Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-иммунологические факторы риска развития экссудативного среднего отита на фоне хронического аденоидита у детей

На правах рукописи

КЛИМОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА У ДЕТЕЙ

14.01.03 Болезни уха, горла и носа 14.03.09 Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п АПР 2015

Москва - 2015 005567670

005567670

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович

Профессор кафедры иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Кологривова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Никифорова Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры болезней уха, горла и носа Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Афанасьев Станислав Степанович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора по биотехнологии Федерального бюджетного учреждения науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск

Защита состоится « 2015 года в час. на заседании

Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/2, 6 этаж, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» (123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/2, 6 этаж, конференц-зал), на сайте http://www.otolar-centre.ru/.

Автореферат разослан £>У 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.059.01 кандидат медицинских наук

Наумова Ирина Витальевна

ИФА - иммуноферментный анализ

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СПД - средний показатель деструкции

СОП - суммарный объёмный поток

СС - суммарное сопротивление

Тх1 - Т-хелперы типа 1

Тх2 - Т-хелперы типа 2

ХА — хронический аденоидит

ЭСО - экссудативный средний отит

BAFF - В-лимфоцитарный активационный фактор

CD - антигены кластеров дифферениировки клеток

IL - интерлейкины

Ig - иммуноглобулины

IFN-y - интерферон-у

NALT - лимфоидная ткань, ассоциированная с носом

MALT - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками

SIgA - секреторный IgA

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Экссудативный средний отит (ЭСО) - негнойное заболевание среднего уха, проявляющееся скоплением в его полостях экссудата (серозного, слизистого или мукоидного характера), что приводит к формированию определенного симптомокомплекса, основной составляющей которого является тугоухость звукопроводящего или смешанного характера. По данным исследований в России (Стратиева О.В., 1998; Тарасова Г.Д., 1998; Староха A.B., 2007; Бобошко М.Ю., 2008; Милешина H.A., 2008; Карнеева О.В., 2012) ЭСО является основной причиной понижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет (при массовых осмотрах детей этой возрастной группы он обнаруживается в 30 % случаев). Следствием ЭСО в детском возрасте могут быть нарушения слухо-речевого и интеллектуального развития, трудности в обучении, что, в свою очередь, может привести к социальной дезадаптации ребенка (Борзов Е.В., 2007; Карпов В.П., 2011).

Хронический аденоидит (ХА) занимает ведущее место в общей структуре ЛОР-заболеваемости у детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста и составляет от 20 до 56 % заболеваний верхних дыхательных путей (Мельников М.Н., 2004; Zelazowska-Rutkowska, В., 2012). ХА характеризуется сравнительной стойкостью, а в выраженных случаях - малой обратимостью патологического процесса (Карпова Е.П., 2009; Гаращенко Т.Н., 2011). Связь ХА с поражением отдельных органов и систем крайне разнообразна, а число сопряженных заболеваний насчитывает несколько десятков (Пальчун В.Т., 2009).

В свете современных данных глоточная миндалина, как и другие миндалины лимфоэпителиального глоточного кольца, несет ответственность за заселение носа, глотки и дыхательных путей иммунокомпетентными Т- и B-лимфоцитами и выступает основным продуцентом цитокинов, регулятором интенсивности иммунного ответа и продукции необходимого количества секреторного IgA (SIgA) (В.П. Быкова, 2011). В частности, глоточная миндалина является главной структурной единицей мукозоассоциированной лимфоидной ткани (MAJ1T) для носа и околоносовых пазух, известной как назоассоциированная лимфоидная ткань - HAJIT.

Вместе с тем сочетание в миндалинах функций индуктивного и барьерного эффекторного органа определяет их двойственную природу. Являясь иммунокомпетентными органами, миндалины лимфоэпителиального глоточного кольца могут быть одновременно органами очаговой инфекции.

Воспалительный процесс в ткани миндалины является источником инфицирования среднего уха с последующим возникновением изменений в виде начала формирования ЭСО (Дроздова М.В., 2011; Grayston, J.T., 1992), что в последнее десятилетие считается одной из ведущих причин снижения слуха у детей(Авдеева С.Н., 2006; Щербик Н.В., 2011; Okubo, J., 1993).

В связи с этим исследование клинико-иммунологических параллелей при ХА и ЭСО у детей представляется весьма актуальным.

Цель работы - повысить эффективность диагностики и лечения экссудативного среднего отита путем изучения клинико-иммунологических факторов риска развития данного заболевания на фоне хронического воспаления глоточной миндалины.

Задачи исследования

1. Оценить клинические параметры у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом.

2. Оценить клеточный состав мазков-отпечатков со слизистой носа у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом.

3. Исследовать концентрацию SIgA и уровень регулирующих его синтез шггокинов (IL-6, IL-10, BAPF) в назальном смыве у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом.

4. Исследовать морфологические и иммуногистохимические особенности глоточной миндалины, а также оценить ее фукнциональный статус у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом.

5. Разработать алгоритм оценки высокого риска развития экссудативного среднего отита на фоне хронического аденоидита у детей.

Научная новизна исследования

Впервые выявлено, что у детей с ХА, ассоциированным с ЭСО, снижена локальная продукция SIgA и IL-6, ослаблена миграция нейтрофилов и усилена миграция макрофагов на поверхность слизистой оболочки носовой полости, что свидетельствует об истощении функциональных резервов локальной мукозальной защиты и о возможном вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки среднего уха.

При ХА, ассоциированном с ЭСО, в глоточной миндалине в меньшей степени выражены признаки воспалительной реакции, проявляющиеся гиперемией, внутриэпителиальной инфильтрацией и наличием гемосидерофагов в слизистой оболочке, что свидетельствует об ослаблении реактивности глоточной миндалины при ЭСО.

Впервые показано, что при ХА, ассоциированном с ЭСО, в глоточной миндалине регистрируется снижение относительного количества IgA-продуцирующих клеток на фоне интенсивной B-клеточной пролиферации, что свидетельствует о нарушении созревания IgA-продуцентов, сниженной способности к наработке секреторных антител и распространении воспаления на слизистую оболочку барабанной полости.

Впервые получены сведения о высокой концентрации В-клеточного активационного фактора (BAFF) в экссудате из полости среднего уха, что подтверждает существенную роль этого цитокина в патогенезе хронического воспаления в барабанной полости при ЭСО.

Научно-практическая значимость работы

Показано, что локальные уровни SIgA, цитокинов (IL-6, IL-10 и BAFF) в назальных смывах и экссудате среднего уха при ЭСО отражают интенсивность локального воспаления в зоне его протекания.

Выявлено, что локальное снижение концентрации SIgA и IL-6 на слизистой носовой полости является фактором риска развития ЭСО у детей сХА.

Установлено, что глоточная миндалина при хроническом воспалении претерпевает структурно-функциональные преобразования, приводящие к нарушению созревания IgA-продуцирующих клеток, что способствует распространению воспаления на слизистую оболочку барабанной полости.

