Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунохимическое обоснование местного лечения острого неперфоративного среднего отита у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ПЕТРОВ Игорь Филиппович

КЛИНИНИКО-ИММУНОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО НЕПЕРФОРАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У

ДЕТЕЙ

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

0034458Ю

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 4 АВГ 200В

НОВОСИБИРСК - 2008

003445810

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии в Новосибирском государственном медицинском университете Россздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Рымша Маргарита Андреевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук , профессор

Ведущая организация: Кемеровская Россздрава

Киселев Алексей Борисович Кротов Юрий Александрович государственная медицинская академия

Защита состоится 2008г в _часов на заседании

диссертационного совета К 208 062 02 при Новосибирском государственном

медицинском университете Россздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Россздрава

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Самойлов Константин Олегович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В детской оториноларингологии среди многих актуальных проблем особое место занимает проблема лечения неперфоративных форм среднего отита Забозевание привлекает к себе внимание по нескольким причинам Во-первых, в нозологической структуре ЛОР патологии именно острый неперфоративный средний отит (НСО) наиболее часто создает ситуации, требующие неотложной помощи Во-вторых, этот термин объединяет под собой заболевания, различные по характеру воспалительного выпота в среднем ухе Например, в отношении термина «секреторный средний отит» существует мнение, что это не нозологическая форма, синдром присутствия жидкости в среднем ухе (Тихомирова И А , 2007, Sih Т , 1997)

При консервативном лечении ОНСО о характере воспалительного выпота можно только делать предположения В-третьих, ОНСО склонен рецидивировать При этом малая степень или отсутствие болевого и общего инфекционного синдрома, легкая и чаще односторонняя потеря слуха, существенно затрудняют диагностику и своевременное проведение лечения, что в конечном итоге может привести к развитию стойкой т>гоу\ости В то же время, эксперты, представпяющие многие зарубежные ассоциации отоларингологов и педиатров, подчеркивают высокую частоту самоизлечиваемости (более 90% случаев) рецидивир>ющего и секреторного среднего отита (Дмитриев H С , 1996, Дроздова M В 2007, Милешина H А , 1999, Тихомирова И А , 2007, Rosenfeld R M , 2004, Sih Т, 2001) Не всегда ясный характер выпота, неполная санация полостей среднего уха и отсутствие полного восстановления вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы предопределяет неоднозначный исход заболевания и предрасположенность среднего >ха к рецидивам воспалительного процесса

Способствуют рецидивир)ющечу течению среднего отита у детей аденоидные вегетации, которые представляют собой «резиденцию» патогенной микрофторы и основной «блокиратор» слуховых труб В последнее время к предрасполагающим факторам рецидивирования среднего отита у детей младшего возраста относят несформированную пневматизацию сосцевидного отростка, что об>словливает недостаточность физиологического прессорного буфера Показано, что ухо склонное к развитию отрицатетьного газового баланса вследствие недостатка вентиляции, более склонно и к развитию хронического воспаления, к тому же наличие складок и карманов слизистой, выстилающей барабанную полость, способств>ет скоплению и задержке в них экссудата, препятствует завершению санации полостей среднего уха при развитии экссудативно-дестр) ктивного восп&тения (Баба С А , 1995, Мащенко А И, 2001, Sade J , Fuchs С, 1997 ) Неблагоприятный исход острого НСО - рецидивирующее течение - встречается достаточно часто и составляет до 1/3 случаев развития секреторного среднего отита (Косяков С Я , 2004, Лебедев Ю А , 2000)

Согласно статистическим данным, приводимым в современной литературе, хотя бы однократный эпизод секреторного среднего отита встречается у 90% детей, а за последние 20 лет заболеваемость ЭСО выросла в 2,5 раза (Гаращенко Т И , 2003,Дмитриев Н С, 2003, Косяков С Я , 2004, Милешина Н А , 1999, Kligman Е W , 1999, Paradise J L , Feldman H M , Campbell Т F , et all 2003) Рост заболеваемости ЭСО, неблагоприятный прогноз в отношении слуха заставляет искать новые пути лечения острого и рецидивирующего ОНСО

Глубокое описание клиники, общего имму нологического статуса детей с острым и хроническим воспалением среднего уха сочетается с малым количеством работ, посвященных исследованию воспалительного выпота при остром и рецидивирующем ОНСО

Сегодня в клинической практике используют различные методы лечения экссудативного (секреторного) среднего отита Наибольшее количество дискуссий разворачивается относительно показаний, эффективности и даже целесообразности тимпаностомии при этой патологии Лечебный эффект тимпаностотмии заключается в эвакуации экссудата и искусственной аэрации барабанной полости через шунт на период обратного развития воспалительных изменений, который варьирует обычно от 3 до 6 месяцев

Несмотря на широкое использование хирургического лечения ЭСО посредством длительного шунтирования барабанной полости количество больных ЭСО не уменьшается Вероятнее всего, это обусловлено тем, что в основе патогенеза ЭСО лежит дисфункция слуховой трубы Мирннгостомия не устраняет основную причину заболевания, но может вызывать развитие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде (Арефьева Н А , 1998, Лебедев Ю А , 2000, Мащенко А И, 2002, Мошняга Н В, 2003, Никифорова Г Н , 2006, Daly К А , Hunter L L, Lindgren В R, et all 2003, Paradise J L , Feldman H M , Campbell Т F , et all 2003 )

Широкое распространение PCO поддерживает интерес к новым методам местного лечения воспаления среднего уха у детей, и в частности - особой клинической формы - острого неперфоративного среднего отита Цель исследования.

Повысить эффективность лечения острого неперфоративного среднего отита у детей, используя метод краткосрочной тимпаностомии с трансм еатальной фармакобаротерапией Задачи исследования

1 Выявить клинические особенности при первом эпизоде и рецидиве острого неперфоративного среднего отита

2 Провести бактериологический, цитологический и иммунохимический анализ ушного экссудата при остром неперфоративном среднем отите

3 Провести дифференцированное патогенетическое местное лечение острого неперфоративного среднего отита по принципу баротерапии через тимпаностомический шунт

4 Оценить клиническую эффективность дифференцированного патогенетического подхода к местному лечению острого неперфоративного среднего отита Научная новизна.

Впервые доказано, что высокое содержание нейтрофилов в ушном экссудате при остром неперфоративном среднем отите не исключает аллергический тип воспаления среднего уча

Впервые в основу подбора местной фармакотерапии ОНСО положен иммунохимический анализ экссудата среднего уха

Впервые предложен метод чечения острого неперфоративного среднего отита, посредством краткосрочной тимпаностомии, в сочетании с управляемой трансмеатальной баротерапией

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность иммунохимического анализа ушного экссудата в определении местной фармакотерапии острого неперфоративного среднего отита

Метод краткосрочной тимпаностомии с трансмеатальной управпяемой баротерапией внедрен в практическую деятельность детского оториноларингологического отделения Республиканской больницы №1 -Национального Центра Медицины министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)

Результаты диссертационного исследования используются в чтении лекций на кафедре оториноларингологии в Новосибирском государственном медицинском университете Россздрава Положения выносимые на защиту:

1 Впервые возникший острый неперфоративный средний отит и рецидив острого неперфоративного среднего отита отличаются по ряду показателей системного и местного гуморального иммунитета и подлежат разной фармакотерапии

2 Краткосрочная тимпапостомия в сочетании с управляемой транстимпанальной баротерапией позволяет купировать в короткие сроки симптомы острого и рецидивирующего неперфоративного среднего отита при иммунохимически обоснованном подборе фармакологического препарата Выбор препарата при этом осуществляется иммуно-цитологическими анализами иммуноглобулинов сыворотки крови и экссудата

3 Полноценная санация среднего уха при остром неперфоративном среднем отите в дальнейшем способствует сохранению функций слуховых труб на фоне длительно текущей «привычной» инфекции носоглотки и полости носа

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на республиканских научно-практических конференциях «Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия) оптимизация работы и стратегия развития» (Якутск, 2003г), « Развитие и перспективы аудиологии в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 9-

10 декабря 2004г), «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению РС (Я)» (Якутск, июнь 2007г), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Благовещенск, март 2005г), на X международном русско-японском медицинском симпозиуме (Якутск, август 2003г)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральных изданиях - 1, в международном сборнике -1 Объем работы.

