза и назначение адекватной терапии в течение первого года осуществляется лишь у 25% детей, у 55% детей - через 2-4 года, и у 20% - более чем через 5 лет (Геппе Н.А. и соавт., 2001; БоговаА.В. и соавт., 2008;Сюракшина М.В., 2008).

На сегодняшний день общепризнанным фактором риска и предиктором аллергии называют отягощенный по аллергии семейный анамнез, а ее маркером - повышенный уровень IgE (Богорад А.Е, 2002; Хаитов М.Р. и соавт., 2004; Miller A.L. etall., 2004; Robinson D.S., 2004).

Согласно результатам исследований, проведенных в различных клима-тогеографических зонах, у больных бронхиальной астмой сенсибилизация к грибам встречается от 1,5% до 25% (Лебедева Т.Н., 2004), а рост грибов рода Candida в мокроте выявляется с частотой от 15,4% до 35,6% (Ми-ненкова Т.А. и соавт., 2009;CohnL. etall., 2004; PongracicJ.A. etall., 2010).B исследованиях, посвященных проблеме микогенной бронхиальной астмы, отмечается ее более тяжелое и резистентное к стандартной базисной терапии течение (Баранов А.А. и соавт., 2010).

Среди различных видов сенсибилизации у детей существенное значение имеет грибковая, связанная с гиперчувствительностью к грибам родов Aspergillus, Alternaría, Candida, Pénicillium и др. Аллергические болезни легких, обусловленные сенсибилизацией к грибам, вызваны неблагоприятными условиями проживания детей (сырость, плесень в жилых помещениях, близость загрязненных грибами отходов производства). Трудности диагностики и дифференциальной диагностики бронхолегочной патологии у детей с сенсибилизацией к грибковым аллергенам обусловлены многообразием видов патогенных грибов и клинических проявлений заболевания (Baranova N.I. etall., 2009; Gaffin J.M. etall., 2009; PongracicJ.A. etall., 2010).

У детей раннего возраста, вскармливавшихся на 1-м году жизни кисломолочными смесями и продуктами, часто встречается повышенная чувствительность к аллергенам грибов, что может быть обусловлено сенсибилизирующим действием содержащихся в них грибов. У детей с сенсибилизацией к грибам, помимо непереносимости кислых молочных продуктов, нередко отмечаются реакции и на другие продукты, содержащие грибы, а также витамины группы В, антибиотики пенициллинового ря-да(Лебедева Т.Н., 2004).

На течение тяжелой соматической патологии, в том числе и на течение БА, как показано в литературе, влияет психосоматический статус ребенка, а также особенности внутрисемейных, в том числе, родительско-детских отношений (Баранов A.A. и соавт., 2010; Брязгунов И.П., 2009; Ашерова И.К., 2012). Важным представляется выделение групп риска тяжелого течения бронхиальной астмы на основании комплексного изучения не только клинического, но и психологического статуса детей.

Эпидемиологические исследования по изучению динамики заболеваемости бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом у детей в Ставропольском крае, а также в г. Ставрополе в разные годы проводились Федько Н.А (1998, 2000), Садовничей JI.T. (2002, 2008), Глушко Е.В. (2009). Вместе с тем, в г. Ставрополе сохраняется тенденция к росту распространенности ряда аллергических заболеваний у детей, в частности грибковой бронхиальной астмы.

Грибковая бронхиальная астма характеризуется тяжелым течением с частыми рецидивами и короткими ремиссиями, что создает трудности адекватной терапии и имеет важное социальное значение (Белов A.A. и соавт.,2000; Геппе H.A. и соавт., 2002). Поэтому изучение особенностей клинической картины и функциональных показателей при грибковой бронхиальной астме, а также оценка психосоматического статуса ребенка является актуальной задачей педиатрии и аллергологии.

Цель исследования: на основе комплексного клинико-инструментального исследования установить частоту встречаемости и клинико-функциональные особенности грибковой бронхиальной астмы у детей г. Ставрополя.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости грибковой бронхиальной астмы у детей в возрасте 10-17 лет г. Ставрополя.

2. Выявить факторы риска развития грибковой бронхиальной астмы у детей г. Ставрополя.

3. Выявить особенности клинической картины и показателей инструментальных методов исследования при грибковой бронхиальной астме у детей.

4. Изучить психо-эмоциональное состояние детей больных грибковой бронхиальной астмой.

Научная новизна работы

Впервые в условиях г. Ставрополя проведено комплексное обследование детей, страдающих бронхиальной астмой, в развитии которой имеет значение грибковая сенсибилизация.

Определена роль ряда факторов, способствующих развитию грибковой бронхиальной астмы у детей г. Ставрополя.

Изучены особенности клинического течения и диагностики грибковой бронхиальной астмы у детей 10-17 лет г. Ставрополя. Доказано неблагоприятное влияние сочетанного воздействия отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности и проживания детей в экологически неблагоприятных условиях на увеличение распространенности грибковой сенсибилизации у детей.

Установлено, что при увеличении продолжительности грибковой бронхиальной астмы у детей на фоне адекватной терапии улучшалось качество как активной, так и повседневной жизни, что можно расценить как проявление адаптации к заболеванию.

Практическая значимость

Получены данные по частоте встречаемости грибковой бронхиальной астмы у детей г Ставрополя.