Предложены неинвазивные клинические (анкетирование при первичном осмотре) и лабораторные (иммуноферментный анализ содержания SIgA и цитокинов в назальном смыве) методы оценки состояния слизистой оболочки носоглотки, позволяющие формировать группу высокого риска развития ЭСО среди детей с ХА.

Разработан алгоритм выявления высокого риска развития ЭСО при ХА, включающий клиническую оценку симптомов и лабораторное исследование содержания SIgA и IL-6 в назальном смыве с последующим дифференцированным подходом к диагностике и лечению.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической работе Томского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», детской поликлиники ОГБУЗ «Медико-санитарная часть №2», а также в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Данные проиллюстрированы 28 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель включает 292 источника, из них 170 - отечественных.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 19 печатных работ, из них 6 статей - в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Апробация диссертационной работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Междисциплинарные аспекты оториноларингологии» (Новосибирск, 2012); 5-м Национальном конгрессе аудиологов 9-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2013); V межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «НГМУ» «Оториноларингология Сибири в XXI веке: традиции, инновации, перспективы» (Новосибирк, 2013); заседании Томского областного научного общества микробиологов, эпидемиологов, инфекционистов и иммунологов (2013); заседании Томского областного научного общества оториноларингологов (2013); заседании кафедры оториноларингологии СибГМУ (2013).

Основные положения, выпоепмые па защиту

1. При хроническом аденоидите у детей формируется иммуноморфологическая перестройка глоточной миндалины, соответствующая персистирующему воспалительному процессу, проявляющемуся гиперемией, нарушением целостности эпителия, внутриэпителиальной инфильтрацией, присутствием гемосидерофагов, и приводящая к снижению барьерной функции миндалины.

2. Снижение концентрации SIgA и IL-6 в назальном смыве, увеличение количества макрофагов в составе эмигрирующих на поверхность эпителия клеток свидетельствует об ослаблении локальной мукозальной иммунной защиты на слизистой носовой полости и о высоком риске вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки среднего уха.

3. Структурно-функциональная перестройка глоточной миндалины при хроническом аденоидите, проявляющаяся усилением пролиферации В-лимфоцитов, снижением численности IgA+-raeTOK и функционально активных макрофагов, является отражением ее функционирования в состоянии хронического иммунологически опосредованного воспаления и может рассматриваться как фактор риска развития экссудативного среднего отита у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (зав. кафедрой - проф.

A.B. Староха), на кафедре иммунологии и аллергологии (зав. кафедрой - проф.

B.В. Климов) ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Клиническая часть работы выполнена на базе Томского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» (директор -проф. A.B. Староха).

В основу работы положены результаты исследований и клинических наблюдений 171 ребенка (94 мальчика и 77 девочек), больных ХА, в возрасте от 3 до 7 лет в период с 2010 по 2012 год. В группах преобладали дети от 4 до 5 лет.

Все пациенты в зависимости от наличия или отсутствия ЭСО на фоне ХА были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 87 детей, болеющих ХА без ЭСО; во 2-ю группу вошли 84 ребенка, которые страдали ХА, осложненным ЭСО.

В контрольную группу были включены 16 практически здоровых детей, посещающих детские дошкольные учреждения города Томска, в возрасте от 4 до 6 лет (8 мальчиков и 8 девочек).

Критериями включения пациентов в обе клинические группы были:

1) возраст от 3 до 7 лет;

2) верифицированный диагноз (хронический аденоидит);

3) степень гипертрофии аденоидов (И, III ст.);

4) период ремиссии хронического аденоидита;

5) информированное согласие родителей для участия в обследовании детей;

6) тимпанограмма типа «В», «С2» (при наличии ЭСО);

7) аудиограмма: снижение слуха по кондуктивному типу (при наличии ЭСО).

Критерии исключения из обеих клинических групп:

1) возраст до 3 лет и старше 7 лет;

2) гипертрофия аденоидов I ст.;

3) хронический аденоидит в стадии обострения;

4) острые заболевания уха и верхних дыхательных путей;

5) наличие аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и др.);

6) наличие аномалий развития уха и верхних дыхательных путей (атрезия хоан, атрезия слуховых труб и др.), вызывающих дисфункцию слуховой трубы;

7) отказ родителей от участия детей в исследовании.

Окончательный диагноз ХА и ЭСО у детей устанавливался на основании

жалоб, анамнеза, клинических проявлений, данных оптико-эндоскопического осмотра JlOP-органов, передней активной риноманометрии, акустической импедансометрии и тональной пороговой аудиометрии.

Клиническое обследование детей включало сбор жалоб и анамнеза, анкетирование с использованием визуально-аналоговой шкалы, которая учитывала симптомы со стороны носоглотки: затруднение носового дыхания, храп во сне, гнусавость, выделения из носа, покашливание. Оценивались симптомы со стороны уха: снижение слуха, шум в ушах, неправильное выговаривание слов, дискомфорт в ушах, нарушение речи. Каждый симптом оценивался по пятибалльной шкале (1 балл - отсутствие симптома, 2 балла -симптом слабо выражен, 3 балла - симптом средне выражен, 4 балла - выражен выше среднего, 5 баллов - сильно выражен).

Инструментальные методы обследования включали осмотр ЛОР-органов (переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, отомикроскопию). Всем пациентам проводился эндоскопический осмотр ЛОР-органов с помощью ригидной оптики KarlStorz и отомикроскопа фирмы Atmos с увеличением х5 и х8. Для архивирования фото- и видеоданных использовалась компьютерная система АША, KarlStorz (Германия).

Функциональные методы исследования включали:

1) метод исследования носового дыхания - переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) с использованием прессотахоспирографа ПТС 14П-01 «Ринолан»;

2) методы исследования слухового анализатора - акустическую импедансометрию (при помощи тимпанометра Zodiac 901 фирмы Madsen (Дания)), тональную пороговую аудиометрию (при помощи аудиометра Clinical Orbiter фирмы Madsen (Дания)).

Методы лабораторных исследований:

1) цитологический анализ мазков из носа (у всех пациентов) и экссудата из барабанной полости (только у детей 2-й группы);

2) иммуноферментный анализ для определения концентрации цитокинов (IL-6, IL-10, IFN-y, BAFF) и SIgA в назальном смыве, у детей 2-й группы - и в экссудате из среднего уха.

У детей 1-й и 2-й групп проводились:

1) гистологическое исследование глоточных миндалин (оценка характера эпителия (многослойный плоский неороговевающий эпителий или мерцательный), наличие гиперемии, внутриэпителиального инфильтрата, фиброзных тяжей);

2) морфометрическое исследование глоточных миндалин (определение средней площади фолликулов, площади герминативных центров, ширины подэпителиального пространства, высоты эпителия и количества макрофагов внутри фолликулов и в межфолликулярном пространстве);

3) иммуногистохимические методы исследования - определение плотности отдельных клеточных субпопуляций (CD4+, CD20+, ^А+-лимфоцитов) в аденоидах.

