Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клинико-иммунологические эффекты плазмафереза, гемосорбции в лечении больных гломерулонефритом с нефротическим синдромом

1 7 ОПТ '936

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОї ОСВІТИ

На правах рукопису

ВЕЛИЧКО Марина Борисівна

КЛІ НІКО-1МУНОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ ЗАСТОСУВАННЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ, ГЕМОСОРБЦІЇ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З НЕФРОТИЧНИМ

СИНДРОМОМ

14.01.02 — внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ ВЧЕНОГО СТУПЕНЯ КАНДИДАТА МЕДИЧНИХ НАУК

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

ВЕЛИЧКО Марина Борисівна

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ ЗАСТОСУВАННЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ, ГЕМОСОРБЦІЇ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З НЕФРОТИЧНИМ СИНДРОМОМ

14.01.02 — внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ ВЧЕНОГО СТУПЕНЯ КАНДИДАТА МЕДИЧНИХ НАУК

Київ — 199(5

Дисертацією є рукопис.

Робота викопана в Інституті урології і нефрології АМІІ України.

Наукові керівники: Академік АМН, член-кореспондент НАН України, Заслужений діяч науки і техніки, д. м. н., професор Л. А. Пиріг, д. м. н., професор Драшшк Г. М.

Офіційні опоненти: д. м. н„ професор Лисенко Г. І. д. м. її., професор Свінцицький А. С.

Проьідпа організація: Донецький медичі^й університет

Захист відбудеться «. 1996 р. на засіданні

Спеціалізованої Вченої Ради Д. 01-ЇЄ.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м. Київ, пул. Дорогожицька, 9, аудиторія № 3).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядшіломної освіти (254112, м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « 1996 р.

Вчений секретар Спеціалізованої Вченої Ради к. м. н„ доцент

О. І, Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Проблема гломерулонефриту (ГН) на сьогоднішній день залишається актуальною. Лише в 20—60% випадків це захворювання завершується виздоров-ленням п гострії'і формі (Ярошевскпй Л. Я., 1970, Таран А. И.,.

1973, Пьіриг Л. А., Мельман Н. Я., 1982), а в хронічній формі характеризується прогресуючим перебігом з розвитком у порівняно короткі строки ниркової недостатності (Ратнер М. Я. и соавт., 1987, Рябов С. И., 1984, Пыриг Л. А., 1985, Дядык А. И. н соавт., 1991).

Хворіють переважно люди молодого, працездатного віку, що й обумовлює медичну і соціальну значущість проблеми.

ГН є імуноопосередкованим процесом, при якому можуть змінюватися кількісні співвідношення показників клітинної і гуморальної ланок імунітету, коли пригнічується клітинна ланка і активується гуморальна (Колесник II. А., 1984, Ракитян-ская ТІ. А., 1983)', однак ці ж показники можуть істотно не змінюватись і залишатись в межах норми при активному пе-ребізі захворювання.

Останнім часом в літературі приділяється багато уваги вивченню ланки міжклітинної взаємодії, пов’язаної з медіаторами імунної системи — інтерлсіікінами (Іл), що дозволяє збільшити потенціал знань про патогенез захворювання, уточнити чутливі до терапії показники імунної системи.

Зважаючи на ушкодження при ГН клітинної ланки імунітету, ми визначили одним із завдань нашого дослідження вивчення продукції Іл-2 — фактору проліферації Т-лімфоцитів, клітин, що несуть рецептори до Іл-2 та імуноцитів, функціонально пов’язаних з Іл-2 у хворн.х на ГН з нефротичним синдромом (НС).

Медикаментозна терапія, запропонована КіпсзісІ-ЗтіШ Р. в 1975 році, спрямована на різні механізми розвитку захворювання, за даними різних авторів, дає позитивні результати в 50— 70% випадків (Ратнер М. Я., 1990, 1992, Мухин Н. А. и соавт., 1989, Тов Н. Л„ 1990).

Застосовувані в клініці внутрішніх хвороб еферентні методи лікування зокрема плазмаферез (ПФ), тобто гравітаційний розподіл компонентів крові з наступним видаленням плазми і її адекватною нлазмазаміною, і гемосорбція (ГС), тобто очищення крові хворого шляхом перфузії її через вуглецеві сорбенти, відкрили новий етап в пошуках ефективних методів лікування в тому числі і імуноопосередкованих хвороб: бронхіальної аст-

mjí, ревматоїдного артриту, дифузних хвороб сполучної тканини (Городецкий В. М., Рыжко В. П., 1984, Палеев Н. Р. и соавт., 1990, Лопухин ІО.-М., Молоденков М. Н., 1978,, 1985). Рядом дослідників застосовувався ПФ в лікуванні первинного і вторинного ГН (Дорофеев С. Б., 1992,"Кузнецова О. П., Воробьев П. А., 1988, Kenzie М. С., 1,979, Pusey'C. D., Loockwóod С., 1983). ГС успішно використовувалась в окремих випадках при лікуванні швидкопрогресуючого ГН (Пиріг Л. Á., ' Дран-ник Г. М., Таран О. І., 1986), застосовувалась у хворих з порушенням функції нирок, що сприяло покращенню перебігу ГН, підвищенню чутливості до дії гіпотензивних препаратів (Семи-доцкая Ж. Д. и соавт., 1993), діуретиків, та імунодепресантіп (Маткер’имов Д. А., 1990), ' . ’

( Одначе на сучасному етапі не. вивчена ефективність лікування із застосуванням ПФ, ГС у хворих на ГГІ.з НС, не вивчені чутливі до дії цих еферентних методів клініко-лабора-торні показники, в тому числі показники системи імунітету.

