Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Тактика лечения пародонтита с учетом особенностей микроэкологии полости рта у коренного населения Республики Дагестан

На правах рукописи УДК 616.314.17. - 008.1 - 08-097(470.67)

АЗИЗОВА Салихат Абдулазизовна

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ МИКРОЭКОЛОГИИ ПОЛОСТИ РТА У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки) 03.02.03 - Микробиология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич кандидат медицинских наук, доцент Ипполитов Евгений Валерьевич

Официальные оппоненты:

Абакаров Садулла Ибрагимович заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии).

Пономарева Анна Геннадиевна, доктор медицинских наук, профессор, (Научно-исследовательский медико-стоматологический институт ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-биологических исследований)

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится^Г^^Я^> 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: Москва, ул. Долгоруковская д. 4 Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан »

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Юлия Александровна Гиоева

РОССИЙСКАЯ!

государственная ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

БИБЛИОТЕКА

альность проблемы. Распространенность хронического пародонти-та у взрослого населения Дагестана, особенно, в сельской местности крайне высокая (52,9%) по сравнению с равниной (37,5%) и предгорьем (41,1%), т.е. колеблется по экологическим зонам [Абдурахманов, Г.Г., 2009]. Многие исследователи проблемы отмечают наличие торпидных форм хронического па-родонтита у представителей коренных народностей республики Дагестан [Безруков В.М., 1995; Алимский А.В., 2010], что определяет актуальность темы настоящего исследования. По данным зарубежной литературы этнические особенности уровня заболеваемости могут быть связаны с полиморфизмом генов иммунного ответа, в частности кодирующих синтез интерлейкинов [Duarte Р.М., 2009].

Несмотря на очевидные успехи изучения этиологических и патогенетических факторов развития воспалительных заболеваний пародонта, приходится констатировать, что у значительной части пациентов ощутимых успехов в лечении достичь не удается [Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Цепов А.П. и соавт., 2010; Walker С., Gordon J., 2003].

Участие в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта специфических пародонтопатогенных микробов, их видовое разнообразие, возрастающая устойчивость к лекарственным препаратам существенно осложняют процесс лечении пациентов, страдающих данной патологией [Царёв В.Н., 2010, 2011]. Это определяет многочисленные исследования патогенеза заболеваний пародонта и разработку методов его диагностики и терапии [Иванов B.C., 2002; Барер Г.М., 2006; Muller Н.Р., 2004].

Анализ данных литературы показал отсутствие в отдельных этнических регионах Российской Федерации исследований, посвященных оценке роли в этиологии и патогенезе воспалительных процессов пародонта таких микроэкологических факторов как: распространённость пародонтальной инфекции и частота выявления пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (А. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis) и II порядка (P. intermedia, Т. denticola, P. micros, F. nucleatum, Е. corrodens и других), характера ответных

адаптивных реакций иммунной системы на их колонизацию, а также местных

з

реакций на уровне содержания про- и противоспалительных цитокинов. Вопросы взаимосвязи генетического полиморфизма, иммунной реактивности организма и активизации тех или иных видов пародонтопатогенной флоры, и, соответственно, разработка современных методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта требуют дальнейшего изучения [Николаева E.H. и соавт., 2002, 2008; Петрин А.Н. и соавт., 2011; Арутюнов С.Д. и со-авт., 2009; Сафонова A.B., 2012].

В последние годы накапливаются данные об иммунопатологических механизмах формирования заболеваний пародонта. В литературе приводятся многочисленные, но противоречивые сведения о роли факторов неспецифической резистентности и иммунной системы в возникновении и развитии воспалительных заболеваний пародонта [Козлова М.В. и соавт., 2010; Головин Е.С и соавт., 2010].

Очевидно, что одной из причин неэффективного лечения обострения хронического пародонтита является необоснованный выбор антибактериальных препаратов [Царёв В.Н. и соавт., 2004, Vinkelhoff J., 2004].

Выбор препаратов для антибактериальной терапии представляет наибольшие трудности, так как пародонтопатогенная флора весьма разнообразна по строению клетки, патогенным свойствам и чувствительности к про-тивомикробным средствам [Царёв В.Н., 2009].

Учитывая выше изложенное, более глубокое раскрытие механизмов развития воспалительных процессов в тканях пародонта, разработка доступных критериев ранней диагностики воспалительных процессов в пародонте у коренных народностей Российской Федерации, в частности, в Дагестане, позволит дать практикующему врачу-стоматологу научно обоснованный подход к тактике ведения пациентов с заболеваниями пародонта, а также существенно повысить качество лечения с учётом региональных особенностей.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и лечения пародонтита, основанной на разработке и внедрении алгоритмов, оценки клинических, микробиологических и иммунологических данных с учётом особенностей микроэкологии полости рта у коренного населения Дагестана.

4

Задачи исследования:

1. Изучить стоматологический статус пациентов с хроническим пародонти-том и практически здоровых лиц коренного и славянского населения Дагестана.

2. Провести сравнительный анализ распространённости представителей па-родонтопатогенной флоры 1 и 2 порядка среди пациентов с пародонтитом - представителей этнических групп коренного и славянского населения Дагестана, используя молекулярно-биологический метод исследования.

3. Установить взаимосвязь колонизации пародонта вирулентными штаммами бактерий и особенностями цитокинового профиля представителей этнических групп Дагестана и славянского населения.

