Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологический статус и варианты его коррекции при различной тяжести течения атопической бронхиальной астмы у детей

111111111II1111111||

ООЗОБЭ457

На правах рукописи /"■>

Муратова Наталья Геннадьевна

Клннико - иммунологический статус и варианты его коррекции при различной тяжести течения атонической бронхиальной астмы у детей

14 00 09-Педиатрия

14 00 36 - Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 1 2007

Санкт-Петербург - 2007 г

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Федеральном государственном учреждении «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Зайцева Галина Алексеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коростовцев Дмитрий Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Алферов Вячеслав Петрович Доктор биологических наук Сесь Татьяна Павловна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им С М Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Защита состоится 2 2007 года часов на заседании

диссертационного совета Д 208 087 03 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул Кантемировская д 16

Автореферат разослан 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М Л Чухловина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний в детском возрасте и требует дальнейшего изучения в плане исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов патогенеза и особенностей клинического течения, совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики

В развитии бронхиальной астмы у детей важное значение придается наследственно закрепленной функциональной недостаточности барьерных тканей респираторной системы, повышенной способности к синтезу аллергических антител и определенных иитокинов, высокой чувствительности бронхолегочного аппарата к медиаторам аллергического воспаления, сниженной чувствительности р2-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам, изменениям иммунологической реактивности, нарушению нейроэндокринной регуляции иммунных реакций (Балаболкин ИИ, 1991, 1994, Стефани ДВ, Вельтищев ЮЕ, 1996, Студеникин МЯ, Балаболкин ИИ, 1998, Каганов СЮ, 1999, Иллек ЯЮ с соавт, 2003, Ахмедова М М , 2004, Смирнова С В с соавт , 2004, Тодорико JI Д с соавт , 2004, Chung KF, Barnes PJ, 1999) Реализации генетической предрасположенности к формированию бронхиальной астмы способствуют воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (Мизерницкий Ю JI с соавт , 1994, Богорад А Е , 1999, Postma D S et al, 1999, Oddy W H et al, 2002)

Учитывая ведущую роль аллергии и иммунного воспаления в развитии бронхиальной астмы у детей, авторский коллектив Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей, диагностика, лечение и профилактика» (2004) предложил следующее определение данного заболевания бронхиальная астма - аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди Возникающая обструкция бронхов обратима под воздействием проводимого лечения либо спонтанно

В последние годы достигнут определенный прогресс в изучении механизмов развития бронхиальной астмы в детском возрасте, уточнены клинико-функциональные критерии этого заболевания, внедрены новые технологии лечения обострений заболевания и программы эффективного профилактического лечения Современное комплексное лечение детей с бронхиальной астмой предусматривает применение бронходилататоров и муколитиков, базисных противовоспалительных препаратов, антилейкотриеновых и антимедиаторных средств, специфической

иммунотерапии, физиотерапевтических процедур, рефлексо- и психотерапии (Балаболкин ИИ, 2001, Нишева ЕС с соавт, 2001, Иванова НА, 2002, Мачарадзе Д Ш , Сепиашвили Р И , 2002, Пищалыциков А Ю с соавт, 2004, Соколова В И , Аджимурадова Д К , 2004, Гусева С В , 2006)

Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению звеньев пато1енеза бронхиальной астмы у детей, остаются недостаточно изученным характер иммунных нарушений и иммуногенетические параметры у пациентов с разной тяжестью течения заболевания Вместе с тем, известно, что проводимая в настоящее время комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии у больных бронхиальной астмой

В литературе последних лет приведены данные о высокой эффективности у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы иммуномодуляторов нового поколения - имунофана и полиоксидония (Токарев А Н с соавт, 1999, 2001, Иллек Я Ю с соавт, 2001, 2003, Лобастова Н В , 2002, Погудина Е Н , 2003, Шагалина А У с соавт, 2004), которые обладают иммунокорригирующим, противовоспалительным, детоксикационным, антиоксидантным и мембраностабилизирующим свойствами Имеются сообщения (Балаболкин ИИ, 1998, Басиев ОЗ с соавт, 2004, Ниязов ФИ с соавт, 2004) об эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при бронхиальной астме В настоящее время среди терапевтических лазерных аппаратов особое место занимает аппарат магнитоинфракрасной лазерной терапии «РИКТА», в котором используется одновременно постоянное магнитное поле, импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона волн, непрерывное лазерное излучение и излучение видимого красного света, что в совокупности оказывает противовоспалительное, противоотечное, анальгезирующее, иммуномодулирующее и антиоксидантное действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы В литературе приведен материал (Захарченко С В , 2005, Короткова Е И , 2005, Смирнов А В, 2005), свидетельствующий о высокой эффективности магнитоинфракрасной лазерной терапии у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы

Представленные выше данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы

Цель исследования. Изучить клинико-функционапьные показатели и состояние иммунитета, иммуногенетические параметры у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы, разработать более эффективные методы комплексного лечения больных бронхиальной астмой с применением иммуномодуляторов нового поколения и магнитоинфракрасной лазерной терапии

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию атопической бронхиальной астмы у детей, изучить клинические проявления, сдвиги клинико-функциональных и лабораторных показателей при разной тяжести течения болезни,

2) исследовать в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания состояние иммунологической реактивности организма у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы,

3) изучить особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной астмы,

4) сравнить влияние общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения (имунофан, полиоксидоний) на клиническое течение, лабораторные показатели и состояние иммунитета у детей с разной тяжестью бронхиальной астмой,

5) провести сравнительную оценку влияния общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с магнитоинфракрасным лазерным излучением на клиническое течение, лабораторные показатели и состояние иммунитета у детей с разной тяжестью бронхиальной астмы,

6) провести катамнестическое наблюдение пациентов с разной тяжестью течения бронхиальной астмы, получавших общепринятую терапию, и пациентов с разной тяжестью течения бронхиальной астмы, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением

Научная новизна. Проведено комплексное исследование сдвигов клинико-функциональных и лабораторных показателей, параметров иммунологического статуса у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания Выявлены особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций при легком, среднетяжелом и тяжелом течении болезни Подтверждено существование ассоциативной связи атопической формы бронхиальной астмы у детей с иммуногенетическими параметрами Впервые проведена сравнительная оценка влияния современной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением на клинико-функциональные и лабораторные показатели, состояние иммунологической реактивности у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы Впервые исследован противорецидивный эффект имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасной лазерной терапии у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы

Практическая значимость и пути реализации работы. Выявленные особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций у

детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной астмы позволяют с известной долей вероятности прогнозировать течение и исход болезни Установлено, что включение имунофана, полиоксидоиия и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы способствовало более быстрой положительной динамике клинических показателей, значительно улучшало функцию внешнего дыхания, обеспечивало нормализацию гемограммы и большинства показателей иммунологической реактивности, сокращало количество астматических приступов и снижало тяжесть течения болезни, значительно увеличивало продолжительность клинической ремиссии заболевания Высокий терапевтический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций позволили рекомендовать широкое использование иммуномодуляторов нового поколения и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и в институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии

Положения, выносимые на защиту:

у детей с атопической формой бронхиальной астмы отмечается зависимость степени выраженности изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей от тяжести течения заболевания,

у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной астмы выявлена ассоциативная связь с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их фенотипическими и гаплотипическими комбинациями,

включение курсов иммуномодулирующей терапии (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с легкой персистирующей бронхиальной астмой приводит к нормализации показателей периферической крови и большинства параметров иммунологической реактивности, наступлению длительной ремиссии,

проведение курсов инъекций имунофана и полиоксидония, курсов магнитоинфракрасной лазерной терапии у больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой приводит к значительному улучшению функции внешнего дыхания, нормализации показателей периферической крови и большинства параметров иммунологической реактивности, обеспечивает более быстрое наступление длительной клинической ремиссии, снижение тяжести течения заболевания

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунологии и аллергии (Москва, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), научной конференции «Состояние окружающей среды и здоровье человека» (Ижевск, 2005), Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), заседании Кировского областного общества детских врачей (2006), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии По теме диссертации опубликовано 23 работы

Crpyicrypa и объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы «Введение», «Обзор литературы», «Объем и методы исследования», три главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Обсуждение результатов исследований», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы» Материал диссертации изложен на 238 листах машинописи, содержит 38 таблиц и 55 рисунков, список литературы включает 287 названий работ отечественных (223) и иностранных (64) авторов

ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, функциональных, лабораторных, аллергологических и инструментальных методов, выполненных в кабинетах и лаборатории Кировской областной детской клинической больницы (главный врач А В Терехин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Я Ю Иллек) Кировской государственной медицинской академии Иммунологические и иммуногенетические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель - профессор Г А Зайцева) Кировского НИИ гематологии и переливания крови

Под нашим наблюдением в период с 2000 по 2006 г находилось 450 детей (299 мальчиков и 156 девочек) восточнославянской принадлежности в возрасте от 5 до 14 лет с атопической формой бронхиальной астмы

Критерии включения. В клиническое исследование включались больные бронхиальной астмой с легкой персистирующей формой, средней и тяжелой степенями тяжести течения заболевания

Критерии исключения. В исследование не включались дети, имеющие декомпенсированные сопутствующие заболевания, дети, имеющие гиперчувствительность к препаратам, используемым в лечении, дети с острой и обострением хронической инфекции верхних дыхательных путей

Днзайн исследования. Клиническое исследование число больных в группах было достаточным для сравнения эффективности предлагаемых программ лечения Группы были сопоставимы по возрасту и полу, выраженности клинических проявлений аллергического заболевания, а также месту фактического проживания относительно основного источника загрязнения атмосферного воздуха (табл I)

Таблица 1 Дизайн клинического исследования с целью оценки эффективно комплексных программ лечения детей с разной степенью тяжести течения бронхиальной астмы

