Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация диагностики и лечения хронического апикального периодонтита

На правах рукописи

Алетдинова Светлана Минифаритовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА

14.01.14. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

005540813

Уфа-2013

005540813

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Герасимова Лариса Павловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Булгакова Альбина Ирековна

Доктор медицинских наук,

профессор Блашкова Светлана Львовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «>> 2013г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина,

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор

М.М. Валеев

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработки

75% больных с хроническим периодонтитом в реестре терапевтической и хирургической стоматологии составляют серьезную проблему, из-за сложности и трудоемкости врачебных манипуляций, большого процента неудач и осложнений при лечении.

Помимо болевого синдрома, характерного для этого заболевания, наличие очага одонтогенной инфекции представляет опасность для тканей, органов полости рта и организма в целом за счет прогрессирующего пополнения микробного пейзажа ротовой жидкости, патогенами, бактериотоксинами [Е.В.Боровский, 2011]. Последствием этой стоматологической патологии является преждевременная потеря зубов и в связи с этим нарушение функций жевания и речи, эстетики зубных рядов у людей любого возраста, что создает условия для другой стоматологической и соматической патологии. И еще раз подчеркивает актуальность проблемы поиска эффективного эндодонтического лечения периодонтитов [В.М. Радомская, Э.М. Гильмияров, A.B. Бабичев, Е.А. Сазонова, К.И. Колесова, A.A. Азизов, М.Д. Филиппова, 2012].

Основной причиной неблагоприятных исходов лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом является неполноценная санация системы корневых каналов [Л.Е.Леонова, В.Ф. Коломойцев, А.Ю. Черепанова, Г.А. Павлова, 2008.].

Частота обострений в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного традиционного эндодонтического лечения остается по-прежнему высокой. Трудности лечения периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области, которые отмечаются, в основном спустя 6-12 месяцев и более после завершения эндодонтического лечения.

Другой проблемой, затрудняющей или даже исключающей возможность полного эндодонтического лечебного воздействия на периодонт, является

3

особенность анатомического строения корневых каналов зубов [Лукиных Л.М., Егорова Л.И., 2010.].

В литературе описаны важные звенья патогенеза хронического периодонтита с обоснованием различных методов лечения. В меньшей мере учитывается фактор дальнейшего распространения инфекционного очага в периапикальных тканях и формирование рецидива, сенсибилизации организма и условий для развития хрониосепсиса (Иорданишвили А.К., 2008). Все высказанные затруднения приводят к новому, более полному дисбалансу периапикальных тканей, ротовой жидкости, крови, и последующему выбору оптимальных методов лечения, актуальных при открывшихся новых условиях патологии.

Несмотря на разнообразие методов лечения хронических апикальных периодонтитов до сих пор лечение экссудативно-деструктивного воспаления периапикальных тканей корня зуба не достигнута, не всегда учитывается необходимость дезинтоксикации, стабилизации иммунных механизмов и предупреждение рецидивов обострения хронического периодонтита. В связи, с чем возникает необходимость проведения сравнительного анализа существующих методов лечения и проведения научного поиска, направленного на совершенствование известных и разработку новых комплексных методов терапии хронических апикальных периодонтитов.

Цель исследования

Целью исследования является повышение эффективности диагностики и комплексного лечения пациентов с хроническими апикальными периодонтитами с использованием препаратов «Полиоксидоний» и «Кальцилан».

Задачи исследования

1 .Исследовать клинико-рентгенологические методы у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

2.Исследовать бактериологический состав экссудата корневого канала и периапикальных тканей зуба пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

3.Определить в ротовой жидкости количество SJgA, JgA, JgG, JgM и в сыворотке крови количество IgA, JgG, JgM, -Т и -В лимфоцитов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

4.Проанализировать гематологическое, биохимическое состояние крови у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

5.На основании оценки данных результатов анализов и новых диагностических критериев у пациентов, предложить комплексное рациональное лечение хронических апикальных периодонтитов и определить его эффективность.

Методология и методы исследования

Основным методологическим принципом работы явился комплексный подход к оценке клинико-лабораторного, рентгенологического, иммунологического и микробиологического статуса 68 пациентов в возрасте 25-35 лет без соматической патологии. В исследование были включены однокорневые и многокорневые зубы верхней и нижней челюстей с диагнозом хронический апикальный периодонтит в стадии обострения до лечения и после лечения с помощью препаратов полиоксидоний и кальцилан.

