Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологические аспекты хронического тонзиллита

На правах рукописи

ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

КЖШЖ04МШШ01ЖЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты - Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор ГОФМАЯ ВИКТОР РОБЕРТОВИЧ - доктор медицинских наук профессор ШЕВЧЕНКО ЮРИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук профессор

ЛАВДОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

- доктор медицинских наук профессор АРЕФЬЕВА НИНА АЛЕКСЕЕВНА

- доктор медицинских наук профессор ХАВШСОН ВЛАДИМИР ХАЦКЕЛЕВИЧ

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский

институт уха, горла и носа

Защита диссертации состоится "-/12" 1996 г.

часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской академии /194775, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. б/

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "7 " 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.С.КИСЕЛЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность»

Тонзиллярная патология прочно занимает одно из первых мест среди всех ЛОР заболеваний, а возникновение тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, суставов,почек при хроническом тонзиллите заставляет заниматься этой проблемой многих практических врачей - оториноларингологов, терапевтов, педиатров, инфекционистов и других.

Несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения, удельный вес хронического тонзиллита в общей патологии не снижается /Тарасов Д.И., 1981; Сененко А.Н., 1984; Сененко А.Н. и соавт., 1993/. Это связано, по-видимому, с тем, что окончательно не выяснены механизмы патогенеза этого заболевания, полностью не определены физиологические функции небных миндалин. Практически открытым остается вопрос о целесообразности удаления небных миндалин на той или иной стадии развития хронического тонзиллита, ибо отсутствуют четкие клинико-лабораторные критерии оценки их Функционального состояния.

С утверждением за небными миндалинами активной многоплановой роли в организме человека и прежде всего в Нормировании иммунитета верхних дыхательных путей обоснованно сузились показания к их удалению, и доминирующее значение в лечении хронического тонзиллита приобрели органосохраняющие методы, направленные на нормализацию функций небных миндалин как органа, содержащего иммунокомпетентные клетки из Т- и В-лим?юцитов, вырабатывающего иммуноглобулины многих классов и обеспечивающего первую линию защиты при внедрении инфекции через верхние дыхательные пути /Соддатов И.Б.. 1975; Горбачевский В.Н., 1678;

Бондаренко Н.М., Ямпольская Ю.А.. 7983; TctSaia Т.. 1975/.

Поэтому оправданным является определение иммунологических параметров с одновременным исследованием функционального состояния миндалин с учетом иммунного статуса всего организма, а, именно, характера иммунного ответа, который во многом генетически предопределен.

Чрезвычайно широкие возможности имеет область исследований, занимающаяся выявлением связи меящу генетическим строением тканей человека и заболеваниями. Учитывая значительное участие системы тканевых антигенов и, прежде всего, антигенов системы

шинство наиболее значимых ассоциаций выявлено для заболеваний, характеризующихся неизвестной этиологией и патогенезом, выраженной семейной концентрацией, полигенным или мультифакториаль-ным наследованием, подострим или хроническим течением, нарушением клеточного или гуморального иммунитета /Зарецкая Ю.М., 1983; Шебалин В.Н., Серова Л.Д.. 1986/.

В основе ЩА-системы лежит Феномен "персональной" для каждого организма реактивности к конкретному антигену, что определяет индивидуальную предрасположенность или резистентность организма к инфекционным и аутоиммунным процессам.

Появление множества высокоспеци^ических HLA-маркеров с необозримым числом их взаимных сочетаний позволило реально связывать индивидуальные генетические особенности человека с характером иммунного реагирования и клиническим полиморфизмом заболеваний /Медуницын Н.В., Алексеев Л.П., 1987/.

Ассоциации с антигенами HLA выявляются для большинства мультифакториальных заболеваний, то есть таких, в возникновении которых имеют значение как генетические, так и средовые

/ в иммунных реакциях, боль-

Факторы. К числу таких заболеваний относится и хронический тонзиллит.

Результаты иммуногенетических исследований при хроническом тонзиллите необходимы для углубления знаний о существующих механизмах возникновения и развития данного заболевания, совершенствования диагностики различных форм хронического тонзиллита и их лечения, а также разработки эффективных мер профилактики заболевания хроническим тонзиллитом среди населения.

Цель исследования: на основании иммуногенетических, иммунологических и морФсФункциональнюс методов исследования уточнить патогенез хронического тонзиллита и обосновать необходимость проведения органосохраняющей терапии при хроническом воспалительном процессе в небных миндалинах кок органах иммунологической зяжитц.

Задачи исследования.

7. Изучить особенности распределения Ш.А~антигенов Т и 2 класса у большое компенсированной и декомпенсированной формой хронического тонзиллита и сравнить их.

2. Выяснить распространенность Н1.А-антигенов 1 и 2 класса у больных пейроциркуляторяой дистопией кардиального типа с хроническим тонзиллитом, а также после тонзиллэктоиии с положительным и отрицательным результатом.

3. Сравнить частоту встречаемости антигенов Ж. А в группах больных инфекционным эндокардитом, не икеших патологии ЛОР органов и с хроническим тонзиллитом.

4. Сравнить частоту распределения Н1_А-антнгепов в группах больных ревматоидным полиартритом к псориатическим артритом

после произведенной тонзкллэктомии с положительным и отрицатель

5. Изучить иммунологическое состояние организма у больных дскокпекс-лровзнкш хронически: тонзиллитом до и в различные сро ки после двусторонней тонзиллэктомки.

6. Оценить функциональную активность небных миндалин у болыплс различными нормами хронического тонзиллита с применением преднкзоленовой проба.

7. Провести морфометрию структурных компонентов удаленных небякх ьтиндалж.

8. Конкретизировать показания к противопоказания к хирургическому лечен.» хронического тонзиллита.

Нг.угаая новизна.

На основании изучения распределения ША-антлгенов 1 и 2 класса у больных различными формата хронического тонзиллита установлен единый механизм развития как компенсированной, так и декошенсированной форм хронического тонзиллита.

Бпериые дана сравнительная характеристика частоты встреча-сроста антигенов МА у больных хроническим декомпенскровакным тонзиллитом при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой систем:-; и суставов после тонзиллэктомик с положительным и отрицатель;;!»"". эффектом.

Впервые в оториноларкнгологической практике путем исследо-вакгл: особенностей распределения РИА-антигенов, общего иммунного статуса организма и предккзолоновой пробы установлено наличке функционального резерва небных миндалин.

Впервые оценка морфологических данных проведена с позиции Функционального резерва, создаваемого организмом в кебных миндалинах, наиболее подверженных неблагоприятным внешним факторам,

при иммуноде^ицитном состоянии.

Практическая знпчггдостъ.

Внедрение в практик/ профилактической и клинической медицины* основных результатов исследований позволяло разработать критерии оценки функционального состояния небных миндалин, а также более четко определять показания к хирургическому лечению хронического тонзиллита.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости комплексного обследования больных хроническим тонзиллитом, включающего исследование Н1А-антагснов, иммунологического статуса организма и оценку функциональной активности кебннх глгкдалик, что способствует правильной диагностике и выбору тактики лечения хронического тонзиллита, особенно при сопутствующих заболеваниях.

Зкедпзение в практику.