Назальный смыв для определения концентрации SIgA, IL-б, IL-10, IFN-y и BAFF получали следующим образом: ватный тупфер, используемый для приготовления мазков со слизистой оболочки носа, помещали в пробирку с 2,0 мл физиологического раствора на 30 мин, после чего жидкость центрифугировали в течение 10 мин при 3000 об/мин. Надосадочную жидкость по 0,2 мл разливали в эппендорфы и замораживали при температуре -72 °С до момента определения исследуемых параметров.

Экссудат получали интраоперационно путем аспирации шприцем из полости среднего уха. Аспират помещали в пробирку со стерильным физиологическим раствором, центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин, осадок при помощи стерильного ватного тампона распределялся на обезжиренном предметном стекле, надосадок разливали в эппендорфы объемом 1 мл, замораживали при температуре -20 °С до момента определения концентрации цитокинов (IL-6, IL-10, IFN-y, BAFF) и SIgA. Для определения концентрации SIgA использовали набор «IgA секреторный-ИФА-БЕСТ» («Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Результат выражался в мг на 1 г белка назального смыва и экссудата. Для определения концентрации IL-6, IFN-y, IL-10 и BAFF использовали наборы «Интерлейкин-6-ИФА-БЕСТ», «Гамма-Интерферон-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин-10-ИФА-БЕСТ» («Вектор-Бест», Новосибирск, Россия) и HumanB AFF/BlyS/TNFSF 1ЗВ (R&DSystems, USA&Canada). Результаты выражались в пг на 1 г белка назального смыва и экссудата.

В качестве исследуемого материала при проведении цитологического исследования использовали мазок из носа и клеточный осадок экссудата. Мазок из носа забирался стерильным ватным тампоном (у детей 1-й и 2-й групп - интраоперационно) и вращательными движениями помещался на обезжиренное предметное стекло.

При цитологическом анализе производили морфологический учет следующих типов клеток: нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов. Кроме того, оценивали выраженность деструктивных процессов

эпителиальных клеток и нейтрофилов, так как встречались частично и полностью разрушенные клетки этих двух типов. При морфологическом анализе мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа выделяли пять классов деструкции клеток цилиндрического эпителия: 0 - нормальная структура клетки; 1 - частичное (не более Уг) деструктивное повреждение цитоплазмы, нормальная структура ядра; 2 - значительная (более 14, но не полная) деструкция цитоплазмы, частичные повреждения ядра; 3 — полная деструкция цитоплазмы, значительная (но не полная) деструкция ядра; 4 - полная деструкция с распадом цитоплазмы и ядра. Число полученных при подсчете клеток, относящихся к классам 0, 1, 2, 3, 4, условно обозначали соответственно nO, ni, п2, пЗ, п4. Всего подсчитывали 100 эпителиальных клеток и вычисляли средний показатель деструкции (СПД) клеток:

СПД =1хп1+2хп2 + ЗхпЗ+4х п4/100, где знаменатель - общее число подсчитанных клеток.

Гистологическое исследование проводилось на окрашенных гематоксилином и эозином срезах биоптатов глоточных миндалин при увеличении 40x10. На микроскопе Axio Vision (Carl Zeiss, Германия) производилась качественная оценка следующих параметров: наличия гиперемии, внутриэпителиального инфильтрата, фиброзных тяжей и характера эпителия.

Морфометрические исследования включали в себя количественный анализ микрофотографий гистологических срезов, полученных с помощью цифровой фотокамеры Canon Power Shot А 630, с использованием программы ImageJ 1.43. На окрашенных гематоксилином и эозином срезах аденоидов производился подсчет следующих показателей: средней площади фолликулов (мкм2) и герминативных центров (мкм'), ширины подэпителиального пространства (мкм), высоты эпителия (мкм) и количества макрофагов внутри фолликулов и межфолликулярном пространстве в расчете 10—15 полей зрения на каждый биоптат.

Иммуногистохимическая методика включала выявление клеток, экспрессирующих CD20 (B-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы) и IgA, в срезах аденоидов. Использовались следующие панели антител: моноклональные мышиные антитела к CD4 с мембранным окрашиванием (Thermo Scientific, США); моноклональные антитела к CD20 с мембранно-цитоплазматическим окрашиванием (Thermo Scientific, США); кроличьи поликлональные антигены к IgA (Dako Cytomation, Дания). На микроскопе «МИКМЕД-5» («ЛОМО», Россия, Санкт-Петербург) (объектив 40x10) осуществляли подсчет клеток со специфической окраской в 12-20 полях зрения с использованием сетки Автандилова Автандилов Г.Г., 1990) с последующим перерасчетом на 1 мм2 среза.

Статистические методы исследования

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали лицензионный пакет Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft, Inc., USA, 1984-2001). Проводилась проверка на нормальность распределения количественных показателей с использованием критерия Колмагорова -

Смирнова. В связи с тем, что данные не подчинялись нормальному закону распределения, применялись непараметрические критерии. Анализ количественных данных проводили сравнением независимых выборок с помощью критерия Манна-Уитни. Для статистической обработки качественных признаков в двух независимых группах применяли критерий Фишера (Б). Для определения взаимосвязи между признаками использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При первичном осмотре общее состояние больных 1-й и 2-й группы было удовлетворительным, температурной реакции не наблюдалось. Ведущими симптомами у детей 1-й и 2-й группы были: затруднение носового дыхания (у 157 детей - 91,8 %), храп во сне (у 141 ребенка - 82,5 %), кашель (у 159 детей - 92,98 %), гнусавость (у 152 детей - 88,9 %), выделения из носа (у 163 детей - 95,3 %).

По результатам балльной оценки симптомы (храп во сне, гнусавость, выделения из носа, кашель) статистически значимо были более ярко выражены у детей 2-й клинической группы по сравнению с 1-й клинической группой (таблица 1).

Выраженность симптома затруднения носового дыхания статистически не различалась у детей обеих клинических групп.

Таким образом, на этапе анкетирования было выявлено, что у детей с ХА, ассоциированным с ЭСО, более ярко выражены следующие симптомы: храп во сне, выделения из носа, кашель, гнусавость, чем у детей, страдающих ХА без ЭСО.

