Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические аспекты формирования пищевой аллергии у детей в антенатальный и постнатальный периоды

На правах рукописи

Пг

ХОТЯН ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ В АНТЕНАТАЛЬНЫЙ И ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОДЫ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005549984 - -О!!

Оренбург - 2014г.

1-Я-

005549984

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Попова Лариса Юрьевна

Официальные оппоненты: Минаева Наталия Витальевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФПК И ППС, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Файзуллина Резеда Мансафовна

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционным центром НПО, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» июня 2014 года в 10й0 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул.Советская, д.6; телефон (3532) 40-35-62; e-mail: http://orgma_dsl @esoo.ru

Объявление о защите и ссылка на официальный сайт организации, на базе которой создан диссертационный совет Д 208.066.01, размещены на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации http://vak2.ed.gov.ru С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: г. Оренбург, пр. Парковый, д.7 и на сайте http:// www.orgma.ru

Автореферат разослан «20» мая 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор биологических наук, профессор Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Частота аллергических заболеваний за последнее десятилетие существенно возросла, особенно в экономически развитых странах и в странах с неблагоприятной экологической ситуацией (Ревякина В.А., 2010; Намазова-Баранова Л.С., 2011; Балаболкин И.И., 2012; Asher M.I. et al., 2006;). Многочисленные исследования, выполненные в разных регионах мира и охватывающие разные возрастные группы населения, позволили получить сопоставимые сведения и однозначно подтвердить продолжающийся рост аллергической заболеваемости (Гущин И.С., 2006; Metsala J. et al., 2008; Tollenes M.C. etal.,2008; Holloway J.W. et al., 2010; Prescott S„ 2011).

Пищевая аллергия (ПА) является одной из важнейших проблем клинической аллергологии. Доказано, что у детей раннего возраста имеет место высокая распространенность пищевой аллергии с многообразием клинических проявлений (Балаболкин И.И., 2010). По данным эпидемиологических исследований распространенность доказанной пищевой аллергии в развитых странах среди детей первого года жизни составляет 6-8%, среди детей подросткового возраста -2-4%, а среди взрослых - 1,5%; (Согласительный документ АДАИР; Bisgaard Н„ 2004; Chapman J.A. et al, 2006; Lack G„ 2008).

Значение пищевой аллергии у детей первого года жизни определяется, прежде всего, тем, что сенсибилизация к пищевым аллергенам является стартовой для формирования атопического дерматита (АтД), рецидивирующей крапивницы, аллергических заболеваний дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, системных аллергических реакций (Ногаллер A.M., 2005; Балаболкин И.И., 2006; Лусс Л.В., 2007; Новик Г.А., 2012; Arshad S., 2003). В 50-80% случаев пищевая аллергия является причиной анафилаксии у детей (Сергеев В.А., 2011; Есакова Н.В., Пампура H.A., 2013; Cianferoni А„ et al., 2001; Nagel G„ Sampson H.A., 2007).

Особенностью пищевой аллергии является полиорганность на фоне полисенсибилизации, в связи с чем возникают трудности в диагностике и терапии пищевой аллергии, прежде всего у детей первого года жизни, в том числе в неонатальный период. Остаются малоизученными факторы, способствующие формированию полисенсибилизации у детей первого года жизни. Недостаточно сведений об этиологически значимых аллергенах и их роли в исходе пищевой аллергии и формировании атопического дерматита. Отсутствуют критерии прогнозирования аллергодерматозов у детей первого года жизни.

Иммунологические механизмы развития ПА связаны с участием преимущественно аллергических реакций I типа, реже IV типа (Пичугина 0.в.,2013). Доказано, что у больных с атопическим фенотипом преобладают Th2-клетки, продуцирующие ИЛ-4, который является одним из ключевых цитокинов в развитии аллергического воспаления, вызывающий гиперпродукцию IgE, а также способствующий дифференцировке CD4+ клеток в популяцию лимфоцитов, продуцирующих ИЛ-5, который стимулирует пролиферацию и активацию эозинофилов - эффекторов аллергического воспаления. Наряду со стимуляцией IgE ответа ИЛ-4 и ИЛ-10 оказывают угнетающее воздействие на ТЫхелперы

(Хаитов P.M., 2011; Amoudrus P., 2006; Commins S„ 2010). Антагонистом ИЛ-4 является ИФН-у, который супрессирует продукцию IgE при аллергическом воспалении, что имеет важное значение в регуляции иммунного ответа при атопии (Зайцева C.B., 2013). Согласно современным данным, процесс становления атопии (дифференцировки неонатальной иммунной системы по Th2 типу) начинается еще до рождения ребенка вследствие ряда физиологических изменений, происходящих в организме беременной женщины (Ширшев C.B., 2002; Хаитов P.M.,2011). С одной стороны ТЪ2-иммунный фон беременной женщины обеспечивает процесс вынашивания, с другой стороны, служит дополнительной предпосылкой для рождения женщинами - атопиками детей с аллергическими заболеваниями (Прямкова Ю.В., 2007; Ревякина В.А., 2010; Kramer M.S., 2006; Özdemir С., 2008; Pali-Scholl I., 2009). Вместе с тем механизмы внутриутробной сенсибилизации плода, а также факторы, влияющие на ранние проявления атопии у детей, включая пищевую аллергию, продолжают активно изучаться с учетом их практической значимости.

С этих позиций, актуальным является определение вклада факторов риска развития атопии у новорожденных детей и изучение механизмов формирования и прогнозирования атопического дерматита у детей первого года жизни.

Цель исследования: определить клинико-иммунологические особенности, приоритетные факторы риска формирования пищевой аллергии у новорожденных и детей первого года жизни с оценкой информативности признаков формирования атопического дерматита у детей первого года жизни. Задачи исследования:

1. Установить приоритетные антенатальные и постнатальные факторы риска, влияющие на формирование пищевой аллергии у новорожденных и детей первого года жизни.

2. Оценить состояние цитокинового статуса и гуморального звена иммунитета у новорожденных и детей первого года жизни с отягощенным аллергологическим анамнезом по исследованию содержания ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у, Ig A, IgM, IgG, общего IgE в сыворотке пуповинной, венозной крови и аллергенспецифических IgE в сыворотке венозной крови.

3. Установить клинико-иммунологические особенности течения пищевой аллергии проявляющаяся атопическим дерматитом у детей первого года жизни.

4. Определить информативные признаки для прогнозирования формирования атопического дерматита у новорожденных и детей первого года жизни с пищевой аллергией.

Научная новизна. Определены антенатальные и постнатальные факторы риска формирования пищевой аллергии у новорожденных детей с оценкой наиболее значимых для формирования атопического дерматита у детей первого года жизни (хроническая внутриутробная гипоксия плода, недоношенность, отягощенный генеалогический анамнез по аллергопатологии, употребление

беременной продуктов с высоким сенсибилизирующим эффектом, курение матери, ранний перевод на искусственное вскармливание, поливалентная сенсибилизация).

Доказана диагностическая ценность исследования пуповинной крови для оценки риска формирования атопического дерматита у детей первого года жизни с пищевой аллергией. Установлено, что формированию пищевой аллергии проявляющаяся атопическим дерматитом способствует выраженная недостаточность продукции ИФН-у, высокие значения соотношения ИЛ-4/ИФН-у, высокий уровень ИЛ-10, первоначально выявляемые в сыворотке пуповинной крови. Впервые доказано, что изменения иммунологических показателей сохранялись в динамике при исследовании венозной крови у детей данной группы в течение первого года жизни. Катамнестическое исследование показало, что выявленная направленность иммунологических изменений в пуповинной крови сохранялась и в отношении параметров, определяемых в периферической крови, что доказывает преобладание ТИ2- цитокинового профиля Т-лимфоцитов и недостаточности ТЫ-ответа с момента рождения с сохранением данной поляризации в постнатальном периоде.

