Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические критерии диагностики синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста (в экологически неблагоприятном регионе)

\ Я НОЙ 13‘33 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ЛЛЛЛ/^ЛЛAЛAЛЛ✓VW^Л/^/^ЛЛ/^/W^ЛЛ/WW^ЛЛЛЛЛЛЛЛЛ/^ЛЛЛAЛAЛЛ/\ЛAЛЛЛЛЛЛЛЛЛЛ/W^.ЛЛЛЛ/^

На правах рукописи БАШКИНА Ольга Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОМ РЕГИОНЕ)

14.00.09. — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург — 1993

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 1 Астраханского государственного медицинского института им. А. В. Луначарского.

Научный руквводитель —

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. СИЛИЩЕВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. АРХИРЕЕВА; кандидат медицинских наук, доцент В. Г. САЙТОВА.

Ведущее учреждение: НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ.

Защита диссертации состоится 1993 г.

час. на заседании специализированного совета К 084. 51. 01 в Оренбургском государственном медицинском институте М3 РФ по адресу: 460014 г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургского государственного медицинского института.

Автореферат разослан 1993 г

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент М. Н. ВОЛЯНИК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАГОТИ

Актуальность тгооблэмн. Болезни респираторного тракта п дотслг-и возрасте занимают одно из вэлуршх мест в структуре заболсва’ ;потп, оказывая большое влияние на 'Т,ормпрованио стойких отклоненн” в состоянии здоровья деге^./Гачински? С.В. и др., 1Г7р, Таточонг.л Б.К., IP83, Бе.чьтипшв М.Е., 19ГГ/. Сутпественноо значение среди заболевания ГОШШХ ПЫХаТвЛЬПЫХ пут8я имеют О^ОТГУКТ)П:!Ше форлн поранения бронхов у детеЧ ранного возраста, поскольку они птчшодят гс усугубто-нию тяжести течения болезни, учанени») реиидиппропания. Особенно актуальной проблема рецидивирующая обструкции бржхов у доте1 является В.ПрОМНШЛеШШХ ГОРЭДаХ, ГДО РеЦИДИВНТГ'ИГИЭ бпОНХИТЫ, в том числе оЛстпуктпшне, -поступают в качестве основной br-ru по^ачопия бронхолегочного аппарата./Ерезгина С.В., IPpi, Вельтип-ев П.л,,1986/.

Вместе с тем, решцивпррпие бронхообстгуктивнне заболевания у детей представляют собоА наибольшие трудности в диагностическом плане как из-за нозологического разнообразия Ърч обструктивного поражения бронхов, так и в связи со сходно^ клинической симптоматикой. Исключая патологию блонхов со вторичной обструкцией, в гпннем детском возрасте брояхообструктигннй синдпом наибо~ое часто возникает на фэне ЭРВИ и является проявлением и /или/ осложнением бронхита или бронхиолита. Синдром бронхиальной обструкции является велушм в Te’s-НИИ респираторных аллергбзов, включая бронхиальную астму; нередко CFO сопровождает пневмонии. /Реутова B.C., IPP3, Стрельцов *:.Ч. с соавт., IPP5, Рачинский С.В. с соавт., IPP7, Трнатская М.М. о поаят., 1967" и др. / В то же время механизм обструкции должен бить установлен в каждом конкретном случае на только для рэшения вопроса об основная заболевании, осложнением или главным клинически! проявлением которого и является этот синдром, но и для определения терапевтической тактики и прогноза заболевания.

В последние годи установлено, что течение и исход бронхолегочных заболеваний во многом определяет состояние иммунологической "йактивности организма./ Готвиньева П.В., 1ЯЯ^, галаболкнн И.К., 1ор5, Студеникин М.Я. с соавт., I9W, Рачлнски'’ С.В. о соавт., 1ГП7 п др./.. Однако, несмотря на интенсивное изучение вопросов иммунология заболеваний, прэтекшощих С синдромом б^ОНХИаЛрИО.'* обструктши, гшогие из них остается нерешенными. Даннно исследования состояния иммунитета У больных репилквир’/тл'им;! ''рнтхообст-угшгенымп заболеваниями противоречили, что существенно ?атрудня:т их использование в практической медицине ч огпгшельн i екппчгаегеч на -ппультатах лечория

о применением иммунокорригирующих средств. ‘ . ■

Комплексная оценка иммунной системы может стать перспективным подходом в поиске новых ранних диагностических критериев бронхиальной астыы у детей. Фундаментальным аспектом этого направления является также исследование генетических маркеров предрасположения, среди которых особенно актуальным представляется изучение антигенов системы 1ІІЛ как антигенов центрального генетического аппарата иммунной системы /Петров Р.В., 1982, І9Р6, Зарецкая Ю.М., 1983, и др./. Данные литературы о связи системы НІА с вронхиальной астмой и другими заболеваниями, протекающими с синдромом бронхиальной обструкции, в основном касаются взрослого населения, они немногочисленны и противоречивы,■ что объясняется этнической и географической неоднородностью изучаемых популяций, а также нозологическим разнообразием форм бронхообст-руктивных заболеваний. Неизученность этого вопроса также обусловила актуальность наших исследований в этом направлении. , ' •

Цель габоты - выявить особенности клинико-иммунологической карти-, ны рецидивирующих бронхообструктивных заболеваний у детей раннего возраста в Астраханской области для оптимизации диагностики и лечения. . • • ' . ' ' ■

Задачи исследования: 1 - ■' , • -

1. Изучить особенности преыорбидного фона, частоты, тяжести и кли нических проявлений острых и рецидивирующих бронхообструктивных заболеваний у детей раннего возраста в Астраханской области. •

2. Определить региональные нормативы показателей клеточного иммунитета у здоровых детей раннего возраста. • .

3. Исследовать содержание Т- й В-лимфоцитов периферической крови /Е-РОК, РАС, ИКО-ВО+, ИК0-12+/, регуляторных субпопуляций Т-лимфоци-тов /ИК0-49+, И.Ю-ЗГ+/, иммуноглобулинов А, М,^, Ев сыворотке крови у детей, больных-различными бронхообструктивными заболеваниями.

4. Оценить диагностическую ценность определения содержания альвеолярных макрофагов в бронхоальвеолярной жидкости' и их фагоцитарной■активности при рецидивирующих бронхообструктивных заболеваниях. .

5. Изучить возможность использования определяемых- иммунологических тестов для контроля за эффективностью лечения рецидивирующего синдрома бронхиальной обструкции, в том числе имчунокоргигипуздими препаратами /з&читен, пгодигиозан, .лизоцим, Т-актиЕин, реафоронЛ

Г.. Выявить возможную свЛзь меклу различным.! типами рецидивирующих бронхоэботруктиьных заболеваний и антигенами МЛ-систсш, с учетом особенностей распределения антигенов гистооовдьвтимости в популяциях

русских и татар. -

7. Разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и р?аби."'; [•анионным мероприятиям в отношении больных, страдающих рецидивигу^-мми бронхообструктивными заболеваниями.

Научная новизна.

Впервые: - '

- ' оценены особенности этиопатогенеза и клинических проявлени’* синдрома, бронхиальной обструкции у дете^ раннего возраста, проживающих

з экологически неблагоприятном регионе Нижнего Поволжья;

- выявлены возможности использования в педиатрической практике но-

вых методов исследования не ТОЛЬКО системного, НО И местного ПМЧ7-штета для дифференциально!* диагностики различных видов блонхиапь-юй обструкции у детей раннего возраста; .

- обнаружены генетические магкеры предрасположенности к развитию

:индрома бронхиальной обструкции у детеЧ, выявлены существенные )собенности в распределении антигенов НГА при различных типах реци-щвируюших бронхообструктивных заболеваний, с учетом национальной триналлеяшости; ' ' * .

- на основании комплексного клинико-иммунологического обследования гточненн критерии индивидуализации лечения больных рецидивирующими 5ронхообструктивными заболеваниями, и оценены возможности кчмуно-соррекции при различных типах РБОЗ. '

' Практическая значимость работы.

В результате тщательного клинического анализа течения Рецидивирующих бронхообструктивных заболеваний у детей раннего возраста в жологически неблагоприятной*Астраханской области выделены три типа 3Б03 с предположительно различной направленностью патологического фоцесса в бронхолегочной системе - иг^итантный /реактивный/, ин-зекционно-воспалительннй и парааллепгический. Отмечено большое разно->бразие факторов, предшествующих или провоциручлих развитие синдрома !ронхиальной обструкции, при различных кли;гических вариантах заболе-)ания в условиях экологически неблагоприятного региона. Установлено :нижение иммунологической реактивности даже у практически здоровых [етей раннего возраста, проживавших в Астраханской области.

Для оценки иммунологического гомеостаза у больных реггидивигулии-1И бронхообструктивными заболеваниями предложен информативный набор •естов, характеризующий состояние как системного, так и местного [ммунитета : определение I- и В-лимфоцитов и ик субнопулчций в пе-'И'йе^лческо'" крови / Т-"готальиге” гс.шгки, Т-"акгирн»е” метки,

Т-"зрелые" лимфоциты, В-"зрелые" лимфоциты, Т-хелперы-индукторы, Т-супрессоры-цитотоксики/; определение шдлуноглобулинов А, М,£, . сыворотки крови; исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкосп на показа!ели местного клеточного иммунитета. Рапаботаны иммуноло: ческие критерии для уточнения клинико-патогенетических типов реци, вирующих Оронхоойструктивных заболеваний.

Полученные результаты иммуногенетического типиг.овапия указываю* на существенную роль Н1А-ассоциированных антигенов не только в пр расположенности к развитию синдрома бронхиальной обструкции, но и формированию конкретного типа рецидивирующего бронхообструктивног заболевания, что углубляет представления о функции системы Н1А.

Обнаружение общности Н1А-маркеров предрасположенности к развит: ГШЗ, с одной стороны, и бронхиальной астмы с другой, с практичес; точки зрения дает основания для выделения группы лиц "повышенного риска к данной патологии, что имеет важной значение для успешной диспансеризации. ■ ■ " ■

Комплексное клинико-иммунологическое обследование больных реци, вирующими бронхообструктивными заболеваниями облегчает воэможност: целенаправленных терапевтических мероприятий, в том числе с применением иммунокорригирующих' препаратов, и повышает эффективность В1 бранного лечения. .

Основные положения, выносимые, на защиту.

I. Е условиях экологически неблагоприятного региона Нижнего Поволжья в клинической картине рецидивирующих бронхообструктивных 3. болеваний у детей раннего возраста возможно выделение ^-х типов заболеваний, имеющих существенные особенности этиопатогенеза*, -йрритантного /реактивного/, инфекционно-воспалительного и параал-лергического. .

Предлагаемые комплексы показателей системного и местного иммунитета позволяют выявить значительные нарушения иммунного гомео стаза у больных с рецидивирующим синдромом бронхиально1'! обструкци пи сравнению со здоровыми детьми, и уточнить иммунологические диф ференциально-диагностические критерии различных типов ’ТО”..

3. Независимо от вида и характера г.еципивяоушего бгонхообстру, тиыюго заболева/мя у детей развивается дисбаланс показателей щ нитота, что является основанием для включения иммуномодуляторов комплексную тетания и профилактику нтих заболеваний.