В работе использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, иммунологические и бактериологические методы исследования.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие

Объём фактического материала, арсенал использованных методов исследования, статистическая обработка полученных результатов адекватны поставленной цели и решаемым задачам. Исследования выполнены на сертифицированном лабораторном оборудовании, обработка данных - с использованием пакета Windows Statistika 6.0.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ В ПО БГМУ МЗ РФ. Основные результаты исследования представлены

5

на республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Уфа,2010); на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Уфа,2012); Международной конференции молодых учёных «Медицинская наука - 2012», посвященной Году благополучия детства и укрепления семейных ценностей, 80-летию БГМУ; 10-летию ОО МедБаш, Дню медицинского работника (Уфа,2012).

Личный вклад состоит в непосредственном участии на всех этапах выполнения работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических исследований, бактериологических и микроскопических исследований, статистической обработке и анализе данных, их систематизации и интерпритации, подготовке публикаций и докладов основных результатов исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. У лиц с воспалительными заболеваниями периодонта имеет место снижение свойств иммунного статуса местного и общего, нарушение процессов детоксикации для улучшения качества лечения нуждаются в диагностическом бактериологическом методе исследование экссудата из корневого канала и периапикальной области зуба.

2. Лица с воспалительными заболеваниями периодонта нуждаются в комплексном лечении, включающее местное стоматологическое лечение, так и общее влияющее на повышение иммуномодулирующих и дезинтоксикационных свойств организма.

3. Предложенный комплексный метод лечения пациентам с хроническим апикальным периодонтитом способствует улучшению качества и уменьшению срока лечения.

Научная новизна

1.Впервые разработан алгоритм комплексного терапевтического лечения и обосновано иммуномодулирующее лечение препаратом полиоксидоний у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом

6

2.Впервые разработан алгоритм комплексного терапевтического лечения и обосновано детоксицирующее лечение препаратом кальцилан у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом

3.Впервые разработан метод исследования бактериологического экссудата из корневого канала и периапикальной области зуба у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования способствовали совершенствованию диагностики и комплексного лечения хронического апикального периодонтита. Предложенный метод исследования бактериологического экссудата из корневого канала и периапикальной области зуба, комплекса лечения, что позволило выявить стимулирующее влияние к улучшению иммунного локального и общего статуса организма. Найдены пути по предупреждению рецидивов и профилактике осложнений периодонтитов.

Внедрение результатов работы в практику Материалы настоящего исследования используются в стоматологических медицинских организаций: в МБУЗ Стоматологических поликлиниках №4, №6 городского округа город Уфа, УАЗ РСП, ГБОУ ВПО БГМУ кафедра «Терапевтической стоматологии с курсом ИПО», кафедра «Пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 в журналах рецензируемых ВАК. Получены 3 патента на изобретения. (Патент на изобретение №2449760 от 10.05.2012г. «Способ лечения хронических верхушечных периодонтитов»; Патент на изобретение №2449761 от 10.05.2012г. «Способ лечения хронических апикальных периодонтитов»; Патент на изобретение №2476185 от 27.02.2013г. «Способ забора материала для бактериологического исследования из корневого канала и периапикальной области зубу при хронических апикальных периодонтитах»).

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, содержит 10 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 228 источников (из которых 122 отечественных авторов и 106 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений

В работе представлены результаты лечения 68 пациентов с диагнозом хронический апикальный периодонтит в стадии обострения. В равном количестве мужчин и женщин, в возрасте от 25-35 лет, без соматической патологии. В исследование были включены многокорневые зубы верхней и нижней челюстей с диагнозом хронический апикальный периодонтит в стадии обострения.

Пациентам для стандартизации объективной оценки и контроля эффективности лечения были использованы официальные клинические методы анализа (жалобы, анамнез заболевания, оценка динамики субъективных и объективных симптомов заболевания), клинико-лабораторные показатели (периферической, венозной крови), биохимические, иммунологические, и микробиологические методы исследования. Состояние регионарных лимфатических узлов существенно меняется из-за повреждения зубов и распространения воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани, посредством сосудистой и лимфатической системы. В связи с этим, была учтена изменчивость лимфоузлов у всех пациентов (наличие болезненности, уплотнений, увеличение объема при пальпации), повышение температуры тела, степень выраженности коллатерального отека (распространенность воспалительного процесса), инфильтрации, гиперемии мягких тканей, отмечались болезненность при пальпации заинтересованной зоны,

8

функциональные нарушения. Область больного зуба также тщательно обследовалась мануально, инструментально, с перкуссией, термометрией, электроодонтодиагностикой причинных зубов и прицельной внутриротовой рентгенографией.

Данные показателей лабораторных исследований всех пациентов оценивались до лечения, в первые сутки, и после лечения - на третьи сутки.