Все вище сказане обумовило актуальність даного дослідження. . . .. . ,

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ: Обгрунтувати клініко-імунологіч-ні показання до застосування ПФ і IX в комплексному лікуванні хворих па ГН з НС на підставі вивчення в 'динаміці клінічних та імунологічних показників у хворих цієї категорії.

ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ:' ' . . .

1. Вивчити динаміку загальних клініко-лабораторннх показ-

ників у хворих на ГН з НС та оцінити загальну ефективність лікування із застосуванням ПФ, ГС. ' ‘

2. Проаналізувати в дипаміці зміни в клітинній і гуморальній ланках імунітету у хворих на ГН з НС. ' '

3. Вивчити Іл-2 — продукуючу здатність лімфоцитів у хворих цієї категорії та кількість рецепторів до даного лімфокіну, екпресію DR-антигену на імуноціпах. Простежити.зміни показників в процесі лікування ПФ, ГС.

. 4. Проаналізувати залежність загальнокліиічної ефективності лікування та динаміку окремих клініко-лабораторних показників від вихідних даних імунологічного обстеження.

5. Провести порівняльний аналіз ефективності лікування хворих на ГН з НС основних (із застосуванням ПФ, ГС) та контрольної (без застосування еферентних методів). груп, включаючи динаміку імунологічних показників. _' ( •

НАУКОВА НОВИЗНА. Встановлено, що у хворих з нефро-тичним варіантом ГН при верифікованому морфологічно мезонно-капілярному ГН, фібропластичному. ГН, а також будь-якій

іншій формі ГН з ознаками фібропластнчної трансформації о загальній імуиограмі (кількість П-РУК, ЕАС-РУК, субпопуля-' ції Т-лімфоцитів за їх тсофілінчугливістю, кількість імуногло-Пул і піп Л, О, ЛІ та циркулюючих імунних комплексів) спостерігається відносне пригнічення клітинної ланки імунітету (зменшення кількості Т-хслперів) і активація гуморальної ланки (збільшення кількості ЕАС-РУК).

У цієї категорії хворих може бути знижена або збережена як спонтанна так і індукована ФГА продукція Іл-2 активованими Т-хслперами. Кількість пов’язаних функціонально з даним лімфокіном клітин імунної системи залишається в межах норми, а ступінь їх активації значно підвнщетпі. Кількість рецепторів до Іл-2 на Т-лімфоцитах значно збільшена.

Високий ступінь активності в ланці міжклітинної взаємодії спостерігається і в процесі лікування ПФ, ГС.

Збережена спочатку продукція Т-хелиерами Іл-2 у цієї категорії хворих є прогнозопозитнвною ознакою лікування (дані встановлені ретроспективно).

На показники загальної імуногрпмн курс лікування ПФ, ГС суттєво не впливає. .

У хворих з нефротичним варіантом ГН у разі морфологічно вернфікованнх прогностично несприятливих форм захворювання, а також у випадках гормонорезистентшіх варіантів захворювання із збереженою функцією нирок задовільні результати лікування із застосуванням ПФ спостерігаються в 77% випадків, при застосуванні ГС — в 50% випадків, тоді як медикаментозна терапія ефективна в 45% випадків.

У хворих .з порушеною функцією нирок позитивні результати лікування спостерігаються в 67% випадків при застосуванні ПФ і у 43% випадків при застосуванні ГС.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ полягає в обгрунтуванні застосування на початку курсу медикаментозної імуно-супреснвної терапії ПФ і ГС, які в подальшому дозволили, підвищити ефективність лікування найбільш прогностично несприятливих груп хворих з нефротичним варіантом ГН. Визначено, що збережена спочатку продукція Т-хелперами Іл-2 дозволяє прогнозувати ефективність комплексної терапії у хворих цієї категорії.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ЯКІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ: І. Застосування ПФ, ГС поліпшує результати комплексного лікування хворих на ГН з НС у випадках швидкопрогре-суючого перебігу захворювання та при прогностично несприятливих морфологічних формах ГН. ■

2. Вплітаючи на імунну систему у хворих на ГН з НС, ПФ і ГС сприяють збільшенню спонтанної та індукованої за допомогою ФГА продукції Іл-2 Т-лімфоцитамн, підвищують експресію ОЯ-антигену на імуноцнтах. Кількість клітин з рецепторами до Іл-2 в процесі лікування ГІФ збільшується, в процесі лікування ГС зменшується.

3. Збережена до початку лікування продукція Іл-2 у хворих цієї категорії є прогностично сприятливою ознакою подальшого лікування. '

4. Лікування ПФ і ГС хворих на ГН з НС не поглиблює дефіциту клітинного і гуморального імунітету.