4. Иммуногенотические маркеры ассоциируется с клинико-имчуноло чоскпми типа*.;:! и тяжестью течения тчлиишиит.-лшх бгонхооботруктив з^йолгвана1! у лмей раннего возраста; при :»том обнаружен.-’ обшност

Л ' ■

с ЩА-маркогамн бронхиальной астмы, что способствует вчлллопг» 1 ту ин лип "повышенного таска" к данной патологии.

Апробации работы. Осиовкие положения диссертации додапепц ч о5-оужненн на шхоло-семинаро «ололчх учеяях пги Дяетгтэ л^ав^н^ч Р':с-союзного ойпества пулччачологов / Суздаль, 1РР9 /, I и II :.огос з-ных конгрессах по болезням оти-янсв лкхаппя / чЯоп, 1??Р; Челч^нг,:, 1991 /, III Национальном конгресса ’по болозня.ч оргаяоп лыха!ь;л / С,- Петербург, 1Р?2/, итоговых научных сессиях сотруяпнко? института и областных научно-практичеекях кои$огеяпиях враче 1 Астраханской области / Лстг&ханл, 1РП9, 1590 /, городской научно-прпггичэск-Г? конференции "Актуальные проблемы пульмонологии в по.гааггии" / Астрахань, 1993/.

"еализаггия работы. Результаты исследования внадпегш в работу пульмонологического отделения II Городской детской больницы г.Астрахани, а также используются в учебном процессе на каЪэдпо датских болезней Астраханского государственного медицинского института при проведении практических заиятиЯ по темам ’’^ронхити" и "Г^онхиалытл астма”. •

!1у6лу капни. Но теме диссертации опубликовано й работ, из них

4 - и центральной печати. .

. Объем и структура ^аботн. Диссертация написана на 1Р0 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзога литературы, 4 • глав собственных исследований, обсуждения, выводов. Содержит 27 таблиц и 6 рисунков. Список литературы вшпочавт 267 работ отечественных, и зарубежных авторов. ’

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ •

0^-4,д^д,т.9.пн.лс,ад^ш>ваш1а»

Для решения поставленных задач нами изучены и обобщены данные наблсдени!? нач 1в4 детьми в возрасте от 2-х месяцев до Я-х лет, больными различными бронхолегочным!! заболеваниями, протека^шмя с синдромом бронхиальной обструкции. Из них с клиническими «проявлениями острого обс;рухтизного бронхита - 44 человека, рацигтвпг.упгогп обстт'укгит.ного бронхита - 75, бронхиальной аегчч - '32, пнрвчжлп в сочетании с счпяптло1 бгэихиалмге** о^ст^укции - 12, '«"опхиодата -I. Хоптрочьиую группу состаг.илч 75 практически г поровну лете * того же возраста. Летя с раз.тлчшыа к. ..шическичи ваг лентами осТюго бронхита /просто’1 и обст^укти! ни”/ иахос.имсь на обследовании и лочонии в 7Ш отделен'.!:! ^бластно’’ ин{е;г^оино’' г^тгокэ'1 кл'тнч'юк'Л ч^нитп*; больные г8ипд::н::п'".!::',.:'гл бржхообст'У-'^РРЧ.и:’ забогг-ч.:иия;а - г ттпочо-

ti.nl пуЛЬ.\ЮНОЛОГИ.1 и аллергологии II Городской детской больницы г, Астрахани. ■ _ •

Ирл постановке диагнозов использовались ктитерии диагностики пишшх соболеваний, нриведешшо в Классификации нооп.тг/Т^ческих сроихол«гоч1ШХ болезней у детей, утветаденпоЧ Пленумом научного совета но педиатрии Л..1Н СССР совместно с Шенумоы президиума правления Ьсссз.озного общества детсклх врачей /19Р1 г./.

•Сдаточные системы кшлунитета > Т-, Ь-, 0- лимфюпити, Т-"активнив’ глэткн/ изучены общепринятыми иммунологическими методами >а-с1а£- *з

К72, $Ал>Ш-' 1Г7Р/, а также с не пол

ззванием гибридо:.;иих моноклональных антител серии ПКО ('"Институт зс-гпиичоскоЧ иммунологии"/, позволяющих идентифицировать Т-згелие лимъоиити /ЛКО-РО+/, Т-хелперы-индуктори Л‘.К0-49+/, Т-супресооры-датогокепки />!К0-?1+/, В-зрелые лим},ощ;тн ЛИ\0-12+/. ■

Состояние гуморальных 'факторов системного иммунитета /иммуогло-суллш; классов А, М, У/ исследовали с помощью метода радиальной л.гдуноци фузии по . /1965/. Использовали овечьи моно-

спсццглческио сиворотки против кылуноглобулинов А, 5 человеке, выпускаемые Горьковским НШЭМ. Общий иммуноглобулин 5 определяли в сывотэотко крови методом иммунорерментного анализа, с пзмомью тест-наборов, выпускаемых Ставропольским НПО по производству бактерийных и вирусных прэпйпатов. . - .

Исследование показателей клеточного местного плчунитета проводилось в бропхоальвеолярн.>Я лавинпй жидкости по СоА,**

/1-Г’СЗ/, в модификации ЮшманскоЧ £.Е, /1972/. Удаление фагоцитов ИЗ смешанной суспензии клеток осулвстглялось ПО е.&. /127^Л Получении.! монослой использовался для опенки т&гоци-тарноч активности альвоолярных макросов по Кост Е.А. /1975Л ЩЛ-ипшрошкие проводили в стандартном двухступенчатое микро-Л.шЪэЦИТОТОКСИЧОСКОМ тест 6 ПО методу /%гт?у-1*'/п' /19715/. .'с. польз с

. ■ х.али сиворотки из коллекции Ленинградского НИЛ гематологии и пеге-лшишм крови , С ГСХОР с включением коммерческих сывороток йирмн " <т/5г.^г<>уг- " /Австрия/. Выявляли 30 антигонов I класса и

10 антигенов II класса /ДР. - I, 2, 3, Л, 5, 7, Дчч'ЬЗ, Г^бП, ДОЛ, Антигены II класса определяла в удлиненно!! варианте микро-л;1м-[олнго7окспческого теста. Обогащенную суспензии В-лиг.фэцитов из

Об1.,и1’0 пула ЛИ-ЛУ-ЯитОЕ ПОЛУЧПЛЛ ПуГвМ 'НЛЬТ'ОПапи.Ч поеденного в к 1Лчп:г с ноЧдоноьо" ватой / ( 1;?р/.

Ьоп т.ид*|дае .ш<э поти были обследованы оЛгопринитичи кл»\1пко-т;'/с Т<ытл кк методами. Проводилось опегш^гаеокоа аплерглппгическуо обе

ледование и бронхоскопия. У 40 болытнх остліч о^сгтктивтм брошті

проведено, серологическое исслолої ait lie на оо^ег^онке п~0т:ці0Я''.г..it» г

антител. ■

Неголи статистического и генетического анализа.

Статистическая обработка полученных данных шигочола тратшиоппп

МЄТ0Д11 ЪНЧИСЛОНИЯ СРОДНОГО арифметического И С”ОЛНв'-* ОЛП^КИ

сродно!! величины //П-/. /ЛЯ опрочеленчя ДОСТОВЗРНОСТИ различил иммунологических показатоло’і применялся г^-тест Зтъъдента.

Наличие ассоциации глєшяу гонами системы і НА и бронхообстгуктишіи-ма заболеваниями оценивалось по величине относительного "иска, т:н-

4'ИОЛЯЄМО'1 НО У,0Р'Г/Ле tVbo£-4~ ЯЛИ РСЛ^'оС'Л^г^' t £ &-

1974/, Лостоверностъ ассониатак /р/ определял:: по крите^-п х? С "коррекцией на НеПРСГЫВНОСТ’. внбогкиитч но точному тесту 'ишера для че-тнрехполънюс таблиц /Іраунли ГС.А., ІР77/. ’илу аосд'мапли ’ величину атрибутивного риска -Sf вычисляли по ' о^туле -іея- «

Wn/ /ІРРІ/. ;.тиологлческуч) ’-.гакпио ' ^ <£- / и ігрегенгнвчуо //9/СГ ■фракцию - по !:ор;луля:'.!, описанннм ^v-Сі^ал^сС' е.а^. /jop,'/ , -

-6-Єп*' /І9РЗ/. Вычисление частот Н1Л-гаплотииов из тенотипичсских

частот ЛІА-аптигенов, генных частот ,';1Л-ант;теиов провопили по формулам. опиоашшч <?•<«< /1970/. Ьговоднлась тнкяе

коррекция величини р на число сравнений /р илл.1 f £-(£-игАА*$ ,1574/.

Данние обработан» на ЬШ о использованием языка прогрэ т г.форания " 1<1Лх,С- ".

Результати исследований и их обсуждение.

Как показал анализ за^олепаоостй и се структуры в районах Астраханской области, а так^е сопоставлений особенностей клиннчоских Тюрч бропхолегочних забочекнш” в динамике л течение постелдях .тот, на-Йлп"аетея увйчнчение доли Ильных с брон*ообо,г’~у.чтт.-ними заболеваниями, респитатовнчми аллэргозами, в^охлено'* патологией легких.

Если л •I'T'1 г. учольнн'і вес бгон<иашго^ астмн, астматического бронхита, рэцидики'уп|”,9го и обструктигног.о бронхита составил в обпом 14,Iе' / по матер/ала і пуль-лоноло "нческогэ отделения II ГЛ» г.Астрахані»/, то у'о n c.itj nv:oiT:G л гопу яі и ттодачлея до , ІІ, п сохпапенлоч

юкпенпкя к уз'олпч'.ии»! п последу г:и0 г >чі.

