Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексная оценка эффективности усовершенствованного способа терапии деструктивных форм хронического апикального периодонтита

На правах рукописи

ПАВЛОВИЧ Ольга Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОГО СПОСОБА ТЕРАПИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

Краснодар - 2013

005534341

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Рисованный Сергей Исаакович

Официальные оппоненты:

Каливраджиян Эдвард Саркисович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России), кафедра ортопедической стоматологии, заведующий кафедрой.

Максюков Станислав Юрьевич, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра стоматологии №2, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится <30> 2013 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан

Учёный секретарь

диссертационного совета Д208.038.02, доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Повышение эффективности лечения больных с хроническим апикальным периодонтитом является приоритетным направлением в стоматологии. Это связано с тем, что патология периодонта занимает третье место после кариеса и пульпита [О.Н. Иванченко, C.B. Зубов, Е.В. Иванова, В.И. Спицина, 2008]. Апикальный периодонтит вызывается микроорганизмами, населяющими пространство системы корневых каналов [M. Haapasalo, W. Qian, I. Portenier, T. Waltimo, 2011]. Корневой канал с некротизированной пульпой предоставляет микроорганизмам питательную анаэробную среду с оптимальной влажностью и температурой, которая невосприимчива к факторам естественной защиты организма-хозяина. Эти условия чрезвычайно благоприятны для размножения смешанной микрофлоры с заметным преобладанием анаэробных штаммов [J.F.Jr. Siqueira, I.N. Rocas, 2009]. В случае баланса между активностью патологических процессов и защитных механизмов организма, развивается хронический воспалительный процесс. На поздних стадиях течения инфекционного процесса выявляются ассоциации микроорганизмов, прикрепленные к стенкам корневого канала в виде биопленки [S. Kim, S. Kratchman, 2006]. Воспалительные изменения в периодонте зуба вызывают изменения микроциркуляции, возникающие вследствие развития отёка, инфильтрации и деструкции ткани [Е.К. Кречина, Н.В. Ермилова, В.В. Маслова, 2008]. Основной причиной неблагоприятных исходов лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом является неполноценная санация системы корневых каналов [В.В. Тец, Н.В. Заславская, 2005].

Для эффективного устранения возбудителей и их токсинов из системы инфицированных корневых каналов с целью санации периапикального очага необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической терапии, включающей использование механической обработки, ирригации корневых каналов растворами, обладающих избирательной антимикробной

активностью, физиотерапевтических методов лечения, медикаментозных препаратов избирательного действия [A.B. Болячин, 2010].

Полностью удалить микрофлору из дентинных канальцев и основных каналов при помощи однократного механического воздействия и ирригационных растворов не представляется возможным, поэтому перспективным является комплексный подход в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний периодонта на основе временного пломбирования каналов лекарственными препаратами, которые высокоактивны относительно широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, совместимых с антибактериальными и глюкокортикостероидами препаратами. Это послужило основанием для постановки цели и задач нашего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом, используя комплекс препаратов: гиалудент №4, клотримазол, триакорт и гидроксид кальция.

В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

1. Обосновать целесообразность применения комплекса препаратов гиалудент№4 и клотримазол, определив их антибактериальную эффективность при эндодонтическом лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита.

2. Изучить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изменение микроциркуляции в тканях пародонта зубов до лечения, а также в динамике на этапах эндодонтического лечения и после его завершения.

3. Разработать алгоритм комплексной терапии деструктивных форм хронического апикального периодонтита с сочетанным применением препаратов гиалудент №4, клотримазол, триакорт и гидроксид кальция.

4. Провести клиническое исследование и оценить эффективность использования разработанного метода лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита путем мониторинга значимых клинических параметров в ближайшие и отдаленные сроки.

5. Разработать устройство для внесения пастообразных пломбировочных материалов, используемых в практической стоматологии для временного вложения медикаментозных препаратов, а также усовершенствовать метод оценки размеров очагов деструкции при хроническом апикальном периодонтите.

6. Оценить динамику рентгенологических изменений очагов деструкции костной ткани при деструктивных формах хронического апикального периодонтита до и после применяемых методов терапии.

Научная новизна. Разработана и обоснована методика комплексной терапии деструктивных форм хронического апикального периодонтита, с использованием препаратов гиалудент№4, клотримазол, триакорт и гидроксида кальция.

Впервые получены сведения о характере изменения микрофлоры каналов корня зуба при сочетанном применении препаратов: гиалудент №4 и клотримазол.

