Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические аспекты ВПГ I, II-инфекции у беременных

003473255

На правах рукописи

ТУПИКОВ ВЛАДИСЛАВ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВГ1Г I, Н-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2009

1 0;;;э:-; 2003

003473255

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте иммунологии, кафедре акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Южно-Уральском научном центре Российской академии медицинских наук, г. Челябинск

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Долгушин Илья Ильич Долгушина Валентина Федоровна

Симбирцев Андрей Семенович Казачкова Элла Алексеевна

Ведущее учреждение:

Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии наук, г. Екатеринбург

Защита состоится « ^ _2009 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

о Л . , „ 0

Автореферат разослан « » _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Телешева Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в акушерстве, гинекологии, неонатологии большую клиническую значимость приобрела проблема вирусных инфекций у беременны:: и новорожденных. Европейским региональным бюро ВОЗ вирусные поражения урогенитального тракта женщин (герпетическая, цитомегало- и папил-ломавирусная инфекции) внесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Среди них особое место принадлежит герпетической инфекции, которая до настоящего времени остается недостаточно изученной. (Исаков В.А. и соавт., 2006; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2004; Самгин М.А., Халдин A.A., 2002; Серов В.Н. и соавт., 2001). По прогнозам Всемирного банка информации, проблема герпетической инфекции на ближайшее будущее определяется как «глобальная проблема человечества» (Г.Х. Викулов, А.Е. Шульженко, 2003). Наиболее распространенным возбудителем герпетической инфекции является вирус простого герпеса (ВПГ) I, II типа.

В настоящее время в России из-за отсутствия обязательной регистрации заболеваний, вызванных ВПГ нет точных сведений о частоте встречаемости герпетической инфекции. Однако многими исследователями отмечается неуклонный рост ее частоты, который в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной ВПГ-инфекции, в основном передающейся половым путем (Серов В.Н., 2001). По данным Семеновой Т.В. и Молочкова В.А. (2005) частота бессимптомного выделения вируса из половых путей женщин варьирует от 0,65 до 33%.

Высокая частота инфицирования вирусом простого герпеса женщин репродуктивного возраста, вероятность вертикальной передачи вируса от матери к плоду позволяет рассматривать ВПГ-инфекцию как серьезную медико-социальную проблему (Самгин М.А., Халдин A.A., 2002).

Особое значение имеет связь герпетической инфекции с патологией беременности, плода и новорожденного (Никонов А.П., 1995; Whitley R.J. et al., 1998). В настоящее время доказана роль вируса простого герпеса (30-50%) в ге-незе самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, преждевременных родов и внутриутробной гибели плода (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2005; Сидельникова В.М., 2002).

Герпетическая инфекция характеризуется латентным течением. По мнению большинства авторов, лишь у 20% инфицированных регистрируются клинические признаки данной инфекции (Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И., 2005).

Беременность может быть одним из естественных предрасполагающих факторов реактивации латентной герпетической инфекции, так как является классической «моделью» физиологической иммуносупрессии (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002).

В настоящее время, несмотря на накопленные сведения о патогенезе, путях распространения ВПГ-инфекции, диагностика и ведение пациентов с герпетической инфекцией представляет большие трудности. В значительной степени это связано с разноречивыми данными, касающимися терминологии различных

форм и вариантов течения ВПГ-инфекции, отсутствием единой общепринятой классификации.

Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что течение и исход ВПГ-инфекции, а также эффективность ее лечения во многом зависят от состояния иммунной системы организма (Долгушина Н.В., Макацария А.Д., 2004; Одокиенко А.Ю., 2004; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003).

В современной литературе остаются недостаточно изученными и противоречивыми данные, касающиеся изменений в иммунной системе у беременных с вирусной инфекцией, практически отсутствуют данные о влияние ВПГ-инфекции на локальные факторы противоинфекционной защиты организма.

До сих пор окончательно не решен вопрос о целесообразности иммуно-тропной терапии при лечении ВПГ-инфекции у беременных. Многие исследователи отдают предпочтение внутривенным инфузиям иммуноглобулина человека нормального. Но до настоящего времени использование иммуноглобули-нотерапии остается спорным вопросом, что может быть связано с отсутствием четких показаний для назначения иммуноглобулина.

Все вышеперечисленное явилось основанием для изучения особенностей течения гестационного периода, изменений в иммунном статусе, оценке эффективности внутривенного введения нормального иммуноглобулина человека у беременных женщин с ВПГI, Н-инфекцией.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-иммунологического исследования определить формы ВПГ I, Н-инфекции у беременных в зависимости от локализации и стадии инфекционного заболевания, изучить особенности клинического течения гестационного периода и иммунного статуса у беременных в зависимости от клинико-лабораторной формы герпетической инфекции и оценить эффективность использования иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения у беременных с данной патологией.

Задачи исследования

1. Определить клинико-лабораторные формы ВПГ I, И-инфекции у беременных женщин в зависимости от локализации и стадии инфекционного процесса.

2. Выявить клинические особенности течения беременности у женщин с ВПГ I, Н-инфекцией при различных клинико-лабораторных формах инфекции.

3. Изучить уровни иммунологических показателей периферической крови и цервикального секрета у беременных женщин с различными формами герпетической инфекции.

4. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность использования иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения у беременных женщин с ВПГ I, Н-инфекцией в стадии активации.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-иммунологического исследования уточнены формы ВПГ I, П-инфекции. В зависимости от локализации клинических проявлений заболевания у беременных следует различать 2 формы ВПГ I, П-инфекции: генитальный герпес и герпетическую (ВПГ I, II) инфекцию не-

уточненной локализации. В зависимости от активности инфекционного процесса целесообразно выделять активную и латентную стадии заболевания. Показано, что у беременных с ВПГ I, Н-инфекцией значительно чаще, чем у практически здоровых беременных женщин, отмечаются осложнения родов и послеродового периода и неблагоприятные перинатальные исходы. При этом было установлено, что данные осложнения встречаются достоверно чаще у беременных женщин с ВПГ I, П-ннфекцией в стадии активации, чем в латентной, и их частота не зависят от локализации инфекционного процесса.

Впервые проведено комплексное иммунологическое исследование периферической крови и цервикальной слизи у беременных женщин с различными клинико-лабораторными формами герпетической инфекции. Выявлено, что у беременных с ВПГ I, П-инфекцией изменения иммунологических показателей цервикального секрета в целом повторяют профиль изменений периферической крови. Это позволяет утверждать, что ВПГ I, П-инфекция, вне зависимости от локализации инфекционного процесса, оказывает воздействие, как на местную противоинфекционную защиту репродуктивного тракта, так и на системный иммунитет беременной женщины. Установлено также, что активация герпесви-русной инфекции у беременных приводит к более выраженным изменениям в иммунной системе.

Впервые оценена клиническая и иммунологическая эффективность использования иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения у беременных с ВПГ I, П-инфекцией в стадии активации. Установлено, что использование иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения при данной патологии имеет высокую клиническую эффективность (снижается частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшаются исходы для плода и новорожденного) и способствует нормализации иммунологических показателей.