Диссертация изложена на 119 страницах, содержит 32 таблицы, 20 рисунков В работе использованы 173 литературных источника, из них - 122 отечественных и 51 - зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в детском оториноларингологическом отделении Республиканской больницы №1 - Национального Центра Медицины Республики Саха (Якутия) [РБ №1 - НЦМ РС(Я)], ГОУ ВПО «Новосибирский государственный университет» Росздрава

В исследование включены пациенты возраста 6 месяцев - 14 лет, поступившие в детское оториноларингологическое отделение НЦМ РС (Я) в экстренном и плановом порядке по поводу острого среднего отита Всего под наблюдением находилось 84 ребенка с неперфоративной формой острого среднего отита, группа исследования состояла из 45 детей и группа контроля из 39 детей

Определены критерии включения и исключения пациентов в исследование на основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений, а также данных аудио - и импедансометрических исследований

Критерии включения пациента в исследование

- наличие нескольких или всех типичных симптомов среднего отита выбухание барабанной перепонки, гиперемия барабанной перепонки, субъективные ощущения снижения слуха, боли в ухе, снижение слуха в пределах 20-40дБ, наличие кондуктивной тугоухости на аудиограмме, изменение тимпанометрической кривой, нарушение функций слуховой трубы

- длительность течения среднего отита менее трех недель,

- сохраненная целостность барабанной перепонки

Критерии исключения пациента из исследования

- перфоративные формы среднего отита,

- наличие гноетечения из среднего уха более 6 недель,

- наличие 4 и более эпизодов отита за 6 месяцев

- изменение клинического диагноза в ходе обследования и лечения

- наличие сопутствующей патологии, требующей назначения системной противомикробной терапии,

осложненное течение ОНСО, требующее экстренной антромастоидотомии,

- выявление аудиометрических признаков острой сенсоневральной тугоухости, в том числе - снижение слуха более 40дБ

При включении детей в исследование проведена оценка жалоб, первичный инструментальный осмотр ЛОР-органов, эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, исследованы функции слуховой трубы, проведена акуметрия и аудиометрия. исстедованы иммуноглобулины сыворотки крови и экссудата полости среднего >ха, а также цитологическое и микробиологическое исследование экссудата барабанной полости

Оценка субъективных ощущений боть в ухе, снижение слуха проведена по баллам

Боль в ухе

0 - отсутству ет

1 - имеется, не требует приема анальгетиков

2 - имеется, купируется фармакотерапией

3 - не купируется фармакотерапией

Снижение слуха

О-отсутствует

1 - имеется

2 - имеется, сопровождается шумами, чувством переливания жидкости

Количественная оценка иммуноглобулинов сыворотки крови (Ig A,G,M)

проведена с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и использованием иммуноферментного набора производства компании Seramun Diagnostica GmbH для определения иммуноглобулинов классов А, М, G Определение иммуноглобулина класса Е сыворотки крови проведено иммунотурбидиметрическим методом на аппарате «MULTISKAN MS», (Финляндия)

Определение Ig G, А, М, Е ушного экссудата проведено также с помощью ИФА Материал получали в минимальном объеме без разбавления, а затем разводили в пробирке в 100-1000 раз в соответствии с методикой подготовки образцов дтя анализа. Поскольку для воспалительного выпота не существует норм содержания иммуноглобулинов, то оценка проведена по абсолютным значениям показателей

Ушной экссудат забирали при тимпанопункции, часть экссудата подвергали микробиологическому исследованию Посев проводили на тиогликолевую среду для контроля стерильности Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по совокупности культуральных и морфологических свойств (Андарченко А А , Красильников А П , Собещук О П, 1989)

Мазок из капли отделяемого среднего уха исследован на стекле с целью опредетения клеточного состава экссудата (окраска по Романовскому -Гимза) Микроскопия проводилась при увеличении не менее чем в 630 раз на

микроскопе «Leika» (Германия) Проводился подсчет количества нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов, эпителиальных клеток в двух произвольных полях зрения, с расчетом усредненного значения количественного содержания клеточных элементов Цитологическая оценка показала, что клеточный состав экссудата при неперфоративном остром среднем отите содержит клетки, характерные для гнойного воспаления -преимущественно нейтрофилы и лимфоциты Также опытным путем было установлено, что в ушном экссудате максимальная отрицательная корреляция наблюдается между иммуноглобулинами классов А и Е Коэффициент корреляции между содержанием IgE и IgA в экссудате составил -014 Поскольку характеристики «норм» содержания иммуноглобулинов в воспалительном ушном выпоте нет, за «типичные» для гнойного и аллергического типов воспаления приняты полученные усредненные опытные значения IgA и IgE

Осмотр глоточного устья слуховой трубы проведен при оптической эндоскопической эпифарингоскопии жесткими эндоскопами HOPKINS фирмы «KARL STORZ» (Германия), диаметром 2,7 мм, прямого и переднебокового видения (0 и 30 градусов)

Первичная оценка функций слуховой трубы проведена при тимпанометрии по оценке уровня внутрибарабанного давления (Бобошко М Ю , 2003) При наличии подвижности тимпанальной системы вентиляционная функция слуховой трубы оценена как

0 степень ВБД составляет от -50 до +50 мм вод ст

1 степень ВБД от -51 до -100 мм вод ст

II степень ВБД от -101 до -150мм вод ст

III степень ВБД от -151 до - 200 мм вод ст

IV степень ВБД от -201 мм вод ст и менее

После установки шунта для оценки функций слуховой трубы использован ушной мановакууметр И В Агеенко и соавт. Вентиляционная функция слуховой трубы оценена по методу М Б Крука Давление в слуховом проходе сначала понижали до - 400мм вод ст, а затем повышали до этого же уровня, после чего ребенку предлагали пить воду (до 20 глотков) По уровню остаточного давления выделяли пять степеней проходимости слуховой трубы

I степень остаточное давление =0

II степень остаточное давление от ±10 до ±100 мм вод ст

III степень остаточное давление от ± 110 до ± 250 мм вод ст

IV степень остаточное давление от ±260 до ±350 мм вод ст

V степень остаточное давление ± 350 мм вод ст

Третье исследование функций слуховой трубы проведено через 1 месяц аналогично первичному исследованию

Проведена комплексная оценка слуха в соответствии с возрастными особенностями пациентов Для обследования использованы методы акуметрия, пороговая аудиометрия, игровая аудиометрия, импедасометрия Исследование слуха шепотной и разговорной речью проведено при

