Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-иммунологическая оценка эффективности эндодонтического лечения апикального периодонтита

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА

14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СП 2015

Казань-2015

005570877

005570877

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук,

доцент Блашкова Светлана Львовна

Официальные оппоненты:

Леонова Людмила Евгеньевна — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой стоматологии ФПК и ППС, доктор медицинских наук, профессор. Герасимова Лариса Павловна — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии с курсом ИДПО, профессор. Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится О- ^С. 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б. vvvvvv.kgmu.kcn.ru

Автореферат разослан "Од" 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы и степень её разработанности. Болезни периодонта занимают одно из важнейших мест среди проблем в современной стоматологии. Многочисленными учеными отмечена медицинская и социальная значимость рассматриваемой проблемы (Косолапова Е.Ю., 2010; Ковалева И.П., 2011; Юдина H.A., 2011; Рединова T.JI. 2011; Денисова Ю.Л., 2012; Митронин A.B.,2012; Герасимова Л.П., 2014).

Хронический периодонтит и его осложнения часто приводят к длительной нетрудоспособности человека, значительно ухудшают качество жизни (Гажва С.И., 2011; Юдина H.A., 2011; Chala S., 2011; Кукушкин В.Л., 2014).

В течение последних лет воспалительный процесс в периодонте в возрастной группе 34-47 лет составляет не менее 45-50% всех стоматологических заболеваний, а воспалительный процесс в периодонте у лиц старше 50 лет является причиной удаления зубов более чем в 50% случаев (Spahr А., 2006; Вахромеева E.H., 2008; Ахмедова Э.А., 2010; Громова С.Н., 2011; Pasqualini D., 2012; Парфенов С.А., 2013).

Возрастает количество агрессивных форм заболевания, протекающих с частыми обострениями и устойчивых к традиционным методам лечения (Дедова Л.Н., 2006).

Современная наука рассматривает апикальный периодонтит как воспалительный процесс в околоверхушечных тканях периодонта инфекционного, травматического и медикаментозного характера, находящегося под влиянием комплекса экзо- и эндогенных факторов.

Согласно научной концепции периодонтит вызывают не отдельные специфические виды микроорганизмов, а их различные поликомпонентные сочетания (Юдина H.A., 2010; Митронин A.B., 2012; Мозговая Л.А., 2013).

Орехова Л.Ю., Левин М.Я. (2003) хронические воспалительные болезни периодонта предлагают рассматривать как заболевания, в патогенезе

которых существенную роль играют клеточные и гуморальные аутоиммунные реакции против тканей периодонта (Орехова Л.Ю., 2003).

Важную роль в поддержании нормального тканевого гомеостаза и при воспалении играют цитокины. Цитокины - это группа регуляторных пептидов, продуцируемых клетками организма. Изучение роли провоспалительных цитокинов в иммунном и воспалительном ответе представляет собой важное направление современной иммунологии (Rechenberg D.K., 2014).

Проблема участия цитокинов остается до конца не изученной. Освещаются вопросы взаимосвязи дисбаланса в системе цитокинов с течением и прогнозом апикального периодонтита. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные оценке цитокинов при развитии патологии хронического апикального периодонтита.

Следовательно, изучение иммунологических механизмов патогенеза хронического периодонтита позволяет сделать вывод о том, что клинические проявления заболевания в большей степени зависят от активности клеток иммунитета, чем от прямого воздействия микроорганизмов и неадекватный иммунный ответ определяет патологические изменения при хроническом периодонтите (Самохина В.И., 2013).

Диагностические мероприятия позволяют контролировать факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения. Факторы риска обусловливают возникновение заболевания, скорость его развития и тяжесть течения. Их своевременное выявление крайне важно для успешного прогноза лечения. Вероятность развития и прогрессирующего течения верхушечного периодонтита определяет ряд местных и общих факторов. К факторам риска развития апикального периодонтита относятся снижение иммунологической активности организма, сенсибилизация периодонтальных тканей микробами и токсинами, снижение реактивности периодонтальных тканей, особенности анатомического строения системы корневых каналов, социальные факторы

(Леонова Л.Е., 2010; Kodama Y„ 2011; Eder А., 2012; Celeste R.K.,2013; Petcu C.M.,2013).

