Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика применения новых аэрозольных форм рекомбинантных цитокинов для лечения больных с острыми респираторными вирусными инфекциями

На правах рукописи

00348476 1

САВЛЕВИЧ Елена Леонидовна

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ АЭРОЗОЛЬНЫХ ФОРМ РЕКОМБИНАНТНЫХ ЦИТОКИНОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа. 14.00.36- аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Екатеринбург - 2009

003484761

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Абдулкеримов Хийир Тагирович Симбирцев Андрей Семенович

Рязанцев Сергей Валентинович Назаров Петр Григорьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова»

Защита состоится « /0> 2009 года в часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.091.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9).

Автореферат разослан « »£ 6р ( 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые респираторные вирусные инфекции относятся к группе заболеваний, занимающих лидирующее положение по обращаемости за врачебной помощью, временной утрате трудоспособности, количеству потребляемых лекарств за период обострения среди детского и взрослого населения (Киселев О.И., 2003; Сысоева Г.М. и соавт., 2004; Дворецкий Л.И. и соавт., 2006). По сведениям ВОЗ, каждый третий житель планеты ежегодно и более 25% больных ежедневно обращается за медицинской помощью по поводу ОРВИ. На эти заболевания приходится 98% потерь учебного времени и 70% рабочего времени (Чу-чалин А.Г., 1999; Дидковский H.A. и соавт., 2006; Шарипова Э.Р., 2007; Hayden F.G., 1998; Suara R., Crowe J., 2004). Ежегодный экономический ущерб в России по причине ОРВИ и гриппа составляет более 10 миллиардов рублей (Гатич Р.З. и соавт., 2004; Волжанин В.М. и соавт., 2005).

Наличие более 200 вирусов возбудителя и отсутствие универсальной вакцины, которая бы обеспечивала защитный эффект при полном соответствии антигенной формуле эпидемического класса вируса, делают актуальным поиск новых, эффективных, безопасных и простых в применении средств лечения (Гара-шенко Н.И. 2004; Семененко Т.А. и соавт., 2005; Proud D., 2008). Учитывая патогенез заболевания, многие авторы (Лучихин Л.А., Полякова Т.С., 2004; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2004; Михайленко A.A. и соавт., 2005; Плужников М.С., 2005; Малый В.П. и соавт., 2007) указывают на предпочтение местному применению препаратов на слизистую оболочку респираторного тракта в виде аэрозольной формы. Аэрозольный способ введения дает возможность снизить лечебную дозу, осуществить целевую доставку, уменьшить токсичность и побочные действия.

Государственным научно- исследовательским институтом особо чистых биопрепаратов разработаны и запатентованы аэрозольные препараты рекомби-нантного рецепторного антагониста интерлейкина-1 (Патент РФ № 2326947 от 20.06.2008. Приоритет от 23.11.2004) и рекомбинантного интерферона-а2Ь (Па-

тент № 2303063 от 20.07.2007. Приоритет от 29.09.2005 и Патент РФ № 2294372 от 27.02.2007. Приоритет от 16.06.2005), прошедшие доклинические испытания и проходящие процедуру регистрации в МЗ России.

Комплексное изучение клинических проявлений и характера иммунологических изменений при ОРВИ на фоне лечения новыми отечественными аэрозольными формами интерферона и рецепторного антагониста интерлейкина-1 позволит оценить их эффективность и возможность широкого использования в практической медицине.

Цель исследования

Изучить клинико-иммунологическую эффективность местного применения препаратов рекомбинантных цитокинов интерферона-а2Ь и рецепторного антагониста интерлейкина-1 с целью улучшения результатов лечения больных ОРВИ.

Задачи исследования

1. Исследовать показатели местного и системного иммунитета у больных с ОРВИ

2. Изучить клиническую эффективность использования аэрозольных препаратов рекомбинантного интерферона-а2Ь и рекомбинантного рецепторного антагониста интерлейкина-1 при лечении ОРВИ у взрослого населения по сравнению с традиционной симптоматической терапией ОРВИ.

3. Провести сравнительный анализ изменений показателей местного и системного иммунитета у больных ОРВИ в динамике лечения аэрозольными препаратами рекомбинантных интерферона-а2Ь и рецепторного антагониста интерлейкина-1.

4. Обосновать показания к терапии больных ОРВИ аэрозольными формами рекомбинантных препаратов с формированием практических рекомендаций.

Научная новизна

1. Впервые проведено изучение клинической эффективности аэрозольной формы рекомбинантных интерферона-а2Ь и рецепторного антагониста интер-лейкина-1 при ОРВИ у взрослых и выявлено их положительное влияние на ско-

рость купирования клинических появлений, что обосновывает целесообразность применения этих препаратов при респираторных вирусных инфекциях.

2. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование клинико-иммунологических показателей в процессе лечения аэрозольными формами ре-комбинантных интерферона-а2Ь и рецепторного антагониста интерлейкина-1 с анализом показателей системного и местного иммунитета в ходе терапии.

3. Впервые выявлено, что механизм действия препаратов связан с повышением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, повышением уровня секреторного IgA и ИФН-а в назальной слизи при применении интерфе-рона-а2Ь и с увеличением содержания абсолютного числа В-лимфоцитов, CD3+ Т-лимфоцитов, уровня ИФН-а и ИЛ-8 в назальной слизи при использовании рецепторного антагониста интерлейкина-1.

