Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Бронхообструктивный синдром у детей (этиология, клиника, катамнез)

Направахрукописи

осипян

Наталья Анатольевна

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ (ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, КАТАМНЕЗ)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004г.

Работа выполнена на кафедре педиатрии №3 с курсом неонатологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орлова Нина Васильевна

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова »

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195176, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кирьянова В.В.

Актуальность темы. Заболевания органов дыхания являются наиболее распространенной группой болезней среди детского населения и занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей. Сохраняется актуальность хронизации бронхолегочных процессов, инвалидизации и летальности (Таточенко В.К., Рачинский СВ., 1995, 1997; Сорока Н.Д., 2002; Bosken ОТ, et al, 2000; Cardoso MR., et al, 2000).

Заболевания органов дыхания, протекающие с бронхообструктивным синдромом, относятся к числу распространенных, значение данной патологии неуклонно возрастает, что связано с увеличением числа часто болеющих детей, повышением выживаемости новорожденных с тяжелыми поражениями дыхательных путей, увеличением числа детей с атонической конституцией, воздействием неблагоприятных экологических факторов (Алферов B.^ с соавт., 1996; Дрожжев М.Е. с соавт., 2002; Ferrence R., et al, 2000).

Наиболее часто встречающаяся группа заболеваний, сопровождающихся бронхообструкцией - это острый обструктивный бронхит и бронхиальная астма (Grzelewska-Rzymowska I., et al, 2001). Распространенность бронхиальной астмы достигает 30% в различных популяциях (Каганов С.Ю., 1999; GINA 2002). За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и её более тяжелому течению. Считают, что на долю бронхиальной астмы приходится 1/3 всех хронических неспецифических заболеваний легких у детей (Чучалин А. Г., 1997; Ковалевская М.Н., 1998; Dutau G., et al, 2000). По данным некоторых авторов острый обструктивный бронхит встречается у 25% детей, госпитализированных по поводу острой респираторной вирусной инфекции (Таточенко В.К. с соавт., 1995; Боярский С.Н., 1996). Рецидивирующий обструктивный бронхит встречается в 16,4% случаев, хотя полагают, что его фактическая распространенность в 2-2,8 раза выше (Почивалов А.В., 1998). У детей раннего возраста, госпитализированных с острыми респираторными заболеваниями острая пневмония составляет

РОС. НАЦИОНАЛЬНА» .

С

«

1994). Бронхообструктивный синдром при острой пневмонии встречается в 2,3%-36% случаев, по данным различных авторов (Таточенко В.К., 1981; Ермакова М.К., 1991).

Широкий спектр заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом, однотипные клинические проявления бронхообструкции, ранний возраст и манифестация на фоне острой респираторной вирусной инфекции существенно затрудняют проведение дифференциальной диагностики (Мизерницкий ЮЛ., 1999; Куличенко Т.В. с соавт., 2000; Martinez FD., 2001). Тем не менее, установление верного диагноза в каждом конкретном случае имеет важные клинические последствия для ребенка. В том случае, если речь идет о бронхиальной астме, подразумевается наличие хронического аллергического воспаления дыхательных путей для терапии которого существует специальный протокол терапии (GINA, 2002).

Подавляющее большинство работ отечественной и зарубежной литературы посвящено бронхиальной астме. В современной литературе встречаются лишь единичные работы, в которых авторы проводят дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и острым обструктивным бронхитом (Кайбырова Л.К., 1995; Гагиева ДА, 2002) и отсутствуют работы, посвященные комплексному сравнительному анализу факторов, способствующих развитию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

В связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальным поиск клинико-анамнестических и лабораторных критериев, позволяющих улучшить проведение дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом, что и определило необходимость в проведении данной работы.

Цель исследования: Определить значимость различных факторов в формировании бронхообструктивного синдрома у детей для совершенствования диагностики и прогнозирования течения заболевания.

Задачи исследования:

1.Изучить клинико-анамнестические особенности течения заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом у детей.

2.Установить возможные факторы риска развития заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом у детей.

3.Проанализировать катамнез больных с бронхообструктивным синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.В развитии бронхообструктивного синдрома у детей имеют значение: неблагоприятные факторы семейного анамнеза, течения беременности и родов у матери, преморбидный фон ребенка, вирусная инфекция.

2.Для развития рецидивирующего обструктивного бронхита имеют значение: отягощенный преморбидный фон (задержка внутриутробного развития по типу гипотрофии, анемия, рахит) и манифестация атонического дерматита в первом полугодии жизни.

3.Для дифференциальной диагностики исследуемых вариантов бронхообструктивного синдрома значимы: возраст манифестации обструкции, срок возникновения обструкции от начала заболевания, длительность обструкции.

4.Исследование иммунного статуса у детей с бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом не выявило достоверных различий, за исключением изменения показателя

Научная новизна исследования. На основе проведенной комплексной сравнительной оценки факторов семейного анамнеза; течения беременности и родов у матери; преморбидного фона ребенка; особенностей клинической картины бронхообструкции, развившейся впервые в жизни и наблюдавшейся при поступлении в стационар у детей с заболеваниями органов дыхания, протекающими с бронхообструктивным синдромом (бронхиальной астмы, острого обструктивного бронхита, рецидивирующего обструктивного бронхита, пневмонии с бронхообструктивным синдромом), выявлены факторы

риска развития рецидивирующего обструктивного бронхита; определены признаки (возраст больного, в котором манифестировала обструкция; сроки возникновения бронхообструкции от начала заболевания, продолжительность обструкции), позволяющие провести своевременную дифференциальную диагностику исследуемых заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

Изучен катамнез заболеваний и выделены факторы риска развития бронхиальной астмы в группе детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Исследован вирусологический спектр у больных с бронхообструктивным. синдромом.