Использование в диагностике и лечении современного оборудования, новых компьютерных технологий позволит повысить уровень диагностики заболевания, выявить основные критерии нормы и патологии и определить оптимальную тактику профилактики и результаты проводимого лечения апикального периодонтита. Необходимо уточнение схемы иммунопатогенеза при заболеваниях периодонта различной этиологии с учетом достижений современной иммунологии, помогающей врачам стоматологам получить усовершенствованную информацию о характере патологического процесса.

Значительная распространённость, большая потеря зубов у пациентов, неблагоприятное влияние очагов периодонтальной инфекции на организм определяют актуальность проблемы комплексной диагностики и лечения данной патологии. Все вышесказанное свидетельствует о том, что исследования, направленные на выявление, поиск, разработку методов лечения хронического апикального периодонтита с применением различных препаратов являются актуальной задачей в стоматологии.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения хронических форм апикального периодонтита.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность апикального периодонтита у лиц взрослого населения г. Казани.

2. Изучить роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в развитии хронического апикального периодонтита.

3. Изучить морфологические и иммуногнстохимическне особенности течения хронического апикального периодонтита.

4. Оценить клинико-иммунологические результаты эффективности применения кальцийсодержащего препарата в комплексном лечении хронического апикального периодонтита.

Научная новизна. Изучена обращаемость в стоматологические учреждения г. Казани пациентов с апикальным периодонтитом. Доказана высокая распространенность хронического апикального периодонтита в возрастной группе 40-49 лет.

Изучены морфологическая картина и иммуногистохимические показатели тканей периодонта при хроническом апикальном периодонтите.

Показана взаимосвязь продукции цитокинов 1Ь-Ш, 1Ь-10 и ЮТ-а с активностью воспаления у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом. Впервые установлено, что повышение уровня цитокина 1Ь-Ш в пределах 19,5±2,6 пг/мл является диагностическим фактором, свидетельствующим о развитии обострения хронического апикального периодонтита. Доказана возможность использования изменений содержания цитокина 1Ь-Ш, как иммунологического теста для диагностики иммунных нарушений и критерий качества лечения при хроническом апикальном периодонтите.

Объективно доказана клиническая эффективность применения КСП препарата при эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита на основании клинических, морфологических, иммуногистохимических и иммунологических параметров.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют расширить современные представления о патогенезе хронического апикального периодонтита, а также изучить роль местных иммунных факторов, влияющих на деструктивные процессы в периодонте.

Полученные результаты имеют практическую ценность, так как позволяют, оценивая состояние местного иммунитета, повысить качество эндодонтического лечения и уменьшить количество обострений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

Показано, что для оценки состояния местного иммунитета у больных хроническим апикальным периодонтитом целесообразно проводить исследование уровня цитокинов 1Ь-1В, 1Ь-10 и ТЫИ-а. Изучение биохимических маркеров в слюне может применяться в практической стоматологии для оценки репаративных процессов в тканях периодонта и для прогнозирования отдаленных результатов лечения. Установлено, что 1Ь-1р обладает ранозаживляющей и местной иммуностимулирующей активностью.

Применение в комплексном лечении кальцийсодержащих препаратов способствует снижению воспаления в тканях периодонта, стимулирует наступление регенераторных процессов в зоне поврежденной ткани периодонта, приводит к практически полному восстановлению костной ткани в периапикальной области.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Стоматологический центр Зодиак», АУЗ Республиканской стоматологической поликлиники г. Уфы, ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ульяновска», ООО «Стоматологическая поликлиника №9 Азино» г. Казани, ГАУЗ «Городская поликлиника №18» г. Казани.

Полученные материалы об иммуноморфологических особенностях хронического апикального периодонтита используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования подготовлено учебное пособие «Оценка клинико-иммунологических методов диагностики апикального периодонтита» в котором обобщен и представлен опыт применения методов диагностики на

основе проведенного изучения и анализа современных рекомендуемых диагностических мероприятий при заболеваниях периодонта во врачебной практике (Казань, 2014 г., протокол №5 от 19.11.2014 заседания ЦКМС КГМУ, ISBN 978-5-7645-0540-4).

