Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности плазмафереза в комплексной терапии хронического гломерулонефрита

' »0 0 3 9:1 ,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ДОРОФЕЕВ Сергей Борисович

УДК 616.611-002-085.382.015:615.246:2 ] -036.8

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛСМЕШОНЕЙРИТА 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1992 г.

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красног( Знамени медицинской институте

Научный руководитель - член-корреспондент доктор Медицинских наук, профессор Л.Д. Сидорова.

Научный консультант - кандидат медицинских наук Н.Л.Тов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Демин Доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Малаховский

Ведущая организация Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " " 199;

в " " часов на заседании специализированного совета Д 084.52.01 при Новосибирском ордена Трудового Красного Знам медицинском институте ( 630091, г.Новосибирск, Красный прост 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт Автореферат разослан " " 1992г.

Ученый секретарь

специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л.А.Шпагина

auk i к

'S«-.>0'f* - 2 -

i. о (БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

!. Я, j Актуальность проблемы. Хронический гло-Эрт»мй?вул10нефрит ~ наи<5олее часто встречающийся вариант гломе-

~ рулонефрита, развивающийся, как правило, у лиц молодого 'возраста, имеющий прогрессирующее течение и в большинстве случаев заканчивающийся развитием почечной недостаточности (С.И.Рябов, 1980; В.М.Ермоленко, 1982; Е.М.Тареев, 1983; Б.И.Шулутко, 1983; Л.А.Пыриг и Н.Я.Мельман, 1984; М.Я.Ратнер и др., 1990; Cameron, 1972; R.Glassock , 1979). Все это определяет медико-социальную, значимость данного заболевания и делает изучение различных под-. ходов к его лечению весьма актуальным (И.Е.Тареева, 1982; Н.А. Мухин и др., 1989).

Целенаправленное лечение с применением активных средств патогенетической терапии - цитостатиков, глюкокортикойдов, дезаг-регантов, антикоагулянтов, влияющих на отдельные звенья патогенеза ХГН, приводит в ряде случаев к улучшению состояния больных и является одним из способов профилактики хронической почечной недостаточности (ХПН) (Е.М.Тареев, 1976; Н.Беловеждов,, 1987; М.Я.Ратнер и др., 1985; V.Muller et al.,1985; К.Т.Woo et •al., 1987). Однако максимальное иммуносупрессивное действие цитостатиков и глюкокортикоидов проявляется через определенный (у всех препаратов различный) период'времени (Д.Нелиус, 1984). Часть больных ХГН оказывается резистентной к патогенетической терапии, проводимой в полном объеме, а у некоторых пациентов адекватное лечение невозможно из-за наличия сопутствующих заболеваний. Все вышеперечисленное ставит перед практической нефрологией задачу дальнейшего совершенствования патогенетической терапии ХГН. По мнению ряда авторов (И.Е.Тареева, H.A.Myxmf, 1986; С.it.Look-wood, 1986; и др.) при активно текущих формах гломерулонефрита оправданы попытки использования плазмафереза (ПА). Имеющиеся-отдельные публикации, порой ограничивающиеся единичными наблюдениями, свидетельствуют о различной оценке авторами эффективности Данного вида лечения (0.П.Кузнецова и др., 1988; Ю.Е.Малахов-ский и'Др. ,-1991; Л.С.Юданова и др., 1989; Н.Сорро et al., 1985; Puccini et al., 1985; M.Macanovic e.a.,1985; E. McGinley, 1985; J.Dulic et al., 1989). Контролируемых исследований по целесообразности использования ПА в комплексной терапии ХГН не проводилось.

В связи с этим представлялось оправданным оценить в контролируемом исследовании результаты использования ПА в комплексной терапии активно текущих форм ХГН.

Цель работы. Оценить эффективность использования плазмафереза в комплексной терапии ХГН.

Задачиисследования:

1. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения больных ХГН с применением и без применения плазмафереза.

2. Изучить влияние сеансов плазмафереза на динамику основных клинико-лабораторных показателей, характеризующих активность нефритического процесса у больных ХГН.

3. Оценить результаты комплексной терапии ХГН, включающей плазма-ферез, при различных клинических и морфологических вариантах заболевания, а также разном уровне клубочковой фильтрации.

4. Провести анализ побочных реакций (осложнений), возникающих в течении сеансов плазмафереза у больных ХГН, и оценить их влияние на течение нефритического процесса у данной категории пациентов.

5. Оценить влияние плазмафереза на систему гемостаза у больных ХГН и изучить возможности коррекции выявляемых нарушений.

Научная новизна исследования:

Впервые в контролируемом исследовании доказано, что включение плазмафереза в комплексную терапию ХГН способствует достоверному улучшению ближайших (через один месяц) результатов лечения. Определена показания к применению плазмафереза у больных ХРН, в зависимости от клинической формы и морфологического варианта заболевания. Показано, что дополнительное парентеральное введение дезагрегантов во время проведения -плазмафереза значительно уменьшает активирующее влияние процедуры на сосудисто-тромбоци-тарное звено гемостаза у больных ХГН.

Данное исследование является фрагментом комплексной работы, выполняемой по договору (№ 2I/I72/2) с проблемным научным центром f 21 по урологии и нефрологии при МЗ РСФСР, номер гос. регистрации темы 01890062757.