ііпч анплнзо ча-'точ'м ^“■онхоо^стгукт/! них ї.г'.' росин-аго^них забо-лoIialr.I’, 1 :о магор-.апа і 'ІІТ от метения / отмечен? увеличение яа-болоїчі :мо:;тк o^ov-y :тиі ни и бтаднкято і в ^"'онхнолнто і в рооогше-зашіЧ лерион с 'ГКО-. її ^еп-'пч-.і-жрте, ’П'о соинадаоі' с нашим:* других ї*с-с.тоіовог''Лгі‘' /*&>» с р «авт., І?7' с. , І?7', -гговп. .

iv>82, и др./. Сравнивая этиологию острых респираторных заболеваний, нротекакких с бронхообструктивным синдромом и без него, - МЫ ВЫЯВИЛИ лшь некоторое увеличение доли вирусов гриппа и аденовирусов в этиологии неосложненных *.орм 0^2 И определенную тенденцию к увеличению доли смешанной и респираторно-синтициальной инфекции у больных обетр.уктиышми формами О^ЗИ. Полученные нами данные практически ана- , логичны результатам других исследователей /^£^«я^ла^/7^.»197о, Реутова B.C., Г983, Орнатская U.M. с соавт.,19Я7/. Не отмечено какого-либо иаметного преобладания одного вируса в этиологии респиратор-пых наболеваниН, протекающих с обструктивным синдромом. По-видимому, вирусная инфекция играет роль не основного причинного агента, а фактора, лишь провоцирующего манифестацию бгонхообструктивного заболевания. Несмотря на определенные различия в потенциальных возможностях разных респираторных вирусов, нельзя не согласиться с мнением некоторых авторов / £cu./*u*t' e.a. 1981, Орнатская М.М., с. соавт.,

1987, ыизерницкий Ю.Л., 1988/,■ считающих ведущим фактором в развитии сбструктнвиого синдрома при ОРВИ измененную реактивность макроорга- . ниэма. Злрусшг! агент в значительной мере лишь проявляет предсуиесг-ьуииые дефекты конституции и иммунологической реактивности. • '

Блеете с тем, существует мнение, что различия в распространенности респираторам заболеваний обусловлены степенью загрязнения атмосферного воздуха, нгичем в большей степени это относится к аллергическим болезням бронхолегочном системы !'Ufete''M.yt е.а, 19ЯЗ, аЯЫАгё Я Л. S.4.1904, iPfl7f Брезгина С.В., 19Я4, %a^A*-/ni/niyuS.r.4. ie-РГ,, |1льяоова Л.И., 1990/. '

Б последние годи в регионе Нижнего Поволжья наблюдается существенное ухудшение вкологическо^ обстановки, в значительной мере связанное с разработкой АксараИского газового месторожбения и функционированием /с19Р7 г./ нового для Астраханской области крупного ■ химического цпсялпилтяя - Астраханского газоперерабатывающего заво-!Н. /ЛИГ)/, предназначенного для переработки пластового газа и конденсата с высоким /д» 25?/ содержанием сероводорода, других сернистых и шеернпотых токсических продуктов. Кроме того, в условиях городского микроклимата большая роль в создании высокой загрязненности агиоофсфного воздуха цринанлежит взвешенным вешоств&ч - пыле-r.irt ч:10шци1, окислам азота, углегода и ап''оаолям металлов,- связан-ч!)! с '■чг'ютоЯ Промт пенных пподтсиятиЯ в чет'Те города г, автотталс-

йроголеинне У ри лскам гЬіі! гигие-н и пго-їлг.^олзрснкП с ог татно « Асгошлскнм оЛлчдт'акотлелом ч Лотгахаиокої ,)бл.Лпль І' С-7 г, Лк-слидованкя атчос Ienio.ro возлуха в насолеттсх пунктах особо кочтпол*-руемої зонн ЛГ1Іо показали, что сгеп..нь загрязнения сегово"ор;>'том * лиоксиюм серн появержоїш розкол колебаниям; огмоченн ]фгг,ч,^а”і'"!п ІІЛК п 3-5 г,ап максимальний разовые конітонтгацнії пегювопіо'гола. 'ояс^гогтв рассоренной ртути в воле огкрнтнх воцоеглоп гаїопор Астрахлнскої о^лгг-ти значительно превчжаэ*' сутеству^'ие ІТ/ІГІ /максимально ло ’’І ііЛл/.

"реяи псиесгв, загрязня-л;чх пт'/!оп-тотчгк4 воздтх в г.Астрахани, тве.пиче-ко количество двуокиси и окиси азота, углерода.

Однако исследование непосредственного влития серосоде*'таг:!'с компонентов газа Астраханского газового место’-о-дпояля и ігпугих ат ;осЛегких загрязнителей на заболеваемость и особенности клинического течения бронхолегочних заболевагегі* у доте'і иь являлось основно’’* целью на-Ш0І работы. Бчэсте о тем, в гозультате сопоставлегап полученных результатов проведенных исследований с данным.' ллїєгатурн по вопросам регуляции бронхиального тонуса, мехапизмач запиты слизисто# броіїхов, оо>-бенностям ачантатпш детей млгдшого возраста, - мн посчитагі возможгагі представить ниче слелуп;иуя кониептдм возникновения бронхообструхтивно-го заболевания в условиях экологически неблагоприятного региона.

Лромншеннне газы /сернисты1*, двуокись азота/ в результате своего местного ратярата'пи’,его це'їстьия способствуют роїлекто^пому сучению просвета бронхов / ІРРР, Є-4\г ?'3,

?■&. гл. І9РР./ вследствие возрастете^ парасимпатической активности /<£. £.>*. І97Р, у. ^.4,1 <*??/. Чри гтш

паточно холинорецегггоров на тгчных клетках, количество которых увеличивается о уменьшением калибра бронхов, способствует уве/шчзнип свободного гистамина с развитием отака слизистої, гиперсекречли и бронхоспазма / е.&г. 107?/ л/с /4уп- X £.4 . І97Р/.

С лругоЧ стороны, хюсические веиоства '«гут выступать как хаптенн» способствуй)!:,ио развития аллергических заболеваний бронхолегочной системы, ;і как Факторы, охазыг-ашив им^уноиксичоокиі» эТ>тект /Бельтчжвя В условиях нпо'Ч!'Ленного загрнзнепля воздуганого бассейна городов проа.із точными газам неоЛхочимо учитывать то, тсо, с гг’ноЧ стороны, а-могглчоская активность гултпегсих вопоггпГмо^рт товпляться р.инь'::о «г. токойчєскік о’.к.чв, а ; д"уго‘‘ - химлчепко. вдаестго чг*чг играть роль иг* этика гота разпггія евне.^.мип^чяк д"7Г'/' зги>л>гия /Алексеев» Г7", Т’7', • ’еса-лиа ".Г.., І-**'. ї^ю:ті> « том тремко,

что с«-іг":і.^:'П!4.:іи’іоіочііК'> яр/гі >• єл~о-гпі-р г-л орі тг.тз'.’ ' о’го'1 втмт'.гч"’”*

К лс'?"<’т Г.-І < ,гОЧ "Г!■ >Ир.•> -.■ и' іг ) л/'И ..(У.;г;г ) п ' '.О~п;’(П.. ||' ч

•jioj липсо разь/ваотся чазличныо лагааялергическио реакпии. Подобным реакплял 4fiu.n1 іюдьержеіш дети шіалиего возраста с аллергической предр£

ПО-ЛОЮ-ШИОС'Х'Ь j*

D результате и.мдун.н'окепческого действия химических вепеств 1 її т.' ы<еуолышх дли Астраханской области сегиистого газа, ошісоЧ азота, ртути/ происходят глубокие нарушеняк системного и местного иммунитета /Доклад ШЗ, ISflf-/. На .'іоне подавления ии.іуішого ответа лате кого органе ад с:а:ігаются условии для проявления агрессивности ші’оигшонішх агентов /і .прусов, аикогїактериЦ, паразитоя/, за-ау.еіше которыми ио~ іи і;риг:і)ст>і к •{■оіліароваилі- тя*е.шх ьторлчнвх іммуиоло-їіщйт»» /Бельм-"•on If-!**/. Ырусная инфекция «oaov виступать таххо в качестве ф,

юра, проьощфуьшвго развитие брзнхообст'-іуктивного елндрэ.ха, ведедог-і.ке нозьикы^ей птеррвакгинности дахателышх путе'і / Таточенко с соа; І9Г4, QjtvLmClSi.cl- 3~. ,IffЬ/, Е условиях ИЗНЄНЄНН0І1 г еактишости бронх и покаилшшя имлуыюго отпита детского организма различные нооішішТ-і-члекие разипги.иголи /повторная wipe гот гг, химические вещества и ттпугие ^■актогі^ Л8ГК0 UponOHUnyi/r КЛИН.ІЧОСКУ'І картину обстг-укгии /

ЄЛ,. Н-7Г-, &Olc'AmsA.C\??V.

««холя из ш.елсташе.шо'* коицеїпиш, и учитывая ьоз.юхиостъ слояашх іізал.лопе1оіьі.іі р&личных патогенетических ..«еханнзмои ег.ндпода бронхіт но’; обе і рукці-.и ь уелл.иях экологически неблагоприятного региона, мы .юпиталисЕ. оцояіш. особенности течения бронхообструктиышх заболевали у нею’! раннего возраста. ' . . • - ■

Дня і(ост:!¥.«иіін эго'! пели анализ ллинлческого точения заболевани!) 6рліхолого'.ііо1; оксте.ш, сопрошедаицихоя ропидивамк обструктивного сиі.дрола, проводился ь совокупности о оценкой причті, пг-епмвствулі'іих или онособстьуг.гох ото ьэаншгиоишнш /up толі-хо частно 0"Я:,'но и аллергические раакппи,. нотоjpoлогические -фактора, аколэгичешше 'larropu заїшх, Ьіз:мескаі ь<.грузка и т.н./. «.ід поочкталл возмогши ъосполъзо-ни'ьня .ч.-тидолл1;) ічіоіпі.'.і птхоцм, «ршаиегіива їрваганоЧ С.і'. ілч оііиііки клинического твчьи^я -reTOi/ijtbiiT-yriin їх заболеваний броііхпв у I'bi'a'i. I'ani uі airrоголи- условиях крупного про-лн•їлоиного центра /т.е. l условиях околог.'чееки не'лагоприитних/ сил; вышлони 3 Клттчсокпо ііоі.ипіости 6f онхообструктиьннх заболетаашій, с птвкноложигально разліи паї і.аііраіільїіноі'/тьи патологического процесса ь б^онколегочио:1. сиотимс itpr..ii4.nfhui /реьк'і.ііііція/, и.їфвкциоішо-і-’осиап.-іїг; лиіан і: па'илиїлерлічос кич. І', сігоівитстп іи с ьидолиннидії тЧізноіляноаі'м: м 1 )1 іГа*.. бия.і ощчі> *оі і. ■'* груіі-34 Лодмшх. іірм распределении Вольных ш. і^унті ь і;ьрву^ уч/.г»«ь:-.-Лі!оь конс*рвін”е особо'іііости клинической Kapranii забол< і. |і'.' itviniHoa, iiodnu/iotiraiii таї).* опаро ари нос туалет: .і.

ОЛіши для юыннческоЧ картини болезни у всех набляттас лнх де ге” Лило наличие гепидивэв брои.<иально!{ обсщгк”.ли, не обусловленной нгоглокно* патолоіие-* бронхолвгочно* к других систем, чтз даяо основание обьолі-нить подобные заболевания совокупным тетм літом "гетмтап'дру'пче ^оэнхо-ОбСТруКТИВНЬІО ЗаГІОЛЄ^а!І!!п"/?Г03/.

' іірл сборе ана інеЬткчоскнх данных у іїольтх РГОЗ подробно нпоананк-зировйнн такие г.пленти, как возраст пояплеіг.ія первого обзгруктнгтого эпизода, время появления обструкции /па какої пень болезни/, длятелт,-ность обструктивного эпизода, наличие’и характер рецидивов, кратность СШ остпнм респираторным ішТ«ктгаям, частота и особенности клшгачєско'’ картины рецидивов. .

К 1-й грушга / с "ирритантннм" или "реактиглтым" типом РГ-ЗЗ/ отнесены дети /51 человек/, у которых заболевание начиналось, кап правило, с копотких однотипных реїшдивов. обструктивного бронхита, характеризовалось острим началом либо среди полного здоровья, лзібо, чале, на ?>оне текущой ОРБИ с первичным поражением ноооглопси, от чего зависело наличие симптомов интоксикации и умеренных "воспалительных" изменений в периферической крови. Обструкция брэчхов, оггпвпеляека'т у всех дате?, купировалась за 2-3 лня. Разнокалиберные хрипн, выслушиваемые по всем легочным полям, исчезали в период до 7 дней. Гронхолотчески определялись явления катарально-отечного янпобронхита. Я- логически отмечалось некоторое усиление легочного рисунка.

