Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хронический тонзиллит у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В

¿101 9 2'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ПЕРВЫП ТАШКЕНТСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО

КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи АМОНОВ ШЛВКАТ ЭРГАШЕВИЧ

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1992

Работа выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском институте МЗ Республики Узбекистан

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С. А. ХАСАНОВ доктор медицинских наук, профессор Т. А. ДАМИНОВ

Официальные оппоненты:

Член-корреспондспт АМН СССР

доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. ИСХАКИ

Доктор медицинских паук, профессор К. М. МИРЗАЕВ

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт уха, горла и носа

Защита диссертации состоится 1992 г.

/рС^

в часов на заседании специализированного Совета

К 087.01.08 при Первом Ташкентском Государственном медицинском институте (700047, ул. Хамзы, 103).

С диссертацией можно ознокомиться в библиотеке Ташкентского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан »/¿^^¿У 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доцент К. А. ХОДЖАЕВА.

i- im -

ел"| Актуальность проблемы.' Одной из актуальных проблем,оторин-^цийоларингслогии остается хронический тонзиллит, занимавший, несмотря на проведение широкого комплекса профилактических мероприятий, ведущее место в структуре детской патология (Д.И. Тарасов и соавт.,1976; Ю.Б.Исхаки,1981; й.Б.Солдагов, 1975," 1990).

Значительные достижения последних лег в разработке теоретических и практических проблем оториноларингологии,внесли много новых сведений'в разделы патогенеза, диагностики, клиники я лечения хронического тонзиллита. С развитием иммунология расширены и уточнены сведения о физиологической роли небных миндалин. Доказано их активное участие в реакшях клеточного и гуморального иммунитета,, способствующее сохранению гомео-стаза внутренней среды, организма (АЛ.Муминов а соавт.,1977; ВЛ.Горбачевский,1979; И.Б.Солдатов,1990; С.А.Хасанов и соавт., 1991; G. Siegel ,1982; I. Xafej» et al. ,1968).

Существущие в настоящее время диагностические тесты и методы лечения хронического тонзиллита не -всегда являшся эффективными и патогенетически обоснованными. Они требуют своего дальнейшего: совершенствования в соответствия с новыми данными

0 небных миндалинах как важном органе системы иммунитета организма.

Хронический тонзиллит является непосредственной или ксс-• венной причиной многочисленных патологических состояний у детей, влияет на характер и течение различных болезней. Одпако вопросы, касающиеся установления характера причинно-следственных взаимоотношений между инфекшонно-аллергическим очагом в небных миндалинах и заболеваниями отдаленных органов анало-ничной природы, все еще не разрешены (Б.СЛреобразенсклй, ГЛ.Попова, 1970; К.0.Шабашоз,1983). . . ,

Известно, что в последние годы в республиках Средней Азяя, особенно в Узбекистане большое распространение среда зебсле-. вашй детского возраста получили вирусные гепатиты. Связь заболеваний лямфоглоточпого кольпа с "патологией печени осзетана

1 немногочисленных работах исследователей (М.Я-.Еелоз, 1971; л.Ы.Мирзаев,1971; Т.А.Даманов,1987; к.Т.Тгпбаев,1990).. Однако разнообразие клинических проявлений хронического тонзиллита,

определенный субъективизм в,опенке состояния небных миндалин, отсутствие клинико^иммунологических исследований, определяющих взаимосвязь хронического тонзиллита и патологии печени, вызывает необходимость углубленной разработки избранной смежной патологии.' Это обусловлено не только социальной значимостью шроко распространенных заболеваний глотки и возрастающим числом больных хроническими вирусными гепатитами, но и незначительным объемом комплексных исследований, касающихся особенностей взаимосвязи патологии небных миндалин и печени*

- Многочисленные известный факты, доказывающие возмонностъ .. развития и характер иммунологического дисбаланса при хроничес-■ ком тонзиллите, определяют необходимость выяснения особенностей происходящих в организме иммунологических процессов-при • сочетании этих заболеваний в.динамическом аспекте.

Целью исследования явилось изучение клинико-иммунологичес-ких особенностей'и-разработка'принципов лечения хронического тонзиллита при хроническом вирусном гепатите Б у'детей.

Для достикения этой цели были.поставлены следующие задачи;. • I. Выявить частоту хронического тонзиллита и изучить особенности его. клинического течения у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В.

2. Изучить состояние клеточных и гуморальных факторов иммунитета яри различных формах; хронического тонзиллита и прц его сочетании с хроническим вирусным гепатитом Б.

3. Разработать метод-комплексного комбинированного лечения хронического тонзиллита при хроническом вирусном гепатите с

; местным применением левамиэола, хлористого йода и ультразвука.

4. Разработать показания к'оперативному лечению, хронического тонзиллита (тонзиллэктомия) при-хроническом.вирусном гепатите Б у детей.

Научная новизна. Впервые проведено.всестороннее-изучение особенностей клинического .течения хронического тонзиллита при хроническом вирусном гепатите В у '.детей. Применен новый комп- , лексный подход к изучению различных форм, хронического тонзиллита л его сочетания с хроническим вирусным гепатитом путем определения Т-, Б-лимфоцктов и их субпопулядкй, иммуноглобули- . нов основных классов (А.М.О, с также сенсибилизации лимфопв-

тов периферической крови, к бактериальным аллергенам гемолпти- ' веского стрептококка и золотистого стафилококка. Разработан новый метод комплексного'-.консервативного лечения хронического тонзиллита с местным'применением-левамизала, 6,1% раствора хлористого йода, а ультразвукового воздействия.

Изучение, особенностей, клинического течения .хронического' тонзиллита у больных хроническим вирусным гепатитом В позволило научно обосновать показания к оперативному лечении (тонзиллэк-томии). Разработана такзсе такткка цредояерапионной подготовки', и ведения больных после.-операции.