Доказано, что у 6% обследуемых новорожденных с отягощенным аллергоанамнезом в пуповинной крови определялся повышенный уровень общего ^Е. Обнаружение общего ^Е в сыворотке пуповинной крови в последующем сопровождалось более чем 10-кратным ростом уровня общего ^Е в сыворотке венозной крови, что коррелировало с ранней манифестацией атопического дерматита у детей в возрасте 1-2 месяцев жизни.

На основании полученных различных совокупностей клинико-иммунологических признаков и их однонаправленность в группах с учетом результатов кластерного и факторного анализов, можно предположить наличие различных фенотипов пищевой аллергии у детей грудного возраста.

Определена высокая частота поливалентной сенсибилизации с расширением спектра до трех групп аллергенов, помимо пищевых (белок коровьего молока, куриного яйца, куриного мяса, говядины, пшеницы, овса, рыбы), также к бытовым, эпидермальным и пыльцевым группам аллергенов с установленным высоким уровнем аллергенспецифических ГцЕ антител, у детей с атопическим дерматитом к первому году жизни.

На основе расчета информативности признаков, включающих анамнестические, клинико-лабораторные данные и иммунологические показатели, оцениваемые в пуповинной и венозной крови, обоснованы критерии прогноза риска формирования атопического дерматита у новорожденных и детей первого года жизни с пищевой аллергией.

Практическая значимость. Использование анкетирования по выявлению групп детей с высоким риском развития атопического дерматита предусматривает проведение ряда ранних превентивных мероприятий.

Выявленные приоритетные антенатальные и постнатальные факторы риска формирования аллергической патологии и наличие дисбаланса в системе ТЫ/1Ъ2-лимфоцитов, оцениваемого первоначально по уровню цитокинов,

иммуноглобулинов в сыворотке пуповинной крови, далее - в венозной крови в сочетании с анамнестическими данными, могут служить прогностическими критериями развития аллергической патологии у детей уже в первом полугодии жизни.

На основании полученных данных разработана прогностическая таблица, позволяющая выявить предрасположенных к развитию аллергопатологии новорожденных детей и рассчитать риск развития атопического дерматита.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Областного детского центра аллергологии и клинической иммунологии, областного перинатального центра ГАУЗ «ООКБ №2»; ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова»; детских поликлиниках №8, №9 ММУЗ «МГКБ №6»; №6, №7, №10 ГБУЗ «ГКБ №5»; №1, №4 МАУЗ «ДГКБ» г. Оренбурга.

Теоретические положения и практические рекомендации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей аллергологов-иммунологов на кафедре детских болезней ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты комплексного исследования включены в материалы информационно-методического письма «Прогнозирование пищевой аллергии и формирования атопического дерматита у детей первого года жизни», утвержденного Министерством здравоохранения Оренбургской области для врачей педиатров, аллергологов - иммунологов, врачей общей практики (Оренбург, 2014г.).

Личный вклад автора. Автором разработана анкета, с помощью которой осуществлялось анкетирование беременных женщин и рожениц, матерей наблюдаемых групп детей, проводилось клиническое обследование детей первого года жизни, включенных в исследование, сформирована база данных, осуществлялся забор и исследование ряда гуморальных показателей иммунитета в пуповинной крови, проведена статистическая обработка результатов и анализ клинических, функциональных и иммунологических показателей.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на международных, всероссийских и региональных конференциях: Международной Европейской школе по педиатрии, гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ЕБРСНАМ, Москва, 2011), X Российской конференции иммунологов Урала (Тюмень, 2012), международной молодежной научной школе «Иммунодиагностика и иммунотерапия хронических заболеваний» (Оренбург,2012), VI съезде иммунологов России - Объединенный иммунологический форум (Н.-Новгород,2013), II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» (Оренбург,2013), заседаниях Оренбургского областного научно-практического общества аллергологов-иммунологов (Оренбург, 2011-14гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 4 из них - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 14 рисунками, 1 схемой. Библиографический указатель включает 243 источника, из которых 138 опубликованы в отечественной и 105 в зарубежной литературе.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации согласно плана НИР (№ государственной регистрации 01201156935).

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Приоритетными антенатальными факторами риска формирования пищевой аллергии у детей являются: отягощенный генеалогический анамнез по аллергопатологии, употребление беременной продуктов с высоким сенсибилизирующим эффектом, хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, гестоз, оперативное родоразрешение, курение во время беременности. Наиболее значимыми постнатальными факторами риска формирования атопического дерматита у детей с пищевой аллергией являются; недоношенность, характер вскармливания, поливалентная сенсибилизация.

2. Особенностями клинико-аллергологических проявлений пищевой аллергии у новорожденных и детей первого года жизни являются: ранняя манифестация атопического дерматита с непрерывно-рецидивирующим течением, преобладание средне-тяжелых форм атопического дерматита, сочетанность с гепато- и панкреатопатиями, поливалентная сенсибилизация.

3. Высокий риск формирования атопического дерматита у новорожденных с пищевой аллергией ассоциирован с низким уровнем в пупозинной крови ИФН-а, Ig G; низким содержанием ИФН-у, высоким- ИЛ-10, высокими значениями соотношения ИЛ-4/ ИФН-у в пуповинной и периферической крови. Обнаружение общего IgE в пуповинной крови имеет прогностическое значение для ранней манифестации атопического дерматита.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор В.М. Боев) на кафедре детских болезней (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Л.Ю. Попова), расположенной на базе ГА УЗ «ООКБ № 2» Областного детского центра аллергологии и клинической иммунологии (главный врач - д.м.н. Б.Л. Колесников), Муниципального городского клинического перинатального центра г. Оренбурга (главный врач - к.м.н. A.A. Грудкин) и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГБОУ ВПО

Оренбургской государственной медицинской академии (заведующий лабораторией - д.м.н., профессор А.И. Смолягин), научный консультант д.м.н., профессор кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии И.Н. Чайникова.

Все обследования проводились с получением письменного информированного согласия родителей и разрешения этического комитета ГБОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии МЗ РФ (выписка из протокола № 19 от 29.10.10 г.), согласно Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003г. № 266.

Нами было обследовано 260 беременных женщин с отягощенным и неотягощенным аллергологическим анамнезом. Рожденные ими дети были обследованы и в дальнейшем поделены на 3 репрезентативные группы: 1 группа (п=45) - дети с пищевой аллергией и атоническим дерматитом, рожденные от матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом, 2 группа (п=40) — дети с пищевой аллергией, рожденные от матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом, 3 группа (и—30) - группа сравнения, практически здоровые дети, рожденные от матерей с неотягощенным аллергологическим анамнезом. В работе представлены результаты обследования и катамнестического наблюдения за 115 новорожденными детьми, которое проводилось ч динамике по достижению возраста 1 года.

Критерии включения детей в исследование:

• добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании

» возраст детей от 0 до 1 года

• дети с пищевой аллергии, атоническим дерматитом различной степени тяжести

• относительно здоровые дети без аллергических заболеваний

Критерии исключения:

• отказ родителей от участия в клиническом исследовании

• дети старше одного года

• дети первого года жизни с тяжелой соматической патологией, дети с

осложненным течением АтД.

Всем детям выполнялось анамнестическое, клиническое, лабораторно-инструментальное обследование. Клиническое обследование включало анкетирование беременных, анализ индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № ПЗу). истории развития новорожденных (форма 097/у), изучения истории развития ребенка (форма № П2у), данных медицинской карты стационарного больного (форма №003у). Специально разработанная анкета включала оценку: генеалогического, аллергологического анамнеза беременных, матерей детей с отягощенным и неотягощенным аллергологическим анамнезом, характера течения аллергических заболеваний во время беременности, возраста при появлении первых признаков аллергии у ребенка, характера вскармливания,

сроков введения отдельных продуктов и блюд прикорма, наличия побочных реакции на них. Оценивались также материально-бытовые условия, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек, пищевой рацион во время беременности и в период лактации женщин с поливалентной сенсибилизацией и женщин с неотягощенным аллергологическим анамнезом. При анализе медицинской документации особое внимание уделялось наличию хронической соматической патологии и аллергических заболеваний у женщин, данным акушерско-гинекологического анамнеза, перинатальному периоду развития ребенка, соматической патологии у детей. Всем детям проведена оценка физического развития центильным методом.