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета (протокол №3 от 10.06.2014).

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность деструктивных форм апикального периодонтита обосновывает необходимость изучения показателей уровней цитокинов IL-lß, IL-10 и TNF-a, относительного и абсолютного числа субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител, подтверждая значимость данных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в патогенезе заболевания.

2. Применение КСП приводит к повышению эффективности лечения хронических форм апикального периодонтита, способствует устранению очага хронической одонтогенной инфекции и восстановлению структуры костной ткани в патологическом очаге.

Личный вклад автора. Личный вклад соискателя состоит в участии во всех этапах выполнения диссертационного исследования; проведении аналитического обзора состояния вопроса по данным современной научной литературы; изучении первичной медицинской документации, статистической обработке данных; интерпретации полученных результатов; подготовке основных публикаций по выполненной работе. Автором проведено клиническое обследование и лечение 391 пациента с хроническим апикальным периодонтитом, включенных в исследование. Освоены морфологические, иммуногистохимические и иммунологические методики исследования. Лабораторные методы исследования были выполнены на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Казанского государственного медицинского университета.

Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.

Степень достоверности н апробация результатов. Достоверность полученных данных обоснована достаточным по объёму исследуемым материалом и использованием адекватных поставленным задачам современных методов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены на: юбилейном X Форуме IV конгресса «Инновационные технологии в стоматологии» с международным участием (Казань, 2011г.); III международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: Вопросы медицины» (Москва, 2012 г.); IV Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2012г.); юбилейной международной научно - технической конференции «Наука и образование-2012» (Мурманск, 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого (Казань, 2014-2015гг.); VII Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2015 г.); заседании научной проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2015; протокол №8 от 27.05.2015г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 5 статей в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Общий объем публикаций 4,75 у.п.л, в том числе авторский вклад 81%.

Структура ц объем диссертации. Текст изложен на 148 страницах машинописного текста и иллюстрирован 17 таблицами и 37 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов и указателя литературы, включающего 268 источника, в том числе 147 отечественных и 121 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Основные этапы исследования представлены в таблице!.

Таблица 1 - Этапы, материал и методы исследования

№ Этапы исследования Методы Материалы исследования

1. Разработка программы, постановка и обоснование цели и задач исследования. Анализ литературных источников по вопросам заболеваемости периодонтитом, методам диагностики, лечения и профилактики. Ретроспективный анализ. Литературные источники: 147 отечественных и 121 зарубежных. Нормативно-правовые документы (приказы Минздрава России, постановления, распоряжения и прочие).

2. Медико-статистический анализ распространенности и структуры случаев периодонтита. Статистический, в т.ч. расчет относительных величин, метод графических изображений. 517 медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у).

3. Изучение уровня цитокннов в содержимом корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в зависимости от применения метода лечения. Непосредственное наблюдение пациентов. Иммунологический: анализ содержания цитокинов 1И[!, П.-10, ЮТ-а. Статистический: расчет средних показателей, метод непараметрической оценки различий средних величин для несвязанных и связанных совокупностей. Рентгенологическое исследование Специальная карта наблюдения с результатами иммунологического исследования содержимого слюны. Объект исследования - 193 человека, в том числе основная группа - 142 пациента с хроническим апикальным периодонтитом, контрольная группа - 51 человек с отсутствием признаков апикального периодонтита.

4. Изучение морфологической картины и иммуногисто химических показателей у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом Иммуногисто химический метод исследования показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: относительное и абсолютное число субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител (СБЗ С020 СЭ38 СР68 СР31, коллаген IV, панцитокератины, виментин). Объект исследования - 147 зубов у пациентов с разными формами хронического апикального периодонтита, получившим разные методы лечения и 51 зубов после лечения с применением КСП. Фотоиллюстрации результатов морфологического исследования.