Практическая значимость работы

1. Разработан новый оригинальный способ эффективной терапии ОРВИ с использованием аэрозольных форм рекомбинантных интерферона-а2Ь и рецепторного антагониста интерлсйкина-1.

2. Разработаны дозы и продолжительность курса лечения указанными препаратами у взрослых при ОРВИ.

3. Определены показания к применению аэрозольной формы интерферона- а2Ь и рецепторного антагониста интерлейкина-1 у пациентов с ОРВИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение аэрозольной формы рекомбинантного интерферона-а2Ь в качестве монотерапии при ОРВИ приводит к сокращению сроков выздоровления и способствует снижению осложнений.

2. Механизмы лечебного действия аэрозольного интерферона-а2Ь при местной терапии больных ОРВИ заключаются в повышении функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и повышении уровня секреторного IgA в назальной слизи.

3. Применение аэрозольной формы рекомбинантного рецепторного антагониста интерлейкина-1 в качестве основного противовоспалительного средства

у больных ОРВИ приводит к сокращению сроков выздоровления и способствует снижению частоты осложнений.

4. Механизм лечебного действия аэрозольного рецепторного антагониста интерлейкина-1 связан с повышением содержания абсолютного числа В-лимфоцитов, CD3+ Т-лимфоцитов, увеличением уровня ИФН-а и ИЛ-8 в назальной слизи.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отоларингологического и I инфекционного отделений городской клинической больницы №40 г. Екатеринбурга и используются в научной и учебной деятельности на кафедре JIOP-болезней ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества оториноларингологов Свердловской области в г. Екатеринбурге в 2009г, на III конференции «Современные технологии в оториноларингологии» в г. Челябинске, на VIII конгрессе ринологов России в г. Оренбурге, на научных конференциях студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» в г. Екатеринбурге в 2008 году.

Публикации

По теме работы опубликовано 3 научных работы, из них 2 - в рецензируемых журналах, входящих в бюллетень ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация имеет традиционную структуру, изложена на 149 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных клинических и лабораторных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 26 рисунками. Список использованной литературы включает 246 работ, из них 162 отечественных и 84 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО Уральской Государственной Медицинской Академии Росздрава обследовано 94 больных ОРВИ, из них 36 мужчин и 58 женщин, в возрасте от 1В до 66 лет. Всем пациентам, включенным в исследование, был поставлен диагноз острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Для оценки эффективности лечения проводилось клинико-инструментальное обследование больных с первого по восьмой день. Всем пациентам был предписан постельный режим, витаминизированная диета, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиной, фруктовые соки). Все больные были разделены на 3 группы.

В первой группе, состоящей из 32 пациентов в возрасте от 18 до 58 лет, проводилась традиционная симптоматическая терапия, которая включала применение НПВП (парацетамол по 0,5 1-3 раза в сутки или ацетилсалициловая кислота по 0,5 1-3 раза в сутки), симптоматическое лечение (сосудосуживающие капли в нос, муколитические препараты, средства для местного применения -септолете, шалфей в виде таблеток для рассасывания).

Лечение пациентов II группы осуществлялось в виде монотерапии препаратом интерферона-а2Ь. Тридцати пациентам в возрасте от 18 до 66 лет в период острых клинических проявлений препарат назначался в терапевтической дозе -10 ООО МЕ, путь введения - интраназальный, по схеме, рекомендуемой производителями препарата - по 1 дозе в каждую половину носа через каждые 2 часа первые два дня от начала заболевания, с последующим введением 3 раза в день на третьи - пятые сутки заболевания.

32 человека с ОРВИ в возрасте от 19 до 60 лет, входившие в третью группу, получали препарат рецепторного антагониста интерлейкина-1 (РАИЛ) в виде интраназального введения по 1 дозе в каждую половину носа и орошения задней стенки глотки 2 раза в день в течение 5 дней. Кроме этого, при повышении температуры выше 38,5°С применяли НПВП (ацетилсалициловая кислота по 0,5 внутрь).

Основными критериями включения в исследование больных ОРВИ являлись:

1. Оформление листа информированного добровольного согласия пациента на участие в клинических испытаниях.

2. Пациенты с диагнозом грипп и ОРВИ в остром периоде болезни, не позднее второго дня от начала заболевания.

3. Заболевание средней степени тяжести при отсутствии осложнений.

4. Стандартный случай: пациенты на момент включения в группу испытуемых имели следующие клинические признаки: интоксикация выражена умеренно, лихорадка 37,5°С-40°С, наличие катарального синдрома в виде острого ринита, фарингита, ларинготрахеита, кашель - сухой, мучительный с болями за грудиной.

Основные критерии исключения из исследования:

1. Отказ пациента участвовать в клиническом испытании.

2. Возраст менее 18 лет.

3. Хроническая патология ЛОР - органов.

4. Аллергия на лекарственные препараты.

5. Беременность.

6. Лечение иммуномодулирующими препаратами в сроки менее чем за 3 месяца до включения пациента в клинические исследования (Савиных H.A., 2008).