Общеклиническое обследования проводилось по общепринятым методикам и включало общий анализ крови, биохимическое исследования крови, общий анализ мочи, копрологическое исследование, исследование кала на дисбактериоз, кал на яйца глистов.

В наше клиническое исследование включены дети с атопическим дерматитом и дети с пищевой аллергией, рожденные от матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом. За основу диагностики и ведения детей с кожными проявлениями пищевой аллергии принят Согласительный документ АДАИР «Первичная профилактика аллергии у детей» и классификация Европейской академии аллергологов и клинических иммунологов (ЕААС1). Верификация диагноза АтД пищевой этиологии включала 2 этапа - клинический и лабораторный. Клинический этап предполагал: оценку медико-биологического и аллергологического анамнеза, анализ наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, характер вскармливания, оценку клинических симптомов поражения кожи, анализ данных пищевого дневника и результатов, проведенной элиминационной диеты в течение 2-3 недель. Лабораторный этап включал: общеклиническое обследование с оценкой общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, копрологического исследования, исследования микрофлоры кишечника, ультразвукового исследования органов брюшной полости и вилочковой железы; определение уровня общего 1§Е и аллергенспецифических ^Е-антител в сыворотке крови определяли к пищевым группам аллергенов у детей обследуемых групп в динамике в возрасте 3, 6 месяцев и 1 года жизни.

Учитывая данные генеалогического, аллергологического анамнеза и результаты элиминационно-провокационных проб у детей 1 группы (АтД) и 2 группы (ПА) помимо группы пищевых аллергенов проводилось определение уровня аллергенспецифических ^Е- антител в сыворотке крови к бытовым и пыльцевым группам аллергенам в возрасте 6 месяцев и 1 года.

Диагноз атопического дерматита ставился на основании критериев, предложенных Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов «Федеральные клинические рекомендации по диагностики и лечению атопического дерматита» (Москва, 2013), Согласительным документом Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра» (Москва, 2004), научно-практической программы Союза педиатров России

«Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 2004) с учетом общепринятых диагностических критериев, с использованием рабочей классификации атопического дерматита.

Для определения степени тяжести атопического дерматита у детей первого года жизни использовалась полуколичественная шкала SCORAD - TIS (Severity Scoring of Atopic Dermatitis- Three Item Severity), разработанная и утвержденная Европейским обществом дерматовенерологов (Женева, 1993), основанная на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) критериях.

Инструментальные методы включали проведение ультразвукового исследования органов пищеварительной системы (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), а также вилочковой железы. Оценка состояния ЦНС проводилась с помощью нейросонографии.

Иммунологические исследования проведены на базе проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии. Показатели гуморального иммунитета определяли в сыворотке пуповинной крови у новорожденных и венозной крови исследуемых групп детей в динамике в возрасте 3, 6 месяцев и 1 года жизни.

Аллергологические методы включали определение уровня общего IgE методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих ИФА - наборов отечественного производства («Алкор-Био» НПО «Биотехнология» (Россия, г. Санкт-Петербург)) с регистрацией результатов в фотометре «Multiskan» (Labsystems, Финляндия). Для количественного определения аллергенспецифических IgE-антител использовался неконкурентный иммуноферментный анализ с применением специальных тест-систем («Алкор-Био», г.Санкт-Петербург). Аллергенспецифические IgE-антитела определяли к пищевым, бытовым и пыльцевым группам аллергенов у матерей и детей обследуемых групп в динамике в возрасте 3, 6 месяцев и 1 года жизни.

Иммунологическое обследование включало оценку гуморального звена иммунитета с определением уровня иммуноглобулинов A, G, М. Количественное содержание иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Mancini G. et al., 1965) с помощью стандартных диагностических сывороток («Микроген», Нижний Новгород). Содержание провоспалительных (ИФН-у, ИФН-а, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих ИФА-наборов отечественного производства («Вектор-Бест», Новосибирск, «Цитокин», Санкт-Петербург) с регистрацией результатов в фотометре «Multiskan» (Labsystems, Финляндия).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2000, Statistica 6,0. (Гланц С., 2002, Лапач С.Н. и соавт., 2000).

Определяемые величины: средняя арифметическая (М); ошибка средней арифметической (т). При нормальном распределении достоверность различий

оценивалась с помощью критерия t Стьюдента для независимых и связанных выборок. Достоверными считались результаты, соответствовавшие уровню значимости (р) не более 0,05. (Лакин Г.Ф., 1990).

Для оценки влияния отдельных факторов на заболеваемость использованы показатели отношения шансов (ОШ) (Флетчер Р. и соавт., 1998). Вычислялся 95% доверительный интервал для ОШ. Различия между группами по изучаемому признаку являлись статистически значимыми, еслидоверительный интервал (ДИ) не включал 1. Значение ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению шансов возникновения заболевания, более 1 - его увеличению. Для выявения взаимосвязи между признаками использовался анализ ранговой корреляции по Spearman (Лакин Г.Ф., 1990). В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен кластерный анализ (программы Statistika 6.0) и факторный анализ (программы Statistika 6.0) на основе метода главных компонентов и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А. и соавт., 1982). Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973; Гублер Е.В., 1990,).

Результаты исследования и их обсуждение

Состояние здоровья, особенности течения беременности и родов наблюдаемых женщин

Проведенное анкетирование беременных женщин показало, что средний возраст составлял 27,1+4,5 лет. Согласно проведенным исследованиям установлено, что у 67% матерей детей 1 группы, 37,5% матерей детей 2 группы и у 30% матерей детей 3 группы имел место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: гестоз, угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), хроническая фетоплацентарная недостаточность(ХФПН), гестационный пиелонефрит. У матерей детей 1 группы и 2 группы на 70% и соответственно на 55% достоверно чаще, по сравнению с матерями детей 3 группы, выявлялся ранний гестоз. Хроническая внутриутробная гипоксия плода регистрировалась в 5,8 раз чаще у матерей детей 1 группы, по сравнению с 3 группой (р<0,001). Доказано, что достоверно чаще угроза прерывания беременности наблюдалась у матерей детей 1 и 2 группы по сравнению с матерями детей 3 группы (р<0,01). У матерей детей 1 группы в 7 раз чаще диагностировалась хроническая фетоплацентарная недостаточность, в 2,7 раза - гестационный пиелонефрит по сравнению со здоровой группой (таблица 1).

Патологическое течение родов наблюдалось у 56% рожениц. Анализ акушерского анамнеза показал, что в структуре патологии течения родов отмечалось следующее (таблица 1.): у матерей 1 группы детей в 6 раз, у 2 группы в 3,8 раза чаще отмечалось оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по сравнению со здоровыми беременными. Подобная закономерность выявлялась и при оценке частоты встречаемости длительного безводного промежутка родов, слабости родовой деятельности и стремительных родов. Не установлено

: достоверных различий у матерей 1 и 2 группы по сравнению со здоровыми беременными б отношении таких характеристик патологического течения родов как затяжные роды, кровотечение в родах, дискоординация родовой деятельности, обвитие пуповины вокруг шеи плода, аномальное предлежание пледа, мекониальные воды.

: Таблица 1 .