Практическая значимость работы.Учет выявленных особенностей клинического течения хронического тонзиллита (вялое,скрытое,ма-лосимптомное.течение), при хроническом вирусном гепатите В (ХЗГ - В) у детей будет способствовать ранней-диагностике нераспознанных его -форм и своевременному направлению их.к оториноларингологу. -.

■ У больных хроническим тонзиллитом в .сочетании с'ХВГ В рекомендуется определять; в периферической крови-уровень Т-.В-^лим-аопитов и их субпопуляшй, иммуноглобулины А,и использовать их в качестве дополнительного диагностическое критерия при оценке различных-клинических форм хронического тонзиллита. Раз-. . работай дополнительный- диагностический тест определения анти-генсвязывающих .лимфоцитов для выяснения степени сенсибилизации организма при хроническом тонзиллите. В комплексе консерватив*-. ного лечения хронического.тонзиллита предложено местное применение ашуноыодулятора'левамазола в комбинаши с.хлор-йодом' а ультразвуком. Разработаны показания к тонзиллэктомия,тактика предопералионной- подготовки и ведения больных после операнда при хроническом-.вирусном гепатите В. ■

Основные положения.'выносимые на защит?.

1. Среда детей,-больных хроническим перепетирующим гепатитом (ШГ),-хронический тонзиллит встречается в 40,9$ случаев,а у больных хроническим, активным гепатитом (ХАГ) - в 56,случаев.

2. Хроническому' тонзиллиту, протекашему на фоне ХЕГ-а . свойственно вялое,- малосямптомное течение а своеобразное азме-

. пение щеточных и гуморальных звеньев имму норе гуляния.

3. В комплексе консервативного леченая хронического тонзилли-

та в сочетания с ХНГ В целесообразно-использование левамизола, хлор-йода а ультразвука»' -которые оказывают 'положительное^ влияние на клиническое течение и;иммунологические показатели указанных микст инфекций.-

■ 4» Оперативное лечение (тонзиллэктомию) при ХВГ В у детей следует проводить после ; предварительное базисной терапия ъ • Ста- • дии клинической ремиссии- гепатита, не дожидаясь полной нормализации ферментов : сыворотка ирова.• • " . , . : -

Внедрение результатов доследований в' практик?.- ; . .

. Разработанные в /результатенастоящего исследования практические рекомендации апробированы и внедреныв работу отделений уха,горла и носа Бухарской а Хорезмской областных больнии, в -ЛОР - отделениях Янгибазарской и Свердловской НРБ, в республиканском гепатологическбм центр? ЩИ.педиатрии"Ш-Республики. Узбекистан ; и в ЮР :клинаке Ташкентского педиатрического медицинского института. \

Публинашя.матерйадов-исследований.--..

По матерг1адам,дассертащи, опубликованб 6 научных работ» . получены 2 рсы,предЕогения. (E'i 321,324).

Апробашя работы »Основные, положения диссертации доложены. и обсундены на.заседаниях Республиканского научного общества .. оториноларснгодогов Узбекистана (Теикент,1990,1981), на конференциях молодых ученых"Таскентского педиатрического -медищно-;' кого института (1990) и НИЛ педиатрии' '.3 Республики Узбекистан <1920,1991). ; ; : . ! V '. .

Диссертгдая апробирована на кежкафёдральнсй. научной конфе-.ренции с учестием кафедр болезней уха.горла и носа ТашШЯГ, :■ ТашГосШ И I я 2,кафедры инфекционных болезней,-• ТалГосЩ J51 и ..отделения гепатологии' НИИ педиатрии КЗ ЗРесщбяи-; ки Узбекистан. (Ташкент,19>Э2).. '

: Структура и объем-^ссерташа.:;Диссертай1я изложена на 258 страницгх. ышшнопяси, состоят из введения, -обзора литературы . (Г глава), материала и методов иссЛедояацшШ глаза), резуль-, .. тг-тсз -собственных нг&эдс©дяйДУ главы5..заключений»выводов;. практических рокомендапкй; содержит 13 таблиц и 13 рисунков. v. Список литературы включает .'134; отечественных я 75 иностранных -. источников.

СОДЕШШЕ РАБОТЫ

... Общая характеристика'обследованных больных и методы ' , Исследования

: Для решения поставленных задач нами , обследовано 226 детей . с хроническим персистируйцим "гепатитом (ХПГ) и 261 детей с . -' хроническим активным гепатитом (ХАТ). У больных 2ПГ хронический тонзиллит компенсированная форма установлен в 13,452. случаев, : декомпенсироваяная форма - в 27,5^; Т больных ХАГ-ом . компенсированная форма хронического тонзиллита установлена в 17,2$, случаев,;.а декошенсйрованная - в 39,($. Ира установлении диагноза хронического тонзиллита и его клинических форы .. . использована,клиническая, классификация, предложенная И.Б.Солдат овым (1975). В опенке форм хройических гепатитов- у детей • и'' ЕкгиБНости процесса пользовалшсь классификациеЙ, разработанной АШ СССР "Лечение' и .дйспансеразахтя детей, больных хроническим гепатитом и сирроэом поченя" (1985). .

;В работе наряду о общепринятыми 'клинйко-бийхшйческима ме-. тоДавд обследования больных дополнительно проведены следующие .

- иммунологические исследований:;. - , г. .. . "

■I) Опенка' количе ства Т-лт^опатов до. не год?.: .тгт д н л < [ . (1972) с дополнением Р.П .Петрова, и соав.т.(1976).

2>;0пределеяие.В->йимф,о11Итов.по методу Е.Р.Кудряцевой • / (1983).', ; ■ \ -. -

3) Определение к олместватеофйллшрезистентных и теофил-линчувствительных Е-^розеткообразугшх лимфоцитов по методу

- 1Лла&1:1Ьи1: е* а!. • (1978).

4) Определение количественного соде'раания. -сывороточных . 21.муноглоб5'ЛИП,ов по методу каааАа!'е* ,а1. (.1965) ».