Практическ-ая значимость работы

Показано, что включение плазмафереза в комплексную терапию ХГН позволяет в короткий срок и достаточно стабильно уменьшить

клинико-лабораторные проявления активности заболевания, а тем самым сократить сроки стационарного лечения и достоверно улучшить ближайшие результаты лечения, в том числе у больных, у ко,- ■ торых предшествующая патогенетически терапия была неэффективной (малоэффективной). Установлено, что плазмаферез оказывает отчетливое антипротеинурическое действие и должен применяться у пациентов с нефротическим синдромом, мезангиопролиферазивным, мезангиокапиллярным вариантом заболевания,_а также при формировании начальных признаков почечной недостаточности на фоне высокой активности ХГН. Показана целесообразность дополнительного введения дезагрегантов. Определены клинические показания для включения плазмафереза в комплексную терапию ХГН.'

Основные положения внносимне на защиту:

1. Включение плазмафереза в комплексную терапию ХЕН пбзво-ляет быстро уменыпитв клинико-лабораторные проявления Активности заболевания и достоверно улучшить ближайшие результаты лечения.

2. Наиболее эффективно использование плазмафереза у больных с нефротической формой, мезангипролиферативным и мезангиокапиллярным вариантом заболевания.

3. Активирующее влияние плазмафереза на сосудисто-тромбоци-1 тарное звено гемостаза успешно коррегируется дополнительным введением дезагрегантов в процессе проведения процедур.'

Внедрение

Разработаны рекомендации по лечению больных ХГН с использованием плазмафереза, внедренные в практику работы лечебных учреждений Новосибирской области (методическое письмо управления здравоохранения администрации Новосибирской области от 10 января 1992 г.). Оформлено рационализаторское предложение (№ 772 от 13 июня 1988 г.).

Апробация материаловдиссертации

Основные положения диссертации доложены:

-'на 2-ом симпозиуме нефрологов социалистических стран, в г. Ленинграде, 1989 г.

- на УИ и У1П пленумах правления Всесоюзного научного общества нефрологов, г. Новосибирск, 1988; г. Кишинев, 1990г

- на 4-ой научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири", г.Красноярск, 1988 г.

- на объединенной научной конференции молодых ученых-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского медицинского института, г.Рига, 1988 г.

- на 49, 52-й итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Новосибирского медицинского института в 1988, 1991 г.

- на заседании научно-практического общества терапевтов г. Новосибирска в 1990 г.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 240 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 138 отечественных и 170 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 2ö таблицами, 4 рисунками.

Характеристика больных. В исследование включено 106 больных с различными клиническими формами и морфологическими вариантами первичного ХГН. Все больные были разбиты на две группы. В первой (основной) группе - 49 человек, в комплексном. лечении которых использовался плазмаферез. Во второй (контрольной) группе - 57 человек, которым проводилось такое же лечение как и в I группе, но без использования плазмафереза.

Клинический диагноз заболевания устанавливался согласно классификации Е.М.Тареева (1972,19ъЗ), однако из латентной формы выделялась гематурическая, и по деонтологическим мотивам не выделялась терминальная форма (И.Е.Тареева, I9B2). Морфологический вариант ХГН определяли на основании классификации В.В. Серова (1978). При оценке степени почечной недостаточности пользовались классификацией Н.А.Лопаткина и И.Н. Кубинского (1973).

У всех больных, взятых в исследование, имелись признаки активности ХГН. Признаками активности считали: I) остронефритичес кий синдром, 2) нефротический синдром, 3) снижение клиренса креа-тинина на 15 мл/мин. и более в течение двух и менее месяцев, 4) усиление протеинурии с возрастанием суточной потери Оелка в

2 раза и более, но не менее, чем на 1,0 г/сутки в течение двух месяцев, 5) признаки почечной недостаточности при нормальных размерах почек и/или отсутствии фибропластических изменений в биоптате, 6) уровень фибриногена плазмы 5000 мг/л и выше, 7) СиЭ выше 20 мм/час, 8) относительное содержание у-глобулинов выше 20%, 9) признаки гип ер коагуляции и внутрисосудистой" коагуляции, 10) повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов крови и их отдельных фракций.

Среди больных, включенных в настоящее .исследование, было 74 мужчины (69,8%) и 32 женщины (30,2%) в возрасте от 14 до 69 лет, средний возраст - 37,8 - 1,9 года. В целом состав обеих групп больных был достаточно схожим. Однако в*1 группе по сравнению со П группой больных был больший процент лиц' мужского пола (79,6% и 61,4% соответственно) и преобладали пациенты со смешанной формой заболевания (46,9% и 22,8% соответственно). В дополнение к этому у 46,9% больных I группы ПА начинался в связи с неэффективностью (малой эффективностью) комплексной патогенетической терапии (КПТ) проводимой в полном объеме в течений 3 недель, что делало прогностически более неблагоприятной основную группу пациентов по сравнению с контрольной.

Таблица I.

Распределение больных по клиническим формам и морфологическим вариантам ХГН

Группа Клинические формы Морфологические варианты

больных Латф Не(р Гшф Смшф МезП МезК Мем

I группа ~9~ 12 5 23 21 16 5 2

18,4% 24,5% 10,2% 46,9% 47,7% .36,4% 11,4% 4,5%

П группа 16 19 _9_ 13 20 13 9 4

21,6% 33,3% 15,6% 22,8% 42,6% 27,7% 19,1% 8,5%

Примечание: Здесь и далее в таблицах, и по тексту ЛатФ (латентная), НефФ (нефротическая), ГипФ (гипертоническая) , СмшФ (смешанная) формы заболевания; - МезП (мезангиопролиферативный), МезК (мезангиокапилляр-ный), Мем (мембранозный), ДФ (диффузный фибропластический) варианты ХГН.

