Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение фотомодифицированной аутокрови в хирургии

ргз

^ ^РЩЮ - МВДЦ4НСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ - Ь !-ич!ч • дкддоця имш С.М.КИРОВА

На правах рукописи

ЧАЛЕНКО Виктор Валерьевич

ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОМОДШДОРОВАШОЙ АУТОКРОШ В ХИРУРГИИ 14.00.27 - Хирургия 14.00.29 - Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ф.Х.КУГУШЕВ

доктор медицинских наук, профессор И.Г.ДУГКЕВИЧ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

A.И.ГОРБАШКО

доктор медицинских наук, профессор М.И.ЛЫТКШ

доктор медицинских наук, профессор

B.Н.МЕЛЬНИКОВА

Ведущее учреждение - I Санкт-Петербургский медицинский институт им. академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится "

/Г" с?! 1993 г. в^час на заседании специализированного совета Д.106.03.04 по присуждению ученых степеней по хирургическим специальностям Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им.С.М.Киро 194175, Санкт-Петербург, К-175, ул.Лебедева, б.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА им.С.М.Кирова.

Автореферат разослан " /3 « С>2_ 1993 г>

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор ГРИЦАНОВ А.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Применение фотомодифицированной ультрафиолетовым излучением аутокрови известно в медицине с начала XX века /Knott F. К.. .Hancock V.K., 1934, HavUcek Н. 1934, Филатов А.Н., 1937/. В настоящее время данный метод., рекомендованный к клиническому применение согласно решения Ученого медицинского Совета МЗ СССР от 21.09.1981 г. за If1 19-20/130-24, хорошо зарекомендовал себя в лечении широкого спектра заболеваний /Савельев B.C., 1981, Головин Г.В., Дуткевич И.Г., 1986, 1987, Ваневский В.Л., 1986, Поташов Л.В., 1982, Ка-рандашов В.П., Петухов Е.Б., 1985, Кутушев Ф.Х., 1988,Barret H.A., 1983/. По современным представлениям, механизмами лечебного действия фотомодифицированной аутокрови /ФМАЦ/ на организм больных являются многонаправленныв коррегирутощие влияния на иммунитет, неспецифическую резистентность, регуляцию агрегатного состояния крови и микроциркуляцию, функции клеточных мембран, кроветворение, многие метаболические процессы и т.д. /Владимиров Ю.А., Рощупкин Д.Й., 1975, Ганелина И.Б., Самойлова К.А., 1986, Холмогоров В.Е., Крыленков В.А., 1988, Chung Н.-Т. ,1986, Cooper О., 1985, Frick G. , 1983, Waith er Т. , 1989/. Привлекательной стороной данного метода является также 1файняя редкость побочных реакций и осложнений. Лечение фотомодифицированной аутокровью применяется повсеместно, описание его применения вошло в учебные пособия и методические рекомендации.

Тем не менее, несмотря на многочисленные исследования, методика и тактика применения ФМАК в хирургии практически не претерпели изменений с начала ее использования. Нет единого мнения

о показаниях и противопоказаниях к его применению, не до конца отработаны оптимальные энергетические параметры, не изучены механизмы взаимодействия ФМАК с фармакологическими препаратами и другими ыегодаш экстракорпоральной детоксикации и гемокоррек ции. Остаются сомнения в плане онкологической безопасности ФМАК. Отсутствуют единые критерии оценки клинической эффективности данного метода и требования к аппаратуре для фотомодификации крови в лечебных целях.

Соответственно, до настоящего времени не определены реальш

■ I

возможности применения фотомодифицированной аутокрови в хирургии как и не определено место данного метода в структуре лечебных мероприятий при хирургических эаболеваних. Перечисленные вробле! использования данного метода во многом обусловлены недостаточно! исследованностью механизмов влияния оптического излучения ультрг фиолетового диапазона на кровь и фотомодифицированной аутокрови на патогенез хирургических заболеваний и травм.

Все вышеизложенное и определило выбор темы и обусловило основные направления исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось патогенетическое и клиническое обоснование применения метода фотомодификации аутокрови в хирургии, определние его реальных возможностей и места в структуре лечебных мероприятий.

Для достижения поставленной цели было необходимым решить следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте и в клинических условиях влияние Уф-излучения на важнейшие механизмы гуморального гомеостаза -иммунокомпетентную систему, системы регуляции перекисного окисле ния липидов, агрегатного состояния крови, протеолиза, а также на синдром эндогенной интоксикации ;

2. Разработать и патогенетически обосновать режимы и парыет

фотомодификации аутокрови в клинике применительно к лечению наиболее распространенных острых и хронических хирургических заболеваний и травм ;

3. Разработать общие требования к аппаратуре для фотомодификации крови и усовершенствовать имеющуюся аппаратуру на основании разработанных требований;

4. Изучить молекулярно-клеточные и лечебные эффекты совместного применения фотомодифицированной аутокрови с наиболее часто используемыми в хирургии фармакологическими препаратами, трансфу-зиологическими операциями и методами экстракорпоральной гемокор-рекции;

5. Разработать критерии оценки эффективности лечения фотомодифицированной аутокровью наиболее распространенных острых и хронических хирургических заболеваний и травм, изучить ближайшие и отдаленные результаты применения фотомодифицированной аутокрови

в хирургии;

6. Конкретизировать показания и противопоказания к применению фотомодифицированной аутокрови в хирургии;

7. Исследовать возможные при применении данного метода опасности, побочные реакции и осложнения и разработать меры по их профилактике.

Научная новизна работы заключается в следующем:

- Впервые проведено комплексное изучение влияния УФ-излучения на кровь и применение фотомодифицированной аутокрови при лечении хирургических заболеваний и их осложнений на молекулярном, клеточном, системном и организменном уровнях и прослежена логическая связь цепи этих процессов;

-Впервые раскрыты механизмы рада процессов, происходящих

при воздействии У1-излучения на кровь, в частности, обнаружена прямая фотоактивация гепарина под действием УФ-излучения, установлена различная фоточувствительносгь рада протеолитических ферментов, раскрыт и доказан механизм усиления эндогенной интоксикации под влиянием фотомодифицированной аутокрови у гнойно-септических больных с тяжелыми нарушениями микроциркуляции;

- Впервые установлена зависимость клинической эффективности лечения фотомодифицированной аутокровью от исходного состояния больного, формы и степени тяжести заболевания;

- Впервые доказано преимущество профилактического применения метода перед лечебным при острых хирургических заболеваниях и травмах и обснована целесообразность его раннего применения;

- Впервые установлена безопасность применения фотомодифициро~> ванной аутокровк при онкологических заболеваниях;

- Впервые изучены сочетания применения фотомодифицированной аутокровк с некоторыми фармакологическими препаратами, трансфу-зиологичесшши операциями и методами экстракорпоральной геиокоррекции;

- Впервые исследованы отдаленные результаты лечения больных фотомодифицированной аутокровью.

