Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика микогенной сенсибилизации у детей при затяжных и хронических бронхолегочных заболеваниях

Направахрукописи

НИКОЛАЕВА МАРГАРИТА ИОСИФОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСЖАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКОГЕННОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ЗАТЯЖНЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.36 - Иммунология и аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Эсфирь Исааковна Эткина

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Викторовна Викторова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Леонидович Мизерницкий

доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Сибиряк

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится д>(2 С'С^_ 2004 года в

О часов на заседании диссертационного совета Д208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мирсаева Г.Х.

200S-4 24 W

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

921306

Актуальность. Затяжные и хронические заболевания респираторного тракта являются одной из самых актуальных проблем педиатрии и клинической медицины в целом. Они составляют наиболее распространенную группу заболеваний в общей структуре нозологий детского возраста.

Хронизация и затяжной характер течения бронхолегочных заболеваний детей обусловливается широким спектром иммунодефицитных состояний детского возраста, возникающих на фоне неблагоприятной экологической обстановки, повторных инфекционных заболеваний, урбанизации жизни, нерационального применения антибактериальных препаратов.

Важными моментами в этиопатогенезе болезней легких у детей является вероятность ассоциированной микробной флоры (Хотенко Е.В., 1997). Микроорганизмы - ассоцианты влияют на основные биологические свойства друг друга, например, известно, что стафилококки активируют патогенные и вирулентные свойства дрожжеподобных грибов (Реброва Р.Н., 1995г.), приводя к утяжелению течения заболеваний и устойчивости грибов к антимикотикам.

Грибы - космополиты, существующие повсеместно, во всех органических субстратах, обильно обсеменяют спорами воздух, почву и т.д. Широкое распространение спор разнообразных грибов в окружающей среде объясняет наличие постоянного контакта и взаимодействия их с человеком и способность при определенных условиях оказывать болезнетворное воздействие на макроорганизм.

Абсолютное исключение подобных контактов невозможно и при длительном поступлении грибов в организм человека они могут оказывать и большее влияние, в частности канцерогенное, тератогенное и гепатотропное действие (Сэнфорд Дж., 1996). Более того, грибы содержат аллергенные субстанции и способны вырабатывать их de novo в процессе своей жизнедеятельности. Аллергические свойства, в принципе, обнаружены более чем у 300 видов грибов (Каганов С.Ю., 1994).

яос НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Несмотря на то, что проблемы, касающиеся микогенной инфекции и аллергизирующей способности самих грибов, достаточно представлены в отечественной и зарубежной литературе, нам не встретилось ни одной комплексной работы, где бы освещалась роль микогенной сенсибилизации при хронических и затяжных бронхолегочных заболеваний детского возраста и была показана ценность выявления данного состояния в многоступенчатом диагностическом поиске - в процессе верификации патологии в педиатрической пульмонологии.

Цель исследования: оценка роли микогенной сенсибилизации у детей при затяжных и хронических бронхолегочных заболеваниях

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости микогенной сенсибилизации у детей с затяжными и хроническими заболеваниями респираторного тракта

2. Дать клинико-лабораторную характеристику детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями, ассоциированными и неассоциированными с микогенной сенсибилизацией

3. Оценить функциональное состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у детей с затяжными и хроническими заболеваниями респираторного тракта на фоне микогенной сенсибилизации в зависимости от ее уровня

4. Определить значение полиморфизма генов провоспалительных (фактора некроза опухоли - альфа (ТЫРа), лимфотоксин - альфа (ЬТа), интерлейкина-1-Р (1Ь-1 и интерлейкина-6 (1Ь-6)) и противовоспалительных (рецепторного антагониста интерлейкина-1 (1Ь-1КК), интерлейкина-10 (1Ь-10), трансформирующего ростового фактора-бета цитокинов в развитии микогенной сенсибилизации у детей при затяжных и хронических заболеваниях респираторного тракта.

5. Разработать клинико-диагностический алгоритм ведения больных детей с затяжными и хроническими заболеваниями при микогенной сенсибилизации.

Научная новизна работы

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование детей с затяжными и хроническими заболеваниями респираторной системы с позиций микогенной сенсибилизации.

Показана взаимосвязь вида сенсибилизации (микогенная или в сочетании с бактериальной) с характером течения заболевания и состоянием иммунной системы. Выявлено, что сенсибилизация макроорганизма к микроорганизму при затяжных и хронических бронхолегочных заболеваниях практически всегда означает микогенную сенсибилизацию независимо от нозологического варианта. Бактериальная сенсибилизация сопровождает воспаление бронхов и легких в тех случаях, когда уже присутствует микогенная сенсибилизация. Изолированно бактериальная сенсибилизация в изучаемых нозологических группах практически не встречается.

Со стороны гуморального звена иммунной системы у больных при микогенной сенсибилизации выявлена выраженная гиперчувствительность (повышение показателя общего IgE сыворотки крови в пять раз).

Обнаружена положительная связь между рангом сенсибилизации, содержанием иммуноглобулинов G в сыворотке крови и наличием осложнений в родах у больных бронхиальной астмой.

У детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями при микогенной сенсибилизации достоверно установлено угнетение клеточного звена иммунитета в виде снижения содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, величины иммунорегуляторного индекса (ИРИ), неспецифической защиты организма (НСТ-тест), а также повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови относительно группы контроля.

Установлена достоверно повышенная частота генотипа GA локуса -308G/A гена фактора некроза опухолей - альфа и генотипа AG +252АЛ} полиморфизма гена лимфотоксина - альфа среди пациентов с грибковой

сенсибилизацией при затяжных и хронических бронхолегочных заболеваниях.

Разработан клинико-диагностический алгоритм ведения больных детей с затяжными и хроническими заболеваниями при микогенной сенсибилизации.