Лабораторные методы исследования крови пациентов Расчет лейкоцитарной формулы с анализом субпопуляций лейкоцитов сопровождался вычислением индекса лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, коэффициента соотношения нейтрофилы/ лимфоциты (Л/Н); фагоцитарной активности нейтрофилов.

Биохимические исследования проводились на биохимическом анализаторе Hitachi Go2, Roche diagnostic. Определялись стандартные биохимические показатели: общий белок, общий билирубин, креатинин, глюкоза, AST, ALT, мочевина, ALT кинетический без пиридоксальфосфата (IFCC) методом, AST кинетический без пиридоксальфосфата (IFCC) методом, глюкоза ферментативным колометрическим (GOD-PAP) методом. Коагулограмма - на анализаторе «Астра».

Иммунологические исследования проводились на современном уровне с помощью анализатора. Иммунограмма - методом иммуноферментного анализа иммуноглобулинов Ig М, G - комплекса, на иммуноферментном анализаторе СтатФакс 2100. Регистрировались количественные и качественные показатели Т-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами (E-РОК), В-лимфоцитов и иммуноглобулины А, М, G. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля, фагоцитарную реакцию и активность нейтрофилов макрофагов с помощью латекс-теста.

Микробиологическое и микроскопическое исследование

Показатель обсемененности корневого канала и периапикальной области

зуба микроорганизмами отражал характер течения гнойно-воспалительного

9

процесса и эффективность лечения. Бактериологическое исследование экссудата корневого канала и периапикальной области зуба определяли при помощи переноса взятого материала из причинного зуба. Полученные результаты выражали через десятичный логарифм (lg) числа колоний образующих единиц (КОЕ). Стандартизированное разведение экссудата проводили в физиологическом растворе 0,9% - 9 мл по классическому методу, стандарт мутности - Mc.Farland. Контрольные бактериологические посевы экссудата корневого канала и периапикальной области зуба проводили до лечения, в первые сутки, и после лечения на третьи сутки.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6» StatSoft, USA-Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (т). Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием критериев Манна-Уитни, Стьюдента(0 и уровня значимости (Р). Различия считали статистически значимыми при Р <0,05.

Методика забора бактериологического экссудата из корневого канала и периапикальной области зуба (патент № 2476185 от 27.02.2013г.)

При изучении бактериологических показателей был предложен новый доступ к корневым каналам, и при необходимости извлечение старого пломбировочного материала из корневых каналов без использования антисептических и дезинфицирующих средств. Длину корневого канала замеряли при помощи апекс-локатора до апикального отверстия, фиксируя ручным инструментом «К-file» размером №15 с силиконовым фиксатором. Забор содержимого из корневых каналов проводили бумажным стерильным штифтом № 20 на транспортную стерильную среду в первой пробирке (фирма «Himedia», «Hiculture™ Transport Swabs»). Расширение корневого канала до верхушечного отверстия до размера № 25. Затем раскрывали апикальное отверстие ручным инструментом «K-File» до размера № 25, длина инструмента должна быть больше фиксированной длины ручного инструмента «K-file»

10

размером №15 на 1.5 - 2 мм (то есть больше длины корневого канала на 1.52мм). После чего осуществляли забор материала из периапикальной области бумажным штифтом № 20, длина которого больше длины корневого канала на 1.5-2мм, на вышеупомянутую транспортную среду во второй пробирке.

Рентгенологическое исследование проводили всем пациентам. Обследовали костные ткани верхней или нижней челюстей в области причинных зубов, используя внутриротовые или RVG снимки. Анализ рентгенограмм был важен для выявления наличия очагов деструкции костной ткани в области причинного или причинных зубов, степени минерализации губчатого вещества, состояния межальвеолярных перегородок.

Методика применения препаратов «Полиоксидоний» и «Кальцилаи» в комплексном лечении хронического апикального периодонтита в стадии обострения (патент№2449760 от 10.05.2012г., №2449761 от 10.05.2012г.)

Схема местного лечения первой группы пациентов, получавшую стандартную терапию включающую: препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, механическую обработку, расширение корневых каналов с использованием апикально-коронального метода по «стандартной технике», эндодонтическая обработка корневых каналов. Полость зуба оставляли открытой до трех суток. Пациентам было рекомендовано проводить самостоятельно содо-солевые ванночки до трех суток. Проводили медикаментозную обработку, ирригацию корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия, высушивание корневых каналов, введение в корневые каналы пасты пульпомексин под повязку на 48 часов. На пятые сутки пломбирование корневых каналов проводили под постоянным пломбировочным материалом по общепринятой методике.

Полиоксидоний был позиционирован в качестве иммуностимулирующего средства, а кальцилан - в качестве дезинтоксикационного средства.