Нами была разработана специальная клинико-анамнестическая анкета, куда заносились все клинические и лабораторные показатели в динамике. Результаты анкетирования суммировались в электронной базе данных, используемой для дальнейшей статистической обработки. Полное клинико-лабораторное иммунологическое обследование больных (61 человек) проводилось дважды, что позволило проследить динамику течения иммунопатологического процесса до и после лечения.

Параметры общего анализа крови определяли с помощью гематологического анализатора Cobas Micros 60 («АВХ»), Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществлялось с использованием пар моноклональных антител CD3-FITC/CD19-РЕ, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/CD16+56-PE («10 Test») методом проточной цитофлюориметрии на цитометре FACS Canto II («Becton Dickin-

son»). Для оценки внутриклеточного киллинга, поглотительной активности ней-трофилов и моноцитов применяли методы лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии Минздрава РФ (Петров Р.В. и соавт., 1984). Функционирование НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов оценивали при помощи спонтанного НСТ-теста (Демин A.A., 1981). Состояние гуморального иммунитета оценивалось определением концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA в сыворотке крови методом радикальной иммунодиффузии (РИД) в агаре по Mancini с использованием моноспецифических и стандартных сывороток с известной концентрацией иммуноглобулинов производства Московского НИИ им. Гамалея. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали фотометрически после преципитации их 4% раствором ПЭГ- 6000 (Гашкова В. и соавт., 1978). В сыворотке крови и носовой слизи оценивали содержание интерлейкинов (ИЛ) lß, 6, 8, интерферона-а твердофазным иммуноферментным методом (ИФА) с использованием реактивов фирмы ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Определение секреторного IgA в слизистой носа производилось тест-системой «IgA секреторный - ИФА- БЕСТ» методом твердофазною ИФА.

Критериями клинической эффективности препаратов при ОРВИ являлись сроки и темпы обратного развития основных проявлений болезни:

1. Сроки нормализации температуры тела, измеренной утром и вечером.

2. Характеристика общего состояния больного, длительность периода ас-тенизации.

3. Продолжительность симптомов интоксикации.

4. Длительность периода катаральных проявлений.

5. Развитие бактериальных осложнений.

Степень выраженности клинических симптомов оценивалась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) по модифицированной схеме Kennedy/Lund с выраженностью симптомов от 0 до 3 баллов (Grant S. et al., 1999).

Для статистического анализа данных использовались свободные (не требующие оплаты лицензии) программы Attestat версия 10.2.1 (автор Гайдышев И.П., 2002) и R версия 2.8.0 (R Development Core Team, 2008) for Windows и Microsoft Excel 2005. В связи с тем, что распределения признаков отклонены от

нормального, применялись методы непараметрической статистики. Значения признаков представлены в виде медианы с границами межквартирного интервала в скобках.

Результаты клинических наблюдений

При анализе клинических проявлений заболеваний и их выраженности было выявлено, что у всех пациентов они начинались остро, среди полного здоровья и проявлялись повышением температуры тела в 100% случаях, а также теми или иными симптомами интоксикации в виде головной боли, мышечной боли, слабости, что соответствует данным литературы (Бобров М.В., 2007). Катаральные признаки имелись практически у всех больных в виде воспаления слизистой носа, ротоглотки, гортани и трахеи (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости симптомов ОРВИ у пациентов, включенных в обследование

Группы больных Всего

I группа п=32 II группа п=30 III группа п=32 п=94

Клинические симптомы Абс/% Абс/% Абс/% Абс/%

37,0-38.0 15/46,9 14/46,67 14/43,75 43/45,7

я к 38,0-39,0 13/40,6 12/40 10/31,25 35/37,2

п 39,0-40,0 4/12,5 4/13,33 8/25 16/17,02

в О С Всего 32/100 30/100 32/100 94/100

Головная боль 28/87,5 27/90 28/87,5 83/88,3

Миалгия, артралгия 24/75 21/70 18/56,25 63/67,02

Слабость, адинамия 30/93,75 30/100 32/100 92/97,87

Ринорея 29/90,63 29/96,67 29/90,63 87/92, 55

Чихание 27/90 30/100 25/78,12 82/87,23

Боль при глотании 28/87,5 28/93,33 27/84,38 83/88,3

Назальная обструкция 28/87,5 26/86,67 30/93,75 84/89,36

Кашель 20/62,5 19/63,3 21/65,6 60/64

Изучение клинической эффективности рекомбинантных препаратов ин-терферона-а2Ь и РАИЛа выявило достоверное влияние препаратов на основные

проявления болезни - синдром интоксикации и катарального воспаления слизистой верхних дыхательных путей, обеспечивая более легкое течение заболевания в целом. Отмечена хорошая переносимость препаратов, ии в одном случае не было выявлено развития нежелательных явлений, в том числе аллергических реакций. Бактериальных осложнений ОРВИ в экспериментальных группах также зарегистрировано не было. Главными критериями терапевтической эффективности используемых препаратов были сроки обратного развития клинических синдромов и симптомов при сравнении результатов традиционной терапии с результатами применения новых аэрозольных препаратов. Обобщенные данные длительности симптомов ОРВИ представлены в табл. 2.