Практическая значимость работы

Данные, свидетельствующие о наличии изменений в иммунологических показателях периферической крови и цервикальной слизи у беременных с герпетической инфекцией, диктуют необходимость более углубленного иммунологического обследования пациенток и необходимость назначения иммунокор-ригирующей терапии во время беременности. Использование иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения у беременных с ВПГ I, II-инфекцией в стадии активации имеет высокую клиническую эффективность, способствует снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода, улучшению исходов для плода и новорожденного, нормализации показателей системного иммунитета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных следует выделять 2 клинико-лабораторные формы герпетической (ВПГ I, И) инфекции: генитальный герпес и герпетическую (ВПГ I, II) инфекцию неуточненной локализации (в стадии активации и латентной стадии).

2. Особенности клинического течения беременности у женщин с герпес-вирусной инфекцией зависят от стадии инфекционного процесса и не зависят от локализации.

3. Изменения иммунологических показателей цервикального секрета в целом повторяют профиль изменений периферической крови. Это позволяет утверждать, что ВПГ I, П-инфекция, вне зависимости от локализации инфекционного процесса, оказывает воздействие, как на местную противоинфекцион-ную защиту репродуктивного тракта, так и на системный иммунитет беременной женщины.

4. Использование иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения у беременных с ВПГ I, П-инфекцией в стадии активации имеет высокую клиническую эффективность (снижается частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшаются исходы для плода и новорожденного) и способствует нормализации показателей системного иммунитета.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологической службы МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования доложены, обсуждены на Научно-практической конференции «Персистенция микроорганизмов» (г. Оренбург, 2006); VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2006); XI Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2007); VI конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (г. Ижевск, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода» (г. Екатеринбург, 2008); Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы герпесвирусных инфекций» (г. Челябинск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 123 отечественных и 58 иностранных авторов. Диссертация изложена на 183 страницах компьютерного текста, включает 30 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2003 по 2008 гг. на базе муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы №8 г. Челябинска, Научно-

исследовательского института иммунологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» и Южно-Уральского научного центра РАМН было обследовано 176 женщин в I триместре беременности, у 152 из которых была герпетическая (ВПГ I, II) инфекция.

При проведении клинического обследования беременных женщин обязательно учитывалось наличие критериев включения и исключения в данное исследование.

Критерии включения в данное исследование были следующими:

1. наличие герпетической (ВПГ I, II) инфекции;

2. I триместр беременности;

3. согласие респондентов на проведение данного исследования.

Были выделены следующие критерии исключения из настоящего исследования:

1. тяжелая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, системные заболевания соединительной ткани);

2. хламидийная, папилломавирусная, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит.

Диагноз герпетической (ВПГ 1,11) инфекции ставился на основании комплексного клинико-лабораторного обследования, которое включало анамнез, жалобы больных, качественное обнаружение ДНК Herpes simplex virus I, II в биологических образцах методом ПЦР с помощью реагентов ООО «ИнтерЛаб-Сервис» (г. Москва), обнаружение специфических иммуноглобулинов М и G в сыворотке крови, определение индекса авидности иммуноглобулинов G к вирусу простого герпеса I, II типов методом иммунофементного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Обследование беременных женщин было проведено в полном объеме согласно приказа № 50 МЗ РФ от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и включало общеклинические, клинико-лабораторные методы, кольпоскопию, эхографическое исследование плода, допплерометрию сосудов в маточно-фетоплацентарной системе на сканере «Aloka SSD 3500» и «Logiq 7 pro», кар-диотокография плода, микробиологические и иммунологические методы.

Для определения количественного и качественного состава микрофлоры половых путей всем респондентам осуществлялось микробиологическое исследование согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.1993 г.). Культуральной диагностике всегда предшествовало бактерио-скопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикаль-ного канала. Микроскопии подвергались нативные, а также окрашенные по Граму и метиленовым синим мазки. Бактериологическое исследование материала из цервикального канала и влагалища выполняли в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР «Методы бактериологического обследования в клинической микробиологии» (1979 г.).

Для оценки иммунологических показателей у женщин исследовались периферическая кровь и цервикальная слизь.

В периферической крови определялось абсолютное число лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов, а также их субпопуляций с помощью моноклональных антител методом непрямой иммунофлюоресценции. Исследование проводилось по методике иммунофенотипирования в модификации Сибиряка C.B. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ «МедБиоСпектр», Москва): anti-CD3, anti-CD4, anti-CD8, anti-CDIO, anti-CDllb, anti-CD16 anti-CD20, anti-CD25, anti-CD34, anti-CD56, anti-CD95, anti-HLA-DR. Также же определялось абсолютное и относительное число нейтрофилов и оценивалась их функциональная активность. Исследование гуморального звена включало определение в сыворотке крови концентрации неспецифических иммуноглобулинов A, M, G методом иммуноферментного анализа. Всем беременным женщинам определялась концентрация цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у, РАИЛ-1) в периферической крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (г.Санкт-Петербург).

В цервикальной слизи оценивали общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток в 1 литре секрета. Поскольку доказано, что нейтрофилы являются доминирующими клетками цервикальной слизи, нами был проведен углубленный анализ их функциональной активности. При оценке функциональной активности нейтрофилов были исследованы фагоцитарная и лизосомальная активность (Фрейдлин И.С., 1984, 1986), кислородзависимый метаболизм и функциональный резерв - в НСТ-тесте (Маянский А.Н., Виксман М.Е., 1979). Также нами была определена концентрация цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у, РАИЛ) в цервикальном секрете.

Полученные результаты исследования были подвергнуты обработке общепринятыми методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). О достоверности различий показателей в сравниваемых группах судили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973; Петри А, 2003). Для качественных данных применяли критерий */v2 Пирсона, а также односторонний и двусторонний (предпочтительно) варианты точного критерия Фишера. При анализе качественных данных на связанных группах («до и после») единственным критерием являлся критерий Мак-Немара (Гланц С., 1998). При проверке нулевой гипотезы (различия между группами отсутствуют) критический уровень значимости был принят равным 0,05. Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с использованием программного статистического пакета «Statistica 6.0» (StatSoft, USA) (Боровиков В.П., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам комплексного клинико-лабораторного исследования было произведено разделение пациенток с установленным диагнозом герпетической (ВПГ 1, И) инфекции на 4 группы:

Первую группу составили 36 беременных женщин с типичными, либо атипичными (стойкие, без запаха выделения из половых путей, вульводиния, рецидивирующие воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, микротрещины, жжение, зуд) клиническими проявлениями генитального герпеса до и во время беременности, наличием или отсутствием в цервикальном канале ДНК вируса простого герпеса I, II типов, наличием или отсутствием в периферической крови специфических иммуноглобулинов класса М, при обязательном присутствии иммуноглобулинов класса О, индекс авидности иммуноглобулинов в всегда был более 60% (генитальный герпес (ВПГ I, II) в стадии активации).

Во вторую группу респондентов вошли 30 беременных женщин, у которых в анамнезе имело место наличие типичных клинических проявлений генитального герпеса, но на момент осмотра не были зарегистрированы типичные клинические проявления, в цервикальном канале не всегда была обнаружена ДНК вируса простого герпеса I, II типов, в периферической крови отсутствовали специфические иммуноглобулины класса М, при этом обязательно определялись иммуноглобулины класса в, индекс авидности иммуноглобулинов в всегда был более 60% (генитальный герпес (ВПГ I, II) в латентной стадии).