У наблюдаемых больных бронхиальной астмой изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили микроскопическое исследование мокроты и периферической крови, рентгенологическое, электрокардиографическое, ультразвуковое исследования, оценку функции внешнего дыхания, ставили скарификационные кожные пробы с бытовыми, эпидермапьными и пыльцевыми аллергенами, исследовали состояние иммунологической реактивности организма, изучали распределение антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций Все исследования и лечебные мероприятия проводились с согласия больных детей и их родителей

Общеклинические, рентгенологические, электрокардиографические и ультразвуковые исследования, микроскопический анализ мокроты и периферической крови проводили у больных бронхиальной астмой общепринятыми методами Результаты гемограмм у больных сравнивали с результатами исследования показателей периферической крови у 128 практически здоровых детей того же возраста

Для оценки функции внешнего дыхания у пациентов использовали метод флоуметрии — регистрации и расчета параметров кривой «поток-объем» Исследование флоуметрических показателей у больных бронхиальной астмой осуществляли в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания с применением автоматического пневмотахометра «Елтон» При этом определяли форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ)), пиковую скорость выдоха (ПСВ), максимальные объемные скорости потока кривой в точках, соответствующих 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25 МОС50, МОС75), средние значения максимальных объемных скоростей потока кривой в интервалах от 25 до 75% (СМОС25-75) и от 75 до 85% (СМОС75.85) форсированной жизненной емкости легких Исследование проводили утром, натощак, до введения пациентам бронхоспазмолитических средств, результаты выражали в процентах к должным значениям флоуметрических показателей Контрольную группу в этих исследованиях составили 100 практически здоровых детей аналогичного возраста

Постановку кожных скарификационных аллергопроб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами проводили у больных бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии заболевания, используя аллергены, изготовленные НПО «Аллерген» (г Ставрополь), согласно прилагаемым инструкциям Параллельно ставили контрольные пробы с гистамином и эктрагирующей жидкостью Возникающую при тестировании аллергическую реакцию оценивали через 20 минут после выполнения проб с учетом выраженности местных воспалительных явлений

Для оценки состояния иммунологической реактивности организма у детей с бронхиальной астмой в первые 1-2 дня наблюдения (в периоде обострения) и в периоде клинической ремиссии заболевания исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов, С04- и С08-лимфоцитов в крови,

определяли концентрацию иммуноглобулинов ([g) классов G, А, М, Е и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов (НСТ-тест) Контрольную группу в этих исследованиях составили 532 практически здоровых ребенка того же возраста

Вместе с тем, у детей в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания исследовали содержание цитокинов в сыворотке крови -ингерферона-альфа (ИФН-а), интерлейкина-1бета (ИЛ-1р) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) Контрольную группу в этих исследованиях составили 80 практически здоровых детей

Взятие крови для изучения указанных показателей иммунитета осуществляли у наблюдаемых в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К А , Понякина И Д , 1990, Abe S et al, 1981, Majavaki Tet al, 1984)

Содержание T- и В-лимфоцитов в крови у больных бронхиальной астмой определяли, руководствуясь методическими указаниями, разработаными сотрудниками института иммунологии (Петров Р В с соавт , 1992), результаты выражали в процентах и абсолютных числах Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4- и С08-клеток) в крови больных бронхиальной астмой определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, выпускаемых ООО «Сорбент» (г Подольск, Московской области), результаты выражали в процентах и абсолютных числах

Уровень Ig G, Ig A, Ig М в сыворотке крови больных бронхиальной астмой исследовали методом радиальной иммунодиффузии по Manchini с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в г/л Содержание общего Ig Е в сыворотке крови больных бронхиальной астмой исследовали методом иммуноферментного анализа согласно инструкции, прилагаемой к набору реагентов, результаты выражали в МЕ/мл Концетрацию ЦИК в сыворотке крови измеряли унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий ДВ, 1987), результаты выражали в ед опт пл

ФАН у больных оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 0,8 цк, по методу Потаповой С Г с соавт (1977), результаты выражали в процентах ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощенное одним фагоцитом При постановке НСТ-теста подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р В с соавт, 1992), результаты выражали в процентах

Определение содержания ИФН-а, ИЛ-ip и ФНО-а в сыворотке крови у больных бронхиальной астмой осуществляли методом иммуноферментного

анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО «Протеиновый контур» (г Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в пкг/мл

Данные, полученные при исследовании флоуметрических, гематологических и иммунологических показателей, обрабатывали на персональном компьютере с определением среднеарифметической величины (М) и среднеквадратической ошибки (m) Статистическую достоверность различий (р) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли по таблице Стьюдента-Фишера (Мерков A M , Поляков Л С, 1974)

Типирование лимфоцитов по антигенам HLA I класса выполнялось у 122 больных бронхиальной астмой в стандартном микролимфоцитоксическом тесте (Terasaki Р et al, 1970) с помощью гистотипирующих сывороток, выпускаемых ЗАО «Гисанс» (г Санкт-Петербург), которые позволяют индентифицировать 15 антигенов локуса А и 32 антигена локуса В Лимфоциты для постановки микролимфоцитотоксической пробы выделяли из гепаринизированной крови методом градиентного центрифугирования с применением раствора фиколл-верографина, пробу выполняли в микропланшетах Терасаки

Молекулярное типирование HLA-генов локусов DRB1 и DQB1 проводилось методом полимеразной цепной реакции с набором сиквенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», г Москва) Используемый метод (Алексеев Л П с соавт, 1997) включает в себя серию амплификации различных участков HLA-генов II класса и называется PCR-SSR (polymerase-chain reaction sequence specific primer mixed) Набор реагентов позволяет выявлять 14 аллелей гена DRB1 (DRB1* 01, 04, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18) и 12 аллелей и групп аллелей гена DQB1 (DQB1* 0201, 0301, 0302, 0303, 0304, 0305, 0401-2, 0501-4, 0503, 0601, 06028) ДНК выделяли из мононуклеаров периферической крови путем трехкратной обработки лизирующим буфером и центрифугированием, выделенную ДНК амплифицировали в полимеразной цепной реакции

Расчет иммупогенетических параметров осуществляли с помощью формул, принятых в популяционной генетике Частоту встречаемости изучавшихся антигенов определяли как процентное отношение индивидов, несущих антиген, к общему числу обследованных в группе (Зарецкая Ю M , 1983) Частоту фенотипических сочетаний антигенов находили отдельно для локусов А и В, частоту гаплотипических сочетаний антигенов рассчитывали по формуле, предложенной Mattius Р с соавт (1970) Для установления существенности различий в характере распределения антигенов в сравниваемых группах определяли критерий согласия (%2) с поправкой на непрерывность вариаций, с помощью специальных математических таблиц х2 переводили в коэффициент достоверности различий Для определения степени ассоциации бронхиальной астмы с иммуногенетнческими параметрами вычисляли критерий относительного риска (RR), при нулевом

значении одного из составляющих величину RR рассчитывали по формуле Haldane J (Певницкий Л А , 1988) Принято считать, что при RR, равном 2,0 и больше, существует положительная ассоциация иммуногенетического признака с заболеванием (предрасположенность к развитию болезни), тогда как значения RR меньше 1,0 указывают на резистентность индивида к данной патологии Вместе с тем, рассчитывали этиологическую фракцию (EF), характеризующую силу положительной HLA-ассоциации, и превентивную фракцию (PF), характеризующую силу отрицательной HLA-ассоциации (Svejgaard A, Ryder LP, 1994) Этиологическая фракция (EF) - это интегральный показатель, который выражается в долях единицы и основывается как на критерии RR, так и на частоте данного аллеля при заболеваниях EF вычисляется при RR > 2,0 и характеризует риск развития заболевания не у конкретного индивида, а на уровне популяции При одинаковых RR значение EF будет больше в том случае, когда связанный с развитием заболевания HLA-маркер имеет большее распространение В случае, если RR < 1,0 (при уменьшенном риске развития заболевания), вместо EF рассчитывали PF (превентивная фракция) Данный показатель характеризует превентивные свойства определенного HLA-маркера на популяционном уровне и также зависит как от показателя RR, так и от частоты встречаемости данного маркера в исследуемой группе

Математическую обработку результатов типирования у больных бронхиальной астмой выполняли на персональном компьютере с использованием специальной программы, составленной сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ГиПК Контрольную группу в этих исследованиях составили 153 практически здоровых ребенка

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся флоуметрическим, гематологическим, иммунологическим и иммуногенетическим параметрам у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических, социально-бытовых факторов и этнической принадлежности Поэтому в качестве контроля нами использовались данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней КГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии КНИИ ГиПК при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей в возрасте 5-14 лет восточнославянской принадлежности, проживающих в г Кирове и Кировской области

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди общего числа наблюдаемых больных атопической формой бронхиальной астмы преобладали почти в два раза мальчики Длительность болезни у детей с легким течением бронхиальной астмы колебалась от 1 до 5 лет, у детей со среднетяжелым течением - от 2 до 7 лет, а у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы — от 3 до 12 лет У 81% пациентов диагноз

бронхиальной астмы был установлен в возрастном периоде от 2 до 7 лет, у 19% - в возрасте от 8 до 13 лет У большинства больных (88%) была выявлена отягощенная наследственность в отношении аллергических заболеваний В раннем детском возрасте у 57% пациентов отмечались проявления аллергического диатеза У всех больных бронхиальной астмой были выявлены признаки поливалентной сенсибилизации организма к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам У 98% пациентов были диагностированы аллергические заболевания ЛОР-органов (аллергический ринит, риносинусит, аденоидит), у 34% пациентов диагностирован ограниченный атопический дерматит, у 38% пациентов обнаруживались признаки пищевой, а у 22% пациентов - лекарственной аллергии Формированию бронхиальной астмы у наблюдаемых детей могли способствовать следующие факторы наличие токсикоза у матерей во время беременности (35%), признаки анте- и интранатальной гипоксии (32%), ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание (41%), частые острые респираторные инфекции (84%), перенесенная пневмония (36%) и обструктивный бронхит (32%), плохие жилищно-бытовые условия (14%), содержание в квартирах животных и птиц (89%), комнатных растений (41 %), пассивное табакокурение (69%)