. . 5)" Определение-количественного содер^ания Ентагенсвязьпза-ющюс лимфоштов (АСЛ) по методу,Ф.Ю.Гариб и сосвт. (1976). .

. Полученные' результаты-подвергнуты-математической обработке. ..методом вариационной статистики с использованием критериев ■ достоверности по'Стьвденту. ■■

Распределений больных- в-зависимости от пала .и возраста ! приведено в. таблице I,

Таблида I

Распределение больных в зависимости от пола г возраста

Группы наблюдения' '' '' {пол. [ Д03^--|воего

} 1 • 3-6 ! 7—14 |

Хронический тонзиллит,компенсированная форма " (I группа) . ■ - М-Г7 Д-23 . 7 ' -II 10 12 40

Хронический-тонзиллит,деком-пенсированная форма (П группа) ■' ■ '.. " М-16-Д-25 6 .: 13- 10 12 ■ ■ .41 "

■Хронический тонзиллит ,де-компенсированная форма* хронический перйистирую-.щай гепатит- (ЩГ группа) .', Ы-40 . д-зо '2015.. 20 - 15 70

Хронический тонзиллит,де-/ компенсированная корма* .. хронический активный." .-" гепатит (1У группа) . : М-40 д-зо ■ 20 -15 ' . V; 20 . 15 ' 70

Здоровые дети 1.-1-14 ■ Д-16 : 7;. • 8 7 8 30

■ • -.Результаты -'скЗслёдовглия' и'их обсуждение ■

. Особенности,- клинического ''течения • хронического тонзиллита ■.■.-• -при хроническом, вирусном гепатите-В у детей. .;',

'' Общее число обследованных больных хроническим тонзиллитом,-■ протекающим на'фоне хронического вирусного гепатита Б составило 140 'человек.' К? них у -70. -■ хронический, тонзиллит, декомпек-

- сировакная форма шкет 2ПГ и у 70 - хронически!1, тонзиллит, де-компенсированная форма шкст-ХАГ. У всех больных проявлениями

. декомпенсации'-, хронического тонзиллита -были, рецидивы- ангин, , :. симптош тешзиллогенкой интоксикации»' '

При изучении особенностей течения хронического тонзиллита :. у б охышх - не рои с тя рутении и активными- формами. гепатита: обращает на 'себя внимание- стертость и ..калосимптомность течения. хро-:

- аическогр процесса в. миндалинах. Частые, до 6-10 -раз в год

.. обострения хронического- тонзиллита беспокоили 73 •■(52,1$)'■ больных-.-В-лераод. обострений тешература-повышалась до субфебриль-ных'пкфр У' 131 (23,6/и), у 107 (77,22) больные' отсутствовали ' '.

. -7—

4

налеты на поверхности небных миндалин. Продолжительность острого, воспаления небных миндалин несколько превышала обычные сроки и в среднем составляла 10-12 дней. Вне обострения в лакунах, как правило, обнаруживался-кидкий гной, а не казеозные массы. Реакция зачелюстных лимфатических узлов у больных пер-систирувдей я активными формами гепатита била отмечена.в большем проценте случаев, чем у больных контрольной группы. При фарингоскопии обнаруживались застойно гиперемарованные, отечные небные миндалинынередко с яелтушым или,пианотичным оттенком,-. рубпово-спаенные с гиперемированными и утолщенными небными дуткками (68,5$). Кроме этого, визуальный осмотр полости рта.я глотки выявлял определенные признаки, характерные для хронического вирусного поражения печени. На слизистой оболочке полости рта и глотки у 35,7$ больных обнаруживались сосудистые звездочки (телеангиоэктазш). Усиленный сосудистый рисунок, на слизистой оболочке.'мягкого неба отмечен у 47,1$ больных, преимущественному больных хроническим активным процессом в печени. На фоне'легкой синшноста. мягкого и твердого неба, дужек в некоторых случаях были видны следа кровоизлияний. Каждое обострение хронического тонзиллита обычно провоцировало репидив патологического процесса в сечена. Ухудшалось общее.состояние, повышались ферменты сыворотки крови (АсАТ, АлАТ), иногда количество билирубина, т.е. отмечалось длительное нарушение функциональных проб печени.

При обобщении проведенных нами исследований особенностей . клинического течения хронического тонзиллита у больных персис-тирувдими и активными формами гепатита и сравнении течения хронического тонзиллита, я его обострений с таковыми у больных контрольной группы,- обращает на себя внимание своеобразность симптомов хронического воспаления небных миндалин, протекающего на фоне хронического вирусного гепатита. По-видимому,указанные симптомы связаны с глубокими нарушениями обмена веществ в организме при хронических поражениях лечени, Полученные данные позволяют сделать заключение, что вялое, со, скудной симптоматикой течение'хронического тонзиллита у детей, больных гепатитом, вовсе не. означает улучшения' процесса з миндалинах и требует внимания и своевременного лечения хронического очага инфекции в небных миндаяинах у данной многочисленной и сложной категории- больных.

..'-.-;,. 'V' - \ -;Ч7.-8-'-- ■ ■ -

Сравнительная хара^торасШка' даг.!унодогачйсгоцс показателей

■ пта' хроническом, агсшзиллитё.-н пйи: его сочатснял с .хройа- ,-■. - ческам .'вирусным .гепататсм. В. -Данные исследования' соде гь. -жатая ;и щ •суйцолу'ляяяЯ^ '■ количественного1, со-,;

дергания сывороточных адлМуноглобулиноз основных -классов (А,М," • О) и аитшгенсвязывайщих лимфовдтов. в лериферичеюкой крови позволила расширить' доставление- об .иммунологическом статусе-организма. ащ данных:- макст-инфеюййх. •.

Результаты исследований ''показателей, клеточного и гуморального иммунитета, а такав. АСЕ. представлены в "таблицах 2 и 3. .