Выявлены особенности интерферонового статуса у больных с бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Практическая значимость работы. Выделены неблагоприятные факторы, способствующие развитию рецидивирующего обструктивного бронхита у детей.

Установлены факторы риска перехода рецидивирующего обструктивного бронхита в бронхиальную астму и сроки диспансерного наблюдения за группой рецидивирующего обструктивного бронхита.

Определены показатели интерферонового статуса, использование которых способствует раннему проведению дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и рецидивирующего обструктивного бронхита.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, изучен катамнез заболеваний. Организовано проведение инструментальных и лабораторных исследований. Разработана формализованная история, болезни пациента, выполнено формирование базы данных, анализ, медицинской документации и статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Городской информационно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения обструктивного синдрома у детей» (2001 г.), на Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (2002 г.), на заседаниях кафедры педиатрии №3 с курсом неонатологии Медицинской академии последипломного образования.

Реализация работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику специализированного пульмонологического отделения ДГБ Святой Ольги (г.Санкт-Петербург) и учебный процесс кафедры педиатрии № 3 с курсом неонатологии МАЛО. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий на темы: «Бронхообструктивный синдром у детей», «Бронхиальная астма у детей», «Бронхиты у детей», «Пневмонии у детей» для врачей Санкт-Петербурга и других регионов России.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация выполнена на_

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов,

практических рекомендаций, списка литературы, включающего _

отечественных и_зарубежных источников. Работа иллюстрирована_

таблицами,_диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач за период с 2000г по 2003г на базе инфекционно-пульмонологического отделения ДГБ Святой Ольги, НИИ медицинской микологии МАЛО и НИИ гриппа РАМН проводилось наблюдение и обследование 103 детей, поступавших в стационар с клиникой бронхообструктивного синдрома. Все дети поступали в пульмонологическое отделение в острой фазе заболевания с диагнозом обструктивного бронхита. Больные были разделены на 4 группы (диагр.1) согласно классификации

клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1995г.) и Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», утвержденной МЗ РФ 19.11.97г.

Диаграмма 1.

Структура бронхообструктивного синдрома у детей. (П=103)

| ОБА ПРОБ а РОБ ■ Пиев, с БОС

Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение по возрасту и полу больных с БОС.

Показатели БА,(п=38) ООБ,(п=40) РОБ,(п=16) Пнев. с БОС,(п=9)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Пол:

-мальчики 23 60,5 24 60 13 81,3 7 77,8

-девочки 15 39,5 16 40 3 18,7 2 22,2

Возраст (в мес.) 0-12 2 5 12 30 14 87,5 5 55,6

13-36 13 34 22 55 2 12,5 3 33,3

37-72 15 40 6 15 - - 1 11,1

>72 8 21 - - - - - -

Обследование проводилось по разработанной нами программе: изучали семейный анамнез, течение беременности и родов у матери, преморбидный фон

ребенка, анамнез жизни и заболевания, уточняли особенности течения и исходы предшествующих заболеваний.

Клиническое обследование проведено с использованием общепринятых физикальных методов. Параклиническое обследование включало: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, пробу Сулковича, копрограмму, рентгенологическое исследование грудной клетки, бронхоскопию, УЗИ. брюшной полости, почек, сердца; ЭКГ, исследование ФВД. Кроме того, использовались специальные методы исследования: вирусологические, иммунологические, аллергологические.

С целью установить роль вирусов в этиологии бронхообструктивного синдрома у части детей (n=64), поступавших в стационар с клиническими признаками ОРЗ, в первые 3-е суток от начала заболевания проводили прямое иммунофлюоресцентное исследование (ПИФ). Исследуемый материал: мазки со слизистой носа приготавливали и окрашивали по общепринятой методике. (Милькинт К.К., 1975). Для окраски использовали флюоресцирующие поликлональные антитела против вирусов гриппа A(H1N1, H3N2), гриппа В, аденовируса, парагриппа 1, 2, 3 типов, PC-вируса, и M.pneumoniae (производства НИИ Гриппа РАМН, Санкт-Петербург). Диагностическим считалось характерное свечение, выявляемое с помощью микроскопии.

Кроме того, проводили исследование уровня специфических антител классов Ig G и М в парных сыворотках крови к вирусам гриппа A (H1N1, H3N2), гриппа В, аденовирусу и PC-вирусу методом ИФА с использованием иммуноферментных тест-систем (производства НИИ Гриппа РАМН, Санкт-Петербург). Для проведения ИФА производили забор крови из локтевой вены у ребенка с клиникой ОРЗ дважды: в первые 3-е суток от начала заболевания и далее через 7-10 суток. Результаты ИФА учитывали спектрофотометрически при длине волны 490 нм.

Для исследования клеточного звена иммунитета в группах больных с РОБ и БА определяли общее число лимфоцитов и их субпопуляции. Лимфоциты

выделяли методом центрифугирования в градиенте плотности (р = 1,077) фиколл-урографина (Pharmacia, Швеция). Выход лимфоцитов составлял 3 х106 -6x106 из 10 мл крови при жизнеспособности 93-98%. Субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD16) определяли в лимфоцитотоксическом тесте с двойным флюоресцентным окрашиванием с использованием моноклональных антител (НПЦ «МедБиоСпектр).

Гуморальный иммунитет изучали с помощью определения функциональной активности В-лимфоцитов по их способности образовывать иммуноглобулины классов IgA, IgG, IgM методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов (ООО «Полигност», Санкт-Петербург).