Препарат полиоксидоний вводили в корневой канал и периапикальную область в виде пасты, приготовленной ex tempore под водный дентин, в первые и на третьи сутки лечения.

Схема местного лечения пациентов второй группы: в первые сутки: проводили препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, механическую обработку, расширение корневых каналов с использованием апикально-коронального метода по «стандартной технике», эндодонтическую обработку корневых каналов. Полость зуба оставляется открытой для дренирования экссудата корневых каналов. Вторые сутки: Ревизия корневых каналов на наличие экссудата. Алгоритм действий при наличии экссудата:

1. Введение в корневые каналы extempore пасты кальцилан под повязку на 24 часа.

2. Снятие временной повязки, ревизия корневых каналов на наличие экссудата. Ирригация корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия с последующим высушиванием корневых каналов. Введение в корневые каналы extempore пасты кальцилан под повязку на 24 часа.

3.При отсутствии экссудата проводим ирригацию с последующим высушиванием корневых каналов, введение в корневой канал препарата полиоксидоний.

Алгоритм действий при отсутствии экссудата:

1. Введение в корневые каналы extempore пасты полиоксидоний под повязку на 24 часа.

2. Снятие временной повязки, ревизия корневых каналов на наличие экссудата. Ирригация корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия с последующим высушиванием корневых каналов, введение в корневой канал пасты полиоксидоний. Пломбирование корневых каналов, по общепринятой методике, под постоянную пломбу.

Результаты клинических методов исследования пациентов В настоящей главе представлены результаты обследования 68 пациентов, в возрасте от 25-35 лет. Клиническая характеристика исследования пациентов. У единичных пациентов при визуальном осмотре изменения кожного покрова лица выражалась гиперемией. Асимметрия лица за счет стойкого отека кожи и

12

подкожной клетчатки на стороне больного зуба наблюдалась у 14 пациентов, из них у 10 отечность наблюдалась в нижнечелюстной области, у 4 пациентов в подглазничной области. У всех обследованных были обнаружены в разной степени проявления неспецифической гиперплазии регионарных

лимфатических узлов, отек и болезненность мягких тканей, как правило, указывала на сторону причинного зуба.

Экссудативно катаральные явления в слизистой ротовой полости вокруг причинного зуба в отличие от поверхностного проявления были многократно выше, и регистрировались у 51 пациента. Ближе к переходной складке больного зуба катаральные явления были распространены чаще. У всех исследуемых гиперемия, отек распространялись не только по поверхности слизистой ротовой полости, но локальное воспаление проникало на всю толщу мягкой ткани, и нередко этот процесс носил затяжной характер. У 16 пациентов в области шейки причинного зуба на десне выявлено гнойно-геморрагическое отделяемое. Дисколорит эмали коронковой части зуба присутствовал у всех обследованных пациентов При зондировании кариозной полости отмечено наличие размягченного, некротизированного дентина с гнилостным запахом. У всех пациентов кариозная полость сообщалась с полостью зуба, а в корневых каналах наблюдался экссудат гнойно-геморрагического характера, или даже гангренозного типа, что указывало на прогрессирующую альтеративно-некротизирующую патологию. Зондирование коронковой части и корневых каналов, перкуторное обследование в области причинного зуба проходило безболезненно (в связи с гибелью нервного окончания), показатель ЭОД было свыше 100 мкА у всех пациентов, что свидетельствует о некрозе коронковой и корневой пульпы зуба.

Изучение состояния гуморального иммунитета ротовой жидкости у всех

пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения до

лечения выявило значительное снижение показателей естественного

иммунитета. Лабильная реактивность орофациальной области находится в

зависимости не только от богатой микробиологической флоры ротовой

13

полости, но и отличается быстрым реагированием лимфатической системы, что определяет тяжесть течения периодонтитного процесса и отражает отличия от нормальных показателей, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели иммуноглобулинов ротовой жидкости у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения

Показатели Показатели нормы п=11 До лечения, п=68

г/л 0,01 ±0,025 0,15+0,09***

^А, г/л 0,3 ±0,004 0,00018±1,8***

ГгС, г/л 0,02 ± 0,064 0,1 ±0,05**

^М, г/л 0.009 ± 0.032 0,051 ±0,60***

^Е, г/л 0,006 ± 0.005 0.009±0,34

Примечание. Достоверность отличия значений показателей от нормы: *-

Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001.

