Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая оценка течения БЦЖ-вакцинного процесса и формирования противотуберкулезного иммунитета

На правах рукописи

Санакоева Людмила Павловна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ БЦЖ-ВАКЦИИ НОГ О ПРОЦЕССА И ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА (КЛИНИКО^ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14 00 09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 2007

003064663

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Корюкина Ирина Петровна

Черешнев Валерий Александрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ахмадеева Эльза Набиакметовна

Иллек Ян Юрьевич

Санникова Наталья Евгеньевна

Ведущая организация -

Научный центр здоровья детей РАМН, г Москва

Защита состоится « 5 » октября 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614000, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕА Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В В Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Важное место в профилактической работе педиатра занимает вакцинопрофи-лактика, направленная на создание у детей активного специфического иммунитета против наиболее опасных и распространенных инфекций, в том числе туберкулеза, по которому в России сложилась крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, характеризующаяся ростом всех эпидемических показателей по детскому туберкулезу (В А Аксенова, 2001, 2004, В А Соколов, 1997, 2003) С целью создания активного противотуберкулезного иммунитета у детей в Национальном календаре профилактических прививок (приказ МЗ РФ № 229 от 27 06 2001 г ) предусмотрена вакцинация на 3-7 день жизни всех новорожденных, не имеющих противопоказаний, с ревакцинацией в 7 и (или) 14 лет (приказ МЗ РФ №109 от 21 03 2003) Осуществление специфической профилактики туберкулеза возложено на медицинских работников общей педиатрической лечебной сети и является приоритетным методом среди мероприятий по защите от туберкулеза детей раннего возраста Охват детей Б ЦЖ -вакцинациеи в последние годы достиг оптимальных цифр (95,9 - 99%) (О И Король, 1999, В А Аксенова, 2004, А А Шурыгин, 2005), и, несмотря на это, уменьшения инфицированно-сти и заболеваемости туберкулезом детей раннего и дошкольного возраста не наблюдается (В А Аксенова, 2005, JIВ Бурухина, 2006) Одной из причин сложившейся ситуации является изменение иммунобиологической реактивности организма детей под влиянием внешних и внутренних неблагоприятных факторов, увеличение груза генетических факторов, ухудшение в последние годы состояния здоровья с увеличением числа детей со сниженной противоинфекционной защитой (А А Баранов, 2001, Н В Зайцева, 2003, Н И Захарова, 2006) Это не может не влиять на течение вакцинного процесса и формирование адаптивного противотуберкулезного иммунитета (Л А Митинская, 1964, Л К Фазлеева, 1973, 1996, БЕ Кноринг,1995, ЕФ Черну-шенко, 1996, М П Костинов, 2002) Как следствие этого - низкая эффективность иммунизации, не обеспечивающая гарантированную защиту от туберкулезной инфекции Очевидно, тактика проведения иммунопрофилактики у детей с отклонениями в состоянии здоровья должна быть индивидуализирована и включать мероприятия, направленные на повышение эффективности вакцинации (Р В Петров, 1976, 1986, А А Сохин, 1981, CK Ткаченко, 1986, ТВ Косенкова, 2000) По такой технологии есть положительный опыт повышения иммунологической эффективности вакцинации детей против других инфекций (М П Костинов, 2002, О А Перминова, 2002, И И Львова, 2004, Т А Щукина, 2005), а также экспериментальные данные по противотуберкулезной иммунизации животных с разными моделями иммунной недостаточности (Е Ф Чернушенко, 1996) Однако в отношении иммуннопрофилактики туберкулеза у детей такой подход не применялся В результате, у детей с соматической патологией состояние противотуберкулезного иммунитета не исследовано

Это особенно важно для повышения эффективности профилактики у детей из групп риска заболевания туберкулезом (Л А Митинская, 1996) Одной из таких групп риска являются дети раннего возраста, имеющие хронические расстройства питания по типу гипотрофии, сопровождающейся вторичной иммуннологической недостаточное гью, преимущественно клеточного звена иммунитета (К Д Плецитый, 1980, А А Сохин, 1984, В В Сахаров, 1997, ЕИ Соколов, 1998, В В Чиркин, 1999, ВС Смирнов, 2000, ДК Новиков, 2003, К А Лебедев, 2003, RK Chandra, 1977, Т Yoneda, 1989), имеющего ведущее значение в механизмах защиты от туберкулеза (И С Фрейдлин, А А Тотолян, 2001, БР Блум, 2002, А Г Чучалин, 2004, ММ Авербах, 2005, JL Flynn, 2001) На увеличение в последние годы числа детей с недостаточностью питания указывают данные официальной статистики, свидетельствующие о наибольшей распространенности этой патологии у детей первых 2-х лет жизни и, особенно, в семьях социального риска (А А Баранов, 2003, Л А Щеплягина, 2004, Н А Красавина, 2006, Е Д Басманова, 2006), в которых имеется одновременно высокий риск заболевания туберкулезом (ЮП Пивоваров, 1997, О И Король, 1999) Однако состояние противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ у детей с гипотрофией не исследовано

Сдерживающим фактором в изучении иммунных аспектов противотуберкулезной вакцинации у детей с отклонениями в состоянии здоровья является отсутствие у педиатров объективных критериев оценки напряженности противотуберкулезного иммунитета Несмотря на многолетние исследования по иммунологической пере-

стройке организма ребенка, наступающей после внутрикожного введения вакцины БЦЖ (В И Пузик, 1966, А А Ефимова, 1968, МА Авербах, В И Литвинов 1970, 1976, Л А Митинская, 1975) и бесспорные доказательства эффективности специфической иммунопрофилактики туберкулеза, вопросы, связанные с индивидуальной оценкой напряженности противотуберкулезного иммунитета, разработаны только на экспериментальном материале (ММ Авербах, В И Литвинов, 1970, В И Литвинов, В А Клюев, 1971, А К Абрамовская, 1981) У детей эта проблема остается открытой, так как рекомендуемые для этой цели туберкулиновые пробы и величина поствакцинального рубчика не имеют строгого параллелизма с состоянием резистентности против туберкулеза, особенно в отдаленные сроки после вакцинации (М М Авербах, 1970, А А Ефимова, 1973, Л А Митинская, 1975, ЛФ Буренкова,1975) Клеточно-опосредованные иммунологические реакции, характеризующие состояние Т-клеточного звена иммунитета (М М Авербах, 1970, Г Н Калмыкова, 1973, В Я Гер-герт, 1976), из-за трудности индивидуальной оценки результатов, не позволили им «прижиться» в практической педиатрии

Исходя из вышеизложенного, в педиатрии велика необходимость в простых и надежных тестах, позволяющих оценить напряженность противотуберкулезного иммунитета у любого вакцинированного ребенка с соматической патологией На кафедре патофизиологии ПГМА под руководством профессора В Н Каплина были разработаны методы диагностики, основанные на ранних специфических реакциях клеток крови (нейтрофилов, лимфоцитов) при инфекционных заболеваниях и вакцинации (ГИ Лузина, 1987, ЛП Санакоева, 1988, ЛН Шляпникова, 1989, АХ Мамунц, 1992, Л Г Казанцева, 1993, ТВ Касимова, 1998, ДР Хачапуридзе, 2001) Исследований с применением комплекса этих специфических реакций, характеризующих функциональное состояние фагоцитарного звена, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, для контроля за течением БЦЖ-вакцинного процесса и формированием противотуберкулезного иммунитета у детей не проводилось Существующие на сегодня жесткие регламентированные сроки противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации не исключают возможности научных исследований в направлении индивидуальной оценки противотуберкулезного иммунитета. Необходимость изучения этих вопросов диктуется еще и тем, что в современной эпидемиологической обстановке возрастает доля детей дошкольного возраста среди инфицированных и больных туберкулезом (В А Аксенова, 2005), что указывает на угасание противотуберкулезного иммунитета к этому периоду (А А Ефимова, 1968, В М Борис, 1982)

Цель исследования

Установить особенности формирования противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ в эксперименте, у здоровых детей и детей раннего возраста с гипотрофией 2-3 степени, применив комплекс методов, основанных на выявлении специфических реакций клеток крови и антителообразования

Задачи исследования

1 Определить в динамике становление противотуберкулезного иммунитета в условиях экспериментального БЦЖ-вакцинного процесса с помощью комплекса лабораторных тестов, включающих определение количественного и качественного состава лейкоцитов крови, состояния фагоцитарной защиты, специфических изменений ФАЛ крови, специфической адгезивной способности лимфоцитов крови и специфического антителообразования

2 Выявить возрастные особенности формирования противотуберкулезного иммунитета при экспериментальном БЦЖ-вакцинном процессе

3 Усовершенствовать метод диагностической оценки определения специфической адгезивной способности лимфоцитов крови при вакцинации БЦЖ

4 Обосновать возможность применения предложенного комплекса специфических реакций для индивидуальной оценки активности БЦЖ-вакцинного процесса и состояния противотуберкулезного иммунитета у детей

5 Дать клиническую характеристику БЦЖ-вакцинному процессу у здоровых детей и определить закономерности становления у них противотуберкулезного иммунитета в динамике поствакцинального периода с помощью комплекса специфических тестов, апробированных в эксперименте

б Определить клинические особенности гипотрофии 2-3 степени тяжести у детей Пермского региона, оценить состояние системы противомикробной защиты, выявить у них особенности течения БЦЖ-вакцинного процесса и формирования противотуберкулезного иммунитета с помощью апробированного в эксперименте и у здоровых детей комплекса специфических реакций

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-экспериментальное исследование по вакцинации БЦЖ в Пермском регионе, включающее оценку клинического течения вакцинного процесса, состояния естественной противоинфекционной защиты организма, реакций специфического иммунитета (специфических изменений ФАЛ крови, специфической адгезивной способности лимфоцитов крови, специфического антите-лообразования), результаты которого необходимы для эффективной организации специфической профилактики туберкулеза в условиях детской поликлиники

Впервые в регионе изучено течение БЦЖ-вакцинного процесса у здоровых детей и детей с тяжелыми расстройствами питания по типу гипотрофии и выявлены клинические особенности его течения Показано, что у здоровых детей эффективность вакцинации, определяемая по размерам прививочных, рубчиков, за 20 лет сохраняется стабильной, течение прививочной реакции не изменилось, а послевакцин-ная аллергия по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л в первые 2 года после вакцинации стала выявляться чаще У детей с гипотрофией установлены отклонения от физиологического течения вакцинного процесса, проявляющиеся медленным развитием кожной прививочной реакции, с более частым вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов, с большей частотой осложнений, в редком развитии послевакцинной аллергии и рубчиков оптимальной величины

Впервые в экспериментальных условиях для контроля за течением БЦЖ-вакцинного процесса применен комплекс специфических реакций, включающий индивидуальную оценку специфических изменении ФАЛ крови, специфической адгезивной способности лимфоцитов крови и продукции специфических антител Установлено, что данный комплекс реакций многогранно характеризует становление противотуберкулезного иммунитета и может использоваться для его индивидуальной оценки в любой срок поствакцинального периода. Показана высокая эффективность оценки специфических изменений ФАЛ крови в определении активности вакцинного процесса и состояния противотуберкулезного иммунитета, специфической адгезивной способности лимфоцитов - в определении состояния противотуберкулезного иммунитета и его напряженности, но малая информативность определения специфических антител для оценки противотуберкулезного иммунитета Установлены в эксперименте возрастные особенности формирования специфических реакций при противотуберкулезной вакцинации, и выявлено влияние возраста на клеточное звено противотуберкулезного иммунитета

Усовершенствован метод исследования специфической адгезивной способности лимфоцитов крови с унифицированной количественной оценкой реакции по ИС-РО, позволяющему после вакцинации БЦЖ выявлять индивидуальное состояние напряженности противотуберкулезного иммунитета

Впервые применен предложенный комплекс специфических реакций для индивидуальной количественной оценки специфического иммунного ответа у здоровых детей в динамике БЦЖ-вакцинного процесса Установлен характер, выраженность и продолжительность специфических реакций в организме вакцинированных детей, свидетельствующих об угасании противотуберкулезного иммунитета через 3 года после вакцинации по всем специфическим показателям (кожному рубчику, туберкулиновой чувствительности, ИСФэаг> ИСА, ИСРО)

Впервые дана клиническая характеристика тяжелых расстройств питания по типу гипотрофии у детей в Пермском регионе и особенности формирования у них противотуберкулезного иммунитета после БЦЖ-вакцинации Установлен высокий процент детей первых 4-х месяцев жизни среди детей с тяжелой гипотрофией, выявлена большая распространенность у них недостаточности фагоцитоза. Показано, что противотуберкулезный иммунитет достигает у них наибольшей напряженности через 5-9 месяцев с последующим быстрым угасанием через 1 год

Изучены взаимосвязи предложенных специфических реакций и связь их с туберкулиновой чувствительностью по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и величиной после-

вакцинного рубчика Показано, что для оценки противотуберкулезного иммунитета преимущество имеют изученные специфические реакции клеток крови, выявляющие иммунный ответ даже при отсутствии прививочного рубчика и отрицательной пробе Манту

Практическая значимость

Работа направлена на решение проблемы индивидуальной оценки противотуберкулезного иммунитета у детей, вакцинированных БЦЖ, и в перспективе - повышения эффективности противотуберкулезной вакцинации

Предложенный комплекс специфических реакций, простых в выполнении и высоко информативных, позволяет осуществлять индивидуальный контроль за течением иммунологического процесса после вакцинации БЦЖ, за формированием специфического иммунитета Фагоцитарный тест и исследование специфической адгезивной способности лимфоцитов крови позволяют индивидуально и дифференцированно от периода вакцинального процесса оценить характер, интенсивность и длительность изменений, вызванных вакциной БЦЖ В связи с этим, методы перспективны для изучения проблемы формирования противотуберкулезного иммунитета у детей с различной хронической патологией, с осложненным течением вакцинного процесса, с отсутствием кожного рубчика, с отрицательной пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Полученные данные о иммунобиологической реактивности здоровых детей и детей с тяжелой гипотрофией, вакцинированных БЦЖ, необходимы педиатрам для адекватного наблюдения за клиническим течением вакцинного процесса и раннего выявления осложнений с последующей своевременной консультацией фтизиопедиат-

Ра

Определены практические рекомендации по применению методов исследования специфического изменения ФАЛ крови, специфической адгезивной способности лимфоцитов крови, специфического антителообразования у детей после вакцинации БЦЖ Показан низкий иммунизирующий эффект вакцины БЦЖ у детей с гипотрофией 2-3 степени, что является основанием считать этих детей группой риска по заболеванию туберкулезом

Полученные данные о причинах развития тяжелых расстройств питания по типу гипотрофии у детей раннего возраста в Пермском регионе позволят сконцентрировать усилия многих служб для организации и осуществления комплекса профилактических мероприятий и ранней диагностики этого заболевания

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования иммунобиологической реактивности детей, вакцинированных БЦЖ, внедрены в работу иммунологических лабораторий и используются в работе поликлиник ДГКБ №13, ДГКБ №15 и Пермской краевой детской клинической больницы Полученные данные по клиническим аспектам противотуберкулезной вакцинации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» По результатам исследований изданы информационное письмо «Фагоцитарный тест в диагностике туберкулезной инфекции и в оценке противотуберкулезной вакцинации у детей» (г Пермь, 1995) и методические рекомендации «Применение метода диагностического определения специфической фагоцитарной реакции у детей при вакцинации БЦЖ и туберкулезной инфекции» (г Пермь, 2006) Методы определения специфических изменений ФАЛ крови и специфической адгезивной способности лимфоцитов крови могут быть использованы в ЛПУ после включения их в медико-экономические стандарты для иммунологических лабораторий

Личное участие автора

Автором проведены анализ всей необходимой медицинской документации, клиническое обследование детей, вакцинация БЦЖ кроликов и весь период наблюдения за ними Автором выполнены все специфические дополнительные лабораторные исследования у экспериментальных животных, детей, взрослых (исследование ФАЛ крови, определение специфического изменения ФАЛ, специфической адгезивной способности лимфоцитов, РИГА), анализ истатистическая обработка полученных результатов

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на 9-й Межинститутской научной конференции (Челябинск, 1989), на 4-ом Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989), на 2-й научной межвузовской конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии» (Киров, 1993), на 1-й научно-практической конференции Ассоциации детских врачей Пермской области (Пермь, 1996), на Всероссийском симпозиуме (с международным участием) «Клиническая лаборатория на пороге XXI века синтез традиций и новаций (аналитика, диагностика, техника, экономика» (Москва, 1999), на областной научной конференции молодых ученых «Молодежная наука Прикамья» (Пермь,2000), на Всероссийской конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного» (Саратов, 2000), на 5-й Международной научной конференции «Здоровье семьи - 21 век» (Мармарис, 2001), на I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002), на 2-й конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002), на научной сессии ПГМА (Пермь, 1998, 2001), на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), на Юбилейной научной сессии ПГМА им ак Е А Вагнера (Пермь, 2006), на 9-м Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Томск, 2006), межкафедральных заседаниях по педиатрии и фтизиатрии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (2003,2007)

Публикации

По материалам исследования опубликовано 25 работ, в том числе 5 статей в центральных журналах рецензируемых ВАК РФ, 1 информационное письмо по рекомендации управления научных исследований МЗ и МП РФ от 21 12 1994, 1 методические рекомендации ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Имеются 3 патента на изобретения

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 510 страницах машинописного текста Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению Указатель литературы включает 311 отечественных и 68 иностранных источников Работа иллюстрирована 21 рисунками, 130 таблицами, содержит 2 клинических примера

Положения, выносимые на защиту

1 Экспериментальный БЦЖ-вакцинный процесс сопровождается фазным течением кожной прививочной реакции, количественными и качественными изменениями лейкоцитов крови, изменением состояния фагоцитарной защиты, специфическим повышением ФАЛ крови, повышением специфической адгезивной способности РОЛ крови и специфическим антителообразованием, отражающих формирование противотуберкулезного иммунитета, на становление которого влияет возраст экспериментальных животных

2 Для индивидуальной оценки эффективности противотуберкулезной вакцинации у детей наряду с послевакцинным рубчиком, туберкулиновой чувствительностью по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л рекомендуется применять комплекс методов, выявляющих специфический иммунный ответ исследование специфических изменений ФАЛ крови, определение специфической адгезивной способности лимфоцитов крови и РИГА с модифицированным способом оценки

3 У детей с гипотрофией 2-3 степени эффективность противотуберкулезной вакцинации ниже, чем у здоровых детей Дети с гипотрофией имеют недостаточность фагоцитарной защиты, отклонения от физиологического течения БЦЖ-вакцинного процесса, которые сопровождаются нарушением нормального механизма формирования адаптивного противотуберкулезного иммунитета

Автор выражает глубокую благодарность безвременно ушедшему заел деятелю науки РФ, д мн, профессору В Н Каплину, заел деятелю науки РФ, дмн, профессору ИП Корюкиной, академику РАН и РАМН, дмн, профессору В А Черешневу, профессору В А Четвертных, зав лабораторией БАП НПО Биомед, кбн ГМ Сафоновой зав отделением раннего возраста Пермской КДКБ С Г Ефишовой, зам главного врача по поликлинике детской больницы №15 НН Широковой, зам главного врача по поликлинике детской больницы №13 ТА Федорович