Для оценки функциональной активности нейтрофилов периферической крови использовали спонтанную и индуцированную зимозаном («Sigma») реакцию восстановления нитросинего тетразолия, позволяющую определить образование супероксидного анион-радикала. Если при этом НСТ восстанавливается, диформазан выпадает в клетке в виде нерастворимых, синих гранул. Число нейтрофилов, содержащих эти гранулы, выражали в %.

Состояние интерфероновой системы оценивали в цельной крови по следующим параметрам: концентрация сывороточного ИФН, способность лейкоцитов вырабатывать в ответ на индукцию вирусом болезни

Ньюкастла и ИФН-у в ответ на индукцию ФГА (Ершов Ф.И., 1996).

Аллергологическое обследование проводили, определяя уровень общего и специфических IgE. Уровень общего IgE определяли с помощью тест-системы на основе реагентов, разработанных лабораторией гибридомной технологии ЦНИРРИ (Санкт-Петербург, Klimovich V.B., et al, 1992). Специфические IgE к домашней пыли, эпидермальным аллергенам, пылевым клещам (НПЦ «Медицинская иммунология», Москва) определяли методом иммуноферментного анализа. Для определения IgE антител к пищевым продуктам использовали аллергены, ковалентно связанные с бумажными дисками (Cypress, Бельгия). Уровень реакции учитывали в интервалах единиц

(классах) в соответствии со стандартами, прилагаемыми к наборам. Точное определение природы аллергена достигалось при использовании панели индивидуальных аллергенов. Результаты общего IgE представлены в единицах (кЕ/л).

Проведено катамнестическое наблюдение в течение 1 года за 40 детьми с ООБ, 16 - с РОБ, 9 - с пневмонией, осложненной БОС, 38 - с БА.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows -5.11. Для проверки статистических гипотез при сравнении исследуемых групп мы применяли непараметрические методы: у?, у? с поправкой Йетса, критерий Фишера, критерий Вилкоксона, комплекс критериев модуля ANOVA. Расчет доверительных интервалов для выявленных частот наблюдаемых явлений проводили на основе точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05 (Боровиков В.П. с соавт., 1997; Гельман В.Я., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В группе детей с ООБ (n=40) преобладали лица мужского пола 24(60%), а основную возрастную группу составили дети раннего возраста (до 3 лет). Среди изученных факторов семейного анамнеза значимо то, что более половины 22(55%) больных имели отягощенную наследственность по атопии, причем чаще по линии матери 15(37,5%); «пассивно-курящие» дети составили 15(37,5%). Отягощающими течение беременности и родов факторами были: аборты в акушерском анамнезе у матерей в 22(55%) случаев; заболевания, передающиеся половым путем (чаще микоплазмоз и уреаплазмоз) -у 17(42,5%) матерей; ОРВИ -у 16(40%) матерей; анемия- у 13(32,5%), токсикоз беременности - у 13(32,5%). У большинства детей выявлен отягощенный преморбидный фон: 29(72,5%) находились на раннем искусственном вскармливании и 8(20%) на искусственном вскармливании с рождения, у

26(65%) - сопутствующие проявления аллергии (аллергодерматит на пищевые, лекарственные аллергены), у 22(55%) -перинатальное поражение ЦНС, у 20(50%)-рахит. У большинства детей 32(80%) обструкция манифестировала в раннем возрасте. При поступлении в стационар бронхообструкция развивалась, в среднем, на 2,51 ±0,43 сутки от начала ОРЗ и продолжалась, в среднем, 4,7±0,73 дней.

В группе детей с РОБ (п=16) преобладали лица мужского пола 13(81,3%), преимущественно первого года жизни 14(87,5%). Атопическую наследственность имели 8(50%) детей, причем чаще по линии матери 6(37,5%), патологию органов дыхания в семье - 4(25%), «пассивно-курящие» дети составили 11(68,8%). Отягощающими течение беременности и родов факторами были: аборты в акушерском анамнезе у матерей в 10(62,5%) случаев; токсикоз беременности - у 10(62,5%); заболевания, передающиеся половым путем (чаще микоплазмоз и уреаплазмоз), анемия, лечение лекарственными препаратами -у 7(43,75%) матерей; ОРВИ -у 6(37,5%) матерей. Каждый ребенок имел несколько неблагоприятных факторов отягощенного преморбидного фона: 10(62,5%) детей находились на раннем искусственном вскармливании и 6(37,5%) искусственном вскармливании с рождения; у 14(87,5%) был рахит, у 12(75%) -перинатальное поражение ЦНС, у 9(56,25%)-сопутствующие проявления аллергии (атопический дерматит на пищевые аллергены), 6(37,5%) детей родились с ЗВУР по типу гипотрофии. У большинства детей 16(100%) обструкция манифестировала на первом году жизни. При поступлении в стационар бронхообструкция развивалась, в среднем, на 2,86±0,76 сутки от начала ОРЗ и продолжалась, в среднем, 11,06±2,76 дней.

В группе детей с пневмонией, осложненной бронхообструктивным синдромом (п=9) преобладали лица мужского пола 7(77,8%), преимущественно раннего возраста (до 3 лет). Всем пациентам был поставлен диагноз острой очаговой пневмонии, причем очаговая инфильтрация

располагалась преимущественно в нижней доле справа в пределах 2 сегментов (чаще 9,10). Особенностей семейного анамнеза не выявлено. Наиболее значимыми отягощающими факторами течения беременности и родов были: заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) - у 6(66,7%) матерей, токсикоз беременности - у 5(55,6%), лечение лекарственными препаратами во время беременности - у 4(44,4%). При анализе неблагоприятных факторов преморбидного фона выявлено, что 5(55,6%) детей находились на раннем искусственном вскармливании и 4(44,4%) на искусственном вскармливании с рождения; у 6(66,7%) отмечалось перинатальное поражение ЦНС, рахит. Обструкция на фоне пневмонии развивалась, в среднем, на 3,11+2,23 сутки заболевания. Продолжительность обструкции составила, в среднем, 4,44+1,48 дней.