Практическая значимость работы заключается в разработке методических рекомендаций по использованию фотомодифицированной аутокрови б лечении наиболее распространенных острых и хронических хирургических заболеваний и травм, определении реальных возможностей метода и его места в структуре лечебных мероприятий. Разработаны новые устройства и способы фотомодификации аутокрови. Раскрыт механизм возникновения осложнений у гнойно-септических больных с тяжелыми нарушениями микроциркуляции и разработаны

способы их профилактики. Разработаны практические рекомендации по совместному применению фотомодифицированной аута крови с некоторыми фармакологическими препаратами« трансфузиологическиыи операциями и методами экстракорпоральной гемокоррекции.

Реализация работы. Разработанные на основании материалов настоящего исследования способы лечения и профилактики, а также устройства для их проведения внедрены и используются в клиниках Санкт-петербургского педиатрического медицинского института, клиниках Военно-медицинской академии им. С.У.Кирова, больницах № 3, 4, 5, 16, 18, 26 г. Санкт-Петербурга, Вдадивостоксом государственном медицинском институте, Санкт-Петербургской областной клинической больнице, ЫСЧ завода "Ленинградский металлический завод", в родильном доме № I Санкт-Петербурга, в ЦГЕ г. Гагра Абхазской АССР, в Республиканском протнвосептическои центре 113 Грузии, а также в учебном процессе в курсе общей хирургии и программе <5УВ Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

На публичную защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Лечебное действие <ШАК складывается из последовательных первичных и вторичных, цепных и тенновых фотофизичеоких и фотохимических реакций, приводящих к моленулярно-клеточным фото модификациям компонентов крови, взаимодействия фотомодифицированной аутокрови с циркулирующей кровью реципиента и, наконец, реакции зсего организма на введение фотомодифицированной аутокрови;

2. ФМАК по сути лечебного действия является неспецифическим (етодоы отнмуляции внутренних резервов организма и повышения его »еактивности и резистентности;

3. Клинически ФМАК является вспомогательным методом лечения ирургических заболеваний и травм и профилактики их осложнений;

4. Разнообразие механизмов лечебного действия <ЖАК определяет отсутствие "ехпньг: критериев г-'Тчфективности применения данного метода, е качестве которы- должнь' использоваться наиболее информативные клпгптко-ла^ораторные гтг.сазателк течения кошфетных заболеваний;

о. Применение ©МАК в хирургта: лоляно основываться на патоге-нетическо:; обоснованности, клгки-гокой эффективности и экономической целесообразности.

Апробация работы, материал" .чкеезг^апик доложены не. Ленинградской городской научно-практическо? конференции "Неотложные состояния при хирургических забэлевакж и травмах груди" 23.I2.I93o г., на Всесоюзной кон&еренетн ".Ультрафиолетовое облучение кроЕи в медицине" з г. Владивостоке I4-I5.I0.I9S7 г., на конференции "Актуальные проблемы трансфузиолэгии" 21-22.10.1987 г., на научной конференции сотрудников ЛПМ1, посэяиенной 70-легию Великой Октябрьской социалистической революции 20.10.1987 г., на конференции молодых учены:: и специалистов ЛПМ1 29.10.1987 г., на научно-практической конференции специалистов городской больницы Г 16 и клиник ЛПШ 23.10.1937 г., на конфесеншш "Актуальные вопросы клинической траксфу.чпаяагш: ь хирургической практике" 25.10.193с г., на конференции "Проблемы совершенствования медицинской помощи населению г.Ленинграда" в 1&аи г., на Всесоюзной конференции "Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине к ветеринарии 28-30.II.193?. г., на Ж Всероссийском съезде хирургов в 1939 г., на II конференции "Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности" в 1989 г., на международноР конференции "Медицина катастроф" 21-25.05.1990 г., на Всесоюзно? конференции по актуальным вопросам сепсисологии

29-31.05.1990 г., на П международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" 09-П.10.1990 г., на Ленинградской научно-практической конференции "Рак легкого" 06-07.12.2990 г., на заседаниях Ленинградского общества анестезиологов и реаниматологов 22.11.1939 г. и 29.05.1991 г. По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, имеются 2 изобретения и 17 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав /глава I - обзор литературы/, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 613 источников, из них 461 работу отечественных авторов и 152 -зарубежных. Работа представлена на 477 страницах машинописи, из числа которых основной текст изложен на 381 странице. В работе имеется 50 таблиц и 77 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Клиническая груша была представлена 7372 больными, из которых 3066 составили основную группу, лечение которой осуществлялось с применением ФМАК, и 4806 пациентов, являвшихся группой сражения. Возраст больных -от 14 до 92 лет, о приблизительно одинаковым соотношением мужчин и женщин. Всего в лечении 3056 больных основной группы было выполнено 5347 процедур ФМАК, конкретное число которых при различных заболеваниях представлено в табл.1.

Из аппаратуры и методик фотомодифнкации крови, в работе использовались как серийно выпускаемые аппараты ВД-73М "Изольда" и "Люксон 8М", так и созданные в ходе выполнения работы устройства ФМК-1 и ФМК-2, необходимость разработки которых была

Таблица I.

Общая характеристика обследованных больных.

Заболевание Больные, леченные Число больных

с применением ФМАК контрольной

Число больных Число сеансов группы

Хирургическая инфекция: 877 2240 _

-местная гнойная инфекция аса 2046 -

-фурункулез 98 172 -

-рожа 32 54 -

-гидраденит 29 87 -

-флегмоны и абсцессы мягких тканей 46 82 -

-лактационный мастит 580 1690 250

-другие формы 87 91 -

-общая гнойная инфекция 16 194 -

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: 802 1166 3181

-аппендицит 129 129 289

-холецистит 48 59 256

-панкреатит 58 95 178

-перитонит без полиорганной недостаточности 451 703 2344

-перитонит и сепсис,осложненные полиоргаиг ной недостаточностью 116 180 114

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 52 197 шт

Травмы груди и живота 891 1050 940

Облитерирущие заболевания артерий конечностей 104 252 80

Заболевания вен: 140 242 69

-острый тромбофлебит 72 180 29

-посттромботичеокая болезнь 68 112 40

Применение ФМАК в плановой хирургии 200 200 286

Всего 3086 5347 4806

обусловлена расширением энергетического диапазона в сторону низких доз.

