Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-иммунологические основы применения фотомодифицированной аутокрови в реаниматологической практике при некоторых гнойно-септических состояниях (клинико-эксперимантальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЩИИ ИНСТИТУТ УСОВЁРШЕНСТВСВАНИЯ ВРАЧЕЙ им.С.М.КИРОВА

на правая рукописи

ЛЕЙМАН Владимир Анатольевич

ИШНИК0-ИММУН010ШЧЕСШ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ-ФОТОМОДИФШИРОВАННОЙ АГГОКРОВИ В РЕАБШАТОЛОГЖЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИ НЕКОТОРЕК ПЮЙНО-СЕПТИЧЕСШ СОСТОЯНИЯХ

(клинико-экспеюимантальное исследование)

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата модициноких наук

Ленинград» Х991г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛКЦИИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ им.С.М.КИРОВА

на правах рукопиои

ДЕЙМАН Владимир Анатольевич

КДИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОМОДИФЩИРОВАННОЙ АУТОКРОВИ В РЕАНШАТОЛОПИЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

(клинико-эксперимантальное исследование)

14.00.37 - Анестезиология в реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

с

диссертации на соискание ученой отепени кандидата мадицинокях наук

Ленинград, 1991г.

Работа выполнена в Ленинградском государственном ордена ренина и ордена ОктябрьскойРеволщии институте усовершенствования врачей вы. С. и .Кирова № СССР. *

Научный руководитель: доктор медщиноких наук, щюфасоор

В.Л.ВАНЕВСКИЙ

Официальные оппонента: доктор медициною« наук, профеосор

Г.А.ЛИВАНОВ

доктор медицинских наук 0.И.ЦШ5ИН

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская ордена Ленина

Краснознаменная Академия им. С.Ы.Кирова

Защита диссертации состоится " "__ 1&91г.

в на заседании Специализированного Совета по защите докторских диссертаций (шифр Д 074.16.02) в Ленинградском государстваннои ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей им.С.М.Кирова (адра9: 183015, Ленинград, уд.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института,

Автореферат разослан " " , 19Э1г,

Учовий оекретарь Специализированного Совета

доктор медициноких наук, доцент А.И.Шугаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА FAEQTU

Актуальность теми. Гнойно-септические заболевания, прод-огчшлонные как самостоятельными эпидемичеоки опасными нозологическими формами, гак и осложнениями других патологических' состояний ,до'' сих нор широко распространены и нередко отличаются •оообо'тяжадым>течением о лоталькоотью 35-90$ /Белокуров Ю.А. и ссевт., 1983; Куроакгалеов G.M., 1985 г Петровский Б.В», 1088; Репина М.A., I9ti3; Санвльаь B.C., 1982j Austrian R, , 1984/, Поэтому пройдема лочиаия больных о гнойно-септическими заболеваниями актуальна и имеет "прямое отношение к ряду клинических дноцилш?, включали реаниматологию.

Современный подход к ичтеноивной терапии таких пациентов заключается в рациональном сочетании различных вариантов нормализации Газообмена, •экстракорпоральной детоксгчавдш и иммуйо-коррэкции /Вановокий В,Л., 1966/. ' '.

Одним из нугой реализации такого подхода является разработка глотода фогогвмотерапии, основанного нл использовании собственной jcpoBH болиного, облученной Ш светом.

Совпадение точек приложения фотогёмотерапии о основными'1 направлениями патогенеза некоторых критических состояний обусловило вер более.широкое применение УЬО аутокрови н реаниматологической практике /Аникина Т.П. о соавт., 1987; Ви'хрёев ß.CJ, о совет., .1988; Гольлфарб Ю.С. о соавт., 1987? Леванович В".В. о ооавт., 1985; Черняков В.Л. "о ооавг., 1988/.

Дищыо специальной литературы о фотохимических реакциях, возникающих в № облученной крови и приводящих к определенным изменениям.в мембранах лиг.фздных.клеток /Азизона O.A. о соавт.'. 1975; Крмленков В.А, о, ооьвт., 1984; Самойлова К.А. , Дуткевич. И.Г., Холмогоров''B.fi.,-'198lj Kabtfl - et. at., 1973/ позволила . рассматривать фотомодифицированную аутокровь как иымунокорре-гирующМ фактор, способный регулировать процессы иммуиокЬмнеи-сации, имевдие чрезвычайно важное аначоние для исхода гнойно*»; септического заболевания. , '

О учетом изложенного, разработка клинико-шшунол'опгчаских основ применения фотогемогедшии при тяжелах гнойяс-сбпткчео-; ких заболеваниях представляется актуально? научно-практичестоII задачей, требующей безотлагательного решения.

Паль I; эипоти ирслепования. Ноль 'предотаилпшой работы заключалась б изучении кл>шико-иы1.гунасогичвеких аспектов применения роинфуэии фотомодйфицировашюй ультрафиолетовым излучением аутокрови /ВДДЛв комшшксе интенсивной тарапш больных реаниматологического профиля с тяжелима гнойно-септическими йаСолбрапшшп дая улучшения результатов их лечения. При этом рошались следующие завдчи: .

1. Изучение и.шунного ответа больных реаниматологического простиля в динамике развития интоксикационного синдрома при гнойно-септических состояниях на фоне Традиционной комплексной интенсивной терапии.

'¿. Уточнение характера непосредственного действия У*> све- ' та на лимооидные клетки экопориментальных «квотных.

3. Исследование влияния фотоыоднфицированной аутокрови на сиотему иммунитета здоровых людей; "

4. Исследование влияиия фотомодифипированной аутокрови на даавшку иммунного отевтя и развитие интоксикационного синдрома у вольных реаниматологического профиля' при гнойно-септических заболеваниях.