Третью группу обследованных составили 28 беременных женщин, у которых в анамнезе и на момент осмотра отсутствовали клинические проявления генитального герпеса, в цервикальном канале не была выявлена ДНК вируса простого герпеса I, II типов, при этом в периферической крови определялись специфические иммуноглобулины класса М, либо имело место нарастание титра специфических иммуноглобулинов класса в в 3-4 раза в парных сыворотках с интервалом 10-12 дней, и индекс авидности иммуноглобулинов в всегда был более 60% (ВПГ I, П-инфекция неуточненной локализации в стадии активации).

В четвертую группу обследованных пациенток вошли 58 беременных женщин, у которых в анамнезе и на момент осмотра отсутствовали клинические проявления генитального герпеса, в цервикальном канале не была обнаружена ДНК вируса простого герпеса I, II типов, в периферической крови отсутствовали специфические иммуноглобулины класса М и обязательно определялись специфические иммуноглобулины класса в, индекс авидности иммуноглобулинов О всегда был более 60% (ВПГ I, П-инфекция неуточненной локализации в латентной стадии).

Контрольную группу составили 24 практически здоровые беременные женщины.

Возраст обследованных беременных женщин варьировал от 17 до 39 лет. У женщин группы контроля средний возраст составил 24,67 + 0,83 года, у беременных женщин с ВПГ I, П-инфекцией - 27,61 + 0,75 года. Существенных различий по возрасту в сравниваемых группах не было.

Среди всех обследованных беременных женщин преобладали первородящие, при этом среди пациенток с ВПГ I, Н-инфекцией независимо от локализации инфекционного процесса и стадии заболевания превалировали повторно-беременные женщины, в то время как в группе контроля - первобеременные.

Отягощенный акушерский анамнез статистически значимо часто был зарегистрирован у инфицированных беременных (79,0%) по сравнению с аналогичным показателем группы контроля (12,5%) (р<0,05). У беременных с ВПГ-инфекцией в анамнезе имелись указания на бесплодие, искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. У инфицированных беременных женщин перинатальные потери в анамнезе были зарегистрированы примерно в одинаковом проценте случаев, не зависимо от локализации и активности инфекционного процесса. Преждевременные роды в анамнезе наиболее часто имели место у беременных с ВПГI, Н-инфекцией в стадии активации вне зависимости от ее локализации.

Установлено, что у инфицированных беременных женщин, независимо от локализации и стадии инфекционного процесса, гинекологический анамнез был достоверно чаще отягощен по сравнению с пациентками группы контроля. В анамнезе у обследованных женщин с ВПГ I, Н-инфекцией достоверно чаще регистрировались воспалительные заболевания гениталий, эктопия шейки матки и инфекции, передающиеся половым путем.

Экстрагенитальная патология чаще имела место у обследованных беременных женщин по сравнению с респондентами группы контроля, при этом наиболее часто соматические заболевания регистрировались у пациенток в стадии активации, как генитальной (75%), так и неуточненной локализации (64,29%) герпетической инфекции (р<0,05). Среди них преобладали заболевания мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, нефроптоз), при этом достоверно чаще встречались у беременных с ВПГ I, Н-инфекцией в стадии активации.

Беременные женщины с генитальным герпесом чаще, по сравнению с группой пациенток с неуточненной локализацией ВПГ I, П-инфекции, предъявляли жалобы на выделения из половых путей, зуд, жжение. Данные жалобы были обусловлены наличием либо герпетических высыпаний, либо другой генитальной инфекцией, сопутствующей основной патологии. У инфицированных беременных женщин в 39,47% проценте случаев были зарегистрированы жалобы на повышенный тонус матки.

Инфекционная патология влагалища (вагинит) и шейки матки (цервицит) имела место у пациенток с генитальным герпесом в 100% случаев в стадии активации и в 46,67% случаев в латентной стадии, при этом у беременных с неуточненной локализацией ВПГ I, И-инфекции в 35,71% и 20,69% соответственно. Сочетание вагинита и цервицита было отмечено в 36,11% случаев у пациенток с генитальным герпесом в стадии активации, что достоверно отличало данную группу респондентов от других групп инфицированных и практически здоровых беременных женщин.

При изучении результатов микробиологического исследования инфицированных беременных женщин нами было установлено, что ассоциации микроорганизмов достоверно чаще имели место у беременных с ВПГ I, П-инфекцией в стадии активации вне зависимости от локализации инфекционного процесса. Из условно-патогенных микроорганизмов наиболее часто высевались в титрах

выше диагностических грибы рода Candida, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы, эпидермальный и сапрофитный стафилококк.

ДНК вируса простого герпеса I, II типов у пациенток с генитальным герпесом в стадии активации герпетической инфекции ДНК вируса была обнаружена в 88,89% случаев, тогда как у респондентов в латентной стадии была обнаружена в 53,33% случаев (р<0,05).

При изучении результатов исследования периферической крови на наличие специфических антител к ВПГ 1, II было установлено, что в 25% случаев при активации генитального герпеса и в 71,43% случаев при активации ВПГ-инфекции неуточненной локализации имело место наличие иммуноглобулинов класса М к ВПГ I, II, при этом в большем проценте случаев у беременных данных групп титр специфических иммуноглобулинов G к ВПГ I, II соответствовал 1:800. У беременных с ВПГ I, Н-инфекцией в латентной стадии в наибольшем проценте случаев титр специфических иммуноглобулинов G соответствовал 1:1600. Нарастание титра иммуноглобулинов G в 3-4 раза в парных сыворотках было зарегистрировано у беременных с генитальным герпесом в стадии активации в 8,33% случаев, а при неуточненнной локализации инфекционного процесса - в 35,72% случаев.

Нами было установлено, что настоящая беременность у абсолютного большинства (97,37%) женщин с ВПГ I, Н-инфекцией протекала с осложнениями, среди которых наиболее часто имела место угроза прерывания, анемия, гес-тоз, хроническая плацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода, при этом наиболее часто данные осложнения имели место у беременных с ВПГ I, II-инфекцией в стадии активации.

При анализе течения родов и послеродового периода обращал на себя внимание высокий процент оперативного родоразрешения у инфицированных женщин вне зависимости от локализации и стадии заболевания. Преждевременное излитие околоплодных вод так же достоверно чаще имело место у инфицированных женщин, при этом наиболее часто отмечалось у пациенток с активацией герпетической инфекции вне зависимости от локализации. Аномалии родовой деятельности, хориоамнионит, патология III периода родов и послеродового периода чаще имели место у пациенток с активацией вирусной инфекцией.

При изучении состояния новорожденных при рождении и в раннем не-онатальном периоде было установлено, что у инфицированных женщин в 3,95% случаев дети рождались недоношенными, имели статистически значимо низкую массу и длину тела, достоверно чаще рождались с признаками морфо-функциональной незрелости и более низкой оценкой по шкале Апгар.