Развитие астматического приступа у наблюдаемых пациентов было связано с воздействием причинно-значимых аллергенов или респираторной инфекцией Вместе с тем, у трети детей с лёгким течением и у всех детей со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы обострения заболевания могли быть вызваны резкими запахами, вдыханием выхлопных газов автомобилей, табачного дыма, пыли У всех детей с легким течением бронхиальной астмы приступы возникали в дневное время, но у 15% детей этой группы они наблюдались и в ночное время суток У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы возникновение приступов в дневное и ночное время суток регистрировалось приблизительно с одинаковой частотой Приступы астмы у детей с легким течением заболевания регистрировались 1-3 раза в месяц, у детей со среднетяжелым течением заболевания - с интервалами в 2-3 недели, у детей с тяжелым течением заболевания - 1 раз в неделю и чаще У детей с легким течением бронхиальной астмы в редких случаях возникали приступы средней степени тяжести, но обычно наблюдалось развитие легких приступов У детей со среднетяжелым течением бронхиальной астмы возникали астматические приступы разной степени тяжести, но чаще всего наблюдались среднетяжелые приступы У детей с тяжелым течением заболевания тоже возникали астматические приступы разной степени тяжести, но более характерным для них являлось развитие тяжелого астматического приступа

При исследовании функции внешнего дыхания методом флоуметрии у наблюдаемых детей с легким течением бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания отмечалось отсутствие достоверных изменений показателей ФЖЕЛ и ОФВ, при сравнительно небольшом понижении

показателей ПСВ, МОС2,, МОС,0, МОС75, СМОС2,75 и СМОС7,8„ что указывает на понижение бронхиальной проходимости преимущественно в средних и периферических отделах дыхательных путей В периоде клинической ремиссии заболевания флоуметрические показатели у детей с легким течением бронхиальной астмы существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей (рис 1)

ФЖЕЛ ФЖЕЛ

— Период обострения — Здоровые дети

— —Здоровые дети -Период ремиссии

Рисунок 1 Флоуметрические показатели у больных легкой БА

У детей со среднетяжелым течением бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания констатировалось выраженное снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВ,, ПСВ, МОС25, МОС5о, МОС75, СМОС25.75 и СМОС75 8«;, что указывает на нарушение бронхиальной проходимости в верхних, средних и периферических отделах дыхательных путей При наступлении периода клинической ремиссии заболевания у больных среднетяжелой бронхиальной астмой отмечалась нормализация показателей ФЖЕЛ, ОФВ, и ПСВ, но сохранялось небольшое понижение показателей МОС2,, МОС<;о, МОС75, СМОС2^-75 и СМОС75.85 (рис 2)

МОС75 Р<0 001

МОС50

Р<0 001

— Период обострения — Здоровые дети

Р<0 01

— —Здоровые дети

- Период ремиссии

Рисунок 2 Флоуметрические показатели у больных среднетяжелой БА

У детей с тяжелым течением бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания отмечалось резко выраженное снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВи ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75, СМОС25.75 и СМОС75-85, что свидетельствует о резко выраженном снижении бронхиальной проходимости во всех отделах дыхательных путей В периоде клинической ремиссии заболевания у больных тяжелой бронхиальной астмой регистрировалась нормализация показателей ФЖБЛ и ОФВь но сохранялось значительное снижение показателей ПСВ, МОС25, МОС,0, МОС75, СМОС25.75 и СМОС75 85

(рис 3) ФЖЕЛ фЖЕЛ

-Период обострения --Здоровые дети

--Здоровые дети -Период ремиссии

Рисунок 3 Флоуметрические показатели у больных тяжелой БА

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что степень выраженности бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания зависела от тяжести течения болезни При наступлении клинической ремиссии у детей с легким течением бронхиальной астмы констатировалась нормализация флоуметрических показателей, тогда как у детей со среднетяжелым и, особенно, тяжелым течением бронхиальной астмы сохранялись пониженные значения флоуметрических показателей, указывающие на сохранение нарушения бронхиальной проходимости

У больных легкой бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания выявлялось увеличение абсолютного количества моноцитов и эозинофилов в крови У больных среднетяжелой бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания констатировалось увеличение количества эритроцитов и повышение уровня гемоглобина, а у больных тяжелой бронхиальной астмой - увеличение количества эритроцитов, повышение уровня гемоглобина в крови и цветового показателя, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию организма на гипоксию Вместе с тем, у больных среднетяжелой бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания выявлялось увеличение абсолютного количества лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов, а у больных тяжелой бронхиальной астмой — увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества моноцитов и эозинофилов в крови При наступлении клинической ремиссии заболевания у детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением

бронхиальной астмы регистрировалось сравнительно небольшое увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови при нормализации других показателей гемограммы

У наблюдаемых детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы выявлялись выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови

В периоде обострения заболевания у больных легкой бронхиальной астмой отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, повышение уровней ^ в, А, 1ц М и резко выраженное повышение уровня ^ Е в сыворотке, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, значительное снижение уровня ИФН-а на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1р и ФНО-а в сыворотке крови В периоде клинической ремиссии заболевания у пациентов этой группы отмечалось выраженное повышение уровня Е, снижение уровня ИФН-а на фоне повышения уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови (рис 4,5,6)

С08 (абс)

Т-л (абс ) С08 (абс )

В-л % С08 %

С04 (абс )

Т-л (абс )

(абс )

В-л (абс)

-Период обострения

— — Здоровые дети

— Здоровые дети — Период ремиссии

Рисунок 4 Количественное содержание Т-, В, СЭ4 и С08-лимфоцитов в крови у больных легкой БА

Рисунок 5. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных

лёгкой БА,

Рисунок 6. Показатели фагоцитоза у больных лёгкой БА.

У больных средиетяжёлой бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания Отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, повышение уровней lg G, lg A, lg М на фоне резко выраженного повышения уровня !g Ё в сыворотке, значительное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФ1I-а на фоне резко выраженного повышения уровней HJl-íjí и ФНО-ü в сыворотке крови. При наступлении периода клинической ремиссии заболевания у больных средни яжёлой бронхиальной астмой регистрировалось выраженное повышение уровня lg Е в сыворотке, понижение показателя ФИ, снижение уровня ИФН-а, повышение уровней ИЛ-1 (i и ФНО-а в сыворотке крови (рис.7,8,9).

CüB <эбс)

CD4 (a6e.i

Tí!. %

Т-п (a6t}

CDS (абс )

Т-п (afic.)

В л (а&с.)

CD4 (айс ;

В-л (абс)

сси

-Период обострения

— — Здоровые дети

~~ — Здоровые дети —— Период ремиссии

Рисунок 7 Количественное содержание Т-, В, С04, С08-лимфоцитон в крови у больных сред нетяжелой В А.

з -

^^ Период обострения | | Здоровые дети £ Период ремиссии

Рисунок 8. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке кроен у больных средиетяжёлой БА. 18

Рисунок 9. Показатели фагоцитоза у больных сред нетяжёл ой БЛ.

У больных тяжёлой бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и СОК-клеток в крови, повышение уровней [3 в, 1ц А, М и резко выраженное повышение уровня ^ Е в сыворотке, значительное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-сх, резко выраженное повышение уровней ИЛ-1[5 и ФПО-а в сыворотке крови. В периоде клинической ремиссии заболевания у больных тяжёлой бронхиальной астмой выявлялось выраженное повышение уровня ^ Е в сыворотке, снижение показателей ФАН и ФИ, снижение уровня ИФН-а, повышение уровней ИЛ-1$ и ФНО-а в сыворотке крови, (рис. 10,11,12,13).

Т-п. % |-п. %

-Период обострения — ~ Здоровые дети

— —Здоровые дети --Период ремиссии

Рисунок 10. Популяции и су б популяции лимфоцитов в крови у больных

тяжёлой ЕА.

ш

I криод обистрснич

Период («миссии [__| Здоровые лети

Рисунок I!. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных

тяжёлой БД.

Нсриол обострения [_^ Здоровью }

Рисунок 12. 1кжазатели фагоцитоза у больных тяжёлой БА.

р<й,001

шыр, 1

II кг/мл 1 1

г—1___

11ериод обострения Период ремиссии

Здоровые дети

Рисунок- )3. Уродин цнтокинов в сыворотке кроил у больных тяжёлой БЛ.

Таким образом, у наблюдаемых детей с лёгким, срсднегяжёльш и тяжёлым течением атопичсской бронхиальной астмы в периоде обострения Заболевания выявлялись, несмотря на некоторые отличия, близкие по своему характеру и степени выраженности изменения показателей иммунологической реактивности. Сдвиги параметров иммунитета у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания проявлялись в относительной недостаточности клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови), нарушении гуморального звена иммунитета (повышение уровней сывороточных (¡¡О, ^А, ^М и гипериммуноглобулинемия С), недостаточности фагоцитарной функции нейтрофилов и противовирусной резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ, НС'Г-теста, уровня ИФН-а в сыворотке крови), высоких уровнях провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р и ФНО-а) в сыворотке крови. Изменения ряда показателей иммунитета сохранялись у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы и в периоде клинической ремиссии заболевания, хотя они были выраженными в меньшей степени, нежели в периоде обострения болезни.

