Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация иммуносупрессивной терапии нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей

На правах рукописи

г

Пономарева Наталия Валентиновна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПЕРВИЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертация на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук ¿/ЬО-^-^-—

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хрущева Нина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна

доктор медицинских наук

Зеленцова Вера Леонидовна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

заседании диссертационного Совета Д.208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская 5 а

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор___Е.Д. Рождественская

Защита диссертации состоится «

года в^

ех?

часов на

wsz. 3

Актуальность проблемы

В специализированных нефрологических клиниках гломерулонефрит (ГН) занимает первое место по частоте, тяжести, прогнозу среди других заболеваний органов мочевой системы (М.С. Игнатова 2000, 2003, Т.Н. Краснова 2000, Т.В. Сергеева 2002, В.Л. Зеленцова 2001,2003, P. Niaudet 2003, С. Ponticelli2003).

Актуальность изучения проблемы нефротического синдрома первичного гломерулонефрита и интерес к нему исследователей связан с тем, что течение хронического гломерулонефрита при неадекватной терапии может привести к развитию инвалидности и хронической почечной недостаточности в трудоспособном возрасте (НА. Коровина 2000, Г.А. Маковецкая 1991, И.Е. Тареева 2000, А.Н. Цыган, 2004, M. Barrait 1994).

Современные представления о патогенезе нефротического синдрома первичного гломерулонефрита основываются на выделении первичных механизмов и вторичных, реализующих патофизиологическую и, соответственно, клиническую манифестацию заболевания (Н.В. Русакова 2000, H.A. Хрущева 2001, Л.Г. Караваева 2004).

Первичными факторами, формирующими приобретенные варианты нефротического синдрома первичного гломерулонефрита, чаще всего являются иммунологические механизмы (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтшцев 1989, Н.Д. Савенкова, A.B. Папаян, 1999, В.В. Длин, 2000, 2003, T. Colleman, Е. Neilson 1983, G. Dogn Нал 2003, M. Hattorf 2003). Можно предположить существование общего иммунного механизма возникновения всех форм гломерулонефрита. Однако, патоморфогенез, клиническая динамика и прогноз заболевания свидетельствуют о наличии существенных различий между ними (А.И. Клембовский 1989, В.В. Серов 1983, 2000, А.И. Струков и соавт., 1993, НА. Мухин, 2000, Е. Ritz 1994).

В литературе последних лет широко обсуждаются механизмы неиммунного нрогрессирования гломерулонефрита. Подчеркивается роль гиперфильтрации и внутригломерулярной гипертензии, пролиферации мезангиума, протеинурии, нарушений коагуляционной системы крови,

гиперлипидемии (H.A. Коровина—ШЗО— ГА. Мягош-дгея 2000, И.Е. Тареева

! 11 • ' -МЬНАЯ }

I Г ТГКА

! / г

J 2?;/! X

2000, М.С. Игнатова 2002, Л.Г. Караваева 2004). Следует отметить, что нефротический синдром опасен своими осложнениями и может привести к гибели больного еще до наступления почечной недостаточности (В.И. Наумова 1981, Т.В. Сергеева 1998, Н.Д. Савенкова, A.B. Папаян 1999, М. Barratt 1994)

Продолжается поиск патогенетических маркеров патологического процесса. В настоящее время изучаются генетически детерминированные гормонорезистентные формы нефротического синдрома (Ф-Д. Цаликова и соавт., 2001, J. Andreae at all, 2001, P. Niaudet, 2001, M.S. Ignatova 2003).

Универсального протокола ведения больных с нефротическим синдромом не существует (H.A. Коровина и соавт., 2000, Т.В. Сергеева и соавт., 2001). Одними из основных иммуносупрессивных средств, способных привести к ремиссии нефротического синдрома, остаются глкжокорти костероиды. Однако, долгие годы их применения у больных с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита показали, что их терапевтическая эффективность не абсолютна и временна.

Многие вопросы медикаментозной коррекции требуют дальнейшей разработки и в настоящее время.

Цель работы: разработать тактику иммуносупрессивной терапии нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей. Задачи исследования:

1. Уточнить факторы предрасположенности и особенности клинического течения нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей.

2. Определить частоту гормоночувствительного и гормонорезистентного вариантов нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей.

3. Оценить состояние иммунологических параметров у детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита в зависимости от активности заболевания, сравнив с аналогичными данными относительно здоровых современников.

4. Дать сравнительную оценку эффективности преднизолона, циклофосфана и селективного иммуносупрессанта Циклоспорина А (Сандиммуна неорала) у

наблюдаемых детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита.

5. Оценить данные катамнеза наблюдаемых детей в зависимости от вида иммуносупрессивной терапии.

Научная новизна исследования Дана иммунологическая характеристика относительно здоровых детей, проживающих в нескольких регионах России, что позволило оценить значимость иммунных механизмов развития нефротического синдрома у детей в зависимости от активности патологического процесса. Это послужило основой для оценки эффективности иммуносупрессивной терапии (преднизолон, циклофосфан, Сандиммун неорал).

Впервые выявлена сильная прямая корреляционная зависимость определенных иммунологических параметров в активном периоде заболевания, что позволило уточнить патогенетические механизмы воспаления у детей с нефротическим синдромом.

В сравнительном аспекте использование иммуносупрессивных препаратов широкого спектра действия (глюкокортикоиды, циклофосфан) и селективного иммуносупрессанта Сандиммуна неорала выявило их положительный эффект с наступлением полной или частичной ремиссии у преобладающего большинства детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита.

Подтверждено, что преднизолон оказывает выраженный противовоспалительный эффект. Выявленная прямая сильная корреляционная зависимость (г=0,8, р<0,05) между антиген-презентирующими клетками (моноцитами) и CD4+, CD16+, CD20+лимфоцитами в манифестный период нефротического синдрома первичного гломерулонефрита, а также в период клинико-лабораторной ремиссии (г=0,7, р<0,05) свидетельствовала о сохраняющейся иммунологической активности заболевания и объясняла наступление ранних и (или) частых рецидивов нефротического синдрома после отмены преднизолона, а также возникновение гормонозависимости.

Впервые отражены вопросы эффективности терапии Циклоспорином А (Сандиммун неорал, NOVARTIS PHARMA, Швейцария) у детей с

нефротическим синдромом первичного глсмеруионефрита по результатам проспективного многоцентрового исследования по России и Казахстану, вошедшие разделом в данную работу.

Отмечено, что назначение Сандиммуна неорала привело к положительному эффекту у всех детей с гормоночувствительным и гормонозависимым нефротическим синдромом, а также у части детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом, что позволило отменить глюкокортикоиды при гормонозависимом варианте гломерулонефрита у детей через 6 месяцев от начала терапии. Сандиммун неорал не оказывал токсического действия на клетки иммунной системы и приводил к снижению киллерной ¡оиивтнли лимфоцитов.

Доказана возможность использования Сандиммуна неорала у детей в дебюте нефротического синдрома первичного гломерулонефрита при наличии противопоказаний к глюкокортикоидам и цитостатикам. Преимущество использования Сандиммуна неорала по сравнению с преднизолоном и циклофосфаном у детей с гормонорезистентным и гормоночувствительным нефротическим синдромом показало отсутствие его токсического влияния на лейкоциты, лимфоциты и гемопоэз в целом.

Практическая значимость работы

Результатами проведенной работы дополнен спектр факторов риска, приводящих к возникновению часторецидивирующих и гормонорезистентных вариантов нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей.

Прогностически неблагоприятными факторами явились: соматические аномалии органов мочевой системы (ц=0,53), отягощенная наследственность по заболеваниям почек (я=0,2), атопия (я=0,2) у наблюдаемых детей.