4. Обосновать критерии определения микробиологических и иммунологических индикаторов риска развития пародонтита для оптимизации диагностики и прогнозирования характера течения воспалительных процессов в пародонте.

5. Разработать показания для этиотропного и патогенетического лечения пародонтита в стадии обострения у больных хроническим пародонтитом и оценить результаты предложенного алгоритма.

Научная новизна исследования

Впервые проведён сравнительный анализ распространённости представителей пародонтопатогенных видов 1 и 2 порядка у пациентов коренных народов Дагестана, а так же охарактеризовано содержание провоспалительных ци-токинов и проанализирована их связь с выделением пародонтопатогенных видов бактерий.

Уточнен стоматологический статус коренного населения (аварцы и даргинцы) и славянского населения Дагестана, получены новые знания о патогенезе пародонтитов, основанные на изучении генетической гетергенности человеческой популяции.

Впервые изучена чувствительность бактериальных культур пародонтопатогенных микробов, выделенных при пародонтите у жителей Дагестана, к ряду рекомендованных для применения антибактериальных препаратов.

Разработаны показания для использования местной и комбинированной антибактериальной этиотропной, патогенетической и стоматологической терапии пародонтита в стадии обострения.

Обоснован и разработан алгоритм врачебной тактики приема пародонто-логических больных - коренных жителей и славянского населения предгорья Дагестана.

Практическая значимость работы

Улучшение квалифицированной помощи пациентам и сокращение сроков лечения больных пародонтитом, снижение вероятности осложнений, профилактика рецидивов, рациональная антибактериальная терапия и доступность лечения, построенные на совершенствовании диагностики и учета патогенетических особенностей развития и течения воспалительных процессов в паро-донте.

Разработаны новые микробиологические и иммуногенетические критерии диагностики для постановки точного диагноза и выбора адекватной тактики лечения.

Обосновано применение молекулярно-биологических и иммунофермент-ных методов диагностики у больных хроническим пародонтитом, предложен соответствующий диагностический алгоритм, включающий дифференцированное применение антибактериальных и иммунотропных средств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления обострения хронического пародонтита и выраженность деструкции костной ткани у пациентов с заболеваниями паро-донта коррелируют с наличием пародонтопатогенных бактерий 1 порядка Tannerella forsythia и Porphyromonas gingivalis.

2. Частота выявления пародонтопатогенных бактерий 1 порядка (Aggregati-bacter actinomycetemcomitam, Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis) и некоторых представителей пародонтопатогенных бактерий 2 порядка (F. nucleatum, P. micros) у коренных жителей Республики Дагестан выше, чем у славянского населения.

3. Уровень провоспалительных интерлейкинов у коренных жителей Дагестана, страдающих пародонтитом, статистически достоверно выше, чем у славянского населения с аналогичной патологией.

4. Определены параметры для выбора антимикробной терапии пародонтита у различных групп населения Дагестана.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности Клинико-диагностического центра ГБУ РД «РСП» им. Максудова, в практику работы кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, стоматологической клинике «Дентал-центр» г. Махачкала.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедрах стоматологического профиля ГБОУ ВПО «Дагестанская медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ и кафедре микробиологии, иммунологии, вирусологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Личное участие автора Автор лично проводила обследование и лечение пациентов, производила взятие материала для микробиологических исследований, участвовала в проведении всех видов лабораторных исследований, проводила систематизацию и статистическую обработку полученных клинико-лабораторных данных.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

Апробация диссертации Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на:

• XXXIV конференции молодых учёных МГМСУ (г. Москва, 2012);

• 2 Конференции молодых учёных НИМСИ (г. Москва, 2011);

• совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии и сотрудников НИМСИ МГМСУ (19.10.2012, протокол № 8)

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 179 источников, в том числе, 85 - отечественных и 94 - иностранных литературных источника. Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 17 рисунками.

Диссертационная работа выполнена в рамках научно-отраслевой программы: «Воспалительные заболевания пародонта» по проблеме 30.03 и входит в план НИР ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (№ государственной регистрации 01201252718).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование 321 пациента обратившегося на приём к врачу-стоматологу. Все они проживали на равнинной предгорной территории Республики Дагестан. При анализе возрастной структуры больных пародонтитом обращали внимание на распределение по этническому и тендерному признакам. Этнический состав обследуемых, который устанавливали по данным опроса пациентов о национальности родителей и предков во 2-м поколении, был следующим: 141 человек (43,9%) были отнесены к славянам (включая смешанные браки), 94 - к аварцам (29,3%), 66 - к даргинцам (20,6%), 14 - к лезгинам (4,4%) и 6 - кумыки (1,8%) (Рис. 1).

□ Аварцы

■ Даргинцы

□ Лезгины

□ Кумыки и пр.

■ Славяне

1.8 4 ,4

Рис I. Результаты исследовании этнической структуры обследуемых (%)

Все пациенты дали информированное согласие на проведение клинических и лабораторных обследований. Критерии включения в исследование: представители коренных народностей (по признаку доминирования в структуре обращаемости - даргинцы и аварцы) и славянского населения Дагестана с заболеваниями пародонта в стадии обострения и без таковых, в возрасте 25—40 лет, для исключения влияния на иммунный статус гормональных изменений, связанных с пубертантным периодом и развитием менопаузы. Критериями не включения являлись: сопутствующая общесоматическая патология в стадии декомпенсации или обострения, заболевания эндокринной системы, хронический пародонтит (ХП) тяжелой степени, системное применение антибиотиков, гормонов и иммуномодуляторов в течение 1 месяца до начала исследования.