В группе детей с БА (п=38) преобладали лица мужского пола 23(60,5%). Основной возраст больных детей варьировал от 1 года до 6 лет. Более половины детей 21(55%) имели в анамнезе 4 и более эпизодов бронхообструкции. Среди отягощающих факторов семейного анамнеза: 29(76%) человек имели отягощенный аллергологический анамнез, причем 14(37%) по линии матери; 9(24%) -патологию органов дыхания; «пассивно-курящие» дети составили 18(47%). Неблагоприятными факторами течения беременности и родов у матерей были: токсикоз беременности -17(45%); ОРВИ- 14(37%); заболевания, передающиеся половым путем (чаще микоплазмоз), лечение лекарственными препаратами и патология в родах - у 12(31%) матерей. Каждый ребенок имел отягощенный преморбидный фон: на раннем искусственном вскармливании и искусственном вскармливании с рождения находилось 29(76%) детей, сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит на пищевые, лекарственные аллергены, аллергический ринит, отеки Квинке) отмечались у 36(95%) человек, перинатальное поражение ЦНС - у 23(61%) детей. Бронхообструкция впервые манифестировала в раннем возрасте у 23(61%) детей, от 3 до 6 лет -у 10(26%),

после 6 лет - у 5(13%) детей. Бронхообструкция при поступлении в стационар возникала, в среднем, на 1,39±0,23 сутки заболевания. Продолжительность составила, в среднем 4,92±0,79 дней.

Во всех исследуемых группах частота встречаемости неблагоприятных факторов семейного анамнеза (атопии), течения беременности и родов у матери (токсикоза беременных), отягощенного преморбидного фона ребенка (искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС) высока (диаг.2), что может свидетельствовать о значимости данных факторов в развитии БОС у детей всех групп.

Диаграмма 2.

Частота встречаемости некоторых неблагоприятных факторов анамнеза у детей исследуемых групп.

атония токсикоз ЗППП' ИВ' ПЭГ)

Р OOQ6 ВР06 ИПНСТ.С БОС ОБА |

При сравнительном анализе факторов семейного анамнеза (атопия, часто болеющие в семье, ранние смерти в семье, врожденные пороки развития в семье, болезни обмена и эндокринные заболевания в семье) между группами БА и ООБ, БА и РОБ, БА и пневмонии, не выявлено достоверных различий.

В группе больных с БА по сравнению с группами ООБ и пневмонии осложненной БОС достоверно (р<0,05) чаще встречалась патология органов дыхания по линии матери в семье (в 3 раза, в 2 раза, соответственно). Кроме того, в группе с БА достоверно (р<0,05) чаще (в 4 раза), чем в группе больных с пневмонией, осложненной БОС встречалось «пассивное» курение. В группе

РОБ, несмотря на отсутствие достоверных различий с группой БА, процент «пассивно-курящих» детей в семьях с РОБ высок (68,8%), что подтверждает данные литературы о распространенности и взаимосвязи курения с возникновением БОС у детей (Ehrlich R.I., et al, 1996; Dubus J.C., et al, 1999; Pin I.,et al, 1999).

При сравнительном анализе неблагоприятных факторов течения беременности и родов у матерей (токсикоз, анемия, ОРВИ, профессиональные вредности, обострение хронических заболеваний, наличие заболеваний, передающихся половым путем, лечение лекарственными препаратами, патология в родах) в группе БА достоверно чаще (р<0,05 по критерию Фишера) в сравнении с группой пневмонии, осложненной БОС встречались профессиональные вредности, что согласуется с данными литературы, подчеркивающими роль факторов внешней среды в реализации наследственной предрасположенности к атопии (Балаболкин И.И., 1998; Каганов С.Ю., 1999; Hanrahan J.P., Halonen M., 1998). По остальным параметрам мы не обнаружили достоверных различий между группами, что может свидетельствовать об отсутствии каких-либо особенностей течения беременности и родов у матерей детей с различными вариантами БОС.

Изучив факторы преморбидного фона (гестационный возраст, характер вскармливания, наличие анемии, рахита, гипотрофии на 1 году жизни, перинатального поражения ЦНС, сопутствующих проявлений аллергии и возраста их возникновения), установлено достоверно (р <0,05) более частое преобладание в группе РОБ по сравнению с группой БА, детей с признаками ЗВУР по типу гипотрофии, гипохромной анемии, рахита и ранней манифестацией атопического дерматита (в первом полугодии жизни). Следовательно, вероятность формирования РОБ у детей с отягощенным преморбидным фоном выше, чем у детей из других групп.

Анализируя особенности течения первого эпизода бронхообструкции выявлено, что в группе РОБ по сравнению с БА достоверно чаще обструкция

манифестировала в возрасте до года. У больных с ООБ и пневмонией, осложненной БОС, в сравнении с БА, достоверно чаще обструкция манифестировала в возрасте до 3 лет. У больных с БА первый эпизод обструкции чаще возникал до 3 лет (до 3 лет-61%). В то же время у 15(39%) детей с БА обструкция манифестировала в возрасте старше 3 лет.