Научно-практическая значимость

Настоящим исследованием установлено, что наличие мико генной сенсибилизации у детей во многом определяет характер течения затяжных и хронических бронхолегочных заболеваний и их прогноз.

Определен порядок действий практического врача в виде алгоритма ведения детей изучаемых нозологических групп. Комплексное клинико-лабораторное обследование позволяет выделить среди детей с заболеваниями респираторного тракта группу больных с риском развития микогенной сенсибилизации.

Выявление микогенной или смешанной сенсибилизации (определение специфических иммуноглобулинов класса Е к грибковым и бактериальным аллергенам) у детей группы риска при определении высокого титра антител позволяет назначить этиологически обоснованное антимикотическое лечение в сочетании с иммунотропными препаратами.

Отсутствия эффекта от проводимой терапии является показанием для более глубокого иммуногенетического исследования, а именно изучения полиморфизма генов цитокинов, играющих ключевую роль в развитии воспалительных и аллергических заболеваний, а именно фактора некроза опухолей — альфа (ЮТа) и лимфотоксина - альфа (ЬТсс).

Полученные данные существенно дополняют знания о патогенезе затяжных и хронических заболеваний органов дыхания у детей при микогенной сенсибилизации и позволяют проводить этиотропную и патогенетически обоснованную терапию.

Внедрение в практику. Разработанные рекомендации ведения детей с микогенной сенсибилизацией внедрены в практику работы пульмонологического и аллергологического отделений Республиканской детской клинической больницы, детских отделений Клиники Башкирского государственного медицинского университета, городских детских поликлиник № 1 и 8, в учебный процесс кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов БГМУ и факультетской педиатрии с пропедевтикой БГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота обнаружения микогенной сенсибилизации у детей, больных затяжной пневмонией, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, достигает 60%, при этом в значительном числе случаев (30%-40%) сопровождаясь бактериальной сенсибилизацией. Наиболее сильными сенсибилизирующими агентами являются микроорганизмы грибковой природы (Candida Maltoza, Saccharomyces Cerevisiae и Cladosporium Herbarum), самыми слабыми - антигены бактериальной природы (Providencia Rettgeri, Streptococcus Pyogenes, Escherichia Coli, Streptococcus Faecalis и Neisseria Perflava), вызвавшие сенсибилизацию менее чем в 1% случаев. Высокую степень сенсибилизации вызывали у детей Maracsella Catarrhalis при затяжной пневмонии, Aspergella Flavus - при хроническом бронхите, Streptococcus Pneumonia - при бронхиальной астме.

2. У больных детей с сенсибилизацией к любому из изучаемых агентов при затяжных пневмониях и хронических бронхитах увеличивается число обострений основного заболевания. У детей, больных бронхиальной астмой наличие грибковой сенсибилизации связано с меньшей частотой обострений (но не с их тяжестью). В то же время присутствие смешанной сенсибилизации, напротив, соответствует большей частоте обострений. Корреляционный анализ результатов клинических, рутинных лабораторно- инструментальных методов обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови,

рентгенография органов грудной клетки, спирография, бронхоскопия) не выявил достоверных взаимосвязей с наличием микогенной или смешанной сенсибилизации.

3. У детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями микогенная сенсибилизация связана с угнетением системы клеточного иммунитета (уменьшение Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса) и снижением активности фагоцитов (спонтанный НСТ-тест). Со стороны гуморального звена иммунной системы отмечается выраженная гиперчувствительность (повышение показателя общего ^Е сыворотки крови в пять раз).

4. Особенностью группы детей, страдающих затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями, ассоциированными с микогенной сенсибилизацией, является характерным высокая частота встречаемости генотипа вЛ полиморфизма гена фактора некроза опухолей -альфа (-308в/Л) и АО +252АЛЗ полиморфизма гена лимфотоксина - альфа. Каких-либо статистически значимых отличий в частоте встречаемости полиморфных вариантов генов интерлейкина- рецепторного антагониста интерлейкина-1 (1Ь-1КЫ), интерлейкина-10 (1Ь-10), трансформирующего ростового фактора-бета (ТСБ /3) и интерлейкина-б (1Ь-6) у пациентов с различными нозологическими формами бронхолегочной патологии обнаружено не было.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV научно-практической конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2003), Ш-ем съезде иммунологов России (Екатеринбург, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), межкафедральном совещании и проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2004).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 123 страницах, содержит 20 таблиц и 25 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных описанию материалов, методов и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 193 работы (76 отечественных и 117 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под наблюдением находилось 144 пациента, госпитализированных в детские отделения клиники БГМУ, а также в пульмонологическое и аллергологическое отделения Республиканской детской клинической больницы в 2002-2003 годах. В исследование включались больные дети, отобранные случайным образом с диагнозом затяжной пневмонии - у большинства пациентов (54,2%), хронического бронхита - у каждого третьего больного ребенка (34,7%), и бронхиальной астмы - у оставшихся (11,1%) детей. Из выборки исключались дети с положительными результатами туберкулинодиагностики (проба Манту с белковым экстрактом культуры).

Для выполнения поставленных задач всем детям групп наблюдения проведен подробный сбор анамнеза, использованы клинические, рутинные лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ крови (содержание общего белка, билирубина, ALT, ACT, креатинина, тимоловой пробы), общий анализ мочи) и инструментальные (рентгенография органов грудной клетки, спирография, бронхоскопия) методы исследования. Для оценки клеточного и гуморального звена иммунитета всем детям определялось содержание в периферической крови Т-лимфоцитов и их субпопуляций методом моноклональных антител, фагоцитарное число (НСТ-тест), производилось вычисление иммунорегуляторного индекса, определялось содержание основных классов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG в реакциях иммунодиффузии по Манчини и общего IgE в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи тест-системы "Вектор-Бест" (РФ).

Оценка полученных результатов исследований интерпретировались с учетом возрастных особенностей (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002).