По данным наблюдения больных, госпитализированных в ОДКБ №1 г. Екатеринбурга, гормоночувствительный нефротический синдром имел морфологические проявления в виде минимальных изменений и мембранознопролиферативного гломерулонефрита, а при гормонорезистентном нефротическом синдроме - мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный

гломерулонефрит, и фокально-сегментарный гломерулосклероз с исходом в хроническую почечную недостаточность (у одного больного).

Полученные данные обосновывают необходимость тщательного изучения анамнеза, клинического обследования больных, проведения иммунологического обследования детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита.

В активный период заболевания необходимо определять степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации, отражающей клиническое состояние больного, глубину изменений коагуляционных, агрегационных и структурных свойств крови.

Определение комплекса иммунологических параметров в динамике течения заболевания позволяет осуществлять контроль эффективности терапии и своевременно ее корректировать.

Показана диагностическая значимость и высокая информативность динамической нефросцинтиграфии с радиофармпрепаратами различной гропности для раннего выявления и оценки тяжести нарушения функции гломерулярных, тубулярных отделов нефрона в почечной ткани при нефротическом синдроме первичного гломерулонефрита у детей.

Разработан дифференцированный подход к комплексной индивидуальной терапии больных нефротическим синдромом с назначением препаратов иммуносупрессивной терапии: преднизолона (пульс-терапия метипредом), пульс-терапия циклофосфаном, препарата селективного действия - Сандиммуна неорала с целью уменьшения иммунного воспаления, активности патологического процесса, становления ремиссии или стабилизации процесса.

Положения выносимые на защиту

1. Нефротический синдром у наблюдаемых детей имел различные морфологические формы, преобладающим в структуре был гормоночувствительный вариант (71,3 % случаев).

2. Выявлены факторы риска развития нефротического синдрома у обследованных детей с гормоночувствительным и гормонорезистентным

вариантами заболевания. Отмечена высокая частота реализации патологического процесса на фоне синдрома соединительнотканной дисплазии (Я=0,81), в том числе соматических аномалий сердца ^=0,80), органов мочевой системы (я=0,53), атопии (я=0,2).

3. У практически здоровых детей Свердловской области, проведенные иммунологические исследования в сравнении с данными 13-летней давности, выявили адаптивные изменения организма в современных условиях.

4. Общими иммунологическими особенностями детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита в активный период заболевания явились: увеличение числа исследуемых иммунокомпетентных клеток, дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся у всех детей длительным снижением уровня 5,9±0,9 г/л (р<0,001), уменьшение концентрации С1-, СЗ- и С5-фракций комплемента в сыворотке крови, характеризующие активность патологического процесса. Анализ корреляционных связей показал участие основных иммунокомпетентных клеток в иммунном ответе в зависимости от активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

5. Использование иммуносупрессивных препаратов: глюкокортикоидов, циклофосфана, селективного иммуносупрессанта Сандиммуна неорала приводило к наступлению полной Клинико-лабораторной ремиссии у всех детей с гормоночувствителъным вариантом нефротического синдрома первичного гломерулонефрита. У пациентов с гормонорезистентным нефротическим синдромом на фоне иммуносупрессивной терапии наступление полной клинико-лабораторной ремиссии, как и ухудшение были редкостью.

6. Назначение Сандиммуна неорала позволило отменить преднизолон через 6 месяцев лечения у детей с гормонозависимым нефротическим синдромом, достичь ремиссии в короткие сроки, нормализовать весо-ростовые показатели. Препарат не оказывал влияния на гемопоэз и фагоцитоз. При назначении Сандиммуна неорала необходим контроль за функциональным состоянием почек и печени, учитывая возможность токсического воздействия препарата.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику нефрологического отделения ОДКБ №1 г. Екатеринбурга. Результаты работы используются в учебном процессе студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО УГМА. Оформлен акт внедрения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов УГМА (Екатеринбург 1998, 1999, 2000), городской нефрологической конференции (Екатеринбург 2001), на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001), на городском нефрологическом обществе (Екатеринбург, 2004) и на Объединенном иммунологическом форуме: 111 Съезд иммунологов России, VI Национальный конгресс РААКИ, III Российская конференция «Цитокины, Воспаление, Иммунитет» (Екатеринбург, 2004). По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 27 рисунками, приведены клинические примеры. Список литературы включает в себя 267 источников (167 отечественных и 100 зарубежных).

Содержание работы Материалы и методы исследования Для достижения поставленной цели и определенных для ее решения задач было проведено комплексное клинико-генеалогическое и лабораторно-инструментальное исследование, включающее катамнестические данные 80 детей с нефротическим синдромом (НС) острого и хронического первичного гломерулонефрита в возрасте от 3 до 15 лет. Критериями включения в исследование явилось наличие у ребенка первичного гормоночувствительного

(ГЧНС) и гормонорезистентного нефротического синдрома (ГРНС), которые составили группы сравнения.

В качестве контроля были обследованы 40 относительно здоровых детей. По возрасту дети контрольной группы были разделены на дошкольников 4-6 лет (19 человек) и школьников 10-12 лет (21 человек). Достоверных различий по полу и возрасту исследуемых и контрольной групп не выявлено. Отбор детей во все группы проводился методом случайной бесповторной выборки.

Наблюдение и обследование больных проводилось на базе нефрологического отделения (зав. отделением Н.Д. Строкова) областной доской клинической больницы №1 (ОДКБ №1) г. Екатеринбурга (главный врач к.м.н. С.Н. Боярский).

Всем детям проводились клинические исследования крови и мочи, биохимический анализ крови с определением показателей белка и белковых фракций, глюкозы, электролитного обмена, печеночных проб (AJTT, ACT, билирубин, холестерин), мочевины, креатинина, мочевой кислоты. Наряду с перечисленными методами исследовали антитела к стрептолизину О (АСЛО), С-реактивный белок (СРБ) и уровень серомукоида, определяли HbsAg и антитела к вирусу гепатита С, к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и к хламидиям (метод ИФА и ПЦР). '

Концентрационная функция почек оценивалось по данным пробы Зимницкого. Определялся клиренс эндогенного креатинина. Динамическая реносцинтиграфия проводилась с тубулотропным препаратом - 99m-Tc-MAG3 или гломерулотропным - 99Тс-пентатах на гамма-камере МБ-9100 фирмы «Гамма» ВНР (по лицензии фирмы Picker) с компьютером для обработки данных. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, органов брюшной полости, сердца осуществлялось на аппарате Sonoline S.L.450 фирмы Siemens. Определение уровня концентрации Сандиммуна неорала в сыворотке крови проводились с помощью тсст-систем на оборудовании фирмы Abbot.

Иммунологические исследования детям исследуемых и контрольной групп определялись в лабораторном отделении отдела клинической иммунологии ОДКБ №1 г. Екатеринбурга. Идентификация популяций и субпопуляции

лимфоцитов проводилась методом иммунофлюоресцентной микроскопии с использованием моноклональных антител к мембранным CD-рецепторам: CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, производства Института иммунологии МЗ РФ, подсчитывался индекс соотношения CD4+/CD8+лимфоцитов. Состояние гуморального иммунитета оценивалось по содержанию сывороточных IgA, IgM, IgG, которые определялись методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini G. et al (1965 г.). Количество циркулирующих иммунных комплексов исследовалось методом осаждения их в 3,75% растворе этиленгликоля по Digeon et al (1977). Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов оценивались в тестах спонтанного и стимулированного микробными полисахаридами (продигиозаном или зимозаном) фагоцитоза.

Проводилось определение СО-, С1-, С2-, СЗ-, С4-, С5-компонентов комплемента в сыворотке крови. Выявление в сыворотке антител к нативной и денатурированной ДНК проводилось методом иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Детям определялись органоспецифические аутоантитела к антигенам тканей почек и печени, а также к органонеспецифическим антигенам, таким, как эластин и коллаген.