При анализе клинической картины обструкции, наблюдаемой в стационаре, получены достоверные отличия (р<0,05) групп больных пневмонией, осложненной БОС и БА. У больных с пневмонией чаще наблюдалась интоксикация, фебрильная лихорадка, в легких выслушивались диффузные сухие свистящие и мелкопузырчатые влажные хрипы в зависимости от локализации процесса. Бронхообструкция у этих детей возникала в более поздние сроки (на 3-6 сутки) от начала заболевания. Экспираторная одышка была достоверно выше по частоте дыхания. Группа детей с пневмонией, имела более четкую клиническую картину за счет симптоматики, связанной с инфекционно-воспалительным генезом заболевания и возможность объективного подтверждения диагноза с помощью ренгенологического исследования, при котором выявляются инфильтративные изменения в легких.

С учетом полученных достоверных (р<0,05) различий, дифференциально-диагностическим критерием могут служить сроки возникновения обструкции от начала заболевания - при БА обструкция возникает в первые сутки от начала заболевания, при ООБ и РОБ на 3 сутки, при пневмонии на 3-6 сутки. При РОБ продолжительность обструкции была достоверно (р<0,05) длительнее (в среднем 11,06±2,76 дней) в сравнении с БА (в среднем 4,92±0,79 дней), что может быть связано с ранним возрастом больных в исследуемой группе и преобладающим в генезе обструкции отека слизистой бронхов, а также с влиянием отягощающих факторов преморбидного фона.

Уровень общего IgE в сыворотке крови у больных с БА был выше возрастной нормы у 67% детей, у больных с ООБ - у 32% детей, у больных с РОБ - у 10% детей. При проведении сравнительного анализа показателей

уровня общего ^Е у больных в группах БА, ООБ и РОБ между группами не выявлено достоверных различий.

Частота встречаемости вирусов и атипичных возбудителей в развитии бронхообструктивного синдрома у детей представлена на диаграмме 3. В этиологической структуре основная роль принадлежит Я8-вирусу (22%), затем аденовирусу (11%) и смешанной вирусной ассоциации: Я8- и аденовируса (11%). В то же время высок процент (27%) отрицательных результатов вирусологического исследования. Это может быть связано с одной стороны, с невозможностью выявить вирус с помощью использованных методов (ПИФ и ИФА), с другой стороны, свидетельствовать о вкладе иных факторов в развитие БОС.

Диаграмма 3.

Частота встречаемости респираторных вирусов и M.pneumoniae у детей с БОС (п=64)

лр»чи*(11%)

При проведении сравнительного анализа этиологического спектра между группами не было получено достоверных различий. Однако прослеживается преобладание в этиологической структуре в группах ООБ и РОБ -Я8-вируса, а в группе с БА- М.рпеишошае, в том числе в ассоциации с адено и Я8-вирусами (диагр.4).

Диаграмма 4.

Частота встречаемости респираторных вирусов и M.pneumoniae в группах детей с БОС

(%)

1 2 3 « 5 в 7 в 9 10 11 12

1- отрицат 4- адено+РС 7- микопл 10- адено+парагр

2- РС б- РС+иикопл 8- гриппВ 11- РС+грА

3- адено в- адено+микопл 9- адено+грВ 12- гриппА

При исследовании интерферонового статуса сыв., ИТ^-а, 1Ш-у)

выявлено, что в острый период заболевания между группами БА (П-И-а: 392±62,39; ¡Ш-у: 30±4,44; НТО сыв: 2,55±0,89) и РОБ (1РЫ-а: 300±76,7; 1Ш-у: 30±8,1; сыв: 2,5±0,98) отсутствовали достоверные различия. В период выздоровления в группе детей с РОБ повышается уровень И-ТС-у вдвое (Н-ГС-у: 66±17,25), в то время, как в группе детей с БА уровень 1РМ-у остается на прежнем уровне (1Ш-у: 28±5,67). В литературе встречаются единичные работы, касающиеся исследования уровня ГШ-у только при БА, при этом авторы отмечали существенное снижение его уровня в период обострения заболевания (Зайцева О.В. с соавт., 2000; Белова О.И. с соавт., 2001; ^ ML, et э1, 2001).

Катамнез. С целью определить прогностические факторы формирования бронхиальной астмы в каждой группе, был проанализирован катамнез больных на протяжении 1 года. В группе детей с ООБ было установлено следущее: не

имели рецидивов бронхиальной обструкции 33(82,5%) пациента; рецидив бронхиальной обструкции имел место у 5(12,5%) больных; диагностирована БА у 2(5%) человек. Среди больных детей, сформировавших бронхиальную астму нам не удалось выявить четких клинико-лабораторных критериев диагностики на этапе пребывания в стационаре, что связано с разнообразием клинической картины и лабораторных данных. Неблагоприятными факторами анамнеза были: оба ребенка находились на искусственном вскармливании, у одного отягощен собственный аллергоанамнез (атонический дерматит).

В группе РОБ было установлено следущее: не имели рецидивов бронхиальной обструкции 4(25%) пациента; рецидив бронхиальной обструкции отмечался у 9(56,3%) человек; диагностирована БА у 3(18,8%)больных. Подгруппа с рецидивами бронхиальной обструкции была самой многочисленной, что связано с гетерогенностью самой группы РОБ. Сюда входили дети с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, у которых возможно рецидивирование обструкции на фоне вирусной инфекции за счет отека и более легкого сужения просвета дыхательных путей. Кроме того, у этих детей отягощен преморбидный фон, на котором еще больше усугубляется бронхообструкция. Среди детей, сформировавших

бронхиальную астму 3(18,8%) анамнестически мы выделили следующие факторы риска формирования БА: семейный атонический анамнез и ранний старт бронхообструкции (до 1 года), а так же проявления атонического дерматита на пищевые аллергены с манифестацией в первом полугодии жизни. Кроме того, все дети находились на искусственном вскармливании; имели перинатальное поражение нервной системы; рахит, анемию. У всех матерей имелись какие-либо неблагоприятные факторы течения беременности (проф. вредности; обострение хронических заболеваний - экземы; токсикоз; инфекции, передающиеся половым путем).