РЕАЛІЗАЦІЯ ПРАКТИЧНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ. Результати досліджень впроваджені у відділенні терапевтичної нефрології Інституту урології та нефрології АМН України, міському нефрологічному відділенні м. Києва, обласних нефрологіч-ннх відділеннях України. '

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ. Основні положення дисертації доповідались на Всеукраїнській конференції «Еферентні методи лікування в нефрології» (Харків, 1993 р.), на IV національній конференції молодих вчених з міжнародною участю (Варна, і 990 р.), на 1 конгресі ревматологів України (Тернопіль, 1993 р.), спільних наукових конференціях з участю лабораторій і відділів Інституту урології і нефрології АМН України (1993— 1995 рр.).

ПУБЛІКАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ. На тему дисертації опубліковано 20 наукових праць.

КОНКРЕТНИЙ ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК АВТОРА В РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Автором самостійно проведено клінічне дослідження 93 хворих з нефротичним варіантом ГН, самостійно проводилось лікування хворих' методами апаратної еференції (ПФ, ГС), вивчено імунологічний статус хворих цієї категорії, в тому числі і показники, пов’язані з продукцією і реалізацією дії Іл-2, як на початку спостереження так і після курсу ПФ, ГС. Обгрунтовані принципи диференційованого підходу до лікування ПФ, ГС на початку медикаментозної імуносупресивної терапії, визначені показники системи імунітету, що дозволяють прогнозувати ефективність терапії. .

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація викла-. дена на 123 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділів з викладом матеріалів і методів дослідження, результатів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій.

Робота ілюстрована 18 таблицями, 2 малюнками, 2 діаграмами. Бібліографічнії» список включає 135 російсько- і укра-їнськомовішх та 66 робіт авторів іншими мовами.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Під спостереженням перебувало 93 хворих з нефротичннм варіантом І'Н (габл. 1), які лікувались у відділенні терапевтичної нефрології у 1984—і994 роках. Серед них було 28 жінок і 65 чоловіків у иіці під 16 до 54 років (М = 28, 3±12,4 років). Тривалість захворювання становила від 4-х місяців до 5 років. Клінічний діагноз встановлювався на основі даних клініко-лабораторного обстеження і формулювався згідно з прийнятою у відділенні класифікацією (Пиріг Л. А., 1982). На початок лікування стан хворих розцінювався як загострення перебігу ГН, на що вказували анамнестичні дані про вірусні інфекції, ангіни, переохолодження, стреси, алергічні реакції, травми тощо, після яких погіршувалося самопочуття хворих і лабораторні показники.

Залежно від функціонального стану нирок у хворих до початку лікування та методу лікування, хворих було розділено па 5 груп. Загальна характеристика хворих представлена в таблиці 1. У І і II групах починали лікування із застосування ГІФ, у III і IV групах — із застосування ГС. 38 хворим з вперше виявленим ГІТ з НС без ознак швидкого прогресування захворювання починали лікування із застосування медикаментозної імуиосупресивної терапії: преднізолон 1 мг/кг маси тіла на добу, гепарин 25 тис. Од підшкірно иа добу, курантил 25 мг/10 кг маси тіла на добу, хлорбутин 15 мг/добу або цик-лофосфамід 200 мг/добу протягом 6—8 тижнів. Ці хворі складали V групу, яку вважали контрольною. Хворим перших чотирьох груп після закінчення курсу ПФ чи ГС проводили курс лікування, описаний вище. У разі швидкопрогресуючого перебігу захворювання лікування починали з призначення преднізолону по 1 г и/венно крапельно тричі через день.

Всім хворим проведене клініко-лабораторне обстеження, яке включало: визначення АТ, загальний аналіз крові, сечі, визначення добового діурезу, пртеїнурії, біохімічне обстеження — з включенням визначення рівнів сечовини, креатиніну, протеїнемії, протеїнограми, холестеринемії, рівня фібриногену та комплексів мопомерного фібрину, а також часу кровотечі та згортання крові, кількості тромбоцитів, визначення трансаміназ. Періодичність обстеження визначалась індивідуально для кожного хворого,

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ

Груші обстежуваних І і рупії

‘ . ' п-13

чоловікіи 1.1

жінок 2

Вік хвг.рнч Ці.) 10-54

Трималіси. '

захворювання (міс.) 4-8

Захворювання вняилеис

вперше у: ' 8 хв.

Причини загострення:

інфекція 5

переохолодження 3

«иез ІІрН'ІШШ» 4

інші причини 1

Артеріальна

гіпертензія 2

Ниркова недостатність

1 ступеня —

II ступеня —

II група III група IV групі V група п-9 и-12 и-21 п-38

7 10 17 20

2 2 4 18

16-40 10-30 20-35 18-54

2-35 2-18 4-36 4-30

2 хв. 5' хв- 7 хв. 20 хв

5 4 0 10

1 3 4 14

1 3 9 11

2 1 2 3

9 2 18 10

0 — 13 3

3 8

але не рідше І разу на тиждень. Хворим проводилось рентгенологічне та ультразвукове дослідження нирок.