Осложнения течения беременности и родов у наблюдаемых женщин (М±ш,%)

х^Группы Осложнения^ 1 группа детей с АтД п ПА (п=45) 2 группа детей " с ПА (11=40) 3 группа детей (п=30) Р

Гестоз 55,6+7,4 25+6,8,. 16,7+6,8 1-2 р<0,01 2-3 р>0,05 1-3 р<0,001

ХВГП 57,8+7,4 20+6.3 10,0+5,5 • 1-2 р<0,001 2-3 р>0,05 1-3 р<0,001

Угроза прерывания беременности 46,6+7.4 30+7,2 " 6,7+5,0 1-2 р>0,05 • 2-3 р<0,02 1-3 р<0,001

ХФПН . 33,3+7,0 15+5,6 - 6,7±5,0 1-2 р<0,05 2-3 р>0,05 1-3 р<0,01

Кесарево сечение 40,0+7,3 • • 22,5±6,6 . • : 6,7+5,0 1-2 р>0,05 ■ 2,3 р<0,05 1-3 р<0,01

Стремительные роды 18+5,7 12,5±5.2 .. ■ • ' 3,3+4,0 1-2 р>0,05 2-3 р>0,05 1-3 р<0,05

Слабость родовой деятельности . 28,9±6,8 22,5±6,6 10,0+5,5 1-2 р>0,05 2-3 р>0.05 1-3 р<0,05

Длительный безводный промежуток родов . 22,2±6,2 12,5+5,2" 3,3+4,0 1-2 р>0,05 2-3 р>0,05 1-3 р<0,05

Анализируя уровень значимости параметров, определяющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез с использованием методики расчета риска по отношению шансов (ОШ) и его доверительного интервала, было установлено, что статистически значимо повышали риск формирования АтД у новорожденных с отягощенным аллергологическим анамнезом: ХВГП в 5,4 (5,9-4,9), кесарево сечение в 3,75 (4,1-3,3), гестоз в 2 (2,3-1,6) раза.

Установлено, что у 78,4% матерей детей обследуемых групп отмечалась хроническая соматическая патология: достоверно чаще у 68,8% матерей 1 группы

(р<0,001), у 32,5% матерей 2 группы преобладали хронические заболевания органов пищеварения, по сравнению с 20,0% матерей 3 группы. Патология со стороны сердечно-сосудистой системы регистрировалась у 57,7% матерей 1 группы детей (р<0,001), по сравнению с 32,5% матерей 2 группы детей и 16,7% -матерями 3 группы детей. Заболевания бронхо-легочной системы наблюдались у 51,1% матерей 1 группы (р<0,001), у 25%-матерей 2 группы, против 16,7%-матерей 3 группы детей. Патология мочевыделительной системы отмечена у 67% матерей 1 группы, у 35% матерей 2 группы (р<0,001), у 23% матерей 3 группы обследуемых детей. Анемия регистрировалась у 53% матерей 1 группы (р<0,05), 35% матерей 2 группы, против 26,6% матерей 3 группы. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в период беременности регистрировались у 58% матерей детей 1 группы (р<0,01), у 35% матерей детей 2 группы по сравнению с 17% в 3 группе. Патология нескольких систем и органов (2-3 заболевания) встречалась у 85,2% матерей детей обследуемых групп, при этом 42% приходилось на матерей 1 группы.

В результате проведенного анкетирования выделены наиболее значимые неблагоприятные факторы. Установлено, что достоверно чаще гипоаллергенного быта придерживались матери 3 группы, по сравнению с матерями детей 1 и 2 групп (80,0% в 3 фуппе против 31,1% в 1 группе, р<0,001; 77,5% во 2 группе). В наблюдаемых группах детей установлено, что у 40,0+7,3% матерей детей 1 группы имелся факт активного табакокурения во время беременности, в то время как в 3 группе лишь у 6,7+5,0% матерей (р<0,001). Во 2 группе исследуемый показатель составил 22,5±6,6% против 6,7+5,0% в 3 группе (р<0,01). Доказано, что 68,5% женщин 1 группы и 42,5% матерей 2 группы достоверно чаще принимали лекарственные препараты (антибиотики, противовирусные, НПВС) во время беременности (1 группа по сравнению с 26,7% 3 группы, р<0,001). Риск формирования АтД по результатам расчета отношения шансов увеличивался при отсутствии гипоаллергенного быта 7,6(8,2-7,0), курении матери в 6,4(9,6-5,8) раз.

С целью изучения особенностей характера рациона питания проведен анализ фактического питания беременных женщин по данным анкетирования и пищевого дневника, установлено, что в 1 и 2 группах матери не придерживались гипоаллергенной диеты. В рационе матерей детей 1 и 2 групп преобладали продукты с высокой сенсибилизирующей активностью, употребление молочных продуктов (цельного коровьего молока, творога) превышало рекомендуемые нормы у 52,5% матерей 1 группы и у 45% матерей 2 группы; куриное мясо и яйца у 53,5% матерей 1 группы, у 22,5% матерей 2 группы; цитрусовые, киви, красные сезонные ягоды (клубника, малина, черная смородина, вишня, связано с тем, что у большинства матерей беременность протекала в летние месяцы) у 47,5% матерей 1 группы и 40,0% матерей 2 группы; рыба и морепродукты у 42,5% матерей 1 группы, у 37,5% матерей 2 группы (рисунок 1). Несоблюдение гипоаллергенной диеты беременными женщинами 1 и 2 группы статистически значимо повышало риск формирования АтД по отношению шансов 3,3(3,7-2,9) раза.

во -е*

50

40

зо 20 ю

* - р<0,05 по сравнению с 3-й группой ** - р<0,01 по сравнению с 3-й группой *** - р<0,001 по сравнению с 3-й группой Рисунок 1. Пищевые предпочтения женщин во время беременности.

В соответствии с полученными результатами анкетирования и анализа медицинской документации у матерей детей 1 и 2 групп отмечался отягощенный аллергологический анамнез. При изучении которого установлено, что в структуре аллергической патологии матерей 1 и 2 групп регистрировался поллиноз (30,0% и 20,0% соответственно), атонический дерматит у 25,0% и 12,5% матерей, бронхиальная астма -22,5% и 15,0%, у 10,0% и 2.5% - поливалентная аллергия, пищевая аллергия у 7,5% и 22,5% матерей, лекарственная аллергия у 5,0% и 27,5%. Аллергологическая патология в виде нескольких нозологических форм (23 заболевания) с поражением одной или нескольких систем встречались у 15,0% матерей данной группы. Обострения аллергических заболеваний во время беременности регистрировались у 12,5% беременных женщин 1 группы. У матерей детей 2 группы аллергические заболевания характеризовались лёгким течением, с редкими обострениями. На момент осмотра у 20% матерей детей 1 группы и у 10% - 2 группы наблюдались клинические проявления данных заболеваний.

В результате проведенного аллергологического обследования установлено, что у 88,8% беременных женщин 1 и 2 групп отмечался высокий уровень общего ^Е. Диапазон колебаний уровня общего ^Е был довольно широкий: от 65 до 324 МЕ/мл. Выявлено, что у 52,5 % беременных женщие 1 группы и у 27,5% - 2 группы уровень общего ^Е был выше нормативных. Средний уровень общего ^Е был наиболее высоким у женщин 1 группы - 126.3+9,2 МЕ/мл, у беременных 2 группы среднее значение исследуемого параметра составило 87,9±7,6 МЕ/мл, у матерей 3 группы - 58,3+4,8 МЕ/мл.

Оценка аллергологического статуса проводилась на основании полученных результатов содержания аллергенспецифических ^Е-антител в сыворотке венозной крови и данных проведенного анкетирования. У матерей детей 1 и 2 групп была выявлена высокая сенсибилизация к пищевым аллергенам: к куриному мясу, куриному яйцу, белку коровьего молока, рыбе, гречневой крупе. Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам проявлялась в повышенном уровне специфических ^Е-антител к аллергенам домашней пыли,

я Молочные продукты ^ Сезонные ягоды я Рыба и морепродукты м Куриное мясо и яйца

перу подушки, эпителию кошки, клещей домашней пыли. Пыльцевая сенсибилизация регистрировалась при повышенном уровне специфических ^Е-антител к аллергенам амброзии, березы,"лебеды, ольхи/Учитывались результаты высокого («+++»; 5,1-25 МЕ/мл) и очень высокого («++++»; 25,1-75 МЕ/мл) уровней сенсибилизации к определяемым группам аллергенов, результаты представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота обнаружения аллергенспецифических ^Е-антител к различным видам