Проведенные исследования позволили установить (табл.2), что повышение относительного риска развитая бронхиальной астмы у детей (в 3,0-8,2 раза) ассоциируется с присутствием в тканях антигенов НЬА-комплекеа А26, 1318 и Ш§В1*1,7, фенотипических сочетаний антигенов А1-А26, А2-А26, АЗ-А26, В16-В18 и гаплотипических сочетаний антигенов А9-В18, АМ-В8. При этом у детей с разной тяжестью течения бронхиальной <1стмь1 были выявлены особенности распределения антигенов главного

Таблица 2

Антигены НЬА-комплекса и их сочетания, с которыми ассоциировались повышенный риск развития атопической бронхиальной астмы и склонность к легкому, среднетяжелочу и тяжелому течению

заболевания

Антигены HLA-комплекса и их сочетания

Общая группа больных БА, Больные легкой БА, Больные среднетяжелой БА, Больные тяжелой БА,

п= 122 п = 48 п = 53 п = 21

А26 А1 В18 А26

В18 А26 DQB 1*0305 В8

DRB 1*17 ОЯВ1*()8 А9-В18 ОЯВ1*10

А1-А26 ЭРВ 1*0401-2 А19-В8 АЗ-А26

А2-А26 А2-А26 В7-В13

АЗ-А26 А25-А26 А9-В18

В16-В18 А11-В8 А26-В8

А9-В18 А П-В 16

А11-В8 А25-В18

комплекса гистосовместимости и их комбинаций Так, повышение риска легкого течения бронхиальной астмы (в 2,6-9,5 раза) ассоциировалось с представительством антигенов HLA-комплекса AI, А26, DRB1*08 и DQB 1*0401-2, фенотипических сочетаний антигенов А2-А26, А25-А26 и гаплотипических сочетаний антигенов А11-В8, AI1-B16, А25-В18, повышение риска среднетяжелого течения бронхиальной астмы (в 4,6-8,5 раза) — с представительством антигенов HLA-комплекса В18 и DQB1*0305, гапчотипических сочетаний антигенов А9-В18, А19-В8, а повышение риска тяжелого течения бронхиальной астмы (в 3,4-7,3 раза) - с представительством антигенов HLA-комплекса А26, В8 и DRB1*10, фенотипических сочетаний антигенов АЗ-А26, В7-В13 и гаплотипических сочетаний антигенов А9-В18, А26-В8

Данные, полученные в ходе этих исследований, могут быть использованы для выявления детей, предрасположенных к развитию бронхиальной астмы, склонных к легкому, среднетяжелому и тяжелому течению болезни, и в качестве маркера при определении степени тяжести заболевания

Всем наблюдаемым больным бронхиальной астмой в остром периоде болезни осуществлялись лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию астматического приступа, после чего назначалась соответствующая тяжести болезни базисная противовоспалительная терапия Больным легкой бронхиальной астмой со второго дня наблюдения осуществлялась базисная противовоспалительная терапия тайледом, больным со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы со второго дня пребывания в стационаре — базисная противовоспалительная терапия бекотидом Вместе с тем, соответствующим группам больных легкой, среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой назначался курс лечения имунофаном (0,005% раствор в дозе 0,1 мкг/кг, подкожно, 1 раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций), курс лечения полиоксидонием (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, 1 раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций), курс магнитоинфракрасной лазерной терапии (МИЛТ) аппаратом «РИКТА-02/1» (Ml) - 1 раз в день, 10 сеансов Повторные курсы лечения имунофаном, полиоксидонием и МИЛТ проводили больным бронхиальной астмой с интервалом в три месяца, всего пациентам в течение года наблюдения было проведено четыре курса иммуномодулирующей терапии (один основной и три повторных курса) и четыре курса магнитоинфракрасной лазерной терапии (один основной и три повторных курса) Никаких осложнений и побочных реакций у больных бронхиальной астмой, получавших лечение имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, не возникало

Основные результаты, полученные при применении общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением у детей с легким,

среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной асгмы, представлены в таблицах 3, 4 и 5

Проведенные исследования позволили установить (табл 3), что у всех четырех групп детей с легким течением бронхиальной астмы в периоде клинической ремиссии заболевания регистрировались нормальные значения флоуметрических показателей У первой группы пациентов, получавших общепринятую терапию, при наступлении клинической ремиссии заболевания выявлялось увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови, а у групп пациентов, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, регистрировались нормальные показатели гемограммы

У группы больных бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, в периоде клинической ремиссии заболевания отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и абсолютного количества С08-лимфоцитов в крови, повышение уровней ^А, ^М в сыворотке и гипериммуноглобулинемия Е, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-а на фоне повышения уровней ИЛ-1(3 и ФНО-а в сыворотке крови У группы больных легкой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии заболевания выявлялось увеличение абсолютного количества С08-лимфоцитов в крови, повышение уровня 1§Е и снижение уровня ИФН-а в сыворотке, у группы больных легкой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием - увеличение абсолютного количества С08-лимфоцитов в крови, повышение уровня ^ Е в сыворотке, снижение показателя ФАН и уровня ИФН-а в сыворотке, а у группы больных легкой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией — повышение уровня Е и снижение уровня ИФН-а в сыворотке крови при нормализации других показателей иммунитета У группы больных легкой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, констатировалось уменьшение количества приступов в четыре раза (с 12-36 до 4-8 приступов в течение года) У групп больных легкой бронхиальной астмой, в комплексное лечение которых были включены соответственно имунофан, полиоксидоний и магнитоинфракрасное лазерное излучение, возникновения астматических приступов не регистрировалось в течение всего наблюдения Следует отметить, что пациентам указанных групп через полгода наблюдения была отменена базисная противовоспалительная терапия тайледом при продолжении курсов лечения имунофаном, полиоксидонием, сеансов магнитоинфракрасной лазерной терапии

У групп детей со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением (табл 4),

констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей (на 2-6 дней), нежели у группы больных среднетяжелой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию При наступлении клинической ремиссии заболевания у больных среднетяжелой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, сохранялись признаки нарушения бронхиальной проходимости в верхних, средних и периферических отделах дыхательных путей, а у пациентов, получавших лечение в сочетании с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, отмечалось сохранение признакрв нарушения бронхиальной проходимости преимущественно в периферических отделах дыхательных путей

У группы больных среднетяжелой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, в периоде клинической ремиссии заболевания отмечалось увеличение количества эритроцитов, абсолютного количества лимфоцитов и эозинофилов в крови, уменьшение относительного количества Т-, С04- и СЭ8-лимфоцитов, абсолютного содержания С08-лимфоцитов в крови, повышение уровней ^ в, ^ А, М и ^ Е в сыворотке, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-а, повышение уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови, у группы пациентов, получавших лечение в сочетании с имунофаном - нормализация гемограммы, увеличение абсолютного содержания Т-, В- и СЭ4-лимфоцитов, относительного количества В-лимфоцитов в крови, повышение уровня ^ Е в сыворотке крови, у группы пациентов, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием - нормализация гемограммы, повышение уровня ^ Е в сыворотке, снижение показателя ФАН и уровня ИФН-а в сыворотке крови, а у группы пациентов, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией - нормализация гемограммы, уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, повышение уровня ^ Е и снижение уровня ИФН-а в сыворотке крови при нормализации других показателей иммунологической реактивности Пациенты со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, в комплексное лечение которых были включены имунофан, полиоксидоний и магнитоинфракрасное лазерное излучение, выписывались из стационара в среднем на 4-7 суток раньше пациентов, получавших общепринятую терапию У группы больных среднетяжелой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, после выписки из стационара отмечалось возникновение приступов легкой и средней степени тяжести с интервалами в 4-5 недель при отсутствии тяжелых астматических приступов, тогда как ранее приступы астмы возникали у них с интервалами в 2-3 недели, таким образом, общее количество астматических приступов у этой группы больных сократилось в 1,8 раза

Таблица 3

Показатети эффективности общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодулнрмошей _ и магнитоинфракрасной лазерной терапией у больных легкой бронхиальной астмой_

Больные легкой БА, п = 149

получавшие общепринятую терапию, п= 47 получавшие лечение в получавшие лечение в сочетании 1 получавшие лечение в сочетании сочетании I с полиоксидонием, п = 30 | сМИЛТп = 42 с имунофаном, п = 30 | '

Нормальные флоуметрические показатели в периоде ремиссии Нормальные флоуметрические показатели в периоде ремиссии Нормальные флоуметрические Нормальные флоуметрические показатепи в периоде ремиссии | показатели в периоде ремиссии !