С целью комплексной оценки регуляторных систем были использованы тесты, характеризующие степень синдрома эндогенной интоксикации, которые проводились в лаборатории гемостаза ОДКБ №1 (зав. лабораторией к.м.н. Г.А. Вершинина, научный руководитель к.м.н., доцент Н.Н. Кузнецов).

Биоптаты почечной ткани исследовались путем световой микроскопии в морфологическом отделе ЦНИЛа УрГМА к.м.н. А.В. Клейном.

В план обследования по показаниям включались консультации врачей: отоларинголога, стоматолога, окулиста, детского гинеколога, уролога и ортопеда.

Математическая обработка комплекса лабораторных данных проведена методами описательной статистики, для сравнения средних значений в различных исследуемых группах использовались t-критерии Стьюдента для независимых выборок и непараметрические критерии Манна-Уитни. Для выяснения степени статистической зависимости между изучаемыми

параметрами использовались коэффициенты парной корреляции Пирсона. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA 6.0 for Windows и Microsoft Excel 2002.

Результаты исследований и их обсуждение Под нашим наблюдением находилось 80 детей с нефротическим синдромом острого и хронического первичного гломерулонефрита в возрасте от 3 до 15 лет. Наблюдаемые дети с НС, в зависимости от ответа на проводимую глюкокортикоидную терапию, были разделены на две группы: с ГЧНС и с ГРНС. При этом, в группу ГЧНС были отнесены больные с гормонозависимым (ГЗНС) и часторецидивирующим НС. Гормоночувствительный вариант НС был преобладающим, он выявлен у 57 наблюдаемых детей (71%), а гормонорезистентный - у 23 (29%). Распределение наблюдаемых детей с НС по полу и возрасту представлено в таблице 1. Семейных вариантов НС среди детей не зарегистрировано.

Таблица 1

Распределение наблюдаемых детей с различными вариантами нефротического синдрома первичного гломерулонефрита по полу и возрасту

Нефротический синдром при гломерулонефрите Возраст Пол

3-7 лет 8-11 лет 12-15 лет Мальчики Девочки

Гормоночувствительный (п=57) 50 87,7 % 4 7% 3 53% 37 64,9 % 20 35,1 %

Гормонорезистентный (п=23) 11 47,8 % 7 30,4 % 5 21,8 % 10 43,5 % 13 56,5%

Всего (п=80) 61 76,2 % 11 13,8 % 8 10% 47 58,7 % 33 413 %

В динамике наблюдения больные были разделены на группы в зависимости от полученного ими иммуносупрессивного препарата. В I группу (28 детей с ГЧНС) вошли пациенты, получающие терапию только преднизолоном, из них у 5 был дебют НС, у 23 наблюдались редкие рецидивы в течение двух лет наблюдения. Вторую группу (группа П) составили 29 детей, получающих пульс-

терапию циклофосфаном, из них ГЧНС был у 16, а ГРНС - у 13. В III группе, получающей Сандиммун неорал, было 23 человека: ГЧНС - у 11, ГЗНС - у 2, и ГРНС-у 10.

Обследование пациентов проводилось в динамике заболевания, что позволило проследить особенности развития патологического процесса и оценить эффективность терапии. Наблюдение за детьми в катамнезе составило до 3 лет, отдельные пациенты находились на диспансерном учете в ОДКБ №1 до 10-15 лет. Наблюдаемые нами дети в основном проживали в Свердловской области.

В качестве контроля были обследованы 40 детей (I группа - 19 детей от 4 до 6 лет, II группа - 21 человек от 10 до 12 лет), из них 18 мальчиков и 22 девочки, которые по данным медицинской документации имели I группу здоровья, они не болели и не были вакцинированы не менее, чем за 3 месяца до исследования.

Для разработки понятия региональной нормы исследуемых иммунологических параметров, оценки состояния иммунологических факторов защиты у исследуемых больных с НС, а также для обоснования иммуносупрессивной терапии, проведен сравнительный анализ иммунологических данных с относительно здоровыми детьми различных возрастных категорий Свердловской, Пермской области и Краснодарского края. Полученные результаты проанализированы также во временном аспекте, для чего было осуществлено их сравнение с данными, полученными при обследовании детей, проживавших в Свердловской области 13 лет назад.

Анализ исследований иммунологического профиля у практически здоровых детей дошкольного возраста Свердловской области, проведенный в сравнении с данными 13-летней давности выявил: увеличение количества лимфоцитов 3,61 ±0,24 109/л, СОЗ+, С1Э4+, СЭв+лимфоцитов (р<0,05). В то же время, у школьников было отмечено достоверное снижение содержания лейкоцитов 5,02±0,28 109/л, общего количества лимфоцитов 2,22±0,17 109/л, С020+лимфоцитов 0,25±0,02 109/л, наряду с увеличением IgA, и снижением 1{>М (р<0,05). Указанные гематологические и иммунологические сдвиги у

обследованной группы детей по сравнению с прежней характеристикой относительно здоровых детей, рассматривали как проявление изменившейся иммунобиологии в современных условиях.

Дебют нефротического синдрома у большинства детей (73%) регистрировался в возрасте от 3 до 7 лет, преимущественно осенью и зимой. У остальных пациентов начало заболевания регистрировалось в более старшем возрасте, что соответствовало литературным данным (H.A. Коровиной и соавт., 2000, М.С. Игнатовой, 2001). Соотношение мальчиков и девочек составило 1,4:1 (табл. 1). Прогностически неблагоприятными предрасполагающими факторами явились: соматические аномалии ОМС (q=0,53), отягощенная наследственность по заболеваниям почек (q=0,2), атопия (q=0,2).

Клиническим проявлениям НС в большинстве случаев (75%) предшествовали перенесенные вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, ветряная оспа, герпетическая инфекция). Регистрировалась персистенция цитомегаловирусной инфекции, выявлялись маркеры вирусного гепатита В и С, что отмечается другими исследователями при современном течении патологии (С.Н. Козлова, 2001, 2002; В.В. Фомин, 2004; Ю.А. Топорищев, 2004), и лишь у 7,4% - бактериальные инфекции (ангины и обострения хронического тонзиллита, стрептодермия и гнойно-перфоративный аппедицит). В отечественной литературе имеются сообщения о ведущей роли персистенции вирусной инфекции в генезе ГН (H.A. Хрущева 1995, 2000, 2003, В.В. Длин 2002).

Осложненное течение беременности выявлено у 75% матерей детей с НС, что соответствовало данным литературы (М.С. Игнатова, 1997, О.И. Усова, 2003): самопроизвольные аборты, гестозы I-П половины, угроза прерывания беременности, перенесенные острые вирусные инфекции, обострение хронических заболеваний, в том числе почек. У 60% детей на протяжении первого года их жизни были диагностированы остаточные явления перинатальной энцефалопатии, хронические расстройства питания, признаки атопического дерматита, рахита, анемия, заболевания и дисфункции кишечника.

Отмечалось своеобразие юотникг-лабораторных проявлений НС острого первичного гломерулонефрита у наблюдаемых пациентов. Дебют заболевания у преобладающего числа детей ^=0,71), характеризовался типичными клинико-лабораторно-инструментальными проявлениями, характерными для НС (распространенные отеки, выраженная протеинурия > 3 г/сут., гипопротеинемия (гипоальбуминемия < 30 г/л), гиперлипидемия 10,71 ±0,77 ммоль/л), увеличение размеров почек по данным ультразвукового исследования. У 2/3 больных имелся гормоночувсгвительный вариант ГН, и лишь у 1/3 обследованных детей выявлялся ГРНС с транзиторной гематурией, абактериальной лейкоцитурией в дебюте заболевания (я=0,29). Пациенты с ГРНС для исключения генетически обусловленной патологии были проконсультированы в медико-генетическом центре с определением кариотипа.

У обследованных больных выявлено более пяти внешних малых аномалий развития с частотой (ч=0,81), кардиальных проявлений дисплазии соединительной ткани и отклонений в проводящей системе сердца - (ц=0,80), аномалий строения желчного пузыря - ((|=0,33).