Таблица 1 - Данные анкетирования у детей 1 -й и 2-й клинических групп

Группа Симптомы со стороны носоглотки (по анкете), Ме1 25-75 %)

Затруднение носового дыхания Храп во сне Гнусавость Выделения из носа Кашель

1-ягруппа, п=87 3 (3^) 3 (3-3) 2 (2-3) 2 (2-3) 2(2-3)

2-я группа, п=84 4 (3^) 4 <3—4> 3 (3-1) 4 (3-4) 4(3-4)

Р р=0,1 р=0,02 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Примечание: п - число обследованных в группе; р - уровень значимости различий параметров между группами

ПАРМ проведена всем больным. Этот вид функциональных исследований позволил определить степень нарушения носового дыхания за счёт величины суммарного объемного потока (СОП) воздушной струи, проходящей через полость носа, а также суммарного сопротивления (СС), которое испытывает воздушная струя, проходя через полость носа в условиях физиологического носового дыхания.

Как видно из таблицы 2, показатели ПАРМ в обеих клинических группах достоверно не отличались друг от друга.

Таблица 2 - Показатели ПАРМ у больных обеих клинических групп

Показатели ПАРМ 1-я группа, п=87 2-я группа, п=84 Р

Суммарный объёмный поток, мл/с 339 (211-412) 333 (227,5-434,5) р=0,8

Суммарное сопротивление, Па/мл/с 0,43 (0,36-0,67) 0,44 (0,32-0,6) р=0,7

Примечание: п - число обследованных в группе; р - уровень значимости различий параметров между группами

Результаты сравнительного анализа клеток микроокружения (количества нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и эозинофилов) в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носовой полости у детей исследуемых групп (16 детей контрольной группы, 35 детей 1-й клинической группы, 11 детей 2-й клинической группы) и в клеточном осадке экссудата у 9 детей 2-й клинической группы представлены в таблице 3.

Анализ цитограмм со слизистой оболочки носа выявил увеличение количества макрофагов у детей 2-й клинической группы (таблица 3), что является одним из характерных признаков хронического воспаления. В патологическом очаге макрофаги берут на себя роль эффекторов воспаления, фагоцитируют микробные антигены и способны презентировать их лимфоцитам, повышенное число которых мы обнаружили в назальных смывах и в экссудате из среднего уха (таблица 3).

Таблица 3 - Цитограмма клеток воспаления в составе мазков-отпечатков из полости носа и экссудата у детей исследуемых групп, % (Ме, (^-С^)

Исследованны е параметры Здоровые, п=16 1-я группа, п=35 2-я группа Р

мазок-отпечаток га полости носа, п=11 экссудат, п=9

Макрофага 0,5 (0-1,5) 0,5 (0-1,5) 4 (3-12,5) 10 (7-21) р1/3=0,0011 р2/,=0,0017

Нейтрофилы 62 (41,5-81) 17 (2-40) 7 (3-24,5) 22 (7-35) р,/2=0,002 р„з=0,0015

Лимфоциты 37,5 (18,5-55,5) 78 (52,5-95,5) 83 (68,5-90) 59 (38-76) р1/2=0,002 рш=0,002

Эозинофилы 0 0 0 0 -

Примечание: п - число обследованных в группе; р- уровень значимости; р!,2 -уровень значимости различий между 1-й клинической группой и контрольной группой; р1/3- уровень значимости различий 2-й клинической группы и группы контроля; р2,з-уровень значимости различий между клиническими группами

Выявленное низкое процентное содержание нейтрофилов в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа у детей обеих клинических групп по сравнению с детьми контрольной группы подтверждает хронический характер воспалительного процесса, так как нейтрофилы - маркеры острого воспаления. Быстрая реакция нейтрофилов имеет место при нормальном развитии воспалительного процесса. Снижение их количества на поверхности слизистой оболочки у детей обеих клинических групп может быть связано с нарушением миграции в очаг воспаления.

В экссудате из среднего уха была отмечена высокая степень деструкции эпителия (таблица 4), что может приводить к нарушению клиренсовой функции эпителиоцитов и присоединению инфекции с развитием воспалительного процесса. Более грубые воздействия на слизистую оболочку при ослабленной общей реактивности организма и снижении местного тканевого иммунитета могут привести к стойким застойным явлениям с нарушением метаболических процессов в эпителиоиитах, что, в свою очередь, усиливает деструкцию слизистой оболочки (Саидов М.З. и др., 2007).

Таблица 4 - Характеристика эпителиоцитов в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа детей контрольной группы и детей обеих клинических групп (Me, Q25-Q75)

Исследованны е параметры Контрольна я группа, п=16 1-я клиническа я группа, п=35 2-я клиническая группа P

мазок-отпечаток из полости носа, п=11 экссудат, п=9

СПД, у.е. 1,93 (1,79-2,16) 1,41 (1,16-1,62) 1,76 (1,21-1,98) 1,9 (1,74-2,03) р,/2=0,001

0-я степень деструкции, % 0,5 (0-2,0) 5,0 (2,0-15,0) 14,5 (1,5-17,5) 7,0 (0-12,0) р1/2<0,001 р1/3<0,001

1-я степень деструкции, % 35,5 (32,0-46,5) 55,0 (44,0-63,0) 37,0 (29,0-42,5) 25,0 (23,0-37,0) р„2=0,001 р„з=0,002 р2.'з=0,012

2-я степень деструкции, % 32,5 (27,0-42,0) 22,0 (14,5-31,5) 20,0 (15,0-28,5) 30,0 (30,0-33,0) р,/2=0,001 р,-3=0,002 рз/4=0,023

3-я степень деструкции, % 16,0 (13,0-22,0) 6,0 (3,5-9,5) 12,0 (7,0-25,5) 14,0 (11,0-16,0) р„2=0,001 р „з=0,005

4-я степень деструкции, % 10,5 (8,0-14,0) 3,0 (0-7,0) 5,0 (4,0-17,0) 10,0 (5,0-20,0) р 1/2=0,005 р,,3=0,015

Примечание: п - число обследованных в группе; р - уровень значимости; Р1/2 - уровень значимости различий 1-й клинической группы с группой контроля; р,,3 - уровень значимости разлитой между контрольной группой и 2-й клинической группой; р2/з - уровень значимости различий между клиническими группами; Рз/4 - уровень значимости различий во 2-й клинической группе детей, в назальном смыве и экссудате

Таким образом, целостность эпителия полости носа и барабанной полости варьирует в зависимости от интенсивности регенерации и присутствующих факторов воздействия, включая персистирующее воспаление. Максимальная степень деструкции выявлена у здоровых детей и в эпителии из слизистой оболочки барабанной'полости.

Графически содержание в назальном смыве у здоровых детей и в

клинических группах представлено на рисунке 1.

Рисунок 1 - Концентрация в назальном смыве: * - статистически значимые различия в сравнении с группой контроля (р<0,05); ** — статистически значимые различия между двумя клиническими группами (р<0,05)

В контрольной группе Б^А выявлялся в 100 % исследованных проб назального смыва, и его концентрация (38,3 (27,5-62,5) мг/г белка) была максимальной в сравнении с обеими клиническими группами. В обеих клинических группах частота выявления Б^А составила 91,7 %. На основании результатов статистического анализа у детей 1-й клинической группы отмечалась тенденция к снижению концентрации 51аА в назальном смыве (22,1 (17,9-33,2) мг/г белка) по отношению к группе здоровых детей (11=107,0, р=0,06). У детей 2-й клинической группы отмечалось статистически значимое снижение концентрации Б^А (8,0 (3,7-18,2) мг/г белка) в сравнении с группой здоровых детей (р=0,0004). При этом у детей 2-й клинической группы было выявлено достоверное снижение (р=0,007) концентрации по отношению к 1-й клинической группе.