Проведено определение содержания в сыворотке специфических антител иммуноглобулина Е к 30 вероятным этиологически значимым грибковым и бактериальным антигенам: Aspergellus Fumigatus, Aspergellus Lavus, Aspergellus Awamory, Aspergellus Niger, Candida Kruzei, Candida Maltoza, Candida Utilis, Mucor Pusillus, Penicillium Tardum, Penicillium Chryzogenum, Rhizopus Nigricans, Maracsella Catarrhalis, Neurospora Sitophyla, Cladosporium Herbaram, Alternaria Tenus, Phoma Betae, Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pyogenes, Streptocccus Pneumoniae, Staphylococcus Epidermidis, Saccharomyces Cerevisia, Proteus Mirabilis, Escherichia Coli, Providencia Rettgeri, Corynebacterium Pseudodiphtheriticum, Streptococcus Faecalis, Niesseria Perflava, Pseudomonas Aeruginosa, Fuzarium Oxysporum. Исследование проводилось на базе иммунологической лаборатории Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова под руководством д. м. н., профессора Л.Ф. Азнабаевой методом иммуноферментного анализа с помощью реактивов для «ИгЕ-АТ-ИФТС» производства НПО «Микроген» (РФ).

Генетический анализ образцов ДНК, полученных из лимфоцитов периферической крови, производился методом фенол-хлороформной экстракции (Mathew С.С., 1984). Анализ полиморфных локусов генов фактора некроза опухоли - альфа лимфотоксина - альфа интерлейкина-

(IL-1/3), рецепторного антагониста интерлейкина-1 (IL-1RN), интерлейкина-10 (IL-10), трансформирующего ростового фактора-бета (TGF Д) и интерлейкина-6 (IL-6) проводился методом полимеразной цепной реакции. Полиморфизм -308G-» А гена TNFa выявляли с помощью праймеров, описанных S. L. Huang (1997). Полиморфизм +252А-» G гена LTa выявляли с помощью праймеров, описанных С. Patuzzo (2000). Полиморфизмы +3953Т-» С, -511С-» Т гена IL-lb и минисателлитный полиморфизм во 2 интроне гена IL-1RN выявляли по методике К. Reich (2002). Полиморфизм С627-» А гена IL-10 исследовался

и

методом, рекомендованным Grove G. (2001). Полиморфизм С590-» Т гена TGFb определяли по методике Pulleyn L. (2001), и полиморфизм G-174-» С гена IL-6 - методом, описанным Fishman D. (1998). Для идентификации аллелей генов применялись соответствующие рестриктазы фирмы «Сибэнзим» (РФ). Результаты оценивались путем проведения вертикального электрофореза в 7% полиакриламидном геле с последующей окраской бромистым этидием и фотографированием в ультрафиолетовом свете. Иммуногенетические исследования выполнялись в лаборатории экологической генетики человека Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН под руководством д. м. н., профессора Викторовой Т. В.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы Statistica v. 6.0 ("StatSoft", USA). Вычислялись средние величины и их стандартные ошибки (М±ш), показатели относительного риска. Для сравнения средних величин совокупностей использовался t-критерий Стьюдента, а в случаях отсутствия нормального распределения данных — непараметрический U-тест Манна-Уитни. При сравнении частот встречаемости признаков в разных группах использовался критерий х2. При числе единиц наблюдения менее 10 применялся критерий -¡I с коррекцией Йетса. Проводилось определение показателя относительного риска (OR).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование включены больные дети, отобранные случайным образом. Больше половины (54,2%) больных, находящихся под наблюдением составили дети с затяжной пневмонией, у которых клинико рентгенологическое разрешение легочного процесса затягивалось более чем на 6-8 недель. У каждого третьего ребенка (34,7%), диагноз хронического бронхита выставлялся при наличии распространенного поражения бронхов, продуктивного кашля (более 3 месяцев в году), постоянных разнокалиберных хрипов в легких (в течение нескольких месяцев), а также при наличии 2-3 обострений заболевания в год на протяжении не менее 2 лет подряд. У

оставшихся (11,1%) детей диагноз бронхиальной астмы выставлен на основании критериев, предложенных в проекте ОГМЛ (2002). Диагноз затяжных и хронических заболеваний легких и бронхов верифицирован на основании комплексного клинико-инструментального и аллергологического исследования.

Возраст пациентов находился в пределах от 1 до 18 лет, большая часть детей в возрастной группе 10-15 лет (40,9%). Общее число больных девочек составило 84 человека (58,3%), а мальчиков - 60 человек (41,7%).

На основании данных собранного анамнеза установлено, что каждый пятый (19%) ребенок, находящийся под наблюдением, родился преждевременно. В большинстве случаев масса при рождении соответствовала норме, однако каждый четвертый ребенок наблюдаемой группы родился с массой менее 3000 г. Только у каждого четвертого ребенка (27%), оценка состояния сразу после родов соответствовало 8 баллам по шкале Апгар. В то же время оценка по шкале Апгар 6 баллов и менее отмечалась у каждого второго ребенка (44%) из общего числа обследуемых. Чуть больше половины (56%) детей имела нормальную продолжительность естественного вскармливания, однако почти каждый шестой (16%) ребенок находился на искусственном вскармливании непосредственно с момента рождения.

Анализ патологии респираторного тракта среди наблюдаемых детей показал, что если на первом году жизни для детей были типичны более легкие заболевания дыхательной системы - ОРВИ в форме ринитов и фарингитов у каждого второго пациента (55%), то к трем годам они постепенно уступали место бронхитам (55%) и пневмониям (26%).

Для обследованного контингента детей характерным явилось раннее начало болезни. Так, более чем в половине случаев возраст установления диагноза хронического бронхолегочного заболевания был меньше 3 лет.