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинико-эксперименталыгое исследование было проведено в период 1996-2006 гг в г Перми Для экспериментальных целей использованы 18 животных 8 половозрелых и 10 неполовозрелых кроликов породы шиншилла, предоставленных из питомника Пермского НПО «Биомед» Были созданы 2 экспериментальные модели БЦЖ-вакцинного процесса В эксперименте №1 использовали 8 половозрелых кроликов массой тела от 2830 до 4050г (2830±190г), из них 7 кроликов вакцинированы внутри-кожно вакциной БЦЖ в дозе 0,05 мг (серия 10 К 638, годн июнь 2001г, г Ставрополь) У всех животных до вакцинации и в различные сроки после нее (через 1, 5, 7 сут, 2, 3 нед , 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5, 6 мес ) исследовали характер и величину кожного прививочного знака, количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу периферической венозной крови, неспецифические показатели ФАЛ крови (ФЧ, ИАФСТ) Из специфических показателей прошвотуберкулезаого иммунитета определяли специфические изменения ФАЛ крови (ИСФЭаг, ИСФЭк), продукцию противотуберкулезных антител (ИСТ), специфическую адгезивную способность РОЛ крови (процент РОЛ, ИСА, ИСРО) В эксперименте №1 в качестве контроля использовали результаты исследования этих же кроликов до иммунизации, а также 1 не вакцинированного кролика, обследуемого каждый раз с иммунизированными животными

В эксперименте №2, проведенном через 5 месяцев после окончания эксперимента №1, использовали 10 неполовозрелых кроликов массой тела от 2050 до 2350 г (2166±33 г, в сравнении с экспериментом №1, р=0,001), из них 6 животных были вакцинированы внутрикожно вакциной БЦЖ в дозе 0,05 мг (серия 10 К 638, годн июнь 2001г, г Ставрополь), а 4 не вакцинированных кролика составили контрольную группу на каждый день исследования В эксперименте №2 исследования проводились до и после противотуберкулезной иммунизации в те же сроки, что и в эксперименте №1, и дополнительно - через 3, 10 и 17 суток после вакцинации, продолжительность наблюдения была короче - до 3-х месяцев В эксперименте №2 у кроликов изучались только специфические показатели противотуберкулезного иммунитета При исследовании продукции AT дополнительно проведено определение ПТАТ класса IgM При выполнении экспериментов соблюдались «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных»

Для выполнения клинической части работы обследованы 507 человек, в том числе 414 детей и 93 взрослых Было выделено 2 основные группы детей, вакцинированных БЦЖ 1-я группа - 225 практически здоровых детей, в том числе 115 мальчиков и 110 девочек, обследованных через 1, 1,5, 2, 3-4, 5-9 мес, 1-1,5 г, 2, 3, 4, 5-6, 7 лет после прививки, 2-я группа - 160 детей с гипотрофией 2-3 ст, в том числе 81 мальчик и 79 девочек, обследованных через 1-1,5, 2, 3-4, 5-9 мес, 1-1,5 г, 2 г после противотуберкулезной иммунизации

Контрольную группу составили 29 детей, неинфицированных микобактериями, в том числе 21 ребенок без вакцинации БЦЖ (14 мальчиков и 7 девочек, контрольная группа №1), 8 детей в отдаленные сроки после вакцинации БЦЖ (более 4 лет, 3 мальчика и 5 девочек, контрольная группа №2), и 93 здоровых взрослых 19-35 лет, неинфицированных микобактериями (доноры, студенты, контрольная группа №3) Распределение детей в зависимости от возраста представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение детей в зависимости от возраста

Клиническая группа 1-4 мес 5 мес-1 г 2 г 3-4 г 5-7 лет

1-я основная (п = 225) 42 61 29 48 45

2-я основная (п = 160) 82 70 8 - -

Контрольная № 1 (п = 21) 18 3 - - -

Контрольная № 2 (п = 8) - - - - 8

Дети 1-й основной группы проживали в г Перми и наблюдались в поликлиниках ДГКБ №13, №15 Отбор детей в группу здоровых вакцинированных БЦЖ, проведен на основании комплексной оценки состояния здоровья (приказ МЗ РФ № 621 от 30 12 2003) В группу включены практически здоровые дети, в том числе с 1-й группой здоровья - 35 (15,6%) и 2-й группой здоровья - 190 детей (84,4%), вакцинированные БЦЖ, неинфицированные микобактериями, не имеющие среди родственников больных туберкулезом и указаний на контакт с больным туберкулезом, не болевших ранее дизентерией Зонне Отбор детей для лабораторного обследования проводился в соответствии со следующими критериями срок после вакцинации БЦЖ 1 мес-7 лет, отсутствие на момент взятия анализов острых заболеваний, наличие информированного согласия родителей

Дети с гипотрофией (2-я основная группа), вакцинированные БЦЖ, наблюдались в отделении раннего возраста Пермской КДКБ и обследовались согласно существующим медико-экономическим стандартам (приказ № 132 от 10 03 2004, г Пермь) Диагноз ставился на основании данных анамнеза, клинического симптомо-комплекса и результатов лабораторного обследования, с использованием существующей классификации хронических расстройств питания (Г И Зайцева, Л А Строганова, 1981г) Клинические аспекты течения гипотрофии изучены у 160 детей Отбор детей с гипотрофией для специального лабораторного исследования состояния противоинфекционной защиты и противотуберкулезного иммунитета проводился в соответствии со следующими критериями наличие постнатальной гипотрофии 2-3 ст тяжести экзогенной этиологии, срок после поступления в стационар 10-14 дней, отсутствие на момент взятия анализов острой инфекции, срок после вакцинации БЦЖ 1 мес - 2 года, наличие информированного согласия родителей

У вакцинированных детей обеих основных групп при анализе медицинской документации - «Истории развития ребенка» ф 112у, фОбЗу, ф 02бу, особое внимание уделено данным по вакцинации БЦЖ (дате вакцинации, дозе вакцины, записи педиатра об осмотре местной прививочной реакции в 1, 3, 6 мес и 1 год), состоянию здоровья ребенка в первые 4 месяца после вакцинации, результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л за предшествующий период, при опросе - эпидемиологическому анамнезу по туберкулезу и дизентерии Зонне (заболеваемости родственников туберкулезом, контактам с больным туберкулезом, наличии дизентерии в анамнезе), при клиническом осмотре - характеру и величине местной прививочной реакции, состоянию регионарных лимфатических узлов, при обследовании - оценке результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Количество детей 2-х основных групп, обследованных на состояние фагоцитарной защиты и противотуберкулезного иммунитета, отражено в табл 2

Таблица 2

Количество детей основных групп, обследованных на показатели фагоцитарной _защиты и противотуберкулезного иммунитета __^

Основная группа Туберкулиновая чувствительность по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л Уровень фагоцитарной защиты Специфические изменения ФАЛ Специфическая адгезия лимфоцитов Специфическое антателообра-зовзние Определение ПТАТЧдМ

№ 1 157 132 219 132 115 115

№2 20 76 90 46 67 39

У детей и экспериментальных животных применялись единые методы дополнительного лабораторного обследования для оценки уровня фагоцитарной защиты и специфического противотуберкулезного иммунитета (В Н Каплин,1996) На все методы получены патенты Все исследования проведены автором работы на базе научной лаборатории кафедры патофизиологии ПГМА им ак Е А Вагнера

Для оценки состояния системы противомикробной защиты применен метод исследования ФАЛ крови с модифицированным способом оценки по индексу активности фагоцитов, соотнесенному со стандартами (В Н Каплин с соавт, 1999) В качестве ОФ использовали формалинизированные эритроциты барана (ФЭБ) с концентрацией 50-60 млн/мл, изготавливаемые в НПО «Биомед» Время экспозиции крови с ФЭБ 20 минут ФАЛ крови оценивали путем определения среднего числа поглощенных ОФ на 1 нейтрофил из 100 сосчитанных (ФЧ) и индекса активности фагоцитов (ИАФ), рассчитываемого делением суммы объектов, поглощенных активными фаго-

цитами (поглотивших 3 и более объектов), на сумму малоактивных фагоцитов (поглотивших 1-2 объекта) Оценку проводили по индексу активности фагоцитов, соотнесенного со стандартом, для этого индекс активности фагоцитов обследуемого делили на величину индекса в стандарте с такой же величиной ФЧ, как у обследуемого, ИАФСТ У детей при величине индекса ниже 0,7 диагностировали недостаточность фагоцитарной защиты, выше 1,4 - ее активацию, при величине 0,7-1,4 диагностировали нормальный уровень активности фагоцитов У экспериментальных животных были разработаны свои стандарты, критерии оценки приведены в табл 3

Таблица3

Специфические показатели противотуберкулезного иммунитета у кроликов и у детей

Специфические реакции Специфические показатели Нормативные значения V кроликов Нормативные значения у детей

Состояние системы фагоцитарной защиты ИАФст 0,5-1,7 0,7-1,4

Иммунная фагоцитарная реакция ИСФэаг 0,2-2,0 0 6-1,5

Фагоцитарная реакция, выявляющая бактериемию ИСФэк 0,2-2,0 0,6-1,5

Специфическая адгезиваная способность РОЛ ИСА 0,4-1,5 0,4-1,8

Специфическая адгезивная способность РОЛ 1-го класса ИСРО 0-0,9 Менее 2,0

Исследование ПТАТ в РИГА ист 0,5-2,0 Более 4,0

Для исследования специфических изменений ФАЛ крови использовали метод диагностического определения специфических изменений фагоцитоза (В Н Каплин с соавт, 1990) Исследование ФАЛ проводилось в одной пробе крови со смесью взвесей специфического и контрольного ОФ В качестве ОФ использовали эритроциты из коммерческих стандартных эритроцитарных антигенных сухих диагностикумов, выпускаемых для РИГА (РАО «Биопрепарат» Санкт-Петербургский НИИВС), с фиксированными на них специфическими субстанциями микобактерий (туберкулезный фосфатид, специфический объект) и шигелл Зонне (контрольный объект) Использовали два вида эритроцитов, содержащих специфические субстанции микробов различной структуры Применение ЭД различной структуры было необходимо для индикации двух вариантов специфических изменений фагоцитоза Для определения специфического изменения фагоцитоза, обусловленного иммунной реакцией, применяли эритроциты, содержащие антиген (Эаг) Для определения специфической реакции, обусловленной непосредственным воздействием на фагоциты циркулирующих в крови микробных субстанций, использовали эритроциты, содержащие комплекс АГ+АТ+ПСХ (Эк) для выявления специфического изменения ФАЛ крови, обусловленного иммунной реакцией, в качестве специфического ОФ применяли Эаг/туб, в качестве контрольного - Эаг/диз Для микроскопического различения в мазках эритроцитов из разных ЭД проводили предварительную окраску Эаг/диз раствором анилинового красителя черного цвета Для исследования использовали взвесь Эаг/туб с конценрацией эритроцитов 60 - 80 млн/мл и взвесь Эаг/диз с концентрацией клеток 80 - 100 млн/мл Для определения реакции, возникающей в результате прямого контакта бактериальных субстанций с фагоцитами, использовали эритроциты со сложным комплексом (Эк) Для их приготовления использовали уже готовые рабочие взвеси Эаг/диз и Эаг/туб, соответствующие им иммунные сыворотки активностью в РИГА 816 ГЕ (сыворотки входят в комплект коммерческих ЭД), надосадочную жидкость центрифугата взвеси соответствующих нативных бактерий (вакцины БЦЖ и бактерий Зонне) активностью в РТНГА 5 АЕ Использовали для исследования взвесь Эк/туб с концентрацией клеток в ней 60 - 80 млн/мл и взвесь Эк/диз с концентрацией эритроцитов - 80-100 млн/мл При исследовании ФАЛ использовали смесь специфического и контрольного объектов в соотношении 1 1 У обследуемых лиц брали кровь из пальца или из вены в объеме, 0,1 мл или 0,5 мл, соответственно, и стабилизировали раствором глюгицира (соотношение 4 1) Пробу крови в объеме 5 мкл вносили в лунку

планшета для иммунологического исследования Добавляли равный объем смеси взвесей специфических и неспецифических объектов, выдерживали в течение 15 минут в термостате при температуре 37°С Далее из каждой пробы делали мазки на предметном стекле, фиксировали в метаноле 3 минуты, высушивали, окрашивали по Романовскому-Гимзе Мазки микроскопировали под иммерсионным объективом и учитывали фагоцитоз одновременно двух объектов - специфического и контрольного, дифференцируя их по окраске Учитывали поглотительную способность 100 лейкоцитов Определяли сумму фагоцитированных объектов каждого вида По результатам подсчета вычисляли для каждого ОФ фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число фагоцитированных объектов каждого вида на один из подсчитанных леикоцитов По такой же методике проводили исследование ФАЛ крови у контрольных лиц Количественную оценку ФАЛ у обследуемого осуществляли не по абсолютным значениям ФЧ, а путем расчета индекса специфического фагоцитоза (ИСФ) Для расчета ИСФ у обследуемых использовали средние данные ФАЛ контрольных лиц Значения ФЧ каждого объекта вакцинированных детей или экспериментальных животных выражали в процентах от средней величины ФЧ соответствующего объекта у контрольных лиц ИСФ рассчитывали по формуле

ФЧВС„ х 100% ФЧВНССП х 100 %

ИСФ =-:-

Ср ФЧс к Ср ФЧк„есп

где - ФЧ всп - фагоцитарное число специфического объекта у вакцинированных, ФЧвнесп - фагоцитарное число неспецифического объекта у вакцинированных, Ср ФЧ ксп - среднее значение фагоцитарного числа специфического объекта у контрольных лиц (или животных), Ср ФЧкнесп - среднее значение фагоцитарного числа неспецифического объекта у контрольных лиц (или животных)

У детей величина индекса выше 1,5 указывала на относительное повышение фагоцитоза специфического объекта (специфическое повышение ФАЛ), а ниже 0,6 -на его снижение (специфическое снижение ФАЛ) Трактовку значений ИСФ в отношении различных ОФ проводили в соответствии со следующими критериями

- ИСФэаг более 1,5 свидетельствовал о повышении фагоцитоза Эаг/туб, обусловленном иммунной реакцией,

- ИСФэаг менее 0,6 свидетельствовал о снижении фагоцитоза Эаг/туб, обусловленном специфической аллергией,

- ИСФЭк более 1,5 или менее 0,6 свидетельствовал о повышении или снижении, соответственно, фагоцитоза Эк/туб, обусловленном циркуляцией в крови субстанций БЦЖ

Степень отклонения величины ИСФ от нормальных значений отражала выраженность этой реакции

Для исследования специфического розеткообразования лимфоцитов использовали модифицированный метод определения специфической адгезивной способности лимфоцитов крови (Л П Санакоева с соавт, 2007) В качестве объектов адгезии использовали эритроциты из тех же коммерческих сухих антигенных эритроцитарных диагностикумов для РНГА антигенного туберкулезного (Эаг/туб, специфический объект) и шигеллезного Зонне (Эаг/диз, контрольный объект), выпускаемых для РНГА РАО «Биопрепарат» Санкт-Петербургским НИИВС Эаг/диз предварительно окрашивали анилиновым красителем черного цвета Использовали взвесь Эаг/туб с концентрацией 80-100 млн/мл и взвесь Эаг/диз с концентрацией клеток 100 млн/мл Непосредственно перед проведением исследования взвеси Эаг/туб и Эаг/диз смешивали в соотношении 1 1 Кровь обследуемого в объеме 0,1 мл стабилизировали раствором глюгицира в соотношении 4 1, отстаивали 30 минут при комнатной температуре и отсасывали плазму с лейкоцитами, не опасаясь небольшой примеси эритроцитов Взвесь лейкоцитов в объеме 10 мкл вносили в лунку микропланшета для РНГА, смешивали с равным объемом смеси взвесей Эаг/туб и Эаг/диз и выдерживали при комнатной температуре 8 минут Далее из каждой пробы делали мазки на предметном стекле, фиксировали в метаноле 3 минуты, высушивали, окрашивали по Романовскому-Гимзе Мазки микроскопировали под иммерсионным объективом и учитывали одновременно количество Эаг/туб и Эаг/диз, адгезированных РОЛ, и лимфоцитами, ад-гезировавшими по 1 объекту В группу розеткообразующих включали лимфоциты с адгезией трех и более объектов одной специфичности Учитывали 30 РОЛ и 20 лим-

фоцитов с адгезией одного объекта Производили диагностическую оценку специфической адгезии по унифицированному количественному критерию - индексу специфической адгезии (ИСА), рассчитываемому по формуле

диз

ИСА =

А(1Г6/А(1)'

ЛЮ

где Арол иАролаиз - суммы адгезии Эаг/туб и Эаг/диз у розеткообразующих лимфоцитов, А (1) 'у и А (1)диз- суммы адгезии тех же объектов у лимфоцитов, адгези-ровавших по одному объекту

У детей при величине ИСА выше 1,8 диагностировали наличие специфического иммунного ответа Способ позволял обходиться без формирования контрольной группы

Далее проводили количественный учет Эаг/туб и Эаг/диз, адгезированных только РОЛ, в зависимости от расположения объектов на мембране клеток Выделяли РОЛ 1-го класса и РОЛ 2-го класса. К РОЛ 1-го класса («иммунные» РОЛ) относили РОЛ, представленные розетками первого порядка (не менее 3-х объектов одной специфичности, расположенных плотно друг к другу, «полюсно» или тотально по всей поверхности), и розетками второго порядка (не менее 3-х объектов одной специфичности, расположенных «полюсно», в сочетании с любым количеством объектов, расположенных на других участках мембраны клеток) К РОЛ 2-го класса относили РОЛ, представленные розетками третьего порядка (объекты одной специфичности, расположенные на мембране лимфоцитов в виде пар, в сочетании с любым количеством одиночно расположенных) и розетками четвертого порядка (РОЛ 4-го порядка, «диффузные», не менее 3-х объектов одной специфичности, с разрозненным расположением объектов на мембране лимфоцитов)

Подсчитывали в отдельности сумму адгезированных объектов разной специфичности в так называемых «иммунных» лимфоцитарных розетках (РОЛ 1-го класса), и в так называемых «диффузных» розетках (РОЛ 4-го порядка) Вычисляли индекс специфического расположения объектов (ИСРО) по формуле

где УрсДуб - сумма Эаг/туб, адгезированных розеткообразующими лимфоцитами, образующими «иммунные» розетки, £роиДиз - сумма Эаг/диз, адгезированных розеткообразующими лимфоцитами, образующими иммунные розетки, Еро туб и £родДНз -суммы эритроцитов из соответствующих туберкулезного и дизентерийного ЭД, адгезированных розеткообразующими лимфоцитами, образующими «диффузные» розетки

У детей при величине индекса 2,0 и выше диагностировали напряженный противотуберкулезный иммунитет, а при величине индекса ниже 2,0 - его отсутствие