Результаты исследования показали достоверное двух кратное понижение

содержания ^А и Б^А в ротовой жидкости при хроническом периодонтите в стадии обострения. Повышение в 3 раза концентрации сывороточного Антител «первой реакции на антиген» - 1«М в ротовой жидкости был увеличен в пять раз

Иммунокомпетентные клетки Т- и В-лимфоциты на время изучения, было их стабильное достоверное повышение, при этом гуморальная составляющая, напротив, так показатель в сыворотке крови был понижен на половину, т.е. в крови был дефицит гамма глобулинов. Следующий ^М крови вырос, и отражает те же тенденции как в ротовой жидкости, т.е. готовность неспецифического быстрого реагирования, его уровень был повышен более чем в 2 раза, по сравнению с результатами нормальных иммунологических данных. Количество лейкоцитов возросло в экссудативной реакции, а качество их возможностей напротив, снизилась их фагоцитарная активность, что соответствовало стадии длительного обострения хронического апикального периодонтита со снижением завершенности активного фагоцитоза и возможной альтеративно-некротической прогрессии, в том числе гнойного воспаления данные в таблице 2.

Таблица 2

Показатели иммуно-гуморального статуса сыворотки крови у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения и нормы

Показатели Показатели нормы п=11 До лечения п=68

Т-лимфоциты, % 58,03+1,04 65,49+0,25*

В-лимфоциты, % 11,26+0,91 15,84+0,3*

А, г/л 2,8+0,036 2,2+0,53*

^ М, г/л 1,1+0,06 2,53+0,81*

^ в, г/л 17+0,003 10,09+0,61

ЦИК, ед 30,22+3,95 36,78+0,99

ЛИИ 0,69+0,13 3,89+0,43*

Н/Л 2,0- 4,0 4,63+0,52

Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 62,0+9,8 30,09+4,42*

Лейкоциты, абс. 5,71+1,16 21,65+1,98

Примечание: * Достоверность отличия показателей до лечения р<0,01, **достоверность отличия показателей после лечения р<0,01.

В биохимических показателях сыворотке крови наблюдалось увеличение количества а амилазы в 5 раз, повышенного уровня С-реактивного белка до 25 раз; в норме в крови находится в следовых количествах, увеличение фибриногена в 2 раза, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Биохимические показатели сыворотки крови у пациентов с хроническим

апикальным периодонтитом в стадии обострения

Показатели Показатели нормы До лечения

п=11 п=68

а амилаза, Ед/л 25+0,4 115,1 + 1,1*

С-реактивный, белок, мг/л 0,2+0,5 25,6+0,5*

Фибриноген, г/л 3,2+0,5 6,2+1,1*

Примечание: Достоверность отличия показателей до лечения по сравнению с нормой, р*<0,001, достоверность отличия показателей после лечения по сравнению с показателями до лечения р**<0,001

Лейкоцитоз предупреждает о повышении проницаемости и развернутой стадии болезни, то умеренная тромбоцитопения - лишь о возможности активации противосвертывающей активности. Показатель СОЭ был очень

чувствителен, и у пациентов без лечения отреагировал достоверным многократным повышением.

Для оптимизации вычисления микробиологических и микроскопических исследований экссудата корневых каналов и периапикальной области зубов, полученные результаты выражали через десятичный логарифм числа колониеобразующих единиц (КОЕ), данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Обсемененность корневых каналов зубов у пациентов с хроническим

апикальным периодонтитом в стадии обострения.

Сроки лечения Обсемененность экссудата периапикальной области зубов КОЕ/мл

Грамположи-тельные кокки Грамотрица-тельные кокки Грамположи-тельные кокки Грамотрица-тельные кокки

До лечения 20,5 *107 10,9* 108 19,5*107 9,8*108

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе пациентов после лечения было выявлено: при пальпаторном обследовании лишь постепенное уменьшение регионарных лимфатических узлов к концу лечения (до 5 суток), при сохранении их болезненности у части больных. На вторые сутки у 17 пациентов наблюдалось улучшение общего состояния, остальных беспокоили боли при накусывании на пролеченный зуб, чувство дискомфорта, выделение экссудата из полости зуба и припухлость десны. На третьи сутки жалобы, в том числе увеличение лимфоузлов, сохранялись у 10 пациентов. У пациентов, кроме припухлости лица просматривается ассиметрия лица, выраженный отек под- и надглазничной, подчелюстной областях, сглаженность носогубной складки, кроме отека развилась болезненность лимфатической системы.

Все пациенты второй группы на вторые сутки отмечали улучшение

общего состояния. У 8 еще пациентов сохранилась боль при накусывании на

больной зуб, но при этом наблюдалось значительное уменьшение выделения

16

экссудата из полости зуба. К третьим суткам, жалобы по указанным признакам воспалительной активности орофациальной области, отсутствовали.