С целью анализа изменений клеточных и гуморальных компонентов системы противоинфекционной защиты было проведено исследование иммунологических показателей периферической крови и цервикальной слизи.

При исследовании клеточных факторов общей противоинфекционной защиты было установлено (табл.1), что количество лейкоцитов у инфицированных беременных не отличалось от данного показателя группы контроля, при этом абсолютное и относительное количество нейтрофильных лейкоцитов дос-

товерно выше было у беременных с ВПГ I, Н-инфекцией и не зависело от локализации и стадии инфекционного процесса. Абсолютное и относительное количество моноцитов было повышенным у инфицированных женщин по сравнению с группой практически здоровых беременных, при этом активация инфекционного процесса приводила к еще большему увеличению данных показателей. У беременных женщин с ВПГ I, Н-инфекцией достоверно чаще имело место снижение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, при этом зависимости от локализации и стадии инфекционного процесса установлено не было.

При оценке основных субпопуляций лимфоцитов было выявлено снижение количества CD3 и CD4 лимфоцитов в периферической крови беременных женщин с ВПГ I, П-инфекции, как при неуточненной локализации инфекции, так и при генитальном герпесе, по сравнению с аналогичными показателями группы контроля, при этом данные изменения наиболее выраженны при активации герпетической инфекции. Также нами было зарегистрировано повышение количества CD8 позитивных лимфоцитов у всех инфицированных беременных по сравнению с группой практически здоровых женщин, и как следствие этого, снижение соотношения CD4/CD8 лимфоцитов у всех инфицированных женщин.

У беременных с ВПГ инфекцией имеет место увеличение количества натуральных киллеров (CD16), при этом активация инфекционного процесса приводит к более выраженному увеличению числа данных клеток.

Количество лимфоцитов, несущих активационные рецепторы, также было повышенным у инфицированных беременных по сравнению с группой контроля.

Содержание клеток, экпрессирующих адгезивные молекулы (CDlib), падает, а количество лимфоцитов несущих маркеры апоптоза (CD95), увеличивается только у инфицированных беременных женщин в стадии активации, при этом отличий в зависимости от локализации инфекции установлено нами не было.

При оценке нейтрофильного звена иммунитета у беременных женщин с ВПГ I, П-инфекцией было установлено, что кислородзависимый метаболизм нейтрофилов крови, изучаемый в НСТ-тесте, соответствует его уровню у практически здоровых беременных.

Показатели фагоцитарной функции у беременных с ВПГ I, П-инфекцией снижаются относительно аналогичных показателей группы контроля. Активация герпетической инфекции приводит к более значимому снижению данных показателей при любой локализации инфекционного процесса.

При изучении гуморальных факторов иммунитета было зарегистрировано снижение концентрации неспецифических иммуноглобулинов класса М у инфицированных беременных, при этом более значимое снижение имело место у женщин с генитальным герпесом в стадии активации. Уровень неспецифического иммуноглобулина класса А и G оставался неизменным у беременных с ВПГ I, II-инфекцией по сравнению с аналогичным показателем группы контроля.

Таблица 1

Иммунологические показатели периферической крови

у беременных женщин с ВПГI, Н-инфекцней_

Показатель Стат.показатели Практически здоровые беременные женщины (n =24) Беременные женщины с ВГ1Г1, Ii-инфекцией (п = 152)

Гениталъиый герпес (п-66) Не уточненной локализации (п =86)

Стадия активации (п-36) Латентная стадия (л =30) Стадия активации (л = 28) Латентная стадия (п =58)

Количество лейкоцитов, хЮ'/л М ± ш 5,9510,66 6.57Ю,29 6,3)10.31 7.2110,37 6,78±0.29

Количество нещрофилов, х10'/л Mim 3,67i0 ,43 4,5910,25 3,9710,28 5,3610,37 * 5,1710,26 ♦

Количество моноци тов, X|0»/л Mim 0,34+0,06 0,63+0,06 0,49+0,04 * ** 0,4810,03 0,47+0,03

Количество лимфоцитов, х 10s / л M±m 1,88+0,20 1,2210.10 * 1.37+0,14 * 1,4710,17 1,1910,06

Активность фагоцитоза, % Mim 56,0013,67 49,2212,07 51,7812,76 43,0013,01 47,5512.47

Интенсивностъ фагоцитоза, У«. М±ш 2,36i0,14 1,5610,15 2,08+0,19 1,2810.13 1,7010,11 * **

Фагоцитарное число М i rti 4,34+0,27 3,1610,28 3,7810,25 2,8110,15 3,4810,14

CD3, % М ± щ 40,3813,80 34,0612,09 41,2413,67 29,6712.84 39,0511,81

CD4, % Mira 27,6312,14 24,8611,33 27,4211,87 21,8011.83 26,4211,09

CDS, % Mim 14,38±0,77 21,8911,07 * 18,3210,94 19.3311,13 19,9210.70

CD4/CD8 М im 1,92+0,07 1,1710,06 1,62+0,08 1,1710,08 1,39+0,06 *

CD10,% Mira 3,2510,21 8,53+0,73 6,9610,5 7 5,7310.49 * 7,1910,60

СТ>ЛЬ,% Mim 17,0011,18 12,8610,83 18,3210,65 10.33i0.81 17,41+0,87

CD 16,% М±пт 10,ü0i0,73 16,1411,46 12,0910,98 13,6011,27 14,0811,04 *

CD20, % M±m 15,3811,34 19,5011,43 17,8711,09 18,1011,24 18,0811,14

CD25, % M±m 7,75i0,38 9,89+0,92 8.9610,83 11,0011,04 11,2210,75

CD34, % Mim 3,0010,41 5,83+0,84 4,8610,69 8,8010,84 * *** 8,3010,50 * **»

CD56, % Mira 9.00+0,75 13,2510,95 14,0710,74 * 11,0011,06 12,27+0,62

CD95, % M ± ш 13,5011,61 18,4211,14 15.9411,18 15,4011,25 т** 16,3311,25

HLA-DR, % M ± in 9,25+0,38 13,11 + 1,26 11,8310,97 16.2011,29 14,84+1,14

ИЛ-lO, ПГ1МЛ M±m 8,54 1 0,64 9,5710.47 8,92 10,50 9,8811,00 9,1610,87

ИЛ-Iß, пг/ш Mim 8,57 i 0,34 6,49 + 0,74 8,37 i 0,87 5,83 10,49 * 8,5510,91

ИЛ-2, пг/мл Mira 17,06±0,54 26,34+0.97 19.5611,05 27,68+1,47 * 19,89+1,32 **

ИЛ-4, пг/мл Mim 2,16 i 0,30 1,0710,10 1.46 10.15 1,3310,14 * 1,6610,22

ИЛ-8, пг/мл Mim 26,08 1 1,76 46,43 14,82 32,28 +2,89 35,95 13,84 32,56 + 2,26

ИЛ-10, пг/мл M± m 9,08 + 0,76 6.03 10,82 6,28 ± 0,79 5,95 + 3,84 6,5612,26

ФНО-а, гаг/мл Mim 1,S8±0,15 2,03 10,13 1,9210,12 1,7610,11 1,9610,19

ИФН-а, пг/мл Mim 5,36 ±0,38 7,1910,43 6,88 + 0,45 * 7,07 1 0,51 6,2210.52

ИФН-у, пг/мл Mim 85.93 i 9,88 33,02 + 2.34 52,38 14,85 * ** 30,69 + 2,71 63,1616,20 * ** ***

РАИЛ-1, пг/мл Mim 44,31 i 3,40 137,121 12,55 112,87110,14 » 144,291 13,84 70,5315,51 * с* •**

Прнмечии'.« к табл.; * - различия статисгически зтчну.ы в сравнении с показателями практически даровьтч беременных женщин, рО.ОЗ (критерий Манна-Уятои); •* - различил статистически значимы при сравнении Пока отелей группы пациенток с ВПГ I, II-инфекцией в зздисиыоогн от стадии заболевания, р<0,С5 (критерий Маит-Уитни), *** - разлит.» статистически значимы о сравнении с показателями беременных женщин с ВПГ-инфекиией в зависимости от локализации инфекции, р<0,05 (критерий Майна- Уипж).