У детей 1-й клинической группы отмечалось достоверное снижение по отношению к группе здоровых детей (р=0,03) содержания IL-6 в назальном смыве (рисунок 2). В назальном смыве детей 2-й клинической группы выявлено достоверное снижение по отношению к контролю концентрации IL-6 (р=0,01), (см. рисунок 2). Концентрации IL-6 при сравнении двух клинических групп статистически значимо не различались. IL-6 является одним из цитокинов, регулирующих синтез SIgA. Естественно ожидать, что при дефиците SIgA, обнаруженном нами в обеих клинических группах, имеется снижение и IL-6. Это согласуется с материалами литературы (Matkovic S., 2007; Kim J.H., 2003; Smirnova M.G., 2002).

450 -,-,-,---,-

400 350 WO

"-1

Ночгрол-nw iгруппа 2 я rpynia группа

f. редин

; 25*.. 75%

T~ Mn Мок

Рисунок 2 - Концентрация 1Ь-б в назальном смыве: * - статистически значимые различия в сравнении с группой контроля (р<0,05)

Как показано в таблице 5, частота обнаружения 1Ь-10 в пробах назального смыва у детей 1-й клинической группы была почти в 2 раза ниже в сравнении с группой контроля (12,5 %), а содержание цитокина в положительных пробах достоверно не отличалось от контрольного. При анализе индивидуальных значений у детей 2-й клинической группы нами была зарегистрирована минимальная в сравнении с другими группами частота выявления 1Ь-10 (8,3 % проб со следовыми количествами цитокина). Оценить статистически значимые различия в содержании 1Ь-10 было сложно из-за выявления его во 2-й группе в следовых количествах.

1Ь-10 является противовоспалительным цитокином, участвующим, так же, как и 1Ь-6, в регуляции синтеза Б^А. Закономерно ожидать снижения этого цитокина при хроническом персистирующем воспалении, как это имеет место

при гипертрофии глоточной миндалины, хроническом аденоидите, ассоциированном с ЭСО, тем более при дефиците Б^А.

Содержание 1ЕМ-у в назальном смыве представлено в таблице 6.

Таблица 5 - Частота выявления и содержание 1Ь-10 в положительных пробах назального смыва при хроническом аденоидите и экссудативном среднем отите

Группа Назальный секрет

1Ь-10

Ме (25-75 %), пг/г белка/л,п=20 частота положительных проб, %

Контрольная группа (здоровые дети), п=14 20,5 (4,9 - 33,9) 21,4

ХА (1-я группа), п=24 18,3 (14,9-43,3) Р,=0,5 12,5 Pi<0,001

ХА+ЭСО (2-я группа), п=24 0 (0 - 0) Pi=0,2 Р2=0,6 8,3 Р!<0,001 р2<0,001

Примечание: п - число обследованных; р] - уровень значимости различий в сравнении с группой здоровых; р2 - уровень значимости различий между двумя клиническими группами

Таблица 6 - Содержание 1ПЧ-у в назальном смыве у здоровых детей и больных двух клинических групп

Группа Назальный смыв

1Ш-у

Ме (25-75 %), пг/г белка/л, п=20 частота положительных проб, %

Контрольная группа, п=14 0(0-0) 6,3

1-я группа, п=24 18,3(16,8-20,3) Р,=0,6 16,7 р,<0,001

2-я группа, п=24 27,9 (3,6-125,7) Pi=0,09 Рз=0,4 30,4 р,<0,001 р2<0,001

Примечание: п - число обследованных; р, - уровень значимости различий в сравнении с группой здоровых; - уровень значимости различий между двумя клиническими группами

Как видно из таблицы 6, в назальном смыве у детей контрольной группы 1ЕМ-у выявлялся лишь в единичных пробах (6,3 %) в следовых количествах, которые не выходили за пределы чувствительности используемой для его определения тест-системы. У детей 2-й клинической группы 1Ш-у выявлялся в 3 раза чаще, чем у детей контрольной группы - в 17 % проб (таблица 7), при этом концентрация его в «положительных» образцах назального смыва

составила 18,3 (16,8-20,3) пг/г белка. У детей 2-й клинической группы статистическая обработка выявила тенденцию к повышению уровня IFN-y в назальном смыве (р=0,09) по отношению к группе контроля. При анализе индивидуальных значений у детей 2-й клинической группы нами было зарегистрировано максимальное количество проб (30,4 %), содержащих IFN-y в достаточно высоких концентрациях.

IFN-y является провоспалительным иммунорегуляторным цитокином, который входит в цитокиновый профиль Т-хелперов типа 1. Полученные данные могут свидетельствовать о вовлечении цитокина в патогенез хронического аденоидита, гипертрофии глоточной миндалины и ЭСО. В нескольких литературных источниках отмечается роль IFN-y при данных патологиях (Avanzini A.M. et al., 2008; Matkovic S., 2007).

Обобщая результаты исследования иммунологических показателей в назальном смыве, можно констатировать, что в обеих клинических группах отмечались их однотипные изменения по отношению к контролю: снижение SIgA на фоне угнетения продукции одного из регулирующих его синтез цитокинов (IL-6), низкая частота выявления IL-10 и достаточно высокая -IFN-y. Низкое содержание SIgA и даже его полное отсутствие в отдельных случаях, выявленное нами в обеих клинических группах, свидетельствует о существенной роли этого защитного фактора в поддержании иммунного гомеостаза, контролируемого HAJIT.

Появление IFN-y в назальном смыве может отражать поляризацию иммунорегуляторных субпопуляций в сторону Т-хелперов 1-го типа при хроническом воспалении глоточной миндалины. В соответствии с результатами нашего исследования наиболее ярко этот дисбаланс проявляется у пациентов с ЭСО, что совпадает с мнением Matkovic S. (Matkovic S., 2007) Снижение в назальном смыве концентрации SIgA, IL-6 и повышение IFN-y при хроническом воспалении глоточной миндалины свидетельствует об истощении функциональных резервов в системе локальной мукозальной защиты на слизистой носовой полости и, соответственно, о возможном вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки среднего уха. Практически полное отсутствие IL-10 в пробах назального смыва у детей 2-й клинической группы, с одной стороны, отражает ослабление супрессорных воздействий этого цитокина при распространении воспалительного процесса на слизистую оболочку среднего уха, с другой - подтверждает его весомую значимость в контроле локальной продукции SIgA на слизистой носоглотки.