Впервые установлена взаимосвязь характера изменений микроциркуляции в тканях пародонта при лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита, от воздействия комплекса препаратов гиалудент №4, клотримазол, триакорт и гидроксид кальция.

Впервые установлен характер взаимосвязи динамики восстановления костной ткани в очагах деструкции при лечении хронических форм апикального периодонтита практикуемыми методами.

Относительно новым является динамическая оценка состояния больных с деструктивными формами хронического апикльного периодонтита путем мониторинга значимых клинических параметров.

Научно - практическая значимость работы. Разработанный алгоритм комплексной терапии для пациентов с хроническим апикальным периодонтитом позволяет повысить качество лечения и расширить возможности консервативной терапии.

Предложенное устройство для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал корня зуба позволяет упростить пломбирование корневых каналов пастами, используемыми для временного вложения.

Разработанное устройство для проведения цифровой рентгенологической диагностики, позволяет объективно оценить динамику реоссификации очагов деструкции костной ткани челюстей в периапикальной области зубов с хроническим апикальным периодонтитом.

Внедрение результатов исследования. Разработанный в ходе исследования комплексный способ лечения хронического апикального периодонтита внедрен в практику стоматологических лечебных учреждений г. Краснодара Краснодарского края: ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России; МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1»; кафедра пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра стоматологии и стоматологическая поликлиника НОЧУ ВПО КМИ. Материалы теоретического плана и результаты исследования по лечению больных с хроническим апикальным периодонтитом отражены в методических рекомендациях.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провёл подробный анализ литературы о современном состоянии вопроса этиологии, патогенеза и методах лечения хронических форм апикального периодонтита. Проведено полное клинико-рентгенологическое обследование зубов у 150 пациентов, каждому из которых оказана эндодонтическая помощь в полном объеме. В ходе сбора и исследования материала освоена лазерная доплеровская флоуметрия и использованы современные микробиологические исследования, которые легли в основу комплексных клинико-лабораторных исследований. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный алгоритм терапии с применением комплекса препаратов гиалудент №4, клотримазол, триакорт, как первое временное вложение сроком

на неделю, и гидроксид кальция, в качестве второго временного вложения сроком на три недели, имеет более высокую клиническую эффективность в сравнении с практикуемыми методами, в которых временными эндодонтическими вложеними в корневой канал были только гидроксид кальция или крезофен и гидроксид кальция.

2. Временная обтурация корневых каналов зубов пациентов с хроническим апикальным периодонтитом на первой неделе лечения предлагаемым комплексом препаратов приводит к более значительному подавлению микрофлоры по сравнению с методами, в которых на первой неделе лечения применяли гидроксид кальция или крезофен.

3. Применение предлагаемого алгоритма лечения хронического апикального периодонтита способствует быстрой нормализации показателей гемодинамики в тканях периодонта пролеченных зубов с положительным репаративным процессом в очагах деструкции костной ткани.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены: на III международном конгрессе «Экология и дети» (2006 г., г. Анапа); на всероссийской конференции молодых ученых (2010 г., г. Самара); на IX международном конгрессе «Экология и дети» (2012 г., г. Анапа), на стоматологической конференции «Sochi DentalShow» (2012., г. Сочи), а также на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КубГМУ(2013).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 15 научных трудов, из них 5 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получено два патента на полезную модель,

издано два методических пособия для врачей стоматологов общей практики, интернов и клинических ординаторов.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 200 литературных источников, из них 133 отечественных и 67 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 26 таблицами и содержит 3 клинических примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные исследования выполнены на материале 150 пациентов в возрасте от 18 до 52 лет с деструктивными формами хронического апикального периодонтита, которые были распределены на 3 группы в зависимости от применяемого метода лечения. Всего пролечено 150 зубов и с последующим клинико-рентгеногическим наблюдением.

Всем пациентам проводилось стандартизованное эндодонтическое лечение на основании "Моделей медицинских услуг Краснодарского края", утвержденных приказом департамента здравоохранения Краснодраского края № 66 - ОД от 28.02.2005г.

В основной группе (50 человек) лечение проводилось в течение месяца сочетанным применением четырех препаратов: гиалудент №4, клотримазол, триакорт, и гидроксид кальция. В первое посещение в качестве временного вложения в корневые каналы использовали комплекс препаратов гиалудент №4, клотримазол, триакорт сроком на одну неделю. Во второе посещение в корневые каналы вносили в качестве второго временного вложения гидроксид кальция сроком на три недели. По истечении месяца проводили постоянное пломбирование методикой латеральной конденсации.