Начавшись в раннем возрасте, у большинства (76%) наблюдаемых пациентов хронические заболевания дыхательного тракта протекали с

рецидивированием — в среднем 3-4 раза в год. Однако почти у каждого восьмого ребенка число обострений превышало пять раз в год. Далеко не в каждом случае обострение хронических заболеваний легких и бронхов влекло за собой госпитализацию пациентов. В основном (63%) больные госпитализировались 1-2 раза в год, каждый третий больной ребенок (37%) находился на стационарном лечении по поводу основного заболевания 3-6 раз в год.

Для выявления сенсибилизации к грибам и бактериям применялось определение уровня специфических иммуноглобулинов Е-антител в сыворотке крови. Согласно полученным данным все дети с хроническими и затяжными заболеваниями бронхов и легких были разделены на контрольную группу с отсутствием сенсибилизации (61 человек) и 2 основных: с микогенной (29 человек) и смешанной бактериально-грибковой (53 человека) сенсибилизацией. Только у одного пациента обнаружена изолированная бактериальная сенсибилизация (при затяжной пневмонии).

Уровень сенсибилизации интерпретировался, как относящийся к рангу О (нет сенсибилизации), 1 (наличие сенсибилизации сомнительно), 2 (слабая сенсибилизация), 3 (средняя сенсибилизация) и 4 (сильная сенсибилизация).

В последующем изложении будут иметь место ссылки только на статистически достоверные отличия данных комплексного клинико-иммунологического обследования групп наблюдения.

Согласно полученным данным, сенсибилизация макроорганизма к микроорганизму у детей при хронических и затяжных бронхолегочных заболеваниях практически всегда означала микогенную сенсибилизацию. Она имела место у 56%-60% пациентов независимо от нозологического варианта хронической бронхолегочной патологии. Бактериальная сенсибилизация сопровождала хроническое воспаление бронхов и легких лишь в тех случаях, когда уже присутствовала микогенная сенсибилизация. Изолированная грибковая сенсибилизация выявлена у каждого пятого пациента (17%-21%) с

Рисунок 1

Средний уровень специфических |дЕ-антител у детей с различными нозологическими формами бронхолегочных заболеваний

хроническими бронхитами и затяжными пневмониями и у каждого третьего больного (31%) на фоне бронхиальной астмы. Нами установлено, что из 30 изученных этиологически значимых вероятных возбудителей (рисунок 1) наиболее сильными сенсибилизирующими агентами явились Candida Maltoza (0,37 + 0,04 усл.ед.), Saccharomyces Cerevisiae (0,16 + 0,02 усл.ед.) и Cladosporium Herbarum (0,13 + 0,02 усл.ед.). Как известно, все из перечисленных относятся к грибам, и при анализе всех нозологических групп каждый из них обусловливал гиперчувствительность более чем у каждого пятого больного (20%). Кроме этого, обнаружен высокий уровень сенсибилизации к Maracsella Catarrhalis (0,36 + 0,03 усл.ед.) при затяжной пневмонии, Aspergella Flavus (0,17 + 0,01 усл.ед.) - при хроническом бронхите, Streptococcus Pneumonia (0,24 + 0,02 усл.ед.) - при бронхиальной астме. Самыми слабыми сенсибилизирующими агентами оказались Providencia Rettgeri (0,02 + 0,005 усл.ед.) Streptococcus Pyogenes (0,02 + 0,003 усл.ед.), Escherichia Coli (0,02 + 0,004 усл.ед.), Streptococcus Faecalis (0,03 + 0,06 усл.ед.) и Neisseria Perflava (0,02 + 0,004 усл.ед.). Эти микроорганизмы относятся к бактериям, и каждый из них вызывал сенсибилизацию менее чем у 1% больных. Прочие микроорганизмы проявляли промежуточный уровень сенсибилизации (0,05 - 0,1 усл.ед.).

Корреляционный анализ, проведенный по всему контингенту больных, не выявил достоверных взаимосвязей между клинико-лабораторными показателями и наличием сенсибилизации к грибам либо бактериям. Единственным исключением явилась корреляция между температурой тела пациентов и уровнем специфических иммуноглобулинов Е антител к ряду бактериальных антигенов, таким как Pseudomonas Aeruginosa Escherichia Coli

Streptococcus Pneumonia

Корреляционный анализ среди пациентов с бронхиальной астмой выявил положительную связь (таблица 1) между рангом сенсибилизации и наличием осложнений в родах. Интересно отметить, что такой связи с прочими

параметрами, характеризующими перинатальный анамнез больных, нами не выявлено.

Обнаружена положительная связь между рангом сенсибилизации и содержанием иммуноглобулинов класса в и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных бронхиальной астмой.

Таблица 1

Корреляции (коэффициент Спирмена Я) между суммарным рангом сенсибилизации и некоторыми показателями детей, больных бронхиальной

Коэффициент Спирмена Я

Показатель При общем При суммарном При суммарном

суммарном ран- ранге сенсиби- ранге сенсибили-

ге сенсибилиза- лизации к бак- зации к грибам

ции териям

Содержание в сыворотке 0,76 0,63 0,80

Содержание цирку-

лирующих иммунных комплексов в 0,95 0,93 0,94

сыворотке

Наличие осложнений в родах 0,85 0,80 0,82

Нами установлено, что наличие грибковой сенсибилизации связано с уменьшением числа обострений бронхиальной астмы (но не их тяжести) (3,7+0,14 обострений в год в среднем при грибковой сенсибилизации против 4,2+0,17 обострений в год у детей группы контроля, р<0,05). При сравнении больных с изолированной грибковой сенсибилизацией с остальными детьми, находящимися под наблюдением, эта разница оказалась заметнее - 2+0,13 обострений в год к 4,3+0,16 соответственно (р<0,05). Наличие же смешанной сенсибилизации ассоциировалось с большим числом обострений бронхиальной астмы - в среднем 4,5 + 0,21 обострения в год против 3,8 + 0,14 — у детей группы контроля (р<0,05). Важно отметить, что среди больных с затяжными

пневмониями и хроническими бронхитами наличие любого вида сенсибилизации утяжеляло течение болезни. Присутствие микогенной сенсибилизации достоверно увеличивало частоту обострений данных нозологических форм с 3,4+0,15 до 3,8+0,14 в год, а смешанной с 3,5+0,09 до 3,7+0,10 в год.