Как видно -из. тебливд,.. у'больнах хроническим компенсированным тонзиллитом:отмечалось некстррое-снижение относительного . количества -^розеткообразувжщ: Лимфоцитов 4Е-Р0К), .-теофилин- -резистентных (ТФР) 'И теофаллинчугстЕДтельных (Т$Ч) ¿а^фопптоз; снижение' жё. абсолютного количества наблюдалось ?олько;.при : '" ТФР-РСЖ. Отмечено- достовё^ое-повыашие. количества 0-клеток. ... (Р 4 .0,001)' по сравнена» с.;показетёл(яМй.;.здоровых. На фоне В. лимфоцит оленид - в данной'группе; бояь^. отмечено.'снижение Яг "А. У больных' хроническим дакомпенсаровашщм шиялиатом было снижено как. относительное,"■;так. лабсшастцое" количество .1--йоцитов (Р <' 0,001), а -тзкке. фе -субцопуляцай ;ТФР-Р(Ж. и/ТИ-РОК (Р < -0,001),.при: достоверном:йовыяенш :количест:ва:0-клеток:.-".. (Р< 0,001). На'-фоне рздасатездга?. • а абсолютной .В-сщкфопдтопе-нии в дацрй/. груше .бадо.-вш^^^ ердерящще всех трех

■ классов иммуноглойулаяф, -рсобеяно Иг А <Р. < 0,001) а Иг.С-:

(Р < 0,02). : Ч^Ч '•. "Ч:."' ' V'." -■

В .отличие от ' показателе?;, '.полученных у .Зольных .-с дёкомпенсированными -^ормэш^ро^ческого'.тО его ; -с серсистарувздад -и . активным -гбпататбм были 'заявлены- более глу-, бокае нарушена^ Т-састе.':ы иммунитета» .'особенно.' при сочетании.;: с активными -формами гепатита^ При; сочетании Иронического де-компеисировашюго-тонзиллита с Ш?-показатели Е-РСК-с оставили " 43,0+0,43$ (Р< 0,001), с" активным гепатитом г 35,8+0,21^ ■ ' СР < 0,001-5,-. Вырахашый.'дисбгланс в .'составе ■популяций Е-'ррзет-косбЕезуяциЛ'ла^дпятеа. -выявлен^при-.сочетанш-'дйксьшещ! резан-, аог^'токэйялия^'б 0;СС1}'. --•' •

: .,Недержание- 3.-л^йди?РВ.:кгк-..пря- персасткруйдим.,;' так и в -. .сочетания.; декомпеясировашрго тонзиллита с .активным гепатитом '

.'.••■,'•.••■. л • '"■....'*■' ■ ... " Таблица 2

Покетатели клеточного и-гуморального иммунитета при хроническом тонзиллите ■ - . макет хроническим-вару сдам гепатитом В (а + м)

Группы пабладеция !Число! ^ ргм ' 1 М ]' ЕД-ГОК ' |. Тч-Р . . | . Т'Л - . - |0-КЛОТКИ ¡Иммуноглобулины мг$ ! Иг а ! иг и ( иг а

Хронический тонзиллит. компенсированная- Форма • Ц группа) . .■.',-■ 40 56,3+0,45 1610,75+'. 50,81 , ". . 15,1+0,52 41,1+0,48 33&.36+. -1175,87+ 2э,5 >'7 •■. 30,3 '. . 14)06+0,32 417,24+ ^ 29.,та т ■ 28,6+0,74 818,24+ 30,41 " 97,59+ 88,84+ 921,27+ 1,86Г 1,64 10,46.

Хронический тон-зилдйт'д^кбмпен-си романная форма' (Л группа) - 49,6+0 ¿76. 1420,43+ •54,6 - " . 12,34+0,43 38,.5+0,26 350,38+ 1090,55+ 18,^ Т -17,16: 7 10,8+0,88 309,28+ 7 30,86 7 ; 37,4+0,75 . 1071,0.5+ 35,46, ~ 91,78+ 84,4£ 877.85+. 1,79Т 1,58" 16,75"

Хрс^щчесищЙ). топ-задад*.' декомпен-сирсзаяная Форма* хронический Пор-.систар>'(!цлй' гепатит ■ ::'' - :• ■ -70; 43,0+0,43 1010,56+ 30,60. ¿4,7+0,20 .32,%0>41 580,48+ • ..' 756,14+: 18,66 " .-., 41,7 •• 9,1+0,?6 213.66+ ' . 10,18." ; 31,8+0,65 •747,34+ 27,56 155,19+ 140,74+ 1399,8+

Хронически!! тонт. злллит-деко?лйен-" • саро)ган.'<1ота+ ,. хроааческий ек- .. тлвннП гепатит. - : 70 .; 36,8+0-,21 770,25+ 26,6 • 29,6+0,25 '31,1+0,22 619,64+ •, 669,12+ ' .98,9+ . 34,9+0,43 ' 750.88+ ; 29,0 ~ 248,3+ 192,4+2375,2+ 6,53 ~ 6,59' 53,21

Здоровао дети. / ■'• 30 62,33+0,93 16,42+0,55 44,0+1,08 1.768,83+ 465,5+ 1244,99+ .74,35 • " . 24,227- 52,61 ~ 18,29+0,61 583,84+ 31,20 г ' ' 21,25+1,08 603,67+ -20,31" " 107,97+ 90,70+ 938,30+ 3,59 2,80Г 17,59Т

Йршочансто: -в чпслитело процентное','в знаменателе- - абсолютное содержание.

достоверно превышало показатели' у детей с декомпенсированным тонзиллитом и составляло соответственно 24,7+0,20$ (Р< 0,001). На фоне В->шлфоштоза наблюдалось статистически достоверное увеличение основных-классов иммуноглобулинов (Р < 0,001).