В I группе сравнения (50 человек) лечение проводилось в течение месяца с использованием гидроксида кальция. В первое посещение после выполнения эндодонтических манипуляций оставляли вложение - гидроксид кальция сроком на неделю, повторное вложение гидроксида кальция в корневые каналы проводили во второе посещение сроком на три недели. В дальнейшем осуществлялось постоянное пломбирование.

Во II группе сравнения (50 человек) лечение проводилось в течение месяца с использованием препаратов крезофен и гидрокид кальция. В качестве первого временного вложения сроком на семь дней выступал препарат крезофен, а в качестве второго временного вложения использовался гидроксид кальция сроком на три недели. Постоянное пломбирование по истечении месяца с момента начала лечения.

Клиническое исследование.

Для определения состояния пациентов и реакции околокорневых тканей на этапах лечения, предшествующих постоянной обтурации, а также в отдаленные сроки наблюдений, использованы общепринятые клинические критерии: жалобы пациента, реакция на перкуссию в области леченого зуба, состояние слизистой в области проекции апикального отверстия, состояние свищевых ходов. По результатам мануально-инструментального обследования производилась оценка в условных единицах.

Основу дополнительных методов составили лазерная допплеровская флоуметрия, бактериологический, внутриротовая прицельная рентгенография.

Лазерная допплеровская флоуметрия. Данный метод применяли для оценки исходного состояния микроциркуляции, а также в процессе мониторинга лечения (через 1 неделю, 1 месяц и 1 год) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПО «Лазма»), Состояние микроциркуляции оценивали по показателю М, характеризующему уровень капиллярного кровотока, параметру а, определяющему колеблемость потока эритроцитов и коэффициенту вариации Ку характеризующему вазомоторную активность микрососудов.

Микробиологическое исследование. Осуществляли забор материала до и после антисептической обработки корневых каналов, а также после первого временного вложения препаратов, соответствующих группам наблюдения. Использовали метод культурального исследования микроорганизмов, состоящий из нескольких этапов работы с полученным материалом: забор материала, транспортировка его в лабораторию, посев на твердые питательные среды при помощи посевальной машины WASP (Сорап), инкубация в термостате, окраска по Граму полученных культур, подсчет КОЕ. Идентификация микроорганизмов проводилась посредством автоматического анализатора BAXTER (биохимические тесты) и с помощью масс спектрометра Maldi Biotyper, идентифицирующего молекулы микроорганизмов.

Всего было проведено 114 микробиологических исследования материала из корневых каналов 38 пациентов. Выбраны микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus intermedius Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Actinomyces Israeli., Escherichia coli., Candida albicans.

Рентгенологическое исследование. Динамическое клинико-рентгенологическое исследование проводилось при помощи цифровой рентгенографии, с использованием полезной модели через бмесяцев, год и два года после лечения. Эффективность проведенного эндодонтического лечения оценивалась на основании планиметрического и математического анализа рентгенограмм.

Методы статистической обработки. Круг статистических методов, используемых при анализе данных, определяли общей установкой исследования, что позволило оценить эффективность применяемой методики лечения.

Статистическую обработку проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows, Microsoft Excel 2003. Использовали стандартные методы вариационной статистики с расчетом интенсивных и экстенсивных показателей (Р) средней статистической (М), стандартной ошибки репрезентативности (m), среднеквадратичного отклонения (± 5).

Производилось вычисление (t) критерия Стьюдента для определения значимости различий между данными исследования, полученными в различных группах больных. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для реализации поставленных целей и задач было проведено комплексное клиническое и лабораторное исследование различных методов терапии хронического апикального периодонтита (классификация по МКБ-10 третье издание ВОЗ, 1997г., шифр КО 4.5), и дана оценка их влияния на характер течения и эффективность лечения данной патологии. Клинические исследования проводились на базах кафедры стоматологии ФГПС и III 1С ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, и ООО «Клиника лазерной стоматологии», микробиологическое исследование проводилась на базе бактериологической лаборатории МБУЗ ГБ №2 КМЛДО.

До начала лечения пациенты всех групп наблюдения предъявляли жалобы относительно в равной степени (рис.1).

Рис. 1. Динамика жалоб и клинических симптомов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом после первого вложения (баллы).