поступлении детям старше года, не выражающим негативной реакции на обследование Камертоналыюе обследование проведено детям старше 5 лет, из камертональных проб использованы пробы Ринне и Вебера Импедансометрическое исследование слуха проведено на импедансном аудиометре «Amplaed -770» (Италия) Оно включало в себя тимпанометрию и исследование акустического рефлекса Тимпанометрическое обследование заключалось в регистрации значений акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления в наружном слуховом проходе от +400 до -600 мм вод ст Оценка тимпанограмм проведена традиционно с выделениями типов А, В, С, D, Е Аудиометрическое обследование проведено с использованием аудиометра GSI-G1 (США) в обычном диапазоне частот по воздушной и костной проводимости Первичный осмотр ЛОР органов проведен с использованием традиционного инструментария ЛОР кабинета Отомикроскопия проведена при 3-кратном увеличении бинокулярной операционной лупой «БИЛУ 95» фирмы «KARL STORZ» (Германия) Оценены целостность, цвет барабанной перепонки, ее опознавательные пункты, просвечивание экссудата Отоскопические признаки для статистического у чета оценены по баллам

Экссудат 0 - нет экссудата, 1 - сукровичный, 2 - слизистый, 3 - гнойный

Гиперемия 0 - отсутству ет, 1 - имеется

Опознавательные пункты 0 - отсутствуют, 0,5 - определяются частично,

1 - определяются полностью

Д1я озонирования физиологического раствора использован озонатор медицинский «МЕДОЗОНС-БМ» Россия В лабораторных условиях была определена рабочая концентрация гипохлорита натрия в озонированном растворе, обладающая бактерицидным эффектом в отношении streptococcus pneumonia и staphylococcus aureus Для исследования использованы различные концентрации гипохлорита в озонированном растворе хлорида натрия - 100мкг/мл, 200мкг/мл, 500мкг/мл, 1000мкг/мл 2000мкг/мл, 4000мкг/мл, бОООмкг/мл На каждое разведение раствора использовали разчичную микробную нагрузку (ЮОКОЕ/мл, 1000 КОЕ/мл, 1млнКОЕ/мл) Культуры суспензировали в изотоническом растворе хлорида натрия Экспозиция культуры с препаратом выдержана в течение 10 минут при t=37°C В качестве контроля использовали те же микробные культуры с экспозицией 10 минут при t=37°C в физиологическом растворе Из каждой пробирки проводили посев на плотную питательную среду, в зависимости от вида возбудителя Оценка результатов исследования проведена через 24 часа по наличию роста колоний (единичный рост, массивный рост, роста нет). Учитывая результаты лабораторного тестирования, для трансмеатальной баротерапии использован озонированный физиологический раствор с концентрацией гипохлорита натрия 6000 мкг/мл

В лечении использован принцип трансмеатальной баротерапии перфоративных средних отитов по Агеенко И В, Рымша М А Методика использована как самостоятезьный метод лечения в случае отсутствия выраженного общего интоксикационного синдрома, в сочетании с

дезинтоксикационной и симптоматической терапией при наличии лихорадки выше 38°С и выраженном болевом синдроме. У детей возраста до 1 года при наличии интоксикации использована системная антибактериальная терапия В качестве лечебного средства для транстимпанального введения использован раствор дексаметазона 4мг/5мл, если при тестировании экссудата были найдены один или оба признака ^ Е > 7 6 кЕ/л, присутствие эозинофилов в двух произвольных полях зрения более 5 и озонированный физиологический раствор с рабочей концентрацией гипохлорита 6000 мкг/мл, если при тестировании экссудата были найдены один или оба признака ^ А > 2 47 г/л, присутствие эозинофилов в двух произвольных полях зрения менее 5 Для одной процедуры трансмеатальной фармакобаротерапии использовано от 2 до 4 мл лечебного раствора при исходной 1=38° Первым этапом при тимпанопункции из среднего уха эвакуировали экссудат, который использовали для диагностических целей Вторым этапом под общей анестезией в барабанную перепонку устанавливали шунт При отомикроскопии бинокулярной лупой с трехкратным увеличением «БИЛУ 95» фирмы «КАРЛ ШТОРЦ» (Германия) проводилась миринготомия в передненижнем квадранте барабанной перепонки путем рассечения ее циркулярных и разведения радиальных волокон с помощью хирургической микроиглы После чего в образованную мирингостому, при правильном ее наложении имеющую овальную или треугольную форму, устанавливалась вентиляционная трубка (ВТ) или «шунт» Шунт изготавливался самостоятельно из поливинилхлоридных подключичных катетеров, путем оплавления над огнем и ему придавалась форма катушки По внешним характеристикам изготавливаемые ВТ соответствовали заводским аналогам На следующий день после отоскопического контроля установки шунта при трехкратном увеличении и получении результатов тестирования экссудата проводили сеанс фармакобаротерапии, для которой использовано оригинальное устройство -ушной мановакууметр И В Агеенко и соавт по методике, соответствующей трансмеатальному введению лекарственных растворов в управляемом барорежиме при лечении перфоративных средних отитов Согласно этой методике сначала проводили массаж слизистой оболочки, восстановление проходимости слуховой трубы, а затем введение лекарственных препаратов в полости среднего уха

После прекращения отореи тимпаностомический шунт удаляли Детям, у которых данный эпизод отита был первым, тимпаностомический шунт удаляли в среднем на 5 день лечения В случаях рецидивирующего течения отита шунт был оставлен на 1 месяц Последующее наблюдение проведено в течение от 3 до 9 месяцев

В группе контроля проведено лечение, используя традиционный подход При ОНСО с выраженным болевым синдромом и/или интоксикацией проведен парацентез с последующим местным лечением в виде ежедневного туалета слухового прохода и введением в слуховой проход турунды смоченной в 0,1% растворе адреналина трехкратным (в течение дня)

закапыванием в у\о 0 5% раствора диоксидина, системным назначением цефалоспоринов в возрастной средней терапевтической дозировке Курс антибактериальной терапии проведен в течение 7 - 10 дней При необходимости использована посиндромная терапия (антипиретики, анальгетики, эубиотики, сорбенты) При рецидиве ОНСО со слабым и непостоянным ботевым синдромом выполняли трансмембранную тимпаностомию по указанной выше методике Далее эндаурально назначали 0,1% раствор адреналина, 0.5% раствор диоксидина при наличии в слуховом проходе отделяемого выпочняли туалет слухового прохода Системно были назначены антигистаминные препараты курсом 10 дней, цефалоспорины в возрастной средней терапевтической дозировке Курс антибактериальной терапии проведен в течение 7 - 10 дней

Детям обеих групп были назначены в нос сосудосуживающие препараты курсом 4-5 дней

При наличии контакта глоточного устья слуховой трубы и аденоидов перед выпиской из стационара проводилась аденотомия

Статистическая обработка результатов исследований проведена в операционной системе Windows ХР с использованием программного продукта фирмы Microsoft Excel 8 0

Из всех оцениваемых признаков по данным индивидуальных карт составлена электронная база данных Для отдельных признаков заболевания составлены корреляционные матрицы (матрицы корреляций Пирсона) По уровню значимости уточнялись показатели, способные достоверно отразить картину заболевания, различия считались значимым при показателях критерия достоверности менее 0.05

Результаты исследований и их обсуждение

Статистические данные эпидемиологии ЛОР заболеваний в России говорят о том что к трехлетнему возрасту острый средний отит переносят более 70% детей, а у 48% детей отит принимает рецидивирующий характер (Богомильский М Р , 2006, Загорянская М Е , 2003, Косяков С Я , 2004,) За последние 20 лет не набподается снижения заболеваемости острым средним отитом (Пискунов Г 3 , 2005)