Таблица 2

Средняя продолжительность основных клинических симптомов в днях у

пациентов разных групп

Симптом Группа 1 Традиционная терапия Группа 2 Аэрозольный ИФН-а2Ь Группа 3 Аэрозольный РАИЛ

Ринорся 6.0 (5.0-7.0) 2.0(2.0-2.3)* 2.5(1.0-3.0)*

Чихание 3.5 (3.0-4.8) 2.0(1.0- 3.0)*# 1.0(1.0- 2.0)*

Боль при глотании 5.0(4.0-6.0) 2.0(2.0-2.3)* 2.0(2.0-3.0)*

Кашель 6.0(5.0- 8.0) 2.0(1.0-3.0)* 2.0(2.0-4.0)*

Заложенность носа 8.0 (6.0- 8.0) 4.0 (3.0-4.0)*# 2.0 (1.3-3.0)*

Головная боль 4.0(3.0-5.0) 2.0(1.0-2.0)* 2.0(1.0-3.0)*

Миалгия 3.0(2.0-4.0) 1.0 (0.0-1.0)* 1.0(0.0-2.0)*

Повышение 1° 4.0(3.0-6.0) 2.0(1.0-2.0)*# 2.0(2.0-3.0)*

Слабость 7.5 (5.3-8.0) 3.0(3.0-4.0)* 3.0(2.0-4.0)*

* - Выборки достоверно отличаются (р<0,001) при сравнении с Группой 1. Группы 2 и 3 достоверно отличаются (р<0,001) при сравнении друг с другом.

Положительные результаты получены у пациентов всех трех исследуемых групп. Показано, что применение апробируемых препаратов в ранние сроки при ОРВИ способствует сокращению продолжительности проявления всех симптомов заболевания. В группе II отмечена более быстрая нормализация температуры, в третьей группе быстрее купировалось чихание и назальная обструкция.

Проводя анализ динамики отдельных признаков, в частности интоксикационного синдрома, наблюдали максимальное сокращение температурной реакции на фоне лечения интерфероном-а2Ь уже на третий день от начала его прие-

ма. При лечении РАИЛом температура тела нормализовалась на четвертые, а в первой группе, на седьмые (93,8%) сутки заболевания. Признаки системной воспалительной реакции в виде миалгии и артралгии у пациентов при использовании интерферона-а2Ь и РАИЛа статистически значимо регрессировали на вторые сутки, в отличие от традиционного лечения (четвертые сутки). Чувство слабости у больных второй и третьей группы в среднем исчезало на четвертый день. В группе традиционной терапии слабость на восьмой день лечения сохранялась у 40,6% человек. Головная боль у пациентов первой группы сохранялась до 5 дней (37,5%), во второй и третьей группе в среднем данный признак регрессировал на третий день. Также было выявлено сокращение продолжительности катаральных симптомов у пациентов, получавших препараты рекомбинантных цитокинов. Боль при глотании при применении интерферона-а2Ь в среднем исчезала на третьи сутки, при использовании РАИЛа - на третьи- четвертые сутки, при традиционной терапии - на шестые- седьмые сутки. Кашель во второй группе регрессировал на четвертый, в третьей группе на четвертый- пятый дни, а в первой группе сохранялся в течение всего периода наблюдения. Ринорея при лечении рекомбинантными цитокинами прекратилась на третьи- четвертые сутки, при симптоматической терапии - на седьмые. Максимально быстрая элиминация симптома назальной обструкции наблюдалась при применении РАИЛа - на третий день. Использование интерферона-а2Ь в среднем устранило заложенность носа на пятый день, а в группе традиционного лечения она сохранялась в течение всего периода наблюдения. Выраженная клиническая эффективность при терапии РАИЛом была получена и в отношении чихания. В среднем этот симптом исчезал на второй день. Применение аэрозольного интерферона-а2Ь устраняло чихание на третий, а симптоматической терапии - на пятый день.

Степень выраженности симптомов ОРВИ проводилась у каждого больного по 3-х балльной шкале. На этом основании вычислялся клинический индекс тяжести (ИТ) по формуле:

ИТ= (а+б+...+и)/9,

где а, б,...и - оценка в баллах основных симптомов, 9 - количество симптомов.

Снижение ИТ проходило сравнительно одинаково при использовании ре-комбинантных цитокинов. Нулевого значения индекс тяжести достигал на пятый день в обеих группах. Начиная со второго дня, динамика данного показателя статистически значимо отличалась от первой группы, где отмечались более высокие цифры. На восьмые сутки наблюдения ИТ при симптоматической терапии имел значения 0,33 (0,11- 0,55), что свидетельствует об отсутствии выздоровления части пациентов и демонстрирует преимущество предложенного нами лечения перед традиционным методом (табл. 3).