Известно, что при бронхиальной астме, обусловленной грибковой сенсибилизацией, ухудшение состояния больного происходит в связи с соответствующими изменениями внешней среды - ростом влажности, температуры и т. п., которые приводят к увеличению содержания спор грибов в воздухе. По нашему мнению, наличие в среднем двух обострений в год у детей с бронхиальной астмой связано с тем, что обострение бронхиальной астмы, обусловленное грибковой сенсибилизацией, имеет четко очерченный сезонный характер, т.е. возникает в межсезонье (весна или осень). В случае же пациентов с затяжными пневмониями и хроническими бронхитами наличие сенсибилизации любого вида становится дополнительным, провоцирующим обострение болезни фактором, поскольку отягчает течение воспалительного процесса.

Изменения со стороны гуморального звена иммунитета приведены в таблице 2. У каждого пятого больного (19%) содержание общего ^Е было существенно повышенным, отличалось от нормы в 5 раз и более.

Таблица 2

Частота встречаемости различных концентраций сывороточных иммуноглобулинов у обследуемых больных

Концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови Частота встречаемости (в %)

1&А №

ниже нормального 73,0 18,0 9,0 -

в пределах нормы 25,0 59,0 81,0 58,0

выше нормального 2,0 23,0 9,0 42,0

Для больных с наличием сенсибилизации к грибковым антигенам характерно статистически достоверное снижение содержания общего количества Т-лимфоцитов в периферической крови. При этом у них отмечалась тенденция к снижению доли Т-хелперов и росту доли Т-лимфоцитов с супрессорной и цитотоксической активностью. Однако статистически значимых показателей они не достигли. Более существенную информацию предоставило рассмотрение различий в величине соотношения СБ4+/ СБ8+ (иммунорегуляторный индекс). У больных контрольной группы оно составляло в среднем 1,38±0,04, на фоне микогенной сенсибилизации - до 0,93±0,09 (р<0,05). Кроме того, для данной подгруппы больных выявлено снижение показателя неспецифической защиты организма. Так, согласно результатам НСТ-теста активность фагоцитоза у них оказалась достоверно пониженной (8,17±0,06 у детей группы контроля и 5,45±0,09 у детей основной группы). Отличия изучаемых показателей между больными со смешанной и чисто грибковой сенсибилизацией отсутствовали.

По содержанию циркулирующих иммунных комплексов можно судить лишь о том, насколько полно иммунной системе удается элиминировать антиген. Однако циркулирующие иммунные комплексы сами по себе могут вызывать аллергическое воспаление. При обследовании пациентов с грибковой сенсибилизацией содержание иммунных комплексов в сыворотке крови оказалось достоверно повышенным по сравнению с больными группы контроля - в 1,35 раза. У детей со смешанной сенсибилизацией повышение было еще более заметным - в полтора раза.

Нами изучены иммуногенетические особенности пациентов групп наблюдения - исследованы полиморфизмы генов ряда провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, играющих ключевую роль в развитии воспалительных и аллергических заболеваний: ЮТа, ЬТа, 1Ь-1Ь, 1Ъ-11Ш, 1Ь-10, ТЬ-6, ТОБЪ. Установлено, что достоверные различия в распределении частот

генотипов исследуемых полиморфизмов генов изучаемых цитокинов между больными групп наблюдения выявлены лишь при анализе полиморфизма генов фактора некроза опухоли а и лимфотоксин а.

Среди пациентов с грибковой сенсибилизацией нами выявлена достоверно повышенная частота генотипа ОЛ локуса -3080/Л гена ТЫРа относительно группы контроля (25,4%-15,4%). Можно предположить, что повышенная частота встречаемости генотипа вЛ способствует развитию микогенной сенсибилизации.

Для пациентов с микогенной сенсибилизацией также оказалось типичной повышенная частота генотипа ЛО +252Л/О полиморфизма гена ЬТа при сравнении с контрольной группой (52,4%-30,2%). Более того, у этих пациентов такой вариант генотипа был основным и встречался более чем у половины обследованных, тогда как у пациентов контрольной группы наибольшее распространение имел вариант генотипа АА. По данному полиморфизму нами определен показатель относительного риска (ОЯ) развития микогенной сенсибилизации, составивший 1,26 достоверно указывающий на то, что данный вариант генотипа является фактором риска развития микогенной сенсибилизации.

При сравнении между собой пациентов основной и контрольной группы различий в частотах встречаемости полиморфных вариантов других исследованных генов цитокинов (1Ь-1Ь, 1Ь-1ЯЫ, 1Ь-10, 1Ь-6, ТОРЬ) не установлено.

Полученные нами данные комплексного клинико-иммунологического исследования позволяют предложить следующий алгоритм тактики ведения детей, страдающих затяжными и хроническими заболеваниями дыхательного тракта при микогенной сенсибилизации (рисунок 2).