Дтя PC (Я) в силу природно-экономических и социальных особенностей ОНСО у детей имеет особое значение Ушная патология и стойкая кондуктивная тугоухость у детей в республике очень распространена В 2003г общая заболеваемость болезнями уха и сосцевидного отростка составила 55,2 . 1000 детского населения В детском отделении сурдотогического центра НЦМ PC (Я) среди детей с кондуктивной тугоухостью наибольшая обращаемость наблюдается по поводу дисфункции слуховых труб и ЭСО За последние 5 лет отмечается рост вялотекущих, стертых форм заболевания среднего уха, секреторного отита Около 13% пациентов детского ЛОР отделения НЦМ PC (Я) - пациенты с ОНСО Ежегодно детское ЛОР отделение НЦМ PC (Я) проводит лечение более 100 детей с диагнозом ОСО, около 40% этих пациентов - дети возраста до двух лет

В исследовании приняли участие преимущественно дети якутов и русских - более 90% в группах исследования и контроля Соотношение якутов к русским = 55.6% 39,9%, что примерно соответствует плотности населения этих народов в республике Данные проведенного исследования не позволяют говорить о национальной предрасположенности детей якутов к заболеваемости ОНСО

Таким образом, широкая распространенность тугоухости у детей в республике, рост вялотекущих, рецидивирующих форм ОСО определили выбор темы для исследовательской работы

Исследование посвящено острому воспалительному процессу Определяя объект исследования - ОНСО возникла неоднозначная ситуация с определением временной грани между острым и хроническим отитом Принято считать, что типичное течение острого отита длится не более трех недель Однако клинически к острому воспалению рекомендовано относить «Затянувшийся острый средний отит», при котором симптомы воспаления среднего уха сохраняются в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов антибактериальной терапии (Рязанцев С В, 2003) Также в течение многих лет существует мнение академика И Б Солдатова, что гноетечение из среднего уха более 6 недель следует относить к хроническому гнойному среднему отиту Многими исследователями было показано, что при длительности гнойной отореи более 6 недель изменяется реактивность организма, появляются существенные изменения в местном и системном иммунитете (Ланцов А А , 1999, Маянский Д Н , 1996, Чаукина В А , 1999), поэтому затянувшийся острый средний отит в объект исследования не включен Для изучения явления хронизации воспаления, именно -переходного периода, было решено исследовать помимо впервые возникшего ОНСО типичного течения эпизоды рецидива ОНСО

Считается, что ОНСО - заболевание, характерное для детей раннего и младшего возраста Для оценки связи между возрастом и наличием ОНСО дети были разделены по возрастным периодам на основании анатомо-физиологическик особенностей уха, носоглотки и ведущих особенностей иммунитета в разные возрастные периоды Анализ групп по указанным возрастным периодам показал, что обе группы представлены детьми возраста от 1 года до 12 лет с практически равным долевым участием указанных возрастных периодов Дети до 1 года и старше 13 лет составили около 10% пациентов Практически равномерное представительство детей возрастных периодов 1 - 3 года, 4-7 лет, 8-12 лет указывает на многофакторность патогенеза ОНСО и невозможность выделить какой-либо один ведущий предрасполагающий фактор, имеющий «возрастную окраску» (рисунки 1,2)

Рисунок 1 - Возрастная характеристика детей группы исследования.

л

■ -1

20 ------ Щ — - ---- ---- (о%|

1 ' -3

1

пз ш ЛМ.

-12 пе I 13-14 пет

Рисунок 2 - Возрастная характеристика детей контрольной группы

В исследовании преобладают дети с двусторонней локализацией ОНСО. Этот факт скорее можно объяснить тем, что при двусторонней локализации больше выражен слуховой дискомфорт, что меняет поведение ребенка, чем активность воспалительного процесса. Зависимости между выраженностью болевого синдрома, уровнем лихорадки (при ее наличии) и одно/двусторонней локализацией ОНСО не выявлено. Корреляции между полом и одно/двусторонней локализацией ОНСО не определено. Возрастная предрасположенность к двусторонней локализации ОНСО оказалась очень слабой (г=-0Л29 в группе исследования и -0.144 в контрольной группе). Согласно полученным результатам несколько чаще двусторонняя локализация встречается у детей до 2-х лет, реже - после 10 лет. В промежуток 2-9 лет двусторонняя локализация ОНСО встречается одинаково часто.

У большей части обследованных детей (59,5%) ОНСО протекал на фоне сопутствующей соматической патологии. Из сопутствующей патологии основным фактором риска двустороннего ОНСО следует считать болезни лимфоидного глоточного кольца. Хронический аденоидит. гиперплазия глоточной миндалины, хронический тонзиллит в стадии декомпенсации выявлены у 27.3% детей с ОНСО - наиболее высокий процент в

нозологической структуре заболеваний Учитывая большую предрасположенность детей с хроническим аденоидитом, гиперплазией глоточной миндалины к рецидивирующему течению ОНСО прослежен анамнез детей на предмет хирургического лечения болезней глоточного лимфоидного кольца По врачебной оценке из 37 детей у 20 определена необходимость аденотомии - 13 пациентам аденотомия проведена, пятерым -рекомендована Вместе с тем оказалось, что из 37 пациентов с рецидивирующим течением ОНСО у 17 (45,9%) не наблюдается сопутствующей хронической патологии миндалин глоточного кольца У 9 детей (24%) аденотомия не привела к прекращению рецидивов среднего отита

Многие специалисты подчеркивают, что аденоидные вегетации являются одной из важных причин нарушения вентиляции среднего уха и образования в нем экссудата (Козлов МЯ, 1986, Мащенко А И, 2002) В тоже время существует не меньшее количество исследований, доказывающих, что непосредственный контакт слуховой трубы с аденоидами не нарушает функций слуховой трубы (Hibbert J , Steel Р М , 1982, Wright Е D Meyerhoff WL, 1994), что механическая обструкция слуховой трубы не может считаться причиной развития ЭСО (Славинский А А , 2002), не способствует образованию в барабанной полости экссудата Вместе с тем опыт практический работы показывает, что у большинства детей аденотомия позволяет решить проблему рецидивов среднего отита Скорее всего, аденотомия нужна как метод устранения источника инфекции, а не механического препятствия на уровне глоточного устья слуховой трубы В отношении детей группы ЧБД следует отметить, что причина частых респираторных болезней кроется не только в гиперплазии глоточной миндалины Именно поэтому аденотомия и не решила вопрос самого факта возникновения ОРЗ, и, как следствие, продолжение рецидивов отита Интересным представляется анамнез детей с уточнением частых острых воспалительных заболеваний дыхательных путей Из анамнеза следует, что обследованные дети с ОНСО в 38% случаев ежегодно переносят ОРЗ (острый рино-фарингит) более 5 раз

Таким образом, по результатам исследования наиболее вероятным фактором, располагающим к развитию двусторонней локализации ОНСО, следует считать частые ОРЗ и сопутствующую соматическую патологию ~ Определено, что у детей группы ЧБД частота перенесенных острых рино-фарингитов определяет частоту возникновения ОНСО Между частотой ОРЗ и случаями ОНСО определена сильная положительная связь (г=0,713)

Критериями отбора определено, что у участников исследования снижение слуха не может превышать I - II степени тугоухости кондуктивного характера Аудиологическим обследованием 1-Й степень тугоухости подтверждена у подавляющего числа детей По тимпанометрии во всех больных ушах определена дисфункция слуховых труб, преимущественно в пределах 1 - II степени Исследование слуха показало, что тугоухость не всегда сопутствует изменениям барабанной перепонки и дисфункции