Общая активность комплемента сыворотки крови инфицированных беременных женщин, изучаемая по 50% гемолизу, соответствует показателям практически здоровых беременных. Уровни отдельных компонентов системы комплемента по-разному изменяются у инфицированных беременных женщин. Концентрация С1, С4 и С5 компонентов комплемента возрастает, а уровень С2 и СЗ компонентов комплемента падает у инфицированных женщин по сравнению с показателями практически здоровых беременных женщин, при этом наиболее выраженные изменения были зарегистрированы при активации ВПГ I, II-инфекции.

При изучении цитокинового профиля было установлено, что уровни противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) были снижены у инфицированных беременных вне зависимости от стадии и локализации инфекции по сравнению с их уровнем у беременных группы контроля.

Концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8) у обследуемых беременных женщин была повышена по сравнению с аналогичными показателями практически здоровых беременных женщин. Концентрация другого провоспалительного цитокина (ИЛ-1Р) была статистически значимо снижена у беременных с ВПГ I, Н-инфекцией в стадии активации по сравнению с показателем группы контроля, по всей вероятности, за счет высокой продукции его рецепторного антогониста.

При оценке интерферонового статуса женщин нами было установлено, что уровень ИФН-а был повышен у всех инфицированных женщин, а концентрация ИФН-у была снижена при активации ВПГ I, П-инфекции.

При исследовании клеточных факторов местной противоинфекционной защиты (табл.2) было установлено достоверное увеличение количества лейкоцитов у беременных с генитальным герпесом в стадию активации по сравнению с аналогичным показателем группы практически здоровых беременных.

При оценке жизнеспособности лейкоцитов цервикального секрета нами • было установлено, что их относительное число уменьшалось при ВПГ I, II-инфекции по сравнению с показателем практически здоровых беременных женщин. Абсолютное число жизнеспособных клеток, обладающих наиболее выраженным противоинфекционным потенциалом, оставалось неизменным у беременных с герпетической инфекцией по сравнению с респондентами группы контроля, по-видимому, за счет увеличения общего количества лейкоцитов.

Лизосомальная активность цервикальных нейтрофилов была снижена у беременных с ВПГ I, Н-инфекцией по сравнению с аналогичным показателем практически здоровых пациенток, при этом необходимо отметить, что наиболее выраженное снижение имело место при активации инфекционного процесса.

Спонтанная и индуцированная НСТ активность нейтрофилов цервикаль-ной слизи была повышена при ВПГ I, Н-инфекции у беременных женщин. Следует отметить, что наиболее выраженное повышение НСТ активности нейтрофилов нами было зафиксировано при ВПГ I, П-инфекции неуточненной локализации в латентную стадию.

Оценивая функциональный резерв нейтрофилов цервикального секрета, нами было зарегистрировано его снижение при генитальной герпетической инфекции.

Таблица 2

Иммунологические показатели цервикального секрета

Показатель Стат. показатели Практически здоровые беременные женщины <п«=24) Беременные женщины с ВПГ 1, П-инбекцией (n = ISZ)

Генктальный герпес <п=66) Пеуточненной локализации (п = 86)

Стадия активации (п = 36) Стадия ремиссии (п = 30) Стадия активации (п =28) Стадия ремиссии (п =58)

Общее количество лейкоцитов, хЮ'/л М ± m 6, 17 ± 0,43 10,23 ±0,75 7,95 ± 0,84 7,62 ± 0¿7 »»» 6,56 ±0,52

Общее количество жизнеспособных лейкоцитов, х 10?/л М ± m 2,76 ± 0,23 2,39 ±0,17 2,82 ± 0,26 2,06 ± 0,28 2,38 ±0,18

Общее количество жизнеспособных лейкоцитов, % М ± m 42,70 ± 1,17 23,42 ±1,61 35,50 ±2,15 * »* 26,79 ± 2,08 36,24 ± 2,09

Лизосомальная активность нейтрофилов, у.е. M±m 28,00 ± 2,49 10,58 ± 0,83 19, 38 ±1,47 * ** 15,91 ±2,08 * *** 21,47 ±1,96 **

Лгоосомальная активность нейгрофлчов, %. M±m 6,13 + 0,35 4,02 ± 0,27 * 10,06 ±0,48 * ** 6,88 ±0,38 5,07 ± 0,54 * ***

НСТ-тесг спонтанный, у.е. M±m 0,24 ±0,03 0,37 ± 0,04 » 0,36 ± 0,04 0,31 ±0,04 0,32 ± 0,04

НСТ-тсст спонтанный, % M±m 25,75 ± 2,56 64,67 ± 3,45 * 63,03 ± 4,83 54, 14 ± 2,77 62,91 ±2,80 * **

НСТ-тсст индуцированный, у.е. M±m 0,61 ±0,04 0,70± 0,05 0,61 ± 0,07 0,69 ± 0,06 0,74 ± 0,05

НСТ-тест индуцированный, % M±m 42,50 ±2,38 78,67 ±2,81 66,00 ± 3,09 * 60,00 ± 2,57 * *** 75,57 ±2,94 *

Функциональный резерв нейтрофилов M±m 2,47 ± 0,07 1,87 ±0,12 1,69 ±0,08 2.23 ±0,11 *** 2,51 ±0,16

Активность фйГОЦИТОЗЗ, % M±m 77,50 ±2,51 33,00 ± 1,29 46,37 ±2,17 * ** 44,22 ±2,67 56,62 ± 3,75 * **

Интенсивность фагоцитоза, у.е. M±m 3,54 ±0,17 1,67 ±0,07 1.74 ±0,14 1,97 + 0,16 2,76 ± 0,24 • ** ***

Фагоцитарное число M±m 4,48 ± 0,39 4,87 ±0,16 4,14 ± 0,27 4,47 ± 0,36 4,83 ± 0,54

ИЛ-1Р, пг/мл Mim 1886,71 ± 84,17 120,95 + 7,58 * 277,40 ±22,70 * ** 153,10 ±6,93 246,91 ±25,95 * **

ИЛ-2, пг/мл M±m 166,68 ± 12,62 241,91 ± 19,98 * 180,70 ± 17,75 ** 210,80± 18,31 * 'Г* 176,36 ±3,43