2-я группа /икТ;вісционно-воспалительннД тип РБОЗ/ - 53 человека.

Заболевания, соотнесенные нами к этому типу, характеризовались нрезде всего более длительным течением обструктивного синдрома - до

2-х недель и более, наличием частых- обострения, причем почтя каждая респираторно-вирусная инфекция сопровождалась обструктивним синдромом, который появлялся чаше на 4-5 день болезни /реже на 2-3 день/, при наличии симптомов интоксикации, "воспалительных" изменений в периферической крови, катарально-гноЯяого эндобронхита, определяемого эндоскопически. -Больянм с описанной выше клинической картиной заболевания чашо всего устанавливался диагноз "обструктавкнР бронхит, рецидивирующее течение" или "обструктишый бронхит, затяжное течение". Ло-видимому, чтобы акцентировать большую продолжительность и частоту рецидивов, некоторым больным диагностирован "обструктивнк* бронхит, непрерншіо-рециливирушшеэ течение".

К группо больных с инфекпионно-воспалителъгтим ТИПОМ РРОЗ были отнесены также дети, у которкх в клинической картино болезни наряду с познаками обструктивного бронхита и яелись отчетливые клинические и ^"-логические симптомы поражения легочной ткани.

- 12 - .

Я"-’10Г.1часг.1и дьшшь среди бшышх 2-^ гпушш различались и соот-; егстш с яиагнозол /"оботгуктивниЧ бронхит" ши. "пневлокия с СШ"/| хану-тис легочно-* ткан.1 и усиление легочного ^иоунка, либо инЬильтра-тиышо изменения, очаги "аэллчно'1 величины наряду с грнзнака.ш ойст-руктяиюгэ бпонхита.

3-я грукпа /ла'*ааллершчески!» тил Г~ЗС/ - ГС человек.

Б клшшчоско'* каргина заболеганпя пегв'"* эта*'; глубин набл >дался

икга?он1ш^ брон'шобсярумпштЧ синпром о более чаотш 1тео'1яапанив« бронсосластического ют/пононта. Приступи удушья, спастического каяля, хари: стегни о аускультативные ланнне /удлинении*: выдох, преобладание па солпсих су<их и сьистя-'.ях холлов пап. глашн та ’-■азчокалибопнкми/ - тмя

лнгась ча!':о на *оне полного здоровья или в неявно 1-2 дня, рег.е иа '

3—1 доит, ааболевшйи. Глитальность <<ропхоо*птгукетюного сиакроча была различи/' - от нескольких минут, часов - до нескольких лне^. Многие родители спязнвати "азаиткп и тарного состояния с прогулкам, приемоч медикаментов, игсшх аллергенов, г-ауягчничи запахами, йогрлннми условиями л т.д. У большинства вольных это'.’ группы отвечались положител 1Шо аллэргоиробк с бктовнади, иияеьнчм и пыдшевичи адлергеначи.

Как видно из нтстеденно* грзлатп., несмотря на схоаесть клиничвско каг-типы Т’ЮЗ, вкракепяуо склонность к пвттидавиповашет), шеотся отлита в конкретных кл-лн-Ласких проявлениях болезни, которое выявляется при глубоком анализа всех япизодои бронхиальной обстт'укют, Вместе с тем в ктлнкчсской практике лля обозначения.бронхоойструктившк заболевали1 у доте’’ наиболее ширфсо полъауются.тепчиначм "обст^уктивны^ бронхит", "астматически-* бронхит"; "бронхиальная астма", "пневмония с ОГО", хот! по ничему мнению, канщая из названных нозологических гор-/ неоднородна, Остается ОТКРЫТИИ ВОПРОС терглинологи^ РОТГИДИВИРУ'ДПИХ эпизодов бронхиальной обструкции, которые чад;а всего распениваотс-.я как проявления "рэачливипуицего о'-структипного бронхита”, хотя клиническая кабина ти НПЛК1Х01. ,.юл;от существенно различаться /по ппополтательяости, племени пояпдешш, ктатности оагнм респиратортм ин^ектгаал и т.д./. В црогноо-тическоч плане / в то;л числе в отношении -Ъормировапия бронхиальной аст:ш/ нпотглсгае «ш гвадатшя бронхообструктивннх заболевани1* у дате1! раннего возраста так».о над качегся наиболее приемлемой, что выявилось крп пр>веяекии в дальности пи миологического обследования и наблюдении в кяталшезв. . . . ,

Кдакгисокае раянох-и’тиости Т>Ь03 у лот ей, как чоказыъаат иати набло-ле»К", аогуг бить огредаггепгпгм етппоч точечки болезни, что, вероятно, гшг'.'сут от сумлацчсчшого глишткя па:иг,,-т№х фпкторэт» на детский оргапма "■>'!?з/'.1а"П1,йе.1, л^бо с-гчегоикчи' г. гогезе ааболегани,* слетгэпчх ’лоха-ннз «ев: н^гю^ршптт'тнч'м раздражением слизистой ';тюяхов и •«•.з‘>еиешип

. - ІЗ -

их реактивности, внедрением или актиттпивч имэтале^ся инЬекчии в бронхах, наличием сенсіібилизапии и ее усилением.

. Нами проведен анализ премогбищюго -[ша v лете"* ганлего возраста, больннх реїшдялярутапимч бронхообсттуктивны-ли заболеваниям, и уточ-ненн причини появления синдрома бронхиально* обструкции, как Экторов, способствующих но только формитоваия'о отггеделенкоЧ гаЗНОВІШНОС-ти ТЮЗ, но и, возмокно, определяющих ретшливирзти?! характер его течения.

Сказалось, что в генезе заболеваний,-протекающих по инГекгиошго-вос-1 палительному типу, отмечается преобладание таких Ііакторов риска, как неблагоприятные социальные f-агсторы / 47,17і?/, патология беретешгости и родов /50,94 л 4?,П5^/, перенесенные чаторьп во вреда беременности неаллергичесюте заболевания /26,42*/, недоношенность /45,2?^/, заболевания ребенка и периоде новорождснности /32,07*/, переносеніше па 1-м году жизни рахит /47,If"/, анемия /2^,30?/, гипотрофия /ЯЗ,?^/, повторіте ОРЗ £{#/ и другие ин^бкттиопно-воспалитольнно заболевания

Для возникновения рецидивов С ПО по паг-ааллоргическому типу,как показал анализ, более значимыми следует считать огягогсеинуи назлодст-венность, прожде всего аллергическими заболеваниями /61,£6*/, профессиональные вредности у родителей /ІР,33#/, ачлвггяческий лиатоз //78,3*

В генезе бронхообструктивных заболеваний, -протекавших по иррятант-ному типу, по-видилшу,. игралт роль, все вышеперечисленные фактори риска, однако в меньшей степени, чем ггри других типах ГЕОЗ.

Необходимо ответить также, что гаяно факторы, как патология ф ps-меннрсти и ролов, рангов: искусственное я смешанное вскармливание, и повторныо ОГЗ на 1-м году -жизни тлеют весьма.существенное значение в генезе всех типов РВОЗ у'детей раннего возраста.

Полученные нами данные несколько превосходят в количественен отношении аналогичные результаты других исследователей, получен® е ранео /Геугова B.C., I9P2, Стрельцов.И.М. с соаат., 1?95, Виптизенко

З.Я. с с6авт.,ГР5, МиэергпгцкиА 10.Л., 1?РЯ, и лр./, что говорят о возрастании роли этих Т>акторов в генезе брохообструктивннх заболевания.

Считаотся, что наряжения вскармливания, повторіте- респираторные ип]кэкнии, ослоинонныо ради п заболевания матери во вречя беременности и другие из перечислениях ранее факторов, їюрмпручт врогзяонтю я прио^етенные при кизни биологические дефекты, летите в основе СБО у детей /Лодосеев Г.В., ІГ^Гі/. Различило аэтигеиинэ и неантигеннна стимулі;, начиная с периода бвроуотаости, норегко слухат причмноЯ 3ft-дероті созрорпичл ЙИНуШГ.ОІ СНСТЄМ'1 и циклических ПТКТРЭГЯДОВ Л\б',тл;іп

А.А., с соавт., 1977, Ялкут С,Я., І9РС, Балабанов И*И;, І9ЯІ/. Причем че:л чане повторяется провоцирующие Факторы, чей длительнее и в больп сочитании они воздействуют на детскиЧ организм, тем более сильно истощается механизмы регуляции, адаптация и защиты /Андатжанов Ф.К..ІЇ В связи с большой значимость» аллергического фона в генезе брояхе обструктивних заболеваний, на которую указывает многие авторы, пристальное вникание наді было уцелено изучение частоты аллергических реакций у больннх с различными тиааш РЕОЗ.

Как показали результаты исследования, у больных с и^гитантным ти-пог.і т'ї'ОС аллергические реакции били нечастым явлением /13,72^ случае В группах больных с иифекциокио-восиалитвлышм и параалдергическим типа.іи РГОЗ роль аллергического фона оказалась болев существенной; в этих группах аллергические реакции наблюдались у 47,17 и 65,00* боль них соответственно. Наиболее распространенной у ле*'вй раннего возрас та оказалась сенсибилизация к пищевым аллоргонал, однако чаше всего пищевая аллергия иаОлвдалась у больных иа^аалергическиа типоп РГОЗ. Ілесте с тал, сочетшная сенсибилизация к нииевы.д и медикачэнтозныа аялоргонач отмечалась чаде всего у больных с инївкционно-восіїалитель 1Ш.Л ТИПОМ ?Ю2 С.ЧУЧ.‘/, ЧТО, С ОДНОЙ стороны, !і0;«Н0 объяснись

"длительным медикаментозным, в то,л члеле антибактериальные лечением, а с «руго'т стороны, такая сочетанная сенсибилизация могла сфораирот ■[он ДЛЯ идя ДЛИТ ШЛИ ОГО, реиидивкрушвго течения ЭПИЗОДОВ бронхиальн обструкции у больных это!* группы, .

Ретроспективный анализ анашюстнческих данных показал, что у набл пае,,;их нами болышх факторы, ігредаїсствуюшиа возникновению заболеваии и причини, непосредственно провоцировавшие появление сиидро.ма бронхиальной обструкции, разные. . . . ' . .

Чаще всего причино'*, вызвишей манифестации бронхообструктивного заболевания, является оотпые распиратомшо вирусные ин{:ектгаи, причем наиболее і.иі а*она эта связь в группо болышх с инфешшонно-воопали-телышм типал ГГОЬ Однако диагноз "З'Г’БЛ" зачастуы устанав-

ливался без тщательной оценки и интерпретации клинических симптомов, что, при отрицательных результатах ьир/солох'ического обследования в рнпе случаен /преимущественно ш'К тієаістивно.л и парааллергичеакоч тип позволяло усолнигьсн 1. действительно ин{юкционио1 этиологии забілоешіия, ■ ■ .