З метою морфологічної верифікації діагнозу- проводилась транскутанна біопсія ннркн. Виявлені на світлгіоппічному рівні морфологічні зміни іг залежності від характеру і глибини ураження поділяли на нроліферативний, мезангіопроліфератившій (МсзГІПІ), мезашїокапілярнин (МКГН), фібропластнчшнг (ФГН) ГРІ, фокальшиі сегментарнії» склероз/гіаліноз, мінімальні зміни (Серов В. В., Варшавский В. Л., Куприянова Л. Л., 1978). . ‘ ' •

ІТри наявності иівмісяціи більше ніж у 50% досліджуваних клубочків ставився діагноз швидкоирогресуючого ГН. Виділяли судинний, інтерстнціальннй, тубулярннй компоненті! та варіанти їх поєднання, фібронластнчну трансформацію (Серов В. В. и еоапт., 1977, Тареева 11. Е., 1995).

Морфологічне дослідження ниркової тканини було проведено 13 .хворим. Одержані дані представлені в таблиці 2. Показаниями для застосування ГІФ чи ГС на початку комплексного лікування ми вважали: швидконрогресуючий перебіг ГН з ГІС, ніинпчсшііі за даними морфологічного обстеження прогностично несприятливий тип ГН: МКГН, ФГН або будь-яка інша форма ГН з наявністю ознак фібронластпчної трансформації, формуванням півмісяців, коли клінічно захворювання характеризувалось пн ндконрогресуючнм перебігом, а показники крові дозволяли застосовувати цей метод (рівень еритроцитів був не нижче 2,8ХІ017л, гемоглобіну не нижче 90 г/л, лейкоцитів не нижче 4X107*1, рівень загального білку не нижче 45 г/л, тромбоцитів не менше 200ХІ09/л). була можливість замінювати білковими розчинами не менше третини вилученої плазми.

У разі виражених набряків, схильності до алергічних реакцій, що в подальшому затруднювало б можливість компенсувати нестачу білку в крові хворого, надавали перевагу застосуванню на початку лікування курсу ГС.

Проводилось вивчення системи імунітету у хворих на_ ГН з НС до початку та після курсу еферентної терапії ПФ і ГС з метою вивчення особливостей імунного статусу у цієї категорії хворих і визначення реакції імунологічних показників до даних методів лікування. Вивчалась продукція активованими Т-хелперамн Іл-2 і експресія рецепторів на імуноцитах до цього лімфокіиу, ступінь активації імуноцитів.

Використовувались як загальноприйняті методики вивчення клітинної і гуморальної ланок імунітету (таким чином було обстежено 57 хворих), так і новітні з використанням монокло-

МОРФОЛОГІЧНІ ФОРМИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

Типи ураження нирок І група п-16 . 11 група п-10 Ill група п-17

Мінімальні аміни — 1 (10%) 2 (П,6%)

мкпі 11 (68,75%) 1 (10%) 4 (23,0%)

МезПГН 3 (18,75%) 6 (60%) 10 (59,4%)

мгн 1 (6,25%) . — 1 (6%)

ФГН 1 (6,25%) 2 (20%) —

ТІК 6 (37,5%) 1 (Ю%) 1 (5,9%)

ФПТ 4 (25%) 4 (40%) . 5 (29,4%)

I група — хиорі, що починали лікування з І1Ф.

II група — .хворі, що починали лікування з ГС.

III група — хворі, що лікувались лише медикаментозно.

МКПІ — мезанпокаггіляріши ПІ.

МсзПГН — мезанпопроліфераїшінни ПІ.

МП І — мембрапозннм ГН.

ФГН — фібропластнчниіі ГН.

ТІК — тубуло-інтерстиціальпий компонент.

ФПТ — фібропластнчпа трансформація.

пальних антитіл Leu 4 + DR-, Leu 4 + DR-}-, Leu 23 + , anti IL—2R + , Leu 11 + 19+ (було обстежено 18хворнх).

Одержані дані порівнювались з контрольними, визначеними у здорових осіб.

Кількість 'Г- і В-лімфоцитів визначалась за їх здатністю утворювати розетки з еритроцитами барана (Steel S. et al.,

1974, Basten A. et al., 1972).

Субпопуляції Т-клітші — Т-хелпери і Г-супресори визначали за методом Shore A. et al. (1978) на підставі відношення до

теофіліну, Т-супресорн — тсофілінчутлнві, Т-хелперн — тсо-філінрезнетентні. Показники визначали в абсолютних числах і процентному співвідношенні.

Концентрацію основних класів імупоглобулініи (г/л) визначали методом радіальної дифузії (Мапсіпі G. et аі., 1905).

Для визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) використовували метод, оснований на їх селективній преципіта-, ції в 3,75% розчині поліетиленгліколю і наступним визначенням оптичної щільності преципітату па спектрофотометрі СФ-4Л при довжині хвилі 280 им. Результати виражали в одиницях оптичної щільності. Вважали, що ЦІК. присутні в циркуляції, якщо показники перевищували 0,12 од. опт. щ. (Общая иммунология, 1976, № 10, с. 17—19).

Вивчення Іл-2 продукуючої здатності мононуклеарів периферійної крові здійснювали за методом Dc Vos С., Libert W.

(1984) у 14 хворих.