Проводили также учет процентной доли РОЛ в зависимости от специфичности адгезированных объектов (РОЛ^ - с адгезией Эаг/тублц РОЛдш - с адгезией Эаг/диз) и от их расположения на мембране лимфоцитов (РОЛ у° 1-го и 2-го класса, РОЛдщ 1-го и 2-го класса)

Для исследования специфического антителообразования использовали метод диагностического исследования титров антител в РНгА с модифицированной оценкой (В Н Каплин с соавт, 1996) Продукцию АТ исследовали в РНГА классическим микрометодом, но с модифицированной оценкой результатов реакции, повышающей ее диагностическую значимость В качестве антигена для выявления в сыворотке крови циркулирующих ПТАТ применялся сухой туберкулезный (фосфатидный) ЭД для РНГА В качестве неспецифического контроля в реакциях антителообразования использован титр ПДАТ, исследуемый в РНГА с шигеллезным Зонне ЭД (оба ЭД производства РАО «Биопрепарат» Санкт-Петербургского НИИВС) АТ определяли путем последовательных двойных разведений сыворотки, начиная с 1 2 Титр определяли по конечному разведению, при котором еще имелась агглютинация на 3+ При оценке

ХрО туб /1ро'

И

ИСРО =

диз

2]рОД1ув/Его'

д

результатов РИГА был использован унифицированный показатель - индекс специфического сдвига титров антител (ИСТ), который рассчитывался по формуле

где Тв,уб - титр ПТАТ у вакцини , ___ титр ПДАТ у вакцинирован-

ных, СрТ^бИ СрТкди:Г средние титры ПТАТ и ПДАТ у контрольных лиц

У детей при значении ИСТ выше 4,0 констатировали специфический сдвиг титра AT, который свидетельствовал о повышенной продукции ПТАТ, при ИСТ ниже 0,5 - депрессию синтеза ПТАТ При значениях 0,5 - 4 - отсутствие специфического гуморального ответа

У экспериментальных вакцинированных животных стандарты ИАФСТ, нормативы всех специфических показателей противотуберкулезного иммунитета впервые были разработаны в настоящих исследованиях, эти результаты приведены в табл 3 Принцип оценки их аналогичен тому, что применялся у детей

Для учета ПТАТ, принадлежащих к разным классам иммуноглобулинов, использовали РИГА с применением 0,1М 2-меркаптоэтанола (2-МЭ) (HP Линг и Д Кэтти, 1991) Наличие ПТАТ класса IgM определяли путем добавления к сыворотке обследуемого 2-МЭ, который при наличии IgM вызывает диссоциацию IgM-пентамеров, в результате чего они утрачивают агглютинирующую способность Параллельное исследование в РНГА ПТАТ в сыворотке вакцинированных без добавления и с предварительным добавлением 2-МЭ позволяло по изменению титров AT (в 4 раза) обнаруживать ПТАТ-IgM Остаточные агглютинирующие свойства сыворотки были обусловлены наличием в ней ПТАТ-IgG

Для обработки полученного материала использовали программы Microsoft bxcel, BIOSTAT Оценивалась характеристика изучаемой выборки - нормальность распределения данных В случае нормального распределения данных использовали расчет среднего (выборочного) (М), выборочного стандартного отклонения (а) и стандартной ошибки среднего (ш) Достоверность различий между группами оценивали по парному (для зависимых выборок) и непарному (для независимых выборок) t-критерию Стьюдента при нормальном распределении Если распределение не соответствовало нормальному, то достоверность различий вычисляли по непараметрическому критерию Манна-Уитни Также для расчета достоверности между группами использовали критерий хи-квадрат При анализе качественных признаков рассчитывали долю (процентную характеристику), стандартную ошибку доли, а при сравнении процентного соотношения между двумя группами использовали критерий Z Степень связи между изучаемыми признаками определяли с помощью коэффициента корреляции (Спирмена, Пирсона) для количественных данных Различия или показатели связи считали статистически значимьми при р<0,05

В результате экспериментального исследования, проведенного у 7 половозрелых и 6 молодых кроликов, установлено, что на месте введения вакцины БЦЖ появлялась кожная реакция, которая имела фазное течение и ограничивалась сроками у половозрелых кроликов 7 сут -3 мес, у молодых 5 сут -3 мес У половозрелых кроликов инфильтративно-экссудативная фаза (стадия папулы, инфильтрата, пустулы) наблюдалась с 7 дня до 1 месяца, с развитием инфильтрата наибольшего диаметра через 2-3 недели (6,7±0,5 мм) и образованием пустулы у 4-х из 7 кроликов (57%) Продуктивная фаза (рассасывание инфильтрата и формирование узелка) у большинства кроликов начиналась через 1 месяц, с нарастанием процесса к 1,5-2 месяцам, и сопровождалась достоверным уменьшением размеров кожного знака (4,0±0,6, р<0,02) Фаза фиброза (внутрикожное уплотнение плоской или линейной формы), с 2-х месяцев, хорошо определяемая через 2,5 месяца у всех кроликов, через 3 месяца закончилась формированием рубчика (3,7±0,3 мм) Через 4-5 месяцев существенных изменений со стороны кожного знака не установлено Через 6 месяцев в единичном случае наблюдалось исчезновение кожного знака

Для течения кожной прививочной реакции у молодых кроликов было характерным раннее появление инфильтрации, протекающей более выраженно (рис 1) В начальный период и в разгар инфильтративной фазы, который по срокам совпадал с

ист=

Результаты исследования и их обсуждение

взрослыми, а также на высоте продуктивной фазы диаметр кожного знака у молодых кроликов был достоверно больше (р<0,05) Через 14 суток и с 2-х месяцев по диаметру кожного знака различий не выявлено Пустуляция инфильтрата наблюдалась раньше (через 2 недели) и в 3 раза реже (у 16,7 %,р<0,05) Фаза рассасывания и уплотнения наступала позднее, через 1 месяц она определялась только у 33% (у взрослых кроликов 85,7%) У молодых кроликов чаще, чем у взрослых, определялся рубчик менее 3 мм (33% и 0%, соответственно, р=0,000) Течение кожной прививочной реакции свидетельствовало о более низком иммунизирующем эффекте вакцины БЦЖ у молодых кроликов в сравнении с половозрелыми животными

Изменения состава клеток крови происходили параллельно фазам кожной реакции и иммуногенеза и позволяли наблюдать последовательность включения тех или иных иммунных механизмов Подтверждением тому являлась выявленная в инфильт-ративную фазу высокая прямая корреляционная связь между количеством лейкоцитов и диаметром папулы на месте введения вакцины (1=0,99, р=0,049), а также тенденция к высокой обратной связи между диаметром кожного знака и абсолютным содержанием лимфоцитов в крови в продуктивную фазу кожного процесса, с 1 мес до 2,5 мес, 0=0,93, р=0,06)

Инфильтративно-эксеудативная Продуктивная фаза Фаза фиброза

и 1-1-г—-J-1-1-1--1-1-—i

¡SSSKKerCT« fiS

И К W Ч tj 5 Я Я" ,„ Sf Я

н н н щ 3 ° Я «""«в;

>ч >1 >> Е[ О О О О О

« ° u ffs S § « s

—^ — взрослые кролики ■ молодые коолики

Рис 1 Сравнительная характеристика динамики диаметра кожного знака у кроликов разного возраста после вакцинации БЦЖ( *-по сравнению с взрослыми р<0,05)

Было установлено, что общее количество лейкоцитов в течение первых 3 недель после вакцинации существенно не менялось Начиная с 1 и до 4 месяцев, отмечались колебания их количества в пределах контрольных значений, а лейкоцитоз выявлен только через 2 месяца (16431±1552/мкл, против контроля 11626±1642/мкл, р<0,05) Фазовые колебания наблюдались наиболее отчетливо у моноцитов (рис 2) Они первыми отреагировали на вакцину в виде моноцитопении через 1 сутки В дальнейшем их количество снижалось накануне смены фаз воспаления в начале продуктивной фазы (через 1 мес ), при реактивации процесса (через 6 мес ) И наоборот, мо-ноцитоз наблюдался при нарастающем инфильтративном (через 7 сут ) и продуктивном процессах, в период хорошо выраженных иммунных реакций (через 2 мес) Характерной была динамика эозинофилов (рис 2)

конголь

эозинофшы - моноциты

Рис 2 Динамика моноцитов и эозинофилов венозной крови половозрелых кроликов после вакцинации БЦЖ (абс знач х109/л )

Эозинофилия, выявленная одновременно с моноцитозом в начале фазы инфильтрации (через 5-7сут) и в конце продуктивной фазы (через 2 мес ), свидетельствовала о нарастающей специфической сенсибилизации, идущей параллельно развитию реакциям иммунитета Но наиболее стабильными были изменения количества лимфоцитов и нейтрофилов В период развития специфических клеточных иммунных реакций между их относительными количествами выявлена высокая обратная корреляционная связь (1=0,95, р=0,000) (рис 3) %

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

75,36* 77,36*

63,64 бт 57 А" 70'43* 68,57

у 12* 75,21* 72,71* -т*г- -А 6° 07

62,21 59,86

30,14 31,57

30,64 ^^-Г00^ "»б 21,71* 17,71* 20,57^_

1Я 71* 22,14* Ъ'21

■нейтрофилы

—А—лимфоциты

Рис 3 Динамика нейтрофилов и лимфоцитов венозной крови иммунизированных кроликов в первые 6 месяцев после БЦЖ-вакцинации (*-по сравнению с исходным р<0,05)

Лимфоцитоз определялся с 1 месяца с наступлением продуктивной фазы и сохранялся после заживления кожного аффекта длительно до 6 месяцев Наибольшая степень лимфоцитоза выявлена через 2 и 2,5 месяца (12275±1011/мкл и 12249±820/мкл) Наряду с лимфоцитозом отмечалось волнообразное повышение в крови лимфобластов (через 2,5, 5, 6 мес ) Содержание нейтрофилов имело обратную динамику, снижение их в крови наблюдалось с 1 мес до 4 мес , с наименьшим их количеством через 1 и 1,5 месяца (1937±442/мкл и 1995±142/мкл)

Таким образом, оценка состава лейкоцитов крови, наряду с местной кожной реакцией, являлась еще одним критерием текущего иммунологического процесса

Исследование ФАЛ крови, как системного показателя естественной противо-микробной защиты, с оценкой поглотительной способности фагоцитов по ИАФСТ, проведенное сначала у невакцинированных кроликов для разработки стандартов ИАФ, показало, что у них, как и у людей, имелась отчетливая прямая линейная зависимость между ФЧ и ИАФ (0,93, р=0,006) Контрольные значения ИАФ у кроликов, рассчитанного по стандартам, составили 0,5-1,7 При значениях ИАФСТ ниже 0,5, констатировали недостаточность фагоцитарной защиты, а выше 1,7 - активацию фагоцитоза Было установлено, что после вакцинации БЦЖ у кроликов выявлялась активация фагоцитоза, имеющая двухволновый характер (рис 4)

Первая волна наблюдалась через 7 суток с появлением кожного инфильтрата, ИАФСТ повысился до 1,75±0,21 (контроль 1,09±0,03, р<0,05) Уровень ИАФСГ тесно коррелировал со средним диаметром кожного знака в период от 7 суток до 2,5 месяцев (г=0,85, р=0,02) ИАФсх достигал наибольшей выраженности через 3 недели (7,0±1,49) В этот период индивидуальный уровень ИАФСТ также коррелировал с диаметром инфильтрата (г—1,0, р=0,01б) Угасание инфильтративной реакции с одновременным нарастанием пролиферативных процессов в продуктивную фазу сопровождались нормализацией активности фагоцитов (через 2 месяца ИАФСТ снизился до 1,17±0,20, против контроля 1,09±0,03, р>0,05) Вторая волна активации ФАЛ наблюдалась с 3 до 5 месяцев, при уже зажившем кожном аффекте, была менее выраженной (через 3 месяца ИАФСТ 3,47±0,69, по сравнению с 3 неделями, р=0,04), что может свидетельствовать о реактивации вакцинного процесса и об активирующем действии вакцины БЦЖ на систему фагоцитарной защиты На всем протяжении наблюдаемого периода обратная связь наблюдалась в парах ФЧ - ИАФСТ (г=0,80, р=0,01) Нормализация показателей фагоцитоза произошла через 6 месяцев

Рис 4 Динамика ФЧ и ИАФШ У половозрелых кроликов после вакцинации БЦЖ (*-по сравнению с исходным р<0,05)

При индивидуальной оценке состояния фагоцитарной защиты выявлены в основном 2 ее варианта нормальное состояние и активация Наибольшее число случаев

с активацией фагоцитоза наблюдалось через 3-4 недели после прививки в фазу инфильтрации (83,3%-100%) и через 3 месяца в фазу фиброза (85,7%), а наибольшее число случаев с нормальными показателями ФАЛ - через 1,5-2,5 месяца в продуктивную фазу (71,4%) Корреляционной зависимости показателей ФАЛ и клеток крови не выявлено ИАФст - это интегральный показатель, фокусирующий на себе множественные регулирующие влияния систем организма, который является не только количественным показателем, а в большей мере - функциональным, отражающим активность вакцинного процесса и степень адекватности реакции противомикробной защиты на микробный стимул (В Н Каплин, 1996)

Изменения неспецифического фагоцитоза по времени совпадали со специфическим изменением ФАЛ крови и в последующем сопровождали их В связи с тем, что исследования специфических изменений ФАЛ крови у кроликов проводились впервые, сначала были проведены исследования ФАЛ у 18 невакцинированных кроликов, чтобы показать возможность применения у них данного метода. Установлено, что у них также, как и у людей, существует высокая прямая корреляционная связь между фагоцитозом Эаг/туб и Эаг/диз (по ФЧ г=0,99, р<0,001) и фагоцитозом Эк/туб и Эк/диз (по ФЧ 1=0,83, р<0,05), что позволило оценивать специфические изменения ФАЛ по ИСФЭаг и ИСФЭк Были определены нормативные значения ИСФ для кроликов (0,2-2,0), которые не зависимо от возраста животных и от времени исследования в двух экспериментах оказались одинаковыми, стабильными и могли использоваться как эталон для индивидуальной оценки специфических изменений ФАЛ у вакцинированных животных не только в рамках одного эксперимента, но и в разных экспериментах

У кроликов после вакцинации БЦЖ было установлено специфическое повышение фагоцитоза Эаг/туб Повышение ИСФэаг характеризующее иммунную реакцию, имело двухволновый характер (рис 5) Первая волна повышения начиналась через 7 дней с появлением кожного инфильтрата (ИСФЭаг повысился в 2,8 раза) Повышение ФАЛ определялось на протяжении всех 3-х фаз кожной реакции до 3 месяцев, достигало наибольшей выраженности через 10-21 день, превышая 6-15 раз контрольную величину (р<0,05) ИСФэаг сохранялся стабильно высоким на стадии инфильтрата и узелка (до 2 месяцев), снижаясь в фазу фиброза, через 2,5-3 месяца После образования рубчика через 4-5 месяцев реакция не выявлялась

—♦—ИСФЭаг -а- ИСФЭк

Рис 5 Динамика ИСФ-)аг и ИСФж У кроликов после вакцинации БЦЖ (*-по сравнению с исходным р<0,05)

Вторая волна менее интенсивного повышения фагоцитоза Эаг/туб, наблюдалась через 6 месяцев после вакцинации При индивидуальной оценке наиболее часто повышение фагоцитоза Эаг/туб определялось у кроликов в активный период кожной прививочной реакции с 10 суток (у 100%) до 3 месяцев с момента вакцинации

(87,5%) Наиболее редко реакция выявлялась через 5 месяцев - у 28,6% кроликов Через 6 месяцев наблюдалось увеличение частоты реакции до 57,1% Выявлена высокая прямая корреляционная связь средних значений ИСФЭаг и диаметра кожного знака в динамике поствакцинального периода (г=0,87, р <0,01)

При исследовании фагоцитоза Эк/туб, с оценкой ИСФЭк, характеризующего бактериемию, выявлены специфические изменения ФАЛ у большинства кроликов в виде ее повышения, также имевшие волнообразный характер (рис 5) Первая волна специфической реакции соответствовала активному периоду кожного процесса, с 5-х суток до 3-х месяцев, предшествовала появлению иммунной фагоцитарной реакции Средние значения ИСФэк были максимальными через 2-4 недели (4,57±1,23 и 5,43±1,95) Вторая волна установлена спустя 6 месяцев после иммунизации, уже при закончившемся кожном процессе Наиболее часто реакция вьивлялась в фазу кожного инфильтрата, через 2-3 недели (у 91,7% - 76,9% кроликов), и в период реактивации вакцинного процесса, через 6 месяцев (у 85,7%) В другие сроки реакция встречалась реже (до 2-х недель и после 1,5 месяцев) и была менее выраженной До 5-х суток и через 5 месяцев не выявлена ни у одного вакцинированного Имелась заметная прямая корреляционная связь между средними значениями ИСФЭаг и ИСФЭк в динамике поствакцинального периода с 7 дней до 6 месяцев(г= 0,58, р< 0,05)

Фагоцитарный тест (с одновременным учетом результатов фагоцитоза Эаг/туб и Эк/туб) оказался высокоспецифичным и чувствительным как в период активного вакцинного процесса с 10 суток до 3 месяцев, выявляя специфические изменения ФАЛ у 100% (через 10 сут) - 84,6% (через 1 мес) - 75% (через 3 мес), так и через 6 месяцев, выявляя специфическую реакцию у 85,7%

Результаты исследования ФАЛ с Эаг/туб и Эк/туб у молодых кроликов не выявили существенного влияния возраста на величину и частоту изменения ФАЛ крови во все сроки наблюдения, кроме 5 суток и 2-х недель Через 5 суток у молодых кроликов в 3 раза чаще определялась реакция, отражающая бактериемию (по ИСФЭк 50% и 14,3%, соответственно, р=0,000) Через 2 недели иммунная реакция у молодых животных была в 6 раз менее выраженной (ИСФэаг 3,40± 1,30 и 20,8±5,2, соответственно, р=0,004), и определялась в 2 раза реже, чем в группе половозрелых кроликов (у 50% и 100%, соответственно, р=0,000)

Таким образом, специфические изменения ФАЛ, выявленные после вакцинации БЦЖ, отражали процесс формирования противотуберкулезного иммунитета, характеризовали активность специфического процесса Повышение фагоцитоза Эаг/туб и Эк/туб в отдаленный период с момента вакцинации свидетельствовало о наличии противотуберкулезного иммунитета, поддерживаемого длительной персистенцией вакцинного штамма БЦЖ в организме иммунизированных животных, факт которой доказан многими исследователями (ОМ Бурькова, 1955, ММ Авербах, В И Литвинов, 1970, А К Абрамовская, 1981)

С целью оценки клеточного звена противотуберкулезного иммунитета изучена реакция специфического розеткообразования лимфоцитов крови Было установлено, что у ^кроликов до вакцинации в структуре РОЛ независимо от возраста преобладали РОЛдиз Доля РОЛту не превышала 23% в группе взрослых кроликов и 15% в группе молодых животных (р>0,05) Вследствие этого у кроликов до вакцинации суммарная адгезия неспецифических объектов РОЛ превышала суммарную адгезию специфических объектов (в 5 раз у взрослых и в 6,7 раз у молодых) Между АРОл и АРОл выявлена высокая прямая корреляционная связь (г=0,97, р<0,002), что позволило проводить оценку адгезивной способности РОЛ не по абсолютному количеству адзирован-ных объектов, отличающемуся большой вариабельностью, а по стабильному относительному показателю - ИСА Была рассчитана нормативная величина ИСА, которая в обеих возрастных группах невакцинированных кроликов оказалась одинаковой 0,4 -1,5 Была выявлена высокая прямая корреляционная связь между значениями АРол и ИСА (г=0,89, р=0,007)

Результаты анализа структуры РОЛ в зависимости от расположения объектов на мембранах клеток показали, что отличительной чертой у невакцинированных кроликов было отсутствие у них РОЛ 1-го класса с адгезией специфических объектов (рис 6) Все РОЛту были представлены исключительно РОЛ17 2-го класса Количество адгезированных специфических объектов в РОЛ 2-го класса также уступало суммарной адгезии неспецифических объектов (в 4 раза меньше у взрослых кроликов и в 5,3 раза меньше - у молодых) Была установлена тесная прямая корреляционная связь

между абсолютными величинами адгезии специфических и нешецнфических объектов и РОЛ 2-го класса (т=0,Эб, р=0,000), между абсолютными величинами адгезии специфических объектов РОЛ 2-ю класса и РОЛ 4-го порядка (1=0,60, р=0,011), между абсолютными величинами адгезии неепецифических объектов РОЛ 2-го класса и РОЛ 4-го порядка (г=0,79. р=1),02), Это позволило производить оценку адгезивной способности РОЛ1"' 1-го класса не но абсолютному количеству адгезированпых Эаг/туб, а но относительному показателю - ИСРО. Были определены его нормативные значения дли кроликов: 0-0,9.