В работе используются термины "улучшение", "частичное улучшение", "без перемен" и "ухудшение", которые являются модифицированными критериями Е. Ееппег и соавт. (1969).

Практически все больные I и П группы получали непрерывную комплексную патогенетическую терапию, которая включала в себя хлорбутин 0,2 иг/кг/сут ежедневно или циклофосфан 2-3 мг/кг/сут ежедневно в течении 4 недель, затек доза препаратов снижалась вдвое. В связи с ввеокой активностью ХГН. 15 больным I группы была проведена пульс-терапия цнклофосфаном в дозе 1000 иг в/в однократно. После достижения клинического эффекта назначалась поддерживающая доза цитостатических препаратов (хлорбутин 2-4 мг/сут или циклофосфан 600 мг/неделю; преднизодон 15-30 мг/сут; гепарин в дозе 20.000 ВД/сут на период стационарного лечения; дезагреганты (трентал 300-600 мг/сут или курантил 300-400 мг/сут или его комбинация с ксантинолом никотинатом 0,9 г/сут). По показаниям больным проводилась симптоматическая терапия диуретиками, гипотензивными препаратами и антибиотикам;:.

У 7 пациентов I группы медикаментозное лечение было начато одновременно с началом курса ПА, в 33 случаях сеансы ПА начинались уже на фоне КПТ, а у 9 больных курс ПА являлся начальным эталом для последующей КПТ.

Методы исследования. Всем больным проводилось тщательное стандартное клиническое обследование, которое • обязательно включало выполнение общего анализа мочи, количественное исследование мочевого осадка по Нечипоренко, определение ' суточной протеинурии.

Биохимическое исследование крови, наряду с другими показателями, включало определение общего белка и белковых фракций. Содержание "средних молекул" в сыворотке крови определялось скри-•нинговым методом предложенным Н.И.Габриелян и соавт. (1985).

функция почек оценивалась на основании определения концентрации креатинина сыворотки крови и его клиренса (проба Реберга-Тареева), пробы Зимницкого, а также по данным РИРГ с ^ 1-гип-пуран^ом, выполняемой на установке "Гамма" (Венгрия), или на сцинтиляционной гамма-камере МБ-9100 (Венгрия). При необходимости выполнялась обзорная и.экскреторная урография, и/или ультразвуковое скенирование почек.

Для оценки состояния гуморального иммунитета определялось .

содержание иммуноглобулинов в крови по Манчини (Mancini et al., 1965). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) контролировался в сыворотке с помощью метода их селективной преципитацш полиетиленгликолем (V. Haskova et al., 1978).

Для исследования системы гемостаза проводился гемолизатаг-регационный тест (ГАТ) по Л.З.Баркагану и Б.Ф.Архипову (1980), аутокоагуляционный тест (АКТ) по 3erkarda с соавт. (1962) в модификации Л.З.Баркагана (1972, 1978), протромбиновый тест п

Quick (1935), количественное определение фибриногена по Р.^ Г^утберг (1961), ХПа-каллекреинзависимый фибринолиз по Г.Ф. Еремину и А.Г.Архипову (1982), ортофенантролиновый тест по В.А.Елы-комову и А.П.Мамоту (1987), количественное определение фактора Виллебранда микрометодом по Л.В.Марамзиной и Л.З.Баркагану (1982)

Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа ItdSTAT, разработанного группой математического моделирования и статистическом обработки данных Института клинической иммунологии СО АМН СССР (рук.группы - канд.тех.наук Е.Н.Наумова). Для сравнения двух выборок применялся и - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Достоверность различий в частоте терапевтических эффектов в отдельных группах больных устанавливалась при помощи критерия согласия (Х^). Достоверным считалось различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 99% и 95%. Если Р>0,95, то это означало, что ряды различаются на 95% уровня доверительной вероятности.

Методика проведения плазмафереза В своей работе, за основу, мы взяли методику проведения прерывистого интенсивного плазмафереза, описанную В.В.Рыжко (1986)^ основными моментами которой являются:'поэтапная эксфузия крови у больного, разделение её на плазму и форменные^элементы посредством центрифугирования, извлечение плазмы и возврат ауто-эритроцитов и других форменных элементов больному, а в процессе центрифугирования проведение инфузии плазмозамещагацих растворов.

Для проведения плазмафереза использовалась отечественная рефрижераторная центрифуга ЦР-3. Взятие крови осуществляли в. пластикатнне контейнеры "Гемакон-500/300" и реже - в стандартные стеклянные флаконы с гемоконсервантом. Перед взятием крови проводили гепаринизацню из расчета 150 ЕД гепарина на I кг мае-

сы тела больного. Цёнтрифугирование выполняли в режиме 2000-2200 об/мин. в течении 10 минут при температуре 4-12° С. После удаления плазмы клеточный осадок разводили физиологическим раствором и возвращали пациенту. Больным проводили от 2 до 5 сеансов (в среднем 3) ПА, через 1-2 дня. Всего было проведено 154 процедуры ПА. В среднем, за один сеанс ПА удалялось 1589,2 + 93,5 мл плазмы больного. Суммарный объем удаленной плазмы составил 4735 - 27В мл при среднем объеме циркулирующей плазмы 2937 - 58 мл, т.е. 162 - 9,5%.