ИЛ-4, пг/мл M±m 49,45 ± 2,62 41,91 ±1,98 60,70 ± 3,75 40,80 + 2,31 46,36 ±3,43

ИЛ-8, пг/мл M+m 606,87 ± 54,53 2192,00 ±132,34 * 4135,40 ±441,10 1589,50+ 114,56 * **• 4065,15 + 581,64 * **

ИЛ-10, пг/мл M±m 186,09 ± 14,53 172,00 ± 13,34 135,40 ± 14,10 « ** 156,50 ± 14.56 165,15 ± 15,64 «

ФНО-а, пг/мл Mim 37,74 ±2,13 45,71 + 2,34 * 50,10 ± 3,58 * 43,80 ± 2,42 48,78 ±3,31

ИФН-а, пг/мл Mim 53,70 ±3,69 66,98 ±3,56 58.50 + 2,78 64,00 ± 4,73 57,32 ±3,52

ИФН-у, пг/мл Mim 512,23 ±31,52 635,43 ± 35,32 * 558,30 ±31,53 «* 708 ДО ± 35,27 604,60 ±37,62

РАИЛ-1, пг/ш Mim 2216,61 ± 203,53 92255,89 ± 5247,85 * 100390,90 ± 9719,74 102205,70 + 7630,53 * 88124,13 ± 9986,20

Примечание к табл.; * - рашичия статистически значимы в сравнении с показателями практически здоровых беременных женщин, р0,05 (критерий Манно-Уитки); •* - различия статистически значимы при сравнении показателей группы отцие/ггок с ВПГ I, И-ццфекшей в зависимости от стадии заболевания, р<0,05 (критерий Маяна-Уитни); - различия статистически значимы в сравнении с показателями Беременных женщин с ВПГ-и.чфекцией в зависимости от локализации инфекция, р0,05 (критерий Маннп-Уитки).

Показатели активности и интенсивности фагоцитоза были снижены при ВПГ I, Н-инфекции, при этом более значимое снижение нами было зарегистрировано при активации, как генитального герпеса, так и ВПГ I, Г1-инфекции не-

уточненной локализации. Данные изменения были аналогичны изменениям, установленным и для нейтрофилов крови.

Концентрация противовоспалительных цитокинов была снижена, при этом наиболее выраженное снижение ИЛ-4 было отмечено в основном в стадию активации, а ИЛ-10 - в основном в латентную стадию у беременных с гени-тальным герпесом.

Уровни провоспалительных цитокинов также претерпевают изменения при ВПГ I, И-инфекции. Концентрации ИЛ-2, ИЛ-8 и ФНО-а были повышены, при этом наиболее выраженное повышение было зарегистрировано у инфицированных беременных в латентной стадии.

Взаимоотношения между ИЛ-lß и РАИЛ-1 можно охарактеризовать как оппозитные, поскольку пониженные значения первого были зарегистрированы при повышенных показателях второго у беременных с ВПГ I, Н-инфекцией независимо от активности и локализации процесса.

При оценке интерферонов (ИФН-а и ИФН-у) были установлены их повышенные значения у пациенток с ВПГ I, Ii-инфекцией и наиболее выраженные - при активации инфекционного процесса.

Необходимо отметить, что профиль изменений иммунологических показателей цервикального секрета в целом повторяет профиль изменений периферической крови.

Выявление значительных изменений иммунологических показателей системного иммунитета у беременных женщин с ВПГ I, Ii-инфекцией в стадии активации явилось основанием для изучения влияния иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения на клинические проявления заболевания, течение данной беременности и иммунологические показатели периферической крови у таких женщин.

В соответствии с поставленной задачей нами было проведено краткосрочное, проспективное, простое, «слепое», рандомизированное исследование.

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (BMA) последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000г.) с учетом разьясняещего примечания к параграфу 29, внесенного Генеральной Ассамблеей BMA (Вашингтон, 2002г.), и был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

В данное исследование было включено 56 беременных женщин с ВПГ I, Ii-инфекцией в стадии активации в I триместре гестации. Все женщины были разделены на 2 группы. Первой группе, состоящей из 22 человек, назначали комплексную терапию (базисную терапию и внутривенные инфузии нормального иммуноглобулина человека). Вторая группа - 34 беременные женщины получали только базисную терапию. Базисная терапия включала в себя гормональную поддержку, спазмолитики, седативные препараты, низкомолекулярные гепарины или дезагреганты и витамины. Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения вводили по 25 мл капельно через день 3-х кратно.

При оценке клинической эффективности проведенной терапии нами было установлено, что у пациенток, получающих комплексную терапию (базисная терапия + внутривенный иммуноглобулин), полностью исчезали симптомы угрозы прерывания беременности (боли внизу живота, тонизирование матки). При этом у беременных с ВПГ I, П-инфекцией в стадию активации, получающих только базисную терапию, симптомы невынашивания беременности сохранялись в 11,76% случаев, что достоверно отличало их от группы респондентов, получающих комплексную терапию.

У беременных с герпетической инфекцией в стадию активации, получающих в I триместре гестации комплексную терапию, достоверно реже наблюдались осложнения данной беременности (гестоз, хроническая плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода), родов (преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности), послеродового периода и неблагоприятные исходы для плода и новорожденного по сравнению с группой пациенток, получающих только базисную терапию.

При исследовании периферической крови беременных женщин с ВПГ I, П-инфекцией после проведенной терапии были получены следующие данные (табл.3).

Общее количество лейкоцитов у беременных, получавших как базисную, так и комплексную терапии, после проведенного лечения оставалось неизмененным и соответствовало уровню практически здоровых беременных женщин. При изучении количества лимфоцитов периферической крови после проведения терапии беременным с герпетической инфекцией в стадии активации нами было установлено достоверное снижение как абсолютного, так и относительного числа лимфоцитов, при этом наиболее выраженное снижение отмечено у респондентов, получавших комплексную терапию.

Популяционный состав лимфоцитов изменялся следующим образом. Процент CD3 лимфоцитов в периферической крови беременных с герпетической инфекцией в стадии активации после проведения терапии повышался, как при применении комплексной, так и базисной терапии.

Было зарегистрировано понижение количества CD8 позитивных лимфоцитов у беременных, получивших, как комплексную, так и базисную терапию. Как следствие этого, повышение соотношения CD4/CD8, при чем достоверность было отмечена лишь у пациенток, получавших комплексную терапию.

Популяции натуральных киллеров уменьшались в своем количестве после проведенной терапии (как комплексной, так и базисной), при этом достоверное снижение их отмечено у респондентов, получивших комплексную терапию.

Проведенная терапия по-разному отразилась на числе незрелых клеток и клеток-предшествеиников: так количество CD 10 уменьшалось, a CD34 увеличивалось, причем достоверность нами была отмечена у пациенток, которым была назначена комплексная терапия.