Обстеження проводилось до, та після курсу ПФ чи ГС. ПФ проводили за допомогою вітчизняного апарату ПФ-05 безперервним методом. Судинний доступ забезпечували за допомогою підключичних катетерів, артеріовенозного шунта, підключичного катетера і периферійної (частіше ліктьової) вени. За сеанс вилучали 1—2 л плазми, міняючи режим лікування: протягом 1 сеансу вилучали 0,7—1 л плазми, надалі кількість підібраної плазми збільшували. ГІлазмозаміну проводили шляхом гемоднлюції в процесі сеансу сольовими розчинами (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, реополіглюкін, поліглюкін) та білковими розчинами після сеансу (поліамін, 5% та 10%-ний розчини людського альбуміну, свіжозаморожена плазма). Білковими розчинами прагнули замінювати не менше третини вилученої плазми.

На курс лікування проводили 3—5 сеансів ПФ з інтервалом у 2—3 дні. Всього було проведено 96 сеансів ПФ 22 хворим, плазмовідбір становив 4,8-f 2,9 л на курс лікування.

ГС проводили з формуванням закритого контуру з артеріального провідника, насосу фірми «Gambro» АІ<-10, колонки з гемосорбентом та венозного провідника. Використовувались сорбенти СКН-1К, СКН-4М, ГУДС, ГСГД, «Гемосфер». На курс лікування проводили' 5—7 сеансів ГС, сорбуючи протягом 1 сеансу не менше 1 об’єму циркулюючої крові. Всього було проведено 164 сеанси ГС 33 хворнм.

В оцінці результатів ми орієнтувались па найбільш вагомі клініко-лабораторні прояпн важкості патологічного процесу: підвищення артеріального тиску, рівень протеїнурії, рівень за-

гального білку крові, співвідношення складових проієїнограмн’

добовий діурез. ■ . .......• •

■ Резулм а ін досліджень фіксувались у формалізованих картах. Лабораторні дані та дані імунологічного обстеження визначені в динаміці і проаналізовані з використанням математичних методів статистики (як параметричних так і непараМет-рнчннх). Статистичний аналіз проводили за допомогою пакету програм «Statgraphics» «Statistical Graphics system by Statistical Graphics Corporation).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Ми застосовували еферентні методи в лікуванні найбільш прогностично несприятливої категорії хворих на ГН з ІІС у яких спостерігалось швидке прогресування захворювання, протягом короткого часу порушувалась функція нирок, пріі морфологічній верифікації був діагностований мезангіокапілярний Пі, фібропластнчннй ГН, чи мезаіігіо-ироліфератпвннй ГН з’ формуванням півмісяців, а також коли Попередні курси імуно-' сунреснвної терапії були неефективні. 22 із наших хворих раніше безуспішно лікувались медикаментозно імуіюсупресантами, у ,4.3 хворих перебіг захворювання відзначався швидким прогресуванням.

ГІФ чи ГС застосовували на початку курсу медикаментозної імуносунреспвної терапії. Результати лікування оцінювали після курсу еферентних методів та в цілому після застосування ще й імуносупрссантів. При застосуванні лише медикаментозної імупосупреснвної терапії результати лікування оцінювали через 2 тижні від початку прийому основних препаратів. .

ПФ призначали зважаючи на дані морфологічної верифікації діагнозу при виявленому мезангіо-капілярному ГН, особливо з наявністю тубуло-інтерстиціального компоненту. Таких хворих було 11. У 3-х із них уже було порушення функції нирок 1 ступеня. Лікування було ефективним у 8 хворих (72,7%). Надавали перевагу застосуванню ПФ також у випадках ускладненого перебігу мезангіо-проліферативного ГН і мембранозного ГН. При швндкопрогресуючому перебізі ГН, а також у випадках коли попередні курси імуносупрссивпої терапії були неефективні також надавали перевагу застосуванню ПФ.

ГС стала методом вибору у випадках, коли була необхідність утриматись від введення хворим білкових препаратів, на які в минулому спостерігались алергічні реакції,- адже в про^

пєсі кожного з сеансів ПФ необхідно було замінювати не менше третини вилученої плазми. ■

: Розробляючи і уточнюючи показання щодо застосування ПФ і ГС, ми зважали на обмеження, опрацьовані і описані в літературі раніше (Воробьев Л. И. и еоапт., 1981, Городецкиіі ІЗ. Л\. н еоавт., 1989, ІІенои Д., 1987), що дозволило звести до мінімуму кількість ускладнень при проведенні сеансів еферентної терапії.

Сеанси ПФ, ГС .хворі переносили задовільно. Ускладнення, що виникали в процесі лікування, були пов’язані в основному з илазмозаміною білковими препаратами, тромбупанням судинних доступів.

Погіршення функції нирок в процесі лікування ПФ, ГС ми не. спостерігали у жодному з випадків, в той час, коли на фоні медикаментозної терапії у 5% хворих функція нирок погіршувалася.

. В процесі проведеного дослідження визначено, що в порівнянні з результатами медикаментозної терапії включення ПФ в комплексне лікування хворих на ГН з НС дозволяє ноліпшптн ного результати з 45% при медикаментозній терапії до 77% — нри застосуванні ПФ у випадках, коли функція нирок у хворих на початку лікування була збереженою, застосування ГС дозволив поліпшити результати лікування у 50% випадків.