Разработана и применена анкета для детей и родителей, позволяющая выявить факторы риска развития грибковой бронхиальной астмы, причины развития и обострения грибковой бронхиальной астмы, которые могут быть использованы в практике работы педиатров амбулаторно-поликлинического звена с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.

Изучение качества жизни детей с грибковой бронхиальной астмой позволило выявить нарушения эмоционального и социального функционирования, что диктует необходимость включения в план диспансерного наблюдения консультации психолога.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленная частота встречаемости бронхиальной астмы у детей 10-17 лет г. Ставрополя составила: пыльцевой - 48,2%, бытовой - 32,2%, пищевой - 23,8%, грибковой - у 12,7%.

2. Грибковая бронхиальная астма у детей 10-17 лет характеризуется длительным и тяжелым течением, глубокими нарушениями бронхиальной проходимости.

3. Сенсибилизация к Aspergillus fumigates установлена у 33,3 % пациентов с грибковой бронхиальной астмой, к Alternaria tenius - у 26,3%, к Fusarium oxyspora - у 22,0%, к Penicillinum digitatum -10,2% и к Rhi-zopus nigricant - у 5,9 %.

Личный вклад автора. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы по выбранной теме, анкетирование, клиническое наблюдение и обследование детей, анализ историй болезни, аллергологи-ческого анамнеза, данных специфического аллергологического обследования, спирометрии, пикфлоуметрии.

Статистическая обработка, и анализ выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы врачей городского аллергологического центра, МАУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, МАУЗ «Детская поликлиника № 1» г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на: XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007), VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммуннофарма-кологии» (Москва, 2007), XVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2010), конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению» (Ставрополь, 2011), XX итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с Международным участием (Ставрополь, 2012), научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201065114.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследование детей проводилось в несколько этапов. На первом этапе для выявления частоты встречаемости вариантов бронхиальной астмы у детей 10-17 лет г. Ставрополя на базе детской городской клинической больницы им. Г.К. Филиппского и детского городского аллергологического центра с 2007 по 2012 год было обследовано 926 детей, страдающих бронхиальной астмой. Мальчиков было 644 (70,5%), девочек- 282 (29,5%).

На втором этапе была выделена группа детей и подростков 118детей в возрасте от 10 до 17 лет, страдающих бронхиальной астмой, у которых при исследовании были обнаружены высокие уровни аллерген специфических ^Е-антитсл к грибковым аллергенам. Мальчиков было 74 (62,7%), девочек - 44 (37,3%).Контрольную группу составили 46 детей с бытовой бронхиальной астмой, сопоставимых по возрасту и полу. Группу сравнения составили 58 здоровых детей того же возраста. Было получено информированное согласие на участие в проводимом исследовании детей и их родителей.

Диагноз и тяжесть бронхиальной астмы устанавливался в соответствии с критериями, рекомендованными Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012). В ходе обследования дети с бронхиальной астмой были проконсультированы узкими специалистами: ЛОР-врачом, гастроэнтерологом, кардиологом.

Большое значение уделялось внешнесредовым факторам: неблагоприятные жилищно-бытовые условия (наличие в квартире сырости, грибка, скученность, проживание на первом этаже), наличие домашних животных, пассивное или активное курение. Особое внимание обращалось на отягощенный семейный анамнез по аллергическим заболеваниям, указание на наличие в анамнезе рецидивирующего бронхообструктивного синдрома.

С помощью специально разработанной анкеты был проведен углубленный опрос родителей и детей, ретроспективный сбор анамнеза (анализ амбулаторной карты). При оценке клинических проявлений БА обращалось внимание на частоту обострений, степень тяжести приступов, длительность купирования обострений, динамику основных проявлений, характер сопутствующей патологии, семейный и индивидуальный аллерго-логический анамнез, перинатальный анамнез.

Больным осуществлялась базисная противовоспалительная терапия форадилом комби в течение 1 месяца, в качестве противогрибкового средства использовался дифлюкан в возрастных дозировках

Клиническую оценку состояния здоровья проводили традиционными методами (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) с определением нозологии согласно МКБ 10-го пересмотра.

Всем детям были выполнены: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, микроскопия носового секрета с целью обнаружения эозинофилов, определение IgE общего и специфических (грибковых, пыльцевых, бытовых, пищевых) в сыворотке крови, спирография, пикфлуометрия.

Постановку кожных аллергопроб (прик-тест) проводили у больных бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии заболевания, используя аллергены, изготовленные НПО «Аллерген» (г. Ставрополь), согласно прилагаемым инструкциям с грибковыми, бытовыми, пищевыми и пыльцевыми аллергенами.

Специфический IgE определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА). Результаты реакций ИФА оценивали по общепринятой 4-балльной системе. Уровень общего IgE выражали в кЕ/л, а аллергенспе-цифические IgE антитела - в классах активности.

Изучение вентиляционной функции легких осуществлялось путем проведения спирографии при помощи аппарата «Этон» (ООО «Этон», Россия, г. Москва) в период обострения и клинической ремиссии бронхиальной астмы. Для определения качества жизни детей с бронхиальной астмой был использован адаптированный к российским условиям астма-специализированный опросник Childhood Asthma и астма-специализированный опросник Child hood Asthma Questionnaires (Петров В.И. и соавт., 1998;French D. etall., 1995). Эмоциональное состояние определялось с помощью проективного метода - теста Люшера (Рогов Е.И., 1999; Карелин А.А., 2003).

Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 16,0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t- критерий Стьюдента. Для

определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера. Для оценки достоверности различий показателей пользовались критерием Пирсона (х-квадрат). Различие считалось достоверным статистически, начиная со значений р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам определения уровня аллергенспецифических 1§Е-антител у больных с БА отмечена преимущественно сенсибилизация: к пыльцевым антигенам у 446 пациентов (48,2%), к бытовым - у 299 (32,2%), к пищевым аллергенам - у 219 (23,8%), к грибковым антигенам - у 118 (12,7%) У 68,4% пациентов 10-17 лет при бронхиальной астме преобладала поливалентная сенсибилизация (рис. 1).

дв ?%

ИПыльцевая ПБытовая НПищевая ИГрибковая

Рис.1. Сенсибилизаг/ия к аллергенам у детей 10-17 лет

По результатам определения уровня аллергенспецифических IgE-антител из 118 (12,7%) обследованных детей, имеющих грибковую бронхиальную астму, «чистая» грибковая БА отмечена у 17 детей (14,4%), грибковая БА в сочетании с бытовой - у 46 (39,0%), грибковая Б А в сочетании с пыльцевой - у 41 (34,7%), грибковая БА в сочетании с пищевой - у 14 (11,9%) (рис. 2).

Из 118 больных грибковой БА мальчиков было 74 (62,7 %), а девочек 44 (37,3 %), то есть мальчиков больных грибковой БА в 1,7 раза больше, чем девочек.

Легкая степень тяжести течения грибковой БА установлена у 16 (13,6%) пациентов, средняя степень тяжести - у 62 (52,5%), тяжёлая степень - у 40 (33,9 %) детей. В контрольной группе больных (с бытовой БА), легкое течение заболевания установлено в 5 (10,7%) случаях, сред-нстяжелое течение - в 29 (63,1%), тяжелое течение - в 12(26,2%).

■ Грибковая □ Грибковая+бытовая ВГрибковая+пыльцевая ПГрибковая+пищевая

Рис.2. Сенсибилизация к аллергенам у детей 10-17 лет г. Ставрополя

Таким образом, частота встречаемости грибковой БА среди детей и подростков 10-17 лет г. Ставрополя составила 12,7%, что совпадает с данными авторов (Куликова О.Н., 2005; Геппе H.A. и соавт., 2008; Ми-ненкова Т.А. и соавт., 2009).

Длительность заболевания от 1 года до 3 лет регистрировалась у 19,5% (23 ребенка) больных грибковой БА, от 3 до 5 лет- у 34,7% (41 ребенок), более 5 лет - у 45,8% (54 ребенка). В возрастном аспекте по длительности заболевания дети распределились следующим образом. В возрастной группе 10-11 лет наибольшее количество детей, как мальчиков, так и девочек было в группе с длительностью течения от 1 до 3 лет (10,8% и 9,1% соответственно).

В возрастной группе 12-14 лет наибольшее количество мальчиков было в группе с длительностью течения грибковой Б А от 1 до 3 лет (12,2%), девочек же наибольшее количество было в группе с длительностью течения более 5 лет (18,2%). В группе подростков 15-17 лет наибольшее количество детей было в группе больных с длительностью течения более 5 лет.

В группе пациентов с длительность заболевания от 1 года до 3 лет с легким течением заболевания было 8 (6,8%), со среднетяжелым течением - 7 (5,9%), с тяжелым - 6 (5,1%) детей. В группе с длительностью заболевания от 3 до 5 лет больных с легким течение заболевания было 3 (2,5%) детей, со среднетяжелым - 32 (27,1%), с тяжелым - 23 (19,5%) . Тяжелое течение заболевания в группе с длительность болезни более 5 лет регистрировалось у 1 1 (9,3%) пациентов, среднетяжелое — у 23 (19,5%), легкое - у 5 (4,3%).

При изучении сезонности обострений грибковой БА в течение года было установлено, что сезонный характер обострений БА наблюдался у 41 (34,7%) больного, имеющих сочетание грибковой и пыльцевой БА, в

остальных 77 (65,3 %) случаях выявлялся круглогодичный вариант течения грибковой БА.

У 82,3% больных отмечены неблагоприятные жилищные условия: 69,4% семей проживали в сырых помещениях на первых и последних этажах, в квартире с плесенью (в ванной комнате, на кухне и т.д.), 18,6% пациентов - вблизи таких промышленных предприятий, как биофабрика, 24,9% - вблизи мясо- и хлебокомбинатов, что способствовало грибковой сенсибилизации. У 54,7% больных отмечалось сочетание перечисленных факторов риска (рис. 3).

Грибковая БА

Шраттв! ■ ■кктя та»

Контрольная группа

ВПфонжмта >Длкп Ерис-цялр.

Рис.3. Жилищные факторы, предрасполагающие к формированию грибковой БА

*-р<0,05, достоверность в сравнении с контрольной группой по методу <р

Причем грибковая БА у 23,8% дебютировала спустя 2-3 года после улучшения жилищных условий. Домашние животные (собаки, кошки, аквариумные рыбы, птицы, домашний скот) содержались в домах и дворах у 62 (51,9%) больных. В контрольной группе детей больных бытовой БА, отдельные факторы, хотя и встречались, однако количество детей, имеющих эти факторы было значительно ниже (р<0,05).