Таблица 3

Динамика индекса тяжести у пациентов при применении различных методов лечения

Группа 1 Группа 2 Группа 3

День Традиционная Аэрозольный Аэрозольный

терапия ИФН-а2Ь РАИЛ

1 1,72(1,55-1,83) 1,77(1,44-2,33) 1,77 (1,55-2,05)

2 1,38 (1,22-1,67) 0,89(0,55-1,11)* 1 (0,67-1,33)*

3 1,44(1,14-1,75) 0,33 (0,22-0,67)* 0,49 (0,25-0,78)*

4 1,22 (1-1,44) 0,11(0-0,14)* 0,11 (0-0,22)*

5 0,89 (0,78-1,11) 0* 0*

6 0,73 (0,44-0,97) 0* 0*

7 0,44 (0,22-0,67) 0* 0*

8 0,33 (0,11-0,55) 0* 0*

*- Выборки достоверно отличаются (р<0,005) при сравнении с группой 1

Продолжительность острого периода инфекционного процесса во второй и третьей группах также оказалась достоверно короче. Выздоровлением считался день, когда у человека полностью отсутствовали все анализируемые нами симптомы. Показатель длительности заболевания в обеих группах был 4 (4-5) дней. У пациентов первой группы па восьмой день наблюдения в 84,4% не отмечалось полного клинического выздоровления, так как имелся в наличии один или несколько симптомов заболевания (рис. 1). Таким образом, анализ течения болезни в сравниваемых группах позволяет считать интерферон-а2Ь и РАИЛ эффективными лечебными препаратами при терапии ОРВИ.

Рис. 1. Средняя продолжительность одного случая ОРВИ у пациентов разных групп

Особенности иммунологической реактивности у больных ОРВИ при использовании традиционного и нетрадиционного методов лечения.

Лабораторные исследования производились в первый день до начала лечения и после клинического выздоровления. Изменения в общих анализах крови и мочи были минимальными и клинически незначимыми, поэтому их использование в качестве основных критериев оценки эффективности проводимой терапии является малоинформативным. Оценка иммунного статуса показала, что у преобладающего большинства больных при поступлении отклонения в лабораторных показателях от общепринятых норм отсутствовали, за исключением снижения процентного содержания цитотоксических Т-лимфоцитов, стимулированного НСТ, уровня 1ёО.

После лечения у пациентов первой группы выявилось снижение уровня 1§М, 1§А, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), абсолютного (66,7%) и относительного (52,4%) количества В-лимфоцитов, снижение содержания абсолютного числа СБЗ+, СЮ4+ Т-лимфоцитов, абсолютного и относительного числа С08+ Т-лимфоцитов, спонтанного и стимулированного НСТ. Достоверно было увеличено абсолютное и относительное число СБ 16+ ЫК и ТЫК- клеток. Это может свидетельствовать о вирусиндуцированной дисфункции иммунитета, развивающейся при гриппе и других ОРВИ, что подтверждаются данными литературы (Колобухина Л.В., 2003, Савицкий Г.И. и соавт., 1988). Во второй группе выявлено снижения уровня ^М, возросли показатели спонтанного и стимулированного НСТ, что отражает степень активации кислородзависимого метаболизма

клетки и является высокочувствительным индикатором нормы и патологии го-меостаза. В третьей группе было обнаружено повышение уровня 1§Сг, ЦИК и абсолютного количества В-лимфоцитов, повышение спонтанного и стимулированного НСТ, увеличение абсолютного числа СВЗ+ Т-лимфоцитов одновременно с достоверным снижением их процентного содержания. Уменьшилось относительное количество СБ4+ Т-лимфоцитов, повысилось относительное число СП8+ Т-клеток, абсолютное и относительное число СЕ) 16+ Ж. и показатели бактерицидной активности. Единственно среди всех групп, наблюдалось увеличение значений коэффициента фагоцитоза.

При исследовании цитокинов носовой слизи в начале инфекционного процесса по сравнению с группой здоровых добровольцев обнаружено низкое количество ИФН-а и к^А во всех исследуемых группах. К концу лечения все группы достоверно отличались друг от друга. В первой группе отмечалось снижение всех исследуемых цитокинов носовой слизи - резкое падение уровня ИФН-а, при чем у 14 (70%) пациентов до нулевых значений. Во второй и третьей группах нулевые показатели интерферона на седьмой день лечения отсутствовали, а в третьей группе количество интерферона-а на слизистой оболочке носа достоверно возросло (рис. 2).

Динамика ИФН в назальной слизи

30 20 10 О

здоровые Группа }

Группа I) Группа II]

Рис. 2. Динамика в назальной слизи по группам наблюдения

Уровень ИЛ-6 во всех исследуемых группах не отличался от условно- здоровых лиц. Во всех трех группах обнаружена тенденция к снижению уровня ИЛ-1 в слизи. Наибольшее снижение этого цитокина выявлено в первой группе, меньше всего данный показатель упал в третьей группе. Последнее возможно связано

с тем, что местное применение рецепторного антагониста ИЛ-1 приводит к накоплению свободного ИЛ-1 на поверхности слизистой при недоступности его рецепторов. При исследовании секреторного ^А выявлено, что при симптоматической терапии уровень б^А к концу лечения резко упал у всех пациентов, при лечении интерфероном-а2Ь статистически значимо повысился, в третьей группе не изменился. Уровень ИЛ-8 после лечения резко уменьшился в первой группе у всех обследуемых больных. При лечении РАИЛом ИЛ-8 увеличился, а во второй группе не выявлено ни достоверных изменений внутри группы, ни различий с группой здоровых людей. Учитывая полученные результаты, можно полагать, что изменение цитокинов слизи и б^А коррелирует с клинической картиной: чем быстрее происходит излечение больных, тем быстрее синтез цитокинов приближается к нормальным значениям, а иногда и превышает их, что происходит, по-видимому, за счет компенсаторного увеличения их продукции