Увеличение к-ва эозинофилов в крови в периоде ремиссии Нормальная гемограмма в перио-де ремиссии Нормальная гемограмма в перио-де ремиссии Нормальная гемограмма в перио-де ремиссии

Уменьшение отн к-ва Т- и С08-клеток в крови, повышение уров-ней ^ б, А, М, Е в сыворотке, снижение показателей ФАН, ФИ, НСТ-теста, снижение уровня ИФН-а, повышение уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке в перио-дс ремиссии Увеличение абс к-ва С08-клеток в крови, повышение уровня Е, снижение уровня ИФН-а в сыворотке при нормализации других показателей иммунитета в перио-де ремиссии Увеличение абс к-ва С08-клеток в крови, повышение уровня Е, снижение ФАН, снижение уровня ИФН-а в сыворотке при нормализации других показателей иммунитета в периоде ремиссии Повышение уровня ^ Е, снижение уровня ИФН-а в сыворотке при нормализации других показа-телей иммунитета в период ремиссии

Сокращение к-ва астматических приступов в 4 раза Отсутствие астматических приступов в течение года Отмена базисной терапии тайледом через 6 месяцев при продолжении кур-сов лечения имунофаном Отсутствие астматических приступов в течение года Отмена базисной терапии тайледом через 6 месяцев при продолжении кур-сов лечения полиоксидонием Отсутствие астматических приступов в течение года Отмена базисной терапии тайледом через 6 месяцев при продолжении кур-сов МИЛТ

Таблица 4

Показатели эффективности общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодулирующей _и магнитоинфракрасной лазерной терапией у больных среднетяжелой бронхиальной астмой_

Больные среднетяжелой БА, п = 158

потучавшие общепринятую терапию, п = 46 потучавшие лечение в сочетании с имунофаном, п = 37 получавшие печение в сочетании с полиоксидонием, п = 30 получавшие течение в сочетании с МИЛТ, п = 45

Почожительная динамика клини-ческих показателей с наступле-нием ремиссии Более быстрая положитечьная динамика (на 2-5 дней) клиничес-кил показателей Более быстрая положительная динамика (на 2-5 дней) клиничес-ких показателей Более быстрая положительная динамика (на 2-6 дней) клиничес-ких показателей

Снижение ПСВ, МОС2з, МОС5о, МОС75, СМОС25 7з, СМОС7з«5 в периоде ремиссии Снижение МОС50, МОС^, СМОС23 71, СМОС7з 85 в периоде ремиссии Снижение МОС7з, СМОС2, 75, СМОС75 в периоде ремиссии Снижение МОС™, МОС7,, СМОС25 и, СМОС7з в периоде ремиссии

Увеличение к-ва эритроцитов, моноцитов и эозинофилов в крови в периоде ремиссии Увеличение к-ва лимфоцитов в крови в периоде ремиссии Нормальная гемограмма в перио-де ремиссии Нормальная гемограмма в перио-де ремиссии

Уменьшение отн к-ва Т-, СВ4-, С08-клеток, абс к-ва С08-клеток в крови, повышение уровней ^ в, А, М, Е, снижение ФАН, ФИ, НСТ-теста, уровня ИФН-а, повы-шение уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке в периоде ремиссии Увеличение абс к-ва Т-, В-, СИ4-клеток, отн к-ва В-клеток в крови, повышение уровня ^ В в сыворотке в периоде ремиссии Повышение уровня Е в сыворотке,снижение показателя ФАН, снижение уровня ИФН-а в сыворотке в периоде ремиссии Снижение абс к-ва В-клеток отн к-ва С1}4-клеток в крови, повы-шение уровня Е, снижение уровня ИФН-а в сыворотке в пе-риоде ремиссии

Время пребывания в стационаре - 2б,9±1,5 суток Время пребывания в стационаре - 22,7±0,9 суток Время пребывания в стационаре - 23,0±0,9 суток Время пребывания в стационаре - 19,9±0,5 суток

Возникновение легких и средне-тяжелых приступов с интервалами в 4-5 нед, отсутствие тяжйпых приступов Возникновение легких приступов с интервалами в 5-6 нед, отсутст-вие среднетяжелых и тяжелых приступов Перевод на терапию тайледом через 4-5 мес после вы-писки из стационара Возникновение легких приступов с интервалами в 5-6 нед, отсутст-вие среднетяжелых и тяжелых приступов Перевод на терапию тайледом через 4-5 мес после вы-писки из стационара Возникновение легких приступов с интервалами в 1-2 мес, отсутст-вие среднетяжелых и тяжелых приступов Перевод на терапию тайледом через 4 мес после вы-писки из стационара

Таблица 5

Показатели эффективности общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуночодулирмошей _и магнитоинфракрасной лазерной терапией у больных тяжелой бронхиальной астмой_

Больные тяжёлой БА, п = 143

получавшие общепринятую те- ] получавшие лечение в рапию, п = 41 | сочетании с имунофаном, п = 31 почучавшие лечение в сочетании с полиоксидонием,п = 30 позучавшие лечение в сочетании с МИЛТ, п = 41

Положительная динамика 1 Более быстрая положительная клини-ческих показателей с | динамика (на 3-5 дней) маступле-нием ремиссии | кчиничес-ких показателей Более быстрая положительная динамика (на 3-5 дней) клиничес-ких показателей Более быстрая положительная динамика (на 2-6 дней) клиничес-ких показателей

Снижение ОФВ,, ПСВ, МОС25, МОС5„, МОС7„ СМОС25 75, СМОС75 в периоде ремиссии Снижение МОС50, МОС75, СМОС25 71, СМОС75 л в периоде ремиссии Снижение МОС,о, МОС7;, СМОСгз 75, СМОС75 к, в периоде ремиссии Снижение МОСед МОС7^ СМОС25 7,, СМОС7ч х-1 в периоде ремиссии

Увеличение цветового показателя, к-ва эритроцитов и эозинофи-лов в крови в периоде ремиссии Нормальная гемограмма в перио-де ремиссии Нормальная гемограмма в перио-де ремиссии Нормальная гемограмма в перио-де ремиссии

Уменьшение отн к-ва Т- и С08-клеток в крови, повышение уров-ней О, А, М, Е в сыворотке, снижение ФАН, ФИ и НСТ-теста, повышение уровней ИЛ-ф и ФНО-а в сыворотке в периоде ремиссии Повышение уровня ^ Е в сыворотке, снижение ФИ, снижение уровня ИФН-а в периоде ремиссии Повышение уровня lg Е в сыворотке, снижение ФАН, снижение уровня ИФН-а в сыворотке в периоде ремиссии Увеличение отн и абс к-ва Сй8-клеток в крови, повышение уров-ня 1§ Е в сыворотке, снижение ФАН, снижение уровня ИФН-а в сыворотке в периоде ремиссии

Время пребывания в стационаре -28,3±1,9 суток Время пребывания в стационаре -24,0±1,7 суток Время пребывания в стационаре - 23,7±1,6 суток Время пребывания в стационаре — 21,7± 1,6 суток

Возникновение легких и средне-тяжелых приступов с интервалами в 2-3 нед, отсутствие тяжелых приступов Возникновение легких приступов с интервалами в 4-8 нед, отсутст-вие среднетяжелых и тяжелых приступов Снижение дозы беко-тида в 2 раза через 4 мес, перевод на терапию тайледом через 8 мес после выписки из стационара Возникновение легких приступов с интервалами в 4-8 нед, отсутст-вие среднетяжелых и тяжёлых приступов Снижение дозы беко-тида в 2 раза через 4 мес, перевод на терапию тайледом через 8 мес после выписки из стационара Возникновение легких приступов с интервалами в 1-2 мес, отсутст-вие среднетяжелых и тяжелых приступов Снижение дозы беко-тида в 2 раза через 3 мес, перевод на терапию тайледом через 6 мес после выписки из стационара

У групп больных среднетяжелой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, после выписки из стационара отмечалось возникновение легких астматических приступов с интервалами в 4-8 недель (те у этих пациентов констатировалось сокращение общего количества приступов в среднем в 4 раза) при отсутствии среднетяжелых и тяжелых приступов Спустя 4-5 месяцев после выписки из стационара пациенты указанных групп были переведены на базисную противовоспалительную терапию тайледом

У групп больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением (табл 5), констатировалась более быстрая (на 2-6 дней) положительная динамика клинических показателей (улучшение отхождения мокроты, уменьшение и исчезновение влажных и сухих хрипов в легких, стабильное улучшение показателя ПСВ и др), чем у группы больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию В периоде клинической ремиссии заболевания у группы больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, сохранялось значительное нарушение бронхиальной проходимости в верхних, средних и периферических отделах дыхательных путей, тогда как у групп больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, регистрировалось сравнительно небольшое нарушение бронхиальной проходимости преимущественно в средних и периферических отделах дыхательных путей При наступлении клинической ремиссии заболевания у пациентов, получавших общепринятую терапию, выявлялось увеличение количества эритроцитов и цветового показателя, абсолютного количества эозинофилов в крови, тогда как у пациентов, получавших лечение в сочетании с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, отмечалась нормализация показателей гемограммы У группы больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, в периоде клинической ремиссии заболевания отмечалось уменьшение относительного количества Т- и С08-лимфоцитов в крови, повышение уровней 1§А, 1§М и 1§Е в сыворотке, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-а, повышение уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови У группы больных, получавших лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии заболевания выявлялось повышение уровня ^Ев сыворотке, снижение показателя ФИ и уровня ИФН-а в сыворотке крови, у группы больных, получавших лечение в

сочетании с полиоксидонием - повышение уровня ^ Е в сыворотке, снижение показателя ФАН и уровня ИФН-а в сыворотке крови, а у группы больных, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасным лаверным излучением - увеличение относительного и абсолютного количества С08-лимфоцитов в крови, повышение уровня ^ Е в сыворотке, снижение показателя ФАН и уровня ИФН-а в сыворотке крови при нормализации других показателей иммунитета Больные, в комплексное лечение которых были включены соответственно имунофан, полиоксидоний и магнитоинфракрасное лазерное излучение, выписывались из стационара в среднем на 4-6 суток раньше больных, получавших общепринятую терапию После выписки из стационара у пациентов, получавших общепринятую терапию, возникали астматические приступы легкой и средней степени тяжести с интервалами в 2-3 недели, но тяжелых астматических приступов у них не регистрировалось, тогда как ранее астматические приступы возникали у них 1 раз в неделю и чаще, таким образом, общее количество приступов у больных этой группы сократилось в 2,5 раза У пациентов, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, регистрировались легкие астматические приступы с интервалами в 4-8 недель при отсутствии среднетяжелых и тяжелых приступов (те у пациентов этих групп констатировалось сокращение общего количества приступов в среднем в 6 раз), что позволило снизить дозу бекотида в два раза спустя 4 месяца после выписки из стационара Через 6-8 месяцев после выписки из стационара пациенты, получавшие лечение в сочетании соответственно с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, были переведены на базисную противовоспалительную терапию тайледом