Более половины обследованных больных грибковой БА (рис. 4) являлись пассивными курильщиками (68,7%), в семьях отцы курили в 58,9% случаев, матери - в 36,7%, оба родителя - 42,4% Среди 12,8% детей группы пассивных курильщиков уже на первом году жизни наблюдался синдром «свистящего дыхания» и впоследствии сформировалась БА. В контрольной группе детей частота пассивного курения составила 39,6%.

75,24_67 7К

39,6% 32,3%. ______

Грибковая БА

Контрольная группа

□Пассивное курение □Искусственное вскармлпв.

■Группа ЧЕД □ ОРВИ с о с таж

Рис. 4. Факторы, предрасполагающие к формированию грибковой БА *-р<0,05, достоверность в сравнении с контрольной группой по методу (р

В группе детей с грибковой БА 75,2% детей относились в группу ЧБД, причем при тяжелой грибковой БА все пациенты относились к часто болеющим детям, в группе детей со среднетяжелой — 72,4%, с легкой — 53,1%.

Течение ОРВИ с осложнениями (отит, ангина, бронхит, пневмония и др.) зарегистрировано в 67,4% случаев у детей с грибковой БА, что потребовало назначения антибиотикотерапии, и могло послужить фактором, предрасполагающим к грибковой сенсибилизации. Лечение антибиотиками в 34,9% случаев начинали сами родители, не дожидаясь прихода врача. В контрольной группе антибиотикотерапию, при осложненном течении ОРВИ получали только 28,7% пациентов.

На искусственном вскармливании с рождения находились 52,5% детей с грибковой БА.Среди различных вариантов искусственного вскармливания наиболее часто отмечался вариант, когда дети получали адаптированные молочные смеси (54,0% детей в возрасте до 6 месяцев).Однако значительную группу составили дети, которые получали неадаптированные молочные продукты (кефир, козье и/или коровье молоко) в качестве докорма (46,0%). В контрольной группе на искусственном вскармливании с рождения находились 43,5% детей (р< 0,05), на естественном вскармливании до 6 мес. - 32,6%, до 1 года - 23,9%.

Анализ анамнестических данных показал, что беременность у матерей детей с грибковой БА протекала чаще на фоне анемии, угрозы прерывания беременности, гестоза I половины беременности У 37,3% обследуемых женщин регистрировалась сопутствующая аллергическая патология: аллергический ринит (15,7%), лекарственная аллергия (8,2%), БА - 8,1% (рис. 5). Часто встречались заболевания ЛОР-органов (14,2%, р<0,01). Акушерский анамнез был отягощен у 39,8% (р<0,05) матерей, детей с

грибковой БА и 22,3% пациенток группы сравнения. Частой патологией была: анемия - у 43 (36,4%), гипотония - у 31 (26,3%), кандидозный кольпит - у 29 матерей (24,6%).

Рис. 5. Характеристика течения беременности у матерей детей с грибковой бронхиальной астмой, %

**-р<0,05достоверность различий между контрольной и грибковой БА

Внутриутробное развитие 97,9% детей с грибковой бронхиальной астмой проходило на фоне осложненного течения настоящей беременности у матери (р<0,01): гестоза 1 и II половины (55,1%, р<0,01), угрозы прерывания (27,1%, р<0,01), внутриутробной гипоксии плода (36,7%, р<0,01).В контрольной группе эти показатели не имели достоверных отличий с группой детей с грибковой БА, за исключением гестоза II половины, кандидозного кольпита, угрозы прерывания беременности, когда имелись достоверные отличия (р< 0,05).Формирование сенсибилизации организма ребенка возможно в результате повышенного поступления аллергенов в организм при нарушении функций фетоплацентарного барьера во время антенатального периода.

ОРВИ и обострение хронических заболеваний регистрировалось у 48 (40,7%) беременных женщин с грибковой БА, у 30,4% беременных контрольной группы, у 9,6% - в группе здоровых. Нормальная беременность отмечалась у 31 матери с грибковой БА (26,3%), в то же время в группе

контрольной группе - у 22 (47,8%), в группе здоровых - у 38 (65,5%) (р< 0,05).

Анализ течения интра- и постнатального периодов пациентов с грибковой БА показал, что наиболее часто диагностировались: обвитие пуповиной вокруг шеи (22,0%), нарушение мозгового кровообращения (16,9%), травма ШОП (16,1%), внутриутробная гипотрофия (13,6%), травма ЦНС (7,6%) (р< 0,05).

В группе с грибковой БА наибольшую частоту составила недоношенность II ст. — 21 ребенок (17,8%), тогда как в группе здоровых в большинстве случаев встречалась недоношенность I ст. - 8 детей (13,5%).Следует отметить, что больные дети достоверно чаще имели перинатальное поражение центральной нервной системы по сравнению со здоровыми независимо от степени тяжести заболевания (р < 0,05), что согласуется с литературными данными (Кельмансон И.А., 2004; Маринич В. В. и соавт., 2010).