В поствакцинальный период у кроликов обеих возрастных групп и структуре РОЛ установлены изменения одинаковой калравлеш юсти: происходило (¡срсрасп'рс-делегше процентного содержания РОЛ ц. адгезией объектов разной специфичности профессии![о увеличивалась доля РОЛ"0 и снижалась, соответственно, доля РОЛ'™ (рис.6). Доля РОЛ "" в структуре всех РОЛ повышалась за счет повышения РОЛ обоих классов, но преимущеа венно за счет РОЛ'1" 1-го класса, которые, как указало выше, до вакцинации в крови отсутствовали. Имсшю появление РОЛ1'1' 1-го класса было характерным для посгнак ци нал ы 1 ых изменений структуры РОЛ (рис.6), Соответственно изменению структуры РОЛ после вакцинации установлено повышение адгезивной способности РОЛ в отношении Эаг/туб, выявленное по увеличению ИСА, определяемому через I сутки и до 6 месяцев (рис.7). Анализ средних значений ИСА показал, что он повысился через I сутки в 2,6 раза, через 10 суток - в 10 раз и максимальной величины достиг через I месяц, н начальный период продуктивной фазы кожной реакции (40,9*8.8 против контроля 1„0±0.1. р=0,000). ИСА был стабильно повышен весь период продуктивной фазы и фазы фиброза кожной реакции и 1 месяц после рубцевания кожного аффект Снижение ИСл произошло через 5 месяцев (3.6±0,9, по отношению к контролю р<0,05). Через 6 месяцев величина ИСА еще в 2 раза превышала исходный уровень до вакцинации (р<0,05). Установлена высокая прямая корреляционная связь между средними значениями Л^ол^ 'и ИСА в динамике иоегкакцимольного периода (1=0.90, р-0.000). При индивидуальной оценке повышение ИСА определялось у 100% кроликов с 5-х суток до 4 месяцев. Лишь через I сутки и через 6 месяцев повышение ИСА имели 5 из 7 кроликов (71,4%), через 5 месяцев - 4 из 7 (57,1%).

В РОЛ туб I масс О ГОЛ губ 3 класс 0РОЛ днз I класс О РОЛ лиз 2 класса

Рис. 6 Динамика структуры РОЛ у половозрелых к/юликон после вакцинации Ш1Ж

После вакцинации у кроликов установлено также повышение адгезии Эаг/губ в РОЛ I -го класса, выявленное по повышению ИС.РО с 1-х суток до 6 меся пен (рис. 7).

Рис 7 Динамика ИСА и ИСРО у половозрелых кроликов после вакцинации БЦЖ (*-по сравнению с исходнымр<0,05)

В поствакцинальный период между абсолютным числом адгезированных специфических объектов в РОЛ 1-го класса и величиной ИСРО была выявлена прямая корреляционная связь (г=0,60, р=0,03) Анализ динамики средних величин ИСРО показал, что достоверное его повышение наблюдалось через 5 суток, наибольшего значения он достиг через 3 недели (9,99±5,81, в контроле 0,36±0,07, р<0,05) Через 1 мес - 3 мес значения ИСРО сохранялись стабильно высокими, достоверно не отличаясь друг от друга

% 100 100 100 100

ЕЭ взрослые кролики Ш молодые кролики

Рис 8 Частота диагностического повышения ИСРО у кроликов разного возраста после вакцинации БЦЖ (*-между возрастными группами р<0,05)

Через 4 месяца его значения были достоверно ниже, чем через 3 недели-1,5 месяца (1,75±0,46, р<0,05) Снижение ИСРО до уровня контроля произошло через 5 месяцев после прививки

Таким образом, наиболее интенсивно этот процесс был выражен на протяжении всех 3-х фаз кожной реакции инфильтрации, продуктивной и фиброза Г1ри индивидуальной оценке наиболее часто повышение ИСРО наблюдалось в период с 3-х недель до 2,5 мес и через 3-4 месяца, в другие сроки - реже (рис 8) Между средними значениями ИСА и ИСРО в поствакцинальный период выявлена высокая прямая корреляционная связь (г=0,85, р=0,003)

Влияние возраста наиболее отразилось на клеточных реакциях иммунитета. У молодых кроликов специфическое повышение адгезивной способности РОЛ в отношении Эаг/туб появилось позже, по средней величине ИСА - через 3 суток, по средней величине ИСРО - через 7 суток Характеризовалось низкими темпами повышения адгезии Эаг/туб, меньшей выраженностью реакции (рис 9) Средняя величина ИСА у молодых животных была меньше значений половозрелых кроликов через 1 мес - в 3,6 раза, через 2 месяца - в 1,7 раза, через 2,5 месяца - в 7,9 раза и через 3 месяца - в 3,8 раза Значения ИСРО были меньше через 1 сутки и через 2-3 месяца (рис 10) Период повышения ИСА и ИСРО был меньшей продолжительности (по средней величине ИСА до 3 мес, по средней величине ИСРО до 1,5 мес) При индивидуальной оценке частота реакции зависела от поствакцинального срока С учетом результатов всех кроликов, по ИСА реакция наблюдалась через 1 сутки и до 3 месяцев, по ИСРО -через 5 суток и до 1,5 месяцев Повышение ИСА выявлено у 100% с 5-х суток до 2-х месяцев (у взрослых - до 4-х месяцев), в другие сроки - реже (наиболее редко через 1 сутки - у 16,7%, через 3 месяца - у 40%) Повышение ИСРО чаще наблюдалось через 2 недели до 1,5 месяцев, в другие сроки - реже (рис 8)

Полученные результаты исследования дают основание полагать, что показатель ИСА выявляет специфический клеточный иммунный ответ, а показатель ИСРО, характеризуя функционально не всю популяцию чимфоцитов, а только популяцию активных «иммунных» лимфоцитов, помогает выявить состояние напряженности адаптивного противотуберкулезного иммунитета

—• ~ молодые кролики ■ ♦ взрослые кролики

Рис 9 Сравнительная характеристика динамики ИСА у кроликов в зависимости от возраста после вакцинации БЦЖ (*-по сравнению с молодыми р<0,05)

□взрослые кролики ■ молодые кролики Рис 10 Сравнительная динамика ИСРО у кроликов разного возраста после вакцинации БЦЖ (*-по сравнению с молодыми р<0,05)

Повышение адгезивной способности лимфоцитов в отношении специфических объектов наряду с моноцитопенией были самой ранней реакцией на вакцину БЦЖ, которая выявлялась на 2 сутки, еще до развития кожного инфильтрата Эти данные подтверждают положение, что моноциты и лимфоциты - это те клетки крови, с которыми связано развитие защитных реакций против микобактерий (М М Авербах, В И Литвинов, 1970) С учетом выше сказанного, состояние напряженною противотуберкулезного иммунитета у вакцинированных животных развивалось через 3 недели после вакцинации и сохранялось до 4 месяцев В более ранние (до 3 недель) и в более поздние сроки (после 4 месяцев) иммунитет был выражен слабее Установленные особенности реакции лимфоцитов молодых кроликов указывают на «запаздывание» развития противотуберкулезного иммунитета и низкую степень его напряженности Это согласуется и с поздним развитием продуктивной фазы кожной прививочной реакции и со слабой клеточной реакцией по локализации воспаления Как известно, в этих процессах основная роль также принадлежит лимфоцитарно-клеточной кооперации (В И Пузик, 1960)

Результаты исследования специфического антителообразования показали, что у кроликов до вакцинации между титрами АТ разной специфичности выявлена высокая прямая корреляционная связь, (у половозрелых 1=0,83, р<0,01, у молодых 1=0,94, №=0,000), что позволило оценивать гуморальный ответ не по абсолютному титру ПТАТ, а по ИСТ, для которого у кроликов были определены нормативные значения 0,5-2,0 Значения выше 2,0 свидетельствовали о специфическом повышении продукции ПТАТ, а ниже 0,5 - о депрессии синтеза ПТАТ После иммунизации установлено повышение продукции ПТАТ, выявленное по увеличению ИСТ Увеличение продукции ПТАТ предшествовало повышению ИСФЭаг, но появлялось позднее, чем повышение ИСА и ИСРО Увеличение ИСТ у взрослых кроликов определялось через 5 суток, достигало максимальных значений через 2 недели (17,0±4,18), несколько снижаясь через 3 недели (4,5±1,0), и сохранялось на стабильно повышенном уровне до 1,5 месяцев, а далее через 2-3 месяца исчезало (рис 11) При индивидуальной оценке повышенная продукция ПТАТ наблюдалась у кроликов наиболее часто в фазу инфильтрации и реже - в конце продуктивной фазы и в фазу фиброза Повышенную продукцию ПТАТ имели через 5 суток 42,8% кроликов, через 7 суток - 85,7%, через 2 недели - 100%, до 1,5 мес - 71%, через 2 мес и 4 месяца - 57% животных Реже определялся специфический гуморальный ответ через 2,5 мес и 6 месяцев (14,3%) Через 5 месяцев - реакция не выявлена

6 месяцев

3 месяца

2,5 месяц» 2 месяца

7 сутки

2 недели

1,5месяВа

3 недели 1 месяц

тшры ПГ АТ П ипры ЦЦ АТ ■ ИСТ

Рис 11 Динамика ПТАТ, ПТДА и ИСТ у половозрелых кроликов после вакцинации БЦЖ

Проведенные исследования у молодых животных не выявили существенных различий по величине гуморального специфического ответа (средние значения ИСТ в различные сроки после вакцинации у молодых и половозрелых кроликов достоверно не отличались) Однако индивидуальная оценка ИСТ показала, что у молодых кроликов реакция определялась чаще во все сроки кроме 2-х недель и 1,5 месяцев У 40% молодых кроликов специфический гуморальный ответ определялся уже через 1 сутки после вакцинации, через 3 суток его имел каждый 2-й кролик Наибольшее количество вакцинированных с повышенной продукцией ПТАТ определялось с 7-х суток до 1 месяца (100%), то есть в период кожного инфильтрата на месте введения вакцины Реакция определялась реже в продуктивную фазу - у 80-40%, в фазу фиброза - у 20%

□ 1§М ШёО

Рис 12 Структура ПТАТ у кроликов на 2-е сутки после вакцинации БЦЖ

Рис 13 Структура ПТАТ у кроликов через 3 недели после ващинации БЦЖ

, , _ Рис 15 Структура ПТАТ у кроликов через

Рис 14 Структура ПТАТу кроликов через 2-3 месяца после вакцинации БЦЖ

4-6 недель после вакцинации БЦЖ

Дифференцированное определение ПТАТ классов и 1яМ показало, что синтез ПТАТ - ^М начинался у вакцинированных кроликов через 1 сутки и продолжался

до 1,5 месяцев (рис 12, 14) Синтез АТ класса ^ О - с 3-х недель и до конца наблюдения До 17 дней все ПТАТ были представлены только 1яМ ПТАТ классов появились у 20% кроликов через 3 недели (у 1-го из 5 в титре 1 16) (рис 13) А через 4-6 недель ПТАТ- класса имели 80% (4 из 5 животных, титр от 1 4 до 1 64 и титр от 1 8 - 1 32, соответственно) (рис 14) Через 2-3 месяца у всех вакцинированных определялись только ПТАТ- ^ О (рис 15) Между средними значениями ИСТ и диаметром кожного знака в поствакцинальный период выявлена высокая прямая корреляционная связь (г=0,81±0,10, р<0,05) Такой же направленности связь установлена через 2 недели между индивидуальными значениями ИСТ и диаметром инфильтрата (1=0,73±0,18, р<0,05) Это свидетельствует о том, что ИСТ не только характеризует специфический гуморальный ответ, но и отражает активность специфического иммунного процесса

Установлена заметная прямая корреляционная связь между ИСФэаг и ИСТ в поствакцинальный период (г=0,64±0,10, р<0,05) Такой же направленности связь выявлена между значениями ФЧ Эаг/туб и титром ПТАТ через 5 суток после прививки (1=0,70±0,20, р<0,05) и через 3 недели (г=0,89±0,09, р<0,05) Это свидетельствует об защитной роли ПТАТ через механизм опсонизации фагоцитоза (НВ Медуницин, 2004) Установлена также прямая корреляционная связь между средними значениями ИСТ и ИСА в поствакцинальный период (г=0,54, р<0,05) Это свидетельствует о том, что накопление специфических антител, особенно в начальный период, достаточно полно коррелирует с напряжением всего комплекса защитно-приспособительных механизмов, инициируемых микобактериями БЦЖ, и играет положительную роль в общей борьбе организма с возбудителем Между средними значениями ИСТ и ИСРО в период от 10 дней до 1,5 месяцев выявлена высокая обратная корреляционная связь (г=0,93, р=0,019)

Результаты экспериментального исследования показали высокую информативность использованных методов в индикации иммунных реакций, инициируемых вакциной БЦЖ, и дали возможность применить эти методы в клинической практике для оценки течения БЦЖ-вакцинного процесса и формирования противотуберкулезного иммунитета у здоровых детей и детей с гипотрофией после иммунизации

В группе здоровых вакцинированных детей через 1,5 месяца - 7 лет после вакцинации БЦЖ было проведено исследование ФАЛ крови с оценкой ФЧ и ИАФСТ По клиническим критериям дети имели хорошую противоинфекционную резистентность В результате исследования установлено (табл 4), что у детей, обследованных через 1,5 - 9 месяцев после вакцинации, средние показатели ФЧ были ниже, чем у детей через 1-7 лет Выявлено повышение средних значений ФЧ у детей через 3-4 года, а далее до 5-7 лет средние значения ФЧ не менялись Такая закономерность объясняется возрастными особенностями неспецифической реактивности детей (Д В Стефани с соавт, 1996) В отличие от ФЧ средние значения ИАФСТ, начиная с периода 1,5 месяцев и далее до 5-7 лет, были стабильными При индивидуальной оценке ИАФСТ было установлено, что здоровые дети во все наблюдаемые сроки после противотуберкулезной иммунизации по уровню фагоцитарной защиты были не однородны В период от 1,5-2 месяцев до 3-4 месяцев после вакцинации и через 1-7 лет подавляющее большинство детей (65%) имело нормальную фагоцитарную защиту, а доля детей с активацией фагоцитоза во все указанные сроки была в 2,8 раза меньше (23%), и еще меньшей была доля детей с недостаточностью фагоцитарной защиты (11,9%), которая через 1,5-2 месяца после иммунизации не выявлена ни у одного ребенка. Негативного влияния вакцины БЦЖ на состояние противомикробной защиты у детей через 1,5-4 месяца после вакцинации не установлено Наши результаты во всех возрастных группах достоверно не отличались от нормативов ФАЛ, разработанных для детей Пермской области (Б А Бахметьев с соавт, 2002г) У детей, как и у экспериментальных животных, на стадии инфильтрата у достаточно большого числа детей (40%) наблюдалась активация ФАЛ, в стадию уплотнения и рубцевания у большинства (59%) был нормальный уровень фагоцитоза, и после образования рубчика в течение нескольких месяцев наблюдалась вновь активация фагоцитоза (у 50% детей) Полученные данные об отсутствии отрицательного влияния вакцины БЦЖ на неспецифическую резистентность организма детей полностью согласуются с результатами исследований ученых, которые первыми в нашей стране внедряли в практику внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ, и доказали абсолютную ее безвредность (К П Беркос, 1958, А А

Ефимова, 1968, Л А Митинская, 1975, А В Козлова, 1983, С А Кшановский, 1964, 1986)

69,2

1 5-2 месяца

3-4 месяца

•'■■диаметр

Рис 16 А Динамика диаметра инфильтрата

0 1,5-2 месяца 03-4 месяца Рис 16 В Процент детей с инфильтратом

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

96,2

1,5-2 месяца

3 папула 0 рубчик ■ отсутствие знака Рис 16 С Структура кожного знака

1111

1,5-2 3-4 5-9 1 год месяц» месяца месяцев

Рис 16 О Процент детей с рубчиком

Рис 16 Характеристика прививочной кожно^еакции у здоровых детей после вакцинации

Клиническая реакция на введение вакцины БЦЖ, наблюдаемая в первые 4 месяца, не отличалась от данных литературы (А А Ефимова, 1968) Кожная прививочная реакция была исследована у 224 здоровых вакцинированных детей через 1,5 месяца -7 лет после вакцинации БЦЖ Кожная реакция установлена у 92,5 % вакцинированных детей, что согласуется с данными других исследователей (А А Ефимова, 1968, Л А Митинская, 2001) (рис 16 А, В, С, Д) Экссудативно-инфильтративная стадия у здоровых детей определялась на протяжении первых 4-х месяцев Наибольшее количество детей с инфильтратом наблюдалось через 1,5-2 месяца, после 2 месяцев количество детей с инфильтратом уменьшилось в 3,9 раза (р=0,000) Выраженность ин-фильтративной реакции по диаметру кожного знака возросла в 1,7 раза от 1,5 месяцев к 3 месяцам (от 3,8±0,5 до 6,6±1,3 мм, р < 0,05) Через 3 месяца после прививки средний диаметр инфильтрата, наблюдаемый в наших исследованиях, существенно не отличался от аналогичного, установленного в исследованиях А А Ефимовой в 60-е годы прошлого века. Через 1,5-3 месяца у 12,8% вакцинированных детей определялась пустула с образованием в последующем корочки Частота пустуляции также существенно не отличалась от результатов исследователей прошлого века (А А Ефимова, 1968, Л А Митинская 1975, ОД Николаева, 1988)