Концентрация BAFF в назальном смыве достоверно не различалась у детей обеих клинических групп (2,8 (1,7-5,2) пг/г белка/л у детей 1-й клинической группы и 4,1 (2,5-6,2) пг/г белка/л у детей 2-й клинической группы) по сравнению с контрольной группой (4,4 (1,8-7,0) пг/г белка/л).

У пациентов с ЭСО дополнительно была проведена оценка иммунологических параметров в экссудате из полости среднего уха (таблица 7), а также проведено сравнение их концентраций с содержанием в назальном смыве.

Таблица 7 - Содержание цитокинов и 81(гА в назальном смыве и экссудате из среднего уха у детей 2-й клинической группы

Исследуемый материал Концентрации цитокинов и SIgA

IL-6 IL-10 EFN-y BAFF SIgA

Me (25-75 %), пг/мг белка/л мг/г белка/л

Назальный смыв 4,5 (2,110,3) 0(0-0) 27,9 (3,6-125,7) 4,1 (2,5-6,2) 8,0 (3,7-18,2)

Экссудат 9,3 (1,431,6) 0(0-0) 0(0-3,1) 24,1 (15,7-40,2) 7,4 (0,8-20,1)

P р=о,з р=1,0 р=0,96 р=0,01 р=0,69

Примечание: р - уровень значимости различий между концентрациями цитокинов в назальном смыве и экссудате

Содержание SIgA не различалось в разных биологических жидкостях. При сравнении концентраций цитокинов в назальном смыве и экссудате из среднего уха во 2-й клинической группе были выявлены следующие результаты: концентрация IL-6 в экссудате из среднего уха была недостоверно повышена по сравнению с его концентрацией в назальном смыве. IL-10 в экссудате из среднего уха выявлялся в единичных пробах в следовых количествах. Концентрация BAFF в экссудате из среднего уха была статистически значимо повышена по сравнению с концентрацией данного показателя в назальном смыве.

Многими исследователями предпринимались попытки исследования уровней SIgA и цитокинов непосредственно в экссудате среднего уха (Matkovic S., 2007; Chen К.Н., 2000; Skotnicka В., 2008). При этом было отмечено, что присутствие в экссудате провоспалительных цитокинов может отражать хроническое течение болезни, а противовоспалительных (таких как IL-10) -сглаживание клинической картины ЭСО. Концентрация BAFF ранее не исследовалась. С учётом биологической роли этого фактора (Henley Т., 2008) обнаруженное нами повышение может свидетельствовать об активации Т-независимых механизмов регуляции гуморальных иммунных реакций при распространении воспалительного процесса на слизистую оболочку среднего уха. Полученные данные позволяют высказать предположение об относительно автономных режимах протекания воспаления на двух анатомически близких участках слизистой оболочки: инфекционно-воспалительного в глоточной миндалине и иммунологически опосредованного в среднем ухе.

Результаты гистологического исследования глоточных миндалин представлены в таблице 8.

Наши исследования показали, что в миндалинах у детей 2-й клинической группы реже встречались гиперемия, гемосидерофаги, внутриэпителиальный инфильтрат, фиброзные тяжи и поврежденный эпителий. В связи с тем, что эти признаки отображают степень вовлеченности глоточной миндалины в воспалительный процесс, меньшая их выраженность может свидетельствовать об ослаблении реактивности при ЭСО. В структуре лимфоидной ткани

отчетливо выявлялись клетки макрофагального ряда. Они представляли собой крупные клетки округлой формы, с большими ядрами, чаще с признаками фагоцитоза. Макрофаги располагались преимущественно интрафолликулярно и формировали «картину звездного неба». В межфолликулярной зоне макрофаги располагались единично. Подсчет макрофагов показал, что значимо меньшее их количество в фолликулах лимфоидной ткани отмечалось у детей с аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом (таблица 8).

Таблица 8 - Гистологические особенности глоточных миндалин у детей с ЭСО и без ЭСО на фоне аденоидита (%)

Исследуемый показатель 1-я клиническая группа, п=20,% 2-я клиническая группа, п=20,% Р.Р

Гиперемия 59,1 55,6 Р=140,17 р<0,001

Нарушение целостности эпителия 86,4 83,3 Р=141,54 р<0,001

Внутриэпителиальный инфильтрат 45,5 33,3 Р=140,72 р<0,001

Фиброзные тяжи 36,4 33,3 Р= 140,28 р<0,001

Гемосидерофаги 36,4 27,8 Р=140,64 р<0,001

Примечание: п - число обследованных; Б - критерий Фишера; р - уровень значимости разлитой между группами

По данным морфометрического исследования площади герминативных центров, толщина подэпителиального пространства и высота эпителия у детей обеих клинических групп значимо не различались (таблица 9).

Таблица 9 - Морфометрические особенности глоточной миндалины у детей обеих клинических групп, Ме((225-<375)

Показатель 1-я клиническая группа, п=20 2-я клиническая группа, п=20 Р

Средняя площадь фолликулов, мкм2 2,9x10' (1,2x10-3,8х105) 1,9х 105 (0,9*105-2,Зх105) р = 0,06

Высота эпителия, мкм 58,0 (44,0-65,0) 55,5 (44,5-66,5) р= 0,6

Ширина ПЭП, мкм 154,0(88,0-219,0) 122,5 (90,0-171,0) р= 0,6

Площадь ГЦ, мкм2 0,8хЮ5 (0,5x10-1,6х105) 0,8x105 (0,7хЮ'-1,5х105) Р ~ 0,7

Макрофаги (внутри-фолликулярно), в 1 мм2 12,5 (7,0-19,0) 4,0 (0,0-15,0) р = 0,04

Макрофаги (межфолли-кулярно),в 1 мм2 1,5 (0,0-6,5) 0,0 (0,0-4,0) р = 0,6

Примечание: р - уровень значимости различий между группами

Морфометрические исследования показали, что аденоидные вегетации у обследованных детей представляли собой гиперплазию лимфоидной ткани, проявляющуюся увеличением фолликулов, ГЦ и диффузной зоны. Эти показатели существенно не отличались у детей обеих клинических групп.

В то же время отмечена тенденция к уменьшению размеров фолликулов в глоточной миндалине при ЭСО (таблица 9), что в совокупности с гистологическими признаками может подтверждать факт снижения иммунной реактивности глоточных миндалин у детей этой клинической группы. Об этом же может свидетельствовать более низкая плотность макрофагов в фолликулах лимфоидной ткани при ЭСО, выявленная нами при морфометрическом исследовании.