5. Определение оптимальных режимов йотоиодификации ау*о-кровк. разработка рациональных охам применения фотомодкфкшфо-ванной аутокрови в' комплексе интенсивной терапии больных' о гнойно-оег; ■ ч.чоекн'-ш ч-^олевакиями, уточнение показаний -и противопоказаний к пргшнению данного метода.

¡irtvQnr.fi иопкяна. Уточнены характер и роль нарушений иммунологического гомеостаза у бальных реаниматологического профи-яя'в патогенезе гнойно-сепгйчесьвх соотоянйй. Изучены особенности иммунного ответа больных реаниматологического профиля в динамике развития интоксикационного синдрома при гнойно-септи-чеоких заболеваниях на фоне традиционной комплексной интенсивной терапии.

Проведен сравнительный анализ релшмои фотомодйфякации аутокрови и способов введения фотомодафицкрованной аутокрови г, организм больного при использовании различных методик фото*-; гнмотграпии.

^ Опрпдолоны некоторые механизма фотоиодифтшцш лим1>оед-них клеток и особенности влияния фотомодкфипировшшой п различных условиях аугокропи «а систему-иммунитета здоровых'.лют. • дек и гьойнс-оепткчеоких больных реаниматологического ирс^илч.

Судя по материалам специальной литературы, ранее подобные исследования почти но проводились.

Праупгойпуяя авячимог.ть ряботн заключается в разработке показаний и противопоказаний к применению аутокрови, Фотомода-фицированкой в аппаратах "Изольда"' и "ФЖ-1'- в реаниматологи- ' ческой практике для лечения больных с гнойяо-септичесгаши за-' болевашшаи, а также в разработке способа ннтраксрпорального : К» облучения крови . че^ез кварцевый волоконный световод, введенный в сосудистое русло /авторское свидетельство № 1563707 на изобретение "Способ лечения гнойно-септических заболеваний"/.

■Ебаддэамя Результатов исследования.; Практические .рекомендации, основанные на резуль.атах настоящего исследования, ис- • пользуются в повседневной работе отдалений реанимации и интенсивной терапии Лднинградского ГВДУВа, Ленинградской областной клинической больницы, городской больницы & 26, городской больницы ^ 16 >им,В.В.Куйбышева, рородокого центра..-фотомбдпфикации* . крови, ряда центральных районных"больниц Ленинградской области.

' Результаты исследований авторе бнли использованы при составлении методических рекомендаций "Использование фотомодкфи-цироваяной аутокрови для повышения устойчивости организма, . профилактики и лечения заболеваний человека в' экстремальных ус-• ловиях". Конкретные материалы исследований используются вучеб-. ном процессе, при подготовке врачей-слушателей и клинических. ординаторов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ': ЛекГЩЩзао • - .V

РОТОРПНЭ. Л^ЛМАг» .

1.'Гнойно-септические больные реаниматологического профи-" ля подвержены влиянию разнообразных тмуномодузшрутоишх факто-., ров, что отражается, в значительной вариабельности,у. иих показателей клеточного'иммунитета. Наиболее благоприятное течение-,-' -гнойно-септического процесса сопровождается уивр*ЖЕИМВ''измене-«'; яияш показателей функциональней активности юйогнокошвтеишц клогск. Крайняя степень активации яли угнетения, йункплояальяой' активности ишуиокошотектнк«. кяёток» как правило, .'ооотаетс?-ву:от наибольший гнракеяаостя интокслкаадокного синдрома и '.ка-.

•благоприятному .точонш гнойно-септического иро'даес;гГ' ;';•. '. ..

2.'"Фотогомоге'раяия в современной .клинячеЬкой 'врфЬт} характеризуется -мнорооеюв/зие» способов я методов' ■гЬзлШотщик .

оптачоского. излучения на аутокровь с целью ее фотомодификации.. ' . Фоурмодифицкрованная аутокровь является аффективным средством профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний. Однако, необходим дифференцированный подход 'в определении показаний к ¿азличнкм "способам фотомодификация аутокрови у-: каждого больного •

. 3. Ультрафиолетовое облучение .галоидных клеток изменяет их функциональную активность» Цроцеоон фотомодифлкации димфовд-нт клеток- зависят от дозы и спектра ЗФ излучения и степени присутствия кислорода в окруяаодей среде в момент облучения.

/4. Клеточному эвену модифицированному воздействием"Зй излучением на цельную кровь принадлежит ключевая роль в развитии системного шмуниого ответа организма реципиента фотомодкфицл-рованчой аутокрови. , . _

5. Кровь, фотомодифацирозанная в аппарате "Изольда" и в . устройстве '^¡ЛК-Г1, оказывает.различное влияние на систему иммунитета, что связано'о условиями'Уб облучения-крови в этих аппаратах. Реинфузия фотомодифипврованной аутокрови в сочетании о последовательным применением гемосорбции является способом детоксикации, т.к. облегчает алшинацию токсинов из организма. 'Иммуномодулирукша^' и детоксикациовным действием фотомо-дафицировакной крови обусловлены терапевтческге эффекты ЮМК при лечении гнойно-септических болЬных- реаниматологического профиля. • ■'

'. 'Апробация работы. Материалы диссертации -доложены яа Всесоюзном /Оде-сса, 1989/ и рвопубликайсккх /днецроно'?ровск,. 1964; Ворошиловград, 1988.; Ростов^на-Дону, 1988/ ръвздах анестезиологов и реанныатологов, Вбесоюзиой 'йон&ервндан по фото.гемотвра-пие /1969/,'?заседаниях. Лёнингредсного научного Общества анес ге-.зоологов к реаниматологов /1984, 158?/, /конФерентяш .'молодых ■• / ученых Ленинградского ГВДУБа-/1&ЗбЛ

¡Шмщш. По. 'лыс дассвртэди'и-'ррубЕикоаанб -13 -нэуч'чих-р.гют, По..1туче но 'авторское свидетельство па 'изобретение. ■■ Л> 1563707 "Способ лечения гнойно-септичйоких заболеваний".