При исследовании цитокинов сыворотки крови отмечено максимальное повышение количества интерферона-а во второй группе. При симптоматической терапии увеличение уровня интерферона-а происходило в меньшей степени, а в третьей группе этот показатель снизился. Уровень ИЛ-8 в первой группе не изменился, во второй - заметно увеличился, в третьей - его количество напротив, было снижено. Противоположные данные получены при изучении ИЛ-6. В третьей группе наблюдалось значимое увеличение его уровня, что отличалось от первой и третьей группы. Во второй группе уровень ИЛ-6 на седьмой день уменьшился, а значимых различий по этому показателю в первой группе не было. В начале заболевания в сыворотке крови во всех группах выявлен повышенный уровень ИЛ-1. Исследование сывороточного ИЛ-1 выявило тенденцию к его снижению, значимо подтвержденную в первой и третьей группе. Разница в динамике ИЛ-1 между группами отсутствовала. В отличие от уровня носовой слизи, концентрация исследуемых цитокинов в сыворотке периферической крови практически не изменялась, что свидетельствует об отсутствии влияния терапии цитокиновыми препаратами на показатели системного иммунитета. Это позволяет утверждать, что действие применяемых препаратов ограничивается местным уровнем и происходит на слизистой оболочке носа.

Таблица 4

Суммарные данные направленности изменений иммунологических показателей в сравниваемых группах после проведенного лечения

Группа 1 Группа II Группа III

Показатель Традиционная Аэрозольный Аэрозольный

терапия интерферон-а2Ь РАИЛ

Лейкоциты, 1 х 10у/л 1 i t

Сегменто- ядерные, абс. 1 х 10у/л Т 0»

Сегменто- ядерные, % ! l I

Моноциты, абс. I х Ю'/л « i

Моноциты, % 1 0 0

Лимфоциты, абс. 1 х Ю'/л I 0 0

Лимфоциты, % Т f Г

IgM, г/л 1 1 0

IgG, г/л 0 1

IgA, г/л 1 0 0

ЦИК, Ед. 1 -> t

B(CD19,20) лимфоциты, абс., 1 х 107л 1 w

B(CD19,20) лимфоциты, % 1 0 О

Т (CD3) лимфоциты, абс. 1 х 10'/ I Ott t №

Т (CD3) лимфоциты, % 0 I

Т (CD4) лимфоциты, абс. 1 х 10у/л 1 0 О

Т (CD4) лимфоциты, % 0 I

Т (CD8) лимфоциты, абс. 1 х 10'/л i 0 0

Т (CD8) лимфоциты, % i 0 Г

NK клетки (CD 16), абс. 1 х Ш';/л t 0 t

NK клетки (CD 16), % t 0 t

TNK,% t 0 0

Бактерицидная активность % 0 I

HCT спонтанный % 1 w 0

HCT стимулированный % 1 t# on

Коэффициент фагоцитоза 0 ]#&

Интерферон-а крови t t#& I&

Интерферон-а слизи i l#&3f

ИЛ-1 крови 1 0 i

ИЛ-1 слизи i J #&

ИЛ-6 крови l& t Ш

ИЛ-6 слизи l 0 0

ИЛ-8 крови

ИЛ-8 слизи II от

slgA Ii тад 0#&¥

Т~ показатели между первым и контрольными днями исследования достоверно возросли

J.- показатели между первым и контрольными днями исследования достоверно уменьшились О- нет достоверных изменений между первым и контрольными днями исследования *- р<0,05 разница внутри группы между днем начала и окончания лечения

р<0,05 разница между I и остальными группами. &-р<0,05 разница между II и III группами

При применении разных методов лечения ОРВИ, изменение показателей иммунитета было принципиально разным (табл. 4). При симптоматическом лечении прослеживалась депрессия как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, что проявлялось в снижении абсолютного количества СЙЗ+, СБ4+, СЭ8+ Т- лимфоцитов и СВ 19,20 В-лимфоцитов.

Противоинфекционная защита осуществлялась за счет неспецифического иммунного ответа, наблюдалось повышение абсолютного и относительного числа нейтрофилов, натуральных киллеров и ТЫК- клеток. Учитывая тот факт, что у пациентов этой группы была самая низкая скорость регресса всех клинических признаков ОРВИ, высокие показатели длительности заболевания и коэффициента индекса тяжести, можно предположить, что депрессия иммунного ответа приводит к отсутствию эффективной борьбы с респираторными вирусами. Под влиянием РАИЛа происходил наиболее активный процесс формирования иммунного ответа, что выразилось в достоверном росте абсолютного числа В- клеток, последующим повышением уровня ЦИК, при сохранении популяции СЭЗ+ Т-клеток. Повышение бактерицидной активности и коэффициента фагоцитоза может свидетельствовать и о сохранении хорошего потенциала неспецифического иммунного ответа. Достоверное снижение уровня моноцитов после окончания лечения свидетельствует о быстром купировании воспалительного процесса. Все эти изменения привели к скорейшей эрадикации возбудителя, что также выразилось позитивным изменением соотношения С04/СБ8. Кроме того, в отличие от других групп, при использовании РАИЛа наблюдалось повышение ИФН-а в назальной слизи, что предполагает опосредованное действие препарата на его синтез и обеспечивает более длительную противовирусную защиту пациента. Применение интерферона-а2Ь не вызывало большого влияния на системный иммунитет. Можно предположить, что его абортивное действие на вирусный инфекционный процесс не оставило времени на развитие системной воспалительной реакции, что также подтверждает и быстрое купирование интоксикационного синдрома. Повышение спонтанного и стимулированного НСТ-теста указывало на возрастание функциональной активности нейтрофилов. Наблюдался рост б^А, который обеспечивает противоинфекционную устойчивость слизи-

стых оболочек. В других группах такого иммуномодулирующего эффекта не отмечалось.