) иначилости неднфоюшоииих факторов в' тюнокации сншпролаФанхиал ной оботруюыи монет гопопать тот факт, что у 5!/ больннх с пагаал-лорі'.тчесиим типо/Д РІІ02 виявлялась нвиосполстпешны >'в>ізь т мееорэло-г/чи^к'и и; и к,,;; даі'о-гааграіичоскимн фшегораш, а такхв с запахами. В

других группах подобные закономерности прослеживались много гоу.в, отмечаясь примерно у катлого пчтого болчюго. Несмотря на большую частоту аллергических реактив в анамнезе на готевне и медикаментозные аллергены, последние'лишь у болытх с пагаал'шрглческим типам Pl'03 имели значительный удельный вес среди.причин, внзкваиих развертывание клинического симптомоко.чплекса СТО случаев'.

На наа взгляд, ин:егеснь'-л является tit 'акт, что у I/З бо.тшшх ир-ритантннм типо:л ТЭЗ не удалопь установить четко*! зависимости /лечлу нозле'!стс:;є'4 какого-либо внешнего -Тактопа и возникновением CFO.

Напротив, у больных о папааллеггическпм типом PF03 садае разггообразны о раздражители могли ензшгь сходнуо клиническую картину. .

Таким образом, анатаз вышеизложенного позволяет предположить, что конкретные клинические разновидности рецидивирующих блонхообсттуктив-них заболевания зависят от сул/ациочного влияния различных факторов риска и непосредственно иролоііирупшкх причин в условиях измененной реактивности детского организма.

■ Далее нам представлялось интересным выяснить, какуч роль играпт иммунологические нарушения в формированли различных типов РБОЗ у детей раннего возраста, а также уточнить возможности прогнозирования течения реадивов СЮ с по.чоиья НІА-системн.

В качестве контроля били использованы результаты иммунологического обследования 70 здоровых детей раннего возраста, постоянно прсясивастх в Астраханской области. 'Полученные данные о состоянии иммунного статуса здоровых дете** оказались нижа нормативов, полученных другими.исследователя;.™ / Готвиньова В.В., ІРР2, Лебедев ІЇ.Я.с,соавт., І9Р5, Гезнйк И.В.е соавт., І9РЯ, ІСарселадзв Р. Л.,- ІРРР/, что свидетельствует, по-видимо:лу, о региональных особенностях клеточного и гуморального иммунитета, Т)Ормирудаих ігредсугоаствуппіи^ [юн для реализации воздействия различных неблагоприятных факторов - ин-тхзкпиояноЯ или пно1 природа, С другой стороны, подобная ймглунооупроссяя мочсет быть сача по себе результатом воздействия этих факторов в условиях экологически неблагоприятного региона.

Как показали результаты исследования /рчо.1/, у больнЬх с ирритант-ным типо;л ГГ02 в периоде обострения отмечалось незначительное снижение Т-тотальннх /В-ГОи/-лич!'ОШТов /47, Р?'* или 2,ЗР±П,СРх10°/л/, небо-льшофовыгаение Ь-лшТ-оттатов /ЕАО/- /17,?5+П,‘~рх или п,Я4^Г',ПЛх1П^/л/, пр;і нормальных значениях. T-акт-лимТоцитов и О-лк; Нортов. Лояучотше результаты были подтверждены исследованием с пош'"ь і моноклональных антител: хотя и наблюдаюсь уменьшение числа зролнх Т-члегок /Hrt0-^0Y

по оно было незначительным /56,53+2,18 против 61,72£1,4Г£ в норме/; субпопуляционный состав Т-лим$оиитов и количество В-зрелнх /ИК0-12+/ клеток не отклонялись от нормативных показателей. • ■ . • •

Еолее глубокие нагушения клеточного иммунитета обнаружены у больных с ин£екционно-воспалительшы и нагсааллергическим типали РБОЗ.

Так, у больных ИВ-типом РБЭЗ. в периоде обострения значительно снижалось относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов /34,42±0,995 или 1,72+0,07хЮ°/л/, Т-активных лимфоцитов /1в,72+0,76 шш 0,87±0,02з 1Сг‘/л/, В-лимфоцитов /П,34+0,РЗ£ или 0,51+Л,02х10^/л/. Средний уровень зрелых Т-клеток /Ж0-а0+/ у зтих больных составил 38,15+2,05®, что ппимерно в 1,6 раза меньше нормы; отмечалось также и достоверное снижение ИК0-12+ /зрелых В-лимИонитов/ - 13,03+1,19£ против 18,53±1,91 в контрольной группе .У больных этой группы отмечалось изменение с00" ношения основных регуляторных субпопуляций, обусловленное снижением относительного и абсолютного количества Т-хелперов /ИК0-49+/ при нормальном содержании Т-супрёссоров /ЛКО—31+/. В результате был значдоль-но снижен шлмунорегуляторный индекс ИРЙ /1,33+0,25, при нормальном значении 2,08^0,13/, ■ . . . : ' '

У больных параачлергическим типом ГБОЗ по результатам реакции Е—РО] и Е/Л наблюдались несколько менее выражешшо нарушения, как у больных предыдущей группы: снижение Т-тог-лим£оцитов /36,17+1,2Г? или 1,8310,09x10 /л/, Т-акт-люл^оцитов /23,28+0,68^ шш 1,13Р+0,03хЮ3/л/. Количество В-ли.1|юцитов практически не отличалось от ндмы . Однако при анализе состояния ..основных регуляторных субпопуляций у боль' ных данной группы выявились весьма существенные особенности: на фоне снижения Т-хелперов -индукторов ,/ИК0-49+/ и Т-супрессоров-цитотоксико: /ИК0-31+/ и ПРИ, близком к норме /2,12^0,14/, все же более выраженным оказалось снижение относительного и абсолютного колачества Т-супрессо ров /1В, 33+2,45^ или 0,517+0,03хЮ9/л/.

При этом обращает на себя внимание, что у больных парааллоргически и инфекционно-воспалительным типами ^БОЗ, кромеснижения относительного м абсолютного яисла клеток, несших рецепторы зрелых Т-лимфоцитов /ИК0-80+/, cy.vn.ia отдельных субпопуляций Т-лим}юцитов, несушх маркеры хелперов и супрессоров /ИК0-4о+ и Ж0-31+/, значительно превншает число клеток с фенотипом 5!КО-РО+. В то же время у здоровых детей и у больных ТТОЗ по ирритантному типу имеется соответствие между количест ном зрелых Т-лимфоцитов и количеством отдельных Т-лгаТочдтаркнх суб-популнций. .

У дольних с иифекцибшю-'-воспалителышм и парааллэргнческим типами гГОЗ обнаружен такт.е довольно внсокиР 5’ровенъ лимфоцитов, не обладаю-

цих рецепторами зрелых Т- и В-лимфоцитов, так называемых О-лшлфоїщтов. Вопрос о том, что представляют собой эги клетки у больных петеЛ, остается открытым. Б их число могут вхопить естественные киллеры, не песушие рецепторов зрелых Т- и В-лимфоплтсв, пре-Т-клеткм на различных стадиях диф|>еренцировки, другио варианты лимфоидных клеток, которые не определялись в паяем исследовании. '

Как показали результаты наших наблюдений, у детеї с различными клиническими разновидностями рецидивирующих йронхообструктиЕннх заболевания достаточно сушественлыки были -йзмёнения гуморального иммунитета /рис.1/.

Так, у больных с инфекционно-воспалительным типом РГОЗ статистически достоверно в периоде обострения снижался к уровень иммуноглобулина А; такая же, но менее выраженная тенденция отмечалась у больных параал-лергіїческим типом ГГОЗ, а у больных 1-й группы уровень Иг А не изменялся. У больных 2-й группы довольно выраженным оказалось повышение содер—шпія ІІгМ п сыворотке крови. Уровень ИгУ бил повышен в периоде обострения у больных с различными типами рецидивирующих БОБ; причем, если до I года преобладало повышение уровня ИгУ у детей с инфекционновоспалительным типом ГБОЗ, то у больных в возрасте от I года до 3 лег такого преобладания не наблюдалось. ' '

По нашим данным, выраженная гипериммуноглобулинемия В, и это закономерно, наблюдалась при парааллергичесногл типе РБОЗ. Однако и при инфекционно-воспалительном .типе рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции, отмечалась тенденция к повышению уровня общего ИгЕ, что могло быть связано с положительным аллергологическим анамнезом у этих больных. У’болышх с ирритантннм типом РБОЗ отсутствие увеличения -содержания ИгЕ в периода обострения заболевания давало основание предположить, что обструктга-ные явления в бронхах у этих дате!! не связаны с гуморальными иммунологическими факторами, их развитие следует объяснить гипереактивностья бронхов.

К подобному выводу приводит также анализ результатов исследования местного клеточного иммунитета, проведенного нами у больных с ирритаят-ным и инфекционно-воспалительным типом РБЭЗ. Оказалось, что у больных с ирритантннм типом ГРОЗ хотя и наблюдалось уменьшение количества аль-веолярннх макрофагов в бронхоа^ьвеолярноЧ лапажггоЧ жидкости, но фагоцитарная активности их не снижалась, а в среднем была даче выше нормативных значений /0,72+0,03/. Хромо того, ппаоблапала лимфоцитарная направленность' клеточных реакчЛ: количество лимфоцитов в ГАЛ®. в пеляо-

- ІВ -

до обострения увеличивалось по сравнена^ с нормой почти в 5 раз /25,( 2,86х104 и 5,Р0±0,ЄЗхЮ^ в I мл/, тогда как количества нейтш&илов (ікло увеличено влвое /45,91+13,ІхІП^ и 21,ЯР+І,94x10^ в I мл/, ‘

У болышх с' и н {: е к і ги о н н о-в о с п алит а л ь нкл типом РЬОСЗрбращала на се-

бя вниманий большая выраженность шлмунных сдвигов но только системно; но п местного иммунитета. Дня этих больных характерным было измененш клеточного состава Г.АЛЖ с выраженный повышением количества неитро^илі и резки..! снижен.!ем с.одзряашя альвеолярных макрофагов, .сотороо сопрс во :далось существенные сшяение.и их фагоцитарной іжтивности /0,41+0,(

При изучении имтлунолог/.ческих показателе!! в диншнкэ в периоде репаєш отмечено, что, если у Сольних с крритактным типом ТБЭЗ выявленные ранее иммунные'наруиення носклл транзиторннЯ характер, то в двух других группах обследованных больных они отличались не таько больней выраженностью, но к значительной сто'Лкостьп. Так, у больных с ИНфеКШЮ!ШО-ВОСПЯЛИТеЛЬН11;Л типом РГОС не НйбЛ*1ДаЛ0(ХЬ полной нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, при достоверно-.! повышении содержания в сыворотке КРОБИ Иг9. У больных С пеЩ'ЦЦ-впруюхими Б 33 по парааялергическолу типу дисбаланс иммунологических показагелей с преобладанием снижения функцмональноЧ активности Т-суг рессоров и выраженной гипериммуноглобулинвыией Е - в периоде репарации дополнялся снижением уровня ИгМ л- ЙгЛ. .