Больные основной группы распределялись на 2 подгруппы. У первой подгруппы нами были изучены результаты стандартного лечения пациентов с заболеваниями периодонта в зависимости от исходного содержания интерлейкинов в слюне. Для этого были отобраны 70 человек с хроническим периодонтитом, у которых вначале был измерен уровень интерлейкинов в слюне, а затем проведено стандартное эндодонтическое лечение. Через 1 месяц после проведенного лечения его результаты были оценены по предложенной нами методике, и каждой группе исследуемых с определенными результатами лечения были сопоставлены средние значения исходного содержания интерлейкинов. У пациентов второй подгруппы, было проведено сопоставление результатов лечения 72 исследуемых, получающих лечение с использованием КСП, в зависимости от исходного содержания интерлейкинов. При этом использовались прогностические критерии, определенные на предыдущем этапе.

Содержание работы Результаты, полученные в ходе клинического обследования, показали, что была определена распространенность и структура форм хронического апикального периодонтита среди вошедших в исследование пациентов по обращаемости в стоматологические поликлиники г. Казани. Было установлено, что распространенность хронического апикального периодонтита постепенно увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрастной группе пациентов от 40 до 49 лет. Частота острых форм заболевания достигает больших значений в возрасте от 30 до 34 лет. Частота острого периодонтита в 3,4 раза меньше, чем частота хронических форм данного заболевания.

Следующий этап нашего исследования заключался в изучении уровня содержания интерлейкинов 1Ь-1(3, 1Ь-10 и ЮТ-а в слюне исследуемых без признаков периодонтита.

Затем нами были изучены результаты эффективности стандартного эндодонтического лечения пациентов с хроническим апикальным

периодонтитом в зависимости от исходного содержания интерлейкинов в слюне. Для этого были отобраны 70 человек с хроническим апикальным периодонтитом, у которых вначале был измерен уровень интерлейкинов в слюне, а затем проведено стандартное эндодонтическое лечение. Через 1 месяц после проведенного лечения его результаты были оценены по предложенной нами методике, и в каждой группе исследуемых с определенными результатами лечения были сопоставлены средние значения исходного содержания интерлейкинов (таблица 2).

Таблица 2 - Средние значения исходного содержания интерлейкинов в слюне исследуемых в зависимости от результатов стандартного лечения

Результаты стандартного лечения Число пациентов Исходное содержание интерлейкинов в слюне, пг/мл (Ме; 25-75%)

Абс. % 1ыр 1Ь-10 ТОТ-а

1. Благополучные 37 52,9 2,4; 0,8-3,6 1,26; 0,82-1,81 1,49; 0,88-2,26

2. Относительно благополучные 23 32,9 2,3; 1,2-3,9 1,13; 0,63 - 2,27 1,31; 0,84-2,25

3. Неблагополучные 10 14,3 21,9; 11,9-34,3 0,16; 0,10-0,21 0,28; 0,12-0,46

Уровень значимости р^ 0,376 0,105 0,255

Уровень значимости р2_з 0,003 0,007 <0,001

При определении клинической эффективности стандартного эндодонтического лечения у 70 пациентов по поводу ХАП (К04.5) (МКБ-С, 1997) были выделены 3 группы с благополучными (52,9%), относительно благополучными (32,9%) и неблагополучными результатами лечения (14,3%).

Далее нами было проведено сопоставление результатов лечения 72 исследуемых, получающих лечение с использованием КСП, в зависимости от исходного содержания интерлейкинов. При этом использовались

прогностические критерии, определенные на предыдущем этапе. Полученное распределение представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Результаты лечения пациентов с использованием КСП в зависимости от исходного уровня цитокннов

Содержание цитокинов, пг/мл Благополучные Относительно благополучные Неблагополучные р

Лбе. % Абс. % Абс. %

1Ь-1р <5,6 31 77,5 9 22,5 0 0,0 0,557

>5,6 27 84,4 5 15,6 0 0,0

1Ь-10 >0,63 30 83,3 6 16,7 0 0,0 0,767

<0,63 28 77,8 8 22,2 0 0,0

ТОБ-а >0,84 33 86,8 5 13,2 0 0,0 0,233

<0,84 25 73,5 9 26,5 0 0,0

ИТОГО: 58 80,6 14 19,4 0 0,0 -

После применения КСП уровень 1Ь-Ш статистически снижается до 10,7±1,5 пг/мл (р <0,01). На это также указывает достоверная благоприятная динамика результатов клинических показателей на II этапе наблюдений, свидетельствующая об эффективном терапевтическом воздействии КСП для снижения интенсивности воспалительного процесса в области периодонта.