Визначено, що у даної категорії хворих застосування перед початком медикаментозного лікування курсу з 5—7 сеансів ПФ, протягом яких вилучено 4,8±2,9 л плазми, у більшому проценті випадків дяє можливість поліпшити прогноз і кінцеві результати наступної терапії. Застосування ГС менш ефективне в цьому плані, оскільки, як відмічено в умовах нашого спостереження, у 42% випадків серед хворих на ГН з НС ефект лікування був короткочасним ‘і на фоні прийому імупосупреснвної терапії збільшився рівень добової протеїнурії, а згодом наросли й інші ознаки НС.

У 9 хворих, яких починали лікувати з ПФ, і у 21 хворого, яких починали лікувати із застосування ГС, на початку спостереження функція нирок була порушеною, що розцінювали як прояв активності захворювання. Основним критерієм позитивного ефекту застосовуваного лікування вважали нормалізацію або суттєве покращення функції нирок і вже потім редукцію складових НС. Контрольною вважали групу із 38 хворих на медикаментозній терапії. У трьох із них на початку спостереження була порушена функція нирок.

Застосування ПФ дозволило покращити результати лікуван-

ия у 67% хворих, а застосування ГС — 43% хврих. У жодного із хворих на медикаментозній терапії не відмічено позитивної динаміки.

Вже після 2—3 сеансу ПФ чи ГС спостерігались ознаки, які дозволяли прогнозувати подальший успішний результат лікування: збільшення рівня стимульованого лазиксом, а згодом і спонтанного добового діурезу,, зменшення рівня протеїнурії, нормалізувався АТ, зменшувались набряки, збільшувався рівень протеїнемії, нормалізувалось співвідношення складових прогеїнограмп, у хворих з порушеною від початку функцією нирок спостерігалась тенденція до її нормалізації. На підставі цих же критеріїв оцінювали і ефективність імуиосуиресивної терапії.

■ Прогноз лікування був сприятливішим за умови збереженої па початку функції нирок.

Найбільш прогностично несприятливими були хворі з люпус-исфритом. ГС застосовувалась 8 хворим, з яких лише у двох був позитивний результат лікування, у 5 хворих лікування було безуспішним, одна хвора померла невдовзі після проведення курсу ГС від легенево-серцевої недостатності в результаті вираженого люпозного пульмоніту.

Дані імунологічних досліджень дозволили зробити висновки про те, що у хворих на ГН з НС ушкоджується клітинна ланка імунітету, а саме зменшується кількість Т-хелперів, що особливо виражено у хворих із швидкопрогресуючим перебігом захворювання.

Курси лікування ПФ, ГС суттєво не впливали на показники загальної імупограмн, хоч слід відмітити, що в процесі лікування і ПФ, і ГС зменшується кількість циркулюючих імунних комплексів.

Ступінь активації Т-лімфоцитів, визначений за наявністю па них рецепторів, був в межах норми (3.9±1,2% у хво-

рих, що починали лікування з ПФ, 4,7+0,7% у хворих, що починали лікуватись ГС, при нормі до -5%). Кількість активованих В-лімфоцитів і моноцитів також була в межах норми (13,1 + 1,2% при лікуванні ПФ і 8,5±1,5% при лікуванні ГС, при нормі 7—17%). В процесі лікування ПФ, ГС спостерігалось збільшення процентного вмісту активованих імуноцнтів (при лікуванні ГІФ кількість імуноцитів з ОІ?-рецепторамн збільшилась до 5,3±0,9%, при лікуванні ГС — до 6,1 ±0,6%). .

Достовірність визначалась за критерієм Уілкоксона-Мана-Уітпі. Здатність до продукції Іл-2 активованими Т-хелперами у хворих на ГН з НС була різною. Дослідження проводилось

у 1-і хворих (5 — лікувались ГС, 9 — ПФ). На початку спостереження виділилась група із 5 хворих (35,7%), у яких ще до початку лікування був знижений рівень спонтанної і індукованої Фі'Л продукції Іл-2. Рівень спонтанної продукції Іл-2 у них сі «новин 0,9Г>±0,Г> ум. од., прн нормі 2,03±0,2 ум. од., а рівень індукованої ФГА продукції Іл-2 становив 5,6±2,9 ум. од. прн нормі 12,9=ЬІ,1 ум. од. • ,

У решти 9 хворих (01,3% під загальної кількості обстежених хворих) рінні 0 як спонтанної, так і індукованої ФГА продукції Іл-2 були у межах норми і становили 2,3-1 ±0,-16 ум. од. і. 1 1,0'1±;3,3 ум. од. відповідно. .

Таким чином у одній групі хворих рівень спонтанної та індукованої за допомогою ФГА продукції Іл-2 був збережений, у другій — майже вдвічі менший иід показників норми.

В процесі лікування показники мали тенденцію до збільшення і прн застосуванні ПФ і при застосуванні ГС.. В процесі подальшого спостереження визначили, що саме у хворих другої групи подальше лікування було неефективним. .

Вивчалась Кількість рецепторів до Іл-2 на імуноцнтах — практично у всіх хворих вона була збільшеною (у хворих, що лікувались ГІФ І7,8±8.1%, у хворих, що лікувались ГС — 29,8+6,9%, прн нормі 5—10%). В процесі лікування ГІФ кількість рецепторів до Іл-2 збільшувалась і становила 25,8+8,0%, в процесі лікування ГС зменшувалась до 17,7±3,2%, однак її показники значно перевищували межі норми, що свідчить про високий ступінь активації в ланці міжклітинної взаємодії.