На основании разработанных критериев включения и не включения была сформирована группа из 131 пациентов (65 мужчин и 66 женщин, в возрасте 25—40 лет) обследованных на базе стоматологических поликлиник г. Махачкала. На лечение принято 78 пациентов с ХП и давностью заболевания до 3 лет. Лабораторные исследования проводились на кафедре микробиологии, иммунологии, вирусологии МГМСУ.

Группы сравнения были сформированы по этническому признаку, а подгруппы по степени тяжести течения ХП. Пародонтит лёгкой степени тяжести (ХПЛ) был выявлен у 26 пациентов, а средней степени тяжести (ХПС) у 52 пациентов. Контрольную группу составили 53 человека с интактным пародон-том (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам и подгруппам

Пародонтальный статус Всего пациентов Группа/подгруппа Средний возраст

группа 1 (аварцы и даргинцы) группа 2 (славяне)

подгруппа п подгруппа п

Здоровые (з) 53 (3) 24 (3) 29 29,9±2,5

ХП легкая (л) 26 1(Л) 12 2(л) 14 35,9±2,4

ХП средняя (с) 52 Не) 23 2(с) 29 33,4±2,4

Итого 131 69 62 31,5±2,2

Клиническое обследование включало выявление жалоб пациентов на болезненность и отёчность дёсен, неприятный запах изо рта, кровоточивость дёсен, оголение шейки зуба, расшатывание и выпадение зубов.

Всем пациентам проводили традиционное клиническое и рентгенологическое обследование пациентов: осмотр и определение гигиенического состояния полости рта - индекса гигиены (OHI-s), пародонтальные индексы: папи-лярно-маргинально-альвеолярный (РМА), кровоточивости десневой борозды (SBI), глубины пародонтального кармана (ГПК) с помощью методики зондирования. Всем пациентам выполняли ортопантомограммы до начала лечения на ортопантомографе «Феникс» (Финляндия). С учетом величины деструкции альвеолярной кости вычисляли индекс по Fush.

Молекулярно-биологические исследования включали определение содержание провоспалительных (IL-ip, IL-6 и TNF-a) и противовоспалительных цитокинов (IL-4 и IL-8, IL-17A, INF-y) с помощью иммуно-ферментного анализа. В качестве исследуемого материала использовали: у здоровых - десневую жидкость и плазму крови. У больных пародонтитом -экссудат пародонтального кармана и плазму крови.

Для определения основных пародонтопатогенных видов использовали п полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления в материале маркерной ДНК грамотрицательных пародонтопатогенных видов бактерий (Aggregatibac-ter actinomycetemcommitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Tannereiia forsythia (Bacteroides forsythus), Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola с помощью набора реагентов МультиДент -5 (НПФ «ГенЛаб», Россия). Учет результатов проводили с помощью гель - электрофореза по разнице молекулярной массы выявляемых фрагментов ДНК.

Бактериологическое исследование с применением техники анаэробного культивирования использовали для выявления пародонтопатогенов 2 порядка и нормальной резидентной микрофлоры по стандартному протоколу - после взятия материала из пародонтального кармана с помощью специальных абсорберов в транспортные системы со средой Эймса, выполняли количественный посев на 5% кровяной гемин-агар с последующим подсчётом колоний на

бинокулярном стереомикроскопе («Nicon», Япония) и их последующей идентификацией соответственно принятому алгоритму [Царёв В.Н., Давыдова М.М., 2009]. Далее определяли чувствительность к наиболее часто применяемым в стоматологической практике антибактериальным препаратам с помощью диско-диффузионного метода Керби-Бауэра (метронидазол, линкомицин, амоксициллин).

Всем пациентам проводилась комплексная терапия, которая заключалась в определенной последовательности проведения профилактических и лечебных мероприятий. Осуществляли профессиональную гигиену полости рта и обучение пациента индивидуальной гигиене. С учётом данных комплексного лабораторного исследования пациентам двух групп сравнения проводили этиотропную и патогенетическую терапию с использованием антибиотика линкомицина гидрохлорида и иммунотропного препарата галавита в виде лекарственных форм для местного применения. Сравнивали эффективность двух схем медикаментозной терапии: №1 - Диплен-Дента с линкомицином и №2, которая предполагала дополнительное использование Диплена-Дента с Галавитом (чередовали утро/вечер). Пленки накладывали в виде узких полосок на уровне маргинальной десны 2 раза в сутки, после приема пищи, в течение 14 дней при ХПЛ и 21 дня при ХПС.

Статистический анализ данных включал методы вариациоиного и непараметрического анализа, с определением критерия Стьюдента для множественных сравнений и далее, используя, программы «Exel» (MS Office) с учётом количества выборки определяли вероятность различий р [Реброва О.Ю., 2006; Лагутин М.Б., 2007]. Статистически достоверным считали значенияр < 0,05. Для непарамстрических данных использовали программный пакет Biostat, включая критерий X1 [Холлендер М., Вулф Д.А., 1983; Николаева E.H., 2008].