Виды аллергенов 1группа (п=45) 2группа (п=40) Р

Пищевые аллергены

Белок коровьего молока 73+6,6 42,5+7,8 р<0,01

Курица, куриные яйца 56,6+ 7,6 17,5 ±5,3 р<0,001

Рыба (хек, минтай, карп) 47±7,4 22,5+6,6 р<0,05

Розоцветные(абрикос, персик, вишня, малина) 22+6,2 2,5+3,0 р<0,01

Гречневая крупа 26,6±6,6 7,5±4,5 р<0,01

Пшеничная крупа 16+5,4 12,5±5,2 р>0,05

Какао 11+4,7 7,5+4,5 р>0,05

Бытовые и эпидермальные аллергены

Домашняя пыль 60,0+7,3 0 р<0,001

Перо подушки 55,5+7,4 15,0+5,6 р<0,001

Библиотечная пыль 33,3±6,9 17,5±5,3 р>0,05

Эпителий кошки 28,8±6,8 0 р<0,001

Клещи домашней пыли 22+6,2 2,5±3,0 р<0,01

Пыльцевые аллергены

Амброзия 60,0±7,3 0 р<0,001

Береза 55,5±7,4 15,0+5,6 р<0,001

Лебеда 60,0+7,3 0 р<0,001

Ольха 28,8±6,8 0 р<0,001

Подсолнечник 11+4,7 2,5+3,0 р>0,05

Одуванчик 33,3±6,9 17,5+5,3 р>0,05

Клинике - иммунологическая характеристика детей обследуемых групп Проведенный анализ медико-биологического анамнеза обследуемых групп детей показал, что достоверно чаще дети 1 группы 40+7,3 % были рождены от 3 беременности 1 родов, по сравнению с 13+6,2 % детьми 3 группы (р<0,01), 33 % детей 1 группы родились недоношенными на сроке гестации 34-37 недель, по сравнению с 10 % детей 2 группы и 3,3 % -3 группы (р<0,01); 40% детей 1 группы (р<0,001) рождены посредством оперативного родоразрешения (кесарево сечение), 22,5% - детей 2 группы (р<0,05), по сравнению с 6,7% детей 3 группы; у 31,1 % детей 1 группы отмечалась низкая оценка по шкале Апгар (р<0,01). Все приведенные

факторы являлись значимыми при расчете ОШ: низкая оценка по шкале Лпгар увеличивала риск в 8,5 (9,2-7,9), недоношенность-4,5(4,9-4,0)раза.

Оценивая генеалогический анамнез установлено, что у 75,5% детей 1 группы и 7,5% детей 2 группы отмечался отягощенный штлергологический анамнез по линии матери (ОШ 38,12(39,2-37,0)), у 40% и 12,5% - по линии отца (ОШ 19,25(20,15-18,34)).

В структуре соматической патологии на первом году жизни у детей обследуемых групп с достоверной разницей в 1 группе по сравнению с 3 группой чаще диагностировались такие заболевания, как дисбактериоз кишечника (р<0,001), анемия (р<0,001), патология ЦНС (р<0,001), хроническое расстройство питания и малые аномалии сердца (р<0,01), тимомегалия и гепатоспленомегалия (р<0,05) (рисунок 2). Риск формирования АтД по результатам расчета отношения шансов увеличивался при наличии дисбактериоза кишечника в 2,0 (2,3-1,6) раза.

Одним из ведущих факторов формирования аллергической патологии у новорожденных и детей первого года жизни является характер вскармливания ребенка. Установлено, что дети с атопическим дерматитом в 3 раза, а дети с пищевой аллергией в 1, 5 раза реже находились на естественном вскармливании, по сравнению со здоровыми детьми, что согласуется с мнение большинства ученых о значимости естественного вскармливания, как одного из факторов предупреждающих развитие аллергической патологии у новорожденных и детей первого года жизни. При оценке ОШ искусственное вскармливание в 5,6 (6,1-5,0) увеличивает риск формирования АтД, что подтверждается данными А.Н. Пампуры

Примечание:

ГС- гепатоспленомегалия MAC- малые аномалии сердца РП- реактивная панкреатопатия ТМ- тимомегалия

ХрРП- хроническое расстройство питания

(2010г.).

Дисбактерпо-з кпшещшкя 80.

ТМ. ' 60

- ппцне

ХрРП

- 1 группа —'—_ группа -3 группа

Рисунок 2. Структура сопутствующей соматической патологии у детей обследуемых групп.

Наиболее часто аллергия к пищевым продуктам у детей раннего возраста сопровождается патологической симптоматикой со стороны кожи, желудочно-кишечного и респираторного тракта. Дебют АтД в 95% случаев приходится на первые годы жизни (Л.С. Намазова - Баранова и соавт., 2014г.).

В результате проведенной работы выявлена высокая частота кожных аллергических высыпаний у детей на первом году жизни. Проведенный анализ клинических проявлений ПА у новорожденных и детей первого года жизни (2 группа, п=40) показал, что первые кожные проявления аллергии возникали уже в

раннем неонатальном периоде в виде токсической эритемы новорожденных и аллергической папулезной сыпи; в возрасте 5+0.9 месяцев характеризовались гиперемией, сухостью кожного покрова, стойкими опрелостями в естественных складках кожи. У детей данной группы в низком проценте регистрировались респираторные проявления такие, как чихание и кашель, гастроинтестинальные -метеоризм, кишечные колики, разжиженный стул.

Установлено, что у детей 1 группы (дети с АтД, п=45) первые клинические проявления атопического дерматита регистрировались у 35% детей уже на 1 месяце жизни и у 65% детей диагностировался АтД в возрасте 2 ± 1,2 месяцев, достоверно чаше у мальчиков (р<0,01), преимущественно средней степени тяжести, ограниченной формы с непрерывно-рецидивирующим течением. Проявления кожного синдрома по результатам оценки 8СОКАО-Т18 соответствовали степени тяжести АтД: 58,14+2,63 балла при тяжелом течении, при среднетяжелом течении- 32,03+1,43 балла, при легком течении - 12+1,56 балла. Другие проявления пищевой аллергии, такие как гастроинтестинальные и респираторные в данной группе регистрировались в 4+3,4% случаев.

Для изучения роли анамнестических факторов в развитии АтД был проведен корреляционный анализ клинико-лабораторньтх данных. Установлена прямая корреляционная связь между отягощенным анамнезом по атопии в группе детей с атоническим дерматитом и наличием в анамнезе пищевой аллергии (г=0,51, р=0,0004), .дисбактериозом кишечника (г=0,48, р=0,005). наличием проявлений аллергического диатеза в неонатальном периоде (г=0,48, р=0,0009), вредных привычек у родителей (курение) (п=0,48, р-0,0008), отсутствием гипоаллергенного быта в окружении ребенка (1-0,47, р=0,0013), содержанием ИЛ-4 в сыворотке венозной крови (г=0,42, р=0,0037), ранним проявлением атопического дерматита (г=0,39,р=0,0080), эозинофилией (г=0,38, р=0,0106), оперативным родоразрешением (кесарево сечение) (г=0,37, р=0,0116), персистирующей инфекцией верхних дыхательных путей (г=0,37, р=0,0133), отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом у матери (г=0,37, р=0,0129), тяжестью атопического дерматита 0-0,31, р=0,0386). Обратная корреляционная связь выявлена между отягощенным анамнезом по атопии и содержанием ИФН-у (г=-0,29, р=0,0515).

По результатам проведенного аллергологического обследования установлено, что у детей 1 и 2 групп на первом году жизни определена высокая частота общего ^Е. Средний уровень общего составил 81,7±4.6 МЕ/мл в 1 группе детей (р<0,001) и 29,4 + 1,6 МЕ/мл во 2 группе детей (р<0,05), против 11,2+1,1 МЕ/мл в 3 группе детей. Содержание общего ^Е имело тенденцию к увеличению в 1 группе детей в возрасте от 4 до 6 месяцев, что совпадало с началом введения прикорма. Среднее количество эозинофилов было максимальным в возрасте 3 месяцев - в период дебюта атопического дерматита. Установлены достоверные различия в уровне эозинофилов у детей I группы по сравнению с детьми 3 группы (5,4 +1,9 против 2,2 + 1,1, р<0,05). По остальным показателям гемограммы достоверных различий не выявлено.