ВИСНОВКИ

1. Клінічними показаннями до застосування плазмаферезу, гемосорбції у хворих на гломерулонефрит з нефротнчннм синдромом є неефективність попередньої імуносупресивної терапії, швпдкопрогрссуючий характер перебігу захворювання та прогностично несприятливі морфологічні форми гломерулонефриту.

2. Прн комплексному лікуванні із застосуванням плазмаферезу задовільні результати спостерігаються у 77% випадків, при застосуванні гемосорбції — в 50% випадків. Покращання функції нирок за умови швидкопрогресуючого перебігу захворювання прн застосуванні плазмаферезу спостерігається в 67% випадків, прн застосуванні гемосорбції — в 43% випадків.

3. Для хворих на гломерулонефрит з нефротнчннм синдромом характерне порушення клітинної ланки імунітету, яке проявляється нездатністю Т-хелперів продукувати достатню кількість Іл-2,

4. У. хворих на гломерулонефрит з нєфротичним синдромом значно збільшена кількість рецепторів до Іл-2 на імуноцитах. Б процесі лікування плазмаферезом спостерігається збільшення кількості рецепторів до Іл-2, лікування гемосорбцією супроводжується зменшенням кількості рецепторів до 1л-2, однак їх кількість значно перевищує норму.

5. Збереження продукції Іл-2 у хворих на гломерулонефрит

з нефротнчним синдромом є прогнозопозитивною ознакою ефективності лікування. ' .

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

За умови неефективності імупосупреспвної терапії у хворих на ГН з НС, вперше виявлених прогностично несприятливих морфологічних форм ГН, швидкопрогресуючого характеру перебігу захворювання, доцільно застосовувати на початку курсу лікування ПФ, ГС.

Перевага надається застосуванню ГІФ, що обумовлено більшою кількістю позитивних результатів наступної терапії, тривалішим покращенням клініко-лабораторних показників. Курс лікування ПФ складає 3—5 сеансів з вилученням 2—3 об’ємів циркулюючої - плазми.. Зважаючи на наявність у хворих гіпо-протеїиемії, кількість відібраної плазми потрібно збільшувати :і кожним наступним сеансом. Білковими препаратами необхідно замінювати не менше третини вилученої плазми.

ГС падають перевагу при гіпопротеїнемії, неможливості забезпечення адекватної плазмозаміни білковими розчинами, па які в минулому спостерігались алергічні реакції.. В процесі сеансу забезпечується сорбція не менше одного об’єму циркулюючої крові. Паралельно проводиться гемодилюція в об’ємі, що не перевищує 0,4 л (фізіологічний розчин з 5 тис. Од гепарину). Після сеансу ГС хворому дають сечогінні засоби. Курс лікування ГС складає 5—7 сеансів.

Контрольні обстеження проводять не рідше 1 разу па тиждень. В разі наростання гіпопротеїнемії, збільшенні рівня про-теїнурії, поглибленні анемії, погіршенні функції нирок лікування необхідно притінити. .

СПИСОК ОСНОВНИХ ПРАЦЬ,

ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Застосування плазмаферезу в клінічній нефрологічнін практиці // Врач. дело. — 1992. — № І — с. 8—12 (Співавт.: Колесник М. О.).

2. -Вилив лікувального плазмаферезу на систему гемостазу у хворих на хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом // Лік. справа'. — 1993. — № 2—-3 — с. 79—82. (Співавт. І\,оле,сник М. О., Лапчинська І. І., Дудар І. О.).

,3.. Плазмаферсз п гсмосорбция в лечении прогрессирующих форм гдомерулонефрпта //' Доклад на IV над. конф. па младите ученії с' международн. участием. — Варна. — 23—24 ноября 1990. — с. .64—65. (Соавт.: Колесник Н. А., Дударь И. А., Севастьянова Н. А.).

4. Изменения иммунологических показателей в ходе лечения плазмаферезом у больных хроническим гломерулонефритом // Тезисы докл. 1 съезда иммунологов России. — Новосибирск. — 23—25 июня 1992. — с. 228. (Соавт.: Колесник II. А., Дударь И. А.).

5. Вплив плазмаферезу на калікреїн-кінінову систему у хворих на хронічний гломерулонефрит // VI Укр. біохім. з’їзд. — Київ. — 14—18 липня 1992 р. — Ч. 1, с. 154—155. (Співавт. Колесник М. О., Дудар І. О., Сербіна І. Є.).

■6. Апаратна еференція в комплексному лікуванні вовчако-вого нефриту з „швндкопрогресуючнм перебігом // Тези допов. І конгр. ревматологів України. — Тернопіль. — 28—ЗО вересня

1993. — с. 59. (Співавт.: Колесник М. О., Дудар 1. О., Таран О. І.)..

7. Методологічні та методичні основи еферентної терапії у хворих на гломерулонефрит // «Еферентні методи лікування в нефрології» — Харків. — 16—19 листопада 1993 р. — с. З (Співавт. Колесник М. О., Дудар І. О.).

8. Особливості застосування плазмаферезу у хворих па гломерулонефрит з нефротїічннм синдромом // «Еферентні методи лікування в нефрології» Тези допов. наук, конференції. — Харків. — 16—19 листопада 1993 — с. 25. (Співавт. Дудар І. О., Колесник М. О., Таран О.І.).