Отягощенный наследственный анамнез по аллергическим заболеваниям был выявлен более чем в 80% случаев в группе детей с грибковой БА Наибольшее число аллергических заболеваний зарегистрировано у родственников I линии родства - превалировали бронхиальная астма (26,1%), бытовая аллергия (19,6%), поллиноз (12,1%) и пищевая аллергия (11,1%). У родственников II линии родства преобладающим заболеванием явилась бронхиальная астма (11,5%).В 1/3 случаев встречалась сочетанная аллергическая патология. Б А у матери встречалась в 23,9% случаев, у отца — 14,1%, у обоих родителей - 5,8%.

У детей с лёгким течением грибковой БА в 18,8% случаях (у 3 больных) возникали приступы средней степени тяжести, но обычно наблюдалось развитие лёгких приступов. У детей со среднетяжёлым течением грибковой БА возникали астматические приступы разной степени тяжести, но чаще всего (53,3%) наблюдались среднетяжёлые, а в 46,7% случаев — тяжелые приступы. Интоксикационный синдром выявлен в 38,9% случаев. Среди проявлений интоксикации чаще всего выявлялась вялость — у 36,8%, снижение аппетита, расстройство сна — по 21,9%, тени под глазами — у 13,1%, расстройства поведения в виде вялости и раздражительности у 17,0%. Субфебрильная температура при поступлении отмечена у 27,4%, дыхательная недостаточность Н-Шстепени — 54,8%. В то же время в контрольной группе эти показатели были ниже и достоверно отличались от больных с грибковой БА (р<0,5).

У детей с тяжелой грибковой БА тяжесть синдрома бронхиальной обструкции определялась как средней тяжести у 37,5%, тяжелая степень бронхообструктивного синдрома - у 62,5% пациентов. В контрольной группе эти показатели были равны 41,7% и 58,3% соответственно (р<

0,05). Дыхательная недостаточность II-III степени выявлялась у детей с грибковой БА в 97,5%, I степени - 2,5%, в контрольной группе дыхательная недостаточность II-III степени была отмечена у 66,7% больных (р< 0,05). Температурная реакция отмечалась у 47,5% детей в виде повышения температуры до субфебрильных цифр, у 97,5% детей отмечалась бледность кожных покровов, у 82,5% - мраморность кожных покровов, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, эти показатели имели достоверные отличия с группой контроля (р< 0,05). Удлиненный выдох регистрировался у 97,5%.

Среди аллергических сопутствующих заболеваний у детей с грибковой БА выявлен атопический дерматит у 35,6%, аллергический ринит - у 34,7%, аллергический конъюнктивит - у 32,2%, пищевая аллергия - у 17,8%, что достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,05).

В возрасте до 3 лет грибковая бронхиальная астма диагностирована у 17 больных (14,4%). Дебют грибковой БА в возрасте от 3,5 лет до 5 лет отмечался в 49 (41,5%) случаях, с 6 до 10 лет - в 38 (32,2%), с 11 до 17 лет - в 14 (11,9%). В группе контроля чаще всего выставлялся диагноз БА в возрасте до 3 лет, примерно 1/3 детей диагноз БА был выставлен в возрасте от 3,5 до 5 и от 6 до 10 лет.

Таким образом, в группе контроля диагноз БА, в основном, выставлялся детям в возрасте до 5 лет, в то время как грибковая БА - в возрасте от 3,5 до 10 лет.Для подавляющего большинства детей (у 104 из 118 больных — 88,1%) были характерны круглогодичные приступы, учащающиеся в сырую погоду.

Минимальная продолжительность бронхообструктивного синдрома (БОС) составила 1 день, максимальная — 14 дней (рис. 6).

Грибковая БА --— — Контрольная группа

Рис. 6. Длительность бронхообструктивного синдрома у детей с грибковой бронхиальной астмой

У 69,5% больных контрольной группы бронхообструкция купировалась в течение первых 4 дней лечения и полностью у всех больных на 8 день лечения. При исследовании распределения показателей общего IgE в группах, выявлено, что при грибковой БА со среднетяжелым течением достоверно (р<0,05) доминировал уровень общего IgE от 500 до 1000 ME/мл -у 39 детей (62,9%).

В контрольной группе с тяжелым течением заболевания уровень общего IgE более 1000 ME/мл встречался у 25,1% детей, в группе детей с грибковой БА - у 45,0%, что достоверно больше (р<0,05). В группе со среднетяжелым течением грибковой БА уровень общего IgE 501-1000 ME/мл встречался у 62,9% пациентов, в контрольной группе - у 27,6% (р<0,05).

Следовательно, в группе пациентов с грибковой БА отмечалась тенденция к иммунологически более выраженным атопическим реакциям.

В группе больных с грибковой БА была выявлена сенсибилизация (табл. 1) к Aspergillus fumigates у 39 (33,3 %), Alternaria tenius - у 31 (26,3%), Fusarium oxyspora - у 26 (22,0%), Penicillinum digitatum - 12 (10,2%) и Rhizopus nigricant 7 (5,9 %).