Материалы диссертации внедрены в практику в клиниках Военно-медицинской академии и лечебных учреждений Министерства Обороны.

В ходе работы получен патент Российской Федерации на изобретение }? 2007724 от 15.02.94 "Способ определения противопоказаний к тонзиллэхтомяи у больных хронячсснкм тонзиллитом при сопутствующем неревматическом ккокардите" и две приоритетные справки на заявки на изобретения $ 93-020843/14 и й 93-020845/ 14 от 20.04.93, на которые получено положительное решение ВНИШТЭ от 20.10.95; оформлено 2 рационализаторских предложения.

Материалы диссертации используются в учебном и лечебном процессе со слушателями факультета подготовки руководящего медицинского состава, клинических ординаторов и адъюнктов.

Публзкацш, По теме диссертации опубликовано 19 работ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и об-суздены ка 41-ой Всероссийской научно-практической конференции молодьгк ученых-оториноларингологов /Санкт-Петербург, 1994/, на Всероссийском симпозиуме "Проблемы иммунологии в оториноларингологии" /Санкт-Петербург, 1994/, на научной конференции Военно-медицинскои академик "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" /Санкт-Петербург, 1995/, на Первой Российской конференции "Генетика в оториноларингологии и логопатологии" /Санкт-Петербург. 1995/, на УП1 съезде оториноларингологов Украины /Киев, 1995/, на ХУ съезде оториноларингологов России /Санкт-Петербург, 1995/.

Об-ьем и структура диссертанта. Текст диссертации изложен на 258 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего название работ 242 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками к 45 таблицами.

Полосегптч. выносимте на закату.

1. Угнетение как клеточного, так и гуморального звена ум-мукнтета является предпосылкой возникновения хронического тонзиллита.

2. Гипертрофия фолликулов небных миндалик не является признаком хронического воспалительного процесса, а свидетельствует

о функциональном резерве иммунокомпетентных органов.

3. При решении вопроса о показаниях к хирургическому удалению небных миндалин при хроническом тонзиллите необходимо до-

полнигельло к комплексу клинического обследования больного проводить иммуногснетические исследования, оценку состояния иммунологической активности лкмфоидной ткани небных миндалин и общего иммунного статуса организма.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследование и методы исследования.

В диссертации использован« материалы обследования 1050 человек, из которых 784 мужчины / 74,67% / и 266 женщин / 25,33$ /. Основную группу - 715 человек / 68,09$ / составили обследованные в возрасте до 30 лет.

Все обследованные были разделены на 5 групп: 1 - больные компенсированной Формой хронического тонзиллита, 2 - больные декомпенсированной формой хронического тонзиллита без сопутст-вуюией патологии. 3 - больные декомпенсированной формой хронического тонзиллита при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, 4 - больные декомпенсированной формой хронического тонзиллита при наличии сопутствующих заболеваний суставов, 5 - контрольная группа.

Первую группу обследованных составили 62 человека / 5,91% / с компенсированной формой хронического тонзиллита. Всем км было произведено иглмуногенетическое исследование крови на антигены-HLA 1 и 2 классов, а 20 больным проводилась и преднизолоковая проба с целью выявления функционального резерва небных миндалин.

Вторую группу составили 85 человек / 8,09% /. Этой группе больных было проведено оперативное лечение в оториноларинголог гических стационарах по поводу хронического декомпенсяроваиного тонзиллита без сопутствующей патологии. Всем им до операции про-

- а -

изведено типирование по системе Н1.А 1 и 2 класса. У 22 из них изучен иммунологический статус до операции и в различные сроки после операции /через 1 месяц и через 1 год/, а 18 больным проведена преднизолоновая проба до операции с целью изучения миграции лимфоцитов в просвет крипт и лакун с последующей мортюмет-рней структурных компонентов удаленных миндалин.

Третью группу обследованных составили!31 человек /12,4835 / с декомленсированной Нормой хронического тонзиллита и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы: нейроциркулятор-ной дистонией кардяального типа /102 человека/ и инфекционным эндокардитом / 29 человек /. 80 больным этой группы проведено типирование по системе Н1А 1 и 2 класса для больных кейроцирку-ляторной диотонией и по системе Н1А 1 класса для больных инФек-ционкш эндокардитом по двум подгруппам: с положительным эффектом от проведенной тонзиллэктомии /без очага инфекции/ и с отрицательным этгаектом. У 28 больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита и сопутствующей нейроциркуляторной дис-токаей кардяального типа дополнительно проведена преднизолоновая проба с целью изучения миграции лимфоцитов в просвет крипт и лакун с последующей мор^ометрией структурных компонентов удаленных: тнлалин по двум контрастна подгруппам.

Четвертую группу обследованных составили 145 человек / 13,81% /. Это больные декомпенсированной формой хронического тонзиллита и сопутствующими заболеваниями суставов: ревматоидным полиартритом / 71 человек / и псоркатическйм артритом / 74 человека/. Всем больным этой группы также проведено типирование по система Щ.А 1 класса и по двум контрастным подгруппам: с положительным эффектом от тонзиллэктомии и с отрицательным эффектом.

Всего обследовано больных с различным формами хронического тонзиллита - ^23 человека.

Пятую группу обследованных составили 627 человек/5дг/ контрольной группы. Это '185 практически здоровых лкц, которые не указывали в анамнезе на перенесенные ангины, не имели клинических признаков хронического тонзиллита и патологии со стороны внутренних органов. Все они подвергались периодическому обследованию. включающему ежегодный осмотр специалистами /терапевтом. хирургом, отоларингологом, окулистом, невропатологом, стоматологом. дерматовенерологом/. Флюорографию органов грудной клетки, обтеклинкческие анализы крови, мочи и кала. Все они титрованы по системе Н1А 1 класса, а 124 человека и по 2 классу Н1Д. У 30 человек изучен общий иммунологический статус /они составили контрольную группу/, а 24 из них проведена предкизолоно-зая проба с целью изучения миграции лимфоцитов в просвет крипт

и ЛП'сГГН.

В эту группу также зходят 80 человек с заболеваниями сердечно-сосудистой системы без хронического тонзиллита /47 больных нейроциркуляторной дистониеК кардиального типа и 33 большее инфекционным эндокардитом/ и 61 человек с заболеваниями суставов без хронического тонзиллита /34 больных ревматоидным полиартритом и 27 больных псориатическим артритом/.

Таким образом, всего обследовано 1050 человек. Обследование преяде всего включало оториноларингологические и специальные методики, а затем математическую обработку полученных данных.

Эндоскопия ЛОР органов включала проведение риноскопии /передней и задней/. Фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, отоскопии. При Фарингоскопии особое внимание уделялось осмотру слизистой небных дужек, поверхности небных миндалин, величине небных

ккадалгл», Прд осмотре и пальпации шеи оценивалось состояние ре-г«он&рнюс ликТюуэлоа.

Диагноз компенсированного и декомпенсированного хронического тонз>шгита определялся согласно классификации тонзиллитов, принято*; на 7 Всесоюзном съезде оториноларингологов в 1975 году.

При компенсированной Форме имеются лкыь местные признаки хронического воспаления миндалик. Барьерная функция миндалик при ото,-/, и реактивность организма еке таковы, что урэвновеих-ш;от, выравнивают состоят« местного воспаления, т.е. компенсируют его. и поэтому выраженной обкей реакции не возникает.