С-п)уктгп-г к объем диссертаций". Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практические рекомендаций, библиографического указателя, включающего 299 источников, из них 233 отечественных- И 76 зарубежных.

Работа представлена на 158 стр. машинописи, из числа которых основной текст изложен на 124 стр. В работе 17 таблиц ф 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Мдтврияиы и мйтпли иг.слйдовяния. Обследованную групАу составили 635 больных, находившихся на излечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Ленинградской областной клинической больницы /300 мужчин и 335 женщин в возрасте 14-86 лет/. Перитонит был диагносцирован у 217, сепсис - у 183, пневмония -у 84, шнингоэнцефалит - у 62, ограниченная гнойная инфекция -у 89 больных. 388 больных получили общепринятую "традиционную" интенсивную терапию /контрольная группа/, а у 247 оольннх в комплекс интенсивной' терапии была включена фотогемотерапия ç использованием той или иной методики фотомодификации аутокрови / абл.1/. ',

Таблица 1

Способы фотогеглотерапт у обследованных больных

Способ лечения" Число больных

В;?Ж с использованием аппарата "Изольда" 131

P.'i.L\ с использованием аппарата "aMK-l" 61

с заменой в курсе йотогемотерапии 17 ■ аппарата "Изольда" на аппарат илк наоборот

Уиутриоооуднстая шотомодификация вутокрови 20 ,

Сочетание, ^отогемотерапии с примононием : 18,

. ге;лосорб1-,ий непосредственно после сеанса

фотомодафккацли ауте крови -'..'. '

и с о г о:■ 247

Группу здоровых людей составили 51 доброволец /женщин 20,' муздин 31/. 3 лх чисчо вогхш! врачи, спортсмены и научные сотрудники гпознаете от 28"до 66 лет, которым переливали необлучен-ную и УФ облученную аугокровь.

В экспериментальной части работы материалом-'служили образцы крови здоровых доноров и' г'нойно-септичбских бопьннх,; а т-ак-.иммунбкомпгтенгние клетки мышей линии СЗНА.

3 роботе испольэозаиы стандартные методы 'обследования

Ьодьных, характеризующие их общее состояние и динамику течения гнойно-септического заболевания. О степени выраженности обшн-йых процессов судили по концентрации в плазме общего белка, билирубина, остаточного азота, крватинина, электролитов. Показатели кислотно-основного состояния в капиллярной и'центральной венозной крови определяли микрометодом Аструпа. 3 качестве показателей интоксикации определяли концентрацию в крови молекул средней массы /ЫОй/ по Н.И.Габрдэлян и лейкоцитарный индекс интоксикации. /ЛШ1/ по Кальф-Калифу. Протеолитическую активность крови исследовали по методике Т.Е.Пасхиной и А.В.Крикской. ' . При оценке иммунологического статуса исследовали реакцию бласттрансформации лимфоцитов /РБТ/, спонтанную и индуцированную супрессорную активность лимфоцитов в цельной крови, ауто-сенсибилазацию лкифоидных клеток в реакции торможения прикрепления лейкоцитов }t поверхности в микрокамерах /LAI -тзст/, фунгашональную активность естественных киллеров в %-уркдаьо-вом вдтотоисическом тесте, функциональную активность моноцитов по соотношению определяемых в них методом прижизненного флуо-.хрощровакия жировых включений и лизооом.

. Радаюметрий используемого в работе Щ света проводили» приборок "UVX-Product.,CaWomia " /США/. Спектры поглощения и хешшшнисценцйк исследуемых образцов крови записывали на аппарате " HiiacUt'" /Япония/.

\ Экстракорпоральную фотомодификацню ^аутокрови с помощью аппаратов "Изольда" -к "<!Щ-Г.' проводили согласно известным' рекомендациям/Алексзов^ А..А. с созвт., 1985; Чаленко В.В., 1ЭБ7/ с учетш'аэробных условий облучения крови в аппарате "¡ШХ-ГЧ Мнтракорпорэльную фо?<жоди$шшщш аутокр'ови проводили лампой ;ЖСШ-12р'о_:помощью предварительно введенного через' катетер в-::орсудисТоэ русла хсварцевого бветовода, на выходной торец кото-ррго:подавали.;2ф-,свет о/Длиной волны 254'игл, 313 од я 3 ВО им. и лювдостьв гнерх^гического потока соответственно 0,14 Вт/и2, 'O.iO BT/ii2 n^O'.SO БтДЛ . .

-РЕЗУЛЬТАТА £КСПЕРШЕ31Т/ШзНБл ИССЛЕДОВАНИЙ Остановлено, что ври зедолнёайи кюветы аппарата■ .-"Изольда" кровью"на стенке ктеты образуется пленка,- в результате' чего .снижается прозрачность У» света. Истинная цнтенсиь-/ кость-ослучения кровц в аппарате "Изольда" колеблется в за-вйсимостя от времени и -скорости протекания крови от 24 Вг/м^ '

до 4 Вт/м'-, что не учитывается в паспортных характористшш: прибора.