Таблица 3

Иммунологические показатели периферической крови

Беременные женшины с ВЦП, Н-инфекцией в стадии активации (п=56)

Показатель Стат. показате- Базисная терапия + иммуноглобулин Базисная терапия

ли до лечения (п=22) после лечения (D-22) до лечения (п=34) после лечения (п=34)

Количество кйкощгтов, х Ю'/л М±тп 6,6110,26 6,9510,40 6,7810,69 6,0810,46

Количество иейтрофилов, х 10'/л М±т 4,77+0,21 4,7610,29 4,4810,61 4,3310,43

Количество моноцитов, хЮ'/л М±т 0,49Ю,05 0,4610,56 0,3610,05 0,3110,03

Количество лимфоцитов, х 10*/л М±т 1,1810,16 0,78±0,05 * ** 1,8810,19 1,2510,15

Функциональный резерв нейтрофилов Mim I,58i0,l5 2,0710,30 * 1,3210,15 1,7610,16 *

Активность фагоцитоза, 54 Mim 44,13+1,88 56,6713,37 * 46,6014,27 50,8012,92

Интенсивность фагоцитоза, ve. М im 1,351:0,13 2,1310,22 * 1,2610,17 1,3810,08

Фагоцитарное число Mim 2,7610,18 4,2010,16 2,45+0,19 2,6810,24

СШ,% М±т 30,8811,93 34,2511,33 * 23,6013,58 29,8012,84 »

CD4, % Mim 19,2510,73 23,5011,49 22,4013,39 20,3010,72

С08,% Mim 19,3811,10 16.75Ю.40 £8,8011,64 17,0811,58

CD4/CD8 М±т 1,05+0,06 1,3210,08 1,1610,09 1,1910,06

CDI0, % М±ш 10,5010,65 7,2510,45 6,00+1,11 7,8010,68

CDllb.% Mim 12,2510,85 16,25+1,05 * 18,4014,45 16,2010,26

CD 16,% Mim 14,1311,37 10,5010,80 • ** 16,0011,96 15,2011,32

CD20,% Mim 20,6312,19 12,7512,14 12,6011,12 13,2010,85

CD25, % Mim 8,3810,85 7,85М,09 10,4011,04 9,6012,14

CD34, % Mim 2,6310,51 6,0010,26 7,3311,09 8,4010,50

CD56, % Mim 14,2510,76 10,0010,61 а 14,8011,21 11,8011,07

CD95, % Mim 18,2511,05 13,00+1,82 * 12,8011,96 14,2011,01

HLA-DR, % Mim 17,7511,66 16.00Ю.59 15,0012,34 14,8011,19

ИЛ-la, лг/ыл Mim 9,1110,57 9,6710,09 8,4010,04 8,5610,09

ИЛ-lp, пг/мл Mim 4,7910,10 4,2010,04 * 3,7610,11 4,0410,09

ИЛ-4, nr/nui Mim 0,7510,03 1,9110,04 1,0910,03 1,2410,09

ИЛ-8, пг/мл Mim 37,6816,04 47,2913.31 45,1916,81 58,50+4,26 *

ИЛ-10, пг/ыл Mim 5,6810,46 8,6910,54 6,1910,38 7,3010,47

ФНО-a, пг/мл Mim 2,0410,06 1,6510,11 1,9510,05 1,7810,19

ИФН-а, пг/мл Mim 7,65+0,19 6,36+0,27 7,4210,34 6,85+0,43 *

ИФН-у, пг/мл Mim 29,7310,79 56,6512,19 33,8811,25 36,2210,93

РАИЛ-1, пг/мл Mim 124,3116,86 112,2719,84 121,8916,95 106,7816,15

Примечание к табл.: * - различия статистически значимы в сравнении с показателями беременных женщин до лечения, р<0,05; ** - различна статистически значимы с показателями группы сравнения, которым не назначался иммуноглобулин человека для внутризенного введения, р<),05 (критерий Манна-Уитни).

Число клеток, несущих адгезивные молекулы, увеличивалось лишь в случае проведения комплексной терапии беременным с ВПГ I, Н-инфекцией в стадии активации.

Количество клеток, имеющих маркеры активации, практически не изменялись в результате проведенной терапии и оставались на уровне, существенно превышающим нормативные показатели.

Также нами было отмечено, что проведенная комплексная терапия оказывала нормализующее влияние на клетки с маркерами апоптоза, при этом количество данных клеток у респондентов, которым проводилась базисная терапия, не изменялось.

При оценке нейтрофильного звена иммунитета у беременных женщин с герпетической инфекцией, получавших комплексную и базисную терапию нами было отмечены положительные изменения в функциональной активности ней-трофилов.

Показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста снижались, как после проведенной комплексной, так и базисной терапии, при этом достоверное снижение было отмечено, лишь у пациенток, получивших комплексную терапию. При чем необходимо отметить, что регистрируемые показатели НСТ-активности у инфицированных женщин после проведенной терапии приближались по своему уровню к показателям практически здоровых беременных.

Также мы отметили, что у беременных, получивших комплексную терапию, полностью восстанавливался функциональный резерв нейтрофилов.

Активность фагоцитоза, интенсивность фагоцитоза и фагоцитарное число достоверно увеличивались у инфицированных пациенток после проведенной комплексной терапии. У беременных, получавших базисную терапию, данные показатели имели лишь тенденцию к увеличению. При этом необходимо отметить, что фагоцитарная функция нейтрофилов крови у пролеченных иммуноглобулином беременных практически не отличалась от аналогичных показателей практически здоровых беременных женщин.

Введение внутривенного иммуноглобулина у пролеченных инфицированных беременных женщин не оставило без изменений уровень сывороточных иммуноглобулинов. Данный способ коррекции привел к достоверному повышению неспецифических иммуноглобулинов А, достоверному снижению специфических иммуноглобулинов в. Уровень же иммуноглобулинов М практически не изменялся как у инфицированных беременных, получавших как комплексную, так и базисную терапии.

При изучении отдельных компонентов системы комплемента было установлено, что у беременных с ВПГ I, И-инфекцией, получавших только базисную терапию, имело место повышение всех изучаемых компонентов С1-С5. Концентрация С1-С5 после проведения комплексной терапии инфицированным беременным оставалась на том же уровне, что и до лечения.

При исследовании уровня цитокинов после проведенного лечения нами было установлено, что концентрация ИЛ-4 заметно повышалась, тогда как у пациенток, получивших базисную терапию, имело место лишь тенденция к увеличению уровня данного цитокина.

Уровень провоспалительного цитокина - ФНО-а существенно снижался у пациенток, получивших комплексную терапию, по сравнению с респондентами, которым была назначена базисная терапия. Содержание ИЛ-1р также достоверно снижалось после проведения внутривенной инфузии иммуноглобулина, а при проведении базисной терапии снижения концентрации данного цитокина отмечено не было. Концентрация рецепторного антагониста ИЛ-1 оставалась на одном уровне до и после лечения и не зависела от варианта терапии. Уровни ИЛ-1 а, ИЛ-8 - существенно повышались после проведенной, как комплексной, так и базисной терапии, при этом наиболее выраженное повышение отмечено после применения внутривенного иммуноглобулина.