Таблица 1

Особенности сенсибилизации к грибковым аллергенам у больных _грибковой БА детей _

Аллергены грибковые II степень n = 39 III степень n=79

абс. %* абс. %*

Alternaria tenius 13 33,3 21 26,6

Aspergillus fumigatus 8 20,5 19 24,1

Penicillinum digitatum 7 17,9 5 6,3

Rhizopus nigricans 2 5,1 1 1,2

Candida albicans 8 20,5 22 27,8

Fusarium oxyspora 9 23,1 19 24,1

Mucor pusillus 2 5,1 3 3,8

Phomabetae 1 2,6 3 3,8

Saccharomyces cerev 1 2,6 1 1,2

Примечание: * - у некоторых больных отмечалась сенсибилизация к нескольким видам грибов

Таким образом, для грибковой БА у детей характерны изменения в гемограмме в виде эозинофилии, нейтрофилеза, умеренно выраженного лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, высокого уровня общего ^Е, а также сенсибилизацией к грибковым аллергенам преимущественно II и

III степени к грибам Alternaría tenius, Candida albicans. Aspergillus fumigatus, Fusarium oxyspora, Penicillium digitatum.B группе детей с грибковой БА в первые 4 дня БОС купировался только у 33,8% пациентов, у 32,2% детей БОС купировался на 5-6 день, и полностью БОС купировался у 6 (3,2%) больных только на 14 день. Для грибковой БА у детей характерны круглогодичные приступы, учащающиеся в сырую погоду, тяжелая степень бронхообструктивного синдрома, купирующегося в основном на 3-8 сутки, субфебрильная температура у 47,5% детей, более поздний дебют заболевания - 3,5-5 лет.

У детей при грибковой БА легкой степени относительные величины показателей функции внешнего дыхания оказались достоверно сниженными по сравнению с аналогичными данными здоровых детей, что, связано с нарушением бронхиальной проходимости в центральных и периферических бронхах. В периоде клинической ремиссии заболевания фло-уметрические показатели у детей с лёгким течением бронхиальной астмы существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей.

Практически все показатели в группе со среднетяжелым течением заболевания были ниже, чем в группе с легким течением, что классифицировалось как умеренное нарушение проводимости дыхательных путей в области бронхов, как среднего, так и мелкого калибра. В группе детей с тяжелым течением грибковой БА, значения относительных величин ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 составили соответственно 63,3±1,52%, 64,6±1,33% и 41,1 ±1,53%, что было достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Наряду с этим было выявлено значительное снижение индекса Тиффно, МОС75, ПОС и умеренное - МОС50, СОС 25-75, МОС 1Ъ, что позволило говорить о нарушении у детей данной группы проходимости дыхательных путей преимущественно в бронхах мелкого калибра с вовлечением в процесс обструкции и периферических отделов бронхиального дерева.

Выявленное в процессе обследования значительное снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, МОС25, МОС50, СОС25-75 и резкое уменьшение МОС75 у детей с грибковой БА тяжелой степени по сравнению с нормой, указывает, как известно, на резкие обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов.

Таким образом, при грибковой БА отмечается повышенный уровень IgE в сыворотке крови, при тяжелой степени течения БА по сравнению с нормой диагностированы резкие обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов.

Для оценки психо-эмоционального развития дети от 10 до 17 лет были разделены на следующие группы: длительность ГБА от 1 года до 3 лет (1

группа), длительность ГБА от 3 до 5 лет (2 группа), более 5 лет (3 группа).

В шкалах, разработанных для детей, величина Дистресса оценивалась от 4 баллов - нет дистресса, до 16 — высокий дистресс. У детей I группы величина Дистресса составила 11,0±0,2 баллов, во II группе - 12,9±0,2 баллов (р<0,05), в III группе - 13,9±0,2 баллов, при этом тяжесть заболевания дети I группы оценивали в 9,5±0,2 баллов (при максимально возможной 11), дети II группы - в 7,2±0,2 балла (р<0,05), III группы - 6,7 ±0,1 баллов, то есть у детей величина дистресса прямо коррелировала с длительностью заболевания.

Следует отметить, что девочки обеих групп оценивали величину дистресса выше, чем мальчики, при этом тяжесть заболевания мальчики оценивали выше: в первой группе - 10,6±0,2 балла, во второй - 7,1±0,1 балла (р<0,05), в третьей - 6,5±0,1 балла (р<0,05); у девочек в первой группе тяжесть была - 8,8±0,2 баллов, во второй - 7,6±0,2 балла (р>0,05), в третьей- 7,1±0,1 балла (р<0,05).

При увеличении длительности грибковой БА качество как активной, так и повседневной жизни несколько улучшалось, что можно расценить как проявление адаптации к заболеванию: в I группе КАЖ составило в среднем 19,2±0,2 балла, КПЖ - 24,0±0,2 баллов; во II группе КАЖ составило 19,4±0,5 балла, КПЖ - 25,6±0,4 балла, в III группе КАЖ составило 19,8±0,2 балла, КПЖ - 26,7±0,3 балла (р>0,05).

В I группе был высокий уровень тревожности: у мальчиков высокая тревога определялась в 82,8% случаев, у девочек - 61,6%. Во II и III группах тревожность несколько уменьшается: 69,9% и 67,7% у мальчиков и 51,2% и 49,4% у девочек соответственно.

Негативное отношение к окружающим обстоятельствам в первой группе регистрировалось у 27,3% мальчиков и 28,2% девочек; во второй и третьей группах количество детей с негативизмом увеличилось: 44,5% и 52,7% мальчиков и 53,6% и 59,9% девочек.