Таблица 3

Содержание антигенсвязывашцих лимфоцитов пра хроническом тонзиллите микст хроническим вирусным гепатитом В (М + ы)

Группы наблюдения 'Число! Вид аллергена

!0-ных¡гемолитический¡золотистый I .'стрептококк ¡стафилококк

Хронический- тонзиллит,' компев сированная форла (I группа) - i.. 40 8,4+0,67 ^ ' 240,32+19,16 5,6+0^5-143,05+14,30

Хронический .тонзиллит,дёком- 41 пенейрованная форма (П группа) 11,2+0,86 320,7+24,62 ; 6,75+0,70 193,30+20,04'

Хроничеокий тонзиллит-,деком-пенсированная форма + хрони-: неский- персистируищй гепа- ■'. тит (Ш группа) 70 ,"'16,88+0^85 " 396,70^.17,89 .5,6+0,49" -131,60^11,51

■Хронический -тонзиллит,декоы-пенеярованная форма ■(••хронический .активный гепатит ' (1У группа) - .'70 .18,88+0,89 . 398,03+18,28 8.75+0Í62 188,25+13,33--

Здоровые дети 30 1,38+0,20 ' 1,78+0,39

43,66+6,26 52,53+10,93 "

Примечание: в числителе - процентное, в знаменателе - абсолют-

ное содеркание.

Изучение сенсибилизации лимфоцитов периферической крови на бактериальные аллергены гемолитического стрептококка л золотистого стафилококка показало выраженность его при хроническом тонзиллите в сочетании с • лерсистирутоими. и активными формами те-аатпта (Р < 0,001).

-ы-

Таким образом, njM хроническом декомпенсированнам тонзиллите микст ZBT В у детей было выявлено снижение относительного и абсолютного"количества Е-РОК, клеток с хелпериой и суп-рессорной активностью. На фоне выраяенной гилосулрессемии .. (особенно при сочетании о активными формами гепатита) наблю-далля относительный и абсолютный В-лимфоштоз и повышение всех трех классов иммуноглобулинов,.а также Количество О-кле-ток и антигенсвязывашцих. лимфоцитов. Данные изменения в иммуногенезе, на наш взгляд, объясняются особенностями течения бактериально-вирусных сочетании, инфекций в .детском организме. Наблюдаемый дисбаланс в иммунной, системе мояно также объяснить нарушением функционирования и взаимодействия отдельных звеньев имнунорегуляпди, а такке иммунной системы в целом. ..

Полученные данные иммунологического состояния коррелировали с клиническими проявлениями хронического тонзиллита как в классическш представлении,так и с 'клинической-патологией,, предопределяющей существенную роль в реализации патологических процессов при хроническом тонзиллите.

Сравнительная характеристика динамики иммунологических. . показателей в. процессе, консервстивного лечения-хронического тонзиллита.. Консервативное лечение было проведено, 40 больным с компенсированным тонзиллитом (I-группа),' 21 больному декомпенсированным тонзиллитом (П.группа), ,50 больным-декомпенсированным тонзиллитом микст перепетирующим (Ш группа) и 50 больным. с декомпенсированным токзиллитом микст Активным гепатитом (1Г группа). Методика консервативного-лечения вклю-. чала промывание. лакун миндалин 0, 1^3 раствором хлористого . 3 ода, смазывание-поверхности минДалия 0,1% левамизоловой мазью, приг--менение УЗ-терапии, а также применение общеукрепляющих, десенсибилизирующих и- келчеганных препаратов (только при микст инфекциях). . . .

Как. показывают -результаты-Исследований, после проведенного комплексного консервативного лечения у. больных I группы практик . чески нормализовались содержания.Е-РОК,.B-РОК и Т£Р лимфоцитов, возросло количество клеток, обладающих супресс'орной активностью, снизилось относительное и. абсолютное содержание 0-клеток. Содер-

каниё основных классов иммуноглобулинов; после , лечения практически не отличалось от. аналогичного показателя у здоровые. У . больных о декомпенсировакным хроническим тонзиллитом после лечения 'отмечено некоторое увеличение процентного содеркания -Е-Р0К,В-Р0К,ТФР и Tv4 лимфоцитов, • но результаты к коксу лече-. '. _ ния оставались сравнительно .'низкими по сравнении с показателя- ■ t.2 у здоровых, В динамике лечения отмечено снижение 0-клеток. Несмотря на-повышение, со дергания иммуноглобулинов в данной-групп?-, ■ количества Кг -А"оставались-достоверно. ниже, чек. пока-- . затела у здоровых (Р< 0,05), '.' '.

. Данные иммунологических исследований .в процессе консервативного лечения хроничёскрго тонзйллита. у ^ больных Ш и 1У групп . ; показали уве^чениё. количества Е^Р(Ж,-ТФР и.ТФЧ ЛвдфоШтов.сш- ,--' кение 0-ли15фоЕ51тЬь и некоЯорув тенденцию к/нормализщши колиг '• ••тесгаааногс)' ^'^ерв^^'З-лйм^^штов и сывороточных иымуногло-. '".-

булинов'кдассаА,]* ,С. ,Ко;' данные- Показатели - оставались достб-.; ; -вернб- б^гее* .ра^т^чиьш,-! группе .'детей' с деком- .

- л елейp9B£HHH^: 'gopi',iaJ,iH "тонзмдрл а Сконтроль). ■ Консервативное ■ •лечение хронического токгиллйта• способствовало такке енкнению ;'.-.' "сенсибвдйзапии.лил^сштов;к '."a^ej?^

' чеокого стрептококка и золотистого стафилококка у всех больных. " ;

- .: Таким-' '. кия1 отрал^йт 'глуйокие нарушения - йвдунорогуляторных звеньев при';'

- бш:тёр1^Ы1<мввру cjs^;.mkkc^ ' спидетельствуют о мс-д-

- ленном развит^- комленсетррных механизмов в системе ишуногёнё— . за| - обосновывает" включение ш^укбмодуляторов для. коррекции .