При среднем объеме плазмозамещения 4684 - 251 мл его структура выглядела следующим образом: 0,9% раствор хлорида натрия -55,3%, раствор декстрана - 28,6%, 10% раствор альбумина - 10,4% свежезамороженная плазма - 4,1/Ь, другие белковые препараты -1,156, цельная кровь - 0,5%.

В основном больные хорошо переносили плазмаферез, однако у 29 (59,2%) больных при проведении 36 (23,4%) процедур мы встретились с определенными техническими трудностями или осложнениями, большая часть из которых была опосредована использованием свежезамороженной плазмы ((у II (22,4%) больных при проведении 13 (8,4$) ПА)), в связи с чем нам пришлось отказаться от ее использования, т.к. после указанных осложнений у больных ХГН усиливалась эритроцитурия. У 3 больных после ПА отмечался гипотерми-ческий озноб, у 4 кратковременные коллапсы, связанные с забором крови, у 2 наблюдалось тромбирование иглы, у 5 пирогенные реакции на введение декстранов и раствора альбумина, у 2 кровопоте-ря из-за разрушения флакона с кровью при центрифугировании, у 2 осложнения неясного генеза (отсроченный судорожный синдром и отсроченный пирогенный эпизод), у одного пациента обострение хр. •бронхита и у-одного ОРВИ после курса ПА.

Показаниями для назначения ПА больным ХГН считали: I) впервые выявленный (нелеченный) ХГН с высокой активностью, 2) налитое противопоказаний к проведению КИТ в полном объеме, 3) неэффективность (малая эффективность) КПТ проводимой в полном объеме в течении 3 недель, 4) обострение ХГН на фоне КПТ. Клинико-морфологическая характеристика основной группы больных при различных показаниях к плазмаферезу представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клинико-морфологическая характеристика основной группы больных при различных показаниях к плазмаферезу (п = 49)

Показания Клинические формы варианты • Всего

ЛатФ НефФ ГипФ СмшФ МезП МезК Мем да

Впервые выявленный ХГН 4 4 3 3 7 3 3 I. 14

Наличие противопоказаний к КПТ I I I I 2 _ _ 3

Неэффективность КПТ I 4 I 16 9 8 4 - 23

Обострение ХГН 4 3 - 3 4 3 - I 9

Результаты использования плазмафереза в комплексной

терапии тонического гломерулонефрита.

Изучение изменений основных лабораторных показателей у больных ХГН, получавших сеансы ПА показало,-что существенной динамики функции почек (средние значения), после курса ПА, отмечено не было, хотя к моменту окончания курса ПА закономерно уменьшалось (Р<0,95) содержание мочевины в крови, а в дальнейшем (через I и 3 месяца) наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению клиренса креатинина и дальнейшему снижению уровня мочеви- -ны в крови, особенно к 3 месяцу наблюдения (Р=—0,95), что можно связывать с благоприятным действием продолжающейся КПТ.

Установлено, что влияние ПА на выраженность мочевого синдрома было значительным. Прежде всего это проявлялось значйтель-- ным (Р=»0,99) снижением протеинурии уже к моменту завершения курса ПА (до ПА - 3,9 ± 0,5 г/сут, после курса ПА - 1,8-±.0,4 г/сут). Следует отметить стабильность полученного антипротеину-рического эффекта ПА и в последующий (через 1,3 и 6 месяцев") период наблюдения. Аналогичная динамика была характерна и в отношении эритроцитурии, однако у некоторых больных во время курса ПА отмечалось усиление эритроцитурии, что мы расценивали как реакцию на пЛазмозамещающие препараты (чаще всего на свежезамороженную плазму), при этом нельзя исключить влияния больших доз дополнительно вводимого гепарина в формировании данных измене-

ний. Тем не менее, к моменту выписки пациентов из клиники эрит-роцитурия была значительно ниже (Р>0,99) исходного (до ПА) уровня.

Несмотря на достаточно большой объем плазмоудаления и относительно незначительную долю белковых препаратов в плазмозамещении, уровень белка в крови лишь незначительно снижался к концу курса ПА (до ПА - 60,7 ± 1,7, после ПА - 57,0 ±1,5 г/л), а в последующий период наблюдения отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию уровня белка в крови. Одновременно наблюдался и статистически достоверный рост концентрации альбуминов в крови (до ПА 46,2 ± 1,8%', после ПА 54,2 ± 1,3%, Р>0,99). Это показывает, что уровень синтеза белка у больных ХГН достаточно высок, чтобы компенсировать его потери при плазмоудалении в условиях снижения протеинурии.