Проведенное аллергологическое обследование детей 1 и 2 групп показало, что у 56% детей 1 группы, по сравнению с 27% детей 2 группы отмечалось наличие высокой сенсибилизации к пищевым аллергенам: белку коровьего молока, куриного яйца, куриного мяса, говядины, пшеницы, рыбы. Учитывая данные генеалогического (наличие аллергических заболеваний у матери) и аллергологического (отутствие гипоаллергенного быта) анамнеза детей обследуемых групп, в динамике (в возрасте 6 месяцев и 1 года) проводилось аллергологическое обследование с определением аллергенспецифических IgE -антител к бытовым и пыльцевым группам аллергенов. Установлена поливалентная сенсибилизация у большинства детей 1 группы, по сравнению с детьми 2 группы. Выявлено наличие пыльцевой сенсибилизации к пыльце березы у 68,5% детей 1 группы (АтД) и 12,5% детей 2 группы (ПА) (р<0,001), бытовая сенсибилизация к эпителию кошки определена у 99,7% детей 1 группы и у 25% детей 2 группы (р<0,01), аллергенам домашней пыли - у 88,5% детей 1 группы и у 12,5% детей 2 группы (р<0,001), перу подушки - у 73,3% -1 группы и У 32,5% - 2 группы (рисунок 3).___________________________________

Пыльца березы

Перо подушки Эпителий кошки

Домашняя пыль Овес Пшеница Рыба Куриное мясо Куриное яйцо Говядина Бело« коровьего молока

О 20 40 G0 SO 100

* - р<0,05 по сравнению со 2-й группой ** - р<0,01 по сравнению со 2-й группой *** - р<0,001 по сравнению со 2-й группой

Рисунок 3. Частота обнаружения аллергенспецифических IgE-антител у детей 1 и 2 групп.

Для изучения влияния особенностей пренатального иммунитета, антенатальных и постнатальных факторов риска на формирование атопического фенотипа и последующую заболеваемость в течение первого года жизни проводилась комплексная оценка гуморального и цитокинового статуса.

Уровень иммуноглобулинов и цитокинов в пуповинной крови во время родов может определять риск развития различных вариантов аллергии у детей вплоть до 6-летнего возраста (Borres М., Bjorksten В., 2004). Установлено достоверное снижение уровня IgG в пуповинной крови у детей 1 группы по сравнению с детьми 3 группы (7,96 [5,40; 11,24] против 10,98 [8,36:12,65] г/л). Иммуноглобулины класса А, М в сыворотке пуповинной крови новорожденных исследуемых групп не выявлялись.

По данным ряда авторов (Галиева Э. И, 2008; Балаболкин И.И., Ревякина В. А., 2010), определение общего IgE в сыворотке пуповинной крови для

прогнозирования развития аллергопатологии у детей, рожденных от матерей с отягощенным аллергоанамнезом, остается дискутабельным. Результаты нашего исследования показали, что общий ^Е в сыворотке пуповинной крови у всех новорожденных 2 и 3 групп и 94% новорожденных 1 группы не определялся в используемых тест системах ИФА, однако v 6% детей 1 группы уровень общего составил 10-18 МЕ/мл (ОШ 6,06(6,53-5,59)), в последующем у этих же детей отмечалось 10-кратное увеличение данного показателя в сыворотке венозной крови, что коррелировало с ранней манифестацией атопического дерматита в возрасте 1 месяца.

Исследование уровня ИЛ-4 в сыворотке пуповинной крови показало, что высокие значения (4,67-26,98 пг/мл) (ОШ 7,78(8,3-7,25)) выявлялись у 77,5% новорожденных 1 группы, у 30,7% новорожденных 2 группы и лишь у 10% - 3 группы новорожденных, что в 8 раз выше по сравнению с процентным соотношением с 3 группой и в 2,5 раза выше со 2 группой новорожденных детей. Анализ изменений значений соотношения ИЛ-4/ИФН-у в сыворотке пуповинной крови показал, что у детей 1 группы (АтД) он был в 1,6 и 3,3 раза выше по сравнению с детьми 2 и 3 групп. Подобная закономерность была выявлена и при изучении значения показателя соотношения ИЛ-4/ИФНу в сыворотке венозной крови детей обследованных групп. Выявленная динамика альтернативных цитокинов, в частности, повышение концентрации ИЛ-4 при стойко сниженных уровнях ИФН-у, определяет преобладание ТЫ-типа иммунного ответа, что может косвенно свидетельствовать об иммунопатологических сдвигах, определяющих неадекватную дифференцировку Т-хелперов и развитие иммуносупрессии.

При анализе содержания ИЛ-10 в сыворотке пуповинной крови установлено, что процент высоких значений (3,9-19,17 пг/мл) выявлен у 94, 8% новорожденных 1 группы, что в 7 раз было выше, по сравнению с 3 группой (13,3%). Подобная

закономерность наблюдалась при исследовании данного цитокина в сыворотке венозной крови. Подтверждением полученных результатов являются и данные расчета отношения шансов для данного показателя. Рассчитанная величина отношения шансов показывает, что вероятность развития атопического дерматита у детей с высоким уровнем ИЛ-10 в сыворотке пуповинной крови возрастает в 10,5 (11,05-9,85) раз.

Высокий уровень ИЛ-10 в сыворотке пуповинной крови новорожденных с отягощенным аллергологическим анамнезом, возможно, связан с тем, что ИЛ-10 может синтезироваться не только Т- регуляторными клетками, относящимися к СБ4+ популяции лимфоцитов, но и другими типами клеток, включая макрофаги и дендритные клетки, уровень которых и степень их активации может изменяться в условиях формирования аллергического воспаления(Фрейдлин И.С., 2005; МинеевВ.Н., 2013).

Наиболее важным для оценки риска формирования аллергии у новорожденных детей по нашим данным явился уровень ИФН-у, продуцируемого ТЫ лимфоцитами и обладающего негативной регуляцией в отношении ТЬ2 лимфоцитов, активирующих аллергическое воспаление. По данным нашего исследования установлено, что уровень ИФН-у у новорожденных 1 и 2 групп

имел более низкие значения по сравнению с новорожденными 3 группы (43,56 [41,37; 46,21] 59,1 [51,37; 68,01] против 89,75 [64;91] пг/мл, р<0,05). По отношению шансов риск формирования атопического дерматита у новорожденных со сниженным количеством ИФН-y в сыворотке пуповинной крови увеличивается в 13,75(14,42-13,08) раза.

Установлено (таблица 3) достоверное снижение уровня ИФН-а в пуповинной крови детей 1 группы, по сравнению с обследуемыми 3 группы (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об ослаблении механизмов противовирусной защиты и усилению Th-2 ответа, так как ИФН-а наряду с другими цитокинами индуцируют транскрипционный фактор T-bet, способствующий поляризации Thl иммунного ответа (Симбирцев A.C., Кетлинский С.А., 2008). В последующем данная группа детей может рассматриваться с периода новорожденное™, как группа иммунокомпрометированных детей. Выявленные особенности содержания цитокинов в сыворотке пуповинной крови детей с отягощенным аллергоанамнезом свидетельствуют о поляризации Т-хелперных клонов и синтезируемых ими цитокинов по Th 2 тип}'.