Для изучения взаимовлияния параметров иммунного статуса был проведен корреляционный анализ с расчетом ранговой корреляции Спирмена. Корреляционные зависимости изучали на модели абсолютных показателей лимфоцитов, которые также включали значения параметров специфической и естественной рези-стенции организма, выраженные в условных единицах. Выявленные нами функциональные зависимости между компонентами иммунной системы косвенно отражают формирование отбора иммунокомпетентных клеток, участвующих в иммунном ответе при ОРВИ (рис. 3), а их значительное количество свидетельствует о напряженности иммунитета, как на системном, так и на локальном уровне.

Больные до лечения Системный иммунитет

3)

СРЗ.....]..........—( ЦИК

1дА

ГМК

|сР1 Э~|—(~1дМ |--------|~СР4

1дсз

Лок<аль>иь>»й иммунитет

б)

®1д/ч

Ил-8 |--[иНФо]

Ил-1

| Йл-6

Рис. 3. Корреляционные зависимости между параметрами иммунитета у больных ОРВИ до лечения (а -системный иммунитет, б - локальный иммунитет)

В ходе работы было выдвинуто предположение, что изменение корреляционных зависимостей при различной медикаментозной терапии должно свидетельствовать об ее эффективности. Анализ функциональных зависимостей между параметрами иммунитета больных ОРВИ после проведенного лечения представлен в табл.5.

Таблица 5

Корреляционные связи между показателями иммунной системы у больных ОРВИ после проведенной медикаментозной терапии

Группа I Группа II Группа III

Корреляционные пары к Корреляционные пары к Корреляционные пары к

^М- С019абс. 0,56 ^М-лейкоциты 0,58 ИФН крови- ИЛ-1 кр. 0,45

1еА-Ж(СШ6)абс -0,61 ИФН слизи-^цА -0,38 ИЛ-6 крови- СОЗабс. 0,48

ЦИК- лейкоциты -0,64 ИЛ-1 слизи-ИФНсл. 0,39 ИЛ-6 крови-С019абс. 0,72

СйЗабс.-1ёМ 0,61 ИЛ-8слизи-ИФНслизи 0,81

аЭ4абс.-1ёМ 0,72

С04абс. - ЦИК 0,52

С08абс.-^М 0,5

ИСТ стим — СБ8абс 0,51

ИЛ-1 слизи-ИФНсл. 0,39

ИЛ-6 слизи-ИЛ-1 сл. 0,42

ИЛ-6 слизи- ИФН сл 0,81

ИЛ-8слизи-ИФНсл. 0,81

ИЛ-8слизи-ИЛ-1сл. 0,53

$1{*А- ИЛ-8 слизи 0,74

ИФНслизи 0,72

Примечание: в исследования включены только межсистемные корреляционные связи иммунитета (между клеточным, гуморальным и неспецифическими факторами защиты), выраженные в абсолютных значениях.

После анализа было установлено, что использование традиционного метода лечения практически не повлияло на состояние функциональных зависимостей мевду следованными компонентами иммунной системы, сохранялось значительное количество корреляций между иммунокомпетентными клетками, как на системном, так и на локальном уровне. С одной стороны, это указывало на высокую функциональную нагрузку структурных компонентов иммунитета, которая впоследствии может привести к нарушению (срыву) функционирования системы, с другой - на низкую эффективность проводимой терапии (рис. 4).

Больные после традиционного лечения Системный иммунитет

стэ

соз;

дМ -

Лей/ц С04 ЦИК

Локальный иммунитет

в1дА

Ил-8

ИНФа|

С08

1дА I I ЫК

Ил-1

Ил-6

Рис. 4. Корреляционные зависимости между параметрами иммунитета на системном и локальном уровне после традиционного лечения больных ОРВИ

После приема иммуномодулиругощих препаратов состояние системного и локального иммунитета существенно изменялось, о чем свидетельствовало наличие малого количества взаимосвязей между различными компонентами иммунной системы выявленных у этой категории пациентов (рис. 5).

2-ая группа Системный иммунитет

1дМ

Лей/ц

Локальный иммунитет

а)

б)

3-я группа Системный иммунитет

|СР19|—-|Ил1! -[сРЗ |

Ил-1

НИНФо;

Локальный иммунитет

Ил-1

-ИНФа

в1дА

ип-т

4/1НФа|

а)

6)

Рис. 5. Корреляционные зависимости между параметрами иммунитета на системном (а) и локальном (б) уровне у больных ОРВИ после использования интерферона-а2Ь и РАИЛа

При использовании рекомбинантного ИФН-а2Ь значимым явилось формирование новой функциональной зависимости между абсолютным количеством лейкоцитов и сывороточным ^М, уровень которых после лечения статистически значимо снижался. Препарат не вызывал никакого действия на системный иммунитет, о чем свидетельствует отсутствие выраженных сдвигов в количестве

популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, исчезновение корреляционных зависимостей между данными показателями, а также повышение продукции секреторного ^А и отсутствие снижения ИЛ-8, выявленное только во 2-й группе больных ОРВИ. Кроме того, изменяются и корреляционные связи между цито-кинами.