Данные иммуногистохимических исследований глоточной миндалины у детей обеих клинических групп представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Иммуногистохимические особенности глоточной миндалины у детей обеих клинических групп, Ме((325-С27:>)

Исследуемый признак 1-я клиническая группа, п=20 2-я клиническая группа, п=20 Р

СБ4+ (внутрифолликулярно), в 1 мм2 3792,0 (3412,0-4961,0) 3043,5 (2569,0-3859,0) р=0,11

(межфолликулярно), в 1 мм2 1550,5 (1204,0-1932,0) 1410,5 (1093,0-1523,0) р=0,37

СЭ20+ (внутрифолликулярно), в 1 мм2 5856,5 (4839,0-7045,0) 8984,0 (8541,0-9324,0) р<0,001

(внутрифолликулярно), в 1 мм2 328,0 (214,0-359,0) 318,0 (243,0-420,0) р=0,74

^А7С020+ (внутрифолликулярно) 0,044 (0,043-0,06) 0,033 (0,031-0,042) р=0,04

СЭ20+ (межфолликулярно), в 1 мм2 3656,0 (2868,0-5671,0) 2837,0 (2232,0-4526,0) р=0,28

(межфолликулярно), в 1 мм2 230,0 (195,0-311,0) 204,0 (186,0-441,0) р=0,63

1вА+/С020~ (межфолликулярно) 0,06 (0,04-0,09) 0,08 (0,05-0,13) р=0,43

Примечание: п - число обследованных; р - уровень значимости различий между группами

Иммуногистохимические исследования показали, что диффузная лимфоидная ткань была представлена Т- и В-клетками. Фолликулярная лимфоидная ткань состояла главным образом из В-клеток, положительно

реагирующих с моноклональными антителами к СБ20-рецепторам. Преобладание В-клеток в составе фолликулов доказывает положительная корреляционная связь между количеством СБ20+-клеток и средней площадью фолликулов (г = 0,4; р = 0,04), выявленная у детей 1-й клинической группы.

Количество С020+-клеток в фолликулах было значимо больше у детей 2-й клинической группы (рисунок 3), что свидетельствует о существенной активации гуморального иммунитета. Однако можно предположить, что гиперпродукция В-клеток не сопровождалась адекватной защитной реакцией. Наше предположение подтверждается тем, что число индуцированных к продукции клеток (^А^) у детей обеих клинических групп не различалось между собой.

клетки * ■ уУ 1&А* -клетки

% г

' I

1-я фута 2-я фута

Рисунок 3 - Относительное содержание 1§А+-клеток внутри фолликулов глоточной миндалины: * - статистически значимые различия (р<0,05)

В то же время известно, что именно эти клетки осуществляют активное участие в мукозальном иммунитете. Возможно, В-лимфоциты, находящиеся в фолликуле, являются продуцентами других изотипов иммуноглобулинов (М, О), что приводит к сниженной наработке секреторных 1§А и, как следствие, к нарушению барьерной функции миндалин. Это подтверждается достоверно низким соотношением 15А+/СВ20" внутри фолликула глоточной миндалины у детей 2-й клинической группы по сравнению с детьми 1 -й клинической группы.

Также подтверждением предположения о нарушении защитной функции глоточной миндалины при ЭСО является отрицательная корреляционная связь между количеством 1£А+-клеток в межфолликулярном пространстве и средней площадью фолликулов (г = -0,9; р = 0,002) у детей 2-й клинической пзуппы. Имеющаяся связь указывает на то, что с увеличением средней площади фолликулов уменьшается количество 1оД4-клеток, выходящих за пределы фолликулов.

О взаимосвязи состава фолликулов с характером ответной реакции на активирующие воздействия может говорить положительная корреляция между числом интрафолликулярных С020+-клеток и наличием гиперемии у детей с аденоидитом, не осложненным ЭСО (г = 0,4; р = 0,034), что является доказательством нормального течения воспалительного процесса с участием В-лимфоцитов в миндалинах при ХА, не ассоциированном с ЭСО.

Мы не выявили значимых различий между группами в количестве С04+-клеток в лимфоидной ткани аденоидов. Однако незначительное понижение их количества отмечалось в фолликулах у детей 2-й клинической группы. Обычно снижение количества С04+-клеток сопровождается нарушением баланса между Тх1 и Тх2 (Liu W. et al., 2013; Cassano P.et al., 2011). Последние, имея избыточную активность, могут приводить к быстрому подавлению и абортивному течению иммунного ответа, а также к явлениям иммунологической толерантности.

Таким образом, полученные данные подтверждают концепцию об относительно автономных режимах протекания воспаления на двух анатомически близких участках слизистой оболочки: инфекционно-воспалительном в глоточной миндалине (аденоидит, гипертрофия) и иммунологически опосредованном в среднем ухе (экссудативный средний отит). Результаты настоящего исследования позволили выявить целый комплекс клинических и иммунологических маркеров, которые могут быть использованы для выявления высокого риска развития у детей экссудативного среднего отита на фоне хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины.

ВЫВОДЫ

1. У детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом, в большей степени выражены симптомы воспаления со стороны носоглотки (храп во сне, выделения из носа, кашель, гнусавость).

2. У детей страдающих хроническим аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом, выявлены признаки нарушения структурной организации слизистой оболочки носа, проявляющиеся снижением среднего показателя деструкции эпителиоцитов, усилением миграции макрофагов и снижением выхода нейтрофилов на поверхность слизистой.

3. У детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом, снижена концентрация SIgA и IL-6 в назальном смыве, что свидетельствует об ослаблении локальной иммунной защиты. Повышенная концентрация BAFF в экссудате из полости среднего уха по сравнению с уровнем этого цитокина на слизистой носоглотки свидетельствует о его существенной роли в развитии воспаления на слизистой барабанной полости.

4. У детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с экссудативным средним отитом, нарушена барьерная функция глоточной миндалины, что гистологически проявляется снижением интенсивности воспалительной реакции и снижением относительного содержания IgA-продуцирующих клеток на фоне увеличения численности СВ20+-клеток.

5. Разработан алгоритм выявления высокого риска развития экссудативного среднего отита при хроническом аденоидите, включающий клиническую оценку симптомов и лабораторное исследование содержания SIgA и IL-6 в назальном смыве с последующим дифференцированным подходом к диагностике и лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Bce пациенты с ХА нуждаются в расширенном клинико-лабораторном обследовании с целью выявления факторов высокого риска развития ЭСО.

2. Дети с выраженными симптомами со стороны носоглотки (храп во сне, выделения из носа, кашель, гнусавость) должны быть отнесены к группе высокого риска развития ЭСО.

3.Дети с ХА, имеющие концентрацию SIgA на уровне 3,7-18,2 мг/г белка/л и концентрацию IL-6 на уровне 2,1-10,3 пг/мг белка/л в назальных смывах, относятся к группе риска развития ЭСО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ЬОчиров Д.Д. Динамика иммунологических показателей при различных схемах лечения экссудативного среднего отита / О.Д. Очиров, Н.В. Щербик, A.B. Климов И Учебные и лечебные аспекты оториноларингологии : сб. ст. III межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов с междунар. участием. - Новосибирск, 2011. - С. 71-74.