Таблица 3

Содержание цитокинов и иммуноглобулинов в сыворотке пуповинной крови обследуемых новорожденных (М±ш)

Иммунологический показатель 1 группа(п=45) 2 группа (п=40) 3 группа(п=30) Р

ИЛ-4, пг/мл 6,72±0.64 . 3,75+0,24 3,10±0,14 1-2 р<0,001 2-3 р<0,05 1-3 р<0,001

ИЛ-6, пг/мл 8,45±0.62 9,40+0,84 8,59+0,85 1-2 р>0,05 2-3 р>0,05 1-3 р>0,05

ИЛ-8, пг/мл 70,34+5,6 66,77±4,13 66,89+7,05 1-2 р>0,05 2-3 р>0,05 1-3 р>0,05

ИЛ-10, пг/мл 6,33+0,38 4,48+0,23 3,05+0,14 1-2 р<0,001 2-3 р<0,001 1-3 р<0,001

ИФН-у, пг/мл 51,21+2,30 67,92±5,66 78,79±8,64 1-2 р<0,02 2-3 р>0,05 1-3 р<0,001

ИФН-а, пг/мл 6,14+0,34 10,10+0,90 11,52± 1,67 1-2 р<0,05 2-3 р>0,05 1-3 р<0,05

общий IgE, МЕ/мл 2.82+0,55 1,13+0,09 1,03+0,03 1-2 р<0,01 2-3 р>0,05 1-3 р<0,01

IgG.r/л 8,85+0,47 11,56+0,89 12,59+2,05 1-2 р>0,05 2-3 р>0,05 1-3 р<0,02

ИЛ-4/ ИФН-у 0,16+0,04 0,06+0,009 0,04+0,008 1-2 р<0,01 2-3 р<0,01 1-3 р<0,001

Учитывая результаты динамического иммунологического обследования детей наблюдаемых групп, установлены достоверные различия в содержании основных противовоспалительных "гштокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) и провоспалительного цитокина (ИФН-у), а также уровня общего ^Е в сыворотке венозной крови (таблица 4). Установлено, что содержание ИЛ-4, ИЛ-10, общего ^Е в сыворотке венозной крови детей 1 группы было достоверно выше, по сравнению с уровнями данных показателей детей 2 и 3 групп, также отмечалось увеличения данных показателей во 2 группе детей, по сравнению с содержанием в 3 группе детей. Уровень ИФН-у достоверно чаще имел низкое значение как в1 группе, так и во 2 группе детей, по сравнению с 3 группой.

Таблица 4

Содержание цитокинов и общего иммуноглобулина Е в сыворотке венозной крови детей обследуемых групп (М±т)

Иммунологический показатель 1 группа (п=45) 2 группа(п=40) 3 группа(п=30) Р

ИЛ-4, пг/мл 4,13+0,14 3,26+0.08 2,97+0,12 1-2 р<0,001 2-3 р<0,05 1-3 р<0,001

ИЛ-6. пг/мл 8.34+0,98 8,27+0,76 6,26+0.47 1-2 р>0,05 2-3 р>0,05 1-3 р>0.05

ИЛ-10. пг/мл 17,55±2.34 11,13±1,08 3,99±0,27 1-2 р<0,02 2-3 р<0,001 1-3 р<0,001

ИФН-у, пг/мл 44,66+1,19 62,62+4,56 96,20+5,44 1-2 р<0,001 2-3 р<0,001 1-3 р<0,001

общий МЕ/мл 51,78+4,67 29,49+1,13 11,23+1,09 1-2 р<0,001 2-3 р<0,001 1-3 р<0,001

ИЛ-4/ ИФН-у 0,09±0,008 0,06+0.006 0,03±0,003 1-2 р<0,01 2-3 р<0,01 1-3 р<0.001

Таким образом, в сыворотке венозной крови детей с атопическим дерматитом сохранялась выявленная ранее в сыворотке пуповинной крови направленность изменений уровня цитокинов и общего 1«Е в сторону ТЪ2 типа.

Существенных различий содержания ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке пуповинной и венозной крови детей обследуемых групп не выявлено.

Проведенные кластерный и факторный анализы доказывают однонаправленность выявленных совокупностей и позволяют обосновать различные фенотипы пищевой аллергии, в структуре которых причинно-значимые антенатальные, постнатальные факторы риска и иммунологические показатели у детей с пищевой аллергией. Было идентифицировано 4 значимых фактора (объединения), составляющих 45,8% общей дисперсии: 1 фактор - атопия у матери, высокий уровень ИЛ-4 в сыворотке пуповинной крови и общего 1сЕ в венозной и пуповинной крови, низкий уровень ИФН-у, ИФН-а и в сыворотке пуповинной крови; 2 фактор - курение матери, раннее искусственное

вскармливание, высокий уровень ИЛ-10 и низкий уровень ИФН-а в сыворотке пуповинной крови; 3 фактор - дисбактериоз кишечника у ребенка, атопия у отца и родственников первой линии, низкий уровень ИФН-у в сыворотке венозной крови; 4 фактор - ХВГП, отсутствие гипоаллергенной диеты и быта, высокий уровень ИЛ-10 в сыворотке Еенозной крови (рисунок 4,5).

- Фактор 1

- Факгбр 2

Рисунок 4. Параметры, формирующие 1 и 2 факторы.

Гипераллерге

нный бьп

Атопияу 1,00.....г

родственника. Дисбактерноз

Б ♦айб 1 ' > / \ -

Атопия у / 1 Ь ....... |лровень V..........- 11.4-10 --♦--Фактор 3

ОТЦ<1 вен крови ,Х уровень ■ Фактор 4

ХВГП Отсутствие гипоаллерген ИФН-? вен. крови

нон диеты

Рисунок 5. Параметры, формирующие 3 и 4 факторы.

В результате проведенного нами исследования разработана таблица прогнозирования риска развития атопического дерматита у детей с пищевой аллергией. Для расчета информативности признаков проводился предварительный отбор анамнестических и клинико-параклинических критериев показателей в группе детей с ПА. Оценена степень информативности по формуле Кульбака и вычислялись диагностические коэффициенты исходя из частоты встречаемости признаков в группах сравнения (высокая вероятность развития

Атопш у матери }уровень11Л-4 ..адо.Х:;; . пуп.крови

[уровень ТйСт пуп крови

Курение матер;г

■ уровень общею 1аЕпуп крови

| уровень общего ХдЕвен. крови

[уровень ПФН-о. ;' ' '". • - ЧТуровеньНЛ-Ш

пуп крови :,......."' пуп крови

[уровень ИФН-с; пуп крови

АтД, низкая вероятность).

С помощью диагностической таблицы вычислялась сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (для вариантов их наличия или отсутствия) у обследуемых детей. Затем проводится сравнение суммы баллов с заданными по формуле А.Вальда уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (- 13 баллов), позволяющих отнести ребенка к той или иной группе с вероятностью 95%. При индексе +13 баллов и более отмечена высокая вероятность развития атопического дерматита у детей с пищевой аллергией (таблица 5).

Таблица 5

Прогнозирование риска развития атопического дерматита у детей с

пищевой аллергией

Признаки Информативность ДК (в баллах)

ДК «+» 1 ДК «-»

I. Анамнестические признаки

Гестоз 0,6 2,8 -1,8

ХФПН 0,4 1,9 -2,0

Угроза прерывания беременности 0,5 1,4 -3,3

ХВГП 0,5 2,5 -1,1

Кесарево сечение 0,6 4,3 -1,2

Отягощенный генеалогический анамнез по атопии: • матери • отца • родственников (сибсы) 5,4 3,9 1,4 10,0 7,7 5,3 -5,8 -5,2 -2,4

Несоблюдение гипоаллергенной диеты во время беременности 0,9 3,0 -2,8

Отсутствие гипоаллергенного быта во время беременности 2,0 4,9 -4,0

Хронические заболевания органов пищеварения у матери 0,5 1,1 -1,1

Курение матери 0,5 1,7 -2,7

II. Клинические признаки

Раннее искусственное вскармливание 1,2 5,5 -2,0

Низкая оценка по шкале Апгар 1,2 7,9 -1,4

Недоношенность 0.8 5,2 -1,3

III. Иммунологические признаки

Повышенный уровень ИЛ-10 в сыворотке венозной крови 1,1 3,0 -3,4

Повышенный уровень общего Г£Е в сыворотке иуповинной крови 0,6 2,8 -1,8

Пониженный уровень ИФН-а в сыворотке иуповинной крови 0,4 1,9 -2,0

Повышенный уровень общего 1рЕ в сыворотке венозной крови 0,8 3,5 -1,9

Пониженный уровень ИФН-у в сыворотке венозной крови 0,9 3,7 -2,1

Пониженный уровень ИФН-у в сыворотке пуповинной крови 1,6 9,5 -1,6

IV. Лабораторные признаки

Дисбактериоз кишечника у ребенка 4,6 15,9 -3,0

Таким образом, проведенные исследования позволили установить приоритетные антенатальные, постнатальные факторы риска формирования пищевой аллергии у детей, особенности клинико-аллергологических проявлений пищевой аллергии у новорожденных и детей первого года жизни. На основании изучения вклада антенатальных, постнатальных факторов риска по данным факторного анализа, расчета величины отношения шансов, статистически значимых корреляционных связей, иммунологических показателей сыворотки пуповинной и венозной крови определены наиболее информативные показатели гуморального иммунитета и цитокинового статуса у новорожденных и детей первого года жизни для прогнозирования риска развития атопического дерматита у детей с пищевой аллергией.