' Обраружено достоверное увеличение интенсивности поглощения и флюоресценция на спектрограммах образцов крови,, облученных в аппаратах "Изольда", "ФДС.-1" я лампой ДКШ-120 через кварцевый световод'но сравнению с аналогичными параметра.« спектрограф • интактных образцов крови, чем доказана способность каддого из используемых б работе методов фотогемотерапии вызывать оцрадо- ' ленную фотомодификация аугокрозИа

Введение мишам-реципиентам фотомодафицированных оынгониых 'спленоти'ОЕ или .К? облученной цельной крови индуцировало ¡¡а 4-5 сутки выраженную аутосенсибилизацию лим|оцдных клеток, определяемую в реакции тс;р:локе..ия прикрепления лейкоцитов к пб- • верхности /!_М-тест/. 'Инфузия необлученной крови и плазмы, интактных клеток и фотомодифицированной плазмы от оикгенкых мышей не вызывала достоверной аутосенсибилизацпи лимфокдннх• клеток у рвстпиянтов на протяжении всего срока 'наблюдения, т.е. в течение 8 суток., 0 ■ ,-'..'..'

В модельных, опытах по выявлению роли кислорода в процессах фотомодификации имлунокошетентякх клеток облучение елйоцотоь' мыши проводили б замкнутых кварцевых кюветах в атмосфере - азот. Контрольные образцы суспензий лимфоцитов облучали в йоздушой среде в присутствии или отсутствии антиоксвдантов. Установлено, что антиоксиденты /л-токоферол или ноноя/ нё'изменяют'чувстьи-тельяооги необлученных клеток селезенки мкши к цитбтокоичеокомз' действию анти-Б и анти -Т сывороток, т.©, не влияют на акойрео-' сию маркеров поверхности 3- -и Т-гслеток. % свет /254. на; в 320410 км/ индуцирузт кислород-зависимые фотохимические цродасск; приводящие к резкой изменению экопрессии маркеров поверхности-клеток. днтиоксидайты и удаление кислорода ингибкруя-х з^рокт " Й облучения. Причем, действие антиоксвдантов было примерно .. одинаковым при внесении их. в суспензию перед и. .оразу> после облучения, т.е. янтиоксиданты ингибируяг -темковыз реакции, -разви--' веющиеся поело Кг облучеякя. В отсутствии кислорода Уй-езок ■практически не вызыйал■ фстомбдификапаи клеток, -Известно .'что'; антиоксидезьть способны шгибировать переписное окисление-лип:; дов. Таким'образом,' полученные данные косвенно указывают' -н&" что фотопроцосск, индуцированные "^излучением связаны...сперг&-кионмм окислением'ляпидой.

Эксперимент, проведенный с участием добровольцев /практически здоровых ладей/ показал, что даяе однократное перелива--фотомодафицированяой аутокрови вызывает развитие биологически значимых эффектов, регистрируемых в течение месяца. Причем, в системном и*В1унном ответе реципиента фотомодифйцироваааой аутокрови участвуют Т-оупрессоры, играющие, как известно, важ-.ЧОЙ15У» роль в регуляции процессов иммунококпенсагдаи. При этом установлено, что переливание- крови, 'облученной в аппарате "Изольда" /отнеситеяьно анаэробные условия облучения/ приводят т: достоверному падению супрессорнол активности лиы^оидных клеток,' тогда как при облучении кровг в устройстве "Ф1Ж-1" /аэробные условия облучения/ наблюдается достоверная активация клеток супрессоров.- При реикТузки необлученной крови кал без аппарата, так и-через трансфузионкую систему аппарата "Изольда" талою снижется супрессорный ответ лимЬоидных клеток крови.

Исследование в ходе данного эксперимента реакции бласт-транофорыанип лийоцитов не позволило выделить вклад воздействия на кровь собственно Ш света в условиях относительного дефицита кислорода /аппарат "Изольда"/. Шесте с тем реинфузия аутокрови с использованием аппарата.¡Ж-!" приводила к совершенно иному характеру.активации лимфоцитов крови различными, митогенами. Очевидно, что это может, быть обусловлено лишь особенностями реякга облучения крови Ш светом в' аэробных условиях.

Таким образом, экспериментальный анализ различных способов фотомодафикации крови показал, что при их применении б медицинской' практике имеется принципиальная возможность получения клинических эффектов разной направленности за счет вары:--"оваьпя условий облучении крови,

<ч резшдтш яшййецш исашовжк

Иг.-тптгпит.-яттаоянн^ пинпром и ттттптюактуфностт, у больных.

Клинико-лабораторные данные свидетельствовали о высоко;.; уровне интоксикации, гипопротеинемии, анемии, электролитных' и кетаболичеоках; расстройствах, а также о"разнотипных иммунологических сдвигах у больных с'.гнойно-септлчеокими заболеваниями. ■ '.'>, Сопоставление иммунологических показателей, таких как сфдзаркнй цитологический показатель моноцитов /С1Д/, естественная .киллерная активность /ЕХА/, уровень сенсиоилизированности

¿шмфоиитов /УС/ с показателями интоксикации - лейкоцитарным индексом интоксикаши /ЛИИ/ и котдонтрацией молекул средней массы /МСМ/ - показало, что уморенная интоксикация /ЛИИ = 2-41, ус.ед.; МСМ -- Q,2LnJ—0,400 ус.ед./ сопровождалась умеренными иммунологи-' ческими сдвпга-ет /СЦП = 2-7 ус.ед.; ЕКА. = 24-36 ус.ед.; \ I'd з 8-16 ус.ед./. Болыше с изменениями такого типа Cuifri объединены з 1 группу. У больных П и Ш группы при одинаково выраженной, интоксикации /ЛИЮ4 ус.ед.; Ш.1> 0,400 ус.ед./ наблюдалось соответственно либо резкое подавление /СЦП<1 ус.ед.; ЕКА<'20 ус. 8Д.; УС<4 ус.ед./, либо резкое напряжение /СЦП>7 ус..ед.;\ 1'С>40 ус.ед./ иммунной системы. При этом летальные исходы в 1 группе больных отмечались значительно реже /12, £Й/, чем во П и Ш группах, уровень летальности в которых составил соответственно 23,4,ч и 25,8;5. \