слуховой трубы, хотя относится к характерным симптомам среднего отита Среди детей группы исследования нормальный слух больного уха на шепотную речь определен в 5.97% случаев, в контрольной группе такие дети составили 8.5% По данным акуметрии у детей с сохраненным слухом усредненный КВИ составил 12 ЗдБ, при нарушении восприятия шепотной речи - 19,1 дБ Хороший слух наблюдался на фоне слегка повышенного ВБД (от +20 до +90 daPa) Подобное явление описано как НЭСТ (Давидян Е Д, 2006) Сохранившийся слух на больное ухо определен как в случае отсутствия экссудата, так и при его наличии Если отрицательное ВБД способствует пропотеванию транссудата и образованию экссудата, то формирование экссудата на фоне повышенного ВВД объяснить достаточно сложно В ушном экссудате, сформированном при повышенном ВБД. определено, в сравнении с остальными образцами, повышенное количество эпителиальных клеток Эпителиальные клетки экссудата указывают на деструкцию слизистой оболочки, а значит на достаточно глубокую заинтересованность слизистой оболочки в воспалите льном процессе Иных отличий в лабораторной диагностике ушного воспалительного выпота не найдено Конфигурация тимпанометрической кривой в большей мере соответствует типу С только с положительным знаком и слегка закругленной верхушкой, объемное смещение барабанной перепонки (compliance) близко к нормальному Можно предположить, что явление НЭСТ имеет место в ушах с анатомическими особенностями барабанной полости, которые при отеке слизистой оболочки способствуют образованию ее «многокамерности» с разным внутриполостным давлением При этом слизистая оболочка разных этажей (участков) страдает не одинаково Выполняя миринготомию в нижних квадрантах, мы получаем экссудат, свидетельствующий об активной альтерации слизистой оболочки В то же время в эпитимпанум воспалительные явления слизистой оболочки поверхностны и деликатны, что в условиях повышенного ВБД (до +100 daPa) мало влияет на слух У детей с НЭСТ имеется ощущение диплакузии Поскольку скорость передачи звука через воздушную среду и более плотные среды разная, данное явление косвенно может говорить в пользу вышеописанного механизма экссудации при НЭСТ К сожалению, в литературе не удалось обнаружить работ, раскрывающих механизм экссудации при НЭСТ

У детей с рецидивом ОНСО найдены однотипные изменения усредненный КВИ более 15дБ ( в среднем 24.8 ±5,ЗдБ), повышенная экссудация (в среднем 0,13±0,03мл), отсутствие серозного характера экссудата, тимпанометрическая кривая типа В Поскольку у детей не всегда возможно качественно собрать анамнез заболевания найденные диагностические симптомы могут помочь определить, имеет место рецидив или первый эпизод ОНСО Как показало исследование ушного экссудата впервые возникший ОНСО и рецидив ОНСО отличаются по ряду показателей системного и местного гуморального иммунитета и подлежат разной фармакотерапии

Исследование системного иммунитета проведено по уровню сывороточных иммуноглобулинов, поскольку их концентрация быстро изменяется при остром воспалении, они имеют относительно небольшую продолжительность жизни и отличаются по способности покидать сосудистое русло.

При остром воспалении системный иммунный ответ реализуется в первую очередь через повышение концентрации сывороточных иммуноглобулинов. В секретах слизистых оболочек, вовлеченных в острую воспалительную реакцию, значительно повышается содержание ^М. ^А.

На фоне ОНСО концентрация сывороточных иммуноглобулинов отклонена от физиологических значений. Тем не менее, усредненный коэффициент отношения показателей концентрации 1§ к возрастной норме определен близким к единице для всех Образцы сыворотки были разделены на группы «рецидив ОНСО» и «первый эпизод ОНСО». При первом эпизоде ОНСО в среднем показатели сывороточных ^О, ^М и ^Е превышали норму не более чем. в 1.6 раза, сывороточный ^А определен чуть ниже нормы. Наиболее высокие показатели определены у лихорадящих больных. Данные показатели отражают нормальную реактивность организма. При рецидиве ОНСО была определено отсутствие повышения концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов С, М, А, и превышение возрастных норм концентрации ^Е почти в 3 раза (2,94±1,12) (рисунок 3).

и рецидиве острого неперфоративного среднего отита.

Показатели лихорадящих пациентов и больных с нормальной температурой тела достоверных отличий не имели. Полученные результаты указывают на функциональную недостаточность гуморального звена иммунитета у детей с рецидивом ОНСО. В план исследования не входила количественная оценка клеток лимфоцитарного ряда. Планировалось проводить только местное лечение ОНСО. Для определения лечения стало ясным, что в группе детей с рецидивом ОНСО требуется максимально усилить противовоспалительный аспект местной фармакотерапии. Причины

тому две Во-первых, гипореактивность гуморального звена иммунитета через ^ М, в, А, способствует незавершенности воспалительной реакции, в том числе - фагоцитоза Во-вторых, значительное повышение уровня 1§Е способствует выбросу гистамина и других цитотоксических веществ в межклеточное пространство приводит к развитию местной воспалительной реакции, связанной или не связанной с инфекционным агентом У детей с неизмененной реактивностью при проведении только местного учения скорее требуется усилить противомикробный компонент терапии что позволит сократить сроки заболевания С этой точки зрения интересной оказалась следующая находка Тестирование экссудата на стерипьность во всех случаях кроме одного подтвердило отсутствие микрофлоры В литературных данных отсутствие микрофлоры при ОСО - частый случай (Сакко АБ, 1995, Великанов АК, Мышенцева СЕ, 2001, Яа^апеп Б, 51епТогз ЬЕ, 1994) Однако нельзя исключить, что на результаты бактериологического исследования могло повчиять малое количество экссудата, его разведение и условия инкубации Исследование ушного экссудата на иммуноглобулины все же говорит в пользу инфекционно-зависимого воспаления при ОНСО

Иммуноглобулины ушного экссудата представит особый интерес Показателей «норм» содержания иммуноглобулинов в воспалительном ушном выпоте при различных типах воспаления в разные возрастные периоды не существует Присутствие иммуноглобулинов в воспалительных выпотах слизистых оболочек находится в очень широких пределах В литературе нередко встречаются указания на увеличение концентрации иммуноглобулинов в секретах слизистых оболочек при воспалении, однако оценка этих фактов очень осторожна Например, М В Дроздова и Г И Тимофеева наблюдали достоверный прирост ^ классов С. М А в назальном секрете и слюне детей с ОРЗ, тогда как сывороточный уровень в. А, М находичись в пределах физиологической нормы По их мнению, указанная динамика иммуноглобулинов соответствует адекватной реакции иммунной системы на острый воспалительный процесс

Наибольший разброс показателей концентрации иммуноглобулинов в экссудате определен для 1§Е, наименьший разброс показателей найден для 1§М, что отражает характер физиологических норм для сывороточных иммуноглобулинов Это может указывать на то, что при ОНСО между местной выработкой 1§Е и его присутствием в сыворотке крови существует некоторая связь При первом случае ОНСО ^М в экссудате практически не определялся, что объяснимо его низкой способностью покидать сосудистое русло Но при рецидиве ОНСО содержание этого иммуноглобулина явно повысилось Присутствие ^М в экссудате может говорить о том. что процесс альтерации распространился на стенки капилляров, и явно указывает на глубину вовлечения слизистой оболочки в воспалительный процесс Содержание секреторного 1§А при первом эпизоде ОНСО и его рецидиве не имело существенных отличий, значит механизмы местного иммунитета, связанные с функцией плазматических клеток, при рецидивирующем

течении ОНСО не нарушены. Наблюдаемое при рецидиве ОНСО резкое увеличение в экссу дате 1§Е (более, чем в 2 раза) снова подтверждает наличие существенных изменений местного иммунитета аллергического характера (рисунок 4). При рецидиве ОНСО связь воспалительной реакции с инфекционным агентом выражена слабее - концентрация явно меньше, по сравнению с первичным случаем ОНСО. Однако исключить инфекционно-зависимый компонент рецидивирующего течения ОНСО нельзя, поскольку уровень экссудата в каждом отдельном случае превышает его содержание в сыворотке крови. Таким образом, при рецидиве ОНСО по сравнению с первым случаем ОНСО выявлены следующие особенности ушного экссудата: низкая концентрация нормальный

уровень А. высокое содержание 1§Е и ^ М; повышение количества эозинофилов и эпителиоцитов. Тем не менее, клеточный состав также как и при первом случае ОНСО характеризуется преобладанием нейтрофилов и лимфоцитов над другими клеточными элементами. Найденные особенности указывают на локальную персистенцию бактериальной микрофлоры и предрасположенность к аллергии.