ГЧНС по данным настоящего исследования имел морфологические проявления в виде минимальных изменений и мембранознопролиферативного гломерулонефрита, а ГРНС - отмечался при мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном гломерулонефритах и в одном случае фокально-сегментарным гломерулосклерозом (рис. 1) с исходом в ХПН.

Кроме того, течение НС у большинства обследованных нами детей сочеталось с заболеваниями других органов и систем, что, отчасти, способствовало его рецидивированию. С большой частотой выявлялась патология желудочно-кишечного тракта ^=0,66), нервной системы ^=0,21), а также отмечалась эндокринная патология (я=0,15), гинекологические и воспалительные заболевания мочеполовой системы (я=0,12). К неблагоприятным факторам относились очаги хронической инфекции у обследованных детей, такие как кариес ^=0,82), а также глистно-протозойные инвазии (ц=0,61).

Рис. 1 Результаты морфобиоптического исследования почек у детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита: при гормоночувствительном варианте - мембранознопролиферативный гломерулонефрит (а), при гормонорезистентном варианте -мезангиопролиферативный гломерулонефрит (б), фокально-сегментарный гломерулосклероз (в)

Наряду с вышеперечисленным, в динамике обследования у наших больных исследовались проявления синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), отмечалась картина эндотоксикоза П-ГП степени тяжести в активный период патологического процесса: ДВС -синдром, повышение количества тромбоцитов, фибриногена, среднемолекулярных пептидов, положительные этаноловый и протаминсульфатный тесты. Функция почек оценивалась по результатам динамической реносцинтиграфии с тубуло- и гломерулотропньши препаратами, показатели которой в динамике наблюдения за больными с нефротическим синдромом улучшались (рис. 2).

□ норма ■ снижение

Рис. 2 Частота изменений тубулярных функций на основании оценки динамической реносцинтиграфии с 99ш-Тс-МАОЗ у детей, получавших иммуносупрессивную терапию

Общей иммунологической закономерностью для НС первичного гломерулонефрита в активный период заболевания были выявлены: достоверное увеличение количества СБЗ+, СЕ)4+, СЭ8+, С016+, СБ20+лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся у всех детей длительным снижением уровня 5,9±0,9 г/л (р<0,001), снижение концентрации С1-, СЗ- и С5-фракций комплемента в сыворотке крови. У части детей в активный период НС было диагностировано увеличение уровня антител к ДНК нативной, денатурированной, коллагену и эластину, что не исключало тенденции к формированию аутоиммунного патологического процесса на фоне соединительнотканной дисплазии. Указанные иммунологические параметры нормализовались, или имели тенденцию к нормализации в период ремиссии НС.

Все дети (80 человек) наряду с диетой, диуретиками, гипотензивными, антибактериальными препаратами (при наличии очагов хронической инфекции), в качестве патогенетической терапии получали преднизолон из расчета 2 мг/кг в дебюте заболевания. Выявленная гиперкоагуляция по плазменному и тромбоцитарному звеньям гемостаза, требовали назначения антикоагулянтной, антаагрегантной, дезинтоксикационной терапии,

мембраностабилизаторов, а также ренопротекторов: ингибиторы ачгиотензин-превращающего фермента, метаболитные препараты (кудесан, вобэнзим), липоевая кислота.

Следует отметить, что только у 5 детей (q=0,06) после дебюта НС, на фоне лечения преднизолоном была достигнута стойкая ремиссия заболевания, сохраняющаяся весь период наблюдения более трех лет. У 23 детей с ГЧНС отмечались редкие рецидивы от 2 до 3 раз за наблюдаемый период, эти пациенты не получали других иммуносупрессантов. Осложнения от ГКС терапии носили дозозависимый характер: экзогенный гиперкортицизм у большинства детей, отставание в физическом развитии, психо-эмоциональные нарушения у 11 детей, нарушение толерантности к углеводам у 1 пациента.

При развитии гормонозависимости или гормонорезистентности, к проводимой терапии больным подключали иммуносупрессанты (широкого спектра действия - циклофосфан, и селективного - Сандиммун неорал).

Пульс-терапию циклофосфаном проводили внутривенно капельно, в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сутки один раз в три недели, под контролем уровня лейкоцитов и лимфоцитов крови. Исходя из полученных данных обследования и наблюдения за пациентами этой группы, нами выявлено, что полная ремиссия НС была достигнута у 2/3 детей (62%), у трети (38%) - после курса терапии сохранялся мочевой синдром: протеттурия < 50 мг/кг/24ч, альбумин сыворотки крови > 30 г/л Кумулятивная доза препарата не превышала 250 мг/кг. Побочные проявления циклофосфана отмечены у 5 наблюдаемых детей в виде диспептических явлений, нейтропении, гнойных осложнений (паранихии, панариции).

Сандиммун неорал был назначен 23 детям (с ГЧНС часторецидивирующим, ГЗНС, ГРНС) в стандартной дозе 2,5-3 мг/кг/сутки. Максимальная доза не превышала 5 мг/кг/сутки. За время наблюдения за больными проводился мониторинг: контроль артериального давления, определение концентрации препарата в сыворотке крови, контроль биохимических показателей сыворотки крови (креатинин, АЛТ, ACT, электролиты), функционального состояния почек по результатам

биохимических исследований и динамической реносцинтиграфии с тубуло- и гломерулотропными препаратами. Концентрация препарата Сандиммуна неорала в крови определялась через 10-14 дней от начала терапии и считалась терапевтической при содержании 80-150 нг/мл.

Суммарная эффективность на фоне индивидуальной комплексной терапии (рис. 3) с использованием Сандиммуна неорала в виде полной или частичной ремиссии была получена у всех детей с ГЧНС и у большинства с ГРНС, что соответствует полученным результатам многоцентрового исследования России и Казахстана (М.С. Игнатова и соавт., 2000, 2004, H.A. Хрущева и соавт., 2002, 2003, M.S. Ignatova et al., 2001, 2002). Необходимость отмены Сандиммуна неорала имела место лишь у одного ребенка с ФСГС в связи с развившейся ХПН. В настоящее время ребенок получает программный гемодиализ.

Используемый Сандиммун неорал позволил избавить детей от проявлений гормонотоксичности, осложнений цитосгатической терапии, достичь ремиссии в короткие сроки. У детей с ГЗНС удалось отменить преднизалон через 6 месяцев лечения. Сандиммун неорал отменен 11 больным с НСГН в связи со стойкой КЛР от 6 месяцев до 4 лет.

□ полная ремиссия В неполная ремиссия

■ отсутствие эффекта

Рис. 3 Результаты применения Сандиммуна неорала у детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита

Побочные эффекты на терапию Сандиммуном неоралом были у 8 детей в виде: транзиторного повышения артериального давления, тремора, гиперплазии

десен, гипертрихоза. Указанные симптомы были преходящи, исчезали после снижения дозы препарата. Токсического действия препарата с нарушением функции почек и печени нами у наблюдаемых детей не выявлено.

Следует отметить появление сандиммунозависимости у четырех детей, при отмене препарата или снижении дозы СН у больных проявлялась активность нефротического синдрома.

Назначение Сандиммуна неорала выявило в активный период отсутствие выраженного снижения числа лимфоцитов и их субпопуляций, в том числе Т-лимфоцитов с киллерной и цитотоксической активностью. В период ремиссии НС зарегистрировано снижение количества СО 16+лимфоцитов, нормализация ЦИК и повышение в сыворотке крови, это явилось благоприятными факторами действия Сандиммуна неорала.

У всех детей в период активности НС и у части в неактивный период были снижены концентрации С1-, СЗ- и С5-фракции комплемента в сыворотке крови, причем, самые низкие их значения были у больных, принимающих циклофосфан.