Таким образ м, выявленные существенные различия иммунного статус у больных с мрритннтным, ин'{ешшопно-воспалительны;л и лапааллергичес-кии типами РІ.03 могут служить, наряду с кликлко-анамнестическкш данными, дополнительными да^4іеренциалкно-диагностическії.'іи критериям заболеваний бронхолегочной системы, протекалишх с яецидивированием синдрома бронхиальной обструкции, в раннем детском возрасте.

Кроме того, наличие сходно» шшаческоЧ каптины и одноначр>?енных иммунологических пдппгов у больных с палааллергичоскии типом ГРОС, подтверждает клнца;пшг’, предполагающую общие звенья в патогенез® реш дквируяшэго обструктивного бронота и бронхиалыю* астмы / Іизепницкиї С.Л., 1988/. Это заставляем нао не согласиться с мнение «і РєїтовоЧ В.С /і?С2/, настп.іааіт,е$ на ксклз.ченяи из терминологии, относяюейся к обе руктивтм формам бронхита, какого-либо упоминания бронхиальной астмы /астматический компонент, астматическийс синдром/.

Иипротив, мы считаем возможным и необхэттичшм, гля обозшэчак^тех фора обструхтиьннх поракени» бронхов, что по своим клкнико-и'ддунологі чоекпм характеристика* имеют наибольшее оходотво с бронхиальной астмс логлользоЕвтыя клаейк У'Идап..'ОЙ бронхиальной истин по Федосееву Г.Р. /1<-.рл/ у мнгорпрэткровать р9!ияивиру>1шм4 обттгукпшшИ брсш.иїт у нет і

Рис Л. Сравнительная характеристика иммунологических показателей

у больных с рецидивирующими бпопхообструктив-іінми заболеваниями в периоде обострения и в В-РОК периоде репарации.

Є АС Г тип БОЗ - ирритантн/нй

И КО-20*

Шочг* нко-чз* Ик0'3,1*

2 тип КОЗ - инфекштонпо-воспалительный '

3 тйп БОЗ - парааллер-гический

Нриыэчанне.*

Кпугот; обозначена нормативы дім соогветйтвуту.зих іадмуйологпч.показателей -“г- ааиуа. гппаметри р

ЯбрИОДЭ СбОСТрвПіІЯ ,

•'**КйЫ1в?1Я°я0 репарги-

как минимум, состоянием "лредастмы". Подобная точка зрения, как считают другие исследователи, и с этим мы не «схем не согласиться, должна бить подтверждена данными аллергологического обследования. Однако по мнению Цухлик Б.М. /1992/, любому ребенку, у-которого ОРВИ, пневмо- ' нпи протекают с бронхоспазиком, а так„:е лицам с отягоиекно* аллерги-ческо?, наследственностью, страдающим хронически:,! или рецидивирующим • бронхитом,- также должен быть поставлен диагноз птюдастмы. • .

Применительно к нашим больным, у которых на протяжении парных лет жизни неоднократно возникали эпизоды бронхиальной обструкции - как на фоке ОРВИ, так и без видимой связи с перенесенной инфекцией, в экологически неблагоприятном регионе с многочисленны?® провоцируащимь факторами,- по-видимому, такой диагноз имеет ппазо на существование. Более того, больным с парааллэргическигл типом РъОЗ, может быть установлен и диагноз "бронхиальная астма", который потребует в соответствии с этим изменения в тактике лечения и наблюдения этих больных в дальнейшем. ■

Определение иммунологического статуса у больных рецидивирующими ' БОЗ послухило не только для выявления иммунных нарушений, но ^основанием для включения им^уномодулируюпаїх препаратов в комплексную тераггаэ этих заболеваний. ' , ■

Для определения характера ответа к тому'или/кному способу лечения были использованы следующие критерии; клинические'особенности течения заболевания, частота и продолжительность рецидивов СБО, кратногь их . острым респираторным заболеваниям до' и после лечения-, динамика имму-«алогических показателей. , .

Анализируя сложившуюся терапевтическую тактику в отношении'больных рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями, протекающими с синдромом бронхиальной обструкции, были выделены 5 программ лечения:

1. Базисная терапия /симптоматические средства, гипосенсибилизирующие

препараты, антибиотики и др./; .

2. Неспецифическая гипосенсибилизацая препаратами пролонгированного .действия /задатен, кетотифен/;

Зі Иммунокоррекция препаратами, стимулирующими преимущественно факторы местной защиты /продигиозан, лизощш/; ■

4, Иммунокоррекция препаратами, воздействующими в основном на факторы системного гамунитета /Т-активин, тималин/;

5. Интерферонотераггая /препаратами генно-инженерного альфа-два интерферона too оригинальному способу применения/.

Лечение больных с применением иммунокорригирутих средств /2-5 программы лечения/ проводилось на фоне базисной терапии. Выбор конкрі

ного метода лечения или иммуномодулирующего препарата определялся, о одной стороны, преобладанием в геньзе данного типа рецидивирующего БОЗ тех или иных иммунологических нарушений, с другой стороны, механизмом действия самого препарата.

Как показал анализ эффективности проведенной терапии, с учетом динамики иммунологических показателей и клинического наблюдения в катам-незе /через I год после проведенного леченияЛ у больных рецидивирующими БОЗ, получавших только базисную терапии, нормализация иммунологических показателей наступала только при ирритантном типе заболевания, для которого, как было показано ранее, характерны маловыраженные транзиторные иммунологические сдвиги. Несмотря на то, что у этих больных в результате проведенной терапии был достигнут хороша клинлческй эффект, при наблюдении в кагамнезе количество заболевших повторными ОРЗ составило 88,33^, из них 70,0"? детей оставались часто болеющими, с высоким риском возникновения синдрома бронхиальной обструкции,

У больных же‘, которым в комплексе лечения назначались иммуномодулл-руюпще препараты, достигалась не только коррекция вторичных изменений в иммунном статусе, но и вырабатывалась толерантность к вирусам острыс .респираторных азболеваний, уменьшалось количество аллергических реакций, что в конечном итоге приводило к сокращения частоты возникновения о'ронхообструктйвного синдрома. . '

При сравнительной оценке программ лечения с примене!тем различных им унокорригирущих препаратов, следует отметить, что: •

- в группе.больных с инфекционно-воспалительным типом ^БОЗ более

выраженная динамика в сторону нормализации иммунных нарушений наблюдалась при использовании в комплексной терапии продигяозана и лизо-цима, однако в дальнейшем уменьшение частоты острых,респираторных'заболеваний, в том числе протекавших с СБО, отмечалось все же после применения Т-активина, тималина; ' -

■ - в группе больных с параалларгическим типом РГОЗ обратило на себя внимание не только уменьшение респираторной заболеваемости на фопе тималкнтерапии, но и сокращение аллергических проявлений в виде шппе-во1 аллергии, аллергического диатеза, реакций на профилактические прививки и т.д. Применение же в качестве базового' средства иммуномодуля-щш заднтена /кетотифеиа/ сопровождалось увеличением активности и количества Т-оупрессоров, уменьшением уровня ИгЕ сыворотки крови;

- реаферонтерания более всего показана больным с ирритантннм типом РГ-03, так ’сак позволяет достигнуть не только быстрой клинико-иммуно-логическоЧ динамики, но и в катамнезе уменьшения частоты ресгогратор-ннх заболеваний.

Мсходя из вышеизложенного, слздуег, что подразделение на группы в соответствии с выделенными клянлко-патогекетичвскишг разновидностями ряцадивируташх бронхообструктивных заболеваний /ирритантнуо, инЪекгщо: но-воспадительиую и пагааллоргическую/, по нашему мнение, позволит па только дифференцированно попхоллть к терапии, но и разработать программ диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий. Эта ' программа, наряду с общими лечебными мероприятиями, должна вштать в себя индивидуальные оздораьливаачшо планы, принципиально идентичные в рамках каждой диспансерной группы. При разработке реабилитационных .мероприятий нами были использованы принципы семенной диспансеризации доте?? о рецидивирующими заболеваниями органов дыхания /Гавалов С.Г.!, с соавт., 1987/. . ■

Как, реабилитация детей 1-й группы /иргятантный тип ГГ 33/ должна, по-видимому, включать в себя индивидуальный полнот) симптоматических средств в соответствии с нарушениями бронхомотопики, назначение реа-ферона, индивидуальной схемы адаптогенов и биостимуляторов, Тмтотец -пии, вит. А, 2, В^, "РР; занятия в "группе здоровья". .

Во второй группе.больных /ин1®ктдаонно-воспалителькыЗ тип ?БХ/ про грамма лечебно-профилактических мероприятий должна включать в себя . средства и метода, позволявшие направленно Корригировать инТ«кциояно-воспалительный процесс в бронхолегочной системе: антибактериальную терашш с учетом чувавиеельносги флоры к антибиотикам, «ммунокорриги-ругщие препараты для стимуляции превде всего факторов местной зашиты /пролигиозан, лизоцим/, системного иммунитета /Т-активпн иг./, а также обязательнут санацию очагов хронической ин$ектши с вюгтчением тужзиотерапия, фитотерапии, глутамновой кислоты, вят.с,В5, В15 семейной психотерапии. . •

3-я группа больных с парааялергичесгаш типом ТТОЗ требуёт, беэусло но, специфической и неспегифической гипосенсябглизапии, назначения десенскбилизируших препаратов пролонгированного действия /задитен, кетотифен/, тимомиметиков, алиминаши причинно-аначимых аллергенов, индивидуальной фитотерапии, витаминтерапии.

У больных всех групп должно проводиться лечение оопутегвупгдах заболеваний. Большов значение в процессе реабилитации больных с рецидивирующими заболеваниями с СЕО должно придаваться так называемому социальному фактору" - улучшению жилищных условий, борьбе с пассивным курением, улучшению условий профессиональной деятельности родителей I Новый подход к реабилитация больных с регодивиругатами бронхообст-руктивными заболеваниями призван повысить эффективность диспансеризация, значительно снизить число рецидивов и хронизаца.1. бро!гхолегогтих

заболеваний у детей, и, следовательно, повысить уровень здоровья пас{

. ления

С нашей точки зрения, весьма ваянов значение в элективно* диспансеризации больных рецидивирующими бронхообструктизны-ли заболеваниями имеет ишуногенвтйческое обследование.

Резюмируя полученные результаты исследования распределения антигенов гистосовместижзстл при рецидивирующих ГОЗ у дете^ ранного возраста, в зависимости от клинической разновидности и тяхсоти точения заболевания, с учето*! национальной принадлежности обследуемых больных,-мы пришли к слелушим выводам: ' ■

В обпей'группа больных РГОЗ имеются однонаправленные сдвиги в распределении антигенов НІА по сравнении с контрольными группами, что говорит, вероятно, о наличии связи этих антигенов с раскол развития синдрома бронхиальной обструкции при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях. Чаще всего у больних Г!03 р обвух популяционных группах встречаются антигены НГА АЗ, А9, Б7 и ДЕоГодпако в обшеЯ группе больных, без учета клинических особенностей течения И'Ос, величина относительного риска и сила ассоциаши заболевания относительно невелшш, ■что снижает достоверность ассоциации. Анализ распределения антигенов IIIА при РЕЭЗ'в зависимости от клинической разновидности заболевания дает более информативные и достоверные результаты. .