— . - 1 1

□ рецидив ОНСО а первичн.ОНСО

-

_

г— ] Ьэш | [¿^

1д"3. гт 1дМ, т л |дА, г/л /у <Ьп

Рисунок 4- Иммуноглобулины ушного экссудата при первом эпизоде и рецидиве острого неперфоративного среднего отита.

Оценка иммуноглобулинов экссудата на фоне лихорадки и нормальной температуры тела также показала изменение реактивности организма при рецидивирующем течении ОНСО. При первом эпизоде ОНСО у лихорадящих детей определено повышение ушного экссудата. При рецидиве - количество найдено меньшим, чем при нормальной

температуре тела. Содержание ^А увеличено в 1,5 раза, а ^М в 2,75 раза. Полученные результаты снова указывают на сохранность защитных механизмов плазматических клеток при рецидивирующем течении ОНСО и глубину поражения слизистой оболочки. При этом тенденция к увеличению содержания ^Е не исключает, что при лихорадке воспалительные изменения усугубляются за счет усиления аллергической реакции, но не активности противоинфекционных механизмов.

Анализ содержания отдельных классов иммуноглобулинов показал существование между ними очень слабых коррелятивных связей. Между ¡«0 и А, и ^Е связь была отрицательной, ^С и ^М, 1§Е и ^М связаны положительной зависимостью. При рецидиве ОНСО отсутствовала связь между содержанием 1§М и 1цА, а также между [цй и М. между ^С и 1сЕ Максимальная отрицательная корреляция найдена между иммуноглобулинами классов А и Е Коэффициент корреляции между содержанием ^Е и ^А в экссудате (при совместной оценке образцов от первого случая ОНСО и его рецидива) составил -0 14 Максимальная положительная связь (и самая сильная из всех выявленных) - между ^Е и ^М, причем что при первом случае ОНСО. что при рецидиве ОНСО связь мало отличается Такая зависимость между иммуноглобулинами указывает, что аллергизация влечет за собой более глубокое поражение слизистой оболочки, и сохраненная защитная функция плазматических клеток не может ему противостоять Следует отметить, что между содержанием 1сЕ и количеством эозинофилов в экссудате определена сильная положительная коррелятивная зависимость(г=0,702) В виду найденных особенностей выбор фармакотерапии ориентирован на усредненные опытные значения 1§А и 1цЕ ушного экссудата Поскольку наиболее мощным противовоспалительным действием обладают глюкокортикостероиды. они выбраны как средство фармакотерапии для транстимпанального введения при рецидиве ОНСО В качестве лечебного средства для транстимпанального введения при первом эпизоде ОНСО использован озонированный физиологический раствор с рабочей концентрацией гипохлорита 6000 мкг/мл

Цитологическая оценка экссудата показала во всех образцах преобладание нейтрофилов и лимфоцитов, что подтверждает экссудативно-деструктивный тип воспаления при ОНСО Традиционно считается, что при изменении характера экссудата от серозного к гнойному должен возрастать общий цитоз Исследование показало очень слабую корреляцию между визуальной оценкой полученного ушного экссудата и общим количеством клеток (слизистый/гнойный г=0,084, серозный/слизистый г=0,051) Следовательно, визуальная оценка экссудата при ОНСО не позволяет уверенно судить о его характере Скорее всего, причина этому - малое количество экссудата У детей с рецидивом ОНСО наблюдалось обеднение клеточного состава экссудата и достоверно большее содержание в нем эозинофилов, что указывает на сильный аллергический компонент текущей воспалительной реакции Серозный ушной экссудат при ОНСО к тому же содержал достоверно большее количество эпителиоцитов. что указывает на более глубокую вовлеченность слизистой оболочки уха в воспалительную реакцию Таким образом, повышенное количество эозинофилов и эпителиоцитов на фоне меньшего цитоза говорят в пользу глубоких изменений слизистой оболочки аллергического характера при ОНСО

В процессе лечения выраженность патологических симптомов снижалась как в группе исследования, так и в контрольной группе На этапе первых суток наблюдения снижение болевого синдрома обеспечено практически за

счет шунтирования и уменьшения давления экссудата на слизистую среднего уха. Поэтом}' показатели в группе исследования и контроля практически одинаковые. Дифференцированный подход к лечению позволил существенно сократить выраженность болевого синдрома на этапе 2-3 сутки лечения, тот же тем сохранился и на этапе 3-4 сутки. Одинаковое самочувствие в группе исследования и контроля обнаружено в 1 сутки и на 5 сутки лечения. Возможно, что такого эффекта удалось достигнуть благодаря уменьшению воспалительного отека слизистой оболочки и более быстрому восстановлению функций слуховой трубы. Достоверные отличия вентиляционной функции определены на 3 сутки.

Восстановление слуха и исчезновение отоскопических симптомов ОСО к 5 суткам достигнуто у всех пациентов. Найденные небольшие отличия длительности экссудации, времени появления опознавательных пунктов барабанной перепонки большой важности не имеют. Важность этих показателей в том, что они доказывают, что адекватная местная терапия позволяет добиться улучшения/выздоровления без системной антибактериальной терапии и в те же сроки.

Вентиляционная функция слуховых труб восстанавливалась при фармакобаротерапии достоверно быстрее, чем при традиционном подходе к местному лечению. Динамика восстановления вентиляционной функции слуховых труб отражена на рисунке 5.

Рисунок 5 - Вентиляционная функция слуховых труб в процессе

лечения.

Отдаленные результаты лечения показали, что в течение месяца у детей появляются привычные для них изменения состояния ЛОР органов, соответствующие имеющейся сопутствующей хронической патологии. Например, периодические или постоянные признаки нарушения носового дыхания (сопение, открытый рот. храп во сне и т.д.) отмечались у 31% детей. Всего у 35-40% детей были определены факторы, предрасполагающие к дисфункции слуховых труб, и очаги хронической инфекции. На этом фоне эпизодические патологические слуховые ощущения (щелканье в ухе, заложенность уха) возникали только у 10% детей. Прицельный опрос жалоб,

2,5

акуметрия и отоскопия не выявили отличий состояния детей группы исследования и контроля Тимпанометрия позволила определить, что между патологией носа, носоглотки и дисфункцией слуховых труб имеется потожительная корреляционная связь, а также выявила некоторые отличия физиологического состояния среднего уха пациентов контрольной группы и группы исследования По результатам проведенного исследования именно тимпанометрия должна служить основным методом диагностики состояния среднего уха у детей, перенесших ОНСО