Лейкоциты

Количество фагоцитирующих не! стимулированное

Количество фагоцитирую!! нейтрофнлов, спонтанное

Циркулирующие иммуннм комплексы

О) 2(1

(абсолютное количеств«

(абсолютное количество)

(г/л)

СО 44- (абсолютное количество)

С1>8+

(абсолютное количество)

Нейтрофнлы (абсолютное ч количество)

Моноциты (абсолют, количество)

СШ+ (абсолютное количество)

Лимфоциты (абе. количество)

Рис. 4 Схема корреляционных связей иммунологических показателей в группах детей, получающих преднизолон и Сандиммун неорал в активный период нефротического синдрома

Для того чтобы гчеиить степень выраженности иммуносупрессивного влияния на иммунную систему каждого из препаратов, а также для оценки участия тех или иных иммунных механизмов в развитии воспаления, мы исследовали корреляционные связи между различными иммунологическими параметрами в активную стадию заболевания и период клинико-лабораторной ремиссии. Анализ корреляционных связей показал участие основных иммунокомпетентных клеток в иммунном ответе в активный период нефротического синдрома и их нормализацию в период ремиссии (рис 4, 5).

Лейкоциты

Количество фагоцитирующих нейтрофнлов^- ЭкЛ1ейтрофилы (абсолютное

стимулированное \ количество)

Количество фагоцитирующих /

иейтрофилов, спонтанное \ \ Моноциты

N. \ (абсолют, количество)

Циркулирующие иммунные

комплексы

М Лимфоциты

ДО (г/л) (абс. количество)

/ / / СБЗ+ (абсолютное

(абсолютное количество) // количество)

СШ6+ СО 4+ (абсолютное количество)

(абсолютное количество) С08+

(абсолютное количество)

Рис. 5 Схема корреляционных связей иммунологических показателей в группах детей, получающих циклофосфан и Сандиммун неорал в период ремиссии НС

Выявленная прямая сильная корреляционная связь (г = 0,8, р<0,05) между антиген- презентирующими клетками (моноцитами) и СШ+, СБ 16+, С02(Н-лимфоцитами у детей, принимающих преднизолон в манифестный период нефротического синдрома, а также в период клинико-лабораторной ремиссии (г = 0,7, р<0,05), свидетельствует о сохраняющейся активности заболевания и объясняет наступление ранних и (или) частых рецидивов

нефротического синдрома после отмены преднизолона, а также возникновение гормонозависимости (рис. 4,6).

Лейкоциты

Количество фагоцигнрующи! нейтрофилов. 1« Нейтрофнлы (абсолютное

стимулированное / количество)

Количество фагоцитирующих /

иейтрофилов, стпглипгое / 1 Моноциты

\ (абсолют, количество)

Циркулирующие иммунные /

комплексы /

\1 Лимфоциты

(г/л) I ^Г (абс. количество)

СБ 20+ СШ+ (абсолютное

(абсолютное количество) количество)

СО 4+ (абсолютное количество)

(абсолютное количество) С08+

(абсолютное количество)

Рис. 6 Схема корреляционных связей иммунологических показателей в группе детей, получающей преднизолон в период ремиссии НС

В активный период заболевания выявлена обратная сильная корреляционная связь между уровнем суточной протеинурии и 1§0 (г=0,7, р<0,05), а также сильная прямая зависимость между количеством суточной протеинурии и циркулирующими иммунными комплексами (г=0,89, р<0,05). В период ремиссии было отмечено снижение или отсутствие связи между представленными показателями.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены иммунопатологические механизмы формирования НС первичного ГН у детей -изменение субпопуляционного состава иммунокомгтетентных клеток, дисиммуноглобулинемия, гипокомплементемия, нарушение фагоцитарных функций, увеличение аутоантителопродукции. Следует отметить, что ГЧ и ГР варианты НС по клинико-лабораторно-инструментальным методам исследования не имели достоверных отличий между собой.

Им>уносуп"есивная терапия оказалась основным патогенетическим видом воздействия на заболевание. Предлагаемые схемы иммуносупрессивной терапии основаны на анализе международной и отечественной литературы, и собственном опыте многолетних наблюдений нефрологического отделения ОДКБ №1 г. Екатеринбурга. Специальное внимание было уделено применению кортикостероидов в дозе 2 мг/кг/сутки, цитостатиков в различных сочетаниях.

Сандиммун неорал зарекомендовал себя, как альтернативный препарат с хорошей переносимостью и малым количеством побочных реакций, которые носили, в основном, дозозависимый характер. Имеются отдельные сообщения в литературе об избирательном иммуносупрессивном действии препарата на клеточные и гуморальные звенья иммунной системы, которые связаны с подавлением продукции лимфокинов, в том числе интерлейкина -2 (М.С. Игнатова 2000, 2002, Н.А. Коровина, 2000, Н.Д. Савенкова, P. Niaudet, 1994, 2001, G.Rostoker, 1993, F.B. Waldo, 1998).

Наблюдение за детьми продолжается и в настоящее время, возникает новая проблема в терапии НСГН, связанная с сандиммунозависимостью.

Выводы

1. Клинические особенности современного течения нефротического синдрома первичного гломерулонефрита и отдаленные исходы в катамнезе характеризуются несколькими вариантами течения: острое манифестное начало с циклическим течением; острое начало с типичным симптомокомплексом с ранними и/или частыми рецидивами (рецидивирующее течение), или с сохраняющейся активностью более 6 месяцев - персистирующее течение. Больные с ранними и/йли частыми рецидивами нефротического синдрома и персистирующим течением заболевания являются угрожаемыми по прогрессированию процесса.

2. У 71,3 % наблюдаемых детей нефротический синдром имел гормоночувствительный вариант, и носил часто рецидивирующий характер, а у трети пациентов - гормонорезистентный нефротический синдром.

3. В активный период нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей было диагностировано достоверное увеличение числа

иммунокомпетентных клеток, в т.ч. киллерной направленности, активация фагоцитарных реакций, снижение концентрации ^С (р<0,001) и С1-, СЗ- и С5-фракций комплемента в сыворотке крови. В период клинико-лабораторной ремиссии диагностирована нормализация клеточных параметров иммунитета, фагоцитоза и тенденция к нормализации содержания в сыворотке крови.

4. Относительно здоровые дети, проживающие в различных регионах, имеют достоверные различия по ряду иммунологических параметров, что могло отражать адаптивные изменения организма.

5. На прием преднизолона по традиционной схеме лечения у всех детей с гормоночувствительным вариантом нефротического синдрома острого гломерулонефрита и нефротической формы хронического гломерулонефрита наступала клинико-лабораторная ремиссия. У 36% пациентов заболевание носило часто рецидивирующий характер, что было обусловлено сохраняющейся иммунологической активностью заболевания во все периоды наблюдения.

6. Пульс-терапия циклофосфаном у всех детей с часторецидивирующим гормоночувствительным нефротическим синдромом привела к стойкой клинико-лабораторной ремиссии (от 6 месяцев до 3 лет), у детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом (44,8%) развилась полная или частичная ремиссия. Циклофосфан оказывал наибольшее угнетающее влияние на клеточные иммунные механизмы, подавляя киллерную активность лимфоцитов, что в ряде случаев требовало отмены иммуносупрессивной терапии.

7. Назначение селективного иммуносупрессанта Сандиммуна неорала у всех детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом вызвало наступление клинико-лабораторной ремиссии, у детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом развилась полная или частичная ремиссия. Используемый препарат позволил избавить детей от проявлений гормонотоксичности, осложнений цитостатической терапии, достичь ремиссии в короткие сроки. Сандиммун неорал не оказывал

токсического действия на клетки иммунной системы, не вызывал нарушений функции почек.