Сопоставление содержания 1Ь-10 у пациентов основной группы до и после применения КСП при помощи критерия Уилкоксона выявило статистически значимое увеличение показателя от 0,73±0,13 пг/мл до 2,16±0,68 пг/мл (р<0,01).

При сравнении уровней "ШГ-а до и после применения КСП, нами также были выявлены статистически значимые различия (р<0,01). После применения КСП содержание ТОТ-а оказалось в 1,3 раза более высоким (1,83±0,35 пг/мл), чем до применения (1,37±0,28 пг/мл).

Согласно проведенному анализу, наблюдались статистически значимые различия результатов лечения периодонтита при оказании

стоматологической помощи пациентам с содержанием цитокинов, соответствующим неблагополучному исходу (1Ь-1р > 5,6 пг/мл, 1Ь-10 < 0,63 пг/мл, ТОТ-а < 8,4 пг/мл), в зависимости от применения КСП. В группе с применением данной лечебной методики через 1 месяц после оказания помощи у всех пациентов отмечались благополучные или относительно благополучные результаты. При стандартном эндодонтическом лечении хронического периодонтита без применения КСП среди пациентов с прогностически неблагоприятными значениями показателей существенно больший процент составляли случаи неблагополучных исходов (р<0,001).

В зависимости от результатов проведенного стандартного эндодонтического лечения определены различия в показателях уровней цитокинов. У пациентов с благополучным результатом лечения содержание 1И(3, 11.-10 и ТЫБ-а составляло соответственно 2,4; 1,26; 1,49 пг/мл. Количество цитокинов в группе пациентов с относительно благополучным результатом варьировало соответственно: 2,3; 1,13; 1,31 пг/мл. В группе пациентов с неблагополучным результатом лечения был существенно повышен уровень 1Ь-Ш (21,9%) и снижены значения 1Ь-10 (0,16%) и ТОТ-а (0,28%).

На третьем этапе нашего исследования проводилось морфологическое и иммуногистохимическое исследование тканей периодонта, полученных после операции удаления зуба от 147 больных с разными формами хронического апикального периодонтита и 51 пациента после эндодонтического лечения с применением кальцийсодержащих препаратов. Оценивали показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: относительное и абсолютное число субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител.

Во всех исследуемых случаях при хроническом апикальном периодонтите были выявлены морфологические и иммуногистохимические признаки длительного сохранения воспаления: формирование гранулем в области верхушки зуба, ограниченных фиброзной капсулой. Гистологическая

структура и клеточный состав простой и сложной гранулем характеризовались содержанием лимфоцитов, плазматическими клетками, макрофагами, фибробластами, нейтрофилами. Иммуногистохимический фенотип простой гранулемы характеризовался экспрессией МКАТ против СБ 45 (все лейкоциты), СБ 3 Т-клетки, СБ 20 В-клетки, СО 38 плазмоциты и СО 68 макрофаги, СО 31 (эндотелий сосудов), виментина (фибробласты). Иммуногистохимический фенотип сложной гранулемы был идентичен простой гранулеме, за исключением реакции МКАТ против пан-цитокератинов, которые избирательно окрашивали пласты эпителия.

При обострении процесса в простой гранулеме концентрировалось значительное количество нейтрофилов. Иммуногистохимически этот процесс сопровождался выраженной экспрессией МКАТ к миелопероксидазе в нейтрофилах и СО 45-антигену.

Простая гранулема состояла из грануляционной ткани различной степени зрелости, окруженной соединительной тканью (рисунок 1).