• Анализ НІА-ассоциатти^ пш ирги таит ном типе рецидивирующих фоюсо-обструктиЕїшх заболеваний в обеих популяционных группах показал поло-■шгельну» ассоциативную связь антигенов АЗ, Г;5, БІ5 с данным типам РБОЗ’/рис,3/. У больных татарской национальности также чаше встрочаот-ся антигвіїи НІА А9 и В7« В г'рупке больннх с ирнітантнім типоі ГТ03 русской национальности, кроме того, удалось выявить отрицательную ассоциативную связь с антигенами НІ А А2 и Д52. При сравнении частоты встречаемости гаплотипэв болыЫх ГГ-03 обоих национальностей в этоЛ , группе отаечаася статистически достоверное увеличение частоты • гапло-типа АЗВ5. ' . . •

7 детей раннего возраста при инфекционно-воспалительном типа РЕОЗ, как русской, так а татарской национальности, наблялаатся полэтитолышо ассоциативные связи с антигенам ІІІА АІ0, В?, ВІЗ, ДИ? в меньшей степени - о антигенами АІ, іГ\5. У больных в обоих популятікотплс группах чаще всего встречается гаплотиц АЮВР, и, кроно того, у петеЯ татарской национальности - гаплотИп АЇОВІЗ./ряо.^/.

Анализируя распределение антигенов НІА пгч парааллергаческои така роцмдияируюгах бронхообструктинкнх заболевали!!, необходимо отметить наибольшие показателя относительного и аті бут «те к ого риска у аптагапов НІА Е7 и в обеих популяционных группах, полазят алышэ ассогаалзга имеются такча о амигеначд НІЛ АІ, А9, ВІ2, і Быявлога и отря-

Рис.2. Частота антигенов гистосовмести-лости и !ЛА-асооішатош ■

у детеЯ раннего возраста при рециливипуших бронхообстпуктив-

ных заболеваниях.

/ п=1Р4 /

І

СИ

К1

к*

А9 В5 ЕІ2 ВІЗ Е2І С*5

частота антигенов НІА у здорових . .

частота антигенов НІА у больных в русской популяции частота антигенов НІА у больных в тагарско!.популяции критерий относительного риска у больных русокоЯ популяции критерий относительного риска у больных татарской популяции атрибутивный риск у больных русской популяции атрибугаышй риок у больных татарской пэпулятшн достоверность отклонения от контрольного распределения р <■ 0,05“

р ■*■ 0,04 ж» - р < о,т

Рік.З. Частота антигоноь ілістоґїоі.мости/о-ти л !1ІЛ-апсот5иаіг.іи

у детє^І "Енквго возраста ігри иг^и?антво;л їй по ’■епиг.ив’лпу'ошях

f'PQHX00rt<:T"y,,c:iY'Hyx забіло! аик?* , .

/п=5І'

А2

АЯ

А9

Е5

Б7

БІ5

0.30-

0,25.

0,20.

0,15-

0,ІП;

0,05.

м

№

PF

ргя

15L

Ц.ІИІ*

А2

АЗ

А?

В5

Ю

ЕІ5 •

,nj?2

і -CDS'

£2-

JT25

s -

частота анткготюв НІЛ у злогюшх ' 1

частота шітга онов НІА у Польнкх п 7Усско1 поїтултаии чпототп антигенов НІА у больннх в татагско1 популяния КГМТЄТЯіЧ ОГР.ОСКТОЛЬКОГО риска у *ОЛ7,mix ГУССКОІ поптляшш критерий относитвлмюго піпка у вольних тата^скоЧ попу.чшт Ег-игіутивігаМ р.-с к у Лэлышх русскої палуляшга ■ arr'iirtyrniitro'i prtnrc у бэльннх татарской іюптлпняя попгоЕвгігооть отклонения or контрольного рапігчдолстія р 0,05

р ■< о,Of , *** - р <• 0,0ві

Т^с.4. Частота антигенов гистоооглюотя гости и ИЛ-апсоциации ' .

у дотс'Я тшсего возраста п-:; ин^окшюнпо-ьоопадктельном типе решщквярзгощих ^т)онсообс'Г’1укт^:вя1-:х зпболевиш?

1 *■**

м

50

40

30

20

10

• /К

и

М-НК

л *

*■#

7

6

5

4

3

2

I

ЯЛ

А1 А10

Е8

с£

□-

||Щ|Ни

ж

/п=5Я/

Б13 Ш ДК5

К -

частота антигенов Н1А у аяоровнх чаатота антигенов Н1А у больных в русской популяции частота антигенов Н1А у больных в татптхзкоЧ популятли критерий относительного риска у больких русской популяции ' критерий относительного тотока у больны, татарской популяции атрибутивный риск у больных русской популяции атрибутивный риск у больных татапской популяции достоверность отклонения от контрольного раогтедашгея р ^ 0,05

■ р < 0,01 , яяя - р ■< 0,001

Fuo.b. Частоха^ентпг..нов шстоооьдевтіиостм :і і'.ІЛ-аосо'іишия у дої’.Иі раннего мз^аста rrv* пагпшіле'гмчоокоч ткпо рвч!!ДііВ.!л'Д)щі:'; ('іпок'соойсїгуктиі'шіх зьйолої анк"

Ш) ■ ‘

50

40 ' ЗО 20 ' 10

А£.

10

8

6

4

2

5

0,4'

П.Я

0,2Г

0,10

Ш

*-4лП

**

* m

АІ

Г

зг-

АІ

А9 АІО Ь7 БІ2 1:27 Б? 5 Дт<5 ііч?

і

■АР

JZina-

ЛІО Е7

' з

І

J2?m_

312 В27 Б?5

Я

PF

щ

■м

_іп.

і

J

PF.

ГС5

.І

д

JTV?

RQ

АІ АР

ЛІГ 117

ВІЗ В27 В35

;Т!\7

І - нагота аіґМі'еногі ІІЇА v здогоеых .

1—І- ’іаоїоїп ;шгі;г(і!іог: і:ІА у <Чдо>ннх в'русскої к ліу^лпия І—І- частота аіп-агоиоа ііІА у гіочьннх в татароко* популизм fe=l- upn. ори-'t сгшосиїєльного риска у болышх русокоЧ иопултгол ІІЩІ- кг.іторк'* относительного ряска у болышх тата-ско'* популяцій

■ Да a-rriL;flyvuvшіrt люк у гіольннх русскт’ популчпии t

Iliid — агг.С'угиі-гпЛ риск у бочмиїх татапско1* ііопгуу»тяя

* - «оо'.'оіівгіно'гїь отклонена» ох к/»гс«'Ояыто?о '■аоіг'огплояия р о^сб" ■ ' '

Swt - р 0,01 , ч*£Ч - р О, ЛОЇ

цателышо ассоциативные связи . : у больных татарской национальности отмечалась локально устойчивая ассоциация с антитипом НІЛ ЛІО, кттомі того, в обеих иопулятюнтх группах наблидалась отплгшелькая ассо-ш:£тиііі:ая связь с аит;ігоном НІЛ Ь"5. ііри исследовании частоти встречаемости ганлотипов більнкх по парааялоргичоско.їу тилу вкявилої статистически достоверное увеличение гаилоти/::: НІЛ Б7І’%5 ка:: у пусп; так и у таггп. 7 кольких русской национальности достаточно распространенным оказался так-че гаплотип ЛС'БІ2.

Таким образом, при изучения частоты антигенов гистосов леоти.чости больных пр« газличиих клинических разновидностях рвпилявитту?чпинх бронхообструктиьпнх заболеьаниЯ, в разных популяционных группах, улг лось проследить как обн-ие закономерности і; распределении антигенов НІЛ, так и весьма существенные особенности. Последние, с оцно:? сторі ны, локазывает преволерность выделения по клиническим особепнатял течения 3-х типов ТТОЗ - игл итаитного, инТекционно-ЕЭсиалигелч' ого і парааллоргического. С другой стороны, выявлегггае особенности в расп-рецалсн.:;! антигенов гистосэвместилости могут послужить дэгшнителыш пиім ЄРЄ[арїаль!То-диагностически-ДІ критерия.™ пр.;; лиагностико этих раз нови ,юностей бронхообс груктит,тх заболеваний. ..

. Псслетогание распределения антигенов НТА-с учетом тяедсти течения ^'ОЗ также выявило отклонения г. распределении указанных антигенов по сравнении с контрольными группами . Пги^егком течі

нии заболевания у больных русской национальности имеется повышение частоти встречаемости антигенов НІА Ы2 и Е5; у лип татарской начло-нальности фактически не отмечено статистически достоверного повышения частоти НІА-аитигенов. При средне-тякелом течении гециливи^уоши: бронхообструктивгшх заболеваний в обеих популяционных группах-насИо. пше показателя относительного и атрибутивного риска и\»стг гнтигены НІЛ Б7 и ДК5. При тяжелом течении Р; 05 как у русских, так и у татар ча'пс Еспечаются антигены НІЛ ЛІ, А?, ВІЗ, рогє - Б7, Ш7. Д\1.

Виявленнне особенности в распределении амтигеков ПІД могутлать объяснение существования различных клин,>ко-и';муналоглчеакях разноси1 ноете" РГОЕ с точки зрения наличия ИА-ассотг. ированпого генетлческо: контроля иммунних /клеточных и гуморальных-' рэак'СгЧ. Лктератугтет данными подтверждается наличие генетического ::онтрзлч *.уи;<ч'.:иТ-кле? -регуляторов иммунного ответа, Т-супрессоров ' Язпочски^ .1 І9Я4 активности єстєсстеєшшх киллеров /Алексеев ". I. с соавт.., ІГГ^/. Установлено, что у боль них бронхиальной астмой, име<;гих в -Тіенаипе НІА ассоциированный с заболеванием НІЛ-І77 и сникение у"орчч 7-супрессоров лостоверно более выражено, «е»4 V болчшг <<ез ят::х аптч

генов /Карселадэе Р.Л., 1989/. У больных, кмеаудх в ПІА-Т.еноглпз антиген ЕР, уровень супрессоров п NК-клеток, напротив, снихен в меньше И мере, чем у больных с другим НІА-Т'Єнотіщом. Ослабление супрессорной функции Т-лим-$оцитов обнаружено также у больных с магкерами НІА Е7 и БІ2 при поллгшозе /Яздовскиї Е.В., І00*!/. С антигеном НІЛ В7 ассоциирована также более низкая активность гуморального иммунитета / Ті'сью 1,1977/, с выраженной гиперпролукциеЛ общего ИгЕ /Карселацзе Р.Л., І9Р9/. У НІА-В6 позитивных больных наблюдаем наз-киїї .уровень сывороточного Иг А /ІСарселадзе р.Л., 19Р9/,

Исходя из корреляции показателей клеточного и гуморального имму-шітета с антигенами гиаэсовместнмости, можно предполотлть, что генетические системы оказывают влияние на восприимчивость к болезням через іжлунологические механизмы. Подобным образом, вероятно,реализует ся воздействие антигенов Н1А-системы на Армирование иилушшх сдвягой при различных типах рецидивирующих бронхообструктивных заболеваний у детей. Однако нельзя исключить вероятность того, что восприимчивость к РГОЗ .может контролироваться разними генетическими системами, обус-лоышвая полиморфизм клинических проявлений у одного и того же больного. '