8. Наблюдение за детьми в катамнезе от 6 месяцев до 3 лет диагностировало сохраняющуюся ремиссию нефротического синдрома при лечении глюкокортикоидами лишь в 6% наблюдений, циклофосфаном - в 62%. Эффект от приема Сандиммуна неорала получен у 96% детей, получавших до этого терапию преднизолоном, циклофосфаном без стойкого эффекта. У четырех пациентов развилась сандиммунозависимость. Отсутствие эффекта от приема Сандиммуна неорала было у одного больного с фокально-сс! мен 1 арным гломерулосклерозом. Снято с диспансерного учета 11 человек в связи со стойкой клинико-лабораторной ремиссией нефротического синдрома

Практические рекомендации

1. С целью выявления факторов риска, предрасполагающих к развитию заболеваний почек у детей, необходим анализ родословных пробанда с оценкой почечных и внепочечных заболеваний у ближайших родственников, комплексное обследование сибсов и их родителей, с включением трехэтапной программы изложенной в приказе № 380 МЗ РФ от 22.10.2001.

2. Обследование и лечение детей с гормоночувствительным и гормонорезистентиым нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита должно проводиться в специализированных нефрологических отделениях. Необходимо наряду с традиционными клинико-лабораторно-инструментальными и нефробиоптическими исследованиями определять показатели клеточного и гуморального параметров иммунитета в динамике заболевания, синдрома эндогенной интоксикации, для решения вопроса о дальнейшей коррекции терапии. При гормонорезистентном варианте нефротического синдрома первичного гломерулонефрита показано медико-генетическое обследование с определением кариотипа, консультацией эндокринолога.

3. В лечении часторецидивирующего гормоночувствительного, гормонозависимого или гормонорезистентного нефротического синдрома

может быть рекомендовано применение пульс-терапии циклофосфаном, которое не должно превышать кумулятивную дозу - 250 мг/кг. Возможно начать иммуносупрессивную терапию с Сандиммуна неорала, при наличии у больного противопоказаний к глюкокортикоидам и цитостатикам.

4. Для достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии нефротического синдрома требуется комплексная индивидуальная терапия сопутствующей патологии, а также коррекция гемореологических нарушений по результатам исследования синдрома эндогенной интоксикации.

5. При осуществлении диспансерного наблюдения за детьми, получающими иммуносупрессивную терапию, показано проведение биохимических исследований, динамической реносцинтиграфии с использованием гломерулотропного и тубулотропного препаратов два раза в год для оценки функции почек и печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 Строкова Н.В Опыт применения пульс-терапии циклофосфаном в лечении больных с хроническим гломерулонефритом / Н.В. Строкова, А В. Королева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 53 науч. конф. молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 22 апреля 1998г. - Екатеринбург, 1998.-С.147.

2. Хрущева H.A. Альтернативные схемы лечения нефротической формы хронического гломерулонефрита у детей / H.A. Хрущева, Н.В. Строкова, В.М. Хаймин // Вестник педиатра. - 1998,- №2. - С.5-11.

3. Строкова Н В. Вирус-ассоциированные заболевания почек у детей / Н В. Строкова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 54 науч. конф. молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. - Екатеринбург, 22,23 апреля 1999г. - Екатеринбург, 1999.- С.198-199.

4. Строкова Н. В. Опыт использования Сандиммуна неорала в лечении нефротической формы хронического гломерулонефрита у детей / Н.В. Строкова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 54 науч. конф. молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. -Екатеринбург, 22, 23 апреля 1999г. - Екатеринбург, 1999,- С.189-191.

5. «Пульс» - терапия циклофосфаном, Сандиммун неорал в лечении стероидрезистентных и стероидзависимых форм нефротического синдрома

гломерулонефрига у де:еи / И А Хрущева, В М. Хаймин, М И Круглая, Н В Строкова // Вестник Уральской Государственной медицинской академии,- Екатеринбург,1999 -С.108-110.

6. Строкова Н.В. Лечение нефротической формы хронического гломерулонефрита у детей / Н.В. Строкова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 55 науч. коиф. молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. - Екатеринбург, 27-28 апреля 2000 i. - Екатеринбург, 2000.-С.162.

7 Строкова Н.В. Результаты лечения нефротического синдрома у детей с использованием пульс-терапии циклофосфаном и Саидиммуна неорала / HB Стрпковя // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 55 науч. конф. молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. - Екатеринбург, 27-28 апреля 2000 г. Екатеринбург, 2000.-С.163.

8. Оптимизация лечения нефротического синдрома у детей с помощью Сандиммуна неорала / H.A. Хрущева, Н.В. Строкова, В.М. Хаймин, Н.Д. Строкова Ф.Г. Перина // Иммунология Урала: Материалы I конференции иммуноло1 ов Урала. Екатеринбург, 46 декабря 2001г. - Екатеринбург, 2001. - №1. - С. 129.

9. Хрущева H.A. Результаты лечения нефротического синдрома у детей с применением Сандиммуна - неорала / H.A. Хрущева, Н.В. Строкова // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей: Материалы Российской научно-практической конференции. - Оренбург, 16-18 октября, 2001г. - Оренбург, 2001.-С.310-311.

10. Хрущева H.A. Эффективность применения Сандиммуна неорала в лечении нефротического синдрома / H.A. Хрущева, Н.В. Строкова // Сб. трудов X ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. Санкт-Петербург, 18-21 июня, 2002г. - С-Пб., 2002. - С. 219-221.

11. Результаты применения Сандиммуна неорала в лечении детей с нефротическим синдромом / H.A. Хрущева, И.А. Тузанкина, Н.В. Строкова, Н.Д. Строкова // Материалы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». Москва, 21-23 октября, 2002г. - М„ 2002. - С.84-85.

12. Сандиммун неорал в лечении нефротического синдрома у детей / H.A. Хрущева, Н.В. Строкова, Н.Д. Строкова, И.А. Тузанкина, Ф.Г. Перина // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реанимаюлогии. -Екатеринбург,2002.-С. 95.

13 Строкова Н В Иммуносупрессивная терапия в лечении нефротического синдрома у детей / Н.В. Строкова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 58 науч. конф. молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. - Екатеринбург, 27-28 апреля 2003г. - Екатеринбург, 2003.- С. 119-121.

14. Терапия нефротического синдрома у детей / Н.А. Хрущева, Н.В. Строкова, Н.Д. Строкова, В.М. Хаймин // Сб. трудов XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции. - Санкт-Петербург, 17-23 июня, 2003г. - С-Пб., 2003. - С. 50-51.

15. Иммуносупрессивная терапия нефротического синдрома у детей / Н.А. Хрущева, Н.В. Строкова, НД Строкова, В.М. Хаймин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы второго Российского конгресса. - Москва, 15-17 октября, 2003 г.- М.,2003. - С. 243.

16. К вопросу об иммунологической характеристике современников / И.А. Тузанкина, Н.В. Строкова, В.Н. Шершнев, М.М. Мурзина // Вестник Уральской Медицинской Академической науки. Екатеринбург. - 2003. - №2. - С. - 57-62.

Список сокращений, использованных в работе: НС - нефротический синдром ГН - гломерулонефрит ОГН - острый гломерулонефрит ХГН - хронический гломерулонефрит , ХПН - хроническая почечная недостаточность ГЧНС - гормоночувствительный нефротический синдром ГЗНС - гормонозависимый нефротический синдром ГРНС - гормонорезистентный нефротический синдром МИ - минимальные изменения

МзПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит

МбПГН - мембранопролиферативный гломерулонефрит

МКГН - мезаигиокапиллярный гломерулонефрит

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз

ОМС - органы мочевой системы

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ГКС - глюкокортикостероиды

Подписано в печать 2o.il .2004 Формат бумаги 60x84. Бумага для множительных аппаратов. Печать плоская Усл. Печ. л. 1,5

Заказ П9 Тираж Ю0 экз. Издательство

Уральского государственного экономического университета Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62

ПОП УрГЭУ Уральский государственный

экономический университет

РНБ Русский фонд

2006-4 14152

В специализированных нефрологических клиниках гломерулонефрит (ГН) занимает первое место по частоте, тяжести, прогнозу среди других заболеваний органов мочевой системы [35, 36, 43, 60, 120, 125].