Рисунок 1 - Хронический апикальный периодонтит: апикальная гранулема. Окраска гематоксилином и эозином, х 200

После применения КСП нейтрофильная реакция либо не определялась, либо проявлялась выявлением единичных клеток в грануляционной ткани или во всех типах гранулем, что определялось иммуногистохимической реакцией МКАТ против миелопероксидазы.

Иммуногистохимический анализ показывал снижение экспрессии МКАТ против СО 45, СБ 3, СО 20, СБ 38, СО 68 - антигенов и негативную реакцию на МРО (рисунок 2).

- Ч ♦ ■»

- » \ . _ , ** Л * V.

л-*-*? ; • .¿».А*

о"«

.» *

, *• ЯПЧи *

Рисунок 2 - Хронический апикальный периодонтит: СО 3 (+) Т-клетки.

Ь8АВ-метод с докраской гематоксилином, х 400

Применение КСП для лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита способствует переходу гранулирующего процесса в фиброзный с уменьшением выраженности хронического воспаления; предотвращению обострения воспалительной реакции всех форм хронического апикального периодонтита с отсутствием гнойного воспаления.

Оценку эффективности лечения хронического апикального периодонтита проводили на основании клинических симптомов и рентгенологических данных в процессе лечения, и через 3, 6, 12 месяцев после лечения. Рентгенологически отмечалось уменьшение очага деструкции через 6 месяцев и полное восстановление костной структуры через 12 месяцев. Сопоставив результаты лечения в отдаленные сроки на основании рентгенограмм можно отметить, что КСП способствует стимуляции остеогенеза и уменьшению очага деструкции до полного восстановления костной структуры в периапикальной области. Неудовлетворительный результат лечения выявлялся во 2 подгруппе пациентов в 11,4% случаев.

Пациентам с хроническим апикальным периодонтитом необходимо проводить комплексное лечение заболевания с применением КСП в

сочетании с иммунологическим анализом показателей цитокинов с целью прогнозирования качества лечения и определения эффективности терапии. В первой основной подгруппе доля успешно пролеченных зубов, в которой отсутствовали симптомы непосредственно после лечения, составила 56,9% случаев. Во второй подгруппе этот показатель был значительно ниже: 38,6% случаев.

Результаты клинического и рентгенологического исследований показывают, что КСП эффективен в лечении хронического апикального периодонтита. Лечение больных с применением КСП создает благоприятные условия для обратного развития воспалительного процесса, сопровождается хорошим клиническим эффектом, приводит к улучшению некоторых показателей иммунной системы, что способствует сокращению сроков лечения в 1,9 раза и позволяет добиться лучших результатов лечения.

Результаты проведенного исследования, можно использовать в качестве фундаментальной основы при разработке эффективного метода лечения периодонтита в клинической стоматологии, для подтверждения качества проведенного лечения и для определения прогноза репаративных процессов.

Выводы

1. Выявлена высокая распространенность апикального периодонтита до 93% случаев среди населения г. Казани. В структуре заболеваний периодонта лидирующие позиции занимают деструктивные формы апикального периодонтита, доля которого в различных возрастных группах составляет от 58,2% до 87,9% случаев.

2. Изучение роли цитокинов выявило статистически значимое повышение уровня провоспалительных цитокинов 1Ь-Ш (19,5±2,6 пг/мл), ПМР-а (1,37±0,28 пг/мл) и противовоспалительного цитокина 1Ь-10 (0,73±0,13 пг/мл) в смешанной слюне у пациентов с различными формами хронического апикального периодонтита и использование показателей иммуноцитокинов в качестве прогностического критерия эффективности

лечения. Благоприятный результат достигается при исходном содержании IL-Iß в слюне менее 5,6 пг/мл, IL-10 - более 0,63, а TNF-а - более 0,84 пг/мл.

3. Морфологический и иммуногистохимический анализ периапикальной области у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом выявил отличия в зависимости от клинической формы заболевания. Выраженные изменения были отмечены при деструктивных формах апикального периодонтита и проявлялись в кровеносных сосудах в виде выраженной реакции с МКАТ против CD 31-антигена (в эндотелии) и против коллагена IV (в базальных мембранах). В клеточном инфильтрате на фоне высокой экспрессии CD 45 (общелейкоцитарного маркера) преобладали CD 3(+) Т-клетки, CD 20(+) B-клетки, CD 38(+) плазматические клетки и CD 68 (+)макрофаги.