. После цурса ПА отмечалось достоверное снижение уровня холестерина (Р>0,99), триглицеридов (Р=-0,99), в-липопротеидов (Р=-0,99), всех фракций иммуноглобулинов в крови, особенно 1&А (Р>0,95) и1вМ (Р=»0,95). Уровень "средних молекул" в крови у большинства больных существенно не изменялся (Р-=^0,95). Количество иммунных комплексов в крови уменьшалось с 117,0 - 14,5 усл.ед. до 43,7 ± 6,2 усл.ед. (Р=-0,99), значения СОЭ с 28,7 ± 2,8 мм/час до 13,0 ± 1,9 мм/час (Р=-0,99), фибриногена крови с 6980 ± 352 мг/л до 3739 ± 294 мг/л (Р>0,99) , сиаловых кислот в сыворотке с 226,6 ± 6,3 усл.ед. до 179,2 ± 7,0 усл.ед. (Р=-0,99) В последующий период наблюдения (при выписке, через I и 3 месяца) отмечался некоторый рост указанных значений, однако ни один из показателей не возвращался к исходному (до ПА) уровню. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что включение плазма--фереза в комплексное лечение ХГН позволяет в короткий срок (курс ПА длился в среднем 8,8 ± 1,2 дня) достаточно стабильно уменьшить , клиникотлабораторные проявления активности заболевания и тем са-

сократить сроки стационарного лечения. Действительно, сравнительная оценка динамики средних значений вышеуказанных показателей в I и во П группе больных показала, что их нормализация происходила достоверно-быстрее.у тех пациентов, у которых наряду с комплексной патогенетической терапией использовался плазмафе-рез, т.е. в I группе.

Мы оценили влияние ПА на активность нефритического процес-

са у больных с различными клиническими формами заболевания. Оказалось, что общая направленность изменений всех изученных показателей практически не зависела от клинической формы заболевания. В то же время было установлено, что антипротеинурическое действие ПА в максимальной степени выражено при формах заболевания, протекающих с нефротическим синдромом (НС), особенно при нефротической форме, причем достигнутый эффект сохранялся и продолжал нарастать вплоть до выписки больных из клиники (см. таблицу 3).

Таблица 3

Динамика протеинурии, уровня общего белка и альбуминов крови у больных ХГН с различными клиническими формами на фоне ПА.

показатель До начала ПА После курса ПА При выписке

:Ег'СТЕИНУРИЯ (г/сут)

- ,'1ат5 ХГН 0,94 + 0,34 0,80 + 0,33 0,70 + 0,39

- ГнпФ ХГН 1,20 + 0,72 0,25 + 0,22 0,55 + 0,34

- Неф5 ХГН 4,57 + 0,73 1,45 + 0,60й4 0,75 + 0,29х*

- СмшФ ХГН 5,37 + 0,87 2,91 + 0,79* 2,91 + 0,71*

ЕЕлСК КРСВИ (г/л)

- Лаг? ХГН 72,6 + 2,91 63,0 + 2,04** 63,7 + 2,28**

ГипФ ХГН 70,0 + 4,10 65,7 + 4,59 66,4 + 1,59

- НефФ ХГН 52,4 + 2,72 53,6 + •2,10 56,9 + 3,31

- СмшФ ХГН 58,2 + 2,13 54,2 + 2,67 52,7 + 2,09

АЛЬБУМИНЫ КРОВИ (г/л)

- ЛатФ ХГН 40,8 + 1,23 38,4 + 1,13 37,9 + 1,34

- ГипФ ХГН 38,5 + 1,12 37,2 + 0,85 36,8 + 1,30

- НефФ ХГН 20,6 + 2,20 26,9 + 1,39х 27,5 + 1,25*

- СмшФ ХГН 25,5 + 1,51 27,6 + 1,08 27,3 + 2,09

Примечание: Здесь и в других таблицах - достоверность различий с показателем до лечения (к - Р=—0,95;

хх - Р=—0,99).

Из таблицы 3 видно, что на фоне ПА происходило отчетливое снижение уровня белка в крови у больных без НС (ЛатФ, ГипФ) которое не исчезало и к моменту выписки больных. В то же время

при НефФ отмечалось повышение содержания белка в крови, что сопровождалось и увеличением альбуминов в сыворотке. При СмшФ ХГН, несмотря на умеренное усиление гилопротеинемии, абсолютное содержание альбуминов также наростало. Выявленную закономерность можно объяснить следующим образом: у больных с НС синтез белка компенсаторно повышен, при снижении протеинурии потери белка даже на фоне ПА легко восстанавливаются, а при ЛатФ и ГилФ этого не происходит, что оправдывает ограниченное использование белковых препаратов при проведении ПА у больных с НС.

Оценка динамики основных клинико-лабораторных показателей под влиянием ПА при различных морфологических вариантах заболевания показала, что практически все эффекты отмеченные для основной группы, в целом сохраняются. Однако при Мем ХГН и ДФ ХГН изменения были менее выраженными и непостоянными. Между МезП ХГН и МезК ХГН различий практически не выявлено.

Таблица 4

Комплексная оценка ближайших результатов лечения у больных ХГН

Группа п "Улучшение1 " "Частичное" "Без .