При использовании РАИЛа повышение в системном кровотоке продукции ИЛ-6 и абсолютного количества СОЗ+ Т-лимфоцитов и СВ 19,20 В-лимфоцитов, а также усиление синтеза ИЛ-8 и ИНФ-а на уровне муконазального иммунитета находило свое отражение и в изменении функциональных зависимостей между иммунокомпетентными клетками.

Таким образом, проведенное исследование показало основные преимущества новых препаратов:

1. Клиническая эффективность при ОРВИ с быстрым прерыванием клинического симптомокомплекса.

2. Безопасность, отсутствие токсичности, аллергенности и побочных эффектов при применении данных препаратов.

3. Положительное влияние на показатели иммунитета у пациентов с ОРВИ.

4. Удобство приема аэрозольной формы препарата для пациентов и возможность амбулаторного лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ОРВИ в начальной стадии заболевания выявлено снижение показателей местного иммунитета, заключавшееся в уменьшении содержания ИФН-а и секреторного ^А в носовой слизи.

2. Вследствие использования в терапии ОРВИ аэрозольных форм как реком-бинантного интерферона-а2Ь, так и рекомбинантного рецепторного антагониста интерлейкина-1, отмечено снижение интоксикационного и катарального синдромов и сокращение сроков заболевания в среднем на 3 дня, по сравнению с традиционными методами терапии.

3. Применение аэрозольного рекомбинантного интерферона-а2Ь приводит к повышению функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и по-

вышению уровня секреторного IgA в назальной слизи по сравнению с пациентами, проходящими симптоматическую терапию.

4. Использование аэрозольного рекомбинантного рецепторного антагониста интерлейкина-1 приводит к повышению содержания абсолютного числа В-лимфоцитов, CD3+ Т-лимфоцитов в периферической крови, увеличению уровня ИФН-а и ИЛ-8 в назальной слизи.

5. Применение аэрозольных препаратов рекомбинантного интерферона-а2Ь и рецепторного антагониста интерлейкина-1 позволяют снизить интенсивность выраженности клинических проявлений и продолжительность заболевания в среднем на 3 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Показанием для применения исследуемых препаратов является ранний период острой респираторной вирусной инфекции.

2. Для лечения больных ОРВИ целесообразно применять аэрозольные формы рекомбинантного интерферона-а2Ь по схеме: интраназально по 1 дозе в каждую половину носа через каждые 2 часа в течение первых трех дней затем 3—4 раза в день до полного выздоровления.

3. Препарат рецепторного антагониста интерлейкина-1 следует использовать по 1 дозе в каждую половину носа 2 раза в день до регрессирования клинических проявлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савлевич Е.Л. Результаты применения аэрозольной формы рекомбинантного интерферона-а2Ь человека в лечении больных ОРВИ / Х.Т. Абдулкеримов, A.C. Симбирцев, Е.Л. Савлевич, О.Б. Бродовская // Российская ринология. -2009.-№2(39).-С. 28-32.

2. Савлевич Е.Л. Наш опыт применения рекомбинантного интерферона-а2Ь в лечении больных ОРВИ / Х.Т. Абдулкеримов, Е.Л. Савлевич, Т.Н. Тарасевич // Российская ринология. - 2009. - №2. - С.73.

3. Савлевич E.JI. Клиническая оценка эффективности в лечении ОРВИ / Аб-дулкеримов, Е.Л. Савлевич, О.Б. Бродовская// Вестник первой областной клинической больницы. - 2009.-№!. - С. 9-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДП- верхние дыхательные пути

ВОЗ- всемирная организация здравоохранения

Г-КСФ- гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГМ-КСМ- гранулоцитарно- макрофагальный колониестимулирующий фактор

ДНК-дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ- желудочно- кишечный тракт

ИЛ- интерлейкин

ИТ- индекс тяжести

ИФА- иммуноферментный анализ

ИФН- интерферон

М-КСФ- макрофагальный колониестимулирующий фактор НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты НСТ- нитросинего тетразолия тест ОРВИ- острая респираторная вирусная инфекция РАИЛ- рецепторный антагонист интерлейкина-1 РИД- радикальная иммунодиффузия РНК- рибонуклеиновая кислота

УрО РАН- уральское отделение российской академии наук ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы ЦНС- центральная нервная система ЦТЛ- цитотоксические лимфоциты ФНО- фактор некроза опухоли

CD- кластеры (группы) дифференцировки (cluster of differentiation)

lg- иммуноглобулин

slgA- секреторный иммуноглобулин А

МСР- белок хемотаксиса моноцитов (monocyte chemoattractant protein) МНС- главный комплекс гистосовместимости (major histocompatibility complex) NK-клетки- естественные киллеры (natural killer) PKR- протеинкиназа

САВЛЕВИЧ Елена Леонидовна

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НОВЫХ АЭРОЗОЛЬНЫХ ФОРМ РЕКОМБИНАНТНЫХ ЦИТОКИНОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа. 14.00.36- аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.10.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. псч. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 199. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.