Дозиметрический контроль использованной аппаратуры в процессе работы осуществлялся УШ дозиметром " 1)131 tэL Яас1;оте"£г У^Л " /США/. Энергетические облученности крови /Е^ и получаемые во дозы /Не/ при использовании перечисленной аппаратуры представлены в табл.2.

Таблица 2.

Энергетическая характеристика аппаратуры для ФМАК.

Устройство, режим работы Ее, Вт/м2 Не, Дж/м2

ФМК-1 0,2 35

ФМ1С-2, I режим 0,2 35

, И режим 0,4 70

, Ш режим 0,6 87,6

, 1У режим 1,0 175

Люксон 8М, I режим 15 150

, П режим 30 280

, !И режим 60 580

, 1У режим 90 917

Изольда, I режим /быстро/ 20 270

П реши /медленно/ 20 540

-"-, I + П режимы 20 810

Методы клинических наследований вклочали общеклиническое обследование больного с уделением особого внимания симптомам и показателям, наиболее ярко характеризующим то или иное заболевание и эффективность его лечения.

Программа лабораторных исследований включала в себя комплекс методов, при выборе которых были использованы показатели, позволяющие наиболее полно охарактеризовать важнейшие гомеостатические изменения при патологических процессах, являвшихся предметом

исследования. В частности, для изучения имыунокомпетентной системы и факторов неспецифической резистентности использовали определение количества Т-лимфоцитов", Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов классов А, М, & . Исследовали реакции бласттрансформации на фитогемагглютинин, конканавалин А, митоген лаконоса, а также спонтанную и индуцированную супрессию. Определяли активность естественных киллеров, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов , интегральный показатель фагоцитоза, концентрацию фибронектина, гемолитическую активность комплемента и содержание катионных белков в нейтро-фильных гранулоцитах.

Систему перекисного окисления липидов оценивали по хемилю-минесценции, концентрациям диеновых коньюгатов и малонового ди-альдегида, активности каталазы, перокскдазы, супероксиддисмутазы, концентрациям церудоплаэмина, тиоловых к диоульфидных групп.

Из методов исследований системы регуляции агрегатного состояния крови были применены тесты коагулограммы, а также определен« продуктов деградации фибрина-фибриногена и растворимых комплексов фибрин-мономера иммуноферментныи методом. Кроме того, была использована реакция морфологической диссоциации свернувшейся крови тромбоэластография и електрокоагулография.

Для оценки реологических свойств крови применяли определение ее вязкости методом вискозометрии на бумаге. О состоянии микроциркуляции судили по орально-кожному температурному градиенту, который измеряли контактной влектротермометрией.

Для получения сведений о системе регуляции протеолиза производили определенна общей эстеразной активности и антитрипси-новой активности по разработанному нами методу /А.о. 1573430/.

Об уровне эндогенной интоксикации судили по концентрации среднемолекулярных пептидов, мочевины, креатинина, билирубина и лейкоцитарному индексу интоксикации, а такие концентрации миоглобина, определявшейся иммуноферментным методом.

Для статистической обработки полученных данных использовали параметрические и непараметрические критерии вариационной ртатис-тики, регрессионный и корреляционный анализ.

Результаты исследований

Результаты исследований механизмов влияния ультрафиолетового излучения на кровь и фотомодифипированной аутокрови на организм. Применительно к каждому физиологическому или патогенетическому механизму, являвшемуся предметом изучения, последовательно проводились следующие исследования: а) опыты с облучением чистых биохимических веществ или клеточных культур; б) опыты с облучением образцов крови здоровых и больных людей; в) исследование динамики соответствующих показателей у больных в процессе лечения томодифицированной аутокровью.

Анализ результатов исследований позволил выявить следующие типы физиологических аффектов фотомодификации аутокрови;

1. Молекулярные эффекты, которые характеризовались однонаправленными линейными дозовнми зависимостями как при У$0 чистых химических веществ, так и при определении их активности в составе плазмы крови. В качестве примера представлено влияние УФО на ЗАЭЭ-эстеразную активность трипсина и плазмы крови /рис.1/.

2. Клеточные эффекты, характеризущиеся определенными 5ПТИМ8льными биоэффективными дозами в отношении стимуляции или угнетения той или иной функции клеток, что показано на рис.2 на тримере влияния УФО на интегральный показатель фагоцитоза.

0.5

БАЭЭ-эстеразная активность, мкМ/ыл«мин

Нй, 1ЙЖ/М2

Рис. I. Влияние Ж) плазмы (-

-) и трипсина (---) на

БАЭЭ-эстеразную активность.

Фагоцитарный индекс, %

60 -

40

20-

гоо

4оо боо

800

Нр, Дж/ы2

Рис. 2. Влияние Ж) крови на фагоцитоз.

3. Клеточно-опосредованные эффекты, механизм которых основан на продукции клетками биологически активных ыеществ в темновой фазе посте фотостимуляции. Дозовые зависимости при атом аналогичны таковым при простых клеточных фотоэффектах, но результат отсрочен во времени, необходимом для наработки соответствующих количеств интермедиатов, что показано на рис.3 на примере динамики коцентрвцни иммуноглобулина Н в культуре лимфоцитов после облучения.

4. Фотодиссоциация равновесных физиологических процессов -впервые обнаруженный механизм, основанный на различной фоточувствительности антагонистических компонентов гуморальных регуля-торных систем. В частности, при облучении крови наблюдается фотоинактивация коагуляционного гемостаза и протеолитических ферментов на фоне стимуляции антикоагулянтных механизмов и сохранении ангиферменгного потенциала. Незначительное прооксидантное действие ФЫАК нивелируется выраженной стимуляцией антиоксидантных механизмов. Этим объясняется, почему на уровне организма Ф/Ш проявляет антикоагулянтное, антяпротеолитическое и антиоксидантное действие.