Результаты исследования и их обсуждение

По данным молекулярпо-биологического исследования (табл. 2) установлена достоверная разница выявления в пародонтальных карманах пациентов с ХП в стадии обострения маркерной ДНК пародонтопатогенных видов 1 порядка (у представителей народов Дагестана выявлялись в 1,8-2,2 раза чаще,

чем у славян), а также двух представителей пародонтопатогенных видов 2 поп

рядка - Treponema denticola и Fusobacterium nucleatum (в 1,9 и 1,5 раза чаще соответственно).

Полученные нами данные согласуются с результатами Tabanella G. et al. (2002), которые показали, что потеря костной ткани при пародонтите, как и при периимплантите коррелировала с присутствием Т. forsythia, Campylobacter spp. и P. micros. Болевой синдром ассоциировали с наличием пародонтопа-тогенных видов P. micros, Fusobacterium spp. и Eubacterium spp.

Таблица 2.

Частота выявления маркерной ДНК пародонтопатогеиных видов у жителей Республики Дагестан разных этнических групп (абс. - %)

Вид пародонтопатогена Аварцы и даргинцы (п=59) Славяне (п=52) Р

A. actinomycetemcomitans' 11 - 18,6 9-17,0 >0,05

Т. forsythia 41 - 69,5 20-38,5 <0,05*

P. gingivalis1 43 - 72,9 21 -40,4 <0,05*

P.intermedia " 25 - 42,4 19-36,5 >0,05

Т. denticola " 38 - 64,4 18-34,6 <0,05*

Е. corrodens 8 13,6 5 9,6 >0,05

F.nucleatum " 34 - 57,6 20-38,5 <0,05*

P. micros " 12-20,3 13-25,0 >0,05

Примечание: ("') - таксономический порядок, * различия статистически достоверны

Учитывая возможность существования взаимосвязей с генетическим фактором, представлялось интересным оценить ответную реакцию иммунной системы организма. Мы поставили своей задачей провести это исследование на уровне такого фактора как цитокиновый профиль. Как показали наши исследования, основной вклад в различия уровня цитокинов у пациентов групп сравнения в исследуемых материалах (экссудат пародонтального кармана у больных и десневая жидкость интактного пародонта у здоровых), был обусловлен провоспалительными цитокинами ІЬ-ір, ІЬ-6 и ТТМР-а (табл. 3).

В содержимом пародонтальных карманов жителей Дагестана коренных народностей (аварцы и даргинцы) были определены наибольшие концентрации провоспалительного цитокина ІЬ-ір 64,7 ± 25,4 пг/мл, по сравнению со славянами. А в содержимом пародонтальных карманов славянского населения среднее содержание ІЬ-ір составляло 13,96 ± 3,31 пг/мл и было статистически достоверно значимо (в 4,6 раза ниже), чем в содержимом патологических костных карманов у коренных народностей Дагестана.

Таблица 3.

Содержание провоспалительных цитокинов в десневой жидкости и пародонтальных карманах у жителей Дагестана (пкг/мл)

Вид провоспалительного цитокина Аварцы и даргинцы (п=59) Славяне (п=52) Р

1Ь-1р пародонтальный карман 64,7 ± 25,4 13,96 ±3,31 <0,05*

1Ь-1 р десневая жидкость 3,8 ± 2,0 4,6 ±2,1 >0,05

1Ь-6 пародонтальный карман 3,68 ± 1,22 1,53± 0,22 <0,05*

1Ь-6 десневая жидкость 0,023± 0,014 0,032± 0,018 >0,05

ТОТ-а пародонтальный карман 3,34 ± 0,58 1,92 ±0,88 <0,05*

ТТМР-а десневая жидкость 0,85 ± 0,55 0,81 ±0,55 >0,05

Примечание: * различия статистически достоверны

В десневой жидкости, отобранной в участках дёсен здоровых коренных народностей Республики Дагестан с интактным пародонтом концентрация 1Ь-1(3 была в 17 раза ниже, чем больных пародонтитом, в среднем 3,8 ± 2,0 пг/мл (р < 0,05). Содержание 1Ь-1 (3 в десневой жидкости славян около зубов без признаков пародонтита статистически достоверно не отличалось 4,6 ± 2,1 пг/мл, что было всего в 3 раза ниже по сравнению с больными.

В пародонтальных карманах пациентов группы 1 также были выявлены наибольшие концентрации провоспалительного цитокина 1Ь-6 3,68±1,22 пг/мл, которые статистически достоверно значимо в 2,4 раза превышали средние значения в пародонтальных карманах славянского населения Республики Дагестан (1,53± 0,22). Содержание 1Ь-6 в десневой жидкости около интактных зубов без признаков пародонтита было очень низким и измерялось тысячными долями (0,023±0,014 и 0,032±0,018 пг/мл).

Средние уровни ТТМР-а (3,34±0,58 пг/мл) в содержимом патологических костных карманов у коренных народностей Республики Дагестан также оказались достоверно выше, чем у славянского населения (р < 0,05). Так, в содержимом пародонтальных карманов славян концентрация ТОР-а была в 1,7 раза меньше и составляла 1,92±0,88 пг/мл. В десневой жидкости участков со здоровыми зубами в группе 1 в 3,9 раза ниже (0,85±0,55 пг/мл), а в группе 2 - в 2,5 раза (0,81±0,55 пг/мл). Содержание ТОТ-а в десневой жидкости около естественных зубов без признаков пародонтита у коренных народностей Дагестана и славян практически не отличалось.