При оценке интерферонового статуса беременных женщин с герпетической инфекцией в стадии активации после проведенной терапии было отмечено достоверное снижение ИФНа как в группе женщин, получивших базисную терапию, так и пациенток, которым проведено помимо базисной терапии курс внутривенных инфузий иммуноглобулина человека. Концентрация же ИФН-у достоверно повышалась только в группе женщин, получивших комплексную терапию.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить о целесообразности использования иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения у беременных с ВПГI, Н-инфекцией в стадии активации.

Выводы

1. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования у беременных женщин с ВПГ I, П-инфекцией следует выделять: в зависимости от локализации клинических проявлений заболевания - генитальный герпес и герпетическую (ВПГ I, II) инфекцию неуточненной локализации, в зависимости от активности инфекционного процесса - стадию активации и латентную стадию. При этом частота осложнений гестационного периода и иммунологические показатели периферической крови, цервикального секрета не зависят от локализации инфекционного процесса, а находятся в прямой зависимости от его стадии.

2. Угроза прерывания беременности, гестоз, хроническая плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, а также осложнения родов (преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности), послеродового периода (эндометрит) и неблагоприятные исходы для плода и новорожденного встречаются достоверно чаще у женщин с герпетической инфекцией в стадии активации вне зависимости от локализации инфекционного процесса.

3. Изменения уровня иммунологических показателей периферической крови и цервикального секрета у беременных женщин с ВПГ I, П-инфекцией носят однонаправленный характер, при этом сдвиги более выражены при активации инфекционного процесса вне зависимости от его локализации.

4. У беременных женщин с ВПГ I, П-инфекцией зарегистрированы изменения уровней иммунологических показателей периферической крови: увеличивается количество нейтрофилов, моноцитов, снижается общее количество лимфоцитов, СБЗ, С04 клеток, соотношение СБ4/С08, при этом имеется уве-

личение CD8 лимфоцитов, натуральных киллеров, незрелых клеток и клеток с маркерами активации и апоггтша; происходит снижение показателей фагоцитарной функции нейтрофилов, формируется дискомплементемия, повышается уровень провоспалительных и снижается уровень противовоспалительных ци-токи нов.

5. У беременных женщин с герпетической инфекцией изменяется уровень иммунологических показателей цервикального секрета - увеличивается общее количество лейкоцитов, кислородзависимьгй метаболизм, снижается лизосо-мальная активность, фагоцитарная функция и функциональный резерв церви-кальных нейтрофилов, повышается уровень провоспалительных и снижается уровень противовоспалительных цитоютнов.

6. Использование иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения у беременных с ВПГI, Н-инфекцией в стадии активации имеет высокую клиническую эффективность (снижается частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшаются исходы для плода и новорожденного) и способствует нормализации показателей системного иммунитета.

Практические рекомендации

1. Учитывая, что течение и исходы беременности у женщин во многом определяются не локализацией, а активностью герпетической (ВПГ I, II) инфекции целесообразно для определения формы ВПГ I, Н-инфекции проведение в I триместре комплексного клинико-лабораторного обследования, включающего изучение данных анамнеза, жалоб больных, обследование на наличие ДНК вируса простого герпеса I, II типов, определение специфических иммуноглобулинов класса М, титра специфических иммуноглобулинов G.

2. У беременных с ВПГ I, П-инфекцией в стадии активации в комплексной терапии в I триместре гестации целесообразно применение иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения по 25 мл капельно через день 3-х кратно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тупиков, В.А. Эффективность комплексной прегравидарной подготовки с использованием тилорона у женщин с генитальным герпесом: клинико-иммунологическое исследование / В.А. Тупиков, В.Ф. Долгушина // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. -С.295-296.

2. Эрлихман, Н.М. Особенности микробиоценоза влагалища при гени-талыюм герпесе / Н.М. Эрлихман, В.Ф. Долгушина, В.А. Тупиков, C.JI. Черных // Материалы Международного Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии»: тез.докл. - М., 2006. - С.222.

3. Тупиков, В.А. Клинико-иммунологическое обоснование комплексной прегравидарной подготовки с применением иммуномодуляторов у женщин с генитальным герпесом / В.А. Тупиков, В.Ф. Долгушина, В.В. Сахарова, Д.Н. Гафурова // Материалы Международного Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии»: тез.докл. - М., 2006. - С. 187188.

4. Долгушина, В.Ф. Клинико-иммунологическая эффективность использования тилорона в комплексной прегравидарной подготовке женщин с гени-тальным герпесом / В.Ф. Долгушина, В.А. Тупиков, В.В. Сахарова, Д.Н. Гафу-рова // Материалы конференции, посвященной 25-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории Челябинской государственной медицинской академии «Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека»: тез.докл. - Челябинск, 2006. - С.196-198.

5. Васильева, И.В. Панавир в лечении герпесвирусной инфекции / И.В. Васильева, О.Р. Зиганшин, В.А. Тупиков, И.Б. Чередник // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматовенерологической службы Челябинской области «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии»: тез.докл. - Челябинск, 2006. - С.93-95.

6. Тупиков, В.А. Изучение иммунологических показателей цервикальной слизи у беременных женщин с хронической герпетической инфекцией / В.А. Тупиков, Д.Н. Гафурова // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»: тез.докл. -М., 2006.-С. 517-518.

7. Тупиков, В.А. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у беременных с хронической герпетической (ВПГ I, II) инфекцией / В.А. Тупиков, И.И. Долгушин, В.Ф. Долгушина, Д.Н. Гафурова // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2-3.- С. 265-266.

8. Гафурова, Д.Н. Иммунологические показатели периферической крови и показатели гемостаза у беременных женщин с хронической герпетической инфекцией / Д.Н. Гафурова, В.А. Тупиков // Материалы VI конференции иммунологов Урала: тез.докл. - Ижевск, 2007. - С. 52-54.

9. Тупиков, В.А. Цитокиновый профиль беременных женщин с хронической генитальной герпетической инфекцией / В.А. Тупиков, Д.Н. Гафурова, Е.А. Мезенцева, И.В. Васильева // Материалы VI конференции иммунологов Урала: тез.докл. - Ижевск, 2007. - С. 96-97.

10. Тупиков, В.А. Субпопуляционная структура лимфоцитов у беременных с хронической генитальной герпетической инфекцией / В.А. Тупиков, Д.Н. Гафурова // Материалы VI конференции иммунологов Урала: тез.докл. -Ижевск, 2007. - С. 98-99.

11. Тупиков, В.А. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у беременных с хронической герпетической (ВПГ 1, II) инфекцией / В.А. Тупиков, Д.Н. Гафурова, Н.М. Эрлихман, В.Ф. Долгушина // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 2 (42). - С.60-63.

12. Гафурова, Д.Н. Изменения системы гемостаза у беременных женщин с хронической герпетической инфекцией (ВПГ I, II) / Д.Н. Гафурова, Н.К. Вереи-на, В.А. Тупиков, Н.В. Уразова, Е.В. Первушина // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 2 (42). - С.68-71.

На правах рукописи

ТУПИКОВ ВЛАДИСЛАВ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВПГ I, Н-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2009

Подписано в печать 14.05.09 г. Заказ № 0615 Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л.18,3 Тираж 100 экз. Уч.-изд.л. 19,5 Отпечатано в ООО «Фотохудожник» 454091, г. Челябинск, ул. Свободы,155/1