Уплотнение элементов с формированием узелка и последующим фиброзом выявлялось у небольшого процента детей уже через 2 месяца после вакцинации, с нарастанием их доли в 2,5 раза к 3- 4 месяцам (р<0,05) Через 3-4 месяца у детей имелся рубчик 4,0±0,2 мм У всех детей через 5 месяцев на месте введения вакцины БЦЖ сформировался поверхностный рубчик диаметром 4,0±0,3 мм, средняя величина которого во все последующие периоды наблюдения существенно не менялась (до 7 лет) Через 1 год у 94,3% детей на месте прививки имелся рубчик со средним диаметром 4,8±0,3 мм Во всех возрастных группах до 7 лет преобладала величина рубчика более 3 мм (в целом у 73,6%), особенно часто определялся оптимальный рубчик у детей че-

рез 1-1,5 года (81,8% детей) и 4 года после вакцинации (83,3%), что говорит об эффективности проведенной вакцинации Кожный знак отсутствовал в среднем у 7,5% вакцинированных детей Установлена высокая прямая корреляционная связь между частотой отсутствия кожного знака и длительностью поствакцинального периода (р=0,88, р=0,001) С 3 месяцев до 2-х лет количество детей без кожного знака было стабильным, в среднем около 4%, увеличение их числа в 2,5 раза произошло через 3 года (10,3%, р<0,01) и повторное увеличение в 2 раза - через 5-6 лет с момента вакцинации (19,2%, р<0,01) На такую тенденцию динамики рубчика указывают и другие авторы (ОД Николаева, 1988)

Результаты настоящих исследований показали, что за период с 1983-1985 гг (Л II Санакоева, 1988), существенных изменений в характеристике местной реакции у детей г Перми не произошло, что свидетельствует о стабильно сохраняющейся им-муногенности отечественного штамма вакцины БЦЖ-1 (табл 5)

Таблица 5

Сравнительная характеристика местной кожной реакции у здоровых детей после вак-

11ризнак 1983-1985 годы 2000-2003 годы Р

11роцент детей, имеющих инфильтрат через 1,5-2 месяца после вакцинации 66,5 69,2 0,107

Процент детей с пустуляцией на стадии инфильтрата 38,5 35,7 0,866

Диаметр инфильтрата в мм (М±т) через 1,Ь- 3 месяца после вакцинации 3,9±0,04 .....4,0±0,2 0,784

Процент детей, имеющих руЬчик через 4 месяца 71 78,6 0,253

Средний диаметр рубчика в мм (М±т) через 4 месяца после вакцинации 4,0±0,5 '4,0±0,21 " 1,0

11роцент детей, не имеющих кожного знака через 1,5- 4 месяца после вакцинации 3 3,6 1,0

Г 1роцент детей, имеющих прививочный рубчик через 5 мес - 7 лет после вакцинации 97,6 92,5 0,172

Процент детей, имеющих прививочный рубчик размером не менее 4 мм 62 73 6 0,095

Исследование туберкулиновой чувствительности, проведенное у здоровых детей через 1-7 лет после вакцинации БЦЖ по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, показало различный уровень аллергии к туберкулину, зависящий от поствакцинального срока (табл 6) Была выявлена высокая обратная корреляционная связь частоты положительных результатов пробы Манту с длительностью поствакцинального периода (г=0,92, р=0,008) Наибольшее количество положительных реакций определялось через 1 год после вакцинации, у 68,6% детей (папула 9,0±0,67 мм) и через 2 года - у 65,5% (папула 9,3±0 63 мм), что свидетельствует о повышении послевакцинной аллергии у современных детей в сравнении с ранее проведенными исследованиями в г Перми (Л П Санакоева, 1988 г) За 20 лет ситуация изменилась и в других городах (Л А Митинская, 2003, Е А Бородулина, 2006) Можно предположить, что это связано с более выраженным специфическим иммунитетом у детей, или с измененной реактивностью организма, влиянием на чувствительность к туберкулину различных неспецифических факторов, в том числе и других профилактических прививок, предшествующих проведению пробы Манту (Е М Гусева, 2002)

Таблица 6

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у здоровых детей через 1-7 лет после вакцинации БЦЖ

Срок после вакцинации Всего детей Результаты пробы Манту

положительная | сомнительная отрицательная

Абс % Абс % Абс %

1-1,5 г 35 24 68,6 ... 3 ... 8.5 8 22,9

2 г 29 19 65,5 3 10,3 7 24,1

Зг 29 9 31* 3 10,3 17 58,6*

4 г 19 8 42,1 3 15,8 8 42,1*

5-6 л 26 "Б........ 23 4 15 16 62*

7л 19 2 10,5* 3 15,8 14 73,7

Всего 157 68 43,3 19 12,1 ' 70 "" 44,6

1(римечание изменения достоверны по сравнению с предыдущим сроком, р< 0,04

Через 3 года отмечалось в 2 раза меньше положительных реакций на туберкулин, чем через 1-2 года (р<0,04) Дальнейшее уменьшение частоты положительных реакций выявлено через 5-6 лет (р<0,04), а через 7 лет только 10,5 % детей имели положительную реакцию на туберкулин (р<0,04) Такую закономерность поствакцинальной аллергии наблюдали и другие исследователи (А А Ефимова, 1964, ЕА Гинзбург, 1966,3 В Давыдова, 1971, В М Борис, 1982) Динамика количества детей с отрицательной пробой Манту имела противоположную закономерность Выявлена высокая прямая корреляционная связь частоты отрицательных результатов пробы Манту с длительностью поствакцинального периода (г=0,89, р=0,02)

Первым критическим периодом, когда достоверно начала изменяться доля детей с положительной и отрицательной пробами Манту, был возраст 3 года, доля детей с отрицательной пробой Манту увеличилась с 24,1% до 58,6% (р<0,05) Доля детей с сомнительной пробой Манту во все годы существенно не менялась Такая же закономерность наблюдалась и в 80-е годы (ОД Николаева, 1988) У 77,9% детей диаметр инфильтрата не превышал 11мм, что характерно для послевакцинной аллергии (Л А Митинская, 1981) 57% детей имели слабо выраженную реакцию (папула 5-9 мм), 35% - реакцию средней интенсивности (папула 10-14 мм) и 7% имели выраженную чувствительность к туберкулину (папула 15-16 мм) Гиперергические реакции у здоровых детей не выявлены На такое соотношение положительных реакций на туберкулин указывают и другие исследователи (Е М Гусева, 2001г) Средняя величина инфильтрата у детей в различные годы с момента вакцинации существенно не менялась

В результате проведенного анализа зависимости выраженности туберкулиновой чувствительности от поствакцинального срока, от размера прививочного рубчика было установлено, что доля детей, имеющих туберкулиновую аллергию разной интенсивности, существенно не менялась с увеличением поствакцинального периода Однако, чем выраженнее была поствакцинальная аллергия через 1 год после иммунизации, тем длительнее она сохранялась У детей через 1-1,5 года после вакцинации определялась умеренная прямая корреляционная связь между диаметром прививочного рубчика и величиной папулы по пробе Манту (г=0,49, р=0,02) В отдаленные сроки (через 2-7 лет) такая связь не выявлена Установлено, что положительные результаты пробы Манту чаще встречались у детей, имеющих вакцинный рубчик, а отрицательные - у детей, у которых «кожный знак» отсутствовал При отсутствии рубчика через 1 год, у 50% детей наблюдалась положительная проба Манту, а при отсутствии рубчика через 3 года - ни у одного, но и при наличии рубчика в этот срок у 57,7% детей наблюдалась отрицательная реакция на туберкулин, что указывает на относительность этих критериев для индивидуальной оценки иммунологической эффективности вакцинации

Был проведен анализ индивидуальной погодовой динамики результатов пробы Манту у вакцинированных детей в зависимости от поствакцинального срока, исхода их 3-х ее вариантов повышение, снижение, сохранение на том же уровне (стабильная) (рис 17)

100

%

80 ■ 6040 20 Н о

62*

58

21

I 81*

21

—А5

>|4'

2 года 3 года 4 года 5-6 лет

- повышение * снижение —на том же уровне

Рис 17 Частота различных вариантов динамики реакции на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Лу здоровых детей после вакцинации БЦЖ (* - по сравнению с предществую-

щим срокомр<0,05)

Таблица 4

Динамика показателей ФАЛ крови и специфических показателей противотуберкулезного иммунитета

у здоровых детей после вакцинации БЦЖ

Ф s 5§ о га с X Показатели ФАЛ Показатели противотуберкулезного иммунитета

ФЧ (М±т) ИАФст (М±т) ИСФэаг (М±т) ИСФэк (М±т) ИСА (М±т) ИСРО (М±т) ИСТ (М±т)

ьг О £0 вакцинированные контроль вакцинированные контроль вакцинированные контроль вакцинированные контроль

1-1,5 мес - " - 0 28±0,11* (п=4) 1,11±0,03 (П=15) 2,03±1,19 (п=4) 1,13±0,03 (п=15) 0,20±0,11* (п1=4/7) 0 (п1=4/7) 2,5±1,03* (п1=4/26)

1,5-2 месяца 0,52±0,12 (п=10) 0,77±0,09 1,50±0,20 (п=10) 0,96±0,04 2,36±0,54** (п=9) 1,11±0,03 (п=15) 1,48±0,27 (п=10) 1,13±0,03 (п=15) 0,29±0,09* (П1=6Я) 0 (п1=6/7) 1,25±0,09 (п1=6/26)

3-4 месяца 0,66±0,26 (п=17> 0,77±0,09 1,70±0,40 (п=17) 0,96±0,04 3,99±1,00** (п=23) 1,11 ±0,03 <п=15) 1,48±0,17 (п=28) 1,13±0,03 (п=15) 8,59±3,41*/** (п1=17/7) 1,37±0,69 (п=8/20) 1,21±0,14 (П1=17/26)

5-9 месяцев 0,51 ±0,20 <п=6) 1,02±0,17 1,20±0,30 (п=6) 0,96±0,04 2,87±0,29* (п=26) 1,08±0,03 (п=20) 1,45±0,10* (п=26) 1,13±0,03 (п=15) 8,34±2,22* (п'=8/20) 2,7±0,84* (п'=8/20) 1,71 ±0,46* (п1=7/26)

1-1,5 года 1,04±0,0* (П=26) 1,02±0,17 1,3010,10 (п=26) 0,96±0,04 4,02±0,74* (п=35) 1,09t0,02 (П=18) 1,45±0,11* (п=35) 1,08±0,02 (П=18) 9,89±1,83* (п1=20/20) 8,27±3,13*Г* (П1=20/20) 2,90±0,90* (п1=24/26)

2 года 1,03±0,11 (п=25) 1,02±0,17 1,10±0,10 (П=25) 0,96±0,04 2,94±0,45* (п=29) 1,08±0,02 (п=17) 1,18±0,06** (п=2Э) 1,04±0,01 (П=17) 7,79±1,74* (п1=27/20) 8,58±1,71* (П1=27/20) 1,46±0,30 (П1=25/26)

3-4 года 1,32±0,0* (П=29) 1,12*0,08 1,30±0,10 (п=29) 0,96±0,04 1,33±0,11** (п=39) 1,12±0,03 (П=12) 1,04±0,03** (п=42) 1,15±0,03 (П=12) 4,73*1,13 */** (п1 =32/20) 5,89±1,87*/* * (П1-32/20) 1,00±0,16 (п1=20/26)

5-7 лет 1,02±0,13 (п=19) 1,00±0,11 1,30±0,10 (п=19) 0,96±0,04 1,04±0,03** (п=45) 1,12±0,03 (п=22) 1,07±0,03 (11=45) 1,16±0,03 (П=22) 2,94±0,74* (п1=18/20) 5,33±1,53* (П1=18/20) 1,27±0,26 (п'=13/26)

контроль *** 0,86+0,07 0,54+0,11 0,97+0,10

Примечание достоверное отличие от показателей контрольной группы и ** - от предыдущего срока, р<0,05, ***-нормальные значения ФАЛ для детей Пермской обл, п -в числителе - вакцинированные дети, в знаменателе - контрольные лица

Установлено, что наиболее часто изменялась аллергия к туберкулину через 2 год а после вакцинации, с равной частотой она снижалась и повышалась, но при этом доля детей с неизменной чувствительностью была больше Наличие «виража» наблюдалось только в первые 2 года после вакцинации Для реакций с инфильтратом 12 мм и более отмечалось всегда снижение ее через 1 год Дальнейшее увеличение доли детей со стабильной в течение года туберкулиновой чувствительностью наблюдалась через 3 года (р<0,05), за счет уменьшения доли детей, у которых имелось снижение аллергии к туберкулину (р<0,05) Погодовой прирост чувствительности к туберкулину на третьем году не превышал 5 мм Через 4 года закономерности динамики пробы Манту существенно не отличались от предыдущего периода Через 5-6 лет значительно возросла доля детей имеющих стабильную туберкулиновую чувствительность (р<0,05), за счет уменьшения в 5 раз доли детей, у которых наблюдалось нарастание аллергии к туберкулину (р<0,05) Доля детей, которые имели снижение туберкулиновой чувствительности, существенно не изменилась Процент детей, имеющих повышение интенсивности поствакцинальной аллергии, был практически одинаковым во все годы до 4 лет (р>0,05) Через 5-6 лет доля детей с такой динамикой реакции Манту была в 20 раз меньше, чем детей со стабильной туберкулиновой чувствительностью, ф<0,05)

Таким образом, по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л в комплексе с оценкой диаметра рубчика можно косвенно судить о наличии противотуберкулезного иммунитета только в ближайшие 2 года после вакцинации

Таблица 7

Частота специфической реакции у здоровых детей и детей с гипотрофией в зависимости от исследуемых показателей противотуберкулезного иммунитета после

вакцинации БЦЖ

Специфические показатели противотуберкулезного иммунитета

Срок после вакцинации ИСФЭ ИСФ- ИСА С0/«) ИСРО (%) ИСТ (%) ПТАТ-Ш(%)

здоровые с гипотрофией здоровые с гипотро- 1 фней 1 здоровые Л% а а в 1 1 здоровые 1 здоровые 0 О 1

1-1,5 мес '100 71 '25 71 '0 20 0 0 '50 20 0 50

2 мес 67 78,6 "20 100* '0 37,5* 0 0 '0* 33,3* 16,7* _

3-4 мес 83* 85 '32 85* 65* 63,6* '12* 27,3* '0 18,7* 5,9* 0

5-9 мес 92 82 '27 73 87,5*/ 75 50* 25 '14,3 66,7* 0*

1 -1,5 г 83 82 31 43* '100* 70 95* 0 25 22,2* 5,6 »

2 г 79* 80 '14* 60* '85* 50 100 25 4* 0* 4,8

3-4 г 18* _ 0* _ 66* „ 56* _ 0 _ 0

5-7 л 0 _ 0 - 44« - 67 - 0 - 0

Примечание *- в сравнении с соответствующим показателем в предшествующий срок у детей одной группы, р<0,05, - в сравнении с показателем детей с гипотрофией в этот же срок, р<0,05

Исследования, проведенные у здоровых детей, вакцинированных БЦЖ, выявили специфические изменения ФАЛ крови в поствакцинальный период, которые имели фазный характер, как по интенсивности реакций, так и по частоте реагирующих, и определялись на протяжении 3 лет после иммунизации (табл 4) В отношении каждого вида специфических объектов были выявлены свои закономерности Более ранней, невыраженной, редкой и короткой по времени была реакция в отношении Эк/туб, которая выявлялась по ИСФэк При анализе средних значений ИСФЭк было установлено достоверное его повышение в 1,3 раза по сравнению с контролем (р<0,01) через 5-9 мес и 1-1,5 года В период до 5 месяцев, через 2г - 5-7лет ИСФЭк существенно не отличался от контрольных величин, но в динамике его значения снизились через 2 года (р<0,05), и еще одно снижение выявлено через 3-4 года после вакцинации (р<0,05) Индивидуальные значения ИСФЭк колебались в пределах 0,72 - 5,6 Наибольшие зна-

чения встречались у детей в первые 2 месяца после вакцинации, после 1 года максимальные значения не превышали 2,1 Специфическая реакция выявлялась в виде повышения ИСФэк в среднем у 25,7% вакцинированных детей через 1 мес- 2 г после вакцинации (в различные сроки от 14% до 32%)(табл 7) После 2 лет эта реакция у здоровых вакцинированных не наблюдалась В сравнении с 80-ми гг можно говорить о некотором удлинении фазы персистенции БЦЖ у вакцинированных детей за прошедший период (J1П Санакоева, 1988)

Причиной тому может быть снижение резистентности организма прививаемых детей, так как по нашим данным у детей со сниженной фагоцитарной защитой реакция на Эк/туб выявлялась в 1,8 раза чаще, чем у детей с нормальным уровнем проти-вомикробной защиты, 47,8% и 26,2%, соответственно (р=0,002) Возможно, с более длительной персистенцией БЦЖ связано и повышение частоты послевакцинной аллергии у детей через 1-2 года после вакцинации, установленное в настоящих исследованиях

Другая закономерность наблюдалась при исследовании ФАЛ крови в отношении Эаг/туб, которую отражал ИСФэаг(табл 4) Специфические изменения фагоцитоза установлены в сроки 1 мее -3 года Единственной формой реакции в сроки 2 мес -3 года являлось повышение фагоцитоза Эаг/туб Анализ динамики средней величины ИСФэаг показал, что через 2 месяца ИСФЭаг У вакцинированных был уже в 2 раза выше, чем в контроле (0,75-6,3) Далее существенных его изменений не происходило, повысившись через 2 месяца, ИСФэаг оставался стабильно выше контрольных величин на протяжении 2-х лет (через 3-4 мес - 1-21,9, через 5-9 мес - 1,47-7,88, через 11,5 г -1,02-20,6, через 2г - 0,95-11,5) Через 3-4 года установлено достоверное снижение ИСФЭаг до величины, не отличающейся от контрольной

Наибольшее число детей со специфическим повышением ФАЛ и максимальной величиной реакции определялось с 3-4 месяцев и до 1-1,5 года, начиная с продуктивной фазы кожной прививочной реакции При индивидуальной оценке наиболее часто повышение ИСФэаг определялось у детей через 3-4 месяца, 1-1,5 года, через 5-9 месяцев Значительное снижение детей, имеющих реакцию, произошло через 3-4 года после вакцинации (р<0,05), а через 5-7 лет специфические изменения ФАЛ у здоровых детей не выявлены (табл 7) Реакция чаще выявлялась у детей с нормальной фагоцитарной защитой, чем со сниженной (78,6% и 60,9%, соответственно, р=0,006) Учитывая механизм иммунной фагоцитарной реакции (ГА Хмелевская, 1969, ММ Авербах, 1976, НВ Медуницин с соавт,1980, М Ando, 1977, Е Kownatski, 1977, J М Oleske, 1979, J Klostergaard, 1978, R L Sepulveda, 1997), можно предположить, что специфическое повышение Эаг/туб, выявленное у вакцинированных детей, является интегральным показателем той части иммунологических сдвигов, которые составляют суть протективного иммунитета, эффекторным звеном которого является система фагоцитов