Таким образом, у коренных народностей (группа 1) и славянского населения (группа 2) Республики Дагестан выявлена статистически достоверная разница уровня содержания провоспалительных цитокинов при патологии па-родонта 1Ь-1 р, 1Ь-6 и ТЫР-а.

Эта разница может быть объяснена двумя факторами:

- более высоким и бурным уровнем ответной реакции адаптивного иммунитета на патогены у коренных народностей Дагестана и, соответственно, сниженным ответом - у славянского населения;

- различиями в структуре пародонтопатогенов у представителей коренных народностей и славян Дагестана, которые были выявлены в нашем исследовании (частота выявления пародонтопатогенных видов, особенно, первого порядка была достоверно выше в группе 1).

Что касается исследования содержания противовоспалительных цитокинов, то достоверной разницы не было выявлено (табл. 4).

Таблица 4.

Содержание противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости

и пародонтальных карманах у жителей Дагестана (пкг/мл)

Класс противовоспалительного Аварцы и даргинцы Славяне Р

(супрессорного) цитокина (п=59) (п=52)

1И7А пародонтальный карман 243,6 ± 84,8 208 ± 95,2 >0,05

1Ь-17А десневая жидкость 26,6 ± 18,3 45± 28,6 >0,05

1Ь-8 пародонтальный карман 28,6 ± 1,8 23,7 ± 4,3 >0,05

1Ь-8 десневая жидкость 18,7 ±5,0 12,3± 5,0 >0,05

1Ь-4 пародонтальный карман 30,6 ± 3,0 27,5 ± 2,3 >0,05

1Ь-4 десневая жидкость 18,7 ±5,0 11,5 ±6,3 >0,05

1№-у пародонтальный карман 62,4 ± 12,3 71,7± 13,1 >0,05

ЮТ-у десневая жидкость 13,57 ±2,15 14,2 ±2,3 >0,05

Так, содержание 1Ь-17А в пародонтальных карманах коренных народностей Дагестана в среднем составляла 243,6 ± 84,8 пг/мл, у славян 208 ± 95,2 пг/мл. а в участках со здоровыми зубами - в 5-6 раз ниже (26,6 ± 18,3 пг/мл и 45± 28,6 пг/мл соответственно; р > 0,05).

Разница в содержании другого противовоспалительного цитокина 1Ь-8 в содержимом патологических костных карманов была равна 28,6±1,8 пг/мл у коренных народностей и 23,7±4,3 пг/мл у славянского населения Республики Дагестан, а в участках со здоровыми зубами - в 1,5 раза меньше (18,7±5,0 и 12,3±5,0, р > 0,05).

Статистически достоверной разницы в содержании противовоспалительного цитокина 1Ь-4 в различных участках зубодесневой борозды у пациентов сравниваемых групп мы также не выявили. Средние значения концентрации 1Ь-4 в содержимом пародонтальных карманов составили 30,6±3,0 пг/мл у аварского и даргинского населения Дагестана, у славянского населения этой Республики — 27,5±2,3 пг/мл, а в участках со здоровыми зубами — 18,7±5,0 и 11,5±6,3 соответственно (р > 0,05)

Концентрация ГЫР-у, который является важным медиатором иммуносу-прессии, в содержимом пародонтальных карманов составила 62,4±12,3 пг/мл у коренных народностей Дагестана и 71,7±13,1 пг/мл у славян, а в участках со здоровыми зубами - в 4,6 раза меньше в группе 1 (13,57±2,15 пг/мл), и в 5 раз - 14,2±2,3 у славян (р> 0,05). Разница, следовательно, была статистически не достоверна для всех противовоспалительных цитокинов.

Высокие уровни 1Ь-4 и ЮТ-у, по-видимому, обусловлены постоянной стимуляцией местного гуморального и клеточно-опосредованного иммунного ответа в области зубной биопленки. Повышенное содержание 1Ь-8 и 1Ь-17 в десневой жидкости в области здоровых зубов, может оказывать влияние на поддержание хемотаксиса лейкоцитов и активацию эффекторных клеток, которые могут привести к повреждению пародонта, вследствие хронизации местного воспалительного процесса. Данные исследования провоспалитель-ных цитокинов в плазме крови у больных и практически здоровых людей (контрольная группа) представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Содержание провоспалительных цитокинов в плазме крови у здоровых лиц и пациентов, страдающих ХП с учётом этнического состава региона (пг/мл)

Группы обследованных п ИЛ-1Р ИЛ-6 ФНО-а

Контрольная группа (з) 20 11,2±2,3 3,9±1,7 4^=2,1

ХП коренное насела ме(1 л) 21 17,8±2,5+ 21,5±3,2+

ХП славянское население (2л) 18 1Э,4±2,63* 16,3±3,4+* 4,5*2,6

ХП кцренное население (1 с) 20 19,4±3,3+ 24,3±2,5+ 12,7*2,^

ХП славянское насслшие (2с) 19 14,3±2,4+* 12,4±2,5+*

Примечание: р<0,05 в следующих случаях:

+ статистически достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой * статистически достоверное увеличение по сравнению с группой из Республики Дагестан Как видно из представленных данных, содержание ИЛ-1Р у пациентов с

ХП, имеет тенденцию к повышению, особенно, у пациентов - представителей коренных народностей Дагестана. У славянского населения при ХПЛ статистически достоверных отличий с практически здоровыми лицами не выявлено и уровень ИЛ-1Р был достоверно ниже, чем у представителей коренных народностей Дагестана (группа 1), страдающих ХПЛ.