Результаты лабораторного исследования ротовой жидкости после проведенного лечения первой и второй групп представлены в таблице 5. По данным таблицы у пациентов 2-ой группы увеличение в 2 раза содержания ^А и Б^А, снижение количества Г^Ю в 3 раза и - в 4 раза., приближенные к значениям нормы, В тоже время в 1 группе отмечается лишь тенденция к увеличению 1»А . снижение количества 1§С] в 1,2 раза, 1«М в 2 раза.

Таблица 5

Динамика показателей иммуноглобулинов ротовой жидкости у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения до и после

лечения

Показатели Норма п=11 До лечения, п=68 После лечения 1 группа, п=34 После лечения 2 группа, п=34

г/л 0,01 +0,025 0,15+0,09*** 0,19+0.29 0,29±0,09

1яА, г/л 0,3 ± 0,004 0,00018±1,8*** 0,002±0,87*** 0,029±0,59***

г/л 0,02 ± 0,064 0,1+0,05** 0,08±0,42* 0,022±0,23**

[ <1М, г/л 0,009 ± 0,032 0,051±0,60*** 0,25+0,60 0,017±0,47

г/л 0,006 ± 0,005 0,009±0,34 0,008±0,34* 0,006±0,72

Примечание. Достоверность отличия значений показателей от нормы: *-

Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001.

Анализ иммунологических показателей сыворотки крови у пациентов 2-ой группы показал, что применение Полиоксидония и Кальцилана в комплексной терапии Т- и В- лимфоцитов, и А, в и приближение их показателей к

норме В стандартном методе лечения результат наличия Т-лимфоцитов была на высоком уровне, что диагностирует сохранение напряженности клеточного иммунитета, фагоцитарная активность нейтрофилов была снижена, по-прежнему, почти в 2 раза представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика изменений иммуно-гуморального статуса сыворотки крови у пациентов хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения до и

после лечения в сравнении с контрольной группой

Показатели Норма п=11 До лечения п=68 После лечения 1 группа п=34 После лечения 2 группа п=34

Т-лимфоциты, % 58,03+1,04 65,49+0,25* 64,07+0,67 57,02+0,45**

В-лимфоциты, % 11,26+0,91 15,84+0,3* 12,28+0,84 12,91+0.22**

А, г/л 2,8+0.036 2,2+0.53* 2.7+0,022 3,3+0,01**

Iй М, г/л 1,1+0,06 2,53+0,81* 1,73+0,94 2,09+0,72**

.[д в, г/л 17+0.003 10,09+0.61 10,04+0,23 13,02+0,54

ЛИИ 0,69+0,13 3,89+0,43* 2,02+0,01* 1,30+0,88*

Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 62,0+9,8 30,09+4,42* 40,32+6.87 49,98+5,76

Лейкоциты, абс. 5,71+1,16 21,65+1,98 12,09+1.32 7,04+1,11

Лимфоциты, абс. 1,95+0,31 3,81+0,65 2,94+0,23 2,19+0,33

Примечание: *Достоверность отличия показателей до лечения р<0,01, **достоверность отличия показателей после лечения р<0,01.

У пациентов первой группы после проведения лечения в биохимических показателях сыворотки крови количество а амилазы, С-реактивного белка, фибриногена оставалось повышенным. Во второй группе при комплексном лечении количество а амилазы, С-реактивного белка, фибриногена снизилось вдвое до уровня нормы даны в таблице 7.

Таблица 7

Динамика изменений биохимических показателей сыворотки крови у

пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения

Показатели Норма п=11 До лечения п=68 После лечения

Стандартное лечение п= 34 Полиоксидоний, кальцилан п=34

а амилаза, Ед/л 25+0,4 115+1,1* 95±0,9 55+0,8**

Общий белок, г/л 70+5,2 70+3,2 70+3,1 70+2,98

С-реактивный, белок, мг/л 0,2+0,5 25,6+0,5* 17,5+0,3 10,0+0,6**

Фибриноген, г/л 3,2+0,5 6,2+1,1* 4,8+1,1 3,8+1,1**

Примечание: Достоверность отличия показателей до лечения по сравнению с нормой, р*<0,001, достоверность отличия показателей после лечения по сравнению с показателями до лечения р**<0,001

В первой группе после лечения отмечается незначительная тенденция к снижению количества лейкоцитов, гранулоцитов, а тромбоциты повысились в полтора раза, приближаясь к нижнему порогу нормы. Во второй группе достоверно стабилизировались показатели количества лейкоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов, СОЭ до уровня показателей нормы даны в таблице 8.