Лекокиекс'лройппная Форма характеризуется не только мест-ыкыи признака«« хронического воспаления миндалин. но и проявлениям декомпенсации в виде рецидивяруюкях острых тонзиллитов /ангин/, парагонзиляитов, паратонзиллярных абсцессов, различных яауологлческих реакций к заболеваний отдаленных органов и систем.

7 всех обследованных определяли Фенотип по системе Основным методом кммукотенеткческого исследования лимфоцитов периферической крози является комхдемонт-зависимая цятотоксич-ность. Исследование проводили стандартным методом, заключающимся в двухэтопном воздействии на лимфоциты периферической крови вначале иммунной сыворотки, содержащей антитела известной специфичности, а зато»"« комплемента. Если лимфоциты, несущие определенный }Г1А-анткгеп. "распознаются" сывороткой, то имеет место реа:щкя клеточного лизиса, улавливаемая по проникновению в клетку прижизненного красителя.

Для 71:гл-:ро1<;ипг,н применяли набор из 120 стандартных К1А -аотксыворото;? Сашст-ГТетербургекогч) НЖ гематологии и перелива-

ния "лфо^<; п сочетании с импортккхи

рые открывают 44 антигена Н1.А 1 класса и 8 антигенов Н1.А 2 класса /локус А - 1, 2. 3, 9, 10, 11, 19, 23, 24, 25, 26, 28, 30. 32, 34, 36; локус В - 5, 7. 8, 12. 13, 14. 15, 16. 17, 18. 21, 22, 27. 35, 38. 40, 41, 42, 44. 51, 53, 57, 60; локус С - 1, 2, 3. 4, 6; локус Ж - 1. 2, 3, 4. 5, 6, 7, 8/

Исследование клеточного эвена иммунитета включало оценку как количественного, так и Функционального показателей. К основным количественным методам оценки отнесли определение количества Т-лимфсцитов и определение субпопулкций Т-лимфоцитов в реакции с теофиллином, а к функциональному методу - реакцию торможения миграции лейкоцитов с антигеном.

При исследовании гуморального звена иммунитета исспользова-лл: определение количества В-лим^оштов методом розеткообразо-вания с эритроцитами, обработанными антителами и комплементом, количественное определение иммуноглобулинов /А, М. в / методом радиальной 1№йунодкФфузии, определение уровня циркулиругяетс иммунных комплексов в сыворотхе крови.

Методика оценки Фтнкщтонального ссстоя;п-я небных микдалта.

Небные миндалины осуществляют свою внешнюю функцию посредством поставки икмунологически активных факторов через эпителий крипт в их полость и далее через устье на поверхность слизистой ротоглотки. Для взятия полноценного материала из крипта применяли устройство, разработанное в Санкт-Петербургском НМ уха, горла, носа и речи /описание устройства и использование его в работе имеется з журнале ушных, носовых и горлозых болезней /5 4, 1987 г., С. 84-85/.

При диагностике функционального состояния миндалин помимо устройства для забора материала и предметов для его стерилизации необходимо иметь камеру Горяева и микроскоп.

При вылолнегстк исследования одну каплю извлеченной из крипты жидкости заправляют в камеру Горяева и микроскопируот натив-ккй препарат с объективом 40х и окуляром 7 или 10х. Микроскопиро-вакие можно проводить при фазовоконтрастном освещении, а если око отсутствует - ищяроскопкруют при опушенном конденсоре, как это делается при подсчете форменных элементов крови. Оба способа микроскопии позволяют распознать малке лимфоциты к лимфоциты в стадии блесткой трансформации. эритроциты и эпителиальные клетки.

Для получения сведений о состоянии иммунологической активности ткани небной миндалины определяют среднее количество клеток лимфсшшого ряда /малые лимфоциты и лимфоциты в стадии властной трансформации/ в одном большом квадрате камеры Горяеза посредством подсчета клеток в 10 квадратах /по 5 в верхнем и нижнем рядах сетки/.

Согласно методических рекомендаций по опенке иммунологической активности небных миндалин /под редакцией Е.Л.Попова, 7989/, при спокойном состоянии небных миндалин в содержимом крипт имеется от 15 до 20-30 клеток лимфоэдкого ряда в одном большом квадрате камеры. При гипертрофии небных миндалик к начальных: стадиях хронического тонзиллита в криптах имеется несколько десятков, иногда и сотен, клеток на один большой квадрат катары Горлева. При частичной декомпенсации /длительный хронический тонзиллит/ количество ядафоцктов меньше 15, а при полной декомпенсации - ликфоидныз клетки в криптах отсутствуют.

Преобладание клеток ликФокдного ряда в содержимом крипт миндалик характерно для состояния с отсутствием острого воспаления. Появление признаков острого воспаления /обострение хронического тонзиллита, ангина/ сопровождается увеличением в содержимом крипт доли сегаентоядерных лейкоцитов»

В настоящее время широко используется ггреднизолоновая проба для выявления безангинной Формы хронического тонзиллита /Те-терин <5.11. с соавт.. 1983; Киселев A.C. с соавт., 1992/.

Преднизалон стимулирует образование в клетках регуляторного пептида - вазокоротина, который блокирует фермент гиалурояидазу, в результате чего усиливается барьерная функция гистогематических барьеров, в частности, проницаемость капиллярного русла /Комис-саренко В.П. с соавт.. 1986/.

Применение преднизолона, как амцулярного /Тетерки O.K. с соавт., 1983/, так и таблетированного /Киселев A.C. с соавт., 1992/, увеличивает миграцию лейкоцитов на поверхность небных миндалин, что свидетельствует о скрытом воспалительном процессе в миндалинах.

Это же свойство преднизолона увеличивать миграцию форменных элементов из ткани миндалины на поверхность, мы использовали в своей работе для определения миграции лимфоцитов, характеризующих функциональную активность миндалины, в просвет лакун и крипт.

После проведения первого исследования содержимого крипты больной однократно перорально принимает преднизолон из расчета 1 мг на Ю кг /полных или неполных/ массы тела больного с последующим контрольным исследованием содержимого крипты через два часа. Производится подсчет лимфоцитов до и после приема преднизолона, и результат сравштвается. Увеличение числа лимфоцитов в три раза и более свидетельствует о хорошем функциональном резерве миндалины /рационализаторское предложение Г* 5148/5 от 15.05 1995 года/.

Методика морФомсгрии структурных компонентов небных миндалин

на гистотопографкческих срезах.

Лля характеристики в небных миндалинах соотношения стромы и

паренхимы, эпителиальной и лияйюшшой ткани, а также определения площади, занятой Фолликулами. меясЬолликулярной лимфоидной тканью к просветами лакун и крипт применяется методика морфометрии структурных компонентов небных миндалик на гистотопографических срезах /Автандилов Г.Г., 1973/.