В группе пневмонии осложненной БОС не было детей, имевших рецидив обструкции или сформировавших БА.

Поскольку диагноз астмы всем детям был выставлен впервые, мы проследили какая тяжесть течения формируется за время наблюдения (1 года) (таб.2), так как полагают, что для последующего прогноза астмы значима тяжесть заболевания в детстве (Петрова И.В., 1998; Малышева И.Е. с соавт., 2000; GINA 2002).

Таблица 2.

Распределение больных с БА по степени тяжести приступа и тяжести течения БА (п=38).

Таким образом, тяжелая БА развилась только у одного ребенка с тяжелым приступом БА; группу БА средней степени тяжести сформировали дети, поступившие с приступами различных степеней тяжести, причем основной процент этой группы составили дети, поступившие с приступом средней тяжести; группу БА легкой степени сформировали дети, поступившие в стационар с приступами различных степеней тяжести, основное большинство представлено пациентами с легким приступом БА.

ВЫВОДЫ

1. В развитии заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, у детей имеют значение неблагоприятные факторы семейного анамнеза (атопия), течения беременности и родов у матери (токсикоз), преморбидного фона (искусственное вскармливание, перинатальное поражение нервной системы) на котором протекает заболевание. При этом не установлено достоверных критериев, на основании которых возможно проведение дифференциальной диагностики изученных вариантов БОС.

2. Отягощающие факторы преморбидного фона (задержка внутриутробного развития по типу гипотрофии, анемия, рахит) и манифестация атопического

дерматита в первом полугодии жизни являются факторами риска развития рецидивирующего обструктивного бронхита.

3. Клиническая картина бронхообструкции в группах БА, ООБ и РОБ может быть сходной. У детей, с пневмонией, осложненной БОС обструкция протекает на фоне выраженного инфекционно-воспалительного процесса (сопровождается интоксикацией, фебрильной температурой, выраженным катаральным синдромом, экспираторной одышкой). Для дифференциальной диагностики вариантов БОС имеют значение возраст манифестации обструкции (в группе РОБ - до 1 года, в группе ООБ и пневмонии с БОС - до 3 лет, в группе БА - в любом возрасте, но чаще до 3 лет), день возникновения обструкции от начала заболевания ОРЗ (при БА - в 1 сутки, при ООБ и РОБ на 2-3 сутки, при пневмонии - на 3-6 сутки), продолжительность обструкции (при БА до 4 суток, при РОБ до 11 суток).

4. В развитии. БОС значимы: РС-вирус, аденовирус, сочетание РС и аденовирусов. В развитии бронхообструкции в исследуемых группах значимыми являются: в группах. ООБ и. РОБ -РС-вирус,- в группе БА -М.рпеишошае, в том числе в ассоциации с РС- и аденовирусами.

5. Группа РОБ гетерогенна по своему составу: 8(50%) составляет РОБ на фоне ОРВИ, 6(37,5%) - РОБ на фоне врожденных пороков развития бронхо-легочной системы, 2(12,5%) -РОБ на фоне заболеваний обмена.

6. Прогностическими факторами для больных с РОБ в плане формирования БА являются: семейный атопический анамнез, манифестация БОС до 1 года, проявления атопического дерматита с его манифестацией в первом полугодии жизни.

7. У больных с БА вне зависимости от периода заболевания продукция интерферона-у не изменяется, в то время как у больных с РОБ уровень интерферона-у увеличивается вдвое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Детям с РОБ с длительным (свыше 7 дней) или непрерывно-рецидивирующим течением обструкции на фоне проводимой терапии,

необходимо проведение дополнительного обследования (бронхоскопии, исследование минерального обмена, функции почек, определение рН крови и др. по показаниям) для выяснения причин такого течения заболевания.

2. Дети с бронхообструкцией на отягощенном преморбидном фоне (ЗВУР по типу гипотрофии, анемия, рахит) и с проявлениями атонического дерматита, манифестировавшего в 1 полугодии жизни, должны быть включены в группу риска по развитию рецидивирующего характера обструкции.

3. Группа детей с РОБ, имеющая семейный атопический анамнез и собственный атопический анамнез (атопический дерматит с манифестацией в 1 полугодии жизни), с манифестацией бронхообструкции до 1 года, должны быть включены в группу риска по формированию БА и наблюдаться пульмонологом (или аллергологом) не менее 1 года.

4. Определение показателя в острый период и в период ремиссии заболевания может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики между группами РОБ и БА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романюк Ф.П. Оценка клинического эффекта ^2-агонистов у детей до 6 лет / Ф.П.Романюк, Н.А.Осипян, А.В.Орлов, А.Ю.Шутов // 11-ый Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М.- 2001.- С. 83.

2. Орлов А.В. Оценка эффективности препарата сальгим в различных дозах при небулайзерной терапии острого приступа бронхиальной астмы у детей 2-6 лет /АВ.Орлов, Н.А.Осипян, Ф.П.Романюк, З.Н.Баранова // 12-ый Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М.- 2002.- С. 98.

" 3. Осипян Н.А. Этиопатогенетические особенности бронхообструктивного синдрома у детей /НАОсипян, Ф.ПРоманюк, А.В.Орлов, К.К.Милькинт // 12-ый Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М.- 2002.- С. 99.

4. Осипян Н.А. Катамнез детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом /НАОсишян, Ф.П.Романюк // 13-ый Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М.- 2003.- С. 96.