К концу первой недели терапии, сравнивая показатель жалоб по группам наблюдения, мы отметили, что в основной группе снижение было на 30,7% (р<0,05) больше, чем в первой группе сравнения и на 40,2% (р<0,05), чем во второй группе сравнения. Показатель клинических симптомов основной группы наблюдения также продемонстрировал более быстрое снижение по отношению к группами сравнения. Так, во второй группе сравнения к концу первой недели он снизился на 9% относительно исходных данных, что на 45,5% меньше, чем в основной группе. В первой группе данный суммарный показатель снизился на 16,1% относительно исходных данных, что меньше в сравнении с результатами основной группы на 38,4%. В основной группе суммарный показатель, отражающий жалобы и клинические симптомы, имел достоверное снижение на 49% (р<0,05), что выше относительно первой группы сравнения на 30,2%(р<0,05), а относительно второй группы на 38,4%(р<0,05).

Сравнительная оценка суммарного показателя жалоб пациентов, входящих в основную группу наблюдения в отдаленные сроки наблюдения показала динамичное снижение уже к концу первого месяца с момента начала лечения (рис 2).

5.71 5^76 ___ 5,04 V 4,45\. N. 3,2 Х.1,72 \ 1,68 — —•—Основная группа —Первая группа сравнения —А— Вторая группа сравнения ____ 1,06 ---—А 0,74 054""*-----■ 0,3

1 неделя ( 1 мес. 6 мес. [ 12 мес. 24 мес.

Исходный уровень Сроки наблюдения после начала лечения

Рис.2. Динамика суммарного показателя жалоб пациентов в процессе и после лечения (баллы).

Через месяц показатель жалобы в основной группе был достоверно меньше (р<0,05) относительно первой и второй групп сравнения на 10,5% и 35% соответственно. По прошествии полугода в первой группе наблюдения показатель достоверно снизился на 82,1% относительно исходного (р<0,05), что меньше на 14,9% данных, полученных в основной группе, где достоверное снижение произошло на 97% (р<0,05), и больше, чем во второй группе сравнения, где снижение произошло на 70,8% относительно первоначального уровня (р<0,05). Через год и через два года пациенты основной группы жалоб не предъявляли. В основной группе суммарный показатель мануально-инструментального исследования через месяц и шесть месяцев был ниже относительно показателя первой группы на 27,6% и на 36,3%, а второй группы сравнения на 44,7% и на 46,2% (рис.3). К концу года с момента начала лечения, и по прошествии 24 месяцев показатель основной группы был равен нулю. В первой группе сравнения суммарный показатель меньше данного показателя второй группы сравнения по итогам первого месяца на 17,1%, а по прошествии полугода на 10,2%. Через год во второй группе было отмечено наименьшее снижение показателя (рис.3).

Рис.3. Динамика суммарного показателя мануально-инструментального обследования пациентов в процессе и после лечения (баллы).

В корневых каналах до антисептической обработки у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом микробиологический пейзаж,

представлен главным образом 90% анаэробной флорой, относящейся к трем группам: грамположительные кокки и спорообразующие, грамотрицательные палочки, грибы (рис.4). Из факультативно-анаэробных микроорганизмов, выделенных до лечения, первое место заняла группа микроорганизмов -представителей рода Streptococcus, на втором месте были Escherichia coli и Candida albicans.

Müü 39 4% ÜÜMM^ 50,0%

.......... ......3 68,4%

мшмшВ^мЯ 52,6%

irrormi—ri............73,6%

Ii MIIITÜ 39,4% 31,5% шяаЛ 36,8%

Рис.4. Распределение микроорганизмов, полученных из корневых каналов пациентов до лечения, %.

После антисептической обработки корневых каналов доля пациентов, у которых высевали Staphylicoccus aureus, составила 29,6%, Actinomyces spp. 44,7%, Escherichia coli 52,3%, Candida albicans 40,2%, Streptococcus intermedius 58,0%, Actinomyces Israeli 34,0%., Enterococcus spp. 28,3%,

Streptococcus spp. 28,9%.

После антисептической обработки корневых каналов, проводимой в первое посещение, сохранилась высокая обсемененность микроорганизмами корневых каналов пациентов с деструктивными хроническими формами апикального периодонтита. Количество штаммов, высеваемых в среднем у одного пациента, до лечения было равно 3,89±0,01(р<0,05), после первой антисептической обработки -2,97±0,01 (р<0,05), а после эвакуации первого временного вложения в основной группе, среднее количество штаммов, высеваемых с помощью культурального метода составило всего 0,6 (рис.5).