Измерение структурных компонентов небных миндалин проводят под бинокулярным микроскопом с помощь» сетки, придаваемой к этому микроскопу, или любой другой сетки случайного шага. В проходящем свете микроскопа подсчитывается совпадение точек со структурными компонентами к общее количество точек, приходящихся на срез миндалины. Наиболее удобно начинать подсчет точек сверху о? левого края среза и, перемещая препарат по горизонтали, дойти до противоположного края среза. Отметив совпадение точек со структурными компонентами по ходу верхней горизонтальной линии, необходимо сместить препарат вверх на вторую горизонтальную линию, отметить здесь совпадение перекреста линий /точек/ со структурами небных миндалин и т.д.. пока не закончится срез. В последующем сетку на покровном стекле сдвигают и снова просчитываются точки, приходядаеся на соответствующие структуры. Для получения информативных результатов достаточно подсчитать около 1000 точек на 3-5 серийных срезах небных миндалин. Поскольку точечный метол измерения соотношения структурных компонентов относится к косвенным, то для информативности полученные результаты морфометрии выражают в процентах, для чего вся площадь среза небных миндалин принимается за 100£.

Предложенная методика может быть использована для анализа индивидуальных особенностей строения тонзилл, их групповых свойств в зависимости от возраста, состояния больного и здорового организма, что в известной мере отражает Функциональное состояние небных миндалик.

Математическая обработка результатов проведенных исследований производилась на ЭВМ с использованием пакета прикладных программ.

Статистический анализ результатов типирования по системе Н1А проводили традиционным методом с использованием критериев относительного риска / Ш /, этиологической Фракции / ЕГ / /За-рецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., 1986/.

Результаты исследований и их обсуждение.

При типировагпга по системе Ш.А у больных как компенсированной формой хронического тонзиллита, так и декомпенсированной Формой без сопутствующей патологии достоверно чаще по сравнению с контрольной группой здоровых лиц встречались антигены Н1А-А2, В12, ®К7 /относительный риск составил соответственно 2,42; 2,70; 2,81 для компенсированной формы и 2,00; 2,17; 2,93 для декомпенсированной формы при статистически значимом ЙИ больше двух/. При проведении сравнительного анализа распределения Н1А-антигенов между двумя формами хронического тонзиллита выявлено. что антиген Н1.А-В13 чаше встречается у больных компенсированной формой / ЕЙ = 3,55 /, а Н1.А-В5 чаще встречался у больных декомпенсированной Формой / Ш = 2,85 /.

Таким образом, наличие общих для обеих Форм хронического тонзиллита ША-антигенов свидетельствует об общих закономерностях механизма их развития, что нарушения, происходящие в небных миндалинах при различных формах хронического тонзиллита, носят однотипный характер, что эти Формы могут переходить из одной в другую при определенных условиях. В то же время, между этими

Формам хронического тонзиллита существуют и свои патогенетические различия, отражающие разнородность этих форм: наличие антигена К1А-В13 у больных компенсированной формой хронического тонзиллита уменьшает риск перехода этой Формы в декомпен-сированную более, чем в 3 раза, а антиген Н1А-В5, наоборот, увеличивает этот риск почти в 2,5 раза. Это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики формы хронического тонзиллита, лечении и профилактики.

Отдельные антигены Н1А, связанные с риском развития того или иного заболевания, в сочетании с определенными антигенами усиливают этот риск, с другими, наоборот, уменьшают, особенно в сочетании между антигенами №-А 1 и 2 классов.

Гаплоткпы /наиболее частые сочетания отдельных антигенов мевду собой/ представляют собой сочетание аллелей близлежащих локусов, дающих такое сочетание антигенов, которое включено в иммунный ответ. Любое изменение, поломка в гаплотипе приводит к снижению резистентности и вводит организм в рамки естественного отбора. Благодаря этому феномену, человечество и существует до сих пор, т.к. в гаплотипах закрепляются наиболее "сильные" антигены, что приводит к устойчивости к воздействию различиях как эндо-. так и экзофакторов. и "слабые" антигены, вводя индивид в естественный отбор.

В этой связи нами изучены сочетания Ш.А-В и Ш-А-СйН антиге-ной у больных различными Формами хронического тонзиллита, в результате чего установлено, что самым частым как для компенсированной, так и для декомпенсированной формы хронического тонзиллита был гаплотип Щ.А-В12,®Е7 / 18,6^/16,4% /.

Таким образом, можно предполагать, что обнаружение гапло-типа К1А-В12,ЗК7 будет свидетельствовать об иммунопатологичес-

ком. генетически обусловленном состоянии организма.

В этом плане особый интерес представляют данные, полученные нами у больных декомпексированннм хроническим тонзиллитом и сопутствующей патологией.

При типированта по системе HLA у больных хроническим де-компенсированным тонзиллитом и сопутствующей нейроциркулятор-ной дистонией кардиального типа установлены достоверные различия как с контрольной группой здоровых лиц, так и с группой больных нейроциркуляторной дистонией кардиального типа без хронического тонзиллита. Так, в первом случае эти различия составляют в особенностях распределения антигенов HLA-A2, В72, В35, 2)R3 /степень риска составила З.Т5; 2,19; 2,79; 3,21 соответственно/, которые встречались достоверно чаще, во втором случае -антигенов HLA-B12.0R3 / RR=2,01; RR=3,67 /, встречающиеся чаще, и антигена HLA-A9 / KR=2,07 /, встречающегося реже.

Анализ данных распределения антигенов HLA у больных деком-пенсированным хроническим тонзиллитом и нейроциркуляторной дистонией кардиального типа после тонзиллэктомии с положительным и отрицательным эффектом показал, что существуют достоверные различия между этими двумя контрастными подгруппами больных. Достоверно чаще в подгруппе с отрицательным результатом от тонзиллэктомии встречаются HLA-A2, В12, В35, ORT /относительный риск составил 4,75; 3,7t; 2,88; 2,56 соответственно/ и достоверно реже HLA-0R3 / RR=3,04 /.

Таким образом, наличие этих антигенов следует рассматривать как Фактор риска получения отрицательного результата от выполнения тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом при сопутствующей нейроциркуляторной дистокии кардиального типа. У таких больных лечение хронического тонзиллита необходимо начи-

нать с консервативных методов, а двустороннюю тонзиллэктомию проводить только при наличии ЛОР показаний к удалению небных миндалин. Необходимо отметить, что у больных нейроциркулятор-ной дистонией хардиального типа с отрицательным эффектом от тонзиллзктомик достоверно чаще встречаются те же антигены Н'иА, что и у больных хроническим тонзиллитом без сопутствующей патологии / Н1А-А2, ВТ2 /. По-всей видимости, эти антигены свидетельствуют об иммунном дефекте, существующем в организме, независимо от местных признаков хронического тонзиллита, поэтому проведенная тонзиллэктомия с целью устранения очага инфекции и не имела положительного результата.

При типировании по системе Н1.А больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом и инфекционным эндокардитом также установлены достоверные различия как по сравнению с контрольной группой здоровых лиц по Н1.А-В12. В35 /относительный риск составил 2,71; 3,47 /, частота встречаемости которых повышена, и Н1.А-В7, частота встречаемости которого понижена, так и с подгруппой больных инфекционным эндокардитом без хронического тонзиллита по Н1А-В12.

Таким образом, среди больных инфекционным эндокардитом увеличена доля лиц, являющихся гомозиготами по локусу А. В этой группе имеется тенденция к уменьшению числа Ш_А-В7-позй-тивных индивидов, Более выраженной является тенденция к увеличению частоты ляц с антигеном Б35, а при сопутствующем хроническом тонзиллите и с антигеном В12 по сравнению с контрольной группой здоровых лиц..