Установлено, что ИЛ-6 в плазме крови при развитии пародонтита у представителей группы 1, был статистически достоверно увеличен сравнения по сравнению с группой 2 и контрольной группой, причём у коренных народностей Дагестана отмечено достоверное увеличение как при ХПЛ так и ХПС по сравнению со славянским населением (в 1,2 и 2 раза соответственно).

Содержание цитокина ФНО-а повышалось у коренных народностей Дагестана при ХПЛ и ХПС, в то время как у славянского населения зарегистрировано статистически достоверное повышение ФНО-а только при ХПС, что указывает на сниженный иммунный ответ у последних.

Таким образом, максимальное повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, Ил-6, ФНО-а отмечалась при ХПС, причём у представителей коренных народностей Дагестана оно было достоверно выше, чем у славянского населения.

Следовательно, наличие воспалительной реакции тканей пародонта, очевидно, сопровождается повышением концентрации в плазме крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ФНО-а., причём у представителей коренного населения Дагестана уровень ответа оказался выше, чем у представителей славянского населения.

Полученные результаты исследования микрофлоры пародонта, её чувствительности к антибактериальным препаратам и цитокинового профиля позволили нам обосновать дифференцированную тактику лечения пациентов, которая включала профессиональную гигиену и антибактериальную терапию согласно стандарту лечения пародонтита (рис. 2).

Линкомицин использовали местно в виде пленок «Диплен Дента». Учитывая повышенную продукцию цитокинов у пациентов группы 2, использовали дипленовые пленки с иммунотропным препаратом «Галавит», что показало

клиническую эффективность сопоставимую с результатами лечения в группе

16

1. При ХПЛ плёнки назначали в течение 14 суток, при ХПС - 21 суток.

50

_ 49,2

- 29 24

- Ш —і—-' 2,3 шт і ' 2,4 3,7 ....□zzzi^^H— 2,8 4,1 —m шт— 3,8 3,9

до лечения 7 день 14 день

3 мес

6 мес 12 мес А)

до лечения 7 день

14 день

З мес

]ХПЛ ИХПС

2,6 3,8 3,5 4,8 3,5 5

6 мес 12 мес Б)

Рис. 2. Сравнительная динамика PMA у пациентов коренных народностей (А) и славянскою населения Республики Дагестан (Б)

На рис.2 представлена динамика основных объективных параметров, характеризующих клиническую картину пародонтита у жителей коренных народностей и славянского населения Дагестана: индекс РМА был существенно повышен на момент обращения пациентов, статистически достоверно снижался к 14 дню после лечения. При легкой степени тяжести кривая была более благоприятной. Аналогичная картина отмечена, также и у представителей славянского населения Дагестана. Исходные данные (до лечения) показали статистически достоверные отличия между PMA: у пациентов группы 1 (как ХП 1л, так и ХП 1с) показатель был в 1,7 и 2 раза выше по сравнению с пациентами группы 2 (ХП 2л и ХП 2с) соответственно. В динамике и после проведённого лечения статистически достоверных различий не отмечали.

Индекс кровоточивости SB1 при ХПЛ нормализовался на 14 день и оста-

вался стабильным на протяжении года, в то время как при ХПС в период после 6 месяцев наблюдения отмечали увеличение частоты кровоточивости. Индексы БВ! у славянского населения до лечения был достоверно ниже (р<0,05).

Индекс гигиены ОНи (рис. 3) имел некоторые статистически значимые различия в сравниваемых группах, которые касались уровня гигиены у пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести хронического пародонтита. Однако не выявлено достоверной разницы между ХП 1л и ХП 2л ( индекс 1,34 и 1,32 соответственно), также как и при ХП 1с и ХП 2с (индекс 2,7 и 2,8 соответственно). То есть различий между этническими группами, проживающими в одном регионе, не установлено.

1.2 1,1 13 1,2 1,2 1,1 л я л т п

до лечения

7 день

14 день

З мес

6 мес

12 мес А)

1,3

0,8

Л т

' ПИ^^И _1 1

0.8 0,7

-і— і до лечения 7 день 14 день Змее

ЕХПЛ

6 мес

ІХПС

0,9 0,9

1,1

п я

12 мес Б)

Рис. 3. Сравнительная динамика индекса гигиены у пациентов коренных народностей (А) и славянского населении Дагестана (Б)

При бактериологическом исследовании у больных ХП 1л и ХП 2л динамика микробной флоры соответствовала этапам лечения и характеризовалась снижением количества выявляемых пародонтопатогенных бактерий (1 и 2 порядка). На 14 день в сравниваемых группах на фоне проводимой местной антибактериальной терапии пародонтопатогеиные виды, как правило, не определялись.