2. Щербик Н.В. Передняя активная риноманометрия у детей с гипертрофией глоточной миндалины в сочетании с экссудативным средним отитом / Н.В. Щербик, A.B. Климов // Учебные и лечебные аспекты оториноларингологии : сб. ст. III межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов с междунар. участием. - Новосибирск, 2011. - С. 145148.

3. Щербик Н.В.Эпидемиология кондуктивной тугоухости в детских дошкольных учреждениях города Томска / Н.В. Щербик, JI.H. Хулугурова, A.B. Климов // Современные проблемы физиологии и патологии слуха : материалы 4-го Национального конгр. аудиологов 8-го Международного симп. -Суздаль, 2011.-С. 215-216.

4. Климов A.B. Цитокины и секреторный IgA назального секрета н экссудата среднего уха у детей с гипертрофией глоточной миндалины в сочетании с экссудативным средним отитом / A.B. Климов,Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Р.Ш. Юнусов, В.В. Климов // Российский аллергологический журнал. - 2012. - Вып. 1. - № 5. - С. 111-112.

5. Климов A.B. Роль секреторного иммуноглобулина А и провоспалительных цитокинов в развитии экссудативного среднего отита на фоне хронического аденоидита / A.B. Климов,Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Р.Ш. Юнусов // Междисциплинарные аспекты оториноларингологии : сб. ст. III межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов с междунар. участием. - Новосибирск, 2012. - С. 34-38.

6. Климов A.B. Роль секреторного иммуноглобулина А в развитии экссудативного среднего отита на фоне хронического аденоидита / A.B. Климов, E.H. Кологривова, Н.В. Щербик // Проблемы биомедицинской

науки III тысячелетия: материалы П Всероссийской науч. конф. молодых ученых. - СПб., 2012. - С. 382-384.

7. Федорова О.В. Исследование продукции SIgA у детей с хроническим аденоидитом, осложненным экссудативным средним отитом / О.В. Федорова, C.B. Комарова, A.B. Климов, И.В. Редькина, Р.Ш. Юнусов // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье : сб. ст. XVI Всероссийской медико-биологической конф. молодых исследователей с междунар. участием. - СПб., 2013. - С. 425—426.

8. Федорова О.В. Исследование макрофагального звена иммунитета у детей с аденоидитом, осложненным экссудативным средним отитом / О.В. Федорова, И.В. Редькина, Д.С. Бояринова, C.B. Комарова, Р.Ш. Юнусов, A.B. Климов // Медицина завтрашнего дня : материалы XII межрегиональной межвузовской науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Читинской гос. мед. академии. - Чита, 2013. - С. 139-140.

9. Климов A.B. Особенности локальной продукции интерлейкина-10 на фоне развития экссудативного среднего отита у детей с аденоидитом / A.B. Климов, Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Р.Ш. Юнусов, О.В. Федорова, C.B. Комарова // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб., 2013. - С. 58-59.

10. Щербик Н.В. Скрининговое анкетирование, как способ выявления тугоухости у детей на амбулаторном этапе / Н.В. Щербик, Р.Ш. Юнусов, A.B. Климов, М.М. Литвак, В.А. Конушкин // Современные проблемы физиологии и патологии слуха : материалы 5-го Национального конгр. аудиологов 9-го Междунар. симп. - Суздаль, 2013. - С. 26-28.

11. Климов А.В.Роль дисфункции мукозального иммунитета в развитии кондуктивной тугоухости в детском возрасте / A.B. Климов, Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Р.Ш. Юнусов, О.В. Федорова, C.B. Комарова // Современные проблемы физиологии и патологии слуха : материалы 5-го Национального конгр. аудиологов 9-го Международного симп. - Суздаль, 2013. -С. 105-107.

12. Щербпк Н.В. Роль нарушений мукозальпой иммунной зашиты в развитии экссудативного среднего отита на фоне хронического аденоидита в детском возрасте / Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, A.B. Староха, A.B. Климов, Р.Ш. Юнусов // Российская оториноларингология. — 2013. — №3.-С. 173-178.

13. Щербпк Н.В. Иммунологические риски развития экссудативного среднего отита у детей с хроническим аденоидитом / Н.В. Щербпк, A.B. Климов, E.H. Кологривова, О.В. Федорова, C.B. Комарова // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. - № 3. - С. 92-95.

14. Климов A.B. Морфологические изменения в глоточной миндалине у детей с хроническим аденоидитом, осложненным экссудативным средним отитом / A.B. Климов, E.H. Кологривова, Р.И. Плешко, Н.В. Щербик, Р.Ш. Юнусов, И.В. Редькина // Российский иммунологический журнал. - 2013. - Т. 7. - № 2-3. - С. 266.

15. Юнусов Р.Ш. Роль факторов врожденного иммунитета в развитии экссудативного среднего отита у детей с гипертрофией глоточной миндалины / Р.Ш. Юнусов, Р.И. Плешко, Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, С.В. Комарова, О.В. Федорова, Э. Чичинскас, A.B. Климов // Российский иммунологический журнал. - 2013. - Т. 7. - № 2-3. - С. 269.

16. Климов A.B. Особенности продукции факторов мукозального иммунитета слизистой оболочкой полости носа при аденоидите, ассоциированном с экссудативным средним отитом / A.B. Климов, Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Р.Ш. Юнусов // Оториноларингология Сибири в XXI веке: традиции, инновации, перспективы материалы V межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 75-летию каф. оториноларингологии ГБОУ ВПО НГМУ. - Новосибирк, 2013. - С. 68-72.

17. Юнусов Р.Ш. Исследование факторов неспецифического иммунитета при экссудативном среднем отите у детей / Р.Ш. Юнусов, Н.В. Щербик, A.B. Староха, Р.И. Плешко, E.H. Кологривова, A.B. Климов, Э. Чичинскас, О.В. Федорова // Оториноларингология Сибири в XXI веке: традиции, инновации, перспективы : материалы V межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 75-летию каф. оториноларингологии ГБОУ ВПО НГМУ. -Новосибирк, 2013.-С. 155-157.

18. Климов A.B. Патоморфологические особенности глоточной миндалины при хроническом аденоидите, осложненном экссудативным средним отитом /A.B. Климов, Р.И. Плешко, E.H. Кологривова, Н.В. Щербик, Р.Ш. Юнусов // Материалы конф. отоларингологов и сурдологов ФМБА России. - Красноярск, 2013.-С. 15-17.

19. Плешко Р.И. Морфофункциональные предпосылки развития экссудативного среднего отита у детей с хроническим аденоидитом / Р.И. Плешко, A.B. Староха, Н.В. Щербик, E.H. Кологривова, Р.Ш. Юнусов, A.B. Климов, О.С. Федорова // Вестник оторнноларнгологин. - 2014. - № 4. -С. 39-41.

Заказ 313. Тираж 100 экз.

Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.