ВЫВОДЫ

1. Проспективным наблюдением за детьми первого года жизни установлено, что высокий вклад в формирование пищевой аллергии и раннюю манифестацию атопического дерматита у новорожденных детей вносят приоритетные антенатальные факторы риска - хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, гестоз, оперативное родоразрешение, отягощенный генеалогический анамнез по аллергопатологии, употребление беременной продуктов с высоким сенсибилизирующим эффектом, курение во время беременности. Наиболее значимыми постнатальными факторами риска формирования атопического дерматита у детей с пищевой аллергией являются недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар (6 ±1,1 балла), характер вскармливания, поливалентная сенсибилизация.

2. Установлено, что манифестация пищевой аллергии в виде кожных проявлений у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом наблюдалась в возрасте от 1 до 4 месяцев жизни, формирование атопического дерматита у детей с пищевой аллергией отмечалось в возрасте 1-2 месяцев, преимущественно средней степени тяжести, ограниченной формой с непрерывно рецидивирующим течением на фоне погрешности в пищевом рационе кормящей женщины, введение в рацион продуктов прикорма, содержащих облигатные аллергены, ранним переводом на искусственное вскармливание.

3. Развитие пищевой аллергии у новорожденных детей сопровождалось увеличением уровня ИЛ-10, соотношения ИЛ-4/ИФН-у и снижением содержания ИФН-у, ИФН-а, в сыворотке пуповинной крови. Стабильно низкое содержание ИФН-у в динамике определялось в сыворотке венозной крови у детей первого года с отягощенным аллергологическим анамнезом по сравнению с

детьми без отягощенного аллергологического анамнеза. Не выявлено достоверных различий в содержании ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотки пуповинной крови детей исследуемых групп.

4. Обнаружение общего IgE в сыворотке пуповинной крови детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, нарастающий его уровень в периферической крови являются фактором ранней манифестации атопического дерматита у детей с пищевой аллергией в возрасте 1+1,2 месяцев.

5. Идентифицирован комплекс значимых факторов, определяющих высокую информативность отдельных клинико-лабораторных параметров (искусственное вскармливание, недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар, низкий уровень ИФН-у, высокий ИЛ-10 и общего IgE в пуповинной и периферической крови, дисбактериоз кишечника) у детей с пищевой аллергией для оценки риска формирования атопического дерматита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления групп детей с высоким риском развития аллергической патологии необходимо проведение анкетирования беременных женщин с отягощенным аллергологическим анамнезом. Внедрение анкетирования матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом позволит повысить эффективности профилактических мероприятий.

2. В иммунологическое обследование детей с отягощенным аллергологическим анамнезом необходимо включить определение в сыворотке пуповинной и венозной крови уровня ИЛ-4, ИЛ-10, ИФН-у в качестве критериев ранней диагностики развития атопического дерматита.

3. Использование прогностической таблицы позволит врачу педиатру на амбулаторно - поликлиническом этапе выявить предрасположенных к развитию атопического дерматита детей с пищевой аллергией, определить риск его формирования на первом году жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хотян, Д.С. Иммунологические аспекты атопического дерматита у детей грудного возраста с учетом факторов риска/ Д.С. Хотян, Л.Ю. Попова, Т.А. Трифонова// Научно-практнческий журнал "Врач-аспирант".- 2013.- JV» 4.1(59).- С. 220-225.

2. Хотян, Д.С. Содержание иммуноглобулинов и цитокинов в пуповинной крови у новорожденных с отягощенным аллергологическим анамнезом/Д.С.Хотян, H.H. Чайникова, Л.Ю. Попова// Российский иммунологический журнал.- 2013.- Т 7(16), № 2-3(1).- С. 95-96.

3. Хотян, Д.С. Особенности цитокинового статуса детей, рожденных от матерей с аллергопатологией/ Д.С. Хотян, И.Н. Чайникова, Л.Ю. Попова, Т.А. Трифонова// Российский иммунологический журнал.- 2013.-Т.7, JV® 2-3.-С. 319-320.

4. Хотян, Д.С. Особенности цнтокинового статуса в постнатальном периоде жизни детей с атопическим дерматитом/ Хотян Д.С., Попова Л.Ю., Чайникова И.Н., Трифонова Т.А Л Вестник Уральской медицинской академической науки.- Екатеринбург. - 2012. - № 4 - С. 179.

5. Хотян, Д.С. Факторы риска развития пищевой аллергии у детей первых месяцев жизни/ Д.С. Хотян, Л.Ю. Попова, Е.В. Бобкова, О.В. Воляник// Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». -24-27 февраля 2012 г. - Москва. - С. 812.

6. Хотян, Д.С. Клиническая оценка уровня цитокинов и специфических иммуноглобулинов Е у детей грудного возраста с атопическим дерматитом/ Д.С. Хотян, Л.Ю. Попова, И.Н. Чайникова, Т.А. Трифонова// Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2012 г. - С. 37-38.

7. Хотян, Д.С. Особенности иммунодиагностики атопического дерматита у детей грудного возраста/ Хотян Д.С.// Сб. трудов II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященная памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко.- Оренбург,2013.-С.

8. Алеманова, Г.Д. Роль специализированных дошкольных образовательных учреждений в реабилитации детей, страдающих атопическим дерматитом/ Г.Д. Алеманова, Д.С. Хотян, Л.Ю. Попова, Н.Г. Капишникова// Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2012 г. - С. 24.

9. Бобкова, Е.В. Особенности спектра пищевой сенсибилизации у детей с респираторными аллергозами/ Е.В. Бобкова, Л.Ю. Попова, Г.Д. Алеманова, Д.С. Хотян// Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва.- 2012 г.- С. 89.

Список

АДАИР - Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России A3 — аллергическое заболевание АтД - атопический дерматит БА - бронхиальная астма БКМ - белок коровьего молока ГС - гепатоспленомегалия ДИ - доверительный интервал ДК - диагностический коэффициент ЖКТ - желудочно- кишечный тракт ИЛ - интерлейкин ИФА - иммуноферментный анализ ИФН- интерферон ЛА — лекарственная аллергия MAC- малые аномалии сердца МЕ/мл- Международных единиц на миллилитр

ОШ - отношение шансов ПА- пищевая аллергия

сокращении

пг/мл- пикограмм на миллилитр ППЦНС - перинатальное поражение ЦНС

РП - реактивная панкреатопатия ТМ - тимомегалия

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ХрРП - хроническое расстройство питания

ХФПН - фетоплацентарная

недостаточность

EAACI - Европейская академия

аллергологов и клинических

иммунологов

Ig - иммуноглобулин

SCORAD -US- Scoring of Atopic

Dermatitis- Three Item Severity

Th 1 — Т-хелперы 1 типа

Th2 —Т-хелперы 2 типа

Treg -Т-регуляторные клетки

г

Ъ

ХОТЯН ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ В АНТЕНАТАЛЬНЫЙ И ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОДЫ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.08 - Педиатрия

Оригинал макет подготовлен в программе Word for Windows 2007 Печать оперативная. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Заказ № 004 Тираж 100 экз. Подписано в печать 15.04.2014 г. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Константа»

ИНН/КПП 5612040665/561201001 460018, г. Оренбург, ул. Туркестанская, 18 тел. (3532) 53-24-25, e-mail: геУ1атпя(й>УппвГата ni