Анализ взаимосвязи между ИСФЭаг и кожным прививочным рубчиком у детей через I год после вакцинации показал, что у детей с диаметром поствакцинного рубчика 2-3 мм, специфические изменения ФАЛ выявлялись реже (у 66,7%), чем у детей с рубчиком 4-5 мм (у 86,7%) и рубчиком более 5 мм (у 83,3%) Через 3 года после вакцинации было установлено, что при наличии рубчика специфическое повышение ФАЛ выявлялось чаще, чем при его отсутствии (60% и 25%, р<0,05) Через 1-1,5 г и 2 i ода такой зависимости не выявлено При отсутствии рубчика у 62,5% вакцинированных детей выявлялось повышение ИСФэаг

Анализ взаимосвязи между ИСФЭаг и туберкулиновой чувствительностью по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 1-2 года после вакцинации показал, что у детей с положительной реакцией на туберкулин повышение ИСФэаг встречалось чаще (86%), чем у детей с сомнительной (67%) и отрицательной реакцией (73%), р <0,05 Зависимости индивидуальных абсолютных значений диаметра кожного рубчика, папулы на месте внутрикожной пробы Манту и величины ИСФЭаг не выявлено, что свидетельствует о самостоятельном значении каждого показателя, отражающего свою сторону иммунологической перестройки на введение БЦЖ В литературе есть данные, подтверждающие отсутствие прямой зависимости между рубчиком, с одной стороны, и результатами теста РТМЛ с туберкулином, с другой стороны, (S Н Ram, 1998)

Сравнительный анализ информативной ценности трех критериев эффективности вакцинации (поствакцинного рубчика, туберкулиновой чувствительности по пробе Манте с 2 ТЕ ППД-Л и ИСФЭаг) у детей через 1-3 года после вакцинации установил

явное преимущество ИСФэаг перед пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л в оценке состояния противотуберкулезного иммунитета у детей через 1-2 года (рис 18) повышение ИСФЭаг выявлялось чаще, чем положительная проба Манту (р<0,05)

%

1-1,5года 2 года 3 года

ЕИ положительная проба Машу ЕЭ Вакцинальный рубчик 4 мм и более @ ИСФЭаг более 1,5

Рис 18 Информативность специфических показателей в оценке противотуберкулезного иммунитета у здоровых детей через 1-3 года после иммунизации

Анализ специфического розеткообразования лимфоцитов с оценкой их адгезивной способности в отношении разных по специфичности объектов позволил установить нормативные значения ИСА и ИСРО у детей контрольных групп В результате проведенных исследований у детей контрольной группы №1 установлены нормативные значения для ИСА от 0 до 1,5, для ИСРО - 0 Выявлена высокая прямая корреляционная связь между значениями Аролту и ИСА г=0,90, р=0,002 У детей контрольной группы №2 установлены нормативные значения для ИСА - не более 1,8, для ИСРО - менее 2, в контрольной группе №3 были получены такие же нормативные показатели ИСА и ИСРО, что и у детей контрольной группы №2 Средние значения ИСА и ИСРО в контрольных группах №2 и №3 достоверно друг от друга не отличались, что позволило объединить их в единую контрольную группу лиц с неактивным вакцинальным процессом, у которых противотуберкулезный иммунитет уже угас до естественного фона.

Анализ результатов исследования специфического розеткообразования лимфоцитов крови у здоровых детей, показал, что после вакцинации БЦЖ наряду с увеличением доли РОЛ повышается их адгезивная способность в отношении Эаг/туб, выявляемая по ИСА (табл 4) Средняя величина ИСА повысилась через 3-4 месяцев после вакцинации почти в 10 раз (0,16 - 46,9) и оставалась стабильно повышенной до 2-х лет Через 3 года ИСА снизился, и через 5-7 лет его среднее значение достоверно не изменилось, оставаясь в 3 раза больше контрольного При индивидуальной оценке повышение адгезии Эаг/туб впервые появилось через 3-4 месяца после прививки (табл 7) Увеличение детей с диагностическим уровнем ИСА установлено через 5-9 месяцев, а через 1-1,5 года все дети имели повышение ИСА Снижение числа детей с повышенным ИСА произошло через 3-4 года (р<0,05), а через 5-7 лет более половины детей уже имели ИСА в пределах нормы (56%) В целом повышение ИСА выявлено с 5 мес до 2 лет - у 90,9 % детей

Установлено, что через 3-4 месяца после вакцинации у иммунизированных детей в структуре РОЛ появились РОЛ^Ч-го класса (5,7±1,4 %), в этот срок они определялись у 47% детей Доля их на протяжении первых 12-18 месяцев прогрессивно увеличивалась, и через I год и в более поздние сроки они определялись у всех де^ей Характерным для вакцинированных детей было не только повышение доли РОЛ151 1-го класса, но и их адгезивной способности, выявленное по ИСРО (табл 4) Повыше-

ние средней величины ИСРО установлено на протяжении периода от 5-9 месяцев и до 5-7 лет ИСРО повысился почти в 3 раза через 5-9 месяцев (0 - 8), в 8 раз - через 1-1,5 года (0,7 - 60,0) и оставался на стабильно высоком уровне до 2 лет Через 3-4 года выявлено снижение ИСРО (р<0,05) и через 5-7 лет его уровень существенно не изменился (0,2 - 25,6) При индивидуальной оценке до 2 месяцев эта реакция у детей отсутствовала Впервые повышение ИСРО появилось через 3-4 месяца у 12% детей (табл 7) Через 5-9 месяцев реакция выявлялась у каждого второго, а через 1-1,5 года - почти у всех Снижение числа детей с повышенным ИСРО произошло через 3-4 года (р<0,05), существенно не меняясь через 5-7 лет (67%) В целом с 5мес до 2 лет ИСРО был повышен у 90,9% детей

Установлено, что повышение ИСА и ИСРО чаще наблюдалось у детей, имеющих рубчик (80,9% и 77,9%, соответственно), чем у детей без рубчика (60% и 60%, соответственно, р<0,05) Через 3-4 года - чаще у детей с положительной реакцией на туберкулин (81,3% и 68,8%, соответственно), чем у детей с отрицательной реакцией (у 66,7% и 41,7%, соответственно, р<0,05) Через 1-2 года после вакцинации у детей с отрицательной пробой Манту повышение ИСА имели 85,7% и повышение ИСРО 100% Установлена высокая прямая корреляционная связь между средними значениями ИСФэш- и ИСА в динамике поствакцинального периода от 3-4 месяцев до 5-7 лет (г=0,96, р=0,002) Такой же направленности и тесноты установлена корреляционная связь между частотой повышения ИСФэаг и частотой повышения ИСА в этот же интервал времени (г=0,96, р=0,007)

Установлено, что после исчезновения специфического повышения фагоцитоза Эаг/туб у детей сохраняется длительно специфическая реакция лимфоцитов Так, через 1 год у детей с нормальными уже значениями ИСФэаг У всех еще имелось диагностическое повышение ИСА и ИСРО Через 2 года в такой же ситуации ИСА был повышен у 83,3% и ИСРО - у всех Через 3-4 года при нормальных значениях ИСФэаг У 60% детей были повышены оба показателя адгезии У детей после вакцинации из показателей специфической адгезии лимфоцитов длительнее всего определялось повышение ИСРО, через 5-7 лет он был повышен у 67% детей, в то время как повышение ИСА имели только 44% (р<0,05)

В результате исследования татра специфических АТ, проведенного у лиц контрольной группы, были определены нормативные значения ИСТ Для детей старше 1 года они не отличались от тех, что установили авторы этого метода (В Н Каплин, 1996), и были равны 0,25-4,0 Для детей до 1 года - 0-2,0 Анализ специфического ан-тителообразования у здоровых детей после вакцинации показал, что РИГА выявлен очень короткий период стимуляции синтеза ПТАТ у небольшого количества детей (12,1%), преимущественно до 1 года (табл 4) Наблюдалось повышение средних значений ИСТ, имевшее волнообразный характер через 1-1,5 месяца, 5-9 месяцев и 1-1,5 г после вакцинации Если стимуляция синтеза ПТАТ, выявленная через 1-1,5 месяца соответствовала по времени начальной кожной реакции, периоду бактериемии (повышению ИСФэч)5 то через 5-9 мес и 1-1,5 года возможно свидетельствовала об активации иммунного процесса, после антигенного раздражения, обусловленного перси-стенцией БЦЖ в лимфоидной ткани Доказательством тому, что продукция ПТАТ характеризует активность вакцинного процесса, являлась установленная в эксперименте высокая прямая корреляционная связь между ними ПТАТ-^-М определялись у здоровых детей тоже преимущественно через 2-3 месяца после вакцинации, реже - через 1 г и 2 г в единичных случаях Через 3-7 лет у всех детей определялись только ПТАТ-

Таким образом, повышение ИСФЭаг, и ИСА, индуцировалось субстанциями БЦЖ, персистирующими в вакцинированном организме Время, в течение которого обнаруживались выше указанные реакции, зависели от длительности персистенции БЦЖ, которую выявлял ИСФЭк Реакция в виде повышения ИСФЭк переставала выявляться на фоне напряженного противотуберкулезного иммунитета (повышения ИСРО у 90-100 % детей) После исчезновения антигенного раздражителя последовательно угасали и реакции иммунного характера, определяемые по повышению ИСФэаг и ИСА Но оставалась на более длительный срок реакция в виде повышения ИСРО, которая отражала напряженность противотуберкулезного иммунитета и существовала благодаря иммунологической памяти Можно предположить, что у детей более продолжительная персистенция БЦЖ в организме сопровождается волнообразным антигенным раздражением, которое стимулирует не только фагоцитоз и адгезию РОЛ, но

и продукцию ПТАТ, среди которых у детей определяются преимущественно IgG-ПТАТ и намного реже выявляются IgM - ПТАТ, обнаруженные нами в ранние сроки после вакцинации Оценка специфического гуморального ответа с использованием для этой цели РИГА с расчетом ИСТ характеризует активность специфического процесса, инициируемого БЦЖ, и малоинформативна в определении индивидуальной эффективности вакцинации, на это указывают и другие авторы (МГВьяскова, 1966, А А Ефимова, 1968, Л К Фазлеева,1973, S Rota, 1994)

В результате анализа клинического течения гипотрофии установлено, что большинство детей с выраженными хроническими расстройствами питания проживали в сельской местности (67,5%) на территориях, где не доступна квалифицированная врачебная помощь (48,7%) Это преимущественно были дети из семей с низким уровнем дохода (62,2%) и с низким образовательньм цензом родителей (69,4%), с высокой долей факторов социального риска (42%) (рис 19А) Среди матерей был высок процент женщин с экстрагенитальной патологией (68,9%), такой, как инфекционные заболевания и анемия, и осложненным течением беременности (67,4%), с высокой долей позднего гестоза (40,2%) 70 % детей имели отклонения в состоянии здоровья уже с периода новорожденности Преобладали дети первого полугодия жизни (65,6%), при этом среди них 78% составляли дети 1-4 месяцев, переведенные рано на искусственное вскармливание, родившиеся от матерей высокого пренатального риска (50,7%) Доля детей 1-2 г составила 20,6% Чаще гипотрофия развивалась постнаталь-но (55,6%), хотя доля гипотрофии пренатально-постнатального происхождения тоже была большой (43,8%)

Внутриутробная гипотрофия плода Угроза невынашивания Выраженный ранний токсикоз Поздний гестш Пиелонефрит Гинекологическая патология Хронические очаги инфекции О инфекции у матери Анемия Социальные факторы Возраст старше 30 лет Возраст менее 20 пет

Рис 19А Частота воздействия неблагоприятных факторов в перинатальный период

у детей с гипотрофией

Ведущими причинами развития гипотрофии были экзогенные факторы алиментарного и инфекционного характера (у 63,8% детей), у каждого 4-го ребенка они сочетались с эндогенными причинами (25,6%) У10,6% гипотрофия вызвана эндогенными причинами (рис 19 В) Среди эндогенных причин ведущее значение имели врожденные пороки развития и наследственная, врожденная патология Большинство детей имели гипотрофию средней степени тяжести (58,8%) в периоде прогрессирова-ния (89,3%) в сочетании с поражением центральной нервной системы (93,8%), дис-бактериозом кишечника (95,5%), инфекционной патологией (75%), рахитом (64,4%), анемией (61,3%) и аллергическим синдромом (30,7%)

Полученные данные подтвердили ранее опубликованные сведения других авторов о том, что наибольший риск развития тяжелой гипотрофии имеют дети первых 3-х месяцев жизни (И С Смиян с соавт, 1989) Однако были выявлены другие современные тенденции доля этих детей среди больных гипотрофией возросла в 1,3 раза, а количество детей в возрасте 4-11 месяцев уменьшилось в 1,7 раза (р=0,000) В то же

время в 3,5 раза увеличилось число детей второго года жизни среди детей с тяжелой гипотрофией

Установлено, что роль нерационального и неполноценного питания в развитии тяжелых форм гипотрофии остается по-прежнему значительной (у 80%) 79,4% детей были на искусственном вскармливании, в том числе 58,8% получали коровье или козье молоко Роль инфекционного фактора не только осталась высокой (у 74,4%), но и изменилась структура значимых инфекционных заболеваний Ведущими стали инфекции желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся вторичным синдромом мальабсорбции (в 80-е годы - пневмонии) (И С Смиян с соавт , 1989)

□ экзогенного генеза Ш эндогенного генеза Е2 эндогенно-экзогенного генеза

Рис 19 В Этиология гипотрофии

73,5

□ алиментарного генеза И инфекционного генеза О алиментарно-инфекиионного генеза

Рис 19 С Структура гипотрофии экзогенной этиологии

Впервые в структуре причин тяжелой гипотрофии появились генерализованные внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, герпетическая, хламидийная, ток-соплазмоз), которые отодвинули пневмонию на 3 место среди ведущих причин инфекционного характера Инфекционный фактор явился ведущей причиной развития гипотрофии у детей первого полугодия Возросла роль инфекционного фактора в развитии гипотрофии 2-3 ст у детей второго года жизни Среди эндогенных причин возросло количество случаев врожденной и наследственной патологии, которая стала играть первостепенную роль (у 58 детей или 36,2%) Возросла роль социальных неблагоприятных факторов По сравнению с опубликованными ранее данными, у детей с гипотрофией стала не только чаще выявляться анемия, но и течение ее стало более тяжелым Частота анемии 2-3 ст тяжести увеличилась в 2,6 раза у детей с гипотрофией 2 ст и в 3,5 раза - у детей с гипотрофией 3 ст, появились случаи тяжелой анемии По генезу это были постинфекционные и белково-витамино-железо-дефицитные анемии Отмечено в настоящее время также более тяжелое течение у детей с гипотрофией рахита и дисбакгериоза кишечника

Наблюдение за 122 детьми с гипотрофией, 100 из которых были иммунизированы вакциной БЦЖ, 22 - вакциной БЦЖ-М, показало, что течение БЦЖ-вакцинного процесса у них имело свои особенности У 13,1% детей выявлена гиперплазия подмышечных лимфатических узлов слева (до 1 см в диаметре), определяемая у 13 детей через 2-6 месяцев после вакцинации и у 3 детей через 10-15 месяцев Кожная реакция наблюдалась у 98,4 % вакцинированных детей с гипотрофией Было выявлено более медленное развитие местной кожной реакции (рис 20) стадия инфильтрации появлялась позднее (через 1,5-2 мес папула отсутствовала у 23,1% детей), с более выраженной инфильтрацией в начале своего развития (через 1,5-2 мес диаметр инфильтрата был в 1,6 раза больше) и в 2 раза более редкой пустуляцией, сохранялась дольше (до 6 месяцев)

75,20

574* ........... Ю0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Диаметр рубчика через 2 г в мм Дети, имеющие диаметр рубчика не менее 4 мм (%) Дети имеющие рубчик через 5-6 мес (%) Дети, имеющие рубчик через 3-4 мес (%) Дети имеющие пустуляцию в фазе инфильтрации (%) Дета имеющие через 5-6 месяца инфильтрат (%) Дети, имеющие через 3-4 месяца инфильтрат(%) Диаметр инфильтрата в мм через 1,5-2 месяца Дети не имеющие папулу через 1 5-2 мес (%)

5 дети с I ипотрофией

Рис 20 Сравнительная характеристика местной кожной реакции после вакцинации БЦЖ у здоровых детей и детей с гипотрофией (*- р<0,05)

Наблюдалась задержка последующих этапов эволюции кожных элементов, с образованием рубчика в более поздние сроки (до 7 мес) и меньшими его размерами через 2 года диаметр рубчика был в 1,5 раза меньше, количество детей с рубчиком более 3 мм было в 1,3 раза меньше, чем среди здоровых детей (р<0,05)

Дети, иммунизированные вакциной БЦЖ, имели в 1,6 раза больше диаметр рубчика, чем дети, получившие БЦЖ-М (соответственно 4,28±0,39 мм и 2,71 ±0,28 мм, р=0,025) Среди детей, иммунизированных вакциной БЦЖ, через 5-9 месяцев у 72,2% размер рубчика был более 3 мм, а среди детей, получивших вакцину БЦЖ-М - только у 14,3% (р=0,000) Осложненное течение наблюдалось у 2-х детей с гипотрофией (1,64%) 1 случай абсцесса и 1 случай лимфаденита, оба - в первые 3 месяца после вакцинации Такое течение кожной реакции свидетельствует о преимущественно функциональной недостаточности лимфоцитов, от которых во многом зависит течение продуктивных процессов в коже, направленных на ограничение очага воспаления и стимуляцию пролиферации и дифференцировки стромальных элементов (К А Лебедев, 2003) Если принимать во внимание оценку рубчика, можно утверждать, что у детей с гипотрофией эффективность иммунизации выше при использовании вакцины БЦЖ, чем вакцины БЦЖ-М

Анализ чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проведенный у 20 детей с гипотрофией через 1 год после вакцинации, показал, что у большинства отмечалась отрицательная реакция на туберкулин (65%), что в 2,8 раза больше, чем в группе здоровых детей (р=0,000) Послевакцинная аллергия выявлялась в 2,2 раза реже (35%), однако по среднему диаметру папулы достоверных отличий от здоровых детей не выявлено (у детей с гипотрофией 6,6±0,78 мм, у здоровых -9,0±0,67, р=0,06) Преобладали слабо выраженные реакции на туберкулин, а выраженные и гиперергические реакции отсутствовали Доля детей с сомнительной пробой Манту в группе детей с гипотрофией не отличалась от таковой здоровых детей (5,0% и 8,5%, соответственно) Если принимать во внимание оценку кожного рубчика и послевакцинную аллергию, можно утверждать, что у детей с гипотрофией эффективность противотуберкулезной вакцинации ниже, чем у здоровых детей