У больных ХПЛ и ХПС показатели колонизации (степень обсеменённо-

18

сти) пародонтопатогенной и резидентной флоры практически не различались в сравниваемых этнических группах. В тоже время по качественному видовому составу выявлены различия, касающиеся пародонтопатогенных видов 1 порядка, которые доминировали у коренных народов Дагестана (аварцев и даргинцев). В результате лечения на 14-е сутки регистрировали минимальное количество пародонтопатогенов 1 и 2 порядка, но полной эррадикации в обеих сравниваемых этнических группах - ХП 1с и ХП 2с достичь не удавалось.

Таким образом, при обследовании пациентов коренных народностей Дагестана больных пародонтитом нами было установлено, что в исследуемом материале этих больных наблюдались значимые изменения как общего количества цитокинов, так абсолютного и процентного содержания каждого из них, как в пародонтальных карманах, так и в участках без признаков пародон-тита у здоровых людей. Полученные результаты явились основанием для назначения пациентам - представителям коренных народностей Дагестана иммунотропного препарата «Галавит», который, как известно, способен угнетать функциональную активность гранулоцитов и макрофагов, что снижает интенсивность альтерации при воспалении. Представленные данные о динамике основных клинических и лабораторных параметров свидетельствуют, что результаты лечения на протяжении 1 года наблюдения показали благоприятные сходные результаты в группах сравнения при индивидуальном подборе лечения с учетом интерлейкинового профиля.

Проводимые ранее исследования состава содержимого зубодесневого кармана позволило сформировать цитокиновую концепцию развития хронического воспаления в пародонте. Согласно данной концепции, активация па-родонтопатогенными микробами моноцитов и макрофагов на уровне зубодесневого соединения увеличивает продукцию этими клетками провоспалитель-ных цитокинов, вызывая дисбаланс между их про- и противовоспалительным пулами. Это является одной из основных причин повреждения тканей паро-донта, которое может привести к резорбции альвеолярной кости и служит критерием для назначения препаратов с иммунотропным действием.

Патогенетический дисбаланс между про- и противовоспалительным пулами цитокинов (провоспалительный цитокиновый сдвиг) при заболеваниях

19

пародонта - следствие неадекватного локального иммунного ответа на микрофлору. Высокие концентрации межклеточных медиаторов воспаления в десневой жидкости у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта становятся причиной нарушения остеоинтеграции имплантата, изменений состава и свойств ротовой жидкости [Николаева E.H. и соавт., 2012].

Результаты, полученные нами, согласуются с данными других авторов. Так P.M. Duarte et al. (2009) предполагают, что экспрессия факторов воспаления и остеокластогенеза может играть важную роль в развитии и тяжести течения заболеваний пародонта. Предполагалось, что продукция провоспали-тельных цитокинов не связана со значительной бактериальной нагрузкой. Тем не менее, если при этом культуральными методами были выявлены пародон-топатогены, уровень цитокинов был повышен.

Существует мнение, что у пациентов, имеющих положительный генотип IL-1 ß, обусловленный полиморфизмом генов, мероприятия по поддержанию гигиены полости рта на достаточно высоком уровне довольно часто приводят к значительному повреждению тканей пародонта, которое сопровождается утратой их основной фиксирующей функции. Пациенты с положительным генотипом IL-1 ß относятся к группе повышенного риска развития тяжелых форм пародонтита, кровоточивости десен при зондировании и утраты зубов, выявленных в процессе последующих наблюдений. Они также предрасположены к утрате опорного аппарата зубов.

Показана взаимосвязь между высокой частотой полиморфизма генов в локусах ИЛ-1а -899, ИЛ-1 ß +3953 и развитием пародонтита тяжелой степени тяжести у людей в возрасте до 35-40 лет, а также с повышенной частотой выявления в пародонтальных карманах у этих пациентов маркеров ДНК Р. intermedia, Т. denticola, вирусов герпеса HSV J типа и EBV. Авторы предположили, что по генотипу IL-1 ß в сочетании с данными о бактериальной нагрузке (наличии вирулентных пародонтопатогенных бактерий 1 и 2 порядка), а также с данными о возможных дополнительных факторах риска можно прогнозировать состояние пародонта пациента, включая риск дальнейшей потери зуба.

Установлено, что результаты исследования цитокинов в десневой жидкости позволяют оценить активность процессов местного воспаления и иммун-

20

ных механизмов защиты, уточнить характер и степень поражения тканей па-родонта и, что наиболее важно, дают возможность проводить максимально индивидуализированное лечение больных.

Таким образом, в составе цитокинов десневой жидкости 1Ь-1р, 1Ь-6 и ТОТ-а в участках без патологии пародонта и с воспалительными процессами были выявлены значительные различия у представителей коренных народностей Дагестана - даргинцев и аварцев - по сравнению со славянским населением республики. Это, очевидно, обусловлено постоянной высокой функциональной активностью клеток иммунной защиты полости рта. Нейтрофилы, лимфо- и моноциты, контактируя с эпителиоцитами, не только удаляют микрофлору, поступающую через зубодесневую борозду, но, привлекая к борьбе с патогенами другие иммуннокомпетентные клетки, поддерживают в здоровых участках пародонта оптимальное состояние местного иммунитета полости рта, которое, прежде всего, реализуется через цитокииовый профиль. Полученные данные свидетельствуют о том, что содержание провоспалительных цитокинов коренных народностей Дагестана при развитии пародонтита повышается статистически достоверно и в большей степени, чем у славянского населения, что коррелирует с частотой выделения пародонтопатогенов 1 порядка и некоторых - 2 порядка. Содержание противовоспалительных цитокинов при этом не различается.