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у детей с атопической формой бронхиальной астмы были уточнены факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, изучены особенности клинических проявлений и изменений клинико-лабораторных показателей в периодах обострения и клинической ремиссии болезни Исследован характер изменений показателей иммунологической реактивности организма у пациентов с разной тяжестью течения бронхиальной астмы, что позволяет дать более объективную оценку эффективности проводимой терапии У наблюдаемых детей с легким, среднетяжелым и тяжелым течением атопической бронхиальной астмы были исследованы особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций, что дает возможность ориентироваться в отношении риска развития и прогноза заболевания

Результаты исследований показали, что применение иммуномодуляторов нового поколения (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с легким течением бронхиальной астмы способствовало нормализации гемограммы и большинства параметров иммунологической реактивности, оказывало противорецидивный эффект При отмене базисной противовоспалительной терапии тайледом через полгода после его назначения и продолжении курсов лечения имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением у детей с легким течением бронхиальной астмы в течение следующих шести месяцев наблюдения сохранялась клиническая ремиссия заболевания

При проведении первых курсов лечения имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением у детей со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы констатировалась более быстрая положительная динамика клинических показателей и наступление клинической ремиссии заболевания, что позволило выписывать этих пациентов из стационара раньше больных, получавших общепринятую терапию В периоде клинической ремиссии у больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, сохранялось значительное нарушение бронхиальной проходимости, тогда как у пациентов, получавших лечение в сочетании соответственно с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, констатировалось улучшение функции внешнего дыхания, нормализация гемограммы и большинства параметров иммунитета При проведении повторных курсов лечения иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой отмечалось урежение астматических приступов и снижение их тяжести, увеличение продолжительности клинической ремиссии и снижение тяжести течения заболевания, что позволило переводить пациентов на более низкую степень базисной противовоспалительной терапии

выводы

1 У детей с атопичеекой формой бронхиальной астмы отмечена наследственная отягощенность в отношении аллергических заболеваний (88%) и признаки аллергического дерматита в раннем возрасте (57%), частые острые респираторные инфекции (84%), перенесенные очаговая пневмония (36%) и обструктивный бронхит (32%), были выявлены аллергические заболевания ЛОР-органов (98%), ограниченный атопический дерматит (34%), признаки пищевой (38%) и лекарственной (22%) аллергии, поливалентной сенсибилизации (100%) организма

2 В периоде обострения заболевания у детей с легкой бронхиальной астмой отмечается небольшое, у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой - выраженное, а у детей с тяжелой бронхиальной астмой - резко выраженное снижение бронхиальной проходимости по данным флоуметрии В периоде клинической ремиссии у детей с легкой бронхиальной астмой констатировалась нормализация флоуметрических показателей, тогда как у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой выявлены признаки значительного нарушения бронхиальной проходимости

3 У детей с легкой бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания отмечается увеличение абсолютного количества моноцитов и эозинофилов, что у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой сочеталось с увеличением количества эритроцитов и повышением уровня гемоглобина в крови В периоде клинической ремиссии у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы выявлено увеличение абсолютного количества эозинофилов при нормализации других показателей периферической крови

4 В периоде обострения заболевания у детей с легкой, среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой регистрируются близкие по своему характеру и степени выраженности сдвиги параметров иммунологической реактивности, которые проявляются уменьшением относительного количества Т-лимфоцитов в крови, повышением уровней сывороточных иммуноглобулинов основных классов и гипериммуноглобулинемией Е, снижением показателей фагоцитарной реакции нейтрофилов (ФАН, ФИ, НСТ-тест), снижением уровня ИФН-а в сыворотке, резко выраженным повышением уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(5, ФНО-а) в сыворотке крови В периоде клинической ремиссии у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы сохраняются признаки нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов, выраженное снижение уровня ИФА-(I, высокие уровни Е, ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови

У детей с атопичеекой формой бронхиальной астмы отмечается повышение частоты встречаемости антигенов НЬА-комплекса А26, В18 и аллеля И класса ОКВ1*17, фенотипических сочетаний антигенов А1-А26, А2-А26, АЗ-А26, В16-В18 и гаплотипических сочетаний антигенов А9-В18, А11-В8 Представительство указанных антигенов главного комплекса

гистосовместимости и их комбинаций ассоциировалось с повышением относительного риска развития бронхиальной астмы в 3,0-8,2 раза

6 При легком течении бронхиальной астмы у детей выявлена ассоциативная связь с HLA-Al, А26, DRB1*08, DQB 1*0401-2, фенотипическими сочетаниями антигенов А2-А26, А25-А26 и гаплотипическими сочетаниями антигенов А11-В8, А11-В16, А25-В18, при среднетяжелом течении бронхиальной астмы - с HLA- В18 и гаплотипическими сочетаниями антигенов А9-В18, А19-В8, при тяжелом течении бронхиальной астмы - с HLA- А26, В8, фенотипическими сочетаниями антигенов АЗ-А26, В7-В13, гаплотипическими сочетаниями антигенов А9-В18, А26-В8

7 В периоде клинической ремиссии заболевания у детей с легкой бронхиальной астмой, получаеших общепринятую терапию, отмечалось увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови и выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности В то же время, у детей с легкой бронхиальной астмой, в комплексное лечение которых были включены имунофан, полиоксидоний и магнитоинфракрасная лазерная терапия, в периоде клинической ремиссии констатирована нормализация гемограммы и большинства параметров иммунитета

8 Проведение базисной терапии тайледом у детей с легкой бронхиальной астмой обеспечивало сокращение количества астматических приступов в 4 раза У детей с легкой бронхиальной астмой, получавших терапию тайледом в сочетании с повторными курсами лечения имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, отмечено отсутствие астматических приступов в течение всего периода наблюдения (даже после отмены базисной терапии тайледом спустя 6 месяцев от начала наблюдения)

9 У детей со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы, получавших во время пребывания в стационаре общепринятую терапию, перед выпиской сохранялись признаки значительного нарушения бронхиальной проходимости, изменения показателей периферической крови и выраженные сдвиги показателей иммунитета Включение имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой привело к более быстрой положительной динамике клинических показателей, значительному улучшению функции внешнего дыхания, нормализации гемограммы и большинства параметров иммунитета, сокращению времени пребывания пациентов в стационаре на 4-7 суток

10 Базисная терапия бекотидом у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой обеспечивала сокращение общего количества астматических приступов соответственно в 1,8 и 2,5 раза, ликвидацию тяжелых приступов У детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, получавших терапию бекотидом в сочетании с повторными курсами лечения имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным

излучением, констатировано значительное сокращение общего количества астматических приступов (соответственно в 4 и 6 раз), ликвидация среднетяжелых и тяжелых присгупов, снижение тяжести течения болезни, что позволило спустя 4-8 месяцев после выписки из стационара перевести этих больных на более низкую ступень базисной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для объективной оценки активности аллергического воспаления дыхательных путей и эффективности проводимой терапии у детей с атопической формой бронхиальной астмы рекомендуется исследовать в динамике показатели функции внешнего дыхания методом флоуметрии, абсолютное количество форменных элементов периферической крови, комплекс параметров иммунологической реактивности организма, включая определение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови

2 В качестве характерных признаков при атопической бронхиальной астме у детей в периоде обострения заболевания может служить совокупность изменений следующих параметров иммунологической реактивности уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, повышение уровней в, А, М и резко выраженное повышение уровня общего Е в сыворотке, значительное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, существенное снижение уровня ИФН-а, резко выраженное повышение уровней ИЛ-1 р и ФНО-а в сыворотке крови

3 Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций рекомендуется использовать для выявления детей, предрасположенных к развитию атопической бронхиальной астмы, особенно в семьях имеющих, больных детей, склонных к легкому, среднетяжелому и тяжелому течению заболевания, и в качестве маркера при определении степени тяжести болезни

4 Высокая терапевтическая эффективность иммуномодуляторов нового поколения (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций позволяют рекомендовать широкое использование их в комплексе лечебных мероприятий при легком, среднетяжелом и тяжелом течении атопической бронхиальной астмы у детей Лечение имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением следует начинать в периоде обострения бронхиальной астмы и проводить повторные курсы иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии с интервалами в три месяца во время диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов, что позволяет добиться значительного сокращения количества астматических приступов и снижения тяжести течения заболевания, значительного увеличения продолжительности клинической ремиссии

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1 Муратова Н Г Эффективность иммуномодулирующей терапии при атопической бронхиальной астме у детей / Муратова Н Г, Иллек Я Ю , Зайцева Г А , Токарев А Н , Лобастова Н В , Погудина Е Н , Захарченко С В , Короткова Е И , Смирнов А В / Материалы VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» -Индия, Гоа, 2004 - С 201-202

2 Муратова Н Г Применение квантовой терапии при бронхиальной астме у детей / Муратова Н Г , Иллек Я Ю , Зайцева Г А , Короткова Е И , Смирнов А В , Захарченко С В / Материалы II Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии - Москва, 2004 - С 83

3 Муратова Н Г Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на показатели иммунитета при бронхиальной астме / Короткова Е И , Муратова Н Г, Иллек Я Ю, Зайцева ГА // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» - Пермь, 2004 - С 119-120

4 Муратова Н Г Иммуномодулирующий эффект магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей / Смирнов А В , Иллек Я Ю, Зайцева Г А, Муратова Н Г // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2004 - №2-3 - С 153-155

5 Муратова Н Г Клиническая эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии и ее влияние на функцию внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой / Муратова Н Г, Короткова Е И , Иллек ЯЮ, Полякова О А // Аллергология и иммунология в педиатрии -2004 -№2-3 -С 156-158

6 Муратова Н Г Функция внешнего дыхания и состояние иммунитета у детей с тяжелой бронхиальной астмой, получавших магнитоинфракрасную лазерную терапию / Материалы научной конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» // -Ижевск, 2005 - С 89-93