• указанных парувепи£, ' •' ^ ■' ^

:■< .: Эффективность, жотсевамявн^^^ - до !измё» . •"

■ нению.'>руководст- .*. воваись • следу'юсии; кхл1шшсьг!.,1!уколсггчест.,.а критериями:

•:. I;-. Кшшдаским^вздррсвдеай^м' еявтавг»-:- если • течение -'годе -. больного не..беспокрили аетиньу улучшалось, состомхе небных пик- -'.' -далий (отсутствовало гнрСноё:.содержимое -в. лакунах,уменьшились •.. рвэмарь- .■ киндалин и .застойная. гяпорежя' небных'-. дукек), но было ;

■ обострения патологического процесса- печени ■ (только у больных

- Ш в - 1У: грушш), "а такхе-. ЕОлсеительнье .-'сдвиги ш.-х'.у колегячеекго: ■ ■ . показателей > сторону их нормализации. '■'-•.

2. Улучшением'- отсутствие яда уроженце частоты ангин в течете, года, '-улучшения 'состояния нёбных.миндалин-и 'данек,определяемые Яри фарингоскопия,: а-такзе "урежениё ,частоты обострений патологии.печена- <5 больных Ш и ТУ группы)^положительная динамка иммунологических йок'азателей. : - ■ • •".•3. Бед перемен - стойкая стабильность течения хронического тонзиллита-и Зсррндческого вирусного гепатита В на фоне дисбаланса шшунологичесВйго статуса.: .'■;. , '

Руководствуясь-таким дифференцированным подходом, клиническое выздоровление; отме'чено у.24\(б0$) больных I группы, улучшение -у 12 (ЗС$), без.изменений-оставались—- 4 (10$) больных. -У. больных П группы, клиническое.выздоровление отмечено у 3 (38$), улучшение - у 7 (33/0,-без перемен оставалась 6 (29$). детей. У больных С группы Соответственно у 10 Х2С£), у 22. (44$), а у 18(36%) детей^'У 7 (14$)' .больных 17 группы зарегистрировано выздоровление, у'¿I ,(42$) - улу чшение я у 22; (445?), больных' состояние оставалось.-без перемен. -.-: "Д. ,'■ ' ' ' .

Таким..-образом, следует отметить,- что наблюдаемые;положи-, тельные сдвиги в 'Шиу'нологичо.ском статусе, по-видимому, обусловлены , - во-первых, , созданием, более .высокой концентрации ямму-номбдулятора в очаге 'хронического воспалительного'процесса' я . непосредственным ёго контактом: с им^унркошетеятнйдя ^ллмфолд--н.ыми элементами.небнда .шшдалан, -что в конечном счете приводит 'к стимуляция регионарных (местных) .кошенсаторных- Механизмов; . резорбцией левамизола-лод фон'офоретичёским действием.. ультра--звука в.'сосудистое -русло'-и' отсюда ^ стимуляцией. системных (об-, щих); компенсаторны.;: механизмов им.мун'орегуляцйи.' Полсиительная. динамика ишунологлчесгах-показателей коррелировала с ,'улучше-.' нием' клшзических. проявлений хронического; тонзиллита и хронического гепатита-^В .связи эт'им\леваг.1Яэол в сочетания с хлор-йодом и ультразвуком мояно рекомендовать для' Лечения хронического тонзиллита и!при его сочетачш.с хроничёс1Шг вирусным.гепатитом 3; у'детей.',*,

■' Тактика-■ лтедопёрацч'онноГ; яддготоэта.зддешш-оп'зрацяа л прслеопэрсцяонного пэтаода.У наблюдаемых больных¿'Гонзиллэкто-: г/ля проведена 20. больным с'хроническим декоьшенсярсваннвд тонзиллитом :< П. группа) , 2.0 больным с дексмпенспрсжачнь^/тонзялли--'

том микст хроническим персистируюцим (И группа) и 20 больным микст хроническим активным-гепатитом (17 группа) '

Большинство'больных, которым была назначена тонзиллэктомия, указывали на непосредственную-связь патологии печена с хроническим тонзиллитом ¿ .его обострениями. При решении вопроса о., необходимости хирургического лечения учитывались общепризнан- ■ ные показания, а также, наличие причинно-следственной связи с гепатитом; - •

В настоящее время нет единой схемы ведения предоперационного и послеоперационного периодов при хирургическом лечении хронического тонзиллита у больных, хроническими вирусными пора-гениями печени. Однако вопросы предоперационной подготовки большее хроническим гепатитом требовали, особого внимания в связи 'с операционной травмой. Предложенная нами тактика ведения больных включала психопрофилактику, прием транквилизаторов и назначение-спазмолитиков'и желчегонных препаратов. Показатели сывороточных ферментов-(АлАТ,. АсАТ) - оперированных боль-, ных находились в пределах 2,0+0,5 ммодь/л, остальные бисшши— ческие показатели, оставались в пределах нормальных величин.

Операвдю производили под местной;анестезией 0,5% раствором новокаина.с ^Добавлением 0,1$ раствора адреналина. Хирурги. ческое вмешательство больные переносили удовлетворительно. В.., . 6 (15$) случаях-в-ближайшем периоде .после тонзиллэктомии наблюдалось умеренное. кровотечение. В. послеоперационном периоде ..у 8. (20$) больных было отмечено повышение сывороточных ферментов (АлАТ,. АсАТ). до 2,5+0,5 щоль/л, у 2 (5%) -,гипербилиру- . бинеыия, нормализовавшаяся после соответствуэдих назначений , к 8-10 дню .после. операпши .У остальных детей, в -послеоперационном периоде снизились 'сывороточные- ферменты по сравнению с цифрами до операции.;

Наблюдение за фарингоскопической,.картиной после тонзиллэктомия' не обнарунило резких отличий, бтторкеняе фибринозных-налетов у всех, оперированных наступило-в обычные сроки,.