Staphylicoccusaureus E Actinomyces spp. Sm Escherichia coli iü Candida albicans Streptococcusintermedius

Actinomyces Israeli bi Streptococcus spp. Enterococcus spp. pi

В группах сравнения результаты были существенно хуже: 1,8 в первой группе наблюдения и 2,6 во второй группе наблюдения (р<0,05).

После недельной экспозиции наибольшая положительная динамика, о чем свидетельствовало уменьшение показателя КОЕ, была в основной группе наблюдения: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Actinomyces spp, Streptococcus intermidius снизился, а колонии Actinomyces Israeli, Enterococcus spp., Streptococcus spp., Candida albicans не дали роста. Это подтверждает эффективность применяемых антибактериальных препаратов в отношении этих патогенов. В группах сравнения показатель менялся незначительно.

вложения

Рис. 5. Количество штаммов, высеваемых с применением культурального метода (в среднем у одного пациента).

Мониторинг микроциркуляции в пародонте больных хроническим апикальным периодонтитом до начала лечения показало наличие значительных нарушений микроциркуляции в тканях пародонта, окружающих причинный зуб, проявляющиеся снижением ПМ по отношению к минимальному значению уровня условной физиологической формы, равному 18 у. п.е.в среднем на 28,3±0,9% (р< 0,05).

Наблюдение в динамике за состоянием микроциркуляции у пациентов с хроническими формами апикального периодонтита, проводимое при помощи

ЛДФ, к концу первой недели терапии во всех группах выявило изменение параметров микроциркуляции (рис. 6).

В основной группе через неделю после начала лечения ПМ составил 16,7±0,3 у.п.е., т.е. достоверно повысился (р<0,05) по сравнению с ПМ до проводимого лечения 14,5±0,2 у.п.е., что свидетельствует об улучшении микроциркуляции в тканях. В первой группе сравнения через неделю ПМ составил 15,2±0,9 п.е., т.е. по сравнению с показателем до лечения 14,5±1Д у.п.е. достоверно не увеличился (р>0,05) и был меньше (р<0,05), чем в основной группе. Во второй группе сравнения ПМ составил 14,9±0,2 у.п.е., т.е. также вырос несущественно (р>0,05).

30

ПМ I Ку Основная

НДо лечения Я1 неделя И1 месяц Я1 гол

Рис. 6. Показатели микроциркуляции у пациентов с хроническими формами периодонтита до и после лечения.

Через месяц с момента начала лечения ПМ в основной группе (18,0±0,2 у.п.е.) был достоверно выше, чем в группах сравнения (р<0,05). В первой группе сравнения через месяц ПМ (16,1±0,2 у.п.е.) приблизился к значению показателя микроциркуляции условной физиологической нормы. Через год ПМ уже входил в рамки условно физиологической нормы (18,9±0,1у.п.е.) но был достоверно ниже результата показателя Пм в основной группе (р<0,05). Через

год достижение условно физиологической нормы не было отмечено только во второй группе сравнения однако (17,8±0,1у.п.е.).

Таким образом, состояние микроциркуляции пародонта в проекции верхушки корня причинного зуба заметно улучшилось к концу первой недели только у пациентов основной группы. По данным, полученным через месяц и год после лечения также показатели были достоверно лучше в основной группе, чем в группах сравнения.

Изначально значение Ку близкое во всех группах, было ниже условной физиологической нормы. Через неделю в основной группе Ку достоверно увеличился до 14,04±0,1(р<0,05). После окончательного пломбирования через месяц с момента начала лечения значение Ку составил 14,6 ±0,1, а через год 15,1±0,1, что соответствовало показателю физиологичекой нормы. В первой и второй группе сравнения через неделю значение показателя было достоверно ниже (р<0,05) чем в основной группе: 11,1±0,1 и 10,7±0,1. К концу первого месяца в первой группе сравнения Ку был равен 11,9±0,1, во второй группе сравнения — 11,8±0,1,что достоверно ниже значения данного показателя в основной группе. Через год Ку в первой группе сравнения было в пределах условной физиологической нормы (13,8±0Д), в отличие от второй группы сравнения (12,3±0,1). В основной группе значение о достигло условно физиологической нормы уже к концу месяца с момента начала лечения, что достоверно выше значений в группах сравнения. Только через год во второй группе сравнения значение а приблизилось к условной физиологической норме (2,2±0,1).