5. Сидорова Т.А. Бронхообструктивный синдром у детей /Т.А.Сидорова, В.П.Алферов, В.П.Дриневский, Н.В.Кузмина,. НАОсипян // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник, посвящ. 25-летию.кафедры педиатрии №3 с курсом неонатологии. -СПб.: Издательский дом СПбМАПО.- 2002.- С. 15-49.

6. Алферов В.П. Обструкция бронхов у детей /В.П.Алферов, ТАХидорова, НАОсипян // Российский семейный врач.- СПб.- 2003- Т.7, №1.- С. 16-22.

Список сокращений:

БА-бронхиальная астма БОС-бронхообструктивный синдром ВПР-врожденные пороки развития ГРБ-гиперреактивность бронхов ЗВУР-задержка внутриутробного развития ИФН-интерферон ИФА-иммуноферментный анализ ООБ-острый обструктивный бронхит ПИФ-прямая иммунофлюоресценция ПТА-почечно-тубулярный ацидоз

Пнев. с БОС- острая пневмония, осложненная бронхообструктивным синдрмом

РОБ-рецидивирующий обструктивный бронхит

»-728J

Актуальность темы. Заболевания органов дыхания являются наиболее распространенной группой болезней среди детского населения и занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей. Сохраняется актуальность хронизацин бронхолегочных процессов, инвалидизации и летальности (Таточенко В.К., Рачинский C.B., 1995, 1997; Сорока Н.Д., 2002; Bosken С.Н., et al, 2000; Cardoso M.R., et al, 2000).

Заболевания органов дыхания, протекающие с бронхообструктивным синдромом, относятся к числу распространенных, значение данной патологии неуклонно возрастает, что связано с увеличением числа часто болеющих детей, повышением выживаемости новорожденных с тяжелыми поражениями дыхательных путей, увеличением числа детей с атопнческой конституцией, воздействием неблагоприятных экологических факторов (Алферов В.П. с соавт., 1996; Дрожжев М.Е. с соавт., 2002; Ferrence R., et al, 2000).

Наиболее часто встречающаяся группа заболеваний, сопровождающихся бронхообструкцией - это острый обструктивный бронхит и бронхиальная астма (Grzelewska-Rzymowska I., et al, 2001). Распространенность бронхиальной астмы достигает 30% в различных популяциях (Каганов С.Ю., 1999; GIN А 2002). За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и её более тяжелому течению. Считают, что на долю бронхиальной астмы приходится 1/3 всех хронических неспецифических заболеваний легких у детей (Чучалин А.Г., 1997; Ковалевская М.Н., 1998; Dutau G., et al, 2000).

По данным некоторых авторов острый обструктивный бронхит встречается у 25% детей, госпитализированных по поводу острой респираторной вирусной инфекции (Таточенко В.К. с соавт., 1995; Боярский С.Н., 1996). Рецидивирующий обструктивный бронхит встречается в 16,4% случаев, хотя полагают, что его фактическая распространенность в 2-2,8 раза выше (Почнвалов А.В., 1998).

У детей раннего возраста, госпитализированных с острыми респираторными заболеваниями острая пневмония составляет до 30% (Таточенко В.К. с соавт., 1994). Бронхообструктивный синдром при острой пневмонии встречается в 2,336% случаев, по данным различных авторов (Таточенко В.К., 1981; Ермакова М.К., 1991).

Широкий спектр заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом, однотипные клинические проявления бронхообструкции, ранний возраст и манифестация на фоне острой респираторной вирусной инфекции существенно затрудняют проведение дифференциальной диагностики (Мизерницкий IO.JI., 1999; Куличенко Т.В. с соавт., 2000; Martinez F.D., 2001). Тем не менее, установление верного диагноза в каждом конкретном случае имеет важные клинические последствия для ребенка. В том случае, если речь идет о бронхиальной астме, подразумевается наличие хронического аллергического воспаления дыхательных путей для терапии которого существует специальный протокол терапии (GINA, 2002).

Подавляющее большинство работ отечественной и зарубежной литературы посвящено бронхиальной астме. В современной литературе встречаются лишь единичные исследования, в которых авторы проводят дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и острым обструктивным бронхитом (Кайбырова JI.K., 1995; Гагиева Д.А., 2002) и отсутствуют работы, посвященные комплексному сравнительному анализу факторов, способствующих развитию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

В связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальным поиск клинико-анамнестических и лабораторных критериев, позволяющих улучшить дифференциальную диагностику заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом, что и определило необходимость в проведении данной работы.

Цель исследования: определить значимость различных факторов в формировании бронхообструктивного синдрома у детей для совершенствования диагностики и прогнозирования течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анамнестические особенности течения заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом у детей.

2. Установить возможные факторы риска развития заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом.

3. Проанализировать катамнез больных с бронхообструктивным синдромом.

Научная новизна исследования:

На основе проведенной комплексной сравнительной оценки факторов семейного анамнеза; течения беременности и родов у матери; преморбидного фона ребенка; особенностей клинической картины бронхообструкции, развившейся впервые в жизни и наблюдавшейся при поступлении в стационар у детей с заболеваниями органов дыхания, протекающими с бронхообструктивным синдромом (бронхиальной астмы, острого обструктивного бронхита, рецидивирующего обструктивного бронхита, пневмонии с бронхообструктивным синдромом), выявлены факторы риска развития рецидивирующего обструктивного бронхита; определены признаки (возраст больного, в котором манифестировала обструкция; сроки возникновения бронхообструкции от начала заболевания; продолжительность обструкции), позволяющие провести своевременную дифференциальную диагностику исследуемых заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

Изучен катамнез заболевания и выделены факторы риска развития бронхиальной астмы в группе детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Исследован вирусологический спектр у больных с бронхообструктивным синдромом.