Таким образом, резкое повышение иммунологических показате-: УЛ у больных реаниматологического профиля свидетельствует р крайне« капря^саки функциональной активности иммунной системы, и /так кё как и резкое снижение иммунологических показателей/ является неблагоприятным прргностическим признаком. Это обстоятельство диктует сдержанное отношение к так называемой "стимуляции иммунитета". Очевидно» что применительно к реаниматологической практике- правомочной является такая иммунотерапия, которая направлена на регуляция-шатунного ответа организма,, находя-¡дегося в критическом, состоянии.

Влияние гТютогемотерагпр» на показатели интоксикации и функциональной активности ихмунопитов v больных' с гнойно-септическими забодеранпячд

Наблюдениеь 122 больных с повышенной концентрацией МСМ, которым проводилась фотогемотерапи?. У 15-ти из них'концентрация LiCiЛ не снижалась, обь,^е состояние прогрессивно ухудшалось, Все эти пациенты умерли« - , •

У 117-ти больных независимо от исхода заболевания в первые. трое суток после сеанса шотогекотерапик концентрация МСМ достоверно снижалась в среднем на 0,200 ус.ед. /р< 0,05/. Почасовой мониторный контроль концентрации МШ, БАЭЭ-эстеразяой активности сыворотки и вязкости крови показал, что у 18-ти пациентов после сеансов соотогеиотерзпаи имело место кратковреиенноз повы-шенке концентрации ¡¿СМ. Причем пики концентрации 1Ш у разных

б'ольних появлялись в разное время, рдесте с тем, бьихо обнаружено, совпадение по времени увеличения концентрации МСМ, увеличения БАЭЗ-зстеразной активности и снижения вязкоотл крови. К кок, цу суток отмечалось снижение перечисленных показателей. Полученные данные могут служить объяснением положительного клинического эффекта достигнутого при сочетанном применении фотогемотерапии и гемосорбцки А'С/. Особенно выраженный эффект был получен у больных, у которых ГС по времени совпадала с началом выброса МСМ после сеанса фотогемотерапии. По-видимому, сочетание фотоге-мотерашш с ГС позволяет сорбировать не только циркулирующие, до и депонированные в блокированном микроциркуляторном русле токсины.

Анализ динамики ЛИИ показал, что на фоне фотогемотерапии »тот показатель интоксикации у больных с благоприятным-течением гнойно-септического процесса приближался к норме через 4-7 1 дней после сеанса КЩ, тогда как 'в контрольной репрезентативной группе больных это происходило к 10-12 дню от начала заболевания.

У 92 больных о гнойно-септическши заболеваниями,-осложненными паренхиматозной дыхательной недостаточностью, исследовали влияние фотогемотерапии на рОо в крови. В течение 1 часе после РМК. достоверное увеличение р02 отпечено у 45 больных. Через 1 сууки после сеанса фотогемотерапии р©2 нормализовалось у £5 больных. В контрольных группах /здоровые добровольцы - реципиенты 'ФыК й'больные с гнойно-сенткчьскими заболеваниями без легочных осложнений/ ШЖ не приводила к изменениям р02. Полученные данные позволяют считать, что фотогеыотерапия способствует уменьшению действия токсинов на лв!'очную паренхиму, что благоприятным образом, оказывается на течения гнойно-септических заболеваний . •

В 99,2!? наблюдений у больных с гнойно-септическиьш заболеваниями бьг^а выявлена лимфопения. Через 1 сутки после Р21Ж количество л®4оцитое в периферической крови у 168 из 20Я больных возросло с 0,72±0,60-10& /8,0^0,72^/ до 1,45±0,13'1и& /16,1№± +0,82>/. У 37 больных уровень лшЪопенпп после 1 сеанса фотоге-мотерапиа не изменился, причем у 20 из эти:« больных количество лимфоцитов существенно не возроотало и после повторных сеансов, не; отличающихся по методию проведения от первого сеанса. 17-тй больным повторные сеансы фотогеыотерапии били проведены с заме-

ной аппарата "Изольда" на аппарат "ФЖ-1" или наоборот. При этом в 13 наблюдениях быт отмечена отчетливая тенденция к нормализации количества лимфоцитов'через 1-4 суток.после повторного сеанса сротогемотерапии.

Исследование уровня сенсибилизации /УС/ лшфоиднн:: меток до а после облучения криви /до введения ее в кровеносное русло реципиента/ позволило.выделить две группы больных г зависимости о? типа реакция лдороядных клеток крови о тест-антигенов на воздействие УА>-излу*тенап /аппарат "Изольда", 254 им/. к?.к видно из табл.2 УС лимфоцитов облученной крови но сраьнечик» с УС неойпученной возрастает .у больных с 1 типом реакция •'и убывает у больных оо Н типом. Через 1-2 суток после сеанса экстракорпоральной йотогелотерапии сохраняется такой лее характер динамики УС лмдЬоцитое у больных 1 и II группы.