о. Эффекты, обусловленные реакциями, протекающими в организме после возврата фотомодифицированной аутокрови. В частности, " i n víiro « УФ-иэлучение в исследованном диапазоне доз не оказывало существенного влияния на показатели эндогенной интоксикации. ФМ/ut у больных сопровождалось улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови. При GTOU /рис. у больных с эндогенной интоксикацией наблюдалось усиление эндотоксеыии, за счет мобилизации эндотоксинов из ранее блокированного микроциркуляторного русла. Последний механизм оказался принципиально важным для определения тактики применения ФМАН у больных с эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью.

- .1.4 -

1дМ, г/л

1000

200 О

300О

Не, Ам/м'

Рис. 3. Концентрация иымуноглобулина Ы в культуральной жидкооги лимфоцитов человека: — сразу после облучения, - - - через б часов, ..... через 24 часа.

зс

о

z

0.700 0.600

0.500 0.300

о.?оо о.шо о

8

¡3

х со

Время ^асы

8

—I— 12

>б

го

Рис. 4. Влияние ФМАК на вязкость крови (-

-) и концентрацию

молекул средней массы у больных о эндогенной интоксикацией.

б

4

г

Таким образом, в результате проведенных исследований, удалось проследить логическую последовательность событий, развивающихся с момента взаимодействия кванта излучения с биологической молекулой или рецептором клетки в составе крови, включая последующие реакции темнового последействия, реакции на уровне организма, вплоть до конечных механизмов лечебного действия, в основе которых лежат пять перечисленных выше механизмов воздействия ультрафиолетового излучения на кровь и фотомодифицированной ауто-крови на организм.

Далее было проведено клиническое изучение реализации механизмов лечебного действия ФМАК при различных заболеваниях. При этом оказалось, что в целом компоненты крови больных острыми хирургическими заболеваниями и травмами были более чувствительны к У®, что проявлялось в достижении максимальных стимулирующих эффектов при более низких дозах, чем те, которые требовались для достижения аналогичных эффектов у больных хроническими заболеваниями /атеросклероз, рак/. В своп очередь, у больных острыми хирургическими заболеваниями и травмами механизмы лечебного действия ФМАК проявлялись сильнее и реализовывались в отношении большего числа исследованных параметров, чем у больных с хроническими заболеваниями.

Даже в пределах одной нозологической единицы степень воздействия ФМАК на исследованные показатели была различной: большей при легких формах и в ранних стадиях, меньшей - при тяжелых формах и запущенных процессах.

Наконец, при регрессионном анализе, были обнаружены зависимости степени и направленности изменений отдельных показателей после ФМАК от степени выраженности и направленности исходных нарушений, что продемонстрировано, в частности, для концентрации среднемолекулярных пептидов /рис.5/ и фибринолитическоп активности

/гтл А/

Рис. 5. Зависимость степени и направленности влияния ФМАК на концентрацию молекул средней массы от степени исходных изменений. По оси абсцисс - исходный показатель в % от нормы, по оси ординат - изменение показателя после ФМАК в % от исходного.

Рис. 6. Влияние ФМАК на фибринолитическую активность. По оси абсцисс - исходная фибринолитическая активность в % от нормы, по оси ординат - фибринолитическая активность после ФМАК в % от исходной.

Полученные данные, позволившие прогнозировать степень и направленность последствий применения ФМАК различного энергетического диапазона, были использованы для последующих разработок методических рекомендаций по применению ФМАК в определенных дозах при различных патологических состояниях.

Отдельные экспериментальные исследования были посвящены онкологической безопасности изучаемого метода. С этой целью было изучено влияние ФМАК на рост перевиваемой опухоли - саркомы Уокера У -256 - в эксперименте на 90 крысах. При этом было установлено, что ФМАК, выполненная как до, так и после перевивания опухоли, не влияла на темпы ее роста. Более того, данная процедура способствовала достоверному увеличению продолжительности жизни животных, что свидетельствовало о повышении резистентности организма к растущей опухоли под действием ФМАК.

Результаты исследований_применения ФМАК в сочетании с

некоторыми фармакологическими препаратами, трансфузиологическими операциями и методами экстракорпоральной гемокоррекции. Исследования взаимодействия ФМАК с фармакологическими препаратами выполнялись в динамике у больных, группами, в среднем, по 30 человек, из которых 10 получали тот или иной препарат, 10 - только ФМАК, а 10 - ФМАК в сочетании с исследуемым препаратам. Оказалось, что при применении ФМАК с иммуностимуляторами /Т-активином, интерлоком/ наблюдается взаимное потенцирование иммуностимуляции, антиоксидан-тами /витамином Е, аскорбиновой кислотой/ - взаимное усиление анти-оксидантного действия, а при комбинированном применении с олифеном -взаимное усиление как антиоксидантного действия, так и благоприятного влияния на показатели иммунокомпетентной системы. Совместное применение ФМАК с антикоагулянтами прямого и непрямого действия

также продемонстрировало усиление результирующего антикоагулянт-ного действия, при этом для гепарина в опытах " ш vi.trо в эксперименегге на мышах и в клинике была показана прямая фотоактивация при его УФ-облучением перед введением. Полученные данные легли в основу способа снижения свертываемости крови /Заявка ЛПМИ Г 4696441/14(073548), решение о выдаче патента фЛ' 01 43-91 от 16.01.92 г./, который позволяет снизить расход гепарина на 25-30% для достижения одинакового антикоагулянтного эффекта. Исследование влияния ФМАК на фармакодинамику канамицина показало увеличение концентрации и времени ее сохранения в крови пациенто при применении препарата на фоне ФМАК. В то же время, при одновременном применении стимулятора окислительных процессов цито-хрома С и ФМАК в крови больных отмечалось более выраженное повышение концентраций продуктов перекисного окисления липидов и нарушение механизмов антиоксидантной защиты, что обусловило противопоказания к их совместному применению.

ФМАК оказалось также обосновано сочетать с аутогемотрансфу-эией в трансфузиологическом обеспечении полостных операций вследствие предотвращения гиперкоагуляционного действия аутогемо-трансфузии и профилактики послеоперационных осложнений при применении ФМАК.

При повреждениях груди и живота, осложненных внутренним кровотечением, оказалось целесообразно фотомодифицировать реин-фузируемую из полостей кровь. Целесообразность этого сочетания была подтверждена более быстрым восстановлением эритрона при кровопотере и снижением частоты послеоперационных осложнений, по сравнению с контрольной группой больных, которым производили реинфузию общепринятым способом.