Результаты проведенной работы позволяют сделать заключение о целесообразности проведения динамических исследований состояния тканей пародонта, а также содержания пародонтопатогенных микробов I и II порядков и локального цитокинового ответа организма в целях профилактики, диагностики и лечения ХП у пациентов независимо от этнической принадлежности.

выводы

1. Оценка стоматологического статуса и состояния тканей пародонта у коренных жителей Дагестана с хроническим пародонтитом по сравнению со славянским населением этой республики выявила достоверное увеличение показателей всех пародонтальных индексов до начала комплексного лечения и в течение первой недели наблюдения. При контроле динамики клинической картины в течение 1 года установлена сходные показатели состояния тканей пародонта при применении методики дифференцированного местного лечения препаратами антибактериального и иммунотропного действия (линкомицин, галавит).

2. Сравнительный анализ распространённости представителей пародонтопа-тогенной флоры 1 и 2 порядка среди пациентов с пародонтитом двух этнических групп - коренных жителей и славянского населения Дагестана с использованием молекулярно-биологического метода исследования маркеров пародонтопатогенных видов выявил достоверно более высокую частоту представителей пародонтопатогенных видов 1 порядка, а также Р. пис1еа№т, Т. ёепИсо1а из группы пародонтопатогеных видов 2 порядка.

3. Установлена взаимосвязь колонизации пародонта вирулентными штаммами бактерий и некоторыми цитокинами, преимущественно провоспали-телыюго типа 1Ь-1(3, 1Ь-6 и ТЫР-а, для которых доказано статистически достоверное увеличение в десневой жидкости - в 6 раз для 1Ь-1р (64,7±25,4 и 13,96±3,31 пкг/мл) и примерно в 1,5-2 раза для 1Ь-6 и ТЫР-а, а также в плазме крови.

4. С учётом микробиологических и иммунологических индикаторов риска развития пародонтита установлены показания для оптимизации диагностики и прогнозирования характера течения воспалительных заболеваний пародонта.

5. Выбор антибиотиков и оценка эффективности их применения в комплексном лечении пародонтита в стадии обострения целесообразно проводить с применением молекулярно-биологических методов диагностики, позволяющих быстро и с высокой точностью выявить внутриклеточно паразитирующих представителей пародонтопатогенных видов 1 порядка. Для по-

вышения эффективности патогенетического лечения у пациентов, имеющих высокий уровень провоспалительных цитокинов (IL-lß > 13,96±3,31 пкг/мл и IL-6 > 1,53± 0,22) в пародонтальном кармане обосновано использование иммунотропного препарата галавит в составе плёнок Диплен-Дента для местного лечения хронического пародонтита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с хроническим пародонтитом для выявления доминирующей пародонтопатогенной флоры рекомендуется проводить ПЦР-диагностику с помощью набора реагентов «МультиДент-5» (Россия) и microIdent+ (Германия).

2. Определение выраженности воспаления рекомендуем осуществлять посредством ИФА (иммуноферментного анализа) с целью определение уровня провоспалительных цитокинов в экссудате пародонтального кармана или десневой жидкости.

3. При составлении плана пародонтологического лечения представителей этнических групп коренного населения Дагестана рекомендуется применение иммунотропных препаратов, снижающих выброс провоспалительных цитокинов (IL-lß, IL-6 и TNF-a), например, адгезивных стоматологических плёнок «Диплен-Дента» с галавитом, которые следует применять местно (утром и вечером). Пленки накладывали в виде узких полосок на уровне маргинальной десны 2 раза в сутки, после приема пищи, в течение 14 дней при ХПЛ и 21 дня при ХПС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ипполитов Е.В., Азизова С.А, Коробова Е.А., Арутюнов С.Д. Особенности микроэкологии полости рта при хроническом пародонтите у жителей // Dental Forum — 2012. — №4. — С. 10-14.

2. Ипполитов Е.В., Азизова С.А, Коробова Е.А., Арутюнов С.Д., Царев В.Н. Цитокиновый профиль десневой жидкости при хроническом пародонтите у жителей Дагестана // Dental Forum. — 2012. — №5. — С. 6061.

3. Царёв В.Н., Арутюнов С.Д., Ипполитов Е.В., Азизова С.А., Коробова Е.А. Цитокиновый профиль плазмы крови и десневой жидкости у жителей Дагестана при хроническом пародонтите // Российский стоматологический журнал — 2012. — №6. — С.21-25.

4. Ипполитов Е.В., Азизова С.А, Коробова Е.А., Арутюнов С.Д., Царев В.Н. Различие цитокинового ответа у жителей Дагестана при развитии хронического пародонтита // Мед алфавит. Стоматология — 2012. — №4 —С. 21-25.

5. Азизова С.А., Ипполитов Е.В., Арутюнов С.Д., Царев В.Н. Особенности интерлейкинового профиля при пародонтите у представителей коренного и славянского населения республики Дагестан // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии — 2012. — №4(5) — С. 45-49.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1112. Тираж 100 экз.

13 -136t

2012250160

2012250160