Оказалось, что «привычная» патология носа и носоглотки реже вызывает дисфункцию слуховых труб после трансмеатальной фармакобаротерапии, а патологические типы тимпанограмм существенно реже определяются на фоне здоровой носоглотки и полости носа Так, в контрольной группе у 10 детей без патологии носа и носоглотки определена кривая типа С, а в группе исследования таких детей только двое Посте традиционного лечения кривая типа А получена у 39% детей, а после нового подхода к лечению - у 69,9% пациентов Сопоставтяя данные тимпанометрия с оценкой иммуноглобулинов ушного экссудата при рецидиве ОНСО можно предположить, что дисфункция слуховых труб на фоне здоровой носоглотки и полости носа наблюдается у детей с персистирующей инфекцией в барабанной полости В этом случае, фармакобаротерапия демонстрирует большую эффективность в отношении эрадикации инфекционных агентов из среднего уха при ОНСО, чем традиционное лечение Постедующее наблюдение в течение 3-9 месяцев также показало, что функция слуховых труб на фоне длительно текущей, «привычной» инфекции полости носа и носоглотки лучше сохраняется у детей после нового подхода к лечению ОНСО

Подводя резюме проведенному исследованию, можно сказать, что усиление диагностики, разработка новых методов лечения ОНСО для детской оториноларингологии остаются актуальными Способы лечения позволяющие сократить страдания ребенка и улучшить прогноз заболевания, способствующие уменьшению введения в организм ребенка лекарственных средств, будут востребованы Краткосрочная тимпаностомия с трансмеатальной управляемой баротерапией зарекомендовала себя клинически эффективной методикой Найденные особенности ушного экссудата при ОНСО помогли рационально подойти к топической фармакотерапии и открыли перспективы для дальнейшего изучения ушного воспалительного выпота при ОСО

выводы.

1 Частые острые респираторные заболевания способствуют двусторонней локализации и рецидивирующему течению острого неперфоративного среднего отита,

2 У детей с рецидивом острого неперфоративного среднего отита наблюдается функциональная недостаточность гуморального звена иммунитета, концентрация иммуноглобулинов и клеточный состав ушного экссудата указывают на локальную персистенцию бактериальной микрофлоры и предрасположенность к аллергии,

3 Местная фармакобаротерпия, подобранная на основе анализа иммуноглобулинов ушного экссудата, приводит к быстрому купированию воспалительного синдрома в среднем ухе за счет восстановления функций слуховой трубы,

4 После острого неперфоративного среднего отита у детей, на фоне длительно текущей инфекции полости носа и носоглотки функция слуховых труб лучше сохраняется, если при лечении отита была применена краткосрочная тимпаностомия с транмеатальной фармакобаротерапией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Дети с рецидивирующим течением острого неперфоративного среднего отита нуждаются в коррекции функциональной недостаточности гуморального звена иммунитета

2 При лечении рецидива острого неперфоративного среднего отита для интратимпанального введения следует выбрать раствор глюкокортикостероида Если заболевание развилось впервые, интратимпанально рационально использовать противомикробный препарат с выраженным бактерицидным эффектом

3 Для подтверждения инфекционного генеза острого неперфоративного среднего отита не следует ориентироваться на результаты стандартных бактериологических методов исследования, большее диагностическое значение имеет иммуноферментный анализ иммуноглобулинов ушного экссудата

4 Для достижения быстрой и полноценной санации среднего уха при остром неперфоративном среднем отите следует использовать краткосрочную тимпаностомию с трансмеатальной фармакобаротерапией

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1 Петров И Ф, Вербицкая Л А. Шишигин В А Опыт лечения экссудативного среднего отита //Мат научно-практ конф Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия) оптимизация работы и стратегия развития - Якутск, 6-7 июня 2003 -С 35-38

2 Петров И Ф Метод хирургического лечения экссудативного среднего отита у детей //Мат научно-практ конф Развитие и перспективы аудиологии в Республике Саха (Якутия) - Якутск, 1-2 декабря 2004 - С 4648

3 Петров И,Ф Миринготомия как основной метод лечения гнойного среднего отита у детей //Мат научно-практ конф Развитие и перспективы аудиологии в Республике Саха (Якутия) - Якутск 1-2 декабря 2004 - С 4850

4 Петров И Ф , Чаукина В А , Рымша М А Острый неперфоративный средний отит значение лабораторной диагностики в определении тактики местного лечения//Российская оториноларингология, №6 2007 - С 115119

5 Петров И Ф Трансмеатальная фармакобаротерапия в лечении острого неперфоративного среднего отита //Мат научно-практ конф Актуальные вопросы оториноларингологии - Якутск ноябрь 2007.-С 128132

6 Петров И Ф Особенности иммунологической реактивности у детей страдающих острым неперфоративным средним отитом //Мат научно-практ конф Актуальные вопросы оториноларингологии - Якутск, ноябрь 2007 -С 125-128

7 Петров И Ф Острый рецидивирующий неперфоративный средний отит у детей / В А Чаукина, И Ф Петров, М А Рымша // Медицина и образование в Сибири [элек ресурс] - 2007 - 4

8 I Petrov Experience of a surgical aftertreatment conductive hearing impairment at children // The eleventh International Symposium of the Japan -Russia Medical Exchange Nugata 2004 -P 135

Список сокращений

ВТ - вентиляционная трубка

ВБД - внутрибарабанное давление

ИФА - иммуноферментный анализ

КВИ - костновоздушный интервал

кЕ/л - килоединица / литр

НСО - неперфоративный средний отит

РБ №1 - НЦМ РС(Я) - Республиканская больница №1-Национальный центр

медицины Республики Саха (Якутия)

НЭСТ- накачивающий эффект слуховой трубы

НСО - неперфоративный средний отит

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ОНСО-острый неперфоративный средний отит

ОСО - острый средний отит

PCO-рецидивирующий средний отит

ХГСО - хронический гнойный средний отит

ЧБД - часто болеющие дети

ЭСО - экссудативный средний отит

Актуальность темы

В детской оториноларингологии среди многих актуальных проблем особое место занимает проблема лечения неперфоративных форм среднего отита. Заболевание привлекает к себе внимание по нескольким причинам. Во-первых, в нозологической структуре ЛОР патологии именно острый неперфоративный средний отит (НСО) наиболее часто создает ситуации, требующие неотложной помощи. Во □ вторых, этот термин объединяет под собой заболевания, различные по характеру воспалительного выпота в среднем ухе. Например, в отношении термина «секреторный средний отит» существует мнение, что это не нозологическая форма, синдром присутствия жидкости в среднем ухе [112,163]. При консервативном лечении ОНСО о характере воспалительного выпота можно только делать предположения. Выполнив парацентез, можно получить серозный, сукровичный выпот, реже — слизистый или слизистоП гнойный, отсутствие экссудата при катаре среднего уха. В-третьих, ОНСО склонен рецидивировать. При этом малая степень или отсутствие болевого и общего инфекционного синдрома, легкая и чаще односторонняя потеря слуха, существенно затрудняют диагностику и своевременное проведение лечения, что в конечном итоге может привести к развитию стойкой тугоухости. В то же время, эксперты, представляющие многие зарубежные ассоциации отоларингологов и педиатров, подчеркивают высокую частоту самоизлечиваемости (более 90 % случаев) рецидивирующего и секреторного среднего отита [26,32,70,112,161,163]. Не всегда ясный характер выпота, неполная санация полостей среднего уха и отсутствие полного восстановления вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы предопределяет неоднозначный исход заболевания и предрасположенность среднего уха к рецидивам воспалительного процесса.

Способствуют рецидивирующему течению среднего отита у детей аденоидные вегетации, которые представляют собой «резиденцию» патогенной микрофлоры и основной «блокиратор» слуховых труб. В последнее время к предрасполагающим факторам рецидивирования среднего отита у детей младшего возраста относят несформированную пневматизацию сосцевидного отростка, что обусловливает недостаточность физиологического прессорного буфера. Показано, что ухо склонное к развитию отрицательного газового баланса вследствие недостатка вентиляции, более склонно и к развитию хронического воспаления, к тому же наличие складок и карманов слизистой, выстилающей барабанную полость, способствует скоплению и задержке в них экссудата, препятствует завершению санации полостей среднего уха при развитии экссудативноП деструктивного воспаления [9,66,162]. Неблагоприятный исход острого НСО в виде рецидивирующего течения встречается достаточно часто и составляет до 1/3 случаев развития секреторного среднего отита [52,60].