Стремление оградиться от действительности и уровень напряжения был разным у мальчиков и девочек. У мальчиков напряженность уменьшалась с длительностью бронхиальной астмы: в первой группе 36,3% испытывали напряжение, во второй - 28,1% детей в третьей - 22,4%.

Уменьшалось у них и стремление отгородиться: в I группе 27,3% детей отмечали это чувство, во II группе - 19,1%, в III группе — 8,6%. У девочек отмечалось увеличение напряженности: в I группе у 29,3%, во II группе - у 36,3%, в III группе -37,1%.

Следовательно, с увеличением длительности течения грибковой БА качество жизни ребенка повышается как проявление адаптации ребенка к данному заболеванию, новому образу жизни. Однако с длительностью БА

нарастает уровень дистресса у таких детей, главным образом, за счет высокого уровня тревожности, негативного отношения к сложившимся обстоятельствам.

В группе детей с грибковой БА в сравнении с контрольной группой как среди мальчиков, так и девочек сильнее выражен дистресс (р<0,05), выше уровень тревоги (р<0,05), ниже качество активной и повседневной жизни (р<0,05), что показывает более тяжелую степень адаптации среди детей с грибковой БА.

При исследовании эмоционального статуса родителей в зависимости от длительности течения грибковой БА у ребенка, пограничное состояние тревожности было выше у родителей, чьи дети заболели недавно (1 группа) - 62,3% обследованных, с течением времени число таких родителей уменьшалось 53,3% во II группе и 49,2% - в III группе.

Также снижалось количество родителей с пограничным состоянием депрессии: в I группе - 31,2 %, в III группе - до 24,6%. Соответственно увеличивалось количество родителей с нормальным психическим состоянием: в I группе составило 11,6%, во II группе - 16,3%, в III группе -26,2%. Следовательно, невротическая реакция тревожности как беспокойство за здоровье своих близких преобладает у родителей, чьи дети недавно заболели грибковой бронхиальной астмой. С течением времени происходит психологическая адаптация родителей к заболеванию ребенка.

Проведенные исследования эмоционального состояния показали, что с увеличением длительности течения БА нарастает негативное отношение к болезни. У детей с длительностью бронхиальной астмы от 1 года до 3 лет отвержение основных цветов и сдвиг их в конец ряда наблюдается у 67,6% детей, а при длительности болезни свыше 5 лет - у 76,2%.

Комплекс проблем у подростков с грибковой БА - медицинских, социально-психологических, оказывающих негативное влияние на психоэмоциональное состояние детей и подростков, диктовал необходимость межведомственного подхода к реабилитации с участием специалистов разного профиля (педиатр, пульмонолог, аллерголог, ЛОР врач, невролог, педагог-психолог, социальный педагог).

Таким образом, факторами, способствующими развитию грибковой БА у детей можно считать сочетание проживания в экологически неблагоприятных условиях, наличия в семьях больных отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности, неблагоприятного течения беременности и родов, пассивное курение, нерациональное применение антибиотиков на первом году жизни, ранний перевод на искусственное вскармливание.

Для грибковой БА у детей, характерны изменения в гемограмме в виде эозинофилии, нейтрофилеза, умеренно выраженного лейкоцитоза,

ускоренного СОЭ, высокого уровня общего IgE, а также сенсибилизации к грибковым аллергенам преимущественно II и III степени к грибам Alternaría tenius, Candida albicans. Aspergillus fumigates, Fusarium oxyspora, Pénicillium digitatum.

Для грибковой Б А у детей 10-17 лет г. Ставрополя характерны круглогодичные приступы, учащающиеся в сырую погоду, тяжелая степень бронхообструктивного синдрома, купирующегося в основном на 3-8 сутки, субфебрильная температура у 47,5% детей, более поздний дебют заболевания — 3,5-5 лет.

При тяжелой степени течения грибковой БА по сравнению с нормой диагностированы резкие обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов. Причем в возрастной группе 15-17 лет эти изменения более значительны, что указывает на глубокие генерализованные нарушения бронхиальной проходимости.

При психоэмоциональном обследовании, у детей грибковой БА достоверно более высокий уровень различных видов тревожности, чем у детей контрольной группы, у них ниже качество активной и повседневной жизни. Улучшение качества активной и повседневной жизни с увеличением длительности течения бронхиальной астмы можно расценить как проявление адаптации к заболеванию, при этом нарастает уровень дистресса у таких детей, главным образом за счет высокого уровня тревожности, негативного отношения к сложившимся обстоятельствам.

У большинства родителей, при появлении заболевания у ребенка, формируется невротическая реакция тревожности. С течением времени она ослабевает, но увеличивается ослабление жизненного тонуса, как состояние субдепрессии. Это может объясняться тем, что возможно, истощаются эмоциональные реакции родителей в связи с пониманием длительности течения заболевания. Эффективность комплекса мероприятий проводимых в «Астма-школе» врачом и педагогом-психологом, отслеживаемая сразу по окончании занятий и через 3, 6 месяцев, показала достоверное снижение числа подростков с высокой ситуативной и личностной тревожностью.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости грибковой бронхиальной астмы у детей и подростков 10-17 лет г. Ставрополя по результатам определения уровня аллергенспецифических IgE-антител составила 12,7%.В структуре данной патологии изолированная грибковая бронхиальной астма установлена у 14,4% пациентов, грибковая бронхиальной астма в сочетании с бытовой — у 39,0%, грибковая бронхиальной астма в сочетании с пыльцевой - у 34,7%, грибковая бронхиальной астма в сочетании с пищевой -у 11,9%.