Актуальность изучения проблемы нефротического синдрома первичного гломерулонефрита и интерес к нему исследователей связан с тем, что течение хронического гломерулонефрита при неадекватной терапии может привести к развитию хронической почечной недостаточности и инвалидности в трудоспособном возрасте [21, 69, 100, 132, 236].

Современные представления о патогенезе нефротического синдрома первичного гломерулонефрита основываются на выделении первичных механизмов и вторичных, реализующих патофизиологическую и, соответственно, клиническую манифестацию заболевания [51, 109, 151].

Первичными факторами, формирующими приобретенные варианты нефротического синдрома первичного гломерулонефрита, чаще всего являются иммунологические механизмы [28, 29, 35, 112, 185, 188, 198]. Можно предположить существование общего иммунного механизма возникновения всех форм ГН. Однако, патоморфогенез, клиническая динамика и прогноз заболевания свидетельствуют о наличии существенных различий между ними [53, 121, 130, 191].

Для болезни с минимальными изменениями клубочков (МИ) и фокально-сегментарного склероза (ФСГС) характерны Т-клеточные механизмы повреждения базальных мембран клубочков и появления протеинурии, для других морфологических вариантов - мембранозный гломерулонефрит (МГН), мезангиокапиллярный (МКГН) и мезангиопролиферативный ГН (МПГН) — присущи иммунокомплексные повреждения мембран, в том числе с аутоантительным механизмом [80, 85, 121, 132].

В литературе последних лет широко обсуждаются механизмы неиммунного прогрессирования гломерулонефрита. Подчеркивается роль гиперфильтрации и внутригломерулярной гипертензии, пролиферации мезангиума, протеинурии, нарушений коагуляционной системы крови, гиперлипидемии. Особенностям липидного обмена при нефротическом синдроме первичного гломерулонефрита посвящено значительное число работ [21, 51, 70, 125, 132]. Следует отметить, что НС опасен своими осложнениями и может привести к гибели больного еще до наступления почечной недостаточности [83, 112, 119, 254].

Продолжается поиск патогенетических маркеров патологического процесса. Проведенные исследования показывают, что имеется зависимость между клинической формой гломерулонефрита и HLA-фенотипом больного. С антигеном HLA-B35 ассоциируют частое рецидивирование заболевания, а с HLA-B12 - развитие «атопического НС» [35, 112, 244, 248]. В настоящее время изучаются аутосомно-доминантные и аутосомно-рециссивные-формы нефротического синдрома. Исследователями была выявлена мутация генов: WTI (супрессор гена опухоли Вильмса) и гена, расположенного в регионе Iq25-q31, в случаях ГРНС, связанного с ФСГС [38, 81, 233, 253, 262, 263]. При синдромах Фрайзера и Денис-Драш, проявляющихся, кроме ГРНС, наличием мужского псевдогермафродитизма при женском фенотипе и присутствии XY в хромосомном наборе [41, 54, 88, 249].

До настоящего времени нет единого мнения в оценке различных методов терапии при гломерулонефрите. Одними из основных иммуносупрессивных средств, способных привести к ремиссии НС, остаются глюкокортикостероиды. Однако, долгие годы их применения у больных с НС первичного гломерулонефрита показали, что их терапевтическая эффективность не абсолютна и временна.

Универсального протокола ведения больных с нефротическим синдромом не существует [65, 100]. Многие вопросы медикаментозной коррекции требуют дальнейшей разработки и в настоящее время.

Цель работы: разработать тактику иммуносупрессивной терапии нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей. Задачи исследования:

1. Уточнить факторы предрасположенности и особенности клинического течения нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей.

2. Определить частоту гормоночувствительного и гормонорезистентного вариантов нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей.

3. Оценить состояние иммунологических параметров у детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита в зависимости от активности заболевания, сравнив с аналогичными данными относительно здоровых современников.

4. Дать сравнительную оценку эффективности преднизолона, циклофосфана и селективного иммуносупрессанта— Циклоспорина— А

Сандиммуна неорала) у наблюдаемых детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита.

5. Оценить данные катамнеза наблюдаемых детей в зависимости от вида иммуносупрессивной терапии.

Научная новизна исследования Дана сравнительная иммунологическая характеристика относительно здоровых детей и пациентов с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита, что позволило оценить значимость иммунных механизмов развития нефротического синдрома у детей в зависимости от активности патологического процесса. Это послужило основой для оценки эффективности иммуносупрессивной терапии (преднизолон, циклофосфан, Сандиммун неорал).

Впервые выявлена сильная прямая корреляционная зависимость определенных иммунологических параметров в активном периоде заболевания, что позволило уточнить патогенетические механизмы воспаления у детей с нефротическим синдромом.

В сравнительном аспекте использование иммуносупрессивных препаратов широкого спектра действия (глюкокортикоиды, циклофосфан) и селективного иммуносупрессанта Сандиммуна неорала выявило их положительный эффект с наступлением полной или частичной ремиссии у преобладающего большинства детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита.

Впервые отражены вопросы эффективности терапии Циклоспорином А (Сандиммун неорал, NOVARTIS PHARMA, Швейцария) у детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита по результатам проспективного многоцентрового исследования по России и Казахстану, вошедшие разделом в данную работу.

Подтверждено, что преднизолон оказывает выраженный противовоспалительный эффект. Выявленная прямая сильная корреляционная зависимость (г=0,8, р<0,05) между антиген-презентирующими клетками (моноцитами) и CD4+, CD 16+, СБ20+лимфоцитами в манифестный период нефротического синдрома первичного гломерулонефрита, а также в период клинико-лабораторной ремиссии (г=0,7, р<0,05) свидетельствовала о сохраняющейся иммунологической активности заболевания и объясняла наступление ранних и (или) частых рецидивов нефротического синдрома после отмены преднизолона, а также возникновение гормонозависимости.

Отмечено, что назначение Сандиммуна неорала привело к положительному эффекту у всех детей с гормоночувствительным и гормонозависимым нефротическим синдромом, а также у части детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом, что позволило отменить глюкокортикоиды при гормонозависимом варианте гломерулонефрита у детей через 6 месяцев от начала терапии. Сандиммун неорал не оказывал токсического действия на клетки иммунной системы и приводил к снижению киллерной активности лимфоцитов.

Доказана возможность использования Сандиммуна неорала у детей в дебюте нефротического синдрома первичного гломерулонефрита при наличии противопоказаний к глюкокортикоидам и цитостатикам. Преимущество использования Сандиммуна неорала по сравнению с преднизолоном и циклофосфаном у детей с гормонорезистентным и гормоночувствительным нефротическим синдромом показало отсутствие его токсического влияния на лейкоциты, лимфоциты и гемопоэз в целом.

Практическая значимость работы

Результатами проведенной работы дополнен спектр факторов риска, приводящих к возникновению часторецидивирующих и гормонорезистентных вариантов нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей.

Прогностически неблагоприятными факторами явились: соматические аномалии органов мочевой системы (q=0,53), отягощенная наследственность по заболеваниям почек (q=0,2), атопия (q=0,2) у наблюдаемых детей.

По данным наблюдения больных, госпитализированных в ОДКБ №1 г. Екатеринбурга, гормоночувствительный нефротический синдром имел морфологические проявления в виде минимальных изменений и мембранознопролиферативного гломерулонефрита, а при гормонорезистентном нефротическом синдроме - мезангиопролиферативный, мезаигиокапиллярный гломерулонефрит и фокально-сегментарный гломерулосклероз с исходом в хроническую почечную недостаточность (у одного больного).

Полученные данные обосновывают необходимость тщательного изучения анамнеза, клинического обследования больных, проведения иммунологического обследования детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита.