Динзмнка инм?нологпческмс показателей в процессе оперативного лечения хронического тонзиллита.: Дзнсшческим имглунологи-=еская'(1сследонгшияд -поззертлгеь все. дети после тонзиллэктоиаи. '/изультата показали,-что'.после,, one рации у бальных декоменси—

, - рванным тонзиллитом'отмечалось некоторое- увеличение Е-РОК,клеток с хелперноги супрессорной активностью. Тонзиллэктомия способствовала снижению количества (Ьлимфопитов и Иг А; иммуноглобулины классов М и & существенному.изменению не Подвергались.

■ Оперативное лечение хронического тонзиллита яра ХБГ В так, ке способствовало увеличению количественного содержания.Б-РОК, ТОР и ТФЧ лимфоцитов, уменьшению В-лимофштов и 0-клеток и иммуноглобулинов основных классов (А,11,0. Несмотря на положи- тельные' сдвиги в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета .. данные показатели оставались достоверно различимыми, чём показатели у. детей с декомпенсированноГг формой хронического тонзиллита (контроль). ' '

• После тонзиллэктомии отмечено значительное, снижение показателей антигенсвязывающах.лимфоцитов к. бактериальным аллергенам гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка. . По всей вероятности,.. этому,'йа наш'взгляд,, способствовало полное прекращение, поступления аллергенов из хронического воспалительного очага миндалин в сосудистое русло.

'■ Оценка эффективности оперативного леченая.Результаты опера-■ тивйого лечения-оцений&ла-по следующим критериям: '.-

.-Тк Клиническое выздоровление ■* отсутствие осложнений-во время-операции. и -в".послеоперационном периоде, положительная иммунологическая Динамика, отсутствие обострений патологии печени в течение года (только .у больных Е а 17 группы).

2. Улучшение - .отсутствие' осложнений во. время, операции и . . послеоперационном периоде, положительная динамика • иммунологи- • ■ . ческих'показателей, урежение. частоты, обострений. патологии пе-' чеки.(у больных С и 1У группы). ..

.3. Без. перемен -'наличие осложнений во время.операции и послеоперациошом' пе.'риоде, .продолжение-прежних проявлений патологии печени после, тонзиллэктоши. (в Ш и. 1У-- группах). -

. Руководствуясь тазам дифТере'шшрозанным подходом, клиническое .выздоровление у больных. Д группы отмечено'в '& (40р). случаях, улучиение, - у 8 (40£) больных^, беа перемен .оставались, . 4' (20£)- больных. У больных, с хроничес!{им. декомпенсированным

тонзиллитом макет перси стирулдо.! гепатитом клиническое :екздо- . • ровление-зарегистрировано у.' 6 (303), улуча-з!ше у 8 (4С$), без

перемен оставались 6 (3($) .больных. У больных в сочетании с , активными формами гепатита клиническое выздоровление отмечено только: 5 6 (ЗОЙ), улучшение у 6 (3(Ю, без изменений оставались В (4055) больных. .'.'-•".

На основании, вышеизложенного можно сделать заключение,что . срчетанное .течение.хронического инфекшшнб-аллергического . очага в..небных миндалинах и хротчёсного йярусного поражения печени значительно оа'ягогаш друг друга. Глубокие нарушения . обменных процессов :на фоне доит.елькой вирусемии неблагоприят-. , но влияет ва .клиническое течение существующего хронического , тонзиллита,;'йзмейяя его- клинику в сторону вялого и стертого . .- течения. Полученные -результата фарингоскопического, .исследования свидетельствуют о наличии специфических местных признаков. . , (телеангиоэктазпи, сиюзпнр-кблтуаность слизистых,- следы' кровоизлияний) , характерных для-хронического вкру.сного поражения- . • печени. Возникновение патологических изменений в ротоглотке,- на наш- взгляд, можно объяснить, нарушением основных видов _об- -. ' мела, состоящем гпповЕтаьзшоза, вл;1янлем нообезв^женн}я: -.'• токсических продуктов,- образупсихся' йри;.'патологии -печени',, а V такЕЕ штотоксичесиш. действием вирусов гепатита. -

Результаты; исследования по изучении- показателей .иммуноло- -гпческого 'статуса'- и; £лти:тенсвязцвата лш4ю1шт0в показали "-:

■ выраженную даспроп6ргдак;'всех: зйёньей ищ:унорегулявдя при дан- . .;■' ных шкет ■ин$«кшях. По-видт.1шу стертое, малостштомное .

.- течений- и .не ..яяк^адйфщюс^ тон-~

■: зильита в дал ом. завися? от ■. указанных' нарушен^ ■ иммунологического статуса.

_ V :■ Пршйнвшгое' кс^цкекснбе консервативкре лечение, а также

тшзиллэ'ктЬшш спо'сс^ствов'алЕ улучшению истаОклизаиж тече-:; ния хронического'гепатита, причем данное- состояние коррели-роведо.с улзчшешем и1<^'.унолргических показателей.

... Резюмируя,-слодует сказать,-что хронически?-тонзиллит и

■ его обострения мсгут явиться непосредственнкми причинами обострения патологического процесса в печени и служат -.отягощаюпда : фактором течения, гепатита. В свою очередь, хронически!: вирус- -

- ннй гепатит В, создавая выраженный дисбаланс в имглукорегуляции,

может стать одной из причин развития и поддержания патологического процесса в небных миндалинах,' а также отягощать течение хронического тонзиллита.

ВЫВОДЫ

-I. Среди детей, бальных■ хроническим персистирушшм гепатитом, хронический тонзиллит- встречается в 40,9$ случаев, а у больных хроническим'активным гепатитом - в 56,2$. , ■•

2. Клиника,хроничеокого тонзиллита.я его обострения при хроническом, вирусном гепатите В характеризуются вялым, мало— симптомным, но упорным-течением, что является.особенностями течения вярусно-бактериальных микст-инфекцийНаличие двух. . хронических заболеваний взаимоотягощают течение друг друга.