4. Включение КСП в комплексное лечение хронического апикального периодонтита приводит к статистически значимому снижению уровня IL-lß до 10,7±1,5 пг/мл и повышению уровней TNF-a до 1,83±0,35 пг/мл и ILIO до 2,16±0,68 пг/мл (р<0,01). Содержание TNF-a оказалось в 1,3 раза более высоким (1,83±0,35 пг/мл), чем до применения КСП (1,37±0,28 пг/мл). Иммуногистохимический анализ после проведенного лечения при хроническом гранулирующем периодонтите показывал снижение экспрессии МКАТ против CD 45, CD 3, CD 20, CD 38, CD 68 - антигенов и негативную реакцию на МРО и переходу гранулирующего периодонтита в фиброзную форму с уменьшением выраженности хронического воспаления.

Практические рекомендации 1. Обеспечить проведение диагностических мероприятий по раннему выявлению хронического апикального периодонтита и его диспансеризации в связи с высокими показателями распространенности заболевания. Необходимо проведение интенсивных профилактических мероприятий для снижения отрицательной динамики показателей.

2. Рекомендовать для оценки эффективности диагностики, контроля лечения хронического апикального периодонтита комплекс иммунологических тестов - определение уровней цитокинов IL-Iß, IL-10 и TNF-a в смешанной слюне в качестве возможных прогностических факторов и средств мониторинга течения заболевания. Повышение уровня IL-Iß в слюне и снижение уровней IL-10 и TNF-a - являются неблагоприятными прогностическими факторами, существенно увеличивающими риск неблагополучного результата при эндодонтическом лечении. Определение уровней цитокинового профиля способствует получению усовершенствованной информации о характере патологического процесса.

3. Рекомендовать временное пломбирование корневых каналов с пролонгированным антисептическим воздействием КСП, эффективно модулирующего местные неспецифические реакции при лечении хронического апикального периодонтита, способствующего регрессу околоверхушечного очага деструкции и построению зрелой костной ткани.

4. Придерживаясь основ учебного пособия «Оценка лабораторных методов диагностики апикального периодонтита» (2014) в процессе лечебной деятельности врачи - стоматологи могут быть уверены в положительном результате проводимого лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Березин К.А. Сравнительное исследование обработки корневого канала машинными инструментами серии РгоТарег (фирмы DENSTPLY) и инструментами RECIPROC (компания VDWGMBH, ГЕРМАНИЯ) / К.А. Березин, С.Л. Блашкова, Е.Ю. Старцева, A.A. Котов // III международная заочная научно-практическая конференция «Научная дискуссия: Вопросы медицины». - Москва, 2012. - С. 7-11.

2. Березин К.А. Определение стоматологического статуса у пациентов с хроническими формами периодонтита / К.А. Березин, С.Л. Блашкова,

Е.Ю. Старцева // «Наука и образование». - Мурманск, 2012. - С. 504506.

3. Березин К.А. Эффективность комплексного лечения больных с деструктивными формами хронического периодонтита с местным применением препарата «Biocalex» / К.А. Березин, С.Л. Блашкова, Е.Ю. Старцева // «Наука и образование». - Мурманск, 2012. - С. 506510.

4. Березин К.А. Эффективность лечения хронических форм периодонтита методом отсроченного пломбирования корневых каналов зубов / К.А. Березин, С.Л. Блашкова, А.Х. Греков, Е.Ю. Старцева //Российская научно-практическая конференция «Здоровье человека в 21 веке». -Казань, 2012. - С.279-284.

5. Березин К.А. Профилактика заболеваний периодонта у лиц молодого возраста / К.А. Березин, Е.Ю. Старцева, A.A. Котов //Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого. - Казань, 2013. - С. 39-42.