Таблица 1]

УС лимфоцитов•неполученной и фотомодафшироранной крови здоровых людей и больных с гнойно-септичесхяьш заболевания!*;:

Доносы ■крови 1 ■ - ......; ....... и......... Кровь УС ла^стат»*?.;* 1 тип II гит; реанцнк реакции

•Здоровые . лдци 11е облученная /из вены/ 8-4 отсутствуем

Больные с гноП-но-септл-чеоккш заболеваниями Ноойпучеянся /из вены/ Облученная /из аппарата,/ Из ввны ;еоез 1-2 сут. экстракорпоральной уотомодиггик.чшш , . 7 ± £■ 34 ± 1133 + 5 к ± 11 ' ~п ± ¡я. 10 5 10

из вены чеоез 1-2 сут. после внутрисосудистой фотоиоди^ы-.аЩлГ. 37 ± 13 -1» ± 9 -

При Енутрисосудистой ^отогемотераяил через 1-Й зуток -исходно низкий УС ликфоцитоэ соЕшалоя, а исходно- яовысваява не изменялся, т.е. при внутрисосудиотой фотогемотерапии II тип Реакции .дамфоштов на -пролтяогоя. А •• ,

Больные 1 группы -отличаятся от больных ¡7 групйн и по-д^пз-. ¡гига процесса' аутосонсшЗилкзйаиг? лимфоцитов по ело ВйМ^С /даг&Д/.

Рас Л . Дипаипка развитая аутосацспбатзацда дш.йоцптов у рпцпшмпчаз (больше-о гиойно-сзптнчэскпш за-боловошшш) 2ГФ-обдучегшой к шоблучзшгая ауто-крова. '

По оси йбсцпсс — сутки посла рэпп^узли крови; по оси ординат - УС лимфоцитов, X и 2 - соог-мтствешо Г л П тип реакции ли^опдных кдзток крови на роинфузпв УФ-облучашюй крош, 3 - ^акция аутосзцспбплазащш лпхфадшх клеток крови на реппйузио цаобдучениой аутокровп.

Таб^ща 3

Сумыарнцз характеристики &£фектквности лечения больных с гнойно-септичеею&ш заболеватши в зависимости от типа реакции лимфоцитов на Кб облучение аутокрови

показатель ' Эт^ЧН твДЩ

эффективности - Традици- Ттамщ0^^^

лечения циошшэ 1 тшг П тип

рвакщш реакции

Число обследованных больных 32 32 32

Число умерших 22 з 9

Число койко-дней, проведенных пациентами в отделении реаки-мащга 12 в 12

Число койко-дней, проведенных впоследствии выздоровевшими пациентами в стационар-з 43 35 ■ 38 .

Из таблицы 3 видно, что у больных II группы эффект от экстракорпоральной фотогемотералии был явно ниже, чем. у|больных

I группы. Существование двух типов реакции лим$оидных 'клеток на К> облучение может быть связано с относительной фотррезис-тентностью кльток крови у больных 1 группы и фоточувстзит^ль-ностыо клеток крови больных П группы. В этой связи не исключено, что более "мягкие" уоло: ия № облучения крови при' внутри-сосудистой фотомодификации позволяет избежать нежелательного

II типа реакции. . \

У 95 из 1Ш больных с благоприятны?.! течением гкойно-сеп-тического заболевания через 3-5 сут. после 1-2 сеансов фот.оге-мотерашш отмечено увеличение числа моноцитов на 30-50^ от исходного уровня. Суммарный цитологический показатель /СЦЦ/умоноцитов, представляющий собой математическое отношение, индекса люминесценции лизосом к индексу люминесценции липидных-включений, в контрольной группе здоровых людей был в пределах- 1,5-2,0 ус.ед. У больных с гнойно-септическими заболеваниями С1Щ колебался от 0,5 до 14,1) ус.ед. Динамика изменения СЦП моноцитов в процессе фотогемотералии зависила от его исходного уров-ш. В образцах крови, облученной светом отмечалось значительное повышение исходно низкого уроЕня СЦП и незначительное повышение исходно высокого уровня СЦП. На 3-5 сутки после ММК уровень СЩ1 моноцитов оставался повышенным по сравнению с исходно высоким уровнем СЦП. Такой же регулирующий характер влияния > фотогегеттерапии прослеживался и по отношению к интегральному показателе фагоцитоза моноцитов.

Естественная киялернэя актиы-юсть /ЕКА/ крови ббльных с гнопне-септячеокт.ь. заболеваниями перед сеансами фоуогемотера- • пин была льбо значительно подавлена /11,53^9,1)8/5/,;либо умеренно снижена /30чи±6,Н^/, либо близка к нормальной /49,26+5,47$/.

способствовала повышению ЕКА крови больных. Причем наиболее значительное повышение происходило в группё больных о резко сниженным исходным уровнем ЕКА. В группе больных с исходно нормальным уровнем ЕХА фотогемотерапия препятствовала его снижению, обычно, характерному лля развития тяжелых гнойно-септических заболеваний.

I'd

Кшштеоквл эффективность .Фатотготерашш при гнойно-септических заболеваниях

Непосредственно во время сеанса фотогемотерапии и сразу ¿осле него Щ.! больных отметили изменение самочувствия: потепление конечностей, уменьшение одышки, появление чувства бодрости, К концу первых суток улучшение самочувствия отметили более 55% больных.