7 Муратова Н Г Клиническая эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии и ее влияние на состояние иммунитета у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой / Смирнов А В , Иллек Я Ю , Короткова Е И , Зайцева Г А , Муратова Н Г, Прозорова Е Ю , Вязникова МЛ// Аллергология и иммунология - 2005 - Т 6 -№2 - С 197

8 Муратова Н Г Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при легкой бронхиальной астме у детей / Захарченко С В , Иллек Я Ю , Муратова Н Г, Вязникова М Л, Прозорова ЕЮ // Аллергология и иммунология -2005 -Т6 -№2 - С 197

9 Муратова И Г Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на клинико-функциональные показатели и состояние иммунитета при

тяжелой бронхиальной астме у детей / Смирнов А В , Иллек Я Ю , Зайцева Г А , Муратова Н Г , Прозорова Е Ю , Вязникова М Л , Полякова О А // Аллергология и иммунология - 2005 - Т 6 - №2 -С 305

10 Муратова НГ Иммуномодуляторы нового поколения в противорецидивной терапии детей с легким течением атопической бронхиальной астмы / Иллек Я Ю , Зайцева Г А , Погудина Е Н , Муратова Н Г, Захарченко С В // Пермский медицинский журнал -2004 - №3 - С 41-46

11 Муратова Н Г Показатели функции внешнего дыхания при атопической бронхиальной астме у детей/ Иллек Я Ю , Муратова Н Г , Захарченко С В, Короткова Е И, Смирнов А В // Вятский медицинский вестник -2005 -№2 -С 33-35

12 Муратова НГ Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на клинико-функциональные показатели и состояние иммунитета у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы/ Иллек Я Ю , Зайцева Г А , Муратова Н Г , Смирнов А В // Педиатрия -2005 -№6 -С 17-20

13 Муратова НГ Противорецидивный эффект комбинированной терапии полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением при легкой бронхиальной астме у детей/ Ведзижева М Д, Иллек Я Ю , Муратова Н Г, Луценко А Г , Рысева Л Л // Сборник научных работ «Здоровье ребенка — здоровье нации» -Киров,2006 -С 54-55

14 Муратова Н Г Флоуметрические показатели у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы/ Ведзижева М Д , Кириченко Н Е , Муратова Н Г , Иллек Я Ю , Полякова О А // Сборник научных работ «Здоровье ребенка-здоровье нации» - Киров, 2006 - С 55-56

15 Муратова Н Г Сопутствующие аллергические заболевания и сенсибилизация организма у детей с легким течением атопической бронхиальной астмы/ Ведзижева М Д, Полякова О А , Иллек Я Ю , Муратова Н Г , Вязникова М Л , Соловьева Г В // Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» - Киров,2006 - С 57-58

16 Муратова Н Г Влияние комбинированной терапии полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением на клинические показатели у больных тяжелой бронхиальной астмой / Кириченко Н Е , Иллек Я Ю , Муратова Н Г // Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» - Киров,2006 -С 69-70

17 Муратова Н Г Показатели функции внешнего дыхания у больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших комбинированное лечение полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением/ Кириченко Н Е , Иллек Я Ю , Муратова Н Г // Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» - Киров, 2006 -С 76

18 Муратова НГ Уровни провоспалительных цитокинов у детей с атопичеекой бронхиальной астмой/ Кириченко Н Е , Полякова О А , Ведзижева М Д , Муратова Н Г , Иллек Я Ю // Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» - Киров,2006 -С 71-72

19 Муратова НГ Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты комбинированного применения полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с легкой бронхиальной астмой / Иллек Я Ю , Ведзижева М Д, Муратова Н Г // Тюменский медицинский журнал -2006 -№2 - С 41-44

20 Муратова Н Г Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с легкой бронхиальной астмой / Муратова Н Г, Иллек Я Ю, Ведзижева М Д, Бакулина ЕЮ // Аллергология и иммунология -2006 -Т 7,№3 - С 320

21 Муратова Н Г Терапевтическая эффективность комбинированного применения полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с тяжелой бронхиальной астмой / Иллек Я Ю, Муратова Н Г , Кириченко Н Е , Бакулина ЕЮ // Аллергология и иммунология -2006.- Т 7, №3 - С 320

22 Муратова Н Г Терапевтическая эффективность комбинированного применения полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с бронхиальной астмой /Муратова Н Г, Иллек Я Ю, Ведзижева М Д, Кириченко НЕ// Вятский медицинский вестник -2006 -№1 -С 19-22

23 Муратова Н Г Клиническая эффективность комбинированного применения полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с бронхиальной астмой / Иллек Я Ю, Муратова Н Г , Кириченко Н Е , Ведзижева М Д // Сборник научных статей межрегиональной конференции, посвященной 75-летию педиатрического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы современной клинической медицины» - Омск, 2006 - С 28-34

Муратова Наталья Геннадьевна

Клиинко - иммунологический статус и варианты его коррекции при различной тяжести течения атопической бронхиальной астмы у детей

14 00 09-Педиатрия

14 00 36 - Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Бумага офсетная Ригография Уел печ л 2 1 Отпечатано в типографии Кировской ГМА г Киров, ул К Маркса, 112 Тираж 100 Заказ 371

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма, являющаяся одним из самых распространённых хронических заболеваний в детском возрасте, требует дальнейшего изучения в плане исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов патогенеза и особенностей клинического течения, совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики.

В развитии бронхиальной астмы у детей важное значение придаётся наследственно закрепленной функциональной недостаточности барьерных тканей респираторной системы, повышенной способности к синтезу аллергических антител и продукции определённых цитокинов, высокой чувствительности бронхолёгочного аппарата к медиаторам аллергического воспаления, сниженной чувствительности (Зг-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам, изменениям иммунологической реактивности, нарушению нейроэндокринной регуляции иммунных реакций (Балаболкин И.И., 1991, 1994; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998; Каганов С.Ю., 1999; Иллек ЯЛО. с соавт., 2003; Ахмедова М.М., 2004; Смирнова C.B. с соавт., 2004; Тодорико Л.Д. с соавт., 2004; Barnes K.S., 2000). Реализации генетической предрасположенности к формированию бронхиальной астмы способствует воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (Мизерницкий IO.JT. с соавт., 1994; Богорад А.Е., 1999; Postma D.S.et al., 1999; Dezateax С., 1999; Oddy W.H.et al., 2002).

Учитывая ведущую роль аллергии и иммунного воспаления в развитии бронхиальной астмы, авторский коллектив Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004) предложил следующее определение данного заболевания: бронхиальная астма - аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в лёгких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди. Возникающая обструкция бронхов обратима под действием проводимого лечения либо спонтанно.

В последние годы достигнут определённый прогресс в изучении механизмов развития бронхиальной астмы в детском возрасте, уточнены клинико-функциональные критерии этого заболевания, внедрены новые технологии лечения обострений заболевания и программы профилактического лечения, что повысило качество жизни больных детей и их родителей. Современное комплексное лечение детей с бронхиальной астмой проводится с учётом тяжести течения и периода болезни и предусматривает применение бронходилататоров и муколитиков, базисных противовоспалительных препаратов, антилейкотриеновых и антимедиаторных средств, специфической иммунотерапии, физиотерапевтических процедур, рефлексо - и психотерапии (Балаболкин И.И., 2001; Нишева Е.С. с соавт., 2001; Мачарадзе Д.Ш., Сепиашвили Р.И., 2002; Геппе H.A., Ревякина В.А., 2002; Намазова JI.C., с соавт., 2002; Балаболкин И.И., 2003; Пищалыциков A.IO. с соавт., 2004; Соколова В.И., Аджимурадова Д.К., 2004; Гусева C.B., 2006; Buchvald F., Bisggard H., 2003; Roux C.et al., 2003).

Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению звеньев патогенеза бронхиальной астмы у детей, остаются недостаточно изученными характер иммунных нарушений и иммуногенетические параметры у пациентов с разной тяжестью течения заболевания. Вместе с тем известно, что проводимая в настоящее время комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии у больных бронхиальной астмой.

В литературе последних лет приведены данные о высокой терапевтической эффективности у детей с атопической бронхиальной астмой иммуномодуляторов нового поколения — имунофана и полиоксидония (Токарев А.Н. с соавт., 1999, 2001; Иллек Я.Ю. с соавт., 2000, 2003; Лобастова Н.В., 2002; Погудина E.H., 2003; Шагалина А.У. с соавт., 2004), которые обладают иммунокорригирующим, противовоспалительным, детоксикационным, антиоксидантным и мембраностабилизирующим свойствами, не вызывают развития осложнений и побочных реакций. Имеются сообщения об эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при бронхиальной астме (Балаболкин И.И., 1998; Басиев О.З. с соавт., 2004; Ниязов Ф.И. с соавт., 2004). Среди терапевтических лазерных аппаратов особое место занимает аппарат магнитоинфракрасной лазерной терапии «РИКТА», в котором используются одновременно постоянное магнитное поле, импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона волн, непрерывное лазерное излучение и излучение видимого красного света, что в совокупности усиливает лечебный эффект и оказывает противовоспалительное, противоотёчное, аналгезирующее, иммуномодулирующее и антиоксидантное действия, улучшает крово - и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы. В литературе приведен материал (Захарченко C.B., 2005; Иллек Я.Ю. с соавт., 2005; Короткова Е.И., 2005; Смирнов A.B., 2005), свидетельствующий о высокой терапевтической эффективности магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с атопической бронхиальной астмой.

Представленные выше данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные и лабораторные показатели, состояние иммунитета и иммуногенетические параметры у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы, разработать более эффективные методы комплексного лечения больных бронхиальной астмой с применением иммуномодуляторов нового поколения и магнитоинфракрасного лазерного излучения.