Экссудативному (секреторному) среднему отиту (ЭСО) посвящено большое количество работ, поскольку среди причин тугоухости у детей экссудативный средний отит занимает одно из ведущих мест [48,81,67,85,92,128,134]. Согласно статистическим данным, приводимым в современной литературе, хотя бы однократный эпизод секреторного среднего отита встречается у 90 % детей, а за последние 20 лет заболеваемость ЭСО выросла в 2,5 раза [20,27,52,70,144,157]. Рост заболеваемости ЭСО, неблагоприятный прогноз в отношении слуха заставляет искать новые пути лечения острого и рецидивирующего ОНСО.

Глубокое описание клиники, общего иммунологического статуса детей с острым и хроническим воспалением среднего уха сочетается с малым количеством работ, посвященных исследованию воспалительного выпота при остром и рецидивирующем ОНСО.

Сегодня в клинической практике используют различные методы лечения экссудативного (секреторного) среднего отита. Наибольшее количество дискуссий разворачивается относительно показаний, эффективности и даже целесообразности тимпаностомии при этой патологии. Лечебный эффект тимпаностотмии заключается в эвакуации экссудата и искусственной аэрации барабанной полости через шунт на период обратного развития воспалительных изменений, который варьирует обычно от 3 до 6 месяцев.

В США детям в возрасте до 3 лет при персистировании среднего отита в течение 9 месяцев показано шунтирование барабанной полости [157]. Широко распространено шунтирование барабанной перепонки у детей младшей возрастной группы, даже несмотря на то, что осложнения после шунтирования наблюдаются наиболее часто среди детей в возрасте от 3 до 5 лет. По данным Daly К.А. и соавторов среди возникающих осложнений у детей этого возраста в 67 % встречается атрофия барабанной перепонки, формируется ретракционный карман у 47 %, сохраняются после удаления шунта выраженные изменения тимпанограммы - у 70 %. При проведении шунтирования детям после 8 лет данных осложнений не отмечается [129]. Несмотря на широкое использование хирургического лечения ЭСО посредством длительного шунтирования барабанной полости количество больных ЭСО не уменьшается. Вероятнее всего, это обусловлено тем, что в основе патогенеза ЭСО лежит дисфункция слуховой трубы. Мирингостомия не устраняет основную причину заболевания, но может вызывать развитие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде [7,60,67,72,73,129,157].

Широкое распространение РСО поддерживает интерес к новым методам местного лечения воспаления среднего уха у детей, и в частности — особой клинической формы — острого неперфоративного среднего отита.

Цель работы:

Повысить эффективность лечения острого неперфоративного среднего отита у детей, используя метод краткосрочной тимпаностомии с трансмеатальной фармакобаротерапией.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические особенности при впервые выявленном и рецидивирующем остром неперфоративном среднем отите.

2. Провести бактериологический, цитологический и иммунохимический анализ ушного экссудата при остром неперфоративном среднем отите.

3. Провести дифференцированное патогенетическое местное лечение острого неперфоративного среднего отита по принципу баротерапии через тимпаностомический шунт.

4. Оценить клиническую эффективность дифференцированного патогенетического подхода к местному лечению острого неперфоративного среднего отита.

Научная новизна:

Впервые доказано, что высокое содержание нейтрофилов в ушном экссудате при остром неперфоративном среднем отите не исключает аллергический тип воспаления среднего уха.

Впервые в основу подбора местной фармакотерапии ОНСО положен иммунохимический анализ экссудата среднего уха.

Впервые предложен метод лечения острого неперфоративного среднего отита, посредством краткосрочной тимпаностомии, в сочетании с управляемой трансмеатальной баротерапией.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования:

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность иммунохимического анализа ушного экссудата в определении местной фармакотерапии острого неперфоративного среднего отита.

Метод краткосрочной тимпаностомии с трансмеатальной управляемой баротерапией внедрен в практическую деятельность детского оториноларингологического отделения Республиканской больницы №1 □

Национального Центра Медицины министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Результаты диссертационного исследования используются в преподавательской деятельности ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета в курсе лекций по оториноларингологии для студентов педиатрического факультета 4 курса.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на республиканских научно-практических конференциях: «Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития» (Якутск, 2003г.), « Развитие и перспективы аудиологии в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 9 □ 10 декабря 2004г.), «Национальный проект — повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)» (Якутск, июнь 2007г.); на межрегиональной научно □ практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Благовещенск, март 2005г); на X международном русско □ японском медицинском симпозиуме (Якутск, август 2003г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: в том числе в центральных изданиях — 1, в международной -1.

Объем работы:

Диссертация изложена на 118 страницах, содержит 32 таблицы, 20 рисунков. В работе использованы 173 литературных источника, из них □ 122 отечественных и 51 зарубежных авторов.

Положения выносимые на защиту:

1. Впервые выявленный острый неперфоративный средний отит и рецидив острого неперфоративного среднего отита отличаются по ряду показателей системного и местного гуморального иммунитета и подлежат разной фармакотерапии.

2. Краткосрочная тимпаностомия в сочетании с управляемой транстимпанальной фармакобаротерапией позволяет купировать в короткие сроки симптомы острого и рецидивирующего неперфоративного среднего отита при иммунохимически обоснованном подборе фармакологического препарата. Выбор препарата при этом осуществляется иммуноцитологическими анализами иммуноглобулинов сыворотки крови и экссудата.

ВЫВОДЫ

1. Частые острые респираторные заболевания способствуют двусторонней локализации и рецидивирующему течению острого неперфоративного среднего отита;

2. У детей с рецидивом острого неперфоративного среднего отита наблюдается функциональная недостаточность гуморального звена иммунитета, концентрация иммуноглобулинов и клеточный состав ушного экссудата указывают на локальную персистенцию бактериальной микрофлоры и предрасположенность к аллергии;

3. Местная фармакобаротерпия, подобранная на основе анализа иммуноглобулинов ушного экссудата, приводит к быстрому купированию воспалительного синдрома в среднем ухе за счет восстановления функций слуховой трубы;

4. После острого неперфоративного среднего отита у детей, на фоне длительно текущей инфекции полости носа и носоглотки функция слуховых труб лучше сохраняется, если при лечении отита была применена краткосрочная тимпаностомия с транмеатальной фармакобаротерапией.

5. Адекватная местная терапия острого неперфоративного среднего отита позволяет добиться выздоровления без системной антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с рецидивирующим течением острого неперфоративного среднего отита нуждаются в коррекции функциональной недостаточности гуморального звена иммунитета.

2. При лечении рецидива острого неперфоративного среднего отита для интратимпанального введения следует выбрать раствор глюкокортикостероида. Если заболевание развилось впервые, интратимпанально рационально использовать противомикробный препарат с выраженным бактерицидным эффектом.

3. Для подтверждения инфекционного генеза острого неперфоративного среднего отита не следует ориентироваться на результаты стандартных бактериологических методов исследования, большее диагностическое значение имеет иммуноферментный анализ иммуноглобулинов ушного экссудата.

4. Для достижения быстрой и полноценной санации среднего уха при остром неперфоративном среднем отите следует использовать краткосрочную тимпаностомию с трансмеатальной фармакобаротерапией.

101