Подводя итоги анализа особенностей распределения антигенов НЬА у больных как нейроциркуляторной дистонией кардиального типа /без хронического тонзиллита/, так и инфекционным эндокар-

дитом, необходимо отметить тот Факт, что общим для них является повышение частоты встречаемости HLA-B35, а при сопутствующем хроническом тонзиллите и HLA-B12. Следовательно, можно предположить. что в организме существует генетически обусловленная предрасположенность к заболеванию как хроническим тонзиллитом, так и нейроциркуляторной дистонией кардиального типа и инфекционным эндокардитом.. Развитие той или иной формы хронического тонзиллита и патологии сердечно-сосудистой системы зависит от сочетания как генетических, так л внешних факторов. Известно, что антиген HLÄ-B35 ассоциирован с нарушениями противомикроб-ной резистентности. 7 носителей данного антигена отмечается снижение сывороточного уровня бета-лизинов, являющихся важным Фактором антистафилококковой резистентности /Зайцева Г.А. с со-авт., 1991/. Антигены HLA-A2, В12 ассоциированы со сниженной активностью прогивостафилоноккового иммунитета. Антиген Ш.А-А2 ассоциирован также с дефектом клеточного иммунитета, в частности, цитотоксичностью лимфоцитов против аутологичных клеток, инфицированных вирусом гриппа /Шабаши В.Н., Серова Л.Л,, Т988/.

Полученные результаты позволяют предположить сочетание генетической детерминированности дефекта иммунной системы с модификацией антигенов гистосовместимости инфекционными агентами, химическими веществами и иными факторами, в результате чего местные проявления как хронического тонзиллита, так и патологии сердечно-сосудистой системы' являются изолированными, не связанными между собой, и приписывание небным миндалинам вредоносного влияния на сердце при отсутствии патологии со стороны миндалин, на наш взглдц, является ошибочным-

В подтверждение наших выводов свидетельствуют результаты изучения анамнеза 420 больных инфекционным эндокардитом, прохо-

дившкк обследование и лечение в клиниках сердечно-сосудистой и торакальной хирургии академии за последние 15 лет. Было установлено, что у 144 человек / 34.29& / еще до появления первых клинических признаков заболевания сердечно-сосудистой системы была произведена двусторонняя тонзиллэктомия /по ЛОР показаниям/, тем не менее, инфекционный эндокардит в силу различных причин у этих больных развился. Всего же из 420 человек тонэиллэк-томия была выполнена у 252 человек / 60,00/S /, а у 186 человек в различное время также была произведена аппендэктомия, причем в 30,48^ случаев /128 больных/ наблюдалось сочетание тонзиллэк-томии и аппендэктомии.

При изучении зависимости частоты тонзиллэктомии и аппендэктомии у данных больных от возраста и пола установлено, что максимальное количество тонзиллэктомий и аппендэктомий приходится у женщин на 16-20 и 41-45 лет, а у мужчин - на 21-25 и 46-50 лет, т.е. в среднем на 5 лет позже, чем у женщин. По-видимому, это связано с теми изменениями гормонального состояния организма, которые происходят в эти периоды жизни /полового созревания и старения/, что отражается на общем иммунологическом статусе, приводя к его дисбалансу. Так как небные миндалины и аппендикс являются органами единой лимфоэпителиальной системы, то воспалительный процесс в них является проявлением единного патологического процесса в двух в анатомическом смысле сходных лимфатических органах при изменении иммунологического баланса. Таким образом, можно утверждать, что тонзиллэктомия в анамнезе является маркером иммунодейицитного состояния организма.

При типированки по системе HLA больных декомпенсировенным хроническим тонзиллитом и ревматоидным полиартритом после тонзиллэктомии с отрицательным эффектом установлены достоверные раз-

личия по сравнению с больными, у которых отмечался положительный результат, и с контрольной группой здоровых лиц. Достоверно чаще встречались антигены Ш.А-В12, В35 / Е5=2,89/3,22; 3,96/ 3,19 /. В обеих подгруппах отмечалось снижение частоты встречаемости Н1А-В7, что совпадает с данными типирования больных хроническим декомпенсировакннм тонзиллитом и патологией сердечнососудистой системы. Это еще раз подтверждает существование общих механизмов развития этих форм заболевания. Антиген Н1А-В7 можно рассматривать в качестве антигена-протектора возникновения как инфекционного эндокардита, так и ревматоидного полиартрита в сочетании с хроническим тонзиллитом.

Шмуногенетичесное обследование больных хроническим деком-пенсированным тонзиллитом и псориатическим артритом после тон-зиллэктомии с положительным и отрицательным результатом показало, что у больных псориатическим артритом после тонзиллэктомии с отрицательным эффектом достоверно чаще встречались антигены Ш.А-АТ, ВТ2. В13, С«-2 по сравнению с контрольной группой здоровых лиц / ЙК=3,05; И?=2.б9; ЕК=4,38; 1?К=2,87 соответственно/ и Щ.А-В35 по сравнению с больными, имевшими положительный эффект от тонзиллэктомии / КК=2.00 /. В обеих подгруппах также отмечается достоверное снижение частоты встречаемости Ш-А-В7 по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Эти данные совпадают с нашими результатами типирования больных ревматоидным полиартритом и сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, полученные нами результаты иммуногенетичес-кого обследования больных хроническим тонзиллитом как без сопутствующей патологии, так и при наличии ее, дополняют конкретным содержанием гипотезу об общем иммунном статусе организма.

При генетически обусловленных глубоких изменениях в иммунном статусе всего организма устранение очага инфекции не оказывает существенного влияния на его нормализацию, а выполнение тонзилл-эктомии по терапевтическим показаниям, по нашему мнению, приводит к срыву иммунологического гомеостаза организма с формированием аутоагрессивного процесса, который и становится ведущим в последующем развитии заболевания.

Нами изучен общий иммунологический статус организма у 22 больных декомпенсированной Формой хронического тонзиллита без сопутствующей патологии до и через месяц и год после тонзиллэк-томии.

Установлено, что количество Т-лимфоцитов достоверно снижено у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом до оперативного лечения /48,176+0.714$/ по сравнению с контрольной группой /55,889+1,675, Р<0.05/, а после произведенной тонзилл-эктомии этот показатель в динамике составил: через месяц -44,872+Т.282^, через год - 50,333+1,301$. Таким образом, оперативное лечение хронического тонзиллита приводит сначала к некоторому снижению количества Т-лимфоцитов, а затем плавному повышению их количества, хотя и через год число Т-лимфоцитов не достигает уровня контрольной группы здоровых лиц.

Хелперно-супрессорный коэффициент оказался неодинаковым и существенно уменьшенным у этих больных до операции и составил О,985*0,015 /в контроле - 1,170+0,051/. После двусторонней тон-зиллэктомии величина хелперно-супрессорного коэффициента увеличилась к достигла уровня здоровых лиц, хотя эти различия и оказались статистически не достоверными.