Таким образом, только в основной группе показатели микроциркуляции нормализовались уже к концу первого месяца, и были лучшими за весь период наблюдений.

С помощью метода цифровой рентгенографии и предлагаемого устройства, были получены сведения о характере, локализации, направленности и темпах изменения очага деструкции. Установлено, что развитие патологического процесса у исследуемой группы пациентов формировалось по типу

гранулирующего периодонтита в 58,6% случаев и 41,3% случаев гранулематозного периодонтита.

Исходные показатели очагов деструкции в периапикальной области причинных зубов пациентов всех групп наблюдения были близкими, и соответственно суммарная оценка исходного уровня основной, первой и второй групп сравнения составила 6,12±0,03 6,10±0,01 и 6,13±0,05 (р>0,05).

Через двенадцать месяцев у пациентов основной группы суммарный показатель рентгенологических изменений в области корней зубов достоверно снизился, и составил 2,85±0,05 (рис.7).

о —

Исходный 6 тес. 12мес. 24мес.

показатель

Рис 7. Динамика рентгенологических изменений за весь период наблюдений (баллы).

Полное восстановление очага деструкции отметили у 36 (80,%) человек, частичное восстановление было у 9 (20,0%). По данным рентгенологического исследования через 24 месяца показатель суммарной оценки, отражающий состояние кортикальной пластинки альвеолы причинного зуба, качественного изменения костных балок в очаге деструкции и кости, снизился и составил 1,58±0,02 (р<0,05).

В первой группе сравнения показатель, отражающий суммарную оценку изменений в периапикальной области, достоверно снизился через год и составил 3,33±0,02 (р<0,05). У 11 (25,5%) пациентов было отмечено частичное

восстановление костной ткани, у 30 (69,7%) пациентов дефект в костной ткани восстановился полностью. У двоих пациентов (4,6%) не было отмечено изменений в области дефекта. В первой группе сравнения по итогам двух лет суммарный показатель, отражающий степень изменений периапикальной области пациентов всей группы, к концу второго года уменьшился и составил 1, 74±0,03(р<0,05).

Во второй группе сравнения, по прошествии полугода исходный показатель суммарной оценки рентгенологической картины снизился и составил 5,55±0,02. Частичное восстановление костной ткани имело место у 32 (84,2%) пациентов, полное восстановление отметилось всего у 1 пациента. У пяти (13,1%) пациентов очаг деструкции в периапикальной области остался без изменений. Через год во второй группе сравнения значение показателя суммарной оценки изменилось и составило 3,61±0,01. Частичное восстановление костной ткани отмечено у 13 (34,2%) человек, а полное восстановление у 20 (52,7%) пациентов. У двоих пациентов (5,2%) очаг деструкции костной ткани причинного зуба увеличился, у троих (7,8%) остался без изменений. Через два года показатель суммарной оценки, составил 2,01±0,03. С учетом клинико-рентгенологических данных хороший результат лечения: отсутствие жалоб и клинических симптомов заболевания, зуб участвует в акте жевания, на рентгенограмме определяется реоссификация костной ткани в периапикальной области - был у 84,5% пациентов основной группы наблюдения, у 74,4% пациентов первой группы сравнения и у 63,1% пациентов второй группы сравнения. Удовлетворительный результат: отсутствие жалоб и клинических признаков заболевания, на рентгенограмме имеется существенное уменьшение очага деструкции костной ткани - в основной группе имел место у 15,5% пациентов. В первой группе удовлетворительный результат с повторным лечением 4,6% пациентов был достигнут у 25,6%. Во второй группе сравнения после повторного лечения 13,1% пациентов удовлетворительный результат был у 34,2%.

Неудовлетворительный результат - удаление зуба, отмечен только во второй группе сравнения у 2,6% пациентов.

Анализ результатов лечения больных хроническим апикальным периодонтитом в ближайшие и отдалённые сроки выявил наличие достоверных различий в группах наблюдения. Лучший результат был достигнут в основной группе: доля успешно вылеченных пациентов составила более 80% и был достоверно выше, чем в группах сравнения.

ВЫВОДЫ

1. Антибактериальный эффект временного вложения комплекса препаратов гиалудент №4 и клотримазол в корневые каналы зубов при лечении хронического апикального периодонтита в 2,9 раза выше чем у пациентов, пролеченных только с применением гидроксида кальция и в 4,5 раза выше, чем в группе пациентов, пролеченных крезофеном и гидроксидом кальция.