Детям, относящимся к группе риска (недоношенность, осложненные роды, оценка по шкале Апгар при рождении 6 баллов и менее, искусственное вскармливание с момента рождения, угнетение системы клеточного

иммунитета, повышенное содержание общего ^Е в сыворотке крови), рекомендуется провести определение ^Е - специфических антител. Если специфическая сенсибилизация не определена, то дальнейшая тактика ведения этой группы больных соответствует классической схеме лечения основного заболевания. При выявлении специфической сенсибилизации следующим этапом алгоритма будет определение ранга сенсибилизации или титра антител к соответствующим грибам. Больные дети с низким титром антител (ранг сенсибилизации 1-2) ведутся по классической схеме. В случае высокого титра антител (ранг сенсибилизации 3-4) пациенту проводится этиологически обоснованное антимикотическое лечение в сочетании с иммунотропными препаратами. Если проводимая терапия неэффективна, рекомендуется проведение иммуногенетического анализа - определение генотипов повышенного риска: генотипа ОА локуса -3080/А гена ТКБа, и генотипа АО +252А/О полиморфизма гена ЬТа

Рисунок 2

Алгоритм ведения больных с микогенной сенсибилизацией

Выводы:

1. У детей, больных затяжной пневмонией, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, частота обнаружения микогенной сенсибилизации составляет около 60%. При этом в значительном числе случаев (30%-40%) она сопровождается бактериальной сенсибилизацией. Изолированная бактериальная сенсибилизация у этих больных практически не встречается.

2. У каждого пятого больного, вне зависимости от нозологической формы, наиболее сильными сенсибилизирующими агентами являются микроорганизмы грибковой природы (Candida Maltoza, Saccharomyces Cerevisiae и Cladosporium Herbarum), самыми слабыми - микроорганизмы бактериальной природы (Providencia Rettgeri, Streptococcus Pyogenes, Escherichia Coli, Streptococcus Faecalis и Neisseria Perflava), вызвавшие сенсибилизацию менее чем в 1% случаев. Высокая степень сенсибилизации обнаруживается к Maracsella Catarrhalis - при затяжной пневмонии, Aspergella Flavus - при хроническом бронхите, Streptococcus Pneumonia - при бронхиальной астме.

3. У детей, больных затяжными пневмониями и хроническими бронхитами, наличие любого из изучаемых типов сенсибилизации ассоциируется с недоношенностью, осложнениями в родах, рождением в состоянии асфиксии, ранним искусственным вскармливанием и увеличивает число обострений основного заболевания. У больных бронхиальной астмой наличие грибковой сенсибилизации связано с меньшей частотой обострений, но не их тяжестью. Смешанная сенсибилизация сопровождается большей частотой обострений основного заболевания.

4. У детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями развитие микогенной сенсибилизации связано с угнетением Т-клеточного иммунитета (Т-лимфоциты и иммунорегуляторный индекс), снижением активности фагоцитов (спонтанный НСТ-тест), выраженным повышением общего иммуноглобулина Е сыворотки крови (в пять раз).

5. Для детей, страдающих затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями на фоне микогенной сенсибилизации, характерным является повышенная частота встречаемости генотипа ОА гена ТОТа (-3080/А) и генотипа АО +252А/О полиморфизма гена Г/Гси. При сравнении между собой пациентов основной и контрольной группы различий в частотах встречаемости полиморфных вариантов генов цитокинов 1Ь-1Ъ, 1Ь-1ЯК, 1Ь-10, 1Ь-6, ТОБЪ не установлено.

6. Основным в выборе тактики ведения детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями при микогенной сенсибилизации является ее уровень (ранги). У пациентов с сомнительным (1 ранг) и низким (2 ранг) уровнем сенсибилизации лечение следует проводить по классической схеме лечения основного заболевания. При сенсибилизации средней (3 ранг) и высокой (4 ранг) степени предлагается этиологически обоснованная антимикотическая терапия в сочетании с иммунотропными средствами.

Практические рекомендации:

1 Детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями следует отнести к группе риска развития микогенной сенсибилизации в случае наличия следующих факторов: недоношенность, осложнения в родах, оценка по шкале Апгар менее 6 баллов, искусственное вскармливание с момента рождения, снижение показателей системы клеточного иммунитета в виде уменьшения содержания общего количества Т-лимфоцитов в периферической крови, иммунорегуляторного индекса и фагоцитарной активности, повышенное содержание общего ^Е в сыворотке крови.

2 Для определения тактики ведения больных при наличии микогенной сенсибилизации необходимо оценить ее уровень, интерпретирующийся как относящийся к рангу 0 (нет сенсибилизации), 1 (наличие сенсибилизации

сомнительно), 2 (слабая сенсибилизация), 3 (средняя сенсибилизация) и 4 (высокая сенсибилизация).

3 В случае определения высоких (ранг 3-4) показателей сенсибилизации к изучаемым грибковым агентам у детей следует проводить этиологически обоснованную антимикотическую терапию в сочетании с иммунотропными препаратами в соответствии с показателями иммунограммы. При низких (ранг 1-2) показателях микогенной сенсибилизации считаем достаточным лечение основного заболевания.

4. В случае неэффективности проводимой терапии целесообразно иммуногенетическое исследование генотипов больных с уточнением полиморфизма генов цитокинов фактора некроза опухоли - альфа, лимфотоксина - альфа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты4 микологического и иммунологического обследования детей с хронической легочной патологией / Э.И.Эткина, ЮАМедведев, Л.И.Бабенкова // Успехи современного естествознания-2003. - № 8.- С. 37.

2. Микологическое и иммунологическое обследование детей с хронической бронхолегочной патологией / Э.И.Эткина, ЮАМедведев, Л.И.Бабенкова // Материалы IV научно-практической конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс». Успехи современного естествознания-2003. - № 8.-С.38

3. Структура бронхолегочной патологии у детей первых трех лет жизни / Л.И.Бабенкова, ВАТамамян, Н.Н.Исамгулова // Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста.-Уфа, 2003.-С. 168-170.

4. Анализ заболеваемости обструктивным бронхитом детей первых пяти лет жизни / Л.И.Бабенкова, ВА Тамамян, Н.Н.Исамгулова // Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста.-Уфа, 2003.- С. 167-168.