9. Показання та клінічні ефекти застосування плазмаферезу

при лікуванні гломерулонефриту // «Еферентні методи -лікування в нефрології» Тези допов. наук, конференції. — Харків. — 16—19 листопада 1993. — с. 28 (Співавт.: Колесник М. О., Дудар І. О.). . ,

10. Профілактика прогресування гломерулонефриту програмним плазмаферезом // «Еферентні методи лікування в нефрології» Тези допов. наук, конференції. — Харків. — 16—19 листопада 1993. — с. 25—26. (Співавт.: Пиріг ІТ. А., Колесник М. О.,

Дударі. О.). ‘

11. Зміни в системі гемостазу під впливом плазмаферезу у.

хворих на гломерулонефрит з нефротичгннм синдромом Ц Тай же. — с. 28. (Співавт.: Лапчинська І. 1., Таран О. І., ДуДар І. О., Колесник М. О.).

12. Комплексна сорбційна терапія як метод лікування загострень ХНН // Тези донов. V Конгресу СФУЛТ Дніпропетровськ. — 4-У серпня 1994. — с. 135. (Співавт.: Колесник М. О., Дудар 1. О.).

13. БыстропрогресснруюЩнн волчаночный пефрпг: особенности лечения // I съезд нефрологов России. — Тезисы докл. — Казань. 11 —13 октября 1994. — (Соавт.: Колесник II. А,, Пырнг Л.А.,Дударь И. А., Таран П. И.).

14. Эфферентные методы лечения в нсфрологической прак-

тике // Тезисы докл. юбилейной научно-практ. конф. посвященном 240-летню основания Киевского военного госпиталя. — Киев. — 1995. — с. 271 (Соаит.: Колесник Н. А., Дударь И. А., Лапчинскйя П. І1.). ■ .

15. The clinical aspects of plasmapheresis using in progno-

stically unfavourable forilis of glomerulonephritis with nephrotic syndrome // The International Congress of the World Aphe-resis Assotiation. — Abstr. — Sapporo. — Japan. — June 3—5 1992. — P. 200. (Kolesnik N. A., Dudar I. A., Lapchinskaya I. I.). . '

1(3. The influence of plasmapheresis on the. hemostatic homeostasis in patients with glomerulonephritis, nephrotic syndrome // The International Congress of the World Apheresis Assotiation. — Sapporo. — Japan. — June 3—5 1992. — P. 233. (Kolesnik N. A., Dudar I. A., Lapchinskaya I. I.).

17. Plasma exchange as a method oi prevention of glomerulonephritis progression // XXXth Congress of EDTA. — Abstr. — Scotland. — Glasgow. — September 15—18 1993. — P. 26.

(Kolesnik N., Dudar 1., Lapchinskaya I.).

18. The changes of coagulcgram after the plasma exchange in patients with glomerulonephritis with nephrotic syndremo // XXXth Congress of,EDTA. — Scotland. — Glasgow. — September 15—18 1993. — P. 15. (Kolesnik N., Dudar I., Lapchinskaya I.).

19. Quicly progressive GN: pecularities of treatment // 12th Danube Svmposiom on Nephrology. — Abstr. — May 15—17

1994. — P. 21. (Kolesnik N., Pyrih L., Dudar I., Taran E.).

20. Extracorporal therapy of quickly progressing glomerulonephritis .// IV Congr. IMAB. — Abstr. — Bulgaria. — Varna. — May 21—25 1995. — P. 35, (Kolesnik N„ Pyrih L., Dudar I., Taran E.).

Y'cüchko М. В. Clinico-immuiiologica! effects of plasmapheresis, haemocarboperfusion in the treatment of patients with glomerulo-nephritis, nephrotic syndrome.

Thesis for receiving of degree of Candidate of Médical Sciences (speciality 14.01.02 — Internal Disease), Kyiv Medical Aka-derny postgraduated Education,Kyiv, 199G.

We investigated the dynamic of clinico-laboratory paramétrés in patients with glomerulonephritis with nephrotic syndrome and paramétrés of immunologic system (containing of IL-2 and quantity of receptors to it, their changes during the appliement of plasmapheresis and haemocarboperfusion. The ana ysis of effectiveness of patients with glomerulonephritis, nephrotic syndrome with appliement of plasmapheresis and haemocarboperfusion and only medicamentous treatment was done.

Величко М. Б. Клинико-иммунологические эффекты илаз-мафереза, гемосорбции в лечении больных гломерулонефритом с нефротическим синдромом.

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 — внутренние болезни. Киевская медицинская академия последипломного обучения, Киев, 1996.

Изучали динамику клинико-лабораторных показателей у больных гломерулонефритом с нефротическим синдромом и показатели системы иммунитета, в частности продукцию Ил-2 ті количество рецепторов к Ил-2, их изменения в процессе лечения плазмаферезом, гемосорбцией. Проведен анализ эффективности лечения больных гломерулонефритом с нефротическим синдромом с применением плазмафереза, гемосорбции и только медикаментозного лечения.

Ключові слова: гломерулонефрит, нефротичний синдром, ін-їерлейкін-2, плазмаферез, гемосорбція.

ID