Высокая гипертермия купировалась у больных получавших фотогемотерапию в среднем на 3 дня раньше, чем у больных получав, ших только традиционное лечение,

У больных.о сепсисом после фотогемотерапии, как правило, прекращался процесс генерализации инфекции. У больных с пневмонией воспалительная инфильтрация в легких разрешалась: после фотогемотерапии в среднем на 5 дней раньше, чем в контрольной группе. У 35jбольных, получавших фотогемотерапию, развитие легочных осложнений удалось купировать на стадии выявляемых рентгенологически /и обычно предшествующих пневмонии/ призьаков венозного застоя и гипаргидратации в легких,

Изредка /в 8 наблюдениях/ было отмечено ухудшение состояния больных после фотогемотерапии, что проявлялось нарастанием венозного застоя'ü легких, дыхательной недостаточности и, как .правило, сопровождалось повышением уровня СМ,

: Анализ леЬультатов лечения больных с гнойно-септическимм заболеваниями в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии за семилетний период выяыш обратно проиорционатьиуи ^зависимость между летальностью и количеством пациентов, которым в комплексе .лечения применялась «.огогемотералия,

'. Применение .фотогемотерапии сривело к снижению летальности больных о перитонитом на 6,1$, п сепсисом на 14,8;ь, о пневмонией на lü.25i; Больные,, получавшее фотогемотерапию быстрее вк-ходгли из критических состояний, что позволяло переводить их 'на/профиль'ные'отделения в среднем на 2,26 дня раньше, чад; больных, получавших'только традиционное лечение.

вывода-

■ 1, Некомпетентность иммунной системы, проявляющаяся либо резкий угнетением, либо чрезмерным повдаением функциональной ак тивности лимфовднкх клеток, является,- наряду о тгогалим интоксикационным синдромом, хар^старнш.! признаком гнойно-септических заболеваний у больных.реаниматологического профиля.

2. Фстогемотерапия-у больных с гяайкр-септическшп заболеваниями способствует но-пмализащш иммунологических показателей, уменьшению признаков иатоксикацки, пареахшлатозной дыхательной недостаточности и гипоксии тканей.

3. Механизмы -гашуяоивдглируйцего действия -фотогомотйрапкл связаны;с процессам фотомодафикации лимфовдЕнх;кле.так, т.О; с изменением лод влиянием Й спета.функциональной активности лкм'« фоцитов, моноцитов, кативных киллеров. Интенсивность и наорал-ленность. процессов фо'томодйфшеаций лимфоидных клеток зависят

от исходного состояния иммуноцитов, от-степени присутствия зда-лорода в мймеи? облучения, а таклэ от физических характеристик;, используемого й) скота; ■■ 0 '

, ,4. Аппараты "Изольда"- к "Ф1Ж-1" ттт принципиальный кон-, структивные разлютш-, которые создает, разные у слота'Ш облучи*-ния крояи и, кук результат этого, - возможность получения рцз~-кснаправлетшх эффектов фогомодификацж аутокрови,' •:;, ' ' 5. Интракорпоральясе /Бяутрясооудастое/ И ос*лупепяо-. ■ крови.лампой ДКС5М 20-.'Терез гяо'кий кварцевый "световод"/зызняаот ' процессы Фотомодуйясации- аутокровк подтверэдаедае^с(1зктру,;1ьаУ" • ма характеристиками рб-:ученяой крови и доложнтельними клйнйкб4' лабораторными результатами леченяя этим методом о'ольаых с гнойно«-сапти?1есками- зайоловаииямй!,-- •.' '-.•'■- /, .•

6: -Рациональное использование в реаниматологическоййрак" тике различных способов 'Йютомода^икации аутокрови. ояорббф-вует' укорочению сроков лечения, больных и сшаения'ле*ачь{юстя' пра;-гнойно-септических заболеваниях.. -

HPAKTiHBCKHE РЕК0МЕНДА1й]И

1. В' комплексном- лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями целесообразно применять фотогемогерашш, используя различные экстракорпоральные ее разновидности, в частности, ВЖ аппаратами "Изольда" и "ФМХ-1", а также кнтр-'корпоральную фотомодафикапию крови. •

2« Фотомодвфикадаю аутокрови с помощью аппаратов "Изольда" и следует; проводить согласно известным инструкциям, об-

растая особое внимание на соблюдение аэробных условий облучения . крови в аппарате ВДК-1", которые являются главным отличитель-' ным дрианаком этого аппарата от аппаратов типа "Изольда", Необходимо также-учитывать существенные потери мощности энергетического' потока ifô света при прохождении гто через стенку кюветы аппарата "Изольда",; что связано;со снижением прозрачности . для Ж> света внутренней поверхности кюветы из-за отложения на ней яа;ра и фибрина.

3. йнгракорпоргльную фотомодификацию аутокрови целесообразно проводить лампой ДКСВЙ.20 с помощью предварительно введенного через катетер в сосудистое русло кварцевого световода, на выходной торец которого подается й свет с длинами волн 254 ям, 313 нм, 360 нм и мощностью энергетического потока соответственно 0,14 Вт/м2, 0,40 Вт/м2 ji 0,£0 Бт/мЧ При этом необходимо обеспечивать оптимальный оптический контакт протекающей Глимо катетера крови с пере даваемом по световоду -У5 излучением, что Достигается лоотоянной подачей оптически прозрачной кид-. кости к дкотедьному торцу световода.

... ;4. Для оценки, эффективности. иммунокоррегкрущего■ действия '• фотогештерапии • следует, определять в динамикб абсолютное и процентное сстераание лимфоцитов в периферической крови, и, что особенно важно,, исследовать .-изменение функциональной активности тдунокомпетентных клеток, используя, в частности, относительно, простой метод LAI-теста,.Коли'при этом через 2-Я- суток-поело первого сеанса- фотогечотерапии,'проведенного .-тем-или-иным способом, обнаруаз^ется отчетливая тенде'пшя к н'о&лализацли хмлунологи^епких. показателей, то .избранну$ не- ; тод-jpjу фотогемотеропии при проведении повторных сеансов, изменять не следует. При отсутствии, же. положительной динамики иммунологических .показателей после первого сеанса фотогемотерапии целесообразно прибегнуть, к альтерналгимому способу фотомоди-

фйкации аутокрови.