В результате исследования ФАЛ крови у детей с гипотрофией, установлено, что по уровню фагоцитарной защиты они были еще более не однородны, чем их здоровые сверстники, особенно в период 1,5-4 месяца после вакцинации, когда на иммунную систему большое влияние оказывали неблагоприятные материнские факторы и факторы перинатального периода. В целом, только 39,5% детей с гипотрофией имели нормальный уровень противомикробной защиты, а подавляющее большинство детей имели отклонения, среди которых преобладала недостаточность фагоцитоза, на долю которой приходилось 58,7% от всех отклонений ФАЛ Среди детей с гипотро-

фией было выявлено в 2,7 раза больше детей, имеющих недостаточность фагоцитоза, чем среди здоровых В первые 4 месяца после вакцинации их было в 5,4 раза больше (40% и 7,4%, р=0,000), через 1 год в 3,3 раза больше (р<0,05), через 2 года - в 2 раза больше (р<0,05 ) (рис 21)

Ъ'

V

■ здоровые дети

V

I дети с гипотрофией

Рис 21 Частота недостаточности

трофией(*~ р<0,05)

детей и детей с гипо-

У детей с недостаточностью фагоцитоза в первые 2 месяца чаще отмечалось увеличение регионарных лимфатических узлов на вакцинацию (в 11,1% случаев, р=0,002) В то время как у детей с нормальной фагоцитарной защитой гиперплазии лимфатических узлов не наблюдалось Установленный через 1,5-4 месяца после вакцинации БЦЖ большой процент детей с недостаточностью противомикробной защиты, частично объясняет и больший процент среди них осложненного течения БЦЖ-вакцинного процесса

У детей с гипотрофией были установлены особенности специфического изменения ФАЛ крови, которые указывали на отклонение течения вакцинального процесса от физиологического Основные различия со здоровыми детьми выявлены по реакции фагоцитов в отношении Эк/туб, которую характеризовал ИСФэк, отражающий фазу бактериемии и персистенции БЦЖ в организме (табл 7) Реакция наблюдалась на протяжении всего периода наблюдения и выявлялась в 2,8 раза чаще, чем у здоровых детей Повышение ЙСФЭк определялось через 1-1,5 месяца - у 71 % детей, через 2 месяца в 5 раз чаще, чем у здоровых, а в первые 4 месяца - у 87% детей Через 1-1,5 года произошло достоверное снижение частоты реакции в 2,2 раза Через 2 года определялось увеличение доли детей с повышением ИСФЭк: до 60%, тогда как у здоровых наблюдалось снижение до 14% У детей с гипотрофией не только чаще выявлялась реакция, но и выраженность этой реакции в период до 9 месяцев и через 2 г была больше, чем у здоровых детей) (табл 8)

Таблица 8

Сравнительная характеристика величины ИСФэк У детей с гипотрофией и здоровых детей в первые 2 года после вакцинации БЦЖ

Срок после вакцинации Дети с гипотрофией Здоровые дети Р

1-1,5 месяца 5,60±0,88 2,03±1,19 0,038

3 -4 месяца 5,20±1,94 1,48±0,17 0,028

5-9 месяца 3,14±0,54 1,45±0,10 0,002

2 года 2,41±0,58 1,18±0,0б 0,000

В фазу инфильтрации кожного процесса, до 3-4 месяцев, определялось не только наибольшее количество детей со специфической реакцией, но и появлялась реакция в виде специфического угнетения фагоцитоза, чего не наблюдалось у здоровых вакцинированных детей На основании этого можно утверждать, что у детей с гипотрофией 23 ст наблюдается более длительная персистенция БЦЖ в организме, которая сопровождается у большинства продолжительной, волнообразно протекающей и более выраженной бактериемией, возрастающей в периоды еще не достаточно напряженного специфического иммунитета. Более длительной персистенции БЦЖ в организме детей с гипотрофией способствовала прежде всего сниженная противомикробная защита, которая была вьивлена у этих детей в первые 9 месяцев и через 2 года.

Анализ результатов специфического изменения фагоцитоза Эаг/туб, который характеризовал ИСФЭаг, отражающий иммунную реакцию, выявил иную закономерность (табл 9) Повысившись через 2 месяца, ЙСФэаг оставался стабильно выше контрольных величин на протяжении 2 лет, значимо не отличаясь друг от друга в различные сроки В динамике вакцинального процесса между средними значениями ИСФЭаг и ИСФэк определялась тенденция к обратной связи в период с 1 месяца до 9 мес (1=0,93, р=0,06) При индивидуальной оценке ИСФэаг, начиная с 1 месяца, специфические изменения ФАЛ были обнаружены у подавляющего большинства детей в виде повышения фагоцитоза Эаг/туб (табл 7)

Таблица 9

Динамика специфических показателей противотуберкулезного иммунитета у детей с гипотрофией в поствакцинальный период

Срок после Показатели противотуберкулезного иммунитета

вакцинации ИСФэаг ИСФэк ИСА ИСРО ИСТ

(М±ш) (М±ш) (М±ш) (М±ш) (М±т)

1-1,5 месяца 3,17±1.49 5.60±0.88* 1,03±0,46 0,1±0 1 4,15±2,98*

1,11±0,03 1,13±0,03 (п=5) (п=5) (п=5)

(п-7/15) (п=7/15)

2 месяца 3,83±0.87* 2.58+0.47*/** 1,70±0,44* 0,04±0,04 2,67±0,78

1,11 ±0,03 1,13±0,03 (П=8) (п=8) (п-9)

(п=14/15) (п=14/15)

3-4 месяца 3.29±0.71* 5.20+1.94 2,09±0,53* 1,55±0,61* 2,27±0,60*

1,11±0,03 1,13±0,03 (п=11) (п—11) (п=1в)

(п=20/15) (п=20/15)

5-9 месяцев 4.03±0.61* 3,14±0.54* 10,49±6,90* 1,86±0,98* 4,8±1,08 */**

1,08±0,03 1,13±0,03 (п=8) (п=8) (п=15)

(п-22/20) (п-22/20)

1-1,5 год 3,21±0.59* 2,11 ±0,42* 4,04±0,87* 0,54±0,19 2,71±0,89*

1,09±0,02 1,08±0,02 (п=10) (п=10) (п=18)

(п=22/18) (П=21/18)

2 года 3.34±0.90* 2.41±0.58* 2,67±0,85* 1,67±1,17* 1,06±0,35

1,08±0,02 1,04±0,01 (п=4) (п~4) (п=4)

(п=5/17) (п=5/17)

контроль 0,86±0,07 (п=20) 0,54±0,11 (п=20) 0,97±0,10 (п=2б)

числитель - значения вакцинированных детей знаменатель - контрольных лиц *- достоверное отличие от показателей контрольной группы и ** - от предыдущего срока, р<0,05,

Наибольший процент детей с гипотрофией, имеющих специфическую реакцию на Эаг/туб был выявлен с 5 мес до 2 лет - 85% Существенных различий фагоцитоза Эаг/туб у детей с гипотрофией по сравнению со здоровыми детьми не выявлено ни по величине реакции, ни по ее частоте в разные сроки после вакцинации

С учетом реакций на оба ОФ (Эаг/туб и Эк/туб) у детей с гипотрофией специ-

fичecкиe изменения ФАЛ установлены через 2-4 мес у 100%, через 5-9 мес - у 1,6%, через 1 г - у 84,2%, через 2 г - у 80%

В результате исследования розеткообразующей способности лимфоцитов крови в различные сроки после вакцинации БЦЖ у детей с гипотрофией установлены одинаковой направленности со здоровыми детьми изменения содержания РОЛ разной специфичности и разной классности, однако, не смотря на одинаковую со здоровыми детьми тенденцию в изменении РОЛ, у детей с гипотрофией были свои особенности Изменения в соотношении РОЛ в пользу доли РОЛ4' наступили у детей с гипотрофией позднее, через 5-9 месяцев после вакцинации, а не через 3-4 месяца, как это было выявлено у здоровых вакцинированных детей Темпы повышения были ниже, чем у здоровых детей В динамике через 1-1,5 года после прививки в сравнении с первоначальным сроком (1-1,5 месяца) доля РОЛ17 повысилась в 1,7 раза (у здоровых - в 37,7 раза, р<0,05) Для детей с гипотрофией, также, как и для здоррвых детей, было характерным появление через 3-4 месяца после вакцинации РОЛ 0 1-го класса, доля которых на протяжении первых 2 лет существенно не менялась, далеко не достигала тех значений, которые были установлены у здоровых детей, и определялась у меньшего количества детей через 5-9 месяцев - у 62,5% и 87,5% соответственно (р=0,000), через 1-1,5 г - у 70% и 100% соответственно (р=0,000), через 2 г - у 75% и 100% соответственно (р=0,000)

□ ИСА гипотрофия в ИСА здоровые Ш ИСРО гипотрофия Ш ИСРО здоровые

Рис 22 Динамика частоты повышения ИСА и ИСРО у здоровых детей и детей с гипотрофией после вакцинации БЦЖ (*- по сравнению со здоровыми р<0, 05)

Исследование адгезивной способности лимфоцитов крови у детей с гипотрофией после вакцинации БЦЖ выявило более низкие значения ИСА (рис 22, табл 9), монотонное повышение которого наблюдалось с 2-х месяцев до 2-х лет и встречалось реже (табл 7) Так, через 1,5-2 месяца после прививки повышение ИСА имели 44,4% детей, через 3-4 месяца - 63,6% детей, но в дальнейшем до 1-1,5 года увеличения детей с диагностическим уровнем ИСА не установлено Особенно значительное снижение процента детей с повышенной адгезией Эаг/туб произошло через 2 года, она определялась только у кавдого 2-го ребенка, в то время как у здоровых детей - у 85%

Такая же закономерность выявлена в отношении адгезии специфических объектов РОЛ 1-го класса, которую отражал ИСРО (табл 9, рис 22) Повышение его шло

%

100

100

низкими темпами и выявлялось после 5 месяцев у значительно меньшего числа детей, в сравнении с здоровыми (табл 7) ИСРО увеличился через 3-4 месяца (в 2,9 раза, у 27,3% детей), сохранялся повышенным через 5-9 месяцев (у 25% детей), в 3,4 раза превышая контрольные значения, снижался через 1-1,5 года, существенно не отличаясь в этот срок от контрольных значений, и снова повышался в 3 раза через 2 года (у 25% детей) Особенно резко отличалась реакция детей с гипотрофией через 1-1,5 года после вакцинации, когда среди них не выявлено ни одного ребенка с диагностическим уровнем ИСРО, а среди здоровых его имели 95% детей На основании анализа реакций специфического розеткообразования лимфоцитов, установлено, что хорошо выраженный противотуберкулезный иммунитет, о напряженности которого свидетельствовала величина ИСРО, не менее 2, отсутствовал у всех детей с гипотрофией через 1-1,5 года (у здоровых детей его имели 95%), а через 2 года определялся у единиц (у здоровых -100%)

У детей с гипотрофией реакция по ИСА выявлялась чаще всего в период с 3 мес до 1,5 лет - у 68,9% (у здоровых детей - 86,7%, р=0,004), по ИСРО - в период с 3 мес до 9 мес - у 26,3% (у здоровых в период с 5 мес до 2 лет - у 90,9%, р=0,000) Через 1 год после прививки у детей с положительными результатами пробы Манту чаще определялось повышение ИСА (100%), чем у детей с отрицательной пробой (40%), р<0,05

Также, как и у здоровых детей, у детей с гипотрофией установлена высокая прямая корреляционная связь между средними значениями ИСФэаг и ИСА в динамике поствакцинального периода от 1-1,5 месяцев до 2 лет (г=0,95, р=0,01) Такой же направленности и тесноты установлена корреляционная связь между частотой повышения ИСФэаг и частотой повышения ИСА в этот же интервал времени (1=0,88, р=0,02) Начиная с 1-1,5 месяцев и до 3-4 месяцев у детей чаще наблюдалась реакция в виде повышения ИСФэаг, чем повышения ИСА (р=0,001) Через 5-9 мес и 1-1,5 г достоверной разницы по частоте повышения указанных показателей не установлено Через 2 г вновь у детей с гипотрофией чаще определялось повышение ИСФэаг, чем повышение ИСА (р=0,000)

Анализ гуморального специфического иммунного ответа у детей с гипотрофией показал, что после вакцинации БЦЖ у них стимулируется продукция ПТАТ (с 11,5 мес до 1-1,5 лет) (табя 9) Индивидуальные значения ИСТ имели большие колебания от 0,125 до 16 в различные сроки после вакцинации Начало специфического гуморального ответа было выявлено у 28,5% детей с гипотрофией через 1-2 мес, в начальный период инфильтративной фазы кожной реакции, когда определялись ПТАТ-ИгМ (у 50%) и установлено значимое повышение специфического фагоцитоза Эк/туб и Эаг/туб Через 3-4 месяца, когда стали выявляться специфические реакции лимфоцитов в виде повышения ИСА и ИСРО и сохранялось на прежнем уровне число детей с повышением фагоцитоза Эаг/туб, число детей со стимуляцией синтеза ПТАТ снизилось до 18,7%, так же, как и снизилось число детей с повышенным фагоцитозом Эк/туб Через 5-9 месяцев в период формирования рубчика гуморальный специфический ответ у детей с гипотрофией был наиболее интенсивным как по величине ИСТ (увеличился по отношению к 3-4 мес в 1,8 раза), так и по числу детей, его имеющих (66,7%) Через 1-1,5 года число детей с повышенным ИСТ снизилось до 22,2% и через 2 года - ни у одного ребенка не определялся специфический гуморальный иммунный ответ В целом в группе детей с гипотрофией диагностические изменения ИСТ были выявлены у 21 из 67 детей (31,3%), все - дети до 1 года Среди них 47,6% детей - это дети с поствакцинальным сроком 5-9 месяцев

При изучении корреляционных связей ИСТ с другими специфическими показателями выявлена прямая высокая связь между индивидуальными показателями ИСТ и ИСА в фазу инфильтрации кожной реакции (через 2-4 месяца после вакцинации), г=0,72, р=0,000 Среди детей, которые имели стимуляцию синтеза противотуберкулезных антител, чаще выявлялось специфическое повышение фагоцитоза Эаг/туб Реакции лимфоцитов характеризовались менее выраженным повышением ИСА На основании этого можно предположить, что у детей с более выраженным специфическим гуморальным иммунитетом более медленно формируется клеточный адаптивный иммунитет

Стойкое повышение синтеза ПТАТ, сохраняющееся у детей с гипотрофией и через 1,5 г, свидетельствовало о сохранении активности вакцинального процесса, обусловленной длительной персистенцией БЦЖ в организме на фоне белково-

энергетической недостаточности, недостаточности клеточно-опосредованного специфического иммунитета и свидетельствовало о возрастании роли гуморального звена в противотуберкулезном иммунитете (рис 23)

Хорошо выраженный гуморальный ответ, наблюдаемый у детей с гипотрофией с самых ранних сроков после вакцинации, по величине реакции не уступающий здоровым детям, свидетельствовал о сохранности этого звена иммунитета, что подтверждается литературными данными о состоянии гуморального звена иммунитета у больных с хронической недостаточностью питания (В В Сахаров 1997, К А Лебедев, 2003, А А Ас1еща, 1994)

10090«.

■ ИСТ здоровые Ш ИСТ с гипотрофией

Рис 23 Частота повышения ИСТ у детей с гипотрофией и у здоровых детей в динамике поствакцинального периода (*- по сравнению со здоровыми р<0,05)

Таким образом, результаты комплексного клинико-экспериментального исследования показали, что для индивидуальной оценки иммунологической эффективности противотуберкулезной вакцинации можно использовать показатели специфического изменения ФАЛ крови (ИСФЭаг) и специфической адгезивной способности лимфоцитов крови (ИСА и ИСРО) Высокая специфичность и чувствительность выше указанных методов исследования, регистрирующих специфические реакции лейкоцитов крови, позволяют осуществлять контроль за течением БЦЖ-вакцинного процесса и формированием адаптивного противотуберкулезного иммунитета в любой временной период у детей с разным состоянием здоровья Полученные данные об индивидуальной характеристике клеточного и гуморального звеньев противотуберкулезного иммунитета, открывают большие перспективы нового направления в повышении эффективности иммунопрофилактики туберкулеза у детей группы риска через индивидуальную оценку иммунологической эффективности вакцинации БЦЖ

Выводы

1 Экспериментальный БЦЖ-вакцинный процесс сопровождается фазным течением кожной прививочной реакции, и соответствующим иммунному процессу изменением состава лейкоцитов крови Инфильтративно-экссудативная фаза, определяемая до 1 месяца, сопровождается в начале своего развития моноцитозом, эозинофилией, базофилией Продуктивная фаза, продолжающаяся до 2 месяцев, характеризуется лимфоцитозом, моноцитозом, эозинофилией, нейтропенией и кратковременной базо-филопенией Фаза фиброза, заканчивающаяся через 3 месяца образованием рубчика, сопровождается лимфоцитозом и нейтропенией Лимфоцитоз с лимфобластозом и мо-ноцитопенией, определяемые через 6 месяцев после вакцинации, свидетельствуют о продолжающихся в организме процессах иммуногенеза и после заживления кожного аффекта.