Выявлены особенности интерферонового статуса у больных с бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Практическая значимость:

Выделены неблагоприятные факторы, способствующие развитию рецидивирующего обструктивного бронхита у детей.

Установлены факторы риска перехода рецидивирующего обструктивного бронхита в бронхиальную астму и сроки диспансерного наблюдения за группой РОБ.

Определены показатели интерферонового статуса, использование которых способствует раннему проведению дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и рецидивирующего обструктивного бронхита.

Личное участие автора в получении результатов:

Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, изучен катамнез заболеваний. Организовано проведение инструментальных и лабораторных исследований. Разработана формализованная история болезни пациента, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В развитии бронхообструктивного синдрома у детей имеют значение: неблагоприятные факторы семейного анамнеза, течения беременности и родов у матери, преморбидный фон ребенка, вирусная инфекция.

2. Для развития рецидивирующего обструктивного бронхита имеют значение: отягощенный преморбидный фон (задержка внутриутробного развития по типу гипотрофии, анемия, рахит) и манифестация атопического дерматита в первом полугодии жизни.

3. Для дифференциальной диагностики исследуемых вариантов бронхообструктивного синдрома значимы: возраст манифестации обструкции, срок возникновения обструкции от начала заболевания, длительность обструкции.

4. Исследование иммунного статуса у детей с бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом не выявило достоверных различий за исключением изменения показателя ИФН-у.

Реализация работы.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику специализированного пульмонологического отделения ДГБ Святой Ольги (г.Санкг-Петербург) и учебный процесс кафедры педиатрии № 3 с курсом неонатологии МАПО.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий на темы: «Бронхообструктивный синдром у детей», «Бронхиальная астма у детей», «Бронхиты у детей», «Пневмонии у детей» для врачей Санкт-Петербурга и других регионов России.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Городской информационно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения обструктивного синдрома у детей» (2001 г.), на Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (2002 г.), на заседаниях кафедры педиатрии №3 с курсом неонатологии Медицинской академии последипломного образования.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объём диссертации: диссертация выполнена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 109 отечественных и 95 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицой, 4 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. В развитии заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, у детей имеют значение неблагоприятные факторы семейного анамнеза (атопия), течения беременности и родов у матери (токсикоз), преморбндного фона (искусственное вскармливание, перинатальное поражение нервной системы) на котором протекает заболевание. При этом не установлено достоверных критериев, на основании которых возможно проведение дифференциальной диагностики изученных вариантов БОС.

2. Отягощающие факторы преморбндного фона (задержка внутриутробного развития по типу гипотрофии, анемия, рахит) и манифестация атопического дерматита в первом полугодии жизни являются факторами риска развития рецидивирующего обструктивного бронхита.

3. Клиническая картина бронхообструкции в группах БА, ООБ и РОБ может быть сходной. У детей, с пневмонией, осложненной БОС обструкция протекает на фоне выраженного инфекционно-воспалительного процесса (сопровождается интоксикацией, фебрильной температурой, выраженным катаральным синдромом, экспираторной одышкой). Для дифференциальной диагностики вариантов БОС имеют значение: возраст манифестации обструкции (в группе РОБ — до 1 года, в группе ООБ и пневмонии с БОС — до 3 лет, в группе БА - в любом возрасте, но чаще до 3 лет), день возникновения обструкции от начала заболевания (при БА — в 1 сутки, при ООБ и РОБ на 2-3 сутки, при пневмонии - на 3-6 сутки), продолжительность обструкции (при БА до 4 суток, при РОБ до 11 суток).

4. В развитии БОС значимы: РС-вирус, аденовирус, сочетание РС и аденовирусов. В развитии бронхообструкции в исследуемых группах значимыми являются: в группах ООБ и РОБ -РС-вирус, в группе БА -М.рпешпошае, в том числе в ассоциации с РС- и аденовирусами.

5. Группа РОБ гетерогенна по своему составу: 8(50%Х26^-74%) составляет РОБ на фоне ОРВИ, 6(37,5%Х17-62%) -РОБ на фоне врожденных пороков развития бронхо-легочной системы, 2(12,5 %Х 1 1 %) -РОБ на фоне заболеваний обмена.

6. Прогностическими факторами для больных с РОБ в плане формирования БА являются: семейный атонический анамнез, манифестация БОС до 1 года, проявления атопического дерматита с его манифестацией в первом полугодии жизни.

7. У больных с БА вне зависимости от периода заболевания продукция интерферона-у не изменяется, в то время как у больных с РОБ в период выздоровления уровень интерферона-у увеличивается вдвое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с РОБ с длительным (свыше 7 дней) или непрерывно-рецидивирующим течением обструкции на фоне проводимой терапии, необходимо проведение дополнительного обследования (бронхоскопии, исследование минерального обмена, функции почек, определение рН крови и др. по показаниям) для выяснения причин такого течения заболевания.

2. Дети с бронхообструкцией на отягощенном преморбидном фоне (ЗВУР по типу гипотрофии, анемия, рахит) и с проявлениями атонического дерматита, манифестировавшего в 1 полугодии жизни, должны быть включены в группу риска по развитию рецидивирующего характера обструкции.

3. Группа детей с РОБ, имеющая семейный атопический анамнез и собственный атопический анамнез (атопический дерматит с манифестацией в 1 полугодии жизни), с манифестацией бронхообструкции до 1 года, должны быть включены в группу риска по формированию БА и наблюдаться пульмонологом (или аллергологом) не менее 1 года.

4. Определение показателя ИгЫ-у в острый период и в период ремиссии заболевания может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики между группами РОБ и БА.