5.'Следует иметь в виду, что проведение К?МК больным с выраженными расстройствами периферического кровообраденир кокет привести к неконтролируемому возрастанию концентрации МСМ, резкому ухудшению состояния больного вплоть до развития э^дотокси-ческого шока. Таким больным целесообразно после сеанса фотогемотерапии через каддне 30 минут контролировать концентрацию МСМ в крови для того, чтобы в случае ее повышения сразу 'же осуществить гемоссрбцию, Терапевтическая ценность гемосорбпАн в таких ситуациях, кстати, возрастает, т.к. создается возможность для элюгинации токсинов из ранее отключенного микроциркулятор-ного русла. Поэтому предложенную последовательность действий молено считать одной из наиболее удачных схем детоксикации орга-низыа при критических состояниях. ' \ ••

6. Нецелесообразно сочетание фотогемотералии с лечением антиоксидантами, т.к. антиоксиданты, как показано в экспериментальной части работы, способны блокировать иммуномодулиругаций »••■*ект фотомодификации аутокрови.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Реинфузия фотомодифицированной крови как метод интенсивной

v терапии гнойно-септическихЗаболеваний //В кн. 1У съезд ане-стезиологоЕ-реаниматодогов УССР /тезисы докладов/, Днепропетровск, 1Э&4.-С.255-256 /соавт. Одинцов Е.С., Даринская B.C., Котомина Г.Д., Крыленков В.А. . Османов М.А., ХолмогоровВ.Е./.

2. Фотомодитицированная кровь - фактор иммунобиологической кор. рекадш .//Там же.-С.238-239 /соавт.. Крыленков В.А., Осмаков

М.А., йаринская В,С., Одинцов Е.С., Холмогоров В.Е./.

3. Особенности'решегдай иммунокоылетентных клеток септических больных-реципиентов фотомодифицированной крови //Веотн. хирургии, 19856, -С.155 /соавт. Крыленков В.А., Одинцов Е.С.,- Даринская B.C., Ваневский В.Д., Османов М.А., Холмо-

. горов B.S./. .

4. К механизму терапевтического действия облученной Ш излуче-. паем крови //Анестезиология и реаниматология, 1986.-Jf> 4, -

-С.29-32 /соавт. Крыленков В.А., Одинцов Е.С., Даринская В.С, Ваневский'В<Л., Османов М.А., Холмогоров В.Е.А . *

5. Некоторые кмм5.йологическйе критерии эффективности применения . фотомодифицированной ьутокрови в реаниматологичеокой практике //В кн, 'Современные тенденции в анестезиологии и реанима-

'' тблогии /Сб. научн, трудов под ред. 'проф.В.Л.БаневскогоД Д., 1986.-С.42-^46 /соавт. Ваневский В.Л., Даринская B.C., ICoTotaH& r.JI., Крыленков В.А., Одинцов Е.С., Османов ivi.A.,

Холмогоров В.Е./. . .

6. Некоторые вопросы методики аутогемотрансфузии фотомодайшци-"'■ рованной крови //Вестн. хирургии, - 1989.-.»? Z,-0.129-135

/соавт, Крыленков В;А., Чавенко В.В., Ваневский З.Л., Холмогоров В.Е., Котомина Г.1./. •'..'■

•7. Сравнительное экспериментальное изучение различных способов фотомодификации крови //Вестн. хирургии, 1989,-К' G,-С,100-10 ; ;'/сЬавт.Крыленков В. А., Чаленко В.В., Ваневский В Л., Холмогоров В. Е./.-

8. Иммунологическая оценка некоторых способов фотомодификации аутокрови //В кн, У Республиканский съезд анеотез^ологов-реани-'.атологов. Тезисы докладов. Ворошиловград, -}.Э88.--С.479-480 /соавт. Ваневский В.Л., Ко тошна Г.Л., Крылея-ков В.А., Кутушев Ф.Х., Огурцов Р.П., Холмогоров Д.Е./.

9. фотомодификация аутокрови и гемосорбция при гнойно^септи-ческих заболеваниях //Везти. хирургии, -1989,-}? 3 -р.75-76 /соавт. Чаленко В.В., ¿¡илкина C.B./. .

10. Клеточио-молекулярные механизмы фотомодификации крови и ее биостимулирувдее действие //Вестн. хирургии, -Î988,-

№ 6 - С.153 /соавт. Крыленков В.А., Котомина Г.Л., Ваневский В.Л., Холмогоров 3.S., Огурцов P.O., Чаленко В.В./.

11. Фотомодифицированная аутокровь в кошмексном лечении встрой паренхиматозной недостаточности //В кн. Третий, Bcèpoc-оийскиЯ съезд анестезиологов-реаниматологов. Роотой-на-До-ну,-1388.-С.4M/соавт.Котомина.Г.Л./. . .

12. Внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови как'метод ишунокоррекции у больных в критических состояниях //

В кн. 17 Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов.-Одесса,-1S89.-С.324-325 /соавт.Ваневский В.Л., Котомина Г.Л./. ' _

13. Способ лечения гнойно-септических заболеваний.-Авторское! свидетельство Я 1563707 от 26.01.88. Бюл. Jf 18-15.05.90,' /соавт. Ваневский В.Л.,■ Курило Т.П., Османов М.А., Холмогоров В.Е., Крыленков В.А., Пащенко В.З./.