Анализируя распределении антигенов системы ІІІА, характер и выраженность иммунологических нарушений у больных рецидивирующими БОЗ, нельзя не обратить внимание на большое сходство с маркерами НІА и иммунными сдвигами при бронхиальной астме. Так, многими авторами установлено, что раннее начало заболевания атопической бронхиальной астмой ассоциируется с антигенами НІА В27 /Вартанян Р.В., ІРРЗ/, Б7, ДН5 /Услониев Б.Л., І9Р9, Карселацзе Р.Л., І9Р9/. Нами выявлено повышение частоты встречаемости перечисленных антигенов у больных с парааліергичєскнм тином ГГОЗ, в отношении которых, как ранее было показано по результатам ША.іунологического обследования, имеется основания диагностировать состояние предастмы. Результаты ПА-типирования, как нам кат.ется, подтверждают такую необходимость. Однако и в двух других групах - с ирритантным и инуещюнно-воспалителышм типами ГРОЗ -обнаружены положительные ассоциативные связи с антигенами НІА, которые расцениваются лругими исследователями как маркеры различных клинических форм бронхиальной астмы. Чаще всего при бронхиальной астме /атопическо1 и ие-аюпнчегко’*/ вотгоча^тся антигены ;1ТЛ АІ, Л9, ВІ2 /Платков З.У.., с сотт ГГП,./^ ЪГЫе. с с о авт., В5, ЕР л др. 'Петрова ПЛ. , ІГР5,

Магов СМ>1., с осатя., У слопцов Г,. , 1?Р?, и д т'ая пэ:<а-

п:і"и 1таги нашего наследования, эти ‘«о антигени и?/еаг гнраЧеннне

г. : .'Гг!п с^Я8« кпі: п;>и параагт 'ег.г,іче"ком. так и при мнїекнконяо-,, у ; цт Г,'-ЛТ ЧОМ ТИЛЯХ РЄИ1 "ЙПЧ "УО1 {ЯХ бГОНХООЇІ'Л’РУКТЛВІіМХ

-зо -.

заболеваний у дегеЧ. Интерзсннм , на наш візгляп, является тог Такт, что при реакгиьггом /ирригантном/ типе РБОЗ. обнаруживается положительная ассоциация с антигеном НІА БІ5, имеоиям достоверное увеличение частоты встречаемости при химической бронхиалыто» астме /ХГА/- проЪос сиональном заболевании, индутарованноч химическими веществами /Платков Е.К. с соавт., ІГР5/. Но исключено, что больные, иметачие в споем фенотипе этот антиген, более чувствительны к действии неблагоприятных факторов гнесшей среди в экологически неблагоприятном регионе,а развитие бронхообструктиг.ного синдрома в часом случае является .клиническим выражением патологических реакций в отпет ид возїїЄ’ісгвіс химических вег’.ьств. Гнсказанное утвержден не гребуот, ло-видимо>.?7, дальней шего .углубленного изучения антигенов гкстосовмостимости у детеТ, проживавших в Астраханской области.

В Ы БО Л Ы: ■ .

1. Тщательный клинический анализ течения решідивигупших гіронхообст рргивггах заболеваний у детей раннего возраста позволяет выделить в катщом конкретном случае один из типов ТЮЗ с предположительно разлцч ной.направленностью патологического процесса в бронхолегочной системе ирритантны» /реактивный/, инфекционно-воспалительный и папааялергичео кий.

2. Отмечено большое разнообразие факторов, предшесгвуотих или провоцирующих развитие синдрома бронхиальной обструкции при различных-клинических вариантах заболевания. Б большинстве случаев рецидива CF0 /6П,9?/ роль провоцирующего фактора играет вирусная инфек’чя, олпахо

~ в этиологическом спектре заболевания не отмечено значительна го преобладания какого-либо одного вируса..

3. Б условиях про;лішлейного загрязнения воздушного бассейна регион Нижнего Поволжья, под влиянием неблагоприятных экологических Факторов даже у практически здоровых детей раннего возраста происходят существенные иммунные нарушения в виде равномерного-снижения показателей клеточного иммунитет&« На {юне измененной реактивности детского орга-дязма суммапионнов влияние различных протиеству'ших и непосродствегіно цровоцирувиих причин определяет конкретные типические твзиовиямти рвцидивируших бронхообструктивных заболеваний.

4. При ирритагггном, икфекттонно-воспалительчои и иа^ааллзргическоч тхпях FF.03 выявлены значительные различия как г. тшшической кгртияе отдельных эпизодов ОБО, так и в вы^агепностЕ к пяиравлэчностя иїлтлтішн

сдвигов, что дает возможность для использования их в качестве критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний.

5. Для РБОЗ по ирритаптному типу характерна матовыраженные тран-

зиторнне нарушения системного иммунитета з виде незначительного снижения Е-РОК, КК0-80+, повышения ЕАС, при неизмененном составе ИКО-12+, ИХ0-49+, ЯК0-31+. Среди местных клеточных реакций преобладает лимоцитарная их направленность; при уменьшении количества альвеолярных макрофагов в бронхо-альвеолярноЯ лаватной жидкости отмечается повышение их фагоцитагно'1 активности. .

6. При инфекционно-воспалительном типе РРОЗ наблюдается выраженная супрессия клеточного иммунитета? в виде снижения В^РОК, Еакт-РОХ,

ЕАС, ЯКО-РО+, ИК0-12+, ИКО—4Р+ и снижения ИТИ. В периоде обострения

у больных этой группы отмечается такие снижение ИгА, и поведение уровня ИгМ и Иг^ в сывотютке крови, ^(агдктеряо значительное повышение в бронхоальвеолярной жидкости количества неЯтро]илоп и резкое снижение содержания альвеолярных макрофагов, сопровождающееся уменьшением их фагоцитарной активности. •

V. У боЛьных РБОЗ по парааллергическому типу наблюдаются стойкие иммунные нарушения в виде снижения Б-РОК, Еакт-ТОК, ШЮ-Я0+, ИК0-49+, 11К0-31+, при ПРИ, близком к норме. Среди гуморальных сдвигов преобладает гипериммуноглобулинемия Е.

В. Независимо от вида и характера рецидивирующего бронхообструк-тивного заболевания развивается дисбаланс показателей иммунитета, что является основанием для включения иммуномодуляторов в комплексную терапию и профилактику этих заболеваний. Выбор иммунокогригируь-кего препарата определяется характером иммунных нарушений при конкретном типе РБОЗ и механизмом действия самого иммуномэдулятога.

9.'Риск развития бронхообсгруктивного синдрома повышается при наличии в фенотипе больных рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями антигенов НТА ЛЯ, Д9, В7, Щ55. Выявлены существенные различия в распределении антигенов Н1А в зависимости от типа ГРО? и степени тяяесги заболевания, что можно использовать в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев этих состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕчОМЕЩШШ •

I. Комплекса информативных клинических и иммунологических показателей предлагается использовать с целью уточнения кляняко-патогепе-тическсго шла бронхолегочного заболевания, прогекасиего с ренидивп-гоьанлям синдгома брояхиаиьноЯ обструкции у детей раннего возгастя.

!;лл оценки иммунного гомеостаза рекомендуется у больных бгоихо-ол-.тгг.гишнчми заболеваниями определять параметры кай системного

. - 32 - •

/Т-"тотальнне", Т-”активные” клетки, ИКО-РО+- Т-зрелые лимфоциты, ИКО-12+- Е-зрелые лимфоциты, йК0-49+- Т-хелпегы-шщткторы, 5К0-Я1+-Т-супрэссорц-цитотокскки, ИРИ-иммунорегуляторны“г индекс; иммуноглобулины к, !,'[,^, Е сыворотки крови/, так и местного иммунитета /клеточный состав бронхоальвеолярной лаважной.яидкости с оценкой Фаго-циташой активности альвеолярных макрофагов/. .

3. Наличие иммунных сдвигов при блонхообструктивных заболеваниях

у детей раннего возраста обосновывает необходимость включения иммуномодуляторов в комплексную терапию и профилактику этих заболеваний. У больных с ирритантным типом БОЗ эффективно назначение базисной терапии с включением реаферона -/в первые 5 дней от начала заболевания* Больным с инфекционно-воспалительным типом БОЗ целесообразно включен ние в комплексную терапию продигиозана и лизоцима /в сочетании/, либо Т-актквяна. Больным с палааллергическим типом БОЗ рекомендуется назначение Т-активина или задигена. .

4. Обнаружение взаимосвязи между антигенами Н1Л и клинико-иммунологическими типами блонхообструктивных заболеваний у детей позволяют рекомендовать использование определения Н1А-фенотипа больного в качестве дополнительных диагностического и прогностического критериев.

5. Наличие общности иммунных сдвигов и Н1А-генетических маркеров

при заболеваниях, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, и бронхиальной астмой, диктует необходим ыость широкого внедрения тканевого титрования при диспансеризации детского населения в Астраханской области для выявления лиц повышенного риска. •

Список пабот. опубликованных по теме диссертации ■

1. Состояние Т- и В-клеточного иммунитета у детей раннего возраста в

Астраханской области.// Тез.докл.областной каучно-нрактической конференции сотрудников мединститута и врачей Астраханской области.-Астрахань, 1989.-С.66-67. •

2. Лимфоидная популяция периферической крови детей при синдроме брои хиальной обструкции.//Тез.докл.областной научно-практической конфере ции сотрудников мединститута и врачей Астраханской области.-Астрахань, 19Р0,- С.5Я-59:

3. Иммуно-генетический статус больных с синдромом бронхиальной обструкции. //Тез. докл. I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.^Киев, I990.-C.247.

4. Состояние бронхолегочной системы у детей Астраханской области.// Влияние антропогенных факторов на морфогенез к структурные лреобгазо

бшия органов. Тез.докл,Всероссийской конференции. Астрахань, 1991,-G.12-13. , •

5. Лимфоидная популяция периферической крови дот ей с рецидивитпутаим

бронхообструктивным синдромом.//Тез.докл. II Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991.-С.74./соавт. Рязанова

B.C., Чуршгова Н.Г./. . ■ -

6. Клинико-иммунологические формы рецидивирующих бронхообструктивких

заболеваний у детей. //Тез.докл.III Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.-Петербург,' 1992.-С.654. /соавт.Склигцева Н.Н., Касаткина Т.И./. . .

Список тапионализатотских предложений и изобретений. . •

1. Способ выявления несенсибшшзировашшх эритроцитов при исследовании Е- и ЕАС-РОК. Удостоверение на . рай.предложение #773 от 20 мая ISB6 г., видано Астраханским государственным медицинским институтом им. А.В. Луначарского /соавт,Рассказов Н.И., РубальскиЯ О.В./.

2. Способ определения показателей клеточного иммунитета при синдроме бронхиальной обструкции у детей раннего возгаста. Удостоверение на рац.предложение №937 от 19 июня 1989 г., выдано Астраханским государственным медицинским институтом им. А.В.Луначарского.

3.' Способ лечения острых респираторных заболеваний. Положительное ре-

шение на выдачу патента на изобретение по заявке №000179/14 66 4R2 от Я августа 1991 г. /соавт. Афанасьев А.Н;, Расаказов Н.И., 1убаль-ский О.В., Силийева Н.Н./. "