В активный период заболевания необходимо определять степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации, отражающей клиническое состояние больного, глубину изменений коагуляционных, агрегационных и структурных свойств крови.

Определение комплекса иммунологических параметров в динамике течения заболевания позволяет осуществлять контроль эффективности терапии и своевременно ее корректировать.

Показана диагностическая значимость и высокая информативность динамической нефросцинтиграфии с радиофармпрепаратами различной тропности для раннего выявления и оценки тяжести нарушения функции гломерулярных, тубулярных отделов нефрона в почечной ткани при нефротическом синдроме первичного гломерулонефрита у детей.

Разработан дифференцированный подход к комплексной индивидуальной терапии больных нефротическим синдромом с назначением препаратов иммуносупрессивной терапии: преднизолона, пульс-терапии циклофосфаном, препарата селективного действия - Сандиммуна неорала с целью уменьшения иммунного воспаления, активности патологического процесса, становления ремиссии или стабилизации процесса.

Положения выносимые на защиту:

1. Нефротический синдром у наблюдаемых детей имел различные морфологические формы, преобладающим в структуре был гормоночувствительный вариант (71,3% случаев).

2. Выявлены факторы риска развития нефротического синдрома у обследованных детей с гормоночувствительным и гормонорезистентным вариантами заболевания. Отмечена высокая частота реализации патологического процесса на фоне синдрома соединительнотканной дисплазии (q=0,81), в том числе соматических аномалий сердца (q=0,80), органов мочевой системы (q=0,53), атопии (q=0,2).

3. Общими иммунологическими особенностями детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита в активный период заболевания явились: увеличение числа исследуемых иммунокомпетентных клеток, дисиммуноглобулинемия, проявляющаяся у всех детей длительным снижением уровня IgG 5,9±0,9 г/л (р<0,001), уменьшение концентрации С1-, СЗ- и С5-фракций комплемента в сыворотке крови, характеризующие активность патологического процесса. Анализ корреляционных связей показал участие основных иммунокомпетентных клеток в иммунном ответе в зависимости от активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

4. Использование иммуносупрессивных препаратов: глюкокортикоидов, циклофосфана, селективного иммуносупрессанта Сандиммуна неорала приводило к наступлению полной клинико-лабораторной ремиссии у всех детей с гормоночувствительным вариантом нефротического синдрома первичного гломерулонефрита. У пациентов с гормонорезистентным нефротическим синдромом на фоне иммуносупрессивной терапии наступление полной клинико-лабораторной ремиссии, как и ухудшение были редкостью.

5. Назначение Сандиммуна неорала позволило отменить преднизолон через 6 месяцев лечения у детей с гормонозависимым нефротическим синдромом, достичь ремиссии в короткие сроки, нормализовать весо-ростовые показатели. Препарат не оказывал влияния на гемопоэз и фагоцитоз. При назначении Сандиммуна неорала необходим контроль за функциональным состоянием почек и печени, учитывая возможность токсического воздействия препарата.

110 Выводы

1. Клинические особенности современного течения нефротического синдрома первичного гломерулонефрита и отдаленные исходы в катампезе характеризуются несколькими вариантами течения: острое манифестное начало с циклическим течением; острое начало с типичным симптомокомплексом с ранними и/или частыми рецидивами (рецидивирующее течение), или с сохраняющейся активностью более 6 месяцев - персистирующее течение. Больные с ранними и/или частыми рецидивами нефротического синдрома и персистирующим течением заболевания являются угрожаемыми по прогрессированию процесса.

2. Факторами предрасположенности в реализации патологического процесса у наблюдаемых детей явились: синдром соединительно-тканной дисплазии (q=0,81), соматические аномалии органов мочевой системы (q=0,53), отягощенная наследственность по заболеваниям почек и атопия (q=0,2). У 71,3 % наблюдаемых детей нефротический синдром имел гормоночувствительный вариант, и носил часто рецидивирующий характер, а у трети пациентов нефротический синдром был гормонорезистентным.

3. В активный период нефротического синдрома первичного гломерулонефрита у детей было диагностировано достоверное увеличение числа иммунокомпетентных клеток, в т.ч. киллерной направленности, активация фагоцитарных реакций, снижение концентрации IgG (р<0,001) и С1-, СЗ- и С5-фракций комплемента в сыворотке крови. В период клинико-лабораторной ремиссии диагностирована нормализация клеточных параметров иммунитета, фагоцитоза и тенденция к нормализации содержания IgG в сыворотке крови.

4. На прием преднизолона по традиционной схеме лечения у всех детей с гормоночувствительным вариантом нефротического синдрома острого гломерулонефрита и нефротической формы хронического гломерулонефрита наступала клинико-лабораторная ремиссия. У 36% пациентов заболевание носило часто рецидивирующий характер, что было обусловлено сохраняющейся иммунологической активностью заболевания во все периоды наблюдения.

5. Пульс-терапия циклофосфаном у всех детей с часторецидивирующим гормоночувствительным нефротическим синдромом привела к стойкой клинико-лабораторной ремиссии (от 6 месяцев до 3 лет), у детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом (44,8%) развилась полная или частичная ремиссия. Циклофосфан оказывал наибольшее угнетающее влияние на клеточные иммунные механизмы, подавляя киллерную активность лимфоцитов, что в ряде случаев требовало отмены иммуносупрессивной терапии.

6. Назначение селективного иммуносупрессанта Сандиммуна неорала у всех детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом вызвало наступление клинико-лабораторной ремиссии, у детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом развилась полная или частичная ремиссия. Используемый препарат позволил избавить детей от проявлений гормонотоксичности,—осложнений цитостатической терапии, достичь ремиссии в короткие сроки. Сандиммун неорал не оказывал токсического действия на клетки иммунной системы, не вызывал нарушений функции почек.

7. Наблюдение за детьми в катамнезе от 6 месяцев до 3 лет диагностировало сохраняющуюся ремиссию нефротического синдрома при лечении глюкокортикоидами лишь в 6% наблюдений, циклофосфаном - в 62%. Эффект от приема Сандиммуна неорала получен у 96% детей, получавших до этого терапию преднизолоном, циклофосфаном без стойкого эффекта. У четырех пациентов развилась сандиммунозависимость. Отсутствие эффекта от приема Сандиммуна неорала было у одного больного с фокально-сегментарным гломерулосклерозом.

Практические рекомендации

1. С целью выявления факторов риска, предрасполагающих к развитию заболеваний почек у детей, необходим анализ родословных пробанда с оценкой почечных и внепочечных заболеваний у ближайших родственников, комплексное обследование сибсов и их родителей, с включением трехэтапной программы изложенной в приказе № 380 МЗ РФ от 22.10. 2001.

2. Обследование и лечение детей с гормоночувствительным и гормонорезистентным нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита должно проводиться в специализированных нефрологических отделениях. При гормонорезистентном варианте нефротического синдрома первичного гломерулонефрита показано медико-генетическое обследование с определением кариотипа, консультацией эндокринолога.

3. В лечении часторецидивирующего гормоночувствительного, гормонозависимого или гормонорезистентного нефротического синдрома может быть рекомендовано применение пульс-терапии циклофосфаном, которое не должно превышать кумулятивную дозу - 250 мг/кг. Возможно начать иммуносупрессивную терапию с Сандиммуна неорала при наличии у больного противопоказаний к глюкокортикоидам и цитостатикам.

4. Для достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии нефротического синдрома требуется комплексная индивидуальная терапия сопутствующей патологии, а также коррекция гемореологических нарушений по результатам исследования синдрома эндогенной интоксикации.

5. При осуществлении диспансерного наблюдения за детьми, получающими иммуносупрессивную терапию, показано проведение биохимических исследований, динамической реносцинтиграфии с использованием гломерулотропного и тубулотропного препаратов два раза в год для оценки функции почек и печени.

113