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию атопической бронхиальной астмы у детей, изучить клинические проявления, сдвиги клинико-функциональных и лабораторных показателей при разной тяжести течения заболевания;

2) исследовать в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания состояние иммунологической реактивности организма у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы;

3) изучить особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций у детей с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы;

4) сравнить влияние общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения (имунофан, полиоксидоний) на клиническое течение и лабораторные показатели, состояние иммунологической реактивности у детей с лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой;

5) дать сравнительную оценку влияния общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с магнитоинфракрасным лазерным излучением на клиническое течение и лабораторные показатели, состояние иммунитета у детей с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы;

6) провести катамнестическое наблюдение детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы, получавших общепринятую терапию, и детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы, получавших комплексное лечение в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением. р

Научная новизна. Проведено комплексное исследование клинико-функциональных и лабораторных показателей, параметров иммунного статуса у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания. Выявлены особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций при лёгком, среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания, подтверждено существование ассоциативной связи атопической формы бронхиальной астмы у детей с иммуногенетическими параметрами. Впервые проведена сравнительная оценка влияния современной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением на клшшко-функциональные показатели и состояние иммунологической реактивности у детей с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы. Впервые исследован противорецидивный эффект имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения у больных атопической бронхиальной астмой.

Практическая значимость н пути реализации работы. Выявленные, особенности распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций у больных лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой атопической бронхиальной астмой позволяют с известной долей вероятности прогнозировать характер течения и исход болезни. Установлено, что включение имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы способствовало более быстрой положительной динамике клинических показателей, значительно улучшало функцию внешнего дыхания, обеспечивало нормализацию гемограммы и большинства показателей иммунологической реактивности, сокращало количество астматических приступов и снижало тяжесть заболевания, значительно увеличивало ю продолжительность клинической ремиссии. Высокие терапевтический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций позволили рекомендовать широкое использование иммуномодуляторов нового поколения и магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту:

- у детей с атопической формой бронхиальной астмы отмечается зависимость степени выраженности изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей от тяжести течения заболевания;

- у детей с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением атопической бронхиальной астмы выявлена ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, их фенотипическими и гаплотипическими комбинациями;

- включение курсов иммуномодулирующей терапии (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с лёгкой персистирующей бронхиальной астмой приводит к нормализации показателей периферической крови и большинства параметров иммунологической реактивности, наступлению длительной ремиссии;

- проведение курсов инъекций имунофана и полиоксидония, курсов магнитоинфракрасной лазерной терапии у больных среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой приводит к значительному улучшению функции внешнего дыхания, нормализации показателей периферической крови и а большинства параметров иммунологической реактивности, обеспечило более быстрое наступление длительной клинической ремиссии, снижение тяжести течения заболевания.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), научной конференции «Состояние окружающей среды и здоровье человека» (Ижевск, 2005), Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006), заседании Кировского областного общества детских врачей (2006), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (2006).

По теме диссертации опубликовано 23 работ.

ВЫ В О д ы

1. У детей с атопичеекой формой бронхиальной астмы отмечена наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний (88%) и признаки аллергического дерматита в раннем возрасте (57%), частые острые респираторные инфекции (84%), перенесенные очаговая пневмония (36%) и обструктивный бронхит (32%), были выявлены аллергические заболевания ЛОР-органов (98%), ограниченный атопический дерматит (34%), признаки пищевой (38%) и лекарственной (22%) аллергии, поливалентной сенсибилизации (100%) организма.

2. В периоде обострения заболевания у детей с лёгкой бронхиальной астмой отмечается небольшое, у детей со среднетяжёлой бронхиальной астмой - выраженное, а у детей с тяжёлой бронхиальной астмой - резко выраженное снижение бронхиальной проходимости по данным флоуметрии. В периоде клинической ремиссии у детей с лёгкой бронхиальной астмой констатировалась нормализация флоуметрических показателей, тогда как у детей со среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой выявлены признаки значительного нарушения бронхиальной проходимости.

3. У детей с лёгкой бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания отмечается увеличение абсолютного количества моноцитов и эозинофилов, что у детей со среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой сочетается с увеличением количества эритроцитов и повышением уровня гемоглобина в крови. В периоде клинической ремиссии у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы выявлено увеличение абсолютного количества эозинофилов при нормализации других показателей периферической крови.

4. В периоде обострения заболевания у детей с лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой регистрируются близкие по своему характеру и степени выраженности сдвиги параметров иммунологической реактивности, которые проявляются уменьшением относительного количества Т-лимфоцитов в крови, повышением уровней сывороточных иммуноглобулинов основных классов и гипериммуноглобулинемией Е, снижением показателей фагоцитарной реакции нейтрофилов (ФАН, ФИ, НСТ-тест), снижением ИФН -а в сыворотке, резко выраженным повышением уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ФНО -а) в сыворотке крови. В периоде клинической ремиссии у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы сохраняются признаки нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов, снижение уровня ИФН-а, высокие уровни ^ Е, ИЛ-1р и ФНО -а в сыворотке крови.

5. У детей с атопической формой бронхиальной астмы отмечается повышение частоты встречаемости антигенов НЬА-комплекса А26, В18 и аллеля II класса ОШ31*17; фенотипических сочетаний антигенов А1-А26, А2-А26, АЗ-А26, В16-В18 и гаплотипических сочетаний антигенов А9-В18, А11-В8. Представительство указанных антигенов главного комплекса гистосовместимости и их комбинаций ассоциируется с повышением относительного риска развития бронхиальной астмы в 3,0-8,2 раза.

6. При лёгком течении бронхиальной астмы у детей выявляется ассоциативная связь с НЬА-А1, А2б, БЫВ 1*08, БС>В 1*0401-2, фенотипическими сочетаниями антигенов А2-А26, А25-А26 и гаплотипическими сочетаниями антигенов А11-В8, А11-В16, А25-В18, при среднетяжёлом течении бронхиальной астмы - с НЬА-В18, и гаплотипическими сочетаниями антигенов А9-В18, А19-В8, при тяжёлом течении бронхиальной астмы - с НЬА -А26, В8, фенотипическим сочетанием антигенов АЗ-А26, гаплотипическими сочетаниями антигенов А9-В18, А26-В8.

7. В периоде клинической ремиссии заболевания у детей с лёгкой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, отмечалось увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови и выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности. В то же время, у детей с лёгкой бронхиальной астмой, в комплексное лечение которых были включены имунофан, полиоксидоний и магнитоинфракрасная лазерная терапия, в периоде клинической ремиссии констатирована нормализация гемограммы и большинства параметров иммунитета.

8. Проведение базисной терапии тайледом у детей с лёгкой бронхиальной астмой обеспечивало сокращение количества астматических приступов в 4 раза. У детей с лёгкой бронхиальной астмой, получавших терапию тайледом в сочетании с повторными курсами лечения имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, отмечено отсутствие астматических приступов в течение всего периода наблюдения (даже после отмены базисной терапии тайледом спустя б месяцев от начала наблюдения).

9. У детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы, получавших во время пребывания в стационаре общепринятую терапию, перед выпиской сохранялись признаки значительного нарушения бронхиальной проходимости, изменения показателей периферической крови и выраженные сдвиги показателей иммунитета. Включение имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей со среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой приводит к более быстрой положительной динамике клинических показателей, значительному улучшению функции внешнего дыхания, нормализации гемограммы и большинства параметров иммунитета, сокращению времени пребывания пациентов в стационаре на 4-7 суток.

10. Базисная терапия бекотидом у детей со среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой обеспечивала сокращение общего количества астматических приступов соответственно в 1,8 и 2,5 раза, ликвидацию тяжёлых приступов. У детей со среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой, получавших терапию бекотидом в сочетании с повторными курсами лечения имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, констатировано значительное сокращение общего количества астматических приступов (соответственно в 4 и б раз), ликвидация среднетяжёлых и тяжёлых приступов, снижение тяжести течения болезни, что позволило спустя 4-8 месяцев после выписки из стационара перевести этих пациентов на более низкую ступень базисной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки активности аллергического воспаления дыхательных путей и эффективности проводимой терапии у детей с атопической формой бронхиальной астмы рекомендуется исследовать в динамике показатели функции внешнего дыхания методом флоуметрии, абсолютное количество форменных элементов периферической крови, комплекс параметров иммунологической реактивности организма, включая определение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

2. В качестве характерных признаков при атопической бронхиальной астме у детей в периоде обострения заболевания может служить совокупность изменений следующих параметров иммунологической реактивности: уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, повышение уровней ^ в, ^ А, М и резко выраженное повышение уровня общего Е в сыворотке, значительное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, существенное снижение уровня ИФН -а, резко выраженное повышение уровней ИЛ-1[3 и ФИО -а в сыворотке крови.

3. Идентификацию антигенов главного комплекса гистосовместимости, их фенотипических и гаплотипических комбинаций рекомендуется использовать для выявления детей, предрасположенных к развитию атопической бронхиальной астмы, особенно в семьях, больных детей, склонных к лёгкому, среднетяжёлому и тяжёлому течению заболевания, и в качестве маркера при определении степени тяжести болезни.

4. Высокая терапевтическая эффективность иммуномодуляторов нового поколения (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций позволяют рекомендовать широкое использование их в комплексе лечебных мероприятий при лёгком, средиетяжёлом и тяжёлом течении атопической бронхиальной астмы у детей. Лечение имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением следует начинать в периоде обострения бронхиальной астмы и проводить повторные курсы иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии с интервалами в три месяца во время диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов, что позволяет добиться значительного сокращения количества астматических приступов и снижения тяжести течения заболевания, значительного увеличения продолжительности клинической ремиссии.