Таблица 8

Динамика изменений гематологических показателей крови у пациентов с

хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения

Показатели Норма П—11 До лечения п=68 После лечения

Стандартное лечение п= 34 Полиоксидоний, кальцилан п=34

Лейкоциты, 10ч/л 5,71 + 1,16 15+1,98* 10,4+0,54 6,04+1,22**

Тромбоциты, 10'/л 280 120* 200 290**

Гранулоциты, % 55+9,9 77+4,5* 68+4,5 53+4,5**

Гранулоциты, абс. 5,5+2,22 7,0+1,33* 6,2+2,03 5,1 + 1,04**

Лимфоциты, % 35,44+7,9 41,76+4,53 39,53+2,61 37,98+1,42

Лимфоциты, абс. 1,95+0,31 3,81+0,65* 2,94+0,23 2,32+0,33**

СОЭ, мм/ч 3+2 25+2,5* 10^2** 5+2,3**

Примечание: р*< 0.001 достоверность различий показателей по сравнению с нормой, р**<0.001 достоверность различий показателей по сравнению с показателями до лечения статистически значимы.

Результаты микробиологических исследований экссудата корневых каналов и периапикальной области зубов представлены в таблице 9.

Таблица 9

Микрофлора корневых каналов зубов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения 1 и 2 групп до и после

лечения.

Сроки лечения Микрофлора экссудата периапикальной области зубов КОЕ/мл

1 гр- /ппа 2 группа

Грамположи-тельные кокки Грамотрица-тельные кокки Грамположи-тельные кокки Грамотрица-тельные кокки

До лечения 20,5 *10 10,9* 10:1 19,5*10 9,8* 10D

После лечения 3 сутки 17,4*10 7,7*10J 4,2*10 2,5* 10 J

По данным исследований при стандартном лечении у пациентов 1-ой группы дисбаланс микробного пейзажа был смещен в сторону прогрессии патогенных видов и достоверно сохранялся в течение трёх суток. У пациентов 2-ой группы снижение роста грамположительных и грамотрицательных кокков в течение 3-х суток отличалось на треть от первоначального количества.

ВЫВОДЫ

1 .Проведенные клиническо-рентгенологические исследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом выявили экссудативно-катаральные явления полости рта у причинных зубов, дисколорит эмали у всех обследуемых. Рентгенологическая картина периапикальных тканей у 20 пациентов соответствовала диагнозу хронический фиброзный периодонтит, у 39 пациентов диагнозу хронический гранулирующий периодонтит, у 9 пациентов диагноз хронический гранулематозный периодонтит. 2.В стадии обострения хронического апикального периодонтита выявлена высокая степень обсемененности в экссудате корневых каналов и периапикальной области зубов до лечения: грамположительные кокки составляли 20,5*107 КОЕ/мл; грамотрицательные кокки составляли 10,9*108 КОЕ/мл.

3.Обострение хронического апикального периодонтита сопровождалось дисбалансом выработки иммуноглобулинов как в ротовой жидкости 81«Д - 0.15 г/л, 1^'А - 0.00018 г/л, ^М -0.15 г/л, ^С -0.1 г/л, так и в сыворотке крови: 1дА -2,2 г/л, 1яМ -2,53 г/л, ДО - 10,09 г/л

4. В биохимических и гематологических показателях крови до лечения в обеих группах наблюдались признаки воспалительного процесса, увеличенное количество а амилаза - 115,1 Ед/л, С-реактивного белка 25,6 мг/л, фибриногена 6,2 г/л, лейкоциты 15* 109 /л , гранулоциты 77%, СОЭ 25 мм/ч.

5.Сравнительный анализ клинико-лабораторных результатов предложенного метода лечения хронического апикального периодонтита в стадии обострения с

20

помощью препаратов полиоксидоний и кальцилан доказывает корригирующую его эффективность и сокращение сроков лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В поликлинических условиях врачам стоматологам следует проводить диагностические тесты при лечении пациентов с хроническим апикальным периодонтитом: исследование в крови - С - реактивного белка, а амилазы, фибриногена, количество лейкоцитов, гранулоцитов, ЛИИ, IgA, IgM, IgG. Они будут свидетельствовать о степени воспалительного процесса в периапикальных тканях. Это позволит провести рациональный выбор метода лечения пациентов и применить разработанную нами эффективную методику лечения с включением в протокол ведения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения препаратов полиоксидоний и кальцилан. Рекомендуемый курс лечения:

1. Полиоксидоний (12 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки, в течение 10-12 дней.

2. Кальцилан (0,5 г) по 1 капсуле 1 раз в сутки, в течение 1-го месяца. Местное лечение проводить введением в корневой канал и периапикальную область зуба пасту, приготовленную ex tempore под водный дентин, с помощью препаратов полиоксидоний и кальцилан.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алетдинова С.М. Роль микрофлоры полости рта в распространении воспалительных процессов / С.М. Алетдинова, Г.Р. Валеева // Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «Научный прорыв - 2009». Уфа.2009. -с.33-35.