2. У детей г. Ставрополя с грибковой бронхиальной астмой преимущественно отмечена сенсибилизация к Aspergillus fumigatus у 33,3 %, Alternaria tenius - у 26,3%, Fusarium oxyspora - у 22,0%, Penicillinum digitatum-10,2% и Rhizopus nigricant- 5,9 %. Клинические особенности грибковой бронхиальной астмы определяются видом грибка.

3. Среди факторов риска развития грибковой бронхиальной астмы у детей существенно выделяются сочетание наличия в семьях больных наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями, проживание в экологически неблагоприятных условиях, пассивное курение, нерациональное применение антибиотиков на первом году жизни, вскармливание на первом году жизни неадаптированными смесями.

4. Грибковая бронхиальная астма у детей и подростков 10-17 лет г. Ставрополя характеризуется круглогодичными приступами, учащающимися в сырую погоду, тяжелой степенью бронхообструктивного синдрома, купирующегося в основном на 3-8 сутки, субфебрильной температурой у 47,5% детей, более поздним дебютом заболевания — в 3,5-5 лет, резкими обструктивными нарушениями проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов

5. Психо-эмоциональное состояние детей, больных грибковой бронхиальной астмой отличается высоким уровнем различных видов тревожности, у них ниже качество активной и повседневной жизни в сравнении с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. При выявлении субклинических и клинических невротических расстройств, с целью улучшения контроля над качеством жизни детей с грибковой бронхиальной астмой в план диспансерного наблюдения необходимо включить консультации психолога.

2. Разработанная анкета для детей и родителей, позволяющая выявить этиологию грибковой бронхиальной астмы, может быть использована в практике работы педиатров амбулаторно-поликлинического звена с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.

3. Для своевременного выявления пациентов с прогрессирующим снижением функции легких необходимо оценивать динамику индивидуальных показателей заболевания у всех больных с грибковой бронхиальной астмой вне зависимости от тяжести не реже 1 раза в год.

4. С целью контроля назначения дозы ИГКС у детей с тяжелой грибковой БА, высокой степенью грибковой сенсибилизацией следует проводить пикфлоуметрию 1 раз в 4-5 дней.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эльканова А.Х., Калмыкова A.C. Влияние грибковой сенсибилизации на тяжесть течения бронхиальной астмы у детей/Медицинский вестник Северного Кавказа.-2012. - № 2. - С. 81-82.

2. Зависимость степени тяжести бронхиальной астмы от уровня сенсибилизации к грибковым аллергенам/ А.Х. Эльканова, З.У. Байрамукова, А.Ш. Гергов, П.Б. Токаева//ХУ итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых. Ставрополь, 2007.С 323.

3. Роль грибковой сенсибилизации в возникновении бронхиальной астмы у детей Ставропольского края/ Э.В. Водовозова, JI.H. Леденева, Ю.А. Филимонов, И.В. Бодрова, А.Х. Эльканова, Г.Г. Петросян //Российский аллергологический журнал, 2007, №3, приложение 1, С. 181182.

4. Калмыкова A.C., Эльканова А.Х., Такушинова Ф.М. Клинико-анамнестическая характеристика бронхиальной астмы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани//Материалы Научно-практической конференции «Фармакология и диетология в педиатрии», Ставрополь. -2010.-c.47.

5. Эльканова А.Х., Такушинова Ф.М. Частота встречаемости грибковой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой/Материалы XVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2010.-С. 502-503.

6. Такушинова Ф.М.. Калмыкова A.C., Эльканова А.Х. Особенности течения бронхиальной астмы у детей с малыми аномалиями развития сердца/Материалы научно-практической конференции педиатров и неона-тологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки — детскому здравоохранению». Ставрополь,- 2011,- С. 146-149.

7. Эльканова А.Х. Частота и клинические проявления грибковой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой/Материалы XX итоговой научной конференции молодых ученых СГМА с Международным участием — Ставрополь, 2011. - С. 50-51.

8. Эльканова А.Х. Распространенность грибковой сенсибилизации у детей, страдающих бронхиальной астмой/ Материалы XIX итоговой

научной конференции молодых ученых СГМА с Международным участием — Ставрополь, 2012. - С. 47.

9. Характер течения бронхиальной астмы, сочетанной с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани, у детей и подростков г. Ставрополя/Ф.М. Такушинова, A.C. Калмыкова, М.А. Попова, А.Х. Эльканова//Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии». Ставрополь,- 2012,- С. 112-117.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА — бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИГКС — ингаляционные глкжокортикостероиды

КАЖ — качество активной жизни

КПЖ — качество повседневной жизни

МОС 25-75% - максимальная объемная скорость в точке 25-75% ФЖЕЛ

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПСВ — пиковая скорость выдоха

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

IgE — иммуноглобулин Е

ЭЛЬКАНОВА АИДА ХАМИТОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 21.05.13. Подписано в печать 21.05.13. Формат 60x84 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2062. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический. 15.