Обнаруженный при изучении механизмов лечебного действия эффект усиления энтоксемии при использовании ФМАК у больных с эндогоксикозом, явился патогенетическим обоснованием для последовательного, с интервалом в I час, применения ФМАК с одним из методов экстракорпоральной детоксикации, так как при этом происходит элиминация не только циркулирующих, но и депонированных в ранее блокированном микроциркуляторном русле эндотоксинов. На примере сочетания ФМАК и гемосорбции, было показано, что цетоксикационный эффект ФМАК и гемосорбции более выражен и длителен, чем при выполнении гемосорбции без ФМАК.

Таким образом, ФМАК благоприятно сочеталась практически со всеми средствами и способами, применяемыми в хирургии, за исключением стимуляторов окислительных процессов.

Клиническая эффективность применения фотомодифицированной аутокрови в хирургии. При хирургической инфекции применение ФМАК способствовало более быстрому очищению ран, уменьшению признаков интоксикации, сокращению сроков лечения. Однако, все это имело место лишь в том случае, если метод применялся после оперативного лечения, включавшего вскрытие, санацию очага и адекватное дренирование. И напротив, неэффективность данного метода нередко свидетельствовала о неадекватности операции, задержке гнойного отделяемого или прогрессировании гнойно-деструктивного процесса.

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости ФМАК способствовала снижению летальности, частоты осложнений и сокращению сроков лечения. В частности, при гангренозном аппендиците частота осложнений уменьшалась с 4Ж до 20%, а сроки лечения сокращались с 17,33+1,07 до 15,14+0,97 койко-дней, при

остром холецистите летальность уменьшалась с 9% до 4%, сроки лечения сокращались с 19,7+0,9 до 18,9+1,1 койко-дней, при остром панкреатите летальность уменьшалась с 13%, до 10%, а срок лечения сокращались с 24,9+3,3 до 22,1+6,2 койко-дней соответственно. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, осложненных перитонитом, включение ФМАК в комплекс лечебных мероприятий способствовало снижению летальности с 20% до 6% и сокращению сроков лечения с 19,0+0,1 до 14,5+0,4 койко-дней в среднем по всей группе. При этом весьма существенными оказались сроки использования данного метода. Так, из 196 больных, которым процедура была выполнена в первые сутки после опер! ции умерли только 8 /4%/, а среди пациентов, в лечении которых ФМАК была использована на 2-10-е сутки /п = 255/ - умерли 21 /I При сравнительном анализе клиники послеоперационного периода, у больных, в лечении которых применяли ФМАК, в более ранние сроки отмечалось субъективное улучшение самочувствия, раньше, чем в контрольной группе нормализовалась температура тела /4,8+0,2 и 7,5+0,5 дни послеоперационного периода соответственно, р^ 0,05/ раньше появлялись перистальтика /1,6+р,1 и 2,7+0,1 дни, р<0,05/ и самостоятельный стул /4,4+0,4 и 8,2+0,6 дни после операции, рс 0,05/.

Особую группу составили больные перитонитом в токсической и терминальней фазах, осложненным полиорганной недостаточностью, В данной группе ФМАК вызывала значительное усиление эндотоксико; вплоть до септического шока. Мы наблюдали три таких случая, два из которых закончились летально. В то же время, последовательно« применение ФМАК с одним из методов экстракорпоральной детоксика-ции существенно повышало эффективность последней и способствовал улучшению результатов лечения.

У пострадавших с повреждениями груди и живота, в целом по группе, применение ФМК способствовало снижению частоты посттравматических осложнений с 19% до 10%, летальности с 3$ до 0,4% и сокращению сроков лечения с 14,8+0,9 до 12,0+0,6 койко-дней. Также, как и при перитоните, наилучше результаты при этом были получены при использовании метода в первые сутки посттравматического периода, когда профилактическое действие метода проявлялось при однократном его использовании в дозе 25-50 Дж/м , в то время как для лечения уже развившихся осложнений требовалось 3-7 процедур, выполняемых с использованием доз облучения 540-917 Дж/м2.

Вкючение ФМАК в комплекс лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей оказывалось эффективным в том случае, если удавалось индивидуально подобрать энергетический реяшм облучения, использование которого способствовало снижению вязкости крови. У больных с ишемическими расстройствами, требовавшими хирургического лечения, применение ШАК позволило расширить показания к экономным некрэктомиям и ампутациям па- льцев с 10% до 41%, к ампутациям на уровне голени - с 5% до 15%, в то время как показания к ампутациям на уровне бедра снизились с 79% до 44%. Летальность в данной группе снизилась с 14% до 8%, однако, сроки лечения увеличились с 23,38 до 31,22 койко-дней, что было связано с более длительной предоперационной подготовкой, а также с относительным увеличением низких реампутаций и повторных некрэктомий.

Применение ФМАК в комплексном лечении острых тромбозов и тромбофлебитов оказалось наиболее эффективным при использовании метода в первые сутки заболевания. По всей видимости, это связано

с тем, что в это время фибрин в тромбах еще не стабилизирован ХШ фактором,образующим поперечные сшивки, и, соответственно, доступен для действия эвдогенной фибринолитической системы, активируемой под действием ФМАК.

В плановой торакальной и абдоминальной хирургии изучаемый метод применялся за 3 суток до операции, по показаниям - в сочетании с аутогемотрансфузией, при операциях по поводу рака легкого, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также желчнокаменной болезни. Профилактическое применение ФМАК, по сравнению с контрольной группой, способствовало снижению послеоперационной летальности с 12% до р<0,05.

В плане онкологической безопасности метода были изучены отдаленные результаты у Збб больных через 5-7 лет после ФМАК. Оказалось, что смертность и частота развития онкологических заболеваний у них не превышала соответствующих демографических показателей для данного возраста, что еще раз убедило в онкологической безопасности метода.

Структура и частота побочных реакций и осложнений, наблюдавшихся при применении ФМАК, представлена в табл.3. Обращает на себя внимание, что частота аллергических реакций при ФМАК сопоставима с аналогичными реакциями на инфузионную терапию, встречающимся в 0,01-0,03% / и много реже таковых реакций на трансфузии донорской крови - /Аграненко В.А.,1936/. Других осложнений при ФМАК, описанных при использовании инфузионно-трансфузионной терапии, мы не наблюдали. Таким образом, наиболее серьезным осложнением ФМАК, наблюдаемым исключительно у наиболее тяжелого контингента больных с полиорганной недостаточностью представляется усиление эндотоксемии при реперфуэии ранее

- аз -

Таблица 3,

Побочные реакции и осложнения при применении ФМАК.