Изучение реакции торможения миграции лейкоцитов с антигеном у больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом пока-

зало, что до операции значение РТМЛ оказалось в пределах 44,001+0,087^ /в контроле - 60,588±Т.149% /, через месяц л через год после гоизилпэктомии - 57.905+2.16G/Î и 48,611+1,051^ соответственно, т.е. после увеличения функциональной активности Т-лимТюцитов в первый месяц после тонзиллэктомяи к году опять происходит снижение этой активности, хотя количество Т-лимФо-цитов и уветчтаетоя.

При изучении В-системы иммунитета также установлено снижение количества В-лимфоцятов у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита /16,667+1,97î$/ по сравнению с контрольной группой /29,192+2,421$, Р<0,05/. В динамике после тонзиллэктомяи этот показатель составил: через месяц - 18,200 ±1,287%, через год - 19,941+1,225$, т.е. происходит некоторое увеличение количества В-клеток, хотя и не достигает уровня здоровых лиц.

Для иммуноглобулинов И и G, установлено, что их количество несколько понижено до операции, а после тонзиллэктомии происходит вначале снижение, а затем увеличение roc количества, хотя и не достигает даже предоперационного уровня. Количество Ц А, наоборот, повышено до операции, а оперативное лечение не оказывает какого-ли^о существенного влияния на динамику этой величины.

Оценка уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных декомпенсированным хроническим тонзиллитом показала, что этот уровень существенно снижен и составил 78,827+ 2.317% /в контрольной группе - 89,140+1,591$, Р <0,05/, хотя после проведенной тонзиллэктомии этот показатель увеличился и составил через месяц 79,937+2,735^ и через год 84,536+1.799$, но уровня здоровых лиц так и не достиг.

Наблюдение за лицами контрольной группы, у которых имелось статистически достоверное снижение количества Т- и В-лимфоцитов от средних величин /6 человек/, показало, что у 4 человек из них /66,7/5/ на Фоне нарушения режима повседневной деятельности возникло острое воспаление в небных миндалинах, перешедшее затем в хроническую форму, что послужило причиной проведения двусторонней тонзиллэктомии. В то же время среди остальных лиц контрольной группы только у двух человек /8,За/ была катаральная форма ангины, по поводу которой они находились на стационарном лечении /в последующем ангина не повторялась/.

Таким образом, у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом установлено угнетение как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, которое не исчезает и после устранения очага инфекции, а у здоровых лиц на фоне снижения количества Т- и В-лимфоцитов возникло хроническое воспаление в небных миндалинах. Следовательно, на наш взгляд, не хронический тонзиллит приводит к снижению содержания в крови Т- и В-клеток, а, наоборот, снижение или угнетение как клеточного, так и гуморального эвена иммунитета приводит к возникновению хронического тонзиллита, что говорит о том, что хронический тонзиллит является вторичным проявлением кммунодефшштного состояния организма . возникшего по различным причинам /генетическим, токсическим. химическим, радиационным и другим/.

Если в организме имеет место иммунодефицитное состояние, а поток микроорганизмов, химических агентов и других антигенов с пикой и воздухом остается на прежнем уровне, то расположенные на перекрестке дыхательного и пищеварительного трактов небные миндалины, являясь частью периферического фолликулярного аппарата. должны выполнять свою защитную функцию на достаточном уров-

не, обеспечивающем нормальное существование организма. Что же происходит в миндалинах при иг/мунодефкците организма и каковы местные изменения в них при этом?

С этой целью была произведена оценка иммунологической активности небных миндалик у больных хроническим тонзиллитом как компенсированной, так и декомпенсированной формой без сопутствующей патологии и с сопутствующей негйроциркуляторной дистонией кардиального типа, а также у 24 человек контрольной группы с применением прелнизолоновой пробы. После выполнения тонзиллэк-томии больным декомпенсированным хроническим тонзиллитом была проведена морФометрия структурных компонентов удаленных миндалин.

Установлено, что у лиц контрольной группы исходное количество клеток лкмфоидного ряда в содержимом крипты составило 22,7±2,18, а после приема преднизолона - 38,1+2,94, Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипт составило 187+ 5.24% /?<0.0э/. Небольшой прирост миграции обусловлен нормальной Функциональной способностью миндалин в условиях нормального иммунного статуса всего организма.

У больных компенсированной Формой хронического тонзиллита исходное количество лимфоцитов было 73,0+4,18, а после приема преднизолона - 20о,9+10,ЗТ. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипт составили 304,0+8,08$ /Р<0,01/.

У больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита без сопутствующей патологии до. приема преднизолона количество лимфоцитов было 5,6+Т,0Т, а после - 6.5+7,35. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипты составило 117+ 5,78% /Р >0,05/.

Таким образом, при декомпенсации функции небных миндалин

количество клеток лим|юилного ряда в просвете кршт значительно снижено по сравнению с контрольной группой /почти в 4 раза/ и больными компенсированной Нормой хронического тонзиллита /более 12 раз/. Предкизолоновая проба не дает заметного увеличения миграции лимфоцитов в просвет лакун и крипт по сравнению с другими группам обследованных» что свидетельствует об отсутствии какого-либо резерва функции небных миндалин.

При мор^ог/етрии структурных компонентов удаленных миндалин у больных декомпенсирозанной формой хронического тонзиллита без сопутствующей патологии выявлено, что максимальную площадь занимает ме^олликулярная ткань - в среднем 38,0+2,94'/', а минимальную площадь - просветы лакун и крипт - 6,9+1,94^. Фолликулы занимают 23,1+4.02$, трабекулы - 10.3£1,91$. а эпителиальная ткань - 16,7+2.84%.

Однако, эти данные морФометргга мало о чем свидетельствуют, если их ни с чем не сравнивать. Гистологическую картину небных миндалин у лиц контрольной группы и у больных компенсированной формой хронического тонзиллита представить трудно, т.к. у этих якц кет показаний к удалению миндалин, поэтому вариант получения "'нормальной" миндалины очень проблематичен.

Лля разрешения этой проблемы мы в своей работе использовали традиционный подход к определению показаний к проведению тон-зиллактомии у больных декомпексированным хроническим тонзиллитом и сопутствующей нойроциркуляторной дистопией кардиального типа, когда степень декомпенсации функции миндалин определялась наличием сопутствующего заболевания, а эндоскопические признаки хронического тонзиллита были весьма условны.

Всем этим польнш проведена оценка функциональной активности токзилл с применением преднизолоновой пробы, а затем выполне-

на двусторонняя тонзкллэктомия, я через год нами были выделены две подгруппы больных: первая - с положительным эффектом от топ-зкллэктомии, вторая - с отрицательным эффектом, т.е. операция была выполнена напрасно.

Результаты средних значений предннзолоновой пробы у больных различными формами хронического тонзиллита представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Результаты средних значений преднизолоновой пробы у больных различными Нормами хронического тонзиллита

Форма хронического Исходное Количество клеток %

тонзиллита количество лимйоидного ряда роста

клеток лдатю- после приема

идпого ряда предшзолока

Компенсированная форма 73,0 206,9 304

.Некомпенсированная форма

без сопутствующей патоло- 5,6 6,5 117

гии

Декомпенсировзнная Форма

с сопутствующей НЦД кар-

дкального типа/после тоы-

зиллэктомииг с:

-положительным эффектом 74,0 46,1 329

-отрицательным эффектом 18,8 100,0 532

Контрольная группа 22,1 >з8,1 187

Установлено, что исходное количество ¡исток ликвидного ряда в подгруппах больных после тонзкллэктожи примерно одинаково и составляет 74.СЫ.97 и 18,8x2.73, что совпадает о данными

контрольной группу здоровых лиц, Однако, после приема предкизо-хока средтгее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипт по первой подгруппе составляет 329+10,4%, а по второй - 532+18,96, что совпадает с даяк№-гл группы больных компенсированной формой хронического тонзиллита.