2. Алетдинова С.М. Эффективность использования лекарственных средств в комплексном лечении хронического верхушечного периодонтита в стадии обострения / С.М. Алетдинова, Л.П. Герасимова, Г.Р. Валеева // Материалы III-й Российской научно-практической конференции. Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта. Казань. 2010. -с.3-6.

3. Алетдинова С.М. Оптимизация лечения периодонтитов в стадии обострения / С.М. Алетдинова, Л.П. Герасимова, А.Р.Мавзютов // Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Уфа. 2010. -с.246-249.

4. Алетдинова С.М. Эффективность использования пульпосептина и полиоксидония в комплексном лечении хронического апикального периодонтита в стадии обострения / С.М. Алетдинова, Л.П. Герасимова, P.C. Камалетдинова// Сборник материалов

республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы современной стоматологии». Уфа. -2010. -с.88-91.

5. Алетдинова С.М. Комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения с использованием лекарственных средств / С.М. Алетдинова // Всероссийская научно-практическая конференция к 75-летию санатория "Янган-тау», 2012. -с.27-29.

6. Алетдинова С.М. Влияние микрофлоры полости рта на распространение различных воспалительных процессов / С.М. Алетдинова // Всероссийская научно-практическая конференция к 75-летию санатория "Янган-тау» 2012. -С.29-31.

7. Алетдинова С.М. Применение препарата полиоксидоний при лечении хронического апикального периодонтита/ С.М. Алетдинова, Л.П. Герасимова // Материалы республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 80-летию Башкирского Государственного Медицинского Университета, Уфа, 2012. -С.59-62.

8. Алетдинова С.М. Эффективность иммуномодулирующей терапии при лечении хронических апикальных периодонтитов в стадии обострения / С.М. Алетдинова // Materialy VIII mezinarodni vedecko - prakticka conference. «Efektivni nastroje modernich ved -2012». Praha. 2012. - p. 32-36.

9. Алетдинова С.М. Методика применения препарата Полиоксидоний в местном лечении хронических апикальных периодонтитов в стадии обострения / С.М. Алетдинова. Л.П. Герасимова // Сборник материалов «Утробинские чтения», посвященный памяти профессора В.Ю.Хитрова «Стоматология. Паука и практика». - Казань, 2011-2012. - с. 1215.

10. Алетдинова С.М. Эффективность проведения лечения хронических апикальных периодонтитов в стадии обострения / С.М. Алетдинова // Материалы Международной конференции молодых учёных «Медицинская наука - 2012», посвященной году благополучного детства и укрепления семейных ценностей, 80-летию БГМУ, 10-летию ООО МедБаш, Дню Медицинского работника.. 2012г. С. 16-18.

11. Алетдинова С.М.Примеиение препарата полиоксидоний при лечении хронических апикальных периодонтитов стадии обострения / С.М. Алетдинова, Л.П. Герасимова, Г.Р. Валеева // Медицинский вестник Башкортостана 2012г. №5., С. 29-32.

12. Алетдинова С.М. Эффективность методики комплексного лечения хронических апикальных периодонтитов в стадии обострения препаратом кальцилан / С.М. Алетдинова, Л.П. Герасимова, Г.Р. Валеева // Медицинский вестник Башкортостана 2012г. №6., С. 29-32.

13. Алетдинова С.М. Применение Кальцилана и полиоксидония в комплексной терапии хронического апикального периодонтита / С.М. Алетдинова, Л.П. Герасимова, Е.С. Мухутдинова // Практическая медицина. 2013г №4.,С.80-83.

14. Герасимова Л.П. Комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения / Л.П. Герасимова, С.М. Алетдинова // Эндодонтия Today. 2013г. №2. С. 17-20.

15. Алетдинова С.М., Герасимова Л.П. Способ лечения хронических верхушечных периодонтитов. Патент на изобретение №2449760 Опубл. 10.05.20127/ Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». -№13.

16. Алетдинова С.М., Герасимова Л.П., Валеева Г.Р. Способ лечения хронических апикальных периодонтитов. Патент на изобретение №2449761. Опубл. 10.05.2012г.// Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - №13.

17. Алетдинова С.М., Герасимова Л.П., Сорокин А.П. Способ забора материала для бактериологического исследования из корневого канала и периапикалыюй области зуба при хронических апикальных периодонтитах. Патент на изобретение №2476185. Опубл. 27.02.2013г.// Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». -№6.

Алетдинова Светлана Минифаритовна

Оптимизация диагностики и лечения хронического апикального периодонтита

14.01.14. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного авторами. Формат 60x84 '/к,. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 126

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Тел.: (347) 272-86-31 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России