2 Исследование ФАЛ крови с оценкой ИАФст характеризует активность БЦЖ-вакцинного процесса и степень адекватности реакции системы противомикробной защиты на иммунизацию Для физиологического течения БЦЖ-вакцинного процесса характерна активация фагоцитоза в инфильтративную и нормализация его в продуктивную фазу кожной прививочной реакции Вакцинация БЦЖ не оказывает негативного влияния на систему фагоцитарной защиты Недостаточность фагоцитоза способствует персистенции вакцинного штамма БЦЖ в организме привитых детей и отрицательно влияет на формирование противотуберкулезного иммунитета

3 Становление противотуберкулезного иммунитета сопровождается специфическим изменением ФАЛ крови, выявляемым по повышению ИСФЭаг, отражающим активность иммунного процесса, даже в случае отсутствия кожного прививочного рубчика и отрицательных результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л У экспериментальных животных наблюдается двухволновый характер повышения ИСФэаг, определяемый на протяжении 3-х фаз кожной реакции (первая волна) с максимальной частотой в фазу инфильтрации (у 90,9%), и в отдаленный период после заживления кожного аффекта через б месяцев (у 85,7%)(вторая волна) У здоровых детей повышение ИСФЭаг выявляется через 2 месяца-3 года после вакцинации с наибольшей частотой и выраженностью реакции через 3 месяца-1,5 года (86,5%), чаще - у детей с нормальной фагоцитарной защитой, положительной пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л, с большим диаметром рубчика через 1 год, с наличием рубчика через 3 года. У детей с гипотрофией не выявлено существенных отличий фагоцитарной иммунной реакции от таковой у здоровых детей

4 Наблюдаемое после вакцинации БЦЖ специфическое изменение фагоцитоза Эк/туб, преимущественно в виде повышения ИСФэк, предшествует иммунной фагоцитарной реакции и отражает циркуляцию в крови субстанций БЦЖ У экспериментальных животных чаше определяется в активный период кожного процесса и период реактивации У здоровых детей выявляется редко (в среднем у 25,7%) и не продолжительно (через 1 месяц - 2 года), имея волнообразный характер Реакция определяется в 1,8 раза чаще у детей с недостаточностью фагоцитоза. У детей с гипотрофией реакция свидетельствуют о более частой (в 2,8 раза чаще), выраженной и продолжительной бактериемии, возрастающей в периоды снижения специфического иммунитета

5 Становление противотуберкулезного иммунитета характеризуется увеличением адгезивной способности РОЛ15'0 крови в отношении Эаг/туб, определяемой по повышению ИСА, характеризующему специфический клеточный иммунный ответ У экспериментальных животных повышение ИСА выявляется у 100% с 5 сут до 4 мес, у здоровых детей - с 3 месяцев до 7 лет, с наибольшей частотой через 5-9 месяцев (87,5%), 1 год (100%) и 2 года (85%) после вакцинации Повышение ИСА чаще имеют дети с прививочным рубчиком и с положительной пробой Манту У детей с гипотрофией реакция определяется реже и меньшей величины, что свидетельствует о недостаточности клеточно-опосредованного специфического иммунного ответа

6 Физиологический процесс становления противотуберкулезного иммунитета ха-

рактеризуется прогрессирующим увеличением содержания РОЛ15, 1-го класса и повы-

шением их адгезивной способности, выявляемой по повышению ИСРО, отражающему состояние напряженности адаптивного противотуберкулезного иммунитета У экспериментальных животных повышение ИСРО определяется чаще всего через 3 недели -4 месяца, у здоровых детей - в период 3 мес - 2 года с момента вакцинации и у подавляющего большинства детей ослабевает после 3-х лет Чаще выявляется у детей с прививочным рубчиком и положительным результатом пробы Манту Напряженный противотуберкулезный иммунитет сохраняется через 5-7 лет у 67% здоровых детей У детей с гипотрофией напряженный иммунитет формируется поздно, через 5-9 месяцев, через 2 года сохраняется только у 25% детей

7 Накопление ПТАТ после вакцинации БЦЖ у экспериментальных животных, вьивленное по повышению ИСТ, особенно в начальный период, достаточно полно коррелирует с напряжением всего комплекса защитно-приспособительных механизмов (диаметром инфильтрата, ИСФЭаг, ИСА), инициируемых микобактериями БЦЖ Между средними значениями ИСТ и ИСРО в период от 10 дней до 1,5 месяцев выявлена высокая корреляционная связь (г=0,93, р=0,019), свидетельствующая об обратной зависимости гуморального и клеточного звена в механизме противотуберкулезного иммунитета У здоровых детей повышенная продукция ПТАТ выявляется редко, эпизодически до 2 лет с наибольшей частотой через 1 месяц ПТАТ-^М определяются в единичных случаях через 2-3 месяца, 1-2 года после прививки Дети с гипотрофией имеют хорошо выраженный специфический гуморальный ответ, свидетельствующий о сохранности гуморального звена и преобладании его в механизме противотуберкулезного иммунитета

8 Возраст экспериментальных животных влияет на становление противотуберкулезного иммунитета У неполовозрелых кроликов течение кожной прививочной реакции и результаты исследования специфической адгезивной способности РОЛ15, и РОЛ 1-го класса свидетельствуют о недостаточности клеточного звена и низкой степени напряженности противотуберкулезного иммунитета, преобладании в защитных реакциях специфического гуморального ответа, поддерживаемого более сильным антигенным воздействием в первые недели после вакцинации

9 Эффективность вакцинации БЦЖ, определяемая у здоровых детей по размерам прививочных рубчиков, за 20 лет не изменилась У здоровых детей наблюдается физиологическое течение постпрививочной реакции с определением через 1 год у 94,3% рубчика со средним диаметром 4,8±0,3 мм У детей с гипотрофией кожная прививочная реакция появляется позднее, имеет затяжное течение с поздним образованием рубчика, меньшими его размерами через 2 года после вакцинации, меньшей частотой оптимальных размеров рубчика, с более частым увеличением подмышечных лимфатических узлов и развитием осложнений

10 За последние 20 лет у здоровых детей в первые 2 года после вакцинации БЦЖ повысилась частота поствакцинальной аллергии, определяемой по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, характеризующейся преобладанием слабоположительных и отсутствием ги-перергических реакций на туберкулин По пробе Манту 58,6% детей утрачивают туберкулиновую чувствительность через 3 года, и 73,7% - через 7 лет. У детей с гипотрофией поствакцинальная аллергия развивается в 2,2 раза реже, в 2,8 раза чаще регистрируются отрицательные реакции на туберкулин (у 65%)

11 К предрасполагающим факторам развития гипотрофии 2-3 ст тяжести относятся проживание в сельской местности на территориях, где не доступна квалифицированная врачебная помощь, воспитание в семьях с низким уровнем дохода, с низким образовательным цензом родителей, с высокой долей факторов социального риска, возраст детей 1-4 месяца, 1 - 2 года, рождение от матерей с высоким пренатальным риском, экстрагенитальной патологией (чаще инфекционными заболеваниями и анемией) и осложненным течением беременности (чаще поздним гестозом ) Способствуют развитию гипотрофии дефекты питания (у 80% детей), инфекционные заболевания (у 74,4%) Преобладает постнатальная гипотрофия (55,6%) экзогенной этиологии (63,8%) Клиническими особенностями течения гипотрофии является сочетание ее с поражением центральной нервной системы (93,8%), дисбактериозом кишечника

(95,5%), инфекционной патологией (75%), рахитом (64,4%), анемией (61,3%) и аллергическим синдромом (30,7%) 60,5% детей имеют нарушения в системе фагоцитарной защиты, с высокой долей недостаточности фагоцитоза (58,7%)

12 У детей с гипотрофией выявлены отклонения от физиологического механизма формирования противотуберкулезного иммунитета, свидетельствующие о преобладании гуморального ответа, специфического изменения ФАЛ крови и недостаточности клеточно-опосредованного иммунного ответа, что ставит под сомнение иммунологическую эффективность проведенной вакцинации БЦЖ у этой категории детей

Рекомендации практическому здравоохранению

1 Педиатрический контроль за БЦЖ-вакцинным процессом у детей должен проводиться с учетом критериев его физиологического течения, для которого характерна кожная реакция с развитием инфильтрата через 1,5-4 мес, не превышающего 10 мм, пустулы - через 1,5 - 3 мес (у 12,8% детей), рубчика - через 2 - 5 мес , отсутствие значимого увеличения регионарных лимфатических узлов (менее 1 см) Контроль за прививочной реакцией у детей с гипотрофией должен осуществляться с учетом особенностей ее течения более поздним развитием прививочной кожной реакции (у 23,1%), более выраженным инфильтратом в начальный период (диаметр в 1,6 раза больше), более редкой пустуляцией инфильтрата (в 2 раза реже), более длительным, затяжным течением (стадия инфильтрата до 6 месяцев), с поздним формированием рубчика (до 7 месяцев), более частым увеличением подмышечных лимфатических узлов до 1 см (у 13,1% детей)

2 Для правильной интерпретации результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей необходимо учитывать особенности поствакцинальной аллергии, характерные для первых 3 лет с момента иммунизации БЦЖ К ним относятся наибольшие темпы нарастания и снижения туберкулиновой чувствительности через 2 года, наличие «виража» только в первые 2 года, низкие темпы погодового прироста чувствительности, не превышающие на третьем году 5 мм, нарастание чувствительности только при папуле менее 11 мм, снижение чувствительности через 1 год при папуле12 мм и более, существенное возрастание отрицательных реакций и увеличение стабильно сохраняющейся туберкулиновой чувствительности через 3 года

3 Детей с гипотрофией первых 4 месяцев жизни, имеющих сочетание кожной прививочной реакции в фазе инфильтрации с недостаточностью фагоцитоза и бактериемией, следует рассматривать как группу риска по осложненному течению БЦЖ-вакцинного процесса О недостаточности фагоцитоза у них свидетельствует величина ИАФст, менее 0,7, о наличии субстанций БЦЖ в крови - величина ИСФэк более 1,5 или менее 0,6 С целью своевременной диагностики осложнений им рекомендуется ежемесячный контроль за кожной реакцией и состоянием регионарных лимфатических узлов до заживления кожного аффекта, и далее - ежеквартальный, в течение всего срока до периода реконвалесценции

4 При отсутствии у детей прививочного рубчика и (или) наличии отрицательных результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л для индивидуальной оценки противотуберкулезного иммунитета показано определение специфической адгезивной способности РОЛ крови с одновременным учетом величины ИСА и ИСРО ИСА более 1,8 и ИСРО не менее 2,0 свидетельствуют об иммунной реакции и напряженном противотуберкулезном иммунитете

5 Дети с гипотрофией требуют контроля за иммунологической эффективностью вакцинации БЦЖ, с целью которой в комплекс обследования наряду с оценкой кожного рубчика, пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л, необходимо включать исследование специфической адгезии РОЛ крови, с оценкой ИСА и ИСРО При сочетании отрицательной пробы Манту с величиной ИСА менее 1,8 и ИСРО менее 2,0 целесообразно решать вопрос об индивидуальных сроках ревакцинации БЦЖ у детей с гипотрофией в периоде реконвалесценции

6 Определение специфического антителообразования в РНГА с оценкой ИСТ, выявляет гуморальный иммунный ответ и свидетельствует об активности специфического процесса, однако является малоинформативным тестом, так как повышение ИСТ выше 4,0 в отдаленные сроки определяется у малого количества вакцинированных детей (преимущественно в первый год) Более информативным для определения активности специфического процесса после вакцинации БЦЖ является исследование специфических изменений ФАЛ крови с использованием ИСФЭаг, значения которого выше 1,5 свидетельствуют об активности процесса и наличии иммунной реакции

7 С учетом полученных данных о неэффективности вакцинации БЦЖ у детей с гипотрофией 2-3 степени, и более частых случаях у них осложненного течения вакцинального процесса, это заболевание необходимо включить в перечень временных противопоказаний для вакцинации БЦЖ до полного выздоровления

8 С учетом предрасполагающих и способствующих факторов развития тяжелых форм гипотрофии эффективность профилактических мероприятий могут обеспечить только совместные усилия медицинской, социальной служб, государственных административных органов по улучшению обслуживания, материального положения и социального статуса семей, имеющих детей раннего возраста

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Каплин В Н Закономерности регуляции активности естественных антимикробных факторов крови и новые методические подходы к диагностическому определению специфических антимикробных реакций при инфекциях/ В Н Каплин, ЛП Санакоееа А А Гаслова, и др // Факторы иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях Материалы 9-й межинститутской науч конф - Челябинск, 1989 - С 55

2 Каплин В Н Новые методические подходы к количественному определению специфических антимикробных реакций организма при инфекциях/ В Н Каплин, Л П Санакоееа, И П Корюкина и др // Материалы 4-го Всесоюзного съезда патофизиологов -Кишинев -Москва, 1989 -т 1 -С 25

3 Санакоееа Л П Фагоцитарный тест в оценке противотуберкулезного вакцинального процесса у детей/ ЛII Санакоееа, ГА Клевцова, НА МининаН Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии Материалы 2-й межвузовской науч конф-Киров, 1993 - С 31-32

4 Санакоееа ЛП Фагоцитарный тест в диагностике туберкулезной инфекции и в оценке пртивотуберкулезной вакцинации у детей/ ЛП Санакоееа, В Н Каплин, ГА Клевцова, и др//Информационное письмо - Пермь, 1995 - 17с

5 Санакоееа ЛП БЦЖ-оститы у детей раннего возраста / ЛП Санакоееа, МВ МохнаткинаНПермский медицинский журнал - 1997 -№3 - С 46-47

6 Санакоееа Л П Модифицированный фагоцитарный тест в оценке специфического противотуберкулезного иммунитета у детей с вакцинацией БЦЖ/ ЛII Санакоееа// Клиническая лаоорат диагностика - 1999 -№11 -С 39-40

7 Санакоееа ЛП Динамика противотуберкулезных антител при БЦЖ-вакцинальном процессе/ ЛП Санакоееа, С К СанакоееаII Молодежная наука Прикамья -2000 Материалы обл науч конф - Пермь, 2000 - С 76-77

8 Фокина Л А Закономерности синтеза специфических антител при вакцинации БЦЖ в эксперименте/ Л А Фокина ЛП Санакоееа!I Материалы 5-й Междунар науч конф-Пермь-Мармарис,2001 - С 115

9 Касимова ТВ Эффект взаимодействия туберкулезного антигена с сывороткой крови кроликов, вакцинированных БЦЖ/ ТВ Касимова, ЛП Санакоееа, Л А Фокина/1 Материалы науч сессии ПГМА - Пермь, 2001 - С 15

10 Фокина Л А Комплексная оценка напряженности противотуберкулезного иммунитета при экспериментальном БЦЖ-вакцинальном процессе/ Л А Фокина, ЛП Санакоееа, С В Ширшев, СП Тендрякова/1 Иммунология Урала -2002 - № 1 -С 19

11 Санакоееа ЛП Тяжелые формы гипотрофии у детей раннего возраста в Пермском регионе/ ЛП Санакоееа, С Г ЕфишоваП Здоровье и образование ребенка Материалы 1-й Всеросс науч-практ конф - Пермь, 2002 - С 329-332

12 Санакоееа ЛП Течение БЦЖ-вакцинального процесса у детей с гипотрофией/ ЛII Санакоееа/1 Здоровье и образование ребенка Материалы 1-й Всеросс науч -практ конф - Пермь, 2002 - С 328-329

13 Фокина Л А Интегральная оценка напряженности гуморального иммунного ответа при БЦЖ - вакцинации в эксперименте/ Л А Фокина, С В Ширшев, ЛП Санакоееа// Пермский медицинский журнал -2003 -№3-4 - С 132-137

14 Санакоева ЛП Специфические изменения фагоцитарной активности лейкоцитов крови у детей после вакцинации БЦЖ/ Л П Санакоева!I Пробл туберкулеза и болезней легких - 2003 - № 8 - С 40-43

15 Корюкина ИП Диагностические возможности определения специфических изменений фагоцитарной активности лейкоцитов крови у детей при первичной вакцинации БЦЖ и туберкулезной инфекции/ ИП Корюкина, В А Аксенова, ЛП Санакоева, Л А Фокина// Вестник Уральской медицинской академической науки - 2004 - № 4 - С 48-55

16 Санакоева ЛП Новые возможности применения фагоцитарного теста во фти-зиопедиатрии/-/7./7 Санакоева, ИП Корюкина, В А Черешне«, В А Аксенова// Пробл туберкулеза и болезней легких - 2004 - № 6 - С 42-48

17 Санакоева ЛП Осложнения вакцинации БЦЖ у детей с гипотрофией/ ЛП Санакоева// Здоровье и образование Материалы 2-й Всеросс науч -пракг конф - Пермь, 2004 -С 250-256

18 Санакоева ЛП Интегральная оценка напряженности противотуберкулезного иммунитета в экспериментальной модели БЦЖ - вакцинного процесса/ Л П Санакоева, В А Черешнев, Л А Фокина, ГМ Сафонова// Иммунология - 2006 - № 2 - С 84-88

19 Санакоева Л П Клинические особенности гипотрофии у детей раннего возраста в Пермском регионе/ ЛП Санакоева, ИП Корюкина// Педиатрия - 2006 - №> 2 - С 92-95

20 Фокина Л А Использование специфической фагоцитарной реакции клеток крови для оценки напряженности адаптивного иммунного ответа при БЦЖ-вакцинации/_/7 А Фокина, Э С Горовиц, И В Фелъдблюм, ЛП Санакоева// Естествознание и гуманизм Сб научных работ -Томск, 2006 -т 3 - № 4 - С 91-92

21 Санакоева ЛП Новые возможности дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии к туберкулину у детей/ Л П Санакоева// Материалы Юбилейной науч сессии ПГМА им ак Е А Вагнера - Пермь, 2006 - С 184-186

22 Применение метода диагностического определения специфической фагоцитарной реакции у детей при вакцинации БЦЖ и туберкулезной инфекции/ ЛП Санакоева, ИП Корюкина, В А Черешнев Л А Фокина// Методические рекомендации -Пермь, 2006 -29с

Изобретения

1 Катин В Н Способ иммунодиагностики инфекций/ В Н Каплин, ЛП Санакоева, ГА Клевцова.НА Минина и др // А с 1627992 СССР - Бюл №6,1991

2 Каплин В Н Способ диагностики состояния фагоцитарной защиты/ В Н Каплин АП Шаврин, Л П Санакоева, А В Старкова и дрН Патент № 2131609 -Бюл№16, 1999

3 Санакоева ЛП Способ иммунодиагностики инфекции, вызванной микобактерия-ми I ЛП Санакоева, Л А Фокина, В А Четвертных // Патент № 2302634 - Бюл №19,2007

Список сокращений

АГ - антиген

АЕ - антигенная единица

АТ - антитело

ГА - гемагглютинирующая единица

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ИАФ - индекс активности фагоцитоза

ИАФст - индекс активности фагоцитоза, соотнесенный со стандартами ИСФ - индекс специфического изменения фагоцитоза

ИСФэаг - индекс специфического изменения фагоцитоза в отношении антигенных объектов фагоцитоза

ИСФЭк - индекс специфического изменения фагоцитоза в отношении «комплексных» объектов фагоцитоза ИСА - индекс специфической адгезии ИСРО - индекс специфического расположения объектов ИСТ - индекс специфического изменения титра ОФ - объект фагоцитоза ПДАТ - противодизентерийные антитела ПСХ — полисахарид

ПТАТ - противотуберкулезные антитела

РБТЛ - реакция бластгрансформации лимфоцитов

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РО - розеткообразование

РОЛ - розеткообразующие лимфоциты

РОЛтуб - лимфоцитарные розетки с эритроцитами из туберклезного эритроци-тарного диагностикума

РОДциз - лимфоцитарные розетки с эритроцитами из дизентерийного эритро-цитарного диагностикума

РОЛ 1-й класс - иммунные лимфоцитарные розетки, с полюсным расположением объектов

РОЛ 2-й класс - лимфоцитарные розетки с попарным и с разрозненным расположением объектов

РОЛ 4-го порядка - лимфоцитарные розетки с разрозненным расположением объектов

РСК — реакция связывания комплемента

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

РТНГА — реакция торможения непрямой гемагглютинации

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ФЧ - фагоцитарное число

ЭД - эритроцитарный диагностикум

Эаг - эритроциты барана, сенсибилизированные антигеном

Эаг/диз - эритроциты барана, сенсибилизированные дизентерийным антигеном

Поннс)

Эаг/туо - эритроциты барана, сенсибилизированные туберкулезным антигеном (фосфатидом)

Эк - эритроциты барана, сенсибилизированные комплексом АГ+АТ+ПСХ Эк/диз - эритроциты барана, сенсибилизированные комплексом АГ+АГ+ПСХ шигелл Зонне

Эк/туб - эритроциты барана, сенсибилизированные комплексом АГ+АТ+ ПСХ БЦЖ

Подписано в печать 19 06 2007 Формат 60X90/16 Набор компьютерный Тираж 100 экз Уел печ л 2 Заказ № 84-к/2007

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105