Тагом образом, можно утвервдйть, что у лиц обеих подгрупп неходкое количество лимфоцитов такое же, как: и у здоровых лиц, однако, после приема предниэолона прирост миграции: лимфоцитов в просвет крипт соответствует показателям у больных компексд-розакко'Х Формой хронического тонзиллита, что говорит о хорошем функциональном резерве в небных миндаликах в условиях имму-нохе&щхта всего организма.

При морфометрии структурных компонентов небных миндалин в ÜT.-TX двух контрастных подгруппах установлена статистически достоверная разница в площади фолликулов /28,8+4,28£ и 23,7±3.90Й, Р <0,05/, просвета лакун к крипт /б, 1±2.3Э% к 12,6+4,51$, Р <0.01/, эпителиальной ткани /19,1+5,38£ и 25,4+4,43#, ?<0,05 Данные корВаиетрии. полученные у больных декомпенсироваккой iiopью1 хро;гачесхого тонзиллита без сопутствующей патологии к больных кс'лроциркуляторной дастонией кардиального типа после •гонз:гллэктом;ти с полояительнь%' эффектом, практически совпадают, что свидетельствует об однородности морфологических измене-kxvi, про-лехоа^явдл в гиящплинах у данных больных, однако, в сраз-нег^гл о подгруппой больных с отрицательным эффектом от тонзкл-лзеток.'.;: отмечается увеличение площади фолликулов к уменьшение площздй простота лакун и крипт в два раза.

Результат;; средних величин измерения площади структурных компонентов небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом с различной формой дежташнеппин представлены в табл. 2.

Результаты средних величин измерения площади структурных компонентов небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом с различной формой декомпенсации

Форма декомпенсации

Площадь структурных компонентов в %

хронического тонзиллита Трабекули Фолликулы Просветы ла- Эпителиальная Мелфолликулярная

кун и крипт ткань ткань

Декомпенсированная фор- 10,3 28,1 6,9 16,7 38.0

ма без сопутствующей па-

тологии/частке ангины/

.Некомпенсированная фор-

ма с ШШ кардиального

типа/после тонзиллэкто- 9.3 28,8 6,1 19,1 36,7

мии с положительным эф-

фектом/

Декомпенсированная фор-

ма с НЦД кардиального 10,4 23,7 12,6 25,4 29,2

типа/после тонзиллэкто-

мии с отрицательным эф-

фект ом/

го со

Уменьшение площади просвета лакун и крипт в первой подгруппе приводит к нарушению дренажной Функции лакун, что в свою очередь приводит к всасыванию продуктов распада микроорганизмов, лейкоцитов и других и поддержанию отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему /отсюда, и оперативное лечение оказалось у этих больных эффективным/.

Таким образом, состояние иммунологической активности лям-фоидной ткани миндалин не всегда совпадает с устанавливаемым по клиническим признакам диагнозом компенсированной или декомпенси-ровакной Формы хронического тонзиллита. Это объясняется тем, чт> используемые при клинической диагностике хронического тонзиллит критерии /размер, наличие спаек, рубцоз, сопутствующих заболева^ ний и др./ не связаны с иммунологической функцией миндалин и не могут свидетельствовать о наличии компенсации или декомпенсации в состоянии этой функции. Учитывая отсутствие такой связи, надо полагать, что получение данных о состоянии иммунологической функция миндалин может быть необходимы« дополнением к комплексу клинического обследования больного при решении вопроса о показаниях к хирургическому удалению органов, обладающих иммунологической компетенцией.

На основании полученных данных патогенез хронического тонзиллита ната представляется следующим образом: у детей дошкольного и раннего школьного возраста в силу их интенсивного роста небные миндалины, как правило, гипертрофированы, что является компенсаторной реакцией на дамуннкй дисбаланс в организме в это: возрасте. Поэтому в настоящее врегля гипертрофия миндалин у дете: не является показанием к проведению тонзиллэятомии. Затем происходит некоторая инволоция лимфоздной ткани всего глоточного кол ца, в том тлело и небных миндалин. В период полового созревания

на Фоне гормонального дисбаланса возникают нарушения в иммунном статусе организма, что сказывается на небных: миндалинах как органе иммунологической защиты. Гонзкллы начинают активно Функта-огпгровать, что у определенной категории лиц приводит к острому воспалению /ангине/ вследствие "истощения" небных миндалин, а у лиц, у которых сиа и нарушается дренакяая функция лакун, острое воспаление переходит в хроническую форму.

Работая в постоянном активном состоянии, небные миндалины, естественно, находятся под строгим контролем нервной системы, что подтверждается данными академика И.F.Солдатова /1962/.

В условиях снижения количества Т- и В-лимфощттов в организме при иммунодефиците происходит их концентрация в ткани миндалин для того, чтобы успешно продолжать бороться с инфекцией, поступающей через пищеварительный и дыхательный пути. Увеличение фолликулов в паренхиме миндалин з свою очередь приводит к уменьшению просвета лакун и крипт, и у тех лиц. у которых это уменьшение значительное, происходит нарушение дренажной функции лакун, что является ведущим Фактором в дальнейшем развитии воспалительного процесса в миндалинах, а также в развитии осложнений со стороны других органов и систем. Следовательно, основные методы лечения хронического тонзиллита долздаы быть направлены на нормализацию общего иммунного статуса организма и восстановление нормальной дренатной функции лакун.

Тагом образом, первичным звеном в патогенезе хронического тонзиллита является иммуиодефициткое состояние организма. Хронический тонзиллит есть вторичный признак иммунодефицита. Следующим звеном является гипертрофия Фолликулов небных миндалин, как компенсация возникшего яммунодефицитного состояния» что в свою очередь у некоторых лиц приводит к такому уменьшению просвета

лакун и крипт, что з результате происходит нарушение дренажной фушодли последних. Лалее присоединяются к патогенезу хронического тонзиллита иифекционно-токсический компонент, аллергический компонент /стрептококковый и тканевой/.

Таким образом, проведенные исследования особенностей распределения ША-антигеков у больных различными формами хронического тонзиллита, оценки иммунологического состояния организма и функциональной активности небных миндалин позволяют по-новому взглянуть на вопросы патогенеза хронического тонзиллита и сопут-ствуоетх заболеваний, открывают перспективы в плане диагностики Функционального резерва небных миндалин и лечения различных форм тонзиллита, а также профилактики и ЛОР профотбора.

ВЫВОДЫ

1. Риск развития как компенсированной, так и декомпенсиро-вакной форм хронического тонзиллита наиболее высок у лиц - носителей антигенов Н1.А-В72,£>х?7.