3. Иммунологический статус при хроническом тонзиллите кикст хроническим гепатитом характеризуется уменьшением,' содержания Т-димфоштов, хелперов я особенно супрессоров, В-ламшоштозом и, гипериммуноглобулинёмией иммуноглобулинов основных классов (А,М,&). Наибольший дисбаланс в ишунорегуляции наблюдается при

хроническом декомпенсированном' тонзиллите в сочетании с активными формами хронического гепатита.

4. Количественное определение антягенсвязывахщих лимфоцитов отражает степень, аллерсгизации лимфоцитов периферической крови у этих больных..-Высокая-.степень аллергизации наблюдается при сочетании хронического дёкрмпенсированного тонзиллита с активным гепатитом. Следовательно, степень аллергизации при.хроническом тонзиллите находится .в.;обратной зависимости'от общей иммунологической реактивности организма. '.:",.

.-■-..-.5. Местное применение левзшэола в сочетании с"хлор-йодом .и ультразвуком является высокоэффективным методом .комплексного» лечения хронического тонзиллита,-протекающего-на фоне хронического гепатита и-способствует улучшению клиникЬ-имглуналогических показателей.у наблюдаемых бальных. . ..-,-,-'■---

6, Показанием к тонзиллэктоыия при хроническом вирусном гепатите 3, являются декомпенсарованные фермыхронического тонзиллита с рецидивами ангш1, трудно поддающиеся консервативно-., му лечении и неблагоприятно влияющие на течение гепатитаЛсзы-шение'активности ферментов сыворотки крови (АлАТ, АсАТ) и йа-; личие хронического, вирусного гепатита в перод клинической "

/ —18т ' ;

ремиссии не является противопоказанием к-тонаиллэктомии.

: ПРАКТИЧЕСКИЕ - РЕКОМШДАЩИ ',-

1. Необходимо- проводить активное выявление хронического -тонзиллита у больных хроническим.вирусным гепатитом В.. • -.--.'■

■ 2» В консервативном -'лечении хронического тонзиллита'вирус-но-багаериальной природы следует ■ использовать иммуномодулятор-леваыизол в сочетании , с хлор-йодом и ультразвуком'.

.3, С целью-контроля.состояния;специфической напряженности иммунной системы -и оценки, эффективности .проводимой терапии при ' хроническом тонзиллите микст,хроническом вирусном гепатите В у детей рекомендуется использование величины - показателя анти-генсвязывавдих лимфоцитов на. антигены.,стрептококка и .стафило- .. кокка». '.'• '•'

.4«. При решении вопроса о показаниях "к-.удалению.небных мин-. далин .у больных с патологией •печавд-необходамо.предварительно провести комплексное шдаунолшическое, обследование их. При.вы--, боре наиболее рационального метода лечения ■ больных хроническим. тонзиллитом должны Шксимально..'учитываться , клиническое состояние- больного, стелень декомпенсации функции;небных миндалин-и • патогенетическая, связь/с-заболеванием печени. „- ■ -

.- 5. Тонзиллэктомию- больным хроническим вирусным, гепатитом следует проводить з стадии ..клинической. ремиссии, не дожидаясь . полной нормализавди. уровня фермантов/сыворотки'-крови'(АлАТ, " АсАТ). '. •

'' спи С О К V работ, опубликованных, по теме .диссертации

' I. Изменение .'некоторых показателей клеточного.и.'гуморального иммунитета при. хроническом активном гепатите на фоне хронического-тонзиллита-у детей» Вирусные гепатиты..Тезисы республиканского семинара-конференции.-г.Тат;ент,12Э0.-С.26-27: .. (соавт .Т .А«Даглнов ,С .А .Хасанов, У .Б.Кухамедов, Д.!/, .Мирзамуха-медов). .

2. Некоторые показатели, клеточного и гуморального имыупа- . тета. у Детей, больных-хроническим тонзиллитом. Первый республиканский съезд иммунологов и. аллергологов Таджикистана.-г.Ду-

шанбе,1991 .-С.150-151 (соавт.С.А.Хасанов, Т .А .Даманов, У.Б.Му-хамедов, Д.М.Мирзамухаче дов).

3. Изучение антигенсвязывавщих лимфоцитов при хроническом ' тонзиллите у детей. Тезисы докл.1-республиканского.съезда иммунологов и. аллергологов Узбекистана.-Ташкент,1991.- С.11-12 (соавт. У.Б.Ыухамедов, Д.Ы.Мирзамухамедов).

4. 'Субпопуляпионный состав лимфоцитов периферической крови у дет ей, больных хроническим активным гепатитом с сопутствующим, хроническим тонзиллитом. Там же- С.62 (соавт.О.С.Махмудов, З.Д.Муталова, Н.БД1ухамедов).

5. Частота и характер- поражений ЛОР органов у детей,больных хроническими вирусными гепатитами. Тезисы докл.1-с!>езда молодых .ученых-медиков Узбекистана.-Андиган,1991.-Т.1.-С.83 (со-авт .У .Б .Мухамедов, Д Л .Мирзамухамедов).

6. Антигенсвязкващие лимфоциты при хроническом тонзиллите у детей /Д!ед.журн.Узбекистана.-1991.-й I2.-C.6-8 (соавт.С.А. Хасанов, Т.А.Даминов, У.Б.Мухамедов, Д.Ы.1Лйрзамухамедов).

РАШОШтАТОРЙШЕ-ШВДСШИЯ

1. Метод количественной регистрации антигенсвязывающих лимфоцитов при.хроническом тонзиллите у.детей. Удостоверение й 321.от 28.09.1991 года, выдано ТашПШ. .

2. Местное применение левамизола в комбинации с хлор-йодом и ультразвуком для консервативного лечения хронического тонзиллита при хроническом вирусном гепатите В у детей.-Удостоверение И 324- от 30.10.1991 г., выдано ТаМШН.

У