2. Через одну неделю после проведения лечения хронического апикального периодонтита по предлагаемому способу показатели микроциркуляции в околозубных тканях улучшились на 23,2%, а через месяц соответствовали параметрам условной физиологической нормы, что достоверно лучше показателей, полученных в группах сравнения.

3. Разработанный алгоритм комплексной терапии хронического апикального периодонтита с применением препаратов гиалудент№4, клотримазол, триакорт и гидроксид кальция позволяет повысить удельный вес положительных результатов в среднем в 1,5 раза по сравнению с практикуемыми способами в группах сравнения.

4. Применение разработанного способа комплексной терапии пациентов с хроническим апикальным периодонтитом способствует повышению клинической эффективности лечения в ближайшие сроки на 22%, а в отдаленные на 15,6% по сравнению способами, в которых применяли гидроксид кальция или крезофен в сочетании с гидроксидом кальция.

5. Практическое применение разработанного способа оценки размеров очагов деструкции костной ткани повысило объективность анализа рентгенограмм, а устройство для введения пастообразных веществ позволило обеспечить качество введения временного вложения в корневые каналы.

6. Данные рентгенологического исследования выявили более быструю динамику репаративных процессов в тканях периодонта, полное восстановление очагов деструкции у 80,0% пациентов к концу первого года и у 84,5% пациентов по итогам второго года наблюдения, что в среднем выше результатов, полученных в первой группе сравнения в 1,2 раз и в 1,7 раз по отношению к второй группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему лечения хронического апикального периодонтита целесообразно включение комплекса препаратов: гиалудент№4, клотримазол 1%, мазь триакорт 0,1%. В первое посещение после эндодонтических манипуляций и антисептической обработки корневых каналов следует оставлять смесь в равных объемах вышеназванных препаратов сроком на одну неделю. Во второе посещение в корневых каналах оставлять вложение из пасты на основе гидроксида кальция на три недели.

2. Для введения пастообразных материалов в коневые каналы рекомендуется применять разработанное «Устройство для введения пастообразных пломбировочных материалов».

3. Для объективного контроля проводимого лечения хронического апикального периодонтита целесообразна оценка состояния капиллярного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

4. При проведении цифровой рентгенографии для оценки динамики восстановления очагов деструкции следует использовать «Приспособление для оценки эффективности лечения апикальных периодонтитов при деструкции костной ткани челюстей в периапикальной области зубов».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Маланьин, И.В. Применение инновационного метода комплексной терапии заболеваний периодонта / И.В.Маланьин, И.С.Бондаренко, О.А.Павлович, А.С.Сумелиди//Наука Кубани. - 2006. - №1. - С. 19-22.

2. Маланьин, И.В. Перспективы применения нового способа математического анализа суммарных разрушений в пародонте/ И.В. Маланьин, O.A. Павлович // Сб. материалов 3 междунар. конгр. «Экология и дети». -Анапа, 2006. - С. 215-216.

3. Маланьин, И.В. Новый способ лечения хронического апикального периодонтита / И.В. Маланьин, O.A. Павлович // Сб. материалов 3 междунар. конгр. «Экология и дети». - Анапа, 2006. - С. 216-217.

4. Маланьин, И.В. Перспективы применения нового комбинированного способа постановки временной пломбы при лечении эндодонтических и эндопародонтальных патологий / И.В. Маланьин, O.A. Павлович, И.С. Бондаренко, Сумелиди А.П. // Фундам. исслед. - 2006. - №2. - С. 77-78.

5. * Маланьин, И.В. Применение нового способа комплексного лечения хронического апикального периодонтита / И.В. Маланьин, O.A. Павлович, И.С. Бондаренко, А.П. Сумелиди //Фундам. исследования. - 2006. - №2. -С. 78-79.

6. * Маланьин, И.В. Влияние смазанного слоя на проникновение инфекции/ И.В. Маланьин, И.С. Бондаренко, А.П.Сумелиди, O.A. Павлович // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - №5-6. - С. 34-36.

7. * Маланьин, И.В. Новый способ лечения периодонтита / И.В. Маланьин, O.A. Павлович, Ю.Н. Голуб, А.П. Сумелиди // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. -№5-6.-С. 39-41.