Наличие антигена Н1.А-В73 у больных компенсированной формой хронического тонзиллита уменьшает, а антигена Н1А-В5 увеличивает риск перехода этой формы в декомпенсированную.

2. Распределение антигенов Н1А локусов "А", "В", "С" и "зН' у больных хроническим декомпенсированнш тонзиллитом при сопуто зуэдей патологии сердечко-сосудистой системы и суставов выявляем наличие обп;их антигенов Н1А-В12, В35, частота встречаемости которых повышена, и антигена Н1.А-В7. частота встречаемости которого пожжена.

3. Уменьшение количества Т- и В-лим{юцитов и их функционал] кой активности при исследовании общего иммунного статуса организма является предпоссылкой возникновения хронического тонзиллита.

4. Частое сочетание воспалительного поражения небных минда

лин и аппендикса является проявлением единного патологического процесса в двух сходных в анатомическом смысле лимфатических органах в пределах одной и той же лкмфоэпнтелиальяой системы.

5. Увеличение размеров небных миндалин при отсутствии Рубцовых изменения и повышенная миграция лимфоцитов в просвет лакун и крипт миндалин при проведении преднизолоновой пробы свидетельствуют о йункционалыгом резерве, создаваемом организмом

в условлях иммунодефицита в небных миндалинах, как органах, наиболее подверженных действию неблагоприятных внешних (факторов,

6. Морфологическими изменениями в небных миндалинах при км-муяодефицатном состоянии организма является гиперплазия С?олли-кулов паренхимы миндалин, что приводит к уменьшению просвета лакун я крипт и нарушению их дреналной функции.

7. Оценка состояния иммунологической активности лимроидной ткани небных миндалин к общего иммунного статуса организма при хроническом тонзиллите является необходимым дополнением к комплексу клинического обследования больного при решения вопроса о показаниях к хирургическому удалении органов, обладающих иммунологической компетенцией.

ПРАКТЛЧБСКйЕ РЖОМЕКДАЦИИ

1. 3 ранней диагностике как компенсированной, так и деком-пенсированной формы хронического тонзиллита важное значение имеет типирование по системе Н1А, которое долшо проводиться всем больным с подозрением на это заболевание.

2. Рольным хроническим декомпенсированным тонзиллитом в

предоперационном периоде в условиях ремиссии следует проводит предкнзолоновую пробу с целью оценки функционального резерва небных м\гг1далкн.

3. Двусторонняя тонзкллэктомкя должна проводиться после оценки общего иммунного статуса оргагазма и функционального резерва небных миндалин.

4. Для определения показаний и противопоказаний к тонзилл-эктомии возможно использование разработанных в работе критериев.

СТГ/ССК НАУЧНЫХ РАРОГ НО ТЕГЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

Т. Значение ЬХА-скстемы ъ определении показаний к проведению тензиллэктомии // Тез. докл. 11Т съезда отоларингологов Беларуси. - Минск, 1992. - С. 79-80 /соавт. - В.Р.Гофман/.

2. Антигены Н1А у больных различными Формами хронического тонзиллита // Курн. угатах. носовых и горловых болезней. - 1993. -И ь-6. - С. 44-47 /соавт. - В.Р.Гофман/.

3. Обоснование применения актопротекторов в лечений хронического тонзиллита с позиции состояния ША-системы // Тез. докл. научи. конФ. "Антигипоксаятк и актопротектори: итоги и перспективы". - СПб., 199*. - вып. ИТ. - С. 211 /соавт. - В.Р.Гофман/.

4. Способ прогнозирования эффективности тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом при сопутствующем ревматоидном полиартрите // Сб. изобрет. и рад. предложений ВМедА, - СПб., 199*1. - Б!Л1. 25. - С. 26 /соавт. - В.Р.Гофман/.

5. Способ прогнозирования эффективности тонзкллэктомии у больных псориазом при наличии хронического тонзиллита // Сб. изо брет. и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1994. - вып. 25. - С.96-97 /соавт. - Б.Р.Гофман/.

6. Антигены Н!_А к хронический тонзиллит // Материалы 41-ой

Всерос„ научн.-практ. конф. молодых ученых-оториноларингологов "Актуальные проблемы оториноларингологии". - СПб., 1994. -С. 82-85.

7. Способ определения противопоказаний к тонзиллэктомии у больных с хроническим тонзиллитом при сопутствующем неревматическом миокардите /Патент Российской Федерации на изобретение

№ 2007724 от 15 февраля 1994 года/ соавт. - В.Р.Гофман. П.М.Сап-роненков/,

8. Хронический тонзиллит и антигены Н1А // Материалы Все-рос. симпоз. "Проблемы иммунологии в оториноларингологии", -СПб.., 1994. - С. 6-7 /соавт. - В.Р.Гофман/.

9. Комбинированный подход к лечению псориатического артрита // Тез, докл. научн.-практ» конф. "Актуальные вопросы дерматологии и сифилидологии"",— СПб.., 1994. - С. 55-57 /соавт. -О.В.Терлецкий. Т.В.Домасева/.

10. Влияние хронического тонзиллита на состояние сердечнососудистой системы // Журн. утиных, носовых и горловых болезней. - 1995. - № 1. - С. 39-42./соавт. - В.Р.Гофман, Г.Г„Хубулава/,

11.. Оценка функционального состояния небных миндалин при хроническом тонзиллите преднизолоновой пробой // Казанский мед. журн. - 1995. - Т.76. - М 1. - С. 45-47 /соавт. - В.Р.Гофман, Г.В.Костин/.

12. Способ определения эффективности консервативного лечения хронического декомпенсированного тонзиллита // Сб. изобрет. и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1995. - вып. 26. - С. 45 /соавт- - Г.В.Костин/.

13. Способ определения функционального резерва небных миндалин // Сб. изобрет. и рац, предложений ВМедА. - СПб., 1995. -вып. 26. - С. 90 /соавт. - Г.В.Костин/.

14. Способ определения размеров просвета лакун небных миндалин после тонзшшэктомш // Сб. изобрет. и рац. предложений ВМедА. - СПб., 1995. - вып. 26. - С. 45 /соавт. - Г.В.Костин/.

15. Тонзиллярная патология и особенности распределения Н1А-антигенов // Кубанский научн. мед. вестник. - 1995. - а 1. -

С. 11-13 /соавт.. - В.Р.Гофман/.

16. Шмуногенетические аспекты хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом // Тез. докл. У111 съезда оториноларингологов Украины. - Киев, 1995. - С. 149-150 /соавт. -

B.Р.ГоШан, ¡0.Л.Шевченко/»

17. Новый подход к определению показаний к выполнению тоя-зиллэктомии при хроническом тонзиллите // Тез. докл. научн. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". -СПб-, 1995. - С. 197 /соавт. - В.Р.Гофман/.

18. Роль иммуногенетики в изучении тонзиллярной патологии // НЪвости оториноларингологии и логопатологии. - 1995. -12.-

C. 96-98 /соавт. - В.Р.Гофман/,

19. Хронический тонзиллит как вторичный признак иммуноде-фицитного состояния организма // ХУ съезд оториноларингологов России: Материалы. - СПб.: Б.и.. 1995. - Т.2. - С. 163-167 /соавт. - В.Р.Гофман/.