улучшение перемен" Р

I. ЛатФ ХГН 9 5 (55,6%) 4 (44,4%) Р3- .1 =-0,95

2. ГипФ ХГН 4 2 (50%) I (25%) I (25%) Р3. -2 =-0,95

3. НефФ ХГН II 9 (81,8%) 2 (18,2%) Р3-4 >0,95

4. СмшФ ХГН 21 9 (42,8%) 10 (47,6%) 2 (9,5%)

I. Мем ХГН 4 2 (50%) I (25%) I (25%)

2. МезП ХГН 21 14 (66,7%) 7 (33,3%) - Р2- -3 =-0,95

3. МезК ХГН 14 5 (35,7%) 7 (50%) 2 (14,3%)

4. ДФ ХГН 2 - 2 (100%) -

Всего: 45 25 (55,6%) 17 (37,8%) 3 (6,7%)

Комплексная оценка результатов лечения (табл.4) с помощью адаптированного к нашим задачам алгоритма оценки течения ХГН показала, что "улучшение" достоверно чаще неблюдалось.,при нефро-тической форме заболевания (НефФ), что, безусловно, связано с влиянием ПА на выраженность протеинурии. Результаты лечения при

- 14 -

остальных формах ХГН статистически значимо не различались.

Следует отметить, что при МезП ХГН результаты оказались достоверно лучше чем при МезК ХГН, что было трудно предположить, оперируя лишь средними величинами лабораторных показателей.

Анализ эффективности ПА при различных показаниях к данной процедуре позволил установить (табл.5), что наилучшие результаты достигались при впервые выявленном (нелеченном) активно текущем ХГН. Примечателен тот факт, что и в группе больных с неэффективностью (малой эффективностью) предшествующей патогенетической терапии положительный результат после курса ПА определялся у 95,2% пациентов, в том числе у каждого второго констатировалось "улучшение".

Таблица 5

Достижение клинического эффекта после курса ллазмафереза у больных ХГН при различных показаниях к данной процедуре

По казания п "Улучшение" "Без перемен"

I. Впервые выявленный ХГН "12 9 (75*) 3 (25*) _

2. Наличие противопоказаний к КГГГ " 3 2 (66,7%) I (33,3%)

3. Неэффективность КПТ 21 II (52,4%) 9 (42,8%) I (4,8%)

4. Обострение ХГН 9 5 (55,6%) 3 (33,3%) I (11,1%)

Таблица 6

Результаты лечения больных ХГН с различной исходной функцией почек при использовании в их комплексной терапии плазмафереза

Группы п "Улучшение" "Частичное" "Без ?

больных улучшение перемен " X ; Р

1. Без ХПН 22 16 (72,7%) 6 (27,3%) -

2. ХПН I ст15 В (53,3%) 5 (33,3%) 2 (13,4%) Р -=0,95

3. ХПН П-1У 9

ст. 12 I (8,3%) 7 (5В,3%) 4 (33,4?.) = 17,3

Р =-0,%

Результаты использования 11А у больных с различной исходной

(до ПА) функцией почек показали (табл. 6), что "улучшение" достоверно чаще достигалось у больных с нормальной функцией почек или начальными признаками почечной недостаточности (ХПН I ст.) по сравнению с пациентами имеющих признаки ХПН П-1У ст., что позволяет считать использование короткого курса ПА у этой категории больных ХГН мало перспективным, даже если эти проявления обусловлены активностью заболевания и их длительность не превышает 7-10 месяцев. В то же время у Б пациентов с начальными признаками почечной недостаточности (ХПН I ст.) после курса ПА отмечалось достоверное улучшение значений клиренса креатинина (до Па - 61,1 ± 2,0 мл/мин, после ПА 77,9 ± 9,4 мл/мин, Р ==-0,99), однако не у всех больных данное улучшение было стабильным, что мы связываем с недостаточным количеством процедур ПА. Длительность проявлений почечной недостаточности у всех больных данной группы не превышала 4-5 месяцев до начала ПА.

Сравнительная оценка ближайших (через месяц) и отдаленных (через 6 месяцев) результатов лечения проведена между 33 пациентами I группы и 57 больными II группы которым проводилось тщательное клинико-лабораторное обследование в течении 6 месяцев лечения.

Таблица 7

Комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных ХГН с использованием (группа I) и без использования (группа П) плазмафереза

Группа п "Улучшение" "Частичное" "Без пе- У^; Р

улучшение ремен

Ьнижайшие результаты лечения (через I месяц) группа I 33 19 (57,6%) 12 (36,4%) 2 (5,0%) Х2=Ю,Ю7 группа П 57 16 (31,6%) 20 ( 35,1%) 19 (33,3%)Р>0,95

Отдаленные результаты лечения (через 6 месяцев) группа I 33 25 ( 75,8%) 4(12,1%) 4 (12,1%)Х2=1,592 группа Л 57 41)72,0%) 4(7,0%) 12 (21,ОДР-«0,99

Из представленной выше таблицы видно, что в группе больных где в комплексной терапии использовался ПА результаты оказались достоверно лучше, в то же время через 6 месяцев на фоне продол-

жающейся КПТ существенных различий не наблюдалось, хотя оценка "без перемен" была выставлена меньшему количеству больных основной группы, т.е. там где использовался плазмаферез.

Мы изначально полагали, что расчет на то, что включение ПА в комплексное лечение ХГ'Н в виде короткого курса может изменить прогноз заболевания был бы неоправданным оптимизмом. Тем не менее, использование ПА показало, что ему присущи достаточно специфические эффекты, в частности его выраженное антипротеинуричес-кое действие. С учетом этого, мы предположили о возможных различиях в течении заболевания после курса ПА. у больных с исходно высоким уровнем протеинурии. Действительно, проведенный на ЭВМ анализ показал, что единственная подгруппа, где были выявлены такие тенденции - больные с нефротической формой заболевания, у которых в течении первых 6 месяцев наблюдения определялась тенденция к болез выраженному улучшению функциональных показателей почек, однако эти изменения не были достоверными, что, возможно, обусловлено немногочисленностью данной группы больных.