Вид реакции или осложнения Количество %

Озноб 44 0,8

Тахикардия 22 0,4

Снижение АД 8 0,1

Септический шок 3 0,06

Аллергические реакции /крапивница/ 2 0,04

Всего процедур 5437 100

Всего реакций и осложнений 79 1,5

Всего больных 3066 100

Всего больных с реакциями и осложнениями 46 1,5

Примечание: тахикардия, снижение АД и септический шок наблюдались у 44 больных, из числа тех, у которых осложнение начиналось с озноба.

блокированного микроциркуляторного русла. Этим обусловлены противопоказания к применению ФМАК у данного контингента, как самостоятельного метода, и обоснованность его использования для усиления эффекта экстракорпоральной детоксикации.

Проведенные исследования позволяют сформулировать следующие показания к применению ФМАК в хирургии:

I) Хирургическая инфекция, включая воспалительные и гнойно-септические осложнения операций и травм /после санации гнойного очага/;

2) Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, исключая катаральные формы воспаления, а также панкреонекроз;

31 Перитонит в реактивной и токсической стадиях без полиорганно? недостаточности /при токсической стадии, по индивидуальным показаниям - в сочетании с экстранорпоральной детоксикацией/:

4) Перитонит, панкреонекроз и сепсис, осложненные полиорганной недостаточностью - только в сочетании с методами экстракорпоральной детоксикации и только в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии;

5) Травмы груди и живота с повреждением внутренних органов, по показаниям - в сочетании с реинфузией и методами экстракорпоральной детоксикации;

6) Облитерирующие заболевания артерий конечностей;

7) Острые тромбозы и тромбофлебиты, включая послеоперационные и посттравматические;

8) Посттромботическая болезнь;

9) В плановой торакальной и абдоминальной хирургии - в предопер! ционной подготовке и трансфузиологическом обеспечении операций, по показаниям - в сочетшии с аутогемотрансфузией;

10)Сопутствующие основной хирургической патологии заболевания, являющиеся самостоятельными показаниями для ФМАК - ИБС, заболевания органов дыхания, аллергические и аутоиммунные болезн! и т.д.

Противопоказниями к применению ФМАК в хирургии являются:

I) Гнойно-септические заболевания, осложненные полиорганной недостаточностью при невозможности сочетания с методами экстракорпоральной детоксикации;

21 Наличие несянированного очага хирургической инфекции;

- '¿о -

3) Одновременное применение со стимуляторами окислительных процессов;

4) Другие известные противопоказания, определяемые наличием сопутствущей патологии у хирургических больных.

ВЫВОДЫ

1. Ультрафиолетовое излучение вызывает фотомодификацию крови путем взаимодействия с ее молекулярными и клеточными компонентами, основанного на первичных и вторичных фотохимических реакциях, а также темновом последействии, что приводит к изменению скорости и направленности биохимических, иммунологических и физиологических процессов, в результате чего фотоыодифицированная аутокровь приобретает свойства биологически активного лечебного препарата полинаправленного действия.

2. Все исследованные воздействия ультрафиолетового излучения на кровь и фотомодифицированной аутокрови на организм характеризуются зависимостями от энергетической дозы облучения

и оптимальными биоэффективными дозами, которые различны в отношении разных молекулярно-клеточных объектов воздействия.

3. Кровь здоровых и больных людей обладает различной фоточувствительностью, обусловленной характером, стадией и степенью выраженности патологического процесса, а также степенью и направленностью исходных нарушений.

4. Фотомодифицированная аутокровь проявляет стимулирующие свойства при условии сохранения внутренних резервов организма.

5. Наиболее целесообразным является применение фотоыодифи-цированной аутокрови в хирургии с целью профилактики осложнений и неблагоприятных исходов острых хирургических заболеваний, операций и травм.

6. У больных деструктивными формами местной хирургической инфекции, а также острыми гнойно-воспалительными заболеваниями органов грудном клетки и брюшной полости, ШАК должна применяться после операции, включающей радикальную санацию гноРного очага и адекватное дренирование; неблагоприятная динамика клинико-лабораторных данных при этих заболеваниях после ФМАК может

быть косвенным признаком нерадикальности операции, задержки оттока гнойного отделяемого или прогрессирования деструктивного процесса.

7. У больных с выраженной интоксикацией, централизацией кровообращения, нарушениями микроциркуляции и полиорганной недостаточностью <£ЖК приводит к усилению эндотоксемии вплоть до септического шока за счет мобилизации депонированных в блокированном ыикроциркуляторноы русле эндотоксинов.

8. Последовательное применение ФМАК и экстракорпоральной детоксикации существенно повышает эффективность последней, так как при этом появляется возможность элиминировать не только циркулирующие, но и депонированные в блокированном микроцирку-ляторном русле эндотоксины.

9. «ЖАК не оказывает влияния на злокачественные опухоли и безопасна в онкологическом отношении.

10. ФМАК является патогенетически обоснованным, клинически эффективным и экономически целесообразным методом лечения, применение которого в хирургии с учетом оптимальных режимов, показаний и противопоказаний, позволяет улучшить результаты лечения.

практические рысшидак

1. В комплексном лечении острых и хронических хирургических аболеваний к трави целесообразно, с учетом соответствующих оказаний и противопоказаний, использовать ФМАК.

2. В ургентной хирургии с целью профилактики послеоперацион-ах и посттравматических осложнений, в первые сутки послеопера-ионного /посттравматического/ периода целесообразно выполнение '¿АК в дозе 35-50 Дн/м^ и объеме 1,0+0,5 ыл/кг массы тела больше; при повреждениях груди к тавота с внутренним кровотечением этомодификацик целесообразно подвергать реинфузируемую кровь.

3. При флегмонозном аппендиците ФМАК может быть использована

.!есто профилактического применения антибиотиков, при гангренозном -шмесгно с антибактериальной терапией, £ при разлитом аппендику-¡рном перитоните - совместно с антибактериальной и дезинтокси-(ционно« терапией, включающей методы экстракорпоральной деток-[кации.

4. При остром панкреатите в отечной и жировой некротической |рме, с цель» ингибирования протеолкза и иммуностиыуляции, ¡лесосбразно производить фотомодификап^н компонентов аутокрови, 1И этом форменные элементы облучать в дозе 200-400 Дя/м , а ;азму - 8000 дж/ы2.

о. ¿'КАК целесообразно использовать в комплексном лечении рургической инфекции с индивидуальным подбором доз, количества частоты сеансов на основании кликико-Лабораторных признаков чения заболевания.