8. * Маланьин, И.В. Эффективность местного применения гидроксида кальция, триакорта, клотримазола и доксициклина в комплексной терапии апикального периодонтита. / И.В. Маланьин, И.С. Бондаренко, O.A. Павлович // Кубан. науч. мед. вестн. — 2009. — №1. — С. 67-70.

9. Павлович, O.A. Оценка эффективности местного применения препаратов триакорт, клотримазол и доксициклин при лечении хронических апикальных периодонтитов // Аспирантские чтения - 2010: Всерос. конф. молодых ученых. - Самара, 2010. - С. 206-209.

10. Павлович, O.A. Рентгенологическая характеристика эффективности практического применения усовершенствованного устройства для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал // Аспирантские чтения - 2010: Всерос. конф. молодых ученых. - Самара, 2010. -С. 209-211.

11. Павлович O.A. Опыт применения препаратов триакорт, клотримазол и доксициклин при лечении хронических апикальных периодонтитов / O.A. Павлович, С.И. Рисованный, А.Н.Бондаренко // Казанская наука. - 2010. - № 9, вып. 2. - С. 396-398.

12. Павлович, O.A. Эффективность применения препаратов триакорт, доксициклин, клотримазол при лечении хронического апикального периодонтита / O.A. Павлович, С.И. Рисованный // Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии. - Краснодар, 2012. - С.221.226.

13. *Павлович, O.A. Эффективность применения препаратов доксициклин, клотримазол и триакорт при лечении хронического апикального периодонтита / O.A. Павлович, С.И. Рисованный // Кубан. науч. мед. вестн. -2012. —№1. — С.126-130.

14. Антибактериальная эффективность сочетанного применения препаратов гилудент№4 с доксициклином, клотримазол и триакорт в лечении деструктивных форм апикального периодонтита на основании данных микробиологического // O.A. Павлович, С.И. Рисованный, И.А. Нижегородцева М.О. Шумливая// Сб. материалов 9 междунар. конгр. «Экология и дети». -Анапа, 2012.-С. 225-229.

15. * Павлович, O.A. Эффективность внутриканального применения препаратов гиалудента №4 с доксициклином, клотримазола и триакорта в

лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита на основании данных микробиологического исследования / O.A. Павлович, С.И. Рисованный, И.А. Нижегородцева, JI.B. Камушкина, О.Н. Рисованная // Кубан. науч. мед. вестн.-2012.-№3.-С. 104-108.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Патенты:

1. Пат. 112027 Российская Федерация, МПК А61С5/00. Устройство для введения пастообразных пломбировочных материалов в канал корня зуба [Текст] / Павлович O.A., Рисованный С.И., Бондаренко А.Н., Аксенова Т.В.; заявитель и патентообладатель: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава) (RU), Павлович О.А (RU), Рисованный С.И. (RU), Бондаренко А.Н. (RU), Аксенова T.B. (RU). -№112027; заявл. 15.07.2010; опубл.10.01.2012, Бюл.-№1.-5с.

2. Пат. 126925 Российская Федерация, МПК А61С 19/04. Приспособление для оценки эффективности лечения апикальных периодонтитов при деструкции костной ткани челюстей в периапикальной области зубов [Текст] / Павлович O.A., Рисованный С. И., Бондаренко А.Н.; заявители и патентообладатели: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития (ГБОУ ВПО КубГМУ) (RU), Павлович О.А (RU), Рисованный С.И. (RU), Бондаренко А.Н. (RU). - №126925; заявл. 25.10.2012; опубл. 20.04.2013, Бюл. -№11,- 5с.

Методические материалы:

1 Маланьин, И. В. Руководство по фармакологии в эндодонтии / И.В.Маланьин, O.A. Павлович - Краснодар, 2006. - 112с.

2. Павлович, O.A. Усовершенствованный способ рентгенологической оценки размеров очага деструкции в периапикальных тканях при лечении хронического периапикального периодонтита: учеб.-метод. пособие / О.А Павлович, С.И. Рисованный, А.Н. Бондаренко. - Краснодар, 2013. — 22с.

Список используемых сокращений

Ку - коэффициент вариации ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ПМ - показатель микроциркуляции У.п.е. - условные перфузионные единицы

Павлович Ольга Александровна АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.09.2013. Печать трафаретная. Формат 60х84'/16. Усл. печ. лист 1. Тираж 100 экз. Заказ 1736. Отпечатано в ООО Полиграфическое объединение "Плехановец" 350007, г. Краснодар, ул. Индустриальная, 28. Тел./факс: 267-67-53, 239-34-85