6. Березин К.А. Дискутирование вопроса эффективности применения препаратов кальция в современной эндодонтической практике / К.А. Березин, С.Л. Блашкова, Е.Ю. Старцева // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого. - Казань, 2013. - С. 46-51.

7. Березин К.А. Перспективы использования композитного силера при эндодонтическом лечении зубов / К.А. Березин, А.Х. Греков, Е.Ю. Старцева // «Актуальные вопросы стоматологии» Сборник научных статей, посвященный 90-летию профессора Леонида Менделеевича Демнера и 85-летию доцента Сании Абдрахмановны Дубивко. -Казань, 2013.-С. 54-58.

8. Березин К.А. Клиническая оценка течения деструктивной формы периодонтита после лечения / К.А. Березин, Е.Ю. Старцева, A.A. Котов // «Актуальные вопросы стоматологии» Сборник научных статей.

посвященный 90-летию профессора Леонида Менделеевича Демнера и 85-летию доцента Сании Абдрахмановны Дубивко. - Казань, 2013. - С. 313-316.

9. Березин К.А. Иммуногистохимические особенности при периапикальных абсцессах / К.А. Березин, С.Л. Блашкова, Е.Ю. Старцева // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого. -Казань, 2014.-С 191-196.

10. Березин К.А. Клинико-иммунологическая характеристика хронического апикального периодонтита / К.А. Березин, С.Л. Блашкова, Е.Ю. Старцева // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого. - Казань, 2015. - С. 196-201.

11. Березин К.А. Анализ применения антибактериальных препаратов при заболеваниях периодонта / К.А. Березин, Е.Ю. Старцева, В.А. Березин // Российская научно-практическая конференция «Здоровье человека в 21 веке». - Казань, 2015. - С. 217-222.

12.Березин К.А. Особенности лечення корневых каналов сложной конфигурации / К.А. Березнн // Фундаментальные исследования. -2013. - № 9. - С.987-990.

13.Березнн К.А. Иммунологические аспекты заболеваний апикального периодонтита / К.А. Березнн // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10(8). - С. 1609-1611.

14. Березин К.А. Гистохимические особенности развития патологического процесса при хронических формах периодонтита / К.А. Березин // Пародонтологня. - 2014. - № 3(72). - С. 63-67.

15. Березнн К.А. Иммуногнстохимнческие показатели эффективности назначения кальцийсодержащнх препаратов при лечении апикальных форм периодонтита / К.А. Березин, Е.Ю. Старцева,

С.Л. Блашкова // Современные проблемы науки и образования. -2015. - №3 . - Режим доступа: www.science-educatinn.rii/1 23-19250. 16. Березни К.А. Статистические аспекты изучения распространенности хронического апикального периодонтита у взрослого населения / К.А. Березин, А.Х. Греков, Э.М. Зарипова, Е.Ю. Старцева // Современные проблемы науки и образования. -2015. - №2. - Режим доступа: www.science-education.rii/122-19306. Список сокращений

АП - показатель активности хронического верхушечного периодонтита г/л - грамм/литр

ГБОУ - государственное бюджетное образовательное учреждение

ЗД КТ — трёхмерная рентгеновская компьютерная томография

ИГ - индекс гигиены

lg — иммуноглобулины

IL — интерлейкин

IL-lp — интерлейкин 1р

IL- 10 - интерлейкин 10

КАИ - комплексный апикальный индекс

КПИ - комплексный периодонтальный индекс

КПУ - индекс интенсивности кариеса: кариозные + пломбированные

+удаленные постоянные зубы

КСП - кальцийсодержащий препарат

КТ— компьютерная томография

МКАТ— моноклональные антитела

пг/мл - пикограмм/миллилитр

PAI - периапикальный индекс

CD - кластер дифференцировки

ОПТГ — ортопантомограмма

PAI — периапикальный индекс

RVG - радиовизиография

TNF-a — фактор некроза опухоли-а

ХАП - хронический апикальный периодонтит

ЦНИИС - центральный научно-исследовательский институт

ЭОД - электроодонтодиагностика

Подписано в печать 24.06.15. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ 1/6.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г. Казань, ул. Тракторная, 3. e-mail: colordigital'ii mail.ru