о. При перитоните и сепсисе с тяжелой эвдогенной интоксика-ей и полиорганкой недостаточностью ФМАК целесообразно сочетать последующей, выполняемой через час, экстракорпоральной детокси-цией, а как самостоятельный метод у таких больных ФМАК противо-казана.

7. В плановой торакальной и абдоминальной хирургии с целью профилактики послеоперационных осложнений целесообразно произво-

р

дать ФМАК в дозе Зо-оО Дж/ьГ в объеме 1,0+0,5 мл/кг массы тела больного за 3-5 даей до операции. По показаниям ФМАК следует сочетать с аутогемотрансфузией.

8. При заболеваниях периферических артерий и вен ФМАК целесообразно использовать как способ коррекции нарушений регуляции агрегатного состояния крови и микроциркуляции. При острых тромбозах и тромбофлебитах целесообразно применение метода в дозе 35-50 Дж/м^, а при облитерирущих заболеваниях артерий конечностей - с индивидуальным подбором дозы, количества и частоты процедур.

9. В качестве критерия эффективности ФМАК, а также для определения показаний к повторным процедурам и их количества, необходимо использовать наиболее информативные клиншсо-лаборатор-ные признаки течения заболевания, поскольку специальных универсальных критериев эффективности ФМАК как метода не существует.

10. 3 комплексном лечении ФМАК целесообразно сочетать с антибактериальной, антикоагулянтной, антиоксидантной и иммуностимулирующей терапией, и противопоказано сочетать со стимуляторам окислительных процессов.

11. для ФМАК б клинических условиях целесообразно использовать источники ультрафиолетового излучения с прей; мущественной длиной волны 254 нм, позволяющие регулировать дозу от 20 до 1000 Дж/м'".

СШСОК ОПУКШКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ л1чССЬРТА15И1

1. О некоторых проблемах применения фотомодифицированной :оби з лечебных и профилактических целях.// Ультрафиолетовое ¡лучение крови в медицине.-Владивосток.-1987.-с.оо-оо (соавт.: ¿.Ваневский, Б.А.Кркленков, В.Е.Холмогоров, Ф.Х.лутулев).

2. Применение фогоыодифицированной аутокрови в комплексном чении повреждений груди и живота.// Там же.-с.147-146 (соавт.: Б.Мичурин, В.£.Холмогоров, Ф.Х.Кутушев).

3. Реинфузии фотомодифицированной аутокрови в комплексном чении травм груди и живота.// Актуальные вопросы трансфузиоло-и.-¿1.-1987.-с.43 (соавт.: Ф.Х.Кутушев, Н.В.Мичурин, А.Л.Акинчев др.).

4. О биохимических механизмах лечебного действия фотомодифи-рованной крови при острых хирургических заболеваниях и травмах.// м же.-с.47-48.(соавт.: В.Л.Макаров, А.И.Борисов, К.В.Воробьев, Х.Кутушев).

5. Фотомодификация аутокрови как метод лечения диссеминирован-го внутрисосудистого свертывания.// Проблемы совершенствования

аи дан с кой помощи населению г.Ленинграда.-Л.-1938.-с.162-133. . эавт.: А.И.Дощук).

6. Фотомодификадая аутокрови в комплексном лечении хронических некситов.// Там же.-с.213-214 (соавт.: И.С.Чаленко).

7. Клеточно-молекулярные механизмы фотомодификации крови и биостимулирующее действие.// Вестник хирургии.-1983.-№6,-[53-154 (соавт.: В.Л.Ваневский, Г.Л.Котомина, В.А.Крыленков и др.).

8. Патогенетическое обоснование фотомодификации аутокрови в >филактике и лечении осложнении закрытой травмы груди.//Вестник )ургии. -1988. -П£. - с. 03-71). (соавт.: Ф.Х.Кутушев, Н.Б.Мичурин, В.Ситкевич и др.).

9. Некоторые вопросы методики аутогемотрансфузии фотомодифи-цировенной крови.// Вестник хирургии.-1989.-Ю2.-С.129-132 (соавт. В.А.Крмлекков, В.А.,Ь'еймвн, Г.Л.Котомина и др.).

10. Фотомодификация яутокрош и гемосорбция при гнойно-септических заболеваниях.// Вестник хирургии.-1939.-¡ГЗ.-с.7о~7б (соавт.: В.А.Лейман, С.В.Милкинп).

11. Применение фотомодифициропанной аутокрови в неотложной хирургии.// Актуальные вопросы организации неотложной хирургии и травматологии.//Новгород.-1989.-с.7о-77 (соавт.: Ф.Х.Кутушев, А.Ё.Попова, И.В.Мичурин).

12. Сравнительное экспериментальное изучение различных способов фотомодификации крови.// Вестник хирургии.-1989.-Рб.-

с.100-103 (соавт.: В.А.Крыленков, В.А.Лейман, Г.Л.Котомина и др.)

13. Современные подходы к лечению перитонита.// Актуальные вопросы абдоминальной хирургии /тезисы >1! Всероссийского съеядя хирургов/.-Л.-1989.-е.68-6У (соавт.: Ф.Х.Кутушев, А.С.Либов, Т.В.Иванова, С.В.'Килкина).

14. Реинфузия крови при повреждениях груди и живота.//Вестник хирургии.-1989.-!Г'Ю.-с.94-96 (соавт.: Ф.Х.Кутушев, Т.С.Пару-лава, !И.К.Аракчеев, Т.Т.Мурдза).

15. Устройства для фотомодификации крови и способы ее использования в лечебных целях.// II конференция "Изобретательство и рационализация'в медицине и медицинской промышленности".-Л .-1909.-с.69-71 (соавт.: Ф.Х.Кутушев, В.Ь.Холмогоров, В.А.Крыленко!

16. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе.//Вестник хирургии.—1990.—ГI.—с.32—34 (соавт.: Ф.Х.Кутушев, Н.В.Мичурин, А.Н.Соринов).

1?. лечение раннего постионового периода травматической болезни при повреждениях груд» и живота.// Медицина катастроф: материалы международной конференции 22-23 мая 1990 г.-М.-1990.-с.304 (соавт.: Ф.Х.Кутушев, Л.II.Медведев, Д.Г.Ракопщик, С.В.Жил-кина).