Елаянке плазмафереза на систему гемостаза у больных ХГН.

ка первом этапе влияния ПА на систему гемостаза было пзуче-у 72. больных ХГН. Установлено, что один сеанс ПА не вызывает статистически значимых изменений параметров гемостаза, однако в течении курса ПА наблюдался кумулятивный эффект и изменения данных параметров становились более очевидными. Так, например, количество тромбоцитов в среднем снижалось на 13%>. Агрегационная активность тромбоцитов превышала (после курса ПА) нормальные показатели з 3-4 раза, вплоть до появления у 10 больных циркулирующих спонтанных агрегатов. Под влиянием ПА отмечалась активация коагуляционного звена гемостаза, что проявлялось в постепенном повышении максимальной свертывающей активности (Р>0,99). Существенно снижался антитромбиновый потенциал крови: к окончанию курса ПА содержание антитромбина Ш достигало 50% его нормального уровня. Концентрация фибриногена последовательно снижалась, на фоне ПА, в среднем более чем в 1,Ь-2 раза, достигая нормальных значений. Под влиянием ПА отмечалось снижение уровня продуктов деградации фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме и одновременное ускорение ХПа-каллекреин-зависимого фибринолиза, что свидетельствовало о благоприятном влияние ПА на состояние фибринолитической системы. Таким образом, получен-

ные данные свидетельствовали о разнонаправленном влиянии ПА на систему гемостаза у больных ХГН. При этом повышение агрегацион-ной активности тромбоцитов и гиперкоагуляционный сдвиг после курса ПА следует считать нежелательным эффектом данной процедуры. С учетом этого обстоятельства мы попытались определить терапевтические подходы, которые могли бы устранить эти неблагоприятные эффекты ПА. Дополнительное введение гепарина не имело смысла, т.к. в условиях дефицита антитромбина Ш его действие не проявляется, и, более того, увеличение дозы ведет к дальнейшему снижению уровня антитромбина Ш. От использования свежезамороженной плазмы мы отказались в связи с высокой частотой осложнений на ее введение. В качестве основного средства коррекции нарушений в системе гемостаза мы использовали дезагреганты, которые вводила в процессе сеансов ПА парентерально, а в промежутках между ними по обычной программе per os . Для парентерального введения использовали курантил в дозе 20 мг на сеанс или 100-200 мг трен-тала на сеанс. Инфузия препаратов осуществлялась прерывистым способом одновременно с плазмозамещающими растворами.

Эффективность использования дезагрегантов при ПА изучена у 15 больных ХГН. Установлено, что дополнительное парентеральное введение дезагрегантов во время проведения сеансов ПА достоверно уменьшает явления активации и гиперагрегации тромбоцитов вызываемые данном процедурой, в связи с чем, их использование у больных ХГН получающих этот вид лечения, является целесообразным.

ВЫВОДЫ

[. Лечебный плазмаферез достоверно повышает эффективность комплексного патогенетического лечения активно текущих форм ХГН, позволяя через I месяц достигнуть "улучшения" у 55,6% и "частичного улучшения" у 37,6% больных, при этом у пациентов, у которых предшествующая терапия была неэффективной, "улучшение" и "частичное улучшение" достигается у 52,4% и 42,8% соответственно.

2. Наиболее часто положительный результат достигается при мезан-гиопролиферативном варианте ХГН ("улучшение" у 66,7% "частичное улучшение" у 33,3%), несколько реже при мезангиОкапиляр-ном ХГН ("улучшение" у 35,7% "частичное улучшение" у 50%) и менее эффективно использование плазмафереза в комплексном ле-

чении мембранозного и фибропластического варианта заболевания.

3. Включение плазмафереза в терапевтическую программу наиболее эффективно у больных с впервые выявленным активно текущим

ХГН ("улучшение" у 757°. "частичное улучшение" у 257о), при неф-ротической форме заболевания ("улучшение" у 81,ь%, "частичное улучшение" у 18,2%), с сохранной функции почек ("улучшение" у 72,7%, "частичное улучшение" у 27,3%) или начальных признаках почечной недостаточности, длительность которой не превышает 4-5 месяцев ("улучшение" у 53,3%, "частичное улучшение" у 33,3%).

4. Плазмаферез оказывает отчетливое антипротеинурическое действие при всех клинических формах ХГН, достоверно уменьшает выраженность биохимических проявлений нефротического синдрома и клинико-лабораторных показателей активности заболевания.

5. Использование короткого курса плазмафереза в комплексной патогенетической терапии ХГН не оказывает достоверного влияния на отдаленные (через б месяцев) результаты лечения.

6. Гипопротеинемия у больных с нефротическим синдромом не является противопоказанием к проведению плазмафереза, т.к. темпы прироста концентрации альбуминов в крови после этой процедуры в данной группе пациентов выше, чем при других формах заболевания.

7. Отрицательное влияние плазмафереза на систему гемостаза, заключающееся в увеличении агрегационной активности тромбоцитов и стимуляция гемокоагуляции, уменьшается внутривенным введением дезагрегантов (трентала, курантила) в процессе процедуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При активно текущих вариантах ХГН в комплексном лечении больных целесообразно использование не менее 3 сеансов лечебного плазмафереза, проводимых с интервалом 1-2 дня и суммарным удалением не менее 1,5 ОЦП.