5. Микологические и иммунологические аспекты обследования детей с хронической бронхолегочной патологией / Э.И.Эткина, ЮАМедведев, Л.И.Бабенкова // Материалы Ш-го съезда иммунологов России. Екатеринбург, 2004. -С. 201.

6. Результаты серологического и микологического обследования детей с хроническими заболеваниями легких / Э.И.Эткина, ЮА-Медведев, Л.И.Бабенкова // Материалы II Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии. Аллергология и иммунология 2004.-№1.-С. 146.

НИКОЛАЕВА МАРГАРИТА ИОСИФОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКОГЕННОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ЗАТЯЖНЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.36 - Иммунология и аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10 06 96 г Подписано к печати 30 10 04 г Отпечатано на ризографе Формат 60x84 1/16 Уел-печ л 1,5 Уч-изд 1,72 Тираж 150 экз Заказ №318 450000 г Уфа, ул Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

да 217 2 9

РНБ Русский фонд

2 0 0 5-4 2114 0

Затяжные и хронические заболевания респираторного тракта являются одной из самых актуальных проблем педиатрии и клинической медицины в целом. В Российской Федерации на протяжении полувека болезни органов дыхания в детском возрасте стабильно занимают первое место, составляя почти 60% у детей и 50% у подростков.

При анализе причин неблагоприятных тенденций распространения бронхолегочной патологии внимание привлекают неопровержимые факты увеличения удельного веса тяжелых, порой малокурабельных форм легочных заболеваний, которые приводят к инвалидизации и более грозным последствиям со смертельным исходом. С позиций патофизиологии подобные тенденции в пульмонологии обусловлены утратой прочности иммунобиологических механизмов адаптации организма к среде обитания, т.е. интимных биоэнергетических механизмов, лежащих в основе саморекомпенсации физиологических процессов устойчивости и защиты.

Хронизация и затяжной характер течения бронхолегочных заболеваний детей обусловливается широким спектром иммунодефицитных состояний детского возраста, возникающих на фоне неблагоприятной экологической обстановки, повторных инфекционных заболеваний, урбанизации жизни, нерационального применения антибактериальных препаратов. ,

Важными моментами в этиопатогенезе болезней легких у детей является вероятность ассоциированной микробной флоры, [70, 71]. Микроорганизмы - ассоцианты влияют на основные биологические свойства друг друга, например, известно, что стафилококки активируют патогенные и вирулентные свойства дрожжеподобных грибов [20], приводя к утяжелению течения заболеваний и устойчивости грибов к антимикотикам.

Грибы - космополиты, существующие повсеместно, во всех органических субстратах, обильно обсеменяют спорами воздух, почву и прочие среды. Широкое распространение спор разнообразных грибов в 1 окружающей среде объясняет наличие постоянного контакта и взаимодействия их с человеком и способность при определенных условиях оказывать болезнетворное воздействие на макроорганизм.

Проблема взаимоотношения грибов и макроорганизма у детей, страдающих затяжной и хронической бронхолегочной патологией в литературе мало освещена и требует углубленного изучения [50]. Различают три основных типа прямого поражения человека грибами: отравление их метаболитами (мицетизм, микотоксикоз), сверхчувствительность к неядовитым веществам грибного происхождения (микогенная аллергия) и инфекции (микозы).

Целыо работы является оценка роли микогенной сенсибилизации у детей при затяжных и хронических бронхолегочных заболеваниях.

Задачи: 1. Изучить частоту встречаемости микогенной сенсибилизации у детей с затяжными и хроническими заболеваниями респираторного тракта

2. Дать клинико-лабораторную характеристику детей с хроническими и затяжными бронхолегочными заболеваниями, ассоциированными и неассоциированными с микогенной сенсибилизацией

3. Оценить функциональное состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у детей с затяжными и хроническими заболеваниями респираторного тракта на фоне микогенной сенсибилизации в зависимости от ее уровня

4. Определить значение полиморфизма генов провоспалительных (фактора некроза опухоли - альфа (TNFa), лимфотоксина - альфа (LTA), интерлейкина-1р (IL-1/У), и интерлейкина-6 (IL-6)) и противовоспалительных (рецепторного антагониста интерлейкина-1 (IL-1RN), интерлейкина-10 (IL-10), трансформирующего ростового фактора-бетта (TGF /У) цитокинов в развитии микогенной сенсибилизации у детей при затяжных и хронических заболеваниях респираторного тракта

5. Разработать клинико-диагностический алгоритм ведения больных детей с затяжными и хроническими заболеваниями при микогенной сенсибилизации

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование детей с затяжными и хроническими заболеваниями респираторной системы с позиций микогенной сенсибилизации.

Показана взаимосвязь вида сенсибилизации (микогенная или в сочетании с бактериальной) с характером течения заболевания и состоянием иммунной системы. Выявлено, что сенсибилизация макроорганизма к микроорганизму при затяжных и хронических бронхолегочных заболеваниях практически всегда означает микогенную сенсибилизацию, независимо от нозологического варианта. Бактериальная сенсибилизация сопровождает воспаление бронхов и легких в тех случаях, когда уже присутствует микогенная сенсибилизация. Изолированно бактериальная сенсибилизация в изучаемых нозологических группах практически не встречается.

Со стороны гуморального звена иммунной системы у больных при микогенной сенсибилизации выявлена выраженная гиперчувствительность (повышение показателя общего IgE сыворотки крови в пять раз).

Обнаружена положительная связь между рангом сенсибилизации и содержанием иммуноглобулинов класса G, циркулирующих, иммунных комплексов в сыворотке крови и наличием осложнений в родах у больных бронхиальной астмой.

У детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями при микогенной сенсибилизации достоверно установлено угнетение клеточного звена иммунитета в виде снижения содержания Т-лимфоцитов в периферической крови и величины иммунорегуляторного индекса (ИРИ), неспецифической защиты организма, а также повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови относительно группы контроля.