Ш. Комбинированная экстракорпоральная гемокоррекция в лечении полиорганной недостаточности при сепсисе.// Актуальные вопросы сепсисо логии.т.I.-Тбилиси.-1990.-с.527-328 (соавт.: Ф.Х.Кутушев, С.В.Жилкина).

19. Применение фотошдифицированной аутокрови в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний.// Там же.-т.2.-с.112-116 (соавт.: С.В.Джаиани).

20. Эндогенная интоксикация в хирургии.// Вестник хирургии.-1УУО.-Р4.-с.3-3 (соавт.: Ф.Х.Кутушев).

21. Тупая травма живота с повреждением дивертикула Меккеля.// Клин.хирургия.-1У90.-К4.-с.62-иЗ (соавт.: А.11.Медведев).

22. Фотомодификация аутокрови в комплексном лечении воспалительных гнойно-септических заболеваний женских половых органов.// Акушерство и гинекология.-1990.-';4.-с.67-оЗ (соавт.: С.В.йишина, И.О.Чаленко, И. 11.Зайцева).

23. Исследование метаболизма фибриногена.// Лабораторное дело.-1990.-№6.-с.27-29).(Соавт.: И.О.Чаленко).

24. Фотомодифинация аутокрови в комплексном лечении лактационных маститов.//Вопросы охрани материнства и детства.-1990.-Г7.-с.э1-54 (соавт.: Ю.А.Спесивцев, С.В.;&шшна, И.М.Зуева и др.).

23. Комбинированная экстракорпоральная гемокоррекция в лечении послеродового сепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью. //Вестник хирургии.-1990.->г7.-с.146-147 (соавт.: С.В.Жил-кина, Н.Н.Зайцева).

25. Готом?пификэцчя еутокрови в комплексном лечении и профилактике перитонита.// Сов.мегишнр .-1990.-Г7.-с.7о-7(3 (соавт.: Ф.Х.Кутушеп, Н..л.Дволадзе, С.В.Жилкинв").

27. Аутогемотррнсфуяия в сочетании с фотомодификапией аута-крови при оперативном лечении рака легкого.//Рак легкого: ранняя диагностика и лечение.-Л.-7990.-с.31-32 (сопвт.: Ф.Х.Кутушев, Н.А.Дваладае).

28. Фэтомодификация аугокрови в хирургии.//Хирургия.-1930.--с.104-108 (соавт.: Ф.Х.Кутущев, Б.Л.Ваковский, В.Е.Холмогор<

и др.}.

29. Исследование возможности применения фотомодифицировакно! аутокрови для повышения иммунобиологической устойчивости организ) к экстремальным фактории внешней среды: Итоговый отчет по НИР

Г 17/83.-Л.-196 с. (соавт.: Ф.Х.Кугутиев"».

30. Принципы применения фотомодифицированной аутокрови и хирургии.// Актуальные проблемы здравоохранения Ленинграда.-Л.-1990.-о.49.

31. Фотомодификация аутокрови как метод реабилитации иммунной системы.// Реабилитация иммунной системы.-1.Ьсалгубо.-1990.-с.50 (соввт.: Д Л'.Раковшик, А.Н.Медведев

32. Способ исследования фагоцитоза.// Там же.-с.51 (соавт.: АЛ 1. Медведев 1.

33. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза.// "аб.дело.-1991.-с. 19-20 (соавт.: А.Н.Медведев).

-'И. Ультрафиолетовое облучение ауто крови в комплексном лече ишешческих проявлений атеросклероза.// Актуальные вопросы практической гедицины.-Л.-1990.-с.85-90 (соавт.: О.А.^кабаря, А.И.До !'!,ук., И. В. Голо пуша и др. 1.

Зо. Аутогемотрянсфупия в сочетании с ультрафиолетовом облучением крови больного в трзнсфузнологичосксм обеспечении полостных операций.// Клин.хирургия.-I991.->гЗ.-с.12-13 (соавт.: Ф.Х.Ку-тушев, Н.А.Дваладзе).

36. Экстракорпоральная гемокоррекция при гнойных и воспалительных заболеваниях легких и плевры.// Проблемы торакальной хирургии.-СПб.-1991.-с.¿5-56 (соавт.: С.В.Жилкина, Д.Г.Раковщик, Л.И.Дрщук, М.В.Трубина).

37. Повышение эффективности реинфузий при травмах груди и живота путем фотомодификащи реинфузируемой крови.//Там же.-с.109-110 (соавт.: Т.С.Парулава, Ф.Х.Кутушеь).

38. Применение фотомодифицированной аутокрови в сочетании с биологически активными препаратами для повышения устойчивости организма, профилактики и лечения заболеваний человека в экстремальных условиях: метод.рекомендации/под ред. Ф.Х.Кутущева,

B.Л.Ванввского, В.Е.Холмогорова, Л. А.?«оропова.-СПб.-1992.-29с. (соавт.: С.В.Жилкина, А. 11.Медведев, Д.Г.Раковщик и др.).

39. Нарушения регуляции перекисного окисления лтшдов в раннем п о с т тр а в м а ти ч е с. к о м периоде.// Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии и организация анестезиологической и реаниматологической помощи.-Спб.-1992.-е.30-34 (соавт.:

C.В.Жилкина).

40. Реперфузионные ятрогении при ондотоксикоз«.//Там же.-с.40-49 (соавт.: С.В.йилкина, Д.Г.Раковщик, М.В.Трубина).

41. Эндогенная интоксикация при повреждениях груди и живота. // Вестник хирургии.-1991.-Го.-с.86-90 (соавт.: С.В.Жилкина, Д.Г.Раковщик, А.Н.Медведев и др.).

42. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при остром аппендиците.// Вестник хирургии.-IУ92.~]И-3.-с.23-32 (соавт.: З.В.Дилкина, ¡О.Трубина, А.О.Суико, К.'Г.Кульбердыев).

43. нарушения иммунитета при повреждениях груди и пивота.// Вестник хирургии.-1992.-И-3.-с.Ш4-1У0 (соавт.: А.А.Медведев, Д.Г.Раковщик, С.В.лкипа и др.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ определения активности ингибиторов трипсина: A.c. 1673430 СССР (соавт.: Р.В.Ситкевич, И.О.Чаленко, Г.С.Златин Т.В.Дмитриева).

2, Способ снижения свертываемости крови: Заявка ДПМИ Г 4696441/14(073548). Решение о выдаче патента ф. 01 43-91 от 16.01.92 (соавт.: С.В.1илкина, Г.С.Златин, А.И.Дощук).