2. Показаниями для включения плазмафереза в комплексную теоалига больных с активно текущими формами ХГН являются:

2.1. Впервые выявленный ХГН, протекающий с высокой степенью активности заболевания;

2.2. Неэффективность (малая эффективность) комплексного лечи-

- 19 -

ния, проводимого в полном объеме в течении 3 недель; 2:3. Обострение XFH на фоне комплексного лечения после перенесенных различных интеркуррентных заболеваний, переохлаждений и т.д.

2.4. Невозможность использования патогенетических средств (ци-тостатиков, глюкокортикоидов) в лечении больных с ХГН из-за наличия сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, хронический бронхит и др.).

3. Наиболее целесообразно использование плазмафереза в комплексном лечении больных с мезангиопролиферативным и мезангиокапи-лярным ХГН, особенно при наличии нефротического синдрома.

4. При начальных проявлениях почечной недостаточности, длительность которых не превышает 4-5 месяцев, в комплексном лечении больных с активно текущим ХГН показано использование не менее 5 сеансов лечебного плазмафереза с суммарным удалением 2-3 ОЦП.

5. В случаях умеренно выраженной исходной гипопротеинемии у больных ХГН (общий белок крови 50-52 г/л, альбумины 35-39%) оправдано ограниченное использование белковых препаратов во время плазмафереза. При наличии выраженной гипопротеинемии из плаз-мозамещающих препаратов следует отдавать предпочтение 5-10% раствору донорского альбумина, т.к. использование свежезамороженной плазмы у больных ХГН не целесообразно из^за высокой частоты побочных реакций провоцирующих нарастание изменений

в мочевом синдроме.

6. Для уменьшения активирующего влияния плазмафереза на сосудис-то-тромбоцитарное зЕено гемостаза необходимо в течение каждой процедуры проводить дробное внутривенное введение дезаг-регантов - Ти0-200 мг трентала или эквивалентную дозу куран-тила.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дорофеев С.Б.,Тов Н.Л., Мовчан Е.А., Валентик М.Ф., Сидорова Л.Д. Ближайшие результаты применения плазмафереза у больных хроническим гломерулонефритом // Тер.архив.-1991-F" Iü',' -С.119-122.

2. Тов Н.Л., Сидорова Л.Д., Валентик М.Ф., Мовчан Е.А., Савицкая И.В., Некипелова В.И., Дорофеев С.Б., Несина И.А. Клини-

ко-патогенетический подход к выбору терапевтической тактики при хроническом гломерулонефрите // Тер.архив.-1990.6. -C.37-4I.

3. Савицкая И.В., Дорофеев С.Б., Тов Н.-JL ,- Баркаган Л.З. Влияние лечебного плазмафереза на систему гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом // Клин.медицина. -1990.-Р 6. -С.65-68.

4. Дорофеев С.Б., Савицкая И.В. Динамика гематурии и показателей коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза при гломерулонефрите на фоне лечебного плазмафереза // Гематурические нефриты: Тезисы докладов УП пленума правления всесоюзного научного общества нефрологов.-Новосибирск, 1988.-С.21-22.

5. Сидорова Л.Д., Валентин М.Ф., Тов Н.Л., Мовчан Е.А., Савицкая И.В., Некипелова В.И., Дорофеев С.Б. Современные подходы к определению активности гломерулонефрита // Критерии активности гломерулонефрита: Тезисы докладов У пленума союзной проблемной комиссии "Нефрология".-Фрунзе, 1990.-С.55.

6. Дорофеев С.Б., Тов Н.Л., Валентик М.Ф. Плазмаферез в комплексном лечении больных хроническим гломерулонефритом с различной функциональной способностью почек // Новые медицинские и технические аспекты экстракорпоральных методов и перитониального диализа: Материалы симпозиума.-Москва, 1991.-С. 103-104.

7. Дорофеев С.Б. Использование плазмафереза в комплексной терапии гломерулонефрита // Молодые ученые практическому здравоохранению: Тезисы докладов 1У научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири". - Красноярск, 1988.-С.41.

8. Савицкая И.В., Дорофеев С.Б. Изменение параметров гемостаза при плазмаферезе у больных хроническим гломерулонефритом //Тезисы докладов объединенной научной конференции молодых ученых-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского медицинского института. - Рига, 1988. - C.II7-II8.

9. Дорофеев С.Б. Применение плазмафереза в комплексной терапии гломерулонефрита // Тезисы докладов объединенной научной.конференции молодых ученых-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского медицинского института.- Рига, 198У.- C.4I.

10. Дорофеев С.Б. Динамика функциональных показателей почек, иммунологических и острофазовых проб при гломерулонефрите на фоне лечебного плазмафереза // Актуальные проблемы теоретичес-

кой и клинической медицины: Тезисы докладов 50-й итоговой научной • конференции студентов и молодых ученых Новосибирского медицинского института.- Новосибирск, 1989. -С.62-63.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

I. Удостоверение № 772 от 13 июня 1988 года "Способ лечения хронического гломерулонефрита".

Зак.77.Тир. ЮО.Печ.л.1,5. Формат 60x04/16.Бумага писчая.

Тип.СО РАМН.г.Новосибирск.1992г.