Установлена достоверно повышенная частота генотипа GA локуса -308G/A гена фактора некроза опухолей - альфа и генотипа AG +252A/G полиморфизма гена лимфотоксина - альфа (LTA) среди пациентов с грибковой сенсибилизацией при затяжных и хронических бронхолегочных заболеваниях.

Разработан клинико-диагностический алгоритм ведения больных детей с затяжными и хроническими заболеваниями при микогенной сенсибилизации.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Настоящим исследованием установлено, что наличие микогенной сенсибилизации у детей во многом определяет характер течения затяжных и хронических бронхолегочных заболеваний и их прогноз.

Определен порядок действий практического врача в виде алгоритма ведения детей изучаемых нозологических групп. Комплексное клинико-лабораторное обследование позволяет выделить среди детей с заболеваниями респираторного тракта группу больных с риском развития микогенной сенсибилизации.

Выявление микогенной или смешанной сенсибилизации (определение специфических иммуноглобулинов класса Е к грибковым и бактериальным аллергенам) у детей группы риска при определении высокого титра антител позволяет назначить этиологически обоснованное антимикотическое лечение в сочетании с иммунотропными препаратами.

Отсутствия эффекта от проводимой терапии является показанием для более глубокого иммуногенетического исследования, а именно изучения полиморфизма генов цитокинов, играющих ключевую роль в развитии воспалительных и аллергических заболеваний, таких как фактора некроза опухолей - альфа и лимфотоксина — альфа.

Полученные данные существенно дополняют знания о патогенезе затяжных и хронических заболеваний органов дыхания у детей при микогенной сенсибилизации и позволяют проводить этиотропную и патогенетически обоснованную терапию.

ВЫВОДЫ

1. У детей, больных затяжной пневмонией, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, частота обнаружения микогенной сенсибилизации составляет около 60%. При этом в значительном числе случаев (30%-40%) она сопровождается бактериальной сенсибилизацией. Изолированная бактериальная сенсибилизация у этих больных практически не встречается.

2. У каждого пятого больного вне зависимости от нозологической формы наиболее сильными сенсибилизирующими агентами являются микроорганизмы грибковой природы (Candida Maltoza, Saccharomyces Cerevisiae и Cladosporium Herbarum), самыми слабыми - микроорганизмы бактериальной природы (Providencia Rettgeri, Streptococcus Pyogenes, Escherichia Coli, Streptococcus Faecalis и Neisseria Perflava), вызвавшие сенсибилизацию менее чем в 1% случаев. Высокую степень сенсибилизации обнаруживается к Moracsella Catarrhalis - при затяжной пневмонии, Aspergella Flavus - при хроническом бронхите, Streptococcus Pneumonia - при бронхиальной астме.

3. У детей, больных затяжными пневмониями и хроническими бронхитами, наличие любого из изучаемых типов сенсибилизации ассоциируется с недоношенностью, осложнениями в родах, рождением в состоянии асфиксии, ранним искусственным вскармливанием и увеличивает число обострений основного заболевания. У больных бронхиальной астмой наличие грибковой сенсибилизации связано с меньшей частотой обострений, но не их тяжестью. Смешанная сенсибилизация сопровождается большей частотой обострений основного заболевания.

4. У детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями развитие микогенной сенсибилизации связано с угнетением Т-клеточного иммунитета (Т-лимфоциты и иммунорегуляторный индекс), снижением активности фагоцитов, выраженным повышением общего иммуноглобулина Е сыворотки крови (в пять раз).

5. Для детей, страдающих затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями на фоне микогенной сенсибилизации, характерным является повышенная частота встречаемости генотипа GA гена TNFo: (-308G/A) и генотипа AG +252A/G полиморфизма гена LTA. При сравнении между собой пациентов основной и контрольной группы достоверных различий в частотах встречаемости полиморфных вариантов генов цитокинов (IL-lb, IL-1RN, IL-10, IL-6, TGFb) не установлено.

6. Основным в выборе тактики ведения детей с затяжными и хроническими бронхолегочными заболеваниями при микогенной сенсибилизации является ее уровень (ранги). У пациентов с сомнительным (1 ранг) и низким (2 ранг) уровнем сенсибилизации лечение следует проводить по классической схеме лечения основного заболевания. При сенсибилизации средней (3 ранг) и высокой (4 ранг) степени предлагается этиологически обоснованная антимикотическая терапия в сочетании с иммунотропными средствами.

1 i

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детей с затяжными и хроническими бронхолёгочными заболеваниями следует отнести к группе риска развития микогенной сенсибилизации в случае наличия следующих факторов: недоношенность, осложнения в родах, оценка по шкале Апгар менее 6 баллов, искусственное вскармливание с момента рождения, снижение показателей системы клеточного иммунитета в виде снижение содержания общего количества Т-лимфоцитов в периферической крови, иммунорегуляторного индекса и фагоцитарной активности, повышенное общего содержание Ig Е в сыворотке крови.

2 Для определения тактики ведения больных при наличии микогенной сенсибилизации необходимо оценить ее уровень, интерпретирующийся как относящийся к рангу 0 (нет сенсибилизации), 1 (наличие сенсибилизации сомнительно), 2 (слабая сенсибилизация), 3 (средняя сенсибилизация) и 4 (высокая сенсибилизация).

3 В случае определения высоких (ранг 3-4) показателей сенсибилизации к изучаемым грибковым агентам у детей следует проводить этиологически обоснованную антимикотическую терапию в сочетании с иммунотропными препаратами в соответствии с показателями иммунограммы. При низких (ранг 1-2) показателях микогенной сенсибилизации считаем достаточным лечение основного заболевания.

4. В случае неэффективности проводимой терапии целесообразно иммуногенетическое исследование генотипов больных с уточнением полиморфизма генов цитокинов фактора некроза